Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клиническая картина анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России

На правах рукописи

005532353

Волнухин Евгений Владимирович

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА В РОССИИ

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 АВГ 2013

Москва - 2013

005532353

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. НАСОНОВОЙ» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Шандор Федорович

Официальные оппоненты:

Бадокин Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедры ревматологии "Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия Последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Денисов Лев Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией клинических исследований и международных связей, Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. НАСОНОВОЙ» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 27 сентября 2013 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д.001.018.01 при ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34 А)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время спектр проблем, связанных с анкилозирующим спондилитом (АС), чрезвычайно широк и многообразен: это и необходимость дальнейшей разработки этиологии и патогенеза болезни, создание современных классификационных и диагностических критериев, формирование на основе доказательной медицины методов ранней диагностики и лечения этого заболевания с целью обеспечения больного возможностью пользоваться в полном объеме всеми достижениями научной и практической ревматологии.

АС имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено несколькими факторами. Во-первых, практически постоянные боли, скованность и нарастающие ограничения функции позвоночника ведут к существенному снижению качества жизни больных АС. Во-вторых, в основном заболевают и рано инвалидизируются лица молодого и трудоспособного возраста. В-третьих, хронический воспалительный процесс увеличивает риск развития сопутствующих заболеваний, таких как атеросклеротическое поражение сосудов, повышенная чувствительность к интеркуррентным инфекциям, а длительный прием НПВП - поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). По данным ряда авторов больные с АС имеют повышенный на 50% риск смертности по сравнению с популяцией, хотя такие выводы сделаны на основании очень ограниченного количества данных (Braun J. и соавт., 2002), а бремя заболевания, как для самого пациента, так и для общества в целом сопоставима с таковым при ревматоидном артрите (Воопеп А. и соавт., 2006). Все это позволяет рассматривать АС как одно из тяжелых хронических ревматических заболеваний.

И хотя клиническая картина и течение заболевания в настоящее время хорошо изучены, известны факторы неблагоприятного прогноза, но имеется недостаточно информации о сочетании различных клинических проявлений заболевания, активности заболевания и функционального статуса больных, проводимой терапии и количества больных, нуждающихся в лечении ингибиторами ФНО а, хирургическом лечении, что позволило бы планировать медицинскую помощь и своевременно обеспечивать лечением. В последнее время все большее внимание уделяется исследованиям, в основе которых лежит создание значительных выборок больных из национальных баз данных, основанных на реальной клинической практике (Collantes Е. и соавт., 2007; Gallinaro А. и соавт., 2010; Trontzas Р. и соавт., 2005; Vander Cruyssen В. и соавт., 2007). На основании изучения крупных когорт больных АС можно получать информацию не только об эпидемиологических аспектах, но и многообразии клинической картины, о влиянии заболевания на динамику структурных повреждений и функциональный статус больных, изучать особенности лечения и определять потребность в назначении терапии ингибиторами ФНО а больным с АС в реальной клинической практике. В отечественной литературе подобных работ не проводилось.

Цель работы

Изучить клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в российской популяции больных и определить долю больных, нуждающихся в проведении терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Задачи исследования

1. Проанализировать клиническую картину анкилозирующего спондилита в реальной клинической практике в России.

2. Оценить частоту больных анкилозирующим спондилитом с риском неблагоприятного исхода болезни.

3. Изучить функциональные показатели пациентов АС при помощи современных индексов (индексы глобальной оценки активности анкилозирующего спондилита и боли по ЧРШ, ВА$Б1, ВАБМ1).

4. Проанализировать проводимые в реальной практике диагностические и лечебные мероприятия.

5. Определить долю больных анкилозирующим спондилитом, нуждающихся в проведении терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Научная новизна

1. Установлена клиническая картина АС и ее особенности в реальной популяции больных РФ.

2. Определена доля больных с неблагоприятным исходом заболевания.

3. Сопоставлены диагностические и лечебные мероприятия, проводимые в реальной практике, с международными и отечественными рекомендациями.

4. Определена доля больных АС, нуждающихся в проведении терапии ГИБП.

Практическая значимость

1. Полученные результаты позволяют скорректировать обучающие программы для врачей, направленные на улучшение курации больных, страдающих АС.

2. Полученные данные позволяют прогнозировать и планировать объемы оказания медицинской помощи пациентам АС, в том числе обеспечения лекарственной помощью.

3. Для определения активности АС следует использовать международный индекс активности ВАББА1.

