ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

Айени, Даниель Олусола

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Айени, Даниель Олусола Москва 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

На правах рукописи

АЙЕНИ ДАНИЕЛЬ ОЛУСОЛА

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 7 ¡т 2012

Москва 2012

005044066

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Научный руководитель -

профессор кафедры акушерства и гинекологии

с курсом перинатологии ГОУ ВПО РУДН

д.м.н., профессор И. М. Ордиянц

Официальные оппоненты:

— профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ,

д.м.н., профессор Л. М. Каппушева

— профессор кафедры семейной медицины Первого МГМУ им.И.М.Сеченова

д.м.н., профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «_»_ 2012 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01. в ГОУ ВПО

«Российский университет дружбы народов» (117333, г.Москва, ул. Фотиевой, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»_2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

И.М.Ордиянц

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема ранних репродуктивных потерь определяется их стабильной и достаточно высокой частотой в РФ - каждая пятая желанная беременность прерывается до срока, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на первый триместр [Серов В.Н., 2008; Савельева Г.М., 2007; Радзинский В.Е., 2010]. Фактически, частота самопроизвольных абортов значительно выше, т. к. в ее число входит также большое количество ранних, субклинически протекающих выкидышей. Это подтверждают данные американских авторов - 50% женщин теряют беременность еще до того как узнают об этом [Porter T.F., 2005; Rai R„ 2006; Yang C.J., 2006; Puscheck E.E., 2007].

У 45-88,6% женщин в первые недели гестации самопроизвольному прерыванию беременности предшествует гибель эмбриона [Подзолкова Н.М., 2009]. На конгрессе FIGO в Куала-Лумпуре (2006) был поставлен знак равенства между несостоявшимся выкидышем и хроническим аутоиммунным эндометритом, который встречается у 75% женщин с ранними репродуктивными потерями.

В настоящее время установлено, что для реализации процессов имплантации, роста и развития эмбриона необходимо создание в эндометрии матери состояния иммунной супрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода [Суханова Л.П., 2008; Гусева Е.В., 2008]. По данным В.М. Сидельниковой и соавт. (2008), у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73,1%, у 86,7% выявлена персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. При этом патогенетическими механизмами структурно-функциональных изменений эндометрия при хроническом эндометрите являются нарушения иммунореактивности организма [Стрижова Т.В., 2012], тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности) [Макаева Д. А., 2011], дисбаланс в системе цитокинового статуса, связанный со снижением противовоспалительных и увеличением провоспалительных цитокинов, а также продукции специфического (АМГФ) белка, снижающих имплантационный потенциал эндометрия и препятствующих успешному развитию беременности [Бойко Е.Л., 2006; Демитрова В.И., 2006; Дондуп О.М., 2009].

Данные литературы убедительно свидетельствуют, что морфофункциональной основой эндометрита при спонтанном аборте и неразвивающейся беременности является комбинация двух патогенетических механизмов: хронического продуктивного воспаления (париетальный и \

базальный децидуит) с местными нарушениями гемостаза в париетальном эндометрии и d.basalis (расслаивающиеся кровоизлияния, тромбоз, ретроплацентарная гематома), несмотря на адекватную децидуализацию эндометрия и достаточную перестройку спиральных артерий в маточно-плацентарные [Милованов А.П, 2004; Заякин В.А., 2004; Побединская О.С., 2011].

В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют повреждению периферической сосудистой системы. Возникающая гипоперфузия тканей вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции с развитием ДВС-синдрома неизбежно приводит к ишемическим повреждениям в тканях различных органов с формированием полиорганной недостаточности [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., 2004]. Ведущее место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов, который является одним из главных факторов регуляции сосудистого тонуса, иммунных реакций организма, состояния микроциркуляции и всех ее составляющих [Блощинская И. А., 2003].

Известно, что эндотелий обладает уникальной способностью реагировать на различные гуморальные изменения окружающей среды продукцией сосудосуживающих и сосудорасширяющих факторов, баланс которых и определяет тонус гладких мышечных клеток, являясь весьма важным в регуляции сосудистого тонуса и артериального давления [Гомазков O.A., 2010]. Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанными маркерами эндотелиальной дисфункции являются оксид азота (NO) и ангиотензин превращающий фермент. Кроме того, в последние годы большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции придается эндотелинам, способным как непосредственно, так и опосредованно через генерацию оксида азота и образование ангиотензина II влиять на изменение сосудистого тонуса [Бова A.A., Трисветова Е.Л., 2005].В доступной нам литературе не удалось найти исчерпывающих сообщений о детальном изучении дисфункции эндотелия и его влиянии на тромбоцитарное звено гемостаза при ранних репродуктивных потерях, что послужило основанием для детального изучения их роли в прогнозировании осложненного течения первого триместра беременности.

Таким образом, несмотря на многочисленность работ, посвященных изучению проблемы ранних репродуктивных потерь, частота их по-прежнему высока. Выявление новых звеньев патогенеза, в частности взаимосвязи функционального состояния эндотелия спиральных артерий со структурно-функциональными изменениями эндометрия с одной стороны и тромбоцитарным звеном гемостаза с другой стороны, являются резервами снижения репродуктивных потерь, перинатальной заболеваемости и смертности, особенно у женщин с потерями беременности в анамнезе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучить своевременную диагностику ранних репродуктивных потерей на основании прогнозирования изменений метаболитов дисфункции эндотелия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- изучить содержание маркеров дисфункции эндотелия (ЭТ-1, оксида азота, Е-селектина) в периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями;

- выявить связь маркеров дисфункции эндотелия со структурными особенностями тромбоцитов и изменениями показателей плазменного звена гемостаза;

- определить роль изменений маркеров дисфункции эндотелия в нарушениях маточно-плацентарного кровотока и оценить их значение маркеров дисфункции эндотелия в патогенезе морфофункциональных изменений хориона у женщин с ранними репродуктивными потерями;

- разработать критерии прогнозирования ранних репродуктивных потерь на основании анализа полученных данных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Расширены представления о патогенезе ранних репродуктивных потерь. Впервые изучено содержание маркеров дисфункции эндотелия (ЭТ-1, оксида азота, Е-селектин) в периферической крови женщин с ранними репродуктивными потерями. Показано, что основными признаками дисфункции эндотелия сосудов является снижение уровней оксида азота и Е-селектина и увеличение ЭТ-1.

Предикторами микротромбозов в формирующемся межворсинчатом пространстве при ранних репродуктивных потерях являются изменения уровней маркеров дисфункции эндотелия (оксида азота, Е-селектина и ЭТ-1) в сочетании с гетерогенностью циркулирующей популяции тромбоцитов (повышение содержания активированных клеток, увеличение их размерных параметров), что усугубляет становление адекватного маточно-плацентарного кровотока.

Определены наиболее значимые корреляционные связи между морфофункциональными изменениями эндотелия спиральных артерий, маркерами его функционального состояния и нарушениями тромбоциторного звена гемостаза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

разработан алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с ранними репродуктивными потерями, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода. Этими критериями могут служить: снижение уровней оксида азота, Е-селектина и увеличение ЭТ-1; нарушения в системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции и изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, а также нарушения маточно-плацентарного кровотока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Данные наших исследований могут быть использованы в родовспомогательных учреждениях, в перинатальных центрах и центрах планирования семьи, а также при обучении студентов медицинских вузов. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов по предмету «акушерство и гинекология» (VI курс лечебного факультета). Основные результаты работы внедрены в практику врачей гинекологического отделения ГКБ №64 г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены: на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), 21st International Congress on Thrombosis (Milan,

2010), на Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва,

2011).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетание гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием, распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрации, формирования абсцессов с участками колликвационных некрозов и распространенных коагуляционных некрозов обусловливает направленность процессов как гибели плодного мешка с формированием неразвивающейся беременности, так и развития самопроизвольных выкидышей при отторжении инфицированного эндометрия и освобождения полости матки от погибшего продукта зачатия.

гипер коагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности) на фоне сочетаных гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием и распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, снижающих имплантационный потенциал эндометрия и препятствующих успешному развитию беременности.

3. Показатели эндотелиальной дисфункция (снижение уровней оксида азота, Е-селектина и увеличение ЭТ-1), витальной компьютерной фазовой морфометрии тромбоцитов периферической крови [снижение числа тромбоцитов «покоя» (до 30,4%), увеличение содержания клеток с низким (до 45,4%) и высоким (до 18,9%) уровнем активации, увеличение диаметра (3,4±0,1), площади (7,2±0,2), периметра (10,9±0,2) и объема (2,6±0,1) клеток] в сочетании с допплерометрическими показателями кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях, потвержденные морфологическими особенностями плацентарного ложа матки, могут служить прогностическими критериями повторных репродуктивных потерь и объясняют низкую эффективность предгравидарной подготовки.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 102 таблиц 11 и 9 рисунков. Указатель литературы включает 192 работу, из них 105 - на русском и 87 на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в 2009-2012гг. в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор В.Е. Радзинский).

Всего были обследованы 139 беременных в первом триместре, из них: 27 - с неосложненной беременностью в сроки 6-12 нед. (I группа), 30- с угрозой самопроизвольного аборта (II группа), 42 - со спонтанным абортом (III группа) и 40 - с неразвивающейся беременностью (IV группа).

Критерии включения в основные группы: возраст 18-45 лет; наличие абортов и репродуктивных потерь в анамнезе; отсутствие инекологических и экстрагенитальных заболеваний в острой и подострой стадиях.

Критерии исключения: пациентки с антифосфолипидным синдромом.

Программа исследования включала:

- клиническо-статистический анализ (139 исследований);

- определение маркеров дисфункции эндотелия (эндотелина-1, оксида азота, Е-селектин) в периферической крови (96 исследований);

- цитоморфометрию клеток крови (139 исследований);

- допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока (139 исследований);

- морфологическое исследование области плацентарного ложа матки (41 исследование);

- математическую обработку полученных результатов.

