Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Клиническая оценка ультразвуковых изменений при нарушении функции толстой кишки у детей

гГб о:;

1 5 ПОП 1393

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

КЕДИК Людмила Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.00,35 —Датская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА —1993

ХУ .3 , л / ,

// ' -у /у у

Работа выполнена в ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте педиатрии Российской AME.

Научные р у ководители: доктор медицинских наук В. В. Лукин, доктор медицински! наук, профессор И. В. Дворяковский.

Официальные оппоненты: члгн-корр. РАМН,; доктор медицинских наук, профессор Э.А. Степанов,

доктор медицинских наук, профессор Л. ,М. Рошаль.

Ведущая организация - Российская. Медицинская Академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится" " 'аМЗЯ-С^Яу!993г. в 13 часов на заседании специализированного совета К 001, 24.01 г НИИ педиатрии РАМН по адресу: 117963, Иосква, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии РАШ.

Автореферат разослан МЦМ1953 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук О.П.Фомиза

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Нарупенив акта дефекация, а основе которого леаит хронический запор, может быть обусловлено несколькими причинами. Не останавливаясь подробно на врожденных заболеваниях, таких как болезнь Гирппрунга, свшевые формы атрезии заднего прохода, при которых хронический запор является ведуции симптомом, рассмотрим только те случаи, где запоры возникает у больных без органического повреждения кишечника.

Литературные данные свидетельствуют, что з 32> случаев хро нпческие запоры сопровождаются функциональным расширением днста-лъкеГо отдела толстой кишки / Каплан З.М., Черниеяко Ю.Л.,1990 /. У больних с хроническими запорами нередко допускаются диагностические ошибки при выборе тактики лечения, проводится необоснованное консервативное лечекге, там где показано оперативное лечение, а в ряде случаев - неоправданное оперативное вмепательстзо» Ио данным различных авторов / 11..Ч. Кущ, В.Н. Грояа, 1986, А.П.Пияи-пенко, З.В. ¡Панкин, 1939 /, частота послеоперационных осложнений у больных с хроническими запорами колеблется от 7,1Я до 38£, а количество больных с кеудовлетворпте-ьяша результатами оперативного лечения составляет от 2,5% до 36*.

Еазно отметить, что за последние 10 - 15 лет прослеживается тенденция к изучения и внедрении в клияпческуз практику функциональных методов диагностики, солее точно оценивзтсжс состояние ректо-анальноЦ зоны / Подыаренкова 1,5., 1977, Левин И.Д. я. др., 1931. Щятинпа У.д. я др., 1932, Чернпенко Ь.Л.,13ЭО /. 3 указанных трудах прсдолгазотся поиски решения проблемы патогенеза а правильного выбора радиального метода лечения и реайилнтацаг больных. Однако :.'нсгг.з аспекты прослема остается дзскутабельяьмз. До гтастсяпего ар смени отсутствует комплексный ..хттсд г Езучеггзз

- г -

взучешш хронических запоров, что суслик;:: боб;..с>/л:ос".'е =а?оге:и.» тгческого объяснения фушецгокадьного раехргкид дкстслькогс отдела ТОЛСТОЙ ЕЕЗГЛ.

В связи сэтпм назрела неооходшость более детального нея патогенеза функционального нарушеявк толстой у дете.':,

разрабстю: патогенетического подхода к выбору метода лечения 1; реабнлитацзЕЕ данного контингента больных, определения критериев ддя отбора больных в группу риска по развитию заболевает.

Все вышензлохенное обусловливает актуальность проведения данной работы.

ЦЕЯЬ РАБОТЫ - уточнить некоторые аспекты этиопатогенеза, усовершенствовать диагностику и наметить пути наиболее адисватко-го лечения детей с жрокическЕми запорами и недертакге:.: кала.

Для достижения указанной цели поставлены следующие. конкре-гвне еадаян:

X* йэушш> иех&шяи формирования функционального мегаколон у дмей.

Изучить качественные и количественные параметры ультразвукового исследования дкстаяького отдела толсто!: кишке в-корме и при хронических расстройствах акта дефекации к определить его даагяостичегафэ денность, 3. Разработать юшнико-физЕологическсе критерии длк выбора патогенетически обоснованных методов леченая больных с хроннческр-" не запорами в недержанием кала.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Выполненная работа является пгрвык аналитическим обобщениек реэудьтатов изучения ¿¡ункциокального состо-яввя диотальиого отдела толстой кисет, ¿Наиболее полное гтредстаз-жахяе об анатскяческем строении длстальяого стдвла толсто;: нигп:п

дает ультразвуковое исследование, позволявшее с высокой точео-стьй определять размеры просвета прямой и сигмовидной кияок, то-лгппу п послойное строение пд стекск, выразеякость сдладчатостз слизистой оболочки п наличке гаустр, а такяе распологензе зон непостоянных сфинктеров в дасталькогл отделе толстой кзижз. 1 большее с хроническими запорами получены новые факта, отразагкие г.еханизм удеряазяя фекальных масс я опорогяенля прякоЗ кийка, что позволяло уточнить патогенез заболевания, обосновать метода консервативного п оперативного лечения, объекттаизнровать пска-заш!л к ис применению.

