Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая оценка хирургической профилактики колоректального рака

'?=''.. 3 2

ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ШАМЕНЙ

НАУЧНО-КССЛЕДШЛТЕЛЪСКИЙ ИНСТИТУТ ОНКОЛОШИ имени проф. Н.Н.ПЕТРОВА.

На правах рукописи

ПРАВОСУДОВ Игорь Витальевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЖУРПЯЕСКОЙ ПРОШАКТЖИ КОЛОЕЕКТМШОГО РАКА

(Специальность - 14.00.14 онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург ' 1Э92

Работа выполнена в отдалении опухолей яелудочно-кшшчного . тракта ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института онкологии им. цроф.Н.Н.Петрова.

' • Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Кныа,

доктор медицинских наук, профессор Я.В.Бохман,

■ доктор медицинских наук, профессор, . член-корреспондент АШ СССР. НЛЗ.Путов.

Ведущее научное учреждение - Московский научно-кс следовательский онкологический институт да. П.А.Герцена.

Защита диссертации состоится "_"_1992г. на

заседании спэциализ1фованного совета Д 074.38.01 ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института онкологии им. проф.Н.Н.Петрова (188646, г.Санкт-Петербург, п/о Бе-сочный-2, ул.Ленинградская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Института. „

Автореферат разослан "_"_ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета чд.-корр.РАЕН ,

■доктор медицинских наук _ Е.В.Худолей.

j ВВЕДЕНИЕ

f

Актуальность проблемы. Активное выявление и адекватное лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний является ключевой проблемой современной клинической онкологии. По данным ВОЗ рак толстой кишки занимает 3-4 место в структура онкологической заболеваемости и частота этой патологии с каждом десятилетием возрастает. Среди злокачественных новообразовании пищеварительного тракта опухоли этой локализации занимают практически первое место во многих странах как по распространенности, так и по смертности ( Hassen к., 1988). Рост заболеваемости раком толстой кипкя наблюдается и в СССР (Г.В.Бондарь и В.П.Звездин, 1989), где ежегодно регистрируется более 30 тысяч первичных больных(Д.М.Паркян с соавт., 1984), причем эти показатели имеют тенденцию к увеличению (Н.П.Напалков с соавт., 1988). К сокалешш, до сих пор у значительного числа пациентов выявляются запущенные формы заболевания. Так, по данный В.й.Кныша с соавт. (1982), у 35-50$ больных дааг-eqs устанавливается в распространенных стадиях, когда на стойкое излечение рассчитывать трудно. Количество же больных, оперируемых в ранних стадиях, относительно невелико и колеблется от 12 до <3% (Г.А.Ефимов, Ю.М.Ушаков, 1981; Л.Е.Денисов с" соавт., 1983). Этим объясняется то обстоятельство, что результаты лечения этого контингента больных остается неудовлетворительными. По данным национальных канцер-регистров, 5 лет поело установления диагноза переживают лишь 32% заболевших раком прямой и не более 28!? ракой ободочной киши, причем эти данные существенно не меняются с 1959 года (Д.П.Берэзкин и В.В.Двоирин, 1983). Показатели же пяти--летней выживаемости после радикальных операций по поводу колорек-тального рака лишь в специализированных клиниках превышают 5055

(Н.Н.Малиновский, 1990).

Применение комбинированных методов лечения оказывает положительное влияние на отдаленные результаты лишь у определенной и весьма ограниченной категории больных, а ведущим методом остается

хирургический. В настоящее время создалось положение, когда от/

сутстЕие заметных достижений в лечении рака толстой кишки в значительной мере обусловлено низким уровнем ранней диагностики. В этой ситуации современные методы лечения либо не могут быть применены, либо их использование не приводит к желаемому результату. Между тем, выполнение радикальной операции в I стадии заболевания намного повышает эффективность лечения - пятилетняя выживаемость достигает 80-?97$ (Р.А.Мельников с соавт., 1985; Б.Е.Петерсон и В.И.Чиесов, 1985). При ранних формах рака толстой кишки наиболее часто удается выполнять экономные операции, что приводит к быстрой функциональной адаптации больных, создающей благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации и снияает экономические затраты на лечение.

На современном этапе развития медицинской науки, первичная профилактика рака толстой кишки неосуществима. Реальной и важнейшей задачей, стоящей перед органами здравоохранения, является уменьшение смертности от колоректального рака, которая может быть решена только путем выявления ранних форм злокачественных опухолей.

Не отрицая того, что рак толстой кишки может возникать как из предшествующих аденом, так и на фоне макроскопически неизмененной слизистой (К.М.Пояарисский, 1978; Н.М.Смирнов, 1981), следует признать, что ранние формы злокачественных опухолей практически могут быть обнаружены почти исключительно в тех случаях, когда они развиваются на фоне предшествующих полипов. Удаление полипов толстой кишки является наиболее рациональной и. единственной мерой хирурги-

ческой профилактики рака этой локализации (В.Л.Ривкин с есавт., 1369; С.А.Холдан, 1977; В.И.Юхтин, 1978, 1.988; Д.Г.Заридзе, 1987;

Нег£агШ СЬ., 1983; Аекгоуй Е.Н., НейЪегд Б.Е1985; СагИ О. е? аХ., 1986; УЛпавдег 8.а. ot аХ.,1986; ОеЬЬегз а.-О., 1988).

По мнению В.Л.Фёдорова (1987), эффективность такой вторичной профилактики рака толстой кишки определяется своевременной диагностикой и адекватным лечением предраковых поражений (диффузный по-лийоз, одиночные и множественные полипы, неопецифический язвенный колит и болезнь Крона).

В то же время клиническая картина полипов и раннего рака толстой кишки крайне скудна и не имеет патогномоничных симптомов. Поэтому точная диагностика на основании одних только клинических симптомов крайне затруднительна. Специальные методы исследования (пальцевой осмотр, ректоромаяоокопия, ирригоскопия и фиброколоно-скопия) позволяют в большинстве случаев выявить опухолевые образования в толстой кишке, определить их величину, форму, консистенцию, подвижность, протяженность, наличие или отсутствие ложки, отношение к подлежащим слоям стенки кишки. Особые трудности вызывает своевременное выявление рака на фоне аденом тола той кишки. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов и конкретно определяемых клинических критериев, характеризующих рак на йояе аденомы.

Именно поэтому вопрос о наличии малигнизации аденом решается положительно лишь в 30-50$ при рентгенологическом и в 53-75^ при эндоскопических методах обследования (Н.У.Щнигер, 1973, 1989; А.В.Григорян с ссавт., 1976).

Необходимость хирургического лечения аденоматозннх полипов толстой кишка в настоящее время общо признана (В.Л.Ривкин с соавт., 19С9; С.АДолдин, 1977; В.И.Юхтин, 1978, 1988; В.Д.Фёдоров, 1979, 1987).

Однако в -отношении объёма хирургического вмешательства единого мнения до сих пор ие существует. Предлагаемые операции варьируют., от эндоскопического удаления полипов до различного рода резекций толстой кишки, вплоть до субтотальной колэктомии (В.С.Савельев с соавт., 1975, 1985; В.И.Юхтин, 1978, 1988; М.В. Стирнс, 1983). Наибольшие трудности в выработке тактика лечения возникает при выявлении нзлягнизадиа в аденомах толстой кашки. По мнению Н.Ш.Мягмэновои с соавт. (1977), Tajana P.et; al., (1988), это является достаточным основанием для выполнения типичной радикальной операции. В то же время другие авторы ( Christie I.I976, IS84; Lambert R.et al., 1984; Hagsifc H. et al., 1985) расценивают эндоскопическую полипэктомию как адекватную операцию при локализации ракового фокуса в пределах собственного мышечног.о олоя слизистой оболочки толстой кишки, а В.Д.Фёдоров с соавт. (1986), 'Fenóclio С.M., Pascal К., (1982), Isaacson 0.(1985), Wilcox G. et al., (1986), Hsraaaek P.(1986), Conte Ch. et al., (1987) считают воз;«',ояньа. выполнение местного иссечения и при наличии инва-эиьвого рака на фоне аденомы.

Хирургическая тактика при лечении диффузного полипоза толсто;; кишки до настоящего.времени четко не определена. До сих пор считается возмшашм консервативное лечение этого заболевания (A.M.Аминев, 1983). Не разработаны показания для выбора того или иного метода и объёма хирургического вмешательства. Ряд хирургов (И.П.Дедкоа, 197I; А.М.Аминев, 1983) считает, что не следует оперцроьагь больных дщфузнш лолипозом до возникновения злокачественных опухолей. По их мнению, только если в процессе лечения у больного выявляется малигниэация одного или нескольких полипов, 'показана реаекцдя ограниченного сегмента толстой кишка о ооблюде-ниеи онкологических принципов. Другие (В.Д.Фёдоров, 1980, 1984;

А.М.Никитин, 1981,1983,1387; Р.А.Мельников с соавт., 1989).справедливо считая, что рак на фоне диффузного полипоза мокет развиваться в любой возрасте и на фоне любой морфологической структуры-полипов, стремятся выполнять радикальные операции в ближайшее время после установления диагноза, так как выжидательная тактика приводит к потере времени и раковому перерождению полипов.

