Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Клиническая значимость ключевых компонентов системы активации плазминогена при раке слизистой оболочки полости рта



БАЦЕВ Ахмед Фуаедович

Клиническая значимость ключевых компонентов системы активации плазминогена при раке слизистой оболочки полости рта

14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 038 2011

Москва-2010

4853735

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета» Министерства здравоохранения и социального развития, и Учреждении Российской академии медицинских наук Российском онкологическом научном центре имени Н.Н.Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Ю.Сельчук

член-корреспондент РАМН, профессор Н.Е.Кушлинский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Б.Петерсон

доктор биологических наук, профессор Н.С.Сергеева

Ведущее учреждение:

ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ СР РФ

Защита состоится 04 февраля 2010 года в_часов на заседании Диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН

Автореферат разослан «2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А.Барсуков

Введение

Актуальность проблемы. Среди злокачественных опухолей головы и шеи плоскоклеточный рак органов полости рта и ротоглотки является наиболее распространенным и по частоте занимает второе место после рака гортани (Chhetri D.K. et al., 2000; Diaz E.M. et al., 2003). В мире ежегодно регистрируется около 600000 больных, впервые заболевших раком органов полости рта (А.А.Уваров, 1997; Reichard К. et al., 1993; American Cancer Society, 2004). Среди вновь выявленных больных раком слизистой оболочки полости рта 50% вскоре после лечения будут иметь локальный рецидив и отдаленные метастазы (М.А. Кропотов, 2004; Khuri F.R. et al., 2000; Forastiere A. et al., 2001). По данным Г.В. Фалилеева и соавт. (1988), W.J. Goodwin (2000), О.А.Жаркова (2007) 5-летняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта колеблется от 20,0 до 43,4%, а по результатам исследования Е.Г.Матякина (1988) в первые два года от начала лечения погибают 96,8% больных от локальных рецидивов и регионарных метастазов.

Этиология рака слизистой оболочки полости рта неизвестна, патогенез изучен не до конца. Вместе с тем, показано, что эти опухоли способны экс-прессировать ряд молекулярно-биологических маркеров, которые связаны с пролиферативной активностью клеток опухоли, характеризуют ее чувствительность к лекарственным препаратам, степень выраженности апоптоза и неоангиогенеза, и тесно связны с ее инвазивной способностью и метастатическим потенциалом (Н.Е. Кушлинский, 2005; E.H. Имянитов, 2008; Schliephake Н. et al., 2003; Mignogna M.D. et al., 2004; Cruz JJ. et al., 2007).

В последние годы пристальное внимание исследователи уделяют системе активации плазминогена - протеолитическому каскаду, участвующему в разрушении окружающей опухоль базальной мембраны и внеклеточного матрикса, что способствует выходу опухолевых клеток из их первоначального окружения и образованию опухолевых узлов в отдаленных органах и тканях (Е.С. Герштейн и соавт., 2007; Ulisse S. et al., 2009). Ключевыми компонентом этой системы является сериновая протеаза - активатор плазминогена

урокиназного типа (uPA), которая расщепляет плазминоген до плазмина. Плазмин уменьшает уровень внеклеточных матричных гликопротеидов и активирует некоторые про-металлопротеиназы, что играет решающую роль в процессах инвазии и метастазирования (Н.Е. Кушлинский и соавт., 2008; Mignatti P. et al., 1986; Baker Е.А. et al., 2007). Кроме того, известно, что активность uPA регулируется несколькими способами, в частности, подавляется двумя белковыми ингибиторами класса серпинов - РАМ и PAI-2 (Ап-dreasen P.A. et al., 1990; Binder B.R. et al., 2007). Помимо uPA в активации плазминогена может участвовать также активатор тканевого типа (tPA), однако, его роль при развитии опухолей, по-видимому, противоположна роли uPA и сводится к разрушению опухолевых клеток и защите окружающих тканей от распространения опухоли (Е.С. Герштейн и соавт., 2010; Bell W.R., 1996). В последние годы пристальный интерес онкологи проявляют к системе активации плазминогена у больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта (Baker Е.А. et al., 2007; Speleman L. et al., 2007; Bac-chiocchi R.'et al., 2008), однако роль основных компонентов системы активации плазминогена в опухоли этих пациентов изучена пока еще недостаточно.

Цель исследования - улучшение оценки прогноза и выбора адекватных методов терапии больных раком слизистой оболочки полости рта на основании сравнительного изучения содержания основных компонентов системы активации плазминогена (uPA, tPA, PAI-1) в биоптатах рака и непораженной слизистой оболочки, анализ взаимосвязи выше указанных маркеров с основными клинико-морфологическими особенностями заболевания.

Задачи исследования:

1. Иммуноферментным методом определить концентрации активаторов плазминогена урокиназного (uPA) и тканевого (tPA) типов и ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1) в цитозолях опухолей больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

2. Сопоставить уровни uPA, tPA и PAI-1 в злокачественных опухолях слизистой оболочке полости рта и гомологичных гистологически неизмененных тканях.

3. Оценить взаимосвязь содержания иРА, 1РА и РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта с основными клинико-морфологическими особенностями заболевания (стадией, локализацией, полом и возрастом пациентов, степенью дифференцировки и характером роста опухоли).

4. Оценить взаимосвязь содержания иРА, (РА и РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта со степенью выраженности лечебного патоморфоза.

5. Выявить прогностическую значимость компонентов системы активации плазминогена у больных раком слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна Впервые в отечественной практике проведено одновременное иммуно-ферментное определение содержания нескольких компонентов системы активации плазминогена (иРА, 1РА, РА1-1) в опухоли и гистологически неизмененной ткани слизистой полости рта. Обнаружено, что в опухолях слизистой оболочки полости рта содержание иРА и РА1-1 было выше, а 1РА - ниже, чем в непораженной слизистой. При этом показатели иРА, 1РА и РА1-1 в опухоли не связаны с возрастом больных и длительностью анамнеза заболевания. Показано, что анатомическая локализация рака слизистой оболочки полости рта, форма его роста и степень дифференцировки не связаны содержанием ключевых компонентов системы активации плазминогена в опухоли. Однако коэффициент соотношения иРААРА в опухолях, локализованных в области корня языка, был выше, чем в опухолях слизистой оболочки щеки. Выявлено, что уровни иРА в опухоли достоверно выше при IV стадии, чем при I, при критерии Т4, чем при Ть при N2, по сравнению с N0. В то время как показатели РА1-1 и [РА в опухоли не связаны со стадией рака слизистой оболочки полости рта и критериями Т и N.

Обнаружено увеличение частоты раннего прогрессирования (в течении первого года наблюдения) рака слизистой оболочки полости рта после проведенной терапии при сочетании таких неблагоприятных признаков как Т3-Т4 и повышенные уровни иРА в опухоли. Наиболее высокие показатели 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта выявлены при IV степени лечебного патоморфоза опухоли, по сравнению с 1-Ш

степенями или его отсутствием, при этом выявлена связь уровней РА1-1 в опухоли со степенью выраженности ее лечебного патоморфоза. Показано снижение показателей 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта с увеличением содержания иРА в опухоли, а многофакторный анализ установил, что критерий Т и экспрессия РАН в опухоли значимо связаны с прогнозом заболевания.

Практическая значимость Анализ результатов исследования основных компонентов системы активации плазминогена показал, что высокие уровни иРА в опухолях слизистой оболочки полости рта позволяют выделить группу пациентов с «высоким» риском развития раннего местного рецидива, регионарных и отдаленных метастазов, что настоятельно требует более пристального внимания за этими больными после проведенной терапии, а также дополнительного использования более агрессивных методов лечения этой категории пациентов. Уровень экспрессии РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта связан со степенью выраженности ее лечебного патоморфоза и определяет прогноз 3-летней общей выживаемости пациентов. Многофакторный анализ установил, что критерий Т и экспрессия РА1-1 в опухоли достоверно связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта и при неблагоприятных уровнях этих маркеров, пациенты нуждаются в более агрессивном адъювантном лечении.

Апробация работы Основные результаты диссертации доложены на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004 г.); Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России - 2004» (Москва, 20-22 октября 2004 г.); Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 25-летию НИИ онкологии Томского научного центра сибирского отделения РАМН (Томск, 24-25 июня 2004г.); XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г.); I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 31 мая -

2 июня 2005г.); X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 21-23 ноября 2006 г.); XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля 2006г.); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2007г.); Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России-2007» (Москва, 10-12 октября 2007г.).

Материалы диссертации апробированы на совместной научной конференции кафедры онкологии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) и лаборатории клинической биохимии, хирургического отделения опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей и хирургического отделения опухолей черепно-челюстно лицевой области НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии и кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики факультета последипломного образования МГМСУ.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, включает введение, обзор данных литературы, главу «Материалы и методы исследования», две главы посвященных анализу результатов собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, список цитируемой литературы, который состоит из 60 работ отечественных и 172 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 23 рисунками.

Материалы и методы исследования

В исследование включен 71 больной (24 женщины, 47 мужчин) раком

слизистой оболочки полости рта в возрасте от 20 до 85 лет, проходивших обследование и лечение в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН в период с сентября 2005 по январь 2010гг. У всех больных рак слизистой оболочки полости рта выявлен впервые и подтвержден данными гистологического исследования согласно международной классификации опухолей человека (ВОЗ, 2003г.). У 64 (90%) больных выявлен плоскоклеточный ороговевающий рак, у 7 (10%) -плоскоклеточный неороговевающий рак. Высокодифференцированный рак слизистой оболочки полости рта выявлен у 53 (74,6%), умеренно дифференцированный у 17 (23,9%), низкодифференцированный у 1 (1,4%) пациента.

Таблица 1

Распределение больных раком слизистой оболочки полости рта по полу, возрасту и длительности анамнеза, с учетом степени распространения опухоле-

вого процесса

TNM Количество больных Пол Муж./Жен. (абс.) Возраст, (годы) М±т Длительность анамнеза. Медиана (мес.)