Бпервые в детской практике использовало ультразвуковое псслсдова'гие толстой ктзгкн при хронических запорах я недержании ::ала, разработана класп:;нкаиия функционального мегаколен и завз-свялости от состояния ректоепп-юидного сфинктера к стеккз остального отдела тслстол етзяз / прямой я енпювлзной тасок /, которая является критерием правильного выбора метода лечения, доказана роль зон непостоянных сфинктеров з еггэянз казгчного удержания содержимого толстоЗ кгажи.

На основании установлен;;::* карупеннй заявлены качественно повне вавиапти патологии. (". новых позиций освещены некоторые аспекта патогенеза хрояачсклсих расстройств акта дееенсгст. позвешакдае осуществить выбор еатгсгльвего варианта дачеиня.

Ш'ЖЯТШЖ&л 1Г:»!Ш(ХТЪ; разработанная ультразвуковая диагностика больных о г;о:п-чегУ£?да запора',и з неяергакзеа кала, отлгтается простотой здполшпя и безвредна для растуссго организма. Она дает всзмежосп отбора больных с хронячеекдыз запорами па госяптоллзвпг^ а поликлинические условиях.

На основании "оглохших данных внесен:: -вменения 2 депо-

в диагностику и классификацию хронических заперев и недержания кала, выделены новые варианты патологии среди Функциональных расстройств акта дефекации.

Разработаны практические рекомендации по особенностям обследования и тактике лечения детей с хроническими запорами и недержание:.'. кала.

- ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ." Методы для оценки функционального состояния дисталънгго отдела ■ толстой кишки, а также выработанные критерии для дилг-еренциро-ьаякого подхода к лечению больных с хроническими запорами к недержанием кала нашли применение в отделении планозой хирургии-WJ. педиатрии РАМЫ и могут быть рекомендованы для внедрения во всех детских хирургических отделениях, занимающихся лечением указанной патологии. .

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит, из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст диссертации изложен на страницах машинописи, иллюстрирован 5 таблицами, 34 иллюстрациями. Указатель литературы содержит ' отечественных и зарубежных авторов.

СОД}:Е£АЯ!£ Д;:ССЙ-Ï . ;-. • . '

1'атериали и методы исследований.

В основу работы положены результаты обследования к лечения 155 детей с нарушениями акта деаекацли з возрасте от i до 14 лет, поотупквгсих в клинику детской хирургии НИИ "педиатрии rA-Jt с lS9Ir, Сведения о распределении большкпо возрасту и полу представлены в таблице '2..

- 5 -

Распределение больных с хроническими запорами н яв-

Таблица I.

. Возраст больных Общее число Из них

/ лет / больных мальчиков девочек

I - 3 г. ю 6 ?

4-7 65 38 27

8-11 50 30 20

12: - 14 30 15 15

ИТОГО : 155 89 £6

Анализируя данные таблицы, глохно констатировать, что наиболее . часто'больные поступали з хирургическое отделение в возрасте от 7 до II лет. Этот факт мы объясняем тем, что к этому периоду компенсаторные возможности организма ребенка снижаются, сжлптомя заболевания становятся резко выпаренными и дети, как правило, с тякелай кишечной интоксикацией вынуждены обращаться за медицин- . ской помощью.

Комплексное обследование детей с нарушениями ¿}>уи'кщц тол— стс*', кинки вклзчало применение обиеялиническах а специальных ие-тодов диагностики. К первым относили помимо сбора анагенеза такие осмотр, палытапнв, налытевое исследование, лабораторные а рентгенологические тести, к специальны« - ультразвуковое исследование толсто¡1 кишки л моргологяческ&е исследование резецированных участков толстой пялка.

Рентгено-коптрастяув нррлгогргфш выполняла методея дезн— рованноД ирркгоскопиз с заполнением всей толстой иди бариевой

взвесью до заполнения контрастом купола слепой ккшкн иле до появления толсто-тонкокишечного рефлакса / при наличии последнего /. У всех больных рассчитывали поперечник прямой кепке ir определял!: константу толстой кишки по формуле К= — , где У - объм

толстой кешки, Р - поперечник прямой кишки, к - коэффициент про -вкционного искажения, д - длина тела ребенка.

7 30 больных с хроническими залораки и вторичным недерканиек-кала проводилась дефекографяя, т.е. исследование ректоакальной облает при дефекации, определяли степень нарушения звакуаторкоК функции дистального отдела толстой кишки.

Все дети после проведения комплекса традиционных тестов подвергались ультразвуковому исследовании толстой.кишки. .

Все ультразвуковые исследования выполнялись с помощью дааг- < восткчесюпс приборов CtH~№0/ft<pup*4ttreinu&t использовались кон-векеннй или линейный датчик с частотой•5 Мгц.

