Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая значимость низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией.

На правах рукописи

□□34532Б8 ОБОЛДИН Игорь Михайлович

Клиническая значимость низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень-2008

003453268

Работа выполнена в Филиале Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» и Шадринской городской больнице скорой медицинской помощи при лабораторной поддержке ДНК-центра города Кургана

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор

Г'апон Людмила Ивановна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Кляшев Сергей Михайлович,

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Голевцова Зарета Шамиловна ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «25» ноября 2008 г. в 9.00 часов на заседании Диссертационного советаД 208.101.01 при ГОУ ВПО

«Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «_» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 4-5 лет, то в России последние годы - 12-14 лет (ВОЗ 2005 год). По данным на 2006 год средняя продолжительность жизни мужчин в России составила 59 лет, получается, что большинство доживают лишь до среднего возраста. Все это заставляет задуматься о проблемах мужчин данной возрастной группы.

Сердечно-сосудистая смертность занимает лидирующее место в структуре общей смертности. Общеизвестна высоко достоверная ассоциация между повышением систолического и диастолического артериального давления с риском развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) как у мужчж, так и у женщин. Артериальная гипертония (АГ) вносит решающий вклад в показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., В.В. Толкачева, О.Н. Морылева, 2005)

Распространенность артериальной гипертонии в средней возрастной группе у мужчин значительно возрастает по сравнению с младшей, носит массовый характер. Исследования, проведенные НИИ кардиологии ТШД СО РАМН в городе Томске (2003) лишний раз подтверждают это. Распространенность АГ в мужской популяционной выборке по "жестким" критериям ( АД > 160/95 мм.рт.ст., ВОЗ, 1978) составила 28,92%. Значения показателя увеличивались с 11,36% случаев в возрастной группе 25 - 34 лет до 42,73% в возрастной группе 55 - 64 лет (р < 0,05). Полученные Томском результаты мало отличаются от данных ГНИЦ профилактической медицины.

Актуальность заключается и в том, что мужчины старше 45 лет являются социально значимой группой, большинство из них достигло профессиональной зрелости, вносит значительный вклад в экономику страны, своей семьи.

Одной из особенностей АГ мужчин среднего возраста является то, что она протекает на фоне возрастающего дефицита половых гормонов, это придает АГ богатую вегетативную окраску, соматическую нестабильность, способствует ее прогрессированию. При обследовании мужчин в возрасте 45-60 лет было обнаружено снижение уровня тестостерона в среднем на 46,5%, что коррелировало с повышением концентрации холестерина и атерогенных липидов в плазме крови (А.Н. Середа, 1999).

Эндокринная составляющая находит свое отражение в классификации симптоматических АГ, где помимо различных эндокринопатий, сопровождающихся повышенным артериальным давлением, указана климактерическая артериальная гипертония (для женщин старше 40 лет), но "мужская андропауза" не находит там своего места. Хотя известно, что тестостерон оказывает влияние на течение атеросклероза (Л.А. Мясников и Д А. Виноградова, 1970; Е.И. Чазов и Е.Н. Герасимова, 1980; Е. \Vhitsel, Е. Воуко е: а1., 2003), а гипертония и атеросклероз имеют много общего в своем этиопатогенезе (Б.И. Шулутко и соавт., 2001). Более того, на роль нарушений эндокринной функции половых желез в этиологии ГБ обращали внимание В.М. Дильман (1986), Мешков А.П. (1989). А. Уеппеи1еп (2001); С. Кялиниченкп (?ЛПй) ч ™уГие. Не однозначного мнения о роли тестостерона при АГ и гормонозаме стапельной терапии мужчин в кардиологической практике до сегодняшнего дня нет.

Цель исследования

Используя клинические, функциональные и лабораторные методы диагностики доказать влияние уровня тестостерона на клинические проявления артериальной гипертонии, кроме того, доказать тесную взаимосвязь уровня тестостерона с основными факторами риска ССЗ, такими как, гиперхолестеринемия, ожирение, диспротеинемия у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией.

Задачи исследования

1. Используя клинические, функциональные и лабораторные методы диагностики, обследовать мужчин 45 - 60 - летнего возраста, страдающих артериальной гипертонией. Определить у них: уровень тестостерона в крови, уровень холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента и индекса массы тела.

2. Используя клинические, функциональные и лабораторные методы диагностики, обследовать мужчин 45-60 лет, не страдающих АГ. Определить у них: уровень тестостерона в крови, уровень холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента и индекса массы тела.

3. : Используя методы статистической обработки данных определить взаимосвязь уровня тестостерона с факторами риска ССЗ, вегетососудистыми проявлениями в той и другой группах мужчин.

4. Оценить полученные данные и разработать рекомендации по ведению мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией.

Научная новизна

1. В результате исследования доказана отрицательная связь уровня тестостерона и уровня холестерина, уровня тестостерона и индекса массы тела и положительная связь уровня тестостерона и альбумин-глобулинового коэффициента у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией.

2. Определена прямая связь уровня тестостерона и распространенности вегетативных проявлений у мужчин среднего возраста с артериальной гипертонией.

Практическая значимость работы

1. На основании полученных результатов доказана необходимость определения у мужчин 45-60 лет с артериальной гипертонией уровня тестостерона с целью выявления возрастного гипогонадизма.

2. Выход уровня тестостерона за рамки физиологических норм находится в тесном взаимоотношении с нарушением уровня холестерина, повышением массы тела, что лишний раз подчеркивает значимость данного показателя у мужчин среднего возраста и необходимость его коррекции.

3. Данное исследование показало, что повышение уровня холестерина, индекса массы тела способствует снижению уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, что способствует росту распространенности вегетативных проявлений и дальнейшему снижению качества жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту

1. При исследовании мужчин 45-60 лет с артериальной гипертонией были выявлены снижение уровня тестостерона в крови, повышенная концентрация общего холестерина в плазме крови, повышенный показатель индекса массы тела.

2. Существует тесная отрицательная связь между низким уровнем тестостерона, повышенной концентрацией холестерина в плазме крови, повышенной массой тела и положительная взаимосвязь с уровнем альбумин/ глобулинового коэффициента.

Апробация и публикации работы

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в рецензируемых центральных медицинских журналах.

Результаты исследований были представлены на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005г), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006г), на XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007г), в научно-практическом журнале «Вестник» (Санкт-Петербург, 2007 г).

Внедрено в практику: результаты исследований внедрены в практику работы Шадринской больницы скорой медицинской помощи Курганской области, в отделении Артериальной гипертонии Филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр».

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 24 рисунка. Состоит из введения, 3 глав, выводов и практических рекомендаций.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основную группу были включены мужчины, проходившие обследование и лечение в кардиологическом отделении больницы скорой медицинской помощи города Шадринска. Все они были направлены городской поликлиникой по поводу гипертонической болезни, для подбора медикаментозной терапии, состояли на диспансерном учете по поводу ГБ более 3 лет. Был проверен порядок установления диагноза ГБ (по амбулаторной карте пациента) в соответствии с критериями ВОЗ-МОГ 1999г.

Было отобрано 92 пациента в возрасте 45-60 лет, средний возраст составил 54,4 года, страдающих гипертонической болезнью 2 стадии (ВОЗ, 1993), 2 степени (умеренная АГ), риск 3 (высокий) (ВОЗ-МОАГ 1999г.).

Группу контроля составили практически здоровые мужчины - 30 человек от 45 до 54 лет, средний возраст в группе - 49,1 года, отобранные из врачебного персонала больницы и при проведении профосмотров на предприятиях города. К здоровым относили тех лиц, которые по классификации А.Г. Марченко в модификации О.Ф. Калева, Э.Г. Волковой (1996) рассматривались как здоровые (а,б).