T,N0M0 9 (12,7%) 5/4 61,1±4,4 2

t2n0m0 13 (18,3%) 8/5 55,5±4,0 3

T2N,M0 4 (5,6%) 4/0 52,3±9,8 4,5

T2N2M0 4 (5,6%) 2/2 55,0±6,2 7,5

T3N0M0 9 (12,7%) 4/5 56,7±4,7 4

T3N,M0 6 (8,5%) 4/2 49,0±7,8 2,5

T3N2M0 5 (7,0%) 3/2 53,0±2,6 4

T4N0M0 6 (8,5%) 4/2 55,7+5,3 3

T4N,M0 5 (7,0%) 5/0 54,2+6,0 5

T4N2M0 10(14,1%) 8/2 53,6±1,7 5

Всего 71 (100%) 47/24 55,1±5,2 3

Данные о больных раком слизистой оболочки полости рта по полу,

возрасту и длительности анамнеза, с учетом степени распространения опухолевого процесса и анатомической локализации процесса представлены в таблицах 1 и 2. Преобладали пациенты с локализацией опухоли в области подвижной части языка - 31 (43,7%). Наиболее часто выявляли смешанную форму роста опухоли - 55 (77,5%), реже эндофитную - 12 (16,9%) и экзофит-ную - 4 (5,6%).

У 37 (52,1%) больных при установлении диагноза не было выявлено метастазов. У 29 (40,8%) пациентов регионарными метастазами была поражена гомолатеральная сторона, у 1 пациента - контрлатеральная сторона и у 4 (5,6%) - выявлены двухсторонние метастазы.

Таблица 2

Распределение больных раком слизистой оболочки полости рта по полу, возрасту и длительности анамнеза с учетом анатомической локализации опухо-

ли

Локализация Опухоли Число больных Пол Муж/Жен Абс. Возраст (годы) М±т Длительность (мес.) Медиана

Подвижная часть языка 31 (43,7%) 17/14 55,9±2,6 3

Дно полости рта 9(12,7%) 9/0 56,0±3,5 3

Корень языка/задняя треть 7 (9,9%) 5/2 46,0±4,6 2

Небная дужка 1 (1,4%) 1/0 58

Альвеолярный отросток верхней челюсти 3 (4,2%) 0/3 58,0±5,2 3

Альвеолярный отросток нижней челюсти 6 (8,5%) 4/2 60,8±4,7 7

Ретромолярная область 8(11,3%) 7/1 54,5±4,2 3

Щека 6 (8,5%) 4/2 53,3±5,4 5,5

Всего 71 (100%) 47/24 (2,0) 55,1+5,2 3

От предложенного хирургического лечения 1 больная отказалась (женщина 76 лет, степень распространенности Тз^Мо). Одному пациенту в возрасте 38 лет со стадией процесса Т4М1М0 лечение не проводили, в связи с тем, что процесс признан как неоперабельный. Остальным 69 больным проводили различные виды лечения (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных раком слизистой оболочки полости рта по видам лече-___ния с учетом стадии_

Стадия Число больных Вид лечения

1 2 3 4 5

I 10 2 (20,0%) 2 (20,0%) 2 (20,0%) 4 (40,0%) -

II 14 2 (14,3%) 4 (28,6%) 6 (42,9%) 1 (7,1%) 1 (7,1%)

III 18 4 (22,2%) 8 (44,4%) 5 (27,8%) 1 (5,6%) -

IV 29 7(24,1%) 9(31,0%) 7(24,1%) 3 (10,0%) 3 (10,3%)

Всего 71 15 (21,1%) 23 (32,4%) 20 (28,2%) 9 (12,7%) 4 (5,6%)

Примечание: 1 - химиолучевая терапия, 2 - химиолучевая терапия + операция, 3 - операция + лучевая терапия, 4 - операция, 5 - паллиативное лечение.

1. Химиолучевая терапия: на первом этапе лечения - 2 курса химиотерапии по схеме PF + лучевая терапия 40-50 Гр, перерыв 3 недели, затем на втором этапе - лучевая терапия до 60-70 Гр.

2. Комплексное лечение: 2 курса химиотерапии по схеме PF + лучевая терапия (СОД 40-50 Гр) + оперативное вмешательство.

3. Комбинированное лечение: лучевая терапия (СОД 50Гр) + оперативное вмешательство.

4. Хирургическое лечение.

5. Паллиативное лечение.

Элективное облучение шеи выполнено 31 больному, лучевая терапия с лечебной целью - 28 пациентам. Различные хирургические вмешательства выполнены 52 больным раком слизистой оболочки полости рта: половинная электрорезекция языка в стандартном объеме или с корнем языка (27), субтотальная резекция языка + резекция тканей дна полости рта (7), резекция тканей дна полости рта (8), резекция тканей щеки (7), резекция тканей ретромо-лярной области (3).

Специальные лабораторные методы исследования Иммуноферментный метод определения основных компонентов системы активации плазминогена в опухолях

Получение и обработка тканей. Кусочки опухолей и неизмененных тканей слизистой оболочки полости рта массой 200-500 мг непосредственно после операции доставляли в лабораторию и подвергали гомогенизации в жидком азоте, добавляли TED-буфер (10 мМ Трис-НС1, 1,5 мМ ЭДТА, 0,5 мМ дитиотрейтол; pH 7,4), содержащий 10% глицерина (по объему), из расчета 1,0 мл буфера на 100 мг ткани. Центрифугировали гомогенат 30 мин, 105.000xg при 4°С (центрифуга Optima™, «Beckman», США). Надосадочную жидкость (цитозоль) использовали для определения концентрации белка, а аликвоты по 0,5 мл замораживали и хранили при -70°С до определения концентрации компонентов системы активации плазминогена.

Иммуноферментное определение (ELISA) содержания uPA, tPA и PAI-1 в цитозолях опухолей и неизмененной слизистой оболочки прово-

дили прямыми иммуноферментиыми методами с использованием стандартных наборов фирмы «Technoclone GmbH» (Австрия) в соответствии с инструкциями производителя. Концентрации анализируемых белков выражали в нг/мг цитозольного белка. Белок определяли по методу Лоури.

Анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью пакета статистических программ «Statistica для Windows» и SPSS. Следует отметить, что распределение показателей uPA, tPA, PAI-1 в опухолях 71 больного раком слизистой оболочки полости рта достоверно отличалось от распределения Гаусса, поэтому в качестве центральной их характеристики использовали медиану, а для сопоставления содержания этих показателей в группах - непараметрические методы анализа.

Результаты собственных исследований Анализ полученных данных выявил, что содержание uPA и PAI-1 достоверно выше в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта по сравнению с неизмененной слизистой, a tPA, напротив, достоверно выше в неизмененной ткани по сравнению с опухолью (табл. 4).

Таблица 4

Содержание активаторов плазминогена в опухоли и неизмененной ткани

Показатели uPA, нг/мг белка PAI-1, нг/мг белка tPA, нг/мг белка Соотношение uPA/tPA

Группа Медиана, квартили (пределы) Медиана, квартили (пределы) Медиана, квартили (пределы) Медиана, квартили (пределы)

Неизмененная слизистая 0 0-0 (0-1,3) 0,15 0-1,0 (0-34,7) 0,36 0,27-0,48 (0,09-1,79) 0 0-0 (0-7,2)

Опухоль 1,27 0,07-2,57 (0-14,6) 21,8 4,2-55,2 (0-140,2) 0,29 0,21-0,39 (0,02-5,04) 3,7 0,16-12,1 (0-44,9)

Р (Wilcoxon test) 0,00001 0,00001 0,0015 0,00001

Следует указать, что в неизмененной ткани слизистой оболочки полости рта измеримых количеств иРА не выявлено в 68 из 71 (95,8%) образцов. Верхнее значение референсного интервала содержания иРА в неизмененной слизистой, принятое за пороговое значение, составило 0 нг/мг белка.

В 17 образцах опухолей больных раком слизистой оболочки полости рта (23,9%) также не было обнаружено измеримого количества иРА, а в 54 образцах (76,1%) оно было выше рассчитанного порогового значения. При этом показатели иРА колебались от 0,07 до 14,6 нг/мг белка, и только у 3 (4,2%) больных уровень иРА в неизмененной слизистой оболочке превышал таковой в первичной опухоли (рис. 1 и 2).

76,1% ......................

80% 70% 60% 50% 40% 30%' 20%-10% 0%

4,2°/

66,2%-

I 15,5°,

22,5%

■ неизмененная ткань □ опухолевая ткань

5,6%-

иРА>0 РА1-1>8,14 1РА<0,2

Рис. 1. Информативность пороговых значений основных показателей системы активации плазминогена в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта.

2.8%

РАМ 1РА

Рис. 2. Частота превышения содержания иРА, 1РА и РА1-1 в неизмененной слизистой оболочке по сравнению с опухолью у больных раком слизистой оболочки полости рта.

В 28 образцах неизмененной слизистой полости рта (39,4%) РА1-1 не обнаружен, в 32 (45,1%) его содержание не превышало 2 нг/мг белка и в И (15,5%) было выше 2 нг/мг белка. Верхнее значение референсного интервала содержания РА1-1 в неизмененной ткани больных раком слизистой оболочки полости рта, принятое за пороговое значение, составило 8,14 нг/мг белка. В 24 опухолях (33,8%) содержание РА1-1 не отличалось от неизмененной ели-

зистой и в 47 (66,2%) - превышало рассчитанное пороговое его значение (рис. 1). Только в 5 случаях уровень РА1-1 в неизмененной слизистой превышал таковой в первичной опухоли (рис. 2).

Уровни 1РА в неизмененной ткани и опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта не различались. В то же время, коэффициенты соотношения иРАЛРА в неизмененной ткани и опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта высоко достоверно различались (р=0,0001).

Выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между содержанием иРА и РАМ в первичных опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта (г=0,67; р=0,0001). Достоверной взаимосвязи между уровнями РА1-1 и 1РА в первичной опухоли не обнаружено. Выявлена, однако, положительная корреляционная зависимость между коэффициентом соотношения иРАЛРА и РА1-1 в первичной опухоли (г$=0,78; р=0,00001), заметно более слабая в неизмененной слизистой (г5=0,33; р=0,005).

Таким образом, у большинства больных раком слизистой оболочки полости рта выявлено высокодостоверное увеличение содержания иРА (в 76,1% наблюдений) и РА1-1 (в 90,1% наблюдений) в первичной опухоли по сравнению с неизмененной слизистой. Содержание Ч'А, напротив, в 60,6% наблюдений было достоверно выше в неизмененной слизистой, чем в опухоли (р=0,0015). Кроме того, в опухолях более высокому содержанию иРА соответствовал и более высокий уровень его ингибитора - РА1-1.

