Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клиническая значимость иммунологических тестов в оценке активности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и эффективности лечения

На правах рукописи

Ефремова Светлана Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ

ТЕСТОВ В ОЦЕНКЕ АКТИВНОСТИ ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

14 00 26- фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003175586

Диссертация выполнена в ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Довгалюк Ирина Федоровна

Кандидат биологических наук Сахарова Ирина Яковлевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Король Оксана Ивановна

доктор медицинских наук Жемков Владимир Филиппович

Ведущее учреждение Научно-исследовательский институт

фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им ИМ СеченоваРосздрава»

Защита состоится «02» ноября 2007г в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208 092 01 при Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр д2-4, тел 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр д 2-4, тел 579-25-84)

Автореферат разослан «28» сентября 2007г

Ученый секретарь

диссертационного совета, У^' ~

д м н, профессор Т И Виноградова

Актуальность проблемы В структуре клинических форм туберкулеза у детей лидирующую позицию занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, который диагностируется в 73,1% случаев [Аксенова В А , 2000, 2001, Довгалюк И Ф , 2001, Облеухова С А, 2003, Король О И , 2001, 2003, Stark J R , 2004, Nenhaus A et al, 2004, Marais В J et al, 2005] Более чем у 30% детей заболевание сопровождается осложнениями, что подтверждается многочисленными исследованиями в клинике Санкт-Петербургского НИИФ [Иванова JIА и соавт, 2001, Довгалюк И Ф и соавт, 2005] В современных условиях преимущественную роль играют осложнения, связанные с активностью воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах - туберкулез бронха, бронхолегочпые поражения, вовлечение в процесс плевры [Donato L et al, 2005] Особую тревогу вызывает неуклонный рост генерализовашшх форм первичного туберкулеза с наличием экстрапульмональных очагов воспаления [Кондакова M H , 2000, Ботерашвили H M и соавт , 2002, Karange S et al, 2005]

Определение признаков активности туберкулезной инфекции при начальных проявлениях заболевания и на фоне проводимой специфической терапии остается наиболее актуальной проблемой [Греймер M С , Янченко Е H , 1999, Король О И, Лозовская M Э , 2005] Наряду с комплексными клшшко-рентгенологическими методами обследования, изучением динамики чувствительности к туберкулину, в современных условиях важную роль приобретает использование иммунологических методов обследования при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей [Потапенко Е И и соавт, 2000, Аксенова В А и соавт, 2003] Первостепенными становятся тесты, позволяющие эффективно оценивать как активность туберкулезной инфекции в динамике, так и качество проводимого лечения на разных фазах заболевания [Овчинникова Ю Э, 2000, Ариэль Б M и соавт, 2003] К последним относятся лизосомалыю-катионный тест, характеризующий уровень естественного иммунитета по содержанию внутриклеточных лизосомально-катионных белков нейтрофилов, иммуно-ферментный анализ

для изучения продукции провоспалительного ингерлейкина-8, показатели РБТЛ на ППД с различной конечной концентрацией туберкулина и определение в динамике синтеза ПТАТ [Новикова НС и соавт, 2000, Лебедев К А. и соавт , 2003, Сахарова И Я и соавт, 2005, Кноринг Б Е , 2006, Collins Н L , Kaufmann S Н Е , 2001]

В литературе мало сведений об использовании у детей совокупности иммунологических методов, включающих изучение в динамике показателей клеточного, гуморального и естественного иммунитета в сочетании с туберкулиновыми пробами и данными клинико-рентгенологических изменений, что послужило поводом для настоящего исследования

Цель исследования

Определение клинической значимости иммунологических тестов в оценке активности туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей и эффективности лечения

Задачи исследования

1 Изучить информативность показателей туберкулиновых проб (реакции Манту с 2ТЕ, градуированной реакции Манту в V,VI,VII,VIII разведениях, ГКТГ) на разных сроках терапии детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов

2 Оценить показатели специфического иммунного ответа по степени пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на разные дозы туберкулина и по продукции ПТАТ (РНГА, PITK, РПГ, ИФА) в динамике (при поступлении, через 3, 6 и 10 месяцев лечения)

3 Изучить уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, содержания лизосомально-катионных белков нейтрофильных гранулоцитов в динамике туберкулезного процесса у детей с ТВГЛУ

4 Определить клиническую значимость используемых в работе иммунологических методов исследования

Научная новизна

Впервые у детей с ТВГЛУ представлена клиническая значимость использования совокупности тестов, включающих градуированную реакцию Машу в УП-м и УШ-м разведениях, определение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на различные дозы туберкулина, продукцию ПТАТ, а также уровень провоспалительного цитокина (ИЛ-8) в сыворотке крови, содержание внутриклеточных катионпых белков нейтрофильных гранулоцитов (ЛКТ-тест)

