Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая оценка иммунных реакций и иммунокорригирующего лечения вирусного гепатита В и его исходов у детей

' л -1;

министерство здравоохранения республики узбекистан

ташкентский педиатрический медицинский институт

На правах рукописи

БАБАДЖАНОВА Фарида Умаровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИЛШУННЫХ РЕАКЦИЙ И

ИММУ НО КОРРИГИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И ЕГО ИСХОДОВ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1991

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с детскими инфекциями Первого Ташкентского государственного медицинского института.

Научный руководитель: — Заслуженный деятель пауки республики Узбекистан, доктор медицинских паук, профессор О. С. Махмудов

Научный консультант: — доктор медицинских наук, профессор Ф. Ю. Гариб

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки республики Узбекистан, доктор медицинских наук, профессор М. А. Мирзамухамедов

Доктор медицинских наук профессор Р. Г. Султанов

Ведущая организация — Санкт-Петербургский медицинский педиатрический институт

Защита состоится « 1991 г. в

часов на заседании специализированного Совета Д 087 10.01 при Ташкентском педиатрическом медицинском институте (700140, г. Ташкент, ул. Чермст, 103).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

7 ^ У ' / '

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного Совета,

специализированного Совета, /й к^ .

доктор медицинских наук Д* Б- Мухамедов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Еярусяые гепатиты представляют собой одну из наиболее актуальных проблем в овязя со значительным распространением в высоким риском рования в исходе процесса хронически форм псралкшия печени.

Весьма важными вопросами, связанными с данной проблемой являются выяснение механизма патогенеза хронических форм болезни, разработка методов прогнозирования исходов вирусных гепатитов и критериев хронизации болезни.

Значительные возможности для успешного реиенлл этих вопросов открылись благодаря успехам современной теоретической и прикладной иммунологии. Базируясь на ее данных, установлена приоритетность иммунологических сдвигов з патогенезе вирусного геьатята В, их влияние на степень тяжести п длительность инфекционного процесса, показана ведуцая роль табунного {яктора в формировании хронических гепатитов (А.Ф.Блвгер, Х.М.Зехслер, 1988; Н.И.Нисевяч, 1088; В.Ф.Учайгаш, 1988; Т.3.Чередниченко, IS88; Н.Р.^рсяева, 1988; Т.А.Яаминов, 1988; Ы.А.Понемгрева, 1989; Р.С.Идрисова, 1990).

Установление роли иммунных реакций в патогенезе развития вирусных гепатитов вызвало появление болиого количества работ, посвященных изучению активности лимфоцитов, соотнояеняя их суб-популяцпй в разные периоды при различных типах течения заболевания, динамике появления и исчезновения из крови антигенов возбудителей вирусного гепатита А н В, дельта-инфекции и антител к ним, что дало гепатологяи новые дгшкуе о состошпги иммунного отлета организма при этой патология (О.С.Махмудов, д.Б.Му-хамедов, 1984; Н.К.Сагимбаева, 1986; В.Б.Малыяева, 1987; Г.И. СИЛОНОВа, 1990; Gudnt В. et all, 1935? Aach Н., 19ВВ).

Наибольшее число клинически интерпретированных фактов сводится либо к изучении антигензяаасиыой активности лимфоцитов, либо к исследовании факторов гуморального иммунитета. Ваесте о тем,изучение антигснспецифгческого иммунного ответа, особенно в реакции АСЛ, в коипдексе с другими звеньями этой систеин, позволит раскрыть некоторые механизмы формирования хронических форм, разработать прогноз болезни, обосновать принципы янмуно-корригируюдей терапия.

Цегь а ь а д а. ч а исследования.

ЕаагосцвЗ раЗс*ц яьалооь изучение динамика ипдушшх реакций пра ырусиои гепатите В н его исходах у детей с обоснованием ср^ццассь ¡имуисзсрр^гирущей тераппа.

достигая цела работы били поставлены следуьщш » а а а ч а:

- преьестг гша^з теченая я исходов ВГВ у детей;

- цргвести сравнительную характеристику особенностей фор-ц^ро&ания клеточного и гуморального иммунитета при остром, 8а-^.схноа и хрсидческоы ыруенш: гепатитах В у детей;

- ¿¿чъ количественную характеристику и динамику антиген-сызиьаи^х ¿ии^ецнтов, реагирующих с тканевыми антигенами из есч-зш:, „-^ноиротекдом печена человека и нявАе при вирусном ге^гйге 3, «редаагь их специ|лчноать ь эффективность исполь-¡.йк^адл ¡¡¿г ДАф^ереациальиоЁ диагностике и прогнозировании за- патогенетически обосновать и сцепить клинико-иьиунологи-

чеевуг< ь^ектньность шьунокорригируших препаратов иуклеината сл^а а тиктиьпыа при затягноа и хроническом гепатитах В у де-

С с в о в а и е положения, выноспмие на зяаиту:

- в Боирехдеика г.еченочншс клеток при КГБ у детей ведущее значение имшг нм^укологаческие иехшшзми, в частности, клеточ-

Ла^зс;,;; нниуни'геъ'а: наблюдается нарушение субпоиуллционно-гс ссзтаъз Т, Т* , Т/( , В-ЗЦ лнифоцитов. Степень изменения их характерен течения и тяхзстью заболевания;

- п^л ьирусаса гепапме В в крова у детей регистрируется ¿илигенсьлза^аи^^е ллы.^оцитц к ЛИЧ, ШАГ и ИВзАс, характеризу*)-1-»1йся специфичностью, чувствительность*) и ин4орштив-к&стьс;

- у детей, Сольных вирусным гепатитом В с угрозой хрони-

2процесса, к периоду реконвалесценции сохраняется циркуляция АСЛ, что является прогностичеоки неблагоприятный признаке«;

- результата изучения клинлко-иыыунологической эЗфе-.тив-;1&гти к "лцI¡о.Ч' р[.игирушпх препаратов тактивина и нукленната пат^я, как индукторов интерферона показали перспективность их назначена» при 'ЛНГВ н хронических гепатитах В.

