Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая оценка артериальной гипотонии у больных, находящихся на гемодиализе

На правах рукописи

ФЕДОРОВА Юлия Юрьевна

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТОНИИ У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГЕМОДИАЛИЗЕ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 ИЮН 2013

Санкт-Петербу рг 2013

005062256

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Шишкин Александр Николаевич

Официальные оппоненты: Плоткин Владимир Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Болдуева Светлана Афанасьевна

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской и госпитальной терапии Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

10 с г кТ > Л | /. о О

Защита диссертации состоится » 2013 года в часов на

заседании совета Д 212.232.60 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук на базе Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан « 1 -1 » 1АУОН-^-_2013 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А.Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В мире отмечается неуклонный рост числа больных с хронической почечной недостаточностью (ХГГН). В России в последнее десятилетие ХПН регистрируется с частотой 100-600 человек на 1 млн. населения. Поскольку сведения о распространённости ХПН основаны на данных обращаемости или сведениях диализных центров, истинная распространённость ХПН может недооцениваться [А. В. Суворов и соавт., 2010]. За последние пять лет в мире число больных, находящихся на заместительной почечной терапии, увеличилось более чем на 25 % и на данный момент составляет более 2 млн. человек. Наибольший рост числа таких больных зафиксирован в развивающихся странах (в том числе в России) — свыше 50 % за 5 лет [С. Е. Хорошилов и соавт., 2010].

В настоящее время для лечения терминальной стадии хронической болезни почек (ХБП) широко применяются следующие методы заместительной терапии: гемодиализ и постоянный амбулаторный перитонеальный диализ, которые позволяют существенно продлить жизнь больных. По данным аналитического отчета о состоянии заместительной терапии больных с ХПН в Российской Федерации, в 1998-2007 гг. в России заместительную почечную терапию получали 20212 больных; из них — у 71,6 % (14470 больных) это был программный гемодиализ [Б. Т. Бибиков и соавт., 2009].

Гемодиализ является высокотехнологичной процедурой, связанной с использованием многокомпонентного оборудования, экстракорпорального кровообращения, коррекцией водно-электролитного баланса, изменениями кислотно-основного состояния и осмолярного равновесия. В связи с этим гемодиализ сопровождается различными осложнениями. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является интрадиализная гипотония (ИДГ) [В. Б. Чупрасов, 2001].

По данным различных авторов, ИДГ выявляется у 25-55 % больных [J. Т. Daugirdas, 1994; J. М. Letten, 1998; A. Venkat et. al., 2006; В. F. Palmer, W. F. Henrich, 2008].

Артериальная гипотония, индуцированная процедурой гемодиализа, увеличивает риск тромбоза сосудистого доступа [T.I.Chang et al., 2011]. Наличие эпизодов ИДГ также оказывает влияние на развитие атрофии лобных долей головного мозга, что приводит к функциональным неврологическим нарушениям и ухудшению качества жизни [Т. Mizumasa et al., 2004]. В настоящее время не вызывает сомнений и неблагоприятное прогностическое значение ИДГ. По результатам многоцентрового проспективного исследования, которое включало 1244 больных, было выявлено, что ИДГ является независимым фактором риска двухгодичной летальности [Т. Shoj et. al., 2004]. Летальность у пациентов с ИДГ может достигать 10-15 % в год [А. Tisler et al., 2003].

Цель исследования

Определить условия возникновения интрадиализной гипотонии и оценить особенности её течения у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом.

Задачи исследования

1. Оценить частоту развития интрадиализной гипотонии в зависимости от основного заболевания, возраста, тендерной характеристики и продолжительности гемодиализа.

2. Изучить взаимосвязь интрадиализной гипотонии с индексом массы

тела.

3. Изучить особенности интрадиализной динамики АД у пациентов, имеющих эпизоды интрадиализной гипотонии.

4. Проанализировать корреляции пред-, интра-, постдиализных показателей АД и относительного (процентного) изменения АД во время сеанса гемодиализа с клиническими и лабораторными показателями.

5. Изучить взаимосвязь интрадиализной гипотонии с междиализной прибавкой массы тела и объёмом ультрафильтрации.

6. Оценить систолическую функцию и индекс массы миокарда левого желудочка у пациентов, имеющих эпизоды интрадиализной гипотонии.

Научная новизна. Изучена связь различных факторов с развитием интрадиализной гипотонии у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом. Определены клинические особенности и лабораторные сдвиги, характерные для больных с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии. Проведён анализ интрадиализной динамики АД у этих больных. Впервые выявлены корреляционные связи между относительными (процентными) показателями изменения АД во время сеанса гемодиализа и рядом клинико-лабораторных данных.

