Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клиническая оценка методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца при поражении передней нисходящей артерии

На правахрукописи

ВОРОНИНА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПЕРЕДНЕЙ НИСХОДЯЩЕЙ АРТЕРИИ

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия; 14.00.06 — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» (630055, г. Новосибирск, ул. Речкуновская, 15)

Научныеруководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Чернявский Александр Михайлович Осиев Александр Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Щукин Владимир Степанович доктор медицинских наук, профессор Бондарева Зоя Геннадьевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (644099, г. Омск, ул. Ленина, 12)

Защита состоится 14 мая 2004 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15. (e-mail: diss2002@mail.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 12 апреля 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета у 0

доктор медицинских наук Е.В. Ленько

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия в кардиологии все большее внимание уделяется широкому внедрению в клиническую практику прямых методов реваскуляризации ишемизированного миокарда, позволяющих улучшить прогноз заболевания. и повысить качество жизни пациентов (Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин 2000 г.). Как свидетельствуют данные литературы, эндоваскулярные и хирургические методы являются неотъемлемой частью лечения ИБС, в том числе у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла (Л.А. Бокерия, Б. Г. Алекян 2002г.). Данные методы активно применяются в кардиологической и кардиохирургической практике в течение нескольких последних десятилетий. За это время, оба направления пережили значительную эволюцию.

В настоящее время разработаны модификации коронарного шунтирования (КШ), которые позволяют снизить травматичность операции за счет доступа через ограниченные разрезы или отказа от применения искусственного кровообращения (ИК). К потенциальным преимуществам малоинвазивного коронарного шунтирования без искусственного кровообращения относяться: возможность уменьшения операционных разрезов и ограничение ретракции грудины при срединной стернотомии (Calafiore A.M. и соавт. 1997г.).

При проведении операции малоинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения важно ограничить двигательную активность сердца. Для этого используют различные технические устройства. Система «Octopus» (фирмы Medtronik) стабилизирует миокард и позволяет быстро и безопасно наложить анастомозы на работающем сердце, без искусственного кровообращения (В. Podesser и соавт., Н. Shennib и соавт., 1997). Использование техники коронарного шунтирования на работающем сердце без ИК является эффективным методом у больных ИБС с однососудистым поражением коронарных артерий (A.M. Караськов, A.M. Чернявский 1999 г.), и имеет следующие положительные результаты: сокращение времени пребывания в стационаре, быстрая реабилитация, меньшая кровопотеря, снижение числа инфекционных осложнений. Малоинвазивное КШ без ИК передней нисходящей артерии с использованием внутренней грудной артерии ассоциируется со снижением риска инфаркта, рецидива стенокардии и повторного вмешательства (Ю.А. Шнайдер 2001 г.).

Наибольшее значение в настоящее время имеет вопрос, насколько устойчиво будет сохраняться уровень реваскуляризации, достигнутый во время операции. Таким образом, несмотря на хорошие непосредственные результаты разных способов реваскуляризации (Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин 2002 г.) в отдаленном периоде может возникнуть необходимость в проведении дополнительных вмешательств.

За последние 10 лет проведено немало ретроспективных исследований, оценивавших эффективность эндоваскулярного лечения ИБС и коронарного шунтирования. Однако остаются недостаточно изученными ближайшие и отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда. при однососудистом поражении передней нисходящей артерии. Не оценивались клинические результаты, частота осложнений при малоинвазивном КШ на работающем сердце и коронарном шунтировании с ИК. Недостаточно: исследовались клинические исходы при коронарном агентировании (КС) передней нисходящей артерии и малоинвазивном КШ. Поэтому изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии (ПНА) представляет несомненный интерес и является актуальным.

Цель работы. Целью работы явилось изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии в течение 3 лет после вмешательства.

Задачи исследования:

1. В трехлетнем ретроспективном исследовании изучить клинико-функциональное состояние больных ИБС с поражением передней нисходящей артерии до и после реваскуляризации.

2. Оценить эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением ПНА методом коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического (в условиях ИК и без) и эндоваскулярного (в том числе с использованием стентов) методов реваскуляризации миокарда в ближайшие сроки после вмешательства.

4. Оценить отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением ПНА.

Научная новизна результатов исследования.

Впервые в ретроспективном трехлетнем исследовании показаны особенности клинического течения ИБС после проведения реваскуляризации миокарда у больных с изолированным поражением ПНА, а результаты реваскуляризации свидетельствуют о безопасности и эффективности вмешательства. Проведение реваскуляризации у больных с изолированным поражением ПИЛ улучшает функциональные и морфологические показатели левого желудочка, о чем свидетельствует достоверное увеличение фракции выброса, а также значимое уменьшение конечного диастолического и систолического размеров левого желудочка.

Сравнительный анализ хирургического и эндоваскулярного методов лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла показал хороший клинический эффект, при относительно невысокой вероятности развития осложнений. Высокая эффективность реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования и эндоваскулярных процедур, сохраняется в течение 3 лет после вмешательства. Убедительно показаны преимущества стентирования коронарных артерий перед баллонной ангиопластикой, что подтверждается достоверно меньшим процентом рестенозов и, следовательно, повторных реваскуляризаций в течение трехлетнего наблюдения.

Показано, что операции малоинвазивного коронарного шунтирования являются более эффективным методом реваскуляризации миокарда, который дает низкую летальность, наименьшее число осложнений и имеет значительные преимущества перед операциями в условиях ИК и баллонной ангиопластикой. Малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождаются достоверно более, коротким периодом пребывания в реанимационном отделении и в клинике, большим приростом толерантности к физической нагрузке и отсутствием стенокардии, по сравнению с операциями КШ с ИК.

