Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Регионарные лимфатические узлы и ткани пародонта в условиях физиологической нормы, при хроническом пародонтите и после коррекции

На правахрукописи

ЧЕКИНА АННА ВИТАЛЬЕВНА

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ И ТКАНИ ПАРОДОНТА В УСЛОВИЯХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НОРМЫ, ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАРОДОНТИТЕ И ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.02 - Анатомиячеловека 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Путалова Ирина Николаевна

доктор медицинских наук,

профессор Недосеко Владимир Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Горчаков Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук Саранчина Элина Борисовна

Ведущая организация: Красноярская государственная

медицинская академия

Зашита состоится « июня 2004 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д.208.062.05 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан « » ¿У 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. В. Волков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. По данным ВОЗ (2000) в структуре стоматологических заболеваний патология пародонта занимает одно из ведущих мест.

Проблема адекватной диагностики и эффективного лечения заболеваний пародонта по-прежнему сохраняет большую актуальность и практическую значимость. Самой распространенной патологией пародонта является хронический генерализованный пародонтит, который протекает годами, с периодами ремиссий и обострений, часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата зубов и выпадению (или) удалению последних (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Дмитриева Л.А., 2001; Грудянов А.И., 2003).

Роль микроорганизмов в происхождении и развитии заболеваний пародонта несомненна (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Дмитриева Л.А., 2001; Wilson T.G, Kornman K.S., 1996; Gainet J., 1998). Из пародонтальных карманов высеваются самые разнообразные виды бактерий, среди которых большим титром и выраженными патогенными свойствами выделяются стрепто- и стафилококки (Иванов B.C., 1998; Дмитриева Л.А., 2001; М.А. Listgarten, 1992; A.W. Brauner, G. Conrads, 1995).

Важнейшими патогенетическими факторами развития хронического па-родонтита являются нарастающий интерстициальный отек и аутоинтоксикация. С этих позиций наибольший интерес для исследователей представляет лимфатическая система. Она является неотъемлемым путем, по которому при патологическом процессе удаляются из межклеточного пространства продукты распада клеток, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по детоксикации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфатического региона, регионарных лимфатических узлах (Бородин Ю.И., Григорьев В.Н., 1986; Левин Ю.М., 1986; Ефремов А.В., 1992; Бородин Ю.И., 2002).

Для успешного проведения комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита рекомендуется применение противовоспалительных средств (Шумский А.В., 1998; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Цепов Л.М., Николаев А.И. 2002; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2003; Rateitschak K.H., 1986; Offenbacher S., 1987; Wolf S.M., 1994; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996). Однако традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении хронического генерализованного пародонти-та не всегда эффективны ввиду быстрого их выведения из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые эффективные концентрации в зонах повреждения и регионарных лимфатических узлах (Вырен-ков Ю.Е.и др., 1984-1995; Ярема И.В.,УртаевБ.М. 1995; Ярема И.В. и др., 1999; Любарский М.С. и др., 2003).

В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов и средств клинической лимфологии в различных областях медицины (Панченков Р.Г., Выренков Ю.И. и др., 1984; Данилов К.Ю и др., 1985; Левин Ю.М. и др., 1987; Буянов В.М. и др., 1987; Выренков Ю.Е. и др., 1994; Зыков А.А., Головнев В.А., 2002; Левин Ю.М, 2003)

Наиболее из эффективных и одновременно простых методов насыщения лимфатической системы медикаментами является регионарная лимфотроп-ная терапия, обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в патологическом очаге и регионарных лимфатических узлах. (Джумабаев С.У. и др., 1985; Левин Ю.М. 1987; Данилов К.Ю. и др. 1988; Кравченко Д.В., 1997; Шумский А.В., 1997; Песин Я.М., Габитов В.Х., 2001; Левин Ю.М., 2003).

Кроме того, регионарная лимфотропная терапия как метод усиления лимфатического дренажа, позволяет удалить из тканей продукты метаболизма, некробиоза и ведет к усилению трофических и репаративных процессов, что особенно актуально при лечении пародонта.

Вместе с тем, морфофункциональные изменения в регионарном лимфатическом аппарате при пародонтите изучены недостаточно. Единичные сообщения не позволяют адекватно оценить механизм реакции регионарных лимфоузлов как центрального звена структурно-функциональной единицы дренажа и детоксикации тканей на воспалительный процесс в пародонте.

Исходя из вышеизложенного, особую значимость приобретают вопросы поиска наиболее рациональных, эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения хронического генерализованного пародонтита.

Цель: Экспериментально-клиническое обоснование эффективности метода регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом как лимфостимулирую-щего и лимфокорригирующего способа. Задачи:

1. Изучить морфофункциональные особенности поверхностных, лицевых и задних лимфатических узлов шеи у подопытных животных в нормальных условиях жизнедеятельности в разные периоды репродуктивного возраста.

2. Выявить особенности структурной организации регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта подопытных животных в динамике хронического пародонтита.

3. Провести сравнительную оценку морфофункциональных показателей регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта при внутримышечном и лимфотропном методах антибиотикотерапии в эксперименте.

4. На основании результатов экспериментального исследования разработать метод лимфотропного введения антибактериальных препаратов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Используя клинико-лабораторные данные, оценить эффективность метода регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

Научная новизна:

1.. Проведенные исследования дополнили имеющиеся сведения об особенностях морфофункционалыгой организации поверхностных, лицевых и задних шейных лимфатических узлов крысы и последовательности лимфоот-тока в ния из тканей пародонта в нормальных условиях жизнедеятельности.

2. Представленная работа является первым комплексным исследованием, в котором прослежены изменения регионарных лимфатических узлов в различные периоды течения хронического пародонтита в эксперименте.

3. Впервые выявлены особенности динамики реагирования регионарных лимфатических узлов при хроническом пародонтите, в условиях применения традиционной антибиотикотерапии и регионарной лимфотропной терапии.

4. Модифицирован метод регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата в комплексе лечебных мероприятий для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, позволяющий снизить кратность введения и дозу антибиотика, ускорить сроки восстановления структурной организации регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта (Рац. предл. № 2537 от 19.01.04).

5. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность регионарной лимфотропной терапии в сравнении с традиционным способом введения антибиотика при хроническом генерализованном паро-донтите.

Теоретическая и практическая значимость:

1. В эксперименте показана возможность направленного воздействия на процессы восстановления структурно-функциональной организации регионарных лимфатических узлов при хроническом пародонтите с помощью метода регионарной лимфотропной терапии.

