Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка современных методов лечения больных с панкреонекрозом

Трубачева Алла Васильевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Омск - 2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней центра постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Цуканов Юрий Тихонович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Василий Васильевич

Ведущая организация Сибирский государственный

медицинский университет

Защита состоится «__»_2004 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г.Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Актуальность темы. Проблема острого панкреатита занимает одно из ведущих мест в ургентной хирургии. Так, только за последние 7 лет заболеваемость в Москве увеличилась в 1,9 раза, в Санкт — Петербурге - в 2,2 раза и продолжает возрастать (Ю.Н. Сухопара 2003; В. С. Савельев с соавт., 2002; В. А. Кубышкин 2001).

Несмотря на значительный прогресс, произошедший в последнее десятилетие в лечении острого панкреатита, результаты лечения больных с панкреонекрозом остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах летальность при остром панкреатите была соответственно: 1,94,' 1,98, 2,08 на 1000 населения. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 40-80% (В.С.Савельев с соавт., 2003; В.В.Бедин, А.Ю.Лукин, 2002 и др.). Эти данные соответствуют зарубежным статистикам, в которых летальность при панкреонекрозе варьирует от 20 -45% (Armbruster С. е.а., 1994; Banks P.A., 1994). Послеоперационная летальность в 1996-1997 годах при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, при этом по Москве в 1998 году - 26,0%, а 2002 -26,2%. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика осложнений, неадекватный выбор консервативных и хирургических методов, слишком ранее или слишком позднее применение хирургических вмешательств (B.C. Савельев с соавт., 2001; М. М. Винокуров, с соавт., 2000; V. Sainio, 1995; N. V. Christon, 1985). Диагностические ошибки встречаются в 4 -15% случаях (Б. С. Брискин, 1996).

Для повышения качества диагностики, определения прогноза заболевания при остром панкреатите необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее лучевые исследования органов брюшной полости и забрюшинного

деление активности панкреатических ферментов в крови, моче и перито-неальном экссудате (B.C. Савельев с соавт., 2003; В. К. Гостищев с со-авт., 2001; К. К. Козлов с соавт., 2000; В. В. Мамонтов с соавт., 2000 и др.). Вместе с тем для верификации диагноза часто необходима прямая лапароскопическая диагностика (Е. М. Благитко с соавт., 2000; Б. С. Брискин с соавт., 2000; В. С. Савельев с соавт., 1993; В. Н. Сотников, 1990; В. А. Козлов с соавт., 1989 и др.).

Коллективный опыт открытых классических операций демонстрирует высокую их травматичность. Такие вмешательства значительно утяжеляют состояние больного, сопровождаются осложнениями и способствуют инфицированию нозокомиальной инфекцией (B.C. Савельев с соавт., 2001; М. И. Прудков с соавт., 2001; В. А Кубышкин с соавт., 2000; Ю.Б. Мартов с соавт., 2000; В. И Костюченко с соавт., 2000 и др.). В связи с этим в решениях I Московского международного конгресса хирургов (Москва 1995 г.) и I международной конференции по неотложной хирургии (Белград, 1996 г) основным тактическим подходом в лечении больных с острым панкреатитом принят отказ от ранних классических лапаротомий.

Использование операций из малых доступов привлекает внимание возможностью ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений, малой их инвазивностью. Имеющийся немногочисленный опыт таких вмешательств показал, что применение минидоступных технологий позволяет улучшить результаты лечения пациентов с острым панкреатитом (Ю. С. Винник с соавт., 2002; М. И. Прудков с соавт., 2001; Г. А. Баранов, 1996 и др.). Однако при этом отмечается необходимость дальнейшей разработки технических аспектов таких оперативных вмешательств, определения их разрешающих возможностей и противопоказаний к применению.

Цель исследования: Разработка критериев и методов, повышающих эффективность хирургического лечения больных с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность применения вмешательств из малых доступов у пациентов с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Разработать дренаж для эффективного послеоперационного лаважа и формирования канала для удаления секвестрированных тканей и проведения через них повторных санационных вмешательств, позволяющий замедлить инфицирование.

3. Разработать способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательств, обеспечивающий максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. Создать алгоритм хирургического лечения, основанный на применении малых доступов, позволяющий оптимизировать лечение пациентов с некротическим панкреатитом.

5. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом в зависимости от вида вмешательства и тяжести основного процесса.

Научная новизна. Впервые оценены результаты применения эндо-видеоскопических методов лечения у пациентов с панкреонекрозом при различной степени тяжести заболевания и масштаба некротического поражения поджелудочной железы при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Впервые доказана эффективность лечения больных с панкреонекро-зом из малых доступов у пациентов легкой и средней степени тяжести.

Впервые разработан способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательствах, позволяющий создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника - «Устройство для лифтинга передней брюшной стенки» -патент РФ на полезную модель № 39827.

Впервые разработан инструмент для проведения санации из малых доступов - «Ранорасширитель» - положительное решение о выдаче патента от 02.09.04. № 2004119283/22(021250).

Впервые разработан моделирующий дренаж с «памятью формы», позволяющий провести эффективное дренирование и лаваж сальниковой сумки в послеоперационном периоде - «Ринг - дренаж», патент РФ на полезную модель № 38613.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения пациентов с панкреонекрозом на основе использования малых доступов с учетом масштаба, формы и периода заболевания. Предложены технические приемы первичных и повторных оперативных вмешательств, позволяюшие улучшить результаты лечения пациентов с панкреонекрзом, снизить летальность до 15,7%, уменьшить процент гнойных осложнений у пациентов легкой степени тяжести с 46,6% до 5,9%, а у пациентов средней степени тяжести с 87,5% до 42,1%.

