Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая оценка модифицированных мастэктомий при раке молочной железы

IIa правах рукописи

г Г Б Ой

I

*i d '■ "

ВАСИЛЕВСКАЯ Вероника Олеговна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МОДИФИЦИРОВАННЫХ МАСТЭКТОМИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Специальность - 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.В. Мартышок

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор ЭЛ. Нейиггадт

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.Н. Волков, доктор медицинских наук, профессор Ф.Х. Кутушев

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский рентгено-радиологический институт Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_" _ 1996г.

в 14 часов на заседании Специализированного ученого совета К.074.38.01 при НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова МЗ и МП РФ (189646, Санкт-Петербург, Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 68).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан " " _ 1996г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук

Е. В. ДЕМИН

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Статистические данные последних лет свидетельствуют о неуклонном интенсивном росте заболеваемости и смертности от рака молочной железы (РМЖ) в разных странах. По данным ВОЗ РМЖ является самой распространенной злокачественной опухолью у женщин. Одна треть всех вновь выявленных случаев рака (32 %) и 18% смертей от онкологических заболеваний среди женского населения связано с РМЖ (Boring et al., 1993). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Санкт-Петербурге у женщин РМЖ составил в 1994 году 21,5 % (Двойрин В.В. и соавт., 1995). При этом наиболее высокий прирост как заболеваемости, так и смертности от РМЖ происходит в группе женщин в возрасте 60-69 лет (Мерабншвили В.М., 1989; Аксель Е.М., Двойрин В.В., 1992; Двойрин В.В. и соавт., 1995).

Такое положение представляет не только медицинскую, но и важную социальную проблему. Результаты контролируемых испытаний "консервативного" лечения РМЖ однозначно показали, что все виды лечения, сохраняющие молочную железу (МЖ), являются безопасными только для строго отобранной группы больных (Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992). У подавляющего большинства больных РМЖ, по данным некоторых авторов у 2/3 (Ebeling К., Schmidt W., 1989), органосохранные операции невозможны из-за большой распространенности опухолевого процесса, малых размеров МЖ, мультицентрического роста опухоли или ее центральной локализации. Таким пациенткам чаще всего по-прежнему необходимо хирургическое вмешательство в объеме мастэктомии (МЭ) (Мартынюк В.В. и соавт., 1993; Staunton M.D. et al., 1993). Поэтому, несмотря на значительный интерес в последние годы к органосо-хранным операциям, МЭ продолжают занимать важное место в арсенале хирургических вмешательств на МЖ.

До настоящего времени наиболее распространенным хирургическим вмешательством при РМЖ в практических учреждениях нашей страны остается радикальная мастэктомия (РМЭ) по Halsted - Meyer

(Демидов В.П. и соавт., 1991; Семиглазов В.Ф. и соавт., 1992; Летягин В.П. и соавт., 19У2). Эта операция сопровождается не только целым рядом осложнений, связанных с обширностью и травматичностыо самого пособия, но приводит к инвалидшации до 88,6 % больных (I и П группа инвалидности), что значительно снижает качество жизни оперированных женщин. После РМЭ по Halsted объем активных и пассивных движений в плечевом суставе резко ограничен более, чем у 60 % женщин, лимфатическими отеками верхней конечности различной степени страдают, по данным разных авторов, от 5,0 % до 70,0 % пациенток, социально-трудовая реабилитация становится долгой и неполноценной (Демидов В.П. и соавт., 1991; Милевская Т.Г. и соавт., 1991; Тарутинов В.И. и соавт., 1991; Britton R.C., Nelson Р.А., 1962; Hughes J.H., Patel A.R., 1966; Say C.C., Donegan W., 1974; Veronesi U. et al., 1981; Haagensen C.D., 1986).

Между тем в последние годы все большее распространение приобретают операции меньшего объема, так называемые модифицированные радикальные мастэктомии (МРМЭ). Указанные операции, не уменьшая радикализма самого вмешательства, позволяют добиться более высоких функциональных результатов. Однако, объем и широта удаления клетчатки подмьпнечно-подлопаточно-подключичного лоскута при МРМЭ остаются до конца не выясненными. Показания к указанным операциям часто носят интуитивный характер и не всегда достаточно обоснованы.

