Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение стенозов шейного отдела трахеи

На правах рукописи

□□30В3450

Деринг Евгений Владимирович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ

14 00 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степе™ кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Красноярск 2007

003063450

Диссертация выполнена в ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» на кафедре хирургических болезней №2 имени профессора А. М. Дыхно и КГУЗ «Краевой клинической больнице».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Соколович Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дыхно Юрий Александрович член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Дамбаев Георгии Цыренович

Ведущая организация:

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

Защита диссертации состоится «_»_2007 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208.037.02 при ГОУ ВПО «Краснояская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (660022, г Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (660022, г Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л В Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы« Широкая распространенность рубцовых стенозов трахеи, прогрессирующее их течение, ранняя инвалидизация больных и значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость изучения данной патологии и совершенствование методов лечения этой категории больных [Перельман М.И., 1972; Русаков М.А., 1999; Паршин В Д., 2003; Башко Я. и соавт., 2005;. Зенгер В.Г, Инкина A.B., Комарова Ж.Е., 2005; Каримов ПГ.И. и соавт., 2005; Колкин Я.Г. и соавт., 2005].

Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахеостомии, длительной интубации и искусственной вентиляции легких, при которых частота стенозов варьирует весьма широко - от 0,2 до 20% и в среднем равна 3 - 4% [Петровский Б В., Перельман М.И, Королева Н.С., 1978; Алиева МА, 1986; Сухоруков В П., 2000] По данным Л.Г. Костомаровой и соавт (2001), в отделения реанимации крупных московских больниц ежегодно поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов, 90-95% которых нуждается в проведении ИВЛ В то же время известно, что даже кратковременная интубация у части пациентов может вызвать патологические изменения в гортани и трахее, которые впоследствии приводят к развитию стеноза [Зенгер В Г., 1999, Клебанов М Ю., Монин Н И., Хаустов А Ф , 2001, Тришкин В Д, Перепелицын В Н , Новиков В Н., 2001, Новиков В Н, Перепелицын В Н, 2003,] По другим данным, на каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев повреждений слизистой трахеи, которые могут приводить к стенозу. Так, D.I. Astrachan и соавт. (1988) при обследовании 52 больных выявили осложнения, связанные с интубацией, у 57% из них.

Несовершенство диагностики, организации медицинской помощи и поздняя обращаемость больных приводят к тому, что 90% из них поступает в хирургические стационары уже со П-Ш степенью стеноза трахеи, при этом более 70% больных нуждаются в хирургическом лечении Если учесть, что послеоперационные осложнения после циркулярной резекции трахеи составляют более 40%, а послеоперационная летальность около 18%, то ситуация становится еще более тревожной [Паршин В Д, 2003].

Несмотря на определенные успехи последних лет в области хирургии трахеи, рубцовые ее стенозы являются одной из главных причин длительной утраты трудоспособности и инвалидизации больных, принося им мучительные страдания и нанося ощутимый экономический ущерб [Русаков М А, 1999]

В современных условиях лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи должно осуществляться в специализированных отделениях торакальной хирургии. При этом многие вопросы ранней диагностики, лечения, профилактики послеоперационных осложнений и

послеоперационной реабилитации этой категории больных еще далеки от разрешения.

В первую очередь это касается выявления данной группы больных на ранних стадиях заболевания при массовых профилактических осмотрах и при первичном обращении больных в поликлинику, объема их обследования и лечения в условиях специализированного хирургического отделения Не выработана оптимальная последовательность проведения консервативной терапии и хирургического лечения.

До сих пор не разработаны методы эффективной профилактики послеоперационных осложнений и снижения послеоперационной летальности. Кроме того, не существует алгоритма ведения больных со стенозами трахеи при их поступлении в специализированное отделение.

Таким образом, результаты лечения больных со стенозами трахеи не удовлетворяют на сегодняшний день ни врачей, ни тем более больных. Следовательно, вполне оправданы поиски новых путей решения этой важной медико-социальной проблемы

Цель исследования:

Выработать тактику лечения и усовершенствовать технику оперативного вмешательства больных с Рубцовыми стенозами трахеи

Задачи исследования: 1. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи традиционным способом.

2 Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения больных со стенозами трахеи

3 Теоретически обосновать, разработать, проверить в эксперименте и внедрить в хирургическую практику новый способ хирургического лечения Рубцовых стенозов шейного отдела трахеи и оценить непосредственные результаты его применения

4. Изучить результаты эндоскопических методов лечения и определить их место в лечении больных со стенозами трахеи

5 Изучить отдаленные результаты лечения рубцовых стенозов трахеи с применением традиционного и предлагаемого способа хирургического лечения

Научная новизна полученных данных:

Анализ 23-хлетнего опыта и проведенные экспериментальные исследования позволили выявить главный механизм развития несостоятельности швов после циркулярной резекции трахеи в раннем послеоперационном периоде и рестеноза в отдаленные сроки после операции - это натяжение тканей в области анастомоза, величина которого зависит от протяженности резецированной части трахеи На этой основе теоретически обоснован, разработан, проверен в эксперименте и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи для защиты межтрахеального анастомоза при циркулярной резекции путем наложения разгрузочных швов между дисталънътм отделом трахеи и

надкостницей задней поверхности грудины в области яремной вырезки [патент РФ № 2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам от 27 06 2006]

Практическая значимость проведенных исследований:

Внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения,

предлагаемого способа оперативного лечения больных со стенозами шейного отдела трахеи позволило в 3,5 раза снизить послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде (с 33,3% до 9,1%) и более чем в 2 раза уменьшить развитие рестенозов трахеи в отдаленные сроки после операции (с 56,7% до 27,3%), сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8+3,3 дня, что позволило снизить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основным недостатком традиционного способа хирургического лечения стенозов трахеи является отсутствие возможности формировать межтрахеальный анастомоз в условиях минимального натяжения тканей В эксперименте показано, что натяжение тканей в зоне анастомоза после резекции трахеи традиционным способом может достигать 524,86 ± 59,8 г

2 Предложенный способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи с фиксацией ее дистального отдела к надкостнице задней поверхности грудины способствует уменьшению натяжения тканей в зоне межтрахеального анастомоза на 23,2 ± 1,5%.

3. Внедрение предложенного способа хирургического лечения Рубцовых стенозов шейного отдела трахеи в клиническую практику позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде с 33,3% до 9,1%.

4. Применение предложенного способа хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило снизить количество рестенозов трахеи в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза - с 56,7% до 27,3%

5 Применение разработанного алгоритма лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня и сократить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей

Формы внедрения

Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделение торакальной хирургии ККБ №1 г.Красноярска. На разработанный способ лечения больных с Рубцовыми стенозами шейного отдела трахеи получен патент РФ №2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам, от 27 06.2006 (соавторы И А. Хорошилов, А Г Соколович). Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №2. Изданы методические рекомендации для врачей «Тактика лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи», утвержденные Агентством

здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края и Ученым советом КрасГМА.

