Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническая значимость клеточных маркеров эндотелиальной дисфункции при отслойке хориона у женщин с ранними репродуктивными потерями

На правах рукописи

НЕВЗОРОВА Ирина Анатольевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ КЛЕТОЧНЫХ МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ ОТСЛОЙКЕ ХОРИОНА У ЖЕНЩИН С РАННИМИ РЕПРОДУКТИВНЫМИ ПОТЕРЯМИ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 А ВГ т

Иркутск - 2015 005561457

005561457

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого»Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Пашов Александр Иванович Научный консультант:

доктор медицинских наук Стуров Виктор Геннадьевич Официальные оппоненты:

Крамарский Владимир Александрович - доктор медицинских наук, заведующий ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий

Флоренсов Владимир Вадимович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра акушерства и гинекологии с курсом гинекологии детей и подростков, заведующий

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Новосибирск)

Защита состоится «07» сентября 2015 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.038.02 при ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте \уту.пт1ес1ек.Ьуи11е1еп.сотФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека»

Автореферат разослан «_»_2015 года

Учёный секретарь диссертационного совета д.б.н.

Гребенкина Людмила Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

Среди важнейших проблем акушерства одно из первых мест занимают ранние репродуктивные потери. Частота гравидарных потерь по данным российских исследователей составляет 10-25% всех диагностированных беременностей [Сидельникова В.М., 2009; Серов В.Н., 2011; Скворцова М.Ю., 2010], что вносит целый спектр отрицательных моментов, начиная от снижении качества жизни до нарушений геополитических инициатив Российской Федерации [Сидельникова В.М., 2010; Радзинский В.Е. и соавт., 2006].

Не прослеживается положительных тенденций к снижению частоты гравидарных потерь, а стабильность показателей объяснима тем, что большая часть прерываний беременности (75-80%) происходит в первом триместре [Сидельникова В.М., 2009].

В последние годы одним из перспективных направлений исследования проблемы репродуктивных потерь является клеточно-тканевой уровень рассмотрения проблемы этого вопроса, ориентированный на оценку гомеостаза материнского организма в звене гемостаза и состояния микроциркуляторного русла [Замалеева P.C., Лазарева В.К., Черепанова И.А., и соавт., 2013; Пшеничникова Т.Б., Передеряева Е.Б., Донина Е.В., и соавт., 2013]. Такой подход позволяет на качественно новом уровне понимания патогенетических механизмов возникновения и развития синдрома потери плода развивать доминирующую клиническую - гемодинамическую - концепцию самопроизвольного выкидыша [Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., и соавт., 2010; Мака-цария А. Д., Бицадзе В. О., Акиньшина С. В., 2007; Маринкин И.О., Белоусо-ва Т.В., Плюшкин В.А., 2011; Суханова Г. А, Мондоева С. С., Подзолкова Н. М., 2011]. Доступные в этой области сведения обосновывают, что отправной точкой современных представлений о роли этиопатогенеза ранних репродуктивных потерь являются представления об интимных процессах, протекающих на уровне сосудов микроциркуляторного русла и обеспечивающих гуморальные эффекты регуляции активности свертывающего и противосверты-вающего звена гемостаза [Кулаков В.И., 2005; Доброхотова Ю.Э., 2004; Сидельникова В.М., 2009; Серов В.Н., 2011; Chaiworapongsa Т. etal., 2002; Kujovich J.L., 2008; Kuperman А., 2011]. Такой подход к клиническому пониманию рассматриваемой антенатальной патологии обосновывает возможность поиска новых маркеров риска прерывания беременности, что актуально как перинатальная проблема и наиболее злободневно на ранних сроках гравидарного периода [Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х. и соавт. 2012; Жукова В.А., Надеев А.П., Дробинская А.Н. и соавт. 2012].

Таким образом, синдром потери плода представляет собой не только актуальную акушерско-гинекологическую, но и значимую медико-социальную проблему, решать которую необходимо лишь с привлечением фундаментальных медико-биологических исследований. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: выявить информативность некоторых клеточных маркеров дисфункции эндотелия у женщин с отслойкой хориона при ранних репродуктивных потерях.

Задачи исследования:

Исследовать клеточные маркеры дисфункции эндотелия у беременных на фоне угрозы прерывания беременности в раннем сроке.

2. Выявить параметры клинико-лабораторного и анамнестического статусов беременных, обладающие высокой информативностью, в прогнозировании угрозы прерывания беременности.

3. Разработать способ количественной оценки риска угрозы прерывания беременности на раннем сроке.

Научная новизна исследования. В рамках комплексного исследования, ориентированного на оценку клинического статуса беременной в ранние гравидарные сроки, получены новые данные о роли функционального статуса эндотелия микроциркуляторного звена сосудистой системы материнского организма в обеспечении процессов гестации. Доказано, что концентрация отдельных маркеров, характеризующих состояние эндотелия микроциркуляторного русла, показательна для риска потери беременности. Установлено, что такие маркеры функционального состояния эндотелия сосудов как тром-бомодулин и растворимая форма тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы (бРЕСАМ-1) весьма информативны для оценки риска возникновения синдрома потери беременности. Предложен способ количественной оценки риска самопроизвольного прерывания беременности, основанный на результатах количественной оценки этих клеточных компонентов в венозной крови беременной.

Теоретическая и практическая значимость работы

Результаты исследования расширили представления о роли отдельных биологически активных веществ и системы гемостаза в обеспечении успешности гестационных процессов, а также в патогенезе самопроизвольного прерывания беременности. Обоснованы параметры, величина которых может быть использована для оценки риска репродуктивных потерь. Разработан способ количественной оценки риска самопроизвольного выкидыша, основанный на количественных значениях тромбомодулина и бРЕСАМ-1. Предложена шкала риска самопроизвольного выкидыша, основанная на количественных значениях этих метаболитов микроциркуляторного русла. Разработаны предложения по использованию результатов исследования и выполнена первичная клиническая апробация результатов исследования. Практическая значимость работы заключается в обосновании нового приема клинико-лабораторной диагностики угрозы прерывания беременности в ранние сроки гестации, являющейся на протяжении многих десятилетий одной из актуальных проблем акушерства и перинатологии.