Многочисленные клинические испытания, проведенные в различных центрах и странах, показали, что удаление или оставление регионарных лимфатических узлов любой группы сказывается, как правило, на частоте регионарных рецидивов, но фактически не влияет на показатели 5- и 10-летней выживаемости (Семиглазов В.Ф., 1992).

Таким образом, несмотря на объективные преимущества модифицированных методик выполнения РМЭ, не существует пока единства во взглядах на показания к выполнению как в целом МРМЭ, так и их различных видов. Отсутствует единое понимание необходимого и достаточ-

ного объема этих операций при разной распространенности опухолевого роста.

Целью настоящего исследования явилась клиническая оценка радикализма МРМЭ по Madden и Patey в сравнении с классической РМЭ по Halsted.

Задачи исследования:

1. Уточнить широту удаления клетчатки подмышечно-подлопаточно-подключичного лоскута при МРМЭ по Madden и Patey.

2. Изучить особенности и топографию регионарных метастазов при различных локализациях и стадиях РМЖ.

3. Проанализировать послеоперационные осложнения при МРМЭ и РМЭ по Halsted.

4. Изучить отдаленные результаты при различных видах МЭ.

5. Оценить выживаемость при РМЖ в идентичных группах больных, оперированных по модифицированным методикам МЭ и по Halsted.

6. Установить роль МРМЭ в комбинированном и комплексном лечении РМЖ.

Новизна исследования:

1. Впервые произведена оценка радикализма МРМЭ путем изучения отдаленных результатов лечения в сравнении с таковыми после классической РМЭ по Halsted в полном соответствии с TNM классификацией злокачественных опухолей и международными стандартами стади-рования РМЖ.

2. Установлена эффективность двух наиболее часто используемых на практике видов МРМЭ - МРМЭ по Madden и МРМЭ по Patey.

3. Произведена сравнительная оценка адекватности радикальной и модифицированных методик МЭ методом подбора биологических пар.

4. Подчеркнуты особенности выполнения МЭ по модифицированным методикам (уровни удаления клетчатой подмышечно-подлопаточпо-нодключнчного лоскута).

5. Изучены особенности морфологического строения РМЖ по Международной Гистологической Классификации Опухолей.

6. Изучена топография метастазов в регионарные лимфатические узлы подмышечной области.

Практическая значимость работы:

1. Определено место МРМЭ в лечении узловой формы РМЖ.

2. Установлены показания к МРМЭ с удалением различных уровней подмышечных лимфатических узлов с сохранением и без сохранения малой грудной мышцы.

3. Стандартизирован объем удаления регионарных лимфатических узлов при выполнении каждой из МРМЭ.

4. Проанализированы ранние и поздние послеоперационные осложнения.

5. Намечены пути снижения поздних ностмастэктомических осложнений и увеличения числа пациенток с более полной социальной и профессиональной реабилитацией.

Основные положения, выносимые на защиту;

1. Выбор адекватного объема хирургического вмешательства по поводу узловой формы РМЖ является актуальной проблемой клинической онкологии.

2. МРМЭ не уступают в радикализме классической РМЭ по Halsted.

3. МРМЭ по Madden и Patey показаны при хирургическом и комплексном лечении пациенток, страдающих РМЖ.

4. Функциональные и косметические результаты у пациенток, перенесших МРМЭ лучше, чем после операции по Halsted.

Апробация работы. Материалы работы докладывались на Всероссийских и межгосударственных симпозиумах (Орел, 1993; Киев,

1994), на международном симпозиуме "Актуальные вопросы онкологии"

(СПб, 1996), на юбилейной научной конференции, посвященной 50-

летию СПбГОД (СПб, 1996), научных конференциях МАЛО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, в том числе 120 страниц основного текста, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Текст иллюстрирован 35 рисунками, содержит 35 таблиц. В список литературы включено 147 работ, из них 47 отечественных и 100 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось на клинической базе кафедры онкологии МАГЮ - Городском онкологическом диспансере и состояло из ретроспективной и проспективной частей.

