Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Интраканальная трабекулэктомия в системе хирургического лечения первичного открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

003054Б87

КУЗЬМИН Сергей Иванович

ИНТРАКАНАЛЬНАЯ ТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ В СИСТЕМЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва - 2007

003054687

Работа выполнена в Тамбовском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мачехин Владимир Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Еричев Валерий Петрович доктор медицинских наук, профессор Шилкин Герман Алексеевич

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится 05.02.2007 г. в 14 час. на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д 208.014.01) при ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию России по адресу:

127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Автореферат разослан 04.01.2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

М.В. КОСТОЧКИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется значительной частотой заболевания, большим разнообразием клинических форм, трудностями ранней диагностики и лечения (В.П. Ери-чев, 2004). В последнее время уровень слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14 - 15% от общего числа всех слепых (Е.С. Либ-ман, 1989). Первичная открытоугольная глаукома составляет около 70% от всего числа глауком (А.П. Нестеров, 1995).

Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессирование глаукоматозного процесса (С.Н. Федоров, 1981, С.Н. Федоров, В.В. Корчагин, Г.А. Шилкин, 1979).

В современной офтальмологии нормализация внутриглазного давления - лишь одно из необходимых требований для успешного лечения глаукомы. За нормальным уровнем внутриглазного давления могут скрываться расстройства гидродинамики глаза. Баланс притока и оттока внутриглазной жидкости, создающийся в результате антигла-укоматозной операции, имеет прямое отношение к динамике зрительных функций (Б.В. Протопопов, JI.В. Коссовский, 1966).

Новые патогенетические операции по направленности воздействия являются восстановительными. Их цель - восстановить (или приблизить) гидродинамику глаза к прежним физиологическим характеристикам, устранив именно ту причину, которая мешала (М.М. Краснов, 1980). Послеоперационная гидродинамика глаза, приближающаяся к нормальной (а не только величина внутриглазного давления), становится одним из главных требований к антиглаукоматоз-ным операциям.

Исследования морфологии трабекулы при глаукоме позволили установить наличие выраженных дистрофических изменений трабе-куляной ткани (Г.С. Зарубин, 1959, А.П. Нестеров, 1982, 1995). Важнейшим патофизиологическим механизмом повышения внутриглазного давления при открытоугольной глаукоме является блок шлем-мова канала (А.П. Нестеров, 1982, 1995, А.П. Нестеров, Е.А. Егоров, Ю.Е. Батманов, 1986). Сопротивление оттоку камерной влаги на 3/4 зависит от состояния внутренней стенки склерального синуса (С.Н. Федоров, 1981, А.П. Нестеров, 1995, М.М. Краснов, 1980). Учитывая то, что 85% переднекамерной жидкости оттекает из глаза по ангу-лярному пути (А.П.Нестеров, 1995, A.Bill, С.Phillips, 1971), восстановление оттока влаги по естественным ангулярным путям является

патогенетически наиболее обоснованным методом лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Изучение механизмов повышения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме, поиск патогенетически обоснованного хирургического воздействия на структуры, формирующие сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, представили перспективность разработки новой операции, восстанавливающей отток влаги по естественному ангулярному пути. Эта операция должна обладать высокой избирательностью и точностью воздействия, направленного именно на те структуры, которые являются основной причиной, создающей препятствие для оттока жидкости. Она должна восстанавливать отток влаги по естественному ангулярному пути, не только нормализуя внутриглазное давление, но и максимально приближать гидродинамику глаза к нормальной.

Цель работы и задачи исследований

Целью настоящей работы является разработка и изучение новой патогенетически направленной операции на трабекулярной диафрагме, восстанавливающей отток влаги по естественному ангулярному пути, повышающей эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.

В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:

1. Разработать технику операции - интраканальной трабекулэкто-мии (ИКТЭ), производимой на трабекулярной диафрагме и направленной на восстановление оттока влаги по естественному ангулярному пути.

2. Провести исследование анатомо-гистологической картины угла передней камеры глаза и ангулярных путей оттока внутриглазной жидкости после проведения интраканальной трабекулэктомии.

3. Провести математический анализ гидромеханики трабекулярной диафрагмы и полости шлеммова канала при интраканальной трабекулэктомии сравнительно с рядом других антиглаукоматозных операций.

4. Определить основные принципы хирургического вмешательства как непроникающего, исключающего рубцевание путей оттока жидкости, исключающего формирование фильтрационной подушечки.

5. Изучить клиническую эффективность операции и особенности гидродинамики глаза после интраканальной трабекулэктомии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

6. Определить показания к проведению интраканальной трабекул-

эктомии, основываясь на принципах патогенеза и клиническом анализе результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна и практическая значимость

- Впервые разработана и внедрена в практику операция - интра-канальная трабекулэктомия, воздействующая на трабекулярную диафрагму и восстанавливающая отток влаги по естественному ангу-лярному пути, с учетом патогенетических факторов (патент на изобретение № 2150255).

- Впервые разработан и создан инструмент - трабекулотом, предназначенный для проведения интраканальной трабекулэктомии (патент на изобретение № 2188608).

- Изучен механизм оттока внутриглазной жидкости из глаза, который, после проведения интраканальной трабекулэктомии, происходит по естественным ангулярным путям. Тщательная герметизация операционного доступа исключает фильтрацию влаги под конъюнктиву и играет важную роль в устранении условий для формирования блока шлеммова канала.

- Изучена гидродинамика глаза после проведения интраканальной трабекулэктомии, которая после устранения трабекулярной ретенции и блока шлеммова канала становится максимально приближенной к нормальной. Внутриглазная жидкость, оттекая по восстановленному ангулярному пути, преодолевает естественное сопротивление структур угла передней камеры и поэтому не возникает чрезмерной легкости оттока жидкости.

- Разработано математическое выражение гидромеханической модели состояния шлеммова канала после интернализирующих и экстернализирующих операций и проведено их сравнение. Математически доказана возможность устранения блока шлеммова канала при проведении интраканальной трабекулэктомии.

- На основании патогенеза и клинико-функциональных результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой разработаны показания и противопоказания к проведению интраканальной трабекулэктомии. Показана ведущая роль дифференциальной диагностики характера блока шлеммова канала в определении показаний к проведению операции.

- На основании клинического материала проведена сравнительная оценка клинико-функциональных результатов интраканальной трабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии. Доказано, что интраканальная трабекулэктомия является высокоэффектив-

ной операцией при проведении ее пациентам с I - III стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

В результате проведенной в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» работы впервые разработана и апробирована методика интраканальной трабекулэктомии. Впервые на большом клиническом материале изучены непосредственные и отдаленные результаты интраканальной трабекулэктомии, усовершенствована и оптимизирована технология ее выполнения, были разработаны показания и противопоказания к выполнению данной операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Восстановление оттока камерной влаги по естественному ангу-лярному пути является патогенетически наиболее обоснованным методом хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.

2. Проведение дифференциальной диагностики между функциональным и органическим характером блока шлеммова канала является основным критерием при определении показаний к проведению антиглаукоматозных операций на трабекулярной диафрагме.

3. Наиболее предпочтительной технологией при проведении антиглаукоматозных операций на трабекулярной диафрагме является технология именно эктомии участка трабекулярной диафрагмы, в результате которой формируются пространственные дефекты в трабекулярной диафрагме.

4. Фактором, обеспечивающим поддержание просвета шлеммова канала в раскрытом состоянии после проведения трабекулэктомии, является герметичность его наружной стенки.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Тамбов - апрель 2000 г.), на научно-практической конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии факультета усовершенствования врачей ВГМА (г. Воронеж - октябрь 2000 г.), на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва - сентябрь 2001 г.), на научно-практической конференции: «Технологии нового поколения в офтальмохирургии», посвященной 15-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Чебоксары - сентябрь 2002 г.), апробация диссертации проведена

на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (12.05.2006 г.).

Внедрение в практику

Предложенная методика хирургического лечения первичной от-крытоугольной глаукомы была разработана и внедрена в практику в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

Публикации

По результатам проведенных исследований опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в центральной печати, получено 2 патента на изобретения.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (178 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа содержит 20 рисунков и 12 таблиц.

Содержание работы

В основу работы положены результаты математического анализа, анатомо-морфологических и клинических исследований,

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования и лечения 180 пациентов (195 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Наблюдаемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа была основной и состояла из 115 пациентов (125 глаз), прооперированных по методике интраканальной трабекулэктомии (ИКТЭ). Вторая группа была контрольной и состояла из 65 пациентов (70 глаз), прооперированных по методике непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Сроки наблюдения за пациентами составили до 24 месяцев. Оценку клинических и патогенетических разновидностей первичной открытоугольной глаукомы проводили на основании официально принятой классификации А.П. Нестерова, А.Я. Бунина (1975, 1977).