2. Установленная в эксперименте при лечении животных с хроническим пародонтитом взаимосвязь между состоянием лимфатического региона и процессом восстановления тканей пародонта позволяет внедрить данный метод в терапию больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Для клинической практики разработана методика проведения регионарной лимфотропной терапии при хроническом генерализованном пародонтите, позволяющая улучшить результаты лечения данной категории больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Динамика возрастных изменений регионарных для тканей пародон-та лимфатических узлов у подопытных животных характеризуется уменьшением общей площади и площади мозгового вещества при относительно стабильных значениях Т- и В- зависимых зон при компактном морфотипе узлов в левых и правых поверхностных лимфатических узлах; увеличением общей площади за счет коркового и мозгового вещества (преимущественно площадей В - зависимых зон) при компактном типе строения правых и левых лицевых лимфоузлов; изменения общей площади задних лимфатических узлов отражают направленность либо поверхностных (левые), либо лицевых (правые) при нарастании площади синусной системы и фрагменти-ровашюм типе структурной организации.

2. Хронический пародонтит у подопытных животных вызывает структурные изменения в тканях пародонта, что влечет за собой существенные преобразования регионарных лимфатических узлов шеи I и II порядков, степень проявления которых зависит от: 1) топографии лимфатического узла 2) длительности воспалительного процесса; 3) сроков начала лечения; 4) методов введения антибактериальных препаратов.

3. При направленной лимфокорригирующей и лимфостимулирующей терапии, наряду с восстановлением микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов, достигается нормализация морфологических и клинических показателей пародонта.

Внедрение результатов. Метод введения антибактериальных препаратов при хроническом генерализованном пародонтите» (Рац. предложение № 2537 от 19. 01. 2004 г., ОмГМА) внедрен в практику пародонтологического отделения ГКСП №1 г. Омска (644043, г. Омск, ул. Волочаевская - 21 А). Данные о структурно-функциональных преобразованиях регионарных лимфатических узлов шеи и тканей пародонта в нормальных условиях при хроническом пародонтите и после коррекции внедрены в учебный процесс на кафедрах терапевтической стоматологии, анатомии человека ОмГМА (644099, г. Омск, ул. Ленина - 12). Результаты исследования особенностей морфологических изменений лимфатических узлов в разные периоды репродуктивного возраста, при воспалении и лимфотропной терапии внедрены в научно- исследовательскую работу кафедр анатомии человека, гистологии, цитологии и эмбриологии ОмГМА.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на Первой Всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России (Санкт-Петербург 1998 г.), Международном симпозиуме "Проблемы лимфологии и эндоэкологии" (Новосибирск, 1998 г.), научной конференции с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 12-13 ноября 2002 г.), расширенном заседании кафедр анатомии человека, гистологии, эмбриологии и цитологии, терапевтической стоматологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2 апреля 2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Получено 1 рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на Дд51^страницах текста, иллюстрирована 29 таблицами, 44 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложения.

Указатель литературы содержит 243 источника из них 184 - отечественных и 59 - иностранных авторов.

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования. Для решения поставленных задач провели рандоминизированное проспективное параллельное исследование 40 крыс. Когорту формировали в соответствии с критериями включения (беспородные крысы-самцы 4 -5 месяцев, массой 180 -200 грамм). Животных доставляли из вивария ЦНИЛ ОмГМА (Зав. ЦНИЛ - проф. Т.И. Долгих).

Животных включали в эксперимент после двухнедельной адаптации к условиям вивария, где содержали их на общелабораторном режиме.

Учитывая биологические ритмы изменений лимфоидных органов в течение года и суток (Ляшко О.Г., 1986; Летягин А.Ю., 1991), операции и забой животных проводили в осенне-зимний период в послеобеденное время.

Эксперименты по характеру проводимой терапии либо отсутствию таковой были разделены на 4 группы, каждая из них содержала 2 серии, последние связаны с разными периодами исследования морфофункциональных преобразований регионарных лимфатических узлов и костной ткани подопытных животных в условиях хронического воспаления пародонта (через 2 и 6 месяцев). В каждой серии опытов использовали по 5 животных.

Животным 1 группы моделировали воспаление в тканях пародонта, лечения им не проводили (группа сравнения).

Во 2 группе животным после развития воспаления пародонта антибио-тикотерапию осуществляли традиционным методом: 30% линкомицина гидрохлорид вводили внутримышечно, при этом в 1 серии курс лечения начинали через 14 суток, а животных выводили из эксперимента через 2 месяца от момента моделирования; во 2 серии курс лечения проводили через 2 месяца, а животных выводили из эксперимента через 6 месяцев от момента моделирования воспаления.

В 3 группе животным для устранения воспалительных изменений использовали метод регионарной лимфотропной антибиотикотерапии.

Контролем служили интактные животные, они составили 4 группу, в 1 серии из эксперимента их выводили через 2 месяца, а во 2 серии, чтобы исключить изменения, связанные с возрастом, через 6 месяцев, как и в других опытных группах.

Наиболее распространенным методом воспроизведения воспаления в тканях пародонта у животных (собаки, крысы) является наложение лигатуры (ортопедические, шелковые, хлопчатобумажные) вокруг шейки зубов. (Во-ложин А.И., Виноградова СИ., 1991; Poison A.M., Zander H.A., 1983; Zappo U.E., Poison A.M., 1986).

Наложение лигатуры способствует усилению роста кишечной палочки, золотистого стафилококка, спирохет, появлению характерной флоры: гемолитического стрептококка, дрожжеподобных грибов рода Candida (Poison A.M., Zappa U.E., 1986).

Объектом морфологического исследования служили левые и правые поверхностные шейные, лицевые и задние лимфатические узлы по классификации N.L. Tilney (1971) и ткани пародонта.

Для оценки структурных изменений материал фиксировали в жидкости Теллесницкого. После обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации, и ксилолов препараты заливали в парафин-воск. Срезы толщиной 7-10 мкм (для лимфоузлов), проходящие по длинной оси органа, 3-5 мкм (для биоптатов десны), изготовляли на ротационном микротоме и окрашивали гематоксилином Майера и эозином, по методу Ван Гизон. Измерение площадей основных компонентов лимфатических узлов проводили с помощью окулярной сетки при увеличении в 32 раза под микроскопом МБС-10. Подсчитывали количество пересечений, приходящихся на интересующий компонент.

Определяли общую площадь лимфоузла, относительные площади капсулы, краевого синуса, коркового плато, глубокой коры, лимфоидных узелков без центра размножения и с центром размножения, центров размножения, мякотных тяжей и мозговых синусов, общее количество первичных и вторичных лимфоидных узелков. Рассчитывали удельные площади коркового, мозгового вещества и корково-мозговой индекс, по которому судили о типе лимфоузла (Ю.И. Бородин, 1968). Суммарный объем преимущественно Т-зависимых зон лимфоузла определяли как сумму площадей коркового плато и глубокой коры. Суммарный объем преимущественно В-зависимых зон лимфоузла - как сумму площади центра размножения и мякотных тяжей (М.Р. Сапин и др., 1978; Т.С. Смирнова, 1988; В.Л. Белянин, Д.Э. Цыплаков, 1999)

Для исследования путей лимфооттока от тканей пародонта крысы использовали инъекционный метод.