Клиническую оценку состояния обследованных женщин проводили с помощью разработанной статистической карты. Из анамнеза анализировали жалобы, возраст в момент обследования, экстрагенитальные заболевания, перенесенные гинекологические заболевания и оперативные вмешательства. Изучали характер менструальной (возраст менархе, особенности менструального цикла и его нарушения) и репродуктивной функции (число беременностей, их течение, исход). При клиническом обследовании проводили общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, состояния молочных желез.

Определение маркеров дисфункции эндотелия (эндотелина-1, оксида азота, Е-селектин) в периферической крови осуществлялось с помощью иммуноферментного анализа. Анализ реакции Грисса - измерение окиси азота в биологических веществах, при этом концентрация нитрита, как правило, измеряется спектрофотометрическим и электрохимическим методами. Реакция Грисса была впервые описана в 1879 году. Из-за своей простоты, она была широко использована в анализе многочисленных биологических веществ, включая плазму (сыворотку), мочу, спинномозговую жидкость, слюну.

Методика проведения теста. Активность системы оксида азота (NO) оценивали по суммарному содержанию основных метаболитов NO (нитратов и нитритов) в сыворотке крови. Восстановление нитратов до нитритов в сыворотке проводили в реакторе-восстановителе Nitrate reduktor в присутствие 0,5 М раствора NH40H (рН 9,0) в качестве буфера. После восстановления

сыворотки смешивали с равным объемом реактива Грисса, инкубировали в течение 10 мин при комнатной температуре до изменения цвета. Интенсивность окраски измеряли спектрофотометрическим методом при длине волны 540 нм. Затем по калибровочной кривой определяли концентрацию нитритов. Исследования проводили на базе лаборатории клинических биохимии Научного Центра здоровья детей.

Витальная компьютерная фазометрия биообъектов. Для прижизненной оценки морфофункционального состояния тромбоцитов периферической крови использовали метод компьютерной динамической лазерной фазометрии, представляющей совокупность способов пробоподготовки, компьютерной системы анализа изображений, алгоритмов измерений и идентификации фазовых портретов клеток, методов статистической обработки данных (Василенко И.А. и соавт., 1995- 2010; Тычинский В.П. и соавт., 1995). Важно учитывать, что параметры фазового изображения содержат информацию не только о пространственно-объемных характеристиках живой клетки, но и ее оптических свойствах, в частности, внутриклеточной анизотропии. Величина показателя преломления, измеряемая в каждой точке цитообъекта, непосредственно зависит от концентрации, химического состава, агрегатного состояния внутриклеточного вещества, наличия или отсутствия органелл и включений. Изменение любого из указанных условий находит отражение в характерных локальных трансформациях фазового изображения клетки. Исследования проводили на базе отечественных компьютерных лазерных фазово-интерференционных микроскопов "Цитоскан" (МГИРЭА, Москва) и TomoLab (ВНИИОФИ, Москва) совместно с сотрудниками кафедры иммунологии, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО ГКА.

Определение количества тромбоцитов. Подсчет количества циркулирующих тромбоцитов в цельной крови производили с использованием гематологического автоматизированного счетчика Cobas Micros 18 (Roche).

Определение протромбчнового индекса. Протромбиновое время определяли методом Квика. В пробирку вносили 0.1 мл испытуемой плазмы крови, 0.1 мл суспензии тромбопластина. Пробирку ставили в водяную баню при 37°С на 60 секунд. Затем приливали 0.1 мл 0.025 М хлорида кальция и включали секундомер. Отмечали время свертывания крови. Протромбиновый индекс вычисляли по формуле: (А/В)х100, где А - протромбиновое время плазмы крови, В - протромбиновое время исследуемого. Индекс выражали в процентах (%).

Определение количества фибриногена. Количество фибриногена определяли по Рутберг: к 1 мл плазмы крови добавляли 0.1 млм 5% раствора

хлорида кальция и 0.1 мл раствора тромбина. Образовавшийся сгусток переносили на обеззоленный бумажный фильтр и просушивали другим фильтром до сухого состояния. Взвешивали сухой фибрин на торсионных весах, умножали на экспериментально установленный коэффициент 22,2. Единицы измерения г/л.

Комплексное ультразвуковое и допплерометрическое исследования проводились на ультразвуковом диагностическом сканере ALOKA SSD-2000 с трансабдоминальным и трансвагинальным датчиком с центральной частотой 3,5 и 5,0 мГц. Исследование кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях в первом триместре беременности проводилось путем использования импульсной допплерометрии. Оценка периферического сопротивления проводилась путем вычисления индексов резистентности и пульсации. Расчет данных показателей осуществлялся ультразвуковым прибором автоматически.

Морфологическое исследование области плацентарного ложа матки. Гистологическое исследование материала, полученного в ходе инструментального удаления плодного яйца и выскабливания стенок полости матки при искусственном прерывании и неразвивающейся беременности, проводили путем изучения соскоба. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм депарафинизировали и окрашивали гематоксилин-эозином.

С целью повышения объективности оценки степени структурной гестационной трансформации эндометриальных сегментов спиральных артерий применялся разработанный нами морфологический индекс гестационной перестройки (МИГП), отражающий сумму пяти морфологических признаков гестационной перестройки, оцененных полуколичественным способом и выраженных в баллах:

1) просвет артерии: 0 баллов - не расширен или расширен незначительно, 1 балл - умеренно расширен, 2 балла - широкий, 3 балла - значительно расширен (мешковидный);

2) эндотелиальная выстилка: 0 баллов - сохранена на всем протяжении, 1 балл - сохранена на большей части интимы, 2 балла - сохранена на меньшей части интимы, 3 балла - отсутствует.

Морфологические исследования проводились на кафедре патологической анатомии в Российской академии постдипломного образования, д.м.н., профессором Ф.Г.Забозлаевым.

Полученные показатели обработаны методом вариационной математической статистики. Для создания базы данных и математической обработки результатов использовался персональный компьютер. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет программ для статистической обработки данных Statistica 8,0 компании StatSoft (США).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный клинико-статистический анализ подтвердил сопоставимость групп по основным анализируемым показателям и показал, что основными факторами, предрасполагающими к невынашиванию ранней беременности являются: предшествующие медицинские и самопроизвольные аборты; хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, внутриматочные манипуляции.

Средний возраст обследованных женщин составил 28,6±2,1 лет. Для исхода беременности в функциональной системе мать-плацента плод особую значимость имеет контакт ворсин плаценты с с^ЬаваНз или маточно-плацентарная область, поскольку структурное взаимоотношение фетоплацентарных тканей и клеток с маткой определяет успешность и полноту важнейших процессов имплантации.

При исследовании децидуально трансформированного эндометрия вне зоны имплантации плодного мешка выявлены признаки экссудативного воспаления в виде выраженного отека стромы, венозной гиперемии, распространенной лейкоцитарной экссудативной реакции с формированием абсцессов, а также очагов колликвационного некроза с перифокальной лейкоцитарной инфильтрацией, обширные поля коагуляционного некроза.

Отек стромы эндометрия характеризовался значительной дискомплексацией децидуоцитов и особенно выражен при незавершенной децидуальной трансформации стромы, которая представлена рыхлой, отечной структурой с бледноокрашенными ретикулиновыми волокнами, среди которых определялись разрозненные предецидуальные и децидуальные клетки, умеренная диффузная лейкоцитарная инфильтрация. При стромальном отеке отмечалось выраженное венозное полнокровие с формированием диапедезных экстравазатов и лейкоцитарной миграцией, сладжирование эритроцитов с формированием тромбов в образованных венозных синусоидах (рис.1).

Выраженная серозная лейкоцитарная инфильтрация распространялась преимущественно на компактный слой гравидарного эндометрия (рис.2). Однако при явлениях неполноценной децидуальной его трансформации и пониженной плотности расположения предецидуальных клеток лейкоциты проникали в более глубокие слои эндометрия, появляясь в просветах кистозно трансформированных желез (рис.3). В структуре лейкоцитарного экссудата преобладали нейтрофильные полинуклеарные лейкоциты, также в составе экссудата определялись лимфоциты и моноциты. Инфильтрируя стенки эндометриальных сегментов спиральных артерий, лимфо-лейкоцитарный экссудат препятствовал процессу их гестационной трансформации, нарушая механизм физиологической внутрисосудистой

Рис.1 Тромбоз эктазированного венозного синусоида гравидарного эндометрия. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

Рис. 2 Очаги коагуляционного некроза в гравидарном эндометрии Окраска гематоксилином и эозином, х 40.

(

Рис 3 Выраженная серозная лейкоцитарная инфильтрация преимущественно в компактном слое гравидарного эндометрия. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

Рис 4 Сладжирование эритроцитов и тромбоз формирующегося межворсинчатого пространства в области ворсинчатого дерева. Окраска гематоксилином и эозином, х 150.

цитотрофобластической инвазии, а также существенно влиял на эндотелий усугубляя процессы тромбообразования.

Параллельные процессы тромбообразования наблюдались и в формирующемся межворсинчатом пространстве и в сосудах ворсинчатого дерева (рис.4). На фоне выраженной лейкоцитарной инфильтрации нередко определялись очаги колликвационного некроза, что проявлялось полным разрушением децидуальной оболочек с мелкоглыбчатым распадом клеточных ядер и формированием тканевого детрита, окруженного лейкоцитарным валом с распадом полинуклеарных лейкоцитов. Можно предположить, что формирование данных абсцессов гравидарного эндометрия обусловлено выраженным тромбозом венозных синусоидов.