При обследовании всех пациентов был использован современный

комплекс клинических и функциональных методик исследований, проводимых с помощью Хейдельбергского ретинального томографа (HRT-II), биометра «HAMPHREY», рефракционного комбайна «RODENSTOK», компьютерного периметра «HAMPHREY», тонографа ТНГ-бм. Все операции были проведены с использованием операционного микроскопа «OPTON». Использовалась интраопераци-онная диагностическая проба на наличие рефлюкса крови из вскрытых терминалей шлеммова канала (Б.Н. Алексеев, 1978). Использовался интраоперационный гониоскопа OCULAR THORPE SURGICAL GONIOSCOPE и трабекулотом собственной конструкции.

Среди наблюдаемых пациентов контрольной и основной группы мужчин было 57%, женщин - 43%. Наибольшее количество больных находились в возрастной группе от 61 до 70 лет. Невысокая острота зрения (в среднем около 50%) у пациентов в основной группе была на 51 глазах (42%) и в контрольной группе на 30 глазах (43%), и была связана с наличием помутнений в хрусталике, глаукоматозной оптической нейропатии, наличием дистрофических изменений в макулярной области. Уровень внутриглазного давления в основной группе составлял в среднем 31,6+2,3 мм рт. ст., при этом коэффициент легкости оттока был снижен в среднем до 0,09+0,02 мм3/мин./ мм рт. ст. В контрольной группе уровень внутриглазного давления составлял в среднем 32,5±2,3 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока был в среднем 0,09±0,02 мм3/мин./мм рт. ст. У пациентов в основной и контрольной группе в 24% была диагностирована начальная, в 59% развитая, а в 17% далеко зашедшая стадии глаукомы. При проведении гониоскопического исследования установлено, что в основной группе в 58 случаях (46%) угол передней камеры был широким, в 67 случаях (54%) - средней ширины, глаз с узким и закрытым углом передней камеры не было. В контрольной группе угол передней камеры был широким в 26 случаях (37%), в 37 случаях (53%) - средней ширины, в 7 случаях (10%) - узкий, глаз с закрытым углом передней камеры не было.

Таким образом, состояние глаз в основной и контрольной группе, оцененное по клиническим и функциональным параметрам, было идентичным.

Техника операции - интраканалыюй трабекулэктомии

При выборе зоны оперативного вмешательства предпочтение отдается нижнему сегменту глазного яблока. Техника операции - инт-раканальной трабекулэктомии заключается в проведении следующих этапов:

1. Формирование конъюнктивального лоскута лимбальным разрезом.

2. Формирования операционного доступа:

2.1. Отсепаровывается поверхностный склеральный лоскут трапециевидной формы, вписываемый в квадрат размерами 3x3 мм, широким основанием к лимбу, до вхождения в прозрачную роговичную ткань;

2.2. Отсепаровывается более глубокий склеральный лоскут треугольной формы, вписываемый в квадрат размерами 2x2 мм, основанием к лимбу, до зоны проекции шлеммова канала. Отсепаровка производится на таком уровне, что происходит вскрытие полости шлеммова канала. При этом наружная стенка шлеммова канала остается на нижней поверхности отсепарованного глубокого склерального лоскута, а под лоскутом располагается вскрытая полость шлеммова канала. Глубокий склеральный лоскут отсепаровывается, но не иссекается.

3. Оценка функционального состояния ангулярных путей оттока влаги проводится с помощью интраоперационной пробы на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых терминалей шлеммова канала (Б.Н. Алексеев, 1978). Положительными результатами пробы решено считать те случаи, когда отмечается интенсивное кровотечение или кровотечение средней степени интенсивности, свидетельствующие о высокой функциональной сохранности ангулярных путей оттока:

3.1. Получение положительного результата интраоперационной пробы является одним из показаний к проведению операции интра-канальной трабекулэктомии и позволяет переходить к выполнению основного этапа операции - трабекулэктомии. Положительные результаты пробы были получены при I ст. ПОУГ в 90% случаев, при II ст. - в 76% случаев, при III ст. - в 21% случаев;

3.2. При наличии отрицательного результата пробы, т. е. при органическом блоке шлеммова канала, показан переход к операции фильтрующего типа.

4. Основной этап операции, трабекулэктомия, проводится специально разработанным инструментом - трабекулотомом, состоящим из ручки и изогнутого плеча. Радиус кривизны плеча соответствует радиусу кривизны шлеммова канала. Плечо заканчивается микрокрючком с острозаточенным кончиком и закругленной вершиной, при этом угол между плечом и микрокрючком составляет 60°. На рабочей части трабекулотома нанесены две метки, соответствующие расстоянию в 3 мм и 5 мм от микрокрючка. Имеются два трабекулотома, симметричные по форме, предназначенные для проведения трабе-

кулэктомии в левом и в правом направлениях от операционного доступа:

Рис. 1. Основной этап операции - трабскулэктомия

4.1. Проведение основного этапа операции - трабекулэктомии {рис. 1) заключается в том, что в полость шлеммова канала вводится инструмент - трабекулотом на расстояние 3 - 5 мм от зоны операционного доступа. В процессе обратного движения трабекулотома производится иссечение участка трабекулярной ткани протяженностью 3-5 мм. Резецированная ткань внутренней стенки шлеммова канала выводится из полости шлеммова канала наружу и удаляется.

Описанные манипуляции проводятся в обе стороны от операционного доступа под контролем хирургического гониоскопа;

4.2, В результате проведенной трабекулэктомии образуются пространственные дефекты во внутренней стенке шлеммова канала, вне проекции операционного доступа. Учитывая то, что проекции трабе-кулэктомических отверстий расположены вне зоны проекции операционного доступа, операция является непроникающей. Зависимости гипотензивного эффекта операции от длины тр аб е ку л э кто м и чески х отверстий выявлено не было.

5. Заключительный этап операции - герметизация операционного доступа. Производится репозиция глубокого и поверхностного склерального лоскута с последующим наложением на поверхностный лоскут 4-6-узловых швов. Учитывая то, что площадь поверхностного склерального лоскута превосходит площадь глубокого лоскута, образуется зона перекрытия, что является важным условием для обеспечения герметизации операционного доступа.

Таким образом, в результате операции создается свободное сообщение между полостью передней камеры глаза и полостью шлеммо-

ва канала, устраняется блок шлеммова канала, восстанавливается естественный отток жидкости из передней камеры в полость шлеммова канала и далее, через систему коллекторных каналов, в склеральную венозную сеть. Расположение трабекулэктомических отверстий в нижнем сегменте угла передней камеры исключает шунтирование путей циркуляции влаги внутри передней камеры. Тщательная герметизация операционного доступа исключает формирование мик-рофистулизации и поэтому отток жидкости происходит по восстановленному естественному ангулярному пути. Учитывая низкую регенераторную способность трабекулярной ткани (А.И. Струков, В.В. Серов, 1974, В.Г. Абрамов, Е.И. Вакурин, 1975, Л.Г. Сеннова, 1986), трабекулэктомические отверстия, а значит и эффективность операции, могут сохраняться в течение длительного периода времени.

АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МАТЕМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Экспериментальная часть работы посвящена изучению следующего ряда вопросов:

1. Изучение анатомо-гистологической картины угла передней камеры глаза после проведения интраканальной трабекулэктомии.

2. Исследование ангулярных путей оттока внутриглазной жидкости после проведения интраканальной трабекулэктомии.

3. Разработка математической модели гидромеханики трабекулярной диафрагмы и полости шлеммова канала при интраканальной трабекулэктомии сравнительно с рядом других антиглаукоматозных операций.

Анатомо-гистологическая картина угла передней камеры глаза после проведения интраканальной трабекулэктомии

Задачами данного эксперимента являются:

1. Показать, что в процессе проведения интраканальной трабекулэктомии производится действительно только выборочное, изолированное иссечение участка трабекулярной ткани, что окружающие трабекулу ткани действительно сохраняются интактными, а эндотелий наружной стенки шлеммова канала подвергается минимальной травматизации.

2. Показать, что в процессе проведения интраканальной трабекулэктомии во внутренней стенке шлеммова канала действительно формируются пространственные трабекулэктомические отверстия, а

не клапанные разрывы трабекулы, способные в дальнейшем захлопываться и блокироваться.

