Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка прямой эндолимфатической и лимфотропной антибиотикотерапии при гнойных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей

□ од

2 7 ¡.;А.; Ш

на правах рукописи

ПАРШИН ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПРЯМОЙ ЭНДОЛИМФАТИЧЕСКОЙ И ЛИМФОТРОПНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Астрахань — 2002

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Юсупов И. А. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Быков А. В доктор медицинских наук, профессор Кутуков В. Е.

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного образования

Зашита состоится « /у 2002 года в 14 час. На заседании

диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан у./У » 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ЗакляковаЛ. В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность темы. Частота гнойно-воспалительных и гнонно-некротнческнх заболеваний, на сегодняшний момент, не имеет тенденции к снижению. Больные с гнойной инфекцией составляют более 1\3 хирургических больных (В. И.Стручков, 1984; В. К.Гостишев, 1998).

Комплекс лечебных мероприятий при гнойных хирургических заболеваниях предусматривает борьбу с инфекцией (выявление, санация либо ликвидация гнойного очага, воздействия на микрофлору и т. п.), устранение эндотоксикоза микробного и метаболического генеза, а так же повышение защитных сил организма.

Воздействие на микрофлору реализуется, в основном, применением антибиотиков. Однако появление высоко резистентных к антибиотикоте-рапии штаммов микробов, неуклонно повышающаяся вирулентность патогенной микрофлоры, учащение случаев генерализации и рецидивирования гнойных процессов диетует поиск более эффективных методов лечения.

Учитывая важную роль лимфатической системы в процессах резорбции и распространения инфекции в организме, а так же плохую проникающую способность кристаллоидов в лимфатическое русло, введение антибиотиков непосредственно в лимфу более чем оправдано.

В настоящее время наибольшую распространенность получили лим-фососудистая антибиотикотерапия (ЛСА) и лимфотропная антибиотикоте-рапия (ЛТА). Исследованиями многих авторов доказана клиническая эффективность этих методик (И. В. Ярема и соавт. 1979, Ю. Е. Выренков и соавт., 1982; Р. Т. Панченков и соавт., 1982; В. М. Буянов и соавт., 1984; А. С. Ермолов и соавт., 1984; А. В. Быков 1986; И. А. Юсупов и соавт., 1986; Ю. М. Левин 1986).

Однако до настоящего времени нет целенаправленных и всесторонних исследований по сравнительной оценке лимфососудистого и лимфо-тропного метода введения антибиотиков. В доступной литературе не встретилось работ, посвященных сравнительному исследованию клинического течения гнойных заболеваний, показателей иммунитета, изменений микробного пейзажа ран, динамике раневого процесса при лимфососуди-стой и лимфотропной антибиотикотерапии. Отсутствуют данные по анализу отдаленных результатов лечения данными методами в сравнительном аспекте. Анализ этих исследований позволил бы выбрать оптимальный путь введения антибиотиков в конкретной клинической ситуации.

Таким образом, имеется ряд нерешенных вопросов касающихся применения лимфососуднстои и лимфотропной антибиотикотерапии, которые предстоит исследовать в настоящей работе.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с гнонно-воспалительны-

з

-ми заболеваниями мягких тканей нижних конечностей с дифференцированным применением лимфососудистой и лимфотропной антибиотикоте-ралии.

Задачи исследования.

1. В сравнительном аспекте изучить клиническое течение гнойно-воспалительных процессов мягких тканей нижних конечностей при ЛСА и ЛТА.

2. Провести оценку иммунологического статуса пациентов в зависимости от пути введения антибиотиков и групповой принадлежности антибиотиков.

3. Изучить динамику раневого процесса при лимфососудистом и лимфотропном способах введения антибиотиков.

4. Проанализировать изменения микробного пейзажа ран у больных получавших ЛСА и ЛТА.

5. Изучить отдаленные результаты лечения (до 5-ти лет) пациентов получавших ЛСА и ЛТА.

Новизна работы

Впервые в сравнительном аспекте, изучены изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета при лимфососудистом н лимфотропном введении антибиотиков.

Впервые исследована динамика раневого процесса при ЛСА и ЛТА.

Впервые изучен микробный пейзаж ран и его изменения при лимфососудистом и лимфотропном введении антибиотиков.