Положения, выносимые на защиту

1. Анкилозирующий спондилит в России характеризуется высокой активностью заболевания, частым поражением тазобедренных и периферических суставов, умеренной функциональной недостаточностью.

2. Терапия АС не соответствует современным рекомендациям. Регулярное лечение НПВП проводили только 62% больных, широко используются «стандартные» базисные противовоспалительные препараты, часто - не по показаниям

3. Потребность в ингибиторах ФНО а в соответствии с рекомендациями ASAS в российской популяции больных АС составляет 38%.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. В соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автор осуществлял набор, клинический осмотр, анализ рентгенологических данных пациентов в соответствии с планом исследования-. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные материалы были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы достаточным объемом исследуемого материала, проведением тщательного клинического и статистического анализа полученных результатов.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в обучающие программы для врачей в ФГБУ «НИИР им В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН, используются для чтения лекций, проведения тематических школ по анкилозирующему спондилиту.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 5 тезисов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском конгрессе ревматологов России, Ярославль, 2011г., на VII Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике», Владимир, 2012г., на VI съезде ревматологов России, Москва, 2013 г.

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН 19 марта 2013 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 91 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указате-

ля литературы, содержащего 11 отечественных и 154 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 7 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В наблюдательное исследование, основанное на однократном сборе данных, полученных во время визита пациента к врачу или во время его пребывания в стационаре, было включено 464 больных АС в течение 4-х месяцев (табл. 1).

В исследовании участвовали ревматологи 29 клинических центров из 24 городов России: Екатеринбург (2 центра), Великий Новгород, Владивосток, Воронеж, Иркутск, Казань, Кемерово, Красноярск, Краснодар, Москва (3 центра) и Московская область, Нижний Новгород, Оренбург, Пермь, Пенза, Ростов-на-Дону, Самара, Санкт-Петербург (2 центра), Сургут, Тула, Тюмень, Ульяновск, Уфа, Хабаровск, Ярославль.

На каждого больного заполнялась специально разработанная клиническая карта, которая включала следующие аспекты:

I. Демографические данные (возраст, пол, семейное положение, образование, дата и возраст начала заболевания, в том числе с учетом имеющихся медицинских заключений, дата установления диагноза «Анкилозирующий спондилит» врачом на основании амбулаторной карты и/или выписки из стационара, специальность врача, установившего диагноз АС, влияние заболевания на трудовую деятельность, наличие инвалидности).

II. Анамнез заболевания (особое внимание уделялось наличию боли воспалительного ритма в позвоночнике, артрита, энтезита, увеита).

П1. Клинические проявления болезни на момент осмотра.

1. Жалобы больного.

2. Поражение периферических суставов: артрит и боль в суставах, выраженность по ЧРШ (0-10 баллов).

3. Энтезиты. Оценивались следующие локализации: I грудино-реберное сочленение (п/л), VII грудино-реберное сочленение (п/л), задне-верхние и передне-верхние ости подвздошных костей (п/л), гребни подвздошных костей (п/л), остистый отросток 5-го поясничного позвонка, место прикрепления пяточного сухожилия к пяточной кости (п/л). Боль в энтезисах оценивалась по ЧРШ (0-10 баллов).

4. Поражение тазобедренных суставов: клинически - боль и ограничение движений, по данным ультразвукового исследования - наличие выпота в полости сустава, который устанавливался в случае, если расстояние от капсулы сустава и внутренней поверхности шейки бедренной кости составляло более 7 мм.

5. Поражение других органов и систем (увеит, аортит, кардит, ^А-нефропатия, ВЗК, псориаз), подтвержденное документально.

IV. Данные лабораторного обследования (определение С-реактивного белка высокочувствительным методом (вчСРБ), СОЭ методами Панченкова или Вестергрена в зависимости от возможностей конкретной лаборатории давностью не более 1 месяца, наличие HLA-B27 антигена.

V. Активность заболевания определялась несколькими способами: 1) учитывалась общая оценка активнЪсти врачом, основанная на профессиональном опыте и клинической картине заболевания, имеющейся на момент обследования; 2) с использованием индексов BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) (Garrett S. и соавт., 1994) и 3) ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) (Lukas С. и соавт., 2009).