Доказана целесообразность одномоментного использования двух доз туберкулина в РБТЛ для выявления уровня специфической сенсибилизации у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции Показано преимущество применения туберкулина в концентрации 20мкг/мл в РБТЛ у инфицированных МВТ детей и у больных с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения, при осложненном течении туберкулезной инфекции - дозы 10 мкг/мл

У детей с ТВГЛУ на фоне противотуберкулезной терапии изучены показатели естественного иммунитета (ЛКТ-тсста) и содержания (ИЛ-8) в сыворотке крови в динамике

Практическая значимость

Использование предложенных иммунологических тестов, включающих оценку специфического и естественного иммунитета наряду с углубленными туберкулиновыми пробами, позволяет контролировать эффективность проводимой терапии у детей с ТВГЛУ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Градуированная реакция Машу в различных разведениях подтверждает активность специфического процесса при малых и распространенных формах ТВГЛУ При неосложненном течении ТВГЛУ наиболее информативна реакция Манту в У-м и У1-м разведениях, при выраженных проявлениях туберкулезной инфекции и осложненном ее течении - в УН-м и УШ-м разведениях

2 Для определения активности туберкулезной инфекции и контроля эффективности лечения существенную роль играет использование иммунологических данных показателей РБТЛ на ППД, серологических реакций, ЛКТ - теста и уровня ИЛ -8 в сыворотке крови

3 Выраженный специфический клеточный ответ на низкую концентрацию туберкулина (10мкг/мл) характерен для осложненного течения ТВГЛУ, в ответ на более высокую (20мкг/мл) - для малых, неосложненных форм ТВГЛУ

4 На фоне терапии у детей с исходно низкими показателями пролиферативной активности лимфоцитов отмечается повышение значений РБТЛ на ППД с последующим снижением уровня специфического клеточного ответа к окончанию лечения Указанные изменения свидетельствуют о восстановлении реактивности организма детей, соответствуют снижению активности туберкулезного воспаления

5 Для детей с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения характерна более быстрая нормализация показателей иммунологического статуса

6 Сопоставление клинико-рентгенологических и лабораторных методов обследования в динамике свидетельствуют о возможности использования тестов иммунологического мониторинга в качестве оценки эффективности специфического лечения

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения терапии туберкулеза легких у детей ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», противотуберкулезного диспансера №5 г Санкт-Петербурга, а также в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (Санкт- Петербург, 2007) По теме диссертации опубликовано 6 работ Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на УЙ^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает/^'источник, из них отечественных -/36, иностранных -¿^Работа иллюстрирована //¿таблицами и /^рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положено динамическое наблюдение за детьми с различными проявлениями туберкулезной инфекции Для решения поставленных задач обследовано 140 пациентов в возрасте от 3-х до 14-ти лет, находившихся в отделении терапии туберкулеза легких у детей СПб НИИ фтизиопульмонологии в период 2002 - 2006 гг Поводом для направления в клинику явилось подозрение на ТВГЛУ Из общего количества обследованных пациентов в возрасте от 3-х до 6 лет было 54 человека (38,6%), от 7-ми до 14-ти лет - 86 детей (61,4%) В возрасте от 3-х до 6-ти лет мальчиков было 26 (18%), от 7-ми до 14 лет - 36 (26%), девочек - 28 (20%) и 50 (36%) соответственно

По степени выраженности клинико-рентгенологических проявлений пациенты подразделены на три основные клинические группы В ходе

проведенного комплексного обследования у 34 детей диагноз ТВГЛУ не нашел своего подтверждения Эти пациенты сформировали первую клиническую группу инфицированных МВТ детей с различной степенью выраженности специфической сенсибилизации (практически здоровые дети)

У 55 пациентов (вторая группа) процесс отвечал критериям, позволяющим поставить диагноз туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (малая форма) У 6 из 55 детей наблюдалось осложненное течение у 4-х - экссудативный плеврит, у 2-х - туберкулез бронха в фазе рубцевания

Третью клиническую группу составил 51 ребенок с распространенными формами туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов, в том числе 23 — с неосложненным течением ТВГЛУ (20 - с инфильтративной формой ТВГЛУ и 3 - с туморозной формой) у 28 больных наблюдалось осложненное течение ТВГЛУ, из них у 4-х - первичный генерализованный туберкулёз с экстрапульмональными очагами поражения (туберкулез селезенки, туберкулезный менингит, коксит, увеит) Структура осложнений у больных 3-й группы представлена следующим образом

• бронхо-легочные поражения - 28,6%,

• генерализация туберкулезного процесса —39,3%,

• лимфогематогенная диссеминация - 32,1%

Химиотерапия детям с установленным диагнозом проводилась с соблюдением основных принципов лечения, изложенных в приказе Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2003г №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»