Научная новизна:

- проведено комплексное исследование по изучению иммунологических механизмов в развитии хронических форм вирусного гепатита В у детей и определен характер взаимосвязи иммунологических показателей о особенностями течения патологического процесса. Тип иммунных реакций определяет характер исхода вирусного гепатита В;

- установлено, что в крови детей, больных острым и хроническим вирусным гепатитом В, обнаруживаются антигенсвязиващие лимфоциты, реагирующие с антигенам из мембран и липопротеида печени человека, а также с нве^»

- антягенсвяэншпцие лимфоциты находятся в зависимости от клинического варианта вирусного гепатита В, в разгар.заболевания содержание их повышено, к периоду реконвалесценции снижается, а у большинства больных нормализуется;

- сохранение повышенного уровня АСЛ при остром вирусном гепатите В является неблагоприятным прогностическим показателем. При хроническом гелатите В ЛСЛ максимально увеличиваются в фазе обострения и незначительно отличается от показателей здоровых детей в Зазе ремиссии:

- обоснованы принципы иммуно-коррягирупцего лечения исходов вирусного гепатита В у детей.

Практическая ценность работы заключается в том, что:

- предложены дополнительные диагностические и дифференциально-диагностические критерии острого ВГВ, ЗВГВ, ХПГ и ХЛГ у детей, выявление антигенсвязывалшх лимфоцитов, реагирундпх с антигенами ;:? мембран печеночных клеток. ЛИ и НВэ -антигенов;

- выявлены иммунологические критерии активности острого и хронического гепатита В у детей, позволяющие прогнозировать вероятность хронизадак патологического процесса;

- для назначения иммунокорригируплнх препаратов рекомендуется учитывать дисбаланс иммунорегуллруших Т-клеток, наличие сенсибилизации к Л1Ч;

- при затяжном ВГВ и ХПГ патогенетически более целесообразно назначать нуклеинат натрия, а при ХАТ - нуклеинат натрия в комбинации с тактивином.

— О -

Бивдреиив результатов исследований в иракткку. Результаты проведенного исоле-до&аягя Еиедсени в практику инфекционного отделения клиники Первого ТазГссШ, детской инфекционной больница И 3, клиники iUliî иегдатрна Ш республики Узбекистан, Центральной районной балыцщы г.нигЕХля. ¡¿атерлали диссертации включены в учебную программу на кафедрах ТалГосИ.

Апробация работы. Материалы и результаты исследования дилогепы на итоговых научно-практических конференция! ТааГосШ (1986,1987), на У сьезде гигиенистов, санитарных врачей, эдадеиаоногов, юкробвологов и инфекционистов Узбекистана (Захкент, IS87), на 0 сьезде детских врачей Узбекистана (Тазяеит, IS38), на I Республиканском съезде иммунологов и аллергологов Узбекской ССР.

П у б л к к а ц в и. По теме диссертации опубликованы 3 научала работы.

О б ъ е is > в структура диссертации.

Хдссертацдя лзлежена на 139 страницах машинописи и состоит ез введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Скасок псаользованыой литературы включает 208 источников, из нах 131 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблица п 12 дааграшами.

UATSRLU И МЕТОДУ ИССЛВДОВАНИЯ

Под цаблгдеииеа находились 132 больных острым вирусные гепагктс-и В, 24 ребенка с затяжным и 60 детей - хроническим ге-цатлш В. Больные находились на стационарном лечении в детском инфекционном отделении клиники Первого ТашГосМИ и в отделами патсяогии печеин детского возраота ШШ педиатрии МЗ республики Узбекистан. Лабораторные исследования проводились в ЩВЙ Первого Таикеытеког-о государственного медицинского института а радисидмунологической лаборатории НИИ педиатрии Минздрава республики Узбекистан.

Дде гасаределения больных по клиническим формам, тяжести и тачешш патьзовались классификацией, предложенной Н.И.Нисевич и 15.=ХУчадкикыа (1981), а классификацией хронических гепатитов, р:ираоотаьнсй в 1U31 педиатрии А№ СССР.

При сцепке тяжести пирушюго гепатита и его исходов учите вчях' степень ыергженпоатц интоксикации, интенсивнооуь желту-

- 7 -

xii и выраженность биохимических ьекллателеЛ.

Клинический диагноз устанавливался па основания анамнестических данных, жалоб больного, клинических прояззенкй я подтверждался лабораторными показателями (обсяЯ и фрака™ бн.гяру-блна, АлАТ, АсАТ, общий белок п белковые фракции, такалмая проба). Для подтверждения диагноза проводилась пнетрументальные методы исследования: ультразвуковая диагностика проводилась на аппарате Sol-35 А (фирма Toshiba , япснея).