Таким образом, проблема диагностики и хирургического лечении одиночных, множественных полипов, диффузного полипоза толстой кишки и развивающихся на этом фоне злокачественных опухолей далека от разрешения и нуждается в дальнейшей разработке.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения рака толстой кишки путем разработка оптимальной системы диагностических и лечебных мероприятий у больных предопухолевыми заболеваниями и ранними формами рака толстой кишки.

В процессе выполнения настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинико-морфологические особенности рака толстой кишки, возникающего на фоне одиночных, множественных полипов и диффузного полипоза.

2. Определить эффективность клинических, рентгенологических, эндоскопических методов и последовательность их выполнения в комплексной диагностике полипов и ранних форм злокачественных опухолей толстой кишки.

3. Разработать и обосновать дифференцированные показания к различным хирургическим вмешательствам по поводу одиночных и множественных полипов, первично-множественного paita на фоне полипов, диффузного полипоза и ранних форм рака толстой кишки.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения

у больных предопухолевыми заболеваниями и ранними формами рака ■ толстой кишки.

*

Новизна полученных результатов. Впервые на большом клиническом материале показано, что своевременное выявление и адекватное лечение полипов толотой кишки способствует раннему выявлению рака и, таким образом, является эффективной мерой хирургической профилактики злокачественных опухолей этой локализации.

Проведенное оригинальное исследование с помощью математических методов позволило о высокой степенью достоверности оценить значимость клинических, рентгенологических и эндоскопических факторов в своевременном установлении диагноза рака на фоне аденом толстой кишки. В результате этого определен объём и последовательность диагностических мероприятий в выявлении одиночных и множественных полипов, первично-множественного рака на фоне полипов, диффузного полипова и ранних форм рака толстой кишки.

Впервые разработаны показания к определенным вариантам хирургического лечения больных предопухолевыми заболеваниями и ранними формами рака толстой кишки. Обоонованы наиболее рациональные методы лечения больных данной патологией на основании дифференцированного подхода к выбору вида хирургического вмешательства на основе , индивидуальной оценка состояния больного, учета особенностей течения заболевания и клинико-морфологического диагноза.

Изучение непосредственных и отдалениях результатов способствовало выбору оптимального объёма хирургического вмешательства и тем самым улучшению результатов лечения.

Научно-практическое значение. Практическая ценность работы определяется важностью поставленных задач-, разрешение которых имеет первостепенное значение для дальнейшего прогресса в борьбе против рака. В результате изучения большого фактического материала с. по-

мощью математико-статистических методов выявлены наиболее информативные факторы комплексного обследования больных, позволяющие своевременно выявить рак на фоне аденомы толстой кишки и тем самым определить необходимый объём хирургического вмешательства.

Дана оценка результативности и надежности дифференциальной и уточненной диагностики предопухолевых заболеваний и ранних форм рака толстой кишки с псмощью современных методов комплексного обследования и созданы рациональные схемы их использования на различных этапах обследования больных. Анализ затруднений и ошибок при распознавании предопухолевых заболеваний и ранних форм рака толстой кишки позволил установить их причины и дать практические рекомендации о путях их преодоления.

В результате проведенного исследования разработаны и описаны методики выполнения различных хирургических вмешательств у больных

предопухолевыми заболеваниями и ранним раком толстой кишки и обо-

t.

снованы показания к их применению.

Проведенное исследование позволило расширить представления об этиопатогенезе рака толстой кишки, его взаимосвязи с полипами, и тем самым улучшить результаты лечения данной категории больных.

• Структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения (7 глав), заключения и выводов.

В диссертации содержатся 71 таблица и 25 рисунков. Библиографический указатель включает в себя 190 источников отечественной и 243 иностранной литературы.

Апробация диссертации. Материалы исследования, полученные в процессе работы, публиковались в печати в виде журнальных статей, докладывались'на заседаниях хирургического общества Н.И.Пирогова г.Ленинграда и Ленинградской области, а также на городских, республиканских, всесоюзных съездах, симпозиумах и конференциях.

СОДЕЕЩАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования

Работа основана на анализе данных о 953 больных полипами и раком толстой кишки, находившихся на лечении в клинике опухолей желудочно-кишечного тракта НИИ онкологии с 1965 по 1987 гг.

При определении степени распространения опухолевого процесса применялись классификация злокачественных опухолей Министерства здравоохранения СССР (1985) и международная классификация по системе Т№1 (издание четвертое, дополненное, исправленное, 1989).

Наряду с анализом данных клинического и специальных (пальце-.вое, рентгенологическое и эндоскопическое) методов исследования, с помощью математических расчетов проведено количественное определение значимости факторов комплексного обследования с целью диф-' ферелциальной диагностики предопухолевых заболеваний и ранних форм рака толстой чишк'и. Для того, чтобы объективно оценить роль каждого признака в установлении окончательного диагноза, все факторы комплексного обследования больных полипами толстой кишки были разделены на 5 групп.

Б первую группу вошли данные клинического обследования больных, включающие в себя следующие факторы: пол и возраст, наличие или отсутствие жалоб, патологические выделения из заднего прохо-

г

да (выделение крови и слизи с. калом), локализация болевых ощущений, жалобы общего характера (слабость, похудание), а также характер нарушений функции толотой кишки (запори, поносы, тенезмы, вздутие живота). Данные пальцевого исследования составили вторую группу факторов: локализация и распространение новообразования "как по длиннику, так и по окружности кишки, характер поверхности опухоли,'ое консистенция и омещаемооть.

- II -

Данные рентгенологического исследования составили третью группу факторов: размеры, характер поверхности и основания опухоли, наличие неровности контура и ригидности стенки кишки в зоне, новообразования.

Четвертая и пятая группы факторов характеризовали визуальную эндоскопическую (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) картину новообразований. К Ним отнесены следующие: локализация по отделам толстой кишки, размеры, цвет, характер основания, поверхности, форма верхушки, консистенция, характеристика инструментальной пальпации. '

Важнейшей частью работы явилась оценка различных методов лечения с учетом вида заболевания, степени его распространения, локализации и объёма операции. Оценка непосредственных результатов велась по следующим показателям: длительность операции и послеоперационного периода, объём кровопотери во время операции, послеоперационная летальность и осложнения, приведшие к длительно существующим функциональным расстройствам.

Для изучения отдаленных результатов лечения использован динамический (актуарнаяьньш) метод расчета показателей выживаемости (Д.П.Еплэзкш;, 1982).

Результаты по следования

Рак толстой кнжи, развивающийся на фоне аденом, характеризуется опгодолшиш?;я кланяко-мор^ологичеокиш особенностями, которое необходимо учитывать при выполнении хирургических вмешательств. В подавляющей большинстве случаев (82,9?-) опухолевый рост ограничивался только пределами слизистого и подслизистого слоев и только в 17Д& случаев ш-шаглм опухоли распространялась на поверхностные отделы мышечного слоя стенки кишки.

Установлена чёткая корреляция между степенью распростране-

кия опухолевого процесса в пределах слоев стенки толстой кишки и метастазированием. Так, если при наличии карциномы, ограниченной пределами слизистой оболочки, регионарные .штастазы не были обнаружены ни в одном случае, то при прорастайии оцухоли в более глубокие слои кишечной отенки частота выявления регионарных метастазов возрастала (2,3$ - при инвазии в подслизиотый и 14,0$ -в мышечный слои стенки кишки).

Проведенныэ клшшко-морфологические сопоставления позволяют утверждать, что к ранним формам колоректадьного рака следует относить опухоли, ограниченные слизистой оболочкой и подслизистым слоем стенки кашки.

Такая закономерность свидетельствует о чрезвычайной важности выявления рака толстой кишка на ранних этапах развития, что требует высокой квалификации патоморфолога, от заключения которого во многом зависит выбор адекватного объёма хирургического вмешательства.

Не менее трудная задача стоит и перед клиницистами. Давность заболевания, которую при одиночных полипах толстой кишки установить трудно, как правило, не коррелирует с частотой малипшзации. Клинические проявления одиночных и множественных полипов крайне скудны, достаточно разнообразны, а патогномоничннх симптомов для них не существует. Своевременное выявление рака на фоне аденомы вызывает трудности и является йложной задачей клинической онкологии .

Главным образом это связано с тем, что на фоне предшествующего заболевания ранние этапы развития рака протекают незаметно, проявляясь, как правило, недостаточно определенными и яркими клиническими симптомами.

Среди больных доброкачественными полипами 11,0-19,1% вообще

по предъявляли никаких жалоб и полипы у них боли выявлены случайно, при обращении к врачу по поводу других заболеваний.

Наиболее часто встречающимися клиническими признаками аденом являются патологические выделения из заднего прохода. В начале заболевания выделения бывают редкими и необильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными. При этом важно отметить, что частота патологических выделений из заднего прохода была значительно выше при наличии малигнизации (39,0/2 н 90,ОЙ.