В ретроспективной части клиннко-морфологическому исследованию подвергались данные, касающиеся 442 больных, оперированных петь и более лет назад по поводу узловой формы РМЖ. Они составили три группы из 150, 130 и 162 женщин, перенесших, соответственно, МРМЭ по Madden и Patcy и классическую РМЭ по Halsted. С использованием мультипарамстрического анализа изучены три основные группы датшх: факторы, характеризующие особенности организма пациентки, особенности опухоли и особенности проводившегося лечения. Пристальное внимание было уделено стадлрованиго опухоли: учитывалась стадия, определенная лечащим врачом после операции. Помимо этого, самостоятельно проводилось стадирование соответственно клинической и патологической TNM Классификации злокачественных опухолей (1987 г.), с последующей группировкой по стадиям указанной классификации.

Анализ морфологического материала проводился с контрольным пересмотром гистологических препаратов. Гистологическая структура опухоли определялась по Международной Гистологической Классифи-

кации Опухолей. Микроскопическое подразделение исследуемого материала производилось на основании Международной Гистологической Классификации опухолей молочных желез (1984).

Б качестве критериев оценки адекватности проведенного лечения были изучены отдаленные результаты после МРМЭ па Madden и Patey, a также МЭ по Halsted. Помимо этого, проанализированы послеоперационные осложнения: ранние (некроз кожного лоскута, рожистое воспаление, нагноение, кровотечение, тромбофлебит, длительная лимфорея) и поздние (лимфостаз и ограничение подвижности верхней конечности).

При сравнительном анализе адекватности МРМЭ МЭ по Halsted использовался также метод подбора биологических пар. Из исследуемых групп были сделаны выборки и подобраны 17 биологических пар, то есть больных, у которых большинство учитывавшихся факторов было одинаковым с определенными допусками, но перенесшие разные виды операций. Метод подбора биологических пар дает возможность оценить результата лечения, представляя их очень наглядно, несмотря на небольшое количество поддающегося сравнению клинического материала. Возможности метода ограничиваются лишь количеством информации о пациентках, находящейся в распоряжении исследователя.

Клиническим материалом для проспективной части нашего исследования явились 128 больных, оперированных по поводу РМЖ по принятым в отделении методикам. 2 основные группы составили пациентки, подвергавшиеся тотальной МЭ с иссечением лимфатических узлов I и П уровней (72 больные) и с иссечением лимфатических узлов I, П и Ш уровней (42 больные). 14 пациенток составили контрольную группу оперированных по классической методике Halsted. Всем указанным больным интраоперационно производилась раздельная маркировка регионарных лимфатических узлов подмышечной области I, П и Ш уровней.

Статистическая обработка материала проводилась на персональном компьютере IBM-486 с помощью специально написанной программы. Диаграммы создавались с использованием программы "Microsoft Graph". Для оценки эффективности различных методов лечения онреде-

тоду Kaplan-Meyer (Берсзкин Д.П., 1989). Статистическая достоверность клинических данных считалась равной 95% при р<0,05, определенная с помощью критериев Сгьюдента и X2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Общая характеристика больных РМЖ, подвергавшихся различным видам МЭ

В исследование вошли 442 больные от 28 до 83 лет. При сравнительном анализе материала, было установлено, что, пациентки, оперированные по Madden, были в среднем па 14 лет старше оперированных по Halsted и на б лет старше оперироваиных по Patey (рис. 1). Среди подвергшихся МРМЭ по Madden было 89,3 % больных старше 60 лет, что вдвое больше, чем среди перенесших РМЭ по Halsted - 38,3 % (р<0,05).

Возраст

Рисунок 1. Распределение больных, перенесших различные виды МЭ, ио возрастным группам

Подавляющее число пациенток, подвергнутых МРМЭ и РМЭ по Halsted, имели сопутствующие заболевания (рис. 2). Среди пациенток, оперированных по Madden, находились соматически наиболее тяжелые больные (р<0,05), 4/5 из которых имели 3 и более сопутствующих заболе-

вания. На момент операции сопутствующих заболеваний не было выявлено у 33 % больных, оперированных по Halsted, 16 % оперированных по Patey и у 3 % оперированных по Madden.

Количество сопутствующих заболеваний

Рисунок 2. Распределение больных, подвергавшихся различным видам МЭ, по наличию сопутствующих заболеваний

В постменопаузе находились 78,0 % подвергшихся МРМЭ по Madden и лишь 49,4 % перенесших РМЭ по Halsted. При этом среди последних больных, находившихся в детородном возрасте и перенесших гинекологические операции в объеме как минимум гистерэктомии, было в полтора раза больше, чем среди первых.