Подтверждена высокая эффективность малоинвазивного коронарного шунтирования и коронарного стентирования, как современных методов лечения больных ИБС с изолированным поражением ПНА, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии или её полное исчезновение, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение сократительной функции левого желудочка, сохранение антиишемического эффекта реваскуляризации в течение 3 лет наблюдения.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволяют уточнить стратегию реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА. При проведении инвазивной реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА, следует отдавать предпочтение имплантации коронарного стента перед стандартной ангиопластикой. При проведении одиночного коронарного шунтирования ПНА операцией выбора должно являться малоинвазивное КШ с использованием локальных систем стабилизации миокарда, как менее травматичный метод хирургического лечения. Контрольный осмотр через 1 год после реваскуляризации, с выполнением нагрузочной пробы ВЭМ, рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии и пациентам после проведения стандартной ангиопластики. В случае положительной пробы целесообразна контрольная коронарография. Нет необходимости в проведении контрольной коронарографии у больных без симптомов стенокардии и отрицательной пробой ВЭМ после реваскуляризации миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Современные эндоваскулярные и хирургические методы лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением дают хороший клинический эффект при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде, а высокая эффективность реваскуляризации сохраняется в течение 3 лет наблюдения.

2. Как показало ретроспективное трехлетнее исследование, коронарное шунтирование на работающем сердце является наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда, который связан с минимальным риском периоперационных осложнений и летальности и обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект.

3. Применение современных технологий коронарного стентирования у пациентов с изолированным поражением ПНА, характеризуется высокой клиничской эффективностью, меньшим процентом рестенозов и повторных вмешательств по сравнению с таковыми у больных после баллонной ангиопластики.

Публикации. По основным результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы отделений ИБС, Отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск.

Апробация работы.

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII Ежегодной Сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003 г.), на 10 научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2003 г.), заседании кардиологического и Ученого совета НИИ ПК имени академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2003 г., 2004 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 141 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 27 рисунков и содержит список литературы из 200 наименований, среди которых 45 отечественных и 155 иностранных авторов. Весь представленный материал проанализирован и статистически обработан автором лично.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал исследования основывался на анализе результатов лечения ПО больных ИБС с однососудистым стенозирующим поражением передней нисходящей артерии, которым в ГУ НИИ патологии кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ за период с 1998 по 2002 г. была выполнена реваскуляризация миокарда.

Возраст, включенных в исследование пациентов, был от 34 до 83 лет. Большинство больных составили мужчины - 99 пациентов (90%),

женщины - 11 (10%). Средний возраст мужчин равнялся 53,5±8,6 лет, женщин 52,4±9,4 лет.

У всех 110 больных ИБС диагностировалась на основании клинико-функционального исследования. Функциональный класс стенокардии определялся согласно классификации Канадской ассоциации сердца и сосудов (CCS) и с помощью нагрузочного теста ВЭМ, проводимого на велоэргометре по методике непрерывно-возрастающей нагрузки с использованием критериев Д.М. Аронова.

Стенокардия напряжения II ФК диагностирована у 16 пациентов (14,5%), III ФК у 64 пациентов (58,2%), IV ФК у 30 больных (27,3%).

При проведении ВЭМ, проба была положительной у 110 больных и соответствовала критериям II - III ФК у 80 пациентов (72,7%), IV ФК у 30 пациентов (27,3%).

Сердечная недостаточность I ФК (NYHA) была диагностирована у 26 пациентов (23,6%), II ФК у 59 пациентов (53,6%), III ФК - 23 пациентов (20,9%), IV ФК у двух больных (1,8%).

Признаки перенесенного инфаркта миокарда были выявлены у 64 больных (61,8%). Из них более одного ИМ в анамнезе имели 10 пациентов (9,1%).

В качестве сопутствующего заболевания артериальную гипертонию имели 68 больных (61,8%).

У восьми больных (7,3%) был сахарный диабет (СД) 2-го типа в фазе компенсации. Мультифокальный атеросклероз диагностировали у 15 пациентов (13,6%), избыточную массу тела у 36 пациентов (32,7%), гиперлипидемию у 66 (60%).

Для верификации атеросклероза коронарных артерий и топической диагностики стенозирующего поражения всем больным проводилась диагностическая коронароангиография (КАГ) по стандартной методике М. P. Judkins. Наличие гемодинамически значимого поражения расценивалось как наличие стеноза более 70% по диаметру. Учитывали тип коронарного кровоснабжения, вид, уровень и протяженность атеросклеротического поражения.

По результатам КАГ у всех ПО больных выявлено однососудистое поражение ПНА.

В зависимости от метода реваскуляризации пациенты были разделены на четыре группы (табл. 1):

Таблица 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС ДО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Показатель КШсИК (п=25) абс. (%) КШ без ИК (п=35) абс. (%) ЧТКА (п=12) абс. (%) КС (п=38) абс. (%)

Пол: мужчины женщины 22 (88%) 3 (12%) 30 (85,7%) 5(14,3%) 11 (91,7%) 1 (8,3%) 36 (94,7%) 2 (5,3%)

Возраст, годы: мужчины женщины 48,3+9,5 52,8± 11,3 53,5±9,7 53,0±11,3 51,4±7,8 54,0 52,9±7,7 68,0±5,6

Артериальная гипертония 22 (62,8%) 10(83,3%) 21 (55,3%)

Стенокардия: II ФК III ФК IV ФК 1 (4%) 18 (72%) 6 (24 %) 4(11,4%) 22 (62,9%) 9(25,7%) 2(16,7%) 8 (66,7%) 2(16,7%)- 9 (23,7%) 16 (42,1%) 13(34,2%)

