Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая оценка особенностей системы гемостаза у женщин с тяжелым гестозом в динамике операции кесарево сечение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ’ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВЛТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ' АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи УДК 618.5—089.888.61:618.3—008.6—6—616—005.1—08

ПЛАШКЕВИЧ ВЕРА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСОБЕННОСТЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ЖЕНЩИН С ТЯЖЕЛЫМ ГЕСТОЗОМ В ДИНАМИКЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ (14.00.01 — Акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек—1993

Работа выполнена о Кыргызском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л. Д. Рыбалкина кандидат медицинских наук С. Н. Алеев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С. М. Лехтман кандидат медицинских наук Т. Ц. Гурович Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита состоится „ 3 “ 1993 г.

в------часов на заседании специализированного совета

Кыргызского научно-исследовательского института по адресу: 720040, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан„ / “ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник А. Б. Фуртикова

Актуальность проблемы» Изучение патогенеза и совертенство-оание вопросов профилактики и лечения акушерских кровотечений продолжают оставаться одной из важнейших проблем медицины.

Среди акушерской патологии патологические кровотечения занимают одно из ведущих мост (Кулаков В.И. и соавт., 1985; Макацария

A.Д. н соавт., 1987; Репина Н.А. и соавт., Л^с(-г(Х и соавт.,1987).

Коагулопатические кровотечения развиваются преимущественно на

фоне осложненного течения беременности и родов.

Поздним гестозам принадлежит особая роль среди факторов риска развития коагулопатических кровотечений. Большую частоту кровотечений на Фоне гестозов подтверждает . & ¿¿¿"СИ (1990). По данным

B.А.Алексеева, Г.С.Мучиева и соавт. (1982) патологические кровотечения сопровождают 54% гестозов. ■

Проблема гестозов особенно важна в регионе с высокой рождаемостью, где, как известно, имеется своеобразие течения и исхода беременности и родов, особенно у часто- и многорожавших женщин, где высок удельный вес беременных с патологией внутренних органов. Анализ материнской смертности по республике за 1991 г. показывает, что гестозы беременных с 1987 года имели тенденцию к росту и в 1991 году они вышли на 1-е место, составляя 22,9%, на 2-м месте акушерские кровотечения на фоне гестозов. В 1991 году в республике Кыргызстан материнская смертность от токсикозов составила 16,8 на 100 тыс. живорожденных.

Высокая частота коагулопатических кровотечений на фоне поздних гестозов обусловлена существенными изменениями в системе гемостаза по типу острого ДВС-еиндрома.

По данным ¡Ьоппо-Ъ ^(1980) смертельные коагулопатические кровотечения у беременных с тяжелыми гестозами развиваются преимущественно во время или после оперативного родоразрешения. Наибольшей интенсивности процессы внутрисосудистого свертывания достигают у кеншин,

подвергшихся операции кесарево сечение (Серов В.Н. и соавт., 1987). Высокий процент материнской и перинатальной смертности при тяжелых формах позднего гестоза, расширение показаний к оперативному родорпзрешению птой категории беременных делают изучение различных аспектов проблемы интраоперационных и послеоперационных кровотечении весьма актуальным. Острота проблем« усугубляется слабой эффективностью проводимых, профилактических мероприятий и отсутствием информативных методов прогнозирования. До сих пор отсутствует четкое представление об особенностях и характере изменений системы гемостаза во время операции кесарево сечение. .

Вопросы этапного исследования системы гемостаза но время операции кесарево сечение остаются неизученными, не выяснена роль срыва компенсации гемостаза в генезе тромбогеморрагических осложнений по время или после операции кесарево сечение у беременных с гесто-' зами, не разработаны гемостазиологические критерии риска перечне- . ленных осложнений,

Изучение этих вопросов может дать материалы для дальнейшей . разработки методов прогнозирования акушерских кровотечений у женщин с тяжелыми формами позднего гестоза. .

Целью налай работы яШшетсд изучение изменений системы гемостаза в динамике операции кесарево сечение у женщин с тяжелым ростовом, определение критериев прогноза нарушений гемостаза, разработка организационной'модели методов специфической и неспецифи-чоской профилактики коагулопптических кровотечений у данной категории больных. • ‘ • ,

В соответствии с целью работы были поставлены и последовательно решались следующие задачи:

I. Изучить динамику изменений системы гемостаза ка различных этапах операции кееяреро сечение у женщин, оперированных на здоровом соматическом фоне.

2. Исследовать систему гемокоагуляции во время и' посла операции кесарево сечение у иещин с тязхелой степенью позднего гестоза.

3. Провести сравнительную оценку изменений системы свертывания крови в динамике операции кесарево сечение у ясешцин с различными вариантами тяжелого гестоза. .

4. Определить гемостазиологические критерии риска развития косгулопатического кровотечения у женщин с ттзлт гестозом при оперативном родоразрешении.

5. Разработать организационную модель профилактики тромбогеморрагических осложнений у яенщин с поздним гестозом, родоразрешеиных путем операции кесарево сечение.

Научная новизна. Впервые у «енщин с тгаелым гестозом в днна-мико операции кесарево сечение и в послеоперационном периоде изучено состояние системы-гемостаза, установлена зависимость возникновения акушерок!« кровотечений ОТ ИСХОДНОГО состоптгшт свертывающей С1!Сте:.ш. К моменту -родорадрешения в группе "чистых" невропатий выявлено 2 варианта ДВС-синдрома - хроническая и подострая форма, п группе сочетанных гестозоо - только подострая форма. Определена роль срыва компенсации гемостаза в развитии кровотечений. Впервые сил алсны прогностические критерии высокого риска развития геморрагических осложнений. Разработаны новые, патогенетмески обоснованные подходы к профилактике коагулопатических- кровотечений, а та.чясе ыодель специфической и неспецифической профилактики геморрагически:: осложнений. •

Практическая значимость работы. Результаты исследований представляв определенный вклад в изучение Патогенеза и методов профилактики коагулопатических кровотечений в акушерской практике.