Положения, выносимые на защиту: 1. Клинико-анамнестический анализ беременных, составляющих группу риска по синдрому ранних (преэмбрионических) потерь беременности,

характеризуется сочетанием факторов как акушерско-гинекологического, так и соматического анамнеза.

2. Характер исхода беременности позволяет считать, что абсолютные значения сниженных концентраций тромбомодулина и растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы (бРЕСАМ-!), а также усиление адгезивной способности тромбоцитов приводят к нарушению адгезивных свойств цитотрофобласта и могут быть использованы для качественной оценки риска ранних репродуктивных потерь.

3. Разработанный способ количественной оценки угрозы самопроизвольно-

го выкидыша, основанный на определении концентраций тромбомодулина и растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы ($РЕСАМ-1) достоверно определяет риск ранних гравидарных потерь.

4. Предложенное расчетное уравнение и 100-бальная оценочная шкала ве-

личины угрозы репродуктивных потерь на основании взаимоотношения клинического статус пациенток и величины исследованных молекул адгезии' имеет важное научно-практическое значение для акушерской практики.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены и обсуждались на ряде научно-практических мероприятий, а именно: межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (г. Томск, 2012 г.), III общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: Казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» (г. Казань, 2013 г.), V всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (г. Москва, 2013 г.), II международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологиии репродуктивной медицине» (г. Новосибирск, 2013 г.), всероссийской научно-практической конференции «Осложненная беременность» (г. Москва, 2013 г.). 23-ий специализированный медицинский Форум, «Здоровье матери и ребенка» (г. Красноярск, 2015).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки Российской Федерации, издано 1 методическое пособие (в соавторстве).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 машинописных страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 206 источников, в том числе 117 отечественных и 89 зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертационной работе собран, обработан и интерпретирован лично автором. Настоящее исследование было реализовано в 2010-2013 годах на клинических базах

Красноярского государственного медицинского университета им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого (ректор - доктор медицинских наук, профессор Ар-тюхов И.П.), в МБУЗ ГКБ № 4 г. Красноярска (главный врач - Фокина А.П.), в лаборатории гемостаза МБУЗ ГКБ № 20 имени И.С. Берзона (главный врач - кандидат медицинских наук Фокин В.А., заведующая лабораторией - Титова C.B.).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения основной цели и решения поставленных в настоящей работе задач было обследовано 90 женщин, проживающих в условиях Сибирского федерального округа Российской Федерации не менее 10 лет группа А (п=60) из которых 60 - пациентки с ранними репродуктивными потерями в анамнезе, группа В (п=30) беременные женщины принадлежащие к I-II группам здоровья без ранних репродуктивных потерь, являлась контрольной группой.

В рамках оценки предложенного способа в скрининговом режиме обследовано 50 пациенток с ранними репродуктивными потерями в анамнезе, из них на базе женской консультации - 18 женщин, на базе стационара - 32 женщины, которые были консультированы и обследованы нами до наступления беременности и велись с ранних сроков беременности вплоть до родо-разрешения и послеродового периода, 10 пациенток не вошли в исследование, так как отказались от участия в исследовании.

Группы сравнения были репрезентативными по антропометрическим, социометрическим критериям, данным акушерского и гинекологического анамнеза, срокам беременности на момент обследования.

При реализации исследования соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации WorldMedicalAssociationDeclarationofHelsinki (1964, 2000).

Методы исследования включали в себя общепринятые методы оценки состояния беременных в I триместре, рекомендованные для оказания амбула-торно-поликлинической и стационарной помощи в соответствии с Приказом Миздрава РФ от 12 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Постановка клинического диагноза основывалась на совокупности синдром-ной диагностики, данных лабораторных и ультразвуковых исследований. Дизайн реализованного исследования в целом заключался в расширенной кли-нико-лабораторной оценке гемостаза беременной на ранних сроках гестации.

Первичные результаты заносились в индивидуальную карту обследованной женщины с последующим созданием электронной базы данных в формате MS Exel. Из статистических показателей рассчитывались: средняя арифметическая величина и её ошибка (М±т); среднеквадратическое отклонение от среднего (о); критерий Стьюдента (t) с определением достоверности различий (р) (при сравнения непараметрических данных использовался критерий %2). Критический уровень значимости (р) для оценки параметрических

и непараметрических данных принимался равным 0,05. Отслеживались уровни значимости 0,1; 0,05; 0,01; 0,001. Математический анализ данных проводился с использованием программного продукта 5ТАТ15Т1СА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анамнестическая характеристика групп сравнения позволила выявить, что среди показателей анамнеза экстрагенитальных заболеваний, гинекологического анамнеза различий выявлено не было. Например, доля лиц, имевших в анамнезе пиелонефрит составила 5,0 % среди случаев наблюдения против 6,7 % случаев наблюдений в контрольной группе (р>0,1). Лиц, перенесших пиелонефрит, в группах не выявлено (р>0,1). По данным анамнеза генитальной патологии было установлено, что у женщин основной группы в анамнезе чаще наблюдались: хронический эндометрит (100,0 % случаев против 0,0 % в контрольной группе, р<0,001), бактериальный вагиноз (25,0 % случаев против 3,3 % в контрольной группе, р<0,05), аэробный вагинит (38,3 % случаев против 10,0 % в контрольной группе, р<0,05), полип цервикально-го канала (20,0 % случаев против 0,0 % в контрольной группе, р<0,05). Среди лиц этой же группы отслеживалась тенденция к более высокому уровню генитальной заболеваемости и по другим видам патологии: острому аднекситу (8,3 % против 3,3 % в контрольной группе), кандидозу (10,0 % против 3,3 % в контрольной группе), миоме матке (5,0 % против 0,0 % в контрольной группе), цервициту (16,7 % против 6,7 % в контрольной группе), инфекциям, передающимся половым путём (16,7 % против 3,3 % в контрольной группе). В целом среди лиц основной группы в анамнезе наблюдалось от 1 до 3 заболеваний, в то время как среди лиц контрольной группы - не более одного.

