Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка прецизионного глухого шва гепатикохоледоха

Р Г Б ОД 2 2 АПР ШЬ

На правах руиописп

Хасан Нсманл Нассар

ЯЛЯВИЕСИа ОЦЕ1КА ПРЕЦИЗИОННОГО ГЛУХОГО ША ГЕ1ШЖОХОЛЕДОХЛ

(14.00.27 - Хирургия)

Лзтаре£сргт

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 1696 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель -Академик ЧАИ, доктор медицинских наук, профессор К.В.Лапкин

Официальные оппоненты -заслуженный деятель науки РФ, лауреат государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В.М.Буянов

лауреат государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Вишневский

Ведущая организация Научный центр хирургии РАМН

Защита состоится мая Шбг.в часов на еаседании

диссертационного совета Л 053.22.06 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул.Миклухо - Маклая,

д.8.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов (117108, Москва, ул.Миклухо-Ыакдая,,д.б).

Автореферат разослан апреля 1996г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук.

профессор а.Д.Смирнова

0В1Щ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. ПроСдеыа лечения калькулезно-воспалительных заболеваний зкелчевыводящих протоков занимает одно из ведущих мест в абдоминальной хирургии. Это обусловлено широким распространением и продолжающимся ростом заболеваемости холециститом, увеличением количества его осложненных форм(О.Б.Милонов с соавт..1932;М.И.Кузин с соавт.,1984¡В.М.Буянов о со-авт, ,1985;А.А.Мовчун с соавг. ,1992;В.С.Савельев с соавт. ,1995;P.N.Barton,1937;J.J.Roslyn and al.,1993).

Частота хирургичесгах вмешательств на желчевыводящих протоках при холецистите составляет 12,6-47,7Х(0.Б.Мило-нов. 1973;А.В.Смирнов,1976; Д. Ф.Благовидов,1976;А. А.Абдуллаев. 1977;В.В.Бондаренко с соавт.,1S81;B.B.Виноградов с соавт.,1982 .и др.).

Между тем, дискуссия среди хирургов о методах завершения холедохотомии при "открытых" операциях осталась не завершенной и место глухого шва, как метода завершения вмешательств на желчевыводящих протоках по прежнему не определено.

Ни у кого не вызывает сомнения, что глухой шов протока наиболее физиологичный метод. Однако, до настоящего времени большинство хирургов предпочитают глухому шву, в качестве методов завершения холедохотомии, наружное дренирование или Си-лодигестивные анастомозы(А.И.Краковский,1982;А.И.Нечай с соавт. ,1е83;Р.А.Нихинсои.1986;В. С. Савельев с соавт.,1995 и др.)Вместе с тем, анализ литературы показывает, что при наружном дренировании летальность колеблется от 10,7 до. 14,ОХ(В.В.Виноградов с соавт.,1975;N.ly£ldakls,1983), а при билиодигестивных анастомозах-от 3Z до 17,72(А.В.Гуляев с соавт .,1073;P.J.Jostvoffrel,1976;J.С.ScheIn and all.1981 А.П.Осипов с соавт.,1989 и др.).

При глухом шве, выполняемом традиционными методами летальность достигает 9,ШЭ.И.Гальперин,1971;В.В.Виноградов,П.И.Зима, 1975;P.Golnord,G.Penssler,1082;P.Tondam and all,1983 и др.). Столь высокий уровень летальности объясняется тем, что специфические осложнения, непосредственно связанные с традиционной хирургической техникой шва протока и применяемым при этом шовнии . материалом составляет в структуре причин смерти после операции 57,52.

Указанные шовные материалы из-за своих физико-механических свойств травмируют ткани, способствуют распространению инфек-

- г -

№ш, из-за химической активности в хелчи и в тканях вступают в реакции нуклеофильного замещения, провоцируют лигатурный холе-литиаз и длительно текущее продуктивное воспаление с исходом в рубцовые стриктуры протоков и анастомозов ( К.В.Лапкин с со-авт.1086,1988).

