Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение больных с ятрогенными травмами и рубцовыми стриктурами желчных протоков

На правах рукописи

РОМАНОВ Владислав Евгеньевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЯТРОГЕННЫМИ ТРАВМАМИ И РУБЦОВЫМИ СТРИКТУРАМИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Самара, 2005

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Чернышев Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Столяров Евгений Анатольевич доктор медицинских наук

Колесников Владимир Владимирович

Ведущее учреждение - государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита состоится 200£7Ъда в 11 часов на

заседании диссертационного Д.208.085.01 при Самарском

государственном медицинском университете (443079, г. Самара, просп. К.Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан: « » 200£гюда.

Ученый секретарь диссертационного совета, л\,л

[МуК Иванова В.Д.

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью говорить, что одной из наиболее сложных является лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур желчевыводящих путей (Гришин И Н , 2002, Гальперин Э И и соавт , 2004, Johnson S R et al, 2000) Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, так как хирургическая активность при желчнокаменной болезни возрастает, а соответственно, увеличивается число пациентов с осложнениями после операций на желчных протоках (Гальперин Э И и соавт, 1986, Вечерко В Ни соавт, 1995, Столяров Е А и соавт , 1995, Третьяков А А и соавт, 1998, Neuhaus P et al, 2000) Этому в значительной степени способствует также внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии (Блувштейн ГА, 2001, Merrie A E et al, 1997, Tocchi A et al, 2000)

Частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1 до 0,5% (Майстренко Н А, Нечай АИ, 1999, Abdel Wahab M et al, 1996), при лапароскопической -отмечается при 0,2-0,8% операций (Шалимов С А и соавт, 1989, Лобаков А И и соавт, 2000, Белоконев В И и соавт, 2003, Popovici et al, 1996, Gupta N et al, 1998), а, по мнению некоторых авторов - достигает 2,6 -3,5% (А В Скумс, 1999, Decker D et al, 1995, Hosch S В et al, 1996) При резекции желудка, как правило, по поводу «низких» дуоденальных язв, повреждения желчных протоков с учетом большого количества выполняемых резекций, также не представляют казуистической редкости, и сопровождают 0,1-0,8% операций (Ничитайло М Е , 1986, Благовидов Д Фи соавт, 1989, Кипе G А , Sail A , 1981)

Хирургические вмешательства при травмах и стриктурах желчных протоков технически сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов (Милонов О Б и соавт, 1978, Житникова К С , Зюбина Е Н , 1991,

Нихинсон Р.А., Литвиненко И.А., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Летальность в данной группе больных достигает 18,4%, послеоперационные осложнения возникают у 47% пациентов, рецидивы стриктур отмечаются в 5,8 -35 % наблюдений (Гальперин и соавт., 1982; Мовчун А.А. и соавт., 1992; Raczynska S., 1997). Нельзя не согласиться с хирургами, которые считают, что именно при лечении Рубцовых сужений желчных протоков технические трудности и опасности операций достигают кульминации (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Гальперин Э.И., Кузовлев Н. Ф., 1998; Чернышев В.Н. и соавт., 2002; Шейко С.Б. и соавт., 2003).

Несмотря на значительный прогресс в хирургии желчевыводящих путей, до сих пор не решены вопросы об оптимальных сроках выполнения операций после установления диагноза травмы или рубцовой стриктуры гепатикохоледоха (Малярчук В.И. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2003). Нет четких рекомендаций о выборе характера оперативного вмешательства по восстановлению желчетока (формирование билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже (СТД) или применение бескаркасных методов типа Hepp-Couinaud). При наложении гепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах разноречивы рекомендации о технике их проведения, сроках удержания в протоках и уходе за ними (Масалин М.М. и соавт., 1987). Требуют уточнения вопросы частоты возникновения рецидивов стриктур желчных протоков, их профилактики и хирургического лечения (Колесников В.В. и соавт., 2003; Рахимов Б.М. и соавт., 2003; Хотиняну В.Ф., 2003). Неоднозначны сведения о возможностях использования при Рубцовых стриктурах гепатикохоледоха технологии стентирования (Ившин В.Г., 2000; Штофин С.Г. и соавт., 2003; Dumonceau J-M et al., 1998).

Таким образом, хирургическое лечение ятрогенных травм и доброкачественных стриктур протоков продолжает оставаться актуальным направлением современной абдоминальной хирургии и, безусловно,

требует дальнейшей научной и практической разработки Попытка решения существующих проблем дана в представленной работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков путем разработки оптимальной хирургической тактики и техники реконструктивной операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании собственных данных уточнить частоту интраоперационной травмы желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомии, выяснить факторы, приводящие к повреждениям гепатикохоледоха.

2. Разработать оптимальную схему реконструктивной операции при диагностированных повреждениях желчных протоков.

3. Установить сроки выполнения реконструктивных операций у больных с синдромом желчестаза и желчеистечения.

4. Определить показания к проведению эндобилиарных вмешательств у пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с интраоперационными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

6. Разработать и внедрить в практику оптимальную хирургическую тактику и приемы, позволяющие упростить выполнение операции у пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Определены факторы, влияющие на частоту интраоперационной травмы желчных протоков при выполнении открытой и лапароскопической холецистэктомии. Доказано, что особенности анатомического строения желчевыводящих путей, воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки не являются определяющими. Главными реализующими факторами, приводящими к повреждениям желчевыводящих путей, являются: недостаточный опыт хирурга, отказ от использования интраоперационной холангиографии, нарушение технологии выполнения операций в нестандартных ситуациях.

Доказана высокая диагностическая точность интраоперационной холангиографии при повреждениях желчных протоков.

Установлено, что операцией выбора при «свежей» травме желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. При этом лучшие результаты можно достигнуть при ее выполнении непосредственно после интраоперационной диагностики повреждения гепатикохоледоха.

Впервые разработан и внедрен в практику способ проведения транспеченочного дренажа (решение о выдаче патента на изобретение № 2003102477/14 от 02.07.2004 г.), позволяющий сократить число специфических осложнений.

Определено, что результаты реконструктивных операций у больных с желчным перитонитом зависят от сроков их выполнения после наружного дренирования желчных протоков. Формирование билиодигестивного соустья в сроки от 3 до 4 недель после наружного дренирования и стихания явлений перитонита уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и риск возникновения стриктур в отдаленные сроки.

Доказано, что наиболее приемлемым методом восстановления желчетока у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является

реконструктивная операция ё объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. Бескаркасные методы операции, улучшая качество жизни больного, оказываются выполнимы у небольшого числа пациентов. При этом отдаленные результаты оперативных вмешательств оказываются схожими как при использовании дренажа-каркаса, так и без него.

Впервые разработана и внедрена в практику полезная модель «Дренаж желчных протоков», позволяющая точно устанавливать каркас в области гепатикоеюноанастомоза (патент № 32682 от 27.09.2003).

Впервые разработаны и внедрены в практику устройство для фиксации и фиксатор транспеченочного дренажа (патент № 38114 от 28.05.2004, патент № 36979 от 05.06.2004).

Уточнены показания к выполнению эндобилиарных вмешательств у больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Установлено, что проведение баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования приводит к лучшим результатам в ближайшем и отдаленном периоде при стенозах билиодигестивных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выполнение интраоперационной холангиографии во время каждой холецистэктомии позволяет значительно улучшить частоту своевременной диагностики повреждений желчных протоков, а, следовательно, и результаты реконструктивных операций.

Внедрение предложенных варианта и способа проведения транспеченочного дренажа, основанных на постепенном расширении желчных протоков, уменьшает число специфических осложнений (гемобилия, ограниченное скопление желчи, абсцесс)

Выполнение реконструктивных операций у больных с синдромами желчестаза или желчеистечения в максимально ранние сроки улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

Проведение дозированной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой приводит к нормализации функции печени и почек, что является основным фактором снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Выполнение эндобилиарных вмешательств на желчных протоках является альтернативой открытой реконструктивной операции и приводит к хорошим результатам, главным образом, при стенозах ранее наложенных билиодигестивных соустий.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, городской клинической больницы № 5 «МедВаз» г. Тольятти, городской клинической больницы № 1 г.Тольятти, городской клинической больницы № 1 г. Димитровграда.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию СОКБ им. М.И. Ка-линина (Самара, 1998 г.); научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинической медико-санитарной части № 3 (Самара, 1999); конференции, посвященной 125-летию городской больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Самара, 2000); итоговой конференции, посвященной юбилею МСЧ №12 (Самара, 2001г.), итоговой конференции, посвященной юбилею городской больницы №1 г. Самара (Самара, 2001); I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 2001);

I губернском съезде врачей (Самара, 2001 г), I, II и III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1995,1999, 2001 г), III научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001), 759, 763 и 809 заседаниях Самарского областного медицинского общества хирургов им В И Разумовского (1998, 2003), научно-практической конференции,

посвященной 20-летию института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003), научно-практической конференции, посвященной 35-летию Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медицинской академии (Чита, 2003 г), VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004), Межобластной конференции хирургов, посвященной актуальным вопросам лечения механической желтухи (Каменка, 2004 г)

Публикации и внедрения. По теме проведенных исследований опубликовано 30 печатных работ, из них 9 - в центральной печати Получено 5 свидетельств на полезные модели По результатам исследований изданы монография «Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков» (Самара, 2001), учебное пособие «Хирургическое и восстановительное лечение больных с желчнокаменной болезнью» (Самара, 2002)

Объем и структура диссертации. Текст изложен на 293 печатных страницах, иллюстрирован 56 рисунками и 33 таблицами Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Указатель литературы содержит 230 отечественных и 225 иностранных источников

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее приемлемым вариантом восстановления желчетока при ятрогенных травмах и Рубцовых сужениях желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже.

2. Выполнение реконструктивной операции в максимально ранние сроки и совершенствование ее техники позволяют добиться улучшения результатов хирургического лечения больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми сужениями желчных протоков.

3. Эндобилиарные вмешательства у пациентов с рестенозами билиодигестивных анастомозов являются альтернативой открытой реконструктивной операции.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. В настоящем исследовании проведен анализ лечения 125 пациентов с повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков, оперированных в клинике хирургии Института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина в период с 1986 по 2003 гг.

Все больные разделены на 3 группы

I группа - повреждение желчных протоков констатировано при выполнении первой операции (42 пациента): 13 - в клинике, 26 - в других лечебных учреждениях и 3 - на экстренном выезде;

II группа - пациенты с проявлениями желчного перитонита (18 больных);

III группа - больные с проявлениями механической желтухи, холангита, частичным или полным наружным желчным свищем (94 пациента). До поступления в клинику у 36 больных этой группы выполнялись безуспешные операции (от 1 до 6) по ликвидации последствий травм желчных протоков. У 7 больных данной группы выявлены «минитравмы» гепатикохоледоха

Всего выполнена 121 операция: 85 гепатикоеюностомий с применением длительного каркасного дренирования, 18 гепатикоеюностомий без использования дренажа-каркаса, 4 восстановительные операции (наложение билиобилиарного анастомоза на Т-образном дренаже), 14 эндобилиарных стентирований зоны стриктуры. У 5 пациентов с синдромом длительного желчеистечения применена консервативная тактика лечений.

