Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая оценка и комплексная коррекция функциональных нарушений желудка при пилородуоденальном стенозе

РГО о л

- , ' На правах рукописи

КАХАРОВ Мубин Абдурауфович

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И КОМПЛЕКСНАЯ КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ЖЕЛУДКА ПРИ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ -

1997

Диссертация выполнена и клиниках общем и факулыет-• • ской' хирурги» Таджикского государственного медицинского уиииерситета имени Лбуали Пбнп Снно.

Н а у ч и и Й рук о и о д и т е л ь: доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Гульмурадов

О ф и ц и а л 1. иые о и и о и с к т ы:

Заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор О. С. Шкроб

Лауреат госнремии им. Лбуали Ибни Снно доктор медицинских наук, профессор Б. М. Нурханов

Ведущее учреждение •— Институт хирургии им. Л. В. Вит-ненского РАМН

Защита диссертации состоится _ 1907 г.

на заседании диссертационного совета Д. 085.01.02. Таджикского государственного медицинского уникерентета имени Лбуали Ибни Сино по адресу:

734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться н библиотеке Таджикского государстненнога-медицинского уникерентета.

Автореферат разослан « _» '_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного сонета, кандидат медицинских паук, доцент

И. И. Липатцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рубцово-язвенный нилородуо-денальный стеноз является одним из самых частых и тяжелых осложнений язвенной болезни и встречается в 5—57,3% случаев (Горбашко А. И., 1974; Мышкин К. И. с соавт., 1989; Курбанов К. М., 1996; Käthe W., 1990). Тяжесть состояния больных обусловлена хроническим голоданием, которое приводит к ухудшению процессов регенерации и ми-кроциркуляцин тканей, нарушению функции печени, деятельности кишечника и другим тяжелым изменениям в организме (Спину А. В., 1981; Majori" A..L, 1994). Наряду с общим» изменениями организма в желудке также развивается ряд местных компенсаторно-адаптацпошшх механизмов, которые но мере прогрессировать! стеноза угнетаются, приводя к необратимым функцьопалыю-морфолигическпм 'изменениям (Буянов В. М с соавт., 198G; Кутяков М. Г., 1989; lispamer V., 1986). В ->той связи представляется амуальным изучение последовательности развития и выявление степени обратимости имеющихся функциональных нарушении желудка.

Существующие в настоящее время критерии выбора типа и объема хирургического вмешательства на желудке при пнлородуоденальном стенозе основаны иа изучении моторно-эвакуаторной (Чернякевич С. А. с соавт., 1995; Chiba Т., el al-, 1994). секреторной функции (Маломан E.H., с соавт., 1994; Wohnri D. S., 1991), а также показателей биоэлектрической возбудимости мышечных структур желудка (Павловский ДА. П., 1990; Van rlc Creek L., et al., 1989). Анализ литературы свидетельствует, что ориентирование иа какой-либо из указанных факторов приводит к схематизму при котором трудно учитывать всю динамику процессов адаптации желудка в новых условиях пищеварения. ' В свете изложенного изучение возможностей клинической оценки тяжести местных функциональных изменений желуд-да и их комплексной (консервативной и хирургической) коррекции в контексте с реализацией современных принципов индивидуальной тактики хирургической реабилитации больных рубцово-язвепным пилородуоденальным стенозом является актуальным.

Цели и задачи исследования.

Цел.ыо настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения рубцово-язвенного нило-родуоденального стеноза путем коррекции функциональных изменений желудка на пред-и иптраоперацнонном этапах хирургической реабилитации.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику перехода компенсаторно-адаптационных изменений секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка в необратимые структурные изменения железисто-мышечных тканей и разных стадиях пилородуоде-нального стеноза.

1 2. Изучить влияние целевой коррелирующей терапии и комплексе предоперационной подготовки на процессы во :-становления обратимых секреторных и моторно-эзакуатор-ных науршений желудка при пилородуоденальном стенозе.

3. Оптимизировать тактику хирургических вмешательств при пилородуоденальном стенозе в соответствии с тяжестью структурной перестройки железисто-мышечного аппарата желудка и степени их необратимых изменений.

4. Изучить влияние разработанной тактики на клинические результаты хирургических вмешательств при пилородуоденальном стенозе.'