Содержание компонентов системы активации плазминогена в опухоли и стадия заболевания. Обнаружено, что медиана содержания иРА в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта в I стадии была достоверно ниже, чем у больных в IV стадии (р=0,01) (табл. 5). При этом частота превышения порогового значения содержания иРА в опухоли (0 нг/мг белка) составила 30% (3 из 10) у пациентов с I стадией, 78,6% (11 из 14) - при II стадии, 72,2% (13 из 18) - при Ш и 93,1% (27 из 29) - при IV стадии. Таким образом, с увеличением стадии рака слизистой оболочки полости рта отмечается достоверное повышение уровня иРА в первичной опухоли (р=0,0009).

14

Таблица 5

Содержание активаторов плазминогена (иРА, 1РА) и их ингибитора (РА1-1) в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта с учетом клиниче-_ской стадии заболевания_

Показатели иРА, нг/мг белка РАН, нг/мг белка 1РА, нг/мг белка Соотношение иРАЛРА

Стадия Медиана, (квартили) Медиана, (квартили) Медиана, (квартили) Медиана, (квартили)

I (п=10) 0* 0-1,6 5,2 0,7-51,5 0,31 0,2-0,3 0* 0-8,1

II (п=14) 1,44 0,40-3,22 28,1 10,6-55,2 0,33 0,2-0,4 3,9 0,2-12,2

III (п=18) 1,02 0-2,38 11,9 4,2-50,8 0,25 0,2-0,3 3,4 0-10,3

IV (п=29) 1,68* 0,61-2,57 26,2 7,7-56,9 0,31 0,2-0,4 4,7* 2,6-10,2

(Kruskal-Wallis test) *0,01 >0,05 >0,05 *0,03

Важно отметить, что содержание иРА в опухоли и неизмененной ткани больных раком слизистой оболочки полости рта при I стадии достоверно не различались. В тоже время, уже при II стадии эти различия были статистически значимы (р=0,003), как и при III стадии (р=0,001). Различия в содержании иРА в опухоли и неизмененной слизистой были наиболее значимы при IV стадии опухолевого процесса (р=0,00001).

Уровень РА1-1 в неизмененной слизистой оболочке полости рта не зависел от стадии рака (табл. 5). Изучение частоты превышения порогового значения РА1-1 в первичной опухоли (8,14 нг/мг белка) также не выявило значимых его различий от стадии опухолевого процесса. Пороговый уровень РА1-1 был превышен в 4 из 10 (40,0%) опухолей при I стадии, в 11 из 14 (78,6%) - при II стадии, в 11 из 18 (61,1%) - при III стадии и в 21 из 29 (72,4%) - при IV стадии (р=0,19). Важно также отметить, что у больных уже при I стадии рака слизистой оболочки полости рта установлены достоверные различия между уровнями РА1-1 в неизмененной слизистой и опухоли (р=0,008), которые сохранялись и при И-Ш стадиях. При IV стадии опухолевого процесса различия в содержании РА1-1 в неизмененной слизистой и опухоли были наиболее достоверными (р=0,00006).

Не установлено различий между уровнями tPA в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта в группах с различными стадиями процесса (табл. 5). Однако, при I и IV стадиях заболевания выявлены достоверные различия в уровнях tPA в неизмененной слизистой и опухоли (р<0,05). При этом, частота превышения уровня tPA в неизмененной ткани по сравнению с опухолью у больных раком слизистой оболочки полости рта составила 90% при I стадии, 78,6% - при II, 44,4% - при III и 51,7% - при IV стадии. Стало быть, по мере увеличения распространенности опухолевого процесса обнаружена тенденция к снижению частоты выявления повышенных уровней tPA в неизмененной слизистой. Кроме того, обнаружено достоверное (р=0,03) повышение коэффициента соотношения uPA/tPA в опухоли при I стадии по сравнению с IV стадией (соответственно 0 и 4,7; р=0,03; табл. 5).

Таблица 6

Содержание активаторов плазминогена (uPA, tPA) и их ингибитора (PAI-1) в

опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта _с учетом критериев Т и N_

Показатели uPA, нг/мг белка PAI-1, Нг/мг белка tPA, нг/мг белка Соотношение uPA/tPA

Критерии Т и N Медиана, (квартили) Медиана, (квартили) Медиана, (квартили) Медиана, (квартили)

Т, (п=9) 0* 0-1,6 6,6 1,6-51,5 0,37 0,32-0,58 0 0-8,1

Т2 (п=21) 0,9 0-2,7 25,5 4,2-43,6 0,36 0,26-0,53 3,2 0-12,2

Т3 (п=20) 1,6 0,7-2,8 19,9 6,5-76,6 0,36 0,25-0,45 5,2 1,1-13,4

Т4 (п=21) 1,4* 0,5-2,5 23,4 7,3-47,4 0,37 0,29-0,45 3,7 2,6-8,7

No (п=37) 0,9** 0-2,4 17,5 3,9-47,4 0,37 0,28-0,50 2,6** 0-8,1

N, (п=15) 1,1 0-2,3 10,6 1,0-50,8 0,27 0,21-0,35 3,7 0-10,3

N2 (П=19) ] 9** 1,1-3,6 38,0 8,6-98,3 0,38 0,29-0,53 6,8** 3,0-12,6

(Kruskal-Wallis test) Р *0,03; **0,044 >0,05 >0,05 **0,048

Наиболее связанным с критериями Т и N было содержание иРА в первичной опухоли (табл. 6). Медианы показателя иРА были достоверно выше в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта при критерии Т4,

чем при Т| и при N2 по сравнению с N0. Уровни РА1-1 и (РА в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта не зависели от критериев Т и N.

Таким образом, обнаружено существенное увеличение уровней иРА в первичной опухоли при IV стадии заболевания. Содержание РА1-1 в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта было наименьшим при I стадии, однако уже на этой стадии достоверно повышалось по сравнению с неизмененной слизистой. Содержание (РА в опухоли, напротив, наиболее часто было ниже, чем в неизмененной слизистой именно при I стадии заболевания, а соотношение иРАЛРА было наибольшим у больных раком слизистой оболочки полости рта в IV стадии заболевания.

Связь показателей системы активации плазминогена в опухоли с возрастом, полом и длительностью анамнеза заболевания. Содержание иРА, РА1-1 и (РА не зависело от возраста больных. Не установлено также корреляционных зависимостей основных компонентов системы активации плазминогена с длительностью анамнеза заболевания. Вместе с тем, выявлено достоверно более высокое содержание иРА в опухолях мужчин по сравнению с женщинами (медианы 1,7 и 1,1 нг/мг белка, соответственно; р=0,038).

Показатели системы активации плазминогена в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта и локализация процесса. Анализ полученных результатов не выявил достоверных различий в показателях иРА в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта с различной локализацией процесса. Однако, наибольшая медиана иРА (2,3 нг/мг белка) обнаружена в опухолях, локализованных в области дна полости рта (2,3 нг/мг белка, п=9), а наименьшая - в опухолях слизистой оболочки щеки (0,36 нг/мг белка, п=6). Содержание РА1-1 также было заметно ниже в опухолях слизистой оболочки щеки (5,8 нг/мг белка, п=6). Напротив, уровни (РА были наибольшими в опухолях с их локализацией в области дна полости рта (0,45 нг/мг белка), а наименьшим - у пациентов с локализацией опухоли в области корня языка (0,19 нг/мг белка). При этом, медиана соотношения иРАЛРА была наибольшей в группе больных с локализацией опухоли в корне языка

(задней трети) - 10,3 нг/мг белка и достоверно меньшей - при локализации в области слизистой оболочки щеки (0,7 нг/мг белка, р=0,02).

Показатели системы активации плазминогена в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта и степень дифференцировки опухоли. Проведен анализ выше указанных показателей в двух группах пациентов: 1) группа (п=53) - с высокодифференцированным раком и 2) группа (п=17) - с умеренно дифференцированным раком. Низкодифференцированный рак выявлен только в 1 наблюдении. Достоверных различий в показателях иРА, РА1-1, I 1РА и коэффициента соотношения иРАЛРА в первичной опухоли больных ра-I ком слизистой оболочки полости рта в группах с высокодифференцированными и умеренно дифференцированными новообразованиями не обнаружено.

□ иРА, нг/мг белка В РАМ, нг/мгбелка

нет 1 степень 3 степень 4 степень нет 1 степень 3 степень 4 степень

Рис. 3. Содержание основных показателей системы активации плазминогена [ в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта с учетом степени выраженности ее лечебного патоморфоза.

Эффективность терапии и показатели системы активации плазминогена в опухоли анализировали у 19 больных, получавших неоадъювант-ную полихимиотерапию в сочетании с лучевой терапией, с учетом степени 1 выраженности лечебного патоморфоза опухоли (рис. 3).

Медиана РА1-1 в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта была достоверно ниже при IV степени патоморфоза, чем при отсутствии такового (соответственно 47,4 и 10,4 нг/мг белка, р=0,04). Содержание иРА в опухоли было наибольшим у 5 больных с отсутствием лечебного патоморфоза опухоли (р>0,05). Медианы 1РА в опухоли в выше указанных группах не различались. Коэффициенты соотношения РА1-1/иРА составили в вышеуказанных группах соответственно 14,0; 4,8; 12,7; 6,7 и были выше у пациентов с отсутствием лечебного патоморфоза опухоли.

Отдаленные результаты лечения 71 больного раком слизистой оболочки полости рта. 22 (30,6%) из этих пациентов умерли в сроки от 3 до 30 месяцев. Медиана прослеженности 49 больных раком слизистой оболочки полости рта, которые до сих пор находятся под наблюдением, составила 9,9 месяцев, сроки наблюдения - от 1 до 38 месяцев. Показатели 1-летней выживаемости составили 72,8±6,1%, 2-летней - 51,4+8,9%, 3-летней - 44,0±10,2%. Медиана длительности жизни равнялась 22,6 мес.

