Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клиническая значимость биомикроскопических методов исследования при системной склеродермии и близких заболеваниях

I '• 1

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ HAH СССР ИНСТИТУТ РЕВМАТОЛОГИИ у

На правах рукопцси

1

I

1

/

ХИТРАЯ

• Елена Георгиевна

' : УДК 616.72-002.77-07.08"

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ БИОМИКРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ -ПРИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ И БЛИЗКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (¿4.00.39 - ревматология)

I Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

к

Москва 1991

/

Работа выполнена в Институте ревматологии 'АМН СССР (директор - академик АМН СССР В.А.Насонова).

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. ГУСЕВА

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук' Р.М. БАЛАБАНОВА *

кандидат медицинских наук Л.М., МАЗНЕВА

Ведущее учреждение

- Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

.Ф

Защита состоится 1992 г. в -/Г часов

на заседании специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН СССР (115522, Москва, Каширское шоссе, д.34-

С диссертацией можно.ознакомиться-в библиотеке Института ревматологии АМН СССР.

Автореферат разослан

¿5:

. Ученый-секретарь ......

специализированного Совета, кандидат медицинских наук .

А .А.МОТОВИЛОВ

\

. >. л ; ", •• ■

I ;

Актуальность проблемы ^несистемная склеродермия (ССД) - заболевание из группы диффуз-: ных болезней соединительной-ткани (ДБСТ), которое характеризуется прогрессирующим,фиброзом кожи, внутренних органов, распространенными сосудистыми нарушениями и иммунологическими сдвигами (Н.Г.Гусева, IS87 ). '

По мнению ряда авторов (Kahaleh, 1990; Le Roy et al., 1989)

'поражение микроДиркуляторного русла играет ключевую роль среди ^ /

вбзмогньрс патогенетических механизмов ССД и является органом-мишенью, где разворачиваются основные патологические процессы.

В настоящее время изучены многие аспекты поражения микроцир-куляторяого, русла при ССД. Установлёно, .что к нарушению микроциркуляции приводят деструкция эндотелия, гиперплазия интимы, фнбри-нопдЕке изменения и склероз сосудистой стенки, сунение просвета микрососудов вплоть до их облитерации, увеличение вязкости крови, деформация и редукция капиллярной сети, замедление кровотока, его стазирование (Н.Г.Гусева, 1983; Kahaleh et al., 1988; Carpentier et al., 1990).

Среди неинвазивных методов изучения микроциркуляторного русла особое место занимает биомикроскопические исследования. Отмечается доступность, высокая информативность методов, возмогность выявления и динамического наблюдения патологии микрососудов.

Показано, что изменения, выявляемые при биомикроскопии конъюнктивы (БЖ), отражают общие закономерности нарушений микроциркуляции и позволяют характеризовать состояние микрососудов при ревматических заболеваниях (Н,'в.Аникина, 1984; Н.Г.Давыдова, 1986).

В последние годы возросло внимание ученых к новой'модификации биомикроскопических методов исследования - широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа (КНЛ)у разработанной Maricq (1981). Но-

- 2 - ■

вый метод обладает большей разрешающей способностью в плане дета-, лизации структурных изменений ногтевого ложа и может быть использован для динамического наблюдения.

Среди ДБСТ наибольшими изменениями капилляроскопической картины характеризуется ССД, при которой 96-99% больных (naricq, 1982; Kallenberg, 1985) имеют типичную патологию.

Проводились лишь единичные исследования по изучению взаимосвязи капилляроскопических изменений с поранением внутренних орга- ' нов, тяжестью сосудистых нарушений, распространенностью поражения кожи при ССД (Houtman et al., 1985; Lovy et ai., 1985). Однако полученные данные противоречивы.

Таким образом, назрела необходимость комплексной оценки различных биомикроскопических методов и особенностей, выявления их значимости при различных патологиях, возможности использования в ранней и дифференциальной диагностике.

Синдром Рейно" (CP) - одно из наиболее ярких сосудистых проявлений ССД, отличающееся.тяжелым течением и торпидностью к проводи-' мой терапии.

Безусловным прогрессом в лечении CP стало использование бло-каторов входа кальция, которые позволяют добиться значительного -клинического улучшения, но при этом не оказывают существенного влияния на показатели кровотока по данным плетизмографии и клиренса Хе133 (А.Б.Щербаков с соавт.,- 1987; Lindsey et al., 1986). В то же время не имеется указаний на возможность использования биомикроскопических методов с целью оценки динамики кровотока под влиянием вазоактивных препаратов при СР.

Целью настоящего исследования явилась оценка клинической значимости широкопольной КНЛ и бульбарной БМК и возможности использования их в диагностике и дифференциальной диагностике ССД и близких заболеваний, а такке для контроля эффективности лечения.

- з -

В работе были поставлены следующие задачи; I.,Изучить характерные особенности микрососудов по данный КНЛ и БЖ при ССД и близких заболеваниях.

2. Определить наличие взаимосвязи мевду характерными изменениями в картине КНЛ с клиническими формами, вариантами ССД и отдельным;! признаками заболевания.•

3. Выявить диагностическую ценность метода КНЛ и БМК и возможность использования в дифференциальной диагностике ревматических заболеваний (РЗ).

4..Оценить возможность использования метода ШК для контроля за эффективностью .терапии вторичного СР вазоактивныии средствами.

Научная новизна. Впервые на основании -изучения большой группы больных ССД и близкими заболеваниями представлены характерные особенности биомикроскопической картины при различных вариантах ССД и в сравнении с другими ревматическими заболеваниями.

Впервые проведено сравнение результатов, полученных при использовании различных биомикроскопических методов: широкопольной КНЛ, ¿ульбарной БМК и капилляроскопии с помоцыо прямого офтальмоскопа. 1 .