Детальное изучение функционального состояния эндотелия спиральных артерий показало, что у большинства женщин с ранними репродуктивными потерями на момент обследования было обнаружено снижение компоненты оксид азота (N0) в сыворотки крови. Результаты исследований анализа реакции Грисса суммированы в табл.1. Из представленных данных следует, что при угрозе прерывания беременности отмечается тенденция к снижению уровня N0 по сравнению с аналогичным показателем при неосложненной беременности. Что касается пациенток с неразвивающейся беременностью, то N0 был снижен в 2,5 раза по сравнению с аналогичным показателем у женщин с неосложненной беременностью. Аналогичные изменения отмечены и при изучении маркера Е-селектин: при угрозе прерывания беременности Е-селектин в 1,5 раза ниже, в при неразвивающейся беременности - в два раза ниже, чем при неосложненной беременности. При изучении ЭТ-1 выявлено увеличение данного маркера у пациенток с неразвивающейся беременностью в среднем в пять раз по сравнению с другими группами обследованных женщин.

Таблица 1

Содержание в сыворотке крови беременных маркеров дисфункции

эндотелия при поступлении

Группы п ЭТ-1, фмоль/мл NO (цто1/Ь) Е-селектин, нг/мл

I. Неосложненная беременность 24 0,43 18.7 ±6.9 39,87±2,1

II. Угрожающий аборт 30 0,51 14.3 ± 7.6 28,3±2,6

III. Самопроизвольный аборт 22 0,64 15.7 ± 9.1 21,5±2,4

IV. Неразвивающаяся беременность 20 2,68* 8.5 ± 3.4* 19,48±3,2*

*- достоверность различий по сравнению с группой «неосложненная беременность» (р<0,05)

Снижение показателей концентрации N0 которое является основным стимулятором образования цГМФ, ведёт к снижению количество цГМФ, что

увеличивает содержание кальция в тромбоцитах и гладких мышцах. Ионы кальция - обязательные участники всех фаз гемостаза и сокращения мышц. Снижение показателей NO у женщин с ранними репродуктивными потерями можно объяснить вазоконстрикцией маточным сосудов и активацией агрегации тромбоцитов.

Согласно современным представлениям, тромбоциты играют ведущую роль в запуске процесса тромбобразования. Проведенные исследования показали, что при угрозе, самопроизвольном прерывании и

неразвивающейся беременности зарегистрировано достоверное снижение количества тромбоцитов по отношению к показателям при угрозе, неразвивающейся беременности и самопроизвольном прерывании (207,2 ± 13,4 х109 /л.; 226,3 ± 17,3 х109 /л.; 213,6 ± 16,2 х109 /л., соответственно). У большинства женщин с ранними репродуктивными потерями на момент обследования были обнаружены нарушения в системе гемостаза, свидетельствующие об увеличении потенциала свертывания крови (гиперкоагуляции). Данные гемостазиологических исследований суммированы в табл.2.

Таблица 2

Результаты гемостазиологических исследований периферической крови беременных (М±5)

*- достоверность различий по сравнению с группой «неосложненная беременность» (р<0,05)

Группы N Плазменное звено Тромбоцитарное звено

АЧТВ, сек (30-40) Фибриноген, г/л (2-4) Протромбиновый индекс, % (90-105) Агрегация тромбоцитов (АДФ),% (30-50)

Неосложненная беременность 27 32,7 ±2,7 2,7 ± 1,5 94,4 ±3,1 33,3 ±5,8

Угроза выкидыша 30 28,6 ±2,3* 4,2 ± 0,2* 97,1 ±3,1 37,3 ±6,9

Самопроизвольный выкидыш 42 30,1 ±1,2 4,1± 1,7* 89,8 ±7,1* 42,5 ±7,1*

Неразвивающаяся беременность 40 27,1 ±2,2* 3,9 ±2,1* 85,7 ± 6,2* 31,7 ±5,3

Показателем активации внутреннего пути свертывания служит уменьшение величины АЧТВ. У пациенток с неразвивающейся беременностью выявлено снижение показателей АЧТВ в 1,2 раза. При угрозе прерывания беременности отмечается тенденция к увеличению уровня фибриногена по сравнению с аналогичным показателем при неосложненной беременности. В группе со спонтанным абортом и неразвивающейся беременностью количество фибриногена превышает показатели при неосложненной беременности в 1,5 раза. Протромбиновый индекс, характеризующий внешний путь свертывания, при неосложненной беременности составил 94,4±3,1% и достоверно уменьшался в группе со спонтанным абортом и

неразвивающейся беременностью в 1,2 раза. Анализ агрегационной активности клеток, стимулированных АДФ, выявил достоверное увеличение агрегации тромбоцитов при спонтанном аборте по сравнению с такими же показателями при Неосложненной беременности.

Активация тромбоцитов приводит к изменению их формы из дисков в сферы - активированные клетки, с повышенной способностью к адгезии, образованию агрегатов и секреции биологически активных соединений, непосредственно участвующих или влияющих на гемостаз [Репина М. А., 2008; Шитикова A.C., 2008]. Использованный нами в работе метод компьютерной морфометрии живых тромбоцитов является практически единственной возможностью оценить в режиме реального времени изменения структуры и функции этих клеток. Ретроспективный анализ литературы и полученная нами база данных фазово-интерференционных изображений клеток позволили выделить и идентифицировать 4 морфологических типа живых тромбоцитов, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина.

В условиях физиологической нормы [Василенко И.А., 2009; Гаспарян С.А., 2009] подавляющее большинство тромбоцитов было представлено плоскими, округлыми клетками с гладкой или складчатой поверхностью — «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствующие I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1—3 короткими (меньше диаметра клетки) отростками-псевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны - «эхиноциты» 1 класса. Клетки, имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков -«антенн», представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной причудливой формы — «эхиноциты» 2 класса. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу -дегенеративно-измененным клеткам.

В наших исследованиях у женщин с физиологическим течением беременности 56% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 28% -тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество клеток с длинными отростками - «антеннами» составляет 11%(Ш тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - всего 5%. У беременных с угрозой прерывания беременности на сроке гестации 8-12 недель процент тромбоцитов «покоя» составил 57%; около 26% клеток представлены эхиноцитами с короткими отростками (II тип); практически 12% относятся к III типу, а число дегенеративно-измененных клеток составили 5%. Для популяции тромбоцитов в условиях неразвивающейся беременности характерна следующая

морфологическая картина: значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 45%) и высокое содержание активированных клеток (32% - тромбоцитов II типа; 14% - III типа) увеличение дегенеративно-

измененных тромбоцитов IV типа до 9%), а в популяции тромбоцитов в условиях самопроизвольного прерывания беременности выявлено значительное уменьшение в циркуляции тромбоцитов «покоя» (до 46%) и высокое содержание активированных клеток (30% - тромбоцитов II типа; 15% - III типа) и также высокое содержание дегенеративно-измененных тромбоцитов IV типа до 9%).

Таким образом, у пациенток с невынашиванием ранней беременности на фоне резкого снижения числа тромбоцитов покоя (45%), увеличено содержание клеток с низким (32%) и высоким уровне активации (15%) при значительном, практически двукратном повышении процента дегенеративных тромбоцитов (9%). По-видимому, такое состояние можно квалифицировать как состояние напряжения с признаками декомпенсации. В табл.3 суммированы средние в популяции размерные показатели тромбоцитов периферической крови. Обращает внимание увеличение средних по популяции значений диаметра (на 10% и более), периметра (на 8,5%) и площади (на 11%) циркулирующих тромбоцитов у женщин с физиологической беременностью.

Таблица 3

Размерные параметры тромбоцитов периферической крови (М±ш)

Группы п Диаметр (D), мкм Периметр (Р), мкм Высота (Н), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3

Неосложненная беременность 26 2,9 ± 0,8* 8,4 + 3,7 1,17 + 0,4* 5,1 ± 1,2* 1,7 ±0,2*

Угроза выкидыша 35 3,2+1,2* 8,9 ± 3,4* 1,0 + 0,4* 5,6+1,8* 1,5 ±0,7

Самопроизвольный выкидыш 17 3,9±0,1* 8,9+3,7 * 1,2±0,4 5,1+3,8 * 1,7+1,3

Неразвивающаяся беременность 47 3,45±1,2* 9,7±4,7 * 1,0+0,4 * 7,09 ±3,0* 2,46±1,8*

*- достоверность различий по сравнению с группой «физиологическая беременность» (р<0,05)

Является очевидным, что по сравнению с клетками женщин с физиологическим течением беременности, тромбоциты женщин с угрозой прерывания беременности достоверно отличаются большими значениями диаметра и площади (на 12 и 11%, соответственно), в то время как высота, периметр и объем клеток снижаются (на 17, 6 и 6%, соответственно). Вероятнее всего, это связано с появлением в кровеносном русле большего числа активированных тромбоцитов с характерным рельефом поверхности и наличием отростков-псевдоподий. При неразвивающейся беременности

максимальные средние значения диаметра, периметра, площади и объема тромбоцитов увеличиваются на 19,2%; 15,9%; 39,1% и 44,4%, соответственно.

Полученные результаты демонстрируют, что в I триместре неосложненной беременности наблюдались вполне определенные адаптивные изменения системы гемостаза, заключающиеся в повышении коагуляционной способности крови; в изменении основных размерных параметров клеток (увеличении диаметра, периметра, площади и объема, но снижении их фазовой высоты); повышении уровня активационного статуса тромбоцитов. При самопроизвольном прерывании беременности происходят выраженные нарушения тромбоцитарного звена гемостаза, которые проявлялись как в изменении морфологии клеток, так и в изменении их функциональной активности. При этом следует отметить, что у пациенток с неразвивающейся беременностью нарушения в системе гемостаза, как плазменного, так и тромбоцитарного звеньев носили более выраженный характер.

Полученные результаты имеют важное значение поскольку точное знание адаптивных изменений системы гемостаза при невынашивании ранней беременности позволяет проводить более успешную диагностику возможных гемостазиологических осложнений в акушерстве, дифференцировать физиологическую гиперкоагуляцию и патологическую активацию гемостаза, проводить целенаправленную коррекцию выявленных дефектов.