Впервые исследованы отдаленные результаты лечения больных получавших ЛСА и ЛТА.

Практическая ценность работы.

Разработанная в результате исследования рациональная схема применения по показаниям ЛСА и ЛТА будет учитывать тяжесть клинического проявления заболевания, иммунологический статус пациентов, фазу раневого процесса, микробиологический статус больных, прогнозировать отдаленные результаты лечения.

Использование разработанной схемы позволит выбрать наиболее эффективный метод эндолимфатического введения антибиотиков, тем самым улучшить результаты лечения, уменьшить дозу используемых антибиотиков и сократить сроки лечения больных в стационаре, что позволит получить экономический эффект.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При выборе метода эндолимфатического введения следует учиты-

-вать степень интоксикации, наличке либо отсутствие осложнений, кратность течения заболевания, а также иммунологические, микробиологические и цитологические показатели, характеризующие гнойно-воспалительный процесс.

2. ЛСА в более ранние сроки способствует устранению иммунологического дисбаланса обусловленного гнойным процессом.

3. ЛСА препятствует смене микробного пейзажа ран и образованию антнбнотикорезнстентных штаммов микроорганизмов.

4. ЛСА обеспечивает профилактику повторов рожи нижних конечностей в сроки от 2 до 5 лет.

Внедрение результатов.

Предложенная схема выбора способов эндолимфатического введения антибиотиков внедрена в отделении хирургической инфекции ГКБ №3 им. С. М. Кирова г. Астрахань. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов на кафедре общей хирургии АГМА.

Апробация работы.

Основные положения и выводы диссертации изложены на: международном симпозиуме «Проблемы лимфологии и эндоэкологии» (Новосибирск, 1998); 77-й итоговой научной сессии АГМА (Астрахань, 1998); заседаниях Областного общества хирургов (Астрахань, 1999, 1999); II Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование XXI Век», (Москва, 2000); межрегиональной научно-практической конференции «Научные разработки ученых — решению социально-экономических задач Астраханской области», (Астрахань, 2001).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 36 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками. Указатель литературы включает 135 отечественных и 42 иностранных источников.

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Астраханской государственной медицинской академии (ректор - академик, профессор Полунин И. Н.), на базе Городской клинической больницы №3 им. С. М. Кирова (главный врач - Воронин М. П.). -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное обследование и лечение 192 больных с гнойными заболеваниями мягких тканей нижних конечностей.

Все больные представлены двумя опытными группами (по 65 пациентов), в первой применялась ЛСА, во второй ЛТА. Результаты лечения сравнивались между собой с I и II группами и контрольной группой больных (62 случаев), получавших антибиотик внутримышечно.

В качестве антибиотиков использовались ампиокс, гентамицин и це-фазолин. Эндолимфатическим способом больные получали половину суточной дозы антибиотика, внутримышечно - средне-терапевтическую дозу.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таб. 1. Как видно из таблицы, преобладали пациенты старше 50 лет, женщин было несколько больше чем мужчин.

Распределение больных по методу введения и используемому антибиотику представлено в таб. 2. Количество больных распределенных по пути введения и используемому антибиотику было практически равным.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст (лет)

15-20 21-30 31-40 41-50 51-60 60 и старше ИТОГО

Мужчины 6 7 13 14 19 18 72

Женшины 7 11 16 17 30 34 108

ИТОГО: 13 18 29 31 49 52 192

Преобладали больные пожилого и старческого возраста, женщин было несколько больше.

Соотношение больных по используемому антибиотику и пути его ведения было равным.

Распределение больных по нозологиям и методам введения антибиотиков представлено в таблице 2.

В структуре заболеваний преобладало рожистое воспаление, чаще встречалась эритематозная форма. Среди гнойно-воспалительных заболеваний большую часть составили флегмоны.

Таблица 2

Распределение больных по нозологиям и способам введения антибиотика

НОЗОЛОГИЯ ВСЕГО СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА

Опытные группы Контрольная фуппа

Лимфососудистый Лимфотропный Внутримышечный

Рожа: -эрнтематозная_____ •буллезная _________ -некротическая 90 48 17 ; 16 .....15.

31 1П 1« ... _ 11 ____ ...