Основные положения выносимые на защиту:

1. Местные комиенсаторно-адаитационные изменения желудка в ранних стадиях пилородуоденального стеноза проявляются гипертрофией жедезистого аппарата слизистой оболочки с увеличением агрессивности желудочного сока, а также увеличением абсолютной массы мышечных слоев преимущественно антрального отдела желудка с увеличением его биопотенциала. В поздних стадиях эти процессы сменяются атрофией железистых и мышечных элементов с развитием в них склероза. При этом, достоверными клиническими признаками необратимых изменений являются снижение агрессивности желудочного сока и защитных свойств слизистой, а также угнетение биоэлрктричской возбудимости мышц желудка с появлением идиопатических вариантов желудочного пищеварения.

2. Динамика показателей биоэлектрического потенциала желудка и процессе их коррекции может служить объектив-

ньш критерием, позволяющим установить объем удаляемой части при выполнении резецирующих вмешательств. При этом, положительная динамика в виде повышения среднего биопотенциала желудка более чем на 1/3 исходного позволяет ограничить объем вмешательства дренирующими операциями, от 1/6 до 1/3 — экономными резекциями. Увеличение среднего биопотенциала на 1/6 от исходного, а также ее угнетение свидетельствует о преобладании необратимых изменений и являются показанием к высокой резекции желудка. 1

3. При пилородуоденалыюм стенозе показатели желудочной секреции являются критерием для выполнения типа хирургических вмешательств на желудке. При преобладании вагусного компонента гиперсекреции показана селективная проксимальная ваготомия, гуморального — антрумэктомия и смешанного антрумэктомия с селективной ваготомией или удалением малой кривизны желудка.

Научая новизна. Получены данные о последовательности угнетения местных компенсаторно-адаптационных процессов в желудке в динамике развития рубцово-язвенного пнлоро-дуоденального стеноза. Детально проанализированы коррелятивные связи между клиническими проявлениями болезни, функциональными нарушениями н морфологической перестройкой железисто-мышечного' аппарата желудка.

Модифицирована классификация биоэлектрической возбудимости желудка при пилородуоденальном стенозе. На ее основании разработана схема индивидуального подхода к выбору способа предоперационной подготовки больных.

Предложена методика оценки результатов рентгенологического исследования с церукалом для выявления резервных возможностей эвакуаторной функции желудка.

Убедительно доказана обратимость нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка при пилородуоденальном стенозе. На основании данных обратимости функциональных нарушений оптимизирована методика выбора типа и объема хирургического вмешательства на желудке.

Обосновано применение антралыюй резекции желудка с удалением малой кривизны в хирургическом лечении пнлоро-дуоденального стеноза. Изучены отдаленные результаты операций произведенных с учетом этих факторов.

Практическая значимость. Модифицированная классификация биоэлектрической возбудимости позволяет с достаточ-

ной степенью точности определять степень нарушения моторной функции желудка без применения сложных и труднодоступных методов обследования.

Применение рентгенологической пробы с церукалом для выявления резервных возможностей эвакуаторной функции желудка могут быть использованы для получения полной картины моторно-эвакуаторных нарушении.

Разработанная индивидуальная схема предоперационной подготовки основанная на показателях моторной функции желудка, позволяет дифференцированно производить ее выбор, ориентируя на широкое использование естественных путей пищеварения. Применение в комплексе энтеральных способов подготовки полиионного раствора «Регидрон» позволяет восстановить нормальные показатели водно-элекгролнт-ного обмена.

Разработана методика выбора объема и типа хирургического1 вмешательства на желудке при пилородуоденальном стенозе в зависимости от степени обратимости функциональных нарушений.

Отличные и хорошие результаты оперативных вмешательств произведенных с учетом этих факторов отмечены у 90% больных, что позволяет рекомендовать их к применению.

Внедрения в практику. Практические рекомендации диссертации внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 5 г. Душан-шанбе, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Железнодорожной больницы г. Душанбе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции студентов и молодых специалистов Таджикского Лосмединститута :(Душанбе, ]994), 'конференции молодых специалистов Киргизского госмедииститута с международным участием (Бишкек, 1994), городской конференции хирургов (Душанбе, 1995), заседании Республиканской экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам (Душанбе, 1996), научно-практическо'й конференции посвященной 80-л,етию профессора 3. П. Ход/каа.а (Душанбе, 1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав, отражающих собст-

венные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 211 источников на русском языке и 122 иностранных источников.

Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 11 таблицами и 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы обследования

В основу диссертации положены результаты лечени 103 больных рубцово-язвенным пилородуоденальным стенозом, обследованных и оперированных в клиниках общей и факультетской хирургии лечебного факультета ТГМУ им. Абуали нбни Сино в период 1989—1996 гг.

Исследования показали, что компенсированная стадия заболевания имелась у 17 (16,5%), субкомпенсированная — у 31 (30,1%) и декомпенсированная — у 55 (53,4%) больных.