Практическая значимость работы. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в условиях применения современных технологий заместительной почечной терапии классические представления о факторах риска развития интрадиализной гипотонии требуют пересмотра. Полученные данные указывают на то, что используемое в настоящее время оборудование и рекомендации по выбору параметров гемодиализа и состава диализирующего раствора позволяют минимизировать влияние факторов, связанных с технической стороной гемодиализа, что повышает значимость факторов, связанных собственно с пациентом. По результатам проведённого исследования определены рациональные направления профилактики интрадиализной гипотонии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Частота эпизодов интрадиализной гипотонии у больных, получающих лечение программным гемодиализом, взаимосвязана с индексом массы тела, преддиализным и постдиализным уровнем АД, отношением междиализной прибавки массы тела и объема ультрафильтрации к «сухому» весу и эхокардиографическими показателями.

2. Абсолютные значения интрадиализного АД коррелируют с продолжительностью лечения гемодиализом, сывороточным уровнем альбумина и междиализной прибавкой массы тела, а показатели, характеризующие относительное снижение АД во время гемодиализа, — с сывороточной концентрацией электролитов (натрия, калия и кальция).

3. Пациенты с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии имеют более низкие значения индекса массы миокарда левого желудочка по сравнению с больными без эпизодов интрадиализной гипотонии.

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 102 пациентов с ХБП 5 стадии, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа. Выполнен анализ клинических данных, лабораторных показателей и данных эхокардиографического исследования. С помощью статистических методов произведена объективизация сделанных выводов.

Апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2012; 2013 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2012 гг.), на Санкт-Петербургской нефрологической конференции «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2010 г.), на Научно-практической конференции «От фундаментальных наук к клинической практике - Федеральное бюджетное государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук» (Санкт-Петербург, 2012 г.), на заседаниях кафедры факультетской терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (2012, 2013 гг.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и

методов исследования, собственных результатов, обсуждения, представленных в 4 главах, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками. Библиографический список литературы содержит 167 источников, из которых 36 отечественных и 131 зарубежный.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено обследование 102 больных (59 женщин и 43 мужчин) с ХБП 5 стадии. Средний возраст больных составил 50,3±2,4 года. Исследование проводилось на базе отделений гемодиализа Центра диализа «Санкт-Петербург» и ГБУЗ PK «Республиканская больница имени В.А. Баранова» (г. Петрозаводск).

Критериями включения в исследование было наличие ХБП S стадии по классификации Национального почечного фонда США (NKF: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, 2002) и заместительная почечная терапия методом программного гемодиализа на протяжении 1 года и более.

Критериями исключения являлись перенесенный острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, пароксизмальные нарушения сердечного ритма, острые гнойно-воспалительные и инфекционные заболевания, заболевания щитовидной железы и надпочечников, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта и указание на острые кровопотери в анамнезе.

Пациенты были разделены на 3 клинические группы в зависимости от частоты эпизодов ИДГ. В группу 1 были включены 39 больных с относительно редкими эпизодами ИДГ (в среднем, менее 2 эпизодов в месяц за 1 год наблюдения). В группу 2 были включены 32 больных с частыми эпизодами ИДГ (в среднем, 2 и более эпизодов в месяц за 1 год наблюдения). Группа 3 (контрольная группа) состояла из 31 больного без эпизодов ИДГ за 1 год наблюдения. Значимых межгрупповых различий по возрасту отмечено не было.

Развитие ХПН было обусловлено: хроническим гломерулонефритом — у 51,0%, диабетической нефропатией — у 13,7%, поликистозом почек — у 8,8 %, гипертонической болезнью — у 6,9 %, врождённой дисплазией почек — у 5,9 %, хроническим пиелонефритом — у 3,9 %, другими заболеваниями (амилоидозом почек, подагрической нефропатией, двусторонним стенозом почечных артерий, хроническим тубулоинтерстициальным нефритом, неуточнёнными причинами) — у 9,8 % больных.

Были подробно изучены клинические и анамнестические данные. Оценивался характер медикаментозной терапии. На основе данных, полученных при антропометрии, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Анализировались особенности процедуры гемодиализа, которые могут влиять на вероятность развития ИДГ (частота и продолжительность сеансов гемодиализа, состав диализирующего раствора, тип диализатора, объем ультрафильтрации и т. д.). Адекватность гемодиализа оценивалась по показателю Kt/V.

Измерение АД производилось до начала сеанса гемодиализа, во время сеанса (с интервалом в 1 час) и после его окончания. Рассчитывались средние значения соответствующих показателей за 1 месяц наблюдения. Кроме того, мы вычисляли относительное (процентное) снижение систолического и диастолического АД за 1, 2, 3, 4 часа и за всё время процедуры гемодиализа.

Эпизодами ИДГ считали снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст. или более чем на 20 мм рт. ст. по сравнению с додиализным уровнем в случае появления клинических симптомов. Ретроспективно определялось максимальное количество эпизодов ИДГ за 1 месяц и среднемесячное их количество на протяжении предшествующих 12 месяцев.

Всем больным выполнялись клинический и биохимический анализ крови, проводились дополнительные инструментальные исследования и консультации специалистов для исключения желудочно-кишечных заболеваний, эндокринологических заболеваний и других возможных причин вторичной артериальной гипотензии.