У всех экспериментальных животных после завершения эксперимента вычленяли нижнюю челюсть, которую исследовали визуально, освобождали от мягких тканей и фиксировали в 10% нейтральном формалине. Рентгенографию проводили контактным методом с помощью рентгеновского дентального аппарата 5 Д2 на пленке фирмы «Кодак». Применяли следующий режим съемки: анодный ток 7 мА, время экспозиции -1,7-2,5 секунды. Рентгенограммы проявляли и фиксировали по стандартной методике, промывали и высушивали. Изучение рентгенограмм проводили визуально с помощью лупы.

Для количественной оценки минеральной насыщенности и степени изменения ее в 4 точках (1 - вершина межальвеолярной перегородки; 2 - участок тела нижней челюсти; 3 - участок тела нижней челюсти в области моляров; 4 - базальный край нижней челюсти) альвеолярной части нижнечелюстной кости в норме, при хроническом воспалении и после различных методов антибиотикотерапии использовали денситометрический метод. На рентгенограммах с помощью модифицированного микрофотометра МФ-4 определяли оптическую плотность костной ткани в точке замера, после чего рассчитывали относительный показатель деструкции.

Клинические исследования. Для решения поставленных задач нами проведено рандоминизированное проспективное параллельное обследование 40 пациентов зрелого возраста обоего пола с хроническим генерализованным парод онтитом. У 35% обследованных, кроме воспалительных заболеваний пародонта, была выявлена соматическая патология, из них у 22,9% пациентов - хронические заболевания ЛОР-органов, у 13% - заболевания желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей.

Все обследуемые пациенты были разделены на две группы методом случайных чисел: 1 группа (контрольная) - 20 человек, которым проведено традиционное лечение;

2 группа (опытная) - 20 человек, в комплексной терапии последних использовали метод регионарной лимфотропной терапии.

По возрасту, клиническим проявлениям основного заболевания больные опытной и контрольной групп были практически идентичны.

Эффективность внутримышечного и лимфотропного методов введения оценивали с клинико-лабораторными методами исследования.

При клиническом обследовании пациентов мы применяли стандартные методы диагностики болезней пародонта: индекс Green-Vermüliona налета и камня (1960); индекс Silness-Loe(1964); индекс Muhlemann (1971); индекс РМА (1947) в модификации Parma (1960); интердентальный гигиенический индекс (1989); подвижность зубов оценивали по шкале Миллера (Miller) в модификации Флезара (1980). Для определения глубины воспалительного процесса определяли числовое значение пробы Шиллера-Писарева (йодное число Свракова), для определения проницаемости кровеносных сосудов и устойчивости капилляров десны проводили пробу Кулаженко (1967).

Для установления состава микрофлоры, определения чувствительности ее к антибиотикам и контроля за эффективностью лечения проводили микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов:

1. Бактериоскопический метод (прямая бактериоскопия).

2. Культуральный (метод посева).

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам осуществляли методом диффузии в агар (метод дисков, насыщенных антибиотиками). Для этого использовали диски диаметром 6 мм (ГОСТ 6722-65).

Состояние местной неспецифической защиты в полости рта изучали путем оценки функции фагоцитов. Оценку периферических и локальных показателей фагоцитарной, метаболической и бактерицидной активности лейкоцитов осуществляли в образцах крови, взятых из капилляров десны и пальца, в качестве антикоагулянта применяли гепарин (10 ед/мл). При оценке фагоцитарной активности лейкоцитов (поглотительной и переваривающей) в качестве объекта фагоцитоза использовали частицы латекса, диаметром 1.6 мм (к 0.05 мл цельной крови добавляли равный объем стандартной суспензии латекса). Из отмытого осадка готовили мазки, после фиксации окрашивали их по Романовскому. При микроскопии под иммерсией вычисляли фагоцитарный индекс Гамбургера (ФИ) - процент фагоцитов, имеющих поглощенные частицы, от общего числа лейкоцитов (Новиков Д.К., 1996).

Метаболическую и бактерицидную активность лейкоцитов оценивали с помощью цитохимического теста восстановления нитросинего тетразолия фагоцитами человека и превращения его в формазан (НСТ-тест). Подсчитывали процент формазанположительных нейтрофилов, содержащих сине-фиолетовые гранулы формазана. Активность фагоцитов рассчитывали по формуле:

АФ = (АхО+Вх1+Сх2+ДхЗ): 100, где

А - количество клеток с единичными rpaнулами;

В - количество клеток с гранулами на 1/3 ядра;

С - количество клеток на все ядро;

Д - количество клеток с гранулами больше площади ядра.

Цифровые данные обрабатывали с помощью прикладных программ Microsoft - Excel-2000 на персональном компьютере „Pentium - IV". Для анализа полученных результатов использовали метод вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (s), ошибки средней арифметической (m). Достоверность различий двух выборок оценивали с помощью критерия Стьюдента (О, достоверными считали различия при Р< 0.05; при использовании мето-

дов множественного сравнения применяли поправку Бонферрони (Гланц С, 1999). Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли с помощью последовательных планов по Коулу (Закс Л., 1976).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании результатов собственных исследований было установлено, что регионарными узлами I порядка к тканям пародонта являются поверхностные шейные и лицевые лимфатические узлы. После детоксикации тканевой жидкости, поступившей из полости рта от маргинального пародонга, лимфа направляется в группу задних лимфатических узлов шеи, которые рассматриваются нами как узлы II порядка для тканевого микрорайона десны и пародонта. Вместе с тем, Н.Р. Гугенгеймер (1997) лимфатическими узлами II порядка для моляров нижней челюсти рассматривает лицевые и внутренний яремный, a N.L. ТПпеу (1971) указывает, что внутренние яремные лимфатические узлы дренируют органы шеи.

При изучении особенностей лимфооттока от тканей пародонта и структурно-функциональной организации регионарных лимфатических узлов на протяжении разных периодов половозрелого возраста и в динамике воспаления пародонта отмечали, что реакция поверхностных шейных и лицевых лимфатических узлов шеи более выраженная в сравнении с задними. Отмечали, что именно к этим узлам, в первую очередь, следует тушь, введенная под слизистую оболочку в области альвеолярной части нижней челюсти у подопытных животных. Инъекционный метод также позволил установить, что между лимфатическими узлами шеи возможны различные типы соединения (параллельное, последовательное и комбинированное) (Сапин М.Р., Борзяк Э.И., 1982). Это обстоятельство и послужило обоснованием особенностей морфо-функциональных преобразований правых и левых поверхностных, лицевых и задних лимфатических узлов шеи в норме и при воспалении пародонта.

Правые и левые поверхностные лимфатические узлы у половозрелых крыс-самцов через 2 недели наблюдения следует отнести к промежуточному мор-фотипу по классификации Ю.И. Бородина (1968). В динамике возрастных изменений поверхностных лимфатических узлов определяли тенденцию к уменьшению общей площади, главным образом, за счет структурных компонентов мозгового вещества при относительно стабильных значениях площадей В- и Т-зависимых зон и компактном типе строения. Известно, что узлам такого типа структурной организации в большей мере свойственны детоксикационные функции (Бородин Ю.И., 1968).