Представленные три группы больных не имели серьезных отличий анамнестического характера (р>0,05).

В исследуемом материале были представлены практически все разновидности распространенности опухолевого процесса (стаднрование по TNM классификации злокачественных опухолей, 1987) (табл. 1).

Таблица 1

Распределите больных РМЖ по стадиям TNM классификации при различных видах МЭ

СТАДИЯ ОПУХОЛИ по системе TNM 0 I НА ПВ IIIA IIIB

pTNM Вид МЭ TisNOMO T1N0M0 T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 T2N1M0 T3N0M0 T2N2M0 T3N1M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0

HALSTED • 40 24,7% 1 0,6% И 6,8% 45 27,8% 39 24,1% 16 9,9% 1 0,6% 9 5,6% - - -

PATEY 3 2,3% 55 42,3% - 16 12,3% 26 20,0% • 23 17,7% 3 2,3% - 4 3,1% - - -

MADDEN 2 .1,3% 35 23,3% - 11 7,3% 46 30,7% 35 23,3% 9 . 6,0% 1 0,7% . 6 4,0% 2 1,3% 2 1,3% 1 0,7%

ВСЕГО •5 • 1,1% 130 .29,4% 1 0,2% 38 .8,6% 117 26,5% 97 21,9% 28 6,3% 2 ' 0,5% 19 4,3% 2 0,5% 2 0,5% 1 0,2%

Состав больных был неоднороден по фактору стадии, что выразилось в значительном преобладании пациенток с опухолями рТ1 в группе оперированных по Patey по сравнению с группами оперированных по Halsted и по Madden (р<0,05). В отдельных случаях нами было выявлено несоответствие оценки символов Т, N и М и стадии опухоли, вынесенных лечащим врачом в "окончательный диагноз" истории болезни, описанию макро- и микропрепаратов. Полное совпадение было получено лишь в 54,1 % случаев. Основными причинами несоответствий по категории Т были: 1) отнесение опухолей пограничных размеров в наибольшем измерении (2,0 см и 5,0 см) к категории Т2 и ТЗ соответственно; 2) непроизве-денный пересмотр категории Т после операции. Несоответствие по категории N было вызвано в основном неправильной оценкой описания множественных метастазов в изолированных лимфатических узлах или описания единичных метастазов в подключичных лимфатических узлах. При сравнении клинической и постхирургической оценок опухоли по системе TNM полное совпадение cTNM и pTNM получено у 46,4 % больных.

Наиболее часто выполнявшейся операцией при относительно больших размерах опухолевого узла, была МРМЭ по Madden, а среди подвергшихся МРМЭ по Paiey более половины пациенток имели опухоли размерами, не превышавшими 2,0 см. При отдельном рассмотрении размеров опухоли, определяемых паяьпаторно при первичном осмотре, в сравнении с соответствующими размерами, описанными после операции, было установлено, что в среднем клинический размер опухоли на 1,3 см превышал размер опухоли, установленный при постхирургическом измерении. По гистологической структуре наиболее широко во всех исследуемых группах были представлены инфильтрирующие карциномы.

Исследование показало, что адьювантные методы противоопухолевого воздействия (ЛТ, XT и ГТ) применялись строго по показаниям в идентичных группах больных. Практически ни у кого из пациенток с распространенным опухолевым процессом МЭ не была единственным

методом лечения. Однако, после РМЭ по Halsted преобладала тенденция к дополнению операции облучением и XT, а после МРМЭ по Patey и по Madden чаще применялась ГТ.

II. Осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода

Проведенный анализ показал, что в генезе осложнений ближайшего послеоперационного периода основная роль принадлежит общесоматическому состоянию пациенток, а в отдаленный послеоперационный период на первый план выступают последствия, обусловленные сутью выполненного хирургического вмешательства.

Ранние послеоперационные осложнения Ближайший послеоперационный период наиболее часто осложнялся длительной лимфореей. Следующими по частоте осложнениями являлись рожистое воспаление и некроз кожного лоскута. Имели место также такие неспецифичные для МЭ осложнения как нагноение операционной раны и пневмония (рис. 3).