■.Предложена простая и достаточно информативная система оценки

выраженности капилляроскопических изменений, основанная на выявле-1

нии морфологических особенностей капилляров.

Впервые проведено клиническое испытание эффективности нового отечественного блокатбра входа кальция - риодипина (форидона) для •коррекции сосудистых нарушений у больных с синдромом Рейно.

Установлено, что препарат'обладает наибольшей эффективностью

I

в дозе 90 иг,' отмечена его хорошая переносимость.

Показано, что метод бульбарной БМК монет быть использован для контроля за эффективностью лечения вазоактивными препаратами.

Практическая ценность. Проведенное исследование позволяет рекомендовать включение широкопольной КИЛ в число методов, необходимых для ранней и дифференциальной диагностики ССД и СР.

Выявление "активного" типа склеродермической .картины свиде-1 тельствует о наличии у больного более тяжелой формы заболевания, с частым-поражением внутренних органов, выраженными сосудистыми - нарушениями, диффузным поражением кони, что не'обходиыо учитывать в плане прогноза и проведения адекватной терапии. 1 .

Больные с первичным СР и изменениями в картине КНЛ.требуют тщательного динамического наблюдения ревматолога, поскольку, по нашему мнению, составляют группу риска в плане развития диффузного заболевания соединительной ткани. ,

Достоверное снижение числа и продолжительности атак у больных со вторичным СР на фоне приема нового отечественного блокато-' ра входа кальция форидона позволяет рекомендовать его для коррекции сосудистых нарушений в ревматологической практике. ' -

Метод бульбарной БМК позволяет выявить динамику патологического процесса и может применяться для контроля эффективности терапии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Метод широкопольной КНЛ может бить использован для ранней и дифференциальной диагностики ССД и фиброзирующих состояний, болезни Рейно и синдрома Рейно при ССД, а также для определения тяжести склородермического процесса.

2. Новый отечественный блокатор входа кальция риодипин (фори-дон) обеспечивает отчетливый клинический эффект в отношении СР при ССД и достоверное улучшение показателей кровотока, выявляемых при

помощи БМК. Метод БМК может быть использован для контроля э'ффек-- - • ,

тивности терапии сосудистыми средствами. ■ '

Внедрение в практику. Методы широкопольной КНЛ, БМК и использование прямого офтальмоскопа"для скрининг диагностики внедрены в практику клинического отделения и лаборатории по изучению микроциркуляции Института- ревматологии АМН СССР.

Апсобация работы. Материалы диссертации доложены на конференции молодых ученых ревматологов (г.Вильнюс, 1989), на П'совместном симпозиуме Ревматологического общества ГДР и СССР (г.Бадфренвальд, ГДР, 19§9), на заседании ревматологической секции Московского общества терапевтов (1991), на 1У Всесоюзном'сьезде ревматологов (г.Минск, 1901). ~

Публикации. 'По теме диссертации опубликовано б работ.

Объе,м и структура диссертации. Диссертация излогена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, указателя литературы, содержащего 215 наименований, в том числе 40 отечественных и.175 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами, 12 рисунками и 6 выписками из историй болезни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на изучении 292 больных ревматическими заболеваниями: 140 с ССД, 26 с системной красной волчанкой.(СКВ), 20

/

с ревматоидным артритом (РА), 20 с болезнью Шёгрена (БШ), 38 с болезнью Рейно (БР), 31 с диффузным фасциитом, очаговой склеродермией и склередемой Бушке и 17 со вторичным СР, находившихся на стационарном лечении в Институте ревматологии АМН СССР с 1988 по 1991 годы, и 30 здоровых лиц.

Основную группу составили больные ССД в возрасте от 15 до 74 лет и длительностью заболевания от I до 50 лет. Постановка диагноза, оценка активности, характера течения заболевания проводилась согласно классификации ССД, разработанной Н.Г.Гусовой (1987) и по

- б -

классификации Le Roy с соавт. (1989), основанной на локализации степени и распространенности поражения коки. Среди исслодуемых больных преобладали женщины (127). Возраст начала заболевания колебался от 5 до 65 лет.

У 107 больных (76$) первым проявлением заболевания бил синдром Рейно, у 23 (16/з) заболевание дебютировало с отека кистей, у 9 (6/5) с артралгий, у I больного (I%) с артрита.

Распределение больных по характеру течения ССД было следующим: острое у 3 больных, подострое у 56, хроническое у 81 больного. Диффузная форма ССД наблюдалась у 54 (38^) больных, лимитированная у '81 (58^) и у 5 (4%) выявлен "overlap" синдром.

Минимальная степень активности (I) патологического процесса определялась у ЮЗ (74%), умеренная у 33 (2>t%) и значительная у 3 (4%) больных. I (начальную) стадию заболевания имели 3 (2£) больных, П (развернутую) - 137 (98%). Клиническая характеристика больных ССД, представленная в таблице I, отражает системный харзк-тер заболевания.

Все обследованные больные имели характерные для ССД периферические проявления болезни - конный, сосудистый, суставной синдромы и поражение внутренних органов с преобладанием воспалительных явлений при подостром течении ССД и фиброзно-склсротпчес^их процессов и сосудистых нарушений при хроническом течении заболевания

Всем больным проведено комплексное обследование, включая кли нико-лабораторные, иммунологические, рентгенологические и инструментальные методы.

Для оценки состояния микрососудов были использованы широко-польная капилляроскопия ногтевого ложа, бульбарная биомпкроскоп^я конъюнктивы и капилляроскопия ногтевого лоеэ прямым офтальмоскопом.

• ' - v Таблица I.

Клиническая характеристика больных системной склеродермией

Конические признаки Группы больных

общая груп4больные'с па больных!острым те- ■ ССД !чением (140 чел.)!(3 чел.). больше с п/о течением (56 чел.) больные с хроническим течением• (81 чел.)