Анализ безрецидивной выживаемости выявил, что 1-летняя безрецидивная выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта составила 60,9+6,2%, при этом сроки выявления прогрессирования заболевания в виде продолженного роста или выявления метастазов опухоли не превышали 14 месяцев. В связи с этим, больные были разделены на 2 группы: 1) группа -пациенты с прогрессированием заболевания в течение 1-го года наблюдения после проведенного лечения (п=27); 2) группа - пациенты, пережившие 1-й год без признаков заболевания (п=27). Пациенты без прогрессирования заболевания, наблюдавшиеся менее 1 года, были исключены из этого анализа.

В группе из 27 пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания преобладали больные раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом опухоли (п=21). Так, у 5 больных рецидив болезни развился в сроки от 1 до 14 месяцев, еще у 1 пациента отмечено прогрессирова-ние заболевания в виде появления метастазов в регионарных лимфатических узлах. У 15 из 27 (55,6%) пациентов развились регионарные метастазы в сро-

ки от 1 до 20 месяцев и у 2-х больных раком слизистой оболочки полости рта после лечения выявлены отдаленные метастазы.

Однофакторный анализ позволил выявить признаки, значимо связанные с отдаленными результатами лечения больных раком слизистой оболочки полости рта. Такие факторы, как пол больных, сторона поражения, форма роста опухоли, морфологический вариант ее строения, степень дифференци-ровки опухоли не были достоверно связаны с отдаленными результатами лечения и эти данные нами не приводятся. В то же время распространенность первичной опухоли была достоверно связана как с высоким риском раннего прогрессирования заболевания (р=0,008), так и с общей выживаемостью больных раком слизистой оболочки полости рта (р=0,04). Так, частота больных раком слизистой оболочки полости рта с прогрессированием заболевания в течение 1 года жизни после лечения составила 0% при Т] (0 из 5), 29,4% - при Т2 (5 из 17), 66,7% - при Т3 (10 из 15) и 68,8% - при Т4 (11 из 16).

I

° я

в я

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

66,7'/. 68'8%

0,0%

29,4% 1

I

1

I

1

5

5 <о%

Т1

Т2 ТЗ критерий Т

Т4

••

. - -

а а х х «

Рис. 4. Частота выявления прогрессирования заболевания в 1-й год жизни после проведенного лечения и общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта в группах с учетом критерия Т.

Показатель 3-летней общей выживаемости 9 больных с показателем распространенности опухоли Т1 равнялся 100%, 21 больного с Т2 -48,4+21,9% (медиана срока жизни 29 мес.), 20 больных с Т3 - 38,5+15,8% (медиана срока жизни 16,4 мес.), 21 больного с Т4 - 36,0±14,3% (медиана срока жизни 12,3 мес.) (рис. 4). Из данных рисунка 4 следует, что отдаленные результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта при рас-

пространенности первичной опухоли Т3 и Т4 практически не отличались и были существенно хуже, чем при распространенности процесса Т, и Т2.

Частота выявления прогрессирования рака слизистой оболочки полости рта в течение 1 года жизни после лечения составила 35,7% при отсутствии регионарных метастазов (10 из 28), но достоверно повышалась при наличии регионарных метастазов независимо от их количества - 70% при N1 (7 из 10) и 60% при N2 (9 из 15) (р=0,045).

Рис. 5. Частота выявления прогрессирования заболевания в 1-й год жизни после проведенного лечения и общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта в группах с учетом критерия N.

Общая 3-летняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта была достоверно выше в группе из 37 больных с отсутствием регионарных метастазов в лимфатических узлах (55,3±14,5%), но существенно снижалась при их наличии (38,6+16,6%, медиана срока жизни 15,3 мес.) у 15 больных с единичными метастазами и у 19 больных с множественными метастазами (35,1±17,1%, медиана срока жизни 15,6 месяцев) (р=0,027) (рис. 5). При этом у 9 больных раком слизистой оболочки полости рта при I стадии процесса 3-летняя общая выживаемость составила 100%, у 14 больных во II стадии - 57,1±24,9%, у 18 больных в III стадии - 50,5±15,5%, у 19 больных в IV стадии - 30,2±12,9% (медиана составила 15,1 мес.).

Дополнительно определили частоту выявления больных раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом опухоли после проведенного лечения, у которых продолжительность жизни была минимальна

с

N0 N1 N2 критерий N

(1-летняя выживаемость составила 14,1+8,5%, 3-летняя - 0%, медиана длительности жизни 7,8 мес.).

Установлена достоверная (р=0,02) связь стадии заболевания и частоты выявления пациентов с продолженным ростом опухоли после лечения (табл.7). Отметим, что различия частоты обнаружения больных раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом опухоли в группах по критерию Т были достоверны, тогда как по критерию N - недостоверны.

Таблица 7

Частота выявления больных раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом опухоли после проведенного лечения при учете _ стадии заболевания _ _

Стадия заболевания I (п=10) II (п=14) III (п=18) IV (п=29) Р

Частота выявления - 2 (14,3%) 5 (27,8%) 13 (44,8%) 0,026

Критерий Т Т, (п=9) Т2 (п=21) Т3 (п=20) Т4(п=21)

Частота выявления - 4 (19,1%) 6 (30%) 10 (47,6%) 0,039

Критерий N N0 (п=37) Ы,(п=15) (п=19)

Частота выявления 6 (16,2%) 6 (40,0%) 8(42,1%) 0,065

Локализация опухоли не была достоверно связана с отдаленными результатами лечения больных раком слизистой оболочки полости рта. Однако отметим несколько меньшую частоту выявления раннего прогрессирования процесса при локализации опухоли в подвижной части языка (40,9%, 9 из 22) и корне языка (33,3%, 2 из 6) и большую частоту при локализации опухоли в области дна полости рта (71,4%, 5 из 7). При этом, показатели 3-летней общей выживаемости в выше указанных группах равнялись соответственно 53,2±16,5% (п=31), 66,7±19,2% (п=7), 37,5±17,1% (п=9) (медиана 9,9 мес.). В группе из 6 пациентов с локализацией опухоли в альвеолярном отростке нижней челюсти, как и у 8 больных с локализацией опухоли в ретромолярной области показатели 3-летней общей выживаемости также были низкими (37,5±28,6%), как и у 6 больных с локализацией опухоли в области слизистой оболочки щеки (40,0±29,7%).

Обнаружена довольно высокая частота больных раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом опухоли после лечения с локали-

зацией первичного очага в области дна полости рта (55,6%, 5 из 9). Напротив, минимальная частота обнаружения рецидива заболевания в группе из 31 пациента с локализацией рака в подвижной части языка (16,1%, р=0,02). Таким образом, прогноз жизни у больных раком слизистой оболочки полости рта при локализации опухоли в области дно полости рта - неблагоприятный.

При анализе связи отдаленных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта с объемом проводимого лечения получена тенденция к их различию (р=0,05). Наилучшие результаты обнаружены в группе больных, получавших химиолучевое лечение с последующей операцией (23 больных, 3-летняя общая выживаемость составила 64,1±15,5%). В группе из 9 больных с хирургическим лечением 3-летняя общая выживаемость была несколько ниже (53,3+24,8%). В группе из 15 больных с химио-лучевым лечением без операции медиана срока до прогрессирования равнялась 15,6 мес., 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 42,9+15,9%. Показатель 3-летней общей выживаемости в группе из 20 больных раком слизистой оболочки полости рта с комбинированным лечением составил 29,8±22,6%, медиана срока жизни равнялась 12,4 мес. Наихудшие результаты выявлены в группе больных, получавших паллиативное лечение (из 4 больных, 3 умерли в сроки 3, 6 и 30 месяцев после обследования в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН).

(щтпМчт) • ртр . иаблмдмтс*

0 5 10 1! 20 2! 30 » 40 » в

Рис. 6. Общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта в группах с различным объемом лечения (1 - химиолучевое лечение, 2 - химиолучевое лечение + операция, 3 - операция + лучевое лечение, 4 - операция, 5 - паллиативное лечение).

(Кар1ап-М««г)

наблюдаете«

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 _ сроем наблюдения. мес.

Рис. 7. Общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта у больных с отсутствием лечебного патоморфоза опухоли после операции и при наличии такового.

У 5 больных раком слизистой оболочки полости рта с отсутствием лечебного патоморфоза опухоли после операции 3-летняя общая выживаемость составила 25,0+21,7%, медиана срока жизни равнялась 13,4 мес. В то же время у 8 больных с лечебным патоморфозом опухоли 1-Ш степени 3-летняя выживаемость составила 32,8±25,4%, медиана срока до прогрессирования 14,8 мес., тогда как все 6 пациентов с IV степенью лечебного патоморфоза опухоли живы без признаков заболевания на момент наблюдения (средняя прослеженность 23,8 мес.), различия достоверны (р=0,04) (рис. 7).

При многофакторном анализе, распространенность заболевания (критерий Т, р=0,029) и наличие регионарных метастазов (р=0,13) наибольшим образом определяли общую выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта (независимые факторы прогноза), тогда как объем и вид лечения как и степень лечебного патоморфоза опухоли оказались зависимыми факторами прогноза.

Частота больных с продолженным ростом опухоли составила 8,7% (2 из 23) в группе с комплексным лечением, 22,2% (2 из 9) в группе с хирургическим лечением, 30% (6 из 20) в группе с комбинированным лечением, 46,7% (7 из 15) в группе с химиолучевым лечением и 75% (3 из 4) в группе с паллиативным лечением (р=0,027). При этом, раннее (в 1-й год) прогрессиро-вание заболевания выявлено у 29,4% больных (5 из 17), получавших ком-

плексное лечение, 40% (2 из 5) с операцией, 53,3% (8 из 15) с химиолучевым лечением, 66,7% (8 из 12) в группе с комбинированным лечением и 75% (3 из 4) при паллиативном лечении.

В группе больных с IV степенью лечебного патоморфоза опухоли не выявлено прогрессирования заболевания в 1-й год наблюдения после лечения, тогда как у больных с 1-Ш степенями лечебного патоморфоза частота прогрессирования уже в 1-й год жизни после лечения равнялась 50% (4 из 8), а в группе без патоморфоза - 75% (3 из 4) (р=0,036).

Таким образом, стадия заболевания и наличие лечебного патоморфоза опухоли наибольшим образом определяли отдаленные результаты лечения больных раком слизистой оболочки полости рта.