Относительно лицевых лимфатических узлов наша позиция совпадает с данными N.L. ТПпеу (1971), который относит их к узлам периферической группы. Основываясь на динамике возрастных изменений лицевых лимфатических узлов (стабильно большая площадь узлов в начале и в конце наблюдения, компактный тип структурной организации, активизация В-зави-симых зон), можно предположить, что лицевые лимфатические узлы участвуют, главным образом, в детоксикационной функции региона пародон-та.

Возрастные преобразования задних лимфатических узлов отражают динамику изменении либо поверхностных (левые), либо лицевых (правые) лимфатических узлов, перестраиваясь при этом в узлы фрагментированного типа и, обеспечивая тем самым дренажную функцию в регионе.

Моделирование хронического воспаления в тканях пародонта через 2 месяца приводит к гиперплазии левых и правых поверхностных шейных лимфатических узлов (в левых - увеличиваются площади глубокой коры и Т- зависимой зоны, в правых - возрастают значения площадей коркового плато, глубокой коры, мякотных тяжей и мозговых синусов, показателей лимфоидных узелков). Подобные изменения поверхностных лимфатических узлов можно трактовать как стереотипные в ответ на усиление токсичной нагрузки из очага воспаления. В результате высвобождения медиаторов воспаления возникает сосудистая реакция, которая характеризуется явлениями экссудации и отека (Чернух A.M., 1979; Иванов B.C., 1981; Маянский Д.Н., 1991; Леницкая, Т.И., 1998). Разрушительную роль играют лизосомальные ферменты, источником их являются не только распавшиеся клетки, но и разрушающиеся ней-трофильные гранулоциты и макрофаги (Левин Ю.М., 2002). Продукты тканевого распада, перекисного окисления, медиаторы воспаления делают лимфу чрезвычайно токсичной (Левин Ю.М., 2002).

В этот период (2 месяца воспаления) лимфатические узлы самостоятельно пытаются компенсировать токсический прессинг, косвенным подтверждением тому служит увеличение площади Т - зависимой зоны и сокращение доли синусной системы. Степень реагирования правых поверхностных лимфоузлов на воспаление пародонта более выраженная, чем левых, об этом свидетельствуют более выраженные изменения показателей основных структурных компонентов их и фрагментированный тип строения узла. В регионе, дренируемом правыми поверхностными узлами, гуморальный и клеточный типы иммунных реакции активизируются, косвенным показателем того является нарастание площадей соответствующих зон узла. При этом, площадь В-зависимой зоны увеличивается в 2.6 раза по сравнению с контролем, а площадь Т - зависимой - на 58 %.

Лицевые лимфатические узлы обеих сторон на хроническое воспаление пародонта (через 2 месяца) реагируют обоюдным увеличением. В них активизируются дренажная, детоксикационная (иммунная), транспортная функции, морфологическим подтверждением служит компактный тип строения правых лицевых лимфатических узлов, как в контроле (К/М индекс составляет 1.32+0.05), левые, наоборот, перестраиваются в узлы фрагментированного типа (К/М индекс снижается до 0.62+0.08).

Правые и левые задние лимфатические узлы шеи достаточно удалены от патологического очага, поэтому морфофункциональные изменения их в этот период были незначительными.

У животных, которым 2 месяца назад моделировали воспаление пародонта, определили дефицит массы тела (на 42 %) с первых суток от начала опыта, который сохраняется и на данном этапе наблюдения. У некоторых животных даже отмечали свищевые ходы в передней области шеи. При обследовании полости рта отмечали увеличение глубины патологических карманов, подвижности нижних резов, определяли появление подвижности верхних резцов. Десна выглядела цианотичной, при зондировании кровоточи-

ла. У животных этой группы наблюдали выделение гноя из карманов и отмечали гиперсаливацию. При проведении пробы Шиллера-Писарева десны окрашивались в темно-бурый цвет, что указывает на наличие воспалительного процесса. При наличии здорового пародонта разницы в окраске десен не обнаруживается (Цепов Л.М., Николаев А.И., 2002). На рентгенограммах отмечали увеличение резорбции костной ткани на 2/3 длины корня.

Через 6 месяцев после моделирования воспаления пародонта в изменениях площадей правых и левых поверхностных лимфатических узлов определяли разную направленность. В левых поверхностных лимфатических узлах отмечали увеличение площади мозгового вещества, в результате значение К/М индекса снизилось до 0.47+0.07. В отличие от левых площадь правых поверхностных лимфатических узлов уменьшается на 48 % по сравнению с предыдущим периодом, и они сохраняют фрагментированный тип строения. Узлы этого типа, по данным Ю.И. Бородина (1968), в меньшей степени способны очищать лимфу.

Через 6 месяцев воспаления пародонта направленность структурных изменений лицевых лимфатических узлов одинакова, но степень проявления больше выражена слева (в поверхностных лимфоузлах, наоборот, справа). В результате обоюдного увеличения площади лицевых лимфатических узлов (за счет мякотных тяжей и мозговых синусов) в их структуре преобладает площадь мозгового вещества, а значения К/М индекса снижаются до минимальных (в левых - 0.28+0.03, в правых -0В2£;0.06).и р е н и е краевого и мозговых синусов в лицевых лимфатических узлах и увеличение клеточной плотности в них указывают на доминирование депонирующей функции, то есть процесс транспорта через эти узлы нарушен. Задержка токсичной лимфы в синусах узла способствует склерозированию мозгового вещества и нарушению лимфо- и кровообращения в них (Белянин В.Л., Цыпла-ков Д.Э., 1999; Майбородин И.В. и др., 2002). Такие узлы могут оказывать сопротивление в продвижении лимфы из очага воспаления, что является одним из патогенетических механизмов дистрофического поражения структур тканей пародонта (Бородин Ю.И. и др., 1990; Головнев В. А., 1993; Пута-ловаИ.Н. идр.,2001).

Через 6 месяцев от момента моделирования воспаления пародонта узлы II порядка стремятся компенсировать недостаточные транспортные и защитные (клеточный иммунитет) функции лимфатических узлов поверхностной группы. Морфологически это проявляется увеличением в сравнении с нормой площади задних лимфатических узлов шеи (за счет .коркового и мозгового вещества, хотя интенсивность прироста у мозгового - больше), и площади Т - зависимой зоны. При этом в правых и левых задних лимфатических узлах значение К/М индекса равное и составляет 0.62+0.01, что в среднем на 83 % больше, чем норме.

Через 6 месяцев после моделирования воспаления пародонта подвижность резцов верхней и нижней челюстей достигала III степени, глубина пародон-тальных карманов достигала длины клинической коронки резцов. Отмечали застойную гиперемию слизистой оболочки десны с явлениями цианоза, регистрировали гноетечение из пародонтальных карманов и гиперсаливацию. Проба Шиллера-Писарева (десна окрашивалась в темно-бурый цвет) подтверждала наличие хронического воспаления.