Апробация основных положений работы: Основные материалы работы были доложены и обсуждены на заседании Красноярского 1фаевого общества хирургов (2005), на П Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005), на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелии (Петрозаводск, 2005), на I съезде хирургов Сибири и дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005).

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем дпссертацни: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований, алгоритм действия врача, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и включает 30 рисунков и 9 таблиц. Список литературы состоит из 103 отечественных и 71 зарубежного источников

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В основу работы положен анализ 241 истории болезни 122-х больных обоего пола со стенозами трахеи различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в торакальном отделении краевой клинической больницы № 1 г. Красноярска с января 1982 года по декабрь 2004 года. Характеристика больных со стенозом трахеи представлена в табл.1.

Таблица 1

Характеристика больных со стенозом трахеи

Этиология 1 степень 2 степень 3 степень Итого

в/3 с/3 н/3 в/3 с/3 н/3 в/3 с/3 н/3

и ж м ж м ж м я м ж ы ж м ж М ж м ж м ж

ИВЛ прот 3 2 1 1 1 5 3 1 1 10 8

ОГр 7 2 1 - - - 9 - - 4 1 - 7 4 - - - - 25 10

Трахеостома прот - - - 1 - - 1 1 2 - - 1 - - - 1 - 3 4

огр 5 - - - 1 - 4 3 - - - - 5 2 - - - - 15 5

Травма прот 1 2 3 0

огр 5 2 - - - - 2 1 - - - - б 1 - - 1 - 14 4

Опухоль прот - 1 - - - - 1 2 - - - - 1 1 1 1 1 - 4 5

огр - - - - - - 2 - - - - 2 2 2 1 - - - 5 4

Идиопатический стеноз прот - 1 - 0 1

огр 1 1 2 0

Всего прот 0 2 0 1 0 0 б 5 0 3 1 1 9 4 2 1 2 1 20 18

огр 18 4 1 О 1 0 18 4 0 4 1 2 20 9 1 0 1 О 61 23

Как видно из таблицы, количество больных мужского пола (81) со стенозами трахеи было в 1,98 раз больше, чем женщин (41). По всей видимости, это связано с большей частотой травматизма у лиц мужского пола, что согласуется с данными других авторов [Паршин В.Д., 2003].

Этиология стенозов трахеи у исследованных больных отражена на

Рис.1

ИДИОЛ»Т.

Опухоль 2.8%

трем остом* 22,1%

Рис. 1. Этиология стенозов трахеи у обследованных больных.

Прямая травма трахеи была причиной стеноза лишь у 17,2% больных, а у большинства пациентов (65,5%) к развитию стеноза привело повреждение стенки трахеи в результате ИВ Л и трахеостомии. Онкологические заболевания трахеи были выявлены у 14,8% больных, а у 2,5% причину стеноза установить не удалось.

Среди 53 (65,5%) пациентов, у которых стеноз развился после тех или иных реанимационных манипуляций, мужчин было 35 (бб%), женщин 18 (34%). Все больные были в возрасте от 10 до 69 лет, средний возраст составил 33,4 ± 1,9.

Среди 27 больных с посттрахеостомическимн стенозами мужчин было 18 (66,7%), женщин 9 (33,3%). Все пациенты были в возрасте от 6 до 76 лет, средний возраст составил 36,9 ± 3,8 лет.

Посттравматические стенозы выявлены у 21 больного. Причиной повреждения трахеи были автодорожные травмы в 7 случаях (33,3%), падение с высоты в 1 (4,8%), различного рода ранения, в том числе ножевые, с повреждением стенки трахеи у 13 (61,9%).

Среди больных с посттравматическими стенозами трахеи мужчин было 17 (81%), женщин 4 (19%). Значительный удельный вес лиц мужского пола а структуре стенозов трахеи после травм связан с тем, что лица мужского пола чаще являются водителями автотранс ¡юрта, чаше выполняют тяжелую физическую работу, которая может привести к повышенному травматизму. Возраст больных составил от 16 до 43 лет, в среднем 28,9 ± 1,54 года. Как видно из средних возрастных показателей, все больные с посттравматическими рубцовыми стенозами трахеи были наиболее трудоспособного возраста.

Стенозы опухолевой этиологии диагностированы у 18 человек. Возраст больных был от 23 до 71 года, средний возраст составил 44,9 ± 3,65 лет. Среди них было одинаковое количество мужчин (9 - 50%) и женщин (9 -50%). Значительно чаще опухоли встречаются у лиц после 30 лет, среди обследованных на их долю пришлось 16 больных (88,9%).

Распределение больных по возрастным группам приведено на рис, 2, Большинство обследованных больных наиболее трудоспособного возраста -109 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (89,3%). По всей видимости, это связано с наибольшей частотой травматизма в этих возрастных группах.

те 10-1Й 20-29 МК39 4049 Б0-Е9 60*9 70-79

■ ЩЖ С КМН

Рис. 2. Возраст и пол больных стенозами трахеи

Локализация рубцовых стенозов трахеи во многом зависела от их этиологии, что иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2.

Зависимость локализации рубцовых стенозов трахеи от их этиологии

Локализация Этнолигия Итого

ИВЛ Трахеостчша Травма Оссухоль Иднопатическнй стен«}

Верхняя треть 4] 22 20 11 2 96(79%)

Средняя треть 7 3 - 3 - 13(1 [%}

Нижняя треть 4 2 1 3 - 10(8%)

Вся трахея 1 - - 1 1 3(2%)

Всего 53 27 21 18 3 122(100%)

Рубцовые стенозы, связанные с повреждением трахеи, локализуются преимущественно в верхних ее отделах - 79%, гораздо реже в средней - 11% и нижней трети - 8%, что связано с особенностями повреждающего фактора.

У 3 больных (2%) выявлен тотальный стеноз на всем протяжении трахеи, у 2-х из них стеноз был связан с развитием трахеомаляции неясной этиологии и у 1-го - с распространенным опухолевым процессом.

Для оценки протяженности стеноза трахеи мы пользовались классификацией Л.Я. Самохина ((992), согласно которой к ограниченным относятся стенозы трахеи с протяженностью до 2 см, а к протяженным -более 2 см. Распределение больных по протяженности стеноза показано на рис. 3.

Рис. 3. Распределение больных по протяженности стеноза.

Из рис. 3 следует, что среди всех больных количество пациентов с 01раниченными стенозами было более чем в 2 раза больше (68,8%), чем с протяженными стенозами (31,2%),

Распределение больных по степени тяжести стеноза трахеи представлено на рис.4.

\ с -!..->;г»: л стегюнь ¡11 степень

стспакь стеноза

му- Вж4И

Рис.4. Распределение больных по степени тяжести стеноза.

