Клиническая оценка репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела

ГРУЗИНОВА, Елена Николаевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническая оценка репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ГРУЗИНОВА, Елена Николаевна Казань 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая оценка репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела

На правах рукописи

ГРУЗИНОВА Елена Николаевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О СЕН 2012

Казань 2012

005047087

Работа выполнена в Автономном учреждении Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики и Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Денисова Тамара Геннадьевна

Официальные оппоненты:

-Козлов Лев Александрович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации кафедра акушерства и гинекологии № 1.

-Чечулина Ольга Васильевна - доктор медицинских паук, доцент Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПОТКазанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11

Автореферат разослан«_» - 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина

Лилия Мухаметзяновна

Общая характеристика работы: Актуальность проблемы

В настоящее время резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья, так как демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая (Кулаков В.И. и др., 2008; Путин В.В., 2010; Радзинский В.Е., 2009).

Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием, увеличению количества юных первородящих, которым зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ), что рассматривается как фактор риска перинатальной и младенческой смертности (Хасанов A.A. и др., 2003; Стрижаков А.Н. и др., 2006; Фаткуллин И.Ф., 2007; Савельева Г.М. и др., 2011).

Уровень перинатальной заболеваемости и смертности детей повышен у определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу высокого риска перинатальной патологии. Эта группа женщин составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около 2/3 всех перинатальных потерь (Краснопольский В.И. и др., 2009; Мальцева Л.И., 2011;).

Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин, показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Вместе с тем проявления недостаточности питания в той или иной форме часто наблюдаются в клинической практике, составляя, по данным различных авторов, от 18 до 56 % (Шехтман М.М., 2008; Манухин И.Б., 2010; Айламазян Э.К. и др., 2012).

В России в последнее десятилетие сложилась крайне неблагоприятная тенденция - снижение качества индивидуального здоровья детей. Смертность среди детей с синдромом задержки роста плода СЗРП в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием (Стрижаков А.Н., 2008; Баранов A.A., 2008; Герасимова Л.И., 2011).

При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации о течении беременности и её исходах у женщин с дефицитом массы тела (ДМТ).

Цель исследования: изучение репродуктивной функции и наиболее значимых перинатальных факторов риска у женщин с

дефицитом массы тела, для снижения уровня осложнений течения беременности и родов.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние здоровья и репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела, путем ретроспективного анализа карт диспансерного наблюдения за беременными и историй родов за 2008-2010 годы.

2. Ретроспективно оценить особенности индивидуального здоровья, заболеваемости и инвалидности детей, родившихся у этих женщин.

3. В проспективном исследовании изучить особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела при использовании разработанного комплекса прегравидарной подготовки, наблюдения во время беременности и дифференцированного подхода к родам.

4. Оценить прогностическую значимость различных перинатальных факторов риска у женщин с ДМТ и разработать рекомендации по профилактике перинатальных осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведена комплексная оценка соматического и репродуктивного здоровья у женщин с дефицитом массы тела, изучены особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных и здоровье детей до 1 года у этой категории женщин. Выявлена высокая степень соматической заболеваемости женщин с дефицитом массы тела (82,9%) и репродуктивных нарушений у (94,3%) в виде угрозы прерывания беременности - у 88,7% преждевременных родов - у 34,4%, синдрома задержки роста плода' - у 93,8%, тогда как пациентки с нормальной массой тела, имеют аналогичные нарушения - у 21,0%, - у 6,0%, - у 17,0% соответственно.

У женщин с дефицитом массы тела перинатальные осложнения наблюдались в 4,3 раза чаще, чем у родильниц с нормальной массой тела, заболеваемость детей в 4,1 раза выше, инвалидность в 2,8 раза больше по сравнению с детьми женщин - нормостеников.

Установлено, что неполноценное питание и хронический стресс является ведущим фактором перинатального риска у женщин с дефицитом массы тела; целенаправенная прегравидарная подготовка и обоснованное лечение во время беременности снижают перинатальный риск заболеваемости детей в 3,6 раза.

Впервые разработаны и рекомендованы новые подходы к прегравидарной подготовке и ведению беременности для женщин с ДМТ, принципы формирования групп риска по развитию перинатальных осложнений, что будет способствовать оптимизации мероприятий по антенатальной профилактике и позволит улучшить качество медицинской помощи беременным женщинам с ДМТ и качество здоровья новорожденных.

Практическая значимость

На основе результатов диссертационного исследования обоснована целесообразность дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке, ведению беременности и проведению мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений у беременных с ДМТ.

Подготовлены методические рекомендации по прегравидарной подготовке, ведению беременности и родов у женщин с ДМТ, внедрение которых в работу городского родильного дома позволило снизить количество преждевременных родов в 2,7 раза, оперативных родоразрешений - в 4 раза, снизить количество новорожденных с СЗРП в 3,6 раза.

Полученные результаты позволили рекомендовать организационно пересмотреть работу ряда лечебных учреждений для обеспечения преемственности между детскими гинекологами и перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями и использовать дефицит массы тела как критерий отбора девочек в группу повышенного риска репродуктивных нарушений.

Публикация результатов исследования

По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ МО и Н РФ. Разработаны 2 рационализаторских предложения. Изданы методические рекомендации. Общий объем публикаций составил 2,8 условных печатных листов, в том числе авторский вклад -1,2.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2009, 2010); республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2010, 2011); совместных

заседаниях научных обществ педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научных конференциях ЧувГУ им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 200-летию начала клинического преподавания медицинских наук в Казани (Казань, 2012); обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России и кафеды акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.

Результаты диссертационного исследования нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне, в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства БУ «Президентский перинатальный центр» Минздравсоцразвития Чувашии, акушерского отделения БУ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары.

Основные положения и выводы диссертации используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии АУ Чувашии «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии.

Личный вклад. Автор лично осуществлял отбор пациенток в группы исследования, анализировал клинические характеристики групп исследования, течение беременности, родов и послеродового периода и состояние новорожденных и детей. А также проводил статистическую обработку полученных данных.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст изложен на 170 страницах машинописи, содержит 12 таблиц, 7 рисунков, 6 приложений. Библиографический список включает 240 источников, из них 123 - отечественных и 117 -зарубежных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- у беременных с ДМТ высокий уровень репродуктивных потерь: при индексе массы тела (ИМТ) 17-18 кг/м2 и ИМТ 19-20 кг/м2

самопроизвольные выкидыши в 8,9 и в 5,3 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела;

-у беременных с ДМТ при ИМТ 17-19 кг/м2 соматическая заболеваемость наблюдается в 4 раза чаще, нарушений менструального цикла - в 4,2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, в 4 раза увеличивается количество преждевременных, родов, в 4 раза - количество экстренных оперативных родоразрешений и в 67,6% случаев рождаются дети с СЗРП. В плацентах преобладают дистрофические изменения, в связи с чем, возрастает риск репродуктивных потерь и снижается качество здоровья новорожденных;

- коррекция гормонального статуса по разработанной методике прегравидарной подготовки и оптимизация условий первой и второй волны инвазии трофобласта женщин с ДМТ способствуют значительному снижению уровня акушерских осложнений и приводят к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и снижению заболеваемости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования в диссертации проведено два блока исследований,

1. Ретроспективное исследование: в исследование были включены только первородящие, проанализированы документы 205 родильниц из них 105 с дефицитом массы тела 17-20 кг/м2 (1 группа) и 100 женщин (2 группа) с нормальным ИМТ 21-25 кг/м2. Среди женщин 1 группы анализ проведен дифференцировано, так как 35 пациенток имели тяжелый дефицит массы тела (17-18 кг/м2) и 70 -снижение массы (19-20 кг/м2). Изучены амбулаторные карты беременных, истории родов, из акушерского отделения МУЗ «Городская больница № 5», результаты патоморфологических исследований плацент, проведена электронная микроскопия плацент (Институт патоморфологии человека, г. Москва).

В ретроспективном исследовании в процессе изучения материала с целью оценки влияния социальных и медико-организационных факторов риска на течение беременности у женщин исследуемых групп нами была сформирована анкета, которая включала информацию об анамнезе жизни женщины, росте и массе тела, уровне образования, социальном статусе, образе жизни, особенностях

питания в семье, а также изучались медико-биологические параметры: становление менструальной функции, экстрагенитальной и генитальной патологии, наружные размеры таза, особенности течения беременности, родов, методы родоразрешения и состояние новорожденного.

Обследовано состояние новорожденных, исследуемых групп. С целью выявления различий индивидуального здоровья детей, рожденных женщинами с ДМТ, и детей, рожденных женщинами с нормальной массой тела, нами оценены физическое развитие, заболеваемость и инвалидность детей в 1 год. Клинические методы обследования: оценка состояния по шкале Апгар, соматическое и неврологическое обследования, лабораторные исследования (общий и биохимический анализы крови, изучение заболеваемости, результаты диспансеризации при хронических заболеваниях и инвалидность).

2. Проспективное кагортное исследование. В исследование были включены женщины с этапа прегравидарного наблюдения - 198 женщин с индексом массы тела 17-20 кг/м2, обратившихся в кабинет планирования семьи в возрасте 19-29 лет ИМТ 17-18 кг/м2 имели 63 пациентки, ИМТ 19-20 кг/м2 - 135. Из 198 женщин с дефицитом массы тела 100 проводилась целенаправленная прегравидарная подготовка по предложенной нами методике, 98 женщин не получали ее по различным причинам.

При наступлении беременности 100 пациенток с ДМТ, получавших разработанную прегравидарную подготовку продолжали лечение во время беременности (основная группа), и 98 женщин с ДМТ без прегравидарной подготовки, которые отказались от лечения во время беременности (группа сравнения). Изучены общесоматический статус, гинекологический анамнез, течение беременности, родов и состояние новорожденных.

Был использован комплекс методов и приемов: клинико-статистический анализ течения беременности, исхода родов и послеродового периода, патоморфология и электронная микроскопия плацент (198 случаев). Все беременные проходили полное клиническое обследование, включающее, кроме пельвио- и фетометрии, КТГ, УЗИ и доплерометрию сосудов фетоплацентарного комплекса.

Детальный дизайн исследования представлен на рис. 1.

^ргс п е ^и в н исследования

1'грм» пр«р»-ыняа «»^♦•«»♦»йзг^-и^!. С>«апе»и» и •>»«►>* |4эг**> •

«»Л "и

Хрз«*»»:«»»

(дса-си»

Уграи премии*

¿¡га-"О*

Ля*«и*

С»«аче:и<М'1»н»'* »взрч

«»дзсч-Э'наг-?»-Ач»>М1* «24 И

гааши^А**5«^

К • 4 »р »»а г е» * - » • * 22^2/*

Пр»КД»»р»М4ЧВ»» рЭД»-Ог-рм »*»те«пгр9б|«»»

К»:»р«»» :♦-»«*♦-1»»

Пр|КД|<Р«'ММН»'* ргд»: -ыяз*;м» плзд* - ИИ

мдгмкмам-

72«

7Д*

с^п-и^и

Жеманны с дефицитом массы тел», к которым была применен» профилактическая медикаментозная терапия, п=103

31|(1в1Р)Н«й1

Раикий*?*:»«)! - 21Н

ЬизА-^и

Пр*кд*»р*и*ии»4 ргд»,- б;: Ос-*?»* »ч,-риугрввн1» гмпэсикялзд»-»»» гдгмй ол«-:*»

СЗРП - 184

депонтом м»ссы тел«. которые отмлись от профилактическом

медиш»*енто>ной терапии. п«98 * —

У'?»* лр»е»м«ыА б « р » м* ••* з Г** Й; Р»»*ии*э«ги«э1 - 2КИ

Лр » кд Ир « и* м м р зд»: -

и»

О:1'?»* •«г'влугрвв»!«» 4мз«оли1< радз»эД

Рис.1, дизайн исследования

Результаты собственных исследований и их обсуждение

При ретроспективном исследовании 105 карт родильниц с ДМТ было установлено, что менархе у этих женщин в среднем появилось в 14, 3 ±1,2 года. Регулярные менструации установились в среднем через 1,2 ±0,4 года; у 23,8% до настоящей беременности не было регулярного менструального цикла. Первобеременных первородящих было 53,3%, первородящих повторнобеременных - 46,7%. В анамнезе выявлены самопроизвольные выкидыши до 16 недель у 45,7% женщин, внематочная беременность - у 5,7%, медицинский аборт - у 3,8%.