Поскольку этиологическим и патогенетическим фактором развития воспаления пародонта является бактериальный агент, вполне объяснима попытка устранить его с помощью антибактериальных лекарственных препаратов. Из большого числа антибиотиков, применяемых для лечения пациентов с осложненными формами пародонтита, хороший терапевтический эффект оказывает линкомицин (Дмитриева Л.Л , 2001; Грудянов А.И., 2003) В терапевтических дозах он действует бактериостатически на грамположительные микробы и некоторые виды анаэробов, активен в отношении микоплазм Механизм действия связан с подавлением синтеза белка бактериальных клеток.

Традиционная антибактериальная терапия, проведенная в ранний период (через 14 дней после моделирования воспаления пародонта), способствует нормализации показателей площадей всех групп регионарных лимфатических узлов. Компактный тип строения почти всех регионарных лимфатических узлов (за исключением левых лицевых и задних шейных, для них характерен промежуточный морфотип) и преобладание в структуре узлов шго-щади Т-зависимой зоны косвенно свидетельствуют об активации детокси-кационной функции их. По данным В.Л. Белянина и Д.Э. Цыплакова (1999) благоприятный прогноз чаще ассоциируется с преобладанием в ткани узла Т-зависимой зоны.

Через 6 месяцев после проведенной внутримышечной терапии в эксперименте обнаружили, что морфометрические показатели структурных компонентов регионарных лимфатических узлов существенно отличаются от таковых при воспалении, но не достигают значений нормы. Так, общая площадь правых лицевых лимфатических узлов уменьшается в сравнении с аналогичным показателем при воспалении (на 60 %), но и остаются меньше контрольных (на 24 %). По структурной организации они относятся к компактному типу (К/М индекс равен 2.23+0.11). Площадь левых лицевых лимфоузлов под влиянием традиционной терапии соответствует норме и меньше, чем при воспалении (на 57 %), они также в этот период перестраиваются в узлы компактного типа (К/М индекс - 2.30+0.08). Задние лимфатические узлы шеи у животных этой группы по структурной организации относятся к промежуточному типу, тогда как в норме - к фрагментированному.

Таким образом, при лечении животных с воспалением пародонта традиционным методом (внутримышечная антибиотикотерапия), отмечали положительную динамику морфофункциональных показателей регионарных лимфатических узлов, что сопровождалось закрытием свищей у 40 % животных этой группы. При осмотре полости рта наблюдали сохранение некоторых признаков воспаления тканей пародонта: десна оставалась отечной, по-прежнему обнаруживали наличие пародонтальных карманов. При анализе мор-фометрических показателей межальвеолярной перегородки отмечали, что только ширина межальвеолярной перегородки достигала контрольных значений, высота ее оставалась на 23 % меньше, чем в норме, а ширина перио-донтальной щели — на 44 % больше значений в контрольной группе.

При осмотре животных, которые получали антибиотик с помощью метода регионарной лимфотропной терапии (3 группа), отмечали большую подвижность их и активность в питании, восстановление массы тела. Свищевые ходы в области шеи закрывались у всех животных этой группы. Клинически после 5 дней лечения у животных признаки воспаления отсутствова-

ли, поэтому структурные преобразования всех групп регионарных лимфатических узлов и дренажно-детоксикационное обеспечение в регионе лим-фосбора в целом оценивали как адекватное. Доказательством тому служили соответствие значений морфометрических показателей межальвеолярной перегородки (высоты, ширины и ширины периодонтальной щели) контрольным и более высокий, чем при традиционной терапии, относительный показатель редукции костной ткани.

Сравнительный анализ результатов лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом показал эффективность применения регионарной лимфотропной терапии. Клинически уже на 3 сутки больные отмечают значительное улучшение общего состояния, заметно уменьшаются признаки воспаления в полости рта. На 5 сутки удается полностью купировать обострение воспалительного процесса. У пациентов, которым применяли регионарную лимфотропную терапию, не наблюдали осложнений в послеоперационный период.

При проведении оценки эффективности проводимой терапии с помощью пародонтальных индексов, нами отмечена положительная тенденция к нормализации показателей состояния пародонта у пациентов в обеих группах, но восстановление их происходит быстрее в группе пациентов с применением лимфотропного введения антибактериальных препаратов. При анализе пробы Кулаженко отметили более интенсивное восстановление показателей в группе пациентов, которым использовали регионарную лимфотропную терапию. Так, уже на 5 сутки показатель возрастает до 34.15±0.81 сек., а через месяц после лечения он приближается к норме (48.55±2.11 сек.). В группе пациентов, которым антибактериальный препарат вводили внутримышечно, через месяц после лечения показатели пробы Кулаженко меньше нормальных в 1.3 раза.

Для оценки тяжести воспалительного процесса использовали индекс РМА и определение числового значения пробы Шиллера-Писарева. Анализируя значения индекса РМА, отметили, что тенденция к нормализации состояния десны регистрируется в обеих группах, однако отличия видимы уже на 5 сутки (в 1 группе -36.71±1.13%; во 2 группе-21.40±1.61%). При оценке пробы Шиллера-Писарева на 5 сутки также регистрировали значительные отличия показателей двух групп (1 группа - 2.26±0.04 балла; 2 группа -0.33±0.01 балла). Через 4 месяца после лечения значения показателей 1 группы не достигали нормы (0.8 ±0.02 балла), т.е. у пациентов этой группы сохранялся слабо выраженный воспалительный процесс, а во 2 группе данный показатель был равен нулю, значит воспаление купировано.

Подтверждает положительный результат антибактериальной терапии и микробиологическое исследование содержимого пародонтальных карманов. На 5 сутки в группе с применением регионарной лимфотропной терапии не регистрируется рост патогенной микрофлоры, а в группе пациентов, которым применяли внутримышечное введение линкомицина гидрохлорида, в этот период регистрировали рост патогенной микрофлоры из пародон-тальных карманов у 50 % пациентов.

При оценке состояния фагоцитарной и функциональной активности лейкоцитов выявлены изменения как на системном уровне, так и на местном (90 % случаев показатели НСТ-теста, в 80 % случаев ФИ, были ниже нор-

мы). Появление в сыворотке крови нейтрофилов с низким НСТ-тестом свидетельствует о дефекте миелопероксидазной системы ПМЯЛ, которая осуществляет бактерицидность последних. Данный факт подтверждает имеющиеся в литературе сообщения о существовании тесной связи между степенью подавления бактерицидности нейтрофилов и тяжестью поражения па-родонта (Suzuki J.B , 1984). Нарушение функции нейтрофилов могут быть вторичными и носить индуцированный характер (Agarwal S.etal, 1996). При этом индукторами служат вещества, накапливающиеся в больших количествах в очагах воспаления (продукты метаболизма патогенной микрофлоры), хотя снижение функциональной активности нейтрофилов может быть и при врожденном дефекте их (Gifford R.N., Malawista S.E., 1970). После введения антибактериального препарата с применением регионарного лим-фотропного метода наблюдали восстановление функциональной (в 70% случаев) и фагоцитарной (в 80% случаев) активности лейкоцитов, причем восстановление показателей НСТ-теста и ФИ в крови десны отмечали у большинства пациентов. Следует отметить, что значения этих показателей после восстановления не менялись на всем этапе лечения.