Внедрение. В ГКБСМП-2 г. Омска с 1999 года успешно применяются различные варианты эндоскопической хирургии при лечении пациентов с панкреонекрозом. Операции из малых доступов внедрены в ГКМБ №1 г. Омска. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс для курсантов - хирургов, клинических ординаторов и интернов-хирургов центра постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на VII Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва 2003), конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск 2003), конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск 2004), научно — практической конференции Российского общества эндоскопических хирургов «Актуальные вопросы внутрипросветной эндоскопии и видеоэндоскопии» (Красноярск 2004). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГМА 16 ноября 2004 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, получены 2 патента РФ и 1 положительное решение на полезную модель.

Структура работы. Диссертация изложена на 148 страницах машинописи, содержит 19 таблиц и 35 рисунков. Библиография включает 155 литературных источников: 102 отечественных и 53 иностранных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вмешательства из малых доступов эффективны у пациентов с панкреонекрозом легкой и средней степени тяжести заболевания при неку-пирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Вмешательства из малых доступов при панкреонекрозе замедляют инфицирование, снижают послеоперационную летальность и уменьшают нахождение пациента на больничной койке.

3. Для повышения эффективности применения минидоступов у пациентов с панкреонекрозом и обеспечения повторных санирующих вмешательств эффективно использование моделирующего дренажа «с памятью формы».

4. Для реализации повторных санирующих вмешательств из малых доступов эффективны предложенные способ лифтинга передней брюшной стенки и оригинальные ранорасширители.

Общая характеристика работы.

В период с 1999 по 2004 гг. в клинике пролечено 2435 пациентов с острым панкреатитом, из них с панкреонекрозом было 232 пациента (9,53%). Отмечено, что количество госпитализируемых пациентов с 1999 г. по 2003 г. возросло в 1,6 раза.

Характеристика клинического материала. Основную группу составили 51 пациент с панкреонекрозом, оперированный из малых доступов. Еще 45 больных, оперированных традиционно, составили контрольную группу. На основании интегральной оценочной шкалы, включающей кли-нико - лабораторные показатели (Краснорогов В. Б. 1992) пациенты были распределены по тяжести заболевания на легкое, среднее и тяжелое течение заболевания. Данные о пациентах обеих групп представлены в таблице. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов основной и контрольной групп

Признак Основная Контрольная

Общее количество пациентов 51 45

Средний возраст в подгруппах • легкая • средней степени тяжести • тяжелая 49,8+14,9 50,0+16,9 47,7+16,7 51,8+12,9 58,3+14,9 62,5+18,6

Мужчины Женщины 25 26 19 26

Средний балл тяжести • легкая • средней степени тяжести • тяжелая 2,9+0,3 4,6+0,6 7,1+0,8 2,6+0,3 4,6+0,6 6,3+0,3

Больных с конкрементами в желчном пузыре 21 16

Сочетание с острым холециститом 3 7

Всем пациентам проводилось протокольное интенсивное консервативное лечение, включающее инфузионную терапию, цефалоспорины III -IV поколений и карбопинемы, сандостатин (октреотид). При средней и тяжелой степени тяжести больным выполнялась экстракорпоральная деток-сикация (УФО, плазмаферез), ГБО, лимфотропная терапия, а также лапароскопическое дренирование брюшной полости.

Показанием к оперативному лечению, традиционно, служили про-грессирование полиорганной недостаточности, ферментативного перитонита, увеличение очагов деструкции, распространение процесса на забрю-шинное пространство (клинически и по данным лучевой диагностики), нарастание интегральной балльной оценки тяжести состояния, появление клинико - лабораторных признаков инфицирования на фоне интенсивного лечения (Савельев В.С, Филимонов М.И., 2001).

Видеолапароскопическая операция являлась в работе базовым оперативным вмешательством. Она включала санацию и дренирование брюшной полости в стандартных точках, дренирование желчевыводящих путей, полноценную санацию и ревизию сальниковой сумки, с последующим ее дренированием (35 пациентов). Принципиальным являлось широкое вскрытие желудочно-ободочной связки, без чего невозможно полноценно оценивать характер и степень поражения поджелудочной железы.

При обнаружении деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, инфицированного процесса в сальниковой сумке, распространение процесса на забрюшинное пространство, а также технических трудностях и осложнениях, возникших в ходе видеолапароскопической операции, первичное оперативное вмешательство дополнялось открытыми минидосту-пами (13 пациентов). Последние выполнялись при помощи набора инструментов «Лига -7» и включали холецистэктомию с дренированием холедо-ха, санацию сальниковой сумки с мобилизацией ПЖ по нижнему краю и удалением некротических тканей, дренированием. Применение открытых минидоступов без видеоподдержки проводилось при достоверных клинических и ультразвуковых данных о наличии ограниченного оментобурсита (4 пациента).

Нами выполнены следующие сочетания первичных вмешательств из малых доступов:

1 вариант (закрытый, газовый) - эндовидеоскопическая ревизия и дренирование брюшной полости + эндовидеоскопическая ревизия, санация и дренирование сальниковой сумки + эндовидеоскопическая холецисто-стомия (35 пациентов).

2 вариант (закрытый, газовый с переходом на открытый безгазовый) - эндовидеоскопическое санация и дренирование брюшной полости, эндовидеоскопическое дренирование и санация сальниковой сумки + ми-нидоступная (лапароскопическая) холецистэктомия и дренирование холе-

доха по Холстеду — Пиковскому. Выполнялся при сочетании некротического панкреатита с деструктивным холециститом (1 пациент).