Становление менструальной функции у женщин с нормальной массой тела происходило следующим образом: менархе в среднем в 12,3 ± 9,4 года, Регулярный менструальный цикл установился в среднем в течение 3 месяцев. Первобеременных первородящих было 64%, первородящих повторнобеременных - 36,0%. В анамнезе медицинские аборты отмечены у 25%, самопроизвольные - у 7%, внематочная беременность - у 3% женщин.

Таким образом, менархе у женщин с нормальной массой тела было в среднем раньше на 2 года, чем у женщин с ДМТ, регулярный менструальный цикл установился раньше по сравнению с женщинами с ИМТ 17-18 кг/м2 на 3 года, а по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м2 раньше на 1,5 года.

Ретроспективный анализ показал, что самопроизвольные аборты до 16 недель при ИМТ 17-18 кг/м2 наблюдались в 62,8% (22), что в 8,9 раз чаще (i=+0,93; р<0,001), а при ИМТ 19-20 кг/м2 в 37,1% (26), что 5,3 раза чаще (г=+0,79; р<0,001), чем у женщин с нормальной массой тела. А у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 19-20 кг/м2 в 1,8 раза чаще.

В результате изучения анамнестических данных по картам амбулаторного наблюдения за беременными и историй родов нами было обнаружено, что соматическая заболеваемость у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 выше чем у женщин с ИМТ 19-20 кг/м2 и достоверно выше чем у женщин нормостеников. Причем большой процент заболеваний был впервые выявлен во время настоящей беременности. Было обнаружено что, у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 гастродуоденитов в 4 раза больше чем у женщин нормостеников, анемии в 2,2 раза чаще, хронических пиелонефритов в 2,3 раза чаще, ВСД в 3,2 раза, ССД в 3,9 раз чаще, хронические тонзиллиты в 3,1 раза чаще.

Таблица 1

Особенности соматического здоровья женщин в ретроспективном исследовании

Особенности соматического здоровья Женщины с ИМТ 17-18 кг/м2 (п=35) Женщины с ИМТ 19-20 кг/м2 (п=70) Женщины с ИМТ 21-25 кг/м2 (п=100)

Анемия 28 (80,0%) 48 (68,6%) 36 (36,0%)

Вегето-сосудистая дистония 26 (74,3%) 28 (40,0%) 23 (26,0%)

Гастродуоденит 27 (77,1%) 27 (38,6) 18(18,0%)

Хронический тонзиллит 28 (80,0%) 38 (54,3%) 26 (26,0%)

Патология щитовидной железы 29 (82,9%) 42 (60,0%) 47 (47,0%)

Хронический пиелонефрит 19 (54,3%) 28 (40,0%) 24 (24,0%)

Синдром соединительнотканной дисплазии 23 (65,7%) 37 (52,9%) 17(17,0%)

Частые ОРВИ (3-4 раза в год) 28 (80,0%) 51 (72,9%) 24 (24,0%)

Хронический ларинготрахеит и бронхит 22 (62,9%) 34 (55,7%) 26 (26,0%)

Женщины с ДМТ страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза достоверно чаще (в 37,1% случаев), чем женщины с нормальной массой тела (у 14%), экстрагенитальная патология выявлена у в 45,7%, против 22% у женщин с нормальной массой тела (р<0,001).

Анализируя данные ретроспективного исследования обнаружено, что такое осложнение течения беременности, как угроза преждевременных родов, у женщин с нормальной массой тела встречается в 14,0% случаев, а у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 ~ в 4,6 раза чаще (г= +0,85; р<0,001), при ИМТ 19-20 кг/м2 - в 2,7 раза чаще (г= +0,57; р<0,001).

Результаты ультразвукового исследования на сроке 32-34 недели показали наличие СЗРП у 14,0% женщин с нормальной массой тела, а с ИМТ 17-18 кг/м2 в 93,8%, с ИМТ 19-20 кг/м2 72,4%, (г=+0,68; р<0,001), что доказывает значимость трофологической недостаточности матери на рост и развитие плода.

В течение беременности 67,6% женщин с ДМТ были госпитализированы в акушерский стационар и получали лечение по поводу: угрозы преждевременных родов - 48,6%, плацентарной

недостаточности - 60,9%, анемии - 57,1%, гестоза - 41,9%, СЗРП -54,3%. Повторная госпитализация была необходима в 51,4% (р<0,001Хтабл. 1).

Особенности течения беременности у женщин

Таблица 2

Частота осложнений течения беременности, % ИМТ 17,0-18,9 кг/м2 (п=35) ИМТ 19-20,9 кг/м2 (п=70) ИМТ 21-25 кг/мг (п=100) Коэффици« иг сопряженн ости Рх2 к ' КА 1-2 КА 1-3 КА 2-3 КА 1,2-3

1 2 3

Угроза прерывания беременности 88,6% (31) 40,0% (28) 21% (21) +0,43 <0.001 +0,83 +0,93 +0,88 +0,64

Хроническая плацентарная недостагоч-ностъ 33 (943%) 33 (47,1%) 22% +0,46 <0.001 +0,89 +0,96 +0,52 +0,71

Анемия 30(85,7) 34 (48,6%) 24 (24,0%) +0,40 <0.001 +0,73 +0,89 +0,45 +0,63

Гестоз 22 (62,8%) 24 (343%) 10 (10,0%) +0,40 <0.001 +0,54 +0,88 +0,64 +0,74

Инфекционные поражения плаценты 19 (543%) 24(343% ) 14 (14,0%) +031 <0.001 +039 +0,75 +0,51 +0,61

Угроза преждевременных родов 24 (68,6%) 28 (40,0%) 15 (15,0%) +039 <0.001 +0,54 +0,85 +0,57 +0,69

СЗРП по УЗИ на сроке 22-24 недели 29 (82,9%) 30 (42,9%) 6 (6,0%) +0,52 <0.001 +0,71 +0,97 +0,84 +0,90

СЗРП по УЗИ на сроке 32-34 недели 33 (85,7%) 52 (743%) 14 (14,0%) +0,56 <0.001 +0,68 +0,98 +0,89 +0,93

Гастродуодениг 27(77,1 21 (30,0) 17(17 +0,59 <0,001 +0,84 +0,92 +0,68 +0,87

Мы исследовали структуру осложнений в родах у женщин с ДМТ и установили, что наиболее частым осложнением в этой группе исследования были аномалии родовой деятельности (33,3%). Выявлен высокий процент оперативных родоразрешений - у 29,5%, тогда как у беременных с нормальной массой - у 8,0%. Важно отметить, что при глубоком дефиците массы ИМТ 17-18 кг/м2 оперативных родов было в 5,9 раз чаще чем у здоровых женщин, а при ИМТ 19-20 кг/м2 в 3 раза чаще.

Анализируя результаты ретроспективного исследования обнаружено, что такое осложнение течения родов, как острая внутриутробная гипоксия плода у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 по сравнению с женщинами с ИМТ 21-25 кг/м2 фиксировалась в 42 раза чаще (г =+0,77; р<0,001).

У женщин с нормальной массой тела был выявлен низкий процент оперативных вмешательств (8%) и осложнений в родах (23%) по сравнению с женщинами с ДМТ.

Оценка результатов патоморфологических исследований плацент у женщин с ДМТ показала, что имеется большое количество инволютивных синтициальных почек - морфологический признак тканевой гипоксии (80,0%) у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2. Установлено резкое увеличение числа ядер с кариопикнозом и кариорексисом. В терминальном отделе ворсинчатого дерева найдена значительная десквамация синцитиотрофобласта, характерны участки с некрозом ворсинчатого дерева.

При морфометрии плацент женщин с нормальной массой тела строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку -82,0%.

По данным ретроспективного исследования при электронной микроскопии терминальных ворсин в плацентах у женщин с ДМТ наблюдались значительные Изменения в клеточных элементах терминальной ворсины подтверждали наличие дистрофического процесса в плаценте. Толщина синцитиотрофобласта была меньше у матерей с ДМТ. Ядра синцитиотрофобласта были преимущественно неправильной формы с расширением кариолеммы и ядерных пор.

При ретроспективном анализе исходов родов отмечено, что у женщин с ДМТ родились недоношенными 16 детей, из них с признаками СЗРП - 10; доношенными - 89, из них с признаками СЗРП -61.

При ретроспективном исследовании дальнейшего развития детей нами было установлено, что, перинатальные поражения ЦНС наблюдались - у 89,5%, заболевания ЛОР органов - у 62,8 %, анемии -46,7%, рахит - 25,7, ВПР - 18,1, хронические бронхиты - 41,9, атопические дерматиты - 32,4, СТД - 30,5, задержка нервно-психического развития - 18,1, заболевания ЖКТ - 11,4.

Уровень заболеваемости по обращаемости составил 384,0 на 100 детей и был достоверно выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела - 234,0 на 100 детей (р<0,001). Нами проведена корреляция между ИМТ и показателем уровня заболеваемости детей до 1 года, обнаружена положительная тесная связь: чем выраженнее дефицит массы тела, тем выше уровень заболеваемости у детей (г=+0,76; р<0,001)

Диспансерное наблюдение доношенных детей у женщин с ДМТ, проводилось в связи с неврологическими заболеваниями - у 12, 4%, заболеваниями почек-у 11,4, болезнями ЖКТ-у 7,6 (рис. 3).

14,5

10 ]

ИВ 5 (

11,7

» Дети с СЭР П

в Де™ группы сравнения, состоящие на диспансерном учете

■ Недоношенные дети

Невролотческие Заболевания почек Заболевания ЖКТ

заболевания

Рис. 3. Основные классы заболеваний у детей в ретроспективном исследовании,%

Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете, составила 55,2%. Среди недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития у женщин с ДМТ, на диспансерном учете состояли 71,4%. Дети, рожденные женщинами с нормальной массой имели также часто: перинатальные поражения ЦНС - 42,0, анемии (40,0%), заболевания ЛОР органов (37,0%), СТД (30,0%), ВПР (20,0%), рахит (15,0%). В 2,7 раза реже наблюдались острые респираторные заболевания. Общая доля детей, находившихся на диспансерном учете составила 17,0%.

Нами проанализированы случаи инвалидности детей, родившихся у женщин с ДМТ и нормальной массой тела -17,8 % детей (недоношенные и доношенные) рожденные женщинами с ДМТ, до 1 года были признаны инвалидами. Среди детей группы сравнения инвалидами к 1 году были признаны. 6,2%. В структуре инвалидности детей первое место занимают психические расстройства и заболевания ЦНС, второе - ВПР, третье - двигательные нарушения, четвертое -висцерально-метаболические нарушения.

Совершенно очевидно, что на фоне повышения общей заболеваемости детского населения в более благоприятном состоянии находились дети, рождённые женщинами с нормальной массой тела, тогда как дети матерей с ДМТ имеют значительное повышение уровня заболеваемости.

Этот факт подтверждают имеющиеся данные, что на потенциал здоровья влияет комплекс медико-биологических, медико-социальных, медико-организационных факторов, действовавших в период внутриутробного развития. На основании ретроспективного

анализа течения беременности, родов, послеродового периода, результатов патоморфологического исследования и электронной микроскопии плацент у женщин с ДМТ выделены и систематизированы основные перинатальные факторы риска.

Таблица 3

Факторы перинатального риска у женщин с ДМТ и

нормальной массой тела в ретроспективном исследовании

Факторы риска Женщи- ныс ИМТ 1718 кг/м2 (п=35) Женщины с ИМТ 1920 кг/м2 (п=70) Женщины СИМТ21-25 кг/м2 (п=100) Коэффициент сопряженности рх2 КА КА КА КА

% | абс. % | абс. % | абс.