Озртггэ главных моментов, способствувдгй качественному про-: яедевш ультразвукового исследования толстой киши является пра-' вильшя пагготевва больного к предстсяцеиу обследованизг. ¿ля этого все толстая кишка додана бнть очинена от килечного содержимого. с этой целы) болъкаа с хроническими запорам за 14 и 2 часса до ис-смжеееезе доггжк счистЕтельнне клизмы на Iе> растворе натрия хло-. рщт Eps тешгратуре раствора 3? - 38°С. С целью устранения избытка тега ъ кржвеп иигстой гашки накануне, обследования желательно щявеиеигг 2 —атайтеток акявдоовбниого угля.

Втсретусяота^дизтуэливагзш контуроь прямо.- кишки яв- ; дается яе tjto валолненизй мочевой пузырь. которыЛ в данной случае/ сяудт акуишчесиш окноа, отодвигая тодкиД .кикечник.

Ульзраяятжвьее хсследеваннетйжет©£ жяикц гровсшшось вдва

- 7 -

этапа. Первым этапом ультразвукового исследования была оценка состояния дкстального отдела толстой кишки в состоянии покоя , т.е. до введения раствора.

Вторил этапом ультразвукового исследования толстой каша является сценка состояния кишки после ее наполнения гадкостыз. В роли наполнителя использовали обыкновенную воду при температуре 37 - 38°С. растзор вводили через газоотзоднув трубку вставленную в прямув кишку с помощью пшряпа Еаке. Раствор вводится медленно без физических усилий до появления чувства юшератиз-ного позыва к акту дефекации при наличии последнего. Введен*-« жидкости Еызыэало ее смеотзанзе с содержимым кишечника, в результате чего визуализировались множественные эхо-сигналы.Направление последних завпспло от перистальтической волны. По кере введения жидкости просвет ктигки постепенно расширялся а расправлялась слизистая прямой тсыки. На эхо-гракыах оценивали вид перистальтической волны, зыраяенпость гаустр и складчатости ели — зистой оболочки, иирину просвета прямой а сигмовидной кзягак, а такяе обшую толшну стенки клика, ее слои я состояние ректо-езг-моидного сфинктера.

В целом на обследование одного ребенка угодит не более 15 кинут при хорошо усвоенной методике и умении интерпретировать по -лученные эхогракмы.

Гистологические препараты, полученные в результате оперативных вмешательств , скралквалд по Вал-Ггзону я гекатвксалзн -эозином.

Статитстнческую обработку штыревых данных дроиззодилд на алгз:-тронной г.таремгшине "Электроника Б3.18". Достоверность различив определяли с.помоаьв коайирггята-СтьаЯеята,

- Б -

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЩЦОВАШИ.

Впервые проведенное комплексное сопоставление клиники заболевания, рентгенологической картины и данных ультразвукового исследования позволило установить, что нарушения гоуякцкй толстой кишка у детей сопровождаются изменениями со стороны стекки кгсжп, ее слоев, состояний-* вон непостоянных сфинктеров.

Выполнение ультразвукового исследования для уточнения физиологических функций дистального отдела толстой кишки имело особую ценность, так как до настоящего времени в доступной литературе подобные сведения не представлены.

Контрольная группа включала 30 детей с'нормально фунхцио-Шфугаим желудочно-кишечным трактом. Для эхо-графической кар™-' еы у. здоровых детей характерно наличие перистальтической волны , хаустрации и складчатости слизистой оболочки в дкстальном отделе толстой кишки. Ампула прямой кишки, на поперечном срезе представлялась овальным образованием состоящим из двух слоев:, более тонкого ровного ободка сниженной зхо-генности . от кыиечыого слоя и более массивной структуры средней-эхогенкости от слизистой обо -лочки. Отчетливо визуализировалось ректо-везикальное пространство.

Вторым этапом исследования била оценка состояния толстой юцккд после ее наполнения пакостью. Просвет кишки постепенно рас Еирялся по «ере введения жидкости я до появления чувства импера г тевеого цознва к акту дефекации. Просвет ампула прямой кишки на . Еоперечвсм березе бил округлой фотон размере« 40,0+ 0,67 «м. Толщине стене« составила 3,5+0,04 ш. В ампуле прямойкигаки визуалиг мрэвагиэь слоя стенки: толенев яниетнего слоя составляла 1,3+ 0,01 ш ^яго тонкого ровного обода сниженной зхогекноетг и то-

лщина слизистой оболочки до 2,0+0,31 ми в виде белее массивной структура средней эхогэгаоспг / таблица 2 /.

Просвет сигмовидной кишка у детей контрольной грушн был ра -вен 25,5+0,53 мм при толщине стенки 1,8+0,31 км, но без четкой визуализации слоев стенки кишки. / таблица 3 /.

Отчетливо определялся ргкто-сигыоидкый сфинктер, который у всех детей контрольной группы полностью перекрывал просвет заполненной кишки, активно участвуя в сбазе кишечного удержания. При хождении перистальтической волны ерннктер открывался, не препятствуя продвикешп) содержимого в хаудчльнсм и сральпса направлениях.

Могло сказать, что разработанная ?«тодика ультразвукового исследования толстой кпшкя дает объективные данные об анатомическом строении ее дистального отдела, а также позволяет изучать (Физиологическую функцию, в частности , перистальтику и акт дейекасаз. Зта методика оказалась весьма ценной при обследовании больных с хроническтта запорами.