Инфаркт миокардав анамнезе 15(60%) 22 (62,8%) 7(58,3%) 20 (52,6%)

Недостаточность кровообращения: ФК I ФКН ФК III ФК IV 5 (20%) 16(64%) 4(16%) 9 (25,7%) 17 (48,5%) 9 (25,7%) 3 (25%) 6(50%) 3 (25%) 9 (23,7%) 20 (52,6%) 7(18,4%) 2 (5,3%)

Гиперлипилемия Д/УМ) 24 (68.6%) 5(41.7%) 25 (56.8%)

Сахарный диабет 1 (4%) 4(11,4%) — 3 (7,8%)

Ожирение 9 (36%) 11(31,4%) 4 (33,3%) 12(31,5%)

Фракция выброса, % 51,0±8,0 52,0±10,0 53,0±7,0 52,0±8,0

I группа - 25 больных ИБС, которым проведено одиночное коронарное шунтирования ПНА в условиях искусственного кровообращения. Во всех операциях использовалась левая ВГА.

II группа - 35 больных ИБС, которым проведено малоинвазивное коронарное шунтирование ПНА при помощи стабилизатора миокарда «Octopus-2», без использования ИК. В 34 операциях использована левая ВГА, правая ВГА в одной операции.

III группа - 12 больных ИБС, которым была выполнена чрескожная транслюминальная. коронарная ангиопластика ПНА (ЧТКА). Всем пациентам ЧТКА проводилась по стандартной методике через трансфеморальный доступ. В случае хорошего непосредственого ангиографического результата (отсутствие диссекции интимы или других осложнений, достаточного линейного кровотока по ПНА) имплантацию стента не проводили.

IV группа - 38 больных ИБС, которым проводилось коронарное стентирование ПНА. В четырех случаях выполнено прямое коронарное стентирование, в 34 случаях выполнялась предилятация коронарной артерии. Одному пациенту выполнена имплантация двух стентов. Антиографичсски оптимальной процедура расценивалась при резидуальном стенозе коронарной артерии менее 20%, кровотоке в стентированном сегменте класса TIMI-III, отсутствии диссекции интимы внутри стентированного сосуда.

По полу, возрасту, тяжести коронарной недостаточности, сопутствующей патологии и факторам риска группы больных были сопоставимы.

По характеру поражения коронарного русла группы пациентов были сопоставимы (табл. 2).

Таблица 2.

АНГИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ (n=110).

Показатель КШсИК (п=25) абс. (%) КШ безИК (п=35) абс. (%) ЧТКА (п=12) абс. (%) КС (п=38) абс. (%)

Пораженные сегменты: проксимальные средние дистальные 12(48%) 9 (36%) 4(16%) 18(51,4%) 12 (34,3%) 5 (14,3%) 7(66,7%) 4 (33,3%) 20 (52,6%) 12(31,6%) 6(15,7%)

Тип поражения по АСС/АНА: А В С 5 (20%) 17(68%) 3 (12%) 8 (22,9%) 24 (68,6%) 3 (8,6%) 3 (25%) 8 (66,7%) 1 (8,3%) 8 (23,7%) 24 (65,8%) 4(10,5%)

Поражения: эксцентрические концентрические 12(48%) 13 (52%) 18(51,4%) 17(48,6%) 7 (58,3%) 5 (41,7%) 20 (52,6%) 18(47,4%)

Примечание: Различия между показателями групп недостоверны (р>0,05).

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) были выполнены 50 пациентам (45,5%), из них 12 больным ЧТКА, 38 больным -имплантация коронарного стента. Всего было имплантировано 39 стентов.

Согласно протоколу исследования, больные наблюдались в течение трех лет после проведения реваскуляризации миокарда.

Критериями эффективности реваскуляризации миокарда являлись: летальность, возникновение инфаркта миокарда, изменение функционального класса стенокардии в сторону его увеличения, уменьшения или полного исчезновения стенокардии, динамика толерантности к физической нагрузке (ТФН) по данным ВЭМ, продолжительность нахождения больного в реанимации и в клинике после проведения хирургического вмешательства, динамика фракции выброса левого желудочка, необходимость повторной реваскуляризации в течение 3 лет после вмешательства.

Полученные данные были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере «Intel Pentium 4» с применением пакетов прикладных программ «Microsoft Excel 2000», «Statistica 6.0», «Stat Graphics». Достоверность различий анализировали с помощью t-критерия Стьюдента для выборок с параметрическим распределением в доверительном интервале более 95%. Достоверность различия между долями анализировали с помощью критерия Z. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05.

Для выявления связей между исходными данными и полученными результатами был проведен корреляционный анализ методом линейных корреляций Пирсона.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

Клинико-функциональиое состояние больных ИБС с поражением

передней нисходящей артерии в ближайшие и отдаленные сроки после реваскуляризации по группе в целом.

В ближайшем послеоперационном периоде у 108 пациентов было достигнуто значительное клиническое улучшение, что выражалось в уменьшении функционального класса стенокардии или полном ее исчезновении.

Госпитальная летальность составила 1,8% (2 пациента). Причиной летального исхода стали осложнения при проведении хирургических

вмешательств. Необходимость повторной реваскуляризации возникла у 1,8% пациентов. Периоперационный инфаркт миокарда развился у 2 больных (1,8%).

В послеоперационном периоде отсутствие симптомов стенокардии и ишемии миокарда по результатам пробы ВЭМ, наблюдалось у 90,7% больных (рис. 1). Сохранение стенокардии в послеоперационном периоде отмечено у 10 больных (9,3%). Однако этих пациентов исходно отличало тяжелое течение ИБС (более одного ИМ в анамнезе), наличие недостаточности кровообращения IV ФК, сопутствующая артериальная гипертония и ожирение.