1 2 3 1-2 1-3 2-3 1,2-3

Анемия 77,1 27 42,9 30 24,0 24 +0,40 <0,001 +0,73 +0,89 +0,45 +0,63

Угроза прерывания беременности 80,0 (28) 37,1 26 21,0 21 +0,43 <0,001 +0,83 +0,93 +0,88 +0,64

Хроническая плацентарная недостаточность 85,7 30 44,3 31 22% 22 +0,46 <0,001 +0,89 +0,96 +0,52 +0,71

Гестоз 57,1 20 31,4 22 10,0 10 +0,40 <0,001 +0,54 +0,88 +0,64 +0,74

СЗРП по УЗИ на сроке 32-34 недели 85,7 30 70,0 49 14,0 14 +0,56 <0,001 +0,68 +0,98 +0,89 +0,93

Самопроизвольные выкидыши 68,8 22 39,4 26 7,0 7 +0,43 <0,001 +0,54 +0,93 +0,79 +0,86

Угроза преждевременных родов 62,9 22 37,1 26 15,0 15 +0,39 <0,001 +0,54 +0,85 +0,57 +0,69

Вегето-сосудисгая дисгония 543 19 40,0 28 23,0 23 +0,41 <0,001 +0,32 +0,63 +0,42 +0,58

Нерегулярный менструальный цикл 51,4 18 8,6 6 2,0 2 +0,49 <0,001 +0,86 +0,97 +0,66 +0,90

Гастродуоденит 77,1 27 30,0 21 17,0 17 +0,59 <0,001 +0,84 +0,92 +0,68 +0,87

Нами была изучена связь наиболее часто встречающихся медико-биологических факторов перинатального риска у женщин с различной массой тела. Результаты нашего исследования подтвердили, что наибольшей опасности в плане возможного перинатального риска подвержены женщины с ИМТ 17-18 кг/м2, у которых самопроизвольные выкидыши в анамнезе в 9,8 раза чаще (г=+0,93; р<0,001); в 3,2 раза чаще угроза преждевременных родов (г=+0,85; р<0,001), гестоз в 6,2 раза чаще (г=+0,88; р<0,001), по сравнению с здоровыми женщинами (табл. 2).

Ретроспективно нами проанализированы результаты анкетирования женщин с ДМТ. Проведена оценка влияния социальных и медико-организационных факторов риска формирования ДМТ у женщин исследуемых групп, результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4

Медико-социальные и медико-организационные факторы риска _ в ретроспективном исследовании, %_

Факторы риска Женщины с ИМТ 1718 кг/м2 (п=35) Женщины с ИМТ 1920 кг/м2 (п=70) Женщины с ИМТ 2125 кг/м2 (п=10) Коэффициент сопряженности КА КА КА КА

% | абс. % | абс. % | абс.

1 2 3 1-2 1-3 2-3 1,2-3

Неполная семья 28,5| 10 17,1 12 23,0 23 +0,29 +0,31 +0,37 +0,29 +0,21

Низкий доход в семье (ниже 2 МРОТ) 37,1 13 40,0 28 18,0 18 +0,56 +0,54 +0,61 +0,66 +0,45

Бытовая неустроенность 37,1 13 27,1 19 12,0 12 +0,49 *** +0,56 +0,67 +0,56 +0,58

Низкий уровень образования 28,5 10 18 25,7 10,0 10 +0,65 +0,29 +0,31 +0,40 +0,36

Психоэмоциональный стресс 54,3 19 38,6 27 19,0 19 +0,54 +0,59 +0,67 +0,58 +0,52

Курение 8,6 3 8,6 6 7,0 7 +0,43 +0,24 +0,38 +0,29 +0,86

Употребление алкоголя 5,7 2 11,4 8 21,0 21 +0,25 -0,23 0,31 +0,26 +0,27

Недостаточное потребление белков 85,7 30 35,7 25 4,0 4 +0,75 +0,64 +0,87 +0,64 +0,52

Низкая медицинская активность 82,9 29 51,5 34 21,0 21 +0,58 +0,61 +0,78 +0,59 +0,64

Отсутствие диспансерного наблюдения у эндокринолога 82,9 29 70,0 49 14,0 14 +0,62 +0,58 +0,71 +0,62 +0,59

Несвоевременная диагностика и лечение нарушений репродуктивной функции 82,9 29 42,8 30 12,0 12 +0,68 +0,64 +0,78 +0,65 +0,58

Как показал анализ, у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 и с ИМТ 19-20 кг/м2 значимость медико-социальных факторов различна.

Основными факторами риска формирования ДМТ для женщин оказались. неполноценное питание (г=+0,87; р<0,001), психоэмоциональный стресс (г=+0,67; р<0,001); низкий доход в семье (г=+0,66; р<0,001).

Среди медико-организационных факторов риска у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2 наибольшим оказалась низкая, медицинская активность (г=+0,78; р<0,001), несвоевременная диагностика и лечение нарушений репродуктивной функции (1=+0,78; р<0,001), и экстрагенитальных заболеваний (г=+0,73; р<0,001), отсутствие диспансерного наблюдения у эндокринолога (г=+0,71; р<0,001). У женщин с ИМТ 19-20 кг/м2 значимость связи с перечисленными факторами риска менее выражена.

Изучение и анализ течения родов и послеродового периода у женщин в ретроспективном исследовании выявил высокий уровень осложнений по сравнению с литературными данными, особенно у женщин с ИМТ 17-18 кг/м2.

Это указывает на необходимость разработки мероприятий по прегравидарной подготовке, профилактике неполноценной первой и второй волны инвазии цитотрофобласта, осложнений течения беременности, родов и послеродового периода у данного контингента беременных.

Согласно задачам нашего исследования, с целью оптимизировать перинатальные исходы у женщин с ДМТ было проведено проспективное исследование. Мы изучили анамнез, соматическое и репродуктивное здоровье 198 женщин с ДМТ, обратившихся в кабинет планирования семьи.

В проспективном исследовании при изучении анамнеза жизни было обнаружено, что у женщин с ДМТ высокий инфекционный индекс - у 149 женщин (75,3%), у 103 (52%) - хронический ларинготрахеит и бронхит, у 35 (17,7%) - вегетососудистая дистония, у 111 (56%) - анемия, у 166 (83,8%) - заболевания ЖКТ, у 123 (62,1%).

Изучение менструальной функции показало, что менархе наступило в среднем 14 лет и 5 месяцев, наблюдалось длительное становление менструальной функции (2,5-3,5 года).

Профилактика и лечение первичной плацентарной недостаточности предполагают начало профилактики и лечения в преэмбриональный период и ранние сроки беременности. За 6 месяцев до желаемой беременности молодые женщины с ДМТ из группы риска обратились в кабинет планирования семьи.

Согласно нашей методике прегравидарной подготовки женщин с ДМТ было рекомендовано: улучшенное питание, комплекс поливитаминов; комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3; гормональная поддержка первой фазы с 9 по 14 день цикла малыми дозами эстрогенов и лютеиновой фазы препаратами прогестеронового ряда с 16 по 25 день цикла;

низкомолекулярные гепарины, дипиридамол по показаниям с 5 по 26 день цикла для улучшения микроциркуляции.

Если беременность не наступила в течение 3 месяцев, то дополнительно к гормональной поддержке начиналась стимуляция овуляции клостильбегитом по 100 мг с 5 по 9 день цикла под контролем УЗИ за состоянием эндометрия и ростом фолликула и вводилась овуляторная доза хорионического гонадотропина при диаметре фолликула 18-20 мм и прогестагены с 16 по 25 день цикла.

Прегравидарную подготовку получили 100 женщин (основная группа в проспективном исследовании), 98 беременных с ДМТ, указанная прегравидарная подготовка не проводилась по различным причинам и беременность наблюдалась в соответствии с существующими стандартами.

Согласно разработанной нами методике ведения беременности при первой явке основной группе было назначено:

- продолжение заместительной гормональной терапии в ранние сроки беременности: при пониженном уровне эстрогенов - малые дозы эстрогенов в сроки 5-7 недель, хорионический гонадотропин при низком базальном уровне - до 12 недель, для поддержания функции желтого тела - прогестагены до 18 недель беременности. Микронизированный прогестерон по 200 мг интравагинально 2 раза в день до 18 недель.

Женщинам основной группы с ДМТ проводили метаболическую коррекцию адаптационно-гомеостатических реакций фетоплацентарной системы в 6-8, 12-14, 20-22 и 30-32 нед. гестации в условиях дневного стационара 10 дней: комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в капсуле 2 раза в день; декстроза 5% - 400,0 + депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в\в. Во второй половине беременности: чередуя через день с декстрозой 5% + метаболический препарат, содержащий янтарную кислоту 100 мг, никотинамид 10 мг, инозин 20 мг, рибофлавин мононукпеотид 2 мг; сульфат магния 25%-10 мл внутривенно капельно при угрозе прерывания беременности; надропарин кальция 0,3 п\к по показаниям; для улучшения белкового и жирового обмена был назначен левокарнитин по 8 капель 3 раза в день.

Женщины с ДМТ группы сравнения при первой явке от предложенной методики ведения беременности отказались и наблюдались соответственно существующим стандартам.

Среди женщин основной группы, прошедших преграввдарную подготовь по предложенной методике, беременность была отягощена ранним токсикозом - у 21 (21%), угрозой невынашивания - у 28 (28%); плацентарной недостаточностью - у 16 женщин (16%); гестозом - у 19 (19%)

В группе сравнения, у 28 женщин (28,6%) наблюдался ранний токсикоз; у 64 (65,3%) - угроза невынашивания; у 61 (62,2%) -плацентарная недостаточность; у 48 (49%) - гестоз, с более тяжелым течением.

При ультразвуковом исследовании на сроке 32-34 недели беременности признаки СЗРП отмечены - у 18 беременных основной группы и в группе сравнения - у 66 беременных (67,3%), что в 3,9 раза больше (коэффициент сопряженности г=+0,79; р<0,001).

Таким образом, сравнительный анализ показал, что беременность в основной группе протекала более благополучно: гестозов было меньше в 2,5 раза (коэффициент сопряженности г=+0,82; р<0,001); угрозы прерывания беременности - меньше в 2,3 раза (коэффициент сопряженности г=+0,78; р<0,001).

Ведение родов у женщин с ДМТ было дифференцированным -40 беременным основной группы с синдромом задержки роста плода, и гестозом - было предложено программированное ведение родов.

При программировании родовой деятельности использовались конкурентный ингибитор прогестерона, назначался утром в дозе 200 мг и в цервикальный канал вводили динопростон 0,5 мг. В 90% случаев (36 женщин) через 12 часов началась спонтанная родовая деятельность. У оставшихся женщин основной группы родовая деятельность началась на сроках 39-41 неделя. В результате проводимых нами мероприятий наблюдалась хорошая родовая деятельность. В позднем послеродовом периоде осложнениями были: субинволюция матки у 10 (10,6%) и анемия у 32 (33,9%).

В группе сравнения у 32 женщин (41,6%) зафиксирована слабость родовой деятельности, в 16,9% роды закончились операцией кесарево сечение. У 12 женщин (15,6%) была диагностирована гипоксия плода- роды закончились экстренной операцией кесарево сечение. Гипотоническое кровотечение - было зафиксировано - у 14,3%. В позднем послеродовом периоде отмечалась субинволюция матки - у 41,6%, анемия - у 68,9% родильниц.

Таким образом, срочными самопроизвольными родами беременность завершилась у 91 пациента основной группы, самопроизвольными родами в 34-35 недель - у 1 женщины; в 36-37 недель - у 2 женщин. Оперативными родами в 34-35 недель

беременность завершилась у 2, в 36-37 недель - у 1, в 38-40 недель в плановом порядке у 2 и в экстренном порядке у 1.

У 50% женщин группы сравнения беременность завершилась срочными самопроизвольными родами, у 3 - в 34-35 недель, у 2 - в 3637 недель. Операция кесарево сечение была проведена у 43 пациенток, у 5 - в 34-35 недель, у 6 - в 36-37 недель и в 38-40 недель 7 - в плановом порядке, у 25 - в экстренном порядке.

Нами изучено состояние плацент у всех родильниц исследуемых групп. У родильниц основной группы с ИМТ 17-18 кг/м2 и 19-20 кг/м2, которым проводилась прегравидарная подготовка и применена разработанная нами методика ведения беременности при гистологическом исследовании обнаружено, что строение ворсинчатого дерева соответствовало гестационному сроку. Отмечены компенсаторные реакции.

У родильниц группы сравнения при морфологическом исследовании стабильно наблюдалась хроническая плацентарная недостаточность.

Электронно-микроскопическое исследование подтвердило, что у родильниц основной группы в плацентах преобладали компенсаторно-приспособительные реакции.

У родильниц с ИМТ 17-18 кг/м2 и 19-20 кг/м2 группы сравнения в плацентах преобладали дистрофические процессы, которые обусловили досрочное прерывание беременности.

Проведение комплекса лечебных мероприятий в пренатальном периоде, беременным с ДМТ и программированном ведении родов позволило снизить уровень перинатальных осложнений, улучшить исходы родов, снизить частоту тяжелого поражения ЦНС и критических состояний у новорожденных.

Таким образом, у женщин с ДМТ, у которых была применена предложенная нами методика прегравидарной подготовки и ведения беременных, доля детей родившихся с признаками СЗРП составила 13%, а у женщин группы сравнения - 64%.