Как следует из рис, 4, среди обследованных больных преобладали пациенты со 2 и 3 степенями рубцов ого стеноза трахеи - 95 пациентов (77,9%), поскольку у них клинические проявления стеноза были ярко выраженными, поэтому они чаще обращались за медицинской помощью. При этом большинство из них были мужчины - 61 пациент (64,2%). Среди 27 больных (22,1%) с 1-й степенью стеноза также большинство составили

мужчины - 20 человек (16,4%). Полная окклюзия трахеи диагностирована у 10 пациентов (8,2%).

Обследование больных начинали с изучения физикальных данных. При этом особое внимание уделяли выявлению жалоб на затруднение дыхания в покое н при незначительной физической нагрузке.

Степень тяжести стеноза определяли согласно классификации А.Я. Самохина (1992) с дополнениями В.Д. Паршина (2003).

В качестве главного метода инструментальной диагностики стен озон трахеи использовали фиброларикготрахеобронхоскопию (ФЛТБС) с ПОМОЩЬЮ фи бро бронхе скопа фирмы «Olympus» (Япония).

ФЛТБС" позволяет визуально выявить рубцов ый стеноз, определить его локализацию, протяженность и установить выраженность воспалительного процесса в трахее и бронхах. По показаниям, диагностическая процедура в ряде случаев дополнялась эндоскопической операцией.

В качестве дополнительного метода инструментальной диагностики применяли рентген отонографию трахеи в двух проекциях на рентгенаппарате с томографической приставкой «EDR-750B» (Венгрия). Этот метод исследования позволяет оценить степень сужения трахеи, локализацию, определить её протяженность и документально зафиксировать патологические изменения.

Среди 122-х больных у 77 пациентов (63,1%), были применены только эндоскопические методы восстановления и поддержания просвета трахеи. Проявления заболевания у 45 пациентов (36,9%) потребовали применения хирургического лечения (рис. 5).

□ эндоскопическое Шхирургическое

Рис. 5 Распределение больных на группы в зависимости от способа лечения стеноза трахеи

Среди оперированных больных нами выделено 2 группы. В первую группу вошли больные, оперированные по традиционной методике, а во вторую включены пациенты, оперированные по разработанной нами технологии.

Непосредственные результаты операций оценивали по частоте несостоятельности швов межтрахеального анастомоза.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств оценивали по частоте развития рестенозов трахеи. При этом рестенозом считали сужение

просвета трахеи до 0,7 см в диаметре и менее, т.е. до стеноза 2-3 степени, поскольку стеноз 1 степени (0,9 - 0,7см) не имеет явных клинических проявлений.

Экспериментальные исследования проведены на 5 нефиксированных трупах взрослых мужчин после разрешения трупного окоченения.

Статистическую обработку полученных данных производили на персональном компьютере «Celeron 1700Hz» с использованием пакетов MS Office 2003

Использовали методы описательной статистики с определением среднего значения, стандартного отклонения и стандартной ошибки. Для сравнения полученных средних показателей применялся критерий достоверности различий t Фишера - Стьюдента Для сравнения относительных величин, выраженных в процентах, использовали критерий у\ В работе принят уровень значимости менее 0,05, получивший наибольшее распространение в медицине

Результаты собственных исследований и их обсуждение Алгоритм диагностики и лечения, больных со стенозами трахеи Диагностика рубцовых стенозов трахеи

В главе обобщены результаты обследования 122 больных с Рубцовыми стенозами трахеи различной этиологии.

При формировании диагноза мы исходили из классификации А.Я. Самохина (1992) с дополнениями В Д. Паршина (2003), в которую посчитали нужным внести свои изменения и дополнения В частности, раздел «Этиологические факторы» дополнили постреанимационным, послеоперационным и опухолевым стенозами

Под постреанимационным стенозом мы понимаем стеноз, развившийся после интубации трахеи, поскольку при этом повреждение слизистой оболочки трахеи происходит в момент проведения интубационной трубки, и стеноз, развившийся после искусственной вентиляции легких, когда изменения в стенке трахеи развиваются постепенно за счет сдавления слизистой оболочки трахеи раздутой манжетой интубационной трубки При этом происходит нарушение микроциркуляции с последующей ишемией тканей и развитием гипоксического воспаления в стенке трахеи Поскольку оба этих стеноза являются следствием манипуляций, производимых в процессе реанимации, постольку мы объединили их в единое понятие «Постреанимационный стеноз»

Послеоперационный стеноз, или рестеноз, развивается после проведенной ранее операции на трахее по поводу стеноза. Выделение его в самостоятельную форму стеноза, по нашему мнению, очень важно, так как оперативные вмешательства по поводу стенозов трахеи дают большое количество осложнений, в том числе в виде повторно развившегося сужения трахеи. Диагностирование послеоперационного стеноза позволяет уточнить тактику лечения такого больного Как правило, таким больным проводят

эндоскопическое лечение, а оперируют их лишь в исключительных случаях В нашей практике таких больных было трое.

Выделение в отдельную форму стеноза трахеи опухолевой этиологии связано с тем, что в предыдущих классификациях этот вид стеноза не был выделен. Среди наших больных стеноз опухолевой этиологии выявлен у 18 пациентов (14,7%).

Изучая локализацию стенозов трахеи у наших больных, мы сочли целесообразным выделить стенозы шейного, верхне- и нижнегрудного отделов трахеи Такое деление стенозов позволяет хирургу точно определять оперативный доступ и методику наложения межтрахеалыгого анастомоза при циркулярной резекции трахеи.

Кроме того, классификация дополнена новыми анатомическими формами сужения трахеи В частности, добавлено поражение, локализующееся на задней стенке трахеи, и окклюзия трахеи. В нашей практике встречались как стеноз, изолировано локализованный именно на задней стенке трахеи, так и полная окклюзия трахеи.

В то же время, мы считаем, что из классификации приобретенных стенозов трахеи можно исключить такую её разновидность, как атрезия трахеи, поскольку это врожденная патология.

Таким образом, в своей клинической практике мы пользовались следующим вариантом классификации (Рис 6).

-Стеноз трахеи -

По этиологии посгреанимационный посттрахеостомический посправматический опухолевый послеоперационный

(рестеноз) иднопатический

По локализации верхняя треть (шейный отдел) средняя треть (верхнегрудной отдел) нижняя треть (надбифуркационный) комбинированный стеноз

По степени сужения.