В отдаленном же периоде эти шовные материалы несут с собой угрозу развития лигатурного холелитиава и стриктур протоков. Общая частота этих отдаленных осложнений составляет 15,4%-"58,7% ,(В.В.Виноградов,П.И.31ша,1075;Э.И.Гальпорш1 с со-авт.,198В;К.В.Лапгаш с соавт. ,1389 и др.). Приведенные результаты нельзя считать удовлетворительными.

Проблема снижения рииса осложнений и летальности при вмешательствах на желчевыЕодящих протоках, в том числе при применении глухого шва это прежде всего проблема перехода на качественно новую хирургическую технику ыва Протасов и поиска шовных материалов, полностью отвечающих требованиям данной области хирургии.

Наиболее порспектшшм в этой плане представляется внедрение а хирурги» келчкых путей прецизионной техники и отвечающих требованиям этой области хирургах современных синтетических шнофиламентов - ньрассасывающегося пролена и аналогов и рас-сасивающегося максона, который блкш, чем пролэн стоит к понятно " идеальный вовный материал" для данной области хирургия (К.В.Лапкин с соавт.,1992,1994). В совокупности с прецизионной техникой указанные шовные материалы открывают более широкие возможности для применения прецизионного глухого шва кэлчевыводящих протоков как одного из наиболее физиологичных методов вавершения операции, который разработан и широко применяется в хирургической клинике РУДН.

Однают, в клиническом плане это вмешательство еще недостаточно изучено. Опубликованные результаты его применения основаны на недостаточном количестве наблюдений, но сформированы показания к его применению, не определено его влияние на хирургическую тактику при завершении вмешательств на протоках, не изучены также и результаты в продолжительные сроки посла операции.

Реаени» этих вопросов посвящено наше диссертационное исследование. . .

Цель работы. "Провести всестор'онда клиническую оценку результатов применения прецизионного глухого шва желчевыводящия протоков, накладываемого химически инертными монофиламентиыш рассасывающимися(максон) ¡г норассасцвающимися(пролен и его

- 3 -

аналоги) шовными материалами.

Задачи исследования.

1.Изучить непосредственные и отдаленные результаты прецизионного глухого шва гепатнкохоледоха, .накладываемого максоном и проленом .

2.Оценить результаты применения прецизионной техники, и у1сазанных шовных материалов в различных условиях патологии гкелчевыводящих протоков (холедохолитиаз, стеноз большого соска 12-перстоной кишки,холангит, холангиоэктазия, травматичес1ше повреждения, послеоперационные заболевания и др.).

3.Оценить результаты применения прецизионной техники глухого ива протока указанными синтетичесгаши монофиламентныш шовными материалами в сравнении с результатами применения традиционной техники наложения этого шва. -

4.Определить показания к применению прецизионного глухого шва гепагикохоледоха проленом и максоном и установить влияние этой техники на традиционную хирургическую тактику при выборе методов завершения холедохотомии.

Научная новизна

Впервые в клинической практике на достаточном клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты применения прецизионного глухого шва гепатикохоледоха с использованием монофиламентных химически инертных не рассасывающихся ( пролен и его аналоги) и рассасывающихся (максон) шовных материалов.

Впервые установлено, что прецизионный глухой шов желчевы-вод'ящих протоков, накладываемый указанными современными синтетическими шовными материалами надегяю гарантирует герметичность ушитой раны против, позволяет полностью восстановить его анатомическую целостность и физиологическую функцию, избежать дополнительного наружного дренирования протока и многократно снизить риск непосредственных и отдаленных специфических осложнений и летальности от этих осложнений.

Показано, что благодаря перечисленным преимуществам данный метод завершения холедохотомии может быть применен при всех формах патологии желчевыводящих протоков, включая одиночный и множественный холедохолитиаз, вклиненные камни патшш, стеноз большого соска 12-перстной кишки, при холангито и холангиозк-тазии, при интраоперационных повреждениях протоков и их послеоперационных заболеваниях, если хирургическое вмешательство не требует резекции протока или наложения билиодигестивного анастомоза.

Определяющим условием для применения этого метода является полное восстановление пассажа желчи через папиллу. ■ Отсутствие же возможности выполнить это условие является противопоказанием к его примнению.

