Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая значимость оценки минеральной костной плотности у детей с хроническими гастродуоденитами

На правах рукописи

ХАУСТОВА Галина Геннадьевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ОЦЕНКИ МИНЕРАЛЬНОЙ КОСТНОЙ ПЛОТНОСТИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМИ ГАСТРОДУОДЕНИТАМИ

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООУ А '

Москва 2008

003172996

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Мухина

Юлия Григорьевна

доктор медицинских, наук, профессор

Щеплягина Лариса Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Хавкин

Анатолий Ильич

доктор медицинских наук, профессор Российский государственный медицинский университет

Цветкова

Любовь Никифоровна

Ведущее учреждение Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита состоится « »_2008г в _ч на заседании

диссертационного совета Д 208 072 02 при Российском государственном университете по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета РГМУ по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат диссертации разослан « »_2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хронические воспалительные заболевания желудка (Ж) и тонкой кишки (ТК) широко распространены в детском возрасте [Пайков В Л, Хацкель С Б , 1998] Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения частота заболеваемости хроническим гастродуоденитом (ХГД) за последние 20 лет возросла с 80 до 120 на 1000 детского населения [Баранов А А, Щеплягина Л А, 2000]

В публикациях последних десятилетий отмечается изменение течения хронических болезней органов пищеварения у детей ранний дебют, частые рецидивы, большое количество сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) При этом, воспалительный процесс в слизистой оболочке (СО) желудка и тонкой кишки, характеризуется распространенностью и выраженностью морфологических изменений, в том числе и атрофических [Лысиков Ю А , Малицына Т А , 2006] Нарушение расщепления и всасывания нутриентов при хронических гастродуоденитах у детей нередко сопровождается снижением линейных размеров тела, дисгармоничным развитием, изменением процессов костного ремоделирования [Котова С М, 1997, Максимцева И М, 1998] Длительный дефицит эссенциальных пищевых веществ у детей с патологией органов пищеварения может привести к снижению костной массы [Уе51ег§ааг<1 Р, 2003, Неапеу ЯР, 2007]

Вместе с тем, в настоящее время практически нет данных отражающих взаимосвязь особенностей клинического течения и морфологической картины хронических заболеваний желудка и тонкой кишки с процессами формирования скелета и ремоделирования костной ткани у детей

Значимость накопления костной массы в детстве для обеспечения темпов линейного роста, профилактики болезней оппорно-двигательного аппарата в трудоспособном возрасте, а так же ежегодный рост гастродуоденальной патологии представляют необходимым выявление и углубленный анализ факторов, влияющих у детей с ХГД на формирование и уровень минеральной плотности кости и костного ремоделирования Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать характеристику минеральной плотности кости и показателей костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости

от течения и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и тонкой кишки

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Дать клиническую характеристику обследуемой группы детей.

2 Проанализировать течение гастродуоденита (возраст дебюта, основные симптомы, морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, наличие сопутствующей патологии)

3. Оценить минеральную плотность кости, содержание минерала в костной ткани, показатели костного метаболизма и минерального обмена у обследованных детей

4 Выявить факторы, влияющие на формирование и состояние костной массы у детей с ХГД

5 Обосновать алгоритм обследования и диспансерного наблюдения нарушений минеральной костной плотности у детей с хроническим гастродуоденитом

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые выявлено, что на формирование ХГД влияет комплекс антенатальных и перинатальных факторов (у каждой третьей матери отмечался токсикоз во время беременности (31%), у каждой второй - угроза прерывания беременности (64%), более чем у половины - хроническая внутриутробная гипоксия плода и внутриутробная гипотрофия плода (62%) Практически у половины детей отмечен ранний перевод на искусственное вскармливание (48%)) У значительной части детей с ХГД диагностированы выраженные проявления перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) на 1 году жизни в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома мышечной дистонии, перинатальной энцефалопатии (64-88%) Симптомы атопического дерматита в раннем возрасте отмечены у 91% больных

Выявлено, что у детей с ХГД несоответствие костного возраста паспортному имеется у каждого пятого (19%) Снижение показателей физического развития у каждого пятого - массы тела (19%), у каждого десятого - роста (9%)

У обследованных детей установлены признаки патоморфоза гастродуоденита, который характеризуется - ранним дебютом, преобладанием

болевого абдоминального синдрома, наличием сочетанной патологии органов пищеварения (лактазной недостаточности (ЛН), реактивного панкреатита, дисфункции билиарного тракта (ДБТ), пищевой аллергии), других соматических болезней (нервной системы, ЛОР-органов, оппортунистических инфекций), значительной распространенностью и выраженностью гипотрофии слизистой оболочки желудка (12%) и тонкой кишки (31%)

Впервые, с использованием современных технологий (рентгеновская денситометрия), дана характеристика минеральной костной плотности у детей 5-13 лет с хроническим гастродуоденитом Установлено, что у детей с ХГД сохраняются физиологические закономерности костного метаболизма и накопления костной массы с возрастом При этом средневозрастные показатели костного обмена у детей с ХГД значимо ниже (р<0,04), чем в группе практически здоровых детей

Выявлено, что уровень минеральной плотности кости у детей с ХГД взаимосвязан с возрастом ребенка, длиной и массой тела (р<0,02), морфофункциональными особенностями слизистой оболочки желудка и тонкой кишки толщиной СО Ж и ТК, глубиной желез Ж, количеством секреторных гранул главных клеток (г=0,4, р<0,02), количеством париетальных клеток СО Ж (г=-0,4, р<0,02), степенью васкуляризации СО Ж и ТК (г=-0,4, р<0,05), сохранением структурной упорядоченности и функциональной активности эпителия ТК (г=0,4, р<0,02) Доказана взаимосвязь показателей костной массы с длительностью и активностью ХГД (г=0,2, р<0,04), количеством потребляемых молочных продуктов (г=0,4, р<0,05), уровнем физической активности (г=0,3, р<0,03)

Впервые установлено, что при ХГД снижение минеральной костной плотности (ЬБг-д) при стандартизации показателя МПК (ВМЕ>) по отношению к длине тела (Щеплягина Л А, Моисеева Т Ю , 2004) имеет место у 15% детей, в том числе клинически значимое снижение костной массы (2-зсоге <-2 8Э) по отношению к хронологическому возрасту (1800,2004) у 12% обследованных

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены факторы риска раннего формирования и неблагоприятного течения гастродуоденита у детей в современных условиях

Установлены признаки патоморфоза ХГД у детей, которые характеризуются наличием раннего дебюта, выраженного болевого

абдоминального синдрома, значительных структурно-

функциональных изменений СО Ж и ТК, сочетанной патологии органов пищеварения, заболеваний других органов и систем

Установлена эффективность применения стандартизованных по длине тела значений минеральной костной плотности (ВМО) для снижения гипердиагностики нарушений минерализации скелета у детей с ХГД По сравнению с группой практически здоровых детей, у детей с гастродуоденитом чаще регистрируется клинически значимое снижение костной массы по отношению к хронологическому возрасту (¿-ясоге <-2 ЭЭ), соответственно у 7% и 12% детей (рВЛГО<0,01)

Доказано, что у детей с ХГД на уровень минеральной плотности кости, параметры костного метаболизма, размеры скелета наиболее значимое негативное влияние оказывают распространенность структурно-функциональных нарушений СО желудка и тонкой кишки, активность патологического процесса в СО пищеварительного тракта, ранняя манифестация и выраженность симптомов основного заболевания (ХГД), а так же дефицит потребления продуктов богатых кальцием и витамином Д и низкий уровень физической активности

Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры детских болезней №2 п/ф и сотрудников детской городской клинической больницы (ДГКБ) №13 им НФ Филатова, на внутрибольничных конференциях ДГКБ №13 им НФ Филатова, Конгрессе детских гастроэнтерологов (г. Москва, 2004г), 4-м Российском Конгрессе «Современные вопросы педиатрии и детской хирургии» (г Москва, 2005г), Н-м Российском конгрессе по остеопорозу (г Ярославль, 2005г),

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав кафедрой профессор Мухина Ю Г, Ректор ГОУ ВПО академик РАМН, профессор Володин Н Н).