Пилородуодеиальный стеноз чаще встречался у мужчин работоспособного возраста. Так, лица в возрасте 20—59 лет составили 94%, мужчин было 86 (83,5%), удельный вес сельских жителей составил 61%.

В структуре обследованных больных рубцовый стеноз без язвы установлен з 62 (60,2%) наблюдениях. В остальных случаях стенозу сопутствовали язвы: препилоричсского отдела желудка в 5 (4,9%) случаях, пилорического отдела — в 7(6,8%), луковицы 12-перстной кишки — в 16(15,5%). залуковичные — в 3 (2,9%) случаях. Особо следует отмстить наличие целующихся язв и стеноза у 2 (1,9%) и сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у 8(7,8%) больных.

Всем больным поступившим по поводу рубцово-язвенного пилородуоденального стеноза производилось комплексное клинико-иструментальное и лабораторное обследование.

Для оценки тяжести водно-электролитных и белковых нарушений в динамике исследованы: гемоглобин, гематокрнт-ное число, удельный вес мочи, остаточный азот, вязкость крови, электролиты крови, объем циркулирующей плазмы (ОЦП), объем жидкости внеклеточного пространства (ОЖВП), общий белок, белковые фракции, объем циркулирующего' белка (ОЦБ) по расчетным формулам (Глущен-ко Э. В., 1974).'

Рентгенологическое исследование с церукалом производили по методике Г. П. Рычагова (1991). Серию рентгеновских снимков производили непосредственно после введения церу-ла, а также через 30 и 60 минут от начала исследования. Интерпретацию полученных результатов производили по принятым в клинике критериям (рационализаторское предложение № 1562 от 10.04.95. выданное ТГМУ). Так, при полной эвакуации бариевой взвеси из желудка в течения 30 минут от начала исследования результат пробы расценивали как «хороший». При эвакуации контрастного вещества из желудка в течение 60 минут, результат исследования расценивался как «удовлетворительный», а при задержке эвакуации свыше 1 часа результат пробы оценивался как «неудовлетворительный». '

Электрогастрографшо производили по методике М. А. Со-бакина (1978) с чрескожным отведением биопотенциалов натощак и после пищевой нагрузки (200 мл цельного молока), с подсчетом средних показателей частоты и амплитуды колебаний. Для характеристики исходного' состояния и типа ответной реакции на пищевой раздражитель пользовались общепринятыми критериями. К гиперкннетнческому типу биоэлектрической активности относили амплитуду биопотенциалов свыше 0,48 мВ, нормокинетическому — 0,24—0,48 мВ и гипокинетическому — ниже 0,24 мВ. Кроме того, регистрировали характер и продолжительность ответной реакции. Однако, указанная интерпретация результатов электрогасг-рографии является достаточно громоздкой и трудно воспринимается. В этой связи нами модифицирована классификация биоэлектрической возбудимости и введены понятия компенсированная, субкомпенсированная и декомпененро-ванная биоэлектрическая возбудимость (табл. I).1

Фракционное исследование желудочного сока производилось аспирационно-титрацнонным методом Михаэлиса с подсчетом дебит/часа общей и свободной соляной кислоты, пепсина желудочного сока. По результатам дифференцировали преобладание гуморального компонента, преобладание ва-гусного компонента и смешанный типы желудочной секреции.

Таблица 1

Классификация биоэлектрической возбудимости желудка

I исходное тип ответной характеристика от-

1 состояние реакции ветной реакции

по вр&мени! по характеру

иормо-и гнперкине-тнческне типы гипокинетический тип

гипокинетический тип

усиление до гиперкинеза

ранняя стабильная

усиление до норио-и гиперкинеза

отсутствие реакинн, отрицательная реакция

ранняя стабильная или кратковременная

комг,ег,си-розаннач

БЗ субкомпен-С1';оованпая

БВ декомпеи-еированпая Б В

Всем больным проводилась комплексная предоперационная подготовка. При этом, исходя из принципов использования естественных путей и механизмов пищеварения нами разработана схема индивидуального подбора методики предоперационной подготовки. В качестве главного критерия избрано состояние моторной активности желудка, по данным ЭГГ.

1 Так, при компенсированной биоэлектрической возбудимо'-стц мышц желудка предоперационную подготовку осуществляли путем энтеральной беззондовой гииералиментации на фоне механической и медикаментозной стимуляции моторики желудка по методике И. Н. Мадалиева с соавт. (1989).

При субкомпеисированнон биоэлектрической возбудимости энтеральное питание производили на фоне электрической стимуляции моторики желудка. Электростимуляция производилась аппаратами «Эндотон-01Б» и «Амплипульс-4» по стандартным методикам (Вишневский А. А., 1978).