Все пациенты, включенные в разработку, прошли унифицированное обследование (при поступлении, через 1,5, 3, 6 и 10 месяцев), включающее клинико-рентгенологические, иммунологические и микробиологические методы Обязательно всем детям выполняли стандартную (RM 2 ТЕ и ГКП) и углубленную туберкулинодиагностику с применением градуированной реакции Манту в V, VI, VII, VIII разведениях Рентгено-томографическое

обследование органов грудной клетки проводилось всем пациентам как при поступлении, так и в запланированные сроки СКТ-исследование выполнено 68 (48,6%) детям при поступлении в клипику института

У пациентов, находившихся на обследовании и лечении в стационаре института, указанные методы дополнены иммунологическим исследованием крови Специфический клеточный ответ определяли в реакции бласттрансформации Т-лимфоцитов с туберкулином в дозе 10 мкг/мл и 20 мкг/мл

У 40 детей произведена оценка уровня ИЛ-8 в сыворотке крови, определяемого в реакции ИФА Содержание внутриклеточных катионных белков определяли с помощью цитохимического лизосомально-катионнош теста (ЖТ) по методике В Е Пигаревского (1977)

Результаты и их обсуждение

В первой клинической группе наблюдали мальчиков — 15 (44,1%), девочек - 19 (55,9%) В возрасте 3-6 лет было 12 детей (35,3%), старше 6 лет — 22 ребенка (64,7%) Дети первой группы обследованы один раз при поступлении в клинику

Практически все пациенты этой группы вакцинированы при рождении вакциной БЦЖ - 82,4%, из них эффективно - 73,5% Подавляющее количество больных выявлено при проведении массовой туберкулинодиагностики, по контакту - 5 (14,7%) У большинства инфицированных МБТ детей отмечены один или два косвенных рентгенологических признака внутригрудной адеиопатии Бронхологическое исследование патологии не выявило

При оценке показателей ЯМ 2ТЕ в 1-й группе на этапе поступления в клинику СПб НИИФ следует отметить нормергический характер чувствительности к туберкулину практически у всех детей (95%) со средним

размером папулы 12,6±0,5мм, гиперсргичсскую чувствительности на постановку Ш\4 с 2'ГЕ - у 5%.

Кожная градуированная реакция (ГКП) у подавляющих) большинства (87%) инфицированных МБТ детей варьировала в пределах нормы, у 1 3% зарегистрирована ги п е рер гическа я ч;у ас-ев ите л ьность к туберкулину, что достоверно ниже подобных значений реакции ГКП в других изучаемых группах при поступлении в клинику (р< 0,05).

%

I IIА И Б Ш А ]11 Б

I - янф нцнропштаые МБТ дети (поступление)

ПА - ТВГЛУ (малые формы)

11Б - ОТВГЛУ (малые формы)

ГПА - распространенные фирмы ТВГЛУ

ШБ - осложненное течение распр.форм ТВГЛУ

* достоверность различий между группами ф<0,05)

Рис.1. Уровень специфической сенсибилизации по данным 1?М V при поступлении у детей от 3 до 14 лет с различными проявлениями туберкулезной инфекции

отрицательная Ш положительная кр гап ере ргиче екая

Как видно из рисунка I. по результатам реакции Манту V при поступлении в клинику 33% детей I группы были с отрицательной реакцией,

положительно реагировали на постановку НМ V - 22% со средним размером реакции 4,3±0,5мм. Гиперергическая чувствительность к туберкулину отмечена у 45% пациентов со средним размером реакции р 10,8±0Д\ш, что достоверно ниже, чем в других дуплах (р<0г()5)

На КМ VI у 50% детей выявлена гиоерергия при поступлении со средним размером папулы 8>3±0,5мм, у 50% - результаты градуированной реакции Манту были отрицательными.

I IIА 13 Б HA III Б

* достоверность различий между группами (р<0.05)

Рис.2 Уровень специфической сенсибилизации по данным RM VIII ори поступлении у детей от' 3 до 14 лет е различными проявлениями туберкулезной инфекции

Из рисунка 2 следует, что у инфицированных МВТ детей в одинаковом количестве случаев (в 70%) регистрировали положительную пробу со средним диаметром папулы па постановку RM VII - р 4,3мм ±0,52; на RM VIII - р 5,4мм±0,51. Остальные 30% инфицированных МЕТ детей были туберкул неотрицательными но показателям проб RM VII и VIII, что достоверно выше встречаемости туберкулине-отрицательных ответов в других группах (р<0,05) .