На основе результатов диссертации разработан алгоритм обследования и формирования групп риска снижения МПК у детей с ХГД, которые используются в клинической практике терапевтических отделений ДГКБ №13 им Н Ф Филатова г Москвы и РДКБ г Москвы

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных трудов

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 57 отечественных и 400 зарубежных источников Материалы диссертации изложены на страницах компьютерного текста, содержат таблиц, диаграмм

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 Российского государственного медицинского университета (зав каф д м н, профессор Мухина ЮГ) Клиническая часть работы выполнена на базе ДГКБ №13 им Н Ф Филатова г. Москвы (главный врач д м н , профессор Попов В В ) В исследовании участвовали дети, проживающие в г Москве и Московской области

Всего обследовано 97 детей (42 девочки и 55 мальчиков) в возрасте от 5 до 13 лет Основную группу составили 42 ребенка с хроническими заболеваниями желудка и тонкой кишки (21 девочка и 21 мальчик) В группу сравнения вошли 55 практически здоровых детей (21 девочка и 34 мальчик) Дети основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и социальному статусу семьи, что позволило провести сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей групп по типу копия-пара

Возрастные ограничения набора пациентов в исследование были обусловлены наличием референтной базы МПК денситометра для детей от 5 лет и отсутствием четких критериев интерпретации изменений МПК в период пубертатного скачка роста В исследование не включались пациенты с хроническими заболеваниями других органов и систем, которые способны неблагоприятно влиять на минерализацию костной ткани и дети, занимающиеся спортом профессионально

Все дети обследованы по единому протоколу, который предусматривал оценку жалоб, анамнеза жизни и заболевания, характеристику физического развития и использование современного набора лабораторно-инструментальных методов исследования Подробно анализировались характер

течения беременности и родов, продолжительность грудного

вскармливания, психомоторное развитие на 1 году жизни, особенности манифестации заболевания, соблюдение режима питания, полноценность рациона соотносилась с обеспеченностью ребенка кальцием У всех детей определялся уровень физической активности Физическое развитие оценивалось по абсолютным значениям длины и массы тела Индекс массы тела рассчитывался по формуле ИМТ=(масса тела, кг)/(рост, м)2 Площадь поверхности тела ППТ=(4 масса тела, кг)+7)/(масса тела, кг)+90), м2. Гармоничность физического развития диагностировали по соотношению длины и массы тела с использованием перцентильных таблиц [Доскин В А с соавт, 1997]

У детей основной группы диагноз устанавливался в соответствии с критериями МКБ-10, анализом клинико-анамнестических данных и результатами специальных методов исследования Диагноз ХГД верифицирован с помощью эндоскопического и морфологического исследований по классификации хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита у детей, 2001 г [Рекомендации по диагностике и лечению Н р у детей при хронических воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта - IX Съезд педиатров России М февр, 2001]

Морфологическое исследование биоптатов СО желудка и тонкой кишки проводилось на базе лаборатории алиментарной патологии и морфологии Института Питания РАМН г Москвы под руководством старшего научного сотрудника, к м н Лысикова Ю А. Морфологические критерии оценивались в следующих отделах верхняя треть тела желудка и антральный отдел желудка, дистальный отдел двенадцатиперстной кишки (12пк) и начальный отдел тощей кишки. Основные структурные параметры СО Ж (толщина СО, глубина ямок, толщина зоны слизистого эпителия и глубина желез) измеряли в мкм, число межэпителиальных лейкоцитов (МЭЛ) в % и баллах, пищеварительную активность (количество секреторных гранул главных клеток СО Ж) оценивали в баллах В качестве нормативов морфологических показателей использовалась визуально-аналоговая шкала [Лысиков Ю А , 2005].

При эндоскопическом исследовании одновременно определялась степень обсемененности СО Ж бактериями Н pylon с помощью уреазного теста

Активность ферментов СО ТК (мальтазы, лактазы, сахаразы) определялась в клинической лаборатории ДГКБ №13 им Н Ф Филатова старшим научным

сотрудником к б н Кургашевой Е К по методу Далквиста в модификации Лукомской И С (табл 1)

Для уточнения тяжести заболевания и выявления сопутствующей патологии всем детям проводились лабораторные анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек По показаниям, детей консультировали специалисты, проводили дополнительные обследования (табл. !)•

Минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника (LS2.4) измерялась методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии в лаборатории остеопороза и метаболических болезней НИИ педиатрии ГУ Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель д м.н, профессор Щеплягина Л А) Для характеристики минерализации костной ткани изучались- содержание минерала в кости - Bone Mineral Content (ВМС) в граммах гидроксиапатита, (г), площадь сканируемых позвонков - Bone Area (ВА) в квадратных сантиметрах (см2), минеральную костную плотность - Bone Mineral Density (BMD = BMC/BA), г/см2 и интегральный показатель Z-score, который характеризует МПК (BMD) обследуемого ребенка по отношению к средневозрастной норме детей того же возраста и пола, выражается в единицах стандартного отклонения (SD)

По данным современной литературы [Molgaard С, Prentice А, 1994-1999, Cowan FJ, 1997, Boot AM, 1998, Horlick Maiy MD, 2004, Щеплягина Л A, Моисеева T Ю, 2004] оценка костной прочности относительно референтной базы прибора у детей приводит к гипердиагностике остеопении По этому в нашем исследовании применялись разные методы интерпретации результатов остеоденситометрии у обследованных детей

Показатели костной массы оценивались нами с применением референтной базы денситометра (значения BMD и ВМС, полученные у каждого ребенка, сравнивались компьютером прибора со средневозрастными нормами МПК референтной базы)

Кроме того, применялся метод стандартизации фактических значений МПК (BMD) по отношению к длине тела разработанный Щеплягиной Л А, Моисеевой Т Ю , 2004г При таком подходе снижение МПК диагностируется в том случае, если величина минеральной костной плотности у ребенка <1 сигмы регрессии по отношению к среднему значению BMD, рассчитанному для фактического роста ребенка

Учитывая официальную позицию международной ассоциации по клинической денситометрии [Position Statement Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry (ISCD), 2004] клинически значимое снижение уровня костной массы диагностировалось при отклонении фактических показателей ребенка ниже 2 SD (Z-score <-2,0) по отношению к хронологическому возрасту.

