Показатели костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом

Боровская, Ирина Владимировна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Показатели костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Боровская, Ирина Владимировна Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Показатели костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом

На правах рукописи

БОРОВСКАЯ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

14.01.08- педиатрия

4854031

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕЗ 2011

Уфа-2010

4854030

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 25 февраля 2011 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д208.006.03 при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дружинина Наталья Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малиевский Олег Артурович, доктор медицинских наук, профессор Кельцев Владимир Алексеевич

Автореферат разослан « » января 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.Х. Мирсаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Остеопенический синдром является актуальной проблемой в педиатрии, особенно в подростковом возрасте, что подтверждается многочисленными публикациями. В подростковом периоде накапливается высокая (пиковая) костная масса, которая в дальнейшем будет определять предрасположенность к переломам (Bachrach L.K., 2005; Reíd D.M. et al., 2000). Патологические изменения физиологических процессов развития кости часто протекают незаметно и диагностируются только при травмах или переломах, поэтому их своевременные диагностика и профилактика имеют все большее значение (Щеплягина JI.A., Круглова И.В., 2003).

Одно из первых мест в структуре соматической патологии в РФ занимают заболевания органов пищеварения (Онищенко Г.Г., Баранов A.A. 2004; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002). В Республике Башкортостан за последние годы также отмечается увеличение заболеваемости по классу болезней органов пищеварения (Ахметова P.A., 2007). Многими исследователями доказано активное участие тонкой кишки в процессах всасывания минеральных веществ и их усвоения (Парфенов А.И., 2002; Котова С.М. с соавт., 1999; Морозов И.А., 1998; Шлыгин Г.К., 1997). В связи с этим заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, мальабсорбция и хронические заболевания тонкого кишечника, хронические заболевания печени) могут быть одной из причин возникновения вторичного остеопороза. Вместе с тем вопросы, касающиеся сни-' жения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения, не изучены. В доступной литературе нам не встретились работы, указывающие на связь воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки у детей с нарушением костного метаболизма.

Целью исследования является ранняя диагностика нарушений костного метаболизма у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

Задачи исследования:

1. Установить частоту факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста, в том числе у больных с хроническим гастродуоденитом.

2. Определить особенности питания у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом со сниженной костной прочностью.

3. Установить особенности костного метаболизма и факторы риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом в зависимости от его течения.

4. Разработать алгоритм профилактики снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна. Впервые определена частота факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста в Республике Башкортостан: недостаточное потребление молочных продуктов (70,0%), низкая физическая активность (58,5%), отклонения в физическом развитии в виде высокого роста и дефицита массы тела (25,8%), гестоз у матерей во время беременности (19,4%), переломы, полученные при минимальной травме у одного из родителей или родственников первого родства (14,8%), перенесенный рахит на первом году жизни (5,2%), недоношенность (4,1%).

У детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) наиболее часто встречались такие факторы риска снижения костной прочности, как недостаточная физическая активность (63,2%), дефицит кальция в суточном рационе (48,1%), отклонения в физическом развитии в виде высокого роста и дефицита массы тела (39,6%), переломы у одного из родителей или родственников первого родства, полученные при минимальной травме (30,2%), перенесенный рахит на первом году жизни (24,5%).

у Установлено, что у детей подросткового возраста с хроническим гастродуо-

денитом риск снижения костной прочности при частоте обострений 1 раз в 3-6 месяцев выше в 2,06 раза, при наличии неэрозивной гастроэзофагеальнореф-люксной болезни - в 1,54 раза, при дисфункции желчного пузыря на фоне его деформации - в 1,49 раза, при длительности течения хронического гастродуоде-нита более 3 лет —в 1,41 раза, при дуоденогастральном рефлюксе - в 1,38 раза.

Предложенный алгоритм профилактики снижения костной прочности обеспечивает дифференцированный подход к профилактике нарушений состояния костной ткани у детей с хроническим гастродуоденитом.

Практическая значимость. Более высокая частота факторов риска снижения костной прочности у детей с хроническим гастродуоденитом позволяет отнести их в группу риска и обосновать необходимость раннего выявления и профилактики нарушений костного метаболизма.

С целью прогнозирования снижения костной прочности у детей с хроническим гастродуоденитом необходимо определять уровень ионизированного кальция, активности общей щелочной фосфатазы и 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови.

Разработан алгоритм профилактики снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую работу педиатрического отделения МУ «Детская поликлиника № 2» Кировского района г. Уфы, а также используются в учебном процессе на кафедре педиатрии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 59,8% детей подросткового возраста и у 88,7% детей с хроническим гастродуоденитом имеются факторы риска снижения костной прочности.

2. Дети с хроническим гастродуоденитом по сравнению со здоровыми детьми имеют более низкий уровень ионизированного кальция, 25-гидроксихолекальциферола и более высокий уровень общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

3. При наличии хронического гастродуоденита с длительным течением (более 3 лет), с частыми обострениями (1 раз в 3-6 месяцев) повышается риск снижения костной прочности.

4. Алгоритм профилактики снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом может быть применен в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Уфа, 2007, 2008, 2009), Выездном заседании Союза педиатров (Стерлитамак, 2009), заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой, подготовки врачей-интернов с курсом детской кардиологии ИПО, педиатрии ИПО совместно с Проблемной комиссией «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах и иллюстрирована 26 таблицами и 18 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 154 источника, из них 102 отечественных и 52 - зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре педиатрии ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Муталов А.Г.), в МУ «Детская поликлиника № 2» Кировского района г. Уфы (главный врач Бикметова Э.З.). Клинический материал набирали на базе муниципальных школьных образовательных учреждений Кировского района г. Уфы.

Исследование проводилось поэтапно в течение 2006-2010 гг.

На первом этапе для изучения частоты факторов риска снижения костной прочности у подростков было проведено сплошное анкетирование родителей детей 10-15 лет, обучающихся в школах Кировского района г. Уфы. Было роздано 4984 анкеты. Возврат составил 3990 (80,1%) анкет. В группу исследования вошли 3990 детей 10-15 лет, из них 1960 (49,1%) мальчиков и 2030 (50,9%) девочек. По возрасту дети распределились следующим образом: с 10 до 12 лет -1500 (37,6%) детей, с 13 до 15 лет - 2490 (62,4%). Всем детям был проведен ме-

дицинский осмотр с последующим анализом первичной медицинской документации - амбулаторной карты больного (форма № 112у).

На втором этапе проведена выборка 146 детей. Основную, группу составили 106 детей. Критерии включения в основную группу: возраст 10-15 лет, наличие ХГД, наличие согласия родителей. В зависимости, от SOS лучевой, большеберцовой кости основная группа была разделена: Í группа - 66 детей с ХГД со сниженной костной прочностью. Из них 32 (48,5%) мальчика и 34 (51,5%) девочки. II группа включала 40 детей с ХГД без снижения костной прочности, в их числе 24 (60%) мальчика и 16 (40,'%) девочек. Контрольную группу составили 40 детей без ХГД и без снижения костной прочности, из них 20 (50,0%) мальчиков и 20 (50,0%) девочек. Критерии исключения: наличие хронических заболеваний и прием лекарственных препаратов, которые могут привести к снижению прочности костной ткани, задержка полового развития, атакже несогласие-родителей. I и II группы сопоставимы по полу (х2=1,33, df=l, р=0,125) и с контрольной группой (yv2=0,023, df=l, р=0,430 и ^=0,81, df=l, р=0,184 соответственно).

Всем детям основной и контрольной групп были проведены полное клиническое обследование, которое включало выяснение характера жалоб, сбор анамнеза, объективное исследование по органам и системам, лабораторное исследование фосфорно-кальциевого обмена, кальцийрегулирующих гормонов, 25(OH)D3 и оценка состояния костной ткани с помощью количественного ультразвукового исследования.

Использованы модифицированные анкеты, в которых учитывали жалобы, связанные с наличием ХГД, данные характера питания и физической активности (Коровина H.A. с соавт., 2006; Шилин Д.Е., 2006; Кузнецова Г.В. с соавт., 2004). Оценка питания проведена по 10-дневным меню с определением энергетической ценности, содержания белков, жиров, углеводов в соответствии с «Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения» (1991). Количество кальция в пищевых продуктах оценивали согласно таблицам химического состава российских продуктов питания (Скурихин И.М., Тутельян В.А., 2002). Физическое развитие детей

оценивалось по данным антропометрических измерений, которые проводились по унифицированной методике путем распределения по центильным таблицам в соответствии с возрастом и полом. Гармоничность физического развития оценивали по соотношению роста и массы тела с использованием перцентильных таблиц (Кучма В.Р., Сердюковская Г.Н., 2000). Физическая активность оценивалась согласно критериям физической активности Европейского регионального бюро ВОЗ (WHO/Europe, 1996). Критерии физической активности: физически не активными считались дети редко и мало гуляющие на свежем воздухе (менее 30 минут в день), имеющие медицинский отвод от уроков физкультуры в школе или занимающиеся в группе ЛФК, не занимающиеся спортом; низкий уровень активности наблюдался у детей, которые редко и мало гуляют (от 30 до 60 минут в день) на свежем воздухе, посещают уроки физической культуры в школе, не занимаются в спортивных секциях; имеющими средний уровень физической активности считались дети, которые ежедневно занимаются подвижными играми на свежем воздухе (от 60 до 90 минут в день) или занимаются в спортивных секциях 30 минут и более в день от 1 до 4 дней в неделю, регулярно посещают уроки физической культуры в школе; имеющими высокий уровень физической активности считались дети, которые ежедневно занимаются подвижными играми на свежем воздухе (от 90 минут и более в день) или занимаются в спортивных секциях 30 минут и более в день 5 или более дней в неделю, регулярно посещают уроки физической культуры в школе.