Нами также расширен состав питательных веществ применяемых для проведения энтеральной беззондовой гипера-лнментации за счет полпионного раствора «Регпдрон» (рац. предложение № 1533 от 15.10.94).

При декомпилированной биоэлектрической возбудимости предоперационную подготовку производили при помощи нн-пельного зонда, проведенного под эндоскопическим контролем, через стенозированный участок.

При невозможности проведения зонда, подготовку осуществляли путем парентерального питания.

Исходя из задач исследования нами оптимизирована хирургическая тактика при пилородуоденальном стенозе. Выбор типа и объема хирургического вмешательства на желудке производили исходя из показателен секреторной и моторпо-эвакуаторной деятельности, а также их обратимости в ходе проведения предоперационной коррегирующей терагшн. Под обратимыми нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка, мы понимали процессы, когда в ходе предоперационной подготовки происходило восстановление потенциала желудка до' уровня компенсированной или субкомпенсиро-ванной в сочетании с «хорошей» или «удовлетворительной» рентгенологической пробой с церукалом. Клинические наблюдения показали и данные морфологического исследования подтвердили, что увеличение исходного биопотенциала на 1/3 свидетельствуют о обратимых нарушениях моторики желудка. Мы применили следующие критерии для выбора типа и объема хирургического вмешательства на желудке при пилородуоденальном стенозе:

— При увеличении среднего биопотенциала мышц желудка в ходе комплексной предооперационной подготовки на 1/3 и более от исходного мы применяли дренирующие желудок операции, при увеличении от 1/6 до 1/3 — резекцию в пределах физиологического атрума и менее 1/6 — стандартную резекцию 2/3 желудка. '

— Наряду с этим, при преобладании вагусного компонента гиперсекреции вмешательство дополняли селективной проксимальной ваготомией, гуморального типа — антрум-эктомией й смешанного типа антрумэктомией с селективной ваготомией или удалением малой кривизны желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Исследования показали, что при пилородуоденальном стенозе в стадии компенсации в той или иной степени прослеживаются признаки (функциональных нарушений желудка характерных для язвенной болезни. Так, у 11 из 17 обследованных этой группы сохраняются клинические признаки язвенной болезни, такие как выраженный болевой синдром, сезонные обострения болезни. Это подтверждалось данными клиннко-лабораторного и инструментального исследований. При этом, на фоне язвенного синдрома определялись признаки нарушения эвакуации из желудка в виде чувства тяжести в эпигастрин после еды и тошноты у 15 (88,2%) боль-

кых, рвоты у 7 (41,2%), изжоги — у 12 (70,6%) больных. В этой стадии мы наблюдали усиление моторной активности желудка, направленного на преодоление сопротивления сте-нозпрованного участка. При наличии сужения воспалительного характера эти изменения носили циклический характер, совпадающие с периодами обострения болезни. Это подтверждается характером кривых электрогастрограммы в покое, а также тем, что несмотря на наличие волн высокой амплитуды средний уровень биопотенциалов желудка составил 0,38±0,1 мВ. При этом, компенсированная биоэлектрическая активность имелась у 13, субкомпенсированная у 4 из 17 больных этой группы. Наряду с этим, изучая резервные возможности моторно-эвакуаторнои функции желудка мы установили, что хороший результат рентгенологической пробы отмечен в 8, удовлетворительный в 2 и неудовлетворительный в 2 наблюдениях. 1

Нарушение же секреторной функции в этой стадии проявлялось в резком усилении агрессивности желудочного сока. Так, уровень базальной кислотопродукцин составил в среднем 7,3±1,3 мэкв/час. При этом, мы не отметили достоверной разницы между характером секреторных нарушений у лиц с сопутствующей язвой и без нее. Это наводит на мысль о том, что в патогенезе усиления агрессивности желудочного сока в,ранних стадиях пилородуоденального стеноза лежат центральные механизмы. Такое предположение подтверждается тем, что преобладание вагусного1 компонента желудочной секреции в этой группе имелось у 8, гуморального у 3 и смешанный тип секреции отмечен у 5 обследованных.

Анализируя указанные сведения мы пришли к заключению, что в этой стадии стеноза компенсаторно-адаптационные процессы в желудке начинают приобретать системный характер и направленность, ориентированную на преодоление сопротивления стенозирующего кольца. При этом превалирующее значение секреторных нарушений объясняется язвенным фактором. Вместе с тем, характерное для язвенной болезни усиление моторики переходит в стабильную гипердинамику. Так, морфологически на фоне увеличения абсолютного количества всех желудочных желез с их гипертрофией наблюдалась тенденция к увеличению абсолютной массы мышечного слоя с гипертрофией клеток. На наш взгляд

начиная с этого времени устанавливается прямая коррелятивная зависимость между характером компенсаторных процессов и диетическим стереотипом больного.'