На фоне патологии выявлялся более высокий уровень выкидышей — в 6,7 раза - прослеживался в основной группе (в 40 из 60 случаев наблюдений против 3 из 30 случаев, р<0,001). Структура выкидышей в основной группе по их количеству имела наибольшие значения по показателю «наличие одного выкидыша» (36,7 % от численности основной группы против 10,0 % в контрольной группе, р<0,01) и «наличие двух выкидышей» (28,3 % от численности основной группы против 0,0 % в контрольной группе, р<0,001). В этой же группе наблюдался более высокий уровень несостоявшихся выкидышей (55,0 % случаев наблюдений против 0,0 % случаев наблюдений в контрольной группе, р<0,001), а также поздних самопроизвольных выкидышей (12,3 % случаев наблюдений против 0,0 % случаев наблюдений в контрольной группе, р<0,001).

По данным ультразвуковой визуализации в контрольной группе преобладал вариант локализации хориона по передней стенке - в 40 % случаев наблюдений (в 12 из 30 случаев наблюдений). На фоне патологии наиболее частый вариант расположения хориона — это расположение в области внутреннего зева — в 46,7 % случаев наблюдений (в 28 из 60 случаев наблюдений). Именно по этим вариантам расположения хориона между группами сравнения определялся достоверный уровень различий (р<0,05 и р<0,001 соответст-

венно).

Ретрохориальные гематомы при обследовании женщин контрольной группы выявлены в 2 из 30 случаев наблюдений (в обоих случаях наблюдался краевой вариант локализации гематомы). При обследовании основной группы гематомы выявлены в 100 % случаев наблюдений. Чаще наблюдался вариант краевой локализации гематомы - в 34 из 60 случаев наблюдений. Во всех случаях наблюдений краевого варианта расположения плаценты наблюдалось маточное кровотечение, которое предшествовало выкидышу.

Среди показателей общего и развернутого анализов крови различий между группами не выявлено (р>0,1). Гемостазиологический профиль на фоне патологии характеризовался следующими моментами: 1) прослеживалась тенденция к более низкому уровню фибриногена (3,16+0,45 г/л против 3,42±0,61, р>0,1); 2) прослеживалась тенденция к сокращению активированного частично тромбопластинового времени (28,4+1,1 с против 30,2±1,2 с, р>0,1); 3) прослеживались тенденции сокращения протромбинового времени (13,0+1,19 с против 14,0+1,42 с) и протромбинового индекса соответственно (93,5+4,08 % против 99,0±3,74 %). Наиболее ценным являлся факт сочетания двух тенденций — тенденции к более низкому уровню фибриногена и тенденции к сокращению активированного частично тромбопластинового времени. Это сочетание характеризовало собой более высокую вероятность возникновения и/или наличия геморрагического синдрома, протекающего на фоне активации внутреннего механизма свертывания крови.

В группе А (лица с ранними репродуктивными потерями) наблюдались более высокие значения, концентрации растворимого фибрин-мономерного комплекса - 9,14±1,57 мкг/мл (против 4,52±1,17 мкг/мл у лиц контрольной группы, р<0,001), более низкое среднее значение антитромбина - 87,5±5,6 % (против 105,4±6,4 мкг/мл у лиц контрольной группы, р<0,05). Одновременное наличие большего числа фибрин-мономерных комплексов, являющихся субстратом для построения фибриновых цепей, при меньшем содержании антитромбина III, считающегося основным антикоагулянтом, было оценено как объективный признак факта активации свертывающей системы крови. Данное предположение согласовывалось с результатами оценки ХПа-зависимого фибринолиза (7,11±0,35 мин против 7,52±0,48 мин в контрольной группе, р>0,1) и агрегационной способностью тромбоцитов (47,9±10,7 с против 45,6±10,6 с в контрольной группе, р>0,1).

Результаты оценки функционального состояния эндотелия микроцир-куляторного русла свидетельствовали о том, что значения исследованных параметров в контрольной группе - группе В - соответствовали диапазону нормы, а в состоянии лиц группы А прослеживались определенные отличия (таблица 1).

В качестве отличий на фоне патологии были отмечены следующие моменты: 1) снижение содержания тромбомодулина (при р<0,01); 2) снижение содержания sPECAM-1 (при уровне р<0,001); 3) повышение содержания фактора Виплебранда (при уровне р<0,01); 4) повышение адгезии тромбоцитов к

s

коллагену (при р<0,01).

Таким образом, результаты исследования, представленные в главах 4 и 5, полностью укладывались в клинико-патогенетическую картину современных представлений по исследуемой патологии и были синхронизированы в своих эффектах, которые характеризовались клиническими и субклиническими признаками отслойки плаценты, дополненными лабораторными признаками активации гемостаза по свертывающей и противосвертывающей системам.

Таблица 1

Содержание веществ, характеризующих наличие и степень дисфункции эндотелия микроциркуляторного русла

Вещество Количество случаев наблюдения Достовер-

(%) в группах сравнения ность разли-

А (п=60) В (п=30) чий

тромбомодулин (нг/мл) 5,69+0,35 7,20+0,32 р<0,01

бРЕСАМ-1, (нг/мл) 0,01±1,0 42,5±14,8 р<0,001

фактор Виллебранда (%) 134,5+11,9 73,5±10,9 р<0,001

Срок гестации на момент 7,9+3 13,3±4,6 р<0,001

исследования (недели)

адгезия тромбоцитов к коллагену (%) 30,04±4,12 19,5±2,87 р<0,05

В рамках качественной оценки потенциальной информативности исследованных клинико-лабораторных показателей в характеристике ранних репродуктивных потерь данные качества выявлены для следующих 19 характеристик и их соответствующих значений:

- по данным гинекологического анамнеза: более высокий уровень заболеваемости хроническим эндометритом (в 100 % случаев наблюдений против 0 % в контрольной группе, р<0,001) и полипом цервикального канала (в 20 % случаев наблюдений против 0 % в контрольной группе, р<0,01);

- по данным акушерского анамнеза: а) наличие более высокого уровня самопроизвольных выкидышей до 12 недель гестации в анамнезе (66,7 % наблюдений против 10,0 % случаев в контрольной группе, р<0,001); при количественной оценке установлено, что более часто - в 36,7% - прослеживался 1 случай выкидыша (против 10,0 % наблюдений в контрольной группе, р<0,01), а в 28,3 % наблюдений - 2 случая выкидыша (против 0,0 % в контрольной группе, р<0,001); б) наличие не менее одного несостоявшегося выкидыша (55,0 % наблюдений против 0,0 % в контрольной группе, р<0,001); при количественной оценке установлено, что более часто - в 38,3 % - прослеживался один случай несостоявшегося выкидыша (против 0,0 % наблюдений в контрольной группе, р<0,001), а в 15,0 % наблюдений - 2 случая несостоявшегося выкидыша (против 0,0 % в контрольной группе, р<0,01);

9

- по данным ультразвукового исследования матки на фоне исследованной патологии: более редкое наличие варианта локализации хориона по передней стенке - в 18,8 % наблюдений (против 40,0 % в контрольной группе, р<0,05) и более частый вариант расположения хориона в области внутреннего зева - в 46,7 % наблюдений (против 6,7 % в контрольной группе, р<0,001); - по данным лабораторных исследований венозной крови материнского организма: более высокий уровень концентрации растворимых фибрин-мономерных комплексов (9,14±1,57 мкг/мл против 4,52+1,17 мкг/мл в контрольной группе, р<0,001); более низкий уровень антитромбинаШ (87,5±5,6 % против в 105,4+6,4 % контрольной группе, р<0,05); более низкий уровень концентрации тромбомодулина (5,69±0,35 нг/мл против 7,20±0,32 нг/мл в контрольной группе, р<0,01); более низкий уровень концентрации растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы - бРЕСАМ-1 (0,01±1,0нг/мл против 42,5±14,8 нг/мл в контрольной группе, р<0,001); более высокий уровень концентрации фактора Виллебранда (134,5±11,9 % против 73,5±10,9 % в контрольной группе, р<0,001); более высокий уровень адгезия тромбоцитов к коллагену (30,04±4,12 % против 19,5+2,87 % в контрольной группе, р<0,05).

В нашей работе с целью документального подтверждения диагноза «хронический эндометрит» не могло осуществляться гистероскопическое исследование, поскольку у женщин уже имелась маточная беременность. Однако, проводя у части пациенток инструментальное опорожнение полости матки после случая достоверно подтвержденного несостоявшегося аборта, как по результатам УЗИ матки, так и на основании гистероскопической картины, визуализировались признаки хронического эндометрита. Многочисленные данные мировых исследований подтверждают, что у подавляющего большинства пациенток (99,8%) с преэмбрионическими и предплацентарными потерями (в частности, случаев СПВ) в анамнезе, особенно подвергшихся хирургическому аборту (кюретажу полости матки) достоверно выявлялся хронический эндометрит различной степени выраженности, гистологической формы и иммуно-воспалительной активности [МсСЗиеепЭ.В. е1а1., 2014; Оа1-ЫУ.еЫ., 2014; СЬоИсеп-Б^ЬА., БаБаЫКЛ., 2015].

Данные параметры прошли проверку на коллинеарность и автокорреляцию как соответствующие необходимым требованиям. Для оценки диагностических свойств этих потенциально ценных клинических и лабораторных параметров в реализации самопроизвольного прерывания беременности был использован метод регрессионного анализа. Установлено, что математическая взаимосвязь между событием «невынашивание беременности» и значениями 16 отобранных параметров, характеризующих функциональный статус беременных на момент обследования (для лиц группы А - на момент поступления в стационар), имели значимый уровень только для двух характеристик:

- для значений концентраций тромбомодулина (коэффициент детерминации Я2=0,93 при р<0,05);

- для значений концентраций вРЕСАМ-1 (коэффициент детерминации

ю

R2=0,88 при p<0,05).

Оценка риска самопроизвольного выкидыша. В рамках количественной оценки риска развития исследуемой патологии был разработан способ лабораторной оценки риска потери беременности ранних сроков. В качестве крайних точек математического решения данной задачи были определены следующие условия:

1) единицей измерения оцениваемого события - риска самопроизвольного выкидыша - являлись баллы как некая безразмерная величина;

2) расчётный диапазон значений риска угрозы самопроизвольного выкидыша составлял 100 баллов - в границах от 0 до 100 баллов;

3) минимальные значения риска угрозы самопроизвольного выкидыша в своих расчётных значениях - близки к нулевым значениям, максимальные значения риска невынашивания - к 100 баллам;

4) уравнение не исключало возможности расчёта отрицательных значений величины риска и значений риска более 100 баллов;

5) «весовые» значения параметров были определены на основе уровня достоверности различия, а в последующем - «вписаны» в расчётное уравнение, реализованной на основе аддитивной функции, посредством согласующих коэффициентов и уравнивающих чисел;

6) построение уравнения аддитивной функции было реализовано таким образом, чтобы оно на математической основе характеризовало наличие следующих, ранее установленных, взаимоотношений: «снижение концентрации тромбомодулина сочетается с нарастанием риска угрозы самопроизвольного выкидыша», «снижение концентрации sPECAM-1 сочетается с нарастанием риска угрозы самопроизвольного выкидыша».

Основываясь на вышеизложенных и последовательных в своей логичности решениях, было получено уравнения аддитивной функции, предназначенное для расчёта величины риска возникновения угрозы самопроизвольного выкидыша, а именно:

Rcrm= 284,8 — 32,47* Стм — 1,2* Cspecam-i,

где: Rotb - риск потери беременности (баллы); С™ — концентрация тромбомодулина (нг/мл); Cspecam-i- концентрация sPECAM-1 (нг/мл).