6 5 4

% 3 2 1 О

1,35

0,77

1 3

2

5,33

4.94

3,33

0,77

0

4,62

□ 1 - HALSTED

□ 2 -PATEY

□ 3 - MADDEN

1.SS

1,33

0,77

0,62

0,07

1 0

НАГНОЕНИЕ РАНЫ

НЕКРОЗ КОЖНОГО ЛОСКУТА

ДЛИТЕЛЬНАЯ РОЖИСТОЕ ПНЕВМОНИЯ ЛИМФОРЕЯ ВОСПАЛЕНИЕ

Рисунок 3. Ранние осложнения после различных видов мастэктомий

Среди пациенток, подвергавшихся РМЭ по Halsted, ранние осложнения возникли у 8,6 %. Самый низкий процент осложнений наблюдался

13

3

2

1

3

1

3

2

2

3

после МРМЭ no Patey - 6,9 %, самый высокий - после МРМЭ по Madden - 12,0 %, в основном за счет высокой частоты некрозов кожного лоскута у пожилых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выраженным атеросклерозом, нарушешиши м икр о циркуляции. Частотный анализ возникновения ранних послеоперационных осложнений отдельно у больных старше 60 лет не выявил разницы в исследуемых группах пациенток (р>0,05).

Отсутствие существенных преимуществ какого-либо вида хирургического вмешательства, связанных с ранними послеоперационными осложнениями, выразилось в отсутствии достоверных отличий длительности стационарного лечения.

Поздние послеоперационные осложнения

В отдаленные сроки после перенесенного хирургического вмешательства существенными показателями для оценки преимуществ и недостатков последнего, как известно, принято считать функциональные результаты и социально-реабилитационный статус пациенток. При оценке функциональных результатов после МЭ существенными являлись два вида поздних послеоперационных осложнений: лимфостаз верхней конечности и ограничение подвижности плечевого сустава на стороне операции. В наиболее выигрышном положении по функциональному аспекту находится МРМЭ по Madden (р<0,05): значительно меньший процент больных после этих операций страдают как ограничением подвижности в плечевом суставе, так и лимфатическими отеками верхней конечности на стороне хирургического вмешательства (табл. 2, рис. 4).

Таблица 2

Осложнения отдаленного послеоперационного периода

Вид МЭ Лимфостаз верхней конечности Ограничение подвижности плечевого сустава

РМЭ по Halsted 16,7% 5,6%

МРМЭ но Patcy 4,6% 1,5%

МРМЭ по Madden 2,7% 2,0%

ВСЕГО 8,4% 3,2%

Рисунок 4. Поздние послеоперационные осложнения после различных видоо мастэктомий

Социально-реабилитационный статус больных

В соцнально-реабилитацношюм аспекте МРМЭ по Madden также наиболее благоприятны для пациенток: после этой операции по сравнению с другими видами МЭ значительно ниже процент больных, имеющих группу инвалидности через 5 и более лет после лечения (табл. 3).

Таблица 3

Зависимость социально-реабилитационного статуса от вида мастзктомии

Вид МЭ Инвалиды I группы Инвалиды П группы Инвалиды III группы Не имели инвалидности

РМЭ по Ilalstcd 8 6,7% 47 39,2% 14 11,7% 51 42,5%

МРМЭ но Patey 3 2,8% 22 20,8% 14 13,2% 64 60,4%

МРМЭ по Madden 6 5,1% 25 21,2% 6 5,1% 75 63,6%

ВСЕГО 17 4,9% 94 27,3% 34 9,9% 190 55,2%

Таким образом, не подлежит сомнению, что применение в хирургической практике МРМЭ по Patey и по Madden имеет существенные преимущества. Эти вмешательства позволяют значительно уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, улучшить функциональные показатели, снизить количество больных, нуждающихся в длительном или пожизненном пребывании на инвалидности.

III. Отдаленные результаты Выживаемость после различных видов МЭ

Несмотря на различия, имевшие место между группами пациенток, подвергавшихся различным видам хирургического вмешательства, кумулятивная выживаемость в этих группах отличается незначительно (табл. 4). Достоверным является лишь отличие 5-летней кумулятивной выживаемости после РМЭ по Halsted и МРМЭ но Patey (р<0,05).