Предоперационная подготовка энтеральным способом на фоне механической и медикаментозной коррекции моторики желудка произведена 13, и при помощи электрической стимуляции 4 больным компенсированным пил.о'родуоденальпым стенозом. Клинические наблюдения за ходом предоперационной подготовки показали, что в ходе ее проведения происходит полное исчезновение застойных процессов в желудке. Это проявлялось прекращением отрыжки, тошноты и рвоты. Объективно отмечена нормализация тургора кожных покровов, повышение среднего уровня биопотенциалов на 0,12 мВ, увеличение массы тела в среднем на 2,3 кг, повышение суточного диуреза до 1,400 мл. нормализация показателей водно-электролитного и белкового обменов.

С прогрессированием заболевания все более отчетливо вырисовываются классические симптомы пилородуоденально-ного стеноза. Так, в субкохмпенсированной стадии у 7 больных из 31 отмечалось самопроизвольная рвота, с частотой 1—2 раза в неделю, а 24 пациента вызывали исскуственную рвоту по вечерам для облегчения своего состояния. Частота и характер рвоты зависели от диетического стереотипа больных. Дефицит массы тела больных составил' 5,4^1,3 кг. Из-за выраженных водно-электролитных и белковых нарушении 2 больных поступили в клинику в состоянии гастрогенной тетании.

Клинические проявления болезни сопровождались также угнетением и некоторых объективных показателей функционального состояния желудка. Исследование моторики желудка по данным ЭГГ показало, что происходит снижение среднего уровня биопотенциалов, который в этой стадии заболевания составил 0,22±0,04 мВ. При этом, компенсированная биоэлектрическая возбудимость отмечена в 5, субкомпенси-рованная в 22, декомпенсированная в 4 наблюдениях. Об этом же свидетельствуют и результаты рентгенологической пробы с церукалом, по результатам которой «хорошая» — резервная моторика установлена у 9 больных, «удовлетворительная» — у 4 и у остальных 12 пациентов результат пробы констатирован как «неудовлетворительный».

Анализ результатов фракционного исследования желудочного сока и их сопоставление с данными гастроскопии по-

Казало, что наряду со снижением агрессивности желудочного сока происходит также некоторое уменьшение числа сопутствующих стенозу язв. Так, средний показатель базальной продукции кислоты составил 5,5±1,5 мэкв/час, а частота язвенных стенозов уменьшилась с 64,7% в компенсированной стадии заболевания до 45,2% в субкомпенсированной.

В основе указанных нарушений лежат атрофнческие процессы, происходящие в слизистом и мышечном слоях желудочной стенки. При исследовании операционного материала установлено, что слизистая оболочка представляется уплощенной, количество желудочных желез увеличено, на части препаратов они окружены фиброзными прослойками. Эпителий желез находится в состоянии гипотрофии. Мышечный слой гипотрофирован, наблюдается клеточная инфильтрация и разрастание соединительной ткани.

Предоперационная подготовка методом энтсрального без-зондового питания произведена на фоне механической и медикаментозной коррекции моторики желудка 5 больным, а с использованием электрической стимуляции 22. Кормление при помощи зонда проведенного через участок стеноза произведено 2 и при помощи препаратов для парентерального питания также 2 больным. В ходе проведения предоперационной подготовки удалось полностью восстановить нормальные показатели гомеостаза. Так, мы наблюдали увеличение объема жидкости внеклеточного пространства в среднем на 4,2+1,2 л. исчезновение дефицита воды, который составил 2,18±0,98л. Произошло увеличение суточного диуреза до 1 литра, уменьшение и полное исчезновение застойных процессов в желудке, средний уровень биопотенциалов повысился на 0,09 мВ и составил 0,35± 0,1 мВ. !

Главными клиническими признаками декомпенспрован-ного пилородуоденального стеноза явились симптомы задержки эвакуации на фоне выраженных водно-электролитных и белковых нарушений. Тяжелые нарушения гоместаза были обусловлены хроническим голоданием и привели к тому, что 3 больных поступили в клинику в состоянии гастрогенной тетании. Дефицит массы тела больных декомпенсированным стенозом составил в среднем 8,5± 1,7 кг. Грубая деформация пилородуоденального канала привела к тому, что провести эндоскоп через участок стеноза удалось лишь в 1 случае. Из-за этого у 11 (20%)больных язвы 12-перстной кишки остались не выявленными.