В жизнедеятельности организма процесс тромбообразования может иметь как положительное, так и отрицательное значение. Известно, что именно тромбоциты играют важную роль в механизмах гемостаза, особенно в реализации первичного гемостаза. Наиболее выраженные нарушения гемостаза выявлены у пациенток с самопроизвольным прерыванием и неразвивающейся беременностью.

Использование эндотелии сосудов и выделяемые вещества и их влияние на тромбоцитарного звена гемостаза, в практическом акушерстве является целесообразным и оправданным, поскольку позволяет в рамках одного метода оперативно, выявить уровень функциональной полноценности циркулирующих клеток и охарактеризовать возможные изменения показателей тромбоцитов в традиционных функциональных тромбоцитарных тестах.

Суммируя полученные данные, можно заключить, что сочетание гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием, распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрации, формирования абсцессов с участками колликвационных некрозов и распространенных коагуляционных некрозов, обусловливает признаки эндотелиальной дисфункции сосудов (снижение уровней оксида азота, Е-селектина и увеличение ЭТ-1), нарушения в системе гемостаза: гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов (снижение содержания тромбоцитов «покоя», повышение высоко активированных и дегенеративно-измененных форм), коррелирующие со снижением индекса пульсации в маточных,

спиральных и радиальных артериях, начиная с 6-8 недели беременности, что объясняет направленность процессов как гибели плодного мешка с формированием неразвивающейся беременности, так и развития самопроизвольных выкидышей при отторжении инфицитрованного эндометрия.

ВЫВОДЫ

1. Особенностями эндотелиальной дисфункции сосудов при ранних репродуктивных потерях являются: снижение уровней оксида азота (N0) в два раза, Е-селектина - в полтора раза и увеличение ЭТ-1 в пять раз.

2. Установлены достоверные корреляционные связи между маркерами эндотелияльной дисфункции, морфометрическими параметрами циркулирующих тромбоцитов и показателями коагулограммы: снижение уровней оксида азота (N0) и Е-селектина и увеличение ЭТ-1 коррелируют с увеличением периметра тромбоцитов более чем на 9%; снижением их фазовой высоты более чем на 17%; повышением количества активированных и дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток более 30% и 10%, соответственно, что является причиной снижения периферического сосудистого сопротивления в маточных, спиральных и радиальных артериях.

3. Эндотелиальная дисфункция, гетерогенность циркулирующей популяции тромбоцитов, вариабельность средних морфометрических показателей тромбоцитов, а также их гиперфункция являются основными триггерами гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием, распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрацией, формированием абсцессов с участками колликвационных и распространенных коагуляционных некрозов, ведущих к выключению важных структурных компонентов в зоне анатомического контакта ворсин хориона и эндометрия.

4. Высокая степень выраженности маркеров эндотелиальной дисфункции (снижение уровней оксида азота (N0) и Е-селектина и увеличение ЭТ-1), изменений показателей морфофункционального состояния тромбоцитов (снижение числа тромбоцитов покоя (до 45%), увеличение содержания клеток с низким (до 32%) и высоким уровнем активации (до 15%), повышение в два раза количества дегенеративных тромбоцитов; наличие крупных клеток, отличающихся большим диаметром, периметром и площадью, но низкой фазовой высотой) периферической крови, нарушений допплерометрических показателей кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях, является

прогностически неблагоприятным критерием исхода беременности в ранние сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентки с экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, имеющие артифициальные и самопроизвольные аборты (включая неразвивающиеся беременности) в анамнезе составляют группу риска по повторным потерям беременности.

2. Всем пациенткам с ранними потерями беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:

- гистологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструального цикла;

- определение маркеров эндотелиальной дисфункции (оксид азота, Е-селектин и ЭТ-1);

- ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией сосудов матки на 5-9 и 22-24 день менструального цикла;

- морфометрию тромбоцитов периферической крови в первую фазу менструального цикла.

3. При выявлении:

- морфологических признаков хронического эндометрита: воспалительные инфильтраты вокруг желез и сосудов, наличие в инфильтратах плазматических клеток, очаговое фиброзирование стромы эндометрия, склеротические изменение стенок спиральных артерий;

- снижении уровней оксида азота и Е-селектина и увеличении ЭТ-1;

- ультразвуковых изменений структуры эндометрия: неоднородность эндометрия, появление гиперэхогенных включений в базальном слое эндометрия, увеличение в среднем в 1,5 раза показателей допплерометрии (Р1 иП1);

необходимо назначение реабилитационных мероприятий.

4. Своевременные реабилитационные мероприятия позволяют планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Туре Пенго Эльвира Д.Ф., Айени Даниель Олусола, Коннон Ромео Небезопасный аборт в Африке//Журн. Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. -№ 1,- С. 351-352.

2. Туре Пенго Эльвира Д.Ф., Айени Даниель Олусола. Проблемы родовспоможения в Кот Д'Ивуар //Акушерство и гинекология, - 2010.-№4. - с 43-47.

3. Ордиянц И.М., Макаева Д.А., Олусола Д., Алиева Э.А., Гашенко A.A. Цитоморфометрическое прогнозирование невынашивания ранней беременности//Журн. Мать и Дитя в Кубассе,- 2012.- №1,- с. 83-87

4. Апресян C.B., Виноградская Ю.Б., Васина О.Н., Макаева Д.А., Буренкова И.А., Олусола Д. Характеристика морфофункционального состояния тромбоцитов при физиологической беременности и угрозе ее прерывания в I триместре//Материалы Всероссийской конференции с международным участием « Охрана репродуктивного здоровья -будущее России»,- Белгород. -2010., с. 10-13

5. Айени Даниель Олусола., Туре Пенго Эльвира Д.Ф. Особенность эднотелиальной функции сосудов матки у женщин с ранними репродуктивными потерями//1У международная научная конфенерция «science 4 health» РУДН.-Москва - 2012., с.20

6. Айрапетов Д.Ю., Алиева Э.А., Гашенко A.A., Олусола Даниель. прывычные ранние репродуктивниые потер и//1У международная научная конфенерция «science 4 health» РУДН.-Москва- 2012., с.19

ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ А йен и Даниель Олусола (Россия)

Работа посвящена выявлению факторов риска и определению прогностической значимости морфофункционального состояния эндотелия спиральных артерий и изменений интегральных морфометрических характеристик тромбоцитов у женщин с ранними репродуктивными потерями.

Основной причиной недостаточности инвазии внутрисосудистого цитотрофобласта являются: снижение уровней оксида азота (N0) и Е-селектина и увеличение ЭТ-1, что коррелирует с увеличением периметра тромбоцитов; снижением их фазовой высоты и повышением количества дегенеративно-измененных форм в циркулирующем пуле клеток. Соответственно, это является причиной снижения периферического сосудистого сопротивления в маточных, спиральных и радиальных артериях.

Определение степени выраженности маркеров эндотелиальной дисфункции, изменений показателей морфофункционального состояния тромбоцитов, повышение количества дегенеративных тромбоцитов периферической крови, нарушение допплерометрических показателей кровотока в маточных, спиральных и радиальных артериях, могут служить прогностическими неблагоприятными критериями исхода беременности в ранние сроки.

Endothelial dysfunction in the genesis of early pregnancy losses Ayeni Daniel (Russia)

This research was devoted to the identification of risk factors, defining the prognostics importance of the morpho-functional states of the endothelium of spiral arteries and the integrated changes of the morphometric characteristics of platelets in women with early pregnancy.

The principal causes of intravascular cytotrophoblast invasion insufficiency are: reduction of NOs level and E-celektine level in serum samples and a rise in Endothelin-l levels, which correlates with the changes of circulating population of platelets - depressed numbers of platelets at rest, rising of quantity of degenerated platelets which leads to a low vascular resistance in the uterine, spiral and radial arteries.

Definition of markers of endothelial dysfunctions, changes in parameters of the morpho-functional states of platelets, increase in the quantity of degenerated platelets and ultrasonic estimation of the blood flow in the uterine, spiral and radial arteries may serve as prognostic criteria to determine the end result of early pregnancy losses.

Подписано в печать 03.05.2012 г.

Формат 60x90/16. Заказ 1558. Тираж 100 экз. Усл.-печ. л. 1,0. Печать офсетная. Бумага для множительных аппаратов. Отпечатано в ООО "ФЭД+", Москва, Ленинский пр. 42, тел. 774-26-96

Оглавление диссертации Айени, Даниель Олусола :: 2012 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПОТЕРЬ РАННЕЙ 10 БЕРЕМЕННОСТИ.

1.1 Этиология невынашивания беременности

1.2 Современное представление об эндотелиальной дисфункции

1.3 Особенности системы гемостаза при нарушениях процесса гестации. Роль тромбоцитов в патогенезе 28 репродуктивных потерь.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика клинических наблюдений

2.2 Методы исследования

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И 65 ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЖЕНЩИН С НЕВЫНАШИВАНИЕМ РАННЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

4.1 Результаты анализа маркеров дисфункции эндотелии

4.2 Особенности морфофункционального состояния

4.3 тромбоцитов периферической крови

4.4 Допплерометрические показатели кровотока в 72 маточных, радиальных и спиральных артериях. Морфологическое исследование.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Айени, Даниель Олусола, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема репродуктивных потерь продолжает оставаться одной из самых актуальных и социально значимых в современном акушерстве [Серов В.Н., 2004, 2008; Савельева Г.М., 2007]. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока - от15 до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [Сидельникова В.М., 2007; Суханова Л.П., Скляр М.С., 2008; Гусева Е.В., 2008]. Стабильность частоты невынашивания беременности указывает на трудности, возникающие при ведении этой группы пациенток. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности [Репина М.А., 2008; Тирская Ю.И., 2009].