Исследование биохимических маркеров костного ремоделирования и минерализации костной ткани проводилось в лабораториях клинической биохимии (руководитель - д м н, профессор Баканов М И ) и мембранологии с группой генетических исследований (руководитель - д м н, профессор Пинелис В Г.) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН

Костное ремоделирование оценивалось по уровню остеокальцина (ОК), общей и костной щелочной фосфатазы (01ДФ, КЩФ), С-концевых телопептидов (СКТП) в сыворотке крови (табл 1) Для оценки полученных показателей использовались нормативы, прилагаемые к соответствующим тест-системам

Таблица 1

Общий объем проведенных исследований

Вид исследования Методы, аппараты Кол-во исследо ваний

1 Анализ медицинской документации (амбулаторная карта больного) УФ 112/у 97

2 Клинический осмотр По протоколу разработанному с учетом цели и задач настоящего исследования 97

3 Оценка физического развития, (антропометрия) Определение длины и массы тела, ИМТ, ППТ 97

4 Анализ фактического питания Контроль суточного рациона питания в течение 1 недели (анкетирование родителей) Обеспеченность ребенка кальцием с продуктами питания, мг/сутки 42

5 Оценка физической активности Уровень физической активности подсчитывался в часах в течение 1 недели, баллы 42

6 Клинический анализ крови, общий анализ мочи Микроскопия, окуляр-микроскоп 97

7 Исследование крови на пищевые аллергены Иммуноферментный анализ, IMX, «Abbot laboratories» 38

8 Биохимический анализ крови и мочи Спектрофотометр™, Architect с 8000, «Abbot laboratories» 97

9 Биохимический анализ мочи АКОСМ Титрование, ФЭК-56 42

10 Липидограмма крови, кала тонкослойная хроматография, денситометр 42

И Копрология Микроскопия, гистохимический 42

12 Биохимические маркеры костного обмена Иммуноферментный анализ, Мультискан «Лабсистемс» Финляндия 97

13 ЭГДС Кратчайшая эндоскопия детским панэндоскопом «Olympus Gif-Q-40», «Fudjinon-EG-250WR5», «Pentax- EG-2770K» 67

14 Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек УЗ - сканер Logic3 «General electric», 128xp/10 «Acuson» 97

15 Гистологическое исследование срезов биоптатов СО ЖКТ гистологический, морфометрический, окуляр-микроскоп 42

16 Быстрый уреазный тест СО ЖКТ «Хелпил-тест» 38

17 Определение активности дисахаридаз биоптата СО ТК субстрат-энзимный глюкозооксидазный метод, СФ-46 «Ломо» 29

18 Рентгенография органов (ЖКТ, ЛОР) аппарат EDR «Medicor» 16

19 Рентгенография кисти аппарат EDR «Medicor» 36

20 ЭХО-КГ УЗ - сканер VIVID7«General electric» 16

21 БХА 1^2.4 DPX MD+, «Lunar» 97

Статистический анализ данных. Обработка результатов исследования проводилась с помощью программы Microsoft Excel из пакета WmdowsXP и STATISTICA 7 0 корпорации Stat Soft Inc Была создана компьютерная база данных на 97 детей Применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Для характеристики полученных данных вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней (m), стандартное отклонение (SD), медиану (Me), рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена (г) между изучаемыми признаками При оценке значимости различий средних значений признаков с нормальным распределением и равными групповыми дисперсиями применялся t-критерий Стьюдента Сравнение групп с признаками, отличными от нормального распределения, производилось с помощью критерия Манна-Уитни Различия считались значимыми при р<0,05, что принято в биологии и медицине

Результаты работы

Анамнез жизни У детей с ХГД выявлена значительная распространенность анте- и перинатальной патологии - во время беременности каждая третья мать (31%) перенесла ОРВИ, у 64% была угроза прерывания, у 81% токсикоз, более чем у половины - хроническая внутриутробная гипоксия плода (62%) и внутриутробная гипотрофия плода (64%) Практически половина

детей (48%) находилась с рождения на искусственном вскармливании. К третьему месяцу жизни число лишенных грудного молока составило 72%. Больше, чем у половины обследуемых детей на 1 году жизни диагностированы выраженные проявления перинатального поражения ЦНС в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома (64%), синдрома мышечной дистонии (86%), перинатальной энцефалопатии (88%). На 1-3 году жизни у подавляющего большинства пациентов (91%) отмечали проявления атонического дерматита.

Оценка физического развития. При оценке физического развития детей основной группы отставание роста <3% перцентиля (% Р) не выявлено, снижение длины тела <3-10% Р диагностировано у 9% (5 детей). Масса тела ниже нормы выявлена всего у 19% (8 детей); в том числе <3% Р у 15% (6 детей), <3-10% Р у 4% (2 детей). Низкий ИМТ (<3% Р) отмечен у 31% (13 детей). Снижение массо-ростовых показателей преобладает у мальчиков. Отставание биологического возраста от паспортного выявлено у 19% (двух девочек и шести мальчиков).

Обеспеченность кальцием. При анализе пищевого рациона детей с ГД выявлено, что более трети детей (40%, 17 детей) не пьют цельное молоко (не предпочитают или всвязи с ЛН ограничивают потребление молока). Стакан молока (240мг Са2+) в день выпивают 27% (12 детей). Количество кальцийсодержащих продуктов (творог, сыр, кефир, сметана) соответствующее возрастным потребностям получают только 17% (8 детей). Таким образом, обеспеченность детей с ХГД кальцием является недостаточной за счет ограничения потребления молока и низкого употребления продуктов богатых Са2+ (рис. 1).

молото.

СТАКАН /ОТКИ (250 мл* 240 ~ £ ш Се 2»)

40%

КИСЛОМОЛОЧНЫЕ

ПРОДУКТЫ. СУТОЧНАЯ НОРМА У2 § Са2* (1200 л*)

<1/3 |

Шг 38%

Рис. 1. Потребление продуктов богатых кальцием у детей с ХГД.

Физическая активность. При анализе уровня двигательной активности у детей основной группы выявлено, что высокую физическую нагрузку (занятия в секциях и кружках) отмечают у 17% (8 детей), низкий уровень у 59% (25 детей), что указывает на гипокинезию у детей с ХГД.

Клиническая характеристика Манифестация ГД у большинства детей основной группы отмечена в возрасте 4-6 лет (62%), у трети детей - в раннем возрасте (28%) В клинической симптоматике ХГД доминировал болевой абдоминальный синдром (70%) Каждый второй ребенок отмечал диспепсические симптомы в виде тошноты (62%), снижения аппетита (53%) Диарея наблюдалась у 40% детей, запоры у 28%

При обследовании детей основной группы выявлена высокая частота сочетанной патологии органов пищеварения - лактазная недостаточность у 90%, реактивный панкреатит у 79%, патология билиарного тракта у 67% Более чем у половины детей отмечена инфицированность Н pylori (58%) У каждого второго ребенка диагностирована интестинальная форма аллергии (57%) Среди заболеваний других органов и систем преобладали признаки поражения ЦНС в виде неврозоподобного синдрома (64%) У значительного числа детей с ХГД выявлены оппортунистические инфекции (55%), у 48% патология JIOP-органов Эндоскопическое и морфологическое исследование ЖКТ При эндоскопическом исследовании у подавляющего большинства детей с ХГД выявлены признаки хронического гастрита (96%), реже - воспалительные изменения в тонкой кишке (38%) Сочетанное поражение СО Ж и ТК отмечено у 62% детей (табл 2)

Таблица 2.

Результаты эндоскопического исследования СО Ж u ТК в зависимости от фазы заболевания.

Эндоскопический диагноз Активный процесс абс., % Не активный процесс абс., %

ХГ 40,96 2,4

Дуодено-еюнит 16,38 26,62

ХГД 26,62 16,38

По данным морфологического обследования СО ЖКТ детей основной группы у 31% диагностирован активный гастрит, у 36% - активный дуодено-еюнит, у 38% детей - активное сочетанное поражение СО желудка и тонкой кишки (табл 3)

Таблица 3

Характеристика воспалительного процесса СО Ж и ТК по данным морфологического исследования.