Значения риска потери беременности ранних сроков в группах сравнения (рисунок 1) свидетельствовали о том, что намеченная задача с математической точки зрения была реализована правильно.

В 150

S.-5- юо

ш -50

группы сравнения

Рис. 1. Расчетные значения риска потери беременности ранних сроков в

группах сравнения.

А В

Этот факт следовал из того, что значения риска в контрольной группе — группе В - были близки к нулевым значениям, а в группе А имели значения в пределах 100 баллов. Оценка достоверности различий расчетных значений риска показала, что величина риска невынашивания в группе А была значимо выше контрольных значений, т.е. по сравнению с группой В при р<0,001.

Оценка количественных значений риска самопроизвольного выкидыша. Исследованная субпопуляция женщин (п=90) была неоднородна по признаку «исход беременности ранних сроков» при уровне достоверности различия р<0,001. В связи с этим целесообразным являлось подразделение совокупности обследованных на подгруппы по определённой схеме ранжирования, например, на основе величины риска самопроизвольного выкидыша. Для реализации данной задачи была использована схема ранжирования, предполагающая подразделение обследованных по соответствующему признаку - величине риска самопроизвольного выкидыша - на 5 классов, т.е. принципу классификации, наиболее часто используемому в медицинских и сопредельных медико-биологических науках. При наличии исходного условия количественного описания риска в пределах от 0 до 100 баллов эти точки являлись реперными для качественной оценки количественных результатов. Использование этих граничных значений позволяло выделять 3 класса обследованных при отношении подавляющего числа обследованных (более 80 %) к одному классу, имеющему критерий включения в пределах 0-100 баллов. Следовательно, этот диапазон и должен быть подразделен на 3 диапазона, что позволяло получить разделение всех обследованных по величине риска на 5 групп (или классов). С этой целью, в качестве пограничных, были использованы следующие балльные значения: 0,33,67,99 (табл. 2).

Предложенная шкала оценки результатов позволила установить следующий характер распределения обследованной субпопуляции беременной: все обследованные контрольной группы - группы В (п = 30) - имели очень низкий и низкий риск самопроизвольного выкидыша, т.е. относились к лицам класса 0 и I класса риска самопроизвольного выкидыша. Обследованные из группы А (п = 60) в 100 % случаев наблюдений относились к лицам с риском самопроизвольного выкидыша выше среднего и лицам с высоким риском самопроизвольного выкидыша, т.е. относились к лицам класса III и IV класса риска самопроизвольного выкидыша.

Оценка надежности разработанного «Способа лабораторной оценки риска самопроизвольного выкидыша». Известно, что более высокая надежность (точность диагностики оцениваемого явления) для предложенного способа или метода диагностики является решающим для его внедрения и расширенной клинической апробации. Из объективных приемов диагностики самопроизвольного выкидыша наиболее высокую точность имеет ультразвуковое исследование матки с характеристикой наличия отслойки хориона и состояния шейки матки [Кира В.Ф. и соавт., 1999; Титченко Л.И., 2006; Ки-рющенков, П.А. 2007]. В рамках оценки надежности предложенного способа в скрининговом режиме обследовано 50 женщины в ранних сроках беремен-

ности, из них на базе женской консультации - 18 человек, на базе стационара - 32 человека.

Таблица 2

Характеристика пациенток ранних гестационных сроков по риску самопроизвольного выкидыша: абсолютным значениям, классу риска потерь

беременности

Диапазон значений риска (R) Характеристика группы по риску самопроизвольного выкидыша Класс риска: его описание

R=0 Лица с очень низким уровнем риска самопроизвольного выкидыша Класс 0: риск возникновения самопроизвольного выкидыша минимальный или очень низкий

0 <R< 33 Лица с низким уровнем риска самопроизвольного выкидыша Класс I: риск самопроизвольного выкидыша низкий

34<R< 67 Лица со средним уровнем риска самопроизвольного выкидыша Класс И: средний уровень риска самопроизвольного выкидыша (может соответствовать латентному периоду или периоду субклинических проявлений)

68<R< 99 Лица с уровнем риска самопроизвольного выкидыша выше среднего Класс III: высокий риск самопроизвольного выкидыша

99 <R Лица с высоким уровнем риска самопроизвольного выкидыша Класс IV: очень высокий риск наличия самопроизвольного выкидыша

В женской консультации. У 18 обследованных по данным ультразвукового исследования было диагностировано состояние «Нормально протекающая беременность». По результатам оценки концентраций тромбомодулина и 5РЕСАМ-1 посредством использованного способа получено следующее распределение обследованных по классам риска угрозы самопроизвольного вы-кидышав ранние сроки:

- класс 0 (лица с очень низким риском самопроизвольного выкидыша) -10 человек;

- класс I (лица с низким риском самопроизвольного выкидыша) — 6 человек;

- класс И (лица со средним уровнем риска самопроизвольного выкидыша) - 2 человека.

В последующем установлено, что беременность ранних сроков среди лиц, принадлежащих к 0 и I классам риска самопроизвольного выкидыша, протекала без угрозы потери беременности. В состоянии беременных, отнесенных к классами и III, в обоих случаях наблюдалась угроза прерывания беременности, по поводу которой проводилось медикаментозное лечение. Таким образом, в отношении пред ложенного способа лабораторной диагностики угрозы прерывания беременности ранних сроков при его апробации в условиях женской консультации установлено:

- наличие диагностических качеств угрозы самопроизвольного выкидыша, равное уровню диагностических возможностей ультразвукового метода обследования;

- наличие прогностических качеств угрозы самопроизвольного выкидыша, превосходящее уровень диагностических возможностей ультразвукового метода обследования.