Б работе показано,’что. динамическое исследование системы’гемостаза в группе высокого риска развития кровотечений (беременные с гесто-зпми) позволяет.выявить ерыв компенсации гемостаза и реального

угрозу развития тромбогеморрагических осложнений, определены общедоступные и быстровоспроиэводимые гемостазиологические тесты,позволяющие с высокой точностью диагностировать угрозу коагулопати-ческих кровотечений. Возможность прогнозирования и доклинической диагностики срнва компенсации гемостаза в динамике операции кесарево сечение позволяет своевременно и целенаправленно провести оффективнуп профилактику коагулопатических кровотечений, обусловленных прогрессированием синдрома ДВС.

Реализация результатов исследования и апробация Результата работы внедрены в практику клинического родильного дома I? 4 г.Бишкека. Полученные данные внедряются в процессе семинаров и научно-практических конференций. Основные материалы диссер тацин докладывались и обсундались на рабочем семинаре "Вопросы иоагулологии и лечения нарушения свертывания крови" п ПНИ ГиПК (Санкт-Петербург, 1091), на заседаниях акушерского отдела Кыргызского 13111 акушерства п педиатрии (1993), республиканского научного общества акушеров-гинекологов (1993), Ученого Совета Киргизского НИИ акушерства н педиатрии (1993). По материалам диссертации опубликовано 4 печатный работы.

Структура н объем пчссег-тации. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста (включает таблицы, рисунки, графики и список литературы) и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических 1«коме»щаций и списка литература -включающего 92 работы оте-честнениых.и 61 иностранных авторов. Работа иллюстрнрэвана 16 таблицами, 0 рисунками и 7 графиками.

Положения, выносимые на падиту: .

- у «еюг.ин с тяжелши формами позднего гестоза исходное нарушение гемостаза в 100Т. случаев определяются чиесеменнровантш ,

внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС), ввиду чего их следует отнести к груше высокого риска по развитию геморрагических осложнений;

- у яенщкн с поздним гестозсм п группе "чистых" невропатий исходно выделено 2 варианта синдрома ДВС: хроническая компенсированная и подострзя форла ДВС-сшщрома. 3 группе сочеташатх гесто-зсв выявлена только подострая форт;

- необходим динамический контроль за системой гемостаза во время операции кесарево сечение у этой категории декцин, что позволяет своевременно выявить срлв компенсации гемостаза;

- прогностическими критериями возможности развития кровотечения следует считать:

1) удлинение показателя ЛЧТВ в начале операции или после выделения последа более 48 сек.,

2) снижение активности ингибитора свертывания крови антитромбина 3 - менео 50?,

3) повышение концентрации продунтоп распада фибрина и ^ибрино-гена - более 60 х Ю р/л,

4) прогрессирующая тромбоцитопения (число тромбоцитов менее Ю5/мкл);

- опасными этапами по развитии кровотечения во время операции

кесарево сечение следует считать кожпкй разрез (поверхностный наркоз, действие операционного стресса) и периоц после отделения и выделения последа (внброс в кровоток дополнительных тромбопластических субстанция); " _

- у »ендин с тяяелнми формами позднего гестоза сшгк.ается или

полностью отсутствует компенсаторная реакция да^е в случаях мини-. мальноП крэпопотери; . .

- купирование срнва компенсации гемостаза во время, операции кесарем сечение у яещии с тяжелыми формами позднего, гестоэп

- - , дол:.:::о ссу^есг'&яяться паедсааа? свзггсзьлсрзилкШ шгасггл и аш:*аа-уоров ир'.'орг» с учотси неходки;: нарушай rc’iacviisa, caopocsn па^ааа а дойн асодтиа прэпирлгл); ■

- пос.\’с.сп«ргц:.чмяагл период у Cozmuz с ?u.;ozi-m (¡лгуси: г.сод**

И5го lMsvooa ^араууэрааузтс« апаоод:иа.~1 ц попсласцсшс::! посстапса-;;c!Uic;: гс-.юкойгу-^.цлот’.ого по-;--:щ:!"ла.

Сод(зр.;а:п:й дассор-»тлгл!е :г и кэ ;<>;•; j

________ КЙЙЯП 110ПГ.И!?Я____________„____._______

,Г:;а p.-aaajnui иосуазльыаи ьодач ь;:по оосаодоьанз &5 po.*a;u;u ,ц|:1иТ.”ц;;с оаорациа ucoapaso vcpa'a ^ ада а поел:; опережай

и i:n I- ot 5 су~::ш псс.асопирациошюг’о периода.

н прсцаесе исследования к’дояст» *гри грунт: бсрэ;:сн;~:,: ;.:с;;.:;ац: I « «пзг.'раяьнея (и *> 15) с (>..л!олог;г>.ссш? ч'счеииь:.: бгфсггэыюг.?»} i, - i,\3poi.a<siusa с cvoK" fop.:oii нал-рзгтчи:! (п - ПЗ);

3 - озраезишо с '.7:<асло?1 <аэр:оП ес-атганаого pcevoaa (п <■■ 17}.

Кзг.плс<;анэ2 каупышо uosveam;.: rt^ocvrc:; t iava4.a.o оценку •^псудии'.о-ч’ралиоцц^йрпого, и;1иг.:л;:ш;о~пс.и1;'ллц;;онпого i.i;au:.ca tv.

a .га. л; к^аа^еъ о::^.:..:. а;:’.:, ¡: с,.: a.-.aiaiaaop;.:.

fV.-ii.sr; нрааодизкси ¡to 10 поасаа-.сяьг:, np/a;'iai;;.uu::i,.; и yr.J;.s^a В асагшскс :!-Л'С»дои р.зслодсасааа! lsc;;:;?.".! иидсааатл'аеапо а с»::ц.1'!Л.*>иао пауода г.сеяедоггаагя гсаоегааз*«, uiJaca чагао ооса..~

\ ;:г.и V'-20, _

О^лага c;^ecva ге-стоэи праадш’ааа е псао.;ьи S'Uiiaa:;:: г.о:а:кг~ еуьенном оцо»ки сузпоии ioJccia р.оздноро гес?оаа па Е.А.Яищзву* ВЛЪ'Ш’рааасмко (улО'д. I).