Согласно результатам последовательного анализа, по комплексу параметрических и непараметрических показателей метод регионарного лимфот-ропного введения линкомицина при проведении комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, обладает преимуществом над традиционным (внутримышечным) методом введения. Более того, при сравнении эффективности разных методов введения антибиотика в эксперименте также отмечено преимущество использования метода регионарной лимфотропной терапии.

Положительные результаты применения регионарной лимфотропной терапии объясняются следующими положениями.

Во-первых, данный метод позволяет получить высокие и длительно сохраняющиеся концентрации антибиотика не только в регионарных лимфатических узлах, но и в тканях пародонта (Джумабаев С.У. и др., 1987; Буянов В.М. и др., 1989; Левин Ю.М. и др., 1994).

Во-вторых, лекарственный препарат проникает в патологический очаг по лимфатическим сосудам, что в условиях нарушенного кровообращения крайне важно (Райнаули Л.В., 1998; Шалабаев О.Д., 1999).

В-третьих, благодаря эффектам лимфокоррекции метод позволяет свести до минимума изменения в регионарных лимфатических узлах и добиться скорейшего восстановления не только микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов, но и дренируемых органов. Согласно мнению большинства исследователей (Жариков Н.А., 1979; Бородин Ю.И., 1994; Сапин М.Р., 1996), регионарные лимфатические узлы принимают непосредственное участие в реакциях местного и общего иммунитета, следовательно, сохранность их активизирует защитные реакции организма.

В-четвертых, использование в качестве лимфотропных веществ лидазы и лидокаина ведет; с одной стороны, к быстрой ликвидации отека, благодаря лимфостимулирующему действию лидазы, а, с другой стороны, постепенное проникновение лидокаина в ткани пародонта по лимфатическим путям вызывает продолжительный анестезирующий эффект (Бородин Ю.И., Зыков А.А., 1989; Левин Ю.М., 2000).

Все вышеизложенное свидетельствует об явных преимуществах регионарной лимфотропной терапии перед традиционным способом введения антибактериальных препаратов

ВЫВОДЫ

1. В нормальных условиях жизнедеятельности в структуре регионарных лимфатических узлов пародонта I порядка преобладает корковое вещество, что является косвенным показателем преимущественно детоксикаци-онной функции их; особенность иммунных реакций отдельных групп лимфатических узлов обусловлена следующим стабильностью количественных выражений Т- и В-зависимых зон в поверхностных шейных лимфатических узлах, увеличением значений морфометрических показателей В-зависимых зон (площади герминативных центров и мякотных тяжей) в лицевых.

2. Микроанатомические преобразования регионарных лимфатических узлов пародонта II порядка (задних), связанные с возрастом (увеличение площади синусной системы, доминирование в структуре узлов площади мозгового вещества и В-зависимой зоны), можно расценивать как компенсаторные проявления недостаточности дренажной и транспортной функции лимфатических узлов I порядка

3. Воспаление пародонта у подопытных животных через 2 месяца характеризуется наличием пародонтальных карманов и гноетечением из них, деструктивными изменениями костной ткани межальвеолярной перегородки, на что указывает уменьшение высоты ее и увеличение ширины перио-донтальной щели, а также высокие значения показателя деструкции кости; морфологические преобразования регионарных лимфатических узлов I и II порядков следует считать стереотипными на усиленный приток токсичной лимфы из очага воспаления (в них увеличиваются площади коркового вещества и Т-зависимых зон).

4. Через 6 месяцев после моделирования хронического воспаления десны процессы детоксикации в регионе лимфосбора оказываются недостаточными, о чем свидетельствуют III степень подвижности резцов (III степень) и резорбция костной ткани межзубной перегородки (до половины корня), фрагментированный тип строения лимфатических узлов шеи и склерозирование их паренхимы.

5. Традиционная внутримышечная антибактериальная терапия, проведенная в эксперименте, способствовала активизации детоксикационной функции регионарных лимфатических узлов, морфологическим показателем того является увеличение площади глубокой коры в регионарных лимфатических узлах; однако сохранение признаков воспаления тканей пародонта (отечность десны, наличие пародонтальных карманов, положительная проба Шиллера-Писарева) свидетельствует о неадекватности этой функции.

6. При использовании в лечении подопытных животных с пародонти-том пародонта метода регионарной лимфотропной терапии клинические и рентгенологические показатели состояния тканей пародонта нормализовались, поэтому структурные преобразования регионарных лимфатических узлов расценивали как адекватные

7. Быстрое исчезновение отека и других признаков воспаления, уменьшение проницаемости сосудистой стенки кровеносных капилляров в микрорайоне пародонта пациентов с хроническим генерализованным пародон-титом указывают на лимфокорригирующий и лимфостимулирующий эффекты лимфотропной терапии.

8. Предложенный метод регионарной лимфотропной терапии в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом является более эффективным в сравнении с традиционным (внутримышечным), о чем свидетельствуют нормализация пародон-тальных индексов, отсутствие роста патогенной микрофлоры пародонталь-ных карманов, восстановление функциональной и фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом в комплексную терапию целесообразно включать метод регионарной лимфотропной терапии.

2. В качестве вещества, стимулирующего лимфогенную адсорбцию, рекомендуем использовать лидазу (8 ед.) на 2% растворе лидокаина..

3. Перед выбором антибиотика целесообразно использовать микробиологические методы диагностики.

4. Вводить препараты следует со стороны преддверия полости рта, в терапевтической дозе, под слизистую оболочку, продвигая иглу по направлению к подбородочной области. Для оптимизации процесса абсорбции лимфогенного препарата необходимо на кожу подбородочной области после инъекции накладывать полуспиртовой компресс на 6 часов. Курс лечения составляет 5 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чекин А.В. Лимфатический регион челюстно-лицевой области и лим-фотропная терапия / А.В. Чекин, А.В. Чекина, А.В. Ильина // Тезисы докладов первой всероссийской конференции студентов и аспирантов морфологических кафедр медицинских ВУЗов и НИИ России. - Санкт-Петербург, 1998.-С. 116.

2. Путалова И.Н. Морфологическое обоснование использования регионарной лимфотропной терапии при воспалительных процессах в челюст-но-лицевой области / И.Н. Путалова, А.В. Чекин, А.В. Чекина // Современные проблемы стоматологии: Сборник научных трудов. - Новосибирск, 1998.-С. 153-154.