Сравнительный анализ состояния новорожденных выявил, что у новорожденных основной группы гипоксия плода тяжелой степени не наблюдалась, тогда как в группе сравнения составила 22% (22 ребенка). У детей женщин группы сравнения более чем в 2 раза отмечался синдром гипервозбудимости, внутрижелудочковые кровоизлияния в 3 раза, гипербилирубинемия в 2,5 раза, полицитемический синдром в 5 раз чаще.

Таким образом, наличие ДМТ у женщин являлось фактором риска задержки внутриутробного развития и недоношенности, нарушения адаптационных механизмов и раннего развития метаболических расстройств, поражения центральной и вегетативной нервной системы.

Выводы

1. У женщин с дефицитом массы тела соматическая заболеваемость в 4 раза выше и нарушение менструального цикла в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Течение беременности при дефиците массы тела отмечается высокой частотой невынашивания, напрямую зависящих от степени выраженности дефицита массы тела. Невынашивание беременности на ранних сроках у женщин с дефицитом массы при ИМТ 17-18 кг/м 2 в 5,5 чаще, при ИМТ 19-20 кг/м 2 в 2,5 раза, частота преждевременных родов в 4 раза чаще по сравнению с женщинами нормостениками. Синдром задержки роста плода у беременных с нормальной массой тела встречается в 15% случаев, при тяжелом дефиците массы тела в 85,7%. У 37,1% женщин с трофологической недостаточностью роды осложняются аномалией родовой деятельности и 4-х кратным увеличением оперативного родоразрешения.

2. Уровень заболеваемости детей у женщин с ДМТ в 4,1 раза выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела, случаев инвалидности в 2,8 раза больше. В структуре инвалидности детей ведущее место занимают психические расстройства, заболевания ЦНС, вроженные пороки развития, двигательные и висцерально-метаболические нарушения.

3.Использование предложенного лечебного комплекса у женщин с дефицитом массы тела с этапа прегравидарной подготовки и ранних сроков беременности, а также в 20-24, 30-34 недели позволили снизить частоту преждевременных родов в 2,7 раза, СЗРП в 3,6, внутриутробную гипоксию плода в 4,4 раза, внутрижелудочковые кровоизлияния новорожденных в 3 раза по сравнению с беременными имеющими дефицит массы, не пользовавшихся предложенным лечебным комплексом.

4. Основными факторами перинатального риска для женщин с ДМТ являются хронический психоэмоциональный стресс, неполноценное питание, бытовая неустроенность и несвоевременная диагностика и лечение экстрагенитальных заболеваний и нарушений репродуктивной функции до беременности. Наличие этих медико-социальных факторов достоверно повышает риск развития плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• В рамках первичной профилактики перинатальных осложнений необходима диспансеризация девушек-подростков в возрасте 14 лет, для выделения группы девушек-подростков с ДМТ, сведения о которых необходимо передавать в кабинеты планирования семьи.

• В школах особое внимание уделять просвещению родителей о проблемах репродуктивного развития девочек при снижении массы тела, предложить целенаправленное проведение реабилитационно-оздоровительной работы,. как для нарушений менструации, так и формирования адекватного репродуктивного поведения девушек.

• Женщинам с ДМТ показано комплексное лечение в рамках прегравидарной подготовки с целью улучшения кровоснабжения в спиральных артериях и восстановления рецепции эндометрия: улучшенное .питание с использованием диетических продуктов, обогащенных белком и микроэлементами, комплекс поливитаминов, регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3, гормональная поддержка первой фазы с 9 по 14 день цикла малыми дозами эстрогенов и лютеиновой фазы препаратами прогестеронового ряда с 16 по 25 дни цикла, низкомолекулярные гепарины в сочетании с дипиридамолом по 50 мг 3 раза в день с 5 по 26 дни цикла для улучшения гемодинамики

- при первой явке рекомендовано: поливитаминный комплекс комбинированный с микро- и макроэлементами, йодид калия по 200 мг в сутки, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3, улучшенное питание, левокарнитин по 8 капель 3 раза, дифферецированно малые дозы эстрагенов на сроке 5-7 недель, хорионический гонадотропин при низком базальном уровне до 12 недель, для поддержания функции желтого тела микронизированный прогестерон в дозе 200 мг по 2 раза до 18 недель беременности,

- метаболическое лечение продолжается на 12-14 нед, 20-22 нед и 30-32 нед гестации в условиях дневного стационара по 10 дней: комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в капсуле 2 раза в день, надропарин кальция 0,3 п\к пл показаниям, декстроза 5% - 400,0 + депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и

дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в\в. Во второй половине беременности через день, чередуя с декстрозой 5% + метаболический препарат, содержащий янтарную кислоту 100 мг, никотинамид 10 мг, инозин 20 мг, рибофлавин мононуклеотид 2 мг,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Денисова Т.Г., Мониторинг состояния репродуктивного здоровья девочек в Чувашской Республике /Т. Г. Денисова, Е.Н.Грузинова //Общественное здоровье н здравоохранение: науч -практ. жури. - Казань, 2011. - № 4. - С.

2. Денисова Т.Г. К вопросу о репродуктивном здоровье девочек. /Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Здравоохр. Чувашии: ежекварт. науч -практ. журн. - 2012. - № 1. - С. 15-19.

3. Грузинова E.H. Клиническая оценка репродуктивной функции женщнн с дефицитом массы тела/ Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Практическая медицина: науч.-пракг. журн. - Казань. -2012. -№ 1. -С. 23-25.

4. Герасимова Л.И. Способ прегравидарной подготовки женщин с дефицитом массы тела: рационализаторское предложение /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -8 с.

5. Герасимова Л.И. Способ ведения беременности у женщин с дефицитом массы тела: рационализаторское предложение /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -9 с.

6. Герасимова Л.И. Исследование структурных форменных элементов плаценты у женщин с дефицитом массы тела /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. // Материалы науч.-практ. конф. посвящ. 200-летию преподавания медицины в Казани - Казань, 2012. -С. 276-278.

7. Денисова Т.Г. Прегравидарная подготовка и ведение беременност и у женщнн с дефицитом массы тела: метод, рекомендации /Т.Г. Денисова Е.Н.Грузинова и др. - Чебоксары, 2012. -28 с.

8. Денисова Т.Г. Особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела // Т.Г. Денисова, Е.Н.Грузинова и др. //Здравоохр. Чувашии: ежекварт. науч. - практ. журнал. - 2012. - № 1. - С. 26-31.

9. Бушуева Э.В. Некоторые особенности заболеваемости доношенных детей с учетом массы тела при рождении в подростковом возрасте /Э.В. Бушуева, Е.Н.Грузинова и др. //Общественное здоровье и здравоохранение: науч.-практ. журн. - Казань. 2012. -№ 1. С.19-22.

10. К вопросу о профилактике абортов у девочек до 18 лет. /Г.Г.Денисова Е.Н.Грузинова и др. //Материалы XVII Всероссийской науч.-практ. конф. «Молодые ученые в медицине»,- Казань, 2012. - С. 15.

11. Грузинова E.H., Некоторые аспекты репродуктивного развития девочек Грузинова E.H., и др. //Материалы XVII Всероссийском науч -практ конф. «Молодые ученые в медицине»,- Казань, 2012. - С 70

12. Герасимова Л.И. Электронная микроскопия плацент женщин с дефицитом массы тепа /Л.И. Герасимова, Е.Н.Грузинова и др. //Материалы науч.-практ. конф. посвящ. 90-летию Д.С. Гордон. -Чебоксары,2012-С 23-24

13. Грузинова E.H. Некоторые аспекты течения беременности v женщин с дефицитом массы тела. / E.H. Грузинова, Л.И. Герасимова, Т.Г Йк^ медицины: матер, науч.-практ.конф. -

14. Герасимова Л.И. Дефицит массы тела как фактор риска репродуктивных потерь. /Л.И. Герасимова, Т.Г. Денисова, Е.Н 1 рузинова и др., //Общественное здоровье и здравоохранение // Науч-

практ. журн.-Казань, 2012. № 2. - С.18-21.

15. Денисова Т.Г. Морфологические особенности строения плацент у женщин с дефицитом массы тела / Т.Г. Денисова, E.H. Грузинова, Э Н Васильева и др., //Вопросы клинической медицины: матер, науч.-практ консЬ -Чебоксары, 2012.-С. 33-36.

Список сокращений

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВПР - врожденные пороки развития

ВУИ - внутриутробное инфицирование,

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт,

ИМТ - индекс массы тела

КТГ - кардиотокография

МПС - мочеполовая система,

СЗРП - задержка внутриутробного развития плода,

ССС - сердечно-сосудистая система,

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПН - плацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система,

ЭГП - экстрагенитальная патология

Подписано в печать 12.05.2012. Формат 60x84/16. Объем 1,39 печ.л. Тираж 100 экз. Заказ № 68.

АУ Чувашии «Инсппут усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии 428003, Чебоксары, Красная площадь, 3

Оглавление диссертации ГРУЗИНОВА, Елена Николаевна :: 2012 :: Казань

ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ.

На правах рукописи.

ГРУЗИНОВА Елена Николаевна.

ЧЕБОКСАРЫ 2012.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМА ДЕФИЦИТА МАССЫ ТЕЛА В

СОВРЕМЕННОМ АКУШЕРСТВЕ.

1.1.Этиология и патогенез нарушений репродуктивной системы у женщин с дефицитом массы тела.

1.2. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела.

1.3. Изменения формирования плацент у женщин с дефицитом массы тела.

1.4. Состояние новорожденных, качество жизни и структура заболеваемости у детей, рожденных от матерей с дефицитом массы тела.

1.5. Профилактические мероприятия и рекомендации по снижению рисков и осложнений со стороны беременной и плода у женщин с дефицитом массы тела.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая клиническая характеристика беременных, рожениц и новорожденных.

2.2. Методы исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ И НОРМАЛЬНОЙ МАССОЙ ТЕЛА (РЕТРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

3.1. Репродуктивное развитие женщин исследуемых групп.

3.2. Течение беременности.

3.3. Течение родов у женщин исследуемых групп.

3.4. Данные электронной микроскопии, патоморфологических исследований плацент в ретроспективном исследовании.

3.5. Оценка индивидуального здоровья детей женщин исследуемых групп.

3.6. Сравнительная оценка заболеваемости и инвалидности детей женщин исследуемых групп.

3.7. Медико-биологические факторы перинатального риска у женщин с различным индексом массы тела ДМТ.

3.8 Медико-социальные и медико-организационные факторы риска у женщин с дефицитом массы тела.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗРАБОТАННОГО КОМПЛЕКСА ПРЕГРАВИДАРНОЙ ПОДГОТОВКИ, НАБЛЮДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К РОДАМ (ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ).

4.1. Клиническая характеристика женщин с дефицитом массы тела.

4.2. Прегравидарная подготовка и течение беременности у женщин с дефицитом массы тела.

4.3.Ведение родов у женщин с ДМТ групп исследования.

4.4. Состояние новорожденных в группах исследования.

4.5. Пато,морфологические и патогистологические исследования плацент женщин исследуемых групп.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", ГРУЗИНОВА, Елена Николаевна, автореферат

В последнее время резко возросла значимость проблемы охраны репродуктивного здоровья, так как демографическая ситуация в нашей стране оценивается как критическая (Медведев Д.А., 2010; В.И. Кулаков и др., 2008). Здоровье нации определяется главным образом здоровьем лиц фертильного возраста (Радзинский В.Е., 2009; Савельева Г.М. и др., 2010). Несмотря на незначительное увеличение рождаемости в 2010 г., статистические расчеты свидетельствуют о негативном прогнозе к 2020 г. (Щепин О.П., Медик В.А., 2011).

Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных материальных возможностей семьи, увеличению количества юных первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ), что рассматривается как фактор риска перинатальной и младенческой смертности (Абрамченко В.В., 2004; Баранов A.A., 2010; ВОЗ, 2009; Айламазян Э.К., 2012)

Уровень перинатальной заболеваемости и смертности повышен у определенной группы беременных и рожениц, объединенных в группу «высокого риска» перинатальной патологии. Эта группа женщин составляет не более 30% от всех беременных, но она определяет около 2/3 всех перинатальных потерь. Поэтому беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной патологии требуют наибольшего внимания акушера (Савельева Г.М., 2010; Мальцева Л.И., 2011; Замалеева P.C., 2007).

Важнейшей причиной патологии центральной нервной системы и инвалидизации детского населения являются перинатальные поражения и врожденные болезни нервной системы, достигающие 60-80% всех неврологических заболеваний у детей (Стрижаков А.Н., 2008; Баранов A.A., 2008).