Таблица 4

Кумулятивная выживаемость о различные сроки после РМЭ и МРМЭ

Всего Из них прожили Всего Прожили

Вид МЭ больных 3 года %±ш 5 лет %+ш больных 7 лет %+ш

РМЭ по Halsted 162 100% 151 93,2+2,0% 139 85,8+2,7% 62 100% 50 80,6+5,0%

МРМЭ по Patcy 130 100% 126 96,9+1,5% 117 90,0+2,6% 61 100% 48 78,7+5,2%

МРМЭ по Madden 150 100% 142 94,7+1,8% 133 88,7+2,6% 72 100% 57 79,2+4,8%

ВСЕГО 442 100% 419 94,8+1,1% 389 87,9+1,5% 195 100% 155 79,5+2,9%

Наиболее достоверными принято считать показатели скорректированной выживаемости. Достоверные отличия этих показателей появля-'ются лишь к 5-летнему сроку после операции и демонстрируют определенные преимущества модифицированных методик радикальной операции (табл. 5, рис. 5). Однако, несмотря на достоинства этого метода, зна-16

читальные возрастные отличия исследуемых групп пациенток сказываются на показателях скорректированной выживаемости, так как не учитывается естественная убыль населения каждой из возрастных групп.

Таблица 5

Скорректированная выживаемость в различные сроки после РМЭ и МРМЭ

Всего Из них прожили Всего Прожили

Вид МЭ больных 3 года %+ш 5 лет %+ш больных 7 лет %+ш

РМЭ по Halsted 162 100% 151 95,0+1,7% 139 88,7+2,5% 62 100% 50 82,1+4,9%

МРМЭ по Patcy 130 100% 126 98,4+1,1% 117 93,0+2,3% 61 100% 48 83,2+4,8%

МРМЭ по Madden 150 100% 142 97,3+1,3% 133 95,8+1,7% 72 100% 57 94,0+2,9%

ВСЕГО 442 100% 419 96,8+0,8% 389 92,4+1,3% 195 100% 155 86,7+2,5%

ач-нм-зтн) ог-рдтеу аз-мисса*

Рисунок 5. Скорректированная выживаемость после различных видов мастэктомий

Для анализа причин имеющихся отличий наблюдаемой и скорректированной выживаемости была рассмотрена структура полученных отдаленных результатов в 3 исследуемых группах больных.

В 3-летний срок после операции не получено достоверных отличий отдаленных результатов (р>0,05). Однако намечается тенденция, которая становится явной при рассмотрении структуры 5-летних отдаленных результатов, выравнивания общей смертности за счет разных причин: наиболее высокая смертность от основного заболевания отмечается в группе оперированных по Halsted, а от интеркуррентных заболеваний умирают в основном перенесшие МРМЭ по Madden (рис. 6). Это объясняется значительной долей пациенток, оперированных по Madden, которые имели серьезные сопутствующие заболева1шя.

Рисунок 6. Структура 5-летней смертности после различных видов мастэктомии

Отличия в структуре смертности усугубляются в 7-летние сроки после хирургических вмешательств: смертность от основного заболева-

ния после РМЭ по Halsted и МРМЭ по Patey более чем втрое превышает таковую после МРМЭ по Madden (17,7 %, 16,4 % и 5,6 % соответственно). Смертность от других причин после МЭ по Halsted минимальна (1,6 %). После МЭ по Patey она составила 4,9 %, а после операции по Madden -15,3 %. Такое положение привело к выравниванию показателей безрецидивной выживаемости после этих видов МЭ, которые, таким образом, практически не отличались друг от друга, составив 80,6 %, 78,7 % и 79,2 % соответственно.

При рассмотрении отдаленных результатов изолированно по стадиям опухолевого процесса достоверных отличий между группами больных, оперированных по Madden, Patey и Halsted, не выявляется.

Таким образом, полученные результаты позволяют опровергнуть традиционное представление о недостаточной радикальности МРМЭ. Отличия выживаемости были связаны как с соматическим состоянием пациенток, что сказывалось в более высокой, чем можно было ожидать, доле больных, умерших в различные сроки после операции от интеркур-рентных заболеваний, так и с неодинаковым составом исследуемых групп по фактору распространенности опухолевого процесса. Значительные преимущества скорректированных показателей выживаемости поете МРМЭ по Madden с нашей точки зрения нельзя считать достоверными в виду различного возрастного состава исследуемых групп.