Морфологический Активный процесс абс, % Не активный

диагноз Выраженный Умеренный Итого процесс

абс, %

абс, % абс, % абс, %

хг 8, 19 5, 12 13,31 29, 69

Дуодено-еюнит 10,24 5, 12 15,36 27, 64

ХГД 16,38 - 16,38 26,62

При морфологическом исследовании выявлено изменение структурных параметров СО желудка гипотрофия СО у каждого восьмого ребенка (12%), гипертрофия СО - у каждого третьего (33%) Отмечена гипотрофия желез желудка у 17% детей, гипертрофия у 43% (табл 4)

У значительного числа обследованных детей с ХГД (43%) выявлено уменьшение количества секреторных гранул главных клеток желез желудка

При морфологическом анализе СО тонкой кишки у 30% детей отмечена гипотрофия СО (табл 4) Таким образом, у каждого третьего ребенка с ХГД возможно нарушение всасывания нутриентов, обусловленное уменьшением толщины СО ТК аналогично литературным данным [Мухина Ю Г, Кургашева ЕК и соавт, 2002]

Таблица 4.

Структурные варианты СО Ж чТК при морфологическом исследовании

Морфологический критерий Гипотрофия СО абс, % Субгипотрофия СО абс., % Гипертрофия СО абс., %

Толщина СО желудка 5,12 - 14,33

Глубина желез желудка 7, 17 - 18,43

Толщина СО 12 п к 1,2,4 5, 12 3,7

Толщина СО тощей кишки 3,7 7,17 6,14

Минеральная костная плотность и биохимические показатели костного обмена При анализе данных показателей МПК и костного ремоделирования у детей основной группы выявлена взаимосвязь средневозрастных значений костной массы с возрастом и данными антропометрии (табл 5) Следовательно, у детей с ХГД сохраняются физиологические закономерности накопления минерала (ВМС) и увеличения минеральной костной плотности (ВМЕ>) с возрастом характерные для практически здоровых детей [Щеплягина Л А., Моисеева Т Ю, 2004]

Таблица 5

Взаимосвязь костной массы с биохимическими показателями костного

ремоделирования и параметрами физического развития у детей с ХГД_

| Показатели | Маркеры МПК | г | р<

физического развития

Длина тела BMD, ВМС, ВА, Z-score, OK, ОЩФ, КЩФ 0,3 0,02

СКТП -0,4 0,03

Масса тела BMD, ВМС, ВА, Z-score, КЩФ 0,3 0,02

СКТП -0,4 0,03

Возраст BMD, ВМС, ВА, СКТП, Са2+и Pi (крови) 0,3 0,05

Установлено, что число детей со сниженными значениями МПК (относительно референтной базы прибора) составило 36% (15 детей) в основной группе и 26% (14 детей) в группе сравнения, (рис. 2). Частота снижения МПК у обследованных детей не отличается от общепопуляционного уровня [Щеплягина Л.А., Самохина Е.О., 2007].

После стандартизации фактических значений МПК (BMD) относительно длины тела с нормативами [Щеплягина JI.A., Моисеева Т.Ю., 2004], количество детей со сниженными показателями плотности кости уменьшилось в два раза и составило в каждой группе по 15% (6 детей с ХГД и 8 практически здоровых детей) (рис. 2).

Клинически значимое снижение показателей костной массы отмечено у 12% (5 детей) основной группы и 7% (4 ребенка) группы сравнения, что уменьшило число детей со сниженной МПК в три раза по сравнению с данными референтной базы прибора (рис. 2).

Рис. 2 Частота снижения МПК в зависимости от метода оценки (% от числа обследованных).

При сопоставлении параметров отражающих качество кости у детей основной группы с показателями группы сравнения, установлено, что уровень МПК и маркеры костного обмена ниже у детей с патологией ЖКТ, чем у практически здоровых детей (рис. 3).

-•—ОСНОВНАЯ группа -■-Группа СРАВНЕНИЯ

Рис. 3. Средневозрастные показатели МПК обследованных детей (р<0,05).

Разница средних значений костной массы между группами отличалась от 8 до 33% У практически здоровых детей по сравнению с детьми, страдающими ХГД, содержание минерала кости (ВМС) больше на 17% В то же время для BMD соответствующий показатель составил 8% (р<0,05) По нашему мнению, эти различия связаны с особенностью формирования более тонкого и узкого (грацильного) скелета у детей с хроническими заболеваниями, что возможно сопровождается меньшим количеством минерала в костной ткани по сравнению со здоровыми детьми Аналогичные наблюдения представлены в иностранной литературе [Molgaard С, Thomsen BL, Michaelsen KF, 1999, Horlick Mary, MD, Jack Wang, MS, Richard N Pierson, 2004]

Обращает на себя внимание то, что у детей основной группы существенно выше уровень ОЩФ и значимо ниже КЩФ (табл 6) Вероятно, это связано с наличием у детей с ХГД хронического воспалительного процесса СО ЖКТ [Cowan FJ, 1997, Банина Т В, 2007] и более низкого темпа роста Положительная связь между уровнем КЩФ и скоростью роста кости подтверждена гистоморфометрией [Withold W, 1994]. У детей с ХГД отстает от практически здоровых детей уровень OK, который отражает процессы костеобразования и может свидетельствовать об общем уровне костного обмена [Price РА, 1981, Eastell R, 1988]

Таблица

Биохимические показатели костно-мннерального обмена обследованных детей_

Параметры сравнения Основная группа Группа сравнения Р<

КЩФ, нг/л 39±17 54±21 0,05

О К крови, иг/мл 115±35 121±47 0,00

СКТП кровь нмоль/л 16±2,4 19±2,9 0,00

Са/креатинин мочи, мг/кг/сут 0,30±0,16 0,35±0,22 0,05

ОЩФ, Е/л 452±158 209±178 0,02

Са^ крови, ммоль/л 2,48±0,16 2,36±0Д7 0,01

Кальцийурия у детей основной группы так же ниже, чем у практически здоровых детей (табл 6) Отмечено, что в течение роста диетическое потребление Са2+ фактически не связано с мочевой экскрецией [Matkovic V, 1995] При снижении уровня кальцийурии происходит увеличение пула Са2+ в крови, практически соответствующее его кишечной абсорбции за сутки [Massey LK, 1993] Вероятно, этот механизм обеспечивает оптимальные цифры кальциемии у детей с ХГД (табл 6), что может свидетельствовать о преобладании резорбтивных процессов в костной ткани в результате нутритивного дефицита Са2+ Известно, что экскреция кальция с мочой начинает нарастать, когда достигнута скелетная насыщенность кальцием [Heaney RP, 2000] По данным литературы следует учитывать и различия в эффективности абсорбции Са2+ в тонкой кишке связанные с полиморфизмом рецепторов витамина Д (VDR) [Cepollaro С, Orlandi G, 1996]

Установлено, что снижение МПК отмечалось чаще у детей основной группы с более низкой массой тела, площадью поверхности тела и индексом массы тела (р<0,05), что совпадает с данными литературы [Cowan FJ, 1997, Bernstein CN, Leslie WD, 2003]

Таким образом, полученные нами данные позволяют считать, что уровень костного метаболизма у детей с ХГД ниже, чем у практически здоровых детей О разном уровне костного обмена свидетельствуют исследования прочности кости [Ammann Р MD, 2004], по результатам которых низкая степень активности костного обмена связана с нарушением процессов минерализации костной ткани