3 вариант (закрытый, газовый с последующим переходом на открытый безгазовый) - эндовидеоскопическое санация и дренирование брюшной полости, эндовидеоскопическая холецистостомия + минидоступная санация и дренирование сальниковой сумки. Выполнялся при мутном выпоте в полости малого сальника и обширном некрозе поджелудочной железы (7 пациентов).

4 вариант (открытый, безгазовый минидоступ) - минидоступная хо-лецистостомия (холецистэктомия по показаниям) + минидоступная санация и дренирование сальниковой сумки (3 пациента).

5 вариант минидоступная холецистостомия с удалением камней из полости желчного пузыря, эндовидиоскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости и (или) эндоскопическая папилосфинктеро-томия (2 пациента)

6 вариант эндовидеоскопическая холецистостомия, санация и дренирование сальниковой сумки, дренирование брюшной полости + минидо-ступное дренирование забрюшинного пространства у пациентов при за-брюшинном распространение процесса (3 пациента).

Послеоперационное лечение продолжалось в отделении реанимации совместно с реаниматологами и включало протокольную интенсивную терапию, фракционный и непрерывный лаваж сальниковой сумки, лимфо-тропную терапию (через день вводились препараты: лидаза - 32 ЕД, лидо-каин 2% - 2мл, дексометазон - 4 мг).

При проведении лаважа базовым было дробное (трехкратное в сутки) промывание сальниковой сумки физиологическим раствором и водными растворами антисептиков. При этом контролировалось количество вводимой и оттекающей жидкости. По характеру отделяемого из сальниковой сумки и результатам его микробиологического исследования судили о начале секвестрации и инфицирования. Осложнений при проведении процедуры нами не отмечено.

Однократное вмешательство в основной группе проведено у 26 больных (51,0%). У 25 пациентов (49,0%) возникла необходимость в повторных санационных вмешательствах. Они проводились в среднем через 9,2+4,7 суток после первичного. У 10 больных (19,6%) санации осуществлены из открытых минидоступов и были успешны. Еще у 4 пациентов потребовался переход на традиционные вмешательства. Кроме того, у И других пациентов санации сразу выполнялись традиционными доступами.

Санационные вмешательства планировались на основании данных первичной операции о масштабе поражения железы или проводились по требованию с учетом клинико - лабораторных данных, результатов УЗИ и

КТ, выявления косвенных (появление гнойного или некротического отделяемого из сальниковой сумки) или достоверных признаков (бактериологический посев из сальниковой сумки), свидетельствующих об инфицировании. Имело также значение отрицательная динамика балльного мониторинга.

Важным фактором обеспечения возможности повторных санаций из минидоступов явился разработанный способ дренирования сальниковой сумки, позволяющий формировать канал для отхождения некротических тканей из полости малого сальника. Эта задача решена нами с помощью моделирующего дренажа с «памятью формы» (патент РФ на полезную модель № 38613). Последний состоит из силиконовой трубки длиной 50-70 см, армированной металлической проволокой с достаточными пластическими свойствами. Рабочая часть дренажа, непосредственно размещаемая в полости малого сальника, имела перфорационные отверстия для проведения послеоперационного лаважа. Его установка проводилась в момент первичного или повторного оперативного вмешательства. При этом конфигурация рабочей части дренажа формировалась в соответствие с размерами и формой некротического поражения. По окончанию дренирования из просвета дренажа удаляли проволоку, а затем извлекали и сам дренаж из сальниковой сумки.

При распространенном некротическом процессе в поджелудочной железе дренаж устанавливали через всю сальниковую сумку из 2 минидо-ступов, придавая дренажу конфигурацию зоны поражения. При ограниченном некрозе в поджелудочной железе дренаж устанавливали из одного ми-нидоступа, так чтобы дренаж огибал очаг некроза.

Отдельно изучен вопрос о результатах инфицирования полости малого сальника при различных видах дренирования и санационных вмешательств. Всем пациентам основной группы и 25 пациентам контрольной проведены микробиологические исследования. Посевы на микрофлору были многократными. Всего выполнено 168 исследований.

Больных основной группы, которым проводилась санация сальниковой сумки из открытых минидоступов, было 21. При этом у 7 пациентов такое вмешательство было проведено первично, а у 14 - выполнены многократные санационные вмешательства. Всего произведено 26 открытых ми-нидоступных вмешательств на сальниковой сумке у 21 пациента. Дренирование сальниковой сумки осуществлялось в двух вариантах: 1) обычными трубчатыми дренажами и 2) моделирующим дренажем с «памятью формы». Первый вариант реализован у 12 пациентов, 4-м из которых дополнительно в сальниковую сумку устанавливались перчаточно-марлевые дренажи. Второй вариант выполнен у 9 пациентов. Им дополнительно устанавливались обычные трубчатые дренажи, которые использовались как

улавливающие при отмывании сальниковой сумки в послеоперационном периоде.

В условиях выраженной воспалительной инфильтрации тканей, характерной для повторных санаций, установить кольцевой ранорасшири-тель не всегда было возможно. В связи с этим нами разработаны дополнительные технические приемы и инструменты, облегчающие повторные вмешательства из минидоступов.

Для увеличения операционного пространства при повторных вмешательствах разработан способ лифтинга передней брюшной стенки. Ранее установленный из 2 минидоступов моделирующий дренаж с «памятью формы» во время следующей операции подтягивался за оба конца проволоки кверху. Тем самым поднимается передняя брюшная стенка и увеличивается операционное пространство.

Нами также разработан оригинальный ранорасширитель («Рано-расширитель» - положительное решение о выдаче патента от 02.09.04. № 2004119283/22(021250), позволяющий расправлять инфильтрированные ткани сальниковой сумки на всем ее протяжении.

При неэффективности лечения из малых доступов осуществлен переход на классическую оментопанкреатостому из левостороннего доступа.