3. Морфологические особенности регионарных лимфатических узлов при переломе нижней челюсти в эксперименте / И.Н. Путалова, А.В. Че-кин, А.В. Ильина, А.В. Чекина // Проблемы лимфологии и эндоэколо-гии. - Новосибирск, 1998. - С. 232-233.

4. Путалова И.Н. Структурные преобразования поверхностных лимфатических узлов шеи при переломе нижней челюсти / И.Н. Путалова, А.В.

Чекин, А.В. Чекина//Актуальные вопросы морфологии - Омск, 1999. - С. 86-87.

5. Путалова И.Н. Реакция лимфатических узлов шеи на перелом нижней челюсти / И.Н. Путалова, А.В. Чекин, А.В. Чекина // Российские морфологические ведомости, 1999. - №3-4. - С. 69-70.

6. Структурно-функциональные основы необходимости лимфокоррекции / И.Н. Путалова, А.В. Чекин, Е.А. Бутова, А.В. Чекина и др. // Мофоло-гия. -2000.-№3.-С.99.

7. Морфофункциональные критерии недостаточности дренажно-детокси-кационных процессов при генерализованном пародонтите / А.В. Чеки-на, И.Н. Путалова, А.А. Колесник, А.В. Чекин // Морфология, 2002. -№2-3.-С. 172.

8. Анатомические и клинические критерии эффективности лимфотроп-ной терапии в комплексном лечении генерализованного пародонтита / И.Н. Путалова, А.В. Чекина, А.В. Ильина, С.А. Котенко // Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии. -Новосибирск, 2002. - С. 320-323.

На правах рукописи

ЧЕКИНА АННА ВИТАЛЬЕВНА

РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ И ТКАНИ ПАРОДОНТА В УСЛОВИЯХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НОРМЫ, ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАРОДОНТИТЕ И ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ

14.00.02 - Анатомия человека 14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 06.05.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12, тел: 23-05-98

111452

Актуальность. По данным ВОЗ (2000) в структуре стоматологических заболеваний патология пародонта занимает одно из ведущих мест.

Проблема адекватной диагностики и эффективного лечения заболеваний пародонта по-прежнему сохраняет большую актуальность и практическую значимость. Самой распространенной патологией пародонта является хронический генерализованный пародонтит (ХГП), который протекает годами, с периодами ремиссий и обострений, часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной системы из-за резорбции костной ткани, гибели удерживающего аппарата зубов и выпадению (или) удалению последних (Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Дмитриева Л.А., 2001; Грудянов А.И., 2003).

Роль микроорганизмов в происхождении и развитии заболеваний пародонта несомненна (Зиборов А.С., 1993; Канканян А.П., Леонтьев В.К., 1998; Дмитриева Л.А., 2001; Wilson T.G, Kornman K.S., 1996; Gainet J., 1998). Из пародонтальных карманов высеваются самые разнообразные виды бактерий, среди которых большим титром и выраженным патогенными свойствами выделяются стрепто- и стафилококки (Иванов B.C., 1998; Дмитриева Л.А., 2001; М.А. Listgarten, 1992; A.W. Brauner, G. Conrads, 1995).

Важнейшими патогенетическими факторами развития хронического пародонтита являются нарастающий интерстициальный отек и аутоинтоксикация. С этих позиций наибольший интерес для исследователей представляет лимфатическая система. Она является неотъемлемым путем, по которому при патологическом процессе удаляются из межклеточного пространства продукты распада клеток, токсины и метаболиты, а комплекс реакций по детоксикации тканевой жидкости и лимфы из очага воспаления осуществляется в главном звене лимфатического региона, регионарных лимфатических узлах (Бородин Ю.Е., Григорьев В.Н., 1986; Левин Ю.М., 1986; Ефремов А.В., 1992; Бородин Ю.И., 2002).

Для успешного проведения комплексного лечения ХГП рекомендуется применение противовоспалительных средств (Шумский А.В.,1998; Грудянов А.И., Безрукова И.В., 2000; Цепов Л.М., Николаев А.И. 2002; Грудянов А.И., Овчинникова В.В., 2003; Rateitschak К.Н., 1986; Offenbacher S.,1987; Wolf S.M., 1994; Wilson T.G., Kornman K.S., 1996). Однако традиционные методы введения лекарственных препаратов при лечении ХГП не всегда эффективны ввиду быстрого их выведения из организма и невозможности создать длительно поддерживаемые эффективные концентрации в зонах повреждения и регионарных лимфатических узлах (Выренков Ю.Е. и др., 1984 - 1995; Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1995; Ярема И.В. и др., 1999; Любарский М.С. и др., 2003).

В настоящее время накоплен значительный потенциал положительных результатов применения методов и средств клинической лимфологии в различных областях медицины (Панченков Р.Г., Выренков Ю.Е. и др., 1984; Данилов K.IO и др., 1985; Левин Ю.М. и др., 1987; Буянов В.М. и др., 1987; Выренков Ю.Е. и др., 1994; Модина Т.Н., 2002; Зыков А.А., Головнев В.А., 2002; Майбородин И.В. и др., 2002; Левин Ю.М., 2003; Любарский М.С. и др., 2003)

Наиболее из эффективных и одновременно простых методов насыщения лимфатической системы медикаментами является регионарная лимфотропная терапия (РЛТ), обеспечивающая высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в патологическом очаге и регионарных лимфатических узлах. (Джумабаев С.У. и др., 1985; Левин Ю.М. 1987; Данилов К.Ю., и др. 1988; Кравченко Д.В., 1997; Шумский А.В., 1997; Песин Я.М., ГабитовВ.Х,2001; Левин Ю.М. 2003).

Кроме того, РЛТ как метод усиления лимфатического дренажа позволяет удалить из тканей продукты метаболизма и некробиоза и ведет к усилению трофических и репаративных процессов, что особенно актуально при лечении пародонта. Вместе с тем, морфофункциональные изменения в регионарном лимфатическом аппарате при пародонтите изучены недостаточно. Единичные сообщения не позволяют адекватно оценить механизм реакции регионарных лимфоузлов как центрального звена стуктурно-функциональной единицы дренажа и детоксикации тканей на воспалительный процесс в пародонте и возможность управления основными функциями их.

Исходя из вышеизложенного, особую значимость приобретают вопросы поиска наиболее рациональных, эффективных, патогенетически обоснованных методов лечения ХГП.

Цель: Экспериментально-клиническое обоснование эффективности метода регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом как лимфостимулирующего и лимфокорригирующего способа.

Задачи:

1. Изучить морфофункциональные особенности поверхностных, лицевых и задних лимфатических узлов шеи у подопытных животных в нормальных условиях жизнедеятельности в разные периоды репродуктивного возраста.

2. Выявить особенности структурной организации регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта подопытных животных в динамике хронического пародонтита.

3. Провести сравнительную оценку морфофункциональных показателей регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта при внутримышечном и лимфотропном методах антибиотикотерапии в эксперименте.