Обьем клинического и лабораторного обследования

Все пациенты были подвергнуты клиническому и лабораторному обследованию. Проводилось измерение артериального давления (ВОЗ-МОАГ, 1999), ЭКГ, эхокардиография, измерение роста и массы тела. Повышенная масса тела является

Pm/TirUVAll ГМПЛГЛиа ТТТЛЧХ* i» «УТЛ fill ПЛ Г\Т»»РНИТГЛ niinio ПЛ>ЧТ˻ûà Ь-д^ТТЛГП nonriatwo

определялась степень ожирения по индексу массы тела (ИМТ) или индексу Кутелета Далее определялись биохимические показатели, такие как:

уровень общего тестостерона (является необходимым для объективной оценки состояния репродуктивной системы у мужчин); концентрация общего холестерина сыворотки крови. Высокий уровень общего холестерина сыворотки крови является не только фактором риска ИБС, но и фактором риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (P.N. Durrington, 1995, Е.И. Чазов 2004). - определение белковых фракций и расчет альбумии/глобулинового коэффициента. Этот показатель важен для оценки качественного состава плазменных белков. Еще А.Л. Мясников (1965) отметил гипоальбуминемию, повышение концентрации глобулинов, особенно бета-фракции, при атеросклерозе, позднее об этом упоминали Русанов В.М., Левин И. (2004). Среди лиц с АГ было установлено повышение глобулинов по сравнению со здоровыми лицами (Л.В. Сметанич ,1973; Мухин Н., Козловская Л., Краснова Т., 2007).

Оценка концентраций плазменных белков имеет большое значение для прогнозирования течения заболеваний и смертности среди мужчин 40-59 лет. Низкая концентрация альбумина, изменение концентрации глобулинов являются универсальными факторами, достоверно и независимо повышающими риск 10 - летней смертности среди мужчин 40-59 лет с различным статусом ССЗ (A.A. Меньшиков,2002).

Исследование вегетососудистых проявлений у мужчин, страдающих артериальной гипертонией: существует несколько классификаций климакса у мужчин. Классификация А Н. Окорокова позволяет классифицировать климакс по течению, по этиологии, по времени появления, по клиническим проявлениям, другая классификация мужского климакса, основанная на его клинических проявлениях, предложена И.И. Дедовым, Г.А. Мельниченко, В В. Фадеевым, которые выделяют: мочеполовые расстройства (снижение либидо, эректильная дисфункция, расстройство оргазма, снижение фертильности эякулята, поллакиурия (вне связи с аденомой простаты); вегетососудистые расстройства (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара ("приливы"), колебания уровня артериального давления, кардиалгии, головокружение, чувство нехватки воздуха; психоэмоциональные расстройства (повышенная раздражительность, быстрая утомляемость, ослабление памяти и внимания, бессонница, депрессивные состояния, ухудшение общего самочувствия и снижение работоспособности); соматические расстройства (уменьшение количества мышечной массы и силы, снижение плотности костной ткани (остеопения или остеопороз), гинекомастия, появление или нарастание выраженности висцерального ожирения, уменьшения количества андрогензависимых волос, истончение и атрофия кожи).

Во всех классификациях важное место отведено наиболее значимым в клинической практике вегетососудистым (вазомоторным) расстройствам.

Мы решили определить распространенность вегетососудистых расстройств в группе артериальной гипертонии в зависимости от уровня тестостерона. Для

исследования был составлен опросник, включающий наиболее распространенные проявления, такие как:

1. Внезапное покраснение лица, шеи, верхней части туловища.

2. Чувство жара («приливы»),

3. Кардиалгии.

4. Головокружение.

5. Чувство нехватки воздуха.

Пациентам предлагали дать односложный ответ «да» или «нет».

Связь вегетативных проявлений и уровня тестостерона определялась с помощью корреляции.

б

Определение эректильной дисфункции: эректильная дисфункция определялась с помощью Шкалы симптомов эректильной дисфункции EDSS ( Goldstein et al). О наличие эректильной дисфункции говорило наличие более 10 баллов.

Кардиологические методы исследования: кардиологическое обследование включало помимо анализа анамнестических данных, опроса по анкете Роуза и физикалыюго осмотра стандартизованное измерение артериального давления, электрокардиографию 12 отведений и эхокардиографию. Поставленная цель и задачи исследования предусматривали повышенные требования к тщательности отбора основной и контрольной групп. Необходимо было выделить больных с так называемой «чистой» формой гипертонической болезни без сопутствующей патологии. Этот этап включал общетерапевтическое, неврологическое, эндокринологическое и другие специализированные обследования. Симптоматический характер АГ, связанной с заболеваниями нервной системы, патологией почек, эндокринными и другими расстройствами, служил основанием для исключения этих пациентов из групп наблюдения и анализа. В результате такого двухэтапного обследования были отобраны 92 пациента с ГБ 2 стадий, мужчин, средний возраст которых составил 54,4 года. Кардиологические исследования на амбулаторном этапе включали многократные измерения АД методом Н.С. Короткова, электрокардиографию (ЭКГ) на аппаратах "Малыш", Bioset (Германия), эхокардиографию (ЭхоКГ) и допплерографию сосудов (Aloka-2000, Япония). Допплерография сосудов в основном применялась для исключения патологии периферических сосудов атеросклеротического, вертеброгенного и аномального характера по показаниям.

Названные 92 пациента с изолированной гипертонической болезнью, без сопутствующей патологии, составили основную группу для настоящего исследования. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц сопоставимого с больными ГБ среднего возраста 49,1 года, обследованных по той же программе.

Критериями для включения ГБ во 2-ю стадию были определение гипертрофии левого желудочка сердца (ГЛЖ) и изменений сосудов глазного дна и другие органные нарушения.

Для постановки диагноза ГБ использовалась классификация, предложенная экспертами ВОЗ (1996), с выделением трех стадий и трёх степеней выраженности АГ. Предметом исследования в представляемой работе является эссенциальная гипертензия или, как она по-прежнему названа в международной классификации болезней 10 пересмотра, - гипертоническая болезнь (ГБ).

Признаки поражения органов-мишеней служили критерием для определения 2-й стадии ГБ: гипертрофия левого желудочка сердца, по данным рентгенографии (в виде закругления верхушки левого желудочка, с последующим опущением её книзу, смещением влево, при дилятации полостей - с суживанием ретрокардиального пространства); ЭКГ критерии, основанные на изменениях комплекса QRS, разработанные З.И. Янушкевичусом и З.И. Шилинскайте (1973) - отклонение электрической оси сердца влево, R1>10mm., Rv5,v6>16 mm., RavL>7MM.(rpyrma А), а также по данным ЭхоКГ ( DevereuxR. et al., 1977).

Комплекс изменений сердца при ГБ 2 стадии включает несколько морфологических вариантов ремоделирования миокарда, в том числе гипертрофию миокарда левого ЖСЛуДОЧКа С »¡jmCHCHiiCm СГС Clpyxiyppi ti ц|^нации и фирмириьанисм i ииершнического

сердца" (Дядык А.И. и соавт., 1995; Шхвацабая И.К. и соавт., 1988, White W.B. et al., 1989, Ganau A., et al., 1992). Нарушение диастолической функции левого желудочка, увеличение полости левого предсердия в строгом понимании не являются гипертрофией левого желудочка, термины "ГЛЖ" и "гипертоническое сердце" не равнозначны (Сидоренко

Б.А., и др.,1997). Поэтому диагностика "гипертонического сердца" при ГБ 2 в представляемых исследованиях осуществлялась по комплексу данных.