Показано также, что широкое клиническое применение прецизионного глухого шва трансформирует хирургическую тактику при выборе методов завершения холедохотомии за счет ревкого ограничения наружного дренирования и уменьшения числа случаев наложения билцодигестивных анастомозов, что снижает общий риск хирургических вмешательств на желчевыводящих протоках и позволяет достичь благоприятных отдаленных результатов.

Установлено, что традиционная техника глухого ива, выполняемого широко распространенными плетенными не рассасывающимися шовными материалами природного (шелк) и синтетического происхождения из полиамидных и полиэфирных соединений не должна применяться в " данной области хирургии, так как эта техника связана с высоким уровнем летальности от непосредственных и Отдаленных специфических осложнений и лишена перспектив развития.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность применения прецизионного глухого шва с использованием синтетических монофшшментншс даш-чески инертных шовных материалов как метод 'довершения гепатл-кохоледохотомии при одиночном и шаяэственном холедохалиткаее, стенозе фатерова соска и их сочетаниях, при ходангите, холан-гиоэктавии,' травматических поврэядеющ в послеоперационных заболеваниях протоков.

Применение этого метода еавершанил хследохотсши позволяет уменьшить частоту случаев наружного дренирования протоков н наложения билиодигестивных анастомозов и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств на шдчевызодядшс протоках за счет устранения специфических осложнений, непосредственно связанных с этими методами.

. Работа выполнена на кафедре хирургии Российского Университета Дружбы. Народов..

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в хирургической клинике Российского Университета дружбы народов на базе хирургических отделений г'кб N 64, в больнице московской -патриархии (гкб N 5) и в больнице N 71.г. Москвы.

Апробация работы. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 14-ой научной конференции молодых ученых РУДН ( 1993г.), на межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха" (Москва,1993г.).

Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры хирургии Российского Университета дружбы народов и сотрудников 64-ой ГКБ Г.МОСКВЫ -1991.

Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликована одна работа.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописным текстом и состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего публикации 201 автора.

Работа содержит 33 таблицы, 1^"риеунков и одну диаграмму.

ОСНОВНОЕ СОДЕРШШЕ ГЛПОТИ К'аториал и метода исследования

Клиническая характеристика больных. В хирургической клинике Российского университета дружбы народов за период с 1985 'по 1993 год прецизионный глухой шов гепатикохолэдоха с использованием атравматнческих монофшшенпшх рассасывающихся (мак-сон) и не рассасывающихся (пролен и аналоги) химически' инертных шовных материалов малых размеров наложен 232 больным при различной формах калькулезно-воспалительной патологии келчевы-водяиих протоков. В сочетании с холецистэктошей гепатикохоле-дохотомия завершена прецизионных« глухим ином у 200 (86,22). больных и при послеоперационных заболеваниях протока - у 32 (13,82).

Мужчин было 46 (19,8%), женщин - 186 (80.27.).

Возраст оперированных больных колебался от 25 до.92 лет.

Таблица 1 ■ Распределение больных по полу и возрасту

возраст пол итого

мужчины КОНШИНЫ

20-34 - 22 (9,5%) 22 (9,5%)

35-59 19 (8.2Х) 80 (34.7Х) 99 (43,02)

60-74 21 (9.IX) 68 (29,БХ) 89 (38,6Х)

75 И > 6 (2.67.) 14 (б,ОХ) 20 (8,6Х)

Всего 46(19,8Х) 18б(80,2Х) 232(100,ОХ)

Как видно из таблицы 1 среди оперированных Сольных большую группу составили лица молодого и зрелого возрастов, а лица старших возрастных групп составили 47,2%, в том числе преклонного возраста - 8,6%.

Клиническая оценка результатов прецизионного глухого шва современными синтетическими -шовными материалами, отвечаэцши требованиям хирургии гг.елчевыводящих протоков проведена в сравнении с результаты!! в контрольных группах Сольных, . у которых глухой нов наложен традиционными истодами обычными плетенными шовными материалами (££6) природного (шелк) иди синтетического происхождения из полиэфирных (лавсан и др.) и полиамидных (капрон) соединений, размерами не .менее 2/0 и прецизионный (35) с , применение!.! тех ко обычных шовных материалов, но малых размеров 6/0 - 4/0.