Для проведения икогоиспек'дшиаго югашо-сгатиститаского ага-лаза Саза разработана сшщаршал фориалиаосанная ш!ор.:ацаонкал карга обследования и леченая. Лечение н родораэреванио венаии осуществлялось в отделении пьтологни беременных клинического родильного дома $ 4 г.Бишнека.

¿л i.

ГесзсзкзЛ пццэ;сс (способ сцг:хп •ях-г-ял тс-чск:ш пззд;:зго тс-::с.-:с-са ко Яакцазу Е.Л.} Лбр—'^е-гго 13. В., 1975)

! n Т т ■ ! о ? *4

_______ т и_________t_________-____________? _ I_____________

Отеки отсутствует иа * с.:сг;.-йп;гся стопя* гс:;зр.пх:оов£

(после отдыха э горизонталь- ‘ пр;;^ла КС г-олсии

нем положении)

Протеинурия (г/л) < 0,5 • до I 1-3 >3

Систолическое АД (ш рт.ст.) К IS5 1Г.5-160 160-160 >180

П

ластолическое АЦ(мм рг.ст.) ( со БЗ - ICO 'СЗ-ГхО ^>110 ^

' j

Примечание: •

I - 3 - легкая степзнь нэфропатии;

4 - 7 - срздкял степень невропат:;::;

8 -12 - тяжелая степень кефропатпл.

Диагноз нефропатии ставится прл налички гстл бы дву:! с:г.:пто:.:св :s в любом сочетании.

_ В -

Стратегия и поэтапная тактика ведения комплекса профилактических и лечебных мероприятий, срок родоразреиения определялись в зависимости от тяжести клинического течения гестоза и эффективности метода комплексной терапии. .

Материал обработан методом вариационной статистики на персональном компьютере 1Ш PC/AT с использованием стандартного пакета по математической статистике "МеДистат", ориентированному для решения подобного класса задач, . .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ '

При обследовании беременных с физиологически:.! течением геста-ционного процесса к моменту родоразрешения наш выявлена определение ¡'ачественныо сдвиги в различных звеньях системы гемостаза. Они характеризуются умеренной структурной и хронометрической гиперкоагуляцией, снижением активности (но не содержания) основного естественного антикоагулянта - антитромбина 3, незначительным увеличением адгезивных свойств тромбоцитов. При это?.) прогрессирующая активация плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза сопровождается умеренной интенсификацией процессов вНутрисосудистого свертывания крови, на что указывает Появление в кровотоке мономеров фибрина. .

Впервые в динамике операции кесарево сечение изучена система ингибиторов фибринолиза.1 ■

3 целом, к моменту родов формируется высокий гемостатический потенциал, направленный на готовность быстрой остановки кровотечения из многочисленных сосудов плацентарной площадки после выце- •

- ’ О

лгния последа. Наши результаты полностью подтверждаются многочисленными данями литературы.

В динамике операции кесарево сечение (табл.'2) Дальнейших гинсркгагуллцигинк-х изменений не происходит, структурная’ и хроно-

ОСШ'Л ПОІШШ С8СШЫ ГЕІІОСІШ в АйНіИКІЇ опірши папи СЇЧЕКЙЗ

і raaa [0НІР0/.ІВ0* ГНПШ (п => 15)

ЙСІСЛ t0=J3i і/з 5 f.sJ. EOCiS МСЯЄЛІ ІШа ШрУКИ і/з 2 ис. dent CLiIiSï-J 1 супи З чий 5 cym

Mucres і г/л 1 3,äi0,1 3,510,Г 3,510,1я 3,3!0,r:i 3,4lO,li{ 3,210,Г* jj,610,1 х 3,610,1

1 lîf 1 cti t 55, 1:2,6 . 53,Oil,5 51,512,2 52,0*2,1 53,012,0 55,512,3 50,8*2,7 47,212,6й

1 Ш5 ( eu 1 JS.7tl,7 33,711,3 33,311,S 25,411,3 37,311,5 33,512,1 ¡32,511,Iх 31,312,4

j’ta t eu ) 18,HO,7 17,liO.6 17,0*0,6 16,5*0,7 lä,7*0,7 is, am, s 17,CIO,Є 18,410,7

[ІЗ ( cet ) • .■ 14,0*0,5 и,7ї0,4 13,610,1 13,410,3 13,7*0,3 ¡14,1*0,3 13,210,3 13,010,4

TfCiitOE*Te lie». 1 310,J!17, E ЭЮ, jî io,: 302,1*10,6 2'37,OUI,í|2á4,2*12',l¡27J,7lll’2 287,2110,7¡306,S!12.f¡;

Дагсэы 1 1 ) 61,514,1 £4,7!4,7 £4,0!(,1 £2,314,1 61,2:4,3 £5,3*3,2 ¡33,313,1 66,5:2,6

SfCTHI С 1 t / â5,7!5,5 ¿U!5,( 96,3:6,1 104,1*5,3 ■37,2*5,2 Î32,115,3 1 32,5!5,7:{ÍE0,4U,3;f' 1

ÍT 111 1 1 1 £5,7:2,$ ¿(,7:2,3 33,5!2,3 :5,5!3,4 ¡0,i:3,l 74,1:3,0й ї0,с!3,2 . . ¿4,C:2,5

it III |r,i) 0,3:0,02 0,3310,02 jo,36:0,01 ■ 0,3:0,03 і, 34:0,04 0,3310,С5 o,2t!'.Y.3 j,4'.:0,C6

s'7 "■ ’ j iliSCK-reiilr/tl. 13,3!0,5 15,(12,4 16,114,1 I5,á;i,4 ¡3,7*2,0 і 12,611,5 14,2:1,1 14,;: 1,1

j Іїлі:і:«їсгеч I ; 50,’!3,l ¿5,6*3,0 ÎO,2M,5!f з.ы., 77,«7,11« :(,2:3 ,іц ¡4,4:5,2х

j 3 1 і і [ НІГ-/ИЛI l,5!j,t 2,3!0,2X 3,Î10,4X* 3,6:0,7 3,310,7 “ і 3,7:0,4 к |з,2:0,5 ^