Диагностическое и прогностическое значение ГЛЖ, как ведущего признака постадийных различий, наиболее хорошо изучено с помощью электрокардиографии (ЭКГ). ЭКГ исследование в практической кардиологии остаётся ведущим по частоте использования, в том числе и при ГБ, хотя частота выявления ГЛЖ по ЭКГ критериям колеблется от 7% до 50-70% относительно ЭхоКГ, компьютерной и магниторезонансной томографии, вентрикулографии (Ganau А. et al., 1992). ЭКГ критерии перехода ГБ во 2-ю стадию - гипертрофия левого желудочка определялась по критериям, разработанными З.И. Янушкевичусом и З.И. Шилинскайте (1973), авторы разделяли признаки гипертрофии левого желудочка на две группы - А и Б. Для диагноза гипертрофии левого желудочка достаточно двух и более признаков из группы А, нами определялось 4 признака из группы А - отклонение электрической оси сердца влево, R1>10mm., Rv5,v6>16mm., RavL>7MM. В литературных публикациях появились аргументированные высказывания о том, что ЭКГ в 5-10 раз менее чувствительный метод для выявления гипертрофии левых камер сердца при ГБ, чем ЭхоКГ.

Эхокарднографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на аппарате Aloka-2000 (Япония) датчиком 3,5 МГц в двухмерном, М-модальном режимах и с использованием "Допплеровской приставки" в положении больного лёжа на боку и на спине из парастернального доступа в позиции длинной и короткой осей ЛЖ в стандартных позициях, а также из апикального доступа. Результаты ЭхоКГ, в сочетании с клиническими данными являлись ведущими в определении стадии ГБ, и главным образом, основывались на выявлении признаков гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и левого предсердия (ГЛП), оценке диастолической функции левого желудочка с измерением скорости грансмитрального потока (Юренев А.П., Devereux R.B., и др., ¡997). ЭхоКГ -основной метод диагностики ГЛЖ при АГ, диастолической дисфункции, как раннего признака снижения функциональных возможностей миокарда вследствие нарушений его эластичности. В последнее время для диагностики дисфункций миокарда всё шире используются показатели внутрисердечной гемодинамики, которые, в отличие от показателей центральной гемодинамики, лучше оцениваются с помощью ультразвукового исследования и обладают большей чувствительностью (Шиллер Н., Осипов М.А., 1993). Из признаков изменений внутрисердечной гемодинамики все большее внимание уделяется изучению диастолической функции ЛЖ. Сдвиги в диастолическом наполнении ЛЖ у больных АГ рассматриваются как наиболее ранний предвестник ГЛЖ (Pearson A.C. et al., 1987, Kännel W.B. et al.,1992). Изменение диастолического наполнения как начальный признак поражения миокарда при АГ (Мазур H.A., 1995, Богданов А.П. и др., 1995, Lindroos М. et.al., 1995, Fouchard J. et al.,1991), не идентичен ГЛЖ, т.е. не является критерием для постановки 2-й стадии ГБ, но оценивается как предиктор её развития (Хомазюк И.Н. и др.,1995; Колодин М.И. и др., 1995; Fouad F.M. et al.,1990; Apetrei E. et al., 1992; Bauwens F.R.et al.,1991; Shahi M. et al.,1991).

По современным представлениям, состояние диастолической функции ЛЖ во многом определяется степенью структурно-функциональных изменений миокарда, в частности, податливостью стенок ЛЖ, что во многом зависит от показателей массы миокарда и определяется ими (Devereux R.B. et al., 1987; Verdecchia P., 1990). По данным T.B. Эктовой (1997) и Синяченко О.В. с соавт., (1997) изменение показателей диастолической функции ЛЖ, по сравнению со здоровыми лицами, происходило практически у всех больных с АГ. Наиболее информативный и точный ЭХОкг метод оценки диастолического наполнения ЛЖ - исследование трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме ( Bessen М., Gardin J.M., DeMaria A.N., Wisenbaugh T.W., Smith M.D., Harrison M.R., Berk M.R.). Чаще всего для оценки диастолической функции ЛЖ определяют: максимальные

скорости раннего пика (М1) и предсердной систолы (М2), площади под кривыми раннего диастолического наполнения и предсердной систолы (Е) и (А).

Последний вариант ДЦЛЖ оказался наиболее частым (у 55,5% больных) и практически всегда сопровождается нарушением трансмитрального потока. Поэтому в нашем исследовании, имеющем целью уточнение стадии ГБ, мы ограничились анализом максимальной скорости кровотока в начале (Е) и в конце (А) диастолы. Измерение толщины стенок и размеров полостей сердца в фазы систолы и диастолы проводились в М-режиме по формуле L.Teicholtz (1976). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле "площадь - длина" и по модели усеченного эллипсоида по формуле Schiller N.B. (1989). В этой части исследования ГЛЖ верифицировалась в случаях с толщиной миокарда от 1,2 см, после чего производилось вычисление массы миокарда ( формула расчета массы и индекса массы миокарда левого желудочка включена в программу компьютера), которое считается более точным показателем ГЛЖ (Шиллер Н., Осипов М.А.,1993). Скорость трансмитрального потока оценивалась в режиме импульсного допплера из верхушечной 4-х камерной позиции сопоставлением скоростей в начале (Е) и в конце диастолы (А), то есть в систолу предсердий. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали с помощью критерия t Стьюдента

Таким образом, при ЭхоКГ определялись: переднезадние размеры левого предсердия в систолу и диастолу, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки в систолу и диастолу, масса миокарда левого желудочка , индекс массы миокарда левого желудочка, фракция выброса, ударный и минутный объёмы крови, скорость раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ в начале и в конце диастолы (Е, А), их соотношение (E/A) - всего 12 ЭхоКГ показателей. Их значения и соотношение определялись специальной компьютерной программой обработки. Диастолическая дисфункция левого желудочка (ДДЛЖ) определялась повышенными относительно нормы значениями предсердной систолы (А>Е) и РЛП (более 4.1 см). Гипертрофия левого желудочка определялась значениями показателей ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ, хотя техника съёма доплеровского сигнала, что может явиться предметом специального обсуждения. Поэтому в окончательном виде преимущественными ЭхоКГ симптомами ГЛЖ считали ТМЖП более 1,2см, ТЗСЛЖ более 1,2 см, ММЛЖ более 183 г, ИММЛЖ более 94 г/м2 (Н. Шиллер, М.А. Осипов).

Таким образом, хроническое повышение АД, ГЛЖ, ГЛП и нарушение трансмитрального кровотока служили основанием для определения 2-й стадии ГБ.

Лабораторные методы исследования

Концентрация общего тестостерона в сыворотке определялась иммуноферментным методом с помощью стандартных наборов реагентов фирмы Алкор Био на базе "ДНК -центра" города Кургана, забор крови осуществлялся с 8 до 9 часов утра. Границы нормальных значений тестостерона для данного набора реагентов -12,1 - 38,9 нмоль/л.

Концентрация общего холестерина в сыворотке крови определялась энзиматическим колориметрическим методом. Настоящий набор реагентов относится к серии "Витал-Европа", скомпонованной в соответствии с международными требованиями. Исследование концентрации холестерина проводилось на базе клинической лаборатории больницы скорой медицинской помощи города Шадринска.

Оппеттеление белковых (Ьпякттий г.ыпппптк-и к-паом осуществлялось методом

электрофореза на бумаге. Дальнейшая количественная обработка электрофореграмм проводилась на фотоэлектроколориметре. После этого проводился подсчет альбуминов и глобулинов, Альбумин /глобулинового коэффициента. Исследование проводилось на базе БСМП города Шадринска.