В стационаре. Среди 32 обследованных по данным ультразвукового исследования в 10 случаях было диагностировано состояние «Угрожающий выкидыш». По результатам оценки концентраций тромбомодулина и sPE-САМ-1 посредством использованного способа получено следующее распределение обследованных по классам риска угрозы самопроизвольного выки-дышав ранние сроки:

- класс 0 (лица с очень низким риском самопроизвольного выкидыша) - 0 человек;

- класс I (лица с низким риском самопроизвольного выкидыша) - 0 человек;

- класс II (лица со средним уровнем риска самопроизвольного выкидыша) - 0 человек;

- класс III (лица с уровнем риска самопроизвольного выкидыша выше среднего) -14 человек;

- класс IV (лица с высоким риском самопроизвольного выкидыша) - 18 человек.

По данным ультразвукового обследования на момент поступления в 10 случаях были диагностированы ретрохориальные гематомы. Все они вошли в группу лиц с высоким риском самопроизвольного выкидыша (класс IV) по данным лабораторных исследований. Во всех 10 случаях угрозы невынашивания, диагностированного по данным ультразвукового обследования, комплексная терапия была неэффективной и все закончилось прерыванием беременности в I триместре.

Исходы беременности в случаях угрозы самопроизвольного выкидыша, диагностированные на основе содержания тромбомодулина и sPECAM-1 в венозной крови, имели следующий вид:

1) У лиц, отнесенных к классу IV (лица с высоким риском потери беременности) в 100 % случаев наблюдений угроза потери реализовалась в I триместре.

2) У лиц, отнесенных к классу III (лица с уровнем риска самопроиз-

вольного выкидыша выше среднего) в 71,4% случаев наблюдений (в 10 из 14 случаев) угроза самопроизвольного выкидыша реализовалась в I триместре; в двух случаях наблюдения угроза реализовалась во II триместре беременности; в двух случаях наблюдения угроза сохранялась на протяжении всей беременности и закончилась преждевременными родами.

Таким образом, в отношении предложенного способа лабораторной диагностики угрозы прерывания беременности ранних сроков при его апробации в условиях стационара установлено:

- наличие диагностических качеств угрозы самопроизвольного выкидыша, превосходящее уровень диагностических возможностей ультразвукового метода обследования;

- наличие прогностических качеств угрозы самопроизвольного выкидыша, превосходящее уровень прогностических возможностей ультразвукового метода обследования.

Представленные результаты исследования и экспертной оценки позволяют утверждать, что полученные данные укладываются в рамки современных клинических представлений о патогенезе ранних репродуктивных потерь.

Использование общепринятого клинико-лабораторного подхода, регламентированного приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», расширенного в части лабораторной диагностики по таким двум маркерам как тромбомодулин и sPECAM-1, существенно расширит диагностические и прогностические возможности оказания медицинской помощи женскому населению фертильного возраста при оценке угрозы самопроизвольного выкидыша ранних сроков.

Предложенная разработка характеризуется рядом ценных качеств и преимуществ:

- предложенный способ диагностики основывается на использовании двух известных лабораторных тестов, представляя с методической точки зрения в обоих случаях использование известного решения по новому направлению;

- предложенный способ ориентирован на решение актуальной антенатальной проблемы и основан на расширении спектра лабораторных исследований в области гемостазиологии и тестов оценки свертывающей системы в частности;

- в отношении потенциально расширяемой сферы лабораторной оценки гемостаза доказано, что среди большого круга потенциально возможных параметров целесообразным является использование тестов для оценки двух маркеров функционального статуса эндотелии микроциркуляторного русла и противосвертывающей системы одновременно, а именно тромбомодулина и sPECAM-1;

- разработка реализована как прием количественной оценки риска са-

мопроизвольного выкидыша, а оценка величины риска производится по расчетному уравнению, предполагающему получение расчетной величины риска по общепринятой 100-балльной шкале;

- расчетная формулы количественной оценки риска самопроизвольного выкидыша реализована на основе уравнения аддитивной функции, а элементы аддитивной функции в соответствии с результатами регрессионного анализа реализованы на основе уравнений линейной функции, т.е. расчеты предполагают использование простых математических функций, исключающих сложные расчеты, минимизирующие вероятные ошибки рассчитываемой величины и затраты времени;

- значение величины риска позволяет непосредственно оценить величину риска самопроизвольного выкидыша в условных баллах применительно к общепринятому диапазону от 0 до 100, что дает возможность легко воспринимать и осмысливать расчетные данные;

- количественные значения риска (И.) в своей величине подразделены на 5 диапазонов (классов), а обследованные лица — на 5 подгрупп (классов); по мере нарастания риска обследованные и/или группы характеризуются, как лица: с очень низким риском (11=0 баллов); с низким риском (0<Я<33 баллов), со средним уровнем риска (34<Л<67 баллов); с уровнем выше среднего (68<11<99 баллов), с высоким риском (99 баллов<Я) самопроизвольного выкидыша;

- наличие реализованного решения позволяет сопоставлять индивидуальные и групповые данные по риску угрозы самопроизвольного выкидыша ранних сроков, формировать валидные группы сравнения по величине риска самопроизвольного выкидыша, а также решать ряд других прямых и обратных научно-исследовательских задач, например, по оценке эффективности комплексных или медикаментозных схем, ориентированных на снижение риска ранних гравидарных потерь;

- наряду с диагностическими свойствами способ обладает и прогностическими свойствами.

Изложенная аргументация позволяет предположить, что разработана и предложена оригинальная научно-практическая разработка, ориентированная на решение актуальной научной и практической задачи акушерства.

выводы

1. Клинический статус беременных с угрожающим самопроизвольным выкидышем на момент поступления в стационар характеризовался наличием ряда факторов, сопутствующих возникновению угрозы ранних репродуктивных потерь:

- Из гинекологического анамнеза: выявлен более высокий уровень заболеваемости хроническим эндометритом (в 100 % наблюдений против 0 % в контрольной группе, р<0,001) и полипом цервикального канала (в 20 % против 0 % в контрольной группе, р<0,01).