Внутри каждой группы выделены подгруппы сравнения: одна (основная)-пациенты, у которых применена предложенная нами тактика хирургического лечения (выполнение реконструктивной операции в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже в максимально ранние сроки с момента травмы), другая (контрольная) - пациенты, у которых использована хирургическая тактика, отличающаяся от нашей (преимущественно восстановительный характер операций, непродолжительные сроки и спорные методы каркасного дренирования, длительная предоперационный период).

Методы исследования. При обследовании пациентов, как до операции, так и в послеоперационном периоде были применены физикальные, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторное обследование включало проведение анализа крови с определением уровня гемоглобина, числа лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ, времени свертывания крови. Биохимические исследования заключались в определении уровня общего белка, альбумина, сывороточного билирубина, мочевины, креатинина, активности АЛАТ, АСАТ, ЩФ, содержания калия, натрия, кальция. Ультразвуковое исследование (УЗИ) гепатобилиарной системы проводили как скрининговый метод у больных с механической желтухой на диагностических ультразвуковых системах «Aloka» SSD-256 , «Combizon 730». Компьютерная и магнитно-резонансная томография выполнялись на аппаратах фирм «Siemens» и General Elektric. С целью визуализации желчных протоков использовали чрескожную чреспеченочную

холангиографию (ЧЧХ) с использованием современной ангиографической аппаратуры (ангиограф LC-PLUS фирмы General Elektric). ЭРХПГ осуществляли с помощью фибродуоденоскопа с операционным каналом фирмы «Olympus» и набора катетеров. Рентгенографические исследования проводили на современном стационарном рентгеновском аппарате «Philips BV25 Gold».

Для определения варианта повреждений и сужений желчных протоков в начале применяли классификацию Э И Гальперина и соавт.(1986) Однако в дальнейшем мы перешли на классификации Н.Bismuth и S.Strasberg, которые в последние годы стали чаще использоваться в специальной литературе, объединив их в единую. Все три классификации близки, но S.Strasberg'oM выделены «минитравмы» с синдромом длительного желчеистечения (рис.1).

Рис 1. Классификация повреждений и Рубцовых стриктур по Bismuth-Strasberg.

I тип - стриктура гепатикохоледоха с наличием непораженного его участка ниже слияния печеночных протоков длиной более 2 см, II тип -стриктура гепатикохоледоха при свободном участке общего печеночного протока протяженностью менее 2 см, III тип - полное рубцовое поражение общего печеночного протока при свободной зоне слияния долевых печеночных протоков, IV тип - полная рубцовая облитерация общего печеночного протока с переходом на долевые печеночные протоки, V тип -высокая или низкая рубцовая стриктура гепатикохоледоха при атипичной анатомии желчных путей

А, В, С и D - варианты повреждений, при которых наблюдается, так называемый, синдром длительного желчеистечения из культи пузырного протока, из поврежденного сегментарного протока, из культи пузырного протока и поврежденного сегментарного протока, при краевом повреждении гепатикохоледоха

Отдаленные результаты лечения больных с повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков, изученные в сроки от 0,5 до 18 лет, оценивались с учетом методических рекомендаций А А Мовчуна и соавт. (1992)

Для обработки результатов клинических исследований применяли параметрические и непараметрические статистические методы (Углов Б. А. , Котельников Г. П. , Углова М. В. , 1994) Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05)

Для сравнительной оценки эффективности различных видов хирургического лечения использовались принципы доказательной медицины (Котельников Г. П., Шпигель А. С., 2000) Рассчитывались показатели ЧИЛ (частота исходов в группе лечения), ЧИК (частота исходов в контрольной группе), СОР (снижение относительного риска), САР

(снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты лечения больных I группы. Всего в клинике за период с 1986 по 2004 годы произошло 18 ятрогенных повреждений желчных протоков (основная группа). У 13 из них травма диагностирована интраоперационно (основная группа). При этом у 8 человек осложнение случилось при выполнении открытой холецистэктомии (0,11% на 6364 операций), еще у 6 пациентов (диагностировано у трех) - при выполнении лапароскопической (0,25% на 2376 операций), у 1 - во время вскрытия врожденной кисты гепатикохоледоха, и у 3 больных (диагностировано у одного) - при проведении реконструктивных резекций желудка (5,5% на 55 операций).

Контрольную группу составили 26 пациентов с диагностированной интраоперационно травмой желчных протоков, у которых применена хирургическая тактика, отличающаяся от разработанной нами (восстановительный характер операций, недостаточные сроки дренирования).

В соответствии с классификацией Bismuth - Strasberg была определена локализация травмы желчных протоков в основной группе: у 4 человек - I типа, у 10 - II типа, у 3 - III типа, у 1 больного - IV типа.

При анализе протоколов хирургических операций у больных с выявленным в процессе операции повреждением гепатикохоледоха установлено, что у 10 пациентов хирурги не отмечали во время операций наличия особых технических трудностей, аномалий или особенностей анатомии желчевыводящих путей. Только у 3 оперированных при анализе

протоколов операций удалось встретить упоминания о сложностях при выполнении операции.

Главными "реализующими факторами", ведущими к повреждению гепатикохоледоха при холецистэктомии и некоторых других операциях, были ошибочные или неадекватные действия хирурга выполняющего вмешательство. При анализе результатов 2376 лапароскопических и 6364 открытых холецистэктомий обнаружено, что до 70% ятрогенных повреждений гепатикохоледоха произошло у хирургов со стажем работы менее 10 лет. Вместе с тем, повреждения желчных протоков имели место и у хирургов с личным опытом более 300 холецистэктомий до возникновения осложнения. Хотя опасность ятрогенных травм гепатикохоледоха у опытного хирурга меньше. По нашим данным, более половины всех повреждений случилось у хирургов, имевших до этого опыт не более 50 операций на желчевыводящих путях. Иначе говоря, значение хирургического опыта, как одного из факторов, влияющих на частоту возникновения ятрогенных повреждений желчных протоков, вероятно, весьма велико.

Как показывает наш опыт, диагностика повреждения желчных протоков на операции представляет сложную задачу. Высокий процент (81,25%) интраоперационной диагностики повреждений желчных путей у наших пациентов обусловлен, прежде всего, тщательной ревизией элементов гепатодуоденальной связки и принятой в клинике тактикой обязательного выполнения интраоперационной холангиографии во время каждой холецистэктомии.

Помимо причин и особенностей диагностики повреждения желчных путей были изучены и способы их устранения. У больных, с диагностированной ятрогенной травмой гепатикохоледоха проходимость желчных протоков восстанавливали путем экстренной операции (восстановительной или реконструктивной) У 3 больных выполнены

восстановительные операции на гепатикохоледохе: у 1 больной - ушивание бокового дефекта гепатикохоледоха протяженностью около 1,5 см на Т-образном дренаже, еще у 2 - сшивание концов пересеченного протока на Т-образном дренаже. У 10 пациентов после обнаружения ятрогенной травмы гепатикохоледоха выполнена реконструктивная операция гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу.

При «свежей» ятрогенной травме желчных протоков оперировали по

срочному вызову 3 больных. У одного из них была выполнена восстановительная операция в объеме билиобилиарного анастомоза на Т -образном дренаже по поводу полного пересечения гепатикохоледоха во время открытой холецистэктомии, у двух других - ограничились наружным дренированием гепатикохоледоха.

Результаты восстановительных операций оказались

неудовлетворительными. У 2 пациентов (после билиобилиарного анастомоза и ушивания дефекта холедоха) в сроки от 2 до 2,5 месяцев сформировалась рубцовая стриктура. Лишь у одного больного при продольном боковом ранении холедоха длиной около 15 мм ушивание на Т-образном дренаже оказалось успешным (срок наблюдения - 5 лет).

Среди 10 больных, перенесших реконструктивные операции, в ближайшем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (гемобилия, острая сердечно - сосудистая недостаточность) Среди выживших в ближайшем послеоперационном периоде из специфических осложнений отмечено формирование подпеченочного абсцесса у 2 человек. В отдаленном послеоперационном периоде (сроки наблюдения от 5 до 15

лет) развития стриктуры не выявлено, результаты операций расценены как удовлетворительные (таблица 1).

Таблица 1.

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ятрогенным повреждением желчных протоков в клинике

Характер операции Ближайший послеоперационный период Отдаленный послеоперационный период

Число операций Число умерших Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Гемобилия Выпадение дренажа Несостоятельность билиодигестивного анастомоза Несостоятельность подвесной энтеростомы Рецидив стриктуры Синдром дренируемой доли печени Регургитационный холангит

Восстановительные операции

Нарушение дренирования желчных путей 2 - - - - - - - -

Наложение ББА 2 - - - - - 2 1 1

Ушивание дефекта протока на Т-образном дренаже 2 - - - - - - 1 - -

Итого 6 - - - - - - 3 1 1

Реконструктивные операции

ГЕА на дренаже Фелькера 2 - - - 2 - - - - -

Бигепатикоеюностомия на СТД 2 1 - 1 1 - - - - -

ГЕА (по Гетцу) 5 - - 1 - - - - - -

ГЕА на Т- образном дренаже 1 - - - - - 1 - -

Итого 10 - - 2 3 - 1 - - -

Всего 16 1 - 2 3 - 1 3 1 1

Учитывая небольшой опыт корригирующих операций при «свежей» травме желчных путей (13 пациентов основной группы) в клинике и на экстренных выездах (3 человека), для объективизации исследований провели анализ выписных эпикризов 102 больных, которые поступили с

диагнозом «Стриктура желчных протоков». Только у 26 пациентов (контрольная группа) повреждения желчных путей обнаружены своевременно при первой операции. При этом характер первичных операций, во время которых и произошла травма, следующий: открытая холецистэктомия - у 75 больных (диагностировано у 18), лапароскопическая холецистэктомия - у 22 пациентов (диагностировано у 6), резекция желудка - у 4 человек (диагностировано у 1).

Локализация места повреждения желчных протоков характеризовалась преобладанием «высокой» травмы. Так, больных с повреждениями I типа было - 6, II - 13, III типа - 5, IV типа - 2. Наиболее частым видом травмы было полное и неполное пересечение желчных протоков.

После тщательного изучения протоколов операций проанализированы основные причины интраоперационных повреждений желчных путей. Среди 97 пациентов с травмой гепатикохоледоха, произошедшей во время холецистэктомии (традиционной и лапароскопической), у 39 (40,2%) человек хирургом отмечались технические сложности выполнения вмешательства, связанные с наличием инфильтрата в области печеночно-дуоденальной связки. У 5 (5,2%) больных обнаружен синдром Мирризи. Однако эти обстоятельства не заставили оператора своевременно отказаться от выполнения холецистэктомии «от шейки». Именно этот способ операции использовали у 86 (88,6%) человек.