1ИЗ-Еирусная этиология заболевания у всех детеД б ass rcrr;--Г'слтпрована обнаружением шркеров вируса гепаггта В в сквсрот-ке крови методами POilTA и РИМ.

В работе использовал коиялекс икиунолоппгеокЕХ гсследовэ-ний, позволяющих оценить состояние клеточного с гуморального иммунитета.

Сывороточные шыуиоглобулинн трех основных классов С , А. М, определяли по общепринятой методике шг»уиодв$>£узии в геяэ (Kanclnl et all, 1965).

Ввделение лимфоцитов из периферической крона проводили методом Boyiln (1974). Содержание Т-ла»фэд1тов в крова определяли в реакции спонтанного розотяообразовшия с зрятроцдтакя барана по методу Jondal et all (1972) о учетов рехомеяда-плй Pang et all (1974). Т-оупрессоры определяя методоя Morettfl et all (1977) в модафокадга Ф.О.Гариба. Ы.В.Залялго-вой (1963). Т-хелперы - метаном Koretta et all (1977). В-лимфоциты определяли методом кошигенентарного розеткообразо-вания СВ-СЗ) по методу SllTejre at all (1972) в исеофясаца* Р.В.Цетрова ж ссавт. (1976). Назреете В-лныфсцитц определяли мэтодом спонтанного розоткообразованяя о эрятроцятахя ««et (В-ЭМ) по Qupta, Crleco (1975). Антягепсвязнвагетв лвфяхя-тн определяли методом непрямого рсзеткооб[ отаная (Ф.Р.Гариб и ооавт., 1981).

Полученный цифровой материал обработан ствттслгегсюпя методами В.К.Кузнецова (1975) и В.Н.ТажбовцевоЯ (1969) о использованием критериев Стыщента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И 0БСЛЦЩШ1Е

Среди обследованных'детей о острип вяруенкы гепатите» ¡3 тяжелые формы наблюдались у 25 больнме (IE,Si). сре^зетахелае - у 43 (32,7£), легкие - у 25 (IB.Si), Сезхелтугнцз - у 39

- о -

(¿9,6%).

Детей раннего возраста било 67 (50,8$), дошкольного - 65 (<19,2g), мальчиков било 72 (54,5g), девочек - 60 (45,6g).

Среда детей как раннего, так и дошкольного возрастов превалировала срзднетяхелыа формц вирусного гепатита, что согласуется о данными литературы (Т.П.Козлова, IS85; Н.К.Салимбаева, 1986; Ь.ИДалитоза о соавт., 1987; Н.И.Нисевич, 1989; Н.С.Агзам-ходжаева, 1990).

Срмш поступления в стационар от начала заболевания были различными: на 2-5 день госпитализировано 37 (27,9g), на 6-10 дйНй - 51 (38,7g), позднее 10 дня - 36 (27,3g), позднее 20 дня

- 8 (6,1g) детей.

В разгаре заболевания у детей как раннего, так и дошкольного возрастов характерными признаками били: вялость и адинамия

- у 49 (73,1;?) и у 45 (69,Ig) детей соответственно; снижение аппетита - у 4? (70,Ig) и 48 (73,8g); диспепсические расстройства

- у 24 (35,8g) и у II (16,9g). Увеличение печени отмечалось у большинства детей. У 78 (59,Ig) печень выступала до 3 см. У 27 (30,5g) детей - до 5 см, у 9 (6,0g) - печень увеличивалась свыше 5 см, у 18 (13,6g) размеры печени были в пределах нормы. Среди обследованных детей раннего возраста у 18 (26,9g), дошкольного возраста - у 19 (29,2$) отмечалось уплотнение печени, что явилось неблагоприятным прогностическим признаком. Печень длительное время оставалась увеличенной и лишь у 42 (31,8g) детей к периоду ранней реконвалесценции сократилась до нормы. При диспансерном наблюдении через 6 месяцев у 107 (81,Ig) детей печень достигла нормальных размеров.

Селезенка была увеличена на 1,5 - 3 ом у 27 (20,5g) больных.

Основным проявлением периода разгара острого вирусного гепатита В является желтушность кожных покровов и склер. Интенсивность желтушности кожных покровов и склер била различной и не всегда зависела от тяжести ЕГВ. Чем меньше воздаст ребенка, тем более выражено несоответствие степени желтушности кожных покровов и тяжести состояния, что связано, по-видимому, с особенностями распределения жидкости в тканях у детей. У 39 (29,5g) Сольных желтухи отсутствовала, и этих больных мы отнесли в группу с безжелтудшш вариантом заболевания. У больных детзй рапного возраста частота безж.елтушннг форм Ы'В составила- 29,9g,

у детей дошкольного тозраста - 29,2?.

Продолжительность желтухи находится в прямой зависимости от тяжести заболевания: при легкой форие она составляла 9,6» 1,2 дня, при тяжелой - 25,3±0,7. Отиечается прямая сптзь аятяэ-ноотя АлАТ с тяжестью заболевания, за исключение:» легкях форт.

Известно, что более тяжелому течение Ы'В соответствует Долее интенсивное поБЫшеште энзимов. Однако,паяя выявлено и гг?соответствие показателей актввностя травоаниназ с юаначесипя формами заболевания (Н.И.Нисевяч о ооавт., 1982; А.И.Хазаяов, 1939; Н.С.Агзамходжаева, 1990).