г/í (,<3:0,04 -4,4210,03 ... 312viO,C3 МҐ 3,î5!3/j3 3,1510,03 з,іііе,и5 ¿,3í:0,54’ 2,7210,03

(-î-i-isinn l!l| )И.»м!ш,ЗН.'і і- - - - ■ і К 35,îi2,fi J3,3*2, S ІЗ, 412,7 ;Г,4!2,4~|92,с:з,о

Cl.eseiT'Cfir/a; «,«Sî,<bî 1 “л 0.332!,005|3,352!,C'J3 1 0,3321,00; J,32îi,C03 0.314!,004 0,325!,00410,313!,004

Cl 52äiT-5f lí| 1 НЗ.М.’З gI31,¿!2^,T 124,3*2,1'* 123,4:2,1 122,012,*5 120,012^ jl2I.U2,Í ЬЫИ

i!: t t 1 j 33,(10.8 |Л,И0,в 34,1*0,4 33,110,5 32,7*0,7 31,310,?- 31,2íM,f 31,510,5"

X - ііо сравнению с предыдущим птапом, гдо Р < 0,С5;

- по сраснеіпго с исходным показателем, гire Р<С,05.

«етрическая ка о коагуляция сочетается с щраюнной ¡лпг^рисосудпс-той активацией свор*иашпад крови я значительным зкоьъпзексу рзэсрз" üuz возможностей систем: гемостаза. С 3-х суток послеоперационна-го периода отмечаемся псрас?шцая гипоркоагуляцип о пяаэконноы свене геиостаэа, которая сохраняется к 5-м суткам послеоперационного периода. .

Подобные изменения характерна для феномена потребления, как ¡■рай ног о этапа напряжения гсмокоагуляционного потенциала. Это под-тсарадается прогрэсснруощой гиперхоагуляцией после действия операционного стрзсса. Срывов компенсации у отой категории кенцпн но выявлено. Операционная кровопотеря составила 520 + <0,5 мя.

С нагрузками, развивавшимися в процессе гестации, беременна»'

UOHOT еправИТЬСЙ При УСЛОВИИ фЦЗИОЛОГКЧеСКОГО (¡.ОНОИОГО СОСТОЯНИЕ,

сохранения норлальних здептационшл: миханиамоа. Либо о патологическое состояние будет способствовать развития ешщрома дизадал-тацин, классический примером которого является гестоэ. Поэтому uüüh была проведено критическая сценка изменений динамики геуо-с.'азиологического потенциала во время операции iccchpeno сечение у больна;: с "чиешмн” нейропатиями и сочетавшая гистозт'ш.

Различная степень наруаениП гемостаза к ь'опенту родоразрс-ас— . пил у обследовании* кенщин позволило на:! пэделить 2 сарианта ДЕС-сиццромо в группе с "чистыми" нефропатиями.

1-Я вариант ~ реальная гиперкоагуляцня, троибоцитопения с у:» ранно ьираяенно!) активацией фибрянолиэо (хроническая компенсированная форма ДОС) (подгруппа & I).

2-fi ьдриант - изокоагуляция, обусловленная коагулопятиеН потребления (подгруппа У 2).

В группе беременных с сочетание гестозом выявлена только подострая форма ДВС-сивдрома, которая имеет отличия от подобноП формы в группе "чистых0 нефропатий. Они заключайте« в более выра-

г.еннаГі хронометрической и структурной гипокоагуляции, значительном сніЕхен!:и активности АТ-3 и плаэминогена, более высоком (на ЗОд!) уровнэ ПД§$„

Выделение различит: типов и вариантов исходных нарушений свертывания крови позволило нал дифференцированно подойти к анализу дальнейших изменений гемостаза в динамике операции кесарево сечение, а также определить взаимообусловленность этих изменений с исходом операции и возникновением геморрагических осложнений.

При динамическом исследовании свертывания крови у большинства рожениц, подвергшихся оперативному родоразрешенио с хроническоі? формой ДВС, признаки структурно? гиперкоагуляции в начале операции сохранялись, то же' самое можно сказать и о показателях хронометрической коагуляции.Сохранялся и без существенных■изменений исходный уровень АТ-3, лишь незначительно активизировались процессы внутрисосудистого свертывания (табл. 3). .

У іхєіщнн со 2-м вариантом ДВС-снедрома только в 33,4% случаев сохраняется исходное состояние гемокоагуляционного потенциала (табл. 4).

Отделение и ввделение последа вызывало однонаправленные, но разновеликие сдвиги в обеих подгруппах. Коагуляционный потенциал снижался в I и 2 (Р <0,05) подгруппах исследуемых. Активация процессов внутрисосудистого свертывания во 2 подгруппе протекает более интенсивно, что доказывается повышением уровня ПДШ5 более, чем в 2 раза. При этом средние показатели уровня ПДЙ во 2 подгруппе больше в 1,9 раза. Активность антитромбина 3 и плаэминогена снижалась и была во 2 подгруппе ниже на 10% и 16$ соответственно.

В I подгруппе эти изменения были менее выражены, но достоверны (Р <0,05). -

При дальнейшем наблюдении у некоторых больных возникали умеренные кровотечения после отделения последа и в раннем послеоперз-

. . Таблица 3

оснзЕньг шштш скспян пшаза в шмш опишш исаша сшш

Г БОЛЬНЫХ С ШГВШ ВАРИАНТОЙ АВС - СШР08А (п = 14)

". ¡1 1 г"-‘ " ! "■ ' ‘ | | коШа 11/3 з хм. 1 ИСХОД | | поел: • | | сазио | после» 1ша отш* Ч-з 1 таез после ошаш 1 спи | 3 С1Ш 5 сути

Ытшп (г/я>| 4.610,1 ] 4.219.1 |З.Ш.1ХК 3.510,1*' 3.410.1 К 3.210,154 ¡З.бЮ.Р^ЗЛШ Й

АЕР I ш 1 ¡-43.Ш.4 ¡53.<12.2Х|б0.2*2.5 *¡56.712.3* 57.412.2*' 64.213.7 } 60.613.0К|б2.412.7К