Сравнительные характеристики патологии гкелчевыводящих протоков и клинического состояния больных в сравниваемых группах представлены'в таблицах 2 и .3.

Таблица 2

Сравнительная оценка патологии протоков при различных видах глухого ива

Характер патологии Вид ива

прецизионный п-232 традиционный п-261

Холедохолитиаз: -одиночный -множественный П-121 (52,2%) 67 (28,07. 54 (23,3%) п-141 (54,ОХ) 109 (41.8%) 32 (12,2%)

Стеноз <£атерова соска: -изолированный -ь сочетании с ходедохолктиазом -полти соска п-77 (33,2%) 29 (12,5%) 45 (19,4%) 3 (1,37.) п-24 (9,2%) 10 (6,1%) 3 (1,1%) 5 (1.9%)

Синдром Ыириззл 1 (0,47.) -

Рубцовые стриктуры 4 <1,77.) -

Инородное тело протока - 2 (0,8%)

Яаоаигит 87 (37,52) 40 (17,0%)

Диагностическая холедохотошш 10 (4,37.)' 71 (27,2%)

Травма протоков 20 (8,67.) •23 (8,87.)

Таблица 3

Сравнительная оцешса клинического состояния Сольных основной и контрольной групп

Критерии оценки Группы больных

прецизионная п-232 традиционная п-261

Количество больных старших возрастов 110 (47 , 43:) 102 (39,1%)

Количество больных старше 70 лет 47 (20,2%) 14 (5,4%) '

Длительность заболевания (более 5 лет) 53 (22,8%) 62 (23,7%)

Количество больных с сопутствующей патологией 160 (69,0%) 134 (51,3%)

Из данных представленных в таблицах 2 и 3 видно, что основная группа оперированных может быть оценена как более сложная в плане хирургической коррекции, чем пациенты контрольных групп. В этой группе больные с множественным холедохлитиазом преобладали в 2 раза, холангит имел место в два с лишним раза чаще, а частота случаев стеноза фатерова соска преобладала в 3,6 раза. В основной группе в 4-х случаях выполнена прецизионная пластика холедоха при Рубцовых стриктурах. В контрольных группах подобных пациентов не было. Кроме того, эта группа отличалась тяжестью клинического состояния оперированных пациентов. Лица старше 70 лет преобладали в ней в 3,3 раза, а пациентов с различными тяжелыми сопутствующими заболеваниями в ней было на 18,3% больше.

Методы исследования. При исследовании наблюдавшихся больных был использован стандартный комплекс инструментальных диагностических методов, применяемый в диагностике холецистита и заболеваний желчевыводящих протоков. В этот комплекс входили ультразвуковая томография (УЗТ), э вофаг огастродуоде носкопия (ЭГДС), эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХП, чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) и Ои-лисциктиграфия.

Благодаря высокой информативности и разработанным в клинике специальным методикам оценки состояния протоков и большого соска 12-персгной кишки УЗТ была доминирующим диагностическим методом и методом, определявшим выбор дополнительных рентгено-контрастных или радиоизотопных исследойаний.

При изучении отдаленных результатов, кроме перечисленных

инструментальных методов использовались анкетирование и амбулаторные осмотра оперированных Сольных.

Хирургическая аахшгла прсдщкс;:;;йга гяу-аго шза кадчовнза-дазсс протонов.

Понятие прецизионности билиарного шва предусматривает точное и плотное сопоставление всех слоев рассеченной стенки протока без проникновения шовной нити в его просвет, чхо предупреждает истечение яелчн по лигатурным каналам и.обеспечивает бистроо заживление ради протока первичным натяжением.

Практическое осуцсствлеиие этого положения обеспечивается соблюдением принципов прецизионности и требований к шовным материалам для хирургии органов бллиоланкроатодуоденалыгой зоны н, в частности, для глухого ива .'.¡эдчобыбодяпщ протоков, сформулированных в нашей клинике К.В.Лзякшшм (1006,1995).