абс.! % \ !абс. ! % абс.! % абс.! %

Сосудистые синдром Рейно телеангпэктазии дигиталъные рубцы трофические язвы

Поражение кони

отек кистей

склеродактилия

поражение коки на туловище

По pase те опорно-двигвтельного аппа ра;а

артралгии

сгибательные контрзктуры

миозит

кальциноз

остеолиз t

Поранение внутренних органов

сердца

легких '

пищевода

почек

140- 100 3 100 56 100 81 100

95 72 I 33 36 64 58 72

103 74.'. 0 0 43 77 60 74

43 31, 0 0. 17 30 26 32

98 70 2 67 ~ " 46 82 50 62

138 98 0 . 0 54 96 81 100

53 38 _ 3 100 33 59 17 21

105 75 2 67 46 82 57 70

103' 74 3 100 46 82 54 67

26 19 I 33 18 32 7 9

19 ' 14 0 0 9 16 10 12

60 43 I 33 19 34 40 49

87 62 2 67 42 75 40 49

84 60 3 100 39 70 45 56

122 87 0 0 48 86 72 89

6 4 0 0 3 5 3 4

Широкопольную КНЛ проводили с помощью стереомикроскопа МБС-2 с фотонасадкой при 12-кратном увеличении.

На основе предложенной наг1с<1 шкалы выраженности кацилля-роскопических изменений разработана собственная система балльной оценки капиллярной патологии, которую использовали при оценке фотографий. Регистрировали форму капилляров, их -количество, расположение и наличие гсморрагий. /

Расширение капиллярных петель в 2 раза оценивали как незначительное (I степени-), в 3-4 раза - выраженное (П степени) и значительное (Ш степени),_ когда наблюдались расширенные в 5 раз и более так называемые "гигантские петли". Изменения считались характерными, когда была расширена по меньшей мере 1/3 часть всех видимых петель.. Если встречались в картине КНЛ расширенные петли разных > размеров, то степень расширения оценивалась по преобладающе).^ числу петель.

-Бессосудистые поля расценивали как незначительные (I ст.) при отсутствии 2-3 капиллярных петель, исчезновение 4-5 капилляров характеризовало выраженные изменения (П ст.), более существенное обеднение капиллярной сети рассматривалось как значительное (Ш ст.).

. Когда в картине КНЛ встречались бессосудистые поля разной степени выраженности, оценку проводили по преобладающей степени' аваскулярных областей.

Следующей характерной особенностью капилляроскопических изменений является изменение формы капиллярных'петель. В норме капилляры имеют форму шпилек и не имеют извитости. Появление незначительной (I ст.) извитости отдельные авторы рассматривают1* как вариант нормы, встречающийся у здоровых лиц. При более выраженной извитости (П ст.) капилляры либо не сохраняют обычную форму шпи-

лек (появляются ответвления, изгибы), либо при сохраненной форме

становятся зигзагообразными. При значительйом изменении формы ка-I ■ • •

пилляров (UNct.) мокно иногда наблюдать самые причудливые формы,

часто появляются ^"кустистые" капилляры, напоминающие куст или кор/

зину цвет,ов.

В качестве четвертого компонента'капилляроскопических изменений мы оценивали наличие или отсутствие геморрагий.

Булъбарную БМК проводили с поморю фотощелевой лампы ЩЛ-2Б в зоне наружного угла граза. Фиксировали распределение сосудов, калибр артерпол и в'енул, ампулообразные расширения сосудов, бессосудистые поля, замедление, прерывистость кровотока, агрегацию эритроцитов.

Изменения оценивали как и при КНЛ по 3-балльной шкале. Незначительные бессосудистые поля определялись как I ст., вирагенные -П ст. и значительные - Ш ст. Выбирали показатели глаза с наиболее измененной биомикроскопической картиной. Каждый из внутрисосудис-

I

тых показателей: прерывистость, замедление кровотока, агрегация

v

такне оценивали по трехбалльной шкале. При статистической обработке использовали, сумму показателей изменений внутрисосудистого кровотока. Изменения в сумме от I до 3 баллов расценивали как незначительные, от Ч и выше - как выраженные.

»

Статистическая обработка материала проведена на персональном компьютере IBM-PC с помощью пакета прикладных программ "СТАТГРАФ" и методами непараметрической статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ 'ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Особенности биомикроскопической картины при различных клинических формах и вариантах течения системной склеродермии

Среди различных особенностей картины КНЛ детально изучены наиболее отличительные признаки, такие, как расширение капилляр-

нрх петель, бессосудистые поля, изменения формы петель и наличие' геморрагий. Было выявлено, что все 140 (100$) обследованных больных с ССД имели расширение петель разной степени выраженности: у 49 (35%) наблюдали незначительные расширения капиллярных петель (I ст.), 76 (54%) больных имели, выраженное расширение (П ст.-) и у 15 (11%) зарегистрированы расширенные петли гигантских размеров (Ш ст.).

Бессосудистые поля встречались у 136 (97%) больных, в том числе 52 {31%) больных имели незначительные азаскулярные участки, -у 43 (31%) бессосудистые поля.были выраженными, у 41 (29%) больного они достигали очень больших размеров.

Все 140 больных ССД имели изменение формы капиллярных петель, причем лишь .у 5 больных (4%) оно было незначительным. У 55 (39%) больных наблюдали выраженное изменение обычной шпильковидной формы капиллярных петель, а у 80 (57%) извитость, ветвистость петель

/

достигали значительных размеров, что способствовало нередкому образованию петель замысловатых форм и частому появлению капилляров в форме куста или корзины цветов. Следует отметить, что такие "кустистые" капилляры обнаружены по краям зон бессосудистых полей, что соответствует данным литературы и предположению, что данные образования результат неоформацни капилляров и попытка тканей к регенерации. Среди больных ССД геморрагии выявлены у 71 (51%).