Статистический анализ проводился с помощью метода корреляции, надежность найденных зависимостей оценивалась с помощью статистического уровня значимости (р - уровень), использовались математические показатели: среднее арифметическое (математическое ожидание), стандартное отклонение, стандартная ошибка средней арифметической.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты измерений артериального давления в контрольной группе и группе мужчин, страдающих артериальной гипертонией.

Таблица 1. Результаты измерения АД у здоровых (К) и больных ГБ

в мм рт.ст. (М±ш)

АД п

САД сидя ДАД сидя

к 30

101,08±18,44 73,52±9,25

ГБ 92

167,40±11,54* 95,58± 9,10*

*"- значения, достоверно отличающиеся от здорового контроля (р<0,05)

По результатам измерений АД получается достоверное различие уровней АД в контрольной группе и основной. Показатели артериального давления в основной группе соответствуют 2 степени АГ (ВОЗ-МОГ 1999г.) ( систолическое АД от 160 до 179 мм.рт.ст., диастолическое от 90 до 109мм.рт.ст.).

Анализ распространенности вегетососудистых проявлений в группе артериальной гипертонии в зависимости от показателей уровня тестостерона.

В классификации мужского климакса, основанной на его клинических проявлениях, предложенной И.И. Дедовым, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеевым особое внимание уделено вегетососудистым расстройствам (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара ("приливы"), колебания уровня артериального давления, кардиалгии, головокружение, чувство нехватки воздуха). Нами было исследована распространенность некоторых симптомов (внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища; чувство жара («приливы»); кардиалгии; головокружение; ощущение нехватки воздуха) в группе артериальной гипертонии в зависимости от уровня тестостерона. За «норму» принято показание концентрации тестостерона в крови 12,0 нмоль/л и выше.

Таблица 2 Вегетососудистые расстройства

Вегетососудистые расстройства Т-ниже нормы п-66 Т-в пределах нормы п-26

1.Внезапная гиперемия лица, шеи верхней части туловища 27-40,9%*

2.Чувство жара («приливы») 28 - 42,4%* 1 - 3,8%

3.Кардиалгии 50-75,7%* 5-19,2%

4.Головокружение 19-28,7% 7-26,9%

5.Чувство нехватки воздуха 15-2,7%* 2 - 7,6%

Примечание: «*» - достоверность различий между показателями мужчин 1 и 2 групп (р < 0,05).

Вегетативные проявления у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией:

При исследовашш связи внезапной гиперемии лица, шеи, верхней части туловища с уровнем тестостерона в качестве независимой переменной мы использовали уровень тестостерона в качестве зависимой внезапную гиперемию лица, шеи, верхней части туловища (присутствие вегетативного проявления обозначено - 1,0, отсутствие - 0,0) Была выявлена отрицательная связь переменных (г = -0,5554) при р=0, 000000009.

При исследовании зависимости чувства жара от уровня тестостерона в качестве независимой переменной использовали уровень тестостерона, зависимой - наличие чувства жара (1,0) и его отсутствие (0,0). Была обнаружена обратная связь переменных (г = - 0,5495) при р=0,00000001.

Для выявления связи кардиалгии с уровнем тестостерона было проведено определение корреляции, где в качестве независимой переменной использовался уровень тестостерона, а в качестве зависимой - наличие кардиалгии (1,0), ее отсутствие (0,0). Была обнаружена отрицательная связь переменных (г= - 0,5141) при р = 0,0000002.

При исследовании связи головокружения и уровня тестостерона в качестве независимой переменной был использован уровень тестостерона, в качестве зависимой - наличие головокружения (1,0) и его отсутствие (0,0). Была обнаружена слабая отрицательная связь переменных (г= - 0,1531) при р= 0,1451.

При определении связи чувства нехватки воздуха с уровнем тестостерона в качестве независимой переменной использовали уровень тестостерона, в качестве зависимой -наличие чувства нехватки воздуха (1,0), его отсутствие (0,0). Была обнаружена слабая отрицательная связь между переменными (г = - 0,2744) при р= 0,0081.

Таким образом, все вегетативные проявления имели отрицательную корреляцию с уровнем тестостерона, более сильная связь была обнаружена в случаях с внезапной гиперемией лица, шеи, верхней части туловища, чувством жара и кардиалгиями. Чувство нехватки воздуха и головокружение имели слабую отрицательную связь с уровнем тестостерона.

Эректильная дисфункция. При исследовании 28 мужчин получили до 10 баллов, что составило 32% и 64 - более 10 баллов, что составило 68% от общего количества мужчин с артериальной гипертонией. Таким образом, большая часть мужчин из основной группы имела признаки эректильной дисфункции.

Электрокардиографические показатели в контрольной группе и основной.

Распространенность ЭКГ признаков ГЛЖ в контрольной и основной группе представлена в таблице 3.

Таблица 3

Распространенность некоторых ЭКГ признаков ГЛЖ у здоровых и больных ГБ

Группы К % ГБ %

N 30 100,00 92 100,00

ЭКГ показатели:

ГЛЖ (Я1> 10мм) 51 50,5

(ЯУ5,У6>16мм) 3 10,0 48 50,2

(ИауЬ>7мм) 42 45,6

Отклонение электричес -

кой оси 5 16,6 69 75,0

Исходя из полученных данных, можно заключить, что ЭГК признаки достоверно чаще встречаются в основной группе (ГБ). Наиболее часто обнаруживается отклонение электрической оси влево, в 75% случаев в группе с ГБ и в 16,6% случаев в основной, но отдельно этот признак малоинформативен, часто он может обнаруживаться при высоком стоянии диафрагмы, например у гиперстеников. Другой признак ГЛЖ (Ну5д6>16мм), встречающийся в основной группе (50,2%) и в контрольной (10%), также самостоятельно не рассматривается, так как высокий зубец Я в левых грудных отведениях часто встречается при наличии тонкой передней грудной стенке, например у детей, подростков, людей с пониженной массой тела. В целом, можно заключить, что признаки гипертрофии достоверно чаще встречаются в основной группе (мужчины с ГБ).

Мы попытались выявить зависимость между гипертрофией левого желудочка (по ЭКГ признакам) и уровнем тестостерона. В качестве независимой переменной использовали уровень тестостерона, в качестве зависимой наличие гипертрофии левого желудочка (1,0) или ее отсутствие (0,0). Статистически значимой связи выявлено не было.

Эхокардиографические показатели, полученные в контрольной и основной группе.

Эхокардиографии были подвергнуты 100 мужчин, 30 человек из контрольной группы и 70 - из основной (мужчины с ГБ). Полученные показатели наглядно представляют отличия в контрольной и основной группах. В группе ГБ имеются достоверные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка - увеличенная толщина МЖП, ЗСЛЖ, повышенные масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка, кроме того, в 55,5% случаев наблюдались явления нарушенного трансмитрального кровотока, преобладание систолы предсердий, что совместно с расширением полости левого предсердия свидетельствует о нарушении диастолической функции левого желудочка.

Все вышеперечисленные признаки ремодуляции миокарда левого желудочка в комплексе со стабильно повышенным АД, ЭКГ - признаками ГЛЖ дают основания для постановки диагноза Артериальной гипертонии 2 стадии.

Результаты обследования мужчин основной группы

Таблица 6 Средние, минимальные и максимальные показатели в 1-ой группе

Количест. Средние Миним. Максимальн. 81(Шеу.