Первую клинпческу» группу составили дети с хроническими запорами в рсзрастз'от I до 3 лет - 10 больных, а в возрасте от 4 до 7 лет - 20 больных.

На ирригограммэх определялись добавочные петли левого отдела толстой з 26 де-^Д / 6535 /, а у 14 детей / 35% / анатомических толстс.1 ттакн не выявлено. У 29 больных копстая-та толсто-'? к™п«п била глзпоЗ от '31 до 45, а у II большое констал-т:1 толсто;! кизки была 31.

1' больных пгресК клинической группой / II детей / ¿э,о*/ / при пор-алькнх резрт-т.тах рентгсподоппеского нсследозаши за эхо-гтг.'Т'лх отаечадсс*. достоверное по свазяеяте « /сяттальной группой

утолщение стенки кишки при выраженном мышечном сдое, который нанимал 1/2 обшей толшиеы стенки кишке. Размер пэосвета ампулы прямой кишки был равен 29,0+0,45 га;, что соответствует параметрам детей контрольной группы. Общая толщина стен;::: ампулы иэя -моё кишке составляла 6,0+0,06км. При йтом четко визуализировался мышечный слой в виде ровного ободка, сниженной эхогенности толщиной 3,2+0,08км, а слизистая оболочка прямой кишке прослегк-валась как более массивная структура средней эхогенности толщиной 2,2+0,03мм / таблица 2 /.

До мере введения пщкости-.просвет .дпстальногс отдела толстой кишки постепенно расширялся и соответствовал таковому в контрольной группе. Пои этой общая толщина стенки прямой кишки была равна 4,5+0,12 ш аа счет утолщения мышечного слоя до 2,5+0,Пмм и слизистой оболочки толщиной 2,0+0,03 им. Ректо-сигмопдны:: сшин-Етер при заполненной кишке полностью перекрывал просвет кишки , активно участвуя в фазе кишечного удержания.содержимого. В момент прохождения перистальтической волеы не раскрывался и способствовал возникновение антиперистальтических и активных турбулентных движений содержимого толстой кишки, препятствуя, тису жидкости в каузальном направлении.

У За больных первой клинической группы имелось расширение просвета дистальиого отдела толстой кишки с повышением тонуса ректэ-сигыоидно1о сфинктера, но отсутствием диерефлекторных сокращений стенки кишки. £ момент полного заполнения толстой кежке жидкостью просвет прямой кишки был равен 55,2+1,48 мм пои обпей толщине стенки кишки до 6,8+0,07мм при выраженности мышечного сло> до £,0+0»02«ы и сливпстого слоя до 2,0+0,01 'мм / теолице 2 /. Просвет сигмовидной кишки составлял 45,0+0,31мч в нижней трети.

а общая толщина стенки кишки была равной 4,0+0,05мм при толщине мышечного слоя до 1,6+0,01мм и толщине слизистого слоя до 2,0+ 0,СЙ мм / таблица 3 /, что является достоверно с контрольной группой / р <0,01 /.

У больных данной клинической группы дано описание начата заболевания, когда на первое место выступает только различной продолжительности хронический запор и по данным общего я спецналь-го обследования еще нет грубых изменений в дпстальном отделе толстой к тли; л. Однако, функциональное нарушение дистилыюго отдела толстой кдикн является хроническим процессом и без падлезл^тго чента со временем появляется новые симптомы, в частности, вторичное яед;р.тан^е кала.

Вто-узд кл'.'нттческую группу составило 10 детей а возраста от

4 до 7 лет с хроническими запорами и 5 детей з зозгасте от 4 до 7

лет с втозггчгаи кедгр.тлннем ката. Рентгенологической особенностью

•к

больных данной группы было отсутствие или сглалепность контуров секто-спгмоидяогс изгиба при значения константы толстей кинкп о? 46 до 60. У всех летен кахэдазояхея под наблюдением у зрзчв'1 по месту жительства ллятетькость хронических запоров была более трох лет,

ча первом этапе ультразвукового асследомши у бсльзих итого'; чл;ппотеской гоуппп визуализировался несохякЯ кгосза? « -гг.'лп :ЮТ':оН яяс::? п зяз'-гт?* до 50,2+1,0й rst пр« сбзей тслпдга етггшт к'нчз zc 7,0U0.C6 мм л зыг-пяенпостя ¡едгеччеге ело,-: .its 4,?+0,И ?«л я слн'Л'лсто'Го слоя ~о 2,£*0,С5 ун% Егосае? csxv-rsxrscJ кет^т з :тке*1 трети tv.?. завеп 25,£¿0,54 >« л тодтзке стеякзг до •1,5+0, TW vm за а*ч октам^жсстя углзтчиого сдоя до "

сляг'с-гто слоя до 2,0^С,С6 w.