По обобщенным данным мировой литературы, среди причин репродуктивных потерь около 7% приходится на хромосомные аномалии, встречающиеся в 50% выкидышей в I триместре [Carp H.J., 2008]. Эндокринные причины невынашивания беременности, среди которых ведущими являются недостаточность лютеиновой фазы фертильного цикла, гиперпролактинемия и дисфункция щитовидной железы, составляют 8-20 % случаев прерывания беременности [Сидельникова В.М., 2005]. Около 1215 % женщин с невынашиванием беременности имеют анатомические особенности матки, которые в большинстве случаев сочетаются с нарушениями ее функционального состояния (аномалии развития матки, генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии). Одно из ведущих мест среди причин невынашивания занимают латентно и хронически протекающие инфекционно-воспалительные заболевания, а также нарушения рецепторной активности эндометрия у пациенток с большим паритетом и внутриматочными вмешательствами (в связи с развитием хронического эндометрита). Большое значение в изучении патогенеза ранних гестационных потерь уделяется выявлению иммунологических нарушений, обусловленых алло- и аутоиммунными механизмами. Однако у 20-40 % причины неудавшейся беременности остаются неизвестными [Агаджанова A.A., 2009].

В последние годы при обсуждении генеза большинства акушерских осложнений особое внимание уделяют повреждениям периферической сосудистой системы. Возникающая гипоперфузия тканей вследствие вазоконстрикции, гиповолемии, нарушений реологических свойств крови и гиперкоагуляции с развитием ДВС-синдрома неизбежно приводит к ишемическим повреждениям в тканях различных органов с формированием полиорганной недостаточности [Кулаков В.И., Мурашко JI.E 2004]. Ведущее место в этом процессе принадлежит функциональному состоянию эндотелия сосудов, который является одним из главных факторов регуляции сосудистого тонуса, иммунных реакций организма, состояния микроциркуляции и всех ее составляющих [Блощинская И. А 2003].

Среди многочисленных факторов эндотелиального происхождения признанными маркерами эндотелиальной дисфункции являются оксид азота (N0) и ангиотензинпревращающий фермент Кроме того, в последние годы большое значение в развитии эндотелиальной дисфункции придается эндотелинам, способным как непосредственно, так и опосредованно через генерацию оксида азота и образование ангиотензина II влиять на изменение сосудистого тонуса. [ Бова A.A., Трисветова E.JI. Кардиология 2005]

В доступной нам литературе не удалось найти исчерпывающих сообщений о детальном изучении дисфункции эндотелии и его влиянии на тромбоцитарное звено гемостаза в ранних репродуктивных потерей, что послужило основанием для детального изучения и их роли в прогнозировании патологическом течении первого триместра беременности.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучить своевременную диагностику ранних репродуктивных потерей на основании прогнозирования изменений метаболитов дисфункции эндотелия.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании выявленных корреляционных связей между морфофункциональными особенностями тромбоцитов периферической крови, уровнем маркеров эндотелиальной дисфункции (ЭТ-1, оксида азота, Е-селектин) и морфологическими особенностями эндотелия спиральных артерий разработан алгоритм реабилитационных мероприятий у женщин с ранними репродуктивными потерями, позволяющий планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода. Этими критериями могут служить: снижение уровней оксида азота, Е-селектина и увеличение ЭТ-1; нарушения в системе гемостаза, связанные с развитием гиперкоагуляции и изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, а также нарушения маточно-плацентарного кровотока.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно.

По теме диссертации опубликованы 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения диссертации доложены: на Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010), на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2010), 21st International Congress on Thrombosis (Milan,

2010), на Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва,

2011).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Сочетание гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием, распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрации, формирования абсцессов с участками колликвационных некрозов и распространенных коагуляционных некрозов обусловливает направленность процессов как гибели плодного мешка с формированием неразвивающейся беременности, так и развития самопроизвольных выкидышей при отторжении инфицитрованного эндометрия и освобождения полости матки от погибшего продукта зачатия.

2. Патогенетическими механизмами структурно-функциональных изменений плацентарного ложа матки являются: дисфункция эндотелия сосудов (снижение уровней оксида азота, Е-селектина и увеличение ЭТ-1); тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, связанных с гиперкоагуляцией, изменением гетерогенности циркулирующей популяции тромбоцитов, гиперфункцией тромбоцитов (повышение активности) на фоне сочетаных гемокоагуляционных расстройств с выраженным тромбообразованием и распространенной воспалительноклеточной лейкоцитарной инфильтрацией стромы, снижающих имплантационный потенциал эндометрия и препятствующих успешному развитию беременности.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 102 таблиц 11 и 9 рисунков. Указатель литературы включает 194 работу, из них 110 - на русском и 84 на других языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ"

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Всем пациенткам с ранними потерями беременности в анамнезе необходимо обследование, включающее:

- гистологическое исследование эндометрия на 7-10 день менструального цикла;

- определение маркеров эндотелиальной дисфункции (оксид азота, Е-селектин и ЭТ-1);

- морфометрию тромбоцитов периферической крови в первую фазу менструального цикла.

3. При выявлении:

- снижении уровней оксида азота и Е-селектина и увеличении ЭТ-1;

- изменений морфофункциональных параметров тромбоцитов периферической крови: увеличение содержания клеток с низким и высоким уровнем активации, на фоне снижения числа тромбоцитов «покоя», а также увеличение показателей фазово-интерференционных портретов (периметра, площади, объема и диаметра) - необходимо назначение реабилитационных мероприятий. 4. Своевременные реабилитационные мероприятия позволяют планировать следующую беременность с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Айени, Даниель Олусола

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М.// Привычное невынашивание беременности //Акушерство национальное руководство.- 2009.- С. 233-242.

2. Антонова И.Ш. Диагностическое и прогностическое значение морфофункциональных показателей клеточного звена гемостаза при гестозе: Автореф. дис. . канд. мед.наук. Ставрополь, 2005.-25с.

3. Абрамченко В.В., Гусева E.H. Медикаментозный аборт. СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2005-116с

4. Арестова И.М., Занько С.Н., Русакевич П.С. Генитальные инфекции и беременность. М.: Мед. Лит. 2007. — 176 с.

5. Аскарова, С. В. Влияние предгравидарной подготовки на течение и исход беременности при герпетической инфекции : научное издание / С. В. Аскарова, С. Н. Султанов // Новости дерматовенерологии и репродуктивного здоровья . — 2008 . — N1 . — С. 19-21 .

6. Билецкий C.B. Эндотелиальная дисфункция и патология сердечнососудистой системы: Журнал «Внутренняя медицина» 2008, 2(8)

7. Бакотина И.В., Милованов А.П., Серова О.Ф., и др. Особенности цитотрофобластической инвазии при неразвивающейся беременности//Вопр. гин., акуш. перинат. 2005. N 3. - С.69-73.

8. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Баймурадова С.М. Антифосфолипидный синдром (от сомнительных до катастрофических форм) в акушерской практике//Омск.науч. вестн.-2005.-№ 1.-С.27-29.

9. Блощинская, И. А. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и нарушения микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом и влияние на них нормобарическойгипокситерапии: Автореф. дис. . канд. мед.наук Томск , 2003. - 36с.

10. Бова A.A., Трисветова Е. JI. и др. Диагностика и клиническое значение аневризм синусов Вальсавы // Медицинская панорама : научно-практический журнал для врачей и деловых кругов медицины. 2005. - N 7. - С. 12-15

11. Боровкова JI.B., Колобова С.О. Современный взгляд на проблему невынашивания беременности инфекционного генеза// Нижегородский медицинский журнал. 2006.- №1. - С. 90-94.

12. Валов A.JI. Фазово-интерференционная микроскопия и компьютерная морфоцитометрия в дифференциальной диагностике дисфункций почечногоаллотрансплантанта и оценке эффективности противокризовой терапии. Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2010. 25 с.

13. Варакин Ю.Я. Гиполипидемическая терапия в профилактике ишемического инсульта // атмосфера. Нервн. Болезни.-2006.-№3.-2-6.

14. Виноградская Ю.Б., Компьютерная морфометрия клеток крови при физиологическом и патологическом течении беременности в ранние сроки. Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2005. 22с

15. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндотелиальная дисфункция при цереброваскулярной патологии.- Харьков, 2006.-92с.

16. Волошин П.В., Малахов В.А., Завгородняя А.Н. Эндотелиальная дисфункция у больных с церебральным ишемичсеим инсультом: пол, возраст, тяжесть заболевания, ноые возможности медикаментозной коррекции // Междунар. невр. журнал.- 2007.-№2(12).-С.15-20.

17. Волков В.И., Строна В.И. Статины при остром коронарном синдроме/ Научный обзор-2007 3(10)

18. Ворсанова С.Г., Дышева Н.М., Никифорова O.K., Зарецкая Н.В., Колотий А.Д., Несяева Е.В., Монахов В.В. Цитогенетические особенности хориона при неразвивающейся беременности // Акуш. игинек., 2006. № 2. -С. 22-24.

19. Гаспарян С.А., Чотчаева С.М., Василенко И.А., Кастрикина И.С. Структурно-морфологическиеособенности тромбоцитов периферической крови при неразвивающейся беременности.// Журнал акушерства и женских болезней. 2009- № 3 .- С.7-11.

20. Гусева Е.В., Филиппов О.С., Фролова О.Г. Роль и место абортов в структуре материнской смертности в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 3. - С. 19-22.

21. Готто A.M. Развитие концепции дислипидемии, атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. // РМЖ.-2006.-№3- С. 14-18.

22. Гомазков O.A. Уровень эндотелийзависимойвазодилатации и активность ангиотензинпревращающего фермента как критерии терапии больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией// Кардиология, 2005.-N 2.-С.15-19

23. Гряниченко H.A. Правовые аспекты производства медицинского аборта в России // Гуманитарное образование и 1 медицина: сб. научных трудов. Т. 62, вып. 3. - Волгоград: 2005 г. С. 234-236.

24. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности: Автореф. дис. канд. мед.наук. М., 2006. 23с.

25. ДобровольскаяА.В. Клиническая фармакология ингибиторов АПФ и блокаторов ATI ангиотензиновых рецепторов - какие уроки можно из нее извлечь // РМЖ.-2006.-№4.-С.24-26.