Изучение характера операций, произведенных у больных с диагностированной травмой гепатикохоледоха, выявило четкую тенденцию хирургов к восстановлению пассажа желчи в кишечник тем или иным способом. Однако, как показывает наши исследования, эти действия были оправданными только у хирургов с опытом реконструктивных операций на желчных путях.

Всего выполнено 6 вмешательств в объеме наружного дренирования желчных протоков, 12 восстановительных и 6 реконструктивных операций.

Восстановительные операции заключались в ушивании продольного ранения правого печеночного протока «глухим» швом у 1 больного, ушивании дефекта гепатикохоледоха на Т-образном дренаже у 7 человек, наложении билиобилиарного анастомоза на Т - образном дренаже у 4 человек и у 1 больного - на дренаже Вишневского со сроками дренирования от 2 недель до 2,5 месяцев. Реконструктивные операции выполнены в объеме холедоходуоденоанастоза у 2 больных и гепатикоеюностомии у 6 пациентов.

Результаты различных операций, направленных на восстановление желчетока у больных со «свежей» травмой желчных протоков в других хирургических стационарах, были неудовлетворительными. 26 пациентов направлены в клинику в сроки от 2 до 75 дней после операции со специфическими осложнениями: механическая желтуха, желчный свищ, подпеченочный абсцесс, желчный перитонит - 10 человек и сформировавшейся рубцовой стриктурой -16 человек (таблица 2).

Таблица 2

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями желчных протоков в других стационарах

Ближайший послеоперационный период Отдаленный послеоперационный период

Характер операции Число операций Выпадение дренажа Холангит Печеночно-почечная недостаточность Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Желчный свищ Рецидив стриктуры Синдром дренируемой доли печени

Операции наружного дренирования желчных протоков

Наружное дренирование желчных путей 6 - - - 2 - - -

Итого 6 - - - 2 - - -

Восстановительные операции на желчных протоках

Наложение ББА на Т-образном дренаже 4 - 2 - - - - -

Ушивание дефекта на дренаже Вишневского 1 - - - - 1 - -

Ушивание дефекта протока на Т-образном дренаже 6 - 3 1 1 - 1 -

Ушивание дефекта протока без дренажа 1 - - - - - 1 -

Итого 12 - 5 1 1 1 2 -

Реконструктивные операции на желчных протоках

ГЕА на дренаже Фелькера 1 1 - - - - 1 -

ГЕА без каркасного дренирования 3 - 1 1 - - 3 -

ГЕА (по Гетцу) 2 - 2 - 1 - 2 1

ХДА 2 - 2 1 - - 2 -

Итого 8 1 5 1 1 - 8 -

Всего 26 1 10 2 4 - 10 1

При проведении сравнительного анализа по результатам хирургического лечения больных с ятрогенными травмами желчных протоков в клинике и больных с повреждениями гепатикохоледоха в других стационарах мы отметили следующий момент. У большинства больных ятрогенное повреждение желчных протоков оставалось незамеченным в процессе выполнения холецистэктомии. Так, по данным протоколов первичных операций у больных с ятрогенной травмой, направленных в клинику из других стационаров, средняя частота интраоперационной диагностики повреждения гепатикохоледоха - 25,5%. У больных оперированных в клинике интраоперационной диагностики повреждения гепатикохоледоха -72,2% (табл.3)

19

Таблица 3

Характер первичных операций и частота интраоперационной диагностики травм гепатикохоледоха

Характер операций с диагностированной травмой протока В нашей клинике В других стационарах На экстренном выезде

Всего операций Диагностировано Всего операций Диагностировано Всего операций Диагностировано

Лапароскопическая холецистэктомия 6 6 22 6(27,3%) 1 1(100%)

Открытая холецистэктомия 8 8 75 18(24%) 2 2(100%)

Резекция желудка 3 3 4 1(25%) -

Вскрытие кисты гепатикохоледоха 1 1 - - - -

Ревизия по поводу проникающего ранения живота - - 1 1(100%) - -

Всего 118 больных 18 18 102 26(25,5%) 3 3

Высокий уровень обнаружения ятрогенной травмы в клинике обусловлен, по-видимому, принятой тактикой обязательного выполнения интраоперационной холангиографии во время каждой холецистэктомии.

Для сравнительной оценки различных методов хирургического лечения рассчитывались показатели ЧИП, ЧИК, СОР, САР, ЧБНЛ. В качестве основного критерия оценки истинного исхода лечения, по результатам которого составлялась таблица сопряженности, выбран параметр «рецидив стриктуры».

По сравнению с результатами различных корригирующих вмешательств, выполненных в других хирургических стационарах, эффективность реконструктивных операций, выполненных в клинике с применением каркасного дренирования, представлена следующими параметрами: ЧИЛ = 18%, ЧИК = 61%, СОР = 70%, САР = 43%, ЧБНЛ = 2. Таким образом, выполнение реконструктивных операций при «свежей» травме желчных протоков в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже является более эффективным методом хирургического лечения.

Результаты лечения больных II группы. II группу составили 18 пациентов, у которых травма желчных протоков выявлена в послеоперационном периоде на фоне желчного перитонита Все больные переведены в клинику из других хирургических стационаров в сроки от 4 до 106 дней после выполнения первичной операции. Из них 10 пациентов оперированы повторно по поводу желчного перитонита, развившегося в результате ятрогенной травмы желчных протоков. У 7 больных с желчным перитонитом экстренные оперативные вмешательства выполнены в клинике, 1 пациентку оперировали по срочному вызову в одной из городских больниц

В соответствии с классификацией В^тиШ-Б^авЬегд определена локализация травмы желчных протоков: у 5 - I типа, у 4 больных повреждения II типа, у 1 пациента - III типа, у 1 - IV типа. Следует отметить, что первичной операцией, при которой произошла травма гепатикохоледоха, у всех пациентов была холецистэктомия (открытая -12 пациентов и лапароскопическая - 6 человек). Наиболее частыми причинами развития желчного перитонита являлись полное пересечение гепатикохоледоха (27,7%), перевязка протока (22,2%) и наложение на него клипсы (16,6%).

При изучении выписных эпикризов и протоколов операций у больных, поступивших в клинику, отмечены трудности своевременной диагностики желчного перитонита и, соответственно, затягивание сроков выполнения операций. Только у 5 больных, диагноз желчного перитонита установлен на 4 - 5 сутки после операции. У 13 больных желчный перитонит диагностирован в сроки от 9 до 22 суток после холецистэктомии.

На основании собственных данных и протоколов операций, выполненных у больных в других хирургических стационарах, изучены варианты оперативных вмешательств при ятрогенных травмах гепатикохоледоха, диагностированных на фоне желчного перитонита. Во

всех случаях после установления диагноза выполнялись экстренные операции (таблица 4).

Таблица 4

Характер операций, выполненных у больных с ятрогенной травмой желчных протоков, диагностированной на фоне желчного перитонита

Характер операций В клинике В других стационарах

Наружное дренирование поврежденного протока 5 5

Раздельное наружное дренирование правого печеночного и левого печеночного протоков 1 2

Дренирование подпеченочного пространства 1 3

ГЕА на СТД по Гетцу 1 -

Всего 8 10

Основным видом экстренной операции у 16 (88,9%) больных с желчным перитонитом, развившимся в результате ятрогенной травмы гепатикохоледоха, была санация брюшной полости с наружным дренированием желчных протоков. Наружное дренирование гепатикохоледоха (5 человек) проводили путем введения трубки соответствующего диаметра в печеночный конец поврежденного желчного протока. У 1 больной выполнено раздельное дренирование печеночных протоков. Кроме того, обязательно дренировали подпеченочное пространство.

У 4 больных, прогнозируя выполнение в будущем реконструктивной операции на желчных путях и предвидя технические трудности, связанные с поисками во время операции печеночного протока из-за развивающегося рубцового и спаечного процесса, через дренажную трубку проводили в

печеночные протоки (или проток) проводник-маркер из рентгеноконтрастного материала.

Аналогичной тактики придерживались хирурги и у 10 больных, оперированных по поводу желчного перитонита, в других лечебных учреждениях. У 4 пациентов наряду с санацией и дренированием брюшной полости удалось найти источник желчеистечения (травмированный гепатикохоледох) и провести его наружное дренирование. У 2 больных с травмой III типа выполнено раздельное дренирование правого и левого печеночных протоков. У 3 пациентов наружное дренирование проксимального сегмента протока выполнить не удалось (наличие инфильтрата), поэтому операция завершена дренированием лодпеченочного пространства и правого бокового канала живота.

Дальнейшее лечение больных этой группы направлено на ликвидацию перитонита. Проводили адекватную инфузионную заместительную и дезинтоксикационную терапию. У 4 пациентов проводили экстракорпоральную детоксикацию. Обязательным считали возврат в кишечник всей отделяющейся из брюшной полости желчи по проведенному при гастродуоденоскопии тонкому назоинтестинальному катетеру.

Следующий этап лечения больных данной группы состоял в выполнении реконструктивной операции. Учитывая отсутствие единого мнения о сроках выполнения реконструктивной операции у пациентов с наружным дренированием желчных путей, были изучены результаты оперативных вмешательств в зависимости от длительности предоперационного периода. В этой связи были выделены 2 подгруппы: основная (7 человек) - с предложенной нами хирургической тактикой максимально раннего выполнения реконструктивной операции (3-4 недели после наружного дренирования) и контрольная (10 человек) - с тактикой лечения, отличающейся от нашей (выполнение реконструктивной операции через 2,5 и более месяцев после наружного дренирования).