По мере заполненрл толстой кашки яиякостьв просвет прямой кгске постепенно расширялся до 70,1+1,25 ш при остей толиине стенки кишки 6,5+0,055 ык. Выраженность гипертропжп мышечного слоя составляла от 1/2 до 2/5 общей толщины стенки кишки и была равной 4,2+0,13 мм и толщине слизистой оболочки до 2,0+0,03 мм /табли -па 2 /, что является достоверно.с первой клинической группой / р<0,01 /.

Просвет сигмовидной кишки был равен 50,0+0,81 мм. Общая тол-вина стенки сигмовидной кишки составляла 3,5+0,05 мм при выракен-еости мышечного слоя до 2,0+0,Оо мм и толщине слизстого слоя до 1,7+0,05 мы / таблица 3

Ректо-везикальное пространство не визуализировалось из-за расширенной ампулы прямой кишки. .

У всех больных отмечено сглаженность контуров гаустр и складчатости слизистой оболочки, ослабление перистальтическо?: волен в левом отделе толстой кишки и появление маятникообразных, не •-ремешиваппих движений кшечного содержимого.

У Ю больных / 60,9% / несмотря на отсутствие ректо-спгмои-дного изгиба в дистальноы отделе толстой кишки определялся ректо-енгмекдннй сфинктер активно учавствуя в тазе ктпечного держания содержимого, а у 4 больных с недержанием кала /'¿У/« / ректосигмо-ххвнб сфинктер не полностью перекрывал просвет толстой згишки -и не •вадвввл препятствия для передвижения содержимого.

Третьи тслиническую группу составили 25 больных в возрасте от 6 да 14 лет и 10 больных .в возрасте от 12 до 14 лет с.явле -шжямж вторичного недержания кала. 15 детей обратились за пот-опью жпервнв, а 20 детей пропет курсы лечения консервативно" терапии. Рвитенодсятчесхщ у всех детей имелось распяргн-е дистальпого от-

леда толстой кивки при константе дилатации оолее 60.

На пгрвом отапе исследования во зссх случаях визуализировался просвет смпулн прямой кишки с кишечным содержи?.™. У 5 дольних / / оыла видна трлько передняя стенка ампулы пря-.юй кизки, а контуры задней стенки полностью перекрывались газовым пузырем.

При введении жидкости через газоотводную тгубку в толстую киску субъективного опущения препятствия току жидкости со стороны ректо-сигмоидного спинктера не ощущалось. Ппи заполнении толстой кишки жидкостью просвет ампулы прямой кишки у 30 больных был равен 70,0*0,88 мм при общей толщине стенки кишки до 7,2+0,05-3 ш и выраженности мшечного слоя до 5,5+0,04 мм, а слизистой оболочки до 2,0+0,01 мм. Просвет сигмовидной кишки был равен 55,0+ 0,66 мм той выраженности мышечного слоя до 3,0+0,04 км. и толщине слизистого слоя дс 2,0+0,03 мм. В просвете дистального отдела толсто;'. киаки определялся пекто-сигмоидннй ¿¡гнктер, который частично перекрывал просвет киает, но не создавал при этом препятствия току зглкости. Отмечалось такке резкое ослабление песистальтичес- • ко;} волны, сглг_кенность контгаов слизистой оболочки я отсутствие. гауст~гл''т* в дпстглыгом отделе толсто:! кишки;

У 5 больных / 3,о„> от лбсего числа бачьных / третей клинической групп:.' эхо-граф ическая каптинв отличалась от вышеописан. ноЛ. После заполнения толсто:"! клики жидкостью просвет прямой СГС7£ЗЛЯЛ £0,2+0,46 т при общей,толщине стегая кяаш до л,,¿¡5 мк, Е'.тат.енность г.ът,ечного слоя составляла 5,5+0,23 1« г толщине сл1:зистого• слоя до 2,0+0,0^ / таблица 2 /.

Гипертрофия тпечного слоя сменилась его истончением и пеявлек ег на эхо-грамме склерозировянного подслизистого елея,

-•14 -

т.е. имелся эффект трехслойности. Истончение мышечного слоя более выражено на передней стенке прямой и сигмовидной кишках.

Ректо-везикальное пространство не определялось'из-за резкого расширения, ампулы прямой кишки.

У этих больных полностью отсутствовала перистальтическая Е'олназ левых отделах толстой кишки, отмечалось маятяикообразное ■ передвижение кишечного содержимого в такт дыхательных движений диафрагмы и колебаний передней брндной стенки. Ректо-спгмоидннй сфинктер не определялся и не принимал участия в сазе кишечного держания содержимого.

Только у этих больных на сскозакии клинических данных негстйектизности консервативного лечения, а также полученных эхо-грамм по которым обнаружено истончение мышечного слоя на передней стенке пряной н сигмовидной кишок и наличие склерозитювакного под-слизлстого слоя были обоснованы показания для хирургического лечения.

Есем больны?.', произведена резекция ректо-сигмоидного отдела толстой киикк по Соавг-Лензхпспку. Данный метод оперативного вмешательства следует считать операцией выбора, т.к. он позволяет решать многие технические вопросы. В частности, очень важно, что создание кишечного бесшовного анастомоза проводится за предела -мп анального кольца при несоответствии диаметров кишки.