Лабораторное исследование включало определение в сыворотке крови общего и ионизированного кальция (Са++), фосфора (Р), активности общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), паратиреоидного гормона (ПТГ), кальцитонина (КЦТ) и 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)Оз), суточную экскрецию кальция с мочой. Лабораторные исследования выполнены по унифицированным методикам на спектрофотометре PD 303 (Япония), ионоселективном анализаторе «Микролит» (фирма «Коне», Швейцария), биохимическом анализаторе «Cobas Mira Plus» (фирма «Roche», Швейцария), аппарате «Гамма-12» ВНИИМП, им-муноферментном анализаторе «Stat Fax-2100» с программным обеспечением (США) с использованием наборов реагентов на базе Центральной научно-

исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета.

У детей основной группы диагноз ХГД установлен согласно рабочей классификации хронического гастрита, дуоденита, гастродуоденита (VII Конгресс педиатров России и стран СНГ, Москва, 2002) с учетом клннико-анамнестических и эндоскопических данных. Для выявления сопутствующей патологии ЖКТ всем детям проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Оценка костной прочности проводилась с помощью количественного ультразвукового исследования на аппарате «Omnisense 7000s» (Sunlight Medical Ltd, Израиль) по скорости ультразвуковой волны (SOS). Исследовали нижнюю треть правой и левой лучевых костей и центральный отдел диафиза правой и левой болыиеберцовых костей. Полученные значения сравнивали с средневозрастными показателями костной прочности (Щеплягина JI.A., Самохина Е.О., 2007).

Математическая обработка полученных данных производилась в операционной среде Windows® ХР с использованием пакета Microsoft® Office (Excel, Access) и программы «STATISTICA 6.0» с использованием критерия Манна-Уитни, коэффициента корреляции Спирмена, критерия Пирсона (критерий х2). средних величин (М) с их ошибками (±ш). Достоверными считались различия при уровне вероятности р<0,05. Для уточнения факторов риска использовались методы эпидемиологической статистики с расчетом относительного риска (RR) (Зайцев В.М. с соавт., 2003). С целью выявления диагностически значимых признаков использовали их оценку в соответствии с непараметрической статистической процедурой Вальда(Гублер Е.В., 1978; Э.А. Гайдышев, В.Н. Новиков, 1994). При анализе учитывалась информативность признака. Признак считали информативным если показатель информативности был равен или более 0,25.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами выявлена частота следующих факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста: недостаточное потребление молоч-

ных продуктов (70,0%), низкая физическая активность (58,5%), отклонения в физическом развитии в виде высокого роста и дефицита массы тела (25,8%), гестоз у матерей во время беременности (19,4%), переломы, полученные при минимальной травме у одного из родителей или родственников первого родства (14,8%), перенесенный рахит на первом году жизни (5,2%), недоношенность (4,2%) (рис. 1).

Гестоз

Переломы в семье

Недоноше нностъ

Рахит

Недостаток молочных Продуктов Низкая физическая

активность Высокий рост, дефицит массы тела

Рис. I. Частота факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста

Выявлено 4 и более факторов риска снижения костной прочности у 384 (9,6%) детей, 3 фактора риска - у половины (50,2%) детей, 2 фактора риска - у 1224 (30,7%), 1 из факторов риска был установлен у 210 (5,3%) детей. Не выявлено ни одного фактора риска лишь у 170 (4,2%) детей подросткового возраста.

Таким образом, частота факторов риска снижения костной прочности у детей 10-15 лет составила 59,8% (3 и более факторов риска).

При анализе анамнестических данных у детей с ХГД установлено, что гестоз беременности у матери не оказывает влияния на снижение костной прочности в подростковом возрасте у детей с ХГД (К.К=1,34, С1 95% 0,97-1,85), а перенесенный рахит у детей на первом году жизни (К.Л=1,34, С1 95% 1,01-1,77) '

и переломы, полученные при минимальной травме у одного из родителей или родственников первого родства (ЯЯ=1,50, С1 95% 1,15-1,97) являются факторами риска снижения костной прочности.

Клиническая характеристка. Выявлена несбалансированность нутриент-ного состава суточного рациона детей 1 группы. Соотношение основных пищевых веществ в суточном рационе у мальчиков со снижением костной прочности составило 1:1,5:5,4, у девочек - 1:1,3:5,1. Установлено, что у мальчиков содержание белка снижено на 20,3%, количество жиров и углеводов повышено на 18,4 и 7,2% соответственно. В рационе девочек выявлено снижение белка на 18,8%, повышение жиров и углеводов на 2,4 и 4,2%. Установлено сниженное содержание кальция в суточном рационе у детей I группы при сравнении с контрольной (р<0,05). Так, его количество составило 60,9% от рекомендуемой возрастной нормы потребления у мальчиков и 72,4% у девочек. Вероятно, это связано с преобладанием в этой группе детей с частыми обострениями ХГД и необходимостью соблюдения безмолочной диеты в период обострения. Это приводит к дефициту кальция в рационе детей I группы. Во II группе количество кальция в суточном рационе при сравнении с контрольной также достоверно снижено и составило 81,8% от возрастной нормы у мальчиков и 82,3% у девочек. Установлена взаимосвязь дефицита кальция в суточном рационе со снижением костной прочности у детей с ХГД (1111=1,89, С1 95% 1,36-2,61).

В основной группе преобладали дети с высоким уровнем физического развития (х2=8,22, р=0,002). В нашем исследовании дети с дисгармоничным физическим развитием преобладали в I группе (х2=8,01, с№=1, р=0,002).

Так, в I группе дисгармоничное физическое развитие выявлено у 35 (53,0%) детей, из них у 27 (77,2%) определены высокий рост и низкая масса тела, у 4 (11,4%) - средний рост и избыточная масса тела, у 4 (11,4%) - низкий рост и избыточная масса тела. Во II группе дисгармоничное физическое развитие установлено у 10 (25,0%) детей, из них у 7 (70,0%) определили высокий рост и низкую массу тела, у 1 (10,0%) - средний рост и избыточную массу тела, у 2 (20,0%) - низкий рост и избыточную массу тела.

Таким образом, при сравнении I и II групп выявлено достоверное преобладание детей с высоким ростом и низкой массой тела в I группе (х2=6^6, <15=1, р=0,006). Установлено, что у детей с высоким ростом и низкой массой тела вероятность снижения костной прочности выше в 1,47 раза 1,47, С195% 1,12-1,93).

Выявлено, что большая часть (78,8%) детей I группы является физически не активными или имеет низкий уровень физической активности (х2= 18,26, (15=1, р<0,001), что способствует снижению костной прочности (1111=2,16, С1 95% 1,39-3,35).

В I группе по локализации преобладали жалобы на боли в пилородуоденальной области (87,9%) и в проекции желчного пузыря (72,7%). На боль в параумбиликальной области жаловались 30 (45,5%) детей и у 4 (6,1%) отмечалась боль в эпигастрии.

По времени возникновения болевого синдрома в I группе достоверно чаще отмечались поздние боли, возникающие через 1,5-3 часа После приема пищи (Х2=4,82, сИ=1, р=0,014). На боли, которые возникали через 6-7 часов после приема пищи и исчезали сразу после еды, жаловались 28 (12,1%) детей I группы и 10 (25,0%) детей II группы (х2=3,29, с!5=1, р=0,035). Ночные боли в животе (в промежуток времени с 23.00 до 3.00 часов) отмечались лишь у 2 (3,0%) детей I группы. Ранние боли, появляющиеся сразу после еды, выявили у 16 (24,2%) и 13 (32,5%) детей в I и II группах соответственно (х2=0,85, (15=1, р=0,178).