Также оценивались данные электрокардиографии в 12 общепринятых отведениях (для выявления критериев исключения) и эхокардиографии (для исследования размеров камер сердца, толщины его стенок и сократительной способности миокарда).

В клиническом анализе крови оценивались уровень гемоглобина, число эритроцитов, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средний объём эритроцита, число тромбоцитов и лейкоцитов, СОЭ.

При выполнении биохимического анализа крови у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, оценивались сывороточные уровни общего белка и альбумина (колориметрическим методом), глюкозы (глюкозооксидазным методом), креатинина и мочевины (колориметрическим методом), а также С-реактивного белка (методом иммунотурбидиметрии).

Для оценки водно-электролитного баланса определялись уровни электролитов (калия, натрия, кальция, фосфора, хлора) в сыворотке крови пациентов, а также сывороточная концентрация паратиреоидного гормона (ПТГ) методом иммуноферментного анализа.

Исследования проводились на автоматических анализаторах «SYSMEX ХТ-20001», «Architect ¡2000» и «ВСТ».

Эхокардиографичсскос исследование проводили в стандартных позициях с помощью аппарата Philips СХ60. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывалась по формуле R. Devereux и N. Reichek (1977): ММЛЖ = 1,04 х ((ТМЖП + ТЗСЛЖ + КДР)3 - (КДР)3) - 13,6, где ММЛЖ выражена в граммах, а толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и конечный диастолический размер (КДР) — в сантиметрах.

Вычисление индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) производилось по формуле:

ИММЛЖ = ММЛЖ / площадь поверхности тела,

где ИММЛЖ выражен в г/м2, MMJDK — в граммах, площадь поверхности тела — в м2.

Площадь поверхности тела рассчитывалась с учётом роста и массы тела по формуле:

Площадь поверхности тела = 0,007184 х (рост)0,725 х (масса тела)0'425, где рост выражен в сантиметрах, масса тела — в килограммах, площадь поверхности тела — в м2.

Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при ИММЛЖ > 110 г/м2 у женщин и > 125 г/м2 у мужчин, ТЗСЛЖ и ТМЖП более 1,1 см. Систолическая дисфункция левого желудочка диагностировалась при значениях фракции выброса < 60 %.

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics (версия 19.0) и программы Microsoft Excel (версия 14.0). При проведении статистической обработки применялись методы параметрической и непараметрической статистики. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического и стандартной ошибки среднего значения для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости — для признаков с дискретными значениями. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента и ранговый U-критерий Манна-Уитни. Анализ зависимости между признаками осуществлялся путём вычисления коэффициента корреляции Спирмена (rs). Выраженность корреляционных связей оценивали по величине коэффициента корреляции: сильная — при значениях более 0,7, умеренная — от 0,3 до 0,7, слабая — менее 0,3. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициента корреляции. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) составлял 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из включенных в исследование 102 больных эпизоды ИДГ в течение 1 года наблюдались у 71 пациента. Среди них было 32 человека с частыми эпизодами ИДГ (в среднем, 6,59±0,87 в месяц) и 39 человек с относительно редкими эпизодами ИДГ (в среднем, 0,87±0,14 в месяц). Больные без эпизодов ИДГ (31 человек) составили контрольную группу.

Отличия в частоте ИДГ у мужчин и женщин не были статистически значимыми (2,2±1,2 и 3,8±0,9 эпизодов в месяц, соответственно).

В нашем исследовании оценивалась связь между возрастом больных и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ. При обобщённом анализе данных всех 102 пациентов статистически значимых корреляций обнаружено не было (г5= -0,098, р>0,1). Следует, однако, отметить, что нозологическая структура ХБП 5 стадии существенно отличалась в отдельных возрастных группах. В связи с этим мы проанализировали наибольшую по численности

нозологическую подгруппу больных с хроническим гломерулонефритом (п=52) и обнаружили в ней положительную корреляционную связь средней силы между среднемесячным количеством эпизодов ИДГ за 1 год наблюдения и возрастом пациентов (г3=0,342; р=0,028).

Результаты исследования показали, что наиболее часто эпизоды ИДГ отмечаются у пациентов с диабетической нефропатией (рис. 1). Относительный риск развития ИДГ у пациентов с хроническим гломерулонефритом меньше на 62 %, а у пациентов с поликистозом почек — меньше на 81 %.

0-1...................... ..............................—■—......................................*-------

Диабетическая Хронический Поликистоз

нефропатня гломерулонефрит почек

Рис. 1. Среднемесячное количество эпизодов ИДГ у пациентов с различной этиологией ХБП

При изучении анамнестических данных мы также оценивали продолжительность лечения программным гемодиализом. Данный показатель варьировал от 12 до 288 месяцев. Средняя продолжительность лечения гемодиализом была максимальной у больных с частыми эпизодами ИДГ, составивших группу 2 (111,9± 12,6 месяцев), и минимальной в контрольной группе (70,5±14,8 месяцев). Различия между этими группами были статистически значимыми (1=2,14; р=0,041). Средняя продолжительность лечения гемодиализом в группе 1, с относительно редкими эпизодами ИДГ составила 83,7±10,6 месяцев.