Резецированные участки дисталького отдела толстой ктгккл слугхли гистологически;.", материалом для морфологического исследования и подтверждения объективности ультразвукового кссдедо?анпк дистального отдела толстой кишки. Сравнение данных ультра^ьуковего исследования н морфологического показало, что лсто;г:с:о,е (..вечного слоя связано с его атрофией, а появления нового '..лсд - со склерозом подслизистого слсд.

лэгра^клсе р.адг?ц прйдл д;г:ки до и гюж: злжшшия ее лрожзга шдеояьв.

Т»бл»и»

Название клинических групп Размер лрчшй кишки, мм 0б:цая голыша стенки мм МлчечниЙ слой мм • ОлИЗИСТьГЙ слой мм .

До после До после До . после До посла

Здоровые. дот и /г.=30/ ¿9,0+ 40,3+ 3,45 0,67 Рч0,0Э1 4,5+ 3,5_+ 0,09 . 0,04 ' рч 0,001 ■ 1,5+ 1,а+ • 0,02 о,оЪ. р<.0»1 2,0+ 0,04 0,031 • р<0,1

Хришчоские запори, ПОрВ.дя группа. /¡1=50/ '-5,5 + 55, 2+ 0,09 1,483 р < 0,001 6,0+ . 6,0+ 0,07 0,06' р СО,001 3,5+ ■ ■ 2,8+ 0,08 0,056 Р<0,01 2,2+ 2,0+ •0,03 .0,018 Р < 0,1

Хр. .ипорн,вго Г'йя 1С Л. группа ' / п=15 / 31', 2+ 70,1+ 1,03 1,^5 р < 0,001 7,0+ . 6,5+ 3,30 ' '0,055 р < 0,01 "4,5+. . 4,2+ 0,14 0,13 р<0,Г - 2.0± 0,05 0,03 ' р <0,01

3 !сл. группа I подгруппа /п=Х/ ■ 35,5+ 70,3+; 0,60 0,88~ р <0,001 7,5+ .7,2+ 0,057 0,053 р <0,01 б.От; • ' 5,5+ 3,38.. 0,04 Р<0,1 ' 2,6+ 2,1+ 3,035 0,0с2 р ч0, I

. 3 кл. группа 2 подгруппа / п-5 / 43,5+ 85, 2+ 2,08 3,46 р < 3,031 % 5,5+ 6,0+ 0,^80 , 0,25 р> 0,5 4,3+ '3,5+ 0, ;С 0,^33 р>3,5 - , . I, оь • 0,0^ 0,05

- ff-

3 X". • II -J

слч i

4: 33

^ к я

P я P

ьч Ci

3 я

i? S

я

\ я

гъ X

Я 7

4 ta

Я " S

II n я

Htl о

ci ч: »a

Я Е

\ а •

р

' а

о X

•0*8

i

M s

if и s

en ta ~ о •

Т

' JÍ

о

7? S g.

■ s

g ë= О rj о

5 s

3

73

'< к Я ti

я s

CJ

g

—¡

*U

¡a»

У

ra

-o ö ra

a

ÍJ

ч

о «

и

о

о

о

У к

P¡ w

CJ ё Й ¿à

Г 8

>а о -A ív ,а>

О CI

• р

S ,о 1+

л

о

- О С71 О - Ol

о о -

1-1 СП

1+

сл -тз ^ ,ся /Ч 1+

о

о о сл о - о

M Cj 4

О Ci

» сл

13 со -

Л

о

ч+

О О .Ь О - Ol i—, tO »

г» ft

tí Ol -

"I?

"О я fï

5 s

S ^

к о

Я >0

s

5

и

s s

со ,о сэ 1+

ТЗ V

о о

•а А

о ,о о 1+ о

•а л.

о ^

Ы ,СЛ СГ> 1+

/Ч

га

о л

0 .о

01 1+

о о

■Р

to 1+

о

CJ ,сп 1+

Р Ci

0 ,01

01 1+ .

О .Ol vj 1+

° i"'

Ci хо

0

01 ?

2 p

p Ci

•u Ç) 1+

V ¿> o

>4 ,ra

0 +

01

s~->

p p

O -OI

o 1+

? p o .ra

P ^

w oL

/4 COiF

C-> СЛ

» J p

o "o 1+

0

01

Si?

O w

Í4¡V

ra

ЕГ

И o £

12 »

o bt

o »

•a

o

ci p jv; >-< .o

OI | +

•а

л О

o lu

í

CJ I H

о

-CT Р * Ol О

л If

о

о

Ol о

с J - т

a It

л -о

0

01

OfNi • ■> .

a?