II , 3 ' . - 4 4

Флегмона 47 16 15 16

Гнойная рана 18 6 .7 5

Абсцесс 12 3 5 4

Фурункул 6 1 2 3

Карбункул 2 - ■ 1 1

Аденофлегмона 7 4 2 1

Гнойный бурсит 3 ,2 1 -

Абсцеднруюший лимфаденит 7 ' : ? 2

ИТОГО: 192 ** 62

Методика ЛСД. За 15-20 минут до операции в первый межпальцевой промежуток вводили 1,0 мл. 1% раствора метиленовой сини, в качестве лимфотропного красителя. Для анестезии использовался

1-2% раствор новокаина. На тыльной поверхности средней трети стопы выплнялся поперечный разрез кожи длиной 2-4 см. При 3-х кратном оптическом увеличении после рассечения фасции выделялся коллекторный лимфатический сосуд диаметром не менее 0,5 мм. Выполнялась катетеризация лимфатического сосуда по типу венесекции. Использовались полихлорвиниловые катетеры с наружним диаметром до 0,3 мм.

Половина суточной дозы антибиотика растворялась в 50 мл. 0,25% раствора новокаина с добавлением 1000 ЕД гепарина. Раствор вводился со скоростью 0,6 млЛмин., и регулировался дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1). Л и м фососудн стое введение антибиотиков проводилось в течение

2-5 дней, что зависело от формы и тяжести заболевания.

Методика Л ТА- В качестве лимфотропного вещества использовалась лидаза в дозе 32 ЕД, которая растворялась в 0,5 мл. 0,5 % раствора новокаина и вводилась подкожно в область первого межпальцевого промежутка на стороне поражения. После экспозиции 5 мин. через ту же иглу вводилось половина суточной дозы антибиотика, растворенного в 5,0 мл. 0,5% раствора новокаина.

Лимфотропная ангибиотикотерапия выполнялась в течение 3-6 дней 1-2 раза в сутки, что зависело от тяжести течения заболевания.

Помимо общеклинических методов обследования (вечерняя температура тела, лейкоциты периферической крови) исследовалась динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Б. А. Ренету и ядерного индекса интоксикации (ЯИИ) по Г. А. Даштаянцу.

Обследование включало комплекс иммунологических исследований: сывороточные иммуноглобулины классов в, А и М, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), абсолютно число Т-лимфоцитов, относительное число Т- лимфоцитов, число Т • активиновых лимфоцитов, абсолютное число В - лимфоцитов, относительное число В - лимфоцитов, фагоцитарное число (ФЧ), процент фагоцитоза (ПФ), количество активных фагоцитов (КАФ).

Иммунологические исследования проводились на 2-3-е и 7-8-е сутки лечения.

Цитологические исследования раневых отпечатков производились в день операции, через 3-4 и на 7-9-е сутки лечения. Раневые отпечатки готовились по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942).

Изучалась активность фагоцитоза и его разновидности, количество микробов в поле зрения, производился подсчет клеточных элементов не < 200, в различных полях зрения.

Бактериологическими исследованиями определялась видовая принадлежность возбудителей, их биологические свойства и чувствительность к антибиотикам (на I -е, 3-е, 5-е, 7-е и 9-е сутки лечения).

Отдаленные результаты исследовались путем анкетирования. Респондентами являлись бывшие пациенты с рожей нижних конечностей, которые получали ЛСА и ли ЛТА в сроки от 2 до 5 лет.

Подсчет результатов проводился с вычислением средней арифметической по способу моментов с оценкой достоверности средних и относительных величин по критериям Стьюдента. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютера IBM-PC с последующей обработкой данных в программе «Excel». Достоверными считались результаты при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди больных с рожей преобладала эритематозная форма воспаления - 48, буллезная рожа была в 31 случае, а у 11 отмечена некротическая форма рожи. Нами отмечено, что с возрастом возрастает число деструктивных форм рожи. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от формы рожи и возраста

Форма рожистого воспаления Min Мах М

Эритематозная 18 74 46,2

Буллезная 24 72 48,1

Некротическая 42 84 633

При определении кратности течения рожи мы использовали классификацию В. Л. Черкасова. Преобладали больные с первичной рожей, а среди рецидивных форм больше было поздних рецидивов. См. таб. 4

Таблица 4

Распределение больных по кратности заболевания рожей

Рецидивная Повтор-

Число Первичная Ранний рецидив Поздний реци- ная (бо-

больных (до 6 мес.) див (до 2 лет) лее 2

лет)

90 58 9 14 9

Поскольку тяжесть течения рожистого воспаления является одним из основных критериев в выборе методов лечения, нами впервые предложена следующая бальная система для оценки тяжести течения рожи. См. таб. 3.

