Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клиническая оценка эффективности субсклеральной придоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией при различных формах глаукомы с ангулярным блоком

На правах рукописи

Чуриков Виктор Николаевич

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СУБСКЛЕРАЛЬНОЙ ИРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ГЛАУКОМЫ С АНГУЛЯРНЫМ БЛОКОМ 14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Воронеж - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко на кафедре офтальмологии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор В.Ю.Махмутов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.И.Должич; кандидат медицинских наук, Э.Г.Масленникова;

Ведущая организация: Московский НИИ глазных болезней

им.Гельмгольца.

Защита состоится "01" октября 2004 года на заседании диссертационного совета КР.208.009.41 при ГОУ "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" МЗ РФ (193090, г.Воронеж, ул.Студенческая, Д.10).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ "Воронежская государственная медицинская академия им, Н.Н.Бурденко" МЗ РФ.

Ученый секретарь .

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, М.А.Ковалевская

Общая характеристика работы.

Глаукома относится к тяжелейшим формам заболеваний органа зрения, считается одной из наиболее сложных проблем современной офтальмологии и является одной из причин инвалидности и необратимой слепоты. Слепота вследствие глаукомы с различными формами блокады УПК наступает в 85% случаев, от 19 до 55% глаз энуклеируются (Е.С. Либман, 1995 г.).

Консервативное лечение этой формы глаукомы, как правило, эффекта не дает. Для хирургического лечения глаукомы с ангулярным блоком используется целый ряд операций, включающие в себя фистулизирующие операции, а также дренирование передней камеры различными материалами. (Еричев В.П., 1999 г.; Козлов В.И., Прошина О.И.,1994 г.). Применяются также методики эндоскопической и транссклеральной циклолазеркоагуляции (Азнабаев Б.М., 2000 г., Бакуткин В.В., 2000 г.), реваскуляризации переднего отдела увеального тракта в сочетании с фистулизирующей операцией (Баранчикова И.В., 2000г.), прямой циклопексии в сочетании с кератостомией (Джалиашвили ОА, Жданова Л.В., 2000 г.)

Однако использование фистулизирующих методик нередко приводит к избыточному рубцеванию в зоне оперативного вмешательства, что влечет за собой декомпенсацию ВГД в различные сроки после операции, а отдаленные результаты различных вариантов циклолазеркоагуляции, по данным авторов, были прослежены на протяжении 2-3 лет, что не позволяет получить полную картину динамики заболевания в послеоперационном периоде.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, она остается далекой от решения, что делает актуальной разработку и применение новых способов хирургического лечения глаукомы с ангулярным блоком.

Целью проведенных исследований явилось повышение эффективности лечения глаукомы с ангулярным блоком путем применения субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерзктЬ](лийй.'ь*"и11Л,;,1'>1А»

! Зга^..

Для достижения поставленной цели необходимо решение ряда следующих задач:.

Исследовать показатели гидродинамики у больных неоваскулярной глаукомой и их изменения под влиянием оперативного лечения в отдаленном периоде.

Изучить показатели перекисного окисления липидов у больных глаукомой с ангуляным блоком до и после проведения оперативного лечения.

Определить возможность использования вышеуказанной методики при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры воспалительного и травматического генеза.

Провести сравнительную оценку эффективности лечения больных с различными видами ангулярного блока предлагаемым методом и разнообразными методиками органосохраняющих операций.

Разработать показания к субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией с учетом отдаленных результатов.

Научная новизна определяется следующими положениями:

- Впервые проведены комплексные исследования по изучению гидродинамических показателей в сочетании с исследованиями процессов перекисного окисления липидов у больных глаукомой с различными вариантами блокады угла передней камеры до и после проведения оперативного лечения.

- Впервые обоснован выбор оперативного вмешательства -субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией для лечения больных глаукомой с ангулярным блоком, позволяющей получить выраженный гипотензивный эффект, стойко стабилизировать зрительные функции и метаболические процессы продуктов ПОЛ.

- Впервые проведена комплексная оценка отдаленных результатов субсклеральной) иридоциклоретракции в сочетании- с глубокой склерэктомией

Практическая значимость работы.