Связь отдаленных результатов лечения больных раком слизистой оболочки полости рта с содержанием основных показателей системы активации плазминогена в опухоли. Провели анализ уровней экспрессии основных компонентов системы активации плазминогена в опухолях 71 больного раком слизистой оболочки полости рта в зависимости от наличия или отсутствия продолженного роста опухоли после проведенного лечения (табл. 8). Содержание иРА, РАН и соотношение иРАЛРА были выше в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта с продолженным ростом, однако эти различия не достигали уровня статистической значимости.

Таблица 8

Содержание основных компонентов системы активации плазминогена в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта с учетом _наличия продолженного роста опухоли _

Показатели иРА, нг/мг белка PAI-1, нг/мг белка tPA, нг/мг белка uPA/tPA

Продолженный рост Медиана (квартили) Медиана (квартили) Медиана (квартили) Медиана (квартили)

Есть (п=20) 1,4 0,8 - 2,3 26,8 6,5-56,1 0,31 0,18-0,54 4,2 1,5-9,0

Нет (п=51) Ы 0-2,9 16,3 4,2-54,0 . 0,27 0,21-0,37 3,2 0-12,1

(Mann-Whitney U test) Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Частота выявления раннего прогрессирования процесса была минимальна в группе больных с показателями иРА в опухоли <0,07 нг/мг белка -

28,6% (2 из 7), повышалась до 50% (8 из 16) при значениях иРА от 0,071 до 1,3 нг/мг белка и до 62,5% (10 из 16) при значениях иРА от 1,31 до 2,6 нг/мг белка, но снижалась до 42,9% (6 из 14) при значениях иРА более 2,6 нг/мг белка (различия недостоверны). Различий в показателях общей 3-летней выживаемости в этих группах также не обнаружено.

В то же время, в группе из 31 больного раком слизистой оболочки полости рта с неблагоприятными критериями распространенности опухоли Т3-Т4 частота выявления раннего прогрессирования болезни повышалась по мере увеличения значений иРА в опухоли и составила 50% при значениях иРА ^),07 нг/мг белка (1 из 2), 60% (6 из 10) при значениях иРА от 0,071 до 1,3 нг/мг белка, 69,2% (9 из 13) при значениях иРА от 1,31 до 2,6 нг/мг белка, и была наибольшей (83,3%) при значениях иРА более 2,6 нг/мг белка.

Показатель 3-летней общей выживаемости составил 66,7+27,2% у 5 больных с уровнями иРА <3,07 нг/мг белка; у 13 больных с уровнями иРА 0,071-1,3 нг/мг белка - 41,8±19,9% (медиана срока жизни 16,6 мес.); 35,1115,2% - у 14 больных с значениями иРА 1,31-2,6 нг/мг белка (медиана срока жизни 11,0 мес.) и всего 21,4±18,8% (медиана срока жизни 9,8 мес.) у 9 больных при значениях иРА>2,6 нг/мг белка. Таким образом, ухудшение показателей 3-летней общей выживаемости при сравнении групп с наименьшими и наибольшими уровнями иРА в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта при распространенности процесса Т3-Т4 составило 45,3% (рис. 8). Напротив, при распространенности опухолевого процесса ТгТ2 не установлено увеличения частоты раннего прогрессирования при повышении значений иРА в опухоли.

Таким образом, прогностическая значимость показателей иРА в опухоли больных раком слизистой полости рта была слабой и проявилась только у пациентов с распространенностью заболевания, соответствующей критериям Т3-Т4. При одновременно неблагоприятных факторах (Т3-Т4 и иРА >2,6 нг/мг белка) 3-летняя общая выживаемость и медиана срока жизни были наимень-

шими (соответственно 21,4±18,8% и 9,8 мес.), а частота выявления раннего прогрессирования - наибольшей (83,3%).

Не установлено связи частоты выявления раннего прогрессирования заболевания с уровнями иРА в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта как при отсутствии регионарных метастазов, та и при их наличии.

70% 60% • 50% 40% 30% ■

0-0,07 0,071- 1,31-2,6 2,61 и 1,3 более

20%

66,7%

41,8%

35Д%

24.9°/

0-0,07 0,071-1,3 1,31-2,6 2,61 и

3-х летняя общая выживаемость

более

Рис. 8. Частота выявления прогрессирования заболевания в 1-й год наблюдения после проведенного лечения и 3-летняя общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта с распространенностью первичной опухоли Т3-Т4 и с различным содержанием иРА в опухоли.

Частота выявления раннего прогрессирования заболевания больных раком слизистой оболочки полости рта недостоверно увеличивалась при высоких значениях РА1-1: от 45% (18 из 40) при показателях ниже 55,2 нг/мг белка до 61,5% (8 из 13) при уровне этого белка >55,2 нг/белка.

Общая 3-летняя выживаемость была также хуже в группе пациентов со значениями РА1-1 >55,2 нг/мг белка. Так, в группе 54 больных со значениями РА1-1 < 55,2 нг/мг белка 3-летняя общая выживаемость равнялась 51,8±11,5%, а в группе из 17 больных с высокими значениями РА1-1 в опухоли 22,3±17,9% (медиана 12,8 мес). Однако и эти различия не достигали уровня статистической значимости.

Таким образом, выявлена тенденция к ухудшению прогноза рака слизистой оболочки полости рта при высоких показателях содержания РА1-1 в первичной опухоли.

Отметим, что в неблагоприятной группе больных с распространенностью Т3-Т4 показатели 2-летней общей выживаемости у 11 больных с высо-

кими показателями РАМ (>55,2 нг/мг белка) равнялись 0%, (медиана 9,8 мес.), тогда как у 30 больных при благоприятных показателях РА1-1 (<55,2 нг/мл) - 2-летняя выживаемость составила 47,2±12,2% (различия также более 45%). В то же время не установлено снижения показателя общей выживаемости при высоких значениях РАМ в опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта при распространенности процесса ТгТ2.

100%-

00% 80%

2«

5 70%

2 бо% *

Л 50%

I

о *о% 30% 20% 10%

I °1

О, о

...

:........;.....

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Ы 55 сроки наблюдения, мес.

— РА1<*55,2нг/мг белка

— РА1>55.2нг/мг белка

Рис. 4.7. Общая выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта с распространенностью Т3-Т4 в группах с благоприятными и неблагоприятными значениями РА1-1 в опухоли.

Значимой взаимосвязи показателей содержания 1РА в первичной опухоли с частотой раннего прогрессирования у больных раком слизистой оболочки полости рта не обнаружен: частота прогрессирования равнялась 57,1% в группе с 1РА <0,2 нг/мг белка, 35,7% в группе с 1РА от 0,21 до 0,3 нг/мг белка, 41,7% в группе с 1РА от 0,31 до 0,4 нг/мг белка и 61,5% в группе с 1РА >0,4 нг/мг белка. Показатель 3-летней общей выживаемости также не был достоверно связан с отдаленными результатами, однако наихудшая выживаемость выявлена в группе пациентов с наиболее низким содержанием 1РА (31,6+23,6%, медиана 13,6 мес.).

Частота выявления раннего прогрессирования процесса с учетом коэффициента иРАЛРА увеличивалась при повышении этого соотношения: 37,5% при соотношении не более 0,2; 40% при соотношении 0,21-3,7; 56,3% при со-

отношении 3,71-12,1 и 57,1% при соотношении более 12,1. Однако эти различия также недостоверны.

Таким образом, прогностическая роль исследованных биохимических показателей (главным образом, иРА и РА1-1) проявилась только в группе больных со значительной распространенностью процесса, и в случае подтверждения выявленных закономерностей при дальнейшем наблюдении и/или увеличении числа обследованных больных, может использоваться в практической деятельности как дополнительный фактор с целью уточнения прогноза заболевания.

Связи содержания биохимических маркеров в первичной опухоли больных раком слизистой оболочки полости рта с эффективностью лечения (ПХТ, ЛТ) не обнаружено. Однако отметим, что эффективность ЛТ в виде полной ремиссии после 1 этапа лечения наблюдали значительно реже при высоких показателях РА1-1 в опухоли, чем при низких концентрациях ингибитора, соответственно 33,3% (2 из 6) против 54,6% (12 из 22).

При многофакторным анализе связи отдаленных результатов лечения с учетом биохимическими показателями (1РА, иРА, РА1-1), а также таких кли-нико-морфологических критериев как Т и И, наличие лечебного патоморфоза опухоли, установлено, что критерий Т (р=0,03) и содержание РА1-1 в опухоли (р=0,027) были значимо связаны с прогнозом течения рака слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, у больных раком слизистой оболочки полости рта с большей распространенностью процесса можно рекомендовать определение РА1-1 для уточнения прогноза заболевания.

Выводы

1. В злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта содержание таких компонентов системы активации плазминогена как иРА и РА1-1 было достоверно выше, а содержание ¡РА ниже, чем в непораженной слизистой. При этом выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между показателями иРА и РА1-1 в опухоли.

2. Уровни иРА в опухоли достоверно выше при IV стадии, чем при I (р<0,01), при Т4 выше, чем при Т1 (1,4 и 0 нг/мг белка), и при N2 выше с N0 (1,9 и 0,9 нг/мг белка). Показатели РА1-1 и 1РА в не связаны со стадией рака слизистой оболочки полости рта и критериями Т и N.

3. Анатомическая локализация рака слизистой оболочки полости рта, форма его роста и степень дифференцировки не связаны с содержанием ключевых компонентов системы активации плазминогена в опухоли. Однако соотношение иРААРА в опухолях, локализованных в области корня языка, больше, чем в опухолях слизистой оболочки щеки (соответственно 10,3 и 0,7; р<0,05).

4. Показатели иРА, 1РА и РА1-1 не связаны с возрастом больных раком слизистой оболочки полости рта, длительностью анамнеза заболевания и только медианы иРА в опухоли были достоверно выше у мужчин, чем у женщин.

5. Наиболее высокие показатели 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта выявлены при IV степени лечебного патоморфоза опухоли (100%), по сравнению с 1-Ш степенями (32,8+25,4%) и его отсутствием (25,0±21,7%), при этом содержание РАМ в опухоли было достоверно ниже при IV степени лечебного патоморфоза, чем при его отсутствии (соответственно 10,4 и 47,4 нг/мг белка, р<0,05).