Из других симптомов обращают на себя внимание различные по характеру боли в прямой кишке и животе. Клинические проявления болевых ощущений у больных настолько разнообразны, что следует говорить не о боли, как таковой, а о сложном комплексе болевых ощущений. Чаще всего боли бывают тупыми, тянущими, иррадиируют в крестец и поясницу, локализуются в левой половине живота и нижних его отделах.

Как правило, болевые ощущения-у больных полипами толстой кишки встречаются не столь часто, носят непостоянный характер и частота их возрастает о появлением малигнизации. Так, среди больных доброкачественными аденомами боли различной локализации и интенсивности отмечены у 40 (12,2$), а при выявлении рака - у 71 (35,7$) больного.

Часть больных (преимущественно при наличии малигнизации или диффузного полипоза толстой кишки) предъявляли жалобы на слабость' и похудание.

В результате проведенного исследования было установлено, что в клинической картине полипов и рака толстой кишки наблюдались и выраженные в той или иной мере нарушения эвакуации кишечного содержимого. Поносы и запоры, их чередование, тенезмы являются ва<к-

ными симптомами заболевания. Постоянные понооы обезвоживают и потощают организм, еще больше ослабляя общее состояние больного. Так, при множественных полипах,и особенно диффузном полипозе, степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает вследствие присоединения сопутствующего колита.

Кишечные расстройства клинически проявляются нарушением пассажа кала по толстой кишке в виде частого жидкого стула, сопровождающегося болезненными тенезмами с выделением слизи и крови, урчанием и вздутием-живота. При этом следует отметить, что, если у 74,4% больных диффузным полипозом преобладают нарушения дефекации в виде поносов, то при развития рака больше чаще предъявляют жалобы на запоры (61,5$), что может служить важным диагностическим признаком. ■

В целом, больные раком толстой кишки.достаточно часто предъявляют жалобы как на понооы, так и на запоры, так что этот признак сам по себе не столь важен в дифференциальной диагностике.

Такой симптом, как тенезмы, достоверно чаще встречается при уже развившемся раке, чем при полипах толстой кишки (32,2$ по сравнению с 3,0$), однако и он в неменьшек степени зависит от других Факторов (таких как локализация, размеры, гистологическая структура полипов).

Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных полипами толстой кишки, очень разнообразны и не являются специфическим.,!. ¡Жюгие из этих признаков характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, холит1 и др.).

Давность заболевания зачастую установить очень трудно, так как незначительный диском/орт и периодические несильные боли в кивоте не всегда настораживают больных и они не обращаются к врачу.

При множественных полипах, диффузном полипозе и раке толстой юшки клинические проявления более выражены: усиливаются кишечные кровотечения, присоединяется общая слабойть, отсутствует аппетит, но характерной картины, специфической для каждой патологии, и в этих случаях нет. С помощью информационных критериев Кульбака в работе количественно определена дифференциально-диагностическая значимость факторов и составляющих их признаков в степени различия манду аденомами и раком толстой кишки на их фоне. В соответствии с величинами-информационных критериев была выделена группа высокоинфорглтивных факторов, определяющих максимальную степень различия менду двумя группами больных (табл. I).

Таблица I

Показатели информативности факторов и признаков составляющих их, позволяющих с наибольшей вероятностью установить диагноз рака на фоне аденомы толстой кишки

Показатели информативности факторов Показатели информативности признаков

Жалобы общего отсутствуют слабость похудание

5,93 13,79(~) 15,38(-)

Тенезмы отсутствуют есть

Е ,49 1,61 Ю.С(-)

Наличие жалоб отсутствуют есть

Б,17 15,90 0,91(-)

Патологические выделения из заднего прохода 3,17 отсутствуют ■ 12,25 есть 1Д9(-)

Локализация болевых ощущений отсутствуют в области,заднего прохода в животе

1,51 1,36 3,0Э(-> 6,08(-)

Большая роль в диагностике заболеваний толстой кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. В настоящее время ведущей методикой для определения полипов толсто! кишки считается

первичное двойное контрастирование (Н.УЛДнигер, 1973, 1989). Последнее позволяет не только обнаружить-полипы, но и правильно судить об их макроструктуре, размерах, наличии ножки как в ободочной, так и в прямой кишке.

' При проведении дифференциального диагноза мы изучили значение наиболее типичных рентгенологических признаков, дающих представление о величине, характере поверхности образования, наличии широкого или узкого основания,состоянии стенки кишки в основании ощгхоли.

Как показывают, наши данные, большие размеры новообразования не во всех случаях являются характерным рентгенологическим признаком злокачественной оцухоли.

Однако у 48,2^ больных раком толстой кишки размеры новообразования превышали 3,0 см в диаметре. При этом и у 33,1% больных доброкачественными полипами размеры опухоли оказались более 3,0 см.

Наиболее часто встречающимся признаком злокачественной опухоли является наличие изъязвления, рентгенологически проявляющееся в вид© стойкого депо бариевой взвеси, что выявлено у 57,0% больных раком толстой кишки. Этот симптом возникает в результате "прилипания" бариевой взвеси к изъязвленному участку -полипа или задержки её в промежутках между неравномерными выступами на поверхности новообразования.

Существенным рентгенологическим признаком злокачественной опухоли является появление "бугристости контура" различной степени выраженности.

Этот симптом обусловлен асимметричным ростом и неправильной формой образования, что достоверно чаще наблюдалось в вашем исследовании у больных раком толстой кишки.

Одной из трудных, но в то же вреда практически важных задач является выявление ножки полипа, так как её отсутствие, а также

преобладание тела полипа над дайной ножа может указывать на его малигяязациго. Так, у 87,8% больных раком толстой кишки рентгенологически определялось отсутствие ножки и широкое основание опухоли. Однако, подобные изменения мы наблюдали и у 69,3$ больных доброкачественными полипами. Из 72 образований, имеющих ножку или узкое основание, 51 (70,8$) оказались доброкачественными.

При дифференциальной диагностике полипов и рака толстой кишки, мы, как а большинство авторов, придаем большое значение наличию ригидности, а иногда втянутости стенки кишки у основания- опухоли. Оценивая этот признак, мы* обнаружили, что у 39,0$ больных раком толстой кишки при рентгенологическом исследовании стенка кишки в зоне опухоли представлялась ригидной. В то же время у больных доброкачественными полипами этот симптом встретился только у 3,6% болышх (р<0,05).

Таким образом, наши исследования убедительно свидетельствуют о том, что для успешной диагностики рака на фоне полипа толстой кишки следует учитывать весь симлтомокомплекс, включающий характер поверхности, величину и форму образования, состояние стенки кишки в зоне опухоли. Однако рентгенологический метод диагностики, как и всякий другой, имеет свои пределы, которые в практической деятельности определяются целым рядом объективных и субъективных причин. В связи с этим с помощью ЭВМ была определена значимость комплекса рентгенологических признаков а в соответствии о величинами информационных критериев Кульбака взделена группа высокоинформативных факторов, определяющих максимальную степень различия между больными полипами и раком толстой кишки на их фоне'(табл.2).

Внедрение в практику эндоскопических методов исследования значительно расширило диагностические возможности и существенно дополнило,рентгенологический метод исследования.. Применение фибро-

колоноскопии позволяет осмотреть визуально всю толстую кишку и при обнаружении полипов определить их количество, анатомическую форму роста, размеры, окраску, характер поверхности, наличие изъязвлений и уплотнений. Однако, только адекватная оценка и интерпретация визуальной эндоскопической картины позволяет увеличить частоту правильного установления диагноза, а также эффектив-' ность прицельной биопсии и в большинстве случаев установить иотин-ный характер новообразования.

Таблица 2

Показатели информативности факторов рентгенологической дифференциальной диагностики полипов и рака толстой кишки

Показатели информативности факторов

.Показатели информативности признаков '

Характеристика поверхности новообразования 11,46

Характеристика контура В,82

Состояние стенки кишки в зоне опухоли

4,08

Размеры новообразований

2,23

Характеристик

основания новообразования

0,90

гладкая.

8,60

ровный

10,90

эластичность сохранена

1,9?

до 1,0 см

3,08

узкое основание (наличие ножи)

3,89

ворсинчатая (ячеистая)

2,02

бугристый

4,17(-)

имеется ригидность стенки кишки в зоне опухоли

9.72С-) 1,0-1,9 см

0,52(~)

широкое основание

I,02(-)

изъязвленная

15,03(~)

2,0-2,9 см 1.13С-)

более 3,0 см

3,2(-)

В дифференциальной диагностике полипов и рака толстой кишки определенную информацию может дать окраска новообразования на фоне

окружающей слизистой оболочки. В большинстве случаев (96,1$) у больных раком толстой кишки новообразования характеризовались темно-красной, иногда багровой окраской на фоне неизмененной слизистой.

В дифференциальной диагностике важное значение имеет консистенция опухоли. У 79,6$ больных раком толстой кишки определялись бугристые образования, о участками неравномерной плотности, зачастую покрытые фибринозными наложениями.

Для рака толстой кишки на фоне аденом характерна такие приплюснутая и втянутая верхушка опухоли.