Результаты лечения пациентов основной группы сравнивались с результатами лечения пациентов, оперированных в этот же период классическими доступами.

В соответствие с принципами доказательной медицины все данные обрабатывались на ПК при помощи статистических программ (биостатистика, версия 4.03, 1998). При этом определялись критерий Стьюдента, стандартное отклонение, стандартная ошибка, анализ таблиц сопряженности, точный критерий Фишера, чувствительность.

Результаты хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом из малых доступов.

Таблица 2

Результаты лечения пациентов с панкреонекрозом из малых доступов в зависимости от степени тяжести

Легкая Средняя Тяжелая Всего

1 2 3 4 5

Общее количество 17(33,3%) 24 10 51

пациентов в группе (47,0%) (19,6%) (100%)

Количество пациен- 2 5 1 8

тов с инфицирован- (11,8%) (20,8%) (10%) (15,7%)

ным панкреатитом до

операции

1 2 3 4 5

Количество пациен- 12 10 1 23

тов, которым прове-

дено одно оператив-

ное вмешательство.

Количество пациен- 5 12* 7# 25

тов, которым потре-

бовались повторные

санации

Количество пациен- 4(3)** 5 1 10(9)

тов, санации которым

проведены из мини-

доступов

Кол-во пациентов, у 1 5(4) 5 11(10)

которых санации вы-

полнялись широким

доступом.

Количество пациен- 0 1 4 5

тов, у которых про-

цесс распространялся

на забрюшинное про-

странство до опера-

ции

Кровотечение 1 2 3 7

Интраоперационные 1 1 1 3

Аррозивное кровоте- 0 1 3 4

чение

Несостоятельность

холецистостомы, на- 3 0 0 3

ложенной лапароско-

пически.

Инфицирование, на- 1 8 7 16

ступившее в после-

операционном пе- (5,9%) (42,1%) (87,5%) (31,4%)

риоде 3 1 4

А) в группе с миниса- 0

нациями

Б) в группе с откры- 1 5 6 12

тыми традиционными

санациями

1 2 3 4 5

Развитие забрюшин-ной флегмоны в по- 0 3 (12,4%) 4 (50%) 7 (13,7%)

слеоперационном пе-

риоде

Среднее количество 18+6,6 42,5±29,2 46,4±29,0 35,9±26,7

койко-дней

Из них в реанимации 5,88±2,9 12,8±10,1 18,4+11,7 11,7+9,6

Летальность 1 3 4 8

(5,9%) (12,5%) (40,0%) (15,7%)

• *Одной пациентки из группы, было проведено вмешательство из правостороннего доступа по Кохеру в связи с диагностированным на УЗИ абсцессом подпеченочного пространства, которого на операции не оказалось. При оценке соотношения открытых и минидоступных санаций результат лечения этой пациентки не учитывался.

• # 2 пациента погибли в ранний послеоперационный период от полиорганной недостаточности. Их результаты при оценке открытых минидоступных санаций не учитывались.

• ** В группе одна санация была эндоскопической.

Полученные результаты лечения пациентов в основной группе представлены в таблице 2.

. Высоко эффективными однократные вмешательства из малых доступов оказались в группе пациентов легкой степени тяжести (Р < 0,01).

Общее количество минидоступных, однократных и повторных сана-ционных операций в подгруппах в процентном отношении соответственно 94,1% в группе пациентов легкой степени тяжести, 62,5% в группе средней степени тяжести и 2 пациента из 10 в группе тяжелой степени тяжести (Р < 0,01). В связи с этим операцией выбора при панкреонекрозе легкой степени тяжести нужно считать операции из малых доступов.

В группе больных средней степени тяжести предложенные способы позволили увеличить количество успешных операций из малых доступов до 62,5 %, что составило более половины случаев.

Важно отметить, что первичные видеолапароскопические операции в группе пациентов тяжелой степени тяжести оказались также полезными, так как позволили отсрочить оперативное вмешательство из классического доступа у пациентов, имеющих высокий уровень интоксикации и операционного риска, на время, в течение которого удалось провести коррекцию полиорганных нарушений и интоксикационного синдрома. Кроме того важным аргументом в пользу применения минидоступной технологии

служит наблюдаемый нами эффект локализации очагов деструкции в процессе лечения.

В группе пациентов с панкреонекрозом легкой степени погибла одна пациентка (5,9%), в группе пациентов со средней тяжестью заболевания погибло 3 пациента (12,5%), в группе тяжелых пациентов - 4 пациента из 10. Среди поправившихся пациентов легкой степени (16 пациентов) средний койко-день составил 18+7,0. Среди пациентов средней степени тяжести (21 пациент) средний койко-день составил 34,4+21,0.

Нами проведено сравнительное изучение летальности в основной и контрольных группах (таблица 3).

Таблица 3

Структура летал ьности в основной и контрольной группе.

Основная группа (51 человек) Контрольная группа (45 человек)

Общее количество летальных исходов 8 (15,7%). 16(35,6%)

1. Смерть от полиорганной недостаточности в ранний послеоперационный период 2 8

2. Смерть от гнойных осложнений, возникших в послеоперационный период 4 5

3. Смерть от прогрессирования гнойных осложнений у пациентов первично инфицированных 2 3

Средний койко-день среди выживших пациентов в основной группе составил 32,6+22,4, в контрольной группе - 43,5+22,5. Таким образом применение малых доступов позволило снизить общий койко-день в среднем на 11,0 суток (Р<0,05).

Важно отметить, что применение вмешательств из малых доступов у пациентов легкой степени тяжести способствовало снижению частоты

инфицирования в послеоперационном периоде с 46,6% до 5,9% (Р<0,04), а в группе пациентов средней степени тяжести - с 87,5% до 42,1%. (Р<0,05).