Проведено клинико - биохимическое изучение отдаленных результатов способа хирургического лечения форм глаукомы с ангулярным блоком, основанного как на мобилизации естественных, так и на создании новых путей оттока внутриглазной жидкости и денервации дренажной, зоны. Учитывая простоту и доступность методики, операция, может быть выполнена практически в любом специализированном стационаре.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях: На научных конференциях кафедры офтальмологии Воронежской государственной медицинской академии им. НЛ.Бурденко 2001 -2002г. На заседании Воронежского отделения Всероссийского общества офтальмологов, 200 3г.

На межрегиональной конференции "Актуальные проблемы офтальмологии" г.Саратов, 2003г.

В завершенном виде диссертация апробирована на совместной межкафедральной конференции сотрудников кафедр офтальмологии, ЛОР и офтальмологии ФПК. ППС, микробиологии с курсом иммунологии, биологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко (протокол №4 от 31.03.2004г.). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных статей, оформлено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа содержит 130 страниц, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 29 таблиц, 16 рисунков. Библиографический указатель включает 279 источников, из них 150 отечественных и 129 иностранных работ.

Материал и методы исследования.

Характеристика материала.

Настоящая работа представляет собой клиническое исследование, проведенное по результатам обследования и хирургического лечения 84 больных с различными стадиями глаукомы с органической блокадой угла передней камеры (86 глаз).

Возраст больных варьировал от 46 до 87 лет (в среднем 68 лет). Мужчины составили 46,42% (39 человек), средний возраст 64,7 лет, женщины — 53,58% (45 человек), средний возраст 67 лет.

Учитывая полиэтиологичность глаукомы, мы обращали внимание на сопутствующую патологию в различных возрастных группах. После обследования терапевтом, эндокринологом и невропатологом, проведения комплекса клинических исследований у большинства пациентов (73 пациента - 86,9%) была обнаружена сопутствующая патология.

По виду блока УПК выделялись следующие формы глаукомы: неоваскулярная, увеальная, травматическая. Как видно из таблицы 1, превалировали больные с неоваскулярной глаукомой, а количество пациентов с увеальной и травматической глаукомой было значительно меньше.

Таблица № 1. Распределение больных по формам глаукомы.

Формы глаукомы Количество больных % от общего кол-ва

неоваскулярная 59 68,6

Увеальная 19 22,9

Травматическая 8 9,3

Внутриглазное давление было некомпенсированным на 73 глазах (84,8%), субкомпенсированным на 13 глазах (15,1%) на фоне максимального режима местной гипотензивной терапии. В связи с выраженным болевым синдромом 18 больных (20,9%) периодически принимали диуретики внутрь.

Острота зрения до хирургического вмешательства была в основном в пределах от 0,01 до 0,09 (44,18%). Острота зрения ниже 0,01 отмечалась на 33 глазах (38,37%), что было обусловлено далекозашедшей стадией глаукоматозного процесса, наличием катаракты и диабетическими изменениями заднего отрезка глазного яблока. Острота зрения 0,1 и выше была выявлена на 15 глазах (17,43%).

Гидродинамические показатели свидетельствуют о значительном снижении коэффициента легкости оттока в среднем до 0,054, и повышении истинного внутриглазного давления в среднем до 42,23 (таблица № 2).

Таблица №2. Данные тонографии в предоперационном периоде.

Вид глаукомы Ро С Р Ро/С '

неоваскулярная 39,2 0,054 1,42 725,9

Увеальная 42,3 0,032 0,83 1321,8

травматическая 45,2 0,076 1,18 594,73

Суммарная граница-поля зрения по 3 назальным меридианам в среднем составляла 62° и по 8 меридианам - 240°. У 33 пациентов определить границы поля зрения не удалось. В 5 случаях определялся островок остаточного поля зрения в 30 - 40° в височной половине.