Диспепсический синдром у детей провлялся изменением аппетита, тошнотой, отрыжкой, периодической рвотой, чувством горечи и кислого привкуса во рту, метеоризмом., урчанием в животе и изменением стула. В I группе достоверно чаще отмечался избирательный аппетит, который проявлялся в том, что дети предпочитали есть только понравившуюся им пищу, отказываясь от первых блюд, молочных продуктов, овощей и каш (х2=3,08, (15=1, р=0,039). Диспепсический синдром в виде тошноты установлен у 54 (81,8%) и 21 (52,5%) подростка I и II группы соответственно (х2=Ю,35, <¡{=1, р=0,001). В I группе достоверно чаще дети отмечали наличие периодической рвоты (%2=7,02 (15=1, Рг=0,004), чувства горечи во рту (х2=5,58, с15=1, р=0,009), метеоризма и урчания в животе (х2=5,64, (15=1, р=0,009 и х2=5,64, (15=1, р=0,009 соответственно).

При осмотре у детей обеих групп с одинаковой частотой выявлялась обло-женность корня языка (х2=0,76, с!Г=1, р=0,191). Краевая субиктеричность склер отмечалась у 42 (63,6%) детей I группы и у 11 (27,5%) детей II группы (Х2=13,01,сИМ,р<0,001).

При пальпации установлена болезненность в пилородуоденалыюй области у 62 (93,9%) и 21 (52,5%) подростка I и II групп (х2=22,79, с]Г-1, р<0,001), в проекции желчного пузыря у 44 (66,7%) и 8 (20,0%) детей соответственно (Х2=21,70, <15=1, р<0,001). Пузырные симптомы определены у большей части (78,8%) детей I группы, в то время как во II группе лишь у 11 (27,5%) детей (Х2=27Д7, <И=1, р<0,001).

Характер стула был различен в обеих группах. Так, у 22 (33,3%) детей I группы и 8 (20,0%) детей II группы отмечалась склонность к запорам (^=2,18, сМИ, р=0,070), у 8 (12,1%) и 4 (10,0%) подростков соответственно - разжижение стула (х2=0,0003, сИ"=1, р=0,493), а у 4 (6,1%) и 3 (7,5%) детей I и II групп отмечался неустойчивый стул (х2=0,01, с1£==1, р=0,455).

Таким образом, более выраженные клинические проявления ХГД отмечались у детей I группы.

При эндоскопическом исследовании не выявили достоверных различий в степени поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки у детей со сниженной костной прочностью и в группе без нарушений костного обмена. Однако у детей I группы в качестве сопутствующей патологии достоверно чаще выявлялась неэрозивная гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь: у 22 (33,3%) детей I группы и у 4 (10,0%) детей II группы (х2=7,32, с1£=1, р=0,003). Патологические забросы содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок (дуоде-ногастрапьный рефлюкс) также достоверно чаще установлены у детей 1 группы (24,2%; х2=3,30, £1£=1, р=0,035). Выявлено, что при наличии неэрозивной гаст-роэзофагеальнорефлюксной болезни риск снижения костной прочности повышается в 1,54 раза (Ш1=1,54, С1 95% 1,19-1,99), а при дуоденогастральном реф-люксе - в 1,38 раза (Ш1=1,38, С1 95% 1,04-1,83).

При оценке частоты обострений ХГД установлено, что в I группе преобладали дети с частотой обострения ХГД 1 раз в 6 месяцев (44,0%; х2=6,28, сИН,

р=0,010) и 1 раз в 3 месяца (33,3%; х2=3,14, <1Г=1, р=0,038) при сравнении со II группой. В группе детей без нарушений костной прочности достоверно чаще ХГД характеризовался редкими обострениями (1 раз в год) (%2=16,77, й£=1, р<0,001). Таким образом, у детей наличие ХГД с обострениями 1 раз в 3-6 месяцев связано со снижением костной прочности (Ш1=2,06, С195% 1,35-3,14).

При оценке влияния длительности течения ХГД на снижение прочности костной ткани выявлено, что в I группе преобладают дети с длительностью заболевания более 3 лет (57,5%; хг=5,08, (ИИ, р=0,012). Установлено, что риск снижения костной прочности у детей с ХГД с длительностью более 3 лет в 1,41 раза выше, чем у детей с менее длительным течением ХГД (ЯЯ= 1,41 С1 95%, 1,04-1,91).

У детей с ХГД со сниженной костной прочностью достоверно чаще выявлялись дисфункция и деформация желчного пузыря в виде перегибов и перетяжек (х2=3,49, с!£=1, р=0,031 и х2=7,09, сНМ, р=0,004 соответственно). Установлено, что у детей с ХГД наличие дисфункции желчного пузыря на фоне его деформации способствует снижению костной прочности (1Ш=1,49, С1 95% 1,12-1,98). Это можно объяснить тем, что нарушение желчеотделения затрудняет всасывание витамина О, что в свою очередь приводит к нарушению всасывания кальция в кишечнике.

Выявлена высокая частота костно-мышечной патологии у детей с ХГД: в I группе - 90,9%, во II - 52,1% (х2=20,39, с!Г=1, р<0,001). В I группе преобладали дети с нарушением осанки в виде округлой спины (39,4%; у?=9,21, с!Г=1, р=0,001) и сколиотической осанкой (24,2%; х2=3,66, сНИ, р=0,028). Установлена взаимосвязь нарушения осанки в виде округлой спины (ЯК.= 1,66, С1 95% 1,28-2,13) и сколиотической осанки (Щ1=1,47, С1 95% 1,12-1,91) со снижением костной прочности.

Как одно из возможных проявлений нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей исследуемых групп мы рассматривали наличие в анамнезе переломов, полученных при минимальной травме. Переломы, полученные при минимальной травме отмечались у 20 (30,3%) подростков I группы, из них у 8 (33,3%) — повторные. Во II группе выявили переломы у 3 (7,5%) детей. При

выяснении механизма получения перелома было установлено действие травмирующих факторов у всех детей II группы.

При анализе лабораторных показателей установлено статистически достоверное снижение уровня общего Са в крови у детей I и II групп по сравнению с контрольной группой (р<0,0001) (табл. 1).

Таблица 1 - Показатели фосфорно-кальциевого обмена, паратиреондного гормона, кальцнтоиина и 25-гидроксихолекальцнферола у детей исследуемых групп (М±ш)

Показатель Группа

1,п=66 П, п=40 контрольная, п=40

Общий Са, ммоль/л 2,19±0,03 (р<0,0001) 2,18±0,03 (р<0,0001) 2,25±0,02

Ионизир. Са, ммоль/л 1,08±0,01 (р<0,0001, р=0,020*) 1,11±0,01 (р<0,0001) 1,19 ±0,01

Р, ммоль/л (10-12лет) 1,54±0,03 1,56±0,02 1,53±0,02

Р, ммоль/л (13-15 лет) 1,46±0,04 1,41±0,01 1,42±0,03

ОЩФ, МЕ/л (10-12лет) 1844,93±114,05 (р<0,0001, р<0,0001*) 955,71±106,37 928,35±112,42

ОЩФ, МЕ/л (13-15лет) 1205,25±88,33 (р<0,0001, р<0,0001*) 659,31±121,05 724,38± 102,35

ПТГ, пг/мл 36,13±4,33 30,59±2,81 37,65±1,09

КЦТ, пг/мл 24,75±2,35 29,21±3,31 21,96±3,54

25(ОН)Эз, нмоль/л 56,39±2,66 (р<0,0001, р<0,05*) 67,38±2,32 (р<0,0001) 88,53±1,59

Са в сут. моче, ммоль/л 3,17±0,20 2,96±0,20 2,90±0,19

* - при сравнении I и II групп; р - при сравнении с контрольной группой.

Однако данный показатель в обеих группах оказался в пределах нормальных значений. Клинически значимым оказалось снижение уровня Са++. Так, выявлено статистически достоверное снижение уровня Са++ в I и II группах по

сравнению с группой контроля (р<0,0001). В I группе данный показатель оказался достоверно ниже, чем во II группе (р=0,020). Кроме того, установлено повышение активности ОЩФ в I группе при сравнении со II группой и группой контроля (р<0,0001).

Уровень кальцийрегулирующих гормонов (ПТГ и КЦТ) у детей основной группы не отличался от значений контрольной группы.

Уровень 25(0Н)03 установлен в основной и контрольной группах ниже нормальных значений. Однако у детей I и II групп этот показатель оказался достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,0001), а в I группе существенно ниже, чем во II группе (р<0,05).

I группа II группа Контрольная

группа

* - при сравнении с контрольной группой (р<0,05).

Рис. 2. Распределение детей исследуемых групп в зависимости от уровня

25(0Н)03 в крови

В I группе при сравнении с контрольной достоверно чаще выявлялась недостаточность 25(ОН)Бз (%2=3,16, сИГ=1, р=0,038) (рис. 2). Во II группе при сравнении с контрольной преобладали дети с гиповитаминозом 25(ОН)В3 (у^ -4,07, <11=1, р=0,022). При сравнении I и II группы достоверных различий в частоте гиповитаминоза и недостаточности 25(0Н)03 не выявлено.