У 7 больных после операции наружного желчного дренирования, проведенной в клинике, реконструктивные вмешательства выполняли после стихания явлений перитонита и нормализации биохимических показателей крови в сроки от 3 до 4 недель Основной мотивацией таких действий было создание полноценного билиодигестивного анастомоза в условиях, когда еще не успели развиться грубые рубцовые изменения в подпеченочном пространстве, дегенеративные процессы в печеночной паренхиме и т д

У всех пациентов выполняли гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже Серьезных трудностей, связанных с выделением травмированных желчных протоков, проведением транспеченочных дренажей и наложением гепатикоеюноанастомоза из-за рубцово-спаечного процесса, при выполнении операции в эти сроки не наблюдали

Послеоперационной летальности не было В ближайшем послеоперационном периоде у 2 больных развились специфические осложнения внутрипеченочный и поддиафрагмальный абсцессы, холангит Из неспецифических осложнений наряду с нагноением послеоперационной раны у 2 пациентов, у 1 больной диагностирована плевропневмония Длительность госпитализации больных составила 49,3±5,1 суток

Отдаленные результаты хирургического лечения больных изучены у 6 (85,7%) больных в сроки от 4 до 13,5 лет с момента реконструктивной операции Неудовлетворительные результаты (стриктура

гепатикоеюноанастомоза) отмечены у 1 больного с высоким уровнем поражения желчных протоков через 2 года после удаления транспеченочного дренажа У 3 пациентов отдаленные результаты реконструктивных операций расценены как удовлетворительные 2 человек сохраняют работоспособность при отсутствии приступов холангита, то есть, достигнут хороший результат Судьбу 1 пациента установить не удалось (таблица 5)

Таблица 5

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с наружным дренированием желчных протоков (срок дренирования - 3 - 4 недели)

Характер реконструктивной операции Ближайший послеоперационный период Отдаленный послеоперационный период

Число операций Число умерших Печеночно-почечная недостаточность Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Рецидив стриктуры Регургитационный холангит

Бигепатикоеюностомия на СТД 2 - 1 1 - -

ГЕА (по Гетцу) 5 - - 1 1 2

Итого 7 - 1 2 1 2

10 больных поступили к нам после наружного дренирования гепатикохоледоха по поводу желчного перитонита в сроки от 2,5 до 3,5 месяцев. При поступлении у всех больных отмечено наличие длительно существующего желчного свища. При этом только у 6 человек проводилась реинфузия желчи.

Во всех случаях на операции отмечен грубый рубцово-спаечный процесс, резко затруднявший выделение травмированных желчных протоков и наложение гепатикоеюноанастомоза. Учитывая отсутствие условий для формирования прецизионного билиодигестивного анастомоза (рубцовый процесс в воротах печени с переходом на стенку протока, атрофия слизистой оболочки, небольшой диаметр поврежденного гепатикохоледоха), гепатикоеюноанастомоз формировали на сменных транспеченочных дренажах.

В раннем послеоперационном периоде умерла 1 больная, осложнения отмечены у 6 человек. Причина летального исхода - развитие острой печеночно-почечной недостаточности. Из специфических осложнений у 3

больных отмечалось формирование подпеченочного, у 2 человек -поддиафрагмального абсцессов. В одном наблюдении возникла гемобилия Из неспецифических осложнений у 4 пациентов диагностировано нагноение послеоперационной раны, что, объяснялось наличием наружных желчных свищей, приводящих к первичному инфицированию тканей в области операционного поля. Длительность госпитализации больных в клинике составила 51,2±5,2 суток (табл 6).

Таблица 6

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с наружным дренированием желчных протоков (срок дренирования - 2,5 - 3,5 месяца)

Ближайший Отдаленный

послеоперационный послеоперационный

период период

Характер реконструктивной операции Число операций Число умерших Печеночно-почечная недостаточность Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Рецидив стриктуры Регургитационный холангит

Бигепатикоеюностомия на СТД 2 1 1 1 - -

ГЕА (по Гетцу) 8 - - 4 3 3

Итого 10 1 1 5 3 3

В отдаленные сроки после операции неудовлетворительные результаты (рубцовые сужения гепатикоеюноанастомоза) отмечены у 3 пациентов. У 4 больных результаты оперативного лечения оценены как удовлетворительные. Двое больных работают, то есть можно говорить о хороших отдаленных результатах хирургического лечения.

Для объективизации результатов хирургического лечения больных с различными сроками выполнения реконструктивных операций после наружного дренирования желчных протоков изучили динамику восстановления функциональной активности печени и почек в

послеоперационном периоде Эффективность выполнения реконструктивных операций оценивали по изменению общего состояния больного, его субъективных ощущений и биохимических данных

Нарушение функции печени и почек по изучаемым биохимическим показателям перед операцией наблюдали у всех больных II группы Однако у пациентов с длительными сроками наружного желчеотведения функциональные нарушения были выраженными (таблица 7)

Таблица 7

Биохимические показатели крови у больных до и после реконструктивных операций, выполненных в разные сроки после наружного дренирования желчных протоков

Этапы исследования

Билирубин

общий

мкмоль/л

Этапы исследования

Показатели

Общий белок, г/л

АлАТ

Ед

5 « * СО 0 * 3 3 N *

Мочевина 33 83 т § со 5 +1 СО +1 г- +1 О о +1 0 +1 N N +1 0 г- +1 N СО +1 5 5 ±0 8 5

25-35 месяца ю © оэ оэ со 0 +1 со о о 0 +1 3 оэ © сч сч N сч +1 со © да © © © © оэ 1

>5 ф Этапы исследования

Показатели 2 а о X И ¿1 о X 1 5 5 * со 5 | ю 1 г- 1 £ о 5 £ 5 | ОЭ 3 ь о сч £ о со

Креатинин 42-130 3-4 недели 8 0 +1 88 ОЭ © сч да да © оэ © со о +1 о © сч 8 +1 3 N © со © со да © т © 102 3 ±9 2

мкмоль/л 25-3в месяца 8 8 +1 N ш 3 о +1 со 8 ф со © оэ да +1 со N со о 3 со да сч оэ 3 N +1 3 8 3 130 2± 10 2 о оэ ± 0 8 о> да со да ©

Примечания достоверность по сравнению с исходными показателями (Р< 0 05)

В итоге, по результатам исследований функциональной активности печени и почек нормализация основных лабораторных показателей у больных с ранними сроками выполнения реконструктивных операций происходила на 15 - 18 сутки, а у больных с поздними сроками - к 21 - 30 суткам

В целом, анализ результатов хирургического лечения показал, у больных с ранними сроками коррекции желчетока (3-4 недели после наружного дренирования желчных путей) ближайшие и отдаленные результаты значительно лучше, чем у больных с поздними сроками выполнения реконструктивных операций (2,5 - 3,5 месяца после наружного дренирования желчных протоков)

Для оценки различных методов хирургического лечения рассчитывались так же показатели ЧИЛ, ЧИК, СОР, САР, ЧБНЛ и составлялась таблица сопряженности По сравнению с результатами реконструктивных операций, выполненных поздние (2,5 - 35 месяца) сроки после наружного дренирования желчных протоков, эффективность вмешательств в «ранние»

(3-4 недели) сроки представлена следующими параметрами: ЧИП = 14%, ЧИК = 40%, СОР = 64%, САР =30%, ЧБНЛ = 3. Это свидетельствует о том, что выполнение реконструктивных операций в «ранние» (3-4 недели) сроки после наружного дренирования желчных протоков по поводу желчного перитонита является более эффективным методом хирургического лечения.

Результаты лечения больных III группы. В эту группу включены 94 человека с проявлениями механической желтухи, холангита, частичным или полным наружным желчным свищем (94 пациента). Все пациенты разделены на 2 подгруппы: основную (58 человек), в которой применена предложенная нами хирургическая тактика (выполнение каркасных, безкаркасных и эндобилиарных оперативных методов по выработанным показаниям) и контрольная (36 человек) - с использованием тактики лечения, отличающейся от нашей (преимущественное наложение гепатикодуоденоанастомозов, непродолжительные сроки дренирования, использование бескаркасных вмешательств без учета строгих показаний).

Следует отметить, что причинами формирования Рубцовых стриктур были ятрогенные травмы гепатикохоледоха во время различных первичных операций и лечебно - диагностических вмешательств на желчных протоках (билиодигестивные анастомозы, наложение глухого шва на рану желчного протока после холедохотомии). В одном наблюдении рубцовое сужение правого печеночного протока развилось после ушивания его продольного дефекта при проникающем ранении живота.

В соответствии с классификацией Bismuth - Strasberg определена локализация поражения желчных протоков: I тип - у 12, II тип - у 52 , III тип -у 14, IV тип - у 6, V тип - у 2 больных. Следовательно, преобладали высокие стриктуры гепатикохоледоха, представляющие наибольшие сложности для хирургической коррекции.

Анализ клинических данных показал, что локализация рубцовой стриктуры объективно отражает состояние больного: чем выше уровень сужения, тем тяжелее состояние больного. У 57 человек исходное состояние перед операцией было тяжелым: у 37 из них отмечалась выраженная билирубинемия (152,0+23,1 мкмоль/л), у 16 длительность желтухи и гнойного холангита составила свыше 4 месяцев, 13 имели вторичный билиарный цирроз и портальную гипертензию, у 5 были внутрипеченочный (2), поддиафрагмальный (2) и подпеченочный абсцессы (1).

Нами изучены основные биохимические показатели крови у больных III группы. По результатам исследований можно заключить, что у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков перед операцией отмечалось выраженные нарушения функции печени и почек, которые зависели от многих факторов: типа стриктуры, длительности механической желтухи, уровня билирубина, объема потерь желчи и пр.

Наряду с исследованием биохимических показателей крови применяли различные инструментальные методы обследования пациентов. У 35 больных в ходе обследования выполнена компьютерная томография. У 6 из них на КТ удалось выявить поддиафрагмальные (3 пациентов), подпеченочные (2 больных) и внутрипеченочные абсцессы (у 1 человека). У 20 больных обнаружены различные проявления холестаза: билиарный цирроз печени, портальная гипертензия, атрофия отдельных участков печени.

При наличии у больного наружного желчного свища, длительного желчеистечения по дренажам в послеоперационном периоде выполняли фистулографию. При подозрении на наличие у больного механической желтухи УЗИ проводили в ближайшие часы с момента поступления в клинику. Считали, что основная задача ультразвукового исследования состояла в том, чтобы констатировать наличие или отсутствие желчной гипертензии.