В группе пациентов с сахарным диабетом при офтальмсскопии на глазном дне имела место препролиферативная диабетическая ретинопатия у 12 пациентов (31,5%), пролиферативная диабетическая ретинопатия в стадии неоваскуляризации у 17 пациентов (44,7%) и у 9 пациентов (23,1%) в стадии глиоза. В группе пациентов, перенесших тромбоз ЦВС, наблюдалась картина ретинопатии венозного стаза: вены полнокровны, увеличены з калибре, более темного цвета. По ходу сосудов имеются "перехваты" и большое количество полурассосавшихся кровоизлияний, белые ватообразные очаги. Калибр артерий сужен, стенка их уплотнена. Сетчатка бледная, масса новообразованных сосудов по всему глазному дну.

Субтотальная экскавация диска зрительного нерва отмечена на 22 глазах (25,5%), тотальная экскавация - на 13 глазах (15,1%). В 21,3% случаев экскавация была глубокой, диск зрительного нерва был серым, в 18,3% случаев имела место перипапиллярная атрофия хориоидеи.

Методы исследования

Путем сбора анамнеза и из амбулаторной карты пациента выяснялись длительность и история заболевания, наследственная предрасположенность, наличие сопутствующей патологии, ранее проводимое лечение, в том числе оперативное.

В комплекс офтальмологического обследования больных включались: определение остроты зрения - визометрия, биомикроскопия, прямая и обратная офтальмоскопия, тонометрия, топография, гониоскопия, периметрия, центральная компьютерная кампиметрия, электроретинография, эхобиометрия.

Для изучения состояния процессов перекисного окисления липидов при различных формах глаукомы с ангулярным блоком определяли диеновую конъюгацию (появляется на ранних этапах перекисного окисления липидов), гидроперекиси липидов (обнаруживаются на более поздних этапах перекисного окисления) и малоновый диальдегид (один из наиболее важных продуктов перекисного окисления) в плазме крови и слезной жидкости. Для определения диеновой конъюгации использована методика И.Д.Стальной в модификации Казакова К.С., Пятаевой Э.В., Сидорова Л.Л.

Проводилось определение уровня ПОЛ в слезе и внутриглазной жидкости методом хемилюминесценции. Метод индуцирования хемилюминесценции перекисью водорода с сульфатом железа основан на том, что в представленной системе происходит каталитическое разложение перекиси ионами металла с переходной валентностью - двухвалентным железом по реакции Фентона. Измерения проводили с помощью биохемилюминометра БХЛ-Об (рационализаторское предложение №2675).

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных программ Microsoft Excel 2000 на PC IBM PIII-400.

Непосредственные результаты оперативного лечения

Основным показанием для оперативного вмешательства считали отсутствие компенсации ВГД на фоне местной медикаментозной терапии, подтвержденное диагностическими пробами.

Все оперативные вмешательства выполнялись под операционными микроскопами фирмы Carl Zeiss и Takagi. Для проведения операции-использовали стандартный набор микрохирургических инструментов для антиглаукоматозной хирургии.

Субсклеральная иридоциклоретракция в сочетании с глубокой склерэктомией проводилась по методике, предложенной в 1988 году Захаровой И.А., Махмутовым В.Ю.

Наиболее частым осложнением в момент операции была гифема, но она эвакуировалась самостоятельно через циклодиализнуго щель и по склеральным дренажам. У 12 пациентов:(13,95% ) имелись выраженные явления иридоциклита, связанные, по-видимому, с давлением склеральных элементов на поверхность цилиарного тела, для купирования которых назначалось внутривенное введение глюкокортикоидов.

Компенсация офтальмотонуса после операции наступила у 73 пациентов (84,8%), и у 13 пациентов (15,1% )на фоне местной гипотензивной терапии (таблица 3).

Таблица №3. Данные тонометрии в раннем послеоперационном периоде

Вид глаукомы ВГД

Компенсация без применения гипотензивных средств Компенсация с применением • гипотензивных средств Субкомпенсация с применением гипотензивных средств

Неоваскулярная 51 8 -

Увеальная 16 3 -

травматическая 6 2 -

Средние цифры истинного ВГД после операции составили 20,06 мм.рт.ст., а коэффициент легкости оттока варьировал от 0,14 до 0,18 (таблица

4).