В течение 3 лет клинические и функциональные результаты реваскуляризации сохранялись у большинства пациентов.

Отсутствие симптомов стенокардии и отрицательная проба ВЭМ в течение 1 года после вмешательства, наблюдалось у 77,9% пациентов.

К концу 3 года, доля пациентов с отрицательной пробой ВЭМ составила

Рис 1. Доля пациентов с отрицательной пробой ВЭМ в течение 3 лет после

вмешательства.

Следствием восстановления кровотока являлось возрастание в послеоперационном периоде толерантности к физической нагрузке на 59% от исходного (рис. 2). Уровень ТФН в течение 1 года достоверно возрос и составлял 90,7±8,7 Вт. К концу 3 года наблюдения существенно не изменился.

1 месяц 1 год 3 года

Рис. 2. Показатели ТФН (Вт) в течение 3 лет после реваскуляризации.

Улучшилась сократительная способность миокарда левого желудочка, что выражалось в приросте фракции выброса (ФВ) ЛЖ с 52,0±8,3% до 57,0+4,0% в течение первого месяца наблюдения и до 59,0±4,3% к концу 1 года (рис. 3).

Рис. 3. Изменение показателей ФВ левого желудочка у больных ИБС в течение 3 лет после реваскуляризации. Примечание: * - р<0,05 при сравнении с исходными значениями.

Таким образом, восстановление сократительной функции миокарда происходило не только в послеоперационном периоде, но продолжалось в течение года. К концу 3 года наблюдения данный показатель достоверно не изменился и составил 58,7±4,0%.

При исследовании функциональных показателей сердца, отмечалось уменьшение размеров полости ЛЖ, в том числе уменьшение конечного систолического размера ЛЖ в ближайшем послеоперационном периоде и к концу 1 года (рис. 4).

Рис. 4. Изменение КСР (см) левого желудочка у больных ИБС в течение 3 лет после реваскуляризации. Примечание: * - р<0,05 при сравнении с исходными значениями.

Полученные данные свидетельствуют об улучшении

функционального состояния миокарда, восстановлении сократительной способности миокарда. Наблюдаемая положительная динамика сохранялась в течение всего периода наблюдения.

Сравнительный анализ результатов хирургического (в условиях ИК и без) и эндоваскулярного (в том числе с использованием стентов) методов реваскуляризации миокарда в различные сроки после вмешательства

Наши результаты подтвердили преимущества операций без использования > ИК. При сравнении с операциями КШ в условиях ИК, малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождались более коротким периодом пребывания в реанимационном отделении (3.1±1.23 и 2,17±1,01 суток соответственно; р<0,001) и в клинике (20,2±4,0 и 16,3±3,5 суток, р<0,001) (табл. 3). Необходимость в экстренном коронарном шунтировании в ближайшем послеоперационном периоде возникла в 1 случае в каждой группе эндоваскулярных вмешательств. Необходимости в повторных вмешательствах после коронарного шунтирования не было.

Таблица 3.

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОРОНАРНОГО

ШУНТИРОВАНИЯ И ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Показатель КШ с ИК (п=25) абс. (%) КШ без ИК (п=35) абс. (%) ЧТКА (п=12) абс. (%) КС (п=38) абс. (%)

Периоперационный ОИМ — — 1(8,33%) 1(2,63%)

Длительность пребывания в реанимации, сутки 3,1±1,23 2,17±1,01* 1,3±1,01* 1,2±1,02*

Длительность пребывания в клинике после вмешательства, сутки 20,2±4,0 16,3±3,5* 8,3±5,2* 8,2±5,2*

Летальность, % 1 (4,2%) — 1 (8,3%) —

* - р<0,05 при сравнении с показателями I группы.

В ближайшем послеоперационном периоде 1 летальный исход (4,2%), зарегистрированный в группе больных, подвергнутых КШ в условиях ИК, был обусловлен осложнениями ИК. Один пациент погиб при проведении баллонной ангиопластики, осложнившейся протяженной диссекцией коронарной артерии (летальность - 8,3%). У пациентов перенесших малоинвазивное коронарное шунтирование или коронарное стентирование летальных исходов не отмечено.

Острые осложнения в ближайшем послеоперационном периоде имели место в группах больных после эндоваскулярных вмешательств. Острый инфаркт миокарда развился у 1 пациента после баллонной ангиопластики и 1 больного при проведении коронарного стентирования. Острых инфарктов миокарда после коронарного шунтирования не было.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде несмотря на большую травматичность и длительность пребывания в больнице, при сравнении малоинвазивного КШ и баллонной ангиопластики отмечены лучшие результаты хирургического лечения: отсутствие летальных исходов, острых осложнений, необходимости в экстренном повторном вмешательстве.

При анализе отдаленных результатов реваскуляризации, мы не выявили различий в выживаемости пациентов в группах в течение 3 лет. Случаев смерти не было отмечено ни в одной группе.

В течение 1 года наблюдения инфаркт миокарда развился у одного пациента (4,2%) в группе КШ в условиях ИК вследствие окклюзии шунта, у одного больного (8,3%) после баллонной ангиопластики в результате окклюзии баллонированного ранее сегмента ПНА, одного пациента (2,6%) после коронарного стентирования, вследствие рестеноза в зоне стента. В группе малоинвазивного коронарного шунтирования инфарктов миокарда в течение года не отмечено.

К концу 3 года наблюдения острый инфаркт миокарда развился у 1 больного (8,3%) после баллонной ангиопластики, причиной которого явилось прогрессирующее стенозирование ПИЛ.