1 степень(0,9-0,7см)

2 степень (0,7-0,5см)

3 степень (менее 0,5см)

По распространенности: ограниченный (до 2см)

Анатомическая форма суз/сения

протяженный (более 2см) переднебоковые стенки задняя стенка

циркулярное сужение окклюзия атрезия

По состоянию стенок: с трахеомаляцией без трахеомаляции

Наличие трахеостомы: с трахеостомой без трахеостомы Рис. 6. Классификация стеноза трахеи

По нашему мнению, такая классификация наиболее точно позволяет сформулировать диагноз и определить дальнейшую тактику лечения больного при его поступлении в специализированное торакальное отделение стационара

Со стенозом 1 степени поступило 27 пациентов (22,1%), со стенозом 2 степени - 45 (36,9%) и со стенозом 3 степени - 50 (41,0%) Настораживает малое число поступивших с 1-й и даже со 2-й степенью и наибольшее - с 3-й, запущенной степенью стеноза трахеи Как показали наши исследования, это обусловлено, во-первых, характером клинических проявлений ранних стадий заболевания, во-вторых, малой информированностью врачей первичного звена об этой патологии и, в-третьих, несовершенством методов обследования этой категории больных

Клинически стеноз 1 степени проявлялся жалобами больных на сухой кашель или на кашель с незначительным количеством мокроты и одышкой при умеренной физической нагрузке, что больные и врачи первичного звена, как правило, не связывали с заболеванием трахеи. Поэтому больные со стенозом трахеи 1 степени длительное время обследовались по поводу других заболеваний (дыхательной или сердечно-сосудистой систем)

Больные со стенозом трахеи 2 степени предъявляли жалобы на одышку в покое - 37 пациентов (82,2%) или при незначительной физической нагрузке - 8 пациентов (17,8%) и периодический кашель, сопровождающийся отхожденнем скудной мокроты

При стенозе трахеи 3 степени больные предъявляли жалобы на одышку в покое - 41 пациент (82,0%), а у 9 (18,0%) больных затруднение дыхания носило характер стридора, который наблюдается при уменьшении диаметра трахеи до 3 - 4 мм Все больные жаловались на мучительный сухой кашель, так как отхождение мокроты у них было затруднено из-за резкого сужения просвета трахеи У части больных наблюдалось участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры шеи и груди У больных, поступивших с трахеостомой, отмечалась осиплость голоса

Признаки трахеобронхита у больных с 1 степенью стеноза трахеи имели сезонный, а у больных со 2 и 3 степенью стеноза - постоянный характер. Основной причиной воспаления слизистой оболочки трахеи и бронхов у них было нарушение трахеобронхиальной проходимости с нарушением дренажной функции бронхов Застойные явления и отек слизистой трахеи и бронхов ухудшали общее состояние больных и, как правило, приводили к усугублению клинических проявлений стеноза трахеи.

С ограниченным стенозом трахеи поступило 84 пациента (68,9%), а с протяженным - 38 (31,1%)

Наиболее часто протяженный стеноз трахеи развивался у больных после неоднократных эндоскопических вмешательств (бужирование трахеи, электроэксцизия рубца) По нашему мнению, это связано с тем, что бужирование и электроэксцизия рубца приводят к образованию обширной

раневой поверхности, при заживлении которой увеличивается протяженность стеноза трахеи, а также степень ее сужения.

Диагноз стеноза трахеи основывается на характерных клинических симптомах и уточняется с помощью специальных методов исследования

В настоящее время ведущим неинвазивным методом диагностики патологии трахеи и бронхов является рентгенотомография С помощью томографии удается в большинстве случаев поставить правильный диагноз, определить локализацию, оценить степень и протяженность рубцового стеноза трахеи, а также выбрать оптимальный вариант дальнейшей верификации диагноза с помощью эндоскопических методов исследования [Лукомский Г.И и соавт , 1982]

Главным методом инструментальной диагностики на сегодняшний день является фиброларинготрахеобронхоскопия (ФЛТБС). При проведении ФЛТБС особое внимание обращают не только на сужение просвета трахеи и его протяженность, но и на форму просвета трахеи и ее изменения во время вдоха и выдоха, на тонус мембранозной части трахеальной стенки, на конфигурацию и состояние карины бифуркации трахеи, на ее движение и вид устьев главных бронхов, на состояние слизистой оболочки трахеи и бронхов, от которого во многом зависит лечебная тактика [Перельман М П., 1985].

На основе проведенных исследований нами разработаны алгоритмы диагностики рубцовых стенозов трахеи на догоспитальном этапе обследования больных и в условиях специализированного стационара

На догоспитальном этапе главным и единственным методом диагностики рубцового стеноза трахеи при наличии жалоб больного на длительный сухой непродуктивный кашель, на экспираторную одышку в покое или при незначительной физической нагрузке, при наличии в анамнезе длительного пребывания на ИВЛ или трахеостомии, является рентгенотомография трахеи и легких в двух классических проекциях.

В условиях специализированного торакального отделения главным методом диагностики является фиброларинготрахеобронхоскопия, а дополнительным - рентгенотомография трахеи и легких.

При поступлении в приемное отделение больного с жалобами на одышку различной интенсивности, вплоть до стридора, врачу сложно быстро поставить правильный диагноз и определить комплекс лечебно-диагностических мероприятий. В таких случаях целесообразно использовать разработанный нами алгоритм.

На начальном этапе важным является сбор жалоб и предшествующего анамнеза, поскольку именно наличие в анамнезе ИВЛ, трахеостомии или травмы шеи позволяют заподозрить у больного стеноз трахеи.

Основной жалобой больных с Рубцовым стенозом трахеи является одышка, вплоть до стридора, которая может проявляться как в покое, так и при незначительной физической нагрузке.

В зависимости от выявленных жалоб необходимо выбрать дальнейшую тактику диагностики

Если одышка не выраженная, то необходимо провести комплексное плановое обследование Минимальным набором диагностических исследований для установления причины одышки и постановки диагноза могут быть следующие исследования'

1) фиброларинготрахеобронхоскопия (ФЛТБС),

2) рентгенотомография трахеи, бронхов и легких или компьютерная томография,

3) рентгенография грудной клетки;

4) лабораторные исследования (развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, электролиты сыворотки крови, оксигенация и кислотно-основной баланс крови)

Такой комплекс исследований позволяет установить локализацию, степень и протяженность стеноза, а также выраженность воспаления слизистой оболочки.

Все основные характеристики стеноза трахеи можно выявить при проведении ФЛТБС. Проведение ренттенотомографии либо компьютерной томографии трахеи необходимо в тех случаях, когда у больного имеется стеноз 3 степени или полная окклюзия трахеи, когда невозможно провести бронхоскоп дистальнее места сужения В таких случаях эти методы позволяют в полной мере оценить степень и протяженность стеноза трахеи.

Данные лабораторных исследований помогают оценить общее состояние больного, что важно при подготовке его к операции Важно также выявить сопутствующую патологию, поскольку она может отягощать состояние больного и ухудшать прогноз операции.

После постановки окончательного диагноза необходимо определить тактику лечения больного

Алгоритм выбора метода лечения рубцовых стенозов трахеи

При стенозах 1 и 2 степени целесообразно начинать лечение с применения эндоскопических методов (бужирование, электроэксцизия рубца, удаление опухоли, стентирование). При отсутствии эффекта от их применения показаны хирургические методы коррекции стеноза. Таким образом, неэффективность эндоскопического лечения является показанием к операции

Когда у больного определяется стридорозное дыхание, необходимо экстренное эндоскопическое обследование - ФЛТБС. Данный метод позволяет оценить степень сужения, локализацию и протяженность стеноза, а также оценить выраженность воспалительного процесса слизистой оболочки трахеи и бронхов.