Таблица №4. Данные тонографии в раннем послеоперационном периоде

Вид глаукомы Ро С Р Ро/С

Неоваскулярная 17,3 0,15 2,41 115,3

Увеальная 20,1 0,14 1,83 143,5

травматическая 22,8 0,18 2,20 126,6

Исходя из данных тонографии, после операции отмечается увеличение коэффициента легкости оттока на фоне снижения истинного внутриглазного давления.

У 28 пациента (32,5%) уже на 7-9 день после операции отмечалось значительное уменьшение количества новообразованных сосудов на радужке, а также снижение их кровенаполнения и калибра.

При гониоскопии отмечается стойкое зияние циклодиализной щели в зоне проведенного вмешательства, а также уменьшение количества новообразованных сосудов в УПК и прикорневой зоне радужки практически у всех пациентов.

Острота зрения после операции у 26 пациентов (30,2%) осталась неизменной, у 45 пациентов (52,3%) повысилась вплоть до 0,1. У 15 пациентов (17,4%) в послеоперационном периоде острота зрения составила 0,2 и выше. Расширение границ поля зрения после операции было отмечено у 48 пациентов и в среднем составляло по носовым меридианам. Сужения границ поля зрения отмечено не было.

В целом результаты хирургического вмешательства непосредственно после операции можно оценить положительно. Болевой синдром купировался у всех пациентов, компенсация офтальмотонуса наступила в 84,8% случаев. Значительно уменьшилось количество новообразованных

сосудов в радужке и УПК у всех пациентов. Расширение границ поля зрения имело место у 55,8%, а повышение остроты зрения у 52,3% пациентов.

Отдаленные результаты.

Эффективность любой антиглаукоматозной операции проверяется временем и суждение о ней может быть объективным лишь на основании наблюдения за больным в отдаленном периоде. В этом р.1зделе будут рассмотрены результаты хирургического вмешательства через 1 месяц, 6 месяцев, 1год, 3 года, 5лети Юлет.

Через 1 месяц после операции обследовано 85 оперированных больных с различными формами глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. У пациентов с неоваскулярной глаукомой компенсация офтальмотонуса имела место у 49 больных (84,5%), с применением местной гипотензивной терапии у 9 (15,5% случаев).

В группе пациентов с увеальной глаукомой компенсация ВГД была выявлена у 15 больных (78,9%) а на фоне местной гипотензивной терапии у 4 (21,05% случаев). Стойкая компенсация офтальмотонуса без применения. Местных гипотензивных препаратов была отмечена у всех 8 пациентов с травматической глаукомой (таблица 5).

Таблица № 5. Распределение пациентов по степени компенсации ВГД через 1 месяц после операции.

Формы глаукомы Кол-во пациентов

Компенсация без применения гипотензивных средств Компенсация с применением гипотензивных средств Субкомпенсация с применением гипотензивных средств

Неоваскулярная 49 9 -

Увеальная 15 4 -

травматическая 8 - -

Суммируя данные ВГД по трем группам пациентов, получаем компенсацию офтальмотонуса в 84,7% случаев. Среднее значение ВГД в этот срок после проведенного оперативного лечения составило 15 мм.рт.ст.

Сравнительная оценка остроты зрения через 1 месяц после хирургического вмешательства с данными послеоперационного периода выявило некоторое его повышение. Это может быть обусловлено улучшением функционирования сетчатки и зрительного нерва на фоне компенсации внутриглазного давления.

Показатели тонографии оставались практически неизменными по сравнению г предыдущим исследованием. Выявленное незначительное повышение не было статистически достоверным Это изменение

может быть связано с прогрессированием дистрофических изменений в переднем отрезке глаза, несмотря на компенсацию внутриглазного давления.

Поле зрения в этот срок наблюдения осталось без изменений у 73 пациентов (85,8%), а расширение его в сумме по 5 носовым

меридианам выявлено у 12 пациентов (14,1% случаев). Сужения поля зрения отмечено не было.