В ближайшем послеоперационном периоде во всех группах было достигнуто значительное клиническое улучшение, что выражалось в уменьшении числа пациентов с симптомами стенокардии и положительной пробой ВЭМ.

Отсутствие симптомов стенокардии и ишемии миокарда наблюдалось у 87,5% больных после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, 91,4% после малоинвазивного коронарного шунтирования, 81,8% после баллонной ангиопластики, 94,7% после коронаного стентирования (рис. 5).

По данным нагрузочной пробы в послеоперационном периоде лучшие результаты реваскуляризации после эндоваскулярных вмешательств отмечены у пациентов после коронарного стентирования.

КШ с ПК КШ без ИК_ЧТКА КС

[¡ЗПослеопер. период Р1 год РЗ год [

Рис. 5. Доля пациентов без симптомов стенокардии в течение 3 лет после

вмешательства.

Отсутствие симптомов стенокардии в течение 1 года наблюдалось: у 75% пациентов в группе КШ в условиях ИК, у 91,6% больных после малоинвазивного КШ, 56% больных после баллонной ангиопластики, 75,9% пациентов после КС (р<0,001 при сравнении с исходными данными по группам). Доля пациентов без клинических проявлений стенокардии была достоверно большей в группе малоинвазивного КШ. В группах эндоваскулярных вмешательств этот показатель был достоверно больше после коронарного стентирования, при сравнении с группой баллонной ангиопластики.

При динамическом контроле через 3 года после вмешательства антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 70,8% пациентов после КШ с ИК, у 83,3% пациентов после малоинвазивного КШ, 33,3% больных после ангиопластики, 65,5% пациентов после стентирования. Таким образом, в отдаленном периоде, доля пациентов без клинических проявлений коронарной недостаточности была достоверно выше в группах больных, подвергшихся коронарному шунтированию.

Толерантность к физической нагрузке в послеоперационном периоде достоверно увеличилась, по сравнению с исходными значениями, не зависимо от метода реваскуляризации. Прирост толерантности к физическим нагрузкам был достоверно меньше в группе больных после коронарного шунтирования с ИК - 40% и группе малоинвазивного КШ -44%. В группе коронарного стентирования ТФН возросла более чем на 80%, в группе ЧТКА на 67% (рис. 6).

100 90 80 70 60 50

100

98,5 »----- / >92,4 <— 93,1 " 98,3 Г*"-* - . .

'/ * / " ♦88,3

у/ 75.4' 80,5

/ X'

У

ЙИ&з

5М '

Исходно 1 месяц 1 год 3 год

- ♦ - КШсИК —В—КШбезИК - ■ А ■ ■ ЧТКА -«-КС

Рис. 6. Динамика ТФН (Вт) исходно и в течение 3 лет после вмешательства.

При отсутствии достоверных различий в частоте развития ишемии, различия в приросте толерантности к физической нагрузке можно объяснить меньшей травматичностью эндоваскулярного лечения. Вероятно, послеоперационная травма грудной клетки, использование ИК и другие факторы существенно снижают переносимость физических нагрузок в госпитальном периоде, и пациентам требуется больше времени для полноценной физической реабилитации, что сказывается на результатах нагрузочных проб. В отдаленном периоде, по результатам исследования, ТФН оказывается достоверно больше у пациентов после коронарного шунтирования.

К концу 3 года наблюдения средняя ТФН составила 88,3±9,0 Вт в группе КШ в условиях ИК, 98,3±9,3 Вт в группе малоинвазивного КШ, 66,5±8,0 Вт в группе баллонной ангиопластики, 80,5±8,0 Вт в группе коронарного стентирования.

Толерантность к физической нагрузке к концу 3 года имела статистически значимые различия в зависимости от метода

реваскуляризации, была больше у пациентов после малоинвазивного коронарного шунтирования, в группах ЧО лучшие результаты отмечены в группе коронарного стентирования.

В послеоперационном периоде наблюдалось улучшение сократительной функции миокарда у пациентов - во всех группах, независимо от метода реваскуляризации.- При сравнении групп хирургического лечения, ФВ левого желудочка был выше после малоинвазивного КШ (54,8±3,0 и 56,0±5,0, р<0,1), однако статистически достоверные различия наблюдались, при сравнении с группой КС (59,4±5,0, р<0,05). Таким образом, более отчетливое улучшение сократительной функции миокарда в послеоперационном периоде наблюдалось у пациентов после коронарного стентирования (рис. 7).

К концу 1 года, ФВ была достоверно выше в группе малоинвазнвиого КШ (59,8±4,0%, в группе КШ с ИК - 57,6±4,0%, р<0,05). В группах баллонной ангиопластики и коронарного стентирования данные показатели были сопоставимы.

Рис. 7. Динамика ФВ ЛЖ (%) исходно и в течение 3 лет после вмешательства.

К концу 3 года наблюдения, ФВ левого желудочка была достоверно выше в группе малоинвазивного КШ - 60,0±3,0% и коронарного агентирования - 59,8±3,0%, при сравнении с показателем в группе КШ в условиях ИК и баллонной ангиопластики (57,9±3,0% и 57,0±3,0%, соответственно).

В течение 1 года повторные вмешательства были выполнены в группе КШ с ИК 1 пациенту (4,2%), в группе баллонной ангиопластики трем пациентам (33,3%), в группе КС четырем больным (13,8%). В группе малоинвазивного КШ необходимости повторной ревакуляризации не возникло.

В период от 1 до 3 лет, повторное вмешательство в группе КШ с ИК было выполнено одному пациенту (4,2%), в связи с прогрессированием атеросклероза и рецидивом стенокардии. В группе ЧТКА 2 больным (22,2%), в результате рестеноза, проведено стентирование ПНА. В группе больных, подвергшихся КС, повторные вмешательства выполнены четырем пациентам (13,8%).