В качестве шовных материалов, отвечающих требованиям хирургии желчных'путей, в.розультатэ экспериментальных и клинических исследований, отобраны соьреиошше синтетические нерассасывающиеся (пролей и аналоги) и рассасывающиеся (максон) шовные материалы, полностью соответствующие предъявляемым к ним требованиям в хирургии галчких путей.

Главными прей уществоми. этих махе риалов явлааися их моно-филамешноо строение и химическая арзактивноегь, неспособность вступать в химические рэыаши нукьоофильиого оадощэнЕа с кедчьы' и с тканевой защкееть», благодаря чему повная нить, как таазваи, шрестает-бить причиной неиояредствонных и отдаленных специфических сслаглолий.

При узившивд -протока наглухо uu испошюаали сбвивной шов с оахдостсм каждого стежка, который в полной мере соответствует принципам прецизионности « обеспечивает надекиую. герметизация раны протока. В аависшссти от толщины cieHitu проток использовали шовные материалы размораш от 7/0 до 5/0.

Такой шов не сояровоздоотся суяе'шеи или деформацией протока и выдерживает внутрипротоковоо гидростатическое давление до ..162 им рт.сг*., тогда как традиционный сов теряет своз герметичность при давлении от ЗУ до БО им рт.ст. (В.И.Ыаляр-чук, 1986). Успех 8аЕерз:ения ходедохотоши глухим, ивой ' определяется обеспечением беспрепятственного пассат • гхзлчи в 12-перстную кивку.

Poayjar&ïH иданепышя пгвцкз1:ош:ого глугшго'вза кютзшо* дящнх протонов.

Непосредственна® рзаульташ^Спокойно^ течение послеоперационного периода, позволявссе выписывать Сольных в сроки от 8

- о -

до 14 суток после операции имело место у 211 больных, т.е. в 90,ОХ случаев. Какой-либо зависимости течения послеоперационного периода от ^орм патологии протоков не выявлено.Средний Kofiito-день на вса группу составил 0,0 суток, а при различных Формах патологии протоков, включая Сольных с холангнтом н хо-лпнгиооктозиой он колебался в пределах от 8,0 до 9,6 дня.

"едчеистеченив по контрольному дренажу имело место n lö случаях, что составило G.02. При традиционной технике глухого кпа колчевнбсдяцих протеков л-.елчеистечение наблюдалось в 60,2 (136) % случаев. а np;i ого прецизионном уинвшнш традиционно применяема! нитями, по ыашх размеров - в 25.7 (9) Z.

Оолоявоши после операции возникли у 21 больного, составивших 0,Ой от общего количества оперированных - таблица 4.

По патогенезу ослс-глс-нии разделены да 3 группы:'группа I -специфические сояохнеиия, обусловленные методом евп и качаст-влии вованх нагерналов; группа II - ослахнения хирургические песпеци^ачосгае, не связанные с рассматриваем!*)* методе:.' операции; группа III - иеспецпфпчесга« ослохчешы пио зоны хирургического вмсЕ.тгельства.

Таблица 4

Характеристика осложнений' и летальности при различных шздох глухого пва геютккохалэдоха

В и л 1С-га опер пан них К-по сольных с ое-лсет. Групп:? оело'-шений Причины легальных исходоз Летальность

rpl rpl I грШ

и в а rpl общ.

гр I грП rpl 11

Трпдип. 0," 17 33 42 0 - Б 4,0 6,2

I]iV51Um;C ТРОД-П! IM поп. !r_tie- РИХ'ЮМ 35 7 3 о 5 1 2,9

Преипз.с таю {ад. шоп.материале:-.! 232 21 ■ 3 22 15 \ 5 2 0,4. 3,4

Из к&деед видно, чло общее количество (Зольник, имевших-селомменин, уменьшилось а сравнении с оперированными традшт-ошнш методом и 3,4 раза и в срашгешш с операровашшми прэцн-зиощю, но с использованием обычны* шовтк материалов малых размеров - а 2,2 раса. Ого уменьшение произошло за счет сшш>-ши частот» спещф.чче-скя.ч осложнений' (группа I), обусловленных недостаточной герметичностью ива, в сравнении с контрольными групнаии соответственно, в 5,8 и в 6,6 раза. Так в контрольных

группах частота этих осложнений соответственно составила 7,5% и 8,0%, тогда как в исследуемой - 1.3Х.