Отдаленные результаты в биологических парах

С использованием мультипараметрического анализа были подобраны 17 биологических пар: 9 пар составили пациентки, подвергавшиеся РМЭ по Halsted и МРМЭ по Madden, и 8 - подвергавшиеся МРМЭ по Patey и МРМЭ по Madden. Полное совпадение отдаленных результатов было получено во всех девяти парах "Halsted-Madden" и в шести из восьми пар "Patey-Madden". Это подтверждает вывод о полном соответствии по радикальности МРМЭ и РМЭ но Halsted.

выводы

1. МРМЭ показаны к выполнению у больных узловой формой операбельного РМЖ любого возраста и вне зависимости от стадии заболевания при невозможности выполнения органосохранной операции.

2. При лечении больных РМЖ пожилого возраста с выраженными сопутствующими заболеваниями основным критерием для выбора вида МЭ следует считать, наряду со степенью распространенности опухолевого процесса, необходимость уменьшения им объема хирургического вмешательства.

3. Полученные результаты позволяют опровергнуть традиционное представление о недостаточной радикальности МРМЭ. Отдаленные результаты после МРМЭ не уступают таковым после РМЭ по Halsted.

4. Достоверных отличий по количеству и структуре ранних послеоперационных осложнений между РМЭ и МРМЭ не имеется. Длительная лимфорея является наиболее частым из ранних послеоперационных осложнений, встречающимся у 5 % больных.

5. Применение в хирургической практике МРМЭ по Patey и Madden позволяет значительно уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, улучшить функциональные показатели, снизить количество больных, нуждающихся в длительном или пожизненном пребывании на инвалидности.

6. По функциональному и социально-реабилитационному аспектам МРМЭ по Madden находится в наиболее выигрышном положении по сравнению с другими методиками МЭ.

7. Правильное стадирование РМЖ, основанное на TNM классификации злокачественных опухолей, является существенным фактором в планировании лечения и установлении прогноза заболевания.

ФОРМА ВНЕДРЕНИЯ (практические рекомендации)

1. МРМЭ являются в настоящее время операциями выбора яри РМЖ во всех случаях отказа от органосохранных операций.

2. При отсутствии подозрения на метастатическое поражение подмышечных лимфатических узлов адекватным по объему оперативным вмешательством является МРМЭ по Madden (тотальная МЭ с иссечением подмышечных лимфатических узлов I и П уровней.

3. При наличии увеличенных лимфатических узлов в жировой клетчатке подмышечной впадины показана тотальная МЭ с иссечением лимфатических узлов I, П и III уровнен.

4. МРМЭ по Patey показана у больных с ригидными грудными мышцами или другими анатомо-физнологическими особенностями, затрудняющими техническое выполнение операции с сохранением обеих грудных мышц.

5. Размеры опухоли МЖ, определяемые палъпаторпо, как правило, на 1,0 см больше размеров, определенных постхирургически.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мастэкгомия по Маддену в лечении рака молочной железы // Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы (Тез. симиоз.). - СПб, 1993. С. 69-70 (Совм. с В.В.Мартынкжом, С.П. Поповой, J1.A. Ли).

2. Модифицированная мастэкгомия при раке молочной железы И II На-цюналынш конгрсс молодих вчених-медшав Украши (Тези допо-вщей). - м.Кшв, 1994. С. 38 (Совм. с В.В.Мартынюком,

A.И.Крупенчуком).

3. Отдаленные результаты хирургического лечения рака молочной железы в зависимости от вида мастэктомии // Актуальные вопросы онкологии (Материалы международного симпозиума 14-17 мая). - СПб, 1996. - С. 159 - 160 (Совм. с В.В.Мартынюком, В.Н.Пресняковым).

4. Место модифицированных мастэктомий в лечении рака молочной железы II Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. - СПб, 1996. - С. 143 - 147 (Совм. с

B.В.Мартынюком, В.НЛресняковым).

5. К вопросу о стадироваиии узловой формы рака молочной железы II Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера Санкт-Петербурга. - СПб, 1996. С. 48 - 52 (Совм. с В.В.Мартынюком, Л.АЛи).

6. Опыт лечения больных раком молочной железы пожилого возраста в Санкт-Петербургском городском онкологическом диспансере // Тезисы к 50-леггию московской онкологической службы, 1996 (Совм. с В.В.Мартынюком, Л.АЛи). Принято к печати.