1 год 3 год

ЕКШсИК ■ КШ без ИК ШЧТКА ИКС

Рис. 8. Частота повторных вмешательств в течение 3 лет после реваскуляризации.

В группе малоинвазивного КШ, необходимости в повторной реваскуляризации в течение 3 лет не возникло. Необходимость в повторных вмешательствах в течение 3 лет наблюдения была достоверно больше в группе больных после ангиопластики (55,5%), по сравнению с другими группами, и преобладала в период до 1 года (33,3%), в период от 1 до 3 лет этот показатель уменьшался до 22,2% (р<0,05).

Из них, в качестве стратегии повторной реваскуляризации, коронарное шунтирование было проведено 53,3% больным, баллонная ангиопластика - 20% пациентам, имплантация коронарного стента -26,7% больным.

Представляет интерес сравнение частоты и сроков возникновение рестенозов в группах ЧКБ, потребовавших проведения повторных вмешательств. К концу 1 года рестенозы наблюдались в 2,4 раза чаще у больных после ЧТКА (р=0,052), к 3 году наблюдения эта разница была статистически достоверной с преобладанием числа рестенозов у больных в группе ЧТКА более чем в 1,5 раза. В течение 3 лет наблюдения в группе ЧТКА количество больных с рестенозами, потребовавшими повторной реваскуляризации составило 55,5%, в группе КС - 27,6% (р<0,001).

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что результаты реваскуляризации миокарда у больных ИБС с однососудистым поражением ПНА в целом по группе, свидетельствуют об антиишемическом эффекте у 90,7% пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. При этом в течение 1 года у 77,9% пациентов, а через 3 года наблюдения у 68,6% пациентов отсутствовали клинические проявлений ИБС и ишемии миокарда.

2. Выявлено, что после реваскуляризации миокарда у больных с изолированным поражением ПНА возрастает толерантность к физической нагрузке, увеличивается фракция выброса левого желудочка, при уменьшении конечного диастолического и систолического размеров левого желудочка в течение 1 год.

3. Сравнительный анализ результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярных вмешательств показал хороший клинический эффект с невысокой вероятностью развития осложнений в послеоперационном периоде. При этом госпитальная летальность

составила 1,7% после коронарного шунтирования и 2% после эндоваскулярных вмешательств.

4. Выявлено, что в ближайшем послеоперационном периоде во всех группах пациентов достигнуто значительное клиническое улучшение. Антиишемический эффект реваскуляризации составил 87,5% после коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, 91,4% после коронарного шунтирования на работающем сердце, 81,8% после баллонной ангиопластики, 94,7% после коронарного стентирования.

5. Установлено, что операции малоинвазивного КШ являются наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда, который дает низкую летальность, наименьшее число осложнений и имеет значительные преимущества перед операциями в условиях ИК и баллонной ангиопластики. Малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождались достоверно более коротким периодом пребывания в реанимационном отделении и в клинике, большим приростом толерантности к физической нагрузке и отсутствием стенокардии по сравнению с операциями КШ с ИК.

6. Установлено, что через 1 год эффективность коронарного шунтирования в условиях ИК составила - 75%, малоинвазивного КШ - 91,6%, баллонной ангиопластики - 56%, коронарного стентирования - 75,9%.

7. Результаты исследования показали, что через 3 года антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 70,8% пациентов после КШ в условиях ИК, у 83,3% пациентов после малоинвазивного КШ, 33,3% больных после баллонной ангиопластики, 65,5% пациентов после коронарного стентирования. При этом необходимость повторных вмешательств составила: 8,4% после КШ в условиях ИК, 55,5% после баллонной ангиопластики, 27,6% после коронарного стентирования. Необходимости в повторных вмешательствах после малоинвазивного КШ не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При проведении инвазивной реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА, следует отдавать предпочтение имплантации коронарного стента перед стандартной ангиопластикой.

2. При проведении одиночного коронарного шунтирования ПНА следует применять малоинвазивное КШ с использованием локальных систем стабилизации миокарда, как менее травматичный метод хирургического лечения.

3. Контрольный осмотр через 1 год после реваскуляризации, с выполнением нагрузочной пробы ВЭМ, рекомендуется пациентам после проведения стандартной ангиопластики и пациентам с клиникой стенокардии. В случае положительной пробы целесообразна контрольная коронарография.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Воронина СВ. Клиническая оценка непосредственных результатов различных методов реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с изолированным поражением передней нисходящей артерии / СВ. Воронина, A.M. Чернявский, А.Г. Осиев // Сердечно-сосудистые заболевания: Бюллетень НЦСХ им. Бакулева РАМН. - Москва, Том 4, № 6,2003. -С 49.

2. Непосредственные результаты коронарного стентирования и хирургического лечения ИБС с однососудистым поражением коронарного русла / A.M. Чернявский, А.Г. Осиев, СВ. Воронина и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 1.-С. 67-73.

3. Эффективность различных методов реваскуляризации миокарда у больных с однососудистым стенозированием передней нисходящей артерии при трехлетнем проспективном наблюдении / A.M. Чернявский, А.Г. Основ, С.В. Воронима и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2003. - № 4. -С 19-26.

4. Воронина СВ. Оценка эффективности различных методов реваскуляризации миокарда у больных с однососудистым

стенозированием передней нисходящей артерии при трехлетнем проспективном наблюдении / СВ. Воронина, A.M. Чернявский, А.Г. Осиев // Актуальные проблемы кардиологии: Сборник тезисов X научно-практической конференции. - Тюмень, 2003. -С. 35.