Таблица 5

Система бальной оценки тяжести течения рожи

Критерии Число баллов

1 2 3

Общие: 1. Лихорадка (°С) до 38 от 38 до 40 свыше 40

2. Лейкоциты крови (тыс. в 1 мм1.) до 10000 от 10000 до 12000 свыше 12000

З.ЛИИ и ЯИИ от 1,1 до 2,9 от 0,08 до 0,14 от 3,0 до 4,0 от 0,15 до 0,5 свыше 4,0 свыше 0,5

Местные: 4. Площадь воспаления (% к площади тела) до 5 от б до 10 свыше 10

5. Реакция лимфатической системы нет лимфангит, лимфаденит лимфаденит периаденит

6. Осложнения (абсцесс, флегмона, флебит, тромбофлебит, парафлебит, некроз кожи, гнойный лимфаденит, гнойный лимфангит) нет имеется одно два и более

От 2 до 8 баллов - легкое течение (14 больных).

От 8 до 14 баллов - среднетяжелое течение (53 больных).

От 14 баллов и выше тяжелое течение (23 больных).

Одним из самых простых критериев характеризующих тяжесть течения гнойно-воспалительных заболеваний является синдром системной воспалительной реакции (ССВР).

При поступлении в стационар ССВР был диагностирован у 10 (9,8%)

Сочетание симптомов ССВР было таким:

- лихорадка + лейкоцитоз - 5 случаев;

- лихорадка + лейкопения — 1 случай;

- лихорадка + лейкоцитоз + тахикардия - 2 случая;

- лейкоцитоз + тахикардия - 2 случая.

Все больные с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (102 пациента) были оперированы в экстренном порядке. Всего выполнено 116 операций. В большинстве это были вскрытия гнойников и хи-

рургические обработки ран. Наличие синдрома системной воспалительной реакции являлось показанием к ЛСА.

В результате сравнительной оценки лимфососудистого и лнмфо-тропного введения выявлено, что более быстрая нормализация температуры тела, количества лейкоцитов крови, ЛИИ и ЯИИ происходила в группе с лимфососудистым методом введения (на 1,6±0,3 суток).

Абсолютное и относительное число Т- и В- лимфоцитов на 7-8 сутки лечения приходило к нормальным значениям в группах больных с ЛСА и ЛТА. В контрольной группе наблюдался иммунологический дисбаланс -низкие значения Т- и повышенные В- лимфоцитов.

Фагоцитарная активность в процессе лечения возрастала. На 7-8 сутки в группе с ЛСА увеличивался процент фагоцитоза. Кроме того, у пациентов получавших ЛСА при исходно (на 2-3 сутки) высоком количестве активных фагоцитов крови к 7-8 суткам происходило их снижение до нормальных значений . См рис.1, 2, 3.

Рисунок 1 ПГОЦХВТ ♦АГОЦИТОЗА ( Н- 65%-95% )

Рисунок 2 «ЛГОЦИТЛРИОЖ ЧИСЛО ( Н- 4-10)

2-Э сутки 8-9 сутки

Рисунок Э

КОЛИЧЕСТВО АКТИВНЫХ ФАГОЦИТОВ <N-2500-2900 • 1 ни')

Т(! •

3

Обратило на себя внимание, что титры ^ О ^ М на 7-8 сутки в группах с ЛСА и ЛТА при использовании гентамицина были достоверно ниже нормальных значений. При использовании ампиокса и цефазолнна подобных изменений не выявлено.

Повышенную продукцию ЦИК у реконвапесцентов рожи можно рассматривать как риск возникновения рецидива заболевания. В результате исследования нами установлено, что у пациентов получавших ЛСА на 7-8 сутки лечения уровень ЦИК был достоверно ниже, чем у больных получавших ЛТА и контрольной группе. Данные представлены в таб. 6, рис. 4.