Характер поверхности новообразования также играет важную роль в определении истинной природы заболевания.

Если неровная ворсинчатая поверхность о одинаковой частотой наблюдалась-при доброкачественных полипах и раке, то наличие эрозий и изъязвлений, покрытых фибрином, достоверно чаще отмечено

t.

при наличии' малигнизации.

При раке толстой кишки в 72,2$ опухоли имели широкое основание, однако такие же изменения отмечены и у 34,6$ больных доброкачественными полипами. Необходимо отметить, что наличие нокки, описываемое А.И.Кожевниковым с соавт. (1971) как достоверный признак доброкачественности новообразования, выявлено и у 27,8$ больных' > раком толстой кишки.

Правильная интерпретация эндоскопической семиотики позволяет значительно повысить информативность прицельной биопсии. При этом' для больных раком толстом кишки являются характерными кровоточивость и ригидность ткани новообразования при дотрагивании эндоскопом. Это подтверждает мнение Б.Л.Канделиса и А.А.Михайлова (I9BI), В.С.Савельева'с соавт. (1985), И.А.Тихонова с соавт. (1987) о большом диагностическом значении этого признака.

Сравнительное изучение визуальной картины полипов и рака толстой кишки способствовало выявлению наиболее существенных факторов, которые могут быть попользованы для дифференциальной диагностики при эндоскопическом исследовании больных. В соответствии со значениями критериев выделена группа выоокоанформативиых факторов, которые- представлены в таблице 3.

Таблица Б

Показатели информативности, эндоскопических факторов и признаков их составляющих, позволяющих с наибольшей вероятностью установить диагноз рака толстой кишки

Показатели информативности факторов

Показатели информативности признаков

форма верхушки новообразования 25,34 -

Инструментальная "пальпация" при • биопсии 24,28

Характеристика поверхности новообразования 15,44

Консистенция новообразования 12,75

Цвет

новообразования

7,34 Размеры

новообразования 2,65

ХарактериЬтика основания опухоли

2,44

полусферическая

17,07

образование смещается

16,95 гладкая

15,56 мягкая

6,42

не отличается по цвету от окружающей слизистой 11,72

до 1,0 см

10,87

узкое основание (наличие ноже и)

3,57

приплюснутая

7,28(-)

повышенная кройоточи-вооть тканей , 6.3К-) ворсинчатая

1,36(-)

бугристая с уплотнениями II ,15(—)

отличается более яркой окраской

' 3.12С-)

до 3^0 см

0..2К-)

широкое основание

ЗДК-)

втянутая

16.0С-)

ткань ригидна

16,0(-)

наличие изъязвления

И,68(-)

более 3,0 см

3.0К-)

В практической работе при оценка характера новообразования, результаты различных методов исследования больных нередко не со-

ответствуют друг другу. Именно поэтому оптимальным для диагностики является комплексная оценка нескольких методов, позволяющих с наибольшей долей вероятности установить истинный характер поранения толстой кишки. Необходимость такой оочетанной оценки несомненна, так как различные методы, дополняя друг друга, компенсируют овои недостатки.

Проведенный'нами анализ диагностической значимости различных методов исследования в распознавании рака толстой кишки на фоне аденомы показал, что правильный диагноз был установлен у 46,6$ больных при рентгенологическом обследовании, а при фиброколоноско-пии истинный характер заболевания был раопознан в 65,7$ случаев. Результаты биопсии, произведенной при эндоскопическом исследовании, подтвердили диагноз злокачественной опухоли в 55,8/5 случаев; при этом у 15,5$ больных биопсия была единственным методом,'позволяющим распознать характер новообразования. Комплексное применение всех методов исследования позволило значительно повысить точность диагностики и выявить рак толстой кишки у 85,1$ больных (табл. 4).

Таким образом, наши наблюдения, демонстрируя ценность комплексного метода обследования, убедительно доказывают, что именно сочетание нескольких, разных по своему характеру, методов исследования создает возможности для своевременного распознавания рака, возникающего на фоне полипов толстой кишки.

Необходимость активной хирургической тактики у больных аденомами толстой кишки у большинства онкологов сомнения не вызывает. При планировании хирургического лечения основным принципом является установка на полное удатение полипа с участком прилежащей слизистой оболочки, с тем, чтобы при морфологическом исследовании оценить радикальность произведенной операции. При выборе метода

хирургического вмешательства принимались во внимание такие факторы,как размер, макроскопический вид полипов, их локализация, гистологическая структура, а также возраст и общее состояние больных.

Таблица 4

Эффективность различных методов исследования в диагностике рака, возникающего на фоне полипов толстой кишки

Метод исследования Всего больных Из них

Правильный диагноз ■ Ошибочный диагноз

Рак Доброкачественные полипы Другая патология .

або. число %' або. число % абс. число %

Рентгенологический 146 68 46,6 33 22,6 45 30,8

Эндоскопический 102 67 65,7 35 34,3 - -

Гистологический 129 72 55,8 57 44,2 - ■ -

Комплексный 94 80 85,1 14 14,9 - -

При наличии узкого основания, либо ножки, вне зависимости от локализации и 'гиотологической структуры аденомы, во всех случаях может быть выполнена эндоскопическая полипэктомия.

При локализации опухоли.на широком основании, расположенной в нижне- и ореднеамцулярном отделах прямой кишки, мы считаем показанным выполнение эндоректального иссечения, а при более высоком расположении лапаротомии, колотомии и полипзктомии, либо другой внутрибрюшной, по возможности сфинктеросохранякхцей операции, При опухолях, распространяющихся более' че'м и а половину окружности прямой кишки, может быть предпринята операция эндоректального иссечения цилиндрического лоскута слизистой вместе с аденомой. Эта

операция по радикализму не уступает брятео-анальной резекции и брюшно-промежностной экстирпации, но позволяет существенно уменьшить объём и травматичноетъ оперативного вмешательства и сохранить функцию органа.

Основным }фитерием при выборе хирургической тактики у больных раком толстой кишки на фоне аденомы олужила глубина инвазии опухоли в кишечную отенку. При инвазии не глубже подслизиотого слоя местное иссечение (эндоректальное иссечение, эндоскопическая по-липэктомия) считали адекватным хирургическим вмешательством. При врастании карциномы в мышечный слой стенки кишки выполняли радикальную операцию.

Вопросы хирургической тактики у больных множественными полипами толстой кишки до настоящего времени решаются неоднозначно. Различия между формами и степенью распространения множественных полипов настолько существенны, что планировать какие-либо типичные лечебные мероприятия невозможно. В оонове лечения, которое у некоторых больных продолжалось в течение длительного времени, лежало отрешение удалить вое полипы при фиброколоноскопии. Эндоскопическая полипэктомия является малотравматичным и эффективным вмешательством, позволяющим произвести удаление множественных полипов практически из всех отделов толотой кишки за один или не--околько этапов.

При выявлении рака, возникшего на фоне одного или нескольких полипов, вопроо о характере а объёме оперативного вмешательства решался с учетом распространения опухолевого процесса. При глубине инвазии не далее подслизиотого сдоя считали адекватным местное исоечение, а при прорастании опухоли в мышечный слой стенки кишки выполняли типичную радикальную операцию-.

Вопросам хирургического лечения диффузного полипоза толстой ^ кишки посвящено много публикаций. Однако обоснование оптимальной

хирургической'тактики при этом заболевании остается актуальным до настоящего времени, так так не разработаны чёткие показания для выбора того или иного метода операции и её объёма.

Наш опыт наблюдения за больными диффузным полипозом толстой кишки свидетельствует о том, что рак на фоне этого заболевания развивается в любом возрасте, при любой морфологической структуре полипов, нередко мультицентрично, и поэтому хирургическое лечение ^диффузного полипоза толстой кишки следует признать методом выбора.

Хирургическое вмешательство должно производиться в кратчайшие сроки после установления диагноза, так как выжидательная тактика приводит к потере времени и чревата прогрессированием злокачественного роста.

Метод и объём хирургического вмешательства при лечении диффузного поли поза определяется распространенностью поражения толстой кишки полипами, возрастом и общим состоянием больных, но принципиальным должно быть стремление к одномоментной радикальной операции - субтотальной резекции толстой кишки с формированием цекоректо- или илеоректоанаотомоза. Сохранение прямой кишки возможно при наличии в ней одиночных полипов без признаков малиг-низацаи. Безусловно, следует стремиться к сохранению двух важнейших в биологическом отношении жомов - баугиневой заслонки и, особенно, сфинктера прямой кишки о оставлением участка кишечной трубки, доступном для эндоскопического контроля и последующего эндо-ректальн<}го удаления оставшихся и возникающих полипов.

При наличии злокачественных опухолей на фоне диффузного полипоза толсто»; кишки хирургическая тактика определяется локализацией и степенью распространения опухолевого процесса.

В настоящее время установлено, что развитие п^рвично-множист-венного рака толстой кишки в большинстве случаев сочетается с одиночными млн множественными полипами. Именно поэтому проблема пер-

вично-множественных новообразований - это отчасти проблема лечения полипов, соцутетвующих раку толстой кишки, решение которой имеет много различных вариантов и не столь однозначно, как при диффузном полипозе.