Таким образом, полученные результаты позволили выделить кот-леке изменений, характерных для ССД, и определить "склеродсрмичес-

I

кий" тип картины КНЛ, характеризующийся наличием расширенных капиллярных петель, бессосудистых полей, изменением формы капиллярных петель, появлением извитости, ветвистости, кустистости и, нередко, наличием геморрагий!

В нашем исследовании "склеродермический" тип картины КНЛ

- II -

'встречался'у 99% (139) больных ССД..

Параллельно капилляроскопии ногтевого лога при помощи стерео-микроскопа проводили изучение капилляроскопической картины ногтевого ложа прямым бфтальмоскопом. Поскольку увеличение при этом

«ч

методе исследования небольшое и не позволяет детально изучать особенности микрососудов, оценивали лишь наличие или отсутствие типичной "склеродермической" картины'.

Показано, что 133 (95/Ь) больных ОСД имели склеродермический тип изменений, что позво-яяет использовать метод для предварительной диагностики. ...

Одновременно всем больным ССД проводилась BUK. В результате было выявлено, что среди наших больных ССД у 7 (5%) бессосудистые поля отсутствовали,' у 64 (^6%) отмечались незначительные бессосудистые поля (I ст.), у 61 (44%) - выраженные и у 8 (6%) - значи- • тельные (Ш ст.). •

Незначительные изменения кровотока (0-3) зарегистрированы у 42 (30/0 больных, выраженные (4-8)' у 98 (70%) больных ССД. Интересно-было сравнить, как'показатели кровотока, оцененные при ЕЖ, сочетались с изменениями, выявленными при капилляроскопии ногтевого ло жа.

У больных с I ст. бессосудистых полей при KHJI чаще выявлялись бессосудистые поля I ст., бпределяемые при БМК, чем П и Ш ст. (р<0,01). В группе больных со П ст. бессосудистых полей при КНЛ чаще обнаружены бессосудистые поля П и Ш ст., выявленные при БМК, чем I ст. (р<0,01). Между встречаемостью бессосудистых полей П и Ш ст. при Б!Ж достоверных различий не получено.

Таким образом, можно сделать вывод, что снижение числа капилляров и мелких сосудов при ССД носит генерализованный характер и ведет к образованию аваскулярных областей, что находит отракение

в выявляемых при КНЛ и НАС бессосудистых полях. Причем, если при - КНЛ обнаруживаются выраненные или значительные бессосудистые поля, это соответствует выявлению больших размеров бессосудистых полей и при БЖ.

' Дальнейшее изучение склеродермнческой капилляроскопической картины'позволило выделить два типа - "активный" и "неактивный". Для "активной" склеродермнческой картины характерно наличие расширенных капиллярных петель разной степени выраженности, возможно и совсем незначительное 'расширение капилляров. Главной особенностью данного типа являются бессосудпстые поля, которые выявляются не только в дистальном ряду, но и проксиыальнее и нередко достигают больших размеров. Капиллярные петли сильно извиты, нередко ' встречаются кустистые капилляры, геморрагии.

При "неактивном" типе склеродермнческой картины расширение петель различной степени, могут встречаться и гигантские капилля-~ры. Бессосудистые поля, однако, минимальные и встречаются лппъ в дистальном ряду или отсутствуют совсем. Как правило, изменение формы петель определяется в меньшей степени по сравнению с-"активной" склеродермнческой картиной. Геморрагии могут присутствовать.

Было выявлено, что у больных с "активной" склеродермнческой

«

картиной чаще встречалось подострое течение - у 37 (47%), чем у больных с "неактивной" - у 18 (29/5) (р<0,05) и реже хроническое течение - у 34 (44%), чем при "неактивном" типе изменений - у 43 (69/5) (р<0,04). "Неактивной" склеродермнческой картине достоверно чаще соответствовала I ст. активности процесса - у 53 (85%), чем "активной" - у 25 (32%) (р<0,01). П степень активности чагЦэ определялась у больных с "активной" склеродермнческой картиной - у 25 (32%), чем с "неактивной" - 8 (13%) (р<0,02).

У больных с "активной" склеродермнческой картиной чаще наблю-

- ц - '

далась диффузная форма системной склеродермии - у 52 (67%) по сравнению с 2 (3%) имеющими диффузную форму при "неактивной" картине КНЛ (р<0,01). Больные с "неактивной" склеродерыической кар/

тиной чаще имели лимитированную форму ССД - у 57 (92%), тогда как с "активным" типом склеродермической картины лишь 24 (31%) больных имели лимитированную ССД (р <0,01).

В таблице 2 показано сочетание различных клинических признаков с "активным" и "неактивным" типами склеродермической картины КНЛ.

Таблица 2.'

Клиниуеские признаки у 'больных с "активной" и "неактивной" склеродермической картиной

Клинические признаки

Количество боль- Количество боль ных, имеющих "активный" тип (78)

ных, имеющих "неактивный" тип (62)

Достоверность различий

Дигитальные рубцы 63 (81%), 40 (65%)' р <0,05

Трофические язвы 36 (46%); 7 (11%) р<0,01

Сгибательные

контрактуры 65 (83%) 38 (61%) - р<0,05

!.!иозит 22 (28%)' 4 (6%). - р<0,01

Поражение кожи торса 48 (62%).' 5 (8%) р <0,01

Поражение легких 57 (73%), 27 (44%) р<0,01

Поражение сердца 56 (72%) 31 (50%) р <0,02

С другими клиническими признаками достоверных различий при двух типах склеродермической картины не выявлено.

Среди лабораторных показателей не показано достоверных раз»

личий при "активной" и "неактивной" склеродермической картине.

4

Таким образом, моено сделать вывод, что "активная" склеродер-мическая картина характерна для более тяжелой формы заболевания, сопровождающейся тяжелыми трофическими шрушениями, миозитом, по-

ранением внутренних органов; Следовательно, выявление "активного" типа склеродермической картины важно для определения дальнейшей ' тактики лечения больного и прогноза.