4. На основании результатов экспериментального исследования разработать метод лимфотропного введения антибактериальных г препаратов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

5. Используя клинико-лабораторные данные, оценить эффективность метода регионарной лимфотропной терапии в комплексном лечении больных с хроническим генерализованным пародонтитом. Научная новизна:

1. Проведенные исследования дополнили имеющиеся сведения об особенностях морфофункциональной организации поверхностных, лицевых и задних шейных лимфатических узлов крысы и последовательности лимфооттока в них из тканей пародонта в нормальных условиях жизнедеятельности.

2. Представленная работа является первым комплексным исследованием, в котором прослежены изменения регионарных лимфатических узлов в различные периоды течения хронического пародонтита в эксперименте.

3. Впервые выявлены особенности динамики реагирования регионарных лимфатических узлов при хроническом пародонтите, в условиях применения традиционной антибиотикотерапии и регионарной лимфотропной терапии.

4. Модифицирован метод регионарного лимфотропного введения антибактериального препарата в. комплексе лечебных мероприятий для пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, позволяющий снизить кратность введения и дозу антибиотика, ускорить сроки восстановления структурной организации регионарных лимфатических узлов и тканей пародонта (Рац. предл. № 2537 от 19.01.04).

5. Впервые проведена оценка и установлена клиническая эффективность регионарной лимфотропной терапии в сравнении с традиционным способом введения антибиотика при хроническом генерализованном пародонтите.

Теоретическая и практическая значимость: 1. В эксперименте показана возможность направленного воздействия на процессы восстановления структурно-функциональной организации регионарных лимфатических узлов при хроническом пародонтите с помощью метода регионарной лимфотропной терапии.

2. Установленная в эксперименте при лечении животных с хроническим пародонтитом взаимосвязь между состоянием лимфатического региона и процессом восстановления тканей пародонта позволяет внедрить данный метод в терапию больных с хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Для клинической практики разработана методика проведения регионарной лимфотропной терапии при хроническом генерализованном пародонтите, позволяющая улучшить результаты лечения данной категории больных.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Динамика возрастных изменений регионарных для тканей пародонта лимфатических узлов у подопытных животных характеризуется: уменьшением общей площади и площади мозгового вещества при относительно стабильных значениях Т- и В- зависимых зон при компактном морфотипе узлов в левых и правых поверхностных лимфатических узлах; увеличением общей площади за счет коркового и мозгового вещества (преимущественно площадей В - зависимых зон) при компактном типе строения правых и левых лицевых лимфоузлов; изменения общей площади задних лимфатических узлов отражают направленность либо поверхностных (левые), либо лицевых (правые) при нарастании площади синусной системы и фрагментированном типе структурной организации.

2. Хронический пародонтит у подопытных животных вызывает структурные изменения в тканях пародонта, что влечет за собой существенные преобразования регионарных лимфатических узлов шеи I и II порядков, степень проявления которых зависит от: 1) топографии лимфатического узла; 2) длительности воспалительного процесса; 3) сроков начала лечения; 4) методов введения антибактериальных препаратов.

3. При направленной лимфокорригирующей и лимфостимулирующей терапии, наряду с восстановлением микроанатомической организации регионарных лимфатических узлов, достигается нормализация морфологических и клинических показателей пародонта.

ВЫВОДЫ:

1. В нормальных условиях жизнедеятельности в структуре регионарных лимфатических узлов пародонта I порядка преобладает корковое вещество, что является косвенным показателем преимущественно детоксикационной функции их; особенность иммунных реакций отдельных групп лимфатических узлов обусловлена следующим: стабильностью количественных выражений Т- и В-зависимых зон в поверхностных шейных лимфатических узлах, увеличением значений морфометрических показателей В-зависимых зон (площади герминативных центров и мякотных тяжей) в лицевых.

2. Микроанатомические преобразования регионарных лимфатических узлов пародонта II порядка (задних), связанные с возрастом (увеличение площади синусной системы, доминирование в структуре узлов площади мозгового вещества и В-зависимой зоны), можно расценивать как компенсаторные проявления недостаточности дренажной и транспортной функции лимфатических узлов I порядка.

3. Воспаление пародонта у подопытных животных через 2 месяца характеризуется наличием пародонтальных карманов и гноетечением из них, деструктивными изменениями межальвеолярной перегородки, на что указывает уменьшение высоты ее и увеличение ширины периодонталыюй щели, а также высокие значения показателя деструкции кости; морфологические преобразования регионарных лимфатических узлов I и II порядков следует считать стереотипными на усиленный приток токсичной лимфы из очага воспаления (в них увеличиваются площади коркового вещества и Т-зависимьтх зон).

4. Через 6 месяцев после моделирования хронического пародонтита процессы детоксикации в регионе лимфосбора оказываются недостаточными, о чем свидетельствуют III степень подвижности резцов, резорбция костной ткани межзубной перегородки (до половины корня), фрагментированный тип строения лимфатических узлов шеи и склерозирование их паренхимы.

5. Традиционная внутримышечная антибактериальная терапия, проведенная в эксперименте, способствовала активизации детоксикационной функции регионарных лимфатических узлов, морфологическим показателем чего является увеличение площади глубокой коры в регионарных лимфатических узлах; однако сохранение признаков воспаления тканей пародонта (отечность десны, наличие пародонтальных карманов, положительная проба Шиллера-Писарева) свидетельствует о неполноценности этой функции.

6. При использовании в лечении подопытных животных с пародонтитом ме1 тода регионарной лимфотропной терапии клинические и рентгенологические показатели состояния тканей пародонта нормализовались, поэтому структурные преобразования регионарных лимфатических узлов расценивали как адекватные.

7. Быстрое исчезновение отека и других признаков воспаления, уменьшение проницаемости сосудистой стенки кровеносных капилляров в микрорайоне пародонта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом указывают на лимфокорригирующий и лимфостимулирующий эффекты лимфотропной терапии.

8. Предложенный метод регионарной лимфотропной терапии в комплексе лечебных мероприятий у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом является более эффективным в сравнении с традиционным (внутримышечным), о чем свидетельствуют нормализация пародонтальных индексов, отсутствие роста патогенной микрофлоры пародонтальных карманов, восстановление функциональной и фагоцитарной активности нейтро-фильных лейкоцитов.

Практические рекомендации

1. Для улучшения результатов лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом в комплексную терапию необходимо включать метод регионарной лимфотропной терапии.

2. В качестве вещества, стимулирующего лимфогенную адсорбцию, рекомендуем использовать лидазу (8 ед.) на 2% растворе лидокаина.

3. Перед выбором антибиотика целесообразно использовать микробиологические методы диагностики.

4. Вводить препараты следует со стороны преддверия полости рта, в терапевтической дозе, под слизистую оболочку, продвигая иглу по направлению к подбородочной области. Для оптимизации процесса абсорбции лекарственного препарата необходимо на кожу подбородочной области после инъекции накладывать полуспиртовой компресс на 6 часов. Курс лечения составляет 5 дней.