При оценке лабораторных показателей в зависимости от длительности и частоты обострений ХГД установлено статистически достоверное снижение

уровня Са++, 25(OH)D3 и повышение активности ОЩФ при увеличении длительности течения и частоты обострений ХГД в группе детей со снижением костной прочности.

Установлены достоверная прямая корреляционная связь SOS лучевой и большеберцовой костей с уровнем Са" (Rs=0,320, р=0,044; Rs=0,245, р=0,047) и 25(OH)D3 (Rs=0,395, р=0,012; Rs=0,310, р=0,011) и обратная корреляционная связь с активностью ОЩФ (Rs= - 0,336, р=0,034; Rs- - 0,354, р=0,004). Таким образом, SOS лучевой и большеберцовой костей связана с уровнем Са++, 25(OH)Dj и активностью ОЩФ, что позволяет использовать количественное ультразвуковое исследование в качестве метода диагностики нарушений костного обмена у детей с ХГД.

На основании полученных данных были установлены прогностические критерии риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста с ХГД (табл. 2).

Таблица 2 — Прогностические критерии риска снижения костной прочно-

сти у детей с хроническим гастродуоденитом

Признаки ДК, балл ДК окр., балл

1. Характеристика ХГД Длительность ХГД более 3 лет 2,16 2

Частота обострений 1 раз в год -4,39 -4

Частота обострений 1 раз в 3-6 месяцев 3,42 3

2. Физическая активность Физически не активный 4,81 5

Средний уровень физической активности -2,75 -3

3. Содержание кальция в суточном рационе Менее 50% возрастной нормы 8,62 9

50-75% возрастной нормы 3,85 4

Более 75% возрастной нормы -6,95 -7

4. Лабораторные показатели:

ОЩФ Повышение активности 2,77 3

В пределах референтных норм -3,94 -4

ионизированный кальций В пределах референтных норм -2,17 -2

Согласно данной таблице, при наличии признака суммируются округленные значения диагностических коэффициентов (ДК). В результате, если полученная сумма более 13, то вероятность снижения костной прочности составляет 95% (группа высокого риска). Если полученная сумма находится в пределах от -13 до 13, то риск снижения костной прочности расценивается как умеренный. При сумме ДК -13 и ниже вероятность отсутствия снижения костной прочности составляет 95% (группа низкого риска).

С учетом полученных результатов исследования разработан алгоритм профилактики снижения костной прочности у детей подросткового возраста

с ХГД (рис. 3).

ХГД

длительность 1-3 года и/или обострения 1 раз в 1 год

длительность более 3 лет и/или обострения 1 раз в 3-6 месяцев

фа:

УЗ-денситометрия

нет

менее 3% БОБ более 3% перцентиля

перцентиля

Са++, ОЩФ, 25(ОН) ЭЗ

лечение основного заболевания

Са++з1,ОЩФ|, 25(ОН) Э31

норма

общие рекомендации, назначение витамина О

общие рекомендации

Рис. 3. Алгоритм профилактики снижения костной прочности у детей с хроническим гастродуоденитом

На первом этапе необходимо определить длительность ХГД и частоту обострений. По нашим данным, наличие ХГД с длительностью более 3 лет и/или частотой обострений 1 раз в 3-6 месяцев является фактором, способствующим снижению костной прочности. Поэтому в качестве скринингового метода, позволяющего заподозрить нарушения костного метаболизма, мы предлагаем проведение ультразвуковой денситометрии. При отсутствии денситометриче-ских изменений рекомендуется проведение лабораторного исследования с определением Са++, активности ОЩФ и уровня 25(0Н)03 в сыворотке крови. -В случае выявления снижения Са++ и 25(ОН)П3, повышения активности ОЩФ рекомендуем лечение основного заболевания с последующим соблюдением сбалансированной диеты с высоким содержанием кальция и витамина Б, достаточной физической активности и дополнительным назначением витамина I).

При течении ХГД с длительностью 1-3 года и/или частотой обострений 1 раз в год рекомендуется установить наличие или отсутствие факторов риска снижения костной прочности. При отсутствии факторов риска рекомендуется лечение основного заболевания. В случае их наличия предлагается дальнейшее обследование в соответствии с предложенным алгоритмом.

ВЫВОДЫ

1. У 59,8% детей подросткового возраста и у 88,7% детей с хроническим гаст-родуоденитом имеются факторы риска снижения костной прочности

2. Суточный рацион детей с хроническим гастродуоденитом характеризуется у мальчиков снижением потребления белка на 20,3%, повышением содержания жиров и углеводов на 18,4 и 7,2% соответственно, снижением потребления кальция до 60,9% от возрастной нормы и у девочек снижением белка на 18,8%, повышением жиров и углеводов на 2,4 и 4,2% соответственно, а также снижением потребления кальция до 72,4% от возрастной нормы.

3. У детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом установлен более низкий уровень 25(ОН)Э3 и ионизированного кальция, а также более высокий уровень активности общей щелочной фосфатазы.

4. Факторами риска снижения костной прочности у детей с хроническим гаст-родуоденитом являются частота обострений заболевания 1 раз в 3-6 месяцев (Ш1=2,06, С1 95% 1,35-3,14), неэрозивная гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (Ю1=1,54, С1 95% 1,19-1,99), длительное течение (более 3 лет) хронического гастродуоденита (Ш1=1,41, С1 95% 1,01-1,91), дуоденогастральный реф-лкжс желчи (1111=1,38, С1 95% 1,04-1,83) и дисфункция желчного пузыря, сопровождающаяся его деформацией (1111=1,49, С195% 1,12-1,98).

5. Разработанный алгоритм профилактики и прогностические критерии риска снижения костной прочности у детей с хроническим гастродуоденитом позволяют своевременно выявлять нарушения состояния костной ткани в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хронический гастродуоденит является фактором риска снижения костной прочности, поэтому оценка состояния здоровья детей с этим заболеванием должна включать раннюю диагностику нарушений прочности костной ткани в условиях амбулаторно-поликлинического звена.

2. У детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом необходимо проводить оценку питания с определением количества белков, жиров, углеводов и кальция в суточном рационе.

3. Для прогнозирования нарушений костного метаболизма у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом целесообразно определение уровня ионизированного кальция, 25-гидроксихолекальциферола и активности общей щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

4. Предложенный алгоритм профилактики снижения костной прочности рекомендуется применять в условиях амбулаторно-поликлинического звена и специализированной медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дружинина, H.A. Закономерности формирования остеопенического синдрома у детей с хроническим гастродуоденитом / H.A. Дружинина, И.В. Боровская, А.И. Назарова // Медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С. 14-16.

2. Дружинина, H.A. Некоторые закономерности формирования и аспекты ранней диагностики остеопении у дошкольников из семей курящих / К.А. Дружинина, А.И. Назарова, И.В. Боровская// Медицинская помощь.-2009. -№3.-С. 12-14.

3. Боровская, И.В. Организация рационального питания подростков, страдающих хроническими заболеваниями органов пищеварения, с целью профилактики остеопении / И.В. Боровская, А.И Назарова, H.A. Дружинина // Вестник Российского государственного медицинского университета: тезисы докладов первого объединенного научно-практического форума детских врачей. - 2008. -№ 4 (63). - С.83-84.

4. Дружинина, H.A. Эффективность лечения остеопенического синдрома у подростков с хроническим гастродуоденитом / H.A. Дружинина, А.Г. Муталов, И.В. Боровская, А.И. Назарова// Актуальные проблемы педиатрии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2008. - С. 60-61.

5. Дружинина, H.A. Эффективность лечения сниженной минеральной плотности костной ткани у школьников с хроническим гастродуоденитом / H.A. Дружинина, И.В. Боровская, А.И. Назарова, Г.Д Мифтахова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 67-70.

6. Дружинина, H.A. Роль алиментарных факторов риска развития остеопе-нии/остеопороза у школьников с хроническим гастродуоденитом / H.A. Дружинина, И.В.Боровская, А.И.Назарова, Т.А.Титова, Г.Д. Мифтахова // Здоровье и болезнь. - 2009. № 2 (78): Питание и здоровье: материалы Международной научно-практической конференции (Алматы, 2009). - С. 87-89.

7. Назарова, А.И. Роль генетических факторов в развитии остеопении в детском возрасте / А.И. Назарова, H.A. Дружинина, И.В. Боровская // Актуальные проблемы педиатрии: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. - Уфа, 2009. - С. 158-161.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК - диагностический коэффициент

ОЩФ — общая щелочная фосфатаза

ПТГ - паратиреоидный гормон

ХГД - хронический гастродуоденит

Са++ — ионизированный кальций

Р — неорганический фосфор

RR - относительный риск

SOS - скорость ультразвуковой волны

25(OH)D3 - 25-гидроксихолекальциферол

БОРОВСКАЯ ИРИНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОКАЗАТЕЛИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУОДЕНИТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293,тел. (347) 250-81-20,тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 23.12.2010 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 590.