Соотношение массы тела и роста является базовым показателем при оценке состояния здоровья беременных женщин. Вместе с тем, проявления недостаточности питания, в той или иной форме (белковая, энергетическая, витаминная, минеральная) довольно часто наблюдаются в клинической практике, составляя по данным различных авторов от 18 до 56 % (Атласов В.О. и др., 2007; Низамова А.Ф.и др., 2008).

Масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий. Выраженные изменения массы тела сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции (Шехтман М.М., 2008; Манухин И.Б. и др., 2011).

В настоящее время основная задача перинатологии заключается в определении как самих факторов высокого риска, так и в организации и проведении интенсивного наблюдения за здоровьем этих женщин и состоянием плода, а также в проведении необходимых лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ

Цель исследования: изучение репродуктивной функции и наиболее значимых перинатальных факторов риска у женщин с дефицитом массы тела, для снижения уровня осложнений течения беременности и родов.

Задачи исследования:

Научная новизна исследования: Впервые на региональном уровне проведена комплексная оценка соматического и репродуктивного здоровья у женщин с дефицитом массы тела, изучены особенности течения беременности, родов и состояние новорожденных и здоровье детей до 1 года у этой категории женщин. Выявлена высокая степень соматической заболеваемости женщин с дефицитом массы тела (82,9%) и репродуктивных нарушений у (94,3%) в виде угрозы прерывания беременности - у 88,7%, преждевременных родов - у 34,4%, синдрома задержки роста плода - у 93,8%, тогда как пациентки с нормальной массой тела, имеют аналогичные нарушения - у 21,0%, - у 6,0%, - у 17,0% соответственно.

Впервые разработаны и рекомендованы новые подходы к прегравидарной подготовке и ведению беременности для женщин с ДМТ, 7 принципы формирования групп риска по развитию перинатальных осложнений, что будет способствовать оптимизации мероприятий по антенатальной профилактике и позволит улучшить качество медицинской помощи беременным женщинам с ДМТ и качество здоровья новорожденных.

Практическая значимость. На основе результатов диссертационного исследования обоснована целесообразность дифференцированного подхода к прегравидарной подготовке, ведению беременности и проведению мероприятий, направленных на профилактику перинатальных осложнений у беременных с ДМТ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- у беременных с ДМТ высокий уровень репродуктивных потерь: при индексе массы тела (ИМТ) 17-18 кг/м2 и ИМТ 19-20 кг/м2 самопроизвольные выкидыши в 8,9 и в 5,3 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным индексом массы тела;

-у беременных с ДМТ при ИМТ 17-19 кг/м2 соматическая заболеваемость наблюдается в 4 раза чаще, нарушений менструального цикла

- в 4,2 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, в 4 раза увеличивается количество преждевременных родов, в 4 раза - количество экстренных оперативных родоразрешений и в 67,6% случаев рождаются дети 8 с СЗРП. В плацентах преобладают дистрофические изменения, в связи с чем, возрастает риск репродуктивных потерь и снижается качество здоровья новорожденных;

Публикация результатов исследования. По теме диссертационного исследования опубликовано 15 научных работ, полно отражающих научные результаты исследования, 4 из которых в журналах рекомендованных ВАК РФ. Разработаны Рационализаторские предложения: № 32 «Способ прегравидарпой подготовки женщин с дефицитом массы тела» и №33 «Способ ведения беременности у женщин с дефицитом массы тела». Изданы методические рекомендации «Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с дефицитом массы тела». Общий обьем публикаций составляет 2,8 условных печатных листов, в том числе авторский вклад -1,2.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на ежегодных заседаниях коллегии Минздравсоцразвития Чувашии «О состоянии здоровья населения Чувашии» (Чебоксары, 2009, 2010); республиканском Дне акушеров - гинекологов (Чебоксары, 2010, 2011); совместных заседаниях научных обществ педиатров и акушеров-гинекологов (Чебоксары, 2009, 2010,

2011); научных конференциях ЧувГУ им. И.Н. Ульянова (Чебоксары, 2009, 2010, 2011); научно-практической конференции, посвященной 200-летию начала клинического преподавания медицинских наук в Казани (Казань,

2012); обсуждены на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 и № 2 ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России и кафедры акушерства и гинекологии 9 1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России.

Результаты диссертационного исследования нашли применение в практике здравоохранения на региональном уровне (Приложение 1), в деятельности учреждений и служб по охране материнства и детства БУ «Президентский перинатальный центр» (Приложение 3) Минздравсоцразвития Чувашии, акушерского отделения БУ «Городская клиническая больница № 1», г. Чебоксары (Приложение 4).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая оценка репродуктивной функции первородящих женщин с дефицитом массы тела"

выводы

1. У женщин с дефицитом массы тела соматическая заболеваемость в 4 раза выше и нарушение менструального цикла в 4 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Течение беременности при дефиците массы тела отмечается высокой частотой невынашивания, напрямую зависящих от степени выраженное!и дефицит массы тела. Невынашивание беременности на ранних сроках у женщин с дефицитом массы при ИМ'Г 17-18 кг/м 2 в 5,5 чаще, при ИМ Г 19-20 кг/м " в 2,5 раза, частота преждевременных родов в 4 раза чаще но сравнению с женщинами пормостеииками. Синдром задержки роста плода у беременных с нормальной массой тела встречается в 15% случаев, при тяжелом дефиците массы чела в 85,7%. У 37,1% женщин с трофологической недостаточностью роды осложняются аномалией родовой деятельности и 4-х кратным увеличением оперативного родоразрешения.

2. Уровень заболеваемости детей у женщин с ДМТ в 4,1 раза выше, чем у детей женщин с нормальной массой тела, случаев инвалидности в 2,8 раза больше. В сфуктуре инвалидности детей ведущее место занимают психические расстройства, заболевания ЦПС, врожденные пороки развития, двигательные и висцерально-метаболические нарушения.

3.Использование предложенного лечебного комплекса у женщин с дефицитом массы тела с этапа прегравидарпой подготовки и ранних сроков беременности, а чакже в 20-24, 30-34 недели позволили снизить частоту преждевременных родов в 2,7 раза, СЗРП в 3,6, внутриутробную гипоксию плода в 4,4 раза, впутрижелудочковые кровоизлияния новорожденных в 3 раза но сравнению с беременными имеющими дефицит массы, не пользовавшихся предложенным лечебным комплексом.

4. Основными факторами перинатального риска для женщин с ДМТ являются хронический психоэмоциональный пресс, неполноценное питание, бытовая неустроенность и несвоевременная диагностика и лечение экстрагеничальных заболеваний и нарушений репродуктивной функции до беременности. Наличие этих медико-социальных факторов достоверно повышает риск развития плацентарной недостаточности.

11ФАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДЛ1 ЩИ

• В рамках первичной профилактики перинатальных осложнений необходима диспансеризация девушек-подростков в возрасте 14 лет, для выделения группы девушек-подроегков с ДМТ, сведения о которых необходимо передавать в кабинеты планирования семьи.

•В школах особое внимание уделять просвещению родителей о проблемах репродуктивного развития девочек при снижении массы тела, предложить целенаправленное проведение реабилитациоппо-оздоровичельной работы, как для нарушений менструации, так и формирования адекватного репродуктивного поведения девушек.

•Женщинам с ДМТ показано комплексное лечение в рамках нрегравидарной подготовки с целью улучшения кровоснабжения в спиральных артериях и восстановления рецепции эндометрия: улучшенное питание с использованием диетических продуктов, обогащенных белком и микроэлементами, комплекс поливитаминов, регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3, гормональная поддержка первой фазы с 9 по 14 день цикла малыми дозами эстрогенов и лютеиновой фазы препаратами прогестеропового ряда с 16 по 25 дни цикла, низкомолекулярные гепарины в сочетании с дипиридамолом по 50 мг 3 раза в день с 5 по 26 дни цикла для улучшения гемодинамики

•В целях профилактики перинатальных осложнений в течение беременности женщинам с ДМТ в критические периоды разви тия проводить мероприятия по профилактике и лечению плацентарной недостаточности и СЗР11 по разработанной методике: при первой явке рекомендовано: поливитаминный комплекс комбинированный с микро- и макроэлементами, йодид калия по 200 мг в сутки, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3, улучшенное питание, левокарнитин по 8 капель 3 раза, дифферецированно малые дозы эстрагепов на сроке 5-7 недель, хориопический гопадотропип

1 -> л при низком базалыюм уровне до 12 недель, для поддержания функции желтого тела микронизироваппый прогестерон в дозе 200 мг по 2 раза до 18 педель беременности,

- метаболическое лечение продолжается на 12-14 пед, 20-22 пед и 30-32 нед гестации в условиях дневного стационара по 10 дней: комплекс незаменимых полиненасыщенных жирных кислот семейства омега-3 в капсуле 2 раза в день, надропарин кальция 0,3 п\к пл показаниям, декстроза 5% - 400,0 I" депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновых кислот 5,0 в\в. Во второй половипс беременности через день, чередуя с декстрозой 5% + метаболический препарат, содержащий янтарную кислоту 100 мг, никотинамид 10 мг, инозин 20 мг, рибофлавин моионуклеотид 2 мг,

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, ГРУЗИНОВА, Елена Николаевна

1. Абдул Кадырова З.К. Эффективность эстроген-гестагенных препаратов у больных с овариальпой недостаточностью, связанной с дефицитом массы тела //Вестник Санкт-Петербургского университета. 2006. Сер. 11. Вып. 2. С. 103-110.

2. Абдуллаева Р. Г. Особенности формирования репродуктивного здоровья у девушек-подростков с дефицитом массы тела: Автореф. дис. . канд. мед. паук / Российский университет дружбы народов. М., 2009. С. 22.

3. Аверьянова 11.И., Артемепко С.В., Мехрякова И.А. Особенности течения беременности и родов у женщин с различной прибавкой массы 'тела к концу гестации // Мать и Дитя: Материалы V111 всероссийского форума. М., 2006. С. 10.

4. Айрапетов Д.Ю. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в формировании женского бесплодия: Автореф. дис. . канд. мед. наук/ Ставропольская государственная медицинская академия. М., 2008. С. 21.

5. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. Акушерство: руководство. ГЭОТАР-Медиа, 2010 г. 656 с.

6. Акушерство. Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, Э.К. Айламазян, В.Н. Радзинского М., - 2008.

7. Аменорея при синдроме нервной апорексии у девочек-подростков и эффективность се лечения методом лазерорефлексотсрапии па фойе пищевой коррекции / Веропотвелян П.Н. и др. // Женский врач. 2009. № 6. С. 35 39.

8. Андреева В. О. Состояние репродуктивной системы девочек-подростков при нервной анорексии: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Ростовский государственный медицинский университет'. Ростов-на-Дону, 2008. С. 48.

9. Ахмина Н.И., Охлопкова К.А. Значение витаминов имикроэлементов при беременности // Лечащий врач. 2005. № 10. С. 12-17.135

10. Баранов A.A., Величковский Б.Т., Кучма В.Р. Пути снижения репродуктивных потерь в Российской Федерации // Справочник педиатра. 2010. № 6. С. 7- 14.

11. Башмакова II.В., Макаренко JI.B., Цывьян П.Б. Роль ожирения матери в формировании внутриутробно программированных заболеваний // Эфферентная терапия. 2007. Т. 13. № 1. С. 7 -9.

12. Беременность и ее исходы при дефиците массы тела/ Резник В.А. |и др.// Вестник педиатрической академии. 2009. Выи. 8. С. 84 87.

13. Бобоева X. К. Течение гестационного процесса у женщин с дефицитом массы тела с учётом некоторых биохимических параметров крови: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Таджикский государственный медицинский университет. Душанбе, 2010. С. 24

14. Бойко П.II. Недостаточная масса тела как фактор риска невынашивания беременности (популяционное исследование) // Демографическая безопасность России. Материалы форума. М., 2007., С. 72 -74.

15. Боровиков В.11. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. (+CD)./ В.П. Боровиков. Питер, 2003. - 688 с.

16. Буданов П.В. Актуальные проблемы невынашивания беременности на фойе дефицита магния // Гинекология. 2010. Т. 12. № 5. С. 28 33.

17. Буданов П.В. Современные проблемы клинической нутрициологии в акушерстве // Трудный пациент. 2008. № 8. С. 32 37.

18. Бушуева Э.В. Совершенствование процесса формирования индивидуального здоровья детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и крупной массой тела (по материалам Чувашской Республики): Автореф. дис. . докт. мед. наук //Казань, 2011. 40 с.

19. Васнев С.А. Стистика: Учебное пособие: М.гМГУП, 2001. 170 с. .