Нарушения моторно-эвакуаторной деятельности желудка являются определяющим фактором в 'этой стадии заболевания. Наряду с выраженными клиническими симптомами, при инструментальном исследовании установлено, что па элек-трогастрограмме компенсированная биоэлектрическая возбудимость отмечена только у 2 больных. У остальных она была субкомпенспрованная (п = 32) пли декомненсированная (п= 21). Средний уровень биопотенциалов составил 0,17±0,4мВ. В пользу факта выраженного угнетения моторики желудка свидетельствуют также и результаты рентгенологической пробы с церукалом, которое произведено 43 больным. При этом, хорошая резервная моторика отмечена в 2 (4,7%) наблюдениях, удовлетворительная в 13(30,2%). У остальных обследованных результат пробы был неудовлетворительным.

Угнетение двигательной активности желудка сопровождается также подавлением его кислотопродуцирующей функции. Так, по данным фракционного исследования желудочного сока средний показатель базальной продукции кислоты составил 4,3±1,3 мэкв/час. При этом, преобладание гуморального компонента желудочной секреции отмечено у 15 (27,3% ) и смешанный тип секреции у 31 (56,4%) больного.

Изучая морфологическое состояние железисто-мышечного аппарата желудка в декомпененрованной стадии пилородуо-денального стеноза следует отметить, что на большинстве препаратов отмечается уплощение поверхностного эпителия слизистой оболочки, клеточная инфильтрация в подэпитеаль-ном слое. Количество желудочных желез уменьшено', имеется выраженный перифокальный фиброз, эпителий желез в состоянии атрофии с участками некроза. Мышечный слой атрофирован, мышечные волокна местами разрушены, отмечается выраженный склеротический процесс.

Предоперационная подготовка путем энтералыюго питания на фоне механической и медикаментозной корреции желудка! проведена 2 (3,6%) бальным, при помощи электрической стимуляции — 32 (58,2%), при помощи нппельного зонда больным 5 (9%), и путем парентералнього питания 16 (29,2%) больным. В ходе предоперационной подготовки отмечено уменьшение дефицита воды на 3,28±0,88 мл. уменьшение количества остаточной жидкости в желудке до1 350,0± 50 мл, повышение содержание белков плазмы на 14,1±3,2мг% с соответствующим увеличением объема циркулирующего

белка и массы циркулирующего альбумина. При контрольном исследовании биолсктрическон возбудимости отмечено повышение среднего уровня биопотенциалов на 0,04 мВ.

Результаты предоперационной подготовки показали, что она благотворно' влияет на восстановительные процессы в желудке и во всем организме. Наряду с клиническим улучшением мы отметили нормализацию показателей водно-электролитного и белкового обменов, исчезновение или уменьшение застойных процессов в желудке, что проявлялось снижением количества остаточной жидкости, повышение уровня биопотенциалов соответственно стадиям болезни на 0,12:0,9 и 0,04 мВ. Эти показатели являются свидетельством обратимости функциональных нарушений желудка. В пользу обратимости нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка свидетельствуют также результаты рентгенологической пробы с церукалом.1

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВО-

ЯЗВЕННОГО ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬНОГО СТЕНОЗА

После уточнения стадии заболевания и степени обратимости нарушении функций желудка всем больным были выставлены показания к хирургическому вмешательству. О методике выбора объема и типа хирургического вмешательства было указано выше. Исходя из этого нами были произведены следующие виды операций: селективная проксимальная ва-готомия с дренирующей желудок операцией в 17 (16,5%) случаях, антральная резекция желудка по Бильрот-1 в 10 (9,7% ),антральная резекция желудка с удалением малой кривизны по Бильрот-2 в 43 (41,7%), антральная резекция желудка с селективной вагото'.миеи по Бильрот-2 в 9 (8,7), резекция 2/3 желудка по Бнльрот-2 в 14 (13,2%) случаях.

В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 больной перенесший резекцию 2/3 желудка по Бильрот-2 в модификации Гофмейстера-Финстерера. Причиной смерти послужил общий перитонит, как следствие недостаточности культи 12-перстной кишки, которая развилась на 10 сутки после операции.

1 В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 12 больных. При этом, нагноение послеоперационной раны отмечено у 6(46,2%) больных, пневмония —

у 5 (38,5%), анастомозит — у 4 (37,7%), послеоперационный панкреатит — у 3 (23,1%), кровотечение из культи желудка у 2 (18,9%), гастростаз у 1 больного, перенесшего органо-сохраняющую операцию. У 3 больных послеоперационные осложнения были сочетанными.