Индекс BASDAI представляет собой опросник, который самостоятельно заполняется больным, и состоит из 6 вопросов. К каждому вопросу прилагается 10 балльная шкала, где «0» соответствует ответу «Не было», а 10 - ответу «Очень выраженная». Пациент самостоятельно отвечает на все вопросы, отмечая ручкой соответствующую цифру. Сначала подсчитывается средняя арифметическая величина ответов на 5 и 6 вопросы, полученное значение складывается с результатами ответов на остальные вопросы, и вычисляется среднее значение суммы пяти показателей. Значение BASDAI, составляющее 4 и более балла, соответствует высокой активности заболевания.

При расчете индекса ASDAS в качестве лабораторного показателя мы использовали СОЭ, которое было выполнено у всех больных. Если определения СОЭ проводилось по методу Панченкова, его пересчитывали с использованием специальной таблицы. Расчет индекса ASDAS производился по следующей формуле: 0,113 х ООАЗ + 0,293 х л/СЮЭ + 0,086 х Б/ППС + 0,069 х ус + 0,079 х БСП, где ООАЗ - общая оценка активности заболевания пациентом по числовой ранговой шкале (ЧРШ), где цифра «0» соответствует очень хорошему самочувствие, а цифра «10» - очень плохому; Б/ППС - боль/припухлость периферических суставов соответствует вопросу 3 индекса BASDAI; УС - продолжительность утренней скованности - вопрос 6 индекса BASDAI, БСП - боль в спине - вопрос 2 индекса BASDAI.

В соответствии с рекомендациями ASAS (Lukas С., 2009), значение индекса менее 1,3 соответствует низкой активности заболевания, от 1,4 и до 2,1 -умеренной активности, от 2,2 и до 3,5 - высокой, 3,6 и более - очень высокой активности заболевания.

VI. Метрологический индекс BASMI (Bath Ankylosing Spondylitis Ме-

Выраженность ограничения подвижности

0 Легкая 1 Умеренная 2 Тяжелая

Боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника (см) >10 см 5-10 см <5 см

Расстояние от козелка до стены (см) <15 см 15-30 см >30 см

Сгибание в поясничном отделе позвоночника (модифицированный тест Шобера) (см) >4 см 2-4 см <2 см

Максимальное расстояние между лодыжками (см) >100 см 70-100 см <70 см

Ротация в шейном отделе позвоночника (°) >70° 20-70° <20°

Расстояние от козелка до стены рассчитывалось как «расстояние затылок-стена» плюс 10 см. Боковое сгибание в поясничном отделе и ротация в шейном отделе позвоночника вычислялось как среднее арифметическое. Каждому конкретному значению показателя присваивалась определенный бал от 0 до 2 в соответствии с таблицей. Сумма всех балов составляла счет BASMI, максимальное значение которого составляло 10 баллов. Чем выше счет, тем выраженнее ограничение подвижности у больных АС.

VII. Подвижность позвоночника. В шейном отделе подвижность оценивалась путем измерения расстояния «затылок-стена» (в см), ротации вправо и влево (в град.); в грудном отделе оценивали дыхательную экскурсию грудной клетки (в см); в поясничном отделе измерялись модифицированный симптом Шобера (в см) и наклоны во фронтальной плоскости (в см).

VHI. Объем движений в тазобедренных суставах оценивался с помощью измерения расстояния между внутренними лодыжками, при этом больной разводит максимально широко ноги, колени выпрямлены, а большие пальцы стоп направлены вертикально вверх (в см).

IX. Функциональные нарушения у больных оценивались с помощью индекса BASFI (Câlin А. и соавт., 1994), который представляет собой опросник для пациентов, состоящий из 10 вопросов. К каждому вопросу прилагается 10 балльная шкала, где «0» соответствует ответу «Без всякого труда», а 10 - ответу «Не в состоянии сделать это». Пациент самостоятельно отвечает на все вопросы, отмечая ручкой соответствующую цифру.

Подсчитывается средняя арифметическая величина ответов для всех вопросов. Выраженность функциональных нарушений считается значительной, если его значение превышает 4 балла.

X. Инструментальное обследование включало обзорную рентгенограмму таза в прямой проекции давностью не более 12 месяц до начала исследования и при возможности ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, магнитно-резонансную томографию крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов. Рентгенография таза выполнялась исследователями на местах, после чего рентгенограммы присылали в главный исследовательский центр (ФГБУ «НИИР им. В.А. НАСОНОВОЙ» РАМН) непосредственно на рентгеновской пленке либо в цифровом формате, где они оценивались на предмет наличия сакроилиита двумя независимыми экспертами (рентгенологом и ревматологом, д.м.н. Смирнов А.В. и к.м.н. Бочкова А.Г. соответственно) слепым ме-

тодом. При расхождении мнений экспертов о стадии сакроилиита они повторно совместно проводили оценку и выносили согласованное решение. Стадия сакроилиита выставлялась в соответствии с классификацией по Kellgren (Kellgren J., 1962).