Через 6 месяцев после хирургического вмешательства было обследовано 80 больных. Компенсация офтальмотонуса без применения местных гипотензивных препаратов в группе больных неоваскулярной глаукомой имела место в 83,3% случаев, в группе больных увеальной глаукомой - в 77,7% случаев, а при травматической глаукоме - у 87,5% оперированных больных (таблица 6). Ни в одном случае не отмечено возобновления болевого синдрома, не выявлено декомпенсации внутриглазного давления. Даже в группе пациентов с терминальной стадией неоваскулярной глаукомы, при которой значительно выражены дистрофические изменения как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока, отмечена нормализация офтальмотонуса у всех больных (в 16,3% случаев на фоне местной гипотензивной терапии). Такой высокий процент

объясняется тем, что стойкий гипотензивный эффект связан с усилением увеосклерального оттока, о чем свидетельствуют данные гистоморфологических исследований.

Таблица № 6. Распределение пациентов по степени компенсации ВГД через 6 месяцев после операции.

Формы глаукомы Кол-во пациентов

Компенсация без применения гипотензивных средств Компенсация с применением гипотензивных средств Субкомпенсация с применением гипотензивных средств

Неоваскулярная 45 9 -

Увеальная 14 4 -

Травматическая 7 1 -

Суммарно, во всех группах пациентов компенсация офтальмотонуса без применения местной гипотензивной терапии отмечена в 82,5%, что несколько ниже по сравнению с результатами, полученными через 1 месяц после операции (84,7%).

Оценка зрительных функций в процессе наблюдения через 6 месяцев после операции представлена в таблице 7. В большинстве случаев (у 92% больных) острота зрения оставалась неизменной по сравнению с предыдущим осмотром в месячный срок после проведения операции.

Таблица № 7. Динамика остроты зрения через 6 месяцев после операции.

Формы 0 РгЛлпсеЛа РгЛ.сеЛа 0,01-0,09 0,1-0,4 0,5 и

глаукомы выше

неоваскулярная 10 5 8 19 10 2

Увеальная 1 1 2 12 1 1

Травматическая - - - 2 3 2

Исследовать поля зрения удалось у 50 пациентов. Суммарные границы поля зрения по 8 меридианам составили 340°. По сравнению с исходными цифрами границы суммарного поля зрения расширились в среднем на 100°, в основном за счет носовых меридианов. Сужения границ поля зрения не отмечалось.

Болевой синдром отсутствовал у всех оперированных больных. Фильтрационная подушка имела различную степень выраженности, имела разлитой характер.

Через 1 год после операции было обследовано 78 пациентов, из них с неоваскулярной глаукомой - 53 , увеальной - 18 и травматической - 7 пациентов.

У одного пациента с терминальной стадией неоваскулярной глаукомы была отмечена декомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно, рецидивирующая гифема и выраженный болевой синдром. Больной страдал сахарным диабетом и гипертоническая болезнью в течение 12 лет, причем оба заболевания не были компенсированы. В связи с этим пациенту была произведена энуклеация. Таким образом, процент энуклеации к этому сроку наблюдения составил 1,16%, что, учитывая тяжелую патологию, является хорошим показателем. Компенсация офтальмотонуса в группе больных с неоваскулярной глаукомой имела место в 81,1% случаев, с применением местной гипотензивной терапии в 10,2%. Средние цифры величины офтальмотонуса составили 16 мм.рт.ст.

Таблица №8. Данные тонографии через 1 год после операции

Вид глаукомы Ро С Б Ро/С

Неоваску лярная 17,4 0,15 2,43 116,0

Увеальная 20,2 0,13 1,79 155,3

Травматическая 22,6 0,16 2,30 141,1

При сравнительной оценке показателей тонографии (таблица 8) с данными предыдущих исследований, обращает на себя внимание некоторое -снижение коэффициента легкости оттока, и как следствие увеличение коэффициента Бекера. Это может быть связано с началом процесса рубцевания на искусственно созданных путях оттока внутриглазной жидкости.

Имело место уменьшение неоваскуляризации радужки у 59 пациентов (75,64%) и практически полное запустевание новообразованных сосудов у 16 больных (20,5%). Снижение остроты зрения по сравнению с предыдущим сроком наблюдения отмечалась у 6 пациентов (7,69% случаев), и было связано с прогрессированием помутнений в хрусталике, изменениями на глазном дне сосудистого характера, отсутствием полной компенсации офтальмотонуса у ряда больных.