У инфицированных МВТ детей младше 6 лет при поступлении отмечен выраженный клеточно-опосредованный иммунный ответ по данным реакции РБТЛ на ППД (> 3%) как в дозе 10мкг/мл, так и в дозе 20мкг/мл -соответственно в 60% и 67% У детей старше 6 лет положительный пролиферативный ответ лимфоцитов на туберкулин в концентрации 10мкг/мл и 20мкг/мл зарегистрирован соответственно в 67% и 87% случаях (р<0,05) У подавляющего большинства детей показатели РБТЛ на ПЦЦ колебались от 3,1% до 9,9%

Таким образом, наличие инфицирования микобакгериями туберкулеза у практически здоровых детей сопровождается умеренно выраженным пролиферативным ответом лимфоцитов на ППД, что подтверждает защитную роль клеточного иммунитета

При оценке специфического гуморального ответа у инфицированных МБТ детей при поступлении отмечены достоверно более низкие титры ПТАТ (р<0,05) по сравнению с другими группами У 75% детей в возрасте до 6 лет и 68% старше 6 лет выявлено отсутствие ПТАТ в РПК и РПГ Показатели РИГА и ИФА были отрицательными у 91% и 100% пациентов независимо от возраста Таким образом, для инфицированных МБТ детей характерен маловыраженный гуморальный ответ у 2/3 пациентов показатели серологических реакций были отрицательными

Концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови у инфицированных МБТ детей при поступлении оказалась наиболее низкой по сравнению с пациентами с установленным диагнозом ТВГЛУ у 30% - уровень ИЛ-8 не превышал норму, а у 70% - колебался в пределах 50-300пк/мл Значения ЛКТ-теста в этой группе при поступлении составляли 1,40±0,048, что ниже допустимой нормы (>1,5уе) и указывает на неполноценность факторов естественного иммунитета к туберкулезной инфекции даже при инфицировании МБТ

Вторая клиническая группа (ТВГЛУ. малые формы") подразделялась на две подгруппы ПА- с неосложненным течением ТВГЛУ (п = 49) и ЦБ - с осложненным течением (п=6) Среди них было 29 (52,7%) мальчиков и 26

(47,3%) девочек. В дошкольном возрасте 3-6 лет находились 25 (45,5%) детей, старше 6 лет - 30 пациентов (54,5%) У большинства больных - 44 (80%) процесс был в фазе инфильтрации, у 1-го (2%) ребенка - в фазе рассасывания и уплотнения, у 10 (18%) - в фазе кальцинации, при этом у 3-х детей дошкольного возраста в фазе кальцинации с признаками активности туберкулезной инфекции

Большинство больных II группы вакцинированы при рождении вакциной БЦЖ, эффективная вакцинация проведена у 83,7% из них Выявление пациентов происходило по массовой туберкулинодиапюстике на более поздних сроках инфицирования (свыше 3-5-ти лет), по контакту - 15 Менее одной трети (21,8%) детей этой группы проведен курс химиопрофилактики, при этом по контакту - более половины (61,5%) У всех пациентов был выражен интоксикационный синдром в различной степени тяжести, регистрировались локальные симптомы поражения внутригрудных лимфатических узлов, физическое развитие не соответствовало возрасту У детей этой группы (за исключением одного ребенка) имела место реакция со стороны периферических лимфатических узлов состояние полиадении с размерами IV и выше в 5-7 группах периферических лимфатических узлов наблюдалось более, чем у половины обследуемых - у 38 (69,1%), у остальных - микрополиадения

У детей с ТВГЛУ (малая форма) отмечено 4-5 и более косвенных рентгенологических признаков внутригрудной аденопатии Бронхологическое исследование в 31% случаев подтверждало наличие специфических патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах (рубцы, давление извне)

Во ПА подгруппе при поступлении выраженность РБТЛ на ППД близка к показателям, полученным в группе у инфицированных МВТ детей

Во ПБ подгруппе при поступлении показатели РБТЛ на ППД в дозе 10 мкг/мл не отличались от выявленных в подгруппе II А Частота положительных ответов, как и в подгруппе II А, составила 60% При

использовании туберкулина в дозе 20 мкг/мл специфический клеточный ответ в отличие от предыдущих групп оказался выражен (>3%) лишь у 33,3% детей (против 67% в I группе, р<0,05 и 54% - во II А подгруппе, р<0,05) У остальных 67,7% детей пролиферативный ответ лимфоцитов на дозу туберкулина 20 мкг/мл был отрицательный (<3%) При обследовании в динамике также более выраженная пролиферация лимфоцитов зарегистрирована в ответ на дозу ГИД - 10мкг/мл

Группу распространенных форм ТВГЛУ СШ группа') сформировали мальчики - 18 (35,3%) и девочки - 33 (64,7%) По возрасту больные распределялись следующим образом от 3-х до 6 лет - 17 (33,3%), старше 6 лет - 34 ребенка (66,7%) Третья клиническая группа подразделялась на две подгруппы ША- с неосложненным течением распространенных форм ТВГЛУ (п = 23) и ШБ - с осложненным течением (п = 28) Большинство детей этой группы вакцинированы при рождении вакциной БЦЖ, при этом эффективная вакцинация проведена у 80,4% Подавляющее количество пациентов выявлено по контакту каждый второй ребенок из семейного бациллярного туберкулезного контакта 15 (29,4%) детей получили курс химиопрофилактики, из них 8 (53,3%) - неполным курсом и неадекватными дозами противотуберкулезных препаратов Выявление заболевания в III группе происходило в основном по контакту на более поздних сроках инфицирования (свыше 5-ти лет) у подавляющего большинства детей У 84% пациентов этой группы был выражен интоксикационный синдром в различной степени тяжести, регистрировались локальные симптомы поражения внутригрудных лимфатических узлов, физическое развитие не соответствовало возрасту практически у всех детей Полиадения наблюдатась в 78,4% случаях

: 10м(г/мп (%) ШШ20мкг1|да[%) ™"Ф~™10мкг/мп —-20ьлсг/мл \

Змгс.