26. Довгалевская П.Я., Фурман Н.В. Стабилизация атеросклеротической бляшки основа лечения острого коронарного синдрома//Атмосфера. Кардиология.-2004.-№3.- С.6-10.

27. Доброхотова Ю.Э. Реабилитация репродуктивной функции у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе Журн. акушерства и женских болезней. 2006. Т. 55, вып. 1.- С.91-94.

28. Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д, Джобава Э.М. Вопросы патогенеза и терапии тромбофилических состояний у беременных с тромботическими осложнениями и невынашиванием беременности. // Consiliummedicum. -2006.-Т.8,№3.- С.37-41.

29. Долгов В.В., Свирин П.В.Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М., 2005.

30. Дондуп О.М. Белки острой фазы как патогенетические маркеры воспалительного процесса при невынашивании беременностиинфекционного генеза : автореф. дис. . канд. мед.наук :- М, 2009. 23с.

31. Завгородняя А.Н., Малахов В.А. Эндотелиальные механизмы патогенеза цереброваскулярной патологии // Укр. мед.часопис .-2006.-№2(52).-С.32-39.

32. Зебрино Д.Д. Курение: не фактор риска, но эндотелиальный стимул поражения сосудов/УМесНсш Amicus.-2004.-№6.-C.13.

33. Зотова И.В., Затейников Д.А. Сидоренко Б.А. Синтез окида азота и развитие атеросклероза // Кардиология.-2002.-34.-С.58-67.

34. Ишутина Е. Ю. Состояние фибринолитической системы крови в первом триместре беременности у женщин с привычнымневынашиванием: Автореф. дисс. канд. мед.наук. М., 2005. 23 с.

35. Кардашова 3.3., Власова Е.А., Кастрикина И.С., Лифенко P.A., Модина М.А. Витальная компьютерная морфометрия клеток крови в решении клинико-диагностическихзадач.//Вестник последипломного медицинского образования.-2008.-№ 3-4.- С.75-77.

36. Керчелаева С.Б., Макаров О.В. Приобретенные и наследственные факторы тромбофилии в развитии осложнений беременности.М.: Издательство «Икар»,2005.-170 с.

37. Кириченко А.К. Морфогенез цитотрофобластической инвазии при маточной и трубной беременности: Автореф. дис. д-ра мед.наук. М., 2005.-46 с.

38. Кирющенков П. А., Белоусов Д.М., Александрина О.С. Патогенетическое обоснование тактики ведения отслойки хорионаи плаценты на ранних сроках беременности //Гинекология. 2010. -Т. 12, № 1,-С. 31-33.

39. Киселева Е. Ю. Система мониторирования состояния матери и плода: Автореф. дис. д-ра мед.наук.Томск., 2009.-20 с.

40. Краснопольский В.И., Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Безопасный аборт. ГЭОТАР-Медиа 2009

41. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М., Агаджанова A.A., Баранов И.И., Федорова Т.А. Профилактика и терапия аутоиммунных нарушений у женщин с привычнымневынашиванием беременности.« Клиническая эфферентология». 2009.- №1. С. 14-17.

42. Кулаков В.И. Хронический эндометрит / В.И. Кулаков, A.B. Шуршалина// Гинекология. 2005. Т. 7, № 5/6. - С. 32-34.

43. Кулакова В.И.,Прилепская В.Н., Радзинский. В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии с прил. на компакт-диске. // М.: Геотар-Медиа, 2007. 1027 с

44. Кузьмина Н.В., Огурцов П.П., Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A., Семятов С.Д., Сащенко А.И. Влияние алкоголизма и табакокурения на течение беременности и перинатальный исход родов// Наркология, 2007.-N 11.-С.60-62.

45. Костин И.Н. Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения./ доклад на конференции «Акушерская агрессия. Причины. Последствия. Пути преодоления» -Арзамас 2009 г.

46. Левченко И. М. Эффективность реабилитационнх мероприятий у женщин после артифициального аборта: Автор.дисс. .канд. мед. наук — Барнаул 2008 - 24 с

47. Лободина И. М. Уварова Е.В. Веселова Н.М. Василенко И.А. Диагностическое применение компьютерной морфометрии тромбоцитов при маточных кровотечениях у подростков. Проблемы репродукции №3 2008.

48. Лифенко Р. А. Морфофункциональные особенности тромбоцитов и эритроцитов в структуре гестационной адаптации системы гемостаза,Автор, дисс. .канд. мед. Наук. М-2010, 25с

49. Марков X. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия Издательство «Медиа Сфера», 2005

50. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 176 с.

51. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С. В. Фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике. // Consiliummedicum. 2005. - Т.7. - №7. - С. 67-72.

52. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймуродова СМ. и др //Антифосфолипидный синдром-иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии// М.: « Триада-Х», 2007.- 456 с.

53. Макаева Д.А. Цитоморфометрическое прогнозирование невынашивания ранней беременности: Автореферат дисс.канд. мед.наук М.- 2011.- 22с

54. Мельников В.А., Лазарева Н.В., Тюмина О.В. Возможность прогнозирования и предупреждения осложнений первого триместра беременности на основании состояния биоценоза влагалища. Журнал "Медицинский альманах"№4 (9)- 11.-2009. С. 50-52

55. Мельникова С.Е., Гаджиева Т.С., Орлов В.М., Кольцов М.И. Невынашивание беременности. Учебное пособие. Ст-Петербург-2006; 28 с.

56. Милованов А.П., Савельев C.B. Внутриутробное развитие человека/Руководство для врачей/ М.: МДВ, 2006. 384 с.

57. Минина В.И. Использование компьютерной морфометрии в исследовании ядрышковых характеристик клеток. Журнал "Современные проблемы науки и образования" №6,- 2008. -с.29

58. Mo динаМ. А. Особенности морфофункционального состояния клеточного звена гемостаза при неразвивающейся беременности: Автор.дисс. .канд. мед. наук-М., 2009 -25с.

59. Момот А.П.Патология гемостаза принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб. 2006.

60. Мурашко А.В, Кумыкова З.Х. Роль антиагрегантов в акушерской практике ConsiliumMedicum Том 08-N 6-2006

61. Назаренко Г.И., Кишкун А.А.Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М., 2006.

62. Никитина JT.A., Демидова Е.М., Радзинский В.Е., Демидов Б.С., Самоходская Л.М.Молекулярные основы регуляции имплантации и плацентации. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (3): 43-48.

63. Новиков А.И., Рудакова Е.Б., Тирская Ю.И. Влияние герпесвирусной инфекции у женщин с привычнымневынашиванием беременности на показатели эндотелиально-тромбоцитарного звена гемостаза // Уральский медицинский журнал. Екатеринбург, 2008. - С. 64-67.

64. Петерсен Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии. М.: Медпресс, 2007. 352 с.

65. Посисеева Л. В. и др. Ранние прогностические критерии характера течения беременности у женщин с маркерами урогенитальной инфекции //Акушерство и гинекология. -2009. № 2. - С. 23-27.

66. Потапова С.В. Невынашивание беременности как медико -социальная проблема, (распространенность, факторы риска, профилактика): Автореферат дисс.канд. мед.наук М.- 2008.-24с.

67. Подзолкова Н.М., Суханова Г.А., Мондоева С.С. Эндотелиальная дисфункция — дополнительный фактор развития синдрома потери плода у пациенток с тромбофилией. Пути коррекции// Проблемы репродукции, 2009.-N 6.-С.65-67

68. Подзолкова Н.М., Аншина М.Б., Смирнова A.A., Шамугия H.JI., Колода Ю.А., Абляева Э.Ш. Эффективность программ ВРТ с использованием фоллитропина-бета и ганиреликса// Проблемы репродукции, 2008.-N 5.-С.40-43.

69. Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. В.Е. Радзинский, А.П. Милованов, И.М. Ордиянц и др. М.: Медицинскоеинформадионноеагенство, 2004. 393 с.

70. Радзинский В.Е., Тотчиев Г.Ф. Комментарий к статье "Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре" Журнал "Гинекология", том 10, N6, 2008 с.14-15

71. Радзинский В.Е., Димитрова В.И., Майскова И.Ю. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар Мед, 2008.

72. Радзинский, В.Е., Оразмурадов A.A. Ранние сроки беременности (2-е изд.,испр. и доп.) / М.: StatusPraesens, 2009. 480с.

73. Репина, М.А. Самопроизвольный аборт и его профилактика. В помощь практическому врачу / М.А. Репина. // Журнал акушерства и женских болезней.-2005.-№2.-С.62-67.

74. Рудакова Е.Б, Лихачев A.B., Богданова О.Н. и др. Нарушения менструальной функции и микробный пейзаж эндометрия на фонехронического эндометрита.// Омский научный вестник. 2006. -№3 (37),-С. 211 -216.

75. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. Гинекология М.: Геотар-Медиа, 2007. -432 с.

76. Савченко Т.Н. Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты в генезе невынашивания беременности в I триместре. Автор, дис. док.мед.наук.- Москва 2008. 53с.

77. Серов В.Н. Прилепская В.Н, Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология М: МЕД пресс-информ, 2005. -528 с.

78. Серов В.Н., Сидельникова В.М., Жаров Е.В. Привычноеневынашивание беременности: современные представления о патогенезе, диагностике и лечении. //В помощь практическому врачу. 2008. С.28-41.

79. Скворцова В.И. Артериальная гипертония и цереброваскулярные нарушения // Consilium Medicum.-2005.- Том 7.-№2.-С.5-11.

80. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности современный взгляд на проблему//Российский Вестник Акушера-гинеколога, -2007. №2. С.62-65.

81. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М.: Триада- X, 2005.-304 с.

82. Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона для лечения угрозы прерывания беременности в I триместре. Журнал "Гинекология", том 10, N6, 2008

83. Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона у пациенток с неполноценной лютеиновой фазой до и во время беременности. Журнал «Гинекология», том 11, N1, 2009

84. Спирина Ю.В. Комбинированная терапия хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности: Автореф. дис. канд. мед.наук. Томск. -2009.-23 с.