Ш 1 С91 1 | li.7tl.-3 |23,411,5 |32.711,!Х;^33.611.7Н|35,411,3Н 36,2*1.4^133.lt!.7К 32.211,6й

ТВ 1 с.81 1 | 14,510,4 ¡15,410.3 ¡18.710.4^13.1*0.5*|17,81й,в^18.9»0.4Нр3.010.5^1?.110.4*

ПА 1 сем ¡10.510.2 ¡11.210.3 |и,710,4Х^14.3!0.3Х}15,110,/{ ¡15.3Ю.4*{14,310.6*! ¡13.210,4*

ТмиЗсикт» Пол. || 1б3.21в'л * 16в.8*10.г|144.1111,7 1157Л112,/| 155.6111 ,в| 150,2117,9! 160.2tl6.ij 173.1115.3

Аагезиа (П ( 74,912,4ч'¡72.312.7 ¡69.212,4 ¡70,412.6 ¡73.2*2.5 .-¡65.212.4 70.212.3 ¡64.212.8й

Пшена С ( 1 1 | 63.912.9 ¡64.212,7 |б0.312.9 61.113.3 ¡62.412,9 ¡59.313.1 ¡63.4*2.7 ¡69.713.0

Ат 111 ( И { 73.411.9 ¡72.312,5 ¡65,2*2.0 К|/2.612.3. 74,312.4 71,3*2;3 ¡75,412.5 ¡74.812,3

Ат. Ш (г/л1 | 0.21Ю.07 | 0.2110,05 0.2010.07 0,2010:05^.2210.09 ¡0.23*0,07 ¡й’.24*0:0^0.2313,07

Плаэи-геЖиг/пл 11 6,110,1 ¡6.310,1 8.010,2 7,310,1 *¡8,110,2 8,310,3 6.610,5 К ¡9.010,4^

Плазмикогея! 111 76.6*2,9, ¡75,312,4 65,412,9х* 69,212.1 70.312.4 68.412,6* 71,4*3.8 73.113,5

П4М 1»1Г/ИЛ|{ 24.811.3 ¡32.812.7 ¡43.714.2 **¡44,313.2^42.0*2,3*|47,3*2,2*|33,511.1*|40.2*1.8:К

¡¿1-А-тишсиа г/«} 1.7410.04 ¡1.7210.04 (1,5610.10 ¡1.7010.04 1.6110,04 ¡1.8310,0^1.92*0.о!4 2.21*0.ОС

¡¿*2-А-вл1зит |1|1 80.312.6 ¡32.012.6 ¡76,012.8 ¡60.0*2.7 '¡82,512.9. ¡84.6*3.1 ¡53.2*1.9^87.412,0*

| С1 «м*1-ов1г/«|{о. 16410.ООв^. 1661,006{0.142*.(Й? ■ > > • 0.1531.005^. 1571.0^0.1631.004]0.1771.0$[0,Ш1.0Ш

if • ” | | " ■! ■УТЬ| -■ * ■ у • - | С1 «шмт (Л | 87.'412.3, 89.711.6 ¡81.2+1.7 ¡83.4*Л ¡85,311.3 ¡87.711,7 • ¡90.2*1.4 94.1*2 „Г

ЙГ 111 | 40.010,1 .¡ЗЭ.ЗюГб ¡36,210.5 ¡35.3*0.6 ¡35.210.4 31,210.4 ¡33.4*0.5 ¡32.7*0.4

х - по сравнению с предыдущим этапом, где Р<0,05; чпо сряйн'ешго с исходным показателем, где Р< 0,05.

освош яошмш шин «косим в тгтп ош-мм ксагеб» сигнм У КИШ СО 6Т0РШ Ш'ШШ ¿ЕС - СШРОКА (п = 9)

1 | (ОЕГЗК 1 *СШ ' 1 | .1 | вазги 1/3 5 ккн. | 1океп ¡1-3 2 часа] | | после | 1 после [ 1 сти | а стт1и | 5 супк посша | опегапи | спегаомк | | | .

| {гсгиоген |г/л! 2.210,1 ¡3.010,1. 2,з’0.1Х}с 2:610,1}г ¡2.510.1 й ¡2,41и’,1}? ¡2,6:0.1я ¡1.010,1

1 ' | АЕ* 1 ся 1 1 58.512.3 54,412,2 69.412.5Х!]66.712.3^167.4*2.2^61.0'2.2 )59.611.2Х|50,7:2.3^

| АШ 1 се! 1 33.211.1 34,110,9 ¡42.9И,0Х;:536.9!1.2?{|38,6П,9??¡38,ОН.9й}з5,511.3 ¡Зо,210.ВХ'

| 1В I се! I | 16.316,4 16,710.5 21.7:0,5хз:р,310.5* 20,4!0.5^[ 19,810,7^¡19,0:0,5 ¡18.710.5

| Г)В 1 се! | 12.91(1.2 13.210.3 ¡п.зю.з^илю.з^н.'з'о.з нлю.^и.аю.з^з.омл

Тюкбсеигз кол. )| 143.218.4 143.416.6 ¡124.4«.5 ¡137,218.4 {133.217.2 ^30.517,2 ¡132.217.2 "¡147,317,2

| Адгези* <11 | 61.912.4 . 62,512,3 ¡59.112.4 ¡61.912,4 ¡60.4:2.5 ¡58.612.6 ¡61.712.2 ¡62.512,3

| йрагеяв С 1 1 1 | 69.912.9 ¡60,113,7 54.213.4 ¡55.413.5 |53.113.6 62.413.9 ¡62.313.6 63.213.9

[ Ат 111 ((1 69.211.9 ¡50,111,8 155.412, ¿^{бО, 112, С5* ¡62.312.3 ¡60,112,5^¡63,411.5^¡68.111.3х

| Ат Ш 1 г/л) 0.2110,07 ¡0.2110.06 Май.07 } 0,2010.05|0.21±0,09 ¡0.2310,01^0.2410.09 0.2310.075]

| (1лази-гетг/Ш 7.110.1 ¡7,31(1.1 ¡6.5:0.2 хк|б.610.1 *¡7.110.2 ¡7.310,2 ¡7.810.2 к 8.110.2 ЗЕ]