вмес.

О

Юмае.

* достоверность различий (р<-0.05)

О 30

о

2 20

Л

| 10

о

ю 0

пост.

1,5мес.

е

5 4 3 2 1

Рис.3. Динамика положительных показателей (3,1-9,9%) пролифсративной активности лимфоцитов крови у детей в ответ па ППД с разными дозами туберкулина у детей III А подгруппы.

Как видно из рисунка 3, в Ш А подгруппе при поступлении про]тент положительных РБТЛ определялся с одинаковой частотой при использовании туберкулина как в дозе 10 мкг/мл, так и в 20 мкг/мл - 27.3% и 25% соответственно. В динамике наблюдения интенсивность нролиферативного ответа лимфоцитов на туберкулин достоверно нарастала. Через 10 месяце» Лечения положительная РБТЛ отмечена в 90% случаях. Достоверных различий в зависимости от используемой концентрации туберкулина на фойе проводимого лечения не отмечалось,

У 40% детей Ш Б подгруппы отмечены положительные результаты по РБТЛ при поступлении на дозу 10 мкг/мл. При использовании более высокой концентрации туберкулина (20м кг/мл) положительный ответ зарегистрирован достоверно реже - у 20% детей (р<0:05). В динамике наблюдения до 6-го месяца терапии указанные соотношения при использовании разных концентраций туберкулина сохранялись. Спустя 10 месяцев лечения положительный ответ на РБТЛ выявлен с одинаковой

частотой при использовании разных доз туберкулина (50% и 45%). У части, пациентов этой подгруппы получены резко положительные значения (>10%), что свидетельствует о ра сбалансировании у них механизмов иммунного ответа. У этих нацистов отмечено торпидное течение клинике-рентгенологических проявлений заболевания.

Таким образом, у детей е более тяжелой клини ко -peo тгено ло гачее к о й характеристикой (III Б подгруппа) заболевания выявлена более высокая информативность низких доз туберкулина (10 мкг/мл).

Анализ фактического матер нала показал недостаточную информативность реакции Манту с 2ТЕ и градуированной кожной пробы. Установлена целесообразность использования показателей углубленных туберкулиновых проб (в V, VI, VIL VIII разведениях). При неосложненном течении туберкулезной инфекции в динамике наблюдения наиболее информативна градуированная реакция Манту в V и VI разведениях, по результатам которых прослеживается отчетливая тенденция снижения туберкулиновой чувствительности как по количеству шперерййческих ответов на постановку туберкулиновых проб, так и по снижению среднего размера папулы.

группы

* достоверность различий (р<0,05)

Рис.4. Показатели положительных результатов реакции Манту VIII при ТВГЛУ V детей в динамике

У детей ШБ группы с пониженной иммунологической реактивностью организма на меньшее разведение туберкулина (КМ VII, VIII) отмечены более выраженные изменения как при поступлении, так и в динамике (67% и 20%, р<0,05): что позволило сделать вывод о наибольшей информативности низких концентраций туберкулина при осложненном течении ТБГЛУ (рис.4).

-~*-~лкт

1,5 ЛКТ ..........- ,,......~

IIIА

пост. 1,5мес. Змее. вмее. Юмес.

* достоверность различий (р<0.05

Рис.5. Динамика показателей уровня внутриклеточных каткошшх белков нейтрофильных гранудоОДтов крови при ТВГЛУ у детей

Из рисунка 5 видна, что значения ЛКТ-теста при поступлении во всех изучаемых группах были низкими (<1,5у.е.), что является показателем функциональной неполноценности нейгрофильных гранулоцитов у детей с ТВ'ГЛУ при поступлении в клинику. В динамике значения ЛКТ-теста повышались, что сочеталось с положительной клинико-рештенологичеекой динамикой туберкулезного процесса и свидетельствовало о снижении активности туберкулезного воспаления

850 750 650 550 450 350 255 150 50

пост. 1,5мес Змее бмес Юмес

]]) д ~ ¡|f Б

* достоверность различий (р<0,05

Рис.6. Динамика уровня ИЛ-8 в сыворотке кропи.

Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови детей при поступлении превышало норму во всех исследуемых группах. Как видно из рисунка 6, у больных III грунту с выраженной к лик и ко-рентгенологической картиной заболевания отмечен наиболее высокий уровень содержания ИЛ -8 при поступлении (61S-S04 иг/мл). В последующие сроки наблюдения у детей всех ШДгрупп уровень ИЛ-8 постоянно снижался, по при этом не достигал нормальных показателей к 10 месяцу лечения - 100-152т:Умл при норме 0-

IL-8 rt г! us%

720

.. .:

eis* фтштшущ, N

"'. . . '' ?

Щ .'. ■; . . w ^

: . • 44!) XN ■ ;; |

\Ш

193

152 ;

100 £

50пк/мл- Вместе с тем, уменьшение концентрации ИЛ-8 сопровождалось исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией температуры, положительной рентгенологической динамикой специфического процесса.

ИФА 2

% "500

поступление

Е:;РП К

Змее.

6МЙС.

РИГА

Юмэс. ^ ФА

* достоверность различии (р<0.05

Рис. 7. Динамика серологических реакций при осложненном течении ТВГЛУ (группа ЩЕ)

Как показано па рисунке 7, частота обнаружения циркулирующих противотуберкулезных антител в РПК была наиболее высокой при поступлении детей с распроетрапенными формами ТВГЛУ (52% против 5% у инфицированных МВТ детей и 33% - с малыми формами ТВГЛУ не осло ж не иного течения, р<0.05) Наблюдение в динамике показало, что повышенный синтез комплементсвязывающих, гемолизирующих и. даму но ферментных антител сохранялся в течение всего срока наблюдения. На фоне проводимой терапии исходно высокий ПТАТ постепенно снижался, а исходно низкий — нарастал к 3-му месяцу лечения с последующей нормализацией. На 6-м и 10-м месяцах лечения титры противотуберкулезных

антител достоверно уменьшались Так, к 6-му месяцу противотуберкулезного лечения высокий уровень гемагглютининов зарегистрирован лишь у 9% детей, к 10-му месяцу - у 5% пациентов по сравнению с 43% при поступлении Следовательно, изменение синтеза ПТАТ отражает степень тяжести и эффективность проводимой терапии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей

Таким образом, у инфицированных МБТ детей наибольшей клинической значимостью в определении активности туберкулезной инфекции обладают градуированная реакция Манту в V, VI разведениях, пролиферативный ответ лимфоцитов на туберкулин в дозе 20мкг/мл При неосложненном течении ТВГЛУ первостепенными тестами в оценке активности и эффективности проводимого лечения являются градуированная реакция Манту в V, VI разведениях, показатели РБТЛ на ППД в дозе 20мкг/мл, уровень противотуберкулезных антител и значение ЛКТ-теста При осложненном течении ТВГЛУ клиническая значимость выявлена для показателей градуированная реакция Манту в VII, VIII разведениях, пролиферативный ответ лимфоцитов на туберкулин в дозе Юмкг/мл, уровень ПТАТ и продукция IL-8

ВЫВОДЫ

1 Изменения показателей иммунологической реактивности организма ребенка с ТВГЛУ при поступлении и на фоне лечения находятся в прямой зависимости от степени выраженности интоксикационного синдрома и тяжести клинико-рентгенологических проявлений заболевания

2 При неосложненном течении ТВГЛУ на фоне специфической терапии в динамике наибольшее значение имеют градуированная реакция Манту в V, VI разведениях, при осложненном — в VII, VIII разведениях

3 У детей с ТВГЛУ пролиферативный ответ в РБТЛ отражает уровень специфической сенсибилизации организма У пациентов с малыми формами ТВГЛУ неосложнешюго течения и инфицированных МБТ детей наибольшей информативностью обладает концентрация туберкулина 20 мкг/мл, при распространенных формах и осложненном течении туберкулезной инфекции - доза 10 мкг/мл

4 Выраженность продукции ПТАТ зависит от степени тяжести туберкулезного процесса Наличие высокого уровня антител свидетельствует об активности туберкулеза

5 Увеличение уровня внутриклеточных катионных белков с одновременным снижением ИЛ-8 свидетельствуют о снижении активности туберкулезной инфекции и может служить критерием эффективности лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Градуированная реакция Манту помогает определять активность туберкулезной инфекции как при поступлении, так и в динамике на фоне специфического лечения При неосложненном течении ТВГЛУ целесообразно использовать реакцию Манту в V и VI разведениях, при осложненном течении - 11М в УИ-м и VIII-м разведениях

Использование реакции РБТЛ на ППД в комплексе с серологическими реакциями и тестами, отражающими песпецифическую резистентность организма ребенка, позволяет своевременно отслеживать активность инфекции и оценить эффективность проводимой терапии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Старшинова А А , Целикова В А , Ефремова С Н , Довгалюк И Ф , Скворцова Л А Комплексная диагностика и терапия туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза Науч труды Всерос науч -практ конф -СПб, 2006 -С 261-264