85. Степанов В.А. Компьютерная морфометрия иммунокомпетентных клеток в дифференциальной диагностике дисфункций почечного трансплантата: Автореф. дис. канд. мед.наук. Москва 2009. -21 с.

86. Стрижова T.B. Повторные потери беременности, роль хронического эндометрита(патогенез и диагностика): Автореф. дис. канд. мед.наук. Москва-2012. -25 с.

87. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. М.: ООО «Мед.инфор.агенство», 2007.- 224 с.

88. Сумеди Т.Н. Содержание цитокинов в периферической крови и слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности инфекционного генеза. Автореф. дис.кан. мед.наук.- Москва, 2005.- 23с.

89. Суханова Л.П., Скляр М.С. Детская и перинатальная смертность в России: тенденции, структура, факторы риска // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2008.- №5.-С. 26-34.

90. Тетелютина Ф.К., Бушмелева H.H. Уракова H.A., Давтян К.А., Михайлова Л.М., Бадриева Ю.Н. Современные подходы к лекарственной терапии при невынашивании беременности // Журнал "Медицинский альманах" №4(13). -11.-2010. С. 88-92

91. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии). Автореф. дис. доктора мед.наук. М., 2008.

92. Тирская Ю.И. Неразвивающаяся беременность на фоне герпетической инфекции: вопросы патогенеза, диагностики, профилактики: Автореф. дис. канд. мед.наук М.-2008.-.25с.

93. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Шакина И.А., Пилипенко М.А., Полторака Е.А., Любавина А.Е. Синдром потери плода. // Лечащий врач. 2009. - №11- С.63-66

94. Тышкевич О.В. Особенности системы гемостаза у женщин с привычным невынашиванием беременности и наличием в плазме крови антифосфолипидных антител: Автореф. дис. канд. мед.наук. СПб., 2004.- с.24.

95. Хачкурузов С.Г. УЗИ при беременности раннего срока. — М.: Медпресс, 2008. 248 с;

96. Хамошина М.Б. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор девушек-подростков приморского края// Акушерство и гинекология, 2005.-N 2.-С.46-49

97. Хохлов П.П., Михнина Е.А., Калинина Н.М. и др. Значение иммуноферментного определения аутоантител для диагностики заболеваний репродуктивной системы // RussianJournaloflmmunology. 2007. - Vol.9, suppl. 4. - P. 144-145.

98. Чугунова Л.А. Инсульт и сахарный диабет типа 2: место статинов в профилактике инсульта // Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета.-2006.-Том 02.-N 2.-С. 15-21.

99. Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные/Под ред. Л.П. Папаян, О.Г.Головиной. СПб.: ИИЦ ВМА, 2008.-320 с.

100. Шмаков Р. Г. Физиология и патология системы гемостаза во время беременности // Материалы конференции «Приоритетные направления современной лабораторной медицины: от инноваций к клинической практике».- Краснодар- 2010.

101. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции: Автореф. дис. докторамед.наук. М., 2007-47с.

102. Ambrose J.A., Martinez Е.Е. A New Paradigm for Plaque Stabilization. Circulation. 2002; 105:2000-2004 8.

103. Ball E. Expression of TGF beta in the placental bed is not altered in sporadic miscarriage//Placenta. 2007. V.28. - N8-9. - P.965-971.

104. Ball E., Bulmer J.N., Ayis S. Late sporadic miscarriage is associated with abnormalities in spiral artery transformation and trophoblast invasion// Pathol. -2006. V.208. N.4. - P.535-542.

105. Baruch S., Kaufman D.J., Hudson K.L. Preimplantation genetic screening: a survey of in vitro fertilization clinics//Genet Med. 2008. -V.10. N9.685-690.

106. Bhatt, Janardan Endothelium as an endocrine organ: in health and disease. Journal of Applied Basic Medical Sciences 2007, 2 (2). pp. 2628.

107. Bick R.L. Antiphospholipid syndrome in pregnancy//Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2008. V.22. - N.l. - P.107-20.

108. Bick R.L. Recurrent miscarriage syndrome and infertility due to blood coagulation protein/platelet defects: a review and update. / Bick R.L., Hoppensteadt D. / Clin Appl. Thromb. Hemost. 2005. - Vol.11, №1. -P.l-13.

109. Carp H.J. Recurrent miscarriage: genetic factors and assessment of the embryo//Isr. Med. Assoc. J. 2008. V.10. - N.3. - P.229-231.

110. Cavaille F., Neau E., Vouters M. IGFBP-1 inhibits EGF mitogenic activity in cultured endometrial stromal cells//BiochemBiophys Res Commun. -2006. -V.345. N.2. P.754-760.

111. Chetty M., Elson J. Biochemestry in the diagnosis find management of abnormal early pregnancy//Clin. Obstet. Gynecol. 2007. V.50. - P.55-66.

112. Constrictor and Dilator Effects of Angoitensin II on Cerebral Arterioes / J.-M. Vincent, Y.W.Kwan, S.L.Chan, J.Atkinson et al. // Stroke.-2005.-Vol. 36:12.-P. 2691-2695.

113. Choi Y.K., Kwak-Kim J. Cytokine gene polymorphisms in recurrent spontaneous abortions: a comprehensive review//Am. J. Reprod. Immunol. 2008. V.60. - N.2. - P.91-110.

114. Christiansen O.B., Steffensen R., Nielsen H.S., Varming K. Multifactorial Etiology of Recurrent Miscarriage and Its Scientific and Clinical Implications//GynecolObstet Invest. 2008. V.66. - N.4. - 257267.

115. Cocksedge K.A., Li T.C., Saravelos S.H., Metwally M. A reappraisal of the role of polycystic ovary syndrome in recurrent miscarriage//Reprod Biomed Online. 2008. V.17. - N.l. - P.151-160.

116. Cohen M., Bischof P. Factors regulating trophoblast invasion//Gynecol. Obstet. Invest. 2007. V.64. - N.3. - P. 126-130.

117. Cohen M., Meisser A., Bischof P. Metalloproteinases and human placental invasiveness//Placenta. 2006. V.27. - N.8. - P.783-93.

118. Darwish A., Ghorab N., El-Ashmawy H et al. Biochemical markers for prediction of pregnancy outcome in cases of recurrent pregnancy loss Mid. East Fert. Soc. J. 2005. Vol. 10, №1. P. 59-62.

119. Dodd J.M. et al. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth //The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006, Issuel.

120. Duckitt K,Qureshi A. Recurrent miscarriage//Am. Fam. Physician. 2008. -V.78. N.8. - 977-978.

121. Elami-Suzin M. Role of natural killer cells in normal pregnancy and recurrent pregnancy loss. / Elami-Suzin M., Mankuta D. / Harefuah. -2007. Vol. 146, №2. - p. 140-144.

122. EscuderoT., Estop A., Fischer J. Preimplantation genetic diagnosis for complex chromosome rearrangements/Mm. J. Med. Genet. 2008. V.l.

123. N.13.- P. 1662-1669.Furchgott R.F., Zawadzki J.V. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine //Ibid.-1980.- №288.-P.373-376.

124. GellersenB.,Brosens I.A., Brosens J.J. Decidualization of the human endometrium: mechanism, fuctions, and clinical perspectives//SeminReprod. Med. 2007. V.25. - P.445-453.

125. Gracia CR, Sammel MD, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A, Barnhart KT. Risk factors for spontaneous abortion in early symptomatic first-trimester pregnancies. ObstetGynecol 2005;106:993-9. PubMed: 16260517.

126. Gamboa A., Abraham R., Diedrich. A et al. / Role of Adenosine and Nitric Oxide on the Mechanisms of Action of Dipiridamole // Stroke.-2005.-Vol.36,- P.2170-2175.

127. Haas D.M., Ramsey P.S, Progestogen for preventing miscarriage//Cochrane Database Syst. Rev. 2008. V.16. - N.2 - P.35.

128. Hess A.P., Hamilton A.E., Talbi S. Decidual Stromal Cells Response to Paracrine Signal from the Trophoblast: Amhlification of Immune fndAngiogenic Modulators//Biol. Reprod. 2007. V. 76. - N.l. - P. 102117.

129. Hong, K.H. Monocyte chemoattractantprotein-1 -induced angiogenesis is mediated by vascular endothelial growth factor-A. K.H. Hong, J. Ryu, K.H. Han //Blood. -2005.-Vol. 105, №4.-Pp. 1405-1407.;

130. Jasper M.J. Reduced expression of IL-6 and IL-1 alpha mRNAs in secretory phase endometrium of women with recurrent miscarriage. / Jasper M.J., Tremellen K.P., Robertson S.A. / J. Reprod. Immunol. -2007. Vol.73, № 1. - P.74-84.

131. Jagroop IA, Kakafika AI, Mikhailidis DP. Platelets and vascular risk: an option for treatment.// Curr Pharm Des. 2007-13(16)-1669-83

132. Ji Won Kim , Woo Sik Lee , Tae Ki Yoon , Hyun Ha Seok , Jung Hyun Cho , You Shin Kim , Sang Woo Lyu , Sung Han Shim. Chromosomal abnormalities in spontaneous abortion after assisted reproductive treatment. Kim et al. BMC Medical Genetics 2010, 11:153

133. Jones R.L., Findlay J.K., Farnworth P.G. et al. Activin A and ingibin A differentially regulate human uterine matrix metalloproteinases: potencial interactions during decidualization and trophoblast invasion//Endocrinology. -2006. V.147. P.724-732.

134. Jones R.L., Findlay J.K., Salamonsen L.A. The role of activins during decidualisation of human endometrium//Aust. N. Z. J. ObstetGynaecol. 2006. -V.46. N.3. - P.245-249.