При общей летальности в исследуемой группе 3,4% летальные исходы от специфических осложнений представлены в ней только одним наблюдением, составившим 0,4% летальности от этих осложнений. При традиционном же шве протока общая летальность была равной 6,27., в том числе летальность только от специфических осложнений составила 4,0%.

Что касается осложнений, отнесенных к-группам II и III, то по своему патогенезу они не носят специфического характера по отношению к рассматриваемому методу шва протока, могут возникнуть при любом из методов завершения холедохотомии и представляют собой хирургические проблемы, решение которых выходит за рамки нашего исследования.

Огдалонида результаты_прецизионного шва современными син-

тетичесими шовными материалами изучены в сроки до воеьми лет у 102 пациентов - 45,5% от числа выписавшихся из стационара. 08 (96,1%) из этих пациентов выполнена ультразвуковая томография и часть из них исследованы другими инструментальными методами.

00!дая сумма хороших (84.3%) и удовлетворительных (12,7%) результатов составила 87,1%, неудовлетворительных - 2,0% -таблица 5.

Таблица 5

Сравнительная характеристика отдаленных результатов различных видов глухого шва

В и д ы шва Кол-во исследованных Результаты

хорошие удовлётвор неудовлетв

Традиционный 117 28(23,0%) 30(25,7%) 59(50,4%)

Прецизионный с испо льзованием традиционных шовных матер. 32 22(68,81) 5 (15,6%) 5 (15,6%)

Прецизионный с испо льзованием инертных шовных материалов 102 86(84,3%) 13 (12,7%) 3 (2.92)

При традиционной технике в сроки наблюдения до £3 лет (таблица 5) хорошие результаты операции составили только "3,91, общая сумма положительных результатов - 49,6Х, а неудовлетворительные - 50,42. Прецизионная хирургическая техника и обычные атравматическпо шовные материалы малых размеров (сроки наблюдения 13 лет) позволили заметно улучшить результаты операции, но, тем не менее, и в этой группе отдаленные результаты окавпяксь значительно хуке, чем в основной. Причини выявленных различий в отдаленных результатах таюе обусловлены преобладанием специфических отдаленных сслакненш! в контрольных группах - таблица 6.

Таблица 6

Причины неудовлетворительных результатов при различных методах глухого ива делчнвиводящих протоков

Осложнения Методы глухого шва

традиционный п-117 прецизион-' ный обычным к:оз. материалом п-32 прецизион. ноно-филаментннм шоп. материален п-102

гпуяяа I -лигатурный холелитиаз 23 _ -

-лпгаутрный хояелигиоа и стриктура ■ 6 1 _

-рубцовая стриктура 7 - 1

• ГГУН'!-. II -рпзадуачьннн холелитиаз 3 О и о

-стеноз Фате-рова сос!са 7 ^ 1 -

-панкреатит б 1 ..

-прочие 3 1 -

Как видно на таблицы при традиционном шве общая суша случаев лигатурного ходелитиаза и рублевых стриктур протоков составила 30,8%, при прецизионном применении традиционных нитей малых размеров - 3.1%. В отличие от этого, в исследуемой группе мы наблюдали только одно подобное осложнение (руСцовая стриктура), возникновение которого связываем не с шовной нитью, а с нарушением принципов прецизионности при ушивании

протока. Благодаря этому одному наблюдения специфические отдаленные осложнения составили в исследуемой группе 0,С7., что во ыного раз меньше, чем в контрольных группах.

Как видно из таблицы б другие отдаленные осложнения не были специфичными для метода операции, но в исследуемой группе их общее количество оказалось значительно ыеныпе, чем в контрольных группах, что связано с повышением уровня диагнистики и с постепенным накоплением опита хирургических вмсвательств на яелчезиводящих протоках.