Вар1 92 54,40217 45,00000 61,00000 3,871734

Вар2 92 11,12065 8,60000 16,50000 1,575397

ВарЗ 92 6,15543 3,80000 8,40000 0,841945

Вар4 92 1,18804 0,90000 1,50000 0,151797

Вар5 92 29,75000 25,00000 40,00000 3,222943

Первая колонка таблицы показывает вариант (1,2,3,4,5,), вторая колонка -количество участников исследования, третья - средние значения полученных показателей, а именно средний возраст мужчин с АГ составил 54,4 года, средний уровень тестостерона - 11,1 нмоль/л, средний уровень холестерина в данной группе - 6,1 ммоль/л, средний показатель альбумин/глобулинового соотношения • 1.18 и средний показатель ИМТ - 29,7. Четвертая колонка - минимальные значения показателей, пятая - максимальные значения показателей. Последняя колонка показывает коэффициент погрешности.

Полученные показатели в группе мужчин с АГ отражают глобальность изменений -пониженный уровень тестостерона (< 12.0 нмоль/л), что говорит о "поломке" в репродуктивной системе; повышенная концентрация общего холестерина (> 6,0 ммоль/л), что показывает дезадаптацию систем регулирования холестеринового обмена, косвенно -прогрессирование атеросклеротического процесса, повышение риска внезапной смерти в данной группе; сниженный альбумин / глобулиновый коэффициент, отражающий повышение доли глобулинов в плазме крови и относительное или абсолютное уменьшение альбуминов (основных транспортных белков организма), что косвенно говорит и о снижении биодоступного тестостерона в данной группе наблюдения. Повышенный показатель ИМТ (29,7) говорит о преобладании в данной группе лиц с ожирением; идеальное значение ИМТ - менее 25, 25 - 26,9 - избыточный вес; 27 - 29,9 -ожирение.

При исследовании связи уровня тестостерона и возраста у мужчин основной группы была выявлена отрицательная зависимость переменных (г= - 0,8256) при р=0,0000. Коэффициент смешанной корреляции (г2=0,6816).

Распространенность значений тестостерона (основная группа): всего лишь 26% пациентов имеют уровень тестостерона 12 нмоль/л и более, критическое снижение уровня тестостерона (менее 10 нмоль/л наблюдается у 38% мужчин. Таким образом, 74% мужчин с артериальной гипертонией в данном исследовании имеют пониженный (менее 12 нмоль/л) уровень тестостерона.

Изменение уровня холестерина с возрастом (основная группа): при исследовании зависимости уровня холестерина и возраста выявлена положительная корреляция этих переменных (г = 0,4519) при р= 0,000006. Коэффициент смешанной корреляции (г2=0,2042).

При исследовании связи уровня холестерина и уровня тестостерона (основная группа) определена отрицательная зависимость переменных (г= - 0,6719) при р = 0,0000. Коэффициент смешанной корреляции (г2= 0,4514).

При исследовании зависимости альбумин-глобулинового коэффициента и уровня тестостерона (основная группа) обнаружена слабая положительная зависимость переменных (г=0,2612) при р=0,0124. Доля вариаций альбумин-глобулинового коэффициента, отраженная в линии регрессии составила 6,82%.

Средним показателем для данной группы оказался 1,18. Наиболее благоприятное значение альбумин / глобулинового показателя (более 1,2) имеет лишь 34% пациентов.

При исследовании зависимости индекса массы тела и уровня тестостерона (основная группа) выявляена отрицательная связь данных показателей (т = -0,5848) при р=0,0000, коэффициент смешанной корреляции равен 0,3420.

Средним показателем является 29,75. Идеальную массу тела имел лишь 1% мужчин. Избыточный вес имели 11% человек. 88% - страдают ожирением.

Результаты обследования контрольной группы мужчин

Для удобства обработки данных каждому обследоваемому присвоен порядковый номер, полученные показатели были разбиты на варианты:

Вариант 1 - возраст пациентов.

Вариант 2 - уровень тестостерона в крови (нмоль/л).

Вариант 3 - уровень холестерина (ммоль/л).

Вариант 4 - альбумин-глобулиновый коэффициент.

Вариант 5 - индекс массы тела.

Средние, минимальные и максимальные показатели в контрольной группе:

Таблица 8

Количест.Средние Минимальн. Максим. БиШеу.

Вар1 30 49,16667 45,00000 54,00000 2,901644

Вар2 30 16,98333 13,80000 23,00000 2,836107

ВарЗ 30 4,85333 3,80000 5,60000 0,517110

Вар4 30 1,47333 1,20000 1,70000 0,138796

Вар5 30 27,86667 25,0000032,00000 1,907035

В таблице 8 отражены средние значения показателей, полученных в контрольной группе. В первой колонке вар 1,2,3,4,5 - возраст мужчин, уровень общего тестостерона, концентрация холестерина в плазме крови, альбумин / глобулиновый коэффициент и индекс массы тела соответственно. Вторая колонка - количество обследуемых мужчин в контрольной группе. Третья колонка - средние значения показателей: средний возраст составил 49.1 года, средний уровень тестостерона - 16,9 нмоль/л.; средняя концентрация общего холестерина в плазме крови - 4,8 ммоль/л.; среднее значение альбумин / глобулинового коэффициента составило 1,47 и далее - среднее значение индекса массы тела - 27,8. Четвертая колонка - минимальные значения показателей, пятая -максимальные значения. Последняя - коэффициент погрешности.

Средние значения показателей в контрольной группе значительно отличаются от данных основной группы мужчин. Уровень общего тестостерона достаточно высокий, средняя концентрация холестерина значительно ниже верхней допустимой границы (5,25,4 ммоль/л) и тем более' отличается от показателя основной группы мужчин (6,1 ммоль/л). Среднее значение альбумин / глобулинового показателя находится в так называемой благоприятной зоне (таблица №5, 1,4-1,5) для уровня тестостерона. Показатель среднего ИМТ в контрольной группе ниже, чем в основной, но относятся к

одной категории (27 - 29,9 - ожирение легкой степени), но как говорилось выше -"неожиданным оказывается рост риска даже при небольшом увеличении веса". А разница в средних показателях составляет 29,7 - 27,8 = 1,9.

При исследовании связи уровня тестостерона и возраста в контрольной группе определена отрицательная зависимость переменных (г= - 0,8289) при р=0,00000002. Коэффициент смешанной корреляции равен 0,6871.

Показательно, что ни один мужчина из контрольной группы не имел уровень тестостерона ¡а:же 13,0 ¡¡моль/л. Наиболее часто встречаемый уровень тестостерона - 1415 нмоль/л. имелся у 23% от общего числа мужчин 2 группы.

При исследовании зависимости уровня холестерина и возраста мужчин контрольной группы получена слабая положительная связь показателей (г= 0,4420) при р=0,0145, при низком значении коэффициента смешанной корреляции (г2=0,1954).

При исследовании зависимости уровня холестерина и уровня тестостерона в контрольной группе получена отрицательная связь переменных (г = - 0,4454) при р= 0,0136, коэффициент смешанной корреляции равен 0,1984.

При исследовании зависимости альбумин-глобулинового коэффициента и уровня тестостерона в контрольной группе была получена прямая связь переменных (г=0,6672) при р=0,00006. Коэффициент смешанной корреляции равен 0,4452.

Средним показателем является 1,47. Ниже "благоприятного" уровня алб/глоб. коэффициента (1,4) находится 24%.

При исследовании зависимости ИМТ и уровня тестостерона выявлена отрицательная зависимость переменных (г=-0,7056) при р=0,00001. Коэффициент смешанной корреляции равен 0,4978.

Средним значением ИМТ является 27,8. Наиболее распространенным показателем является - 28.