Применение дренажа с «памятью формы» совместно с послеоперационным лаважем сальниковой сумки замедлило инфицирование с 6,8+2,9 до 17+2,9 суток (Р<0,01). Позднее инфицирование позволило добиться у пациентов отграничения процесса на фоне купирования генерализованной воспалительной реакции и повысить эффективность применения минидо-ступов в группе пациентов с инфицированием в послеоперационном периоде с 25% до 87,71% (Р< 0,05).

Обсуждение полученныхрезультатов

Не раздвигая рамки принятых на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000) показаний к оперативному вмешательству при панкрео-некрозе и начиная лечение таких пациентов с протокольной консервативной терапии, включающей инфузионную терапию, экстракорпоральные методы детоксикации, сандостатин и антибиотики (карбопинемы, цефа-лоспорины III- IV поколения), а также непрямое лимфотропное лечение и проводя лапароскопическое дренирование брюшной полости нам удалось добиться положительного результата без хирургического лечения у 41% пациентов. Аналогичные данные представлены и в литературе (В. С. Савельев с соавт., 2003). Причиной неудач, проявляющихся в итоге ростом интоксикации, является прогрессирование некроза в поджелудочной железе и прилежащих тканей, а также начинающееся инфицирование, которое практически невозможно распознать в начальной стадии. Прогрессирова-ние полиорганной недостаточности, ферментативного перитонита, увеличение очагов деструкции, распространение процесса на забрюшинное пространство (клинически и по данным лучевой диагностики), нарастание интегральной балльной оценки тяжести состояния, появление косвенных клинико - лабораторных признаков инфицирования, развивающихся вопреки проводимому интенсивному лечению, служат аргументом к оперативному лечению из малых доступов.

Применение вариантного ряда минидоступных оперативных вмешательств позволило нам сократить летальность с 35,6% до 15, 7% (Р< 0,05). При этом базовым оперативным лечением является эндовидеоскопическое дренирование брюшной полости, желчных путей и сальниковой сумки, осуществляющееся после ревизии брюшной полости и сальниковой сумки.

Важным разделом нашей работы была оценка инфицирования полости малого сальника и сроков его наступления в разных группах. Отмечено, что в группе пациентов легкой степени тяжести вмешательства из малых доступов привели к инфицированию лишь у одной пациентки (5,9%, Р<0,01). Общее количество минидоступных однократных и санаци-

онных вмешательств в подгруппе в процентном отношении соответственно 94,1%.

При открытых же операциях при легкой степени тяжести инфицирование наступило у 7 больных (46,6%) из 15 пациентов без признаков инфицирования, оперированных первично. При этом инфицирование наступало в сроки от 5 до 12 суток (в среднем - 7,14+2,34).

При лечении пациентов с панкреонекрозом средней степени тяжести инфицирование в послеоперационном периоде возникло в группе пациентов, оперированных малыми доступами у 42,1% пациентов, а в группе с традиционным вмешательством - у 87,5% (Р <0,05). При этом летальность в группе с традиционными вмешательствами составила 42,1%, а в группе, пациентов, оперированных малыми доступами - 12,5% (Р <0,04).

Важно отметить, что структура летальности в группах пациентов средней степени тяжести оказалась различной. Так, в контрольной группе причиной смерти 5 пациентов из 8 было прогрессирование полиорганной недостаточности на 2-10 сутки послеоперационного периода. Это подтверждает мнение об агрессивности ранних открытых операций у пациентов с интоксикационным синдром и полиорганной недостаточностью средней степени тяжести. В основной группе пациенты погибли от различных гнойных осложнений. Учитывая различие в структуре летальности пациентов в основной и контрольной группах средний к-день определялся для выживших пациентов и составил для пациентов, оперированных малыми доступами 35,2+21,5 суток, а в группе пациентов оперированных традиционно - 60,5 +25,5 суток (Р < 0,05).

Учитывая данные инфицирования в группе пациентов средней степени тяжести, становятся очевидными задачи, которые должны быть решены при хирургическом лечении. У них, как и у пациентов легкой степени тяжести, реально замедлениие инфицирования госпитальной инфекцией до локализации организмом некротического процесса и купирования генерализованной воспалительной реакции.

Подобная задача решена нами повышением эффективности дренирования. Применение моделирующего дренажа с «памятью формы» в сочетании с лаважем сальниковой сумки замедлило инфицирование с 6,8+2,9 до 17+2,9 суток Р <0,05. Позднее инфицирование, наступившие после отграничения процесса, позволило продолжить лечения минидоступным вариантом и далее, что значительно улучшило результаты и снизило средний койко-день.

Среди пациентов с панкреонекрозом тяжелой степени тяжести летальность достаточно высока. Вместе с тем в группе пациентов, оперированных первично минидоступами, умерло 4 пациента из 10, а в группе, оперированных традиционно, - 8 из 9. Нельзя не отметить, что только 2 из 9 пациентов этой группы пережили периоды панкреатогенного шока и ток-

семии. А в группе пациентов, оперированных малыми доступами, только 2 из 10 пациентов погибли в ранний послеоперационный период, а еще 2 пациента умерли от гнойных осложнений.

Важно отметить, что с увеличением масштаба поражения поджелудочной железы риск инфицирования увеличивается (Р<0,01).

С учетом выявленных в работе закономерностей процессов инфицирования при различных по масштабу поражениях поджелудочной железы вырисовывается представление о приоритетных задачах, возникающих при лечении пациентов с панкреонекрозом различной степени тяжести. Для пациентов с мелкоочаговым некротическим панкреатитом важным является предотвращение инфицирования, которое достигается консервативной терапией и, при ее неэффективности, малоинвазивными технологиями. С увеличением масштаба некротического поражения поджелудочной железы пропорционально возрастает риск инфицирования. При массивных поражениях поджелудочной железы инфицирование становиться фатальным. Задачей применения малоинвазивной технологии с увеличением масштаба поражения становится отграничения процесса и замедления процесса инфицирования во времени.