Анализ исхода вирусного гепатита В у детей раннего возраста в периоду ранней реконвалесценцни показал, что у 28 (41.83) летев наступило выздоровление, у 16 (23,9£) наблюдалась стойкая гепатомегалпя, 7 (10.4^) выписано о гиперфернентекаей. у 15 (22,3?) болезнь приняла затяжное течениэ.

При легкой форме ВГВ выздоровление наступало в 82.32 случаев, при среднетяжелоЯ - в 48,3?, при тяхелоЗ форме - в 24, при безжелтушноВ форме вирусного гепатита В ни отметила также вевнсокий процент выздоровления - в 21,3% случаев.

У детей дошкольного возраста к периоду ранне! реконваяе-оценции выздоровление наотуиало у 44 (67.7?) бальных. Стойкая гепатоиегалня наблцдалась у 8 (12,32) больных, пперферкеяте-кия - у 3 (4,62). Затяжное течение болезни отнечалссь лжь у 9 (13,6%) больных.

Среда детей дошкольного возраста при легкой форнэ газдороэ-ление наступило в 91,7» случаев, при тяжелой - в 46.2С, про бззжелтушной форме заболевания - в 47,7%.

Гепатомегалин была выраженной при тяжелой и безжелтуглсЗ формах заболевания.

Анализ клинического течения показал, что у 24 детей перенесших острый мрусныЯ гепатит В заболевание приняло затяхиой характер течения.

В наших наблюдениях у 41,С5 обследованиях детей, перепес-ппх безя-елтупшую форму НТВ, заболевание приняло затяжной характер течения. Затяжкыи форьям вирусного гепатата В в значзтмь-ном больсинстье случаев сопутствовало отягощенное преморбддноо состояние детей.

Дети этой группа, в отличие от детей с острст течение;* за-

боловшшя значительно чауа (за 3-6 ыесяцоБ до начала болезни) переносили различные инфекционные и неинфекционные болезни, по Поводу которы* зачастуц находились на стационарной лечении и получаля различные парентеральные манипуляции. Анамнестические ■данные детей данной группы свидетельствуют о том, что у них даапюзцирошш зачастую гластько инвазии (лякблиоз, острицы, аскаридоз и др.), рахит, гипотрофия 1-П ст., хронический тонзиллит.

У каждого больного о затяжной формой НТВ сопутствующая патология встречалась в два раза чаще, чей у детей с о&трш течением болезни, заканчиваемого выздоровлением. Таким образом, отягощений крокорбвдний анамнез п наличие сопутствуггцих заболеваний являются благоприятным фоном для формирования затялно-го характера течения вируоного гепатита В.

Полученные данные в некоторой степени могут свидетельствовать о том, что у детей с затяжной формой ВГВ существует определенная иммунная недостаточность. Клиническое течение затяжного вирусного гепатита В существенно ио отличалось от такового при остром его течении.

Период угасания клинических -симптомов характеризовался повышенной активность!] АлАТ и АсАТ у всех обследованных больных. Следовательно, показатели активности АлАТ и АсАТ в динамике иокно использовать как прогностический тест затяжного течения болезни. Проспективное наблюдение за переболевшими детьш о целью изучения особенностей эволюции исходов затяжного вирусного гепатита В было проведено через 1,3,6,12,24 месяцев.

После выписки из стационара лишь у 7 (29,2$) больных затяжным ВГВ выздоровление наступило через I месяц, свидетельством которого явились отсутствие субъективных и объективных признаков перенесенного гепатита и нормальные биохимические показатели (билирубин и аминотрансфераза).

У 13 (54,2$) наблюдаемых детей выздоровление наступило в течение первого полугодия. У 19 (?Э,2#) больных выздоровление констатировано к исходу второго года.

Анализ результатов диспансерного наблюдения показал, что при затяжном ВГВ у 4 детей (16,7£) сформировался ХНГ, а у I (9,2$) - ХАГ. Полученные результаты позволяют сделать вывод о .' том.^что занятая форма ярусного гепатита В характеризуется

весьма чаоткм формированием хроничеокого гепатита.

У 30 обследованиях нами детей отмечался ХПГ в активной фазе. Указание на перенесенный вирусный гепатит в отмечалось в анамнезе у 27 (90?) больных, у 21 ребенка обнаруживалась НВзАеемия.

Наиболее характерным симптомом ХПГ является увеличение печени. Так, у 10 (38,5$) больннх правая доля печени была увеличена на 2 см, у 13 (43,3%) - на 3-5 ом, у 3 (J0#) - более чем на 5 ом.

Повышение уровня АлАГ и АсАт в онворотке крови при хронических поражениях печени обусловлено некрозом или повреждением мембран печеночных клеток. У 28 (93,3$) обследованных больных о ХПГ обнаружена гапераминотрансфераэс-мия о преимущественным повышением активности Ал AT. В сыворотке крови более, чем в два раза возрастала активность ферментов (в среднем до 23+0,25 ммоль/лл.

Таким образом, для детей а XIIГ внеаеченочные проявления бодезнп не характерны. Такяе выявлено несоответствие клинических проявлений глубине патологпчеоких нарушений, отражающихся в лабораторных показателях.