На донорском глазу были произведены манипуляции, соответствующие описанию техники операции интраканальной трабекулэк-томии, затем в зоне трабекулэктомии произведены срезы и их окраска по стандартной методике гематоксилином и эозином.

В результате проведенного эксперимента, удалось наглядно отобразить состояние ангулярных путей оттока глаза, прооперированного методом интраканальной трабекулэктомии и четко определить параметры произведенного оперативного вмешательства:

- имеет место изолированный дефект во внутренней стенке шлем-мова канала, свидетельствующий о том, что произведено только выборочное удаление трабекулярной ткани, а окружающие ткани сохранены интактными;

- четко просматривается срез слоя эндотелиальных клеток на наружной стенке шлеммова канала в виде непрерывной линии, свидетельствующий об отсутствии существенного разрушения эндотелия в процессе проведения интраканальной трабекулэктомии;

- очевидное наличие пространственного дефекта в тканях внутренней стенки шлеммова канала, соответствующего зоне трабекул-эктомического отверстия, свидетельствующего о том, что действительно произведено удаление определенного объема трабекулярной ткани;

- отсутствуют какие-либо фрагменты резецированной трабекулярной ткани в зоне произведенного трабекулэктомического отверстия, что свидетельствует о невозможности закрытия или блокирования сформированного трабекулэктомического отверстия не полностью удаленными тканями трабекулы.

При интраканальной трабекулэктомии во внутренней стенке шлеммова канала формируются пространственные дефекты - трабекулэк-томические отверстия, которые могут существовать длительный период времени, свободно пропуская через себя поток внутриглазной жидкости.

Функциональное состояние ангулярных путей оттока внутриглазной

жидкости после проведения интраканальной трабекулэктомии

Задачами данного эксперимента являются:

1. Показать, что в результате проведения интраканальной трабекулэктомии отток влаги из передней камеры глаза действительно происходит по естественным ангулярным путям, а не через микро-

фистулизирующие склеральные отверстия, что может нарушать механизм действия операции.

2. Показать, что на заключительном этапе проведения интрака-нальной трабекулэктомии достигается полная герметизация операционного доступа.

На донорском глазу произведены манипуляции, соответствующие описанию техники операции интраканальной трабекулэктомии. В переднюю камеру введен краситель. Производилась компрессия донорского глаза под контролем внутриглазного давления. Спустя 3-4 минуты после введения красителя появилось прокрашивание эпискле-ральных сосудов в перикорнеальной зоне. Спустя еще 2-3 минуты прокрашивание эписклеральных сосудов распространилось на более периферичную зону - до 12-15 мм от лимба. При этом прокрашивания тканей в области операционного доступа отмечено не было.

В результате проведенного эксперимента удалось наглядно отобразить пути оттока жидкости из передней камеры глаза, прооперированного по методике интраканальной трабекулэктомии:

- жидкость из передней камеры глаза оттекает через трабекулэк-томические отверстия в полость шлеммова канала, а затем, через систему коллекторных каналов, в склеральную сосудистую сеть, о чем свидетельствует прокрашивание эписклеральных сосудов, достигнутое в процессе эксперимента;

- удалось подтвердить наличие полной герметичности тканей глазного яблока в финале операции, о чем свидетельствует отсутствие прокрашивания тканей в области операционного доступа.

Математический анализ гидромеханики трабекулярной диафрагмы и состояния полости шлеммова канала при интраканальной

трабекулэктомии и ряде других антиглаукоматозных операций

На основании закона Пуазейля, в соответствии с которым объемная скорость движения жидкости прямо пропорциональна разности давлений в начальном и конечном пункте движения, а также, используя уравнение А.П. Нестерова (1995) о гидромеханике блока шлеммова канала, составлено математическое выражение гидромеханических условий формирования и устранения блока шлеммова канала при различных видах антиглаукоматозных операций.

Известно, что давление жидкости в дренажной системе снижается в направлении ее движения от передней камеры глаза к шлеммову каналу. Чем больше сопротивление движению жидкости в трабеку-лярном аппарате, тем выше перепад давлений в полости передней камеры (Рпк) и полости шлеммова канала (Ршк), тем больше трабе-

кулярная диафрагма смещается в направлении движения жидкости, т. е. в направлении действия силы градиента давления (ДР= Рпк-Ршк). Смещение трабекулярной диафрагмы (S) сдерживается за счет упруго-эластических свойств трабекулы: если трабекула более эластичная, то происходит большее смещение трабекулярной диафрагмы, и наоборот, если трабекула более упругая, то смещение диафрагмы меньшее.

Из уравнения А.П. Нестерова следует, что величина смещения трабекулярной диафрагмы (S) - есть результат взаимодействия силы градиента давления (ДР) и силы эластичности трабекулярной диафрагмы (Et). Причем величина смещения трабекулярной диафрагмы (S) находится в прямой пропорциональной зависимости от величины градиента давления (ДР) и в обратной пропорциональной зависимости от величины эластичности трабекулы (Et):

При нормальном состоянии глаза величина градиента давления (ДР) уравновешивается величиной эластичности трабекулярной диафрагмы (Et):

ДР = Et.

Поэтому величина смещения трабекулярной диафрагмы (S) равна 1, т. е. является постоянной величиной, не стремящейся к увеличению:

если ДР = Et, то S = ДР/Et = 1, т. е. S = const.

Если величина смещения трабекулярной диафрагмы (S) постоянная и не стремится к увеличению, то и просвет полости шлеммова канала сохраняется постоянным. Таким образом, при постоянной величине смещения трабекулярной диафрагмы не возникает блок шлеммова канала.

При повышении разницы давления в полости передней камеры глаза и полости шлеммова канала увеличивается величина градиента давления:

ДР/, где ДР = Рпк-Ршк.

Если считать величину эластичности трабекулярной диафрагмы постоянной (Et = const), то величина смещения трабекулярной диафрагмы (S) значительно увеличится:

если ДР /, то и S = ДР/Et Т.

Таким образом, при увеличении смещения трабекулярной диафрагмы возникает блок шлеммова канала.

Для устранения блока шлеммова канала необходимо уменьшить величину градиента давления, т. е. величину разницы давления в полости передней камеры и полости шлеммова канала:

ДР V ,где ДР = Рпк-Ршк.

Для уменьшения величины градиента давления (ДР) необходимо

выравнить давление в полости передней камеры (Рпк) и полости шлеммова канала (Ршк), т. е.

если Рпк=Ршк, то ДР = 0.

При уменьшении величины градиента давления (АР) до 0, соответственно уменьшается и величина смещения трабекулярной диафрагмы (Б):

если ДР = 0 , то Б = ДР/Е1 V .

Таким образом, при выравнивании давления в полости передней камеры (Рпк) и полости шлеммова канала (Ршк) уменьшается величина градиента давления (ДР). В связи с уменьшением величины градиента давления уменьшается величина смещения трабекулярной диафрагмы (Б), что приводит к устранению блока шлеммова канала.

При операциях интернализирующего типа, к которым относится интраканальная трабекулэктомия, производится вскрытие внутренней стенки шлеммова канала, что приводит к выравниванию давлений в полости передней камеры (Рпк) и полости шлеммова канала (Ршк). Величина градиента давления (ДР) стремится к нулю, что приводит к уменьшению величины смещения трабекулярной диафрагмы (8). Следовательно, устраняются условия для возникновения блока шлеммова канала.

При операциях экстернализирующего типа, в частности, при си-нусотомии, вскрытая наружная стенка шлеммова канала заметно снижает давление в полости шлеммова канала (Ршк) и величина градиента давления (ДР) значительно увеличивается. При этом увеличивается и величина смещения трабекулярной диафрагмы (Б). Следовательно, условия для существования блока шлеммова канала не устраняются.

При операциях, сочетающих в себе одновременно элементы ин-тернализации и экстернализации, которыми могут являться трабе-кулотомии без герметизации операционного доступа, значительно снижается давление в полости шлеммова канала (Ршк) за счет отсутствия герметичности операционного доступа, что приводит к увеличению градиента давления (ДР). При увеличении градиента давления увеличивается смещение трабекулярной диафрагмы (Б). Следовательно, условия для существования блока шлеммова канала не устраняются.

Таким образом, математическое моделирование гидромеханических процессов, происходящих в дренажной системе глаза, подтверждает возможность устранения условий для формирования блока шлеммова канала посредством проведения операции интраканаль-ной трабекулэктомии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-функциональные результаты

Антиглаукоматозные операции у всех пациентов в основной и контрольной группах проходили в соответствии с технологией хирургического вмешательства. Осложнений, повлиявших на результаты операции, выявлено не было.