Таблица 6

Динамика ЦИК у больных с рожей нижних конечностей _в группах сравнения_

Способ введения Сутки

2-3 сутки 7-8 сутки

ЛСА 117,2±12,4 63,4±4,5

ЛТА 128,4±14,1 94,7±7,4

В/М 34,5±17,6 116,4±10,5

Р Р>0,05 ЛСА-ЛТА<0,05; ЛСА-В/М<0,05; ЛТА-В/М>0,05

Рисунок 4.

Динамика ЦИК у больных с рожей нижних конечностей в группах исследования

140,

120-И 100 80 60 40 20

0

••и-*-

'"¡а,

2-3 сутки ОЛСА СЗЛТА

7-8 сутки

□в/м

В результате исследования отдаленных результатов нами выявлено, что в группе больных получавших ЛСА в сроки от 2 до 5 лет не отмечалось повтора рожи. Среди респондентов получавших ЛТА четверо отметили повторное возникновение рожи, причем локализация была та же, что при первичном воспалении. См таб. 7.

Таблица 7

Частота повторов рожи нижних конечностей

Повтор заболевания Группы больных Всего

ЛСА ЛТА

ДА 0 из 30 4 из 32 4 из 62

НЕТ 30 из 30 28 из 32 58 из 62

ЛСА - ЛТА < 0,05; xJ= 7,2

У пациентов получавших антибиотики внутримышечно повторное, либо рецидивное течение рожи отмечено в 17,2% случаев.

Основным возбудителем при гнойных ранах нижних конечностей являлся золотистый стафилококк 56 (54,9%) случаев. В меньших пропорциях представлены различные грамположительные и грамотрицательные возбудители. Наиболее частыми микробными ассоциациями были сочетания золотистого стафилококка с грамположительными и грамотрицатель-ными возбудителями. Всего при поступлении микробные ассоциации были выявлены в 8 (7,84%) случаев.

В результате динамического изучения характера микрофлоры на 1-е, 3-е 5-е, и 7-е сутки лечения проведено 408 бактериологических исследований.

При динамическом исследовании микробного пейзажа ран было выявлено, что в группе больных с внутримышечным способом введения обнаруживались микробные ассоциации ран. Так на 5-е сутки лечения у 2-х больных высевались микробные ассоциации (St. aureus + St. epidermitis, St. aureus + Str. pyogenes), хотя первоначально из ран высевалась моноинфек-цня (St. aureus).

Затем на 7-е сутки лечения в контрольной группе подобная картина была выявлена еше у 2-х пациентов - высевались микробные ассоциации St. aureus + Str. viridans, Ps. aeruginosa + St. aureus . Первоначально у этих двух больных высевалась мононнфекция St. aureus в первом случае и Ps. aeruginosa во втором.

Следует отметить, что высеянные микробные ассоциации были нечувствительны к первоначально выбранному антибиотику in vitro, а в 2-х случаях ассоциации микробов были нечувствительны ко всем антибиотикам.

В группах больных с ЛСА и ЛТА не отмечалось изменение вида возбудителя, а так же образования антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что лимфососудистый метод и лимфотропная антибиотико-терапия препятствует смене микробного пейзажа ран, предотвращает суперинфекцию и образование антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов.

При полной нечувствительности возбудителя к антибиотикам мы использовали лимфососудистый метод т. к. он позволяет создать более высокие концентрации препарата в гнойном очаге.

В случае микробных ассоциаций ран применялась ЛТА поскольку в случае микстинфекции затяжное течение раневого процесса требует длительной антибиотикотерапии (8-9 суток).

В результате исследования клеточной реакции гнойного раневого процесса в группах исследования нами установлено, что ЛСА и ЛТА на 7-9 сутки способствует снижению количества нейтрофилов в ране за счет уменьшения дегенеративных форм. См. таб. 8..