Представленные результаты позволили расширить показания к прецизионному глухому иву и применять его при всех формах патология аедчевыводящге протоков, включая и то, при которик большинство хирургов предпочитают завершать хотадохотоииа наружным дренированием или билиоднгестивныии анастомозами: множественный холедохолитиаз, вклиненные камни папиллы, стеноз фаторова cocí», сочотанные заболевшшл, холангит, холангиозк-тазия, травматические повреждения и послеоперационные заболевания протоков.

Иными словами, широкое пршенение прецизионного глухого газа желчевыводяЕих Протасов привело к трансформации хирургической тактики при выборе метода еавершония холедохотошш -диаграмма 1.

Изменение тактик» завершения жоледохотомнк по периодам

дренирование Глухой шов

Методы завершения холедохотомии

Периоды применения

Диаграмма 1.

Из представленной диаграммы видно, что частота применения (оминировавшэго•ранее метода - наружного дренирования при saie ршении гепатикохоледохотомии снизилась с 41,6% в период до i.985 года до единичных наблюдений, составивших в 1S94 - 1995 'одах 1,8 (1)%. Частота применения билиодигестивных анастомо-job при холангиоэктазии уменьшилась с 40,9% до 18,2%. Частота œ применения прецизионного шва в эти периоды возросла с 1,7,4% ю 80,0Z.

В итоге прецизионный глухой шов стал основным методом за-зершения холедохотомии, показаниями к применению которого явились, по существу, все формы заболеваний желчевыводящих протоков.

В качестве противопоказания. исключающего возможность ', применения этой операции, мы смогли выделить только 'некорреги-руеше сужения дисталького отдела холедоха и ампулы, что может. иметь место при панкреатите и туСулярных стенозах фатерова зоска.

вшода

1. Прецизионная техника глухого шва желчевыводящих протоков, выполняемого ыонофиламентными химически инертными нерас-сосыващиыися (пролен и его аналоги) или рассасывающимися (¡.кассой) .шовными материалами малых размеров, соответствующих тодЕИпе стенки протока обеспечивает надежную герметизацию хо-лздохотсыического отверстия,, полностьо восстанавливает анатомическую целостность протока, естественный пассаж желчи., но требует наружного дренирования протока и предупреждает развитие 'непосредственных и отдаленных, послеоперационных специфических осложнений.

2. Указанные преимущества применения прецизионной техники пва яелчевызодящих протоков и шовных материалов, отвечающих требованиям данной области хирургии позволяют рассматривать этот вов как наиболее надежный и физиологичный метод завершения холедохотомии и рекомендовать его, при восстановленном пассаже яелчи через папиллу, к широкому применению при всех формах.заболеваний делчевыводящих протоков, включая все формы холедохолитиаза, стеноз фатерова соска, холангит, холангиоэк-тазию, интраоперационные повреждения протоков и их послеоперационные заболевания, коррекция которых не требует резекции протока и наложения билиодигестивных анастмозов.

. 3. Противопоказаниями к прецизионному глухому шву гепати-

кохоледоха с использованием указанных шовных материалов являются заболевания, при вторых не может быть достигнуто поднос восстановление пассатл желчи через папиллу. 11 этим заболеваниям могут бить отнесены формы панкреатита со сдавлением дис-тального отдела общего желчного протока и ампулы фатерова соска и пролонгированные тубулярные стенозы ампулы и дпотального отдела протока. 4

4. Реализация возможностей, связанных с применением прецизионной техники и современных шовных материалов при наложении глухого шва желчевывводящих протоков позволяет трансформировать привычные представления о показаниях к другим методам завершения холедохотомии и изменить ее тактику за счет ограничения в применении наружного дренирования и билиодигестивных анастомозов, что устраняет риск осложнений и причин летальных исходов, специфичных для этих методов и тем самым позволяет улучшить результаты хирургических вмеватедьств ка ¡келчевиводя-щих протоках.