Алгоритм применения различных вариантов минидоступов у пациентов с некротическим панкреатитом.

С момента поступления в стационар всем пациентам с диагностированным панкреонекрозом должна в экстренном порядке назначаться интенсивная консервативная терапия. Причем больные с высокой оценкой, установленной при помощи интегральной шкалы, должны лечиться в условиях отделения реанимации. Базовой терапией являются: адекватная инфузионная терапия, сандостатин, цефалоспорины III - IV поколения или карбопинемы, различные способы экстракорпоральной детоксикации, непрямая лимфотропная терапия).

Прогрессирование полиорганной недостаточности, ферментативного перитонита, увеличение очагов деструкции, распространения процесса на забрюшинное пространство (по данным лучевой диагностики), нарастание интегральной балльной оценки тяжести состояния, появление косвенных клинико - лабораторных признаков инфицирования на фоне интенсивного лечения служат показаниями к видеоэндоскопическому оперативному лечению.

Видеолапароскопическая операция является базовым оперативным вмешательством. Она должна включать санацию и дренирования брюшной полости в стандартных точках, дренирование желчевыводящих путей, полноценную ревизию и санацию сальниковой сумки с последующим ее дренированием. Принципиально важным является широкое рассечение

желудочно-ободочной связи, без чего не возможней полноценный осмотр и оценка распространенности и характера некротического поражения.

При обнаружении деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, инфицированного процесса в сальниковой сумке, распространении процесса на забрюшинное пространство целесообразно дополнять первичное вмешательство открытыми минидоступами. С их помощью производится холецистэктомия с дренированием холедоха, минидоступная санация сальниковой сумки с мобилизацией поджелудочной железы и удалением некротических тканей и последующее дренирование сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Изолированное применение открытого минидоступа целесообразно при аргументированном ограниченном оментобурстите.

Послеоперационное лечение должно быть продолжено в отделении реанимации. Его необходимо дополнять лаважем сальниковой сумки и непрямой лимфотропной терапией через установленный при первичном вмешательстве катетер в круглой связке печени.

Важным элементом минидоступной санации является дренирование сальниковой сумки. Разработанный нами способ, заключающийся в применении дренажа с «памятью формы» позволяет формировать канал для отхождения некротических тканей из полости малого сальника и обеспечивать возможность повторных санаций из минидоступа. Он замедляет инфицирование и способствует отграничению процесса.

При неэффективности малых доступов необходим переход на открытое дренирование сальниковой сумки с наложением оментопанкреатосто-мы из левостороннего доступа.

Разработанный в работе алгоритм применения различных вариантов малых доступов схематически представлен на схеме.

Алгоритм применения минидоступов.

Выводы

1. Вмешательства из малых доступов являются эффективными у пациентов с панкреонекрозом легкой и средней степени тяжести при некупи-рующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Использование дренажа с «памятью формы» позволяет проводить эффективный лаваж и формировать канал для отхождения некротических и секвестрированных тканей, достаточный для проведения из них повторных санационных вмешательств, при этом замедлить инфицирование раневой полости до 17+2,87 суток.

3. Предложенный способ лифтинга передней брюшной стенки позволяет создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника при повторных санациях.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом является эффективным, доступным и позволяет оптимизировать лечение пациентов на основе применения малых доступов.

5. Применение вариантного ряда минидоступов позволяет уменьшить летальность при хирургическом лечении пациентов с панкреонекро-зом с 35,6% до 15,7%.

Практическиерекомендации.

1. Пациентам с панкреонекрозом легкой и средней степени тяжести при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности, регистрирующимся вопреки проводимому протокольному консервативному лечению оперативные вмешательства необходимо проводить из малых доступов. Базовым является видеоэндоскопическая операция, которая при необходимости (деструктивные изменения в стенки желчного пузыря, инфицированный процесс в сальниковой сумке, распространение процесса на забрюшинное пространство) дополняется открытым минидоступом. Ограниченный оментобурсит является показанием к изолированному открытому минидоступу.

2. Проведение повторных санационных вмешательств пациентам с некротическим панкреатитом с ограниченным очагом некроза (50% площади ПЖ) необходимо проводить малыми доступами с примененимем моделирующего дренажа с «памятью формы».

3. При повторных минидоступных санациях в условиях инфильтрированных тканей необходимо применять лифтинг передней брюшной стенки, позволяющий создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. При лечении пациентов с некротическим панкреатитом необходимо использовать алгоритм хирургического лечения пациентов с панкре-

онекрозом, позволяющий оптимизировать хирургическое лечение на основе применения малых доступов.

Списокработ, опубликованных по теме диссертации:

1. Критерии индивидуализации и результаты применения различных минидоступов при лечении больных с некротическим панкреатитом. //Тез. докл. VII Всероссийского съезда хирургов по эндоскопической хирургии, Эндоскопическая хирургия, приложение, - Москва 2003.-С. 178-179 (соавт. Ю.Т. Цуканов, И. Я. Вторушин).

2. Индивидуализация применения открытых и закрытых минидоступов при лечении больных с некротическим панкреатитом при различных вариантах поражения.// Омский научный вестник №1 (22) «Эндоско-пичесие технологии в неотложной и плановой хирургии». — Омск, 2003. С. 89 -92 (соавт. Ю. Т. Цуканов, И. Я Вторушин).