Таблица 9 Результаты исследования зависимостей (основная и контрольная группы)

Зависимости г2 г Р

Тестостерон и возраст Группы: основная контрольная 0,6816 0,6871 - 0,8256 - 0,8289 0,0000 0,00000002

Холестерин и возраст Группы: основная контрольная 0,2042 0,1954 0,4519 0,4420 0,000006 0,0145

Холестерин и тестостерон 1 руимЫ: ОСпОЬпаА контрольная л л е * 4 \JytJ Х*Т 0,1984 л /-Ч1 л - и,и 1 17 - 0,4454 0,0000 0,0136

Альб.глоб.коэффициент и

Тестостерон

Группы: основная 0,0682 0,2612 0,0124

контрольная 0,4452 0,6672 0,00006

ИМТ и тестостерон

Группы: основная 0,3420 -0,5848 0,0000

контрольная 0,4978 - 0,7056 0,00001

В результате исследования зависимостей были получены следующие данные:

при исследовании связи тестостерона и возраста в обеих группах получены одинаковые корреляционные показатели,

при исследовании связи уровня холестерина и возраста корреляционные показатели мало отличались в группе контроля и основной, была получена слабая положительная связь,

при исследовании зависимости уровня холестерина и уровня тестостерона была обнаружена отрицательная корреляция в обеих группах, но в группе мужчин с артериальной гипертонией были более высокие значения г2 и г,

при исследовании зависимости альбумин-глобулинового коэффициента и тестостерона в обеих группах была выявлена положительная корреляция, но более высокие значения г2 и г были в контрольной группе, при исследовании связи индекса массы тела и уровня тестостерона в обеих группах была выявлена отрицательная зависимость переменных, но более высокие значения г2 и г были в группе контроля.

Обсуждение полученных данных

Результаты нашего исследования показали значительность изменений в организме мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией. Вегетососудистые расстройства мужчин среднего возраста во многом зависят от уровня тестостерона в крови, по мере снижения данного показателя нарастает распространенность вазомоторных проявлений.

При исследовании особое внимание было уделено следующим вегетососудистым расстройствам: внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара (приливы), кардиалгии, головокружение, чувство нехватки воздуха. Отрицательная зависимость уровня тестостерона была обнаружена с внезапной гиперемией лица, шеи, верхней части туловища, чувством жара, кардиалгиями. Связь уровня тестостерона и головокружений была статистически незначима и в случае нехватки воздуха определялась слабая обратная зависимость с уровнем тестостерона.

При исследовании зависимости гипертрофии левого желудочка (по ЭКГ-критериям) и уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, не обнаружено.

Выявлена одинаковая отрицательная связь уровня тестостерона и возраста в основной группе и контрольной. Зависимость уровня холестерина и возраста в обеих группах была положительной, примерно одинаковой. Была выявлена отрицательная связь уровня холестерина и уровня тестостерона в основной и контрольной группах, но более высокие значения показателей корреляции были в основной группе, что можно объяснить повышенной чувствительностью к тестостерону по причине его дефицита. Исследование зависимости альбумин-глобулинового коэффициента и уровня тестостерона показало их 16

положительную связь, но более высокие значения показателей корреляции были в контрольной группе. Возможно, это объясняется сохранной взаимосвязью между влиянием тестостерона и белковообразующей функцией печени. Индекс массы тела и уровень тестостерона в обеих группах имеют обратную зависимость, но значения показателей корреляции выше в контрольной группе, что можно объяснить сохранной чувствительностью жировой ткани к липолитичекому действию тестостерона.

Получается, что у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, возникают изменения не только в сердечно-сосудистой системе, дезадаптация затрагивает жировои Оимсн в целом - повышение уровня оощего холестерина в плазме крови, повышение массы тела; страдает белковый обмен, что проявляется в нарастании в организме глобулинов и относительном или абсолютном снижении основного транспортного белка - альбумина, о чем свидетельствует снижение значения альбумин / глобулинового коэффициента с возрастом. Кроме того, изменение соотношения альбуминов и глобулинов в основной группе является прогностически неблагоприятным фактором из-за в плане хронизации заболевания и его осложнений, что подтверждают исследования, проведенные в последние годы. Изменения, происходящие в репродуктивной системе, в данной возрастной группе лишь усугубляют общую картину. Снижение уровня общего и биодоступного тестостерона имеет тесную связь с нарастанием уровня общего холестерина, что свидетельствует о причастности его к прогрессированию атеросклеротического процесса, увеличению риска внезапной смерти, повышению массы тела, что влечет за собой дальнейшее прогрессировать артериальной гипертонии и других ССЗ. Кроме того, сами эти факторы риска способствуют снижению уровня тестостерона, что было показано в данном исследовании. Создается замкнутый круг, одним из компонентов которого является низкий уровень тестостерона.

Нахождение уровня тестостерона в физиологических границах является важным для адаптации мужчин в условиях агрессивной окружающей среды, в комплексе с другими факторами имеет большое значение для сдерживания возникновения и прогрессировать артериальной гипертонии. Сравнительный анализ мужской группы с артериальной гипертонией и контрольной группы показал, что во второй группе имеется резерв от 6 до 8 лет в плане появления и прогрессирования других факторов риска сердечно - сосудистых заболеваний помимо артериальной гипертонии.

Графическое изображение полученных данных и их взаимоотношений показало, что в исследуемых группах отношения показателей были одинаковыми, но имеется значительная разница в средних значениях показателей основной группы и контрольной (таблица 10).

Таким образом, для пациентов с АГ было выявлено наличие не только общепринятых факторов риска ССЗ, таких как гиперхолестеринемия и повышенный показатель ИМТ, но и пониженных показателей уровня тестостерона и альбумин-глобулинового коэффициента. Кроме того, была выявлена сильная обратная связь между уровнями тестостерона и холестерина, тестостерона и ИМТ, возраста и уровня тестостерона и прямая зависимость уровня Т и альбумин-глобулинового коэффициента. Среди вегетососудистых проявлений наибольшая специфичность для гипогонадизма была выявлена в случае внезапной гиперемии, чувства жара и кардиалгии. У большинства мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, были выявлены признаки эректильной дисфункции, что согласовывалось с низкими значениями уровня тестостерона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предпосылками для настоящего исследования явились широкая распространённость АГ у мужчин в средней возрастной группе, высокий уровень смертности от её осложнений и недостаточная изученность участия уровня тестостерона, наиболее важного гормона в системе адаптации мужчин, в клинических проявлениях заболевания.

Целью диссертационного исследования была оценка клинической значимости низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, выявление зависимости между уровнем тестостерона и основными факторами риска развития ССЗ, такими как гиперхолестеринемия и повышенный показатель ИМТ. Кроме того, определение связи уровня тестостерона и альбумин-глобулинового коэффициента, который является важным и доступным показателем качественного состава плазматических белков в организме человека, косвенно указывающим на соотношение общего и биодоступного тестостерона.

В ходе основного исследования было обследовано 122 человека, из них 92 пациента с артериальной гипертонией и 30 человек, составляющих контрольную группу. Результаты исследований показали, что пониженный уровень тестостерона является характерным для мужчин, страдающих артериальной гипертонией и выявлялся у 74% МСВ-АГ, при этом признаки эректильной дисфункции были выявлены у 68%. Характерно, что уровень тестостерона имел тесную обратную взаимосвязь с уровнем холестерина и показателем ИМТ, чем ниже уровень Т, тем выше содержание холестерина в крови и ИМТ. Была обнаружена тесная прямая взаимосвязь уровня тестостерона с альбумин-глобулиновым коэффициентом, чем выше коэффициент, тем выше уровень Т, и наоборот.