При выявлении полного или частичного разрыва трахеи необходимо экстренно оперировать больного по жизненным показаниям При обнаружении полной окклюзии трахеи необходимо срочно наложить ниже ее трахеостому и готовить больного к радикальной операции.

При выявлении стеноза трахеи 3 степени необходимо попытаться расширить просвет трахеи путем бужирования Если это сделать не удается, или эффект расширения кратковременный и рецидив стеноза возникает в ближайшие часы, то в этом случае необходимо наложить трахеостому и готовить больного к операции

Если же эффект после бужирования трахеи сохраняется несколько дней, то в таких случаях целесообразно процедуры бужирования повторить В случае отсутствия стойкого эффекта после 4-х бужировашш больного необходимо оперировать в плановом порядке

Таким образом, согласно нашим исследованиям, показаниями к операции при рубцовом стенозе трахеи являются:

1) полный или частичный разрыв трахеи при прямой травме,

2) полная окклюзия трахеи;

3) неэффективность эндоскопического лечения вследствии тенденции к рубцеванию,

4) ограниченный или протяженный стеноз трахеи при наличии возможности восстановления просвета трахеи анастомозом по типу конец в конец

Эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи применялись по следующим показаниям:

1) резкое затруднение дыхания и угроза асфиксии, когда по жизненным показаниям требуется экстренное расширение просвета трахеи;

3) временное расширение просвета трахеи в качестве предоперационной подготовки больного к радикальному хирургическому вмешательству,

4) грануляционный и опухолевый стеноз;

5) впервые установленный стеноз трахеи,

6) наличие противопоказаний к хирургическому лечению

Кроме того, все больные независимо от степени тяжести и локализации стеноза получали консервативную терапию, направленную на купирование воспалительного процесса в трахее и бронхах (антибиотики, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты), муко- и бронхолитики [Богошвили В А, 1969, Bonchek L1,1977, Cobb W.B , 1972]

Все вышеизложенное представлено на рисунке 7 в виде алгоритма диагностики и лечения, больных со стенозми трахеи

Сбор жалоб, анамнез

Стридор с угрозой удушья

Л ~

Разрыв трахеи

Ограниченный стеноз

Протяженный стеноз

Стеноз 3 степени диаметр просвета менее 5 мм

Ж

Окклюзия просвета трахеи

Расширение просвета трахеи

Есть эффект

Нет эффекта

Эндоскопическое

расширение просвета трахеи с

повторными бужированиями до 4 раз

Трахеостомия

Быстрый рецидив стенозов (в ближайшие часы)

Одышка при умеренной физической нагрузке, в покое

Плановое обследование

1) ФЛТБС

2) И-графия грудной клетки

3) Томография трахеи, КТ

4) Лабораторная диагностика

1 степени стеноза

тг

2 степень стеноза

I

Эндоскопическое лечение

- бужирование,

- эксцизия рубца,

- удаление опухоли, -стенгирование

Отсутствие эффекта от эндоскопического лечения

Предоперационная подготовка, включающая плановое обследование

Ж

Возможно наложение анастомоза конец в конец

Ж

Невозможно наложение анастомоза конец в конец

I

Хирургическое лечение ЦРТ

Этапные реконструктивно-пластические операции

Рисунок 7. Алгоритм диагностики и лечения, больных со стенозами трахеи

Применение разработанного нами алгоритма в клинической практике способствовало улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения больных со стенозами шейного отдела трахеи

Среди оперированных 45 больных нами выделено 2 группы, рандомизированные по локализации стеноза в верхней трети трахеи В первую группу вошли 30 больных, оперированных по стандартной методике (контрольная группа) Во вторую группу включены 11 больных, оперированных по разработанному нами способу (исследуемая группа). Однородность контрольной и исследуемой группы показана в таблице 3

Таблица №3

Однородность контрольной и исследуемой групп больных

Параметры выбора контрольная группа п=30 исследуемая группа п=11

пол м=26 ж=4 м=7

возраст 29,6 ± 2,06 29 ± 2,9

этиология ИВЛ= 9 (30%), трахеостома 6 (20%), травма 10 (33,3%) опухоль 5 (16,7%) ИШЬ 7 (63,6%) трахеостома 3 (27,3%) опухоль у 1 (9,1%)

степень сужения (мм) 4,5 ± 0,7 5,1 ± 0,5

протяженность стеноза (см) 1,93 ± 0,16 3,04 ± 0,24

локализация верхняя треть верхняя треть

Методика операции заключается в следующем. После обработки операционного поля, под общей анестезией, производят оперативный доступ в проекции стенозированного участка трахеи. Выполняют продольный разрез по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки, в случае расположения стеноза в средней трети трахеи возможна частичная стернотомия Далее пересекают перешеек щитовидной железы. Тупым способом выделяют трахею от перстневидного хряща и вниз до бифуркации Методом трансиллюминации определяют границы стенозированного участка трахеи. Трахею пересекают ниже и выше стеноза. После циркулярной резекции измененного участка трахеи в области боковых её стенок с обеих сторон накладывают швы-держалки, отступая от края разреза в дистальном направлении 10-15 мм Подтягивая за держалки, выводят дистальную часть трахеи кверху таким образом, чтобы верхний край выстоял над яремной вырезкой грудины на 10-15 мм, после чего накладывают 2 отдельных шва из нерассасывающегося шовного материала между передней стенкой дистального конца трахеи и надкостницей внутренней поверхности грудины Таким образом, фиксируют дистальный конец трахеи, предотвращая его смещение книзу и ликвидируя натяжение в зоне анастомоза После этого накладывают однорядный циркулярный узловой шов из рассасывающегося шовного материала, узлы завязывают снаружи. Сначала формируют боковые и задние стенки, затем переднюю стенку. Шов проверяют на герметичность

путем лаважа раны жидкостью. Рану послойно ушивают с оставлением дренажа

Для проверки этого предположения был выполнен эксперимент на 5 трупах после разрешения трупного окоченения Результаты эксперимента показали, что при резекции трахеи по стандартной методике возникает натяжение тканей в области формируемого анастомоза тем более выраженное, чем более протяженный фрагмент трахеи удаляется. Так, при резекции 2 см трахеи натяжение тканей составило 201,62 ± 11,7 г., а при резекции 5 см трахеи оно было 524,86 ± 59,8 грамм