После проведенной интраканальной трабекулэктомии ни в одном случае не было отмечено фильтрации влаги под конъюнктиву. Передняя камера сохраняла свой первоначальный объем. Реакции со стороны радужной оболочки не было. Зрачки были круглые, диаметром 2-3 мм. Определялись рефлексы с глазного дна розового цвета.

Гониоскопическое исследование угла передней камеры проводилось на 2-3 сутки после интраканальной трабекулэктомии. По обе стороны от операционного доступа определялись четко выраженные зоны трабекулэктомии протяженностью 3-4 мм в виде участков с полным отсутствием трабекулярной ткани. Зоны трабекулэктомии выглядели более светлыми по сравнению с соседними участками трабекулы, в них просматривалась вскрытая со стороны передней камеры полость шлеммова канала, а также отмечалось наличие единичных мелких геморрагических элементов, расположенных на поверхностях трабекулэктомических срезов. Через 1 месяц после операции в зоне трабекулэктомии определялись пространственные дефекты в трабекуле. Поверхности трабекулэктомических срезов приобрели более сглаженные контуры, геморрагические элементы на них отсутствовали, просматриваемые стенки вскрытой полости шлеммова канала были светлой окраски. Через 3 месяца после операции пространственные дефекты в трабекуле определялись в виде участков проминирования поверхности тканей, подчеркивающих вскрытую полость шлеммова канала, на стенках которого появлялось едва заметное эндогенное распыление пигмента, свидетельствующее о прохождении влаги через трабекулэктомические отверстия. Через 1 год после интраканальной трабекулэктомии в гониоскопической картине угла передней камеры по-прежнему были четко различимы зоны произведенных трабекулэктомии. Пространственные дефекты внутренней стенки шлеммова канала выглядели в виде участков проминирования поверхности тканей, на стенках вскрытого шлеммова канала мелких пигментных глыбок стало чуть больше, что свидетель-

ствуето прохождении через трабекулэктомические отверстия потока внутриглазной жидкости.

Анализируя результаты операций, установили, что эффективность интраканальной трабекулэкгомии (процент достижения компенсации внутриглазного давления) (рис. 2) при I стадии ПОУГ составляет 95%, при II стадии ПОУГ - 92%, при III стадии ПОУГ - 82%, что вполне сравнимо с эффективностью непроникающей глубокой скле-рэктомии.

Рис. 2. Сравнительная характеристика клинической эффективности интраканальной гпрабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии

В основной группе, где была проведена интраканальная трабекул-эктомия (табл. 1), внутриглазное давление (Р) после операции снизилось в среднем с 35,36±2,3 мм рт. ст. до 19,60±2,4 мм рт. ст. Скорость оттока внутриглазной жидкости (С) увеличилась с 0,08+0,02 мм3/мин./ мм рт. ст. до 0,25+0,03 мм3/мин./мм рт. ст. Спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства внутриглазное давление (Р) составило в среднем 20,90+2,4 мм рт. ст., а скорость оттока внутриглазной жидкости (С) составила в среднем 0,23+0,03 мм3/мин./мм рт. ст.

В контрольной группе, где была проведена непроникающая глубокая склерэктомия (табл. 2), внутриглазное давление (Р) после операции снизилось в среднем с 36,60+2,3 мм рт. ст. до 15,75+2,2 мм рт. ст. Скорость оттока внутриглазной жидкости (С) увеличилась с 0,06+0,02 мм3/мин./мм рт. ст. до 0,44+0,03 мм3/мин./мм рт. ст. Спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства внутриглазное давление (Р) составило в среднем 22,90+2,4 мм рт. ст., а скорость оттока внутриглазной жидкости (С) составила в среднем 0,20+0,03 мм3/мин./ мм рт. ст.

Таблица 1

Данные состояния гидродинамики глаза

после проведения интраканальной трабекулэктомии

Показатели Исходные данные I месяц 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

Внутриглазное давление (Р) I ст. 33,22±2,3 II ст. 35,36±2,2 III ст. 34,29±2,4 19,11±2,1 19,64±2,1 20,53±2,3 20,35±1,9 20,67±2,1 21,49±2,2 20,22±2,2 20,31 ±2,1 21,62±2,2 20,14±2,3 20,9б±2,1 21,53±2,2

Истинное внутриглазное давление(Ро) I ст. 29,32±2,2 II ст. 30,84±2,3 III ст. 31,57±2,1 14,71±2,1 14,43±2,0 15,21±2,2 15,17±2,1 15,68±2,2 16,37±2,0 15,3б±2,2 15,23±2,2 16,42±2,1 15,47±2,0 1б,25±2,2 17,11±2,1

Скорость оттока ВГЖ (С) I ст. 0,10±0,02 II ст. 0,08±0,02 III ст. 0,08±0,02 0,26±0,03 0,25±0,02 0,24±0,03 0,24±0,02 0,24±0,03 0,23±0,03 0,24±0,03 0,23±0,03 0,23±0,02 0,23±0,02 0,23±0,03 0,22±0,02

Величина секреции ВГЖ №) I ст. 1,б±0,11 II ст. 1,5±0,10 III ст. 1,4±0,12 2,15±0,12 1,95±0,10 1,65±0,14 2,35±0,14 2,10±0,12 1,80±0,12 2,40±0,12 2,15±0,11 1,90±0,12 2,35±0,14 2,15±0,12 1,85±0,12

Коэффициент Беккера (Ро/С) I ст. 293±23 II ст. 385±27 III ст. 394±29 5б±9 57±12 63±11 63 ±8 65±10 71±12 64±10 6б±9 71±12 67±8 71 ± 10 78±7

Таблица 2

Данные состояния гидродинамики глаза после проведения непроникающей глубокой склерэктомии

Показатели Исходные данные 1 месяц 6 месяцев 12 месяцев 24 месяца

Внутриглазное давление (Р) I ст. 34,45±2,2 II ст. 36,84±2,3 III ст. 35,53±2,4 15,10±2,2 15,76±2,1 16,74±2,2 18,11±2,0 19,27±2,2 19,48±2,1 22,65 ±2,1 22,98±2,2 23,23±2,1 23,45±2,2 23,23±2,1 24,40±2,2

Истинное внутриглазное давление(Ро) I ст. 30,56±2,1 II ст. 31,34±2,3 III ст. 32,48±2,2 10,20±2,0 10,40±2,2 10,80±2,1 15,10±2,0 15,50±2,2 16,20±2,1 17,60±2,1 17,90±2,1 18,40±2,2 18,60±2,1 18,20±2,2 19,70±2,0

Скорость оттока ВГЖ (С) I ст. 0,08±0,02 II ст. 0,06±0,01 III ст. 0,06±0,02 0,46±0,02 0,44±0,03 0,44±0,02 0,28±0,03 0,26±0,03 0,26±0,02 0,22±0,02 0,20±0,03 0,19±0,03 0,17±0,02 0,16±0,03 0,16±0,03

Величина секреции ВГЖ (Р) I ст. 1,7±0,10 II ст. 1,6±0,11 III ст. 1,5±0,11 1,80±0,14 1,70±0,10 1,70±0,12 1,90±0,11 1,80±0,12 1,80±0,14 1,90±0,11 1,80±0,12 1,80±0,11 1,85±0Д2 1,80±0,12 1,75±0,14

Коэффициент Беккера (Ро/С) I ст. 382±22 II ст. 522±25 III ст. 541 ±28 22±8 24±11 25±10 54±12 60±10 62±8 80±8 89±11 97±Ю 109±6 113±11 123±9

Анализируя данные таблиц 1 и 2, можно отметить, что в ранние и отдаленные сроки наблюдения на всех стадиях глаукомы у большинства пациентов, прооперированных по методике интраканальной трабекулэктомии, показатели гидродинамики достоверно (Р>0,05) близки к нормальным физиологическим показателям. Выявленная закономерность косвенно подтверждает, что внутриглазная жидкость, оттекая по естественным ангулярным путям, встречает на своем пути обычное физиологическое сопротивление, поэтому величина внутриглазного давления и гидродинамических показателей максимально приближены к их физиологическим нормам.