Единственным.методом лечения первично-множественных опухолей толотой кишки является хирургический. Обсуждая вопрос об объёме хирургического вмешательства при множественных опухолях толстой кийки, мы учитывали такие факторы, как локализация и количество новообразований, стадия развития, зоны регионарного матастазирова-вия, возраот и общее состояние больных.

Объём планируемой операции решался индивидуально в каждом конкретном случае и варьировал в достаточно широких пределах.

В результате проведенного исследования мы пришли к выводу, что при выявлении полипов, сопутствующих раку толстой кишки, они должны быть удалены до основной операции, так как их гистологическое исследование может изменить объём радикального вмешательства. Если же это оказывается невозможным из-за наличия отенозирующей опухоли, следует произвести эндоскопическую полипэктомию в послеоперационном периоде, Это вмешательство позволяет удалить сопутствующие раку полипы из всех отделов толстой кишки, не расширяя границ резекции, при минимальном риске оперативного вмешательства,-.и является эффективным методом профилактики метахронного рака толстой кишки.

Если же в резецированной по поводу рака толстой кишке выявлены полипы, необходимо после операции обязательно исследовать вышележащие отдели ободочно" кишки и при необходимости выполнить эндоскопическую ПОЛИПЭКТОлП^.

При выборе штода хирургического выиа т-.ьстеа у оояьичч И'.-п-вачно-шоямстьешшу. раком на »Тоне полипов ш руког-о.ззтьоямл ыь

■прежде всего такими факторами, как локализация злокачественных опухолей, степень распространения опухолевого процеооа и степень пораженид, полипами различных отделов толстой кишки. В основе лечения лежало стремление удалить веоь пораженный полипами участок толстой кишки. При атом чаще всего объём операции должен быть при необходимости.расширен вплоть до субтотальной резекции толстой кишки в соответствии с онкологическими принципами.

Хирургические вмешательства, выполняемые у больных полипами й раком толстой кишки, варьируют в очень широких пределах - от местного иссечения до субтотальной резекции толстой кишки. Анализ их непосредственных результатов определяет выбор оптимального метода операции в каждой конкретной ситуации и тем самым опоооботвует улучшению результатов лечения.

Хирургические осложнения непосредственно в ходе операций на толстой кишке наблюдались редко (1,6/5).

Намного большее значение имеют осложнения в послеоперационном, периоде, их профилактика и лечение (табл. 5).

Всего в послеоперационном периоде осложнения отмечены у 207 (21,7?0 больных. Среди них наиболее грозные - несостоятельность швов анастомоза после внутрибрюшных резекций толотой кишки и перитонит.

Несостоятельность швов анастомоза отмечена у 22 (9,0/2) больных. Ваяно отметить, что это осложнение привело к развитию разлитого перитонита только в 5 из 22 (22,7$) наблюдений. Этому во многом способствовала методика забрюшинного погружения межкитечного анастомоза и адекватного дренирования.

Перитонит, не связанный с несостоятельностью швов, развился у 16 (6,5?) больных. Чаще всего это осложнение возникало после обширных' и травматичных вмешательств, таких как брюшо-промедност-

Таблица 5

Осложнения в послеоперационном периоде у больных полипами и раком толстой кишки

Характер осложнений Чиоло больных

або.число . % •

Осложнения со стороны сердечнососудистой системы:

а) острый инфаркт миокарда 3 1,2

' 6) острая сердечно-сосудистая недостаточность 4 1,6

в) тромбоэмболия легочной артерии 4 1,6

Пневмония « 35 14,3

Перитонит (без несостоятельности швов анастомоза) 16 6,5

Несостоятельность швов анастомоза 22 9,0

Несостоятельность швов после колотомйи 2 0,8

Кишечная непроходимость 26 10,6

Стрессорные язвы тонкой кишки 2 0,6

Кровотечение 16 6,5

Эвентерация 9 3,7

Нагноение раны передней брюшной стенки 33 13,5

Некроз низведенной кишки при брюшо-анальной резекции 21 8,6

Осложнения со стороны органов мочевыдели-тельной системы:

а) атония мочевого пузыря 20 8,2

б) воспалительные заболевания мочевых путей 22 9,0

Другие осложнения 10 4,1

Всего 245 100,0

ная экстирпация прямой кишки, субтотальная резекция толстой кишки и, как правило, сопровождалась множественными яагноительными процессами в брюшной полости и забргошиннсм пространотве. По-видимому, одной из причин развития перитонита в этих случаях явилось инфицирование брюшной полости при удалении опухолей о большим трифокальным воспалением.

- 28 -

Осложнения со стороны органов оврдечно-оосудиатой и дыхательной сиотем встречались значительно реке и не зависели"от объёма оперативного вмешательства.

Анализ непосредственных результатов лечения в зависимости от объёма операции показал, что осложнения возникают достаточно часто при выполнении большинства хирургических вмешательств при диффузном полипозе и первично-мнокественном раке на фоне полипов толстой кишки. Чаще всего наблюдаются осложнения со стороны органов брюшной полости (29,7%). Наиболее грозным из них является перитонит, который развивался как вследствие несостоятельности швов анастомоза, так и без неё. Причинами перитонита без несостоятельности швов, по-видимому, являлись прежде всего обширность хирургического вмешательства, по ходу которого производится вскрытие

л

большого количества лимфатических путей и клетчэточных пространств, а также наличие перифокального воспаления в зоне опухоли. Несомненное значение имеют также и метаболические нарушения, выявляемые у этой группы больных до операции, а также снижение клеточного и гуморального иммунитета.'

Несостоятельность швов анастомоза отмечена у 6 (Э,7$) больных, перенесших различные субтотальные резекции толстой кишки. При этом важно отметить, что наиболее часто это осложнение возникало в группе больных, перенесших субтотальную колэктомию с формированием илеоректоанастомоза (14,8$). После выполнения субтотальной колэктоши с формированием цекоректоанастомоза несостоятельность швов отмечена у 5,7% больных. По-видимому, это связано со способом формирования анастомоза (конец в бок) и плохими условиями заживления при соединения двух разных по диаметру отрезков тонкой и толстой кишки.

Развитие перитонита вследствие несостоятельности швов анас-

томоза отмечено только у трех больных. У остальных - своевременное рассечение тканей вокруг забрюшинно раоположенного анастомоза и адекватное дренирование этой зоны привело к отграничении воспалительного процесса и заживлению кишечного свища.

Другим сравнительно частым осложнением была кишечная непроходимость, развившаяоя у 10 (11,0$) больных, которым была выполнены оубтотальные резекции толстой кишки. Бри этом в 7 наблюдениях она' была обусловлена спаечным процессом, а в 3 имел место послеоперационный парез. Во всех случаях была произведена'срочная ре-лапаротомия, разъединение спаек и дренирование брюшной полости.

Причиной парезов кишечника в поолеоперационном периоде мы считаем нарушения электролитного обмена, как правило, имеющиеся у больных диффузным полипозом толстой кишки. Следовательно, коррекция водно-солевого дефицита до операции, адекватное восполнение ОЦК во время хирургического вмешательства и патогенетическая тера-

I

пия в послеоперационном периоде позволяют нормализовать процессы обмена и предупредить развитие динамической кишечной непроходимости.

Бережное обращение с тканями во время операции, тщательный гемостаз и перитонизация забрюшинного пространства препятствуют образованию опаек в брюшной полости и несомненно служат профилактикой механической кишечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Некроз низведенной кишки был отмечен у 16,35? больных после выполнения субтоталыюй колпроктэктомии с низведением правых отделов ободочной кишки в анальный канал. Во всех случаях некроз кишки наступал вследствие недоотаточности кровоснабжения низввг-денного сегмейта. Правильная оценка жизнеспособности предполагаемого для низведения сегмента кишки, тщательное ушивание тазовой .. брюшины для отграничения возможного воспалительного процесса в

. малом тазу от брюшной полости и адекватное дренирование полоота малого таза позволяют значительно снизить опасность этого осложнения. ч,

Наиболее характерным и серьёзным осложнением посла экономных вмешательств явилооь кровотечение, возникшее у двух больных после эндоректального иссечения и у одного - после эндоокопичеокой по-липэктомиа.

В делом, осложнения после эндоректального иссечения аденом 'возникали значительно реже, чем после типичных радикальных операций (5,4$ по сравнению о 52,8$ при брюшно-промежностной экстирпации и 35,6$ при брющно-анальной резекции прямой кишки). При сравнении эндоскопической и колотомической полипэктомаи необходимо отметить, что последняя,значительно чаще сопровождалась осложнениями в послеоперационном периоде (соответственно 0,5$ и 18,2$). Самим'грозным осложнением после этой операции явилась несостоятельность швов колотомичеокого отверстия, отмеченная нами у двух больных. В обоих случаях это привело к развитию перитонита.

Всего после операций умерло 42 (4,4$) больных (табл. 6). Основной причиной, приведшей к летальному исходу в послеоперационном периоде, явился перитонит (42,9$).