6. Обнаружено постепенное повышение частоты раннего прогрессиро-вания (в 1-й год наблюдения) рака слизистой оболочки полости рта после проведенной терапии при сочетании таких неблагоприятных признаков как распространенность Т3-Т4 и увеличение уровня иРА в опухоли: в 50,0% - при иРА <0,07 нг/мг белка, в 60,0% - при иРА от 0,071 до 1,3 нг/мг белка, 69,2% -при иРА 1,31-2,6 нг/мг белка, и в 83,3% при уовне иРА >2,6 нг/мг белка.

7. Выявлено снижение показателей 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой оболочки полости рта с увеличением содержания иРА в опухоли: 66,7±27,2% - при уровнях иРА<0,07 нг/мг белка, 41,8±19,9% -

при uPA от 0,071 до 1,3 нг/мг белка, 35,1±15,2% - при уровне иРА от 1,31 до

2,6 нг/мг белка, и 21,4±18,8% при иРА >2,6 нг/мг белка.

8. Многофакторный анализ показал, что критерий Т (р=0,03) и показатель содержания PAI-1 в опухоли (р=0,027) значимо связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Бацев А.Ф., Дворова Е.К., Матякин Е.Г. uPA, tPA и их ингибитор PAI-1 в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта: взаимосвязь с основными клинико-морфологическими факторами // Российский биотерапевтический жур-нал.-2009.-том 8, №4.-с.29-32.

2. Бацев А.Ф., Герштейн Е.С., Матякин Е.Г., Кушлинский Н.Е. Компоненты системы активации плазминогена в опухолях и неизмененной слизистой полости рта // В материалах XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).-М.-2009.-с.36-37.

3. Бацев А.Ф., Герштейн Е.С., Матякин Е.Г. Компоненты системы активации плазминогена в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта // В материалах научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 28-30 сентября 2009г.).-М.-2009.-с.30-31.

4. Герштейн Е.С., Бацев А.Ф., Матякин Е.Г., Кушлинский Н.Е. Активаторы плазминогена урокиназного и тканевого типов и их ингибитор PAI-1 в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта: взаимосвязь с основными клинико-морфологическими факторами // Бюлл. Экспер. Биол. Мед.-2010.-том 149, №3.-с.323-326.

5. Бацев А.Ф., Герштейн Е.С., Матякин Е.Г. Основные компоненты системы активации плазминогена в опухолях больных раком слизистой оболочки полости рта // В материалах XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010г.).-М.-2010.-с.42.

6. Бацев А.Ф., Герштейн Е.С., Харитиди Т.Ю., Матякин Е.Г. Активаторы плазминогена урокиназного и тканевого типа в цитозоле опухолей и непораженной слизистой оболочки полости рта. В материалах конференции «Национальные дни лабораторной медицины России - 2010» // Клиническая лабораторная диагностика.-2010.-№9.-с.25.

7. Gershtein E.S., Batsev A.F., Matyakin E.G., Kushlinskii N.E. Urokinase and tissue plasminogen activators and their PAI-1 inhibitor in tumors of patients with oral mucosal cancer: relationship with the main clinical morphological factors // Bull. Exp. Biol. Med.-2010.-Vol. 149, N.3.-p.347-350.

Подписано в печать 21.12.10 Формат 60><84/16 Бумага офисная «5уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ №1062 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность проблемы.

Среди злокачественных опухолей головы и шеи плоскоклеточный рак слизистой оболочки органов полости рта является наиболее распространенным, и по частоте занимает второе место после рака гортани (Chhetri D.K. et al., 2000; Diaz E.M. et al., 2003). В мире ежегодно регистрируется около 600000 больных, впервые заболевших раком органов полости рта (A.A. Уваров, 1997; Reichard К. et al., 1993; American Cancer Society, 2004). Среди вновь выявленных больных раком слизистой полости рта 50% вскоре будут иметь локальный рецидив и отдаленные метастазы (М.А.Кропотов, 2004; Khuri F.R. et al., 2000; Forastiere A. et al., 2001). При этом, по данным Н.Н.Трапезникова и Е.М. Аксель (2000) выявление больных раком слизистой оболочки полости рта и глотки увеличилось с 17,8% в 1995г. до 28,5% в 1999г. Отмечены также половые различия в частоте обнаружения рака слизистой полости рта. Так, рак слизистой оболочки полости рта в три раза чаще выявляется у мужчин по сравнению с женщинами (Кропотов М.А., 2004; Чиссов В.И. и Дарьялова C.JL, 2006). Следует подчеркнуть, что возраст является бесспорным фактором риска этого заболевания и среди пожилых людей рак слизистой оболочки полости рта встречается чаще, хотя в последнее время он стал выявляться и у молодых (Любаев В.Л., 1985; Кондратьева А.П., 1998; Пачес А.И., 2000; Reichard К. et al. 1993; Forastiere А. et al., 2001; Iype E. et al., 2004).

Эпидемиологические исследования в России и за рубежом показали, что за последние десятилетия заболеваемость и смертность от рака органов полости рта значительно возросли (Двойрин В.В. и соавт., 1995; Старинский В.В. и соавт., 2002; Mignagna M.D. et al., 2004). По данным Г.В. Фалилеева и соавт. (1988), W.J. Goodwin (2000), O.A. Жаркова (2007) 5-летняя выживаемость больных раком слизистой оболочки полости рта колеблется от 20,0 до 43,4%, а по результатам исследования Е.Г. Матякина (1988) 96,8% больных погибают от локальных рецидивов и/или регионарных метастазов в первые 2 года от начала лечения.

По данным ВОЗ летальность от рака органов полости рта занимает четвертое место после рака легкого, желудка и колоректального рака (Напалков Н.П., 1995; Mignogna M.D. et al., 2004).

Этиология рака слизистой оболочки полости рта не известна, патогенез изучен не до конца. Вместе с тем, анализ заболеваемости раком слизистой оболочки полости рта убедительно показал, что она зависит от наличия предраковых процессов, таких как лейкоплакия, болезнь Боуэна, папилломатоз, красный плоский лишай (Пачес А.И., 2000; Петрова JT.B., 2002; Shapiro S. et al., 1996; Vasudevan D. et al., 1998; Funk G.F. et al., 2002). Так, например, частота опухолевой трансформации очагов лейкоплакии составляет около 10%, а риск малигнизации очагов красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта в плоскоклеточный рак увеличивается в 50 раз (Фицпатрик Ф. и соавт., 1999). По результатам эпидемиологического исследования L. Dobrossy (2005) и данным Американского общества по изучению рака (ASCO) большая часть злокачественных опухолей слизистой полости рта связана с курением, злоупотреблением алкоголем, а также ВПЧ-инфецированием слизистой полости рта, что представляет высокий риск развития определенных видов рака головы и шеи (Agrawal Y. et al., 2008; Petrelli N.J. et al., 2009).

Несмотря на легкую доступность полости рта для визуального осмотра, более 2/3 больных обращаются за специализированной помощью с распространенными III или IV стадиями опухолевого процесса (Матякин Е.Г. и соавт., 1991; Уваров А.А., 1997; Мудунов A.M., 2002). Лечение данной категории больных — крайне сложно, а часто даже малоэффективно. Кроме того, слизистая оболочка полости рта и ротоглотки с подлежащими тканями представляют анатомически сложную область, что обусловливает не только специфичность клинического течения опухолевого процесса, но и выбор метода лечения этих новообразований (Матякин Е.Г., 1988; Жарков О.А., 2007).

В связи с этим не теряет своей актуальности разработка новых подходов к оценке биологического поведения опухоли, а также общего прогноза заболевания и выбору наиболее адекватных схем лечения для каждого пациента.

Известно также, что плоскоклеточный рак слизистой оболочки полости рта характеризуется молекулярно-биологическими особенностями, а клиническое «поведение» опухоли тесно связано с таким биологическим признаком как степень ее агрессивности. Последнее характеризуют основные морфологические признаки болезни, а именно, размер первичного очага опухоли, степень ее дифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, прорастание капсулы опухоли, наличие опухолевых эмболов в кровеносных сосудах (Ferlito A. et al., 2002; Inagi К. et al., 2002; Jose J. et al., 2003; Mignogna M.D. et al., 2004). Перечисленные обстоятельства, свою очередь определяет выбор индивидуального плана лечения. Стало быть, вопрос об индивидуальном подборе схем лечения для каждого пациента не теряет своей актуальности. Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического, лучевого и химиолучевого лечения больных раком слизистой оболочки полости рта свидетельствует о неоднозначности выше указанных факторов прогноза и настоятельно требует изучения и внедрения в практику новых опухолевых маркеров (Федотенко С.П., 1998; Agra I. et al., 2003). И среди них, маркеры, характеризующие пролиферативную активность клеток опухоли, ее чувствительность к лекарственным препаратам, степень выраженности апоптоза и неоангиогенеза, которые характеризуют фундаментальные особенности злокачественной опухоли, а именно, инвазивную ее способность и метастатический потенциал (Герштейн Е.С. и соавт., 1998; Schliephake Н. et al., 2003; Thomas G.R. et al., 2005; Cortesina G. et al., 2006). Все вышеуказанные маркеры тесно связаны с прогнозом болезни.

Для решения этих вопросов используют определение в опухолях, в том числе и при плоскоклеточном раке головы и шеи, молекулярно-биологических маркеров, которые характеризуют определенные биологические особенности опухоли, а именно, специфику ее «поведения» и регуляции роста, лекарственную чувствительность, способность к инвазии и метастазированию (Кушлинский Н.Е., 2005; Имянитов Е.Н., 2008; Мирошниченко И.И. и соавт., 2009; Schliephake H., 2003; Cruz JJ. et al., 2007).

В последние годы пристальное внимание исследователи уделяют системе активации плазминогена - протеолитическому каскаду, участвующему в разрушении окружающей опухоль базальной мембраны и внеклеточного матрикса, что способствует выходу опухолевых клеток из их первоначального окружения и образованию опухолевых узлов в отдаленных органах и тканях (Герштейн Е.С. и соавт., 2007; Ulisse S. et al., 2009). Ключевым звеном этого каскада является сериновая протеаза - активатор плазминогена урокиназного типа (иРА), расщепляющая плазминоген до плазмина. Плазмин в свою очередь уменьшает уровень внеклеточных матричных гликопротеидов и активирует некоторые про-металлопротеиназы, играя решающую роль в процессах инвазии и метастазирования. Помимо иРА в образовании плазмина может участвовать также активатор плазминогена тканевого типа (tPA) (Damjanovich L. et al., 1994). Активность обоих ферментов подавляется двумя белковыми ингибиторами, принадлежащими к семейству серинов - PAI-1 и PAI-2 (Andreasen P.A. et al., 1990).