135. Kano, M.R. VEGF-A and FGF-2 synergistically promote neoangiogenesis through enhancement of endogenous PDGF-B-PDGFR beta signaling. M.R. Kano, Y. Morishita, C Iwata et al. J. Cell Sci. 2005. Vol. 118, №Pt 16. Pp. 3759-3768.

136. Kido J, Hayashi N, Kataoka M, Nagata T. Calprotectin expression in human monocytes: induction by porphyromonasgingivalis lipopolysaccharide, tumor necrosis factor-alpha, and interleukin-lbeta. J Periodontol. 2005 Mar;76(3):437-42.

137. Kostrzewska A, Modzelewska B, Kleszczewski T, Batra S. Effect of nitric oxide on responses of the human uterine arteries to vasopressin. VasculPharmacol. 2008 Jan;48(l):9-13. Epub 2007 Nov 8.

138. Korgun E.T., Cayli S., Asar M., Demir R. Distribution of laminin, vimentin and desmin in the rat uterus during initial stages of implantation//J. Mol. Histol. -2007. V.38. -N.4. -P.253-260.

139. Kushnir V.A, Frattarelli J.L. Aneuploidy in abortuses following IVF and ICSI. J. Assist Reprod Genet 2009; 26 (2-3):93-97.

140. Kutsukake M., Ishihara R., Yoshie M. Involvement of insulin-like growth factor-binding protein-related protein 1 in decidualization of human endometrial stromal cells//Mol. Hum. Reprod. 2007. V.13. -N10. - P.737-743.

141. Leitich H., Kiss H. Asymptomatic bacterial vaginosis and intermediate flora as risk factors for adverse pregnancy outcome. // Best Pract Res ClinObstetGynaecol. 2007 Jun; 21(3):375-90.

142. Lejeune V. Early recurrent spontaneous abortion: How to take care in 2006? / Lejeune V. /

143. Gynecol. Obstet. Fertil. 2006. - Vol.34, №10. - P.927-937.

144. Licht P., Fluhr H., Neuwinger J. et al. Is human chorionic gonadotropin directly involved in the regulation of human implantation?//Mol. Cell Endocrinol. 2007. V.269. - N.l/2. - P.85-92.

145. Lissade-Lavigne G., Cochery-Nouvellon E., Mercier E. et al. The association between hereditary thrombophilias and pregnancy loss // Haematologica. — 2005. — Vol. 90, №9. — P. 1223. — 1230.

146. Maconochie N, Doyle P, Prior S, Simmons R. Risk factors for first trimester miscarriage—results from a UK-population-based case-control study. An International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2006. P. 170- 185.

147. Matsumoto H., Sakai K., Iwashita M. Insulin-like Growth factor Binding Protein-1 (IGFBP-1) Induces Decidualisation of Human Endometrial Stromal Cells via (alpha)5(beta)l Integrin//Mol Hum Reprod. 2008. V.66. - P.333-338.

148. Middeldorp S., Goddijin M. Recurrent miscarriage and thrombophilia. / Middeldorp S., Goddijin M. / Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2006. -Vol. 150, №4.-P. 189-193.

149. Mtiraoui N., Zammiti W., Fekih M. Lupus anticoagulant and antibodies to beta 2-glycoprotein I, annexin V, and cardiolipin as a cause of recurrent spontaneous abortion//FertilSteril. 2007. V.88. - N.5. -P.1458-1461.

150. Murphy V.E., Smith R., Giles W.B., Clifton V.L Endocrine regulation of human fetal growth: the role of the mother, placenta, and fetus. /./ Endocr. Rev. 2006. - Apr;Vol.27, №2. - P. 141-169.

151. Ntrivalas E., Kwak-Kim J., Beaman K. et al. An in vitro coculture model to study cytokine profiles of natural killer cells during maternal immune cell-trophoblast interactions. /J. Soc. Gynecol. Investig.2006. Vol.13, № 3. - P. 196-202.

152. Padvonen, J., Kiviat, N., Brunham, R. Lower genital tract infection and endometritis: insight into subclinical pelvic inflammatory disease // Am. J. Obstet. Gynec- 2005. Vol. 152, N 3. P. 280-286.

153. Peerschke E.I., Yin W., Ghebrehiwet B. Platelet mediated complement activation. // Adv. Exp. Med Biol. 2008. - Vol.632. - P.81 -91

154. Piccinni M.P. Role of T-cell cytokines in deciduas and in cumulus oophorus during pregnancy. / Piccinni M.P. / Gynecol. Obstet. Invest.2007. Vol.64, № 3. - 144-148.

155. Pleiotropic effects of angiotensin II receptor blocker in hypertensive patients / Koh KK, Ahn JY, Han SH et al.//J. Am. Coll. Cardiol. -2003.-№42(5).-P. 905. atherosclerosis.- 2010 Oct;9(12):830-4.

156. Porter T.F., Scott J.R. Evidence-based care of recurrent miscarriage. / Porter T.F., Scott J.R. / Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2005. - Vol.19, №1.-P.85-101.

157. Pujol-Moix N, Kelley MJ, Hernández A, Muñiz-Diaz E, Español I. Ultrastructural analysis of granulocyte inclusions in genetically confirmed MYH9-related disorders//Haematologica.-2004- Mar89(3)-330-7'

158. Puscheck E.E., Jeyendran R.S. The impact of male factor on recurrent pregnancy loss. / Puscheck E.E., Jeyendran R.S. / Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol.19, №3. - P.222 -228.

159. Quenby S., Farquharson R.G., Dawood F., Hughes A.M. et al. Recurrent miscarriage and long-term thrombosis risk: a case-control study. / / Hum. Reprod. 2005. - Vol.20, №6. - P. 1729-1732.

160. Rahnama F., Shafiei F., Gluckman P.D. et al. Epigenetic regulación of human trophoblastic cell migration and invasion//Endocrinology. 2006. V.147. —N.11.-P.5275 -5283.

161. Rodríguez-GuillénMdel R, Torres-Sánchez L, Chen J, Galván-Portillo M, Blanco-Muñoz J, Maternal MTHFR polymorphisms and risk of spontaneous abortion./ SaludPublica Mex. 2009- Jan-Feb-51(1): 19-25

162. Salamonsen L.A. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation. / Salamonsen L.A., Hannan N.J., Dimitriadis E. / Semin. Reprod. Med. 2007.-Vol.25, №6. - P.437-444.

163. Salazar E.L., Calzada L. The role of progesterone in endometrial estradiol-and progesterone-receptor synthesis in women with menstrual disorders and habitual abortion//Gynecol. Endocrinol. 2007. V.23. -N.4. - P.222-225.

164. Segal H.C., Briggs C., Kunka S. Accuracy of platelet counting haematologyanalysers in severe thrombocytopenia and potential impact on platelet transfusion. Br J Haematol 2005;128:4:520—525.

165. Sharony R., Amiel A., Einy R., Fejgin M. Prenatal diagnosis of pericentric inversion in homologues of chromosome 9: a decision dilemma. // Am J Perinatol. 2007 Feb; 24(2): 137-40.

166. Stone S., Pijnenborg R., Vercruvsse L. The placental bed in pregnencies complicated by primary antiphospholipid syndrome//Placenta. 2006. V.27. -N.4/5. - P.457-467.

167. Sitia S, Tomasoni L, Atzeni F, Ambrosio G, Cordiano C, Catapano A, Tramontana S, From endothelial dysfunction to Shupp M., Under T. Telmisartan: from Lowering blood pressure to end-organ protection //Future Cardiol.-2005.- №1.-P.7-15.

168. Tayade C. A review of gene expression in porcine endometrial lymphocytes, endothelium and trophoblast during pregnancy success and failure. / Tayade C., Fang Y., Croy B.A. / J. Reprod. Dev. 2007. -Vol.53, №3.-P.455-463.

169. Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A., Li T.C. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage//Hum. Reprod. 2007. V.22. - N.8.- P.2208-2213.

170. Tung E., Demirhan O., Demir C., Tastemir D. Cytogenetic study of recurrent miscarriages and their parents//Genetika. 2007. V.43. - N.4.- P.545-552.

171. Van der Meer A., Lukassen H.G., van Granenbroek B. et al. Soluble HLA-G promotes Thl-type cytokine production by cytokine-activated uterine and peripheral killer cells//Mol. Hum. Reprod. 2007. V.13. -N.2. - P.123-133.

172. Vaisanen-Tommiska M, Mikkola TS, Ylikorkala O. Increased release of cervical nitric oxide in spontaneous abortion before clinical symptoms: a possible mechanism for preabortal cervical ripening. J ClinEndocrinolMetab 2004;89:5622-6

173. Vlaanderen W. Risk factors for structural chromosomal abnormality in > or = 2 miscarriages, as an instrument for selective karyotyping // Ned TijdschrGeneeskd. 2007 Apr 14; 151(15):863-7.

174. Walch K.T., Huber J.C. Progesterone for recurrent miscarriage: truth and deceptions//Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008. V.22. -N.2. - P.375-389.

175. Wijesiriwardana A, Bhattacharaya S, Shetty A, Smith N, et al. Obstetric outcome in women with Threatened miscarriage in the First Trimester. Obstet. Gynecol 2006; 107(3): 557-62.

176. Winger E.E. CD57+ cells and recurrent spontaneous abortion//Am. J. Reprod. Immunol. 2007. V.58. -N.4. - P.311-314.

177. Witkin SS, Linhares IM, Bongiovanni AM, Herway C, Skupski D. Unique alterations in infection-induced immune activation during pregnancy/BJOG. 2010 Jan; 118(2): 145-53

178. Wu S. Obstetrical antiphospholipid syndrome. / Wu S., Stephenson M.D. / Semin. Reprod. Med. 2006. - Vol.24, №1. - P.40-53.

179. Yang C.J. The epidemiology of recurrent miscarriage: a descriptive study of 1214 prepregnant women with recurrent miscarriage. / Yang C.J., Stone P., Stewart A.W./ Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2006. -Vol.46, №4.-P.316-322