XI. Характеристика проводимой терапии. Подробно выяснялась информация о длительности и регулярности приема различных препаратов, применявшихся у больных АС. Эффективность терапии оценивалась больным по пятибалльной шкале: очень хороший, хороший, слабый, без эффекта и стало хуже; для вычисления коэффициента эффективности ответам присваивались балы, где «очень хороший эффект» - 3 бала, «хороший» - 2, «слабый» - 1, «без эффекта» - 0, «стало хуже» - -1, затем сумма балов делилась на число больных, принимавших препарат. Анализировались причины отмены препаратов. В клинической карте спрашивалось мнение врачей, которые ее заполняли, о необходимости усиления терапии и необходимости назначения ГИБП. При окончательном анализе показания для назначения ГИБП определялись двумя способами. Первый - прямой вопрос в клинической карте к заполняющему ее врачу о целесообразности назначения данному больному данного вида терапии с учетом клинической картины заболевания на момент осмотра. Второй метод заключался в анализе полученных клинических карт на наличие критериев, рекомендованных ASAS для назначения ингибиторов ФНО а: высокая активность заболевания по BASDAI (>4 баллов) и положительное мнение эксперта (в нашем случае ревматолога, заполнявшего клиническую карту), неэффективность по крайней мере двух последовательно назначенных НПВП в стандартных терапевтических дозах или максимально переносимых при наличии нежелательных явлений в течение 4-х недель и отсутствие противопоказаний для данного вида терапии.

По данным клинических карт была создана база данных. Каждое клиническое описание больного анализировалось на предмет соответствия критериям включения, и особенно, - формального соответствия критериям АС.

Исходная характеристика больных.__Таблица 1

Показатель Все больные (п=464)

Пол

мужской, п (%) 390 (84)

женский, п (%) 74 (16)

Средний возраст, годы, М±5 39,3±10,5

Средний возраст начала заболевания, годы, М±6 25,9±8,4

Средний возраст постановки диагноза, годы, М±5 33,8±9,7

Длительность заболевания, лет, М±5 13,3±8,8

HLA-B27 антиген, % (п) 89% (235)

Аксиальное поражение, п (%) 227 (49)

Поражение т/б суставов, п (%) 251 (54)

Периферический артрит, п (%), в том числе: 237 (51)

Артрит верхних конечностей, п (%) 81 (17)

Артрит нижних конечностей, п (%) 227 (49)

Энтезиты, п (%): 253 (55)

пятки 113(24)

большие вертелы 106 (23,0)

подвздошные кости 118(25,0)

других локализаций 56 (12,0)

СОЭ, мм/час (по Вестергрену), Ме (25-75 квартиль) 28,0 (14,0; 42,0) •

СРБ мг/л, Ме (25-75 квартиль) 30,6 (6,4; 40,0)

(п=351)

Увеит, п (%) 86(19)

Аортит, п (%) 13(3)

Кардит, п (%) 31(7)

IgA-нефропатия, п (%) 13(3)

ВЗК, п (%) 11(2,4)

Псориаз, п (%) 15(3,2)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statistica 6.0» (StatSoft.Inc., США), включая методы параметрического и непараметрического анализа. Для анализа применялись методы описательной статистики с вычислением среднего значения и среднего квадратичного отклонения, максимального и минимального значений, медианы с интерквартильным размахом 25-75 про-центиль. При нормальном распределении количественных признаков использовали критерий Стьюдента (t). Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни. Качественные показатели сравнивали методом у2. Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Достоверными считались различия при р< 0,05.

Результаты исследования

Верификация диагноза

Для установки диагноза использовались модифицированные Нью-Йоркские критерии 1984 г. (van der Linden S. и соавт., 1984).

В результате анализа присланных клинических карт и рентгенограмм таза из включенных в исследование 464 больных диагноз был подтвержден у 330 (71 %). Среди 134 исключенных у 77 (17%) отсутствовали снимки таза, а 57 (12%) не соответствовали критериям АС: у 37 больных при наличии клинических признаков болезни, отсутствовал сакроилиит рентгенологически, 15 боль-

ных не имели клинических критериев заболевания при наличии рентгенологических, у 5 не было ни клинических, ни рентгенологических критериев болезни.