Полученные данные свидетельствуют о том, что при увеличении протяженности резецируемого отрезка трахеи увеличивается и натяжение тканей в зоне самого анастомоза, в то время как фиксация дистального отдела трахеи к надкостнице грудины позволяет уменьшать это натяжение на 63 грамма, что позволяет накладывать анастомоз в условиях меньшего натяжения Рисунок 8 показывает, что фиксация дистального отдела трахеи уменьшает натяжение тканей в зоне межтрахеального анастомоза на 23,2 ±

| беа фиксации фиксацией |

Рисунок 8. Зависимость натяжения анастомоза от длины резецируемого

отрезка трахеи

Таким образом, фиксация дистального отдела трахеи к надкостнице грудины при наложении межтрахеального анастомоза при циркулярной резекции трахеи позволяет существенно уменьшить натяжение тканей в области анастомоза, что снижает возможность прорезывания швов и несостоятельности в зоне анастомоза Все это способствует более благоприятному течению репаративных процессов и улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи

В результате проведенного эксперимента нами разработан метод наложения межтрахеального анастомоза, позволяющий значительно уменьшить натяжение тканей в зоне анастомоза при протяженных резекциях

трахеи (патент на изобретение от Российского агентства по патентам и товарным знакам № 2278616 от 27 06.2006). Натяжение тканей уменьшалось следующим образом Перед формированием анастомоза за швы держалки максимально подтягивали дистальный отдел трахеи кверху и в таком положении накладывали 2 фиксирующих шва между передней стенкой трахеи и надкостницей внутренней поверхности грудины в области яремной вырезки.

В эксперименте было установлено, что при резекции 2 см трахеи с применением предлагаемого способа фиксации натяжение тканей составляет 154,02 ± 10,4 г, а при резекции участка трахеи протяженностью 5 см натяжение будет равно 430,32 ± 42,03 грамм (рис. 7). Таким образом, применение предлагаемого способа позволяет уменьшить натяжение тканей в зависимости от протяженности резекции от 20,1% до 30,9% (Р<0,05)

Для оценки эффективности предложенного способа хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи мы провели сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения контрольной и исследуемой групп больных

Среди больных контрольной группы летальных исходов не было. У 10 из них (33,3%) в ближайшем послеоперационном периоде развилась частичная несостоятельность анастомоза, что потребовало длительного (до 42 суток) интенсивного лечения, включающего интубацию трахеи, антибактериальную терапию, местное лечение.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 до 12 месяцев у 17 (56,7%) больных 1-й группы развился рестеноз При этом 1-я степень стеноза выявлена у 7 (23,3%) пациентов, 2-я степень у 7 (23,3%), 3-я степень - у 3 (10%) У одного пациента при поступлении через 8 месяцев выявлена полная окклюзия просвета трахеи. Повторные резекции трахеи в отдаленном послеоперационном периоде выполнены у 3 (10%) пациентов, а у 14 больных (46,7%) развитие рестеноза потребовало эндоскопического вмешательства (бужирование, удаление шовных гранулем и лигатур). Средний койко-день при лечении больных контрольной группы составил 59,6 ± 6,7.

Проведенный анализ причин осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных контрольной группы позволил нам сделать предположение, что основной причиной несостоятельности швов межтрахеального анастомоза, которая выступает пусковым механизмом в развитии всех остальных осложнений, является натяжение тканей в зоне анастомоза Натяжение чаще всего возникает при резекции более чем 2 см трахеи.

Предложенный способ фиксации дистального отдела трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины применен у 11 больных со стенозами шейного отдела трахеи

В ближайшем послеоперационном периоде лишь у 1 больного этой группы (9,1%) развилась частичная несостоятельность анастомоза, которая ликвидирована консервативно в течение 2-х недель без развития рестеноза.

В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месяцев до 1 года с момента операции рестеноз развился у 3 (27,3%) больных исследуемой группы При поступлении у них выявлена 2-я степень сужения просвета трахеи, что не потребовало повторных оперативных вмешательств. Все рестенозы купированы путем эндоскопического бужирования и удаления шовных лигатур. Средний койко-день при лечении больных исследуемой группы составил 46,7 ± 8 дней.

Сравнительный анализ частоты послеоперационных осложнений в обеих группах показал, что применение предлагаемой методики наложения межтрахеального анастомоза у больных исследуемой группы привело к снижению частоты развития несостоятельности межтрахеального анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде в 3,5 раза по сравнению с больными контрольной группы, оперированными по стандартной методике (Р<0,05) В отдаленном периоде применение разработанной нами методики операции достоверно снижает количество случаев развития рестеноза более чем в 2 раза, при этом рестеноз в этой группе больных возникал только после резекции от 3 до 5см трахеи (Р<0,05)

Предложенный способ позволяет не только уменьшить количество послеоперационных осложнений, но так же уменьшить сроки пребывания больного в стационаре Стоимость одного койко-дня больного со стенозом трахеи составляет 521 рубль 09 копеек Средний койко-день уменьшился на 11,8 ± 3,3 дай, а затраты сократились в среднем на 6148,86 ± 1719,60 рублей на одного больного.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения стенозов трахеи позволяет уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения Даже при обширных резекциях трахеи полной несостоятельности швов трахеи не отмечалось, а частичные несостоятельности излечены консервативно

22

ВЫВОДЫ

1 Применение традиционного способа хирургического лечения стенозов трахеи сопровождается в непосредственном послеоперационном периоде развитием несостоятельности анастомоза в 33,3% случаев, а в отдаленном периоде развитием рестенозов в 56,7% случаев, причиной которых является отсутствие возможности формировать межтрахеальный анастомоз в условиях минимального натяжения тканей

2 Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения стеноза трахеи позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня и снизить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей.

3. Теоретически обоснован, практически разработан и экспериментально проверен предложенный способ резекции шейного отдела трахеи, который показал, что фиксация дистального отдела трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины уменьшает натяжение тканей в зоне межтрахеального анастомоза от 20,1% до 30,9% в зависимости от объема резекции Внедрение этого способа в клиническую практику оперативного лечения стенозов шейного отдела трахеи позволил в 3,5 раза снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде - с 33,3% до 9,1%.

4. Применение эндоскопических методов расширения просвета трахеи как самостоятельного способа лечения рубцовых стенозов трахеи показано лишь при свежих рубцовых процессах, когда рубцовая ткань еще окончательно не сформирована. При длительно существующих стенозах эндоскопические методы показаны как метод предоперационной подготовки с целью экстренного расширения просвета трахеи.

5. Применение нового способа хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило снизить количество рестенозов трахеи в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза - с 56,7% до 27,3%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Основным минимальным набором методов диагностики рубцовых стенозов трахеи является рентгенотомография трахеи и фиброларинготрахеоскопия, выполнение которых возможно в каждом стационаре и позволяет быстро и точно поставить диагноз стеноза трахеи, а также определить степень сужения, его локализацию, протяженность и выраженность воспалительного процесса.