Дальнейшая тактика у больных с механической желтухой состояла в проведении ЧЧХ с декомпрессией билиарного дерева В настоящее время при наличии холангита и клинических признаков печеночно - почечной недостаточности чрескожную декомпрессию осуществляем в экстренном порядке в качестве предоперационной подготовки независимо от сроков и интенсивности желтухи

Большое значение придавали способу билиарной декомпрессии С 2001 года проводили дозированную декомпрессию Для этого предложена полезная модель - регулятор просвета дренажного катетера, который позволяет устанавливать необходимую скорость желчеистечения

Влияние темпа декомпрессии на биохимические показатели крови изучено у 69 больных III группы Недозированная декомпрессия выполнена у 51 пациента дозированная -у 18 (таблица 8)

Таблица 8

Биохимические показатели крови у больных III группы с механической желтухой

Показатели Норма Характер декомпресии Перед декомпресси ей Этапы исследования

s s ^ со S ю s о g н

Билирубин общий мкмоль/л 85 150 Дозирован 193 5 ± 12 3 169 2 ±16 0 132 4 ±129 1214 ±11 3 951 ±83 60 2 ±51 38 2 ±36

Недозиров 184 9 ± 112 1124 ±167 152 9 ±14 3 136 3 ±13 1 109 5 ±11 2 76 2 + ±66 56 4 + ±41

Общий белок г/л 65 - 85 г/л Дозирован 58 6 ± 4 9 56 4 ±51 52 3 ±49 566 ±51 58 6 ±48 60 0 ±41 56 4 ±50

Недоэиров 59 2 ± 5 1 52 3 + ±51 50 3 ±49 49 4 ±48 50 0 ±46 514 ±50 52 3 ±46

АлАТ Е/л до 31 Дозирован 113 6± 10 6 89 2 ±76 76 3 ±61 72 4 ±70 68 8 ± 56 46 4 ±40 42 4 ±41

Недозиров 136 3 ± 19 8 122 4 ±117 1121 ±10 3 102 3 ±92 87 4 ±91 69 2 ±61 66 4 ±62

АсАТ Е/л до 40 Дозирован 1091 ± 91 92 4 ±89 843 ±81 78 4 ±69 621 ±58 52 4 ±49 50 0 ±46

Недозиров 1123 ± 114 97 6 ±92 89 4 ±87 82 3 + 83 70 4 ±68 68 2 ±64 641 ± 59

ЩФ Е/л 100 2902 Дозирован 582 6 ± 56 4 489 3 ±46 9 424 ± 36 5 360 3 ±215 320 2 ±32 0 3114 ±39 9 296 3 ±25 5

Недозиров 654 0 ± 68 4 864 2 ±79 8 8113 ±80 724 ± 66 615 4 ±59 560 3 ±52 440 2 ±40

Мочевина млмоль/л 33 83 Дозирован 97± 09 71 ± 07 68 ± 06 65 ± 05 61 ± 05 67 ± 05 6 4+± 06

Недозиров 99± 10 120 ±12 118 ±12 119 ±12 115 ±10 105 ±09 10 2 ±10

Креатинин мкмоль/л 42-130 Дозирован 1137 ± 9 91 1162 ±10 3 1189 ±113 1194 + 118 1312 ±170 1144 ±113 102 3 ±99

Недозиров 1195 ± 119 124 1 ±130 1371 ±139 1351 ±132 1340 ±13 6 123 0 ±12 9 1193 ±125

Р<0 05

По результатам исследования можно заключить, что декомпрессия вызывает нормализацию функции печени и временное ухудшение функции почек. При этом проведение дозированной декомпрессии более благоприятно сказывается на функциональной активности печени и почек.

При выборе продолжительности предоперационного желчеотведения применяли индивидуальный подход. Однако основным критерием длительности декомпрессии считали уровень общего билирубина сыворотки крови. В наших наблюдениях в среднем через 12+2 дня удавалось снизить концентрацию общего билирубина до 40+3,2 мкмоль/л и ниже. При достижении этого уровня решали вопрос о проведении реконструктивной операции.

Преимущественным видом коррекции Рубцовых стриктур желчных протоков у больных III группы были реконструктивные операции с использованием каркасного дренирования - 57 операций. У 18 больных удалось выполнить гепатикоеюностомию с отключенной по Ру петлей кишки без длительного транспеченочного дренирования зоны анастомоза. У 14 (14,9%) пациентов применялись различные эндобилиарные технологии восстановления желчетока. В 5 наблюдениях (больные с синдромом длительного желчеистечения) использовались консервативные методы лечения.

Использование каркасного дренирования было обусловлено следующими факторами: преобладание высоких стриктур (II-III тип в 70,2% наблюдений) с выраженной гнойно-воспалительной инфильтрацией в воротах печени и распространением рубцового процесса на стенку желчных протоков; наличие билиарного цирроза печени, затрудняющего выделение печеночных протоков и наложение билиодигестивного анастомоза; отсутствие расширения желчных протоков вследствие предоперационной декомпрессии билиарной системы или наличия желчного свища; невозможность адекватного сопоставления слизистых оболочек

(вовлечение в рубцовый процесс) при формировании гепатикоеюноанастомоза

У 8 пациентов, поступивших из других лечебных учреждений со стриктурой ранее наложенного гепатикоеюноанастомоза, выполнено рассечение культи гепатикохоледоха, главным образом, за счет левого печеночного протока (типа Hepp-Coumaud), через просвет вскрытой тощей кишки Длина разреза составляла у 6 больных 1,5 см, у 2 - 2 см Учитывая высокий уровень стриктур (II-IV тип) и наличие рубцово-измененных стенок желчных протоков, проводили транспеченочное дренирование зоны анастомоза Кроме того, обязательным этапом операции считали реконструкцию межкишечного анастомоза, наложенного по Брауну, в анастомоз по Ру (6 человек)

Из 57 больных III группы, оперированных с применением транспеченочного дренирования после операции умерло 5 человек, все со стриктурами III, IV типа У 3 из них ранее были предприняты попытки (от 1 до 4) восстановления желчетока Причины летального исхода прогрессирование гнойного абсцедирующего холангита с развитием острой печеночно-почечной недостаточности - у 4 больных, гемобилия вследствие повреждения внутрипеченочных сосудов - у 1

Из 52 выживших осложнения в послеоперационном периоде отмечены у 15 (26,3%) оперированных человек Среди специфических осложнений преобладали поддиафрагмальные абсцессы (5 наблюдений) и подпеченочные абсцессы (3 наблюдения) У 2 пациентов с IV типом рубцовой стриктуры желчных протоков наблюдался выраженный холангит Из неспецифических осложнений наряду с нагноением послеоперационной раны (у 4 человек), у 1 больной на 2 сутки после операции развилось массивное кровотечение (источник - хроническая язва двенадцатиперстной кишки) Длительность госпитализации больных III группы в клинике составила 31,2±4,3 суток (таблица 9)

Таблица 9

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных III группы с применением транспеченочного дренирования желчеотводящего анастомоза

Характер реконструктивной операции Ближайший послеоперационный период Отдаленный послеоперационный период

Число операций Число умерших Печеночно-почечная недостаточность Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Гемобилия Количество умерших Рецидив стриктуры Регургитационный холангит

ГЕА на СТД 5 1 1 2 - - - 2

Бигепатикоеюностомия на СТД 52 4 3 6 1 2 4 6

Итого 57 5 4 8 1 2 4 8

В отдаленные сроки после операции умерли двое больных. Причиной смерти (через 2 года после реконструктивной операции) у одной пациентки было прогрессирование холангиогенного сепсиса. Важными факторами, повлиявшими на результат, являлись наличие в анамнезе 6 предшествующих операций по восстановлению желчетока и высокий характер поражения протоков (IV тип стриктуры). У другой пациентки смерть (через 6 месяцев после операции) не была связана непосредственно с заболеваниями печени и желчных протоков.

Неудовлетворительные результаты лечения (рубцовые сужения гепатикоеюноанастомоза) были отмечены у 4 выживших. У двух из них устранить стриктуру удалось путем эндобилиарного стентирования зоны суженного анастомоза. Результаты стентирования протоков оказались хорошими при сроках наблюдения 3 и 4,2 года

У двух пациентов с рестенозами ГЕА выполнены открытые реконструктивные операции с чрескишечным восстановлением проходимости билиодигестивного соустья и проведением транспеченочного дренирования сроком на 2 года В настоящее время дренажи удалены у всех больных, результаты повторных операций в сроки от 2 до 6 лет расценены нами как удовлетворительные (III группа инвалидности).

Среди остальных больных у 36 человек удалось достичь хорошего, у 8 пациентов - удовлетворительного результата лечения.

Другим видом реконструктивной операции у больных III группы было создание бескаркасного билиодигестивного анастомоза. Для восстановления нормального желчетока у 18 больных удалось выполнить гепатикоеюностомию с отключенной по Ру петлей кишки без каркасного дренирования зоны анастомоза. Избежать этого удалось при наличии стриктуры I (12 человек), II типа (у 6 пациентов) и возможности наложения широкого билиодигестивного анастомоза (не менее 2-3 см) с тщательным сопоставлением слизистых оболочек гепатикохоледоха и тощей кишки в зоне наложения анастомоза с применением атравматического рассасывающегося шовного материала. У двух пациентов широкий анастомоз удалось наложить за счет рассечения, главным образом, левого печеночного протока (типа Hepp-Couinaud), после мобилизации его под портальной пластинкой печени.

У этих пациентов в раннем послеоперационном периоде летальности не было. Специфические осложнения возникли у 6 больных. У 3 из них отмечалось желчеистечение по «страховочному» дренажу в течение 15 -20 дней, которое в двух наблюдениях привело к формированию подпеченочного абсцесса. У 1 пациентки течение послеоперационного периода осложнилось развитием поддиафрагмального абсцесса. У 2 больных имелись проявления гнойного холангита в течение 5 - 7 дней после операции. Среди неспецифических осложнений отмечались

пневмония (2 пациента) и нагноение послеоперационной раны (у 2 человек)

В отдаленные сроки (через 3,5 года) умерла 1 пациентка вследствие тяжелого сопутствующего заболевания. Рестеноз в отдаленном послеоперационном периоде (через 1,2 года) отмечен у 2 больных У остальных 16 пациентов были достигнуты хорошие - 12 человек и удовлетворительные результаты - 4 человека (таблица 10)

Таблица 10

Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных III группы без транспеченочного дренирования желчеотводящего анастомоза

Характер реконструктивной операции Ближайший послеоперационный период Отдаленный послеоперационный период

Число операций Число умерших Длительное желчеистечение Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Холангит Количество умерших Рецидив стриктуры Регургитационный холангит

ГЕА без дренажа 18 - 3 1 2 1 2 1

Кроме открытых реконструктивных операций у больных III группы применяли различные эндобилиарные вмешательства Показаниями к использованию эндобилиарных технологий считали неудовлетворительные исходы восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках (стриктуры билио-билио, билиодигестивных анастомозов) Так, у 2 больных, поступивших в клинику со стриктурами гепатикодуоденоанастомозов, наложенных по поводу ятрогенной травмы желчных протоков в другом хирургическом стационаре, выполнены баллонная дилатация и эндобилиарное стентирование зоны сужения с

хорошим результатом. У 5 больных с рестенозами холедоходуоденоанастомозов (после лечебно-диагностической

холедохотомии) проведено каркасное дренирование сужения с помощью временного наружно-внутреннего дренажа Прадери-Смита. Дренажи удалены после ликвидации желтухи и холангита через 2-2,5 месяца, а больные находятся под наблюдением в течение 5 лет и более.

Хорошие результаты отмечены через 2 и 4,2 года после баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования зоны сужения у 2 больных с рестенозами ГЕА, наложенными в поздние сроки (более 3 месяцев) после наружного дренирования желчных протоков.

Неудовлетворительными оказались результаты стентирования у пациентов с протяженными стриктурами желчных протоков. Всего протяженные стриктуры гепатикохоледоха диагностированы у 7 больных II! группы. В отдаленные сроки после стентирования (до 5 лет) рецидив стриктуры отмечен у 4 человек. Все они оперированы повторно. При этом у одной пациентки пришлось удалить стент ввиду полной его непроходимости (распространение рубцового процесса выше проксимального конца эндопротеза) и сформировать гепатикоеюноанастомоз на сменном транспеченочном дренаже. В отдаленные сроки (3,2 года) сохраняется хороший результат. У остальных 3 больных предприняты интервенциональные вмешательства по восстановлению желчетока через эндопротез: проведение металлических проводников через зону инкрустации, баллонная дилатация и временное наружно-внутреннее дренирование.