Изучение клинического течения болезни у детей о ХАТ выявило значительную вырахенпость клинических и биохимических нарушений. Нами обследовано 30 детей о ХАГ. При анализе по степени активности у 18 детей обнарухена I огепень, у 12 - П степень.

Изучение этиологических факторов возникновения ХАТ показано, что 2S (83,355) детей перенесли безяелтушную форму.

У воех оболедовянных детей отмечалась увеличенная в той или иной степени печень. При ХАГ I степени активности у 5 (27,8*) детей печень выступала ия подреберья на 1,5 - 2 см, у 10 (55,Si) - на 3 см, у 3 (16,7i) - более чем на 5 см. При ХАГ П степени активности печень выступала из подреберья на 3 см у 7 (58,3£), свыше 5 см - у 5 (41,7£) детей. По консистенция печень была плотная, болезненная, поверхность ее гладкая, край закругленный, спленомогалия обнаружена у 12 (4055) детей, из них у 7 ¡23,3$) выступала на 1-2 си, у 3 (102) - на 3-5 см, у 2 (6,7?!) - более 5 см, у 8 детей отмечался геморрагический синдром, проявляться з виде ноооэых кровотечений.

Из клинических проявлений болезни у больных ХАГ наибадь-таЯ удельный вес имели симптомы г.стенизацйй нервной сттемн.

которые ьырахалжсь в нарувении cua, раздражительности, плаксивой тл.

Со сторше бисззшнчоских показателей при ХАГ были обнару-Ltiia öoice глубокие и частые изменения по сраышних с XDT. Каи-OozLe BüpaieiUiUii в х&рактерныгд было повышение энзиыологических показателей. Уровень АлАТ у обследованных дете5 повысился в средам до 3,21^0,1 гыоль/ля, превышая контрольные величины в 4-6 раз. Калачество общего билирубина увеличивалось кезначи-ie-iuio и достигало 26,3*1,6 шоль/л.%

Таким образок, частота и выраженность клинико-биохимичес-улх проявлений, результаты инструментальных методов изучения ¿уикцдЁ сечена при ХАГ в зависимости заболевания били неодина-кош.

Результаты изучения Т-звена иммунитета показали ярко выраженные изменения при тяжелой, беажелтушой И затяжной формах болезни. Дефидат Г-лЕмфоцитов сопровождался имыунорегуляторным дисбалансом - ишерсупрессиеВ и дефицитом Т-хелперов, что согласуется с литература ьши данными (Л.В.Губанова, В.Ф.Бали tum. Ib87; Т.А.&шшов, ISS7; Д.Б.Цухамедов, 1989; A.Aune, 1981 j З.Созвеуе et ell, 1581; V.Laqhl, 1984J V.Bamaba, 1985).

Общепринятая терапия вызывала восстановление показателей Т-эвеыа кшунвтета при легкой и среднетяжелой формах. Безжелтушная в зах&хная формы характеризовались незначительным улуч-Esiuieu отих показателей. Полученные данные диктуют необходимость проведения этим больным ишунотерапии с целы) восстановления ишунвтета.

Исследование субпопуляцци В лимфоцитов показало незначительное снижение комплементарных розегкообразупцих В-даы^юци-тоа и ьыраженну» динамику В-0'J лимфоцитов в зависимости от формы заболевания. Наблвдался рост ранней субпопуляцпи В-лимфоци-тов при ocipou и затяжном НТВ у детей в 1,5 и 1,8 раза. У этих же детей обнаруживается высокие показатели Igo и снижение 3gA. Наиболее выражашше сдвиги отмечены при тяжелой, безжелтушной и затяжной Щорсах болезни. Содержание "нулевых" лимфоцитов на-бддаалось иоьтоннш но все периоды болезни.

Уровень сенсибилизации наиболее впрахен к HfioAg и менее wjpaseii к тканевым аиткгенам - ШЛЛГ и Л1Г-1. Характерной особенней ни для острого вирусного гепатита И является снижение от е-

цени оеноибилизащш к антигенам по мере улучшения клинических симптомов, что является свидетельством очищения организма от чужеродных или измененных тканевых антигенов. Для беэжедтушной а затяжной форм такой выраженной динамики в снижении оеноибили-эацни нами но выявлено. Наблюдаетоя монотоннооть уровня сенсибилизации как к нвоАй , так и к тканевым антигенам. Причем, это явление более характерно для безжелтушной формы болезни, что по-видимому, является свидетельством сниженной реактивности организма этих больных.

У детей, больных хроническими заболеваниями печени, отмечаются выраженные сдвиги в Т-звене иммунитета, оообенно значительные для Т-лимфоцитов и Т-оупресооров. Снижение Т-супресоо-ров свидетельствует о явном оолаблении контроля иммунной системы, что может служить признаком перехода в аутоиммунные заболевания. Под влитием общепринятой терапии позитивные изменения регистрируются только у больных ХПГ.

У больных хроническим гепатитом наблюдаетоя характерная динамика в оубпопуляции В-лимфоцитов. Так, у бальных ХПГ отмечается онижение комплементарных В-лимфоцитов, а при ХАГ незначительный роот. Уровень В-ЭМ лимфоцитов резко возрастал при воех формах хронического гепатита, оообенно выраженно при ХАГ

1 и II степенях. Отмечена высокая лабильность этого показателя.