Спустя 5 лет после-операции был обследован 71 пациент, из них с неоваскулярной глаукомой - 46, увеальной - 18 и травматической - 7 пациентов. У 2 пациентов была выявлена декомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно. Этим пациентам была произведена энуклеация в связи с выраженным болевым синдромом. Это составило 2,3% от прооперированных больных (таблица 9).

Таблица № 9. Распределение пациентов по степени компенсации ВГД через 5 лет после операции.

Формы глаукомы Кол-во пациентов

Компенсация без применения гипотензивных средств Компенсация с применением гипотензивных средств Субкомпенсация с применением гипотензивных средств Декомпе нсаиия

Неоваскулярная 37 7 1 1

Увеальная 13 4 - 1

Травматическая 5 2 -- -

Компенсация офтальмотонуса без применения местных гипотензивных препаратов в группе больных с неоваскулярной глаукомой имела место в 80,4% случаев, с увеальной глаукомой в 72,2% и травматической - в 71,4% случаев. Средние цифры величины офтальмотонуса составили 21 мм.рт.ст.

Показатели тонографии практически не отличаются от полученных через год после операции, коэффициент легкости оттока остается в пределах нормальных значений.

Через 10 лет после проведения операции на обследование явилось 52 прооперированных пациента, из них по поводу неоваскулярной глаукомы -33, увеальной - 14 и травматической - 5 пациентов. У 34 больных (65,3%) офтальмотонус оставался нормальным без применения гипотензивных средств. У 15 пациентов (28,8%) внутриглазное давление было компенсировано на фоне применения местной гипотезивной терапии. У 3 больных (5,76%) была выявлена субкомпенсация ВГД, не купирующаяся медикаментозно.

Компенсация офтальмотонуса без применения местных гипотензивных препаратов в группе больных с неоваскулярной глаукомой имела место в 66,6% случаев, с увеальной глаукомой в 64,2% и травматической - в 60% случаев. Средние цифры величины офтальмотонуса составили 24 мм.рт.ст.

Показатели тонографии (таблица 10) через 10 лет после проведенного оперативного лечения отличаются от ранее проведенных исследований снижением коэффициента легкости оттока, увеличением продукции ВГЖ и увеличением коэффициента Бекера.

Таблица №10. Данные тонографии через 10 лет после операции.

Вид глаукомы Ро С Б Ро/С

Неоваскулярная 18,2 0,11 2,62 165,4

Увеальная 20,8 0,13 1,84 160,0

Травматическая 22,1 0,14 2,41 157,8

Повышения остроты зрения через 10 лет после проведенного вмешательства по сравнению с предыдущим обследованием отмечено не было. У 12 больных (23%) она осталась неизменной. Снижение остроты зрения по сравнению с предыдущим сроком наблюдения отмечалась у 40 пациентов (77% случаев), что связано с прогрессированием катаракты, изменениями на глазном дне, а также прогрессированием глаукоматозной нейропатии у ряда больных с отсутствием полной компенсации офтальмотонуса.

Исследование продуктов перекисного окисления липидов.

Процессам перекисного окисления липидов в последние годы уделяется большое внимание. Показано, что им принадлежит существенная роль в регуляции метаболизма мембранных липидов, изменении физико-химических свойств и проницаемости биологических мембран.

Нами проведены исследования продуктов перекисного окисления, которые появляются на начальных этапах окисления липидов в сыворотке крови - диеновых конъюгат (ДК) и гидроперекисей (обнаруживаются на более поздних этапах), и одного из важнейших продуктов перекисного окисления липидов - малонового диальдегида, который считается маркером перекисного окисления липидов. Исследование состояния перекисного окисления липидов в слезной жидкости проводилось методом хемилюминесценции.

Исследование хемилюминесценции слезной жидкости проводилось до оперативного вмешательства, на 14 сутки, а также через 1 год и через 5 лет после операции. Полученные данные представлены в таблице 11.