Отдаленные результаты лечения больных основной группы при всех видах оперативных вмешательств, изученные в сроки от 2 до 16 лет, представлены нами в таблице 11.

37

Таблица 11

Отдаленные результаты и послеоперационная летальность у больных основной группы

Сроки наблюдения Характер результатов Виды проведенного лечения

С каркасным дренированием Без каркасного дренирования ЧЧХ и эндобилиарные методы Консервативное лечение Итого

От 2 до 5 лет Смерть 1 1 1 3

Хороший 12 5 10 3 30

Удовлетворительный 2 1 3

Неудовлетворительный 1 2 3 6

От 5 до 10 лет Смерть 1 1

Хороший 14 13 2 29

Удовлетворительный 3 1 4

Неудовлетворительный 1 1 2

Свыше 10 лет Смерть

Хороший 12 4 16

Удовлетворительный 5 2 7

Неудовлетворительный 2 - 2

Рецидивы стриктур после операций отмечены у 9 больных. У 5 из них устранить стриктуру удалось путем эндобилиарного стентирования зоны сужения. Результаты стентирования протоков оказались хорошими у 4 человек, у 1 оно оказалось неэффективным У остальных больных были выполнены открытые операции с пластикой зоны анастомоза и проведением транспеченочного дренирования

Результаты хирургического лечения 36 больных, оперированных в других стационарах с применением хирургической тактики, отличающейся от нашей, представлены в таблице 12

Таблица 12

Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных контрольной

группы

Отдаленный

Ближайший послеоперационный период послеоперационный

период

Характер реконструктивной операции Число операций Число умерших Длительное желчеистечение Абсцессы, гематомы, ограниченные скопления желчи Холангит Количество умерших Рецидив стриктуры Регургитационный холангит

ГЕА без дренажа 5 - 1 1 2 1 2 1

ХДА без дренажа 9 - - - - - 2 7

ГЕА на СТД 22 - 9 - 8 - 4 -

Итого 36 - - - 10 1 8 8

Рецидивы стриктур после операций отмечены у 8 больных У 2 из них устранить стриктуру удалось путем эндобилиарного стентирования зоны сужения Результаты стентирования протоков оказались хорошими при сроках наблюдения 4 и 4,5 года У остальных больных были выполнены открытые операции с пластикой зоны анастомоза и проведением транспеченочного дренирования

При сравнительной оценке различной тактики хирургического лечения в основной и контрольной группе эффективность гепатикоеюностомий без применения каркасного дренирования представлена следующими параметрами ЧИЛ = 14%, ЧИК = 40%, СОР = 65%, САР = 26%, ЧБНЛ = 4 Показатели эффективности вмешательств с применением каркасного дренирования составили ЧИЛ = 18%, ЧИК = 40%, СОР = 72,5%, САР = 32%, ЧБНЛ = 3 Эндобилиарные методы лечения по разработанным показаниям

также характеризовались высокими результатами: ЧИП = 11%, ЧИК = 40%, СОР = 28%, САР = 29%, ЧБНЛ = 3.

Таким образом, с позиций доказательной медицины выполнение реконструктивных операций с учетом разработанной хирургической тактики является более эффективным методом оперативного лечения.

В целом, из 125 больных с разными вариантами повреждений желчных протоков послеоперационная летальность составила 7,2%. Различные осложнения отмечены у 26 (22%) оперированных. В отдаленные сроки после операции умерли от сопутствующей патологии еще 3 (2,4%) пациента. Из 113 выживших больных в отдаленные сроки после операции у 100 (80,0%) пациентов удалось восстановить нормальную проходимость желчных протоков. Операции и лечение оказались неэффективными у 13 (10,4%) больных, у которых нарастали явления желчестаза.

ВЫВОДЫ

1. Частота травм желчных протоков при холецистэктомии не имеет тенденции к снижению (0,11%), а с внедрением лапароскопических методик оперирования - возрастает (0,25%). При этом повреждения желчных протоков у большинства больных диагностируются поздно, после развития желчного перитонита или механической желтухи, а интраоперационно - только у 25,5% пациентов.

2. Наиболее значимыми факторами, влияющими на частоту возникновения повреждений желчных протоков, являются квалификация хирурга, необоснованный отказ от выполнения интраоперационной холангиографии, нарушение технологии выполнения операции в нестандартных ситуациях.

3. Основным методом лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии с использованием

прецизионной техники шва Оптимальным ее вариантом является формирование билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже. Выполнение бездренажных вариантов операции возможно у небольшой части больных при наличии определенных условий.

4. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с желчным перитонитом показал, что наилучшие результаты получены у больных с ранними сроками коррекции желчетока (3-4 недели после наружного дренирования желчных путей и стихания явлений перитонита).

5. У больных с механической желтухой выполнение чрескожной чреспеченочной дозированной декомпрессии вызывает улучшение функциональной активности печени и почек.

6. Реконструктивные операции без каркасного дренирования зоны билиодигестивного анастомоза позволяют избежать специфичных осложнений и улучшают качество жизни больного. Однако для своего выполнения они требуют определенных условий. Для создания анастомоза с общим печеночным протоком необходимо наличие расширенных желчных протоков и уровень стриктуры - I тип по Bismuth -Strasberg. Операции типа Hepp-Cuoinaud выполнимы при типичном слиянии правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток, отсутствии цирротических изменений печени, гнойно-воспалительной инфильтрации в ее воротах, интактных правом печеночном и секторальных протоках.

7. В отдаленном послеоперационном периоде частота возникновения рецидивов Рубцовых сужений желчных протоков после реконструктивных операций достоверно не отличалась у больных с каркасным и без каркасного дренирования

8. Перспективными методами лечения рубцовых стриктур желчных протоков являются баллонная дилатация зоны сужения с последующей

установкой сменного дренажа-каркаса или эндобилиарное стентирование. При этом эндобилиарное стентирование при Рубцовых сужениях гепатикодуодено - и гепатикоеюноанастомозов дает лучшие результаты, чем у больных с протяженными стриктурами гепатикохоледоха и рестенозами билиобилиарных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждая операция холецистэктомии должна сопровождаться тщательной ревизией элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и проведением интраоперационной холангиографии с целью своевременной диагностики ятрогенных повреждений желчных протоков.

2. При интраоперационно диагностированном повреждении гепатикохоледоха следует выполнять гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Восстановительные операции должны применяться ограниченно: допустимо ушивание краевого дефекта гепатикохоледоха на Т - образном или транспеченочном дренаже и наложение билиобилиарного анастомоза на транспеченочном дренаже при отсутствии натяжения швов и диаметре гепатикохоледоха не менее 4 мм.

3. У пациентов с желчным перитонитом во время экстренной операции можно рекомендовать наружное дренирование гепатикохоледоха с установкой проводника-маркера максимально высоко в сегментарных протоках печени, что значительно облегчает при последующей реконструктивной операции поиски культи гепатикохоледоха.

4. Выполнение реконструктивной операции у пациентов с желчным перитонитом целесообразно по прошествии острого послеоперационного периода и ликвидации явлений желчного перитонита через 3-4 недели после наружного дренирования желчных протоков. При поступлении пациента с уже длительно существующим желчным свищом операция

показана после проведения необходимого обследования и предоперационной подготовки

5 Операцией выбора у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха может быть гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже со сроком дренирования 1,5-2 года и периодической заменой каждые 3 - 4 месяца

6 При наличии у пациентов холангита и клинических признаков печеночно -почечной недостаточности в качестве предоперационной подготовки независимо от сроков и интенсивности желтухи целесообразно в экстренном порядке выполнять чрескожную чреспеченочную дозированную декомпрессию билиарной системы

7 Реконструктивные операции без каркасного дренирования зоны билиодигестивного анастомоза могут быть выполнены только при наличии желчной гипертензии с расширением желчных протоков до 10 мм или I типа стриктуры по В^тиШ-Б^аБЬегд'у

8 Эндобилиарное стентирование следует рекомендовать при стриктурах гепатикодуодено - и гепатикоеюноанастомозов, когда имплантация металлического стента сравнительно несложна, а при нарушении проходимости его можно удалить (или заменить) эндоскопическим способом

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Научные статьи, тезисы

1. Чернышев, В. Н. Хирургическое лечение ятрогенных травм гепатикохоледоха / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов // XI научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко Материалы научн конф - Пенза, 1998 -С 44-46

2. Чернышев, В. Н. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов // Факультету последипломной подготовки СамГМУ - 15 лет Юбилейный сб научн тр -Самара, 1998 -С 248-249

3. Чернышев, В. Н. Некоторые вопросы хирургии ятрогенных травм и Рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов // Материалы юбилейной научн - практ конф , посвященной 90-летию Самарской областной клинической больницы им М И Калинина -Самара, 1998 -С 36-37

4. Чернышев, В. Н. Эндобилиарное стентирование при ятрогенных стриктурах желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое // Прогрессивные технологии в медицине Материалы II международной научн -практ конф -Пенза, 1999 -С 313-315

5. Чернышев, В. Н. Опыт эндобилиарного стентирования при ятрогенных стриктурах желчных протоков/ В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое // Материалы юбилейной научн - практ конф , посвященной 10-летию клинической медико-санитарной части №3 г Самары - Самара, 1999 -С 36-39

6. Чернышев, В. Н. К проблеме хирургического лечения ятрогенных травм и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, М. Б. Альберт // Материалы научн - практ конф военного факультета Самарского государственного медицинского университета -Самара, 1999 - С 54-56

7. Интервенциональная радиология при стриктурах желчных путей / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое, У. С. Беслекоев, Е. П. Кривощеков // Новые технологии в хирургии 358 Окружного военного краснознаменного клинического госпиталя Материалы научн - практ конф -Самара, 1999 -С 43-45

8. Чернышев, В. Н. Опыт эндобилиарного стентирования при ятрогенных травмах и рубцовых стриктурах желчных протоков/ В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое // Самарскому государственному медицинскому университету — 80 лет Юбилейный сб научн тр -Самара, 1998 -С 291

9. Чернышев, В. Н. Лечение ятрогенных повреждений и стриктур внепеченочных желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, М. Б. Альберт // XII научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко Материалы научн конф - Пенза, 2000 - С 227-229

10. Чернышев, В. Н. Диагностика и лечение ятрогенных стриктур желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое // Материалы юбилейной научн - практ конф, посвященной 125-летию городской больницы №1 г Самары - Самара, 2000 - С 284- 287

11. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков Монография / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов - Самара ООО «ОФОРТ», 2001 - 208 с

12. Чернышев, В. Н. Эндопротезирование гепатикохоледоха при ятрогенных повреждениях и Рубцовых стриктурах / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое // Прогрессивные технологии в медицине Материалы III международной научн -практ конф -Пенза, 2001 -С 129

13. Мешков, С. В. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза / Б. Ю. Цветков, Е. П. Кривощеков, В. Е. Романов // XIII научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко Материалы научн конф -Пенза, 2002 -С 162-163

14. Романов, В. Е. Сроки выполнения реконструктивных операций у больных у больных с синдромом желчестаза и желчеистечения после ятрогенных травм внепеченочных желчных протоков // Материалы юбилейной научн - практ конф , посвященной 35-летию Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ - М., 2003 - С 58

15. Романов, В.Е. Хирургическая тактика при «свежей» травме гепатикохоледоха / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев // Медицинский академический журнал. - 2003. - Т.З, прилож.З, №5. - С. 84-85.