5. Применение традиционной хирургической техники глухого шва и обычных нерассасиваищихся плетенных шовных материалов природного (шелк) или синтетического происхождения из полиэфирных (лавсан,этибонд) или полиамидных (капрон) соединений не должно иметь место в хирургии желчевыводящих протоков, поскольку с этой техникой связан высокий уровень риска непосредственных и отдаленных специфических осложнений, летальности и она лишена перспектив для своего развития.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЗ!ЩЛЩШ

Прецизионный глухой шов хелчевыводящих протоков совермен-ными монофиламентными атравматическими . нерассасывающимися (пролен и аналоги) или рассасывающимися (максон) шовными материалами может быть рекомендован как наиболее надежный и самый физиологичный метод завершения холедохотомии, обеспечивающий полное восстановление анатомической целостности и функции протока , значительно уменьшающий риск непосредственных и отдаленных специфических осложнений и дающий экономический эффект за счет снижения количества дней пребывания больного в стационаре после операции.

Главным и единственным условием для его наложения должна быть твердая уверенность хирурга в полном восстановлении оттока желчи через папиллу. При соблюдении этого условия данный шов может быть применен при всех формах патологии желчевыводя-

них протоков, включая одиночный и множественный холедохолити-13, шшшенныо г-амни папидлы, стеноз фатерова сосга, интраопе-эациошшэ повреждения протоков, при реконетруктивно-вссстано-зительных операциях, не требующих резекции протока и наложения ■жлиодигестивного анастомоза, а таюке в условиях холангита и юлангиозктазпи.

Применение этого шва позволяет изменить тактику завершения соледохото.мии за счет уменьшения случаев наружного дренирова-г.1Л и билнодигостивных анастомозов, что устраняет риск ослож-1кппп и причин летальных исходов, специфичных для этих методов ! улучшает результаты хирургических вмешательств на протасах.

Традиционная техника глухого ыва, накладываемого распространенными в России плетенными шовными материалами природного тли синтетического происхождения не отвечает современным тре-юваниям хирургии келчевыводятих'протоков, так как ее примене-ше сопровождается большим количеством непосредственных и отменных специфических осложнений. Ока лишена перспектив для шсзго развития и по может быть рекомендована для дальнейшего [рпменения а данной области хирургии.

ПуЛггяшт.

• 1. Лигатурный холелитиаз и рубцовые стриктуры как ятрогсн-[.не после операционные заболевания желчевыводящих протоков. // Межрегиональная конференция хирургов "механическая ;елтуха". .Тез.докл.- М., 1993. 0.47-48. ( соавт. Лапкин К.В., ■алярчун В.И.).

Hassan Ismail Nassar (Lebanon)

The clinical price of the suture of deaf precisiotra for hepalico choledochus

The suture of deaf precisions for bile ducts perform contcmporar monofolamentis atraumaticis non-resorbierbs (prolene and analogues) о resorbierbs (maxon) mersutures can be recommended as the most reliable ant most physiological a method of completion choledochotomies, ensuring ful restoring anatomic of integrity and function of a ducts, considerably reducing risk of direct and remote specific complications and giving economic benefit a the expense of lowering an amount of days of stay ill in hospital after operation.

Application of this seam allows to change tactics of completion Choledochotomier at the expense of decrease of cases outside draineger ant biledigestivs anastomosis, that eliminates risk of complications and reason; mortals of outcomes, specific to these methods and improves results of surgica interferences on passages.

Хаеан Исманл Haccap (Ливан)

Клиническая оценка прецизионного глухого шва гслатикохоледоха

Прецизионный глухой шов желчевыводащих протоков совермен ными монофнпаментными атравматичесхими нерассасывающимися (пролен и аналоги) или рассасывающимися (максон) шовными материалами может быть рекомендован как наиболее надежный и самый физиологичный метод завершения холедохотомии, обеспечивающий полное восстановление анатомической целостности и функции протока, значительно уменьшающий риск непосредственных н отдаленных специфических осложнений и дающий экономический эффект за счет снижения количества дней пребывания больного в стационаре после операции.

Применение этого шва позволяет изменить тактику завершения холедохотомии за счет уменьшения случаев наружного дренирования и билиодигестивных анастомозов, что устраняет риск осложнений и причин летальных исходов, специфичных доя этих методов н улучшает результаты хирургических вмешательств на протоках.