В результате проведенных исследований выявляется значительное снижение светосуммы хемилюминесценции от 21,41 до операции до 8,02 через 1 год после проведенного оперативного вмешательства. Это свидетельствует о снижении содержания продуктов перекисного окисления липидов в слезной жидкости в 2,6 раза.

Таблица №11. Показатели хемилюминесценции слезной жидкости

Показатель До операции 14-е сутки после операции 1 год после операции 5 лет после операции

Светосумма хемилюминеценции 21,41 16,44 8,02 11,07

Модуль тангенса наклона кинетической кривой 0,661 0,185 0,204 0,264

Уменьшение модуля от 0,661 до операции до 0,185 к 14 суткам после оперативного лечения может быть обусловлен активацией антиоксидантных систем организма как на фоне компенсации ВГД, так и в результате проводимого послеоперационного лечения. Через 5 лет после операции отмечается незначительный подъем светосуммы хемилюминесценции до 11,07 и модуля тангенса наклона кинетической кривой до 0,264.

В качестве контрольной группы были взяты 12 больных глаукомой с ангулярным блоком, которым ранее проводилась традиционная фистулизирующая операция - глубокая склерэктомия. Состояние перекисного окисления липидов в слезной жидкости больных через год после проведения традиционной ГСЭ представлено в таблице 12.

Таблица №12. Показатели хемилюминесценции слезной жидкости через 1 год после проведения различных оперативных методик.

Показатель ИЦР + ГСЭ ГСЭ

Светосумма хемилюминеценции 8,02 22,41

Модуль тангенса наклона кинетической кривой 0,204 0,705

Из полученных данных мы видим, что светосумма хемилюминесценции составила в среднем 22,41. Этот показатель практически в 2 раза превышает аналогичный в группе пациентов, которым

проводилась субсклеральная иридошнслоретракция в сочетании с глубокой склерэктомией. Модуль тангенса наклона кинетической кривой через год после ГСЭ в среднем составил 0,705, что в 3 раза выше, чем после проведения комбинированного вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о возобновлении повреждающего воздействия гидродинамических и гемодинамических нарушений, что влечет за собой подъем внутриглазного давления и, как следствие, снижение зрительных функций.

Исследование состояния перекисного окисления липидов по традиционным методикам в слезе и сыворотке крови проводилось перед операцией, на третьи, седьмые и четырнадцатые сутки после оперативного вмешательства и в отдаленные сроки - через 5 лет после операции. Также изучалась внутриглазная жидкость, собранная непосредственно во время операции, за счет чего мы получали эффект плавной и дозированной декомпрессии. Содержание малонового диальдегида в слезной жидкости на 7 сутки после операции снизилось в среднем в 1,5 раза, на 14 сутки - в 1,9 раза, а через 1 год - в 4,9 раза по сравнению с предоперационным периодом. В отдаленном периоде после проведенного оперативного лечения (через 5 лет) содержание МДА в слезе несколько повысилось, но по прежнему оставалось значительно ниже в (2,23 раза), чем до операции. Содержание гидроперекисей липидов в сыворотке крови уже на 7 сутки после оперативного лечения снизилось в 1,27 раза, а к 14 суткам - в 1,93 раза.

В качестве контрольной группы были проведены исследования ПОЛ у 35« пациентов с компенсированной глаукомой с ангулярным блоком. В отдаленные сроки достоверной разницы между контрольной и оперированной группой отмечено не было.

Содержание диеновых конъюгат в сыворотке крови в течение раннего послеоперационного периода снизилось от 7,2 до 3,5 мк Моль/мл, то есть более чем в 1,5 раза, и через год приблизилось к контрольной величине. При исследовании состояния перекисного окисления липидов у оперированных

больных в отдаленный период достоверно значимой разницы с показателями, полученными на 14 сутки после операции выявлено не было. Анализ наблюдений в динамике показал, что содержание продуктов перекисного окисления липидов снижается к 7 дню после операции но остается повышенным до полного стихания клинических симптомов и заживления операционной раны, т.е. до 14 дня после вмешательства.