При сопоставлении гипертрофии левого желудочка и уровня тестостерона не было обнаружено статистически значимой связи.

Исследование показало, что низкий уровень тестостерона влияет на вегетативную окраску АГ у мужчин среднего возраста, среди вегетососудистых проявлений наибольшая специфичность для гипогонадизма была выявлена в случае внезапной гиперемии, чувства жара и кардиалгии.

Таким образом, уровень тестостерона в плазме крови отражает не только состояние репродуктивной системы у мужчин среднего возраста, а качественное состояние организма в целом, степень адаптации в условиях агрессивной окружающей среды. Тестостерон находится в тесном взаимодействии с основными факторами риска сердечно - сосудистых осложнений, тем самым влияет не только на клинические проявления АГ, но и на ее исход. Наличие артериальной гипертонии и других хронических системных заболеваний значительно влияет на уровень тестостерона, ускоряет процессы инволюции в репродуктивной системе, что создает замкнутый порочный круг - хронические системные заболевания, как следствие низкий уровень тестостерона и дальнейшее прогрессирование заболеваний.

Если у женщин того же возраста выделяют особую форму гипертонии, а именно -Климактерическая артериальная гипертония, то у мужчин она тоже имеет право на существование (при соответствующих клинических проявлениях). Можно назвать ее -артериальной гипертонией мужчин с возрастным андроген - дефицитом. Это создаст особое отношение врачей к данной возрастной группе мужчин, страдающих гипертонией, определит необходимые тактические и лечебные мероприятия.

Стратегия профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у женщин отличается от стратегии у мужчин и имеет направления уникальные для женщин. Одним из таких направлений является гормоно-заместигельная терапия эстрогенами у постменопаузальных женщин. Мы полагаем, что уникальность данного направления для женщин лишь вопрос времени. У мужчин в результате многочисленных исследований также определены пороговые и критические границы уровня половых гормонов, определяющих развитие синдромокомплекса, подобного постклимактерическому синдромокомплесу у жешцин. Мало того, существуют препараты для коррекции гормон-дефицита у мужчин, средствами выбора являются лекарства на основе ^модифицированной (естественной) молекулы тестостерона, чаще всего эфкры тестостерона. Они не обладают теми токсическими и канцерогенными свойствами, которые были присущи С17-алкилированным препаратам тестостерона, ранее использованными.

Во Франции, США и Японии ЗГТ применяют до 50% постменопаузальных жешцин, а в России - 2% (A.A. Горбаченков, Н.М. Буткевич, В.П. Сметник). У мужчин применение гормонозаместительной терапии в настоящее время распространяется лишь на лечение эндокринных заболеваний.

Многогранно действие тестостерона: положительное влияние на липидный спектр в плазме крови (в физиологических концентрациях), жиромобилизующие свойства (предупреждение висцерального ожирения), анаболический эффект (мышечный, костный, костномозговой и др.), влияние совместно с цитокинами и средовыми факторами на реализацию генетического материала; действие на психо - эмоциональную сферу, влияние на двигательную активность, на сосудистую стенку (продукция эндотелием релаксирующих факторов) и др. Все выше изложенное продвигает нас к мысли об использовании тестостерона в других областях медицины, а именно в кардиологии.

Прогностическая эффективность большинства медицинских препаратов в кардиологии не превышает 40%. Применение ЗГТ у женщин предупреждает развитие или осложнения ССЗ в 50% случаев, какова же прогностическая

значимость применения тестостерона у мужчин с возрастным андроген - дефицитом с целью профилактики и лечения сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений? Необходимы дальнейшие исследования.

В сложившихся социально - экономических, экологических условиях, при неуклонном распространении сердечно-сосудистых заболеваниях трудно говорить о физиологичности снижения уровня тестостерона, расслоение по уровню тестостерона в возрастной группе старше 45 лет значительно. Можно говорить лишь о среднем уровне тестостерона в условиях болезненного состояния (в котором пребывает большинство из данной возрастной группы) и среднем уровне тестостерона у практически здоровой части мужчин старше 45 лет. Данное исследование показало различие уровней тестостерона в группе мужчин с AI" и контрольной. Возможно, каждая возрастная группа

должна иметь свой целевой уровень, ориентированный на практически здоровых людей. Может быть, наша задача должна сводиться к коррекции уровня тестостерона у каждого конкретного пациента.

Многочисленные исследования доказали антиатерогенность физиологических доз тестостерона. Современные препараты тестостерона не способствуют развитию рака

ПечеНИ (2 2Д#аь'РВТНЫХ -I ггл vY я i тпчлгпл гыттрппгтячии R ппрпгтятрпкнпй •исрпрчр

развиваются в условиях дефицита тестостерона, возможно, пора использовать препараты тестостерона более широко, а не только для коррекции эректильной дисфункции и первичного гипогонадизма.

выводы

1. Пониженный уровень тестостерона часто встречается у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, а именно, у 74% МСВ-АГ.

2. Более специфическими вегетативными проявлениями низкого уровня тестостерона у МСВ-АГ являются внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара (приливы) и кардиалгии.

3. Уровень тестостерона находится в тесной отрицательной зависимости с уровнем холестерина, ИМТ, возрастом и в прямой с альбумин-глобулиновым показателем, тем самым, влияет на течение и прогноз ССЗ и их осложнений.

4. Учитывая результаты данного исследования можно утверждать, что пониженный уровень тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, является фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений у мужчин данной категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать в качестве скрининга определения уровня тестостерона у мужчин старше 45 лет для формирования диспансерной группы дальнейшего наблюдения и обследования.

2. При наличии артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, ожирения у мужчин старше 45 лет определять уровень тестостерона, оценивать клинические проявления с целью выявления возрастного гипогонадизма и его возможной коррекции.

СПИОК ОПУБЛИКОВАННЫХ МАТЕРИАЛОВ

1. Тестостерон у мужчин среднего возраста, больных артериальной гипертонией/ Л.И. Гапон, ИМ. Оболдин// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога». - Москва, 2006. - С. 12 -13.

2. Клиническое значение уровня тестостерона в развитии артериальной гипертонии у мужчин среднего возраста./ Л.И. Гапон, И.М. Оболдин// Материалы XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии», - Тюмень, 2005. - С. 27.

3. Тестостерон и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией / И М. Оболдин// Материалы XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2005. - С. 85 - 86.

4. Особенности артериальной гипертонии мужчин среднего возраста: тестостерон и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний./ Л.И. Гапон, И.М. Оболдин// Приложение к журналу «Вестник СПбГМА им. Мечникова». - Санкт-Петербург. -2007. -№2(2). -С. 8.

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония; АД - артериальное давление; ГБ - гипертоническая болезнь; ЭГ - эссенциальная гипертония; ЗГТ - заместительная гормонотерапия; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания; Т- тестостерон;

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; ЛГ - лютеинизирующий гормон; А/Г - альбумин-глобулиновый коэффициент; ИМТ - индекс массы тела.

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы;

ГСПГ - глобулин, связывающий половые гормоны;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ГЛП - гипертрофия левого предсердия;

ОПС - общее периферическое сопротивление;

МО - минутный обьем;

Э - Эндотелии;

ПНФ - предсердный натрийуретический фактор; N0 - оксид азота;

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки;

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка;

РЛП - размер левого предсердия;

ФВ - фракция выброса;

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

ЭКГ - электрокардиография;

ЭхоКГ - эхокардиография.