Постгеморрагичеокая анемия явилась причиной смерти 16,7$ больных. Основной причиной её явились острые стрессорные язвы желудка и тонкой кашей.

Послеоперационная летальность, естественно, была связана о характером хирургического вмешательства. Летальность после экономных вмешательств была значительно ниже, чем после типичных радикальных операций. После эндоректального иссечения умерло 2 (1,6%) больных. После эндоскопической полипэктомии погиб один больной '(во время фиброколоноскоши произошла перфорация сигмо-

видной кишки, что привело к развитию разлитого перитонита и смерти больного).

Таблица 6

Причини летальных исходов у больных, оперированных по поводу полипов и рака толстой кишки

Причины летальных исходов Число (Зольных

абс.число %

Острый инфаркт миокарда Тромбоэмболия легочной артерии Острая сердечно-сосудистая недостаточность ' Пневмония Постгеморрагическая анемия Перитонит Множественные нагноителыше процессы (сепсис) Другие I 4 4 3 7 18 4 I 2.4 9.5 9,5 7,1 16,7 42,9 9,5 2,4'

Всего 42 100,0

Основной причиной смерти после колотомии и полипэктомии явилась несостоятельность швов колотомического отверстия и развившийся вследстЕие этого перитонит.

Таким образом, сравнение непосредственных результатов экономных и типичных радикальных операций при аденомах и раке толстой кишки, возникающем на их фоне, свидетельствует о малой травматич-ности и относительной безопасности эндоректального иссечения и эндоскопической полипэктомии.

Бодувдей причиной летальных исходов посла операций, выполненных г,о поводу дчг'фузиого полипоза и первично-множественного ртка на тоне полипов толстой кишки, яви.яся перитонит, развивавшиеся кат: на почве япооотоятельности швов анастомоза, так и без neo.

Развития во,гЗпого осложнения способствовали,' как уэт> гоио-

рнлооь выше, длительность и обширность хирургических вмешательств, сопровождавшихся вскрытием большого количества клетчаточных пространств, лимфатических путей, а также наличием на фоне основного заболевания злокачественных оцухолей. Определенное значение имели, вероятно, и метаболические нарушения, имеющиеся у этой группы больных.

Чаще всего перитонит явился причиной смерти у больных, которым выполнялась субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректоанастомоза.

Кровотечение на почве стрессорных язв желудка и тонкой кишки явилось причиной летального иохода у трех больных, которым выполнялись субтотальные колпроктэктомии, Это вмешательство, сопровождающееся манипуляциями не только в брюшной полости, но и в полости малого таза, является самым травматичным из всех выполняемых при данной патологии. Это, по-видимому, и явилось причиной образования стрессорных язв.

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных диффузным полипозом я .первично-множественным раком на фоне полипов толстой кишки в зависимости от объёма операции показал, 'что наименьшее число осложнений и летальных исходов наблюдалось при выполнении субтотальной колзктомии о формированием* цекоректо-анастомоза, а наибольшее - при субтотальной колпроктэктомии о низведением правых отделов ободочной кишки в анальный канал и - субтотальной резекции толстой кишки с формированием илеоректоанастомоза.

Наличие злокачественной опухоли оказывало весьма неблагоприятное воздействие на непосредственные результаты лечения диффузного полипоза толстой кишки. Так, при хирургических вмешательствах у больных при отоутотвии рака летальность ооставила 2,6%, в

то время как при сочетании диффузного голипоза и рака - 13,5$. Это еще раз подтверждает мнение о том, что эти больные должны быть оперированы как можно раньше пооле установления диагноза диффузного полипоза толстой кипи®.

Усовершенствование и отработка принципов предоперационной подготовки, техники выполнения операций и ведения раннего послеоперационного периода позволили снизить летальность при своевременном лечении этого заболевания до 3,6$.

Мы считаем, что целенаправленная коррекция метаболических нарушений у больных диффузным полипозом толстой кишки, адекватное возмещение ОЦК и аккуратное обращение с тканями во время операции, обязательное забрюшнное погружение анастомоза, позволящее во многих случаях предупредить развитие разлитого перитонита, в комплексе с рациональным ведением больных в послеоперационном периоде могут способствовать дальнейшему улучшению результатов хирургического лечения полипов и рака толстой кишки, возникающего на их фоне.

Для оценки различных хирургических вмешательств наш изучены также и отдаленные результаты наблюдений- за больными. Критериями эффективности лечения были избраны продолжительность жизни и частота возникновения-рецидивов опухоли в зоне вмешательства.

После типичных радикальных операций при доброкачественных опухолях рецидивов заболевания не наблюдалось и поэтому важным моментом явилось определение причин неблагоприятных исходов экономных операций при аденомах и раке толстой кишки, возникающем на их фоне.

Из общего числа прослеженных больных (486) рецидивы одухоли выявлены у-72 (14,8$) больных. С помощью современных математических методов, в частности, информационных крит^иев Кульбаха, нами

была вадалена группа высокоивформативных факторов, способствовавших возникновению рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде (табл. ?).-

Таблица 7

Показатели информативности факторов, способствовавших возникновению рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде

Показатели информативности факторов Показатели информативности признаков

Локализация полипов 2,85 прямая кшпка 2,9(-) левая половина ободочной кишки 1,58 правая половина ободочной кишки 0,Э5(-)

Степень морфологической диффе-реицировки 1,81 дисплазия отсутствует 4,33 . слабая дисплазия 0,23 умеренная дисплазия 0,6(-) выраженная дисплазия 2,93(~)

Наличие злокачественной опухоли на фоне аденомы 1,08 доброкачественная аденома 1,95 рак на фоне аденомы 1,15(-)

Размеры полипов 0,8 менее 0,5 6,17 0,5-0,9 0,91 1,01,9 0,38 2,0.2,9 3,03,9 1,53: (-) 4,04,9 1,0 С-) более 5,0 Ы

Количество новообразований 0,70 одиночные полипы 0,99 множественные полипы 3,0(-)

Форма роста 0,66 узловая '0,52 стелющаяся 5,33(-)

Гист ологическая структура полипов 0,44 тубулярная аденома 1,45 тубулярно-ворсинчатая 0,73(-) ворсинчатая аденома 1.27С-)

Большинство рецидивов (68,0$) было выявлено в сроки до двух лет, а в-период до трех лет - 98,6$. Местное иссечение оказывалос: достаточно аффективным при рецидивных образованиях. В тех случаях

когда рецидивы возникали псоле иссечения доброкачественных аденом, повторные экономные операции позволили добиться излечения во Есех случаях. Рецидивы после хирургических вмешательств по поводу рака на фоне аденом также удалось излечить экономными вмешательствами у 17 из -19 больных, а у двух были выполнены типичные радикальные операции. В'обоих случаях оцухоль не проникала глубже подслизпстого слоя и метаотазы'в регионарных лимфатических узлах отсутствовали. Это свидетельствует о том, что рецидивы после экономных вмешательств при раке толстой кишки возникают' исключительно на месте первичной опухоли и по времени значительно предшествуют гематогенным и лимфогенным метастазам, что дает возможность при своевременной диагностике рецидивов и выполнении повторной экономной или радикальной операции добиваться вполне удовлетворительных отдаленных результатов.

В нашем исследовании показатель наблюдаемой 5-летней выживаемости, рассчитанный динамическим (актуариальным) методом для группы больных раком толстой'кишки, на фоне полипов, составил 90,0±, +2,2$.

Наилучшие результаты были получены при лечении опухолей, ограниченных слизистой оболочкой (95,3%). В группе больных, у которых опухоль врастала в подслизистый слой, пятилетняя выживаемость* составила 84,2$, а при инвазии карциномы в мышечный слой стояки кишки этот показатель достигал 81,5$.

Представляет интерес сравнение эффективности местного иссечения и типичных радикальных операций в группе больных раком толстом кишки I стадии. Показатели пятилетней выживаемости пос.чо местного иссечения (90,5/Л и типичных радикальных операций (°М'') оказались практически одинаковыми. Это даот основание утрегждать, что при раке толстой кишки, развившемся на фоне аденокы, местное

ясоечение яе уступает в эффективности типичным радшсальным операциям.

yoneii леченая больных диффузным поллпозом во щогоы определяется частотой развития рака в оставшихся отделах толстой кишки. В нашем исследовании злокачественные опухоли в различные сроки после операций возникали у 8,8$ больных, причем у 4 - в первые 3 года. Все больные были оперированы. Местное иссечение позволило добиться стойкого излечения у 6 больных, а двум - была выполнена релапаротомия и резекция участка толстой кишки вместе с цекоректо-аиастомозом.

Из 486 больных, перенесших полипэктомию, в процессе даспан-t

серного наблюдения у 42 (8,6$) была обнаружены новые полипы в других отделах толстой кишки.

Таким образом, можно отметить, что у. больных аденомами к раком" толстой кивки, возникающим на их фоне в послеоперационном периоде, развиваются рецидивы и рак на месте ранее удаленной доброкачественной опухоли, а также метахронные образования. Это свидетельствует о том, что диспансерное наблюдение за подобными больными, особенно после местного иссечения-, должно начинаться в более ранние сроки, быть более интенсивным и продолжаться в течение всей жизни пациента.