В нашем исследовании была обнаружена отрицательная корреляционная связь слабой силы между величиной ИМТ и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ (г3= -0,234; р=0,039). Большинство больных, находившихся под наблюдением, имели нормальные значения ИМТ. У всех пациентов с дефицитом массы тела (ИМТ<18,5 кг/м2) наблюдалось большее или меньшее количество эпизодов ИДГ. Значения ИМТ были наиболее высокими в контрольной группе (26,4± 1,2 кг/м2). Различия с группой 1 (22,5±0,8 кг/м2) и группой 2 (23,1±0,9кг/м2) были статистически значимыми (1=-2,44 и 1= -2,08, соответственно; р<0,05). ИМТ коррелировал и с другими клинико-лабораторными данными: отрицательно — с продолжительностью лечения гемодиализом (г\= -0,249; р=0,029) и положительно — с сывороточным уровнем альбумина (г5=0,480; р=0,041).

Средние уровни преддиализного систолического и диастолического АД за 1 месяц наблюдения составили: в группе 1 (с редкими эпизодами ИДГ) — 136,8±3,2 и 79,7±1,8мм рт. ст., в группе 2 (с частыми эпизодами ИДГ) — 116,7±4,4 и 70,8±2,4 мм рт. ст., в контрольной группе (без эпизодов ИДГ) — 148,5±6,3 и 84,6±3,1 мм рт. ст., соответственно. Между группой 2 и контрольной группой отмечались статистически значимые различия по уровню систолического (1= -3,83, р<0,001) и диастолического АД (1= -3,11, р=0,003). У большинства пациентов в контрольной группе цифры преддиализного АД соответствовали артериальной гипертензии (преимущественно, систолической). При проведении корреляционного анализа мы установили, что преддиализные показатели систолического АД отрицательно коррелируют с продолжительностью лечения гемодиализом (г5= -0,240; р=0,017) и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ (г5= -0,399; р<0,001). Сходные, но с меньшей силой, корреляционные связи были выявлены для показателей диастолического, среднего и пульсового преддиализного АД.

Анализируя интрадиализные показатели АД, мы установили, что у большинства пациентов эпизоды ИДГ развивались через 3-4 часа от момента начала гемодиализа. Продолжительность эпизода в 60,6 % случаев не превышала 1 часа, в 18,3 % — составляла от 1 до 2 часов, в 5,6 % — от 2 до 3 часов, в 7,0 % — была более 3 часов.

Средние показатели систолического и диастолического АД через 1 час и через 2 часа после начала процедуры гемодиализа значимо не отличались от соответствующих показателей преддиализного и постдиализного АД. Среднее систолическое АД через 3 часа (112,3±4,1мм рт. ст.) и через 4 часа (103,8±2,6мм рт. ст.) после начала гемодиализа, а также постдиализное АД (117,0±4,2 мм рт. ст.), были значимо ниже преддиализного уровня — 145,0±4,7мм рт. ст. (р<0,01). Показатели диастолического АД через 3 часа (62,4±1,8мм рт. ст.) и 4 часа (60,0±1,5 мм рт. ст.) после начала процедуры также были ниже преддиализного уровня — 76,3±2,3 мм рт. ст. (р<0,001). Постдиализное диастолическое АД значимо не отличалось от преддиализного.

Усреднённые (по данным ежечасных измерений) интрадиализные показатели систолического АД коррелировали: положительно — с

сывороточным уровнем альбумина (rs= 0,515; р=0,041), отрицательно — с продолжительностью лечения гемодиализом (г,= -0,458; р=0,042) и междиализной прибавкой массы тела (rs= -0,469; р=0,037).

Поскольку уровень преддиализного АД у отдельных пациентов с ХБП 5 стадии может существенно отличаться и соответствовать как гипер-, так и нормо- или гипотензии, а разнонаправленная интрадиализная динамика не может быть адекватно отражена усреднёнными абсолютными показателями АД, для нас представляло интерес также изучение относительных изменений АД в ходе гемодиализа (в процентах от преддиализных значений). Примечательно, что показатели относительного изменения АД во время сеанса гемодиализа имели корреляции, отличные от корреляций абсолютных уровней АД. Статистически значимой взаимосвязи с такими факторами, как продолжительность лечения гемодиализом, ИМТ и среднемесячное количество эпизодов ИДГ, обнаружено не было. В то же время относительное изменение АД коррелировало с додиализными сывороточными концентрациями электролитов (кальция и натрия), причем динамика АД в течение первых двух часов гемодиализа была связана преимущественно с уровнем кальция, а изменение АД за 3 часа гемодиализа — с уровнем натрия (табл. 1).