- По данным ультразвукового исследования матки: более часто выявлялся вариант расположения хориона в области внутреннего зева - в 46,7 % случаев (против 6,7 % наблюдений в контрольной группе, р<0,001) объем отслойки хориона - 1,5 мл (2,5% наблюдений против 0 % в контрольной группе, р<0,01). Срок гестации на момент проведения УЗИ составил 8 недель в основной группе (13,3% наблюдений), а в группе контроля 13 недель (против 43,3 % в контрольной группе, р<0,001):

2. По данным лабораторных исследований, в венозной крови материнского организма были выявлены следующие особенности состояния системы гемостаза:

- На основании комплексного исследования системы гемостаза у пациенток с угрозой самопроизвольного выкидыша во время беременности выявлялся преимущественно гиперкоагуляционный синдром, угнетение фибрино-лиза. Показатели активности адгезивного протеина (у\\Т) у беременных с УСВ были (138,3±30,9%), что достоверно выше р<0,001, чем в контрольной группе (74,6±29,5%), это было подтверждено оценкой степени адгезии тромбоцитов к коллагену (как матриксу эндотелиальной интимы), последняя составила у женщин с УСВ (30 %) по отношению к контролю 19,5% (достоверность р<0,05).

Более низкие значения тромбомодулина (5,69±0,35 нг/мл против 7,20±0,32 нг/мл в контрольной группе, р<0,01); более низкий уровень растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы - бРЕ-САМ-1 (0,01±1,0 нг/мл против 42,5±14,8 нг/мл в контрольной группе, р<0,001); более высокая концентрация фактора Виллебранда (134,5±11,9 % против в 73,5+10,9 % контрольной группе, р<0,001); отмечается повышение адгезивной активности тромбоцитов к коллагену (30,04±4,12 % против 19,5±2,87 % в контрольной группе, р<0,05). Данные показатели при отсутствии альтернативных источников образования этих биологически активных веществ можно было рассматривать как маркеры функционального неблагополучия эндотелия микроциркуляторного русла матки.

3. Разработанный способ количественной оценки риска потери беременности в ранние гравидарные сроки, обеспечивающий определение величины вероятности возникновения угрозы выкидыша на основании количественных значений концентраций тромбомодулина и растворимой формы тромбоцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы, включающий в себя: расчетное-

уравнение, 100-балльную шкалу оценки результатов, а также критерии расчетной величины риска угрозы выкидыша, реализует себя следующим образом:

а) определяется величина двух гематологических параметров венозной крови человеческого организма: тромбомодулина и растворимой формы тром-боцитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы (бРЕСАМ-1);

б) рассчитывается степень риска самопроизвольного выкидыша ранних сроков беременности как сумма двух арифметических произведений, вычитаемая из числа 284,8. При этом саму сумму определяют как уровень тромбомодулина, умноженную на 32,47, и как уровень растворимой формы тромбо-цитарно-эндотелиальной адгезивной молекулы, умноженную на значение 1,2;

в) оценивается риск развития самопроизвольного выкидыша на ранних гестационных сроках: где 0 баллов включительно - как класс 0 (лица с очень низким уровнем риска); от 33 баллов включительно до 0 баллов - как класс I (лица с низким уровнем риском); от 67 баллов включительно и до 34 баллов -как класс II (лица со средним риском); от 99 баллов включительно и до 68 баллов - как класс III (лица с риском выше среднего); более 99 баллов - как класс IV (лица с высоким риском).

5. Способ количественной оценки рискапотери беременности ранних сроков обладает более высоким уровнем надежности и прогностическими свойствами, чем прочие известные - клинические, лабораторные, аппаратурные - приемы диагностики гравидарных потерь.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В рамках повышения качества оказания медицинской помощи по профилю «акушерство» при выполнении диагностических мероприятий в связи с угрозой потери беременности ранних сроков в условиях женской консультации и стационара, рекомендуется исследовать дополнительные гематологические показатели, позволяющие выполнить количественное определение содержания в венозной крови двух веществ - тромбомодулина и эРЕСАМ-Ь

2. Количественные значения тромбомодулина и $РЕСАМ-1 в венозной крови обследованных женщин могут быть использованы для: 1) расширенной оценки функционального статуса системы гемостаза и противосвертывающей системы, в частности; 2) реализации способа количественной оценки риска потери беременности по расчетной формуле, предполагающей количественные значения тромбомодулина и бРЕСАМЛ для оценки искомой величины.

3. Способ прогнозирования угрозы потери беременности включает в себя расчетное уравнение, которое предназначено для выполнения расчетов с количественными значениями тромбомодулина и зРЕСАМ-1 в венозной крови в формате аддитивной функции, а расчетные значения «вписаны» в диапазон 0-100 баллов, где нулевые и близкие к ним значенияхарактеризуют минимальные потери беременности, а 100 баллов и близкие к ним значения характеризуют высокие значения гравидарного риска. Для расчета угрозы выкидыша предложены единые критерии оценки, предполагающие выделение 5 классов возникновения риска за счет применения пограничных значений в 0, 33, 67,99

баллов. Данная бальная шкала позволяет определить:

а) принадлежность беременной к 0 классу (расчетная величина 0 баллов) и I класс (от 33 баллов включительно до 0 баллов), что следует рассматривать как принадлежность к группе с очень низким и низким риском угрозы самопроизвольного выкидыша;

б) принадлежность беременной к II классу (расчетная величина риска от 67 баллов включительно и до 33 баллов), что следует рассматривать как принадлежность к группе со средним уровнем риска самопроизвольного выкидыша;

в) принадлежность беременной к III классу (расчетная величина риска от 99 баллов включительно и до 67 баллов) и IV класса (расчетная величина риска более 99 баллов), что следует рассматривать как принадлежность к группе с уровнем угрозы потери беременности выше среднего и с высоким риском самопроизвольного выкидыша соответственно: принадлежность к лицам этих классов сопровождается развитием выкидыша в течение нескольких дней с момента госпитализации по поводу угрозы прерывания беременности.

3. Количественная оценка угрожающего самопроизвольного выкидыша может быть выполнена индивидуально и/или в субпопуляции, позволяя решать ряд задач акушерской и гигиенической направленности.