3. Результаты вариантной минидоступной хирургии в лечении больных с некротическим панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточности и начальным инфицированием.// Мат. Научно практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии. - Красноярск, 2004. -С. 112-115 (соавт. Ю. Т. Цуканов).

4. Применение вариантной эндоскопической хирургии минидоступной хирургии в лечении больных с некротическим панкреатитом на стадии прогрессирующей полиорганной недостаточности и начального инфицирования. //Мат. Научной практической конференции с международным участием «Новые оперативные технологии». - Томск, 2004 - С. 129-132 (соавт. Ю. Т. Цуканов).

5. Лифтинг передней брюшной стенки при санациях из минидоступов у больных с некротическим панкреатитом// Омский научный вестник №1 (26) «Эндоскопичесие технологии в неотложной и плановой хирургии». - Омск, 2004. С. 124 (соавт. Ю. Т. Цуканов.).

6. Лечение больных с некротическим панкреатитом на стадии прогрессирующей полиорганной недостаточности и начального инфицирования на основе минидоступной хирургии.//Омский научный вестник №1 (26) «Эндоскопичесие технологии в неотложной и плановой хирургии». - Омск, 2004. С. 148 -152 (соавт. Ю. Т. Цуканов.).

7. Применение моделирующего дренажа с памятью формы для дренирования полости малого сальника.//Омский научный вестник №1

(26) «Эндоскопичесие технологии в неотложной и плановой хирургии». - Омск, 2004. С. 148 -149 (соавт. Ю. Т. Цуканов.).

8. Технические аспекты эндоскопических вариантов дренирования полости малого сальника с учетом необходимости последующих санаций при некротическом панкреатите.// Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». - Москва 1-4 ноября 2004 -«Меди Экспо» 2004. - С. 199-200 (соавт. Ю. Т. Цуканов).

Подписано в печать 22.11.2004 г. Формат 60x90 1/16 Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 116

Отпечатано в ПЦ издательства СибДДИ 644099, Омск, ул. П. Некрасова, 10

»254 7^

Актуальность темы. Проблема острого панкреатита занимает одно из ведущих мест в ургентной хирургии живота. Так, за последние 7 лет заболеваемость в Москве увеличилась в 1.9 раза, в Санкт - Петербурге 2,2 раза [72,80]. Важным является то, что рост заболеваемости в последнее время и в нашей стране увеличивается быстрыми темпами. [46,72,73,80].

Несмотря на значительный прогресс, произошедший в последнее десятилетие в лечении острого панкреатита, результаты лечения этой категории больных остаются неутешительными. Так, в Российской Федерации в 1995, 1996, 1997 годах смертность от острого панкреатита составила, соответственно, 1.94, 1.98, 2,08 на 1000 населения. При этом в 1996-1997 годах послеоперационная летальность при остром панкреатите без дифференциации его клинических форм достигала 23,6%, по Москве за период 1998 года - 26,0%, а 2002 -26,2%. Доля гнойных осложнений среди причин смерти больных с деструктивным панкреатитом составляет 40-80% [4,30,36,74]. Эти данные соответствуют зарубежной статистики - летальность при панкреонекрозах варьирует от 20 -45%. [106,109]. Среди причин высокой летальности одно из важных мест занимает поздняя диагностика разнообразных осложнений, неадекватный выбор консервативной и хирургической тактики[ 17,116,131,147].

Принято считать, что у пациентов с острым панкреатитом диагноз должен быть верифицирован в течение первых двух суток госпитализации больного в хирургический стационар [72,74]. Однако диагностика острого панкреатита нередко вызывает затруднения. Диагностические ошибки встречаются в 4,0 -15% случае [11,37]. Несмотря на значительные успехи диагностики острого панкреатита, и его разнообразных осложнений, для верификации диагноза часто используется лапароскопическая диагностика^, 13,3 9,77,79,88,89,110,152,150].

Для повышения качества диагностики, определения прогноза заболевания при остром панкреатите необходимо комплексное инструментальное обследование, включающее лучевые исследования органов забрюшинного пространства и брюшной полости: УЗИ, КТ, МРТ, а также определение активности панкреатических ферментов в крови, моче и перитонеальном экссудате. Вместе с тем для верификации диагноза часто необходима прямая лапароскопическая диагностика [29,41,71,75]

Коллективный опыт открытых классических операций демонстрирует высокую их агрессивность. Такие вмешательства значительно утяжеляют состояние больного, и нередко сопровождаются осложнениями [5, 46,56,74,76,83,116]. Вот почему в решениях I Московского международного конгресса хирургов (Москва 1995 г.) и I международной конференции по неотложной хирургии (Белград, 1996 г) основным тактическим подходом в лечении острого панкреатита принят отказ от ранних, традиционных открытых вмешательств лапаротомий.

Использование операций из малых доступов привлекает внимание возможностью ранней диагностики острого панкреатита и его осложнений и малой инвазивностью вмешательств, вместе с тем, они позволяют провести большой объем оперативных действий.

По мнению ряда авторов [7,12,15,18,19,20,22,23,25,27,28,29, 63, 64,65,70], применение минидоступных технологий позволило улучшить результаты лечения пациентов с острым панкреатитом. Однако при этом отмечается необходимость дальнейшей разработки тактики лечения, показаний и противопоказаний к применению различных вариантов минидоступов и их комбинаций, а также технических аспектов оперативных вмешательств.

Цель исследования: Разработка критериев и методов, повышающих эффективность хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом при некупирующийся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Задачи исследования.

1. Оценить возможность применения вмешательств из малых доступов у пациентов с некротическим панкреатитом при некупирую-щейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Разработать дренаж для эффективного послеоперационного лаважа и формирования канала для удаления секвестрированных тканей и проведения через них санационных минирелапаротомий, позволяющий замедлить инфицирование.