Таблица 8

Показатели Метод введения

ЛСА ЛТА

3-4 сутки 7-9 сутки 3-4 сутки 7-9 сутки

Нейтрофилы: всего 95,610,24 68,911,13 94,710,65 69,510,96

нормальных 24,210,86 86,410,97 25,710,89 82,410,93

дегенеративных 76, 6±0,67 13,910,88 75,210,92 17,410,85

Фагоцитоз: завершенный 90, 5±1,62 94,911,18 78,511,21 89,410,97

незавершенны? 9,47±1, 60 5,011,18 18,510,99 8,610,78

извращенный - - 2,910,32 1,910,28

ПрофиОроОла-сты 1,9810,34 19,611,30 2,3210,15 7,910,67

Микрофлора и отр. "+++"

Количество нормальных нейтрофилов в динамике возрастает. Возрастает фагоцитарная активность в ране с преобладанием завершенного фагоцитоза. Количество макрофагов уменьшается, что говорит о стихании воспалительной реакции. При ЛСА в отличие от ЛТА на 7-9 сутки значительно повышается количество профибробластов в ране, что говорит о более быстром начале репаративных процессов. Лимфососудистая антибио-тикотерапия в сравнении с лимфотропной способствует более раннему освобождению ран от микроорганизмов

Средний койко-день у больных с рожей и гнойными ранами нижних конечностей представлен в таблице 9.

Таблица 9

Средний койко-день в группах сравнения

Заболевание Группы сравнения

ЛСА ЛТА В/М

Рожа 10,8 11,8 14,2

Гнойные раны 10,8 12,8 15,2

С целью упорядочения показаний к лимфососудистому, лимфотроп-ному, либо внутримышечному способу введения антибиотиков при роже нижних конечностей нами впервые разработана следующая схема выбора пути введения антибиотиков, основанная на данном исследовании.

Путь введения антибиотика зависит от степени тяжести течения заболевания (бальная система оценки приведена выше), а так же от формы (кратности) течения заболевания.

При первичной роже легкой степени тяжести (до 8 баллов) рекомендуется как внутримышечный, так и лимфотропный способы введения. При среднетяжелон (до 14 баллов) должна применятся лимфотропная антибио-тикотерапия. В случае тяжелого течения (свыше 14 баллов) первичной рожи антибиотики следует вводить в лимфатический сосуд.

При рецидивных формах рожи нижних конечностей мы обязательно применяем лимфососудистый метод независимо от степени тяжести течения рожи. Антибиотик вводился интралимфовазально, так как только этот метод, по нашим данным, позволяет достичь противорецидивного эффекта.

В случае повторной рожи путь введения зависел от степени тяжести заболевания. При легком течении использовались лимфотропный, либо внутримышечный способы. В случае среднетяжелого течения преимущест-

во отдавалось лимфотропному методу, а при тяжелом течении лимфососу-дистой антибиотикотсрапии. См. рис. 5.

Рисунок 5

Алгоритм выбора пути введения антибиотика при роже нижних конечностей

РОЖА

Наименьшее количество антибиотика расходуется при его лимфосо-судистом введении. Если условно количество антибиотика вводимого лимфососудистым методом принять за единицу, то соотношение затраченных антибиотиков при ЛСА, ЛТА и внутримышечным введением будет следующим: ампиокс - 1:1,51:5,84, гентамицин - 1:1,65:5,68, цефазолин -1:1,71:5,89.

При лимфососудистом методе затраты антибиотика в 3,69 раза меньше чем при внутримышечном введении. При лимфотропном введении

расход антибиотиков меньше внутримышечного метода в 2,47 раза. Из этого следует, что эндолимфатические методы введения антибиотиков не только более эффективны, но и высоко экономичны.

С целью оценки клинической эффективности ЛСА и ЛТА, а так же поиска наиболее эффективного из исследуемых антибиотиков нами проведена бальная оценка патологических симптомов и клинически значимых отклонений лабораторных показателей от нормы. В качестве критериев исследовались: температурная реакция, количество лейкоцитов, индексы интоксикации, данные иммунограммы, реакция лимфатической системы, данные антибиотикограммы и цитограммы раневого отделяемого, повторные оперативные вмешательства, возникновение осложнений в ходе лечения и др. - всего 15 показателей. По сумме баллов оценивалась эффективность метода введения и антибактериального препарата. Количество баллов при ЛСА представлено в таб. 10.

Таблица 10

Количество баллов при ЛСА

Антибиотики Мт Мах Меап ш± р

Ампиокс 4 8 5,8 0,3 А-Г <0,05 Ц-Г <0,05 Ц-А >0,05

Гентамицин 6 10 7,7 0,3

Цефазолин 3 7 5,2 0,3

Таким образом, наиболее эффективными антибиотиками при ЛСА оказались ампиокс и цефазолин.

Количество баллов при ЛТА представлено в таб. 11.