Таблица 1

Корреляции между относительными изменениями АД в ходе сеансов гемодиализа и сывороточными концентрациями натрия и кальция

Время от начала сеансов Сывороточный Сывороточный

гемодиализа уровень кальция уровень натрия

rs Р rs Р

1 час Систолическое АД 0,425 0,049 -0,002 >0,1

Диастолическое АД 0,172 >0,1 -0,064 >0,1

2 часа Систолическое АД 0,484 0,002 0,272 >0,1

Диастолическое АД 0,619 <0,001 0,132 >0,1

3 часа Систолическое АД 0,022 >0,1 0,508 0,010

Диастолическое АД 0,260 >0,1 0,399 0,048

4 часа Систолическое АД -0,179 >0,1 0,280 >0,1

Диастолическое АД -0,170 >0,1 0,372 0,056

Средние уровни постдиализного систолического и диастолического АД составили: в группе 1 — 121,0±3,6 и 73,1±1,7 мм рт. ст., в группе 2 — 100,2±3,9 и 63,3±2,6 мм рт. ст., в контрольной группе — 145,4±3,3 и 83,1±1,7 мм рт. ст., соответственно. Уровень постдиализного АД отрицательно коррелировал с продолжительностью лечения гемодиализом и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ. Коэффициенты корреляции для систолического АД составили г5= -0,262 (р=0,011) и г5= -0,691 (р<0,001), для диастолического АД — г5= -0,297 (р=0,004) и г5= -0,629 (р<0,001), соответственно. Таким образом, предциализные и постдиализные показатели АД имели сходные корреляции с продолжительностью лечения гемодиализом и частотой эпизодов ИДГ.

В нашем исследовании анализировался также характер медикаментозного лечения больных. У многих пациентов эпизоды ИДГ сочетались с артериальной гипертензией в междиализном периоде или во время других сеансов гемодиализа. Гипотензивные препараты получали 68,6 % пациентов, находившихся под наблюдением. Наиболее часто назначались ингибиторы АПФ, реже — р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Стимуляторы эритропоэза получали 65,7 % пациентов. Значимых различий в частоте назначения стимуляторов эритропоэза и основных классов гипотензивных препаратов между группами больных с эпизодами ИДГ и без эпизодов ИДГ выявлено не было.

Большинство наблюдавшихся пациентов получали гемодиализ 3 раза в неделю. 5 из 71 пациента с эпизодами ИДГ (7,0 %) находились на двухразовом гемодиализе. Среднемесячное количество эпизодов ИДГ и относительные изменения АД в ходе процедуры гемодиализа у этих больных значимо не отличались от других пациентов, однако корректное сравнение произвести было невозможно из-за небольшой численности группы, а также различий по возрасту, массе тела и другим клинико-лабораторным показателям. В целом, по нашим данным, режим гемодиализа не оказывал существенного влияния на частоту развития ИДГ. Однако мы не исключаем, что данный фактор может иметь значение в ситуациях, когда не соблюдаются существующие рекомендации по определению адекватности и дозы гемодиализа.

Междиализная прибавка массы тела варьировала от 0,8 до 5,3 кг. Абсолютная величина прибавки массы тела не коррелировала с возрастом больных, продолжительностью лечения гемодиализом и преддиализными показателями АД. Однако при этом' наблюдалась статистическая взаимосвязь со средними интрадиализными значениями систолического АД (г5= -0,469; р=0,037) и относительным (процентным) изменением систолического и диастолического АД за всю процедуру гемодиализа (г5= -0,262; р=0,012 и г5= -0,312; р=0,002, соответственно). Кроме того, мы выявили слабую положительную корреляцию междиализной прибавки массы тела с уровнем калия (г8=0,253; р=0,024).

Представлялось важным также оценить отношение междиализной прибавки массы тела к «сухому» весу. Данный показатель в группе 2 был выше, чем в контрольной группе — 5,04±0,29 % и 3,94±0,41 %, соответственно (1=2,20; р=0,038). В группе 1 среднее значение составило 4,49±0,39 %. Относительная прибавка массы тела имела многочисленные корреляции с клиническими данными, основные из которых представлены в табл. 2. Взаимосвязь относительной междиализной прибавки массы тела с процентным изменением систолического АД в течение всей процедуры гемодиализа характеризовалась наиболее высокой статистической значимостью (р<0,001). Иллюстрация данной взаимосвязи представлена на рис. 2 (аппроксимация произведена методом линейной регрессии).