16. Романов, В.Е. Осложнения при реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках по поводу ятрогенных повреждений и Рубцовых стриктур / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев // Ратнеровские чтения: Сб. работ научн.-практ. конф. / Под общ. ред. А.Н. Вачева. - Самара, 2003. -С. 67-69.

17. Романов, В.Е. Реконструктивные операции при ятрогенных травмах и рубцовых стриктурах желчных протоков // Здоровье и Образование в XXI веке: Научн. тр. IV международной научн.-практ. конф. -М., 2003. - С. 535-536.

18. Романов, В.Е. Повторные вмешательства у больных после ранее выполненных операций при ятрогенных травмах и рубцовых стриктурах желчных протоков / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев // Материалы юбилейной Всероссийской научн. - практ. конф., посвященной 50-летию образования Читинской государственной медицинской академии. - г. Чита, 2003. - С. 101-102.

19. Романов, В.Е. Совершенствование техники операций при ятрогенных травмах внепеченочных желчных протоков / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев, М.М. Стрельников // Экран муниципального здравоохранения. - Самара, 2003. - №4. - С. 259-261.

20. Романов, В.Е. Результаты хирургического лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев, М.Б. Альберт // Материалы юбилейной межрегиональной научн. - практ. конф., посвященной 20-летию института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2003. - С. 391-393.

21. Романов, В. Е. Повреждения внепеченочных желчных протоков при холецистэктомии /В.Е. Романов, В. Н. Чернышев, М. Б. Альберт // Материалы научн - практ конф, посвященной 40-летию урологической службы г Тольятти -Тольятти, 2003 -С 48-57

22. Романов, В. Е. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия - 2004 - №1 VII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии -М.2004 -С 136

23. Романов, В. Е. Выбор оптимального варианта восстановления желчетока при ятрогенных повреждениях и Рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков / В. Е. Романов, В. Н. Чернышев, М. Б. Альберт // XIV научные чтения памяти академика Н. Н. Бурденко Материалы научн конф - Пенза, 2004 - С 286

24. Романов, В. Е. Современные аспекты хирургического лечения ятрогенных травм и доброкачественных стриктур желчных протоков / В. Е.Романов, В. Н. Чернышев // Новые технологии в медицине Материалы юбилейной научн - практ конф, посвященной 25-летию Тольяттинского центра колопроктологии - Тольятти, 2004 -С 201-208

25. Чернышев, В. Н. Лечение ятрогенных травм и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков / В. Н. Чернышев, В. Е. Романов, В. В. Сухорукое //Хирургия -2004 -№11 -С 41-50

26. Романов В.Е. Результаты лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков после лапароскопических холецистэктомии / В. Е. Романов, В. Н. Чернышев // Вестник Российского государственного медицинского университета - 2004 - №8 Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии - М , 2004 -С 122-124

27. Романов, В.Е. Интраоперационные повреждения и посттравматические стриктуры внепеченочных желчных протоков / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев // Материалы научн.-практ.конф., посвященной 25-летию кафедры хирургии Самарского государственного медицинского университета. - Самара, 2004. - С. 51-53.

28. Романов, В.Е. Варианты бездренажных операций при ятрогенных травмах и Рубцовых стриктурах внепеченочных желчных протоков // Материалы научн.-практ.конф., посвященной 55-летию здравоохранения г.Новокуйбышевска - Новокуйбышевск. -2004. -С. 101-103.

Авторские свидетельства, патенты

1. Пат. 32682. Дренаж желчных протоков / В.Н. Чернышев, В.Е. Романов,; Самарский гос. мед. унив-т. - №2003102118; 3аявл.27.01.2003; 0публ.27.09.2003; Приор.27.01.2003(Россия) - 8 с.

2. Пат. 37920. Игла хирургическая / В.Е. Романов, Е.П. Кривощеков, Т.С.Григорьева; Самарский гос. мед. унив-т. - №2003131413; 3аявл.17.10.03; Опубл.26.05.04; Приор.17.10 03 (Россия) -6 с.

3. Пат. 38114. Устройство для фиксации транспеченочного дренажа / В.Е. Романов, В.Н. Чернышев; Самарский гос. мед. унив-т. -№2003131412; 3аявл.27.10.03; 0публ.28.05.04; Приор.27.10.03 (Россия) - 6 с.

4. Пат. 36979. Фиксатор транспеченочного дренажа / В.Е. Романов, Е.П.Кривощеков; Самарский гос. мед. унив-т. - №2003131734; 3аявл.31.10.03; 0публ.05.06.04; Приор.31.10.03 (Россия) - 5 с.

5. Способ проведения транспеченочного дренажа для внутрипеченочных желчных протоков / В.Е. Романов В.Н. Чернышев; Самарский гос. мед. унив-т. - № 2003102477/14; 3аявл.03.02.03; Решение о выдаче патента от 02.07.04; Приор. (Россия).

Учебно-методические работы

1. Современная тактика хирургического и восстановительного лечения желчнокаменной болезни: Учеб пособие для студентов, интернов, клинических ординаторов и врачей / Е.П. Кривощеков, А В. Яшков, В Е. Романов, С.В Мешков - Самара: ООО «Книга», 2002. - 39 с.

Отпечатано в типографии Самарского областного медицинского информационно-аналитического центра г Самара, ул Ташкентская, 159 Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ №870

•и t -,

/ щ7\

■ % ? \ i ■

\

ч -,

16 ôf: 2ГС5

У

Ill

В абдоминальной хирургии много нерешенных проблем, но можно с уверенностью говорить, что одной из наиболее сложных является лечение ятрогенных травм и Рубцовых стриктур желчевыводящих путей (Гришин И.Н., 2002; Гальперин Э.И. и соавт., 2004; Johnson S.R. et al., 2000). Частота данной патологии не имеет тенденции к снижению, так как хирургическая активность при желчнокаменной болезни возрастает, а соответственно, увеличивается число пациентов с осложнениями после операций на желчных протоках (Гальперин Э.И. и соавт., 1986; Вечерко В.Н. и соавт., 1995; Столяров Е.А. и соавт., 1995; Третьяков A.A. и соавт, 1998; Neuhaus Р. et al., 2000). Этому в значительной степени способствует также внедрение в практику лапароскопической холецистэктомии (Блувштейн Г.А., 2001; Merrie А.Е. et al., 1997; Tocchi А. et al., 2000).

Частота повреждений гепатикохоледоха при классической «открытой» холецистэктомии колеблется в пределах от 0,1 до 0,5% (Майстренко H.A., Нечай А.И., 1999; Abdel Wahab М. et al., 1996), при лапароскопической - отмечается при 0,2-0,8% операций (Шалимов С.А. и соавт., 1989; Лобаков А.И. и соавт., 2000; Белоконев В.И. и соавт, 2003; Popovici et а I., 1996; Gupta N. et a I., 1998), а, по мнению некоторых авторов, - достигает 2,6 -3,5% (А.В.Скумс, 1999; Decker D. et al., 1995; Hosch S. В. et al., 1996). При резекции желудка, как правило, по поводу «низких» дуоденальных язв, повреждения желчных протоков с учетом большого количества выполняемых резекций, также не представляют казуистической редкости и сопровождают 0,1-0,8% операций (Ничитайло М.Е., 1986; Благовидов Д.Ф. и соавт., 1989; Кипе G.A., Sali А., 1981).

Хирургические вмешательства при травмах и стриктурах желчных протоков технически сложны, а их результаты не всегда удовлетворяют хирургов (Милонов О.Б. и соавт.,- 1978; Житникова К.С., Зюбина E.H., 1991; Нихинсон H.A., Литвиненко И.А., 1993; Кубышкин В.А. и соавт., 2003). Летальность в данной группе больных достигает 18,4%, послеоперационные осложнения возникают у 47% пациентов, рецидивы стриктур отмечаются в 5,8 - 35 % наблюдений (Гальперин Э.И. и соавт., 1982; Мовчун A.A. и соавт., 1992; Raczynska S., 1997). Нельзя не согласиться с хирургами, которые считают, что именно при лечении Рубцовых сужений желчных протоков технические трудности и опасности операций достигают кульминации (Петровский Б.В. и соавт., 1980; Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., 1998; Чернышев В.Н. и соавт., 2002; Шейко С.Б. и соавт., 2003).

Несмотря на значительный прогресс в хирургии желчевыводящих путей, до сих пор не решены вопросы об оптимальных сроках выполнения операций после установления диагноза травмы или рубцовой стриктуры гепатикохоледоха (Малярчук В.И. и соавт., 2003; Ничитайло М.Е. и соавт., 2003). Нет четких рекомендаций о выборе характера оперативного вмешательства по восстановлению желчетока (формирование билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже (СТД) или применение бескаркасных методов типа Hepp-Couinaud). При наложении гепатикоеюноанастомоза на сменных транспеченочных дренажах разноречивы рекомендации о технике их проведения, сроках удержания в протоках и уходе за ними (Масалин М.М. и соавт., 1987). Требуют уточнения вопросы частоты возникновения рецидивов стриктур желчных протоков, их профилактики и хирургического лечения (Колесников В.В. и соавт., 2003; Хотиняну В.Ф., 2003). Неоднозначны сведения о возможностях использования при рубцовых стриктурах гепатикохоледоха технологии стентирования (Ившин В.Г., 2000; Штофин С.Г. и соавт., 2003; Dumonceau J. М. etal., 1998).

Таким образом, хирургическое лечение ятрогенных травм и доброкачественных стриктур протоков продолжает оставаться актуальным направлением современной абдоминальной хирургии и, безусловно, требует дальнейшей научной и практической разработки. Попытка решения существующих проблем дана в представленной работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов хирургического лечения больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков путем разработки оптимальной хирургической тактики и техники реконструктивной операции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. На основании собственных данных уточнить частоту интраоперационной травмы желчных протоков при открытой и лапароскопической холецистэктомии, выяснить факторы, приводящие к повреждениям гепатикохоледоха.