О ,0> tb

о

H

z

о í.l о

О Ol

Данные шр:юяогкческого исследования показали, что эпителий вн -стгаагогЗ слизистую оболочку кетки рыхлый, отечный. йеаду желе -зкстши трубками имелась лимф-огистгоазтарная инфильтрация форменными элементами. Просматривался утолщенный слой собственчо-мышечяой пластинки слизистой и лимфостаз в эпите иальком слое слизистой. Ь под слизистом слое венозные сосуды резко расаирекы. Стенки артерий склерозированы, контуры эластических мембран распрямлены. В мышечном слое, тлевшим небольшую толщину, наблюдал -ся интенсивная отек и набухание млсштев. В части нгоухппх га -печных клеток наблюдалось смешивание вакуолей з ядрах и даже лизис последних. Определялся склероз в мышечном слое кишки, с явлениями дистрофии. В Мейснеровсксм сплетении были видны едкнгч -ные клетки кикроглкисателлиты к клетки - тени. Нейроптты пер -вого и второго порядка по Догелю определялись в малом коллгчес -тве. Окружающие !.'ейснеровское сплесеиие 'глалкомышечные волокна были разволокнены, а в некоторых из них отсутствовали ядра.

Таким образом, морфологическая картина резецированных участков толстой кишки доказывает необратимость изменений в ее стенке при хронических запорах на стадии декеьшенсации и обосновывает необходимость проведения операткзн&го вмешательства у таких больных.

Большинству детей 150 / 96,7% / проводилось кснсер-'зЕттапое лечение, которое заключалось в соблюдении послаблявшей диеты, гегулгрное опорожнение кишечника с помощью клизм, проЕё-'дрпие рлектпосттоуляцк:? дпстального отдела толстой кишки. Со -, четаь-те ^терминального колостаза е синдромом-'еис*--и гипорефлек-товно* прямой кишки приводит к неполному опорожнению прямой киа-ки пги де-'-екании н, вследствие этого, переполнению ее калом. По»

- 18 -

этому очень важен постоянный контроль за полнотой опорожнения. С этой целью можно использовать очистительные клизмы с гипер -тоническим раствором поваренной соли, ьсли после постановки клизмы выходит лишь скудное количество кала, то опорожнение полное и контроль достаточно проводить один раз в неделю ва про -тяхешш ряда лет. Если se опорожнение не полное и после провв -дения очистительной клизмы выделяется значительное количество кала, то в таких случаях прибегают к ежедневному регулярному применению очистительных клизм и постепенно переходят ка контрольное опорожнение однократно в неделю.

В послед'ше годы получила распространение электростимуляция прямой кишки аппаратом " Эвдотон-01-Б" сериями биполярных прямоугольных импульсов. Для электростимуляции использовался эядоректальннй биполярный электрод. Режим стимуляции : пачки биполярных прямоугольных импульсов с частотой повторения 50 Гц, режим прерывистый, продолжительность - 10-15 минут. Величина тока по ощукениэ больного / легкое покалывание / от 15 до 30 мА. Курс 10 - 15 сеансов. Проводят 4-6 курсов с интервалом мг-зду ними в I - 1,5 месяца.

Для лечения недостаточности анального :-¿e¡.ia проводг,ли его глектростгауллвдпо сериями биполярных прямоугольных импульсов с использованием специального анального злектрода грибовидной форш на аппарате "Эадотон 01-Е". Специальной подготовки больного к процедуре не требуотся. Анальный электрод смазывали за-зеликовга маслом 'Л вводили в анальный какал. Параметра олектрос-муляцки: пачки импульсов с частотой повторения ÍOO Гц, режим непрерывный 5 мчкут и прерырзный - 10 танут. Величина тока 5-20мА исходя из субъективных отпущений больного / легкой докалывание /. Продолжительность сеанса - 15 минут, üa кур с леченая - IG-I5 се-

ансоз. Обычно проводят 3-4 курса с интервалом в I месяц до нор -кализация параметров эхограмм и псчезиовен -_я симптомов недержания кала.

Резюмируя выпесказанное, мсяно отметить, что применение ультразвукового исследования толстой кипки дает возможность динамического наблюдения за работой и функцией оекто-сигмоидного с-.л-нктера, тонусом стенки кипки и видом перистальтических волн и передвижения кишечного содержимого, что дает представление о степени нарушения моторно-эвакуаторной способности дястального отдела толстой кипки. С помощью ультразвукового исследования стало возможным зафиксировать и увидеть на экране два вида перисталъти -ческих волн, имеющихся при нормальной функциональном состоянии дисталького отдела толстой кипки. Сегментарные волны, возникающие в момент кольцеобразного сокращения стенки, кигки, которые разделяют содержимое кишечника, но остаются на месте и имеют задачу перемешивания и передвижения содержимого взад и вперёд. Иропуль-сивкыки волнами являются циркулярные оральные сокращения кольцевидной п^скулатурых'предварительным^расслаблением стенки кипки. Имеет место положительный каудально-оральный рефлекс, способству юстЛ опоррг'^ниг ггрямо;£ кипки. Анальное держание взаимосвязано с кетечным держан'ем и проявляется в-определенных пределах. Но при вырат.е:шом нарушений моторной активности толстой кипки, зсключа-Еггпм ^азу кишечного держания, может наступить недержание галечного содргггусго. .....•.';/'-■•..