С "активной" склеродермической картиной сочетались более выраженные нарушения, выявляемые при БМК. Достоверно чаще определялись бессосудистые поля П и Ш ст. и выраженные (4-8) внутрнсосу-дистые нарушения (р<0,05), что свидетельствует о более серьезных нарушениях в системе микроциркуляции при данном типе капилляроско-пических изменений. ■ -

При анализе взаимосвязи различных клинических форм и течений ССД с капилляроскопичесюши изменениями показано, что при подост-ром течении достоверно чаще определялось расширение петель Ш ст., бессосудистые поля П и Ш ст., извитость петель Ш ст., чем при хроническом течении заболевания (р<0,05). При хроническом течении достоверных различий в показателе расширения петель не выявлено, чаще встречались"бессосудистые поля I ст., извитость капилляров П ст. (р^.0,05). Менду встречаемостью геморрагий различий не показано. При подостром течении ССД достоверно чаще определялась "активная" склеродермическая картина - у 1Ъ% больных, а при хроническом "неактивная" - у 58$ (р<0,05).

Более выракенные изменения, таким образом, сочетались с более злокачественным течением заболевания. Следовательно, исходя из наших данных, степень капилляроскопических изменений отражает тяжесть патологического процесса, на что указывают и другие авторы (испытал ег а1.,1985). По данным БМК конъюнктивы достоверных различий при подостром и хроническом течениях ССД не выявлено.

При различных клинических формах ССД были выявлены следующие капилляроскопические признаки. У больных с диффузной формой ССД достоверно чаще встречалось расширение петель Ш ст., бессосудисдые

поля П и Ш ст., извитость капилляров Ш ст., чем при лиыитироваы-. ной ССД (р<0,01), что соответствует данным, полученным при под' остром и хроническом течениях. При лимитированной форме заболевания достоверно чаще определялись бессосудистые поля I ст. и изви-

■ I

тость П ст. (р<0,01).

Бномикроскопическое исследование конъюнктивы показало, что при диффузной фррме достоверно чаще встречались бессосудистые поля П и Ш ст: и выраженные внутрисосудистые изменения (4-8) по срав-»

нению с лимитированной, при которой чаще определялись бессосудистые поля'1 ст. или их отсутствие, и незначительные внутрисосудистые изменения (1-3) (р<0,03). Данные БМК при диффузной и лимитированной ССД соответствуют, таким образом, результатам, полученным при КНЛ. Это кажртся логичным, поскольку диффузная форма подразумевает гензсзлизованность*патологического процесса, что подтверждают / данные бпомикроскопических методов'исследования. При диффузной -форме ССД "активная" склеродермпческая картина выявлялась в 96^ случаев, тогда как при лимитированной лишь в 30% (р<0,01).

Следует особо выделить изменения капилляров, встречаемые у больных с клиническими признаками полимиозита. По нашим наблюде- . ниям у этих больных встречается наибольшая извитость петель, их деформация, хаотичность' и дезорганизация рисунка, что соответствует данным других авторов ( маг1ся et а1., 1982). У всех 26 больных с полимиозитом в нашем исследовании присутствовала максимальная извитость петель (Ш ст.) и полная дезорганизация рисунка. Интересно, что подобные изменения отмечались и у больных с

полимнозитом в анамнезе, но выраженность их была меньшей, чем при

1

текущем процессе.

Таким образом, выявление подобной картины изменений требует уточнения вовлечения в патологический процесс мышечной системы.

Считаем перспективным изучение изменений в картине КНЛ у-больных ССД с полимиозитом на фоне лечения большими дозами стероидов. 'Возможно изменение картины капилляроскопических изменений на фоне терапии и использование метода для наблюдения динамики мышечного патологического процесса.

Биомикроскопическая картина при других ревматических

заболеваниях

Поскольку CP, наряду с суставным синдромом, входит в группу общих проявлений, свойственных ревматическим заболеваниям, и может встречаться в дебюте не только при ССД, но и при СКВ, РЛ, 'БШ, -это вызывает необходимость дифференцировать CP при ССД от вторичного CP' при других РЗ. Изучена капилляроскопическая картина у больных с различными ревматическими 'заболеваниями, у части из которых, присутствовал синдром Рейно.

Анализ капилляроскопической картины 20 больных с РА показал, что ни у одного больного не встречалось расширение капиллярных петель, бессосудистые поля также отсутствовали. У одного больного отмечалась извитость капиллярных петель П ст. (5%) и у II человек (55%) извитость Г ст. (р^0,01)к. Геморрагии отмечались у 2 больных (10%) (р<0,01).

Склеродермический тип капилляроскопической картины не выявлялся ни у больных РА с CP - 7 человек (35%), ни у больных РА без CP - 13 (65%). Различие с группой больных ССД. высоко достоверно (р-^0,01). Следует отметить, что особенностью капилляроскопической картины при РА ыонно-считать хорошо визиализируемые подкожные венозные сплетения, которые выявлялись у 8 больных (40%) в нашем исследовании, что'соответствует данным литературы (около 33% больных РА имеют хорошо визиализируемый подкожный plexus. ( Marieq et al., 1976). У больных с ССД и другими ревматическими болезням - здесь и далее достоверность различий с ССД.

' - 17 -

V

•- / •

ми подобной особенности показано не 6ыло, что позволяет использовать выявляемый признак как дополнительный для диагностики РА у - больных и |в дифференциальной диагностике с ССД.