Оценка состояния диска зрительного нерва проводилась на основании анализа его стереометрических параметров, определяемых при помощи Хейдельбергского ретинального томографа (HRT-II). Сравнительный анализ показывает, что средняя толщина ретинальных нервных волокон (mean RNFL thickness) возросла на 0,169 мм3 (4,3%), площадь нейроретинального ободка (rim area) увеличилась на 0,906 мм2 (56,7%), объема нейроретинального ободка (rim volume) увеличился на 0,181 мм3 (82,8%), соотношение площади нейроретинального ободка к площади ДЗН (rim/disc area ratio) увеличилось на 0,372 (56,9%), объем экскавации (cup volume) уменьшился на 1,292 мм3 (38,6%), средняя глубина экскавации ДЗН (mean cup depth) уменьшилась на 0,835 мм (27,8%). Изменение параметров ДЗН в сторону их нормализации позволяет делать заключение о том, что в процессе проведения интраканальной трабекулэктомии происходит снижение внутриглазного давления до уровня толерантного.

Количество пациентов, у которых острота зрения после проведения интраканальной трабекулэктомии не ухудшилась и сохранилась на прежнем уровне, было приблизительно одинаковым в основной группе (94,4% - 118 глаз) и в контрольной (95,7% - 67 глаз). Площадь полей зрения и сохранилась на прежнем уровне в сред1 'ем в 92,8% случаев (116 глаз), после проведения непроникающей глуоокой склер-эктомии в среднем в 94,3% случаев (66 глаз).

В отдаленном периоде наблюдения (сроки составили от 1 до 3 лет) прогрессирование глаукоматозного процесса было отмечено в 6-10% случаев после проведения интраканальной трабекулэктомии и в 7 - 10% случаев после проведения непроникающей глубокой склер-эктомии.

Прогрессирование катаракты после проведения интраканальной трабекулэктомии было отмечено при I ст. ПОУГ в 11%, при II ст. -в 23% случаях и при III ст. - в 41% случаев.

Потребность в назначении медикаментозного гипотензивного режима, вследствие отсутствия компенсации внутриглазного давления,

возникла в среднем в 28% случаев, как после проведения интрака-нальной трабекулэктомии, так и после проведения непроникающей глубокой склерэктомии. Необходимость в проведении повторных ан-тиглаукоматозных операций возникла в 12% случаев после проведения интраканальной трабекулэктомии, и в 14% случаев после проведения непроникающей глубокой склерэктомии.

Проведенный анализ результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой методом интраканальной трабекулэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии показал, что интраканальная трабекулэктомия создает более физиологичные условия для циркуляции и оттока внутриглазной жидкости, что проявляется в максимально приближенных к норме показателях внутриглазного давления и гидродинамики прооперированных глаз.

Интраоперационные осложнения

При проведении непроникающей глубокой склерэктомии в 9 случаях (12,9%) была отмечена перфорация десцеметовой мембраны, в 3 случаях (4,3%) - блок фильтрационной зоны корнем радужки.

При проведении интраканальной трабекулэктомии в 5 случаях (4%) возникал блок трабекулэктомических отверстий корнем радужки вследствие недостаточной ширины угла передней камеры. Поэтому в предоперационном периоде назначаются инсталляции миотиков.

Послеоперационные осложнения

После проведения непроникающей глубокой склерэктомии, было отмечено наличие гифемы (до 0,5 мм) в 1 случае (1,43%), наличие гипотонии глазного яблока с сохранением нормальной глубины передней камеры - в 3 случаях (4,3%), плоская отслойка сосудистой оболочки - в 3 случаях (4,3%), отсутствие компенсации внутриглазного давления - в 6 случаях (8,6%).

При проведении интраканальной трабекулэктомии в 19 случаях (15,2%) было отмечено появление во влаге передней камеры обла-ковидных кровоизлияний за счет ретроградного тока крови по ангу-лярным путям. Появление облаковидных кровоизлияний является подтверждением свободного сообщения передней камеры с полостью шлеммова канала, а также подтверждением эффективности произведенной трабекулэктомии и функциональной сохранности ин-трасклеральной части ангулярных путей. Учитывая физиологичность

механизма проникновения крови во влагу передней камеры в глазах, прооперированных по методике интраканальной трабекулэктомии, эти кровоизлияния расценивались не как осложнение, а как функциональное состояние. Учитывая расположение трабекулэктомичес-ких отверстий в нижнем сегменте, кровь из передней камеры глаза самостоятельно вымывалась с током внутриглазной жидкости по естественным ангулярным путям в течение первых суток после операции.

После проведенной интраканальной трабекулэктомии наличие гипотонии глазного яблока с сохранением нормальной глубины передней камеры глаза было отмечено в 6 случаях (4,8%), наличие плоской отслойки сосудистой оболочки - в 4 случаях (3,2%), отсутствие компенсации внутриглазного давления - в 15 случаях (12%).

Анализируя частоту и характер осложнений в основной и контрольной группе, можно сказать, что интраканальная трабекулэкто-мия, в не меньшей степени, чем непроникающая глубокая склерэк-томия, является безопасным и щадящим методом лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Показания и противопоказания к проведению интраканальной трабекулэктомии

Показаниями к проведению интраканальной трабекулэктомии являются:

1. Первичная глаукома I, II, III стадий.

2. Отсутствие компенсации внутриглазного давления до уровня толерантного на фоне проводимого местного гипотензивного лечения.

3. Открытый, широкий или средней ширины угол передней камеры.

4. Положительная проба на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых терминалей шлеммова канала.

Проведение дифференциальной диагностики между функциональным и органическим блоком шлеммова канала является важнейшим моментом при определении показаний к интраканальной трабекулэктомии.

Противопоказанием для проведения интраканальной трабекулэктомии является отрицательный результат пробы на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых терминалей шлеммова канала.

Относительным противопоказаниям для проведения интраканальной трабекулэктомии является узкий угол передней камеры.

выводы

1. Разработан метод хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы - интраканальная трабекулэктомия, направленный на восстановление оттока влаги передней камеры глаза по естественному ангулярному пути.

2. На основании анатомо-гистологического исследования угла передней камеры и ангулярных путей оттока доказано, что в процессе проведения интраканальной трабекулэктомии производится выборочное иссечение внутренней стенки шлеммова канала. Отток жидкости из передней камеры происходит по естественным ангулярным путям, формирование фистулизирующих ходов в зоне операционного доступа не происходит.

3. Разработана математическая модель гидромеханики трабекуляр-ной диафрагмы и полости шлеммова канала при интраканальной трабекулэктомии.

Подтверждена возможность устранения условий для формирования блока шлеммова канала при проведении интраканальной трабекулэктомии.

4. Определены основные принципы хирургического вмешательства, как непроникающего, восстанавливающего отток жидкости по естественным ангулярным путям, исключающего рубцевание путей оттока жидкости. Тщательная герметизация наружной стенки шлеммова канала является фактором, обеспечивающим направление оттока жидкости по восстановленным естественным ангулярным путям.

5. Изучена клиническая эффективность операции интраканальной трабекулэктомии. Интраканальная трабекулэктомия, восстанавливая отток внутриглазной жидкости по естественным ангулярным путям, нормализует не только внутриглазное давление, но и приближает гидродинамические показатели глаза к физиологической норме. Клиническая эффективность интраканальной трабекулэктомии составляет: при I стадии ПОУГ - 95%, при II стадии ПОУГ - 92%, при III стадии ПОУГ - 82%.

6. Сформулированы показания и противопоказания к проведению интраканальной трабекулэктомии. Принципиально важным моментом, определяющим показания к проведению операции, является положительный результат пробы на наличие ретроградного кровотечения «из вскрытых терминалей шлеммова канала.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Патогенетическая направленность интраканальной трабекулэктомии - операции, восстанавливающей ангулярный отток при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома - 2006. № 2 - С. 48-50.

2. Кузьмин С. И. Анализ гидромеханики трабекулярной диафрагмы после различных типов операций при первичной открыто-угольной глаукоме // Офтальмохирургия - 2006. № 2. С. 44-46.

3. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекул-эктомия как метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и показания к ее проведению // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. - Иркутск. - 2000.

4. Мачехин В. А., Кузьмин С. И. Интраканальнаятрабекул-эктомия в системе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // VII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. -М. - 2000.

5. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекул-эктомия в системе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы офтальмологии». Сборник научных трудов. - М. - 2000.

6. Мачехин В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекул-эктомия в системе хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Научно-практическая конференция «Новые технологии в офтальмологии». Сборник научных трудов. - Уфа. - 2000.

7. Мачехин В. А., К у з ь м и и С. И. Интраканальная трабекул-эктомия - патогенетически обоснованный метод хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы // Научно-практическая конференция «Офтальмология 2000 года». Сборник научных трудов. - Воронеж. - 2000.

8. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекул-эктомия как метод хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы и показания к ее проведению // Материалы II ЕвроАзиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург. - 2001.

9. Мачехин В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекул-эктомия - операция, восстанавливающая ангулярный путь оттока при первичной открытоугольной глаукоме // Материалы XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». -Оренбург.-2001.

10. К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекулэктомия - операция, восстанавливающая ангулярный путь оттока при первичной от-

крытоугольной глаукоме // Труды Всероссийской конференции «Брошевские чтения». - Самара. - 2002.

П.Кузьмин С. И. Восстановление ангулярных путей оттока при первичной открытоугольной глаукоме методом интраканальной трабекулэктомии // Российская научная конференция «Технологии нового поколения в офтальмохирургии». Сборник научных трудов. -Чебоксары. - 2002.

12. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекулэктомия - операция, восстанавливающая ангулярный отток при первичной открытоугольной глаукоме, и математическая модель гидромеханики трабекулярной диафрагмы // Научно-практическая конференция «Современные технологии лечения глаукомы». Сборник научных статей «Федоровские чтения - 2003». - М. - 2003.

13. М а ч е х и н В. А., К у з ь м и н С. И. Интраканальная трабекулэктомия - операция, восстанавливающая ангулярный отток при первичной открытоугольной глаукоме, и математическая модель гидромеханики трабекулярной диафрагмы // Всероссийская научно-практическая конференция «Глаукома: проблемы и решения». Материалы конференции. - М. - 2004.

14. К у з ь м и н С. И. Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы // Патент № 2150255 на изобретение (приоритет от 23.03.1998 г.).

15. К у з ь м и н С. И. Трабекулотом // Патент № 2188608 на изобретение (приоритет от 18.01.2000 г.).

Кузьмин Сергей Иванович, окончил 2-й Московский медицинский институт им. Н.И. Пирогова в 1987 году. С 1987 по 1988 год проходил интернатуру в областной офтальмологической больнице г. Тамбова, с 1987 по 1989 год работал врачом-офтальмохирургом в областной офтальмологической больнице г. Тамбова, с 1989 года по настоящее время работает врачом-офтальмохирургом в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова.

Традиционный интерес к проблеме глаукомы со стороны офтальмологов объясняется значительной частотой этого заболевания, большим разнообразием его клинических форм* трудностями ранней диагностики и лечения {В.П. Ери-чев 2004), Следует отметить, что достижения в изучении и особенно лечении глаукомы нередко преувеличиваются, На самом деле эта проблема далека от окончательного решения. Достаточно сказать, что ад последние три десятилетня уровень слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится иа уровне 14 - 15% от общего числа всех слепых. Остается высоким и уровень инвалидности по зрению среди глаукомных больных (Е,С, Либман и соавт. £989).

По данным ряда авторов первичная открытоугольная глаукома составляет около 70% от всего числа глауком {А.П- Нестеров 1995). Поэтому изучению патогенеза н разработке новых методов лечения первичной открытоугольной глаукомы должно уделяться самое пристальное внимание.

Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы до настоящего времени является основным методом, позволяющим предотвратить прогрессировал не глаукоматозного процесса (С.Н. Федоров 1981, С.Н. Федоров, В В. Корчагин, Г.А. Шнлкин. 1979, В.К Козлов, СИ. Багров, В.В. Могн-левцев и соавт. 1990), Многочисленные исследования показали, что оперативное вмешательство целесообразно и эффективно проводить в начальной стадии заболевания при наименьших органических изменениях дренажной зоны и всего переднего отрезка глаза.

Длительное время доминирующее положение занимали операции фисту-лнзнруклцего типа, которые получили особенно широкое распространение после предложенной 1Е. Санто (1968) операции типа трабекулэктомии, Они и до настоящего времени остаются довольно эффективным методом стабилизации внутриглазного давления. Между тем, неизбежные негативные стороны острой разгерметизации глазного яблока, возникающей при подобных операциях, риск геморрагических осложнений, инфицирования, высокая катарактогенкость и угроза стойкой послеоперационной гипотонии часто заставляют офтальмологов н пациентов воздерживаться от проведения подобных операций в начальных стадиях заболевания.

По мере накопления сведений о развитии патологического процесса при глаукоме и, в частности, о механизме регуляции внутриглазного давлення, путях проникновения влаги из передней камеры в дренажную зону, о характере н месте сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, конкретизировались технические требования к операциям, формировался принципиально новый тип вмешательств, получивших название патогенетически ориентированных.

Эпоха патогенетически ориентированных операций началась с 70-х годов XX века и приоритет в этом направлении хирургии принадлежит отечественным авторам. Эти вмешательства, по сравнению с классическими операциями фистулизирующего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой, благодаря чему повышается эффективность операций и снижается риск возникновения осложнений (С.Н. Федоров, В.И. Козлов, НХ Тимошкина и соавт. 1989),

Фильтрующие операции непроникающего типа берут свое начало от си-нусотомии, впервые описанной М.М, Красновым в 1964 году. Гипотензивный механизм синусотомнн основывается на реализации оттока влаги через грабе-кулу, после вскрытия задней стенки шлеммова канала.

С середины 80-х годов XX века в МНТК «Микрохирургия глаза» по инициативе С.Н, Федорова были начаты интенсивные исследования в области разработки непроникающнх фильтрующих операций. В,И, Козловым было высказано предположение о том, что происходит вовлечение отсепарованиой переходной зоны трабекулы н дссцеметовой мембраны в зоне линии Швальбе в процесс фильтрации влаги. В связи с этим наблюдением в 1987 году была предложена новая операция - непроникающая глубокая склерэктомня (С.Н. Федоров, В,И, Козлов, Н.Т. Тимошкина и соавт. 1989). В ней нашли соединение технологии различным антиглау коматозных операций. Моделирование склерального лоскута и формирование путей оттока внутриглазной жидкости с вовлечением в процесс резорбции влаги цилнарного тела основано на глубокой склерэктомин, предложенной СЛ. Федоровым в 1974 году (С.Н. Федоров, Д.И. Иоффе, Т.Н. Ронкина 1982). Большинство клей, посвященных развитию метода нспроникающей хирургии глаукомы> были предложены В.И, Комовым (Т.В, Козлова и соавт. 2000),

В современной офтальмологии нормализация внутриглазного давления при малом риске операционных осложнений - лишь одно из необходимых требований дня успешного лечения глаукомы. За нормальным уровнем внутриглазного давления могут скрываться расстройства гидродинамики глаза. Баланс притока и оттока внутриглазной жидкости, создающийся в результате антн-глаукоматозной операции, имеет прямое отношение к динамике зрительных функций после операции (Б.В. Протопопов, ЛЛЗ. Коссовский 1966).

Новые патогенетические операции по направленности воздействия являются восстановительными. Их цель - восстановить (или приблизить) гидродинамику глаза к прежним физиологическим характеристикам, устранив именно ту причину, которая метала (М М. Краснов 1980). Послеоперационная гидродинамика глазат приближающаяся к нормальной (а не только величина внутриглазного давления), становится одним из главных требований к антнглаукома-тозным операциям.

Изучение оттока камерной влаги через дренажную систему глаза показало, что трабекулярный и склеральный отделы дренажной системы глаза в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы функционируют удовлетворительно, а вся система в целом оказывает повышенное сопротивление оттоку водянистой влаги из глаза. Это противоречие объясняется тем, что в глау-коматозном глазу, при увеличении разницы давления внутриглазной жидкости в передней камере и синусе, возникает частичная функциональная блокада склерального синуса, вызванная смещением кнаружи трабекулярной диафрагмы, Расширение зоны функциональной блокады склерального синуса, механнческос сдавливание и повреждение эндотелия трабекулы и синуса приводит к вторичным изменениям - отекут дегенерации тканей дренажной области, появлению спаек и облитерации шлеммова канала и трабекулярных щелей. Развиваются необратимые изменения, являющиеся органическим блоком шлеммова канала. (А.П. Нестеров (995),

Для проведения дифференциальной диагностики между функциональным и органическим блоком шлеммова канала был предложен ряд дооперацнонных вакуум - компрессионных проб на ретроградное заполнение шлеммовв канала кровью (перилимбальная компрессия вакуумной линзой (Ы-а1а 1972), пернлнм-бальная компрессия гонноскогюм Годьдмана), ц0 все они имеют низкую достоверность, т. к, ретроградное заполнение шлеммова канала кровью возможно при условии создания отрицательного градиента давления. Только интраопера-цнонная проба на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых термнналей шлеммова канала (Б.Н. Алексеев 1978) является высокодостоверной и пригодной для диагностики состояния шлеммова канала в хирургии грабекулярной диафрагмы.