ПтншогеК * )| 66,112.2 ¡66,612.5 ¡33,412.7 9:2.2 ¡60.412.6 ¡64.313.2 ¡67.214,2 ¡72,514.4

В 4 Н (К1Г/Ш1 45.311.5 ¡43.411.8 | 99.2:6^ ¡87,315?2 82.916.3* ¡62.514,7^84,213,5й¡83.413.3*

[/-Н-ттпсм г/'л( 1.4910.04 ¡1.4710.04 ¡ 1.341олм ¡1.41)10.04 ¡1.611оГо4 ¡1.6410.03^1.Ши.иб ¡2.321».и5 |

[,£.-2-А-мазю<я.(1|| 60,512.8 ¡62.012,8 50,612.^й ¡66,012.7 ¡62.912.9 ¡64,8.13.1 ¡73.211./' 61.412.и" |

1 С1 Ш!Т-.ЬМГ//11| 0.1э41.006 0.1561,006 0.1341.&а ji.1441.u05 0.1471.0о4|й.1581.004^.169:ЛЙ5(0.1821. ио5|

С1 «шт-ор 111 ' . 75,412.3 77.911.8 73,011.7 ¡76,711.0 |78.б11,3 |62.111,7“|86.411.4' ¡92.712.4 |

1 ■ сЧ |1| 35,110,7 ¡35.610,5 ¡33,910.6 ¡33,010,5 ¡31.710.7 ¡29.510,7 ¡29.810.7 ¡30.010.7 ' |

х - по сравнению с предыдущим этапом, где-р< 0,05; х - гто сравнению с исходным показателем, где Р<,0,05.

ционном периоде, однако на Ьсем протяжении всех кровотечений сохранялись признаки исходной Лормы ДВС-синдрома. Кровотечения были быстро остановлены консервативными методами.

В 42,8« случаев уже в начале операции отмечено прогрессирование •'.индрома ДВС в I подгруппе,' а именно: переход хронической его форда в подострута или острую, что нами обозначено как срыв компенсации .гемостаза. Это характеризовалось следующими признаками: выраженным снижением коагуляционного потенциала, угнетением ингибиторов свертывания крови, прогрессирующим ростом ПДФ$. •

О 66,6^ случаев имел место срыв компенсации гемостаза в.начале операции у больных со 2-м вариантом ДВС-синдрома. Это видно при сравнении основных показателей в 2-х подгруппах - со.срывом компенсации й без срыва. Первым клиническим признаком срыва как и при 1-м варианте ДВС-синдрома, было профузное маточное кровотечение после отделения плаценты. При этом ерьш гемостаза во 2 подгруппе отличался от срыва в 1-й более значительны! снижением коа- . гуляционного потенциала, тромбоцитопенией (менее 100 тыс.), более значительным повышением уровня ЦЦФ£ - более 100 х 10“^ г/п.

К концу операции и в раннем послеоперационном периоде в обоих подгруппах имеется тенденция к нормализации указанных процессов.

При этом более высокий темп восстановления выявлен в 1-й подгруппе Примером тому является состояние умеренной гиперкоагуляции (по данным ЛВР, АЧТВ, ПЗ) по сравнению с исходно выраженной гтеркоагу ляцией,'более значительное снижение уровня ПДФ5, более интенсивное восстановление антикоагулпционного потенциала.

Послеоперационный период оказывал различное влияние на состояние гистгуи гемостаза и фибринолиза в обеих подгруппах. В I подгруппе отмечялась тенденция к удлинению хронометрических показатв' леЛ (ДВР, АЧТ&), к 1-м суткам послеоперационного периода с после-

«

.улепит поет^гсектж восстановлением коагуляционного потенциала к

5-м суткам. ■ ’

Описанные изменения сопровождались восстановлением резервных . позмоиностеП системы гемостаза (антитромбин 3, ллаэмшюген) и даже превышали показатели всех Исходных данных к 5-м суткам послеоперационного периода. Уровень ПДФЯ сохранялся на высоком уровне и к 5-м суткам превышал исходные даюте на 38$. Описанные изменения п 1-П подгруппе в основном сохраняли тенденции, внявлешгае п послеоперационном периоде у яенщин контрольной группы. В то время, как ' по 2-Л подгруппе нет плавного восстановления коагуляционного потенциала, описанного выше. В этой подгруппе к 5-м суткам развивается тромбо<7,илическое состояние, признаками которого является: структурная и хронометрическая гиперкоагуляция, интенсивная активация внут-рнсосудистого свертывания (высоки!? уровень ПДИ> без тенденции к снижения), низкие показатели активности и концентрации антитром^и-на 3 с одновременным, бнстрьм ростом активности и концентрации плаз--инногена, существенное повыпенио активности и концентрации ингибиторов снбринолиза. Поэтому, в зависимости от характера изменений о системе гемостаза проводилась гепаринотерапия или. лечение анти-огрзгянтачи, которое' через 7-10 дней заменялось непрямы),;и антикоагулянтами. Подтверждением этому яатяется более высокая частота троыо’отическитс ослояцений в данной подгруппе..

При анализе группы беременных с сочетанным, гестозом выявлена тяжелая степень нарушений гемостаза по типу подострого ДВС-сицдро-ка. Сравнительная оценка групп беременных,.с исходном нарушением гемостаза по типу подострого ДЗС-епцдрома (невропатия 3 и сочетайте гестол тяжелой степени) показала, что в подгруппе ненцин с сочетанным гестозом выявлена самая,высокая из всех групп наблюдения частота ср/ва гемостаза, который.наблюдался с 76,41! случаев. Этот вывод подтворядапт следувдие-.данные: исходная структурная и хронометрическая изокоагуляция, активация пнутрисосудистого

тывания с уровнем ПДй, который на 30$ превышал исходные данные в сравниваемой группе, более значительное потребление антитромбина-3, плазминогена и ингибиторов фибринолиза (табл. 5).