20. Взаимосвязь биохимических параметров крови и внутриутробной задержки развития плода у женщин с дефицитом массы тела / Бобоева Х.К.и др. // Доклады академии наук Республики Таджикистан 2010. 'Г. 53. № 5. С. 405 409.

21. Взаимосвязь низкой массы тела при рождении с маркерами метаболического синдрома у подростков с ожирением / Миняйлова H.H. и др. //Педиатрия. 2010. Т. 89. № 5. С. 24-32.

22. Влияние факторов риска на формирование репродуктивной функции девочек / Сивохипа Т.А. и др. // Вестник СамГУ: Естественнонаучная серия. 2007. № 8(58). С. 252 259.

23. Вологжапип Д.А., Калинина U.M., Князев П.С. Иммунитет и питание // Биомедицинский журнал. 2005. № 6. С. 626 647.

24. Герасимова Л.И, Мониторинг факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития/Jl.И Герасимова и др. //Общественное здоровье и здравоохранение. Научно-практич. Журн. Казань. 2010. №2. С. 73-74.

25. Герасимова Л.И. Комплексная терапия в профилактике первичной плацентарной недостаточности и синдрома задержки внутриутробного развития /Л.И. Герасимова и др.|. //Практическая медицина. Казань, 2011. -С. 42-45.

26. Гинекология. Национальное руководство /Манухин И.Б., Кулаков

27. B.И., Савельева Г.М. ГЭОТАР-Медиа, 2011 г. -1088 с.

28. Гланц Стентон (Stanton A. Glantz). Медико-биологическая статистика (пер. с англ.). / Стентоп Гланц. М.: Практика, -1998. - 459 с.

29. Гмошипская М.В., Конь И.Я. Рациональное питание женщин во время беременности и основные подходы к использованию кисломолочных и пробиотических продуктов // Вопросы детской диетологии. 2010. Т. 8. № 4.1. C. 76-82.

30. Головченко О.В. Беременность и роды у женщин с низкой и избыточной массой тела в Белгородской области: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Российский университет дружбы народов. М., 2010. С. 18.

31. Гублер E.B. Информатика в патологии, клинической медицине и педиатрии. / Б.В. Гублер. JI. : Медицина, 1990. - 176 с.

32. Гундарев И.Д., Бойко H.H. Дефицит массы тела как фактор риска невынашивания беременности (гюпуляциоппое исследование) // Акушерство и гинекология. 2006. № 6. С. 18 20.

33. Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы)/ Радзипский В.Н. |и др. // Сибирский медицинский журнал. 2010. Т. 25. № 4. Выи. 2. С. 9 14.

34. Денисова Т.Г. Пути совершенствования управления процессом профилактики антенатальных и шгграпатальпых потерь на региональном уровне (по материалам Чувашской Республики): Автореф. дис. . докт. мед. наук//Казань, 2009. 40 с.

35. Еникеев Б. В. Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук // Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия. СПб., 2009. С. 22.

36. Живоглазова JI. Н. Течение беременности у женщин и состояние новорожденных в зависимости от обеспеченности микронутриентами: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Саратовский государственный медицинский университет. Волгоград, 2010. С. 26.

37. Жижин К.С., Тульчинская В.Д. Педиатрические проблемы пищевого статуса женщин // Успехи современного естествознания. 2008. № 12. С. 7 12.

38. Жукова Н.П., Шматкова О.Н. Ретроспективный анализ менструальной и репродуктивной функций и методов их коррекции у больных с нарушениями питания // Охрана материнства и детства. 2010, № 1(15). С.4-8.

39. Здоровье семьи. Информационно-образовательный вестник.2008. № 1.С. 14.

40. Иванов И. И., Черняева Е. С., Попова В. В. Репродуктивное здоровье у девочек пубертатного возраста // Таврический медико-биологический вес гник. 2009. Т. 12. № 1(45). С. 28-31.

41. Извекова Ji. В. Гигиеническая оценка питания беременных женщин и меры по его оптимизации: на примере региона Центральной России: Автореф. дис. . канд. биол. паук / Орловский государственный институт экономики и торговли. М., 2009. С. 26.

42. Иммунитет: традиционные представления и новые данные о формировании иммунного ответа в онтогенезе / Булатова Е.М. |и др. // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5. № 5. С. 79 87.

43. Кахиани М.И. Нарушения питания у беременных состояние проблемы // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. T. LVII. № 2. С. 121 - 124.

44. Кахиани М.И. Роль сбалансированного питания в течении и исходах беременности у женщин с различным трофологическим статусом: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия. СПб., 2009. С. 24.

45. Кахиани М.И., Луфт В.М., Бсжеиарь В.Ф. Особенности состояния трофологического статуса и фактического рациона питания у беременных женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. T. LV11. № 4. С. 22 -30.

46. Клинико-функциональное состояние беременных с недостаточным питанием / Низамова А.Ф. и др. // Медицинский альманах. 2008. № 5. С. 66 -68.

47. Колосова 'I.A., Гумешок В.Г. Течение беременности и родов, перинатальные исходы у женщин с дефицитом массы тела // Вестник Российского университета дружбы народов. 2008. № 7. С. 271 275.

48. Концентрации токсичных, потенциально токсичных и эссенциальных элементов в крови московских женщин и риск развития низкой массы тела (пилотное исследование) / Ильченко И.Н. и др.// Профилактическая медицина. 2010. № 1. С. 7-12.

49. Ко i лова Ю.В., Боярская Л.Н., Печерская П.В. Особенности скорости роста детей, родившихся с очень низкой массой тела, в посткоицептуальпом периоде развития // Современная педиатрия. 2010. № 6(34). С. 64 66.

50. Кошель Е.М. Медико-социальные аспекты нарушения репродуктивного здоровья детей 11-18 лет: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ставропольская государственная медицинская академия. М., 2010. С. 27.

51. ЬСраспопольский В.И. Клиническая, ультразвуковая и морфологическая характеристика хронической плацентарной недостаточности //Акушерство и гинекология. 2007. - №5. С. 13-17.

52. Кузнецова И.В., Евстигнеева П.П. Распространенность избытка и дефицита массы тела и сопутствующих нарушений менструальной функции у девочек-подростков г. Москвы // Мать и дитя: материалы VI Росс, форума. М., 2004. С. 390.

53. Кулида JI.B. 11атоморфология тимуса при ретардаптпом типе соматического развития плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Ученые записки СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. 2011. № 2. Т. XVIII. С. 75 76.

54. Лекарева Т.М. Преконцепционная подготовка: благоприятный исход желанной беременности // Terra Medica Nova. 2009. № 3. С. 14 18.

55. Мальцева Л.И. Генетические аспекты гестоза /Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова. //Практическая медицина. Казань,201 1. - С. 7-12.

56. Мамонова JI.I'. Современные проблемы питания беременных и кормящих женщин // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5. № 4. С. 104 107.

57. Маточные кровотечения пубертатного периода и соматическое неблагополучие девушек подростков / Орлова B.C. и др. // Мать и ди тя: Материалы I регионального научного форума. Казань, 2007. С. 313.

58. Мачулина JI.11. Влияние питания беременной и кормящей женщины на здоровье ребенка // Медицинские новости. 2011. № 2. С. 65 67.

59. Мепделевич В.Д., Файзуллииа Р.А., Киясова JI.M. Психологические особенности подростков, больных хроническим гастродуоденитом и имеющих нарушение физического развития // Неврологический вестник. 2009. Т. XLI. Вып. 1.С. 36 -39.

60. Меховская Л.Ю. Питание беременных Кузбасса: гигиеническая оценка его влияния на течение беременности, состояние внутриутробного плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Новокузнецкий институт усовершенствования врачей. Иркутск, 2006. С. 24.

61. Насонкова Т.И., Гумешок Е.Г., Шифман Е.М. Влияние питания на исход беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. № 1. С. 36- 39.

62. Низамова А. Ф. Влияние питания на течение беременности, родов, состояние плода и новорожденного. Методы коррекции: Автореф. дис. . канд. мед. паук: Башкирский государственный медицинский университет. Уфа, 2007. С. 25.

63. Обеспечение эластичности и физиологической прочности кожи при дефиците микроэлементов и витамеров во время беременности и лактации / Серов В.Н. и др.// Журнал РОЛГ. 2008. № 3. С. 20 25.

64. Обеспеченность микропутриентами женщин с патологическим течением беременности / Курмачева H.A. и др. // Мать и дитя: Материалы III регионального научного форума. М., 2009. С. 154.

65. Олимова JI. И. Состояние сердечно-сосудистой системы у беременных с дефицитом массы тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Таджикский государственный медицинский университет. Душанбе, 2004. С. 24.

66. Особенности заболеваемости и физического развития подростков 15-17 лет с различными темпами полового созревания / Воробьева Е.А. и др. // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV. № 2. С. 54 56.

67. Особенности течения беременности и родов у женщин с выраженными отклонениями массы тела от нормы / Пахомов С.П. |и др. // Научные ведомости БелГУ. 2009. № 12(67). Вып. 8. С. 47 52.

68. Оценка влияния фактического питания па особенности течения беременности, родов и лактационную функцию / Низамова А.Ф. и др.// Казанский медицинский журнал. 2009. Т. 90. № 3. С. 429 43 1.

69. Пашаева А.Д. Рационализация питания женщин с железодефицитной анемией, как один из компонентов их прегравидарной подготовки // Вестник новых медицинских технологий. 2007. Т. XIV. № 2. С. 85 87.

70. Петербургская В.Ф. Расстройства менструальной функции в пубертатном возрасте// Здоровье Украины: Медицинская газета. 2008. № 10/1. С. 57 59.

71. Петухов В. С. Анемия при беременности: современные аспекты проблемы Охрана материнства и детства. 2009. №1(13). С. 68 77.

72. Пешкова H.A. Факторы, влияющие на репродуктивное здоровьедетей // Успехи современного естествознания. 2007. № 6. С. 89 -91.142

73. Пилипепко М. А., Рудакова Б. Б. Минералы и их значение у женщин в перигестационном периоде // Лечащий врач. 2009. № 11. С. 32 -35.

74. Ра/пипский В.Е. Актуальные вопросы современного акушерства (по материалам XVIII конгресса FIGO, 2006.) /В.Е. Радзинский, А.Н. Гордеев //Акушерство и гинекология. -2007. №6. - С.83-85.

75. Радзинский В.Е. Безопасное акушерство /В.Е. Радзинский, И.Н. Костин //Акушерство и гинекология. -2007. №5. - С. 12-17.

76. Радзинский В.Е. Плацентарная недостаточность опять загадки и предположения: информационное письмо /В.Е. Радзинский // Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы. М., 2009. - С. 32.

77. Рекомендации но снижению общего риска развития заболеваний и осложнений у женщин /11од ред. Глезер М.Г.: М., 2010. С. 48.

78. Роль нейропентида Y в патогенезе репродуктивных расстройств у пациенток с нервной анорексией / Андреева В.О. и др. // Российский вестник акушера-гипеколога. 2008. № 3. С. 20 24.

79. Роль психофизиологических и антропометрических характеристик в возникновении психосоматической патологии: недостаточная масса тела -фактор риска? / Мартынова А.Г. и др. // Саратовский паучпо-медицииский журнал. 2007. № 3( 17). С. 25 28.

80. Роль стресса в развитии осложнений беременности / Торчипов А. М. и др. // АГ-Инфо. 2007. № 1. С. 10 11.

81. Рудаева Е.В. Нейро-вегетативная регуляция кардиоритма матери и плода у женщин с дефицитом массы тела // Мать и Дитя: Материалы VIII всероссийского форума. М., 2006. С. 218 -219.

82. Рудаева Е.В. Основные обменные процессы у беременных с дефицитом массы тела // Мать и дитя: Материалы I регионального научного форума. Казань, 2007. С. 134.

83. Рудаева Ь.В. Регуляторпые и адаптационные процессы в системе мать-плацента-плод у беременных с дефицитом массы тела: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Кемеровская государственная медицинская академия. Томск, 2007. С. 24

84. Рудаева П.В., Ушакова Г.А. Особенности течения беременности, родов, послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела // Медицина в Кузбассе: Современные медицинские технологии в акушерстве, перинатологии и гинекологии. 2006. № 1. С. 48 50.

85. Рудаева В.В.,Ушакова Г.А. Особенности регуляции кардиоритма матери и плода у женщин с дефицитом массы тела // Медицина в Кузбассе: Современные медицинские технологии в акушерстве, неринатологии и гинекологии. 2006. № 1. С. 45 47.

86. Рудаева П.В Беременность, роды, здоровье новорожденных у матерей с дефицитом массы тела// Вестник Российского государственного медицинского универси тета. 2008. № 53. С. 120 121.