Таблица 2

Корреляционные связи относительной междиализной прибавки массы тела с клиническими данными

Показатель Р

Возраст -0,382 <0,001

Продолжительность лечения гемодиализом 0,341 0,001

Среднемесячное количество эпизодов ИДГ 0,223 0,050

Систолическое АД через 2 часа после начала процедуры гемодиализа -0,361 0,036

Систолическое АД через 3 часа после начала процедуры гемодиализа -0,475 0,012

Среднее интрадиализное систолическое АД -0,479 0,033

Постдиализное диастолическое АД -0,208 0,045

Процентное изменение систолического АД в течение всего сеанса гемодиализа -0,359 <0,001

Процентное изменение диастолического АД в течение всего сеанса гемодиализа -0,311 0,002

Отношение ыеждпализной прпбавки к "сухому" весу, %

Рис. 2. Взаимосвязь между относительной междиализной прибавкой массы тела и изменением систолического АД в течение всей процедуры гемодиализа (г5= -0,3 59; р<0,001)

Объём ультрафильтрации был тесно связан с междиализной прибавкой массы тела (п=0,795, р<0,001) и составлял от 0,1 до 4,9 л. Мы также вычислили отношение объёма ультрафильтрации к «сухому» весу. Значимых межгрупповых различий по относительной и абсолютной величине ультрафильтрации не отмечалось. При проведении корреляционного анализа мы установили, что корреляции основных клинических данных с относительной величиной ультрафильтрации в большинстве случаев имеют большую силу и статистическую значимость, чем корреляции с абсолютным показателем (табл. 3).

Таблица 3

Корреляционные связи абсолютной и относительной величины ультрафильтрации с клиническими данными

Показатель Объём Отношение объёма

* ультрафильтрации улырафильтрации к

«сухому» весу

г8 Р г5 Р

Возраст -0,170 >0,05 -0,403 <0,001

Продолжительность лечения 0,134 >0,05 0,349 <0,001

гемодиализом

Среднемесячное количество 0,069 >0,05 0,222 0,047

эпизодов ИДГ

Систолическое АД через -0,264 >0,05 -0,369 0,029

3 часа после начала процедуры

гемодиализа

Постдиализное систолическое -0,073 >0,05 -0,194 0,031

АД

Постдиализное -0,155 >0,05 -0,231 0,025

диастолическое АД

Процентное изменение -0,287 0,005 -0,399 <0,001

систолического АД в течение

всего сеанса гемодиализа

Процентное изменение -0,333 0,001 -0,318 0,002

диастолического АД в течение

всего сеанса гемодиализа

При изучении факторов, связанных с процедурой гемодиализа, мы сопоставили клинические данные пациентов, получающих низко- и высокопоточный диализ (п=44 и п=58, соответственно). Высокопоточный диализ был ассоциирован с более низким среднемесячным количеством эпизодов ИДГ по сравнению с низкопоточным (2,77±0,48 и 5,09±0,63, соответственно; 1=2,938, р=0,005). Выявленные различия могли быть связаны с тем, что в группе больных, получающих высокопоточный диализ у 9 пациентов (15,5%) применялся метод гемодиафильтрации, который уменьшает риск развития сердечно-сосудистых осложнений и позволяет осуществлять

эффективный контроль над уровнем АД во время сеанса гемодиализа. Кроме того, рассматриваемые группы не были сопоставимыми по возрасту, продолжительности гемодиализа и другим клинико-лабораторным показателям.

Также оценивался состав использовавшихся диализирующих растворов. Значимых межгрупповых различий по концентрациям натрия, калия и бикарбоната в диализирующем растворе и их корреляций с пред-, интра- и постдиализными показателями АД выявлено не было.

При изучении лабораторных данных было обнаружено, что пациенты в группе 1 (с относительно редкими эпизодами ИДГ) и группе 2 (с частыми эпизодами ИДГ) имели более низкий уровень гемоглобина по сравнению с больными контрольной группы, у которых не отмечалось развитие ИДГ (108,3±2,4, 107,2±3,1 и 117,0±2,2 г/л, соответственно). Аналогичные различия были характерны и для уровня гематокрита (31,5±0,8, 31,9±0,7 и 34,6±0,8 %, соответственно). Значимых межгрупповых отличий по среднему содержанию гемоглобина в эритроците, среднему объёму эритроцитов, количеству лейкоцитов, тромбоцитов и СОЭ выявлено не было.

Значимых межгрупповых отличий по средним сывороточным концентрациям общего белка, альбумина и С-реактивного белка выявлено не было. Уровень С-реактивного белка значительно варьировал (от 2,0 до 149,7 мг/мл), вследствие чего сравнение средних величин малоинформативно. Несмотря на отсутствие межгрупповых различий, сывороточный уровень альбумина имел положительную корреляцию умеренной силы со средним интрадиализным систолическим АД (г5= 0,515, р=0,041).

При оценке состояния водно-электролитного баланса и фосфорно-кальциевого обмена мы не обнаружили значимых межгрупповых различий по сывороточным уровням калия, натрия, кальция, фосфора и ПТГ. Уровни натрия и кальция коррелировали с шпрадиализными показателями АД, что было рассмотрено выше. Предциализная концентрация калия имела слабые корреляции со среднемесячным количеством эпизодов ИДГ, постдиализным диастолическим АД и процентным изменением систолического и диастолического АД в течение всего сеанса гемодиализа (табл. 4). Концентрация ПТГ была взаимосвязана с рядом показателей, характеризующих относительное изменение АД во время гемодиализа (табл. 5).