3. Разработать способ лифтинга передней брюшной стенки при санационных минидоступных релапаротомиях, обеспечивающих максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. Создать алгоритм хирургического лечения, основанный на применении малых доступов, позволяющий оптимизировать лечение пациентов с некротическим панкреатитом.

5. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных с некротическим панкреатитом в зависимости от вида вмешательства и тяжести основного процесса.

Научная новизна. Впервые оценены результаты применение эндовидео-скопических методов лечения у пациентов с некротическим панкреатитом при различной степени тяжести течения заболевания и масштаба некротического поражения поджелудочной железы на фоне некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

Впервые доказана эффективность лечения больных с панкреонекрозом на основе минидоступной хирургии у пациентов легкой и средней степени тяжести.

Впервые разработан способ лифтинга передней брюшной стенки при повторных санационных минидоступных вмешательствах, позволяющий создать максимально достаточное пространство в полости малого сальника - «Устройство для лифтинга передней брюшной стенки» - патент РФ на полезную модель № 39827 и инструмент для проведения санации из малых доступов - «Ра-норасширитель» - положительное решение о выдаче патента от 02.09.04.№ 200411928/22(021250).

Впервые разработан моделирующий дренаж, сохраняющий форму и позволяющий провести эффективнее дренирование и лаваж сальниковой сумки в послеоперационном периоде - «Ринг» - дренаж, патент РФ на полезную модель №38613.

Практическая значимость. Разработан алгоритм ведения пациентов с некротическим панкреатитом с использованием малых доступов с учетом масштаба, формы и периода заболевания. Предложены технические приемы первичных и повторных оперативных вмешательств, позволившие улучшить результаты лечения пациентов с острым некротическим панкреатитом, снизить летальность до 15,7%, уменьшить процент гнойных осложнений у пациентов легкой степени тяжести с 46,6% до 5,9%, а у пациентов средней степени тяжести с 87,5% до 42,1%.

Внедрение. В ГКБСМП-2 г. Омска с 1999 года успешно применяются различные варианты эндоскопической хирургии при лечении пациентов с пан-креонекрозом. Операции из малых доступов внедрены в ГКМБ №1 г. Омска. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекционный курс для курсантов - хирургов, клинических ординаторов и интернов-хирургов центра постдипломного образования Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований доложены на VII Всероссийском съезде эндоскопической хирургии (Москва 2003), конференции «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии» (Омск 2003), конференции с международным участием «Новые оперативные технологии» (Томск 2004), научно - практической конференции Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии «Актуальные вопросы внутрипросвет-ной эндоскопии и видеоэндоскопии» (Красноярск 2004). Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр хирургического профиля ОГ-МА 16 ноября 2004.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ в научных сборниках регионального, федерального уровня, получены 2 патента РФ и 1 положительное решение на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Вмешательства из малых доступов эффективны у пациентов с пан-креонекрозом легкой и средней степени тяжести заболевания при некупирую-щейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Вмешательства из малых доступов при панкреонекрозе замедляют инфицирование, снижают послеоперационную летальность, и существенно уменьшают среднее нахождение пациента на больничной койке.

3. Для повышения эффективности применения минидоступов у пациентов с панкреонекрозом и обеспечения повторных санирующих вмешательств эффективно использование моделирующего дренажа с «памятью формы».

4. Для реализации повторных санирующих вмешательств из малых доступов эффективны предложенные способ лифтинга передней брюшной стенки и оригинальные ранорасширители.

Пользуясь случаем, автор выражает благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Цуканову Юрию Тихановичу, кандидату медицинских наук Цуканову Антону Юрьевичу за помощь в проведении исследований и работе над диссертацией.

Автор признателен главному врачу ГКБСМП-2 Матвееву Евгению Владимировичу, Вторушину Игорю Яковлевичу, Стрижкову Юрию Григорьевичу, Ветохину Юрию Федоровичу за участие в исследовательской работе.

Автор выражает благодарность за сотрудничество и совместную работу коллективу ГКБСМП - 2.

Выводы

1. Вмешательство из малых доступов являются эффективными у пациентов с панкреонекрозом легкой и средней степени тяжести при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности.

2. Использование дренажа с «памятью формы» позволяет провести эффективный лаваж и формировать канал для отхождения некротических и секвестрированных тканей, достаточный для проведения из них санационных минирелапаротомий, при этом замедлить инфицирование раневой полости нозокамиальной инфекцией до 17+2,87 суток.

3. Предложенный способ лифтинга передней брюшной стенки позволяет создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника при санационных минире-лапаротомиях.

4. Разработанный алгоритм хирургического лечения пациентов с некротическим панкреатитом является эффективным, доступным и позволяет оптимизировать лечение пациентов на основе применения малых доступов.

5. Применение вариантного ряда минидоступов позволяет уменьшить летальность при хирургическом лечении пациентов с некротическим панкреатитом с 35,6% до 15,7%.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с панкреонекрозом при некупирующейся интоксикации и полиорганной недостаточности легкой и средней степени тяжести показаны оперативные вмешательства из малых доступов.

2. Проведение повторных санационных вмешательств пациентам с панкреонекрозом и ограниченным очагом поражения (до 50% площади поджелудочной железы) необходимо проводить малыми доступами и применять дренаж с «памятью формы»

3. При повторных минидоступных санациях в условиях инфильтрированных тканей необходимо применять лифтинг передней брюшной стенки, позволяющий создать максимально достаточное операционное пространство в полости малого сальника.

4. При лечении пациентов с панкреонекрозом необходимо использовать предложенный алгоритм хирургического лечения пациентов, позволяющим оптимизировать лечебный процесс на основе применения малых доступов.