Существует мнение [Котова СМ, 1997, Heaney RP, 2000-2007], что недостаточное содержание в пищевом рационе кальция, уменьшение его энтерального всасывания, сопровождается нарушением физиологических основ

формирования скелета Снижение костной массы у детей и подростков является адаптацией скелета к условиям дефицита пластического материала, который чаще всего развивается на фоне депрессии костного метаболизма [Максимцева И М, 1998], что в свою очередь достоверно подтверждается более низким уровнем биохимических маркеров у детей с ХГД (табл 6) Нарушение метаболизма Са2+ в результате хронической патологии ЖКТ и алиментарного дефицита предполагает повышенную потребность в этом микроэлементе, особенно в период интенсивного роста скелета

Факторы риска снижения МПК у детей с ХГД У детей основной группы при сопоставлении показателей минерализации кости и костного ремоделирования с данными анамнеза, особенностями клинического течения гастродуоденита, структурно-функциональными нарушениями СОЖ и ТК, установлены факторы риска формирования более низкого уровня МПК и показателей костно-минерального обмена

Доказано, что у детей с ХГД с анте- и перинатальной патологией в анамнезе (хроническая внутриутробная гипоксия плода, внутриутробная гипотрофия плода, низкий рост при рождении) показатели минерализации кости и костного метаболизма снижены (ВМД, ВМС, OK, КЩФ, фосфор крови) (р<0,05) (рис. 4) Это свидетельствует о значимом влиянии ранних периодов развития организма на формирование МПК, что совпадает с данными литературы [Kajantie Е, Phillips DI, 2002, Godfrey К, Walker-Bone К, 2001, Cooper С, Eriksson JG, 2001]

О

T

РОСТ ПРИ РОЖДЕНИИ

К 50 Z> 50 CJM РОСТ ПРИ РОЖДЕНИИ

Рис. 4. Уровень плотности кости и остеокальцина у детей основной группы с низким ростом при рождении.

Установлено, что у детей находившихся на раннем искусственном вскармливании чаще выявляется уровень МПК ниже средневозрастных показателей референтной базы прибора (г-всоге <-1,1), выше уровень

кальция/креатишша мочи (р<0,04), что предполагает искусственное

вскармливание предиктором развития нарушений формирования костной массы у детей Дети с признаками перинатальной энцефалопатии на 1 году жизни имели меньшие значения ВМД и ВМС (р<0,01)

Снижение физического развития детей с ХГД - рост и масса тела <10% Р -связано с более низкими параметрами минерализации кости и костного ремоделирования (ВМД, ВМС, ВА, г^соге, КЩФ) (р<0,05) (рис 5) Взаимосвязь длины и массы тела с площадью сканируемой поверхности (ВА) свидетельствует о влиянии размеров скелета на МПК, что совпадает с данными 1БСО, 2003-2007

"t и j "t * И

о $ • 1 О «• s • t ■

. V и » •» u 1« и м i»uw«w иг au

ГОСТ 1 <2S% t 2-2S 10% Т 3> ВЕС 1<257. f 2=25 »07 Г 3<

>0% f ?0% Р

Рис. 5 Взаимосвязь показателей МПК и физического развития у детей с ХГД

Доказано, что у детей с отставанием костного возраста от паспортного снижены значения ИМТ (<3% Р) и минеральной костной плотности (р<0,02) Подобные результаты получены в других работах [Моисеева Т Ю, 2003, Банина Т В , 2004, Molgaard С, 1999, Cowan FJ, 1997] Согласно нашим данным этот факт можно объяснить особенностями соматотипа детей с хронической патологией органов пищеварения

У детей с ХГД установлена прямая зависимость уровня костной массы от возраста начала заболевания Показатели минерализации скелета тем ниже, чем раньше дебют ХГД (р<0,02), что совпадает с данными литературы [Максимцева И М, 1998, Щеплягина JIА , Банина Т В , 2007, Cowan FJ, 1997, Bernstein CN, Leslie WD, 2003] Содержание минерала в кости (ВМС) у детей с манифестацией ХГД в 4-6 лет существенно ниже, что соответствует завершению периода интенсивного роста ребенка (рис 6)

□

g

ДЕБЮТ ХГД 1-е 1 3 2»с 4-4 3-е 7 9мт

□

О

Т

ДЕБЮТ ХГД 1*с 1*3,4-i >с7 |мт

Рис 6. Показатели костной массы у детей с разной длительностью ХГД

Доказано, что костная масса выше у детей, которые употребляют молоко на уровне возрастных потребностей (р<0,05) (рис. 7), что имеет большое практическое значение Потребление молока в детстве напрямую коррелирует с величиной костной массы в зрелости (Сас^ап I, Еаз1е11 Я, 1997) Кальций, поступающий с молоком и молочными продуктами, обладает высокой биодоступностью Являясь поликомпонентными пищевыми продуктами, они содержат множество необходимых питательных веществ для формирования и роста костной ткани Возможно, именно фосфат кальция молока оказывает дополнительные анаболические эффекты на костную ткань [Неапеу ИР, 2000] Высокое содержание лактозы, фосфопептидов, молочная кислота способствуют абсорбции Са2+ в кишечнике [НоНск М, БЬао 0,1992, Белова К Ю, 2005]

1*0 2--во >2« МОЛОКО (Со1* r/eyjx*}

Рис. 7. Уровень плотности кости у детей основной группы в зависимости от потребления кальция с молоком

Установлено, что у детей основной группы уровень физической активности положительно взаимосвязан с костной массой (р<0,04) (рис 8), что совпадает с данными литературы [Slemenda CW, 1994, Albert Quan, 1998, Ma D, Jones G, 2003]

Z SCORE 1

1-НИЗКАЯ 2«IЫШЕ СРЕДНЕГО ♦ИЭИЧЕСХАЯ НАГРУЗХА баллы

Рис. 8 Взаимосвязь Ж-всоге с уровнем физической активности у детей с ХГД.

У детей с основной группы установлена взаимосвязь структурных параметров СО Ж и ТК с показателями костной минерализации (табл 7)

Таблица 7.

Взаимосвязь показателей морфологического исследования СО желудка и тонкой

кишки с параметрами костной массы у детей с ХГД.

Показатели морфометрии СО жкт BMD ВМС ВА Z-score

г г Р< г Р< г Р<

Толщина СО Ж и ТК 0,4 0,03 0,4 0,01 0,4 0,02 0,4 0,02

Глубина желез Ж 0,4 0,04 0,4 0,02

Париетальные клетки Ж -0,4 0,02

Секреторные гранулы главных клеток СО Ж 0,4 0,03

Упорядоченность ворсинок ТК 0,3 0,04

Отек собственной пластинки СО Ж -0,4 0,03

Сосуды СО Ж и ТК -0,4 0,02 -0,3 0,05

Каппиляры СО Ж и ТК -0,4 0,05 -0,4 0,05

Функциональная активность ворсинок СО ТК 0,4 0,04

Отмечено, что при выраженной активности гастрита (активность МЭЛ, баллы) показатели плотности кости у детей с ХГД ниже, что по нашим данным, связано с низким потреблением ими нативного молока в диете (р<0,05) (рис 9)

- Т « 1"

1«. * ш 1™ 1; 2 > | • s w i 1

1-АПИ1НЫЙ Э'МЕ АКТИВНЫЙ ХГОНМЧЕСМА IACUKT (МЭЛ. IAAAW) l«AKTII*ktA J-Hf AflllHU» tAMU)

Рис. 9. Показатель МПК и потребление кальция с молоком детей основной группы при разной активности гастрита

Установлено (табл 7), что у детей с ХГД структурные параметры СО Ж и ТК (толщина) тесно связаны с показателями минерализации костной ткани В группе детей с суб- и гипотрофией СО ТК выше кальцийурия и ниже уровень физической нагрузки (р<0,05) (рис 10)

Рис 10 Уровень минерализации скелета и кальцийурии у детей основной группы с различными структурными вариантами СО тонкой кишки

Доказано, что при выраженной активности дуодено-еюнита отмечается более низкие значения ВМС, ВМО, ОК, КЩФ, (р<0,02) (рис 11)

1ЧМРАЖНА. ДОМЕРЕН НА, 1 ■ОТСЛСТ1УП АШ1ИЭСТ» ДУДОНО-СЮНИТА (МЭА.