4. Расчетную величину риска при угрожающего самопроизвольного выкидыша следует рассматривать как характеристику, не уступающую по своим диагностическим и прогностическим свойствам ультразвукового исследования матки при угрозе выкидыша.

5. Результаты исследования могут использоваться: а) в учебном процессе (на кафедрах перинатологии, акушерства и гинекологии; лабораторной диагностики; терапии, физиологии); б) по смежным научно-исследовательским работам в области репродуктологии, гинекологии.

6. Полученные и реализованные к настоящему времени результаты многочисленных исследований, посвященных ранним репродуктивным потерям, свидетельствуют о вероятности положительных результатов подобной клинической работы, основанной на использовании патогенетически оправданного гемостазиологического подхода в профилактике и терапии ранних репродуктивных потерь.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в ведущих научных рецензируемых журналах, определённых ВАК Минобрнауки РФ:

1. Невзорова И.А.,Пашов А.И. Значение молекул повреждения эндотелия в генезе угрожающего самопроизвольного выкидыша // Медицина и образование в Сибири: Электронный журнал. 2013. - №6. - С.41-43.http://www.ngmu.ni/cozo/mos/article/text_fün.php?id=1170.

2. НевзороваИ.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г. Маркеры повреждения эндотелия у женщин с угрозой самопроизвольного выкидыша // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2013. - №3(55). - С.48-55. http://thij.ru/archive/2013-3/2013-3-48.html.

3. Невзорова И.А.Дашов А.И.и Стуров В.Г.Маркеры повреждения эндотелия (тромбомодулин, фактор Виллебранда) при беременности с угрозой самопроизвольного аборта // «Доктор.Ру» Гинекология Эндокринология. -2014.-№8(96) С. 23-27.

Публикации в прочих изданиях:

1. Егорова А.Т., Невзорова И.А.,Салмина А.Б., Жирова Н.В. Рольмарке-ров эндотелиальной дисфункции в диагностике отслойки хориона // V Всероссийский образовательный Конгресс Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии.Сборник тезисов. М., - 2012. - С. 55-56.

2. Невзорова H.A.,Стуров В.Г., Пашов А.И. Маркеры повреждения эндотелия у женщин с абортивным исходом беременности // V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Сборник тезисов. М., - 2013. - С. 264-266.

3. НевзороваИ.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г. Маркеры повреждения эндотелия у беременных с угрозой самопроизвольного выкидыша // V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья». Сборник тезисов. М., - 2013. - С. 53-55.

4. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров B.r.sPECAM-1 итромбомодулин в генезе привычного невынашивания беременности //Материалы II Всероссийского междисциплинарного образовательного конгресса Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике. М., 2013 - С. 96-97.

5. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г. Место специфических маркеров повреждения эндотелияв клинике угрозы аборта // Материалы II Всероссийского междисциплинарного образовательного конгресса Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике. М., 2013 - 97-98 с.

6. Невзорова И.А.,Пашов А.И. Роль маркеров повреждения эндотелия у женщин с невынашиванием беременности // Тезисы III Общероссийского семинара «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации». 2013. - С. 49-50.

7. Невзорова H.A.,Пашов А.И.Молекулы повреждения эндотелия при угрозе самопроизвольного аборта // Сборник трудов краевой научно-практической конференции, освященной юбилею ГКБСМП им. Н.С. Карповича «40 лет на страже здоровья». - 2013. - С. 303-307.

8. Невзорова И.А., Козлов В.В., Пашов A.M.sPECAM-l как маркер повреждения эндотелия у женщин с привычным невынашиванием беременности (синдромом потери плода) // Научно - теоретический и практический журнал «Современный научный вестник». - 2013. — С. 77-81.

9. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г., Борисова E.A. / Эндотели-альная дисфункция и невынашивание беременности (обзор литературы) // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины». - 2012. - С. 31-41.

10. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г.Роль специфических маркеров повреждения эндотелия в клинике самопроизвольного выкидыша // Ме-

ждународный конгресс «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, пери-натологии и репродуктивной медицине». Новосибирск. - 2013.

11. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г.Невынашивание беременности и эндотелиальная дисфункция // Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине». Новосибирск. -2013.

12. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г.Прогностическое значение молекул клеточной адгезии при угрозе невынашивания беременности // Международный конгресс «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине». Новосибирск. - 2013.

13. Невзорова И.А.,Пашов А.И., Стуров В.Г.Роль тромбомодулина и адгезивного протеина в генезе отслойки хориона // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сб. науч. тр. Красноярск. - 2013. - С. 76-79.

Научно-методические труды

1. Стуров В.Г., Невзорова И.А.Тромбофилические состояния и привычное невынашивание беременности: подходы к профилактике и терапии: методические рекомендации,- Новосибирск, 2013. — 82 с.

Соискатель:

Невзорова И.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БИ, РУ1П, Р1Х, РХ, ГУ - факторы свёртывания крови;

зРЕСАМ-1 - растворимая эндотелиально-тромбоцитарная молекула адгезии

АРС - активированный протеин С;

АТ-Ш - антитромбин III;

АЧТВ - активированное частично тромбопластиновое временя;

НМГ - низкомолекулярный гепарин;

ПТВ -протромбиновое время;

РБ - протеин Б;

РФМК - растворимый фибрин-мономерный комплекс;

ГРС - протеин С;

(уоп Willebrand Гайог) - фактор Виллебранда;

ТМ(СШ41) - тромбомодулин;

ОХ - отслойка хориона;

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

ПНБ - привычное невынашивание беременности;

СПВ - самопроизвольный выкидыш;

СПП - синдром потери плода;

ТФ - тканевой фактор;

ВЗРП ^гнеЕНтбнмзадащавоот плода

Заказ Шд/О^ Тираж//<£?£?экз.

Отпечатано: ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К.Маркса, 62, офис 120 тел.: (391) 226-31-31, 226-31-11, 215-52-21