Таблица 11

Количество баллов при ЛТА

Антибиотики Мт Мах Меап т± Р

Ампиокс 7 10 8,4 0,3 А-Г >0.05 Ц-Г <0,05 Ц-А <0,05

Гентамици 7 11 9,5 0,3

Цефазолин 5 8 6,2 0,3

При ЛТА наиболее эффективным антибиотиком оказался цефазолин.

В результате исследования нами установленочто самым эффективным методом оказался лимфососудистый. Среднее количество баллон при ЛСЛ было 6.1 ¿0,3, при Л'ГА - 7,5±0,3 баллов.

В первые сутки лечения показанием к лимфососудистому методу является наличие синдрома системной воспалительной реакции. Лимфотроп-ное введение показано при региональном лимфадените и лимфангите.

На 3 сутки оценивается эффективность назначенной антибиотикоте-рапии, а так же данные антибиотикограммы. В случаях неэффективности необходима коррекция в выборе антибиотика, а так же методе его введения. Непременным условием при оценке эффективности антибиотикотера-пии является ликвидация, либо полноценная санация и дренирование гнойного очага. При антибиотикорезитентных возбудителях мы применяем лимфососудистый метод. Наличие mix-инфекции являлось показанием к лимфотропному введению.

Нами впервые предложены следующие показания к лимфососуди-стой и лимфотропной антибиотикотерапии при гнойных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей:

Показания к лимфососудистому методу:

- синдром системной воспалительной реакции;*

- антибиотикорезистентность микробов;**

- неэффективность лимфотропного метода введения антибиотиков;**

Показания к лимфотропному методу:

- лимфангит, лимфаденит;*

- mix- инфекция ран;**

- неэффективность внутримышечного введения антибиотиков. **

*- оценивается в первые сутки лечения; ' ** - оценивается на 3 сутки лечения.

Для оценки клинической эффективности лимфососудистого и лимфотропного методов, а так же поиска наиболее эффективного антибиотика нами использована бальная оценка патологических симптомов и клинически значимых отклонений лабораторных показателей от нормы, включа-шошая 15 критериев.

На основании проведенной оценки, выявлено что наиболее эффективным методом эндолимфатического введения является лимфососудистый.

ВЫВОДЫ

1. Лимфососудистый метод введения антибиотиков позволяет в более ранние сроки купировать общие (синдром системной воспалительной

реакции) и местные проявления гнойно-воспалителыюго процесса, чем их пимфотропное введение.

2. Лимфососудистое введение антибиотиков в отличие от лнмфо-гропного на 7-8 сутки позволяет устранить иммунологический дисбаланс вызванный гнойным процессом. Эндолимфатическое введение ампиокса и цефазолина не вызывает дисбаланса клеточного и гуморального иммунитета. Лимфососудистое и лимфотропное введение гентамицина приводит к снижению титров С и 1ц М на 7-8 сутки лечения.

3. Лимфососудистая антибиотикотерапия в сравнении с лимфо-гропной способствует более раннему (на 7-9 сутки) освобождению ран от микроорганизмов и ускоряет репаративные процессы в ране.

4. Лимфососудистая и лимфотропная антибиотикотерапия препятствует смене микробного пейзажа ран, предотвращает суперинфекцию и появление устойчивых к антибиотикам штаммов микробов. (

5. Прямая эндолимфатическая антибиотикотерапия способствует профилактике повторов рожи нижних конечностей в сроки от 2 до 5 лет.

6. Предложенная бальная оценка степени тяжести рожи нижних конечностей и алгоритм выбора пути введения антибиотиков позволяет улучшить результаты лечения и экономически выгодна.

7. Лимфососудистый метод является методом выбора при антибио-тикорезистентности возбудителя, а лимфотропное введение эффективно при микробных ассоциациях ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе пути введения антибиотиков у больных с рожей нижних конечностей следует учитывать кратность заболевания, тяжесть течения болезни, а также наличие осложнений.

2. При рецидивных формах, а также при тяжелом течении рожи нижних конечностей показан лимфососудистый метод введения антибиотиков. Он позволяет в кратчайшие сроки купировать воспаление и обладает про-тиворецидивным эффектом.

3. При первичной либо повторной роже легком и среднетяжелом течении эффективно лимфотропное введение антибиотиков.