Клинические исследования выявили, что уровень и соотношение экспрессии различных компонентов системы активации плазминогена в опухоли может служить показателем ее метастатической и инвазивной активности, а также биологически значимым фактором прогноза при ряде новообразований (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2005; Герштейн Е.С. и соавт., 2007).

Основополагающие исследования роли системы активации плазминогена были выполнены при РМЖ. В отечественной и зарубежной литературе представлены результаты исследований, свидетельствующие о том, что изучение компонентов системы активации плазминогена в злокачественных опухолях молочной железы является весьма перспективным с клинической точки зрения (Герштейн Е.С. и соавт., 2001, 2005; Foekens J.A. et al., 1992, 1996; Kim S. et al., 1998; Duffy M.J., 2005). При этом, наиболее значимыми показателями следует считать иРА и PAI-1, повышенный уровень которых свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания (Кушлинский Н.Е.и соавт., 2009; Janicke F. et al., 1993; Schmitt M. et al., 1997; Thomssen C. et al, 1998; Harbeck N. et al., 1998; Duffy M.J., 2005).

В России изучение основных компонентов системы активации плазминогена и их рецепторов проводили достаточно широко при различных доброкачественных и злокачественных опухолях у человека: колоректальном раке (Голубченко О.В., 2004), раке желудка (Щербаков A.M. и соавт., 2002; Огнерубов H.A. и соавт., 2005), пищевода (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2002), РМЖ (Герштейн Е.С. и соавт., 2004, 2005), опухолях костей (Юсифов А.И.,

2001), новообразованиях щитовидной железы (Харидити Т.Ю. и соавт.,

2002), опухолях яичников и гиперплазии эндометрия (Герштейн Е.С. и соавт., 2002, 2003).

В последние годы пристальный интерес онкологи проявляют к системе активации плазминогена у больных плоскоклеточным раком слизистой полости рта (Baker Е.А. et al., 2007; Speleman L. et al., 2007; Bacchiocchi R. et al., 2008). Необходимо отметить, что исследователям удалось выявить в большинстве злокачественных опухолей различного гистогенеза, в том числе и при раке слизистой оболочки полости рта, увеличение уровней иРА и

PAI-1, по сравнению с гомологичными нормальными тканями (Герштейн Е.С. и соавт., 2010; Hundsdorfer В. et al., 2005).

Система активации плазминогена представляет собой протеолитический каскад, участвующий в разрушении окружающей опухоль базальной мембраны и внеклеточного матрикса, способствуя выходу опухолевых клеток из первичного очага и образованию опухолевых узлов в отдаленных органах и тканях. Ключевыми компонентом этой системы является сериновая протеаза — активатор плазминогена урокиназного типа (иРА), которая расщепляет плазминоген до плазмина (Огнерубов Н.А. и соавт., 2005). Плазмин уменьшает уровень внеклеточных матричных гликопротеидов и активирует некоторые про-металлопротеиназы, что играет решающую роль в процессах инвазии и метастазирования (Кушлинский Н.Е. и соавт., 2008; Mignatti P. et al., 1986; Baker Е.А. et al., 2007). Изучение системы активации плазминогена в опухолях слизистой оболочки полости рта показало, что уже на ранних стадиях заболевания проявляется характерное для большинства злокачественных новообразований усиление активации плазминогена по урокиназному типу (Hundsdorfer В. et al., 2005). Помимо uPA в активации плазминогена может участвовать также активатор тканевого типа (tPA), однако, его роль при развитии опухолей, по-видимому, противоположна роли иРА и сводится к разрушению опухолевых клеток и защите окружающих тканей от распространения опухоли (Герштейн Е.С. и соавт., 2010; Bell W.R., 1996).

Уровень и соотношение экспрессии различных компонентов системы активации плазминогена в опухолевой ткани может служить показателем метастатической и инвазивной активности опухоли, являясь вследствие этого биологически значимым фактором прогноза при различных новообразованиях (Герштейн Е.С. и соавт., 2001, 2004; Duffy M.J. et al., 1999). В работах В. Hundsdorfer et al. (2004a, 2004b), L.Speleman et al. (2007) также выявлена связь уровней иРА и его ингибитора PAI-1 в опухоли с прогнозом плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта.

Несмотря на то, что исследования системы активации плазминогена проводили при различных опухолях, большинству исследователей удалось выявить общую закономерность, заключающуюся в том, что в злокачественных опухолях различного гистогенеза происходит значительное увеличение концентрации иРА и PAI-1 по сравнению с гомологичными нормальными тканями и доброкачественными новообразованиями. Содержание tPA в большинстве злокачественных опухолей снижено. Все это может иметь как теоретическое, так и практическое значение. С одной стороны, оно свидетельствует о том, что усиление активации плазминогена по урокиназному типу, сопровождающееся усилением защиты опухолевых клеток от саморазрушения (за счет увеличения уровня PAI-1), является достаточно универсальным признаком малигнизации. С другой стороны, повышенная экспрессия иРА в опухоли по сравнению с окружающей тканью делает этот фермент перспективной избирательной мишенью для антиметастатической противоопухолевой терапии рака слизистой полости рта, характеризующимся достаточно низкой чувствительностью к стандартным видам химиотерапии. S. Nozaki et al. (2005), S.F. Yang et al. (2008), H. Zhou et al. (2009) полагают, что подавление активации плазминогена по урокиназному типу может стать одним из подходов к разработке новых схем антиметастатической терапии рака слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, прогноз плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта определяет целый ряд клинико-морфологических и молекулярно-биологических факторов. В настоящее время известно большое количество молекулярно-генетических маркеров, которые являются показателями биологической активности раковых клеток и могут быть использованы в качестве прогностических критериев в онкологической клинике. Наличие или отсутствие экспрессии отдельных маркеров делает более точную оценку такого сложного, комплексного, многоступенчатого процесса как метастазирование опухоли. Вместе с тем, значение большинства этих факторов окончательно не изучено у больных раком слизистой оболочки полости рта. Стало быть, одновременный анализ уровня экспрессии ключевых компонентов системы активации плазминогена иРА, 1РА и их ингибитора РА1-1 в опухолях больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта определяет несомненную актуальность настоящего исследования, так как позволяет оценить агрессивность этих опухолей и, возможно, выделить пациентов с высоким риском развития раннего рецидива, которым показано адъювантное лечение.

Роль основных компонентов системы активации плазминогена в опухоли больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта изучена пока еще недостаточно, а в литературе клинические исследования иРА, 1РА, РА1-1 у этой категории пациентов представлены единичными наблюдениями. Вместе с тем, по данным отечественной и мировой литературы исследования продукции металлопротеиназ клеточного матрикса и некоторых компонентов системы активации плазминогена (иРА, 1РА, РА1-1) при плоскоклеточных раках и, в частности, при раке пищевода и слизистой оболочке полости рта проводятся достаточно активно в последнее десятилетие (Гончаров Д.Ю., 2003; Ка1ауата А.й а1., 2004; УатавИка К. е1 а1., 2004; НипсЫогГег В. ег а1., 2005).

Следовательно, актуальность данной работы заключается в возможности прогнозирования течения опухолевого процесса у больных с одинаковыми морфологическими формами злокачественного новообразования (плоскоклеточный рак) слизистой оболочки полости рта на основании изучения нескольких независимых биохимических показателей, а именно, концентрации основных компонентов системы активации плазминогена (иРА, 1РА, РА1-1), определяемых с помощью специфических иммуноферментных методов исследования в первичной опухоли.

Цель настоящего исследования — сравнительное изучение содержания основных компонентов системы активации плазминогена (иРА, 1РА, РА1-1) в биоптатах рака слизистой оболочки полости рта и непораженной слизистой, оценка их взаимосвязи с основными клинико-морфологическими особенностями заболевания, а также их роли в прогнозе и выборе адекватных методов терапии.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи исследования:

1. Иммуноферментным методом определить концентрации активаторов плазминогена урокиназного (иРА) и тканевого (1РА) типов и ингибитора активатора плазминогена 1 типа (РА1-1) в цитозолях опухолей больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта.

2. Сопоставить уровни иРА, 1РА и РА1-1 в злокачественных опухолях слизистой оболочке полости рта и гомологичных гистологически неизмененных тканях.

3. Оценить взаимосвязь содержания иРА, 1РА и РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта с основными клинико-морфологическими особенностями заболевания (стадией, локализацией, полом и возрастом пациентов, степенью дифференцировки и характером роста опухоли).

4. Оценить взаимосвязь содержания иРА, tPA и РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта со степенью выраженности лечебного патоморфоза.

5. Выявить прогностическую значимость компонентов системы активации плазминогена у больных раком слизистой оболочки полости рта.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале (71 больной плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта) проведено одновременное иммуноферментное определение содержания нескольких компонентов системы активации плазминогена (иРА, tPA, РА1-1) в опухоли и гистологически неизмененной ткани слизистой оболочки полости рта. Обнаружено, что в опухолях слизистой оболочки полости рта уровни медиан основных компонентов системы активации плазминогена иРА и РА1-1 были выше, а 1РА ниже, чем в непораженной слизистой. При этом, выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между показателями иРА и РА1-1 в опухоли.

Обнаружено, что показатели иРА, tPA, РА1-1 в опухоли не связаны с возрастом больных раком слизистой оболочки полости рта, длительностью анамнеза заболевания и только медианы иРА в опухоли были достоверно выше у мужчин, чем у женщин.

Показано, что анатомическая локализация рака слизистой оболочки полости рта, форма его роста и степень дифференцировки не связаны с содержанием ключевых компонентов системы активации плазминогена в опухоли. Однако коэффициент соотношения иРАЛРА в опухолях, локализованных в области корня языка, был выше, чем в опухолях слизистой щеки.