Содержание иммуноглобулина о увел^-Ш'алось при воех формах хронического гепатита. Причем, для ХАГ показатель отмечен выше в 1,5 раза, ^а у больных ХПГ не отличался от контрольных данных и был повышен при ХАГ I к II степенях. Содержание "нулевих" лим|«оцитов при ХАГ I и II степеней било увеличено в

2 раза по сравнению о контролем.

В крови больных хроническим гепатитом детей обнаружены сенсибилизированные лимфоциты, споообные связывать антигены из печени (приготовленная из мембран и ЛПЧ), а также ПВвАв. Специальными опытами было показано, что АСЛ специфически реагируют с указанными антигенами. Было также установлено, что у больных детей содержание АСЛ в 5-10 раз превышало результаты исследования контрольных групп здоровых детей. Интересно отметить, что по мере прогрэссирования патологического процесса интенсивно воз рас тало количество АСЛ, что является свидетельством изменения п гепатоцглах на уровне меморчнн и ¡31 топ лаз мы и отра-

хает степень их повреждения.

Под влиянием базисного лечения содерха!ше АСЛ не изменилось, либо снизалось, но тем не менее продолжало регистрироваться на высоких цифрах.

Поскольку многообразие клинических форм ВГВ предопределяется силоЛ иммунного ответа организма, нами проанализированы полученные результаты в зависимости от похода болезни.

Проведенный ретроспективный анализ показал, что у больных СШГВ течение болезни зависит от исходного соотояпия иммунной системы. У бальных о переходом в затяжное течение болезни показа-тела клеточного иммунитета отмечены на более низком уровне, чги у Еыздоравяивахдих, а степень сенсибилизации к ДПЧ выше. Необходим подчеркнуть, что уровень В-ЭМ клеток у больных с выздоровлением был гораздо вше, чем при переходе в затяжное течение (Р [_ 0,01), но в обоих олучаях достоверно выше контрольных данных.

Прз хрснзчесгон гепатите В течение болезни также зависело от состояния кедукатета в период обострения. Обращает на оебя Езщашке Солее вь-разенный дефицит Т-лимфоцитов, Т^ , рост В-лгыфоцатов и степень сенсибилизации к НВз , ЛЛЧ и ПМ-антигенаы при 1АГ. При ШГ дефицит Т-лимфоцитов менее выражен, снижен уровень В-лзмфоцатов, как комплементарных (Р ¿, 0,05, сравнительно с контролем), так и мышиных (Р ¿_ 0,001, сравнительно о показателями при других формах гепатита Б), менее выражена степень сенсибилизации к НВа антигену и высокая оенсайилизация к 2ПЧ я Ш-анта генам.

"Ежгь образом, нами отмечено, что степень иммунологических сдвигов я сенсибилизация я НВеАя при ХНГ менее выражены чем при ХАГ, что, по-вздиыому, и ооздает условия для персистирования харуса гепатита В.

Поскольку у больных ЗВГВ, ХЯГ и ХАГ отмечается несостоятельность иммунной системы к элиминации вируса за счет нарушения яынунорегуляаии, низкой хелперной активности Т-клеток, сни-гааяоЗ эффекторной функция лимфоцитов и в связи с недостаточной стимуляцией гуморального звена иммунитета, слабой выработкой антител со специфической направленностью против вируса гепатита В, выраженной сенсибилизацией лимфоцитов к ЛЛЧ, ПН и НВв антигенам, у них показано лечение тактивиной и иуклештпем нат-

рия, способными корригировать икууподе^яцптасв сезгос-та.

По данным М.А.ПоноиаревоЗ (1939) при ХЛГ рег.с!."й£:дузтсл назначение нуклеината натрия, обла^^акзего не только стнмулпгуо-цнм, но и общерегулирупднм действием. Ми назначал' нуг'-тенна? натрия больным с ХЛГ и ЗБГВ, а сочэтанную терзлиэ (куклеи^ат натрия и тактивина) при ХАТ.

В результате иммунорсгулирупцеЯ терапии НВаАа- он:я у (Зольных с ЗВГВ исчезала у 6 (42,3?) больных.

В результате базиотералии НЕаАк егая у Сслькцг с ЗВГВ исчезала лишь у I (10?) ребенка.

Применение нуклеината натрия оказывало благоприятна ' фект на характер клинического течения болезня. Воздействие этого препарата характеризовалось более бистра;.! сскра^еннэм ^.зу-;-ров печени и селезенки, снижением биохиг/яческнх показателе'". Нуклеинат натрия мы назначали детям до 3-х лет - 0,05—0,1 3 раза в сутки, с 3-х до 7 лет - 0,1-0,2 3 раза в оутхп дэуид курсалш.

Результаты проведенных наблюдет^ показали, что у батиных ЗВГВ нуклеинат натрия вызывает достоверное снижение сенсибилизированных лимфоцитов. Иммунологические нарусецая при ЗЕГВ выражены, чем при других формах и лучше поддаются коррекции воздействием ишуностимулирувдих препаратов, особенно нуйлшна-та натрия. Почти Бее нарушенные звенья иммунитета восстанавливаются, и только такие показатели как розеткообразоватаэ с ЗУ и сенсибилизация к НБаАе остаются на более высоко» уровне, чем в контрольных группах.

В свою очередь, базнстерапия та юге оказывает пологательнса влияние на ряд иммунологических показателей, но в то га время такие показатели как Т-лимфоциты, В-ЭЫ лимфоциты, а сен-

сибилизированные лимфоциты к НВзАя , IIМАГ и ЛЯЧ остаются на дсфтоворно более высоком уровне относительно контрелытх величин.