У 26 больных с системной красной' волчанкой картина' капилля-роскопических изменений была более яркой, чем у больных с РА. У I 8 (31%) больных отмечались единичные минимально расширенные капиллярные петли, которые зарегистрированы лишь на отдельных пальцах. Количество расширенных петель на одном пальце, в основном, составляло 1-2 петли и не превышало.З, тогда как у больных ССД каждое ногтевое ложе содержало большее количество расширенных капиллярных петель (р<0,01). Бессосудистые поля встречались лишь у I больной (4%) и били минимально выражены (I ст.) (р<0,01). Самым ярким

*

показателем капиллярос.копической картины при СКВ'оказалась форма -• капиллярных петель. Отмечалась сильная извитость капилляров, кустистость, образование необычайно причудливых форм.

Причем следует отметить, что если при ССД наблюдаются расширенные и одновременно извитые капиллярные петли, то у больных СКВ единичные расширенные капилляры были умеренно извиты, а причудливую фориу и сильную деформацию имели обычные или даже утонченные капиллярные петли.

Трудно судить о возможности выявления достоверных различий между степенью извитости капиллярных петель у больных ССД и СКВ, поскольку извитые капилляры у больных СКВ имели принципиально другую форму. Геморрагии" выявлялись у больных СКВ достаточно часто -у 10 (40%) человек.

Выделенный склеродермический тип капилляроскопических изменений нао'яюдался у I (4%) больной с СКВ и носил характер "неактивной" склеродермической картины (р<0,01).

Отличительных особенностей в картине КНЛ у 20 больных с БШ не обнаружено. У 3 больных (15%) наблюдались единичные, незначи-

- 18- тельно (I ст.) расширенные капиллярные петли (р <0,01). Бессосудистые поля I ст. встречались у одной больной (5%), а У остальных больных полностью отсутствовали (р<0,01). Отмечалось повышение извитости капиллярных петель у всех больных: у 14 (70%) - незначительное (I ст.), ,у,6 (30%) - умеренное (р-^0,01). У 5 больных наблюдалась деформация капиллярных петель, которая по форме на помп" I

' нала наблюдаемую при СКВ.' Геморрагии встречались у 2 (10%) боль-

I

ных (р<¿0,01).

Типичная капилляроскопическая картина, наблюдземая у больных ССД, у больных БШ не встречалась. '

Все больные ССД в нашем исследовании имели СР. Он определялся такие у 7 (35%) больных РА, у.13 (65%) больных БШ и у 21 (81%) больного СКВ. Следовательно, СР присутствовал у достаточно большого количества больных из группы с СКВ, БШ и РА, однако, как видно из предыдущих данных, наличие его не оказывало определяющего значения" на особенности капилляроскопической картины. Это заключений позволяет сделать вывод о возможности использования метода для дифференциальной диагностики вторичного СР. Так, уже на ранних • стадиях болезни можно дифференцировать СР при ССД от СР при СКВ, БШ или при РА. Это тем более важно, что перечисленные состояния могут дебютировать с синдрома Рейно и при отсутствии развернутой клинической картины заболевания метод широкопольной капилляроскопии ногтевого ложа монет сыграть решающую роль в проведении дифференциального диагноза..'

* • При близких ССД состояниях (очаговой склеродермии, эозино-фильном фасциите, "склередеме Бушке) могут встречаться гиперпигментация, местный отек, индурация тканей, что вызывает необходимость дифференцировать их с ССД. Проведено капилляроскопическое исследование' у 31 больного с близкими ССД состояниями: 18 с очаговой

склеродермией, II с диффузным'фасциитом (у 7 з сочетании с эозино- . филией) и 2 со склередемой Бушке. У 3 больных с очаговой-склеро-дермией наблюдали (¡[Р- Было выявлено, что расширение капиллярных' петель, бессосудисть^е поля и геморрагии отсутствовали у всех больных, за исключением одной. У 9 больных (32%) определялась незначительная извитость'(I ст.) капиллярных петель (р<0,01).

Таким ббразом, картина КНЛ, за исключением незначительной извитости капиллярных петель, соответствовала наблюдаемой у здоровых лиц. Исключение составила одна больная с очаговой склеродермией, у которой выявлялся "неактивный" тип склеродермических из- ' менений: единичные^ расширенные капиллярные петли (I ст.) и незначительные (I ст.) бессосудистые поля. Различие с картиной КНЛ, определяемой у больных ССД,'высоко достоверно (р<0,01), что позволяет- применять метод для проведения дифференциальной диагностики данных'состояний.

Используя метод БМК были выявлены следующие изменения. У 50$ больных определялись бессосудистые поля: у II (39$) - незначительные (I ст.), у 3 (11$) - выракенные (П ст.). Внутрисосудистые изменения выявлялись у 75$ больных, у большинства - 16 (58$) они были незначительными (1-3), а у 5 (17$) - выраженными (4-8).

Таким образом, при БМК у больных с фиброзирующими состояниями достаточно часто выявлялась картина БМК, сходная с наблюдаемой у больных ССД.

В качестве контрольной группы нами было обследовано 30 здоровых лиц, не имеющих периферической патологии сосудов. При обследовании ногтевого лока выявлены ровные, тонкие, равномерно распределенные капиллярные петли в форме шпилек в дистальном ряду. Какие-либо признаки изменения упорядоченной структуры капиллярных петель отсутствовали.

- 20 -

Вторую по величине группу больных в нашем исследовании составили пациенты.с болезнью Рейно - 38 человек. Согласно критериям диагностики" болезни Рейно Allen и Brown (1932) у данных больных отсутствовали признаки ревматического заболевания или какие-либо другие причины, вызывающие синдром Рейно. Лабораторные показатели были в пределах нормы. ' ,

При обследовании капилляров ногтевого ложа у больных с БР бы/

ли выявлены следующие данные. У 5 (13%) больных определялось расширение капиллярных петель (I ст.) и у i" (3%) - П ст. (р<£0,01) с незначительными бессосудистыми полями (L-ст.). У других больных бессосудистые поля отсутствовали. Что касается извитости капилляр-; ных петель, то в незначительной степени (I ст.) она наблюдалась у 8 (21%) больных (р <0,01). 'Геморрагии встречались.у 3 больных (8%) Ср-= 0,01).