2. Разработать оптимальную схему реконструктивной операции при диагностированных повреждениях желчных протоков.

3. Установить сроки выполнения реконструктивных операций у больных с синдромом желчестаза и желчеистечения.

4. Определить показания к проведению эндобилиарных вмешательств у пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

5. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с интраоперационными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

6. Разработать и внедрить в практику оптимальную хирургическую тактику и приемы, позволяющие упростить выполнение операции у пациентов с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Определены факторы, влияющие на частоту интраоперационной травмы желчных протоков при выполнении открытой и лапароскопической холецистэктомии. Доказано, что особенности анатомического строения желчевыводящих путей, воспалительно-инфильтративные изменения в области гепатодуоденальной связки не являются определяющими. Главными реализующими факторами, приводящими к повреждениям желчевыводящих путей, являются: недостаточный опыт хирурга, отказ от использования интраоперационной холангиографии, нарушение технологии выполнения операций в нестандартных ситуациях.

Доказана высокая диагностическая точность интраоперационной холангиографии при повреждениях желчных протоков.

Установлено, что операцией выбора при «свежей» травме желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. При этом лучшие результаты можно достигнуть при ее выполнении непосредственно после интраоперационной диагностики повреждения гепатикохоледоха.

Впервые разработан и внедрен в практику способ проведения транспеченочного дренажа (решение о выдаче патента на изобретение № 2003102477/14 от 02.07.2004 г.), позволяющий сократить число специфических осложнений.

Определено, что результаты реконструктивных операций у больных с желчным перитонитом зависят от сроков их выполнения после наружного дренирования желчных протоков. Формирование билиодигестивного соустья в сроки от 3 до 4 недель после наружного дренирования и стихания явлений перитонита уменьшает количество ранних послеоперационных осложнений и риск возникновения стриктур в отдаленные сроки.

Доказано, что наиболее приемлемым методом восстановления желчетока у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже. Бескаркасные методы операции, улучшая качество жизни больного, оказываются выполнимы у небольшого числа пациентов. При этом отдаленные результаты оперативных вмешательств оказываются схожими как при использовании дренажа-каркаса, так и без него.

Впервые разработана и внедрена в практику полезная модель «Дренаж желчных протоков», позволяющая точно устанавливать каркас в области гепатикоеюноанастомоза (патент РФ № 32682 от 27.09.2003).

Впервые разработаны и внедрены в практику устройство для фиксации и фиксатор транспеченочного дренажа (патент № 38114 от 28.05.2004, патент № 36979 от 05.06.2004).

Уточнены показания к выполнению эндобилиарных вмешательств у больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми стриктурами желчных протоков. Установлено, что проведение баллонной дилатации и эндобилиарного стентирования приводит к лучшим результатам в ближайшем и отдаленном периоде при стенозах билиодигестивных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выполнение интраоперационной холангиографии во время каждой холецистэктомии позволяет значительно улучшить частоту своевременной диагностики повреждений желчных протоков, а, следовательно, и результаты реконструктивных операций.

Внедрение предложенных варианта и способа проведения транспеченочного дренажа, основанных на постепенном расширении желчных протоков, уменьшает число специфических осложнений (гемобилия, ограниченное скопление желчи, абсцесс).

Выполнение реконструктивных операций у больных с синдромами желчестаза или желчеистечения в максимально ранние сроки улучшает ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств.

Проведение дозированной декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой приводит к нормализации функции печени и почек, что является основным фактором снижения частоты послеоперационных осложнений и летальности.

Выполнение эндобилиарных вмешательств на желчных протоках является альтернативой открытой реконструктивной операции и приводит к хорошим результатам, главным образом, при стенозах ранее наложенных билиодигестивных соустий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Наиболее приемлемым вариантом восстановления желчетока при ятрогенных травмах и Рубцовых сужениях желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии на сменном транспеченочном дренаже.

2. Выполнение реконструктивной операции в максимально ранние сроки и совершенствование ее техники позволяют добиться улучшения результатов хирургического лечения больных с ятрогенными травмами и Рубцовыми сужениями желчных протоков.

3. Эндобилиарные вмешательства у пациентов с рестенозами билиодигестивных анастомозов являются альтернативой открытой реконструктивной операции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные тактические подходы, разработанные в диссертации, внедрены в работу хирургических отделений Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, городской клинической больницы № 5 «МедВаз» г. Тольятти, городской клинической больницы № 1 г. Тольятти, городской клинической больницы № 1 г. Димитровграда.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования; кафедре хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме проведенных исследований опубликовано 29 печатных работ, из них 9 - в центральной печати. Получено 5 свидетельств на полезные модели. По результатам исследований изданы монография «Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков» (Самара, 2001), учебное пособие «Хирургическое и восстановительное лечение больных с желчнокаменной болезнью» (Самара, 2002).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации и ее отдельные разделы доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 90-летию СОКБ им.М.И.Калинина (Самара, 1998); научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинической медико-санитарной части № 3 (Самара, 1999); конференции, посвященной 125-летию городской больницы №1 им.Н.И.Пирогова (Самара, 2000); итоговой конференции, посвященной юбилею МСЧ №12 (Самара, 2001г.); итоговой конференции, посвященной юбилею городской больницы №1 г. Самара (Самара, 2001); I Всероссийском съезде врачей общей практики (Самара, 2001); I губернском съезде врачей (Самара, 2001); I, II и III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1995,1999, 2001), 111 научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2001); 759, 763 и 809 заседаниях Самарского областного медицинского общества хирургов им. В.И.Разумовского (1998, 2003); научно-практической конференции, посвященной 20-летию института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2003); научно-практической конференции, посвященной 35-летию Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ (Москва, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медицинской академии (Чита, 2003); VII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2004); Межобластной конференции хирургов, посвященной актуальным вопросам лечения механической желтухи (Каменка, 2004).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Текст изложен на 313 печатных страницах, иллюстрирован 57 рисунками и 27 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Указатель литературы содержит 230 отечественных и 225 иностранных источников.

266 ВЫВОДЫ

1.Частота травм желчных протоков при холецистэктомии не имеет тенденции к снижению (0,14%), а с внедрением лапароскопических методик оперирования -возрастает (0,25%). При этом повреждения желчных протоков у большинства больных диагностируются поздно, после развития желчного перитонита или механической желтухи, а интраоперационно - только у 25,5% пациентов.

2.Наиболее значимыми факторами, влияющими на частоту возникновения повреждений желчных протоков, являются квалификация хирурга, необоснованный отказ от выполнения интраоперационной холангиографии, нарушение технологии выполнения операции в нестандартных ситуациях.

3.Основным методом лечения больных с ятрогенными повреждениями и Рубцовыми стриктурами желчных протоков является реконструктивная операция в объеме гепатикоеюностомии с использованием прецизионной техники шва. Оптимальным ее вариантом является формирование билиодигестивного анастомоза на сменном транспеченочном дренаже. Выполнение бездренажных вариантов операции возможно у небольшой части больных при наличии определенных условий.

4.Анализ результатов хирургического лечения пациентов с желчным перитонитом показал, что наилучшие результаты получены у больных с ранними сроками коррекции желчетока (3-4 недели после наружного дренирования желчных путей и стихания явлений перитонита).

5.У больных с механической желтухой выполнение чрескожной чреспеченочной дозированной декомпрессии вызывает улучшение функциональной активности печени и почек.

6.Реконструктивные операции без каркасного дренирования зоны билиодигестивного анастомоза позволяют избежать специфичных осложнений и улучшают качество жизни больного. Однако для своего выполнения они требуют определенных условий. Для создания анастомоза с общим печеночным протоком необходимо наличие расширенных желчных протоков и уровень стриктуры - I тип по Н.Bismuth - S.M.Strasberg. Операции типа Нерр-Cuoinaud выполнимы при типичном слиянии правого и левого печеночных протоков в общий печеночный проток, отсутствии цирротических изменений печени, гнойно-воспалительной инфильтрации в ее воротах, интактных правом печеночном и секторальных протоках.

7.В отдаленном послеоперационном периоде частота возникновения рецидивов Рубцовых сужений желчных протоков после реконструктивных операций достоверно не отличалась у больных с каркасным и без каркасного дренирования.

8.Перспективными методами лечения Рубцовых стриктур желчных протоков являются баллонная дилатация зоны сужения с последующей установкой сменного дренажа-каркаса или эндобилиарное стентирование. При этом эндобилиарное стентирование при рубцовых сужениях гепатикодуодено - и гепатикоеюноанастомозов дает лучшие результаты, чем у больных с протяженными стриктурами гепатикохоледоха и рестенозами билиобилиарных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Каждая операция холецистэктомии должна сопровождаться тщательной ревизией элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и проведением интраоперационной холангиографии с целью своевременной диагностики ятрогенных повреждений желчных протоков

2.При интраоперационно диагностированном повреждении гепатикохоледоха следует выполнять гепатикоеюностомию на сменном транспеченочном дренаже. Восстановительные операции должны применяться ограниченно: допустимо ушивание краевого дефекта гепатикохоледоха на Т - образном или транспеченочном дренаже и наложение билиобилиарного анастомоза на транспеченочном дренаже при отсутствии натяжения швов и диаметре гепатикохоледоха не менее 4 мм.

3.У пациентов с желчным перитонитом во время экстренной операции можно рекомендовать наружное дренирование гепатикохоледоха с установкой проводника-маркера максимально высоко в сегментарных протоках печени, что значительно облегчает при последующей реконструктивной операции поиски культи гепатикохоледоха.

4.Выполнение реконструктивной операции у пациентов с желчным перитонитом целесообразно по прошествии острого послеоперационного периода и ликвидации явлений желчного перитонита через 3-4 недели после наружного дренирования желчных протоков. При поступлении пациента с уже длительно существующим желчным свищом операция показана после проведения необходимого обследования и предоперационной подготовки.

5.Операцией выбора у больных с Рубцовыми стриктурами гепатикохоледоха может быть гепатикоеюностомия на сменном транспеченочном дренаже со сроком дренирования 1,5-2 года и периодической заменой каждые 3-4 месяца.

6.При наличии у пациентов холангита и клинических признаков печеночно -почечной недостаточности в качестве предоперационной подготовки независимо от сроков и интенсивности желтухи целесообразно в экстренном порядке выполнять чрескожную чреспеченочную дозированную декомпрессию билиарной системы.

Реконструктивные операции без каркасного дренирования зоны билиодигестивного анастомоза могут быть выполнены только при наличии желчной гипертензии с расширением желчных протоков до 10 мм или I типа стриктуры по ^¡зти^-З.М.Э^азЬегд'у.

8.Эндобилиарное стентирование следует рекомендовать при стриктурах гепатикодуодено - и гепатикоеюноанастомозов, когда имплантация металлического стента сравнительно несложна, а при нарушении проходимости его можно удалить (или заменить) эндоскопическим способом.