т

МЫГАЖМА ЗЛМЕГЕХМА! 3 -01СЯСТЕЯ1 АКШИОСТЪ ДОДЕГС ЕЮНИТД (ЧЭА.

Рис. 11. Уровень МПК и остеокальцнна у детей основной группы в зависичости от активности дуодено-еюнита

Выявленные в результате морфологического исследования структурно-функциональные изменения СО желудка - снижение толщины СОЖ и увеличение глубины желез желудка, могут привести к нарушению их структуры и как следствие, изменению функции. Нами установлено уменьшение количества секреторных гранул главных клеток желез Ж определяющих уровень переваривания белков, что совпадает с данными литературы [Лысиков Ю А, Разина Л А , Филин В А, 2004] Данный факт авторы расценивают как снижение протеолитической активности желудка Одновременно, нами выявлено увеличение числа париетальных клеток желез

Ж Известно, что в желудке кислота способствует переводу

труднорастворимой (неионизированной) формы кальция в растворимую обеспечивая абсорбцию ионов Са2+ в щелочной среде тонкой кишки [Бауман В К , 1987, Максимцева И В , 1998] Учитывая наличие значимой связи данных морфофункциональных изменений СО ЖКТ с показателями МПК (табл 7), выявленные особенности могут рассматриваться как адаптация пищеварительной системы при хронических заболеваниях Ж и ТК

Таким образом, установлено, что морфофункциональные нарушения СО желудка и тонкой кишки влияют на формирование более низкого уровня костной массы у детей с ХГД Это предполагает нарушение всасывания кальция не только в результате патологии СО тонкой кишки, но и СО желудка, что может быть связано с рядом факторов СО Ж и ТК действующих отдельно, совместно или в разных сочетаниях [Лысиков Ю А , 2008]

Выявленные взаимосвязи показателей минеральной костной плотности с нарушениями развития ребенка, особенностями формирования и течения ХГД, степенью и характером морфологических изменений СО Ж и ТК свидетельствуют о сложности и многообразии патогенетических механизмов снижения МПК у детей Полученные данные могут служить обоснованием нового комплексного подхода к профилактике и ранней диагностике снижения костной массы у детей с хроническим гастродуоденитом

Выводы

1 У детей с хроническим гастродуоденитом выявлен высокий уровень антенатальной и перинатальной патологии (у матерей во время беременности отмечались у 31% - токсикоз, более чем у 60% - хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробная гипотрофия плода, угроза прерывания), практически половина детей (48%) была на раннем искусственном вскармливании, у значительно больше половины обследованных (64%) отмечали симптомы перинатального поражения ЦНС на 1 году жизни, у 91% детей в раннем возрасте были признаки атопического дерматита Отставание костного возраста от паспортного выявлено у 19% детей Снижение длины тела <10% перцентиля диагностировано у каждого десятого ребенка (9%), массы тела <3 -10% перцентиля - у каждого пятого ребенка с ХГД (19%)

2 Клиническое течение гастродуоденита у обследованных детей отличалось ранним (в 3-6 лет) дебютом (62%), выраженностью болевого абдоминального

синдрома (70%), наличием диспепсических симптомов (62%), сочетанной патологии ЖКТ (у 90% детей - лактазная недостаточность, у 79% -реактивный панкреатит, у 67% - дисфункция билиарного тракта, у 58% -хеликобактериоз, у 57% - интестинальная форма аллергии) и сопутствующими заболеваниями у большинства детей (у 64% - неврозоподобный синдром, у 55% - наличие оппортунистических инфекции, у 48% - патология ЛОР-органов)

3 По данным эндоскопии патологические изменения СО желудка диагностированы у 96% детей, тонкой кишки у 38% больных ХГД Морфологически выраженные изменения СО желудка (гипотрофия) выявлены у 12% детей, тонкой кишки (суб- и гипотрофия) у 36% детей с ХГД При этом активный гастрит диагностирован у 31%, активный дуодено-еюнит у 36%, активный гастродуоденит у 38% детей с ХГД

4 Установлено, что у обследованных детей минеральная плотность кости взаимосвязана с возрастом, длиной и массой тела (р<0,02), что свидетельствует о сохранении у детей с ХГД физиологических закономерностей накопления минеральной плотности кости и костного метаболизма Доказано, что у детей с патологией органов пищеварения содержание минерала в костной ткани (Рвмс<0,02), минеральная плотность кости (рвмо<0,00), биохимические показатели костного обмена (рОк<0,00, рсктп<0,00, Ркщф<0,05, рса/креатинин моч„<0,00) значимо ниже, чем у практически здоровых детей

Частота снижения костной плотности у детей с ХГД при использовании стандартизованных по длине тела показателей МПК составляет 15%. В группе с гастродуоденитом число детей с клинически значимым снижением костной массы (2-5соге<-2БВ) существенно больше (12%), чем в группе практически здоровых детей (7%) (рВмд<0,05)

5 Установлено, что выявленные факторы риска снижения МПК у детей с хроническим гастродуоденитом (хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, ЗВУР (р<0,05), ранее искусственное вскармливание (р<0,04), наличие ПЭП на 1 году жизни (р<0,01), значения длины и массы тела ребенка <10% перцентиля (р<0,05), отставание костного возраста от паспортного (р<0,02), ранний дебют ХГД (р<0,02), выраженная активность патологического процесса в СО желудка и тонкой кишки (р<0,02), структурно-функциональные нарушения СО желудка и тонкой кишки (р<0,05), а так же недостаточное потребление молочных продуктов (р<0,05) и гиподинамия

(р<0,04)) отрицательно влияют на уровень МГ1К детей с хроническим гастродуоденито м

Практические рекомендации

1 Целесообразно проведение денситометрии (DXA LS^) для скрининга возрастного развития скелета (особенно в периоды интенсивного роста) с применением современных подходов оценки снижения МПК в педиатрии

2 Детям с ХГД при наличии факторов риска снижения плотности кости необходимо проводить мониторинг уровня костной массы

- при выявлении снижения минеральной костной плотности (Z-score <-1,1) рекомендовано динамическое наблюдение и проведение повторной денситометрии (1 раз в 6 месяцев),

- у детей с низкими значениями плотности кости (Z-score <-2,0) рекомендовано углубленное обследование состояния скелета (DXA ТВ (total body)), а так же исследование биохимических маркеров костного ремоделирования и минерального обмена (ОК, КЩФ, СКТП, содержание кальция и фосфора в крови и моче, кальций/креатинин мочи)

Параллельно следует проводить мониторинг уровня и темпов физического развития, костного возраста, обеспеченности кальцием и двигательной активности