Список сокращений: АГ - артериальная гипертония КШ - коронарное шунтирование ВЭМ - велоэргометрия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - искусственное кровообращение КАГ - коронароангиография

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

ЧТКА — чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика

ТФН - толерантность к физической нагрузке

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧО - чрескожные коронарные вмешательства

NYHA - Нью-Йоркская сердечная ассоциация

Подписано к печати 07.04.2004 Формат 60x84/16. Бумага офсет №1. Гарнитура Таймс. Офсетная печать. Печ. л. 1,2. Тираж 100. Заказ 35.

Издательство СО РАН. 630090, Новосибирск, Морской пр. 2

»-768 1

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, значительно снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет. Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте старше 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В 1999г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 тыс. взрослого населения) составила 4818 с ростом на 2,8% по отношению к предыдущему году), смертность от ИБС составляет до 30% общей смертности (JI.A. Бокерия, Б .Г. Алекян 2002г.).

Наиболее распространенными методами лечения ИБС в настоящее время являются хирургические (коронарное шунтирование) и эндоваскулярные (чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование). Данные методы активно применяются в кардиологической и кардиохирургической практике в течение нескольких последних десятилетий. За это время оба направления пережили значительную эволюцию.

В последнее десятилетие наметился устойчивый рост количества проведенных процедур чрескожная транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА), а в 1994г. их число впервые превысило число операций коронарного шунтирования в мире (Бабунашвили A.M., Рабшн И.Х., Иванов В.А. 1996г., Feyter P.J. 1997г.).

В настоящее время разработаны модификации коронарного шунтирования (КШ), которые позволяют снизить травматичность операции за счет доступа через ограниченные разрезы или отказа от применения искусственного кровообращения (ИК). К потенциальным преимуществам малоинвазивного коронарного шунтирования без искусственного кровообращения относяться: возможность уменьшения операционных разрезов и ограничение ретракции грудины при срединной стернотомии

Calafiore A.M. и соавт. 1997г.). Использование ИК чревато многими осложнениями, в том числе: риском развития инсультов в 1-5% случаев, «оглушением» миокарда, отеком легких, кровотечением, почечной недостаточностью и системной тромбоэмболией (Edmunds L.H. 1996г.). При проведении операции малоинвазивного коронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения важно ограничить двигательную активность сердца. Для этого используют различные технические устройства. Система «Octopus» (фирмы Medtronik) стабилизирует миокард и позволяет быстро и безопасно наложить анастомозы на работающем сердце без искусственного кровообращения р. Podesser и соавт., Н. Shennib и соавт., 1997).Использование техники хирургического лечения на работающем сердце без ИК является эффективным методом у больных ИБС с однососудистым поражением коронарных артерий (A.M. Караськов, A.M. Чернявский 1999г.), и имеет следующие положительные результаты: меньшая кровопотеря, снижение числа инфекционных осложнений, сокращение времени пребывашя в стационаре, быстрая реабилитация, Малоинвазивное КШ без ИК передней нисходящей артерии с использованием внутренней грудной артерии ассоциируется со снижением риска инфаркта миокарда, рецидива стенокардии и повторного вмешательства (Ю.А. Шнайдер 2001г.).

Таким образом, в настоящее время, при однососудистых гемодинамически значимых поражениях передней нисходящей артерии хирургические и эндоваскулярные методы реваскуляризации могут быть использованы с одинаково высокой эффективностью и минимальным риском развития острых осложнений и минимальной операционной травмой (по данным рандомизированного клинического исследования MASS 1995год). Наличие выбора дает возможность равноценно использовать оба метода и объективно оценить качество лечения.

Наибольшее значение в настоящее время имеет вопрос, насколько устойчиво будет сохраняться уровень реваскуляризации, достигнутый во время операции. Таким образом, несмотря на хорошие непосредственные результаты разных способов реваскуляризации (Ю.Н. Беленков, Р.С. Акчурин и соавт., 2002г.) в отдаленном периоде может возникнуть необходимость в проведении дополнительных вмешательств.

За последние 10 лет проведено немало исследований, оценивавших эффективность эндоваскулярного лечения ИБС и коронарного шунтирования. Однако остаются недостаточно изученными ближайшие и отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии. Не оценивались клинические результаты, частота осложнений при малоинвазивном КШ на работающем сердце и коронарном шунтировании с ИК. Недостаточно исследовались клинические исходы при коронарном стентировании (КС) передней нисходящей артерии и малоинвазивном КШ. Поэтому изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризащи миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии представляет несомненный интерес и является актуальным.

Цель исследования Целью работы явилось изучение клинической эффективности различных методов реваскуляризации миокарда при однососудистом поражении передней нисходящей артерии в течение 3 лет после вмешательства.

Задачи исследования:

1. В трехлетнем ретроспективном исследовании изучить клинико-функциональное состояние больных ИБС с поражением передней нисходящей артерии до и после реваскуляризации.

2. Оценить эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением ПНА методом коронарного шунтирования и чрескожных коронарных вмешательств.

3. Провести сравнительный анализ результатов хирургического (в условиях ИК и без) и эндоваскулярного (в том числе с использованием стентов) методов реваскуляризации миокарда в ближайшие сроки после вмешательства.

4. Оценить отдаленные результаты различных методов реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением ПНА.

Научная новизна результатов исследования Впервые в ретроспективном трехлетнем исследовании показаны особенности клинического течения ИБС после проведения реваскуляризации миокарда у больных с изолированным поражением ПНА, а результаты реваскуляризации свидетельствуют о безопасности и эффективности вмешательства. Проведение реваскуляризации у больных с изолированным поражением ПНА улучшает функциональные и морфологические показатели левого желудочка, о чем свидетельствует достоверное увеличение фракции выброса, а также значимое уменьшение конечного диастолического и систолического размеров левого желудочка.