ОБОЛДИН Игорь Михаилович

клиническая значимость низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 20.10.2008. Формат 60х84'Лб. Гарнитура «Тайме». Бумага ВХИ. Усл. печ. л. 1,16. Уч.-изд. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 1469.

Отпечатано с готового оригинал-макета в ОГУП «Шадринский Дом Печати» комитета по печати и средствам массовой информации Курганской обл., 641870, г. Шадринск, ул. Спартака, 6, тел. 6-33-51.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в самых населенных странах мира показала, что в России самое большое число женщин (224) приходится на 100 мужчин в возрасте 60 лет и старше. Если в высокоразвитых странах возрастная разница между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин составляет 4-5 лет, то в России последние годы - 12-14 лет (ВОЗ 2005 год). По данным на 2006 год средняя продолжительность жизни мужчин в России составила 59 лет, получается, что большинство доживают лишь до среднего возраста. Все это заставляет задуматься о проблемах мужчин данной возрастной группы.

Сердечно-сосудистая смертность занимает лидирующее место в структуре общей смертности. Общеизвестна высоко достоверная ассоциация между повышением систолического и диастолического артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, как у мужчин, так и у женщин. Артериальная гипертония вносит решающий вклад в показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Кобалава Ж.Д., В.В. Толкачева, О.Н. Морылева, 2005)

Распространенность артериальной гипертонии в средней возрастной группе у мужчин значительно возрастает по сравнению с младшей, носит массовый характер. Исследования, проведенные НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН в городе Томске (2003) лишний раз подтверждают это. Распространенность АГ в мужской популяционной выборке по "жестким" критериям ( АД > 160/95 мм.рт.ст., ВОЗ, 1978) составила 28,92%. Значения показателя увеличивались с 11,36% случаев в возрастной группе 25 - 34 лет до 42,73% в возрастной группе 55 - 64 лет (р < 0,05). Полученные Томском результаты мало отличаются от данных ГНИЦ профилактической медицины.

Актуальность заключается и в том, что мужчины старше 45 лет являются социально значимой группой, большинство из них достигло профессиональной зрелости, вносит значительный вклад в экономику страны, своей семьи.

Одной из особенностей АГ мужчин среднего возраста является то, что она протекает на фоне возрастающего дефицита половых гормонов, это придает АГ богатую вегетативную окраску, соматическую нестабильность, способствует ее прогрессированию. При обследовании мужчин в возрасте 45-60 лет было обнаружено снижение уровня тестостерона в среднем на 46,5%, что коррелировало с повышением концентрации холестерина и атерогенных липидов в плазме крови (А.Н. Середа, 1999).

В то время как женщины имеют в своем арсенале заместительную гормонотерапию, протекторная эффективность которой в отношении сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений доказана, мужчины лишены этой возможности.

Эндокринная составляющая находит свое отражение в классификации симптоматических АГ, где помимо различных эндокринопатий, сопровождающихся повышенным артериальным давлением, указана климактерическая артериальная гипертония (для женщин старше 40 лет), но "мужская андропауза" не находит там своего места. Хотя известно, что тестостерон оказывает влияние на течение атеросклероза (JI.A. Мясников и Д.А. Виноградова, 1970; Е.И. Чазов и Е.Н. Герасимова, 1980; Е. Whitsel, Е. Boyko et al., 2003), а гипертония и атеросклероз имеют много общего в своем этиопатогенезе (Б.И. Шулутко и соавт., 2001). Более того, на роль нарушений эндокринной функции половых желез в этиологии ГБ обращали внимание В.М. Дильман (1986), Мешков А.П. (1989), А. Vermeulen (2001), С. Калиниченко (2006) и другие. Но однозначного мнения о роли тестостерона при АГ и гормонозаместительной терапии мужчин в кардиологической практике до сегодняшнего дня нет.

Настоящая работа предпринята с целью изучения влияния уровня тестостерона на основные факторы риска ССЗ, клинические проявления и течение АГ у мужчин среднего возраста.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью диссертационного исследования была оценка клинической значимости низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, выявление зависимости между уровнем тестостерона и основными факторами риска развития ССЗ, такими как гиперхолестеринемия и повышенный показатель ИМТ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Используя клинические, функциональные и лабораторные методы f диагностики, обследовать мужчин 45 - 60 - летнего возраста, страдающих артериальной гипертонией. Определить у них: уровень тестостерона в , крови, уровень холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента и индекса массы тела.

2. Используя клинические, функциональные и лабораторные методы ' диагностики, обследовать мужчин 45-60 лет, не страдающих АГ. Определить у них: уровень тестостерона в крови, уровень холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента и индекса массы тела.

3. Используя методы статистической обработки данных определить взаимосвязь уровня тестостерона с факторами риска ССЗ, вегетососудистыми проявлениями в той и другой группах мужчин.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. Проведено комплексное обследование мужчин среднего возраста с артериальной гипертонией, включающее клинические и функциональные методы диагностики, определение уровня холестерина, альбумин-глобулинового коэффициента, уровня тестостерона в плазме крови, индекса массы тела, определение эректильной дисфункции с помощью шкалы Goldstein et al.

2. В результате исследования доказана тесная отрицательная связь уровня тестостерона и уровня холестерина, уровня тестостерона и индекса массы тела и положительная связь уровня тестостерона и альбумин-глобулинового коэффициента у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией.

3. Установлено, что выход уровня тестостерона за рамки физиологических норм меняет клиническую картину. Определена прямая связь уровня тестостерона и распространенности вегетативных проявлений у мужчин среднего возраста с артериальной гипертонией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. На основании полученных результатов доказана необходимость определения у мужчин 45-60 лет с артериальной гипертонией уровня тестостерона с целью выявления возрастного гипогонадизма.

2. Выход уровня тестостерона за рамки физиологических норм находится в тесном взаимоотношении с нарушением уровня холестерина, повышением массы тела, что лишний раз подчеркивает значимость данного показателя у мужчин среднего возраста и необходимость его коррекции.

3. Данное исследование показало, что повышение уровня холестерина, индекса массы тела способствует снижению уровня тестостерона у мужчин среднего возраста, что способствует росту распространенности вегетативных проявлений и дальнейшему снижению качества жизни пациентов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследований внедрены в практику работы Шадринской больницы скорой медицинской помощи Курганской области, в отделении Артериальной гипертонии Филиала Государственного учреждения Научно-исследовательского института кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр».

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, в том числе в рецензируемом центральном медицинском журнале — 1 (Вестник СПбГМА им. Мечникова).

Результаты исследований были представлены на XII Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2005г), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» (Москва, 2006г), на XIV Ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007г),

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, содержит 10 таблиц, 24 рисунка. Состоит из введения, 3 глав, выводов и практических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. Пониженный уровень тестостерона часто встречается у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией (в 74%).

2. Более специфическими вегетативными проявлениями низкого уровня тестостерона у мужчин среднего возраста с АГ являются внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища, чувство жара (приливы) и кардиалгии.

3. Уровень тестостерона находится в тесной отрицательной связи с уровнем холестерина, ИМТ, возрастом и в прямой - с альбумин-глобулиновым показателем.

4. Учитывая результаты данного исследования можно утверждать, что пониженный уровень тестостерона у мужчин среднего возраста, страдающих артериальной гипертонией, является фактором риска сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений у мужчин данной категории.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать в качестве скрининга определения уровня тестостерона у мужчин старше 45 лет для формирования диспансерной группы дальнейшего наблюдения и обследования.

2. При наличии артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, ожирения у мужчин старше 45 лет определять уровень тестостерона, оценивать клинические проявления с целью выявления возрастного гипогонадизма и его возможной коррекции.