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Банина Т В , Хаустова Г Г, Мухина Ю Г, Щеплягина JIА, Корнева Т И, Карпина J1М Оценка костной минеральной плотности у детей с целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания //Материалы 4 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005, С 39-40

2 Хаустова Г Г, Банина Т В, Щеплягина JI А, Мухина Ю Г, Корнева Т И, Круглова И В Оценка костной минеральной плотности у детей с хроническими гастродуоденитами //Материалы 4 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва, 2005, С 60

3 Банина Т В , Хаустова Г Г, Щеплягина JI А , Мухина Ю Г, Корнева Т И, Круглова И В Оценка костной минеральной плотности у детей с целиакией в зависимости от клинического варианта заболевания //Материалы II Российского конгресса по остеопорозу Ярославль, 2005, С 130

4 Мухина Ю Г , Щеплягина Л А , Банина Т В , Хаустова Г Г, Корнева Т И, Круглова, И В Оценка минеральной плотности костной ткани у детей с хроническими гастродуоденитами //Тезисы II Российский конгресс по остеопорозу 2005, Ярославль, С 131

5 Мухина Ю Г, Щеплягина Л А , Хаустова Г.Г, Банина Т В Дефицит кальция при заболеваниях пищеварительного тракта у детей//Фарматека, 2007-1 (136), 60-67

6 Банина Т В , Хаустова Г Г, Щеплягина Л А , Мухина Ю Г, Круглова И В Костная минеральная плотность у больных с целиакией //Российский педиатрический журнал, 2007-№2,-С 54-55.

7 Лысиков Ю.А., Хаустова Г Г, Круглова И В , Мухина Ю Г Взаимосвязь между минеральной плотностью костной ткани и структурой слизистой оболочки тела желудка и тонкой кишки у детей с гастродуоденитами //Тезисы IX Российского конгресса детской гастроэнтерологии 2008, Москва, С 162-164

8 Хаустова Г Г, Банина Т В, Лысиков Ю А, Круглова И В , Мухина Ю Г., Щеплягина Л А Минеральная костная плотность у детей с хроническими гастродуоденитами //Тезисы IX Российского конгресса детской гастроэнтерологии 2008, Москва, С 130-132

9 Мухина Ю Г, Щеплягина Л.А, Хаустова Г Г, Банина Т В Дефицит кальция и витамина Д при хронических заболеваниях желудка и тонкой кишки //Журнал «Доктор Ру»-2008-№1, С 14-18

Подписано в печать 03 07 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 583 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Хронические воспалительные заболевания желудка (Ж) и тонкой кишки (ТК) широко распространены в детском возрасте [47]. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения частота заболеваемости хроническим гастродуоденитом (ХГД) за последние 20 лет возросла с 80 до 120 на 1000 детского населения [9].

В публикациях последних десятилетий отмечается изменение течения хронических болезней органов пищеварения у детей: ранний дебют, частые рецидивы, большое количество сочетанной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При этом, воспалительный процесс в слизистой оболочке (СО) желудка и тонкой кишки, характеризуется распространенностью и выраженностью морфологических изменений, в том числе и атрофических [35]. Нарушение расщепления и всасывания нутриентов при хронических гастродуоде-нитах у детей нередко сопровождается снижением линейных размеров тела, дисгармоничным развитием, изменением процессов костного ремоделирова-ния [29, 38]. Длительный дефицит эссенциальных пищевых веществ у детей с патологией органов пищеварения может привести к снижению костной массы [124, 184].

Вместе с тем, в настоящее время практически нет данных отражающих взаимосвязь особенностей клинического течения и морфологической картины хронических заболеваний желудка и тонкой кишки с процессами формирования скелета и ремоделирования костной ткани у детей.

Значимость накопления костной массы в детстве для обеспечения темпов линейного роста, профилактики болезней оппорно-двигательного аппарата в трудоспособном возрасте, а так же ежегодный рост гастродуоденальной патологии определяют необходимость выявления и углубленного анализа факторов, влияющих у детей с ХГД на формирование и уровень минеральной плотности кости и костного ремоделирования. Выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дать характеристику минеральной плотности кости и показателей костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом в зависимости от течения и морфофункционального состояния слизистой оболочки желудка и тонкой кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать клиническую характеристику обследуемой группы детей.

2. Проанализировать течение гастродуоденита (возраст дебюта, основные симптомы, морфофункциональное состояние слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, наличие сопутствующей патологии).

3. Оценить минеральную плотность кости, содержание минерала в костной ткани, показатели костного метаболизма и минерального обмена у обследованных детей.

4. Выявить факторы, влияющие на формирование и состояние костной массы у детей с ХГД.

5. Обосновать алгоритм обследования и диспансерного наблюдения снижения минеральной костной плотности у детей с хроническим гастродуоденитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые выявлено, что на формирование ХГД влияет комплекс антенатальных и перинатальных факторов (у каждой третьей матери отмечался токсикоз во время беременности (31%), у каждой второй - угроза прерывания беременности (64%), более чем у половины - хроническая внутриутробная гипоксия плода и внутриутробная гипотрофия плода (62%). Практически у половины детей отмечен ранний перевод на искусственное вскармливание (48%)). У значительной части детей с ХГД диагностированы выраженные проявления перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) на 1 году жизни в виде гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома мышечной дистонии, перинатальной энцефалопатии (64-88%). Симптомы атопиче-ского дерматита в раннем возрасте отмечены у 91% больных.

Выявлено, что при ХГД несоответствие костного возраста паспортному и снижение показателей физического развития - массы тела, имеет место у каждого пятого (19%), у каждого десятого - роста (9%).

У обследованных детей установлены признаки патоморфоза гастродуоде-нита, который характеризуется - ранним дебютом, преобладанием болевого абдоминального синдрома, наличием сочетанной патологии органов пищеварения (лактазной недостаточности (ЛН), реактивного панкреатита, дисфункции билиарного тракта (ДБТ), пищевой аллергии), а так же болезней нервной системы, ЛОР-органов, наличие оппортунистических инфекций, значительной распространенностью и выраженностью гипотрофии слизистой оболочки желудка (12%) и тонкой кишки (31%).

Впервые, с использованием современных технологий (двухэнергетиче-ская рентгеновская денситометрия, ОХА), дана характеристика минеральной костной плотности у детей 5-13 лет с хроническим гастродуоденитом. Установлено, что у детей с ХГД сохраняются физиологические закономерности костного метаболизма и накопления костной массы с возрастом. При этом средневозрастные показатели костного обмена у детей с ХГД значимо ниже (р<0,04), чем в группе практически здоровых детей.

Выявлено, что уровень минеральной плотности кости у детей с ХГД взаимосвязан с возрастом ребенка, длиной и массой тела (р<0,02), морфо-функциональными особенностями слизистой оболочки желудка и тонкой кишки: толщиной слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, глубиной желез желудка, количеством секреторных гранул главных клеток (г=0,4; р<0,02), количеством париетальных клеток слизистой оболочки желудка (г=-0,4; р<0,02), степенью васкуляризации слизистой оболочки желудка и тонкой кишки (г=

0,4; р<0,05), сохранением структурной упорядоченности и функциональной активности эпителия тонкой кишки (г=0,4; р<0,02). Доказана взаимосвязь показателей костной массы с длительностью и активностью ХГД (г=0,2; р<0,04), количеством потребляемых молочных продуктов (г=0,4; р<0,05), уровнем физической активности (г=0,3; р<0,03).