2 Адекватная предоперационная подготовка больных должна включать применение противовоспалительной терапии, муколитиков и проведение санационных фибробронхоскопий

3 Предложенный способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи целесообразно применять у больных с ограниченными и протяженными стенозами шейного отдела трахеи, с целью профилактики несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде и развития рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

4 Отсутствие стойкого клинического эффекта после 4 бужирований трахеи следует считать показанием к оперативному лечению, поскольку дальнейшее проведение повторных сеансов бужирования приводит к увеличению протяженности процесса и утяжелению степени стеноза

5 Лечение больных со стенозами трахеи целесообразно проводить только в специализированных отделениях торакальной хнрурши.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Опыт лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи в торакальном отделении ККБ №1 с 1982 по 2004 год / И А Хорошилов, А.Г Соколович, Е В Деринг, Н Н Новых // Материалы XXV научно-практической конференции хирургов республики Карелия, посвященной 65-летию Петрозаводского государственного университета, 40-летию первого выпуска медицинского факультета, г Петрозаводск, 2-4 июня, 2005 г. — Петрозаводск, 2005 - С. 129-130.

2 Соколович, А Г. Несостоятельности анастомоза после циркулярной резекции трахеи и ее профилактика / А Г. Соколович, И А Хорошилов, Е В Деринг // Сиб Мед обозрение. - 2006. №3. - С 17-20.

3 Соколович, А.Г Профилактика несостоятельности анастомоза после циркулярной резекции трахеи / А Г. Соколович, Е. В. Деринг, И. А. Хорошилов // Грудная и серд -сосуд Хирургия - 2006 - №1 - С. 53-55

4 Тактика лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи Методические рекомендации для врачей / А.Г. Соколович, И.А. Хорошилов, А.О. Суховерхов, В И Иванцов, Е.В Деринг - Красноярск. Изд КрасГМА, 2007. -24с

5 Хорошилов, И А, Хирургическое лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи в торакальном отделении ККБ №1 с 1982 по 2004 год / И.А. Хорошилов, А Г Соколович, ЕВ Деринг // Материалы Первого съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Уда, 22-24 июня, 2005 г.. -Улан-Удэ,2005 -С 338-339

6 Хорошилов, И.А. Профилактика несостоятельности межграхеального анастомоза после резекции трахеи / И А Хорошилов, А Г. Соколович, Е В. Деринг И Материалы П Всероссийской конференции, Красноярск, 24-25 мая, 2005 г.. - Красноярск, 2005 - С 128-129.

7 Хорошилов, И А Способ хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи / И А Хорошилов, А Г. Соколович, Е В Деринг // Изобретения и полезные модели - 2006 - №18(П ч) - С 556.

8 Хорошилов, И А Хирургическое лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи в торакальном отделении ККБ №1 за 2000 по 2004 год / И А. Хорошилов, А.Г Соколович, Е В. Деринг // Сборник научно-практических работ, посвященный 120-летию Красноярского военного госпиталя -Красноярск, 2005 -С. 114-118.

24

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат 2278616 Рос Федерация, МПК А61В 17/00 Способ хирургичкского лечения рубцовых стенозов трахеи / И А Хороншлов, А.Г Соколович, Е В Деринг; Красноярск. КрасГМА. - №2005102291/14; опубл. 27.06 2006, Бюл №18.(Пч.) -С.556.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РСТ — рубцовый стеноз трахеи

ФЛТБС - фиброларинготрахеобронхоскопия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ЦРТ - циркулярная резекция трахеи

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

ЭРПО - этапные реконструктивно-пластические операции

Подписано в печать 03 04 2007г Отпечатано ООО ТПК "Старатель" г Красноярск, ул Марковского 43, т 27-50-92 Заказ 2808, тираж 100

Актуальность темы:

Широкая распространенность рубцовых стенозов трахеи^ прогрессирующее их течение, ранняя инвалидизация больных и значительный удельный вес в структуре летальности диктуют настоятельную необходимость изучения данной патологии и совершенствования методов лечения этой категории больных [Перельман М.И., 1972; Русаков М.А., 1999; Паршин В.Д., 2003; Башко Я. и соавт., 2005;. Зенгер В.Г, Инкина A.B., Комарова Ж.Е., 2005; Каримов-Ш.И. и соавт., 2005; Колкин Я.Г. и соавт., 2005].

Наиболее; часто рубцовые стенозы трахеи являются следствием трахеостомии; длительной интубации и искусственной вентиляции легких, при; которых частота стенозов варьирует весьма широко - от 0,2 до 20% и в среднем равна 3 - 4% [Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С., 1978; Алиева М.А., 1986; Сухоруков В.П, 2000]. По данным Л.Г. Костомаровой и соавт.(2001), в отделения реанимации крупных московских больниц ежегодно поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов, 9095% которых нуждается в проведении ИВЛ. В то же время известно, что даже кратковременная интубация у части пациентов может вызвать патологические изменения в гортани и трахее [Зенгер В.Г., 1999; Клебанов М.Ю., Монин Н:И., Хаустов А.Ф., 2001; Тришкин;В:Д;, Перепелицын B^Hi, Новиков В.Н., 2001; Новиков В.Н., Перепелицын В.Н., 2003,]. При длительности интубации более 7 дней частота осложнений составляет от 21 до 75%, которые могут приводить к стенозу трахеи [Зильбер А.П., 1978; Кассиль В.Л., 1987; Золотокрылина Е.С 1999]: По другим данным, на. каждые 100 интубаций приходится около 20-50 случаев повреждений трахеи. Так D.I. Astrachan и. соавт. (1988) при обследовании 52 больных выявили осложнения, связанные с интубацией, у 57% из них.

Несовершенство диагностики, организации медицинской помощи и поздняя обращаемость больных приводят к тому, что 90% из них поступает в хирургические стационары уже со II-III степенью стеноза трахеи, при этом более 70% больных нуждаются в хирургическом лечении. Если учесть, что послеоперационные осложнения после циркулярной резекции трахеи составляют более 40%, а послеоперационная летальность около 18%, то ситуация становится еще более тревожной [Паршин В.Д., 2003].

Несмотря на определенные успехи последних лет в области хирургии трахеи, рубцовые ее стенозы являются одной из главных причин длительной утраты трудоспособности и инвалидизации больных, принося им мучительные страдания и нанося ощутимый экономический ущерб [Русаков М. А., 1999].

В современных условиях лечение больных с Рубцовыми стенозами трахеи должно осуществляться в специализированных отделениях торакальной хирургии. При этом многие вопросы ранней диагностики, лечения, профилактики послеоперационных осложнений и послеоперационной реабилитации этой категории больных еще далеки от разрешения.

В первую очередь это касается выявления данной группы больных на ранних стадиях заболевания при массовых профилактических осмотрах и при первичном обращении больных в поликлинику, объема их обследования и лечения в условиях специализированного хирургического отделения. Не выработана оптимальная последовательность проведения консервативной терапии и хирургического лечения.

До сих пор не разработаны методы эффективной профилактики послеоперационных осложнений и снижения послеоперационной летальности. Кроме того, не существует алгоритма ведения больных со стенозами трахеи при их поступлении в специализированное отделение.