Таблица 4

Корреляции уровня калия с показателями АД и среднемесячным количеством

эпизодов ИДГ

Показатель г5 Р

Среднемесячное количество эпизодов ИДГ 0,289 0,014

Постдиализное диастолическое АД -0,281 0,013

Процентное изменение систолического АД в течение всего сеанса гемодиализа -0,220 0,027

Процентное изменение диастолического АД в течение всего сеанса гемодиализа -0,213 0,032

Таблица 5

Корреляции уровня 1111' с показателями относительного изменения АД во

время гемодиализа

Показатель rs Р

Процентное изменение систолического АД за 1 час сеанса гемодиализа -0,616 0,033

Процентное изменение систолического АД за 2 часа сеанса гемодиализа -0,391 0,048

Процентное изменение систолического АД за 4 часа сеанса гемодиализа -0,524 0,031

Процентное изменение диастолического АД за 4 часа сеанса гемодиализа -0,647 0,001

Для выявления гипертрофии левого желудочка и оценки сократимости миокарда больным выполнялось эхокардиографическое исследование. Средние значения основных показателей представлены в табл. 6.

Таблица 6

Эхокардиографические показатели в клинических группах

Показатель Группа 1 Группа 2 Контрольная группа

КСР, см 3,48±0,18 3,31±0,13 3,53±0,12

КДР, см 5,32±0,15 4,97±0,11 ** 5,59±0,12

ТМЖП, см 1,22±0,05 1,15±0,05 * 1,32±0,05

ТЗСЛЖ, см 1,11±0,04 ** 1,0б±0,04 ** 1,29±0,03

Фракция выброса, % 64,7±2,4 62,6±1,8 65,3±2,6

Фракция укорочения, % 35,6±1,5 34,2±1,2 36,5±1,9

ММЛЖ, г 301,5±24,6 * 274,9±21,7 ** 387,2±19,5

ИММЛЖ, г/м2 184,5±15,9 164,0±11,5 ** 206,1±7,2

* р<0,05, ** р<0,01 по сравнению с контрольной группой

Гипертрофия левого желудочка, диагностировавшаяся по ИММЛЖ, наблюдалась у подавляющего большинства больных (91,2 %). Пациенты группы 2 имели более низкие показатели КДР, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с контрольной группой. Пациенты группы 1 имели более низкие показатели ТЗСЛЖ и ММЛЖ по сравнению с контрольной группой. Между группами 1 и 2 значимых различий выявлено не было.

Основные эхокардиографические показатели имели отрицательные корреляционные связи со среднемесячным количеством эпизодов ИДГ и положительные — с преддиализными и постдиализными показателями АД, а также с относительным изменением систолического АД за весь сеанс гемодиализа. Соответствующие коэффициенты корреляции представлены в табл. 7.

Таблица 7

Корреляционные связи эхокардиографических данных с показателями АД и среднемесячным количеством эпизодов ИДГ

Показатель КСР КДР тмжп тзслж иммлж

Среднемесячное количество эпизодов ИДГ г5 -0,248 -0,487 -0,319 -0,380 -0,302

Р 0,023 <0,001 0,011 0,002 0,023

Преддиализное систолическое АД г* 0,093 0,199 0,372 0,396 0,369

Р >0,05 >0;05 0,001 0,001 0,004

Преддиализное диастолическое АД Г5 0,193 0,286 0,161 0,180 0,203

р >0,05 0,013 >0,05 >0,05 >0,05

Постдиализное систолическое АД Г5 0,260 0,481 0,363 0,354 0,447

р 0,025 <0,001 0,002 0,002 <0,001

Постдиализное диастолическое АД Г5 0,238 0,451 0,375 0,376 0,401

Р 0,041 <0,001 0,001 0,001 0,002

Процентное изменение систолического АД за весь сеанс гемодиализа Г5 0,282 0,402 0,019 -0,036 0,142

Р 0,015 <0,001 >0,05 >0,05 >0,05

Систолическая дисфункция левого желудочка наблюдалась менее чем у пятой части пациентов (15,4% в группе 1, 18,7% в группе 2 и 16,1% в контрольной группе). Значений фракции выброса менее 40 % не отмечалось. Межгрупповых различий по фракции выброса и корреляционных связей с этим параметром обнаружено не было.

ВЫВОДЫ

1. Частота эпизодов интрадиализной гипотонии была взаимосвязана с продолжительностью лечения программным гемодиализом и характером основного заболевания. У пациентов с диабетической нефропатией интрадиализная гипотония наблюдалась в 2,6 раза чаще, чем у больных с хроническим гломерулонефритом, и в 5;3 раза чаще, чем у больных с поликистозом почек (р<0,01).