Впервые установлено, что при ХГД снижение минеральной костной плотности (1^2-4) при стандартизации показателя МПК (ВМО) по отношению к длине тела (Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2002-2005) имеет место у 15% детей, в том числе клинически значимое снижение костной массы (2-зсоге<-2 8Б) по отношению к хронологическому возрасту (18БО, 2004) у 12% обследованных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выявлены факторы риска раннего формирования и неблагоприятного течения гастродуоденита у детей в современных условиях.

Установлены признаки патоморфоза ХГД у детей, которые характеризуются: наличием раннего дебюта, выраженного болевого абдоминального синдрома, значительных структурно-функциональных изменений СО Ж и ТК, со-четанной патологии органов пищеварения, заболеваний других органов и систем.

Установлена эффективность применения у детей стандартизованных по длине тела значений минеральной костной плотности (ВМО) для снижения гипердиагностики нарушений минерализации скелета у детей с ХГД. По сравнению с группой практически здоровых детей, у детей с гастродуоденитом чаще регистрируется клинически значимое снижение костной массы по отношению к хронологическому возрасту (2-зсоге< -2 8Б), соответственно у 7% и 12%детей(рвмо<0,01).

Доказано, что у детей с ХГД на уровень минеральной плотности кости и параметры костного метаболизма, размеры скелета наиболее значимое негативное влияние оказывают распространенность структурно-функциональных нарушений СО желудка и тонкой кишки, активность патологического процесса в СО пищеварительного тракта, ранняя манифестация и выраженность симптомов основного заболевания (ХГД), дефицит потребления продуктов богатых кальцием, витамином Д и низкий уровень физической активности.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях кафедры детских болезней №2 педиатрического факультета и сотрудников детской городской клинической больницы (ДГКБ) №13 им Н.Ф.Филатова, на внутрибольничных конференциях ДГКБ №13 им Н.Ф. Филатова, Конгрессе детских гастроэнтерологов (г. Москва, 2004г, 2008г), 4-м Российском Конгрессе «Современные вопросы педиатрии и детской хирургии» (г. Москва, 2005г), И-м и Ш-м Российских конгрессах по остеопорозу (г. Ярославль, 2005г, г. Екатеринбург, 2008г).

Внедрение в практику. Полученные результаты исследования внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой профессор Мухина Ю.Г., ректор ГОУ ВПО академик РАМН, профессор Володин H.H.).

На основе результатов диссертационного исследования разработан алгоритм обследования и формирования групп риска снижения МПК у детей с ХГД, которые используются в клинической практике терапевтических отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы и РДКБ г. Москвы.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных трудов.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 72 отечественных и 117 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 164 страницах компьютерного текста, содержат 57 таблиц, 21 диаграмм, 28 рисунков.

ВЫВОДЫ.

1. У детей с хроническим гастродуоденитом выявлен высокий уровень антенатальной и перинатальной патологии (у матерей во время беременности отмечались: у 31% - токсикоз, более чем у 60% - хроническая внутриутробная гипоксия и внутриутробная гипотрофия плода, угроза прерывания); практически половина детей (48%) была на раннем искусственном вскармливании, у значительно больше половины обследованных (64%) отмечали симптомы перинатального поражения ЦНС на 1 году жизни, у 91% детей в раннем возрасте были признаки атопического дерматита. Отставание костного возраста от паспортного выявлено у 19% детей. Снижение длины тела <10% перцентиля диагностировано у каждого десятого ребенка (9%), массы тела <3 - 10% перцентиля - у каждого пятого ребенка с ХГД (19%).

2. Клиническое течение гастродуоденита у обследованных детей отличалось: ранним (в 3-6 лет) дебютом (62%), выраженностью болевого абдоминального синдрома (70%>), наличием диспепсических симптомов (62%), сочетанной патологии ЖКТ (у 90% детей - лактазная недостаточность, у 79%) - реактивный панкреатит, у 67%) - дисфункция билиарного тракта, у 58% - хеликобактериоз, у 57%) - интестинальная форма аллергии) и сопутствующими заболеваниями у большинства детей (у 64% - неврозоподобный синдром, у 55% - наличие оппортунистических инфекции, у 48%) - патология ЛОР-органов).

3. По данным эндоскопии патологические изменения СО желудка диагностированы у 96% детей, тонкой кишки у 38% больных ХГД. Морфологически выраженные изменения СО желудка (гипотрофия) выявлены у 12% детей, тонкой кишки (суб- и гипотрофия) у 36%) детей с ХГД. При этом активный гастрит диагностирован у 31%, активный дуодено-еюнит у 36%, активный гастродуоденит у 38% детей с ХГД.

4. Установлено, что у обследованных детей минеральная плотность кости взаимосвязана с возрастом, длиной и массой тела (р<0,02), что свидетельствует о сохранении у детей с ХГД физиологических закономерностей накопления минеральной плотности кости и костного метаболизма. Доказано, что у детей с патологией органов пищеварения содержание минерала в костной ткани (Рвмс^ОЗ), минеральная плотность кости (рвмо^ОО), биохимические показатели костного обмена (рок^ОО, рсктп^ОО, Ркщф<0,05, рса/сгмочи<0,00) значимо ниже, чем у практически здоровых детей.

Частота снижения костной плотности у детей с ХГД при использовании стандартизованных по длине тела показателей МПК составляет 15%. В группе с га-стродуоденитом число детей с клинически значимым снижением костной массы ^-БС0ге<-28В) существенно больше (12%), чем в группе практически здоровых детей (7%) (рвмд^ОЗ).

5. Установлено, что выявленные факторы риска снижения МПК у детей с хроническим гастродуоденитом (хроническая внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, сниженные показатели длины и массы тела при рождении (р<0,05), ранее искусственное вскармливание (р<0,04), наличие ПЭП и синдрома мышечной дистонии на 1 году жизни (р<0,01), проявлений атопического дерматита в раннем возрасте (р<0,05), текущие значения длины и массы тела ребенка <10% перцентиля (р<0,05), отставание костного возраста от паспортного (р<0,02), ранний дебют ХГД (р<0,02), выраженная активность патологического процесса в СО желудка и тонкой кишки (р<0,02), структурно-функциональные нарушения СО желудка и тонкой кишки (р<0,05), а так же недостаточное потребление молочных продуктов (р<0,05) и гиподинамия (р<0,04)) отрицательно влияют на уровень МПК детей с хроническим гастродуоденитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно проведение денситометрии (DXA LS2-4) для скрининга возрастного развития скелета (особенно в периоды интенсивного роста) с применением современных подходов оценки снижения МПК в педиатрии.

2. Детям с ХГД при наличии факторов риска снижения плотности кости необходимо проводить мониторинг уровня костной массы:

- при выявлении снижения минеральной костной плотности (Z-score< -1,1) рекомендовано динамическое наблюдение и проведение повторной денситометрии (1 раз в 6 месяцев),

- у детей с низкими значениями плотности кости (Z-score< -2,0) рекомендовано углубленное обследование состояния скелета (DXA ТВ (total body)), а так же исследование биохимических маркеров костного ремоделирования и минерального обмена (ОК, КЩФ, СКТП, содержание кальция и фосфора в крови и моче, кальций/креатинин мочи).

Параллельно следует проводить мониторинг уровня и темпов физического развития, костного возраста, обеспеченности кальцием и двигательной активности на фоне соблюдения диеты основного заболевания и своевременного противо-рецидивного лечения.