. Таким образом, ультразвуковое исследование толстой кишки на сегодняшни.; день является единственным методом,; дасщий возмог-' ность визуально увидеть и объективно оценить ррль непостоянных с'-гккт^ров в раяе килечного удержания, а также изучить состояние стенки-кишкк в ее рель в возгаасновеппг моторно-эвав78торякх нару-лекий.'

- 20 -

ВЫВОДЫ

1.Нарушение акта дефекации у детей, в основе которого лежит хронический запор, относится к приобретенным заболеваниям и обусловлен структурными изменениями стенки толстой кипки, особенно

ее дистального отдела.

2. Наиболее полное представление об анатомическом строении дистального отдела толстой кишки дает ультразвуковое исследование, позволяющее с высокой точностью определить размеры просвета прямой и сигмовидной кишок, толщину и послойное строение их стенок, выраженность складчатости слизистой 'оболочки и наличие гаустр, а также расположение зон непостоянных сфинктеров в дистальном отделе толстой кишки.

3. У бальных с хроническими запорами, но без видимых изменений

на кррпрограммах, отмечается повышение моторной активности дистального отдела толстой кишки в виде дисрефлекторных сокращений стенки кишки и повышение тонуса ректо-спгмогдкого сфинктера на эхо-граммах, а также выраженная гипертрофия мышечного слоя до 1/2 от общей толщины стенки кишки.

4. При ультразвуковом исследовании больных, у которых рентгенологически отмечены изменения в толстой кишке, выявлена дплатация просвета прямей и ситовидной кнток при зырахепнеста гипертрофии мышечного слоя от 1/2 до 2/3 от ебцей толщины стенки

ки и сохранении повышенного тонуса рст.?о-спгмокднсго сфинктера В этих случаях наблюдалось нарушение моторно-эзакуаторной спо -собности' капки в виде увеличения акт ил е р и с таль тич е спнх и тур -булектяпх велн, осласяение каудально-орального рефлекса.

5. У больных ь недержанием кала по данным ультразвукового исследования на фоне резкой дилатации просвета толстой кивки фувк-

- Н1 -

пия ректо-сигмоидного стипктера резко снижена или полностью отсутствует. Выраженная гипертрофия мышечного слоя более '¿/3 от обпей толщины стенки кишки заменяется атрофией мышечного слоя и развитием склеротического процесса в подслизистом слое. Нарушение мо-тсрно-эвакуаторной функции стенки кишки идет по гипо- л атоническому типу, отсутствует каудально-оральный рефлекс.

6. Результаты комплексного обследования больных с функциональными нарушениями дистального отдела толстой кишки - общеклинические, рентгенологические, ультразвуковое - дают возможность выработать патогенетически обоснованные методы лечения.

Ка начальном этапе показано проведение консервативной терапия, направленное на нормализацию кишечного пассажа.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативной терапии и высаженных изменениях в дистатькои отделе толстой кишки. ,

7. Целесообразность проведения оперативного лечения доказана гисто-корГллогичг скнми исследованиями.

"иракг.г^скяк ржозддащи

I. Все дети, страдание хроническими запорами, нуждаются в тцатель-ном обследовании с обязательным ультразвуковым исследованием дистального отдела толстой кишки; - . ;

>., !.'етод ультразвуковой диагностики нарушений функций толстой кишки у детей отличается простотой,.большой информативностью, он безвреден для оргатгтема ребенка. Его следует рекомендовать для широкого применения в практической медицине.

Этот метод глохно использовать многократно, вне зависимости -от частоты и длительности, что дает возможность динамического г наблюдения за состоянием дистального отдела толстой кишки в хо-

- "22 -

F.4 консервативного лечения.

3. В комплекс коное рвативной терапии включается послабляющая диета, регулярное опорожнение кишечника с помощью клизм, элек-тростимулянкя дистального отдела толстой кпшяп.

4. Оперативное лечение, направленное на удаление наиболее пораженных отделов толстой кишки, желательно проводить в специализированном центре.

РАБОТЫ. ОПУБЛИКОВАНИИ ПО ТШЕ ДИССЕРТАЦИЯ

I. Болезнь Пайра у детей. // 3 кн. : Тез. докл. медд. хирург. дЕе{; Киевского кед. ин-та, ISS3, с. . /Соавтор S.A. Окулов //.

¡¿.Эхо-графпя в диагностике дистального отдела толстой кишки у детей. // ¿урн. " Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекология и педиатрии", .Москва, 1993, с. . /Соавторы Дво-ряковскпй И.В., Ленюакин А.И., Лукин В.В. //.

3.Хлиника и диагностика йункцпокгльного нарупензя толстой кишки у детей. //Деп. Гос. центр, науч. медицин, библ. £Д - 23339 от 1993. /

4. Ультразвуковая диагностика -олудочко-кпшечного тракта у дптей // Тез. дскл. науч. конф. Кишиневского мед. ин-та, 1993, с.

/ Со2В. Дворяковский И.В. //.

5. Функциональные методы диагностики дистального отдела толстой юшки у да-eil. // В кн. Тез.' докл. г.:ехд. хирург, дней Киеве кого мед. >ш~та, 1993, с. . / Соавтор Окулов U.A. //.