Оглавление диссертации Боровская, Ирина Владимировна :: 2011 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность остеопении у детей.

1.2. Факторы риска остеопении у детей.

1.3. Лабораторные и инструментальные методы диагностики остеопении у детей.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Лабораторные методы исследования.

2.2.2. Инструментальные методы исследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ КОСТНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРОДУО-ДЕНИТОМ.

3.1. Факторы риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста.

3.2. Характеристика питания детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

3.3. Частота факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

3.4. Состояние костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Боровская, Ирина Владимировна, автореферат

Актуальность исследования. Остеопенический синдром является актуальной проблемой в педиатрии, особенно в подростковом возрасте, что подтверждается многочисленными публикациями. В подростковом периоде накапливается высокая (пиковая) костная масса, которая в дальнейшем будет определять предрасположенность к переломам (Bachrach L.K., 2005; Reid D.M. et al., 2000). Патологические изменения физиологических процессов развития кости часто протекают незаметно и диагностируются только при травмах или переломах, поэтому их своевременная диагностика и профилактика приобретают все большее значение (Щеплягина JI.A., Круглова И.В., 2003).

Одно из первых мест в структуре соматической патологии в РФ занимают заболевания органов пищеварения (Онищенко Г.Г., Баранов A.A. 2004; Волков А.И., Усанова Е.П., 2002). В Республике Башкортостан за последние годы также отмечается увеличение заболеваемости по классу болезней органов пищеварения (Ахметова P.A., 2007). Многими исследователями доказано активное участие тонкой кишки в процессах всасывания минеральных веществ и их усвоения (Парфенов А.И., 2002; Котова С.М. с соавт., 1999; Морозов И.А., 1998; Шлыгин Г.К., 1997). В связи с этим заболевания органов пищеварения (резецированный желудок, мальабсорбция и хронические заболевания тонкого кишечника, хронические заболевания печени) могут быть одной из причин возникновения вторичного остеопороза. Вместе с тем, вопросы формирования снижения костной прочности у детей подросткового возраста с хроническими заболеваниями органов пищеварения не изучены. В доступной литературе нам не встретились работы, указывающие на связь воспалительных изменений двенадцатиперстной кишки у детей с нарушением костного метаболизма.

Задачи исследования:

1. Установить частоту факторов риска снижения костной прочности у детей подросткового возраста, в том числе у больных с хроническим гастродуо-денитом.

Установлено, что у детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом риск снижения костной прочности при частоте обострений 1 раз в 3-6 месяцев выше в 2,06 раза, при наличии неэрозивной гастроэзофагеальнорефлюксной болезни - в 1,54 раза, при дисфункции желчного пузыря на фоне его деформации - в 1,49 раза, при длительности течения хронического гастродуоденита более 3 лет - в 1,41 раза, при дуоденогастральном рефлюксе - в 1,38 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

3. При наличии хронического гастродуоденита с длительным течением (более 3 лет), с частыми обострениями (1раз в 3-6 месяцев) повышается риск снижения костной прочности.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Международной научно-практической конференции «Питание и здоровье» (Алматы, 2009), ежегодной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» (Уфа, 2007; 2008; 2009), заседании кафедр госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, факультетской педиатрии с пропедевтикой, подготовки врачей-интернов с курсом детской кардиологии ИПО, педиатрии ИПО совместно с Проблемной комиссией «Новые технологии в диагностике, лечении и профилактике заболеваний у детей и подростков» (Уфа, 2010).

Заключение диссертационного исследования на тему "Показатели костного метаболизма у детей с хроническим гастродуоденитом"

выводы

1. У 59,8% детей подросткового возраста и у 88,7% детей с хроническим гастродуоденитом имеются факторы риска снижения костной прочности

3. У детей подросткового возраста с хроническим гастродуоденитом установлен более низкий уровень 25(OH)D3 и ионизированного кальция, а также более высокий уровень активности общей щелочной фосфатазы.

4. Факторами риска снижения костной прочности у детей с хроническим гастродуоденитом являются частота обострений заболевания 1 раз в 3-6 месяцев (RR=2,06, CI 95% 1,35-3,14), неэрозивная гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь (RR=1,54, CI 95% 1,19-1,99), дисфункция желчного пузыря, сопровождающаяся его деформацией (RR=1,49, CI 95% 1,12-1,98), длительное течение (более 3 лет) хронического гастродуоденита (RR=1,41, CI 95% 1,01-1,91), дуо-деногастральный рефлюкс желчи (RR=1,38, CI 95% 1,04-1,83).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4.Предложенный алгоритм профилактики снижения костной прочности рекомендуется применять в условиях амбулаторно-поликлинического звена и специализированной медицинской помощи.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Боровская, Ирина Владимировна

1. Акберов, Р.Ф. Возможности цифрового рентгеновского аппарата в количественной диагностике остеопороза в дистальном отделе предплечья / Р.Ф. Акберов, А.Р. Зарипова, A.A. Гайбарян // Казанский мед. журнал. 2002. - Т. 83, № 4. - С. 303.

2. Балацька, Н.И. Состояние минеральной плотности костной ткани у детей с объединенной патологией гастродуоденально!" и гепатобЫарног систем по данным денситометрии: автореф. дис. канд. мед. наук. Львов, 2002. - 22 с.

3. Баль, Л.В. Неформальные мнения современных подростков о моде и здоровье / Л.В. Баль // Материалы Всероссийской конференции с международным участием. М., 2001. - С. 76-79.

4. Баранов, A.A. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков / A.A. Баранов, Л.А. Щеплягина // Рос. педиатр, журнал. 2000. — № 5. - С. 5-12.

5. Батурин, А.К. Питание подростков: современные взгляды и практические рекомендации / А.К. Батурин, Б.С. Каганов, Х.Х. Ша-рафетдинов. -М., 2006. 55 с.

6. Батурин, А.К. Результаты изучения потребления кальция с пищей детьми в Российской Федерации / А.К. Батурин, H.A. Оглоблин, Л.Ю. Волкова // Вопр. дет. диетологии. 2006. - Т. 4, № 5. - С. 12-16.

7. Беневоленская, Л.И. Руководство по остеопорозу. М.: БИНОМ, Лаборатория знаний, 2003. - 523 с.

8. Бубнов, О.Ю. Состояние костного метаболизма и фосфорно-кальциевого обмена у подростков с нарушением осанки / О.Ю. Бубнов, Е.А. Кочеткова, Т.Г. Васильева // Тихоокеанский мед. журнал. -2004.-№4.-С. 58-61.

9. Валеева, Э.Р. Формирование здорового образа жизни современных школьников / Э.Р. Валеева // Материалы международного конгресса. -М., 2004. -Ч. I. С. 184-185.

10. Васильева, Т.Г. Современные аспекты фармакотерапии ос-теопороза у детей и подростков / Т.Г. Васильева, Е.А. Кочеткова // Тихоокеанский мед. журнал. 2005. - № 3. — С. 19-22.

11. Вельтищев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей / Ю.Е. Вельтищев // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. -Т. 45, №1.-С. 5-9.

12. Верихов, Б.В. Остеопенический синдром у детей Пермской области / Б.В. Верихов, Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова // Экология человека. 2007. - № 4. - С. 32-35.

13. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма у детей / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева и др. // Рос. педиатр, журнал. — 2001. № 4. - С. 43-46.

14. Возрастные аспекты остеопороза / Л.Г. Радченко, Р.Т. Галее-ва, А.Н. Астафьева и др. // Материалы 5-го конгресса педиатров России. М., 1999. - С.237.

15. Возрастные особенности изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей / A.A. Баранов, Л.А. Щеплягина, М.И. Баканов и др. // Рос. педиатр, журнал. 2002. -№3.-С. 7-12.

16. Волков, А.И. Региональные особенности, эпидемиология и пути снижения гастроэнтерологической заболеваемости у детей / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Рос. педиатр, журнал. 2000. - № 2. -С. 61-63.

17. Волков, А.И. Динамика эпидемиологических показателей заболеваемости органов пищеварения у детей / А.И. Волков, Е.П. Усанова // Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее: матер. VII конгр. педиатров России. М., 2002. - С. 54-55.

18. Волкова, Л.Ю. Дополнительное питание в школе: что выбирают дети / Л.Ю. Волкова, О.В. Перелыгина // Вопр. дет. диетологии. -2006.-Т. 4, №4. с. 12.

19. Воронцов, И.М. Педиатрические аспекты пищевого обеспечения женщин при подготовке к беременности и при ее врачебном мониторинге / И.М. Воронцов // Педиатрия. 1999. - № 5. - С. 87-92.