2 Ефремова С Н, Сахарова И Я , Довгалюк И Ф , Новикова Н С , Потапенко Е И Характер иммунного ответа при туберкулезе В1гутригрудных лимфатических узлов у детей // Мед иммунология -2006 - Т 8, №2-3 -С 262-263

3 Ефремова С Н Характер иммунного ответа при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов на фоне этиотропной терапии И Материалы Всерос конф студентов и молодых ученых, посвященная Всемирному дню борьбы с туберкулезом -М,2006 - С 34-37

4 Ефремова С Н Иммунологические показатели и критерии эффективности лечения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей // Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей Материалы науч -практ конф - СПб , 2006 - С 23

5 Ефремова С Н Использование углубленной туберкулинодиагностики и некоторых показателей иммунитета в оценке динамики туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у детей на разных фазах терапии // Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей Материалы науч -практ конф - СПб , 2007 - С 23-24

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972/ КПП 78501001

уел печат листов 1 О Подписано в печать 27 09 2007 г заказ №2709/5 от 27 09 2007 г, тир 100 экз

Актуальность проблемы. В структуре клинических форм туберкулеза у детей лидирующую позицию занимает туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, который диагностируется в 73,1% случаев [Аксёнова В.А., 2000; 2001; Довгалкж И.Ф., 2001; Облеухова С.А., 2003; Король О.И., 2001, 2003; Stark J. R., 2004; Nenhaus A. et al., 2004; Marais В J. et al., 2005]. Более чем у 30% детей заболевание сопровождается осложнениями, что подтверждается многочисленными исследованиями в клинике Санкт-Петербургского НИИФ [Иванова JI.A. и соавт., 2001; Довгалкж И.Ф. и соавт., 2005]. В современных условиях преимущественную роль играют осложнения, связанные с активностью воспалительных изменений во внутригрудных лимфатических узлах — туберкулез бронха, бронхолегочные поражения, вовлечение в процесс плевры [Donato L. et al., 2005]. Особую тревогу вызывает неуклонный рост генерализованных форм первичного туберкулеза с наличием экстрапульмональных очагов воспаления [Кондакова М.Н., 2000; Ботерашвили Н.М. и соавт., 2002; Karange S. et al., 2005].

Определение признаков активности туберкулезной инфекции при начальных проявлениях заболевания и на фоне проводимой специфической терапии остается наиболее актуальной проблемой [Греймер М.С., Янченко Е.Н., 1999; Король О.И., Лозовская М.Э., 2005]. Наряду с комплексными клинико-рентгенологическими методами обследования, изучением динамики чувствительности к туберкулину, в настоящее время важную роль приобретает использование иммунологических методов обследования при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов у детей [Потапенко Е.И. и соавт., 2000; Аксенова В.А. и соавт., 2003]. Первостепенными становятся тесты, позволяющие эффективно оценивать как активность туберкулезной инфекции в динамике, так и качество проводимого лечения на разных фазах заболевания [Овчинникова Ю.Э., 2000; Ариэль Б.М. и соавт., 2003]. К последним относятся лизосомально-катионный тест, характеризующий уровень естественного иммунитета по содержанию внутриклеточных лизосомально-катионных белков нейтрофилов; иммуно-ферментный анализ для изучения продукции провоспалительного интерлейкина-8; показатели РБТЛ на ППД с различной конечной концентрацией туберкулина и определение в динамике синтеза ПТАТ [Новикова Н.С. и соавт., 2000; Лебедев К.А. и соавт., 2003; Сахарова И.Я. и соавт., 2005; Кноринг Б.Е., 2006; Collins H.L., Kaufmann S.H.E., 2001].

В литературе мало сведений об использовании у детей совокупности иммунологических методов, включающих изучение в динамике показателей клеточного, гуморального и естественного иммунитета в сочетании с туберкулиновыми пробами и данными клинико-рентгенологических изменений, что послужило поводом для настоящего исследования.

Цель исследования

Определение клинической значимости иммунологических тестов в оценке активности туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей и эффективности лечения.

Задачи исследования

1. Изучить информативность показателей туберкулиновых проб (реакции Манту с 2ТЕ, градуированной реакции Манту в V,VI,VII,VIII разведениях; ГКП) на разных сроках терапии детей, больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов.

2. Оценить показатели специфического иммунного ответа по степени пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на разные дозы туберкулина и по продукции ПТАТ (РНГА, РПК, РПГ, ИФА) в динамике (при поступлении, через 3; 6 и 10 месяцев лечения).

3. Изучить уровень ИЛ-8 в сыворотке крови, содержания лизосомально-катионных белков нейтрофильных гранулоцитов в динамике туберкулезного процесса у детей с ТВГЛУ.

4. Определить клиническую значимость используемых в работе иммунологических методов исследования.