Иммунологический контроль эффективности ироэодкюго пра ЗНГВ лечения показал большую целесообразность теретяи ьухслеинэ-том натрия.

Изучение влияния нуклеината натрия на течении 1ПГ показа ло выраженное улучшение: уменьшение размеров печени у 75? иЛсле-довзнтк детей, исчезновение жалоб на слабость, сивя^жа эле«-

Рис. 1 ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ВОЛЬНЫХ ХЯГВ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ НУКЛЕИНАТОМ НАТРИЯ. I - ДО ЛЕЧЕНИЯ; П - ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

I - Т-лф; 2- Т/* ; 3 - Т^- ; 4 - В-СЗ; 5 - В-ЭМ; 6 - "нулевые" лф; 7 -Ц А; 8 - К; 9 ; 10 - АСЛ с НВЛА^ ; II - АСЛ с ПМАГ;

12"- АСЛ с ЛПЧ.

тита, утомляемость. После проведенной кьмуно^еьыша показатели АлАТ и АоАТ таете находились в пределах ЗлзиологическсЯ

Под влиянием иммунотерапии отягчается аслсжительнад лзна-).яка показателей Т-лимфоцитов, Т-супрессоров и ранних •>-."л,»:с-цитов, которые были подвержены наибольшим сдвигам в результата патологического процесса.

Со стороны гуморального иммунитета пол ьлвяниеи .ча;; Сазлз-ной, так и иммунотерапии отмечалаоь положительная икши со отороны и ХеО , т.е. каких-либо значш/лл различия з ла-

намике показателей гуморального иммунитета в загасшил-та с? ыг-да проводимой терапии у детей, больных Х!1Г. на'.'л не отмечено.

Изучение влияния иммунотерапии на содержание АСЛ ¿;ия1:!.:э выраженные изменения, особенно со стороны АС-клзтся к ЗТТ1ЛГ и ЛПЧ антигенам. Содержание АСЛ к Ш.!АГ снизилось с 6,1+1, У* до 3,1+1;75? (Р I 0,01), для ЛПЧ 7.4+1,2? до 2,3+1,6? (Р I ",01). Однако значимого снижения сенсибилизации лимфоцитов к не отмечалось, 4,9+1,93! и 3,5+2,1% соответственно.

Под влиянием базисной терапии отмечалось незначительное (Р> 0,05) снижение АСЛ к ПМАГ и к ЛПЧ, а со сторснц АСЛ а

НВвАе Даже некоторый рост этих лимфоцитов (.4,5+1,я 5,3^1,5$ соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о то:*, что несмотря на то, что и мл у но те раин я оказывает значительное влияние на показатели АСЛ при ХПГ, тем не менее содержание АСЛ к НВзАг остается почти без изменений, что является свидетельством нгдэ-статочного очищения организма от нвал^.

Изучение влияния комбинации тактивзна и нуклег.ната натряя на течение ХАГ показало, что под влиянием проведенной ешуно-терапии наблюдалось клиническое улучшение: уцеиьсешге раа1:е-рсв печени, исчезновение болей в животе у 71.бояьаьас. "сосудистые звездочки" исчезли у 20£ детей. Тактнвип назначали в дозе 0.2 мг/кг массы в течение 5 дней один раз в сутка в/и, после 14-дневного перерыва куро новторялоя. Нуклеанат натрия назначали как и у больных ЗБГВ и ХПГ.

На фоне проведенной идаунотерапии у наблюдаемых больных симптомы астенизации нервной системы исчезали, в то вреая как при базистералии у 9 (50?) больных отмечалось нарушение сна. раздражительность.

I - ДО ЛЕЧЕНИЯ, П - ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ. (Обозначения см. на рис.1 ).

Содержание АлАТ после проведенной скмунотерапии отмеча-лооь на уроЕна контрольных величин, при базпстералии - 1,В+€,2 ммоль/л. Исследования иммунного отатуоа у большее ХАГ под воздействием тактивина и нуклеината натрия показало значительное воздействие этих препаратов на динамику его показателей.

Наиболее достоверные сдвиги в звеньях иммунной сиотемы отмечаютоя со стороны Т-лимфоцитов, Т-супреосоров и.В-ЭМ лимфоцитов. Анализ динамики показателей гуморального иммунитета под воздействием иммунотерапии выявил достоверное (Р ¿_ 0,05) снижение iga и Iga до уровня контроля. Содержание le* снижалось незначительно.

Анализ динамики показателей АСЛ при ХАГ выявил значительные сдвиги в их содержании з зависимооти от вида проводимой терапии. Так, содержание AGJI к HBaAg под воздействием имыуно-терапии снизилось в 2 раза (45,9*0,9$ при Р ^ 0,01).

Снижение показателей ACJI при базистзрашш было незначл-тельным как в абсолютных, так и в относительных величинах. Таким образом, проведение иммунотерапии при ХАГ вызывает значительное снижение АСЛ к HBeAg к ШЛАГ и ЛПЧ антигенам, что является благоприятным признаком течения данной формы заболевания.