Выявлено, что уровни иРА в опухоли достоверно выше при IV стадии, чем при I, при критерии Т4, чем при Ть при N2, по сравнению с N0. Показатели РА1-1 и 1РА в опухоли не связаны со стадией рака слизистой полости рта и критериями Т и N.

Обнаружено линейное увеличение частоты раннего прогрессирования (в 1 год наблюдения) рака слизистой оболочки полости рта после проведенной терапии при сочетании таких неблагоприятных признаков как Т3-Т4 и повышенные уровни экспрессии иРА в опухоли.

Наиболее высокие показатели 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта выявлены при IV степени лечебного патоморфоза опухоли (100%), по сравнению с 1-Ш степенями (32,8±25,4%) и его отсутствием (25,0±21,7%). При этом выявлена связь уровней РА1-1 в опухолях слизистой оболочки полости рта со степенью выраженности лечебного патоморфоза.

Показано снижение показателей 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта с увеличением содержания иРА в опухоли.

Многофакторный анализ установил, что критерий Т и экспрессия РА1-1 в опухоли, значимо связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта.

Практическая значимость исследования

Анализ результатов исследования основных компонентов системы активации плазминогена показал, что высокие уровни иРА в опухолях слизистой оболочки полости рта позволяют выделить группу пациентов с «высоким» риском развития раннего местного рецидива, регионарных и отдаленных метастазов, что настоятельно требует более пристального внимания за этими больными после проведенной терапии, а также дополнительного использования более агрессивных методов лечения этой категории пациентов. Уровень экспрессии РА1-1 в опухолях слизистой полости рта тесно связан со степенью выраженности лечебного патоморфоза первичной опухоли, что определяет прогноз 3-летней общей выживаемости больных. Многофакторный анализ установил, что критерий Т и экспрессия

РА1-1 в опухоли достоверно связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта и при неблагоприятных уровнях этих маркеров, пациенты нуждаются в более агрессивном адъювантном лечении.

Основные положения, выносимые на защиту

1. В опухоли слизистой оболочки полости рта уровни основных компонентов системы активации плазминогена иРА и РА1-1 выше, а 1РА ниже, чем в непораженной слизистой. При этом, выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между показателями иРА и РА1-1 в опухоли.

2. Показатели иРА, 1РА, РА1-1 не связаны с возрастом больных раком слизистой полости рта, длительностью анамнеза заболевания и только медианы иРА в опухоли были достоверно выше у мужчин, по сравнению с женщинами.

3. Уровни иРА в опухоли выше при IV стадии, чем при I, при Т4, чем при Ть при N2, по сравнению с N0. Показатели РА1-1 и 1РА в не связаны со стадией рака слизистой полости рта и критериями Т и N.

4. Анатомическая локализация рака слизистой полости рта, форма его роста и степень дифференцировки не связаны с содержанием ключевых компонентов системы активации плазминогена в опухоли.

5. Соотношение иРАЛРА в опухолях, локализованных в области корня языка, больше, чем в опухолях слизистой щеки.

6. Наиболее высокие показатели 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта выявлены при IV степени лечебного патоморфоза опухоли, по сравнению с 1-Ш степенями и его отсутствием.

7. Степень выраженности лечебного патоморфоза достоверно связана с экспрессией РА1-1 в опухоли.

8. Обнаружено линейное повышение частоты раннего прогрессирования (в 1 год наблюдения) рака слизистой полости рта после проведенной терапии при сочетании таких неблагоприятных признаков как Т3-Т4 и увеличения уровней иРА в опухоли.

9. Выявлено снижение показателей 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта с увеличением содержания иРА в опухоли:

10. Многофакторный анализом установил, что критерий Т и экспрессия РА1-1 в опухоли достоверно связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на: XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 2004г.); Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России-2004» (Москва, 20-22 октября 2004г.); Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 24-25 июня 2004г.); XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 18-22 апреля 2005г.); I Всероссийской научно-практической конференции патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии» (Орел, 31 мая - 2 июня 2005г.); X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 21-23 ноября 2006г.); XIII Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 3-7 апреля 2006г.); XIV Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 2007г.); Конгрессе «Национальные дни лабораторной медицины России-2007» (Москва, 10-12 октября 2007г.).

Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции сотрудников лаборатории клинико-диагностической, лаборатории клинической биохимии и лаборатории клинической иммунологии опухолей централизованного клинико-лабораторного отдела, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения вертебральной хирургии, патологоанатомического отдела опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 24 сентября 2010г.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, 3 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, включает введение, обзор данных литературы, главу «Материалы и методы исследования», две главы посвященных анализу результатов собственных наблюдений, обсуждение полученных данных, выводы, список цитируемой литературы, который состоит из 60 работ отечественных и 172 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 23 рисунками.

выводы

1. В злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта уровни медиан основных компонентов системы активации плазминогена (иРА — 1,3 и РА1-1 — 21,8 нг/мг белка) были выше, а 1РА ниже (0,3 нг/мг белка), чем в непораженной слизистой (иРА — 0, РА1-1 - 0,2 и гРА — 0,4 нг/мг белка). При этом, выявлена прямая достоверная корреляционная зависимость между показателями иРА и РА1-1 в опухоли (г=0,67; р=0,0001).

2. Показатели иРА, 1РА, РА1-1 не связаны с возрастом больных раком слизистой полости рта, длительностью анамнеза заболевания и только у мужчин медианы иРА в опухоли были достоверно выше, чем у женщин (1,7 и 1,1 нг/мг белка, соответственно; р=0,038).

3. Значения показателей иРА, 1РА и РА1-1 неоднозначны при злокачественных опухолях слизистой оболочки полости рта. Уровни иРА в опухоли выше при IV стадии, чем при I (0 и 1,7 нг/мг белка, р=0,01), при Т4, чем при Т1 (1,4 и 0 нг/мг белка), при N2, по сравнению с N0 (1,9 и 0,9 нг/мг белка). Показатели РА1-1 и 1РА в не связаны со стадией рака слизистой полости рта и критериями Т и N.

4. Анатомическая локализация рака слизистой полости рта, форма его роста и степень дифференцировки не связаны с содержанием ключевых компонентов системы активации плазминогена в опухоли. Однако соотношение иРАЛРА в опухолях, локализованных в области корня языка, больше, чем в опухолях слизистой щеки (соответственно 10,3 и 0,7; р=0,02).

5. Экспрессия РА1-1 достоверно связана со степенью лечебного патоморфоза. Наиболее высокие показатели 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта выявлены при

IV степени лечебного патоморфоза опухоли (100%), по сравнению с 1-Ш степенями (32,8±25,4%) и его отсутствием (25,0±21,7%), а его степень достоверно связана с экспрессией РА1-1 в опухоли, уровни которой были достоверно ниже при IV степени, чем без такового (соответственно 10,4 и 47,4 нг/мг белка, р=0,04).

6. Обнаружено линейное повышение частоты раннего прогрессирования (в 1 год наблюдения) рака слизистой полости рта после проведенной терапии при сочетании таких неблагоприятных признаков как Т3-Т4 и увеличения уровней иРА в опухоли: в 50,0% - при иРА <0,07 нг/мг белка, в 60,0% - иРА 0,071-1,3 нг/мг белка, 69,2% - иРА 1,31-2,6 нг/мг белка, в 83,3% при значениях иРА >2,61 нг/мг белка.

7. Выявлено снижение показателей 3-летней общей выживаемости больных раком слизистой полости рта с увеличением содержания иРА в опухоли: 66,7±27,2% - при уровнях иРА<0,07 нг/мг белка, 41,8±19,9% - иРА 0,071-1,3 нг/мг белка, 35,1±15,2% - иРА 1,31-2,6 нг/мг белка и 21,4+18,8% - иРА >2,6 нг/мг белка.

8. Многофакторный анализ установил, что критерий Т (р=0,03) и экспрессия РА1-1 в опухоли (р=0,027) значимо связаны с прогнозом рака слизистой оболочки полости рта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ отечественной и в основном зарубежной литературы по исследованию системы активации плазминогена в опухолях слизистой полости рта и данные проведенного нами исследования показали, что важной общей закономерностью являлся тот факт, что значительное увеличение тканевой концентрации иРА и РА1-1 является практически универсальным свойством исследованных злокачественных опухолей. При этом у преобладающего числа пациентов, содержание иРА и РА1-1 в опухоли, как правило, в несколько раз было выше, чем в окружающей неизмененной слизистой. Эти данные подтверждают теоретические представления о том, что усиление активации плазминогена по урокиназному типу способствует инвазивному росту, характерному для злокачественных опухолей. При этом опухолевые клетки эффективно защищают себя от саморазрушения за счет увеличения экспрессии ингибитора РА1-1. Еще одной важной особенностью, характерной для рака слизистой полости рта, является положительная корреляционная взаимосвязь между уровнями иРА и РА1-1 в опухоли. Таким образом, усиление экспрессии иРА и РАМ в опухоли происходит координировано и, как правило, не зависит от их уровня в окружающей неизмененной ткани.

Более сложная картина отмечена для 1РА, экспрессия которого в опухолях снижается независимо от изменений в экспрессии других компонентов системы активации плазминогена, но в определенной степени взаимосвязана с уровнем этого фермента в окружающей ткани. Хотя средние концентрации этого белка, как правило, в опухоли ниже, чем в окружающей неизмененной ткани, что соответствует его предполагаемой роли протектора нормальной ткани от прорастающих в нее опухолевых клеток, у отдельных больных достаточно часто могли наблюдать и противоположное соотношение. Кроме того, показано, что митогенные клеточные эффекты инициируются комплексом иРА/иРАЯ, который является также промотором опухолевого неоангиогенеза и подтверждает роль иРА и РА1-1 в УЕОЕ-зависимом ангиогенезе. При этом, в нормальных тканях и доброкачественных новообразованиях подобных корреляционных взаимоотношений, как правило, не наблюдали.

Таким образом, значительное и координированное увеличение содержания иРА и РА1-1 является практически универсальным свойством не только рака слизистой оболочки полости рта, но различных злокачественных опухолей, а содержание 1РА в большинстве злокачественных опухолей слизистой полости рта снижено, при этом показатели экспрессии компонентов системы активации плазминогена связаны в основном со стадией рака слизистой полости рта (иРА), степенью выраженности лечебного патоморфоза опухоли (РА1-1) и прогнозом заболевания (иРА).