20. Гельцер, Б. И. Фармакотерапия остеопороза / Б.И. Гельцер, Е.А. Кочеткова. Владивосток: Дальнаука, 2005. - 154 с.

21. Григорьев, К.И. Рахит у детей / К.И. Григорьев, A.M. За-пруднов // Медицинская помощь. — 2000. № 4. - С. 3-5.

22. Двухэнергетическая рентгеновская остеоденситометрия в диагностике остеопороза / Н.В. Иванов, Г.И. Харитонов, З.Г. Муромская, В.Я. Цыпин //Медицинская визуалазация. 2005. - № 1. — С. 122-128.

23. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002). М., 2003. — 60 с.

24. Евстигнеева, Л.П. Диагностика остеопороза позвоночника (систематический обзор) / Л.П. Евстигнеева // Клиницист. 2007. - № 6. -С. 13-20.

25. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика: учебное пособие / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб.: Фолиант, 2003. - 429 с.

26. Здоровье детей России в XXI веке / под ред. A.A. Баранова, В.Р. Кучмы. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2000.-159 с.

27. Зоткин, Е.Г. Роль кальция и витамина Д в глобальной профилактике остеопороза и остеопоротических переломов / Е.Г. Зоткин, В.И. Мазуров // Рус. мед. журнал. 2004. - Т. 12, № 7. - С. 476-478.

28. Зулкарнеев, P.A. Диагностика остеопороза различного генеза / P.A. Зулкарнеев, И.Ф. Ахтямов, P.P. Зулкарнеев // Казанский мед. журнал. 2002. - Т. 83, № 1. - С. 75-76.

29. Капранова, Е.И. К вопросу о рахите / Е.И. Капранова // Рос. педиатр, журнал. — 2003. № 6. - С. 39-41.

30. Кардангушева, A.M. Характер питания школьников Кабардино-Балкарии в динамике / A.M. Кардангушева, A.A. Эльгаров // Вопр. питания. 2001. - № 2. - С. 8-12.

31. Кобринский, Б.А. Концепция континуума переходных состояний от нормы к патологии и значение компьютерного мониторинга здоровья детей / Б.А. Кобринский // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1993. - № 2. - С. 3-7.

32. Кондратьева, Е.И. Дефицит кальция в питании детей различного возраста в г. Томске / Е.И. Кондратьева, Е.Г. Гаприндашвили // Мать и дитя в Кузбассе. 2008. - № 2 (33). - С. 17-20.

33. Коржова, В.В. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем токсикозе и корреляции его с состоянием зубочелюстной системы / В.В. Коржова, А.Д. Ахмерова, Т.Г. Данкова // Стоматология. 1992. - Т. 71, № 3/6. - С. 28-31.

34. Кочеткова, Е.А. Биохимические маркеры обмена костной ткани и их клиническое значение при хронической обструктивной болезни легких / Е.А. Кочеткова, М.В. Волкова, Е.А. Коцюрбий // Тихоокеанский мед. журнал. 2003. - № 4. - С. 64-67.

35. Критерии безопасности препаратов кальция для профилактики остео-пении у подростков / H.A. Коровина, Т.М. Творогова, Л.П. Гаврюшова, A.C. Воробьева // Педиатрия. 2006. - № 5. - С. 48-53.

36. Крысь-Пугач, А.П. Остеопенический синдром и остеопороз у детей и подростков / А.П. Крысь-Пугач, Т. А. Кинчая-Полищук // Ортопедия, травматология и протезирование. 2000. - № 2. - С. 35-38.

37. Кубанов, Т.Г. Особенности функциональных систем регуляции роста и дифференцировки костного скелета у здоровых детей и подростков / Т.Г. Кубанов, А.И. Бурман, К.И. Сулейманов // Проблемы эндокринологии. 1985. - Т. 31, № 2. - С. 33-36.

38. Кузнецова, Г.В. Факторы риска снижения минеральной плотности костной ткани у детей / Г.В. Кузнецова, О.В. Чумакова, Л.А. Щеплягина // Вопр. совр. педиатрии. 2004. - Т. 3, № 3. -С. 97-98.

39. Кустарков, В.Н. Гестоз: патогенез, симптоматика и лечение / В.Н. Кустарков, В.А.Линде. Спб., 2000. - 159 с.

40. Кучма, В.Р. Руководство по гигиене и охране здоровья школьников / В.Р. Кучма, Г.Н. Сердюковская, А.К. Демин. М., 2000.- 152 с.

41. Лапина, Т.Л. Метаболическая патология костной системы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени: клиническое значение, профилактика и лечение / Т.Л. Лапина // Клин, перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. — № 6. - С. 2-5.

42. Лебедева, У.М. Исследование фактического питания беременных женщин г. Якутска / У.М. Лебедева // Вопр. дет. диетологии. -2006.-Т. 4, №4.-С. 29.

43. Лесняк, О.М. Лекарственные препараты для лечения остео-пороза / О.М. Лесняк // Справочник поликлинического врача. 2005. -№ 1. - С. 37-42.

44. Лесняк, О.М. Школа здоровья: остеопороз: материалы для пациентов. — 2008. — 22 с.

45. Лесняк, Ю.Ф. Определение показаний (прескриниг) для ден-еитометрического обследования — путь к снижению затрат на диагностику остеопороза / Ю.Ф. Лесняк, О.М. Лесняк // Остеопороз и остеопатии. 2002. - № 3. - С. 20-23.

46. Литовченко, В.И. Значение предварительного опроса и применение индекса OST для отбора пациентов на денситометрию /

47. B.И. Литовченко, Г.А. Миносян // Остеопороз и остеопатии. — 2004. -№ 3. С. 16-18.

48. Максимцева, И.М. Остеопенический синдром у детей и подростков: вопросы патогенеза, диагностики и лечения: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. — 22 с.

49. Мальцев, C.B. Физиология и патология минерального обмена у детей / C.B. Мальцев // Казанский мед. журнал. 1997. - Т. 78, № 5. -С. 321-328.

50. Марченкова, Л.А. Остеопороз: достижения и перспективы (материалы Всемирного конгресса по остеопорозу, 15-18 июня 2000 г., Чикаго, США) / Л.А. Марченкова // Остеопороз и остеопатии. -2000.-№3.-С. 2-5.

51. Марченкова, Л.А. Остеопороз: современное состояние проблемы / Л.А. Марченкова // Рос. мед. журнал. 2000. - № 3.1. C. 26-29.

52. Марченкова, О.Н. Изучение некоторых показателей костного метаболизма у здоровых детей раннего дошкольного возраста / О.Н. Марченкова // Материалы Всероссийской научной конференции. -- Тверь, 2006. С. 96-99.

53. Меркулов, В.Н. Ювенильный остеопороз как возможная причина компрессионных переломов тел позвонков у детей / В.Н. Меркулов, С.С. Родионова, A.B. Жигачева // Лечащий врач. -2000.-№ 10.-С. 61.-64.

54. Минасов, Б.Ш. Лучевая оценка опорно-двигательной системы при диагностике остеопороза / Б.Ш. Минасов, P.P. Якупов // Здра-воохр. Республики Башкортостан. 2004. - № 6. - С. 74-76.

55. Минерализация костной ткани у детей / Л.А. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, А.О. Богатырева и др. // Рос. педиатр, журнал. -2003.-№3.-С. 16-22.

56. Минеральная плотность костной ткани у детей с болями в спине /В.Н. Меркулов, Д.С. Мининков, Н.К. Морозов, С.С. Родионова // Вопр. совр. педиатрии. 2006. - Т. 5, № 1. - С. 383.

57. Морфофункциональные особенности двенадцатиперстной кишки при остеопеническом синдроме у детей и подростков / С.М. Котова, A.C. Горделадзе, H.A. Карлова и др. // Терапевт, архив. 1999.-№2.-С. 40-44.

58. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: руководство для практикующих врачей / В.А. Насонова, Е.Л. Насонов, Р.Т. Алекперов, Л.И. Алексеева. — М.: Литера, 2003. -С. 254-256.

59. Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР. Москва: Министерство здравоохранения СССР, 1991. -21 с.

60. Общенациональная интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (CINDI). Протокол и практическое руководство. Европейское региональное бюро ВОЗ. — Копенгаген, 1996.- 100 с.

61. Онищенко, Г.Г. Безопасное будущее детей России: научно-методические основы подготовки плана действий в области окружающей среды / Г.Г. Онищенко, A.A. Баранов, В.Р. Кучма. М., 2004.-154 с.

62. Остеопения у детей (диагностика, профилактика и коррекция): пособие для врачей / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, М.В. Коваленко и др.. М., 2005. - 40 с.

63. Остеопороз у детей: пособие для врачей / H.A. Коровина и др.. -М., 2005.-50 с.

64. Остеопороз. Патогенез, патохимия, принципы диагностики, лечения и профилактики: курс лекций / Ф.Х. Камилов, Б.Ш. Минасов, В.А. Кулавский и др.. Уфа, 2005. - 133 с.