Сравнительный анализ хирургического и эндоваскулярного методов лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением коронарного русла показал хороший клинический эффект, при относительно невысокой вероятности развития осложнений. Высокая эффективность реваскуляризации миокарда методом коронарного шунтирования и эндоваскулярных процедур, сохраняется в течение 3 лет после вмешательства. Убедительно показаны преимущества стентирования коронарных артерий перед баллонной ангиопластикой, что подтверждается достоверно меньшим процентом рестенозов и, следовательно, повторных реваскуляризаций в течение трехлетнего наблюдения.

Показано,, что операции малоинвазивного коронарного шунтирования являются более эффективным методом реваскуляризации миокарда, который дает низкую летальность, наименьшее число осложнений и имеет значительные преимущества перед операциями в условиях ИК и баллонной ангиопластикой. Малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождаются достоверно более коротким периодом пребывания в реанимационном отделении и в клинике, большим приростом толерантности к физической нагрузке и отсутствием стенокардии, по сравнению с операциями КШ с ИК.

Подтверждена высокая эффективность малоинвазивного коронарного шунтирования и коронарного стентирования, как современных методов лечения больных ИБС с изолированным поражением ПНА, о чем свидетельствует уменьшение функционального класса стенокардии или её полное исчезновение, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшение сократительной функции левого желудочка, сохранение антиишемического эффекта реваскуляризации в течение 3 лет наблюдения.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют уточнить стратегию реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА. При проведении инвазивной реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА, следует отдавать предпочтение имплантации коронарного стента перед стандартной ангиопластикой. При проведении одиночного коронарного шунтирования ПНА операцией выбора должно являться малоинвазивное КШ с использованием локальных систем стабилизации миокарда, как менее травматичный метод хирургического лечения. Контрольный осмотр через 1 год после реваскуляризации, с выполнением нагрузочной пробы ВЭМ, рекомендуется пациентам с клиникой стенокардии и пациентам после проведения стандартной ангиопластики. В случае положительной пробы целесообразна контрольная коронарография. Нет необходимости в проведении контрольной коронарографии у больных без симптомов стенокардии и отрицательной пробой ВЭМ после реваскуляризации миокарда.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные эндоваскулярные и хирургические методы лечения ИБС у пациентов с однососудистым поражением дают хороший клинический эффект при относительно невысокой вероятности развития острых осложнений в послеоперационном периоде, а высокая эффективность реваскуляризации сохраняется в течение 3 лет наблюдения.

2. Как показало ретроспективное трехлетнее исследование, коронарное шунтирование на работающем сердце является наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда, который связан с минимальным риском периоперационных осложнений и летальности и обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект.

3. Применение современных технологий коронарного стентирования у пациентов с изолированным поражением ПНА, характеризуется высокой клиничской эффективностью, меньшим процентом рестенозов и повторных вмешательств по сравнению с таковыми у больных после баллонной ангиопластики.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования апробированы и внедрены в практику работы лаборатории ИБС, Отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологииНИИ ПК им. Акад. Е.Н. Мешалкина.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на ежегодной -сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2003 г.), на заседании кардиологического и Ученого совета НИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2003 г, 2004 г.), на 10 научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 2003 г.).

Публикации

По основным результатам исследования опубликованы 4 печатные работы.

5. Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности коронарного шунтирования (в условиях ИК и без) и коронарного стентирования, как методов лечения больных ИБС с изолированным поражением ПНА. Отсутствие симптомов стенокардии в течение 1 года наблюдалось у 75% пациентов в группе КШ с ИК, у 91,6% больных после малоинвазивного КШ, 56% больных послз 4ТКА, 75,9% пациентов после КС. При мониторном контроле через 3 года после вмешательства антиишемический эффект реваскуляризации сохранялся у 70,8% пациентов после КШ с ИК, у 83,3% пациентов после малоинвазивного КШ, 33,3% больных после4ТКА, 65,5% пациентов после КШ.

6. Операции малоинвазивного КШ являются наиболее эффективным методом реваскуляризации миокарда, который дает низкую летальность, наименьшее число осложнений и имеет значительные преимущества перед операциями в условиях ИК и баллонной ангиэпластикой. Малоинвазивные вмешательства на работающем сердце сопровождались достоверно более коротким периодом пребывания в реанимационном отделении и в клинике, большим приростом толерантности к физической нагрузке и отсутствием стенокардии по сравнению с операциями КШ с ИК.

7. Эффективность вмешательства и достижение оптимального клинического результата в ближайшем послеоперационном периоде были выше у пациентов после КС - 97,4%, по сравнению с группой 4ТКА -75%, что свидетельствует о преимуществах стентирования при выполнении инвазивных процедур. Стентирование коронарных артерий имеет очевидные преимущества перед ЧТКА, о чем свидетельствует достоверное уменьшение количества рестенозов и необходимости повторных вмешательств, в ближайшие и отдаленные сроки после реваскуляризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении инвазивной реваскуляризации у больных ИБС с изолированным поражением ПНА, следует отдавать предпочтение имплантации коронарного стента перед стандартной ангиопластикой.

2. При проведении одиночного коронарного шунтирования ПНА следует применять малоинвазивное КШ с использованием локальных систем стабилизации миокарда, как менее травматичный метод хирургического лечения.

3. Контрольный осмотр через 1 год после реваскуляризации, с выполнением нагрузочной пробы ВЭМ, рекомендуется пациентам после проведения стандартной ангиопластики и пациентам с клиникой стенокардии. В случае положительной пробы целесообразна контрольная коронарография.