Отдаленные результаты операций анализировались и группах, составленных по объему перенесенного хирургического вмешательства.

Первую группу составили больные перенесшие селективную проксимальную ваготомпю с одним из видов дренирующих желудок операций. Во вторую группу'вошли больные, которым были произведены экономные резекции желудка с селективной ваготомией, удалением малой кривизны. Третью группу составили больные перенесшие резекцию 2/3 желудка в классическом варианте по Бильрот-2 модификации Гоф-мейстера-Финстерера. 1

Результаты операций у 16 больных в первой группе прослежены в течении 3 лет. Контрольное обследов айне включало традиционное клиннко-лабораторнос исследование, рентгенографию желудка, электрогас;рографню, исследование желудочного сока.

За указанный промежуток времена все больные возвратились к прежней профессии, чувствовали себя хорошо. Осложнений связанных с перенесенной операцией не отмечали. При рентгенологическом исследовании время полного освобождения желудка от контрастного вещества составило в среднем 2,1 ±0,5 часа. На электрогастрограмме уже через один год после операции у всех больных отмечена компенсированная биоэлектрическая возбудимость. При исследовании желудочного сока показатель базальной продукции кислоты составил 2,5±0,7 мэкв/час.

Во второй группе отдаленные результаты в сроки до 5 лет прослежены у 60 (83,3%) больных. Осложнения отмечены у 4 (6,7%) больных. Из их числа демпинг-синдром легкой степени у 2 больных, синдром приводящей петли легкой степени у 1 л синдром мальдпгестии и мальабсорбции у 1 больного. Эти больные находились на диспансерном учете и функциональные нарушения были откоррегированы диетическим режимом и консервативной терапией. При контрольном исследовании биопотенциалов желудка нормализация показателей до уровня компенсированной произошла в течении 1,5 лет после операции у 56(93,3%) больных. На рентгенограм-

ме желудка имелся порционно-ритмический тип эвакуации, средний срок освобождения желудка от бария составил 1,3± 0,3 часа. Исследование желудочного сока показало, что у всех больных имеется гипохлоргидрия в базальиом периоде, средний показатель составил 1,2±0,2 мэкв/час. Ахлоргидрня отмечена у 3 (5,0%) больных.

В третей группе отдаленные результаты прослежены у 13 больных, среди которых демпинг-синдром легкой степени омечен в 1 и средней тяжести также в 1 случае. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии имелись у 1 больного. Нормализация показателей ЭГГ произошла ко второму году после операции. При этом,средний уровень биопотенциалов составил 0,23±0,05 мВ. Порционно-ритмический тип эвакуации из желудка по данным рентгенографии имелся у 12 больных. Эвакуация из желудка происходила в течении 1 часа. При исследовании желудочного сока показатель базальиой продукции кислоты составил 1,2±0,3 мВ.

Необходимо отметить, что во всех исследуемых группах по мере увеличения срока после операции отмечалось некоторое повышение базалыюй продукции кислоты, однако это повышение не представляло угрозы в отношении рецидива язвенной болезни.

Отдаленные результаты операций оценивались памп по модифицированной шкале Х'Чэкк. При этом, среди всех оперированных хорошие и отличные результаты отмечены в 907о случаев. Наиболее благоприятные результаты были в группе оперированных, которым произведена СПВ с дренирующими желудок операциями, что позволяет рекомендовать активную хирургическую тактику в обратимых стадиях пилородуо-денального стеноза.

ВЫВОДЫ:

1. Компенсаторно-адаптационные изменения в желудке при компенсированном пнлородуоденальном стенозе выражаются в увеличении абсолютного числа железистых клеток п их гипертрофии с повышением агрессивности желудочного сока, а также увеличением абсолютной массы мышц преимущественно антрального отдела с повышением их биоэлектрической возбудимости.

2. В стадии декомпенсации агрессивность желудочного сока снижается, что обусловлено атрофией железистых элементов и замещение их соединительной гкапыо. Наряду с

этим, также происходит угнетение биоэлектрического потенциала мышц в результате атрофии и склероза мышечных элементов, которые начинают прогрессировать с антрального отдела желудка.

3. Индивидуальная коррекция сократительной активности желудка способствует увеличению биоэлектрического потенциала его мышц при компенсированном стенозе в среднем на 0,12 мВ, субкомиенсированном на 0,09 и при декомпен-снрованном стенозе на 0,04 мВ.

4. Увеличение биопотенциалов мышц желудка в ходе их коррекции является объетивным критерием определения объема операции на желудке при пилородуоденальиом сетиозе. При этом, увеличение биопотенциалов на 1/3 и более от исходного свидетельствует о преобладании обратимых, а менее чем на 1/6 — необратимых изменений в мышечных структурах желудка.