65. Парфенов, А.И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2002. - 744 с.

66. Поворознюк, В.В. Резолюция Международной научно-практической конференции «Костная ткань у детей и подростков», 17-19 сентября, 2001 г., Евпатория / В.В. Поворознюк, JI.A. Щеплягина // Рос. педиатр, журнал. 2002. - № 4. - С. 63-64.

67. Полунина, Н.В. Состояние здоровья и образ жизни семей, воспитывающих детей в возрасте от 0 до 7 лет (комплексное социально-гигиеническое исследование): автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1996.- 19 с.

68. Применение остеогенона при остеопорозе у детей с патологией мочевой системы / Н.А. Коровина, Т.М. Творогова, Е.А. Репина и др. // Детская больница. 2002. - № 1 (7). - С. 17-20.

69. Пыжик, А.Ю. Остеопороз / А.Ю. Пыжик // Лечащий врач. -2004. -№ 1.-С. 66-68.

70. Риггз, Л.Б. Остеопороз: пер. с англ. / Л.Б. Риггз, Л.Дж. Мел-тон. М.; СПб., 2000. - 560 с.

71. Рожинская, Л.Я. Концепция качества кости: влияние антире-зорбтивных препаратов (Миакальцика) на прочность кости / Л.Я. Рожинская // Рус. мед. журнал. 2004. - Т. 12, № 9. - С. 557.

72. Рожинская, Л.Я. Системный остеопороз: практическое руководство для врачей. — М.: Макеев, 2000. — 196 с.

73. Самохина Е.О. Клиническое значение количественного ультразвукового исследования костной прочности у детей: диссертация на соискание ученой степени к.м.н. Москва, 2009. - 129с.

74. Санникова, Н.Е. Современные возможности диетотерапии для профилактики и коррекции дефицита кальция у детей раннего возраста / Н.Е. Санникова, О.В. Стенникова // Вопр. совр. педиатрии. -2007.-Т. 5, № 1.-С. 29-35.

75. Семичева, Т.В. Особенности формирования костной ткани в период пубертата / Т.В. Семичева, Т.Д. Баканова // Остеопороз и остеопатии. 2002. - № 1. - С. 28-31.

76. Скурихин, И.М. Химический состав российских продуктов питания: справочник / И.М. Скурихин, В.А. Тутельян. М.: ДеЛи принт, 2002. - 236 с.

77. Состояние костной системы у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки / В.И. Струков, Р.Т. Галеева, Е.Б. Шуры-гина и др. // Педиатрия. 2004. - № 6. - С. 14-17.

78. Состояние метаболизма костной ткани и распространенность остеопенического синдрома у здоровых детей Приморского края / Т.Г. Васильева, О.Г. Максимова, Д.В. Рыжиков, В.М. Панчоян // Тихоокеанский мед. журнал. 2006. - № 4. — С. 51-54.

79. Спиричев, В.Б. Витамины и минеральные вещества в комплексной профилактике и лечении остеопороза / В.Б. Спиричев // Вопр. питания. 2003. - № 1. - С. 34-43.

80. Спиричев, В.Б. Роль витаминов и минеральных веществ в ос-теогенезе и профилактике остеопатии у детей / В.Б. Спиричев // Вопр. дет. диетологии. 2003. - Т. 1, № 1. - С. 40^19.

81. Стенникова, О.В. Патофизиологические и клинические аспекты дефицита кальция у детей. Принципы его профилактики / О.В. Стенникова, Н.Е. Санникова // Вопр. совр. педиатрии. 2007. -Т. 6, № 4. - С. 59-66.

82. Струков, В.И. Рахит и остеопороз. Издержки роста и возраста. -Пенза, 2004. 171 с.

83. Структура и функции слизистого слоя тонкой кишки / Под ред. И.А. Морозова. М.: Темпус, 1998. - 282 с.

84. Торопцова, Н.В. Остеопороз: возможности профилактики препаратами кальция и витамина D / Н.В. Торопцова, O.A. Никитинская, Л.И. Беневоленская // Фарматека. 2007. - № 5. - С. 61.

85. Ультразвуковая остеометрия в оценке костной прочности при массовых осмотрах населения / В.Д. Завадовская, Э.Ш. Нигмато-ва, О.Ю. Килина и др. // Медицинская визуализация. 2005. - № 6. -С. 13-17.

86. Фаламеева, О.В. Остеопения и остеопороз в детском, подростковом и юношеском возрасте / О.В. Фаламеева // Хирургия позвоночника. 2008. - № 2. - С. 65-72.

87. Хейль, В. Референтные пределы у взрослых и детей. Пре-аналитические предосторожности / Р. Коберштейн, Б. Цавта. М.; 2000.-176 с.

88. Частота дефицита витамина Д среди подростков московской выборки / Е.Е. Михайлов, Т.А. Короткова, Н.В. Демин и др. // Науч. практ. ревматол. 2005. - №1. - С. 85-90.

89. Чернова, Т.О. Визуализация и количественный анализ при остеопорозе и остеомаляции / Т.О. Чернова // Медицинская визуализация.-2005.-№ 1.-С. 111-121.

90. Чечурин, P.E. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии осевого скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости / P.E. Чечурин, A.C. Аметов, М.П. Рубин // Остеопороз и остеопатии. 1999. - № 4. - С. 7-10.

91. Шехтман, А.Г. Рентгеновская денситометрия осевого скелета и ультразвуковая денситометрия пяточной кости: возможности и значение методов в клинической практике / А.Г. Шехтман // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - № 1. - С. 54-58.

92. Шилин, Д.Е. Минеральный гомеостаз и костный метаболизм в организме беременной, плода, ребенка / Д.Е. Шилин, В.Б. Спиричев // Остеопороз и остеопатии. 2006. - № 2. - С. 26-32.

93. Шилин, Д.Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов / Д.Е. Шилин // Вопр. практ. педиатрии. -2006.-Т. 1, № 2. С. 50-56.

94. Шлыгин, Г.К. Межорганный обмен нутриентами и пищеварительная система. М.: Изд-во Моск. гос. горного ун-та, 1997.- 136 с.

95. Щеплягина, JI.A. Возможности пищевой коррекции дефицита потребления кальция в дошкольном возрасте / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, Т.К. Марченко // Качество жизни. Медицина. -2005.-№4.-С. 103-104.

96. Щеплягина, JI.A. Костная денситометрия в педиатрической практике / JI.A. Щеплягина, И.В. Круглова // Рос. педиатр, журнал. -2003.-№2.-С. 57.

97. Щеплягина, JI.A. Снижение минеральной плотности кости у детей: взгляд педиатра / JI.A. Щеплягина, Т.Ю. Моисеева, И.В. Круг-лова // Лечащий врач. 2002. - № 9. - С. 26-28.

98. Щербавская, Э.А. Нарушения минерального обмена и формирования костной ткани у плода и новорожденного при осложненной гестозом беременности / Э.А. Щербавская, Б.И. Гельцер // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2004. - № 1. - С. 10-15.

99. Ясной, O.P. Состояние костной ткани у детей, больных на хронический гастродуодешт: автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 2001.-20 с.

100. A clinical tool to determine the necessity of spine radiography in postmenopausal women with osteoporosis presenting with back pain /

101. C. Roux, G. Priol, J. Fechtenbaum et al. // Ann. Rheum. Dis. 2007. -Vol. 66, № l.-P. 81-85.

102. A controlled trail of the effect of calcium supplementation on bone density in postmenopausal women / B. Dowson-Hughes, G.E. Dallal, E.A. Krall et al. //N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 873-883.

103. A simple method for determining the probability a new vertebral fracture is present in postmenopausal women with osteoporosis / J.H. Krege, K. Siminoski, J.D. Adachi et al. // Osteoporos. Int. 2006. — Vol. 17, №3.-P. 379-386.

104. Accuracy of height loss during prospective monitoring for detection of incident vertebral fractures / K. Siminoski, G. Jiang, J.D. Adachi et al. // Osteoporos. Int. 2005. - Vol. 16, № 4. - P. 403-410.

105. Ali, N. Osteoporosis prevention in female adolescents: calcium intake and exercise participation / N. Ali, L. Siktberg // Pediat. Nurs. -2001.-Vol. 27, № 132.-P. 135-139.

106. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: WHO technical report series 843. Geneva, 1994.- 129 p.

107. Bacharach, L.K. Acquisition of optimal bone mass childhood and adolescence / L.K. Bacharach // Trends. Endocrin. Metab. 2001. -Vol. 12.-P. 22-28.

108. Bachrach, L.K. Osteoporosis and measurement of bone mass in children and adolescents / L.K. Bacharach // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2005. - Vol. 34. - P. 521-535.