87. Рябиченко Т.И., Скосырева Г.А., Карцева Т.В. Состояние репродуктивного здоровья девочек-подростков с дефицитом массы тела // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клииическая медицина. 2011. Т. 9. № 2. С. 44 47.

88. Седая Л.В. Дифференцированный подход к профилактике гестационных осложнений у юных первородящих // Мать и Дитя: Материалы VIII всероссийского форума. М., 2006. С. 235 236.

89. Седая Л.В., Антоненко Ф.Ф., Ульянова ИЛ. Особенности течения берсмсннос'1 и, родов и перинатальные исходы у юных первородящих с дисгармоничным физическим развитием // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2005. Т. 1(39). С. 88-92.

90. Серов B.II., Жаров E.B. Рациональная витаминотерапия и профилактика микроэлементоза у беременных и родильниц // Журнал российского общества акушеров-гинекологов. 2006. № 4. С. 13 16.

91. Серов В.Н., Кубицкая 10.В Современные тенденции в питании беременных женщин // РМЖ: Мать и дитя. 2008. № 19. С. 1284 1288.

92. Сидорова И.С., Унанян А.Л. Первый триместр беременности: особенности течения и роль витамиппо-мииеральпых комплексов // РМЖ: Мать и дитя. 2011. Т. 19. №20. С. 1223 -1228.

93. Сметиик В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, МИА. 2006. 632с.

94. Совещание координаторов по вопросам охраны здоровья женщин и детей: отчет о совещании ВОЗ. Женева: ЕРБ ВОЗ, 2009. - 22 с.

95. Солодилова A.A., Базина М.И. Современные аспекты питания беременных "Опыт применения биодобавок компании "Артлайф" в педиатрической практике". Сборник статей // 11од ред. М.В. Одинцовой, Ю.Н. Глызиной. Красноярск: СИТАЛЛ, 2004. С. 84 98.

96. Спиридонова Н.В., Александрова Л.Д., Тюрина М.В. Особенности клинического чечения гестоза в зависимости от величины индекса массы тела беременной // Мать и дитя: Материалы III регионального научного форума. М., 2009. С. 260-261.

97. Стуров Н.В. К вопросу о применении питательных смесей при беременности и лактации // Трудный пациент. 2007. № 9. Т. 5. С. 42 46.

98. Уварова 1£.В. Новые доказательства эффективности матричного комплекса железа сульфата при маточных кровотечениях пубертатного периода // Вопросы современной педиатрии: Репродуктивное здоровье. 2006. Т. 5. № 5. С. 51 -56.

99. ЮЗ.Углева Т. Н. Состояние здоровья, адаптация и стратегия реабилитации детей от женщин с измененной массой тела: Автореф. дис. . докт. мед. паук / 11ермская государственная медицинская академия. 2007 СПб., С. 32.

100. Фадеева Н.И., Кудинова Е.Г., Болгова Т.А. Влияние на формирование репродуктивного здоровья девочек-подростков соматического здоровья их родителей и прародителей // Сибирский медицинский журнал. 2007. № 2. С. 45 49.

101. Флетчер Р. Э. Клиническая эпидемиология. / Р.Флетчер, С. Флетчер, Э.Вагнер. М.: Медиа Сфера. 1998. - 347с.

102. Фофанова И.10. Роль сбалансированного питания в период беременности и лактации // Consilium Medicum: Гинекология. 2006. Т. 8. № 4. С. 5 13.

103. Хамадьяиов У.Р., Таюпова И.М., Хамадьяпова А.У. Современные аспекты этиопатогснсза железодефицитной анемии у беременных и ее влияние па состояние матери, плода и новорожденного // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. № 1. Т. 3. С. 66 70.

104. Хасанов А.А. Использование методов профилактики врожденных пороков развития плода /А.А. Хасанов, Д.И. Марапов, Д.И. Шегурова // Казан, мед. журн. -2007. № 4. - С. 331-332.

105. Хижняк Л.В. Экзогенные и эндогенные факторы в формировании адаптационных нарушений у детей с задержкой роста: Авторсф. дис. . канд. мед. наук / Саратовский государственный медицинский университет. Саратов, 2007. С. 23.

106. Ходжаева З.С., Гурбанова С.Р. Дефицит магния, недифференцированные дисплазии соединительной ткани и истмико-цервикалышя недостаточность // Проблемы репродукции. 2009. № 2. С. 97 -100.

107. Ходжаева Ф. X. Внутриутробная задержка развития плода у женщин с дефицитом массы тела: клинические и морфофункциональные параллели: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Таджикский государственный медицинский университет. Душанбе, 2010. С. 20.

108. Ходжаева Ф.Х., Колобов А.В., Додхоева М.Ф. Морфофункциональные особенности плацент у женщин с дефицитом массы тела и задержкой внутриутробного развития // Доклады академии наук Республики Таджикистан. 2010. Т. 53. №4. С. 310-315.

109. Хурасева А. Б. Репродуктивное здоровье женщин, родившихся с полярными значениями массы тела: Автореф. дис. . докт. мед. наук / Курский государственный медицинский университет. Волгоград, 2010. С. 46.

110. Хурасева А.Б. Современные представления об этиопатогенезе задержки внутриутробного развития плода // Consilium Medicum. 2009. Т. 11. № 6. С. 76 79.

111. Черепанова II.А. Клиническое значение определения уровнярегуляториых аутоаптител для оценки риска развития геетоза /Е.П.1. И7

112. Черепанова, Р.С. Замалеева, А.Ь. Полетаев //Казан, мед. жури. -2007. № 2. -С. 150-152.

113. Чумбадзе Т.Р. Влияние рациона питания кормящих женщин на микроэлсмептпый состав грудного молока и метаболизм микроэлементов у недоношенных детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Российская академия медицинских наук. М., 2009. С. 26.

114. Шехтман М.М. Руководство по экстрагеиитальпой патологии у беременных: руководст во для врачей /М.М.Шехтман. М., Триада - X, 2008.816 с.

115. Яковлева О.В., Музурова J1.B. Социальные и медицинские аспекты недонашивания // Мать и дитя: Материалы V Регионального научного форума. Геленджик, 2011. С. 349 350.

116. Яковлева О.В., Музурова Л.В., Зрячкин Н.И. Ведущие факторы формирования церебральной ишемии у новорожденного // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6. № 4. С. 772 774.

117. A foundation for neonatal care / Edited by M. Hall, A. Noble, S. Smith. Radcliffc Publishing Ltd. 2009. P. 199 213.

118. A prospective study of dietary intakes and influential factors from pregnancy to postpartum on maternal weight retention in Taipei, Taiwan / Lyu L.-C. | ct al. .// British Journal of Nutrition. 2009. Vol. 102. P. 1828 1837.

119. A prospective study of micronutrient status in adolescent pregnancy / Baker P. N. et al.// The American journal of clinical nutrition. 2009. Vol. 89. P. 1114 1124.

120. Adaptations in placental phcnotype support fetal growth during undernutrition of pregnant mice / Coan P. M. et al.| // The Journal of Physiology. 2010. Vol. 588.3. P. 527 -538.

121. Arkkola T. Diet during pregnancy. Dietary patterns and weight gain rate among Finnish pregnant women // Academic dissertation. Acta Universitatis Ouluensis. 2009. P. 88.

122. Association of maternal protein intake before conception and throughout pregnancy with birth weight / Cuco G. |et al.J // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2006. Vol. 85. P. 413 421.

123. Associations of gestational weight gain with short- and longer-term maternal and child health outcomes / Oken H. fet al.| // American journal of epidemiology. 2009. Vol. 170. № 2. P. 173 180.

124. Barker D.J.I5. The developmental origins of chronic adult diseases //Acta Paediatrica Supplement. 2004. Vol. 446. P. 26 33.

125. Birth outcomes in women with eating disorders in the Norwegian Mother and Child cohort study (MoBa)/ Bulik C.M. |et al.J // International Journal of Fating Disorders. 2009. Vol. 42(1). P. 9- 18.

126. Body mass index and risk of miscarriage in women with recurrent miscarriage / Metwally M. Jet al.J // Fertility and sterility. 2010. Vol. 94(1). P. 290 -295.

127. Body mass index at 11-13 weeks' gestation and pregnancy complications / Syngelaki A. et al. // Fetal diagnosis and therapy. 2011. Vol. 30(4). P. 250 -265.

128. Broad K.D., Keverne E.B. Placental protection of the fetal brain during short-term food deprivation // Proceedings of the National Academy of Sciences.2011. Vol. 108. №37. P. 15237 15241.149

129. Cavalcantc R.S., Kopelman В.1., Costa-Carvalho B.T. Placental transfer of Haemophilus influenzae type b antibodies in malnourished pregnant women // The Brazilian Journal of Infectious Diseases. 2008. Vol. 12(1). P. 47 — 51.

130. Chang M.-Y., Kuo C.-IL, Chiang K.-F. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on neonatal birth weight in Taiwan // International Journal of Nursing and Midwifery. 2010. Vol. 2(2). P. 28 34.

131. Changes in prepregnancy body mass index between pregnancies and risk of preterm phenotypes / Whiteman V.E. et al. // American journal of perinatology. 2011. Vol. 28(1). P. 67 74.

132. Chen A., Klebanoff M. A., Basso O. Prepregnancy body mass index change between pregnancies and preterm birth in the following pregnancy // Pacdiatric and Perinatal Epidemiology. 2009. Vol. 23(3). P. 207 215.

133. Childhood and maternal underweight/ Fishman S. M. et al. // Comparative Quantification of Health Risks. W.H.O. 2004. Vol. 1. P. 39 163.

134. Choi S.-K., Park I.-Y., Shin J.-C. The effects of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on perinatal outcomes in Korean women: a retrospective cohort study // Reproductive Biology and Endocrinology. 2011. Vol. 9. P. 6- 12.

135. Combined associations of prepregnancy body mass index and gestational weight gain with the outcome of pregnancy / Nohr E. A. et al. // The American journal of clinical nutrition. 2008. Vol. 87. P. 1750-1759.

136. Combined impact of the association between prepregnancy body mass index and gestational weight gain on the placental/umbilical cord blood volume collected / Omori A. et al. // Journal of Health Science. 2010. Vol. 56(4). P. 414 -421.

137. Comparison of leucine and dispensable amino acid kinetics between Indian women with low or normal body mass indexes during pregnancy / Kurpad A.V. |et al.// The American journal of clinical nutrition. 2010. Vol. 92. P. 320 -329.

138. Correlation of body mass index with outcome of in vitro fertilization in a developing country / Singh N. et al. // Archives of gynecology and obstetrics. 2012. Vol. 285(1). P. 259 263.

139. Diet before pregnancy and the risk of hyperemesis gravidarum / Haugen M. et al.// The British journal of nutrition. 2011. Vol. 106(4). P. 596-602.

140. Dietary patterns and associated lifestyles in preconception, pregnancy and postpartum / Cuco G. et al. // European Journal of Clinical Nutrition. 2006. Vol.60. P. 364-371.

141. Effect of Body Mass Index on pregnancy outcomes in nulliparous women delivering singleton babies / Bhattacharya S. |et al.|// BioMcd Central Public Health. 2007. Vol. 7. P. 168 175.

142. Effect of pre-pregnancy body mass index on adverse pregnancy outcome in north of China / Liu X. et al. | // Archives of gynecology and obstetrics. 2011. Vol. 283. P. 65-70.

143. El-Gilany A.-FT., Hammad S. Body mass index and obstetric outcomes in Saudi Arabia: a prospective cohort study // Annals of Saudi medicine. 2010. Vol. 30(5). 376 -380.

144. Endocrinology and gynecology of girls and women with low birth weight / Ibanez E. et al. // Fetal diagnosis and therapy. 2011. Vol. 30. P. 243 -249.

145. Epidemiology of underweight and overweight-obesity among term pregnant Sudanese women / Rayis D. A. et al.// BioMed Central Research Notes. 2010. Vol.3. P. 327-330.

146. Essentials of life cycle nutrition / Edited by Sharlin J., Edelstein S. USA. 2010, P. 1-21.

147. Favaro A., Tenconi E., Santonastaso P. The relationship between obstetric complications and temperament in eating disorders: a mediation hypothesis // Psychosomatic Medicine. 2008. Vol. 70. P. 372 377.

148. Food and nutrition guidelines for healthy pregnant and breastfeeding women: A background paper//Wellington: Ministry of Health. 2006, P. 200.

149. Forsum E. Energy requirements during pregnancy: old questions and new findings // The American journal of clinical nutrition. 2004. Vol. 79. P. 933 -934.