Проведенные нами исследования показывают, что обнаруженные сдвиги в иммунной системе в степени сенсибилизации к HBaAg, ШЛАГ и ЛПЧ подтверждают различия острого, затяжного, хронического и персистирущего вирусных гепатитов В. Нарушения, обнаруживаемые. уте мэ стадии острого гепатита В (показатели В-ЗМ лимфоцитов) позволяют использовать их в качестве критериев для раннего прогнозирования затяжной формы, а дисбаланс! иммунорегу-ляторных взаимодействий в сторону снижения Т-супрессороЕ и усиление роста органной сенсибилизации дают возможность прогнозирования хронического процесса по определенному типу (ХПГ или ХАГ). На основании оценки клинико-иммунологической эффективное оти иммупо-терашш и базисной терапии определены патогенетически обоснованные показания к применению нуклеината натрия и со-четанной терапии тактивина с нуклеинатом натрия в комплексном лечении больных различными клиническими формами вирусного гепатита В.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинического течения ОНГВ показал, что в 18, случаев заболевание принимало затяжное течение, причем, наиболее часто это имело кесто у больных с безжелтушной формой.

"В скш очередь затяжные формы ГВ характеризуются частым формированием хронического гепатита - ХПГ - 16,7?, ХАГ - в 9,2? случаев.

2. ШрусныЗ гепатит В у детей сопровождается эначительны-13 кзмененшва в системе клеточного и гуморального иммунитета (снижение Т-лимфоцатов, Т-хелперов, гиперсупрессия, рост АСЛ, Д2сгза!уцсглс<3ул2ксиня). Степень выраженности иммунных сдвигов находится в прямей зависни ости от остроту процесса, тяжести кяаялчесяях форм п типа хронического гепатита. Нормализация данных взыеиеинй в значительной степени отстает от сроков до-сткхензя клинической ремиссии.

3. Сорбирование эатяаиого вирусного гепатита В у детей характеризуется Солее выраженными сдвигами кснстацг иммунного ответа, сдыокаправдешш&ш о показателями больных с ОВГВ. Переход в хроническую форму сопровождался глубоким дефицитом Т-звеаа ищ^штета, выраженной гипосупрессвей и ростом сенсибкли

гацгг к ЕЗоА^ , МЧ. падг.

4. Еа характер течения БГВ у детей суаественнос влияние сказывают особенности иммунного ответа. Более выраженные исхол 1ше сдвзгк показателей иммунитета, особенно со стороны Ь-ЗМ ллафгцитов у детей с ОНГВ свидетельствуют о последующем выздоровления. При ХАГ исходные сдвиги, характеризующиеся повыаен-шма показателям Т-лшафоцитов, Т-суирессоров п снижением покг затедей В-ЭИ ликфеццтов и АСЛ прогнозируют ремиссию.

5. Антпгенсвязывапдае лимфоциты, реагирупчие с ЛПЧ, 11МАГ н НБзАк отражает активность патологического процесса при вирусной гепатите у детей. Высокая степень сенсибилизации свиде^ тельствуют о неблагоприятной исходе болезни а служит показали еа для проведения пкцунокорригируадей терапии.

6. ЗВГВ и ХПГ характеризуются преш^цествекным снижением показателей клеточного пшунптета, гиперсупрессией, резкой се сЕбллзэацзей лим^оцртов к ЛПЧ и ПМАГ. При этих формах болезни сатогенетвческа обосновано назначение имцунокорректорсв с мят

IC3U m.vy н оотя uy лиру вдяк действием (нуклеинат натрия).

7. Для ХАГ характерно отоПкое н резкое онияеиае показателей клеточного иммунитета, выраженный дисйгмацс инмуиорогулн-торних Т-клеток, более высокая сенсибилизация лимфоцитов к ЛПЧ, Ш и Нйз антигенам, что делает патогенетически обоснованный назначение комбинированной терапия нуклеината натрия и такти-вана, способной корригировать игялунодзфицит и влиять на аутоиммунные сдшги.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОМЬИДЩШ

1. Дяя прогноза развития неблагоприятных исходов у детей рекомендуется применять определение следующих пкиунологических показателей: Т-лямЬоцитц, Т , В-ЭМ и ACJI к НВз , Л1Ч, ПЦ-ац-тигенам.

2. Для проведения иммунотерапии у большое о зотяяннци п хроническими персиотнрущиии гепатитшя! Ь у детей рекомендуется применять нуклзинат натрия.

3. В комплексной терапии больных с ХАГ рекомендуется сочетание такпшша с нуклеинатсм натрия.

СПИСОК РАБОТ, ОНУБЛШЮВАШШ ПО ТКМй ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые вопроси диагностики и клиника вирусного гепатита у детей раннего возраста // Материалы юбилейной конференции, поезящешгой 50-летип 1У Главного управления при .'£шпд~ равз УзССР / Твякент, 1980. - С.267-269 (сс-авт. Даминов Т.Д., Тураханова P.M.).

2. Частота и структура исходов вирусного гепатита В у детей раннего возраста // Китечные, эоонозные, вирусные и другие инфекции: Тезисы докладов У съезда гигиенистов, санитарных врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана /Ташкент, 1987. - т.2. - С.18-19.

3. Гуморальное реакции иммунитета у детей с хроническим гепатитом и циррозом печени // Тезисы докладов I Республиканского съезда иммунологов и аллергологов Узбекской ССР / Самарканд, I99J. - С.7-Й. (Соавт. Алиев Ш.Р., Алиева Т.Ь.).