2. Среднемесячное количество эпизодов интрадиализной гипотонии имеет отрицательную корреляционную связь с индексом массы тела (г5= -0,234; р=0,039). Среди пациентов с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии дефицит массы тела был более распространён, чем среди больных, у которых эпизоды интрадиализной гипотонии не наблюдались.

3. Среднемесячное количество эпизодов интрадиализной гипотонии отрицательно коррелировало с усреднённым уровнем как преддиализного систолического (г5= -0,399; р<0,001), так и постдиализного систолического АД (г5=-0,691;р<0,001).

4. Интрадиализное систолическое АД коррелировало: положительно — с сывороточным уровнем альбумина (г3=0,515; р=0,041) и отрицательно — с

продолжительностью лечения гемодиализом (г5= -0,458; р=0,042) и междиализной прибавкой массы тела (г,= -0,469; р=0,037). Наличие эпизодов интрадиализной гипотонии было ассоциировано со сниженными уровнями гемоглобина и гематокрита.

5. Отношение междиализной прибавки массы тела и объёма ультрафильтрации к «сухому» весу положительно коррелировало с продолжительностью лечения гемодиализом и среднемесячным количеством эпизодов интрадиализной гипотонии.

6. Относительное (процентное) снижение АД во время сеанса гемодиализа имеет взаимосвязь с сывороточными концентрациями электролитов (натрия, калия и кальция), а также с уровнем паратиреоидного гормона.

7. Частота интрадиализной гипотонии при отсутствии клинически значимых заболеваний сердца не имеет взаимосвязи с систолической дисфункцией левого желудочка. Индекс массы миокарда левого желудочка положительно коррелировал с преддиализным (г5= 0,369; р=0,004) и постдиализным (г5= 0,447; р<0,001) систолическим АД и отрицательно коррелировал со среднемесячным количеством эпизодов интрадиализной гипотонии (г8= -0,302; р=0,023).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с частыми эпизодами интрадиализной гипотонии необходима коррекция нарушений питания и контроль за уровнем сывороточного альбумина.

2. У пациентов, имеющих более 2 эпизодов интрадиализной гипотонии в месяц, следует уделять особое внимание коррекции анемии и дисэлектролитемии.

3. При оценке факторов риска интрадиализной гипотонии следует учитывать относительные показатели междиализной прибавки массы тела и объёма ультрафильтрации (отношение их абсолютных значений к «сухому» весу).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 .ШишкинА. Н. Современные представления об этиологии и патогенезе интрадиализной гипотонии (обзор литературы) / А. Н. Шишкин, Ю. Ю. Федорова // Вестник Санкт-Петербургского Университета. Серия 11. - 2012. - № 3. - С. 23-33.

2. Шишкин А. Н. Интрадиалрзная гипотония: факторы, ассоциированные с процедурой гемодиализа / А. Н. Шишкин, Ю. Ю. Федорова // Нефрология. — 2012.-Т. 16, №2.-С. 64-68.

3. Федорова Ю. Ю. К вопросу об этиопатогенезе интрадиализной гипотонии / Ю. Ю. Федорова // Материалы XIII Всероссийской медико-

биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2010. — С. 211-212.

4. Федорова Ю. Ю. Влияние анемии на частоту развития интрадиализной гипотонии у пациентов с диабетической нефропатией / Ю. Ю. Федорова, И. Ю. Пчелин, А.Н.Шишкин // Сборник трудов 18-го ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара. - СПб, 2010. - С. 52-53.

5. Федорова Ю. Ю. Влияние возраста пациентов и длительности гемодиализа на частоту развития интрадиализной гипотонии / Ю. Ю. Федорова // Сборник трудов 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». — СПб, 2011. — С. 223-224.

6. Федорова IO. Ю. Частота развития интрадиализной гипотонии у пациентов хронической болезнью почек различной этиологии / Ю. Ю. Федорова // Материалы XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2011. - С. 280.

7. Федорова Ю. Ю. Оценка состояния питания пациентов, получающих терапию программным гемодиализом и имеющих эпизоды интрадиализной гипотонии / Ю. Ю. Федорова // Материалы XV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2012. — С. 289-290.

8. Федорова Ю. Ю. Возможности профилактики интрадиализной гипотонии с использованием метода гемодиафильтрации / Ю. Ю. Федорова // Сборник научных трудов «От фундаментальных наук к клинической практике — Федеральное бюджетное государственное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук». - СПб, 2012.-С. 219.

9. Федорова Ю. /О. Профилактика развития интрадиализной гипотонии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью / Ю. Ю. Федорова // Сборник трудов 7-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения». - СПб, 2012. - С. 468-470.

10. Федорова Ю. Ю. Факторы, влияющие на частоту интрадиализной гипотонии у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом / Ю. Ю. Федорова // Материалы XVI Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина — Человек и его здоровье». - СПб, 2013. — С. 424-425.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ИДГ — интрадиапизная гипотония

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

КДР - конечный диастолический размер левого желудочка

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка

ПТГ - паратиреоидный гормон

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ХБП — хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 10.06.2013 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 281 Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А