4. Больным с ограниченными и неограниченными гнойниками нижних конечностей в сочетании с синдромом системной воспалительной реакции, показано лимфососудистое введение антибиотиков. Данный метод позволяет в короткие сроки локализовать инфекцию и сократить риск развития сепсиса.

5. При устойчивости возбудителя к антибиотикам методом выбора является лимфососудистая антибиотикотерапия.

6. При микробных ассоциациях ран эффективно лимфотропное введение антибиотиков.

7. Лимфососудистое и лимфотропное введение гентамицина осуществляется в не более чем половинной суточной дозе. При исходно низких тиграх 1ц в и М от впедения гентамицина следует отказаться.

8. В качестве антибиотиков для эндолимфатического введения наиболее эффективны полусинтетические пенициллины (ампиокс) и це-фалоспорины (цефазолин).

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Иммунитет и микробный пейзаж ран у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей при лимфотропной антибиотикотерапии // Проблемы лнмфологии и эндоэкологии: Тез. докл. Международного симпозиума.- Новосибирск, 1998.- С. 304-305. (соавт. Юсупов И. А.).

2. Комплексное лечение деструктивных форм рожистого воспаления. // Труды АГМА.- Астрахань, 1998.- Том 12. С. 187-189. (соавт. Мельников В. В., Яфаров Р. М., Урляпов В. С. и др.).

3. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в хирургической клинике. // Материалы 77-й итоговой научной сессии АГМА.- Астрахань, 1998.- С. 65-68. (соавт. Юсупов И. А.).

4. Клинико-иммунологические результаты прямой эндолимфати-ческой и лимфотропной антибиотикотерапии при гнойных заболеваниях мягких тканей нижних конечностей. // Труды АГМА.- Астрахань, 1999.-Том 16.- С. 123-127. (соавт. Юсупов И. А., Бабаева Е. Е.).

5. Актуальные проблемы хирургической помощи наркоманам. // Сб. «Актуальные проблемы наркологии».- Астрахань, 1999.- С. 24-25. (соавт. Беребицкий С. Я., Баранович С. Ю., Паниулая Г. Е. и др.).

6. Итеревенционные гнойно-септические и сосудистые осложне-, ния у наркоманов. // Труды АГМА.- Астрахань, 1999.- Том 15.- С. 159-161.

(соавт. Беребицкий С. Я., Баранович С. Ю., Барабаш В. И.).

7. Лимфососудистая и лимфотропная антибиотикотерапия - показания, противопоказания и осложнения. // Труды АГМА.- Астрахань,

2000.- Том 18.-С. 128-129. (соавт. Баранович С. Ю).

8. Лимфососудистая и лимфотропная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях мягких тканей // Здоровье и Образование XXI Век: Матер. Второй Международной научно-практической конференции.- М.,

2001.- С. 142. (соавт. Юсупов И. А., Мельников В. В., Баранович С. Ю.).

9. Комплексное лечение гнойных заболеваний у наркоманов. // Там же.- С. 128-129. (соавт. Мельников В. В., Баранович С. Ю., Фролова. В. В.).

10. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у наркоманов. // Там же.- С. 39-40. (соавт. Беребицкий С. Я., Мельников В. В., Баранович С. Ю., Барабаш В. И.).

11. Лнмфососудистая и лимфспгропная антибиотикотерапня рожи // Материалы 78-оП итоговой научно-практической конференции АГМА,-Астрахань, 2001.- С. 131-135. (соавт. Баранович С. Ю., Мельников В. В., Бабаева Е. Е.).

12. Комплексное лечение гнойно-септических и сосудистых осложнений у наркоманов // Научные разработки ученых решению социально-экономических задач Астраханской области: Материалы межрегиональной научно-практическая конференции,- Астрахань, 2001.- С. 47-49. (соавт. Беребицкий С. Я., Панцулая Г. Е., Баранович С. Ю.).

13. Синдром системной воспалительной реакции при хирургических гнойных заболеваниях // Здоровье и образование XXI ВЕК: Матер. Международ, конф.- М., 2002,- принята в печать (соавт. Баранович С. Ю., Кицаев С. А., Макаров М. Л.).

14. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-септических поражений мягких тканей // Там же- принята в печать (соавт. -Мельников В. В., Баранович С. Ю.)