Совокупность всех этих данных послужила теоретическим фундаментом для предложения новых антиглаукоматозных операций с патогенетической направленностью воздействия на трабекулярную диафрагму.

Многими авторами отмечается большое значение водянистой влаги в процессе питания бессосуднстых структур глаза, а также сетчатки и зрительного нерва (Г.А. Шилкин, Н.С. Ярцева и соавт. 1999). Вырабатывающаяся цилн-арным телом и циркулирующая внутри структур глаза, водянистая влага основной .ча£ТУГО<;вЯРгарбЬ£ыа (85%-95%) .да.ДЫ^ гуляоному пути оттока, т. е. через трабекулярную диафрагму, шлеммов канал и его выпускники (А.П. Нестеров 1995, А. В111, С. ИпШрз 1971). Возникающие именно в ангулярном пути препятствия для оттока влаги приводят к повышению внутриглазного давления и формированию симптомокомилекса глаукомы. По данным большинства авторов (СН. Федоров 1981, А.П. Нестеров 1995, ММ. Краснов 1980) оунадртелюгь 0» 85%> ЦЦНТОГРВДВУМДПРИ. МЯГИ.Л.оуа: лизоваиа в области внутренней стен к» шлеммова канала,^ ведущие механизмом в повышении внутриглазного давления является блок шлем нова канала {А.П, Нестеров 1982, 1995. AJÍ. Нестеров, ЕЛ. Егоров, ЮЬ Батманов 1986), Поэтому операция^ направленная на устранение трабскудяриой рстснинн н блока шлеммова канала, восстанавливающая сутток влаги по естественным ашл'-лярньш путям, является патогенетически наиболее обоснованной.

Описанная рядом авторов (С.М. Хаютин 196!, М.М. Краснов 1965, R. Dannheim, Н, Harms 1968} операция трабскулотомия является одной из первых операций, направленных на устранение трабекулярной ретенции. В процессе этой операции, через наружный доступ, тупым методом производится разрыв внутренней стенки шлеммова канала - трабекулы в сторону передней камеры. Эта операция представляет большой интерес, т. к. является хирургическим вмешательством с высокой избирательностью и точностью воздействия, направленного именно на ту структуру (трабекулу), которая является основной причиной, создающей препятствие для оттока жидкости, В результате этой операции предполагалось восстановление оттока жидкости Hi передней камеры глаза через трабекулотомнческне отверстия в полость шлеммова канала^ и затем, через выпускные коллекторы в склеральную венозную сеть.

Однако авторами трабекул отомни был отмечен невысокий процент эффективности этой операции в связи с тем, что:

1. не имелось достаточно сведений о механизме повышения внутриглазного давления, в частности о механизме блока шлеммова канала и его характере (функциональный или органический). Поэтому, при наличии органического блока шлеммова канала, трабекулотомия заранее была обречена на отсутствие надлежащей эффективности, т. к. наличие органических изменений (сращений) в полостн шлеммова канала и устьях выпускных коллекторов не позволяло восстановить их проходимость для оттока жидкости.

2. сформированные в процессе трабекулотомни клапанные разрывы во внутренней стенке шлеммова канала способны в послеоперационном периоде обратно «захлопываться» и блокировать трабекулотомные отверстия, В этих случаях восстанавливалось сопротивление оттоку жидкости, что при ноли ло к рецидиву повышения внутриглазного давления.

3. авторы не акцентировали внимание на тщательную герметизацию операционного доступа после проведенной трабекулотомни. Поэтому отток жидкости направлялся из передней камеры глаза через недостаточно герметизированный склеральный разрез в субконьюиктивальиое пространство. Формировались микрофнетулы и принцип действия операции сводился к микрофистул н-шруютему. Естественные ангулярные пути оттока переставали функционировать и подвергались запустению, а мнкрофнетулидирующие ходы со временем подвергались рубцеванию, что ограничивало срок гипотензивного эффекта тра-бекулотомин.

А нал из накопленных сведений о развитии патологических процессов в глазу при глаукоме и, а частности, о механизме повышения внутриглазного давления, путях проникновения влаги из передней камеры в дренажную систему, о месте локализации и характере сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, изучение механизмов повышения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме, поиск патогенетически обоснованного хирургического воздействия на структуры, формирующие сопротивление оттоку внутриглазной жидкости, а также, использование опыта предыдущих исследователей привели к созданию новой операции - ннтраканальной трабекулэкто-мни- Механизм действия ннтраканальной трабекулэктомни заключается в устранении трабекулярной ретенции, блока шлем нова канала н в восстановлен ни тем самым оттока влаги по естественному ангулярному пути.

Цель работы.

Целью настоящей работы является разработка и изучение новой патогенетически направленной операции на трабекулярной диафрагме, восстанавливающей отток влаги по естественному ангулярному пути, повышающей эффективность хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи работы г

В соответствии с целью были поставлены и решались следующие задачи:

1. Разработать технику операции - ннтраканальиой трабекулэктомии (ИКТЭ), производимой на трабекулярной диафрагме, и направленной на восстановление оттока влаги передней камеры глаза по естественному ангулярному пути.

2. Провести экспериментальные исследования анатомо-гнстологической картины угла передней камеры и ангуляриых путей оттока внутриглазной жидкости после проведения интракаиальной трабекулэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой,

3. Разработать математическую модель гидромеханики трабекулярной диафрагмы и полости шлеммова канала при ннтраканальиой трабекулэктомии сравнительно с рядом других антиглаукоматозных операций.

4. Определить основные принципы техники хирургического вмешательства как непроннкающего, исключающего рубцевание путей оттока жидкости, исключающего формирование фильтрационной подушечки.

5. Изучить клиническую эффективность операции и особенности гидродинамики глаза после интракаиальной трабекулэктомии в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

6. Определить показания к проведению интракаиальной трабекулэктомии основываясь на принципах патогенеза и клин и ко-функи повального анализа результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Научная новизна н прак-гичсскин значимости.

- Впервые разработана и внедрена в практику операция - ннтраха-нальная трабекулэктомня, воздействующая на трабекулярную диафрагму и восстанавливающая оггок влаги но естественному ангулярному пути оттока, с учетом патогенетических факторов (патент на изобретение № 2150255).

Впервые разработан н создан инструмент - трабекулотом, предназначенный для проведения интраканальной трабекулэктомни (патент на изобретение № 2185608).

Изучен механизм оттока внутриглазной жидкости из глаза, который, после проведения интраканальной трабекулэктомии, происходит по естественным ангуляриым путям. Тщательная герметизация операционного доступа исключает фильтрацию влаги под конъюнктиву и играет важную роль в устранении условий для формирования блока шлеммова канал а.

- Изучена гидродинамика глаза после проведения интраканальной трабекулэктомии, которая после устранения трабекулярной ретенции н блока шлеммова канала становится максимально приближенной к нормальной. Внутриглазная жидкость, оттекая по восстановленному ангулярному пути, преодолевает естественное нормальное сопротивление структур угла передней камеры и поэтому не возникает чрезмерной легкости оттока жидкости.

- Разработано математическое выражение гидромеханической модели состояния шлеммова канала после интерналнзирующнх н экстернализи-руюших операций и проведено их сравнение. Математически доказана возможность устранения блока шлеммова канала при проведении интраканальной трабекулэктомии.

- На основании принципов патогенеза и клин и ко-фунши опальных результатов лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой разработаны показания и противопоказания к проведению интраканальной трабе-кулжтомни. Показана ведущая роль дифференциальной диагностики характера органический или функциональный) блока шлеммова канала в определении показаний к проведению интраканальной трабекулэктомии.

На основании клинического материала проведена сравнительная оценка клинико-функцнональных результатов проведения интраканальной тра-бекулзктомии н непроникающей глубокой склсрэктомии. Доказано, что интра-канальная трабекулэктомня является высокоэффективной операцией при проведении се пациентам с I - III стадиями первичной открытоугольной глаукомы.

В результате проведенной а Тамбовском филиале ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» работы была впервые разработана и апробирована методика интраканальной грабекулэктомин.