' 5. Восстановление обратимых функциональных изменений желудка до операции и хирургическая коррекция необратимых изменений во время операции позволяет на практике реализовать принципы органосбереженпя в соответствии с индивидуальной тактикой хирургической реабилитации.

6. Рациональные лечебный алгоритм при рубцово-язвен-ном пилородуоденальиом стенозе с учетом степени обратимости функциональных нарушений желудка позволяет получить хорошие и отличные результаты у 90% оперированных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления клинических признаков необратимых изменений железисто-мышечных элементов желудка атрофи-ческого и склеротического характера при пилородуоденальиом стенозе, необходимо изучение динамики кислотно-пепти-ческой активности желудочного сока и изменения биоэлектрической возбудимости его мышц.

' 2. Дифференцированная оценка и коррекция биоэлектрической возбудимости желудка позволяет определить тактику предоперационной подготовки больных пилородуоденальным стенозом и повысить ее эффективность.

3. Применение в комплексе энтеральной беззондовой и зондовой гипералиментацпи полиионного раствора «Регидрон» позволяет в большинстве случаев добится нормализации показателей водно-электро'литного обмена.

4. Для увеличения биоэлектрического потенциала желудка в процессе энтеральной беззондовой гипералиментацип показана систематическая и целевая стимуляция сократительной активности его мышц.

5. Выбор типа и объема хирургического вмешательства на желудке при пилородуоденальном стенозе необходимо производить с учетом степени обратимости моторно-эвакуаторнон функции желудка в ходе предоперационной подготовки и типа желудочной секреции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коррекция сократительной активности кульгн желудка в хирургии язвенной болезни //Материалы 2-й научно-практической конференции курортологов и физиотерапевтов Республики Таджикистан, 17—18 октября 1991 года С. 87— 88. (соавт. Мадалпев Н. Д., Носиров К. II.)'

2. Биоэлектрическая активность желудка и ее коррекция при язвенном пилородуоденальном стенозе //Конференции «Хирургия-83», посвященная 30-летию В НИХ РАМН, Мое;.-за—, 1993. — С. 13—14.

3. Биоэлектрическая активность оперированного желудка раннем послеоперационном периоде // 1-я международная конференция студентов и молодых ученых Киргнзстана Бишкек, 1994 — С. 8.

4. Динамика изменения биоэлектрической лозбуднмостп мышц желудка при пилородуоденальном стенозе в ходе предоперационной подготовки //Тезисы докладов конференции, посвященной 3-летию АСМ Таджикистана. Душанбе 1994. — С. 45.

5. Электрогастрографическая характеристика биоэлектрической возбудимости культи оперированного желудка //Материалы 43-й годичной конференции ТГМУ, Душанбе, 1995.— Часть — 2, С. 136. (соавт. Мадалиев И. Н.)

6. Эптеральная коррекция водно-электролитных наруше пин при пилородуоденальном стенозе//там же С. 129. (соавт. Кадыров Д. М.) 1

7. Результаты коррекции клапанной функции кардии после СПВ у больных пилородуоденальном стенозом //там же с. 130 (соавт. Кадыров Д. М., Туракулов Ф. А.).

8. Диагностика нарушений компенсаторно-адаптационных механизмов желудка при пилородуоденальном стенозе //Материалы городской конференции хирургов, Душанбе, 1995. — С. 47—49. 1

9. Результаты применения «клюшковидной» резекции желудка в хирургическом леченни рубцово-язвенного пилороду-оденального стеноза //Научно-практическая конференция ТГМУ, посвященная 80-летию профессора 3. П. Ходжаева. Душанбе, 1996 — С. 107—108.

10. Оптимизация хирургического лечения осложненных постбульбарных язв 12-перстной кишки. Методические рекомендации. Душанбе, 1995. — 16 стр. (соавт. Велнгоцкнп Н. П., Курбанов К.. М.) 1

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ обработки культи 12-перстной кишки при больших язвах луковицы, пенетрирующих в поджелудочную железу //№ 1490 от 16.02.94 (соавт. Гульмурадов Т. Г., Мадали-ев И. Н.).

2. Способ э нтеральнон коррекции водно-электролитных, нарушений при язвенном пилородуоденальном стенозе //№ 1533 от15.10.94. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Кадыров Д. М.)'

3. Способ оценки резервных возможностей мотэрно-эва-куторной функции желудка у больных пилородуоденальным стенозом //№ 1562 от 10.04.95. (соавт. Гульмурадов Т. Г., Кадыров Д. М.).