Таким образом, только у 3% больных с БР наблюдалась склеро-дермическая картина КНЛ, по сравнению с 99%" при ССД, что подтверждает важное значение метода КНЛ в дифференциальной диагностике первичного и вторичного СР.

По данным BUK у больных-БР были выявлены следующие изменения: у 6 больных (16%) определялись бессосудистые поля I ст., у 9 (24%) внутрисосудистые изменения в сумме составили I балл, у 2 больных (5%) - 2 балла, у 2 (5%) - 3, у 2 (5%) - 4, т.е. 13 больных (34%) имели незначительные изменения показателей кровотока (1-3) и лнсь у 2 больных изменение показателей было более выраженным.

t

Как видно из результатов, у больных БР выявлялись патологические изменения при БМК, однако они были незначительными по сравнению с характерными'для ССД и встречались достоверно реже

(P<0,OS). '

Интересную на наш взгляд группу составили больные с вторич-

I - 21 -

ным CP, у которых;, не выявлялось на момент обследования определенного ревматического заболевания, а имелись лишь отдельные клини-

i

ческие признаки, такие как лихорадка, телеангиэктазии, дигиталь-*ные рубцы, склеродактилия, артралгии, артрит и т.д. У 13 (76%) из 17 больных с CP имелась измененная картина КНЛ, в том числе 8 больных (47%) имели расширение петель разной степени выраженности,

г

- у б больных (35%) расширение петель сочеталось с бессосудистыми

полями, повышенной извитостью. Всего деформация петель наблюдалась >

у 13 (76%) больных. У 9 (53%) больных присутствовали геморрагии.

У 8 (47%) из J.3 больных с измененной картиной КНЛ выявлялся склеродермический тип изменений. 'У этих больных определялись арт-ралгий, артрит, затруднения при глотании твердой пищи, у 3 больных отек кистей, телеангиэктазии, у 2 дигитальные рубцы и трофические язвы. Следовательно, >:отя больше не соответствовали диагнозу классической ССД, имелись отдельные признаки заболевания и измененная -капилляроскопическая картина, а также отдельные лабораторные показатели указывали на активность процесса. По нашему мнению и по мнению ряда авторов (naricq, 1983) такие больные составля- . ют группу риска в плане развития диффузного заболевания соединительной ткани. Lee (1984) указывает, что при переходе от БР к недифференцированному заболеванию соединительной ткани обнаруживаются изменения в картине КНЛ,, а при переходе недифференцированного заболевания соединительной ткани в дифференцированное капил-ляроскопические изменения усиливаются. Это делает необходимым тщательное динамическое наблюдение этой группы больных и проведение повторных капилляроскопических исследований.

Интересно, что у 3 больных с CP, имеющих деформацию петель, напоминающую изменения при СКВ, выявлялся фотодерматоз, лихорадка, артрит. К сожалению, динамическое наблюдение'данных больных не

входило в наши задачи, однако считаем перспективным лроведение.по

добных исследований. • ~

• >

В целом результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о большой клинической значимости биомикрЪскопических методов и подтверждают возможность использования их для днагности ки, дифференциальной диагностики ССД и близких заболеваний. Дальнейшее изучение микроциркуляторных нарушений с использованием био микроскопических методов перспективно в плане прогноза и лечения ревматических заболеваний. ' _

■Клиническое испытание форидона у больных ССД с СР прп

использовании метода биомикрос-копни конъюнктивы в ка" " * — ч I

честве контроля эффективности терапии

Проведено двойное слепое-испытание нового отечественного бло-катора входа кальция риодипина (форидона).

20 больных ССД в возрасте от 27 до 54 лет и длительностью СР от I До 26 лет были рандомизированно разделены на 2 группы. Больные обеих групп получали- в различной последовательности по 10 дней 60 мг форидона (I группа), 90 мг форидона (П группа) пли плацебо. В динамике оценивали частоту атак (количество атак в деш и их продолжительность по дневнику, а также выраженность внутри-сосудистых изменений по данным БМК. Эффективность терапии оценивали по разнице сумм количества и времени атак за каждые 10 дней.

Было показано, что форидон в дозе как 60, так и 90 мг достоверно снижает частоту и продолжительность атак СР (р.<0,01, различие представлено по сравнению с плацебо).

При субъективной оценке больными эффективности лечения выявлено, что все пациенты отмечали положительную динамику. 6 больных (30%) расценили эффект препарата как хороший (+3), 13 (65%) как умеренный (+2) и лишь I больная (5%) отметила незначительное улуч-

шение на фоне лечения.

, При БМК оценивали внутрисосудистые показатели кровотока: замедление его, прерывистость и агрегацию эритроцитов. Сумма показателей кровотока в I и 2 группе больных представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика показателей кровотока у больных ССД

й группы больных ! до лечения I |на фоне плацебо ! на фоне форидона

! 3 П А ! 3 П А ! 3 П А

I 29 30,5 22,5 27 29,5 21 21,5 29,5 21

2 1 25 28,5 16 -24 26,5 13,5- - 17,5 14 • . 4>5

3 - замедление кровотока, П - прерывистость кровотока, А - агрегация эритроцитов.

При анаг.изр данных, выявляемых при БМК,' показано, что в общей группе больных внутрисосудистые нарушения на фоне терапии фо-ридоном достоверно- уменьшились (р'<0?05). При приеме плацебо изменений кровотока не выявлено.