Таким образом, наличие и високая частота срыва компенсации гемостаза у данной категории больных понятна, так как утке исходные нарушения гемостаза представляли собой подострую Фориу ДВС-синдрома, на Аоне которой достаточно ускорения катаболизма Факторов свертывания крови, преобладания расходования над их синтезом особенно в момент стресса, которым является операция кесарево сечение для того, чтобы возникла острая тюрма.ДВС-синцрома. С началом операции только, в 23,БТ- случаев сохранялись признаки исходной структурной и хронометрической иэокоагуляции. В остальных случаях отвечено долышйвее прогрессирование коагулопатии потребления. 3 2-;: случаях имело место про^узное кровотечение после отделоння плаценты, при этой консервативные методы оказались неп^Ч’ктипншп. Такки образом, в данной группе иоаднн кровотечения розмикали но только ■¡с.цй, но и клинически' протекали т/гселео, что трзбовадо применения рПДККПЛЫлЫГ мер их остановки. ‘ •

Если и послеоперационном периоде у родильниц, перенесших неФро-¡латна 3, имеется тенденция і; нормализации гемокоагуляционного поїси ц'іШіа, ‘/о & группе мекцин с сочетании^ гестозом на ьсем протяжения ПирііОДи после операции сохраняется кзнне признаки коагулопатии по-їрсіблетія. Подтверждением тому слумит: гипо^ибрнногенемия, удлннем-гаа показатели хронометрической коагуляции, снігдение активности ингибитора свертывания крови - антитром'<ина 3, менее 60-, повьае-ііна концентрации ДДМ- —болео РО мкгЛіл, тромбоцнтопения менее 140 тыс..

Таким образом, имеется прямая взаимообусловленность между характером исходных нарушений гемостаза, особенностями их динамики

«КШ Ш5ШЙ СИСТЕМЫ ГЕЧЭСТДЭА В Ь'/НГШ ОГШШ ИСА1Ш «ЧЕМ У ЕОШЯ С СОЧШйНВ ГЕСТЭЭСЯ (п = 17)

[ Ьггуч ¡1/э 5 юя. ЙСХ'Д | | пзсйв | пэсм вослесз 1 . I | I 1 икеа р-з 1 чзсг| | | | сосле | 1 сттм | 3 сти | 5 стн спе^гзйя | спегазкм | | |

[ $и6гг?згеи 1 г/л 1 •2.5±0.1 ¡2.3!0.1 | 2.а0л’'|2.5!0.1 2.610.1 2,ЗН'.1 |2.410.1 ¡.410,1

! *ГГ 1 см 1 61.211.9 ¡63.312.4Л[?2.С12^ ¡70.212.С' ( з«5 Л И 51 63.0*2.1 ¡73.412.0 (70,712.3 ¡63.6*3.0

А4ХВ 1 си 1 ( 36.7*1,2 41.212.9^¡49.б!1,2^( ¡45.511.3 'рб.бИ.Г |43.711.а','|44.2!1.2'т .. Л 1 42.211.3 |

ТВ 1 се! 1 | 17.0*0,4 13.81а.б“|23.410.9Х“|20.и1).?;:|19.7!0,Г ¡16.6*4.4 ¡17.5*0.5 18.2*0.6

РЕ ( сн 1 13.5:0.1 ¡15.5*0.<Х|16,9*5.3 15.5*0.^¡15.5:0.Г ¡14.7*0.3 ¡13.3*0.3 ¡14.010.4

1с:м5сзят> И:л. 1 НО. 1г'1.6 ¡135.317.7 120.117.*'1"! 1£6.7*7.8 133,4*9.2 132.318.з ¡134,718,5 ¡137,618.0 | > ■ •

Дггеэвя 1 5 1 57,711.2 ¡51.611.1 . .. .£^.. -52.П2.0 ¡54.311,6 56.7*1.7 ¡56.612.2 53.112.1 ¡60.211.9

ПмнепС!*! 63.214.9 jsa.SH.1 53.214.5 ¡57.214.4 62,913,6 ¡60,914,7 64.214.7 ¡64.015.5 |

»г 111 III 63.012,7 |б0.313.0"' ' Ль: 74: 52,412.8 55. Ш. 5 :8,0*2,з |56,813.2 153,214.0 ¡55.213.3 |

Ат 111 1Г//П 0,£010.С1 | Il.19t0.0lj II.1810,01 ju.2iie.or 0,22*0.01 ¡0,2310.и1 0.2410.01|0.24*0.0г

'Пл85К-ГИ1«(7м1 7.910.1 7.410.3 Л|/.С10.1 А<‘|7.’2*0.2 *' 1.619.1Л 7,910.2 7.110.Г17,3»0.2Т!

ЙЛ!ОКП50Г{Я| 5 ] 6i.U2.ii 54.8*2,4^51.112/'' 68,412,5Л|Г0.012.Г 61.612.1 Л!бЗ.312.0 ¡64.012.4

П Д М {)гег/к.ч 1 64.113,9 66,612.7 123.719.2 ‘ 95.418^ ¡93.3!1оП) 103. З^а^ 98.618,^¡¡ш. 1*7?^

^•1-А-тгзлсн г/г, 1.3310,10 l-37i0.ll | 1.3010.10 1.4110,10 |П2Ю.П 1,7310,Ю': 2.0110.1$ ¡2.0210.1?

£2-*-1!Шет III 62.112,7 ¡56.812.6^54,412,7 60.012.6 ¡63.112,1 66.611.9 ¡67.512,1 ¡67,912.3

С1 «шт-сс( г/л |[0.16210. С04|0.167!. С04|0.132№.1'ч3 0.1421.1* |).1461.«иЗ ■ —^ • \ •' •' 0,1611.003 0,167г.-ОООд. 1701.006 ...... .... .^2

С1 сшт-ср Ш 70.(11.3 70.111.3 68.611.6 ¡69.511.4 ¡71.111.3 84,11П1 ¡84.4*1,6 ¡84,811,ЬЛ

И 1*1 ¡32,6+0.6 ¡33.310,5 ¡33,510.5 |з2.6Ю,б |з1.510.5 ¡30.Ш.7* ¡28.510,3* 30.410.5*!

х - по сравнению с предыдущим этапом, где Р <0,05; • и - по сравнению с исходит показателем, где Р4Э,05.