Общая характеристика больных АС

Демографическая характеристика больных представлена в таблице 2.

Демографическая характеристика больных (п=330)._ Таблица 2

Показатель. Число больных %

Пол:

• Мужской 285 86

• Женский 45 14

Образование:

• Начальное 7 2

• Среднее 184 56

• Незаконченное высшее 20 6

• Высшее 119 36

Место постоянного проживания:

• Город 274 83

• Сельская местность 56 17

Семейное положение

• Женат/замужем 224 68

• Одинок(а) 106 32

Средний возраст больных составил 39,7±10,2 лет. Длительность между появлением первых симптомов заболевания (боль воспалительного ритма в позвоночнике и/или артрит и/или энтезит и/или увеит) и установлением диагноза варьировала от 1 до 40 лет (в среднем 8,7±6,7 лет). В нашем исследовании среди больных АС преобладали мужчины (соотношение 6:1), 83% больных проживали в городе, большинство больных имело семью (68%), 92% имели среднее или высшее образование.

АС и инвалидность

Влияние АС на трудовую деятельность человека несомненно. Это зачастую заставляет больного либо сменить работу либо ее вовсе прекратить. На момент проведения исследования 195 больных (59%) работали, однако, почти половина (45%) отметила, что заболевание негативно повлияло на их трудовую деятельность: 103 (31%) пациента прекратили работать из-за АС, а 46 (14%) - сменили свой привычный вид деятельности.

В целом инвалидность имели 170 больных (52%). Средний возраст больного при получении инвалидности был 36,4±9,9 лет, а длительность заболевания составляла 11,7±7,4 лет. В структуре инвалидности преобладали больные с II и П1 группой - 76 (45%) и 90 (53%) соответственно и 47% из них продолжа-

ли свою трудовую деятельность: 52 больных продолжали работать как и до болезни, а 27 сменили работу на более легкую в связи с заболеванием АС. Каждый пятый больной (37) без инвалидности так или иначе изменил свою привычную работу. При корреляционном анализе взаимосвязи между длительностью заболевания и инвалидностью (г=0,25), а также возрастом больных и инвалидностью (г=0,19) не наблюдалось. У больных, имевших инвалидность, достоверно выше была активность заболевания по ВАБОА1 (5,1±2,3 и 4,4±1,9, р=0,007), хуже функциональный статус по ВАБР1 (5,1±2,3 и 3,6±2,4, р<0,0001), более выраженные ограничения в позвоночнике по ВАБМЬЗ (5,6±2,2 и 4,5±2,3,р<0,0001).

Таким образом, мы видим, что АС относится к заболеванию, приводящему уже в молодом возрасте к нарушению профессиональной деятельности и стойкой утрате трудоспособности.

Анамнез заболевания

Длительность между появлением первых симптомов заболевания (боль воспалительного ритма в позвоночнике и/или артрит и/или энтезит и/или уве-ит) и установлением диагноза варьировала от 1 до 40 лет (в среднем 8,7±6,7 лет). За это время 173 (53%) больных обращались к разным врачам для установления диагноза более 10 раз, 66 (20%) - от 5 до 10 раз, 76 (23%) - менее 5 раз, и только 14 (4,2%) больных были у врача один раз. При этом, выявлена прямая корреляционная связь между количеством посещений врачей и длительностью периода от начала болезни до постановки диагноза (г=0,4).

Чаще всего больные АС до постановки диагноза обращались к терапевту (85%) и неврологу (69%), с одинаковой частотой - к травматологу-ортопеду (28%) и ревматологу (28%).

В структуре предварительных диагнозов преобладали остеохондроз позвоночника (62%), реактивный артрит (22%), грыжи межпозвоночных дисков (16%), недифференцированный артрит (5%), и только в 4% случаев возникало подозрение на АС. Интересно, что наличие периферического артрита существенно не влияло на сроки установки диагноза (8,8±7,2 и 8,7±6,3, р=0,9).

Правильный диагноз АС в подавляющем большинстве случаев устанавливал ревматолог - в 86% случаев, терапевт и невролог - в 6% и 5% случаев соответственно, в 3% - врачи других специальностей. При обращении к ревматологу (п=92) сроки постановки диагноза сокращались до 7,1±5,3 лет, р=0,02.