109. Badawi, M. Use of mental health services by households in the United States / M. Badawi, M. Kramer, W. Eaton // Psychiatric services. -1996. Vol. 47, № 4. - P. 376-380.

110. Barclay, L. School-age youth may need one hour of moderate to vigorous physical activity daily to be healthy / L. Barclay, P. Murata // http://www.medscape. com/viewarticle/506753

111. Bilateral variation in radial bone speed of sound / H. Vrahoriti, J. Dimalakis, G. Papodokostakis et al. // Eur. Radiology. 2004. - Vol. 6.-P. 953-957.

112. Bonnick, S.L. Bone densitometry in clinical practice. Humana Press Inc., 2004.-411 p.

113. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of dencitometry in older women / D. Buer, C. Gluer, J. Cau-ley et al. // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. 157, № 24. - P. 629-634.

114. Bugel, S. Vitamin K and bone health I S. Bugel // Proc. Nutr. Soc. 2003. - Vol. 62. - P. 839-843.

115. Cashman, K.D. Calcium intake, calcium bioavailability and bone health / K.D. Cashman // Br. J. Nutr. 2002. - Vol. 87. - P. 169-177.

116. Cromer, B. Adolescents: at risk for osteoporosis? / B. Cromer, Z. Harel // Clin. Pediatr. (Phila). 2000. - Vol. 39. - P. 565-574.

117. Development and validation of the osteoporosis risk assessment instrument to facilitate selection of women for bone densitometry / S.M. Cadarette, S.B. Jaglal, N. Kreiger et al. // CMAJ. 2000. -Vol. 162.-P. 1289-1294.

118. Dietary magnesium supplementation affects bone metabolism and dinamic strength of bone in ovariectomized rats / Y. Toba, Y. Kajita, R. Masuyama et al. // J. Nutr. 2000. - Vol. 130. - P. 216-220.

119. Difficulty walking. A presentation of idiopathic juvenile osteoporosis / V. Villaverde, J. De Inicencio, R. Merino et al. // J. Rheumatol. -1998.-Vol. 25, № 1.-P. 173-176.

120. Essential requirement of BMPs 2/4 for borth osteoblast and osteoclast formation in bone marrow cultures from adult mice: antagonism by noggin / E. Abe, M. Yamamoto, Y. Taguchi et al. // J. Bone Miner. Res. 2000. - Vol. 15. - P. 663-673.

121. Familial comparison of bone mineral density at the proximal femur and lumbar spine / H.A. McKay, D.A. Bailey, A.A. Wilkinson, C.S. Houston // Bone Miner. 1994. - № 24. - P. 95-107.

122. Fomon, S .J. Nutrition of normal infants. Mosby, 1993. - 475 p.

123. Gallacher, J.C. Calciotropic hormones and bone markers in the elderly / J.C. Gallacher, H.K. Kinyami, S.E. Fowler // J. Bone Miner. Res. 1998. - Vol. 13. - P. 475-482.

124. Gennari, C. Secondary osteoporosis / C. Gennari, G. Martini, R. Nuti // Aging Clin. Exp. Res. 1998. - Vol. 10, № 3. - P. 214-224.

125. High-impact exercise and bones of growing girls: a 9-month controlled trial / A. Heinonen, H. Sievanen, P. Kannus et al. // Osteoporosis Int.-2000.-№ 11.-P. 1010-1017.

126. Impact of postural deformities and spinal mobility on quality of life in postmenopausal osteoporosis / N. Miyakoshi, E. Itoi, M. Kobayashi, H. Kodama// Osteoporos. Int. -2003. Vol. 14. - P. 1007-1012.

127. Interim reportand recommendation of the World Health Organization tesk-force for osteoporosis / H.K. Genant, C. Cooper, G. Poor et al. // Osteoporos. Int. 2000. - Vol. 11. - P. 259-265.

128. Is Heritability a risk factor for postmenopausal osteoporosis? / M.A. Hansen, C. Hassager, S.B. Jensen, C. Christiansen // J. Bone Miner. Res. 1992. - № 7. - P. 1037-1043.

129. Kung, A.W.C. Quantitative ultrasound and symptomatic vertebral fracture risk in Chinese women / A.W.C. Kung, K.D.K. Luk, G.W.K. Tang // Osteoporos. Int. 1999. - № 10. - P. 456-461.

130. Kyphosis in older women and its relation to back pain, disability and osteopenia: the study of osteoporotic fractures / B. Ettinger, D.M. Black, L. Palermo et al. // Osteoporos. Int. 1994. - № 4. -P. 55-60.

131. Manolagas, S.C. New developments in the pathogenesis and treatment of steroid-induced osteoporosis / S.C. Manolagas, R.S J. Weinstein // J. Bone Miner. Res. 1999. - Vol. 14, № 7. - P. 1061-1066.

132. Mora, S. Establishment of peak bone mass / S. Mora, V. Gilsanz // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 2003. - Vol. 32. - P. 39-63.

133. Nieves, J.W. Osteoporosis: the role of micronutrients / J.W. Nieves //Am. J. Clin. Nutr. 2005. - Vol. 81. - P. 1232-1239.

134. Physical activity and bone mineral acquisition during the adolescent growth spurt / D.A. Bailey, R.L. Minwald, P.E. Crocker, R.A. Faulkner //Bone. 1998. -Vol. 23 (Suppl.).-P. 171.

135. Prediction of osteoportic fractures by postural instability and bone density / T. Nguyen, P. Sambrook, P. Kelly et al. // Brit. Med. J. -1993.-Vol. 307.-P. 1111-1115.

136. Prince, R.L. The clinical utility of measured kyphosis as a predictor of the presence of vertebral deformities / R.L. Prince, A. Devine, I.M. Dick // Osteoporos. Int. 2007. - Vol. 18, № 5. p. 621-627.

137. Reduced femoral neck bone density in the daughters of women with hip fractures: the role of low peak bone density in the pathogenesis ofosteoporosis / E. Seeman, C. Tsalamandris, C. Formica et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - № 9. - P. 739-743.

138. Role of physical activity in the development of skeletal mass in children / C.W. Slemenda, J.Z. Miller, S.L. Hui et al. // J. Bone Miner. Res.- 1991.-№ 6.-P. 1227-1233.

139. Rosen, C.J. Pathology of osteoporosis / CJ. Rosen // Clin. Lab. Med. 2000. - Vol. 20. - P. 455-468.

140. Saito, Y. Minimum effective dose of casein phosphopeptides (CPP) for enhancement of calcium absorption in growing rats / Y. Saito, Y.S. Lee, S. Kimura // Int. J. Vitam. Nutr. Res. 1998. - Vol. 68. -P. 335-340.

141. Sambrook, P.N. Corticosteroid osteoporosis: practical implications of recent trials / P.N. Sambrook // J. Bone Miner. Res. 2000. -Vol. 15, №9.-P. 1645-1649.

142. Sasaki, M. Bone mineral density and osteo sono assessment index in adolescents / M. Sasaki, S. Harata, Y. Kumasawa // J. Orthop. Sd. -2000.-Vol. 5.-P. 181-191.

143. Selective effects of genistein, a soybean isoflavone, on B-lymphopoiesis and bone loss caused by estrogen deficiency / Y. Ishimi, C. Miyaura, M. Ohmura et al. // Endocrinology. 1999. - Vol. 140. -P. 1893-1900.

144. Specker, B.L. Evidence for an interaction between calcium intake and physical activity on changes in bone mineral density / B.L. Specker // J. Bone Miner. Res. 1996.-№ 11.-P. 1539-1544.

145. Superiority of alfacalcidol over plain vitamin D in the treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis / J.D. Ringe, A. Dorst, H. Faber et al. // Rheumatol. Int. 2004. - Vol. 24, № 2. - P. 63-70.

146. Tapert, S.F. The role of neurocognitive abilities in coping with adolescent relapse to alcohol and drug use / S.F. Tapert, S.A. Brown, M.G. Myers // J. Stud. Alcohol. 1999. - Vol. 60, № 4. - P. 500-508.

147. The relationship between bone mineral density and ultrasound in postmenopausal and osteoporotic women / S.S. Yeap, D. Pearson, S.A. Cawte et al. // Osteoporosis Int. 1998. - Vol. 8. - P. 141-146.

148. The role of vitamin D in corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analytic approach / S. Amin, M.P. LaValley, R.W. Simms, D.T. Felson// Arthr. Rheum. 1999. - Vol. 42. -P. 1740-1751.

149. Use of clinical risk factors to identify postmenopausal women with vertebral fractures / J.H. Tobias, A.P. Hutdunson, L.P. Hunt et al. // Osteoporos. Int. 2007. - Vol. 18, № 1. - P. 35-43.

150. Weight-bearing activity during youth is a more important factor for peak bone mass than calcium intake / D.C. Welten, H.C.G. Kemper, G.B. Post et al. // J. Bone Miner. Res. 1994. - № 9. - P. 1089-1096.