ВЫВОДЫ

I. При анализе данных о 953 больных полипами толстой кишки, находившихся в НИИ онкологии им. проф.И .Н.Петрова с 1965 по 1987 года, у 511 выявлен рак на фоне аденом (в 37,7$ при одиночных, 45,1$ - при множественных и у 57,1$ больных диффузным поли-позом). У 201 больного полипы сочетались о карциномами-, как оди-

ночными, так я множественными.

2. Клшшко-морйологичоские сопоставления свидетельствуют о том, что опухолевый рост был ограничен слизистой оболочкой толстой клеен у 63,3$ больных, у 19,6$ - инвазия распространялась не глубже подслязиотого слоя, а в 17,1$ случаев одухоль прорастала

в поверхностные отделы мышечного слоя стенки кишки.

3. К ранним формам колоректального рака следует относить опухоли, распространение которых ограничено слизистой оболочкой и подслиэистым слоем стенки кишки, так как они имеют минимальную вероятность метастазпрования (регионарные метастазы выявлены только в 0,5$ случаев).

4. Оценка информативности медяко-бяологических факторов показала, что при возникновений рака на фоне аденомы в клинической картине заболевания наиболее существенными являются налкчав'Яалоб на слабость я похудание, появление тенезмов, а также болей в животе п. в области заднего прохода.

Б. К высотаинформативным рентгенологическим признакам, сва-4 wy"-отпутав-? о игалигаизащга аденом, относятся наличие стойкого до по бариевой взвеси на верхушке опухоли, бугристый контур, раз-н.?]:ч йоле-з 1,0 см, широкое основание и ригидность стенки кишки в зоно опухоли.

6. Наиболее важными эндоскопическими признаками рака на фоне аденомы явдяютоя: яркая окраска, широкое основание, размеры более 3,0 см, бугристая поверхность, плотная консистенция, наличие изъязвления, втянутой верхушки, повышенной кровоточивости и ригидности Titan и при биопсии.

7. Рентгенологическое исследование позволило выявить рак на' фоне аденомы толстой кинки в 46,6$, фиброколоноокопии в 65,7$, а прицельнал биопсия в 55,6$ случаев. Наиболее эффективным оката -

лось комплексное обследование, при котором правильный диагноз . установлен в 85,3$ случаев.

6. Все доброкачественные аденомы толстой кишки могут быть успешно излечены местным иссечением. Опухоли на широком основании, расположенные в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки, подлежат эндоректальному иссечению; при наличии ножки наиболее целесообразной является эндоокопическая поляпэктомия.

9. При наличии рака на фоне аденомы основные критерием, определяющим выбор того или иного метода хирургического' вмешательства, является степень прорастания опухолью стенки толстой кишки.

При карциномах, ограниченных пределами слизистой оболочки и подслиэиотого .слоя стенки кишки, эффективность местного иссечения и типичных радикальных операций практически одинакова,

10. Выбор метода и объёма оперативного вмешательства при хи-рурх'ическом лечении диффузного полипоза определяется локализацией

и степенью распространения полипов в толстой кишке, а также возрастом и общим состоянием больных. Операцией выбора при этом является субтотаяьная резекция толстой кишки.

11. При выявлении сопутствующих раку полипов толстой кишки последние должны быть удалены без расширения объёма основной операции .

При первично-множественном раке на фоне полипов основным принципом лечения является стремление удалить весь пораженный полипами участок толстой кишки. При этом показано расширение объёма операции вплоть до субтотальной резекции толстой кишки.

. 12. Осложнения и летальность после экономных вмепательств отмечены значительно рапсе, чем после типичных радикальных операций .

Анализ непосредственных результатов хирургического лечения

диффузного полипоза я первично-множественного' рака толстой кишки на фоне полипов показал, что наименьшее число осложнений (31,4$) я летальных исходов (5,7$) было при выполнении субтотальной кол-зктомиа с формированием цекоректоанастомоза, а наибольшее - при субтотальной колпроктэктомии о низведением правых отделов ободочной кишки в анальный канал (55,8$ и 11,6$) и субтотальной резекции толстой кишки с формированием илеоректоанаотомоза (33,3% я 14,8$).

13. Рецидивы пссле экономных хирургических вмешательств отмечены у 72 (14,8$) больных. Неблагоприятными факторами, влияющими на возникновение рецидивов, являются: локализация аденомы

в прямой кишке, наличие выраженной дисплазии эпителия и малкгни-зации аденомы, размеры более 2,0 см в диаметре, стелющаяся форма роста, а также наличие ворсинчатого компонента.

14. Показатель 5-летней выживаемости при оцухолях, ограни-

(

чешшх пределами слизистой оболочки, составил 95,3$, При инвазии опухоли в подслизистый олой 5-летняя выдаваемоеть составила 84-.,2%.

Показатели выживаемости после местного иссечения и типичных радикальных операций оказались практически одинаковыми (90,5$ и 94,4$ соответственно).

ФОРМА БНЕЩРЁНШ (практические рекомендации)

В диагностика рака на фоне полипов толстой кишки должен быть использован весь комплекс мероприятий с обязательным рентгенологическим исследованием и фиброколоноскопиеи с направленной биопсией. Только применение комплексного метода исследования с

высокой степенью достоверности позволяет выявить рак толстой кишки и предпринять своевременное адекватное лечение.

При выборе метода хирургического вмешательства необходимо принимать во внимание такие факторы, как размер, макроскопический вид полипов, их локализацию, гистологическую структуру, а также возраст а общее состояние больных.

При наличии узкого основания, либо ножки, вне зависимости от локализации и гистологической структуры аденомы, во всех случаях может быть выполнена эндоскопическая полипэктомия. При локализации опухоли на широком ооновании, расположенной в нижне- и средне-ампулярном отделах прямой кишки, показано выполнение эндоректаль-ного иссечения, а при более высоком.расположении - лапаротомии, колототп и полипэктомии, либо другой внутрябрюшой, по возможности, сфинктеросохраняющей операции. При оц/холях, распространяю-•щихся более чем на половину окружности прямой кишки, может быть предпринята операция эндоректального иосечения цилиндрического лоскута слизистой вместе с аденомой.

Основным критерием при выборе хирургической тактики у больных раком толстой кишки на фоне аденомы-служит глубина инвазии опухоли в кишечную стенку. При инвазии не глубже подслязистого слоя местное иссечение (эвдоректальное иссечение, эндоскопическая полипэктомия) очитаем адекватным хирургическим вменительствои. При врастаний/карциномы в мышечный слой стенки кишки показано выполнение типичной радикальной операции.

В основе лечения больных множественными полипами толотой кишки должно лежать стремление удалить все полипы при фиброколоноско-паи. При выявлении рака, возникшего на фоне одного или нескольких 'полипов, вопрос о характере и объёме оперативного вмешательства решается *с учетом распространения опухолевого процесса.-

- 41 -

Хирургическое лечение больных диффузным полнпозом толстой кишки следует считать методом выбора. Хирургическое вмешательство должно производиться в кратчайшие сроки после установления диаг- -ноза, так как выжидательная тактика приводит к потере времени и чревата ухудшением общего состояния больных и прогрессированием злокачественного роста. Метод и объём хирургического вмешательства при лечении диффузного полипоза определяется распространенность® поражения толстой кишки полипами, возрастом и общим состоянием больных, но принципиальным должно быть отрешение к одномоментной радикальной операции - субтотальной резекция толстой кишки. Сохранение прямой кишки возможно при наличии в ней одиночных полипов без признаков маяигнизации. Безусловно, следует стремиться к сохранению двух важнейших в биологическом отношении жомов -баугиневой заслонки и, особенно, сфинктера прямой кишки с оставлением участка кишечной трубки, доступном для эндоскопического контроля,и последующего эндоректалъного удаления оставшихся и возникающих полипов.

При наличии злокачественных опухолей на фоне диффузного по-липояа толстой кишки хирургическая тактика определяется локализацией п степенью распространения опухолевого процесса.

При выявлении полипов, сопутствующих раку толстой кишки, они должны быть удалены до основной операции, так как их гистологическое исследование может изменить объём планируемого радикального вмешательства. Если же это оказывается невозможным из-за наличия стенозирующей опухоли, следует произвести эндоскопическую по-липэнтомию'-в послеоперационном периоде. Если в резецированной по поводу рака толстой кишке выявлены полипы, необходимо после операции обязательно исследовать вышележащие отделы ободочной кивки и при необходимости выполнить эндоскопическую полипэктомию.

- 42 -

При выборе метода хирургического вмешательства у больных . первично-множественным раком на фоне полипов следует руководствоваться такими факторами, как локализация злокачественных опухолей, степень распространения опухолевого процесса и степень поражения полипами различных отделов толстой кишки. Б основе лечения

/

должно лежать стремление удалить весь пораженный полипами участок толстой кишки. При этом чаще всего объём операции должен быть, по необходимости, расширен вплоть до субтотальной резекции толстой кишки в соответствии с онкологическими принципами.