во время оперативного родоразрзшзшш и характером кровотечений. Однако, выявленные особенности и закономерности на дпит исчерпывающего объяснения механизму срмва кскиансации.

Мы попытались найти ответ при анализе рэакгивиостн систе::« гемостаза, в самом начале возникновения кровотечения. Пили било видснсно, что у 'Зольных с кровоточзшшми, возникшими на фоне ДВС-сшщрома, реакция гемостаза на кропопотерэ была различной. В иач.':~ ле умеренных кровотечаииП она характеризовалась только ускорением еиертипания крови, при о том структурам показатели свертішшшя кроси уменьшались.

Во всех случаях !.;аосиьш>: кроьотечопиіі, обусловленных срывом компенсации системы гемостазе сцо до роздэиия плодя она полнастьп отсутствовала в сеймом начале отих ирокотечоинй. Помимо этого отвечалось дальнейшее прогрессирование коагуляционных расстрой«'«.

По-видимому, у этой категории боль ніг;; компенсировашш возможности системы гемостаза существенно истощаются и но могут нролпнп сл в полной море в случаях возникновения хсровоточзннй.

С другой стороны, прослеживается взаимозависимость мзгду типом реакции гемостаза в начало патологического кровотечения и характером его последующего развития. Так,, при компенсированной реакции кровотечении',, как правило, носят умеренный характер и на сопр вовдаются существенными.расстройствами свертывания кротзи. И, наоб рот, при декомпенсированной реакции кровотечения носят массивный характер и с самого начала своего развития сопровождаются дальней тим прогрессированием коагуляционных нарушений.

На основе полученных данных и сделанных обобщений становится более понятиям генез развития коагулопатичееких кровотечений. Вероятно, еркг компенсации гемостаза в динамике операции кесарепс сч-ченке и пл-.кое отсутствие у данных больных реакции на кровопот*

‘ ‘ * • <* г?? и\*ег? гг;:~;:ну - истечение комгтенег.тогнга у. гезеряньле

»ООПС^НОСТеЯ гемостлзз, вследствие ТЗОЛДеЯсТПИЛ СРОрХСПЛЫП-ТХ ПЯТО-логотееких раэдргжкгелей, котормо имеют место при тяяелнх формах

П0ЭДИЗГ0 ГССТОЭЯ.

в и в о д и

I. Польшо с тагсо.пкчи форлами позднего гостсэя, в патогенозо которого пглно!’::г^; :.*есто занимает- спид ром Д1Г-С, годоразрегяаегао '¡угем ОПОрОЦИИ KGOfip'20 С5ПЗИИО, относятся к группа maoiicro рис-ла по ’¿пошита :tо"r.y.'ronnv 1 пfоcicпх кропотечспиП.

Я группе п«шз*;ихи не.’ропатий шщслсио 2 илриапта ДВС-сицд-,:;ча - -грОНИПССКПЛ ксмпснеиросшшая И ПОДОСТрая i'opM'J. В рруппо ьПЧОТПННХг гестоаоз гиЯ1!Ле»а ТОЛЬКО подострил >T'5fMa ДЕС-СИЦДрОИП,

: стсряя имеот отличил от трлоричноИ форм» при 'чистой" несропа-гии. Р&лличил заключаются я болеа 7!1,!рЛЛеШЮП хронометрической и т/р'/'г;:/тно;1 гипокоагулпг.ш, болае' гпеоком (нп 2С'») уровне 1Щ*3 на l’on а значительного снижения резоршплг позмсиноетой система гемо-г. г: пп.

С!, Установлено, что контроль оа системой гемостаза а динамике ОЛ'.рЦИИ Kc-cnpsoo есчеика у Золыппс с тяяель’чи i-ормхми позднего 1\;отоза поаполяе1? ? начало операции ш-твить ериа компенсации гемо-cîvü-\ н рзпльиу-i угрозу раз пития копгулопатичоского кровотечения.

•!. Гснос-?&шолог1гаест<ми признаками, котор*;о -гаракториоуят cfrj иочяенспц:ш гемостаза и кмеат прогностическое опаченио, следует считать: '

- удлинение показателя ЛЧТЗ о начало операции или поело вццо-

ломил послоца более 48 сек.; * - •

- сипение активности ингибитора евэртоттння кропи пнтитронби-

па 3 - менее 5Р?; -

- попчпение концентрации продуктов распада фибрина и фибриио-

О

гена - более 60 х 10 г/л;

- прогрессирующая тромбоцитопения (число тромбоцитов менее Ю^/мкл).

5. Выявлено, »|то в случаях возникновения кровотечения в группе больных с тяжелыми формами позднего гестоза снижается или полностью отсутствует компенсаторная реакция гемостаза ка минимальную кропопотерю. ■ '

6. Купирование срлш гемостаза во время операции кесарево сечение у кешцин с тямелмиц формами позднего гестоза обеспечивается введением спежезаморокенноП плазмы и ингибиторов протеао с учетом исходник нарушений гемостаза, скорости ин^узии и дози вводимых прэпаратоо.

7, Послооперационний период у аслцин с тяяелим гостозом характеризуется существенными изменениями н системе гемостаза, при атом в группа с "чистнми" невропатиями к 5-ы суткам послеоперационного периода развивается шрахенная гиперкоагуляция с ингибицией фнбринолиза, в группе ко с сочетанными гестозами сохраняются все признаки коагулопатии потребления.

ПРВДЯ ОЦЕНИЛ для И1ВДГЕЗН1Я Б ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАТЭ0ЭХРЛ1 !И :»1Е

I. Беременные с тяжелыми формами позднего гестоза относятся к группе высокого риска по развитию геморрагических ослоунониА по время оперативного родоразрехенил.

2. Развернутое исследование' спертнвасзеР системы крови должно быть включено в комплекс предоперационного обследования беременных с тяжелыми формами позднего гестоза с целыо выявления исходных нарушений гемостаза.

3. При роцоразрошешш путем операции кесарево сечение необходим динамический контроль ?а состоянием гемостала на наиболее опасных птапах операции (ког.ныП рааре-з, отделение и выделение последа).