Рассматривая отдельно изменения показателей кровотока у больных, полу^авипх разные дозы препарата, показано, что на фоне 60 мг форидока в сутки достоверных изменений Не произошло, тогда как при приеме 90 мг форидона1показатели кровотока значительно улучшились (р<0,05), оцененные как в сумме, так и отдельно по каждому параметру. Стало менее выраженным замедление кровотока (р-<0,05), уменьшилась его прерывистость (р<0,05), снизилась агрегация эритроцитов (р <0,05).

Больные хорошо переносили прием препарата. Слабые побочные явления,- не потребовавшие отмены препарата, зарегистрированы у 4 (20$) пациентов: незначительная головная боль (3), тошнота (I).

Таким образом, форидон в дозе 90 мг в сутки оказывает эффект на внутрисосудистый кровоток, регистрируемый методом БМК.

- 24 -

ВЫВОДЫ

1. Изучение капилляров ногтевого ложа широкопольным капилля-роскопоы, прямым офтальмоскопом и биомикроскопия конъюнктивы У 292 больных ревматическими заболеваниями, включая 140 больных ССД, выявили характерные изменения в системе микроциркуляции при системной склеродермии.' 99% больных ССД имели "склеродерыический" тип капилляров ногтевого ложа: расширение петель (100%), их извитость (100%), бессосудистые'поля (96%) и геморрагии (51%).

2. Выделено., два типа "склеродермической" картины ногтевого ложа "активный" и "неактивный". "Активный" тип достоверно чаще

(р<0,05) встречался при подостром течении заболевания, П степени активности, диффузной форме ССД, а "неактивный" - при хроническом, доброкачественном течении.заболевания с минимальной активностью и лимитированным поранением кони.

3. При других ревматических заболеваниях "склеродермические" изменения капилляров ногтевого ложа не отмечались или встречались крайне редко (ревматоидный артрит - 0%, болезнь Шёгрена - 0%, болезнь Рейно - 3%, системная красная волчанка - 4%, диффузный фас-циит и очаговая склеродермия - 4%), что позволяет использовать метод широкопольной капилляроскопии ногтевого лога в днфферзнциаявной диагностике ССД и других фиброзирующих состояний, первичного

и вторичного синдрома Рейно.

4. Сравнение результатов, полученных при использовании различных биомикроскопических методов исследования, показало преимущество изучения капилляров ногтевого ложа методом широкопольной капилляроскопии для ранней и дифференциальной диагностики ревматических заболеваний. Биомикроскопия конъюнктивы позволяет оценить распространенность сосудистой патологии; прямая офтальмоскопия ногтевого ложа может быть использована для скриннинг диагностики-

- г5

нарушений в системе микроциркул^ции. ' •

5. Клиническая апробация нового отечественного блокатора вхо- -да кальция форидона показала, ча?о препарат в дозе 60 и 90 иг в сутки достоверно.(р<0,05) подавляет частоту и продолжительность атак синдрома Рейно при ССД и может быть рекомендован для коррекции периферических сосудистых нарушений при ревматических заболеваниях. . _ '*'

6. По данным биомикроскопии конъюнктивы достоверное улучшение показателей кровотока отмечено при приеме форидона в дозе

90 мг. в'<сутки, что позволяет использовать метод в качестве контро-

■I '

ля за эффективностью лечения синдрома Рейно вазоактивными средствами. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I, Метод широкопольной КНЛ рекомендуется включить в комплекс •обследования больных системной склеродермией и близкими состояниями с целью выявления нарушений микроциркуляции, ранней и дифференциальной диагностики заболеваний.

л '

2; Необходимо учитывать также характер капилляроскопических изменений при ССД: выявление "активного" типа склеродермической I картины свидетельствует о наличии более тяжелой формы заболевания, с частым поражением внутренних органов, выраженными сосудистыми нарушениями, диффузным поражением кожи.

3. Метод бульбарной биомикроскопии конъюнктивы позволяет выявить динамику поражения и может применяться для контроля эффективности терапии!;

^ ...

Исследование ногтевого ложа больных ССД с помощью прямого офтальмоскопа может быть рекомендовано для скриннинг диагностики

I

сосудистой патологии.

5. Достоверное снижение числа'и количества атак СР у больных

I

ССД на фона приема нового отечественного блокатора входа кальция форидона позволяет рекомендовать его для коррекции сосудистых нарушений в ревматологиче'ской'п'рактйке.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль капилляроскопии в дифференциальной диагностике первичного и вторичного синдрома Рейно. Ревматология, 1990, to I, с. 17 (соавт.: Щербаков А.Б.).

г

2. Лечение синдрома Рейно при ревматических заболеваниях: новые • s возможности. Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов, Минск, 1991, с. 308 (соавт.: Щербаков .А.Б., Ногай^.Д., Мач Э.С., Гусева Н.Г.).

3. Сравнительное изучение больных системной склеродермией в СССР'

и Англии при использовании.двух классификационных систему Тезисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов, Минск, 1991, с. 26 (соавт.: Гусева Н.Г., Стивене К., Аникина Н.В., Щербаков А.Б., Таннер Б., Ховард И., Блэк К.).

Форидон в терапии синдрома.Рейно при ревматических заболевани-

ч

ях. Тезисы докладов 1У Всесоюзного'съезда ревматологов, Минск,-1991, с. 298 (соавт.: Щербаков А.Б., Гусева Н.Г.).

5. The treatment of Raynaud's syndrome in rheumatic diseases by vasoactive drugs. 2. Gemeinsehafts symposium der Gesellschaften fur Rheumatologje der DDR und der UdSSR. Bad Freinwalde, 1985. (Tsherbacov А.В., Sokolov V.B., Makarov V.V.).

6. A comparison of two populations and classification systems of systemic sclerosis from the UX and USSR. Abst. of the Xllth European Congress of Rheumatology, Budapest, 1991. (C.O.Stephens, A.B.Scherbakov, S.V.Tanner, N.V.Anikina, Y.J.Howard, N.G.Gusseva, C.M.Black).