Выводы

В результате проведенных исследований выявлена стойкая нормализация внутриглазного давления и гидродинамических показателей у больных неоваскулярной глаукомой в отдаленные сроки после проведения оперативного лечения - субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией.

При изучении показателей перекисного окисления липидов и проведении сравнения состояния антиоксидантной системы у больных глаукомой с ангуляным блоком до и после проведения субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией обнаружена нормализация процессов ПОЛ и сохранение этого эффекта в отдаленные сроки.

При анализе отдаленных результатов выявлена высокая эффективность использования вышеуказанной методики при глаукоме с органической блокадой угла передней камеры воспалительного и травматического генеза.

Проведенная сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных глаукомой с различными видами ангулярного блока предлагаемым методом и другими методиками органосохраняющих операций показала преимущество субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией как со стороны гидродинамических показателей, так и метаболических процессов.

Разработаны показания к субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией с учетом изучения отдаленных результатов вмешательства на протяжении 10 лет.

Практические рекомендации Субсклеральная иридоциклоретракция в сочетании с глубокой склерэктомией может быть рекомендована для лечения некомпенсированной глаукомы с ангулярным блоком различного генеза. На основании изучения состояния антиоксидантной системы до и в различные сроки после проведения хирургического лечения возможно применение исследования продуктов перекисного окисления липидов методом хемшпоминесценции с целью прогнозирования послеоперационного течения глаукоматозного процесса. Проведение субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией наиболее эффективно при неоваскулярной глаукоме, у пациентов с органической блокадой УПК воспалительного и травматического генеза гипотензивный эффект несколько ниже. Выполнение вышеуказанного комплексного вмешательства целесообразно в нижнем сегменте глазного яблока, что способствует снижению количества осложнений.

Перечень работ, в которых опубликованы основные научные результаты, включенные в диссертацию:

1. Чуриков В.Н. Эффективность хирургического лечения вторичной неоваскулярной глаукомы. // Сб. научн. тр. VII Съезда офтальмологов России.- Москва.- 2000.-С.209.

2. Чуриков В.Н., Махмутова Т.Н. Эффективность лазерной фотомодуляции крови при вторичной неоваскулярной глаукоме. // Сб. научн. тр. VII Съезда офтальмологов России.- Москва.- 2000.-С. 168.

3. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю. Отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры. // Материалы конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии ФУВ ВГМА.- Воронеж.- 2000.- С.29.

4. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю. Динамика тонографических показателей после хирургического лечения при глаукоме с органической блокадой угла

передней камеры. // Материалы конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии ФУВ ВГМА.- Воронеж.- 2000.- С.28.

5. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю. Опыт хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры методом субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией. // Материалы конференции, посвященной 100-летию НИИ Глазных болезней им. Гельмгольца. - Москва. - 2000.- С. 160.

6. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю. Хирургическое лечение рефрактерных форм глаукомы и его результаты // Европейский конгресс офтальмологов. -Стамбул.- 2002.-С.378.

7. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю. Эффективность хирургического лечения глаукомы с органической блокадой угла передней камеры методом субсклеральной иридоциклоретракции в сочетании с глубокой склерэктомией // Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения Т.И.Ерошевского.- Самара.- 2002.- С.98-100

8. Чуриков В.Н., Махмутов В.Ю., Попова В.В. Хирургическое лечение глаукомы с ангулярным блоком и его результаты // Материалы конференции, посвященной. 100-летию НИИ ГБ РАМН.- Москва.- 2003.- С.250.

9. Чуриков В.Н. Способ определения продуктов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы в слезной жидкости у больных глаукомой с различными формами ангулярного блока // Рационализаторское предложение №2675 от 10.03.2004г.

Подписано в печать<%?^2004' Формат 60x84 1/1б.Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Ршография Усл. печ. л. -¡.о. Тираж 100 экз. Заказ № 3>9&

Воронежская государственная технологическая академия (ВГТА) Участок оперативной полиграфии ВГТА Адрес академии и участка оперативной полиграфии 394017, г. Воронеж, пр. Революции, 19

#15 916