Диспансерное наблюдение за больными аденомами и раком толстой кишки на их фоне обязательно в течение всей жизни пациента. После местного иссечения оно должно начинаться в более ранние сроки й быть более интенсивным, чем после типичных радикальных операций.

. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогнозирование отдаленных результатов радикальных операций в оценке эффективности лечения рака ободочной кишки//Съеэд онкологов УССР, 6-й.- Киев, 1980.-С.349-350.(совм. с Р.А.Мельниковым , А.В.Гуляевым).

2. Проблемы геронтологии в хирургии рака толстой кишки// Респ.съезд онкологов и рентгенологов-радиологов Казахстана,1-й.-Алма-Ата,18В1.- С.154-155 (совм. о Р.А.Мельниковым).

3. Рак прямой кишки и сопутствующая патология/Диагностика и лечение рака прямой кишки.-JI. ,1983.-С.59-68 (оовм. с М.Д.Пайкиным и С.К.Саядяном).

4. Возможности хирургического лечения рака толотой кивки у больных старше 70 лет//Вестн.хирургии.-1983,- 1S 3.-С.66-72 (совм.

с Р.А.Мельниковым).

б. Современные принципы ранней диагностики прадопухолевых заболеваний рака желудка и толстой кишки//Респ.конф.онкологов Молдавии, 7-ая.- Кашинев,1983.-С.39-40 (ообм. с Р.А.Мельниковым,

B.К.Ковалёвым, Н.С.Бурьяном).

6. Операция Гартмана у больных раком прямой кишки пожилого

и старческого возраста/Актуальные проблемы диагностики и лечения ракй прямой кишки.-Л,,1984.-0.57-58.

7. Своеобразное клиническое течение нарциноида тонкой кишки// Вопр.онкологии.-1984.- гё 12.-С.89 (совм. с Н.Н.Симоновым).

8. Лим^осаркома толстой кишки//Бестн.хирургии.-1984.- № 10.-

C.56-59 (совм. с Г.Г.Немсадзе).

9. Клиника и диагностика рака на фоне полипоза ободочной и прямой кишки//Актуальные проблемы диагностики и лечения рака прямой кишки.-Л.,1984.-С.40 (совм. с Г.Г.Павловым).

10. Рациональная тактика хирургического лечения полипов и начальных форм рака прямой кишки//Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных новообразований.- Рига,1985.2,-0.66-67 (совм. с Р.А.Мельниковым и В.К.Ковалёвым).

11. Содержание циклических нуклеотидов, холестерина и фосфо-липидов в опухолях толстой кишки//Вопр.онкологии.-1985,-й 2.- -С.50-54 (совм. с Л.М.Берштейном).

12. Комплексное рентгено-эндоскопическое исследование яри опухолях толстой кишки//Всесоюэ.съезд онкологов, 4-й,- Л.,1986,-С.345 (аовм. с Р.С.Протопоповой и Е.Е.Рыбшшм).

13. Гормональная регуляция аденилатциклазы а липиды в ткани опухолей прямой и ободочной кишки//Всееоюз.съезд онкологов, 4-й. -Л.,1986.-С.494-495 (совм. о Л.М.Берштейном и И.Г.Ковалёвой).

14. Полипы и первично-множественный рак толстой кишки: (Ооси,,

- бенности диагностика л тактики лечения)//Первично-множественные злокачественные оцухоли/Под ред. Н.П.Напалкова.- Л.,1987.-С.106-112 (совм. о Р.А.Мельниковым и Б.А.Мосидзе).

15. Клинако-морфологические аспекты первично-множественного рака толстой кишки//Первично-шожественные опухоли/Под ред. Н,П. Напалкова.- Л.,1987,-0.100-105 (совм. с Б.А.Мосидзе и Н.М.Смирновым)'.

16. О диагностических и лечебных ошибках при опухолях тол-'стой кашки//Веотн.хирургии.- 1987.- № 3.-С.146-147 (совм. с P.A. Мельниковым, Н.Н.Симоновым, А.В.Гуляевш, Х.М.Муоукаевым, Б.А.Мосидзе) .

/

17. Диагностические ошибки и неадекватная лечебная тактика при опухолях толстой кишки//Вестн.хирургии.-1987.-й 6.r-C. 105-108 (совм. с Р.А.Мельниковым, Н.Н.Симоновым; А.В.Гуляевым, Х.М.Мусу-каевыы, Б.А.Мосидзе).

18. Редкий'случай синдрома Пейтца-Егерса//Вопр.онкологии.-1987.- I Ю--СЛ05 (совм. с Г.Г.Немсадзе).

19. Диагностические и тактические ошибки в хирургическом лечении рака ободочной и прямой кишок//Хирургия.-1987.-№ II.-

С.146-149 (совм. с Р.А.Мельниковым, Н.Н.Симоновым, A.B.Гуляевым, Б.А.Мосидзе).

20. Онкологические принципы при выполнении хирургических вмешательств по поводу рака желудка, ободочной и прямой кишки в зависимости от регионарного метастазирования//Метаотазирование злокачественных опухолей:Новые подходы,- Киев,1987.-С.84-85 (совм. с Р.А.Мелышковш, Х.М.Мусукаевым. Ь.В.Корховым).

21. Усиление гетероотвота адендлатциклазы в опухолях толстой кишки:св£зь с липидным составом ткани//Вопр.хиши.- 1988.- № 3.-Ü.71-74 (совм. о Л.М.Берштейном и И.Г.Ковалёвой).

- 45 ~

22. Особенности гормонально-метаболического статуса у больных раком ободочной и прямой кишки//Эксперим.онкология.-1988.-№3.-0.38-41 (сонм, с Л.М.Берштейном, Ю.Ф.Бобровым, М.Н.Остроумо--вой, И.Г.Ковалёвой, И.Р.Коваленко, Е.В.Цырлиной, Е.Л.Струковым, В.М.Дильтаном).

23. Роль питания и алкоголизм в генезе рака желудочно-кишечного тракта//Вопр.онкологии.-1988.-й 7.-С.862-864 (совм. с P.A. Мельниковым).

24. Постлучевой фиброз симулировавший рак толстой кишки// Вопр.онкологии.-19888.-C.I003-IG04 (совм. с Х.М.Мусукаевым и Р.С.Протопоповой).

25. Peculiarities of hormonal regulation of adenylate cyclase and lipid composition in colonic and rectal tumors //Neoplasiaa.-1989.-Vol.36,R4.-P.465-470 (совм. с Л.М.БерштеРном, И.Г.Ковэло-вой, В.М.Дильманом).

26. Быбор метода хирургического лечения предопухолевых заболеваний и ранних форм рака прямой шшки//Вопр.онкологии.-1989.-

'Л II.- C.IS93-I394 (совм. с Р.А.Мельниковым и В .К .Ковалёвым).

27. С тактике лечения заболеваний органов пищеварения по опыту работы онкологических комиссий гастроэнтерологической службы г.Лешшграда/Деоретические, экологические, диагностические и лечебные аспекты гастроэнтерологии.-Смоленск,1989.-С.122 (совм. о Х.М.Мусукаевым, Р.А.Мельниковым, Ю.Б.Никитинским, Н.Н.Блиновым, Ю.Ф.Стефаненко, Н.Ф.Расмовской, М.Р.Виноградовой, Т.А.Симоновой).

28. Полипы и рак толстой кяшки//Харургия.-1989.~№ 5.-С.101--102 (совм. с Р.А.Мельниковым и В.К.Ковалёвым).

29. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и факторы, определяющие его эгфективность//лируггия.-1989.-.,1' 12.-£.29-33 (совм. с Р. А.. Мельниковым, Н.Н.Самоновнм, Э.Т.Кате новым, А.Г.Лазут-

- 46 -

киным, Б.А.Мосидзе, Х.М.ЭДусукаевым).

30. Lymphocytes adenylateoyclaso as a ¡barker of colorectal tumors hormonesensitivityj Intern.Conf.on Hunan Tumor Markers, Kiev,1990 //J.of Sumor Marker Oncology.-1990.-Vol.5,H3.-P.24?. (совм. с Л.М.Берштейном).

31. Оценка гормоночувствительности опухолей толотой киши

в аденилатциклазном тесте (анализ 142 последовательных случаев)// Вопр.онкологии.-1990.- й 5,- С.7-8 (совм. о Л.М.Берштейном, И.Г.Ковалёвой, О.Г.Крюковой).

32. Опыт лечения злокачественных опухолей нижнеампулярного отдела прямой кишки локальными методами воздействия//Съезд онкологов Украины, 8-ой.- Донецк,1991.-С.381-382 (совм. с Р.А.Мельниковым,- А.В.Гуляевым, В.К.Ковалёвым).

Подписано к печати 15.04.92. формат 60x84/16. Бум. писчая. Печать офсетная. Усл.печ.л.2,8. Усл.кр.отт.2,8. Уч.изд.л.2,0. Тираж 130 экз. Заказ # 50 Бесплатно

Издательство Российской Национальной библиотеки. 1Ш.069, Санкт-Петербург, Садовая ул., 18,