Таким образом, результаты лечения больных со стенозами трахеи не удовлетворяют на сегодняшний день ни врачей, ни тем более больных. Следовательно, вполне: оправданы поиски новых ; путей решения этой важной медико-социальной проблемы.

Цель исследования:

Выработать тактику лечения и усовершенствовать технику оперативного вмешательства больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Задачи исследования:

1. Проанализировать, результаты хирургического лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи традиционным способом.

2. Разработать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения больных со стенозами трахеи.

3. Теоретически обосновать, разработать, проверить в эксперименте и внедрить в хирургическую практику новый способ хирургического лечения рубцовых стенозов шейного отдела трахеи И| оценить непосредственные результаты его применения:

4. Изучить результаты эндоскопических методов лечения и* определить их место в лечении больных, со стенозами трахеи.

5. Изучить отдаленные результаты лечения рубцовых стенозов трахеи; с применением традиционного и предлагаемого: способа; хирургического, лечения. .

Научная новизна полученных данных:

Анализ 23-хлетнего опыта и проведенные экспериментальные исследования позволили выявить главный механизм развития несостоятельности швов после циркулярной резекции трахеи в раннем послеоперационном периоде и. рестеноза в отдаленные сроки после операции - это натяжение тканей в области анастомоза, величина которого зависит от протяженности резецированной части трахеи.

На этой основе теоретически обоснован, разработан, проверен в эксперименте и внедрен в клиническую практику способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи для защиты межтрахеального анастомоза при циркулярной резекции путем наложения разгрузочных швов между дистальным отделом трахеи и надкостницей задней поверхности грудины в области яремной вырезки [патент РФ № 2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам от 27.06.2006].

Практическая значимость проведенных исследований:

Внедрение в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения, предлагаемого способа оперативного лечения больных со стенозами шейного отдела трахеи позволило в 3,5 раза снизить послеоперационные осложнения в раннем послеоперационном периоде (с 33,3% до 9,1%) и более чем в 2 раза уменьшить развитие рестенозов трахеи в отдаленные сроки после операции (с 56,7% до 27,3%), сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня, что позволило снизить расходы на лечение одного больного на 6148,86± 1719,60 рублей. '

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным недостатком традиционного способа хирургического лечения стенозов трахеи является отсутствие возможности формировать

V ЧУ Т"\ межтрахеальныи анастомоз в условиях минимального натяжения тканей. В эксперименте показано, что натяжение тканей в зоне анастомоза после резекции трахеи традиционным способом может достигать 524,86 + 59,8 г.

2. Предложенный способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи с фиксацией ее дистального отдела к надкостнице задней поверхности грудины способствует уменьшению натяжения тканей в зоне межтрахеального анастомоза на 23,2+1,5%.

3. Внедрение предложенного способа хирургического лечения Рубцовых стенозов шейного отдела трахеи в клиническую практику позволило снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде с 33,3% до 9,1%.

4. Применение предложенного способа хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило снизить количество рестенозов трахеи в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза - с 56,7% до 27,3%.

5. Применение разработанного алгоритма лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня и сократить расходы на лечение одного больного на 6148,86± 1719,60 рублей.

Формы внедрения:

Результаты исследования внедрены в практическую работу в отделение торакальной хирургии ККБ №1 г.Красноярска. На разработанный способ лечения больных с Рубцовыми стенозами шейного отдела трахеи получен патент РФ №2278616 Российского агентства по

I • ■ . I . патентам и товарным знакам от 27 июня 2006 (соавторы И.А. Хорошилов, А.Г. Соколович).

Материалы работы внедрены в учебный процесс на кафедре хирургических болезней №2.

Изданы методические рекомендации для врачей «Тактика лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи», утвержденные Агентством здравоохранения и лекарственного обеспечения администрации Красноярского края и Ученым советом КрасГМА.

Апробация основных положений работы:

Основные материалы работы были доложены и обсуждены на заседании Красноярского краевого общества хирургов (2005), на II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии» (Красноярск, 2005), на XXV научно-практической конференции хирургов Республики Карелии (Петрозаводск, 2005), на I съезде хирургов Сибири и дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005).

Реализация результатов исследования:

На предлагаемый способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи получен патент РФ № 2278616 Российского агентства по патентам и товарным знакам от 27 июня 2006. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений торакальной хирургии Красноярской краевой больницы №1.

Публикации:

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ВЫВОДЫ:

1. Применение традиционного способа хирургического лечения стенозов трахеи сопровождается в непосредственном послеоперационном периоде развитием несостоятельности анастомоза в 33,3% случаев, а в отдаленном периоде развитием рестенозов в 56,7% случаев, причиной которых является отсутствие возможности формировать межтрахеальный анастомоз в условиях минимального натяжения тканей.

2. Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения стеноза трахеи позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре на 11,8 ± 3,3 дня и снизить расходы на лечение одного больного на 6148,86 ± 1719,60 рублей.

3. Теоретически обоснован, практически разработан и экспериментально проверен предложенный способ резекции шейного отдела трахеи, который показал, что фиксация дистального отдела трахеи к надкостнице внутренней поверхности грудины уменьшает натяжение тканей в зоне межтрахеального анастомоза от 20,1% до 30,9% в зависимости от объема резекции. Внедрение этого способа в клиническую практику оперативного лечения стенозов шейного отдела трахеи позволил в 3,5 раза снизить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде - с 33,3% до 9,1%.

4. Применение эндоскопических методов расширения просвета трахеи как самостоятельного способа лечения Рубцовых стенозов трахеи показано лишь при свежих Рубцовых процессах, когда рубцовая ткань еще окончательно не сформирована. При длительно существующих стенозах эндоскопические методы показаны как метод предоперационной подготовки с целью экстренного расширения просвета трахеи.

5. Применение нового способа хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи позволило снизить количество рестенозов трахеи в отдаленном послеоперационном периоде более чем в 2 раза - с 56,7% до 27,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Основным минимальным набором методов диагностики рубцовых стенозов трахеи является рентгенотомография трахеи и фиброларинготрахеоскопия, выполнение которых возможно в каждом стационаре и позволяет быстро и точно поставить диагноз стеноза трахеи, а также определить степень сужения, его локализацию, протяженность и выраженность воспалительного процесса.

2. Адекватная предоперационная подготовка больных должна включать применение противовоспалительной терапии, муколитиков и проведение санационных фибробронхоскопий.

3. Предложенный способ хирургического лечения стенозов шейного отдела трахеи целесообразно применять у больных с ограниченными и протяженными стенозами шейного отдела трахеи, с целью профилактики несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде и развития рестеноза в отдаленном послеоперационном периоде.

I , |

4. Отсутствие стойкого клинического эффекта после 4 бужирований трахеи следует считать показанием к оперативному лечению, поскольку дальнейшее проведение повторных сеансов бужирования приводит к увеличению протяженности процесса и утяжелению степени стеноза.

5. Лечение больных со стенозами трахеи целесообразно проводить только в специализированных отделениях торакальной хирургии.