150. Haider B. A., Yakoob M. Y., Bhutta Z. A. Effect of multiple micronutrient supplementation during pregnancy on maternal and birth outcomes // BioMed Central Public Health. 2011. № 3. P. SI9 27.

151. Hampton Т. Fetal environment may have profound longterm consequences for health // Journal of the American Medical Association. 2004. Vol. 292. P. 1285 1286. (гипотеза плодовых болезней)

152. Healthy Eating Index during pregnancy according to pre-gravid and gravid weight status / Tsigga M. jet al. // Public health nutrition. 201 1. Vol. 14(2). P. 290 296.

153. Helgstrand S., Nybo Andersen A.-M. Maternal underweight and the risk of spontaneous abortion // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2005. Vol. 84. № 12. P. 1197 1201.

154. High and low BM1 increase the risk of miscarriage after IVF/ICSI and PET / Veleva Z. et al.J // Human Reproduction. 2008. Vol. 23. № 4. P. 878 884.

155. Imdad A., Bhutta Z. A. Effect of balanced protein energy supplementation during pregnancy on birth outcomes // BioMed Central Public Health. 2011. Vol. 11.№3. P. SI7- S26.

156. Impact of maternal body mass index on neonatal outcome / Kalk P. et al.J// European journal of medical research. 2009. Vol. 14(5). P. 216 222.

157. Impact of maternal body mass index on obstetric outcomc / Sahu M. T. et al. // The journal of obstetrics and gynaecology research. 2007. Vol. 33. № 5. P. 655 659.

158. Increased risk of placental abruption in underweight women / Deutsch A.B. |et al. | // American Journal of Perinatology. 2010. Vol. 27(3). P. 235 240.

159. Influence of pregnancy weight on maternal and child health. / Hayes M. et al. // National Academies Press. Washington. 2007, P. 116.

160. Jansson Т., Powell T, L. Role of the placenta in fetal programming: underlying mechanisms and potential interventional approaches// Clinical Science. 2007. Vol. 113. P. 1 13.

161. Kabali C., Wcrlcr M. M. Prcpregnant body mass index, weight gain and the risk of delivering large babies among non-diabetic mothers // International journal of gynaecology and obstetrics. 2007. Vol. 97(2). P. 100 104.

162. Kanadys W.M. Maternal underweight and pregnancy outcome: prospective cohort study // Archives of perinatal medecine. 2007. Vol. 13(3). P. 23 -26.

163. Khashan A.S., Kenny L.C. The effects of maternal body mass index on pregnancy outcome // European journal of epidemiology. 2009. Vol. 24(11). P. 697 -705.

164. Kind K.L., Moore V.M., Davies M.J. Diet around conception and during pregnancy effects on fetal and neonatal outcomes // Reproductive biomedicine online. 2006. Vol. 12(5). P. 532 - 541.

165. Kodama H. Problems of underweight in young females and pregnant women in Japan // Japan Medical Association Journal. 2010. Vol. 53(5). P. 285 -289.

166. Kramer M.S. WITHDRAWN: Nutritional advice in pregnancy// The Cochrane database of systematic reviews. 2007 vol. 4. P. 149.

167. Li Y., Yang D., Zhang Q. Impact of overweight and underweight on IVF treatment in Chinese women // Gynecological endocrinology. 2010. Vol. 26(6). P. 416-422.

168. Low pre-pregnancy body mass index and risk of medically indicated versus spontaneous preterm singleton birth / Salihu H.M. et al. // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2009. Vol. 144. № 2. P. 1 19 123.

169. Major dietary patterns in pregnancy and fetal growth / Knudsen V.K. etal.| // European journal of clinical nutrition. 2008. Vol. 62(4). P. 463 470.154

170. Maternal prepregnancy underweight and risk of early and late stillbirth in black and white gravidas / Salihu 1 l.M. et al. | // Journal of the National Medical Association. 2009. Vol. 101(6). P. 582-587.

171. Maternal and paternal height and BM1 and patterns of fetal growth: The Pune Maternal Nutrition Study / Wills A.K. et al. // Early human development. 2010. Vol. 86(9). P. 535 -540.

172. Maternal body mass index and congenital anomaly risk: a cohort study / Rankin J. |et al. | // International Journal of Obesity. 2010. Vol. 34. P. 1371 1380.

173. Maternal diet during pregnancy and carotid intima-media thickness in children / Gale C.R. et al. // Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. 2006. Vol.26. P. 1877 1882.

174. Maternal early pregnancy body mass index and risk of preterm birth / Wang T. |et al. // Archives of gynecology and obstetrics. 2011. Vol. 284(4). P. 813-819.

175. Maternal eating disorders influence sex ratio at birth / Bulik C.M. et al. // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2008. Vol. 87(9). P. 979 981.

176. Maternal gestational weight gain and offspring weight in adolescence/ Oken b. et al.| // Obstetrics and gynecology. 2008. Vol. 112(5). P. 999 1006.

177. Maternal hormones linking maternal body mass index and dietary intake to birth weight / Jansson N. et al. // The American journal of clinical nutrition. 2008. Vol. 87. P. 1743 1749.

178. Maternal low birth weight and adverse perinatal outcomes: the 1982 Pelotas Birth Cohort Study, Brazil / Velez M.P. et al. // PanAmerican Journal of Public Health. 2009. Vol. 26(2). P. 112 119.

179. Maternal malnutrition and placental insufficiency induce global downregulation of gene expression in fetal kidneys / Deniscnko O. et al. // Journal of developmental origins of health and disease. 201 1. Vol. 2. P. 124- 133.

180. Maternal nutrient restriction alters gene expression in the ovine fetal heart / Han H.-C. et al.| // The Journal of physiology. 2004. Vol. 558.1. P. Ill — 121.

181. Maternal Nutrition and Fetal Development / Wu G. et al.// The Journal of nutrition. 2004. Vol. 134(9). P. 2169-2172.

182. Maternal nutrition in early pregnancy effects placental development / Babu Geddam J. J. |et al. // International journal of medicine and public health. 2011. Vol. 1. №2. P. 22-29.

183. Maternal prepregnancy body mass index and pregnancy outcomes in Utah / Baksh L. et al.J // PRAMS Perspectives. 2005. P. 1 8.

184. Maternal prepregnancy underweight and risk of early and late stillbirth in black and white gravidas / Salihu I I.M. |et al. . // Journal of the national medical association. 2009. Vol. 101. №6. P. 582 587.

185. Maternal pre-pregnant body mass index, maternal weight change and offspring birth weight / Koepp U.M. et al. // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2012. Vol. 91(2). P. 243 -249.

186. Maternal undernutrition influences placental-fetal development / Belkacemi L. et al. // Biology of reproduction. 2010. Vol. 83. P. 325 -331.

187. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: a systematic review and meta-analyses / Han Z. |et al. // International journal of epidemiology. 2011. Vol. 40(1). P. 65 101.

188. Maternal eating disorders and infant feeding difficulties: maternal and child mediators in a longitudinal general population study / Micali N. et al. // Journal of child psychology and psychiatry, and allied disciplines. 2011. Vol. 52(7). P. 800 807.

189. Micali N. Treasure J. Simonoff E. Eating disorders symptomsin pregnancy: a longitudinal study of women with recent and past eating156disorders and obesity // Journal of psychosomatic research. 2007. Vol. 63(3). P. 297-303.

190. Misperceivcd pre-pregnancy body weight status predicts excessive gestational weight gain: findings from a US cohort study / Herring S. J.|ct al. // BioMed Central Pregnancy and Childbirth. 2008. Vol. 8. P. 54 62.

191. Moore V.M., Davies M.J. Diet during pregnancy, neonatal outcomes and later health // Reproduction, fertility, and development. 2005. Vol. 17(3). P. 341 -348.

192. Muthayya S. Maternal nutrition & low birth weight what is really important? // The Indian journal of medical research. 2009. Vol. 130. P. 600 - 608.

193. Ozaltin E., Hill K., Subramanian S. V. Association of maternal stature with offspring mortality, underweight, and stunting in low- to middle-income countries // Journal of the American Medical Association. 2010. Vol. 303(15). P. 1507- 1516.

194. Patterns and success of letal programming among women with low and extremely low pre-pregnancy BMI / Belogolovkin V. et al.J// Archives of Gynecology and Obstetrics. 2009. Vol. 280(4). P. 579 584.

195. Placental expression of myostatin and follistatin-like-3 protein in a model of developmental programming / Peiris H.N. et al. // American journal of physiology. Endocrinology and metabolism. 2010. Vol. 298. P. E854 E861.

196. Pregnancy and neonatal outcomes in women with eating disorders / Koubaa S. et al.// Obstetrics and gynecology. 2005. Vol. 105(2). P. 255 260.

197. Pregravid BMI is associated with dietary restraint and psychosocial factors during pregnancy / Laraia B.A. et al. // Obesity. 2009. Vol. 17(3). P. 550 558.

198. Prepregnancy body mass index as an important predictor of perinatal outcomes in Japanese / Murakami M. et al.| // Archives of gynecology and obstetrics. 2005. Vol. 271. P. 311 315.

199. Prepregnancy body size, gestational weight gain, and risk of preterm birth in African-American women / Wise L. A. et al. // Epidemiology. 2010. Vol. 21(2). P. 243 -252.

200. Pre-pregnancy weight and the risk of stillbirth and neonatal death / Kristensen J. et al.J // British journal of obstetrics and gynaecology: an International Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2005. Vol. 112. P. 403 408.

201. Prepregnancy weight status and the risk of adverse pregnancy outcome / Hauger M.S. et al. // Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2008. Vol. 87(9). P. 953 959.

202. Rebollo C.M., Ramos J.L.A. Association between maternal-fetal genetic histocompatibility and maternal undernutrition in mice: influence on intrauterine growth // Clinics. 2006. 61 (2). P. 127 132.

203. Relationships between pregnancy outcomes, biochemical markers and pre-pregnancy body mass index / Han Y.S. et al. // International Journal of Obesity. 201 1. Vol. 35. P. 570 577.

204. Symptoms and Pregnancy Outcomes Associated with Extreme Weight Eoss among Women with Hyperemesis Gravidarum / Fejzo M. S. et al. // Journal of women's health. 2009. Vol. 18. № 12. P. 1981 1987.

205. The association between pre-pregnancy bmi and preterm delivery in a diverse Southern California population of working women / Kosa J. E. et al. // Maternal and child health journal. 2011. Vol. 15. P. 772 781.

206. The association between prepregnancy maternal body mass index and preterm delivery / Zhong Y. etal.| //American journal of perinatology. 2010. Vol. 27(4). P. 293 298.

207. The effect of pre-pregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes in urban care settings in Urmia-Iran / Yekta Z. et al.J // BioMed Central. Pregnancy and Childbirth. 2006. Vol. 6. P. 15 22.

208. The effect of pre-pregnancy BMI on intention, initiation and duration of breast-feeding / Guelinckx I. et al.| // Public health nutrition. 2011. Vol. 14. P. 1-9.

209. The impact of exposure misclassification on associations between prepregnancy body mass index and adverse pregnancy outcomes / Bodnar L. M. |et al. .// Obesity. 2010. Vol. 18( 11). P. 2184 2190.

210. The influence of body mass index to in-vitro fertilisation treatment outcome, risk of miscarriage and pregnancy outcome / Thum M.Y. et al. // Journal of obstetrics and gynaecology. 2007. Vol. 27(7). P. 699 702.

211. The significance of under- or overweight during childhood as a risk factor for hypertensive diseases in pregnancy / Leeners B. |et al.J // Early human development. 2006. Vol. 82(10). P. 663 668.

212. Thompson J.N. Fetal nutrition and adult hypertension, diabetes, obesity, and coronary artery disease //Neonatal Network. 2007. Vol. 26(4). P. 235 240.

213. Tomkins C.C. Does Fetal Under-Nutrition Predispose Disease in Adult Offspring? // University of Alberta I Iealth Sciences Journal. 2007. Vol. 4. № l.P. 16 -20.

214. Waiting time to pregnancy according to maternal birth weight and prepregnancy BM1 / Nohr E.A. et al. // Human Reproduction. 2009. Vol. 24. № 1. P. 226-232.

215. Ward V. B. Eating disorders in pregnancy // British medical journal. 2008. Vol. 336. P. 93 96.

216. Williamson C.S. Nutrition in pregnancy // Nutrition Bulletin. 2006. Vol. 31. P. 28 59.

217. Zeltser L.M., Leibel R.L. Roles of the placenta in fetal brain development // Proceedings of the National Academy of Sciences. 2011. Vol. 108. №38. P. 15667 15668