Впервые на большом клиническом материале были изучены непосредственные и отдаленные результаты интраканальной трабекулэктомии, усовершенствована и оптимизирована технология ее выполнения, были разработаны показания и противопоказания к выполнению данной операции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Апробаиня работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Москва - сентябрь 2001г.); на научно-практической конференции в Тамбовском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Тамбов - апрель 2000г,); на научно-практической конференции, посвященной 10-летию курса офтальмологии факультета усовершенствования врачей ВГМА (г, Воронеж -октябрь 2000г.); на научно-практической конференции: «Технологии нового поколения в офтальмохирургни». посвяшенной 15-летию Чебоксарского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (г. Чебоксары - сентябрь 2002г.); апробация диссертации проведена на научно-практической конференции в головной организации ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва -12.05.2006г.).

Реализация работы

Предложенная методика хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы была разработана н внедрена в практику в клинике Тамбовского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

По результатам проведенных исследований опубликовано 13 печатных работ, из них 3 в центральной печати, получено 2 патента на изобретения.

Структура н объем работы: диссертация изложена на 149 страницах мат и полней и состоит из введения» 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (179 отечественных и 57 иностранных авторов). Работа содержит 20 рисунков и 12 таблиц.

выводы.

1. Разработан метод хирургического лечения первичной открьгго-угольиой глаукомы - кнтраканвльная трабекулэктомия, направленный на восстановление оттока влаги передней камеры глаза по естественному ангулярно-му пути посредством устранения зрабекуляриой ретенции и блока шлеммова канала, 'Учитывая особенности воздействия интракаиальной трабекулэктомин на структуры угла передней камеры глаза и механизм восстановления оттока камерной влаги, эта операция является патогенетически наиболее обоснованным методом лечения первичной открытоугольной глаукомы.

2. На основании исследования анатомо-гистологической картины угла передней камеры и аигулярных путей оттока внутриглазной жидкости у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой доказано, что в процессе проведения интракаиальной трабекулэктомин производится выборочное иссечение только внутренней стенки шлеммова канала, состоящей из трэбскулярной ткани, а остальные структуры и ткани угла передней камеры сохраняются интакт-нымн. Отток жидкости из передней камеры происходит через сформированные трабекупжтомнческие отверстия в полость шлеммова канала, а затем, через выпускные коллекторы, в склеральную венозную сеть. Формирование фнету-лизируюших ходов в зоне операционного доступа не происходит,

3. Разработана математическая модель гидромеханики трабекулярной диафрагмы и полости шлеммова канала при интракаиальной трабекулэктомин и проведено сравнение с рядом других антнглаукоматозных операций. Математическое моделирование гидромеханических процессов, происходящих в дренажной системе глаза, подтверждает возможность устранения условий для формирования блока шлеммова канала посредством проведения операции интракаиальной трабекулэктомин, чего не происходит при проведении ряда других антнглаукоматозных операций. Условия для формирования блока шлеммова канала устраняются при выравнивании давления в передней камере глаза и в полости шлеммова канала, что достигается путем формирования трабекулзкто-мических отверстий при условии тщательной герметизации операционного доступа,

4. Определены основные принципы хирургического вмешательства, как непроннкающего, исключающего рубцевание путей оттока жидкости, исключающего формирование фильтрационной подушечки, восстанавливающего отток жидкости по естественным ангулярным путям. Сформированные а процессе трабекудэктомии пространственные дефекты во внутренней стенке шлеммова канала не способны захлопываться и об л итерироваться как при тра-бекулотомни. Ткань трабекулы, подвергающаяся хирургическому воздействию не способна к регенерации, поэтому не происходит рубцевания сформированных трабекулэктомнчееккх отверстий, способного привести к рецидиву повышения внутриглазного давления. Тщательная герметизация операционного доступа исключает формирование фильтрационной подушечки и направляет отток влаги по естественным ангулярным путям.

5. Изучена клиническая эффективность операции и особенности гидродинамики глаза после ннтраканальной трабекулзктомни в ранние и отдаленные сроки наблюдения. Операция интраканапьная трабекулэктомня, восстанавливая отток внутриглазной жидкости по естественным ангулярным путям, нормализует не только внутриглазное давление, но и приближает гидродинамические показатели глаза к физиологической норме. Клиническая эффективность ннтраканальной трабекулэктомин составляет: при 1-ой стадии ПОУГ -95%, при II-ой стадии ПОУГ - 92%, при Ш-ей стадии ПОУГ - 82%. Внутриглазное давление (Р) сразу после операции снижается в среднем до ]9,60±2,4мм рт. ст., а скорость оттока внутриглазной жидкости (С} увеличивается в среднем до 0д5±0(03мм1/мнк./мм рт, ст. Спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства внутриглазное давление (Р) составляет в среднем 20,90±2,4мм рт. ст., а скорость оттока внутриглазной жидкости (С) составляет в среднем 0,23±0,03мм'/мин /мм рт. ст., что является физиологически нормальными показателями.

6, Сформулированы показания и противопоказания к проведению ин-траканалыюй трабскулэктомин, Показаниями к проведению операции являются:

- первичная глаукома I, II и III стадии,

- отсутствие компенсации внутриглазного давления.

- широкий или средней ширины угол передней камеры,

- положительная интраоперацноиная проба на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых терминалей шлеммова канала, свидетельствующая об отсутствие органического блока шлеммова канала и функциональной сохранности склеральной части ангулярных путей оттока.

Противопоказанием к проведению операции является отрицательный результат пробы на наличие ретроградного кровотечения из вскрытых терминалей шлеммова канала, который свидетельствует : о наличие органического блока шлеммова канала;

- об отсутствие функциональной сохранности ангулярных путей оттока внутриглазной жидкости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА ЦИ И.

Операция интракаиальная трабекулэктомия является патогенетически наиболее обоснованным методом хирургического лечения первичной открыто-угольной глаукомы и представляет собой избирательное воздействие на трабе-кулярную диафрагму с целью формирования в ней пространственного дефекта для создания свободного сообщения между полостью передней камеры и полостью шлсммова канала.

Интракаиальная трабекулэктомия показана при первичной глаукоме с широким или средней ширины углом передней камеры, в начальной, развитой и далекозашедшей стадиях, при наличие положительной интраолерационной пробы на ретроградное кровотечение из вскрытых термн налей шлеммова канала, свидетельствующей об отсутствие органического блока шлеммова канала и функциональной сохранности склеральной части ангулярных путей оттока. Эта операция устраняет трабекулярную ретенцию, устраняет функциональный блок шлеммова канала и восстанавливает отток внутриглазной жидкости по естественным ащулярным путям,

Дня оптимизации условий проведения операции рекомендуется предварительное назначение местных снижающих внутриглазное давление препаратов, а также местных противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Операционное вмешательство проводится под местной анестезией. Возможно амбулаторное проведение операции.

I. При выборе зоны оперативного вмешательства целесообразно отдавать предпочтение нижнему сегменту глазного яблока. Расположение трабеку-лэктомическнх отверстий в нижнем сегменте угла передней камеры глаза сохраняет естественную циркуляцию влаги внутри передней камеры, позволяет избегать формирование застойной зоны в передней камере и не нарушает питание бсссосудистых структур глаза - хрусталика, трабекулярного аппарата.

2. С целью оценки функционального состояния ангуляриых путей оттока влаги рекомендуется использовать интраопсрацнонную пробу на наличие ретроградного кровотечения нэ вскрытых термнналей шлеммова канала (Б.Н. Алексеев 197S), Получение положительного результата пробы является показанием к проведению операции ннтраканальной трабекулэктомни.

3. Дня проведения основного этапа операции - трабекулэктомни рекомендуется использовать специально разработанный инструмент - трабекулотом. Трабекулотом вводится в полость шлеммова канала на расстояние 3 - 5мм от зоны операционного доступа и, совершая обратное движение, производит иссечение участка трабекулярной ткани. Резецированная ткань трабекулы выводится из полости шлеммова канала наружу, в зону операционного доступа-Описанные манипуляции проводятся в обе стороны от зоны операционного доступа. Все манипуляции, связанные с проведением трабекулэктомни, проводятся под контролем гонноскопни, осуществляемой при помощи хирургического гониоскопа.

4 Па заключительном этапе операции необходимо обращать особое внимание на тщательную герметизацию операционного доступа на склеральном уровне. Для этого следует произвести репозицию глубокого склерального и поверхностного склерального лоскутов с последующим наложением на поверхностный склеральный лоскут 4-6 узловых адаптирующих швов. Только при условии полной герметичности операционного доступа устраняются условия для формирования блока шлеммова канала и отток внутриглазной жидкости происходит по естественным ангулярным путям,

При послеоперационном ведении пациентов рекомендуется проводить iониоскопнческое исследование состояния трабекулэктомическнх отверстий, проводить динамическое наблюдение за уровнем внутриглазного давления н гидродинамическими показателями глаза.