Научная новизна

Впервые у детей с ТВГЛУ представлена клиническая значимость использования совокупности тестов, включающих градуированную реакцию Манту в VII-м и VIII-м разведениях, определение пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на различные дозы туберкулина, продукцию ГТТАТ, а также уровень провоспалительного цитокина (ИЛ-8) в сыворотке крови, содержание внутриклеточных катионных белков нейтрофильных гранулоцитов (ЛКТ-тест).

Доказана целесообразность одномоментного использования двух доз туберкулина в РБТЛ для выявления уровня специфической сенсибилизации у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции. Показано преимущество применения туберкулина в концентрации 20мкг/мл в РБТЛ у инфицированных МБТ детей и у больных с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения, при осложненном течении туберкулезной инфекции - дозы 10 мкг/мл.

У детей с ТВГЛУ на фоне противотуберкулезной терапии изучены показатели естественного иммунитета (ЛКТ-теста) и содержания (ИЛ-8) в сыворотке крови.

Практическая значимость

Использование предложенных иммунологических тестов, включающих оценку специфического и естественного иммунитета наряду с углубленными туберкулиновыми пробами, позволяет контролировать эффективность проводимой терапии у детей с ТВГЛУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Градуированная реакция Манту в различных разведениях подтверждает активность специфического процесса при малых и распространенных формах ТВГЛУ. При неосложненном течении ТВГЛУ наиболее информативна реакция Манту в V-м и VI-м разведениях; при выраженных проявлениях туберкулезной инфекции и осложненном ее течении - в VII-м и VIII-м разведениях.

2. Для определения активности туберкулезной инфекции и контроля эффективности лечения существенную роль играет использование иммунологических данных: показателей РБТЛ на ППД, серологических реакций, ЛКТ - теста и уровня ИЛ -8 в сыворотке крови.

3. Выраженный специфический клеточный ответ на низкую концентрацию туберкулина (10мкг/мл) характерен для осложненного течения ТВГЛУ, в ответ на более высокую (20мкг/мл) - для малых, неосложненных форм ТВГЛУ.

4. На фоне терапии у детей с исходно низкими показателями пролиферативной активности лимфоцитов отмечается повышение значений РБТЛ на ППД с последующим снижением уровня специфического клеточного ответа к окончанию лечения. Указанные изменения свидетельствуют о восстановлении реактивности организма детей, соответствуют снижению активности туберкулезного воспаления.

5. Для детей с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения характерна более быстрая нормализация показателей иммунологического статуса.

6. Сопоставление клинико-рентгенологических и лабораторных методов обследования в динамике свидетельствуют о возможности использования тестов иммунологического мониторинга в качестве оценки эффективности специфического лечения.

Реализация работы

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения терапии туберкулеза легких у детей ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», противотуберкулезного диспансера №5 г.Санкт-Петербурга, а также в учебный процесс кафедры фтизиатрии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии» (Санкт-Петербург, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии» (Москва, 2006), научно-практической конференции «Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза» (Санкт- Петербург, 2007).

По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Обьем и структура диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 181 источник, из них отечественных - 136, иностранных -45. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 8 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Изменения показателей иммунологической реактивности организма ребенка с ТВГЛУ при поступлении и на фоне лечения находятся в прямой зависимости от степени выраженности интоксикационного синдрома и тяжести клинико-рентгенологических проявлений заболевания.

2. На фоне специфической терапии в динамике наибольшее значение при неосложненном течении ТВГЛУ имели градуированная реакция Манту в V, VI разведениях, при осложненном - в VII, VIII разведениях.

3. Пролиферативный ответ в РБТЛ отражает уровень специфической сенсибилизации организма у детей с ТВГЛУ. У пациентов с малыми формами ТВГЛУ неосложненного течения и инфицированных МБТ детей наибольшей информативностью обладает концентрация туберкулина 20 мкг/мл; у детей с распространенными процессами осложненного течения туберкулезной инфекции - доза 10 мкг/мл.

4. Выраженность продукции ПТАТ зависит от степени тяжести туберкулезного процесса. Наличие высокого уровня антител свидетельствует об активности процесса.

5. Увеличение уровня внутриклеточных катионных белков с одновременным снижением ИЛ-8 свидетельствуют о снижении активности туберкулезной инфекции и может служить критерием эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Градуированная реакция Манту помогает определять активность туберкулезной инфекции как при поступлении, так и в динамике на фоне специфического лечения. При неосложненном течении ТВГЛУ целесообразно использовать реакцию Манту в V и VI разведениях, при осложненном течении - RM в VII-м и VIII-M разведениях.

Использование реакции РБТЛ на ППД в комплексе с серологическими реакциями и тестами, отражающими неспецифическую резистентность организма ребенка, позволяет своевременно отслеживать активность инфекции и оценить эффективность проводимой терапии.