Определение активности заболевания

В нашем исследовании активность заболевания определялась тремя методами: по мнению врача, индексами ВАБОА! и АБОАБ (СОЭ).

По оценке общей активности АС врачом высокую активность заболевания имели 46% больных, по индексу ВАБВА1 - 61%; а по индексу АББАБ (СОЭ) - 88 %. Среди обследованных больных медиана СОЭ составила 27,0

мм/ч (14,0; 40,0) (по Вестергрену): у 62% СОЭ была выше нормы (>19 мм/ч) и у 46% - выше 29 мм/ч. Медиана вчСРБ составляла 30,3 мг/л (Ме, 6; 38,5). У 79% больных уровень вчСРБ был выше нормы (> 5 мг/л).

По результатам, представленным в таблице 3, видно, что при оценке общей активности заболевания в клинической практике врачи-ревматологи ориентируются, в первую очередь, на острофазовые показатели крови. Так, низкую активность заболевания имели 54 % больных, а медиана СОЭ составляла 18 мм/ч, что ниже верхней границы нормы. Среди этих больных высокую активность по ВАББА1 имели 43%, а по АБЭАБ - 79%. С другой стороны, у больных с высокой активностью, по мнению ревматологов, медиана СОЭ была 40 мм/ч и повышена у 83%. При этом, выраженная корреляция была выявлена между АББАБ и СОЭ (г=0,74) в отличие от ВАБОА1, который слабо коррелировал с СОЭ (г=0,27). АББАБ лучше коррелировал с общей оценкой активности заболевания врачом (г=0,6), чем ВАББА! (г=0,4).

Общая оценка активности заболевания врачом.____Таблица 3

Активность заболевания по мнению врача СОЭ (по Вестергрену), мм/ч % больных с повышением СОЭ Низкая активность заболевания, п (%) Высокая активность заболевания, п (%)

ВАЗОА1 АБОАБ (СОЭ) ВА8ВА1 АвИАв (СОЭ)

Низкая (п=179) 18,0 (9,0; 29,0) >19 мм/ч-44 >29 мм/ч-25 102 (57%) 39 (21%) 77 (43%) 140 (79%)

Высокая (п=151) 40,0 (25;60,0) >19мм/ч-83 >29 мм/ч-71 20 (13%) 1 (1%) 131 (87%) 150 (99%)

При дальнейшей статистической обработки больные были разделены на 2 подгруппы по активности согласно АББАБ (СОЭ) - с низкой активностью, включая больных с низкой и умеренной активностью (п=40), и с высокой активностью, включая больных с высокой и очень высокой активностью (п=290).

Сравнение результатов определения активности заболевания по индексам ВАБОА! и АББАБ (СОЭ) (табл. 4) существенных отличий у пациентов с высокой активностью заболевания не выявило - совпадения имелись в 98% случаев, в тоже время 70% больных с низкой активностью по ВАББА! имели высокую активность по АББАБ (СОЭ).

Взаимосвязь активности по ВАБИА! и АвВАв (п). Таблица 4

Активность по ВА50А1 Активность по АвВАв (СОЭ)

Низкая Умеренная Высокая Очень высокая

Низкая (п=120) 10 26 73 11

Высокая (п=210) 0 4 64 142

Чтобы понять, с чем связано такое расхождение результатов оценки активности по двум индексам, была специально проанализирована группа пациентов с низкой активностью по ВАББАГ. При низкой активности по ВАББАГ у больных с высокой активностью заболевания по АББАБ (СОЭ) по сравнению.

с низкой активностью достоверно выше были степень выраженности общей утомляемости (BASDAI Ql) (Me, 4,0 (3,0-5,0) и 2,0 (1-3), р<0,0001), боли в позвоночнике и тазобедренных суставах (BASDAI Q2) (Me, 4,0 (3,0-5,0) и 2,0 (13), р<0,0001), боли в энтезисах (BASDAI Q4) ((Me, 2,0 (0-3,0) и 1,0 (1-2,0), р<0,04), длительности утренней скованности (2,0 (2,0-5,0) и 1,5 (0-3,0), р<0,0001) в позвоночнике и ее выраженности (2,0 (2,0-4,0) и 1,0 (0-2,0), р<0,0001) (BASDAI Q5 и Q6 соответственно). У больных с высокой активностью по ASDAS была достоверно выше СОЭ, однако ее повышение выше верхней границы нормы (20 мм/ч по Вестергрену) отмечалось лишь у 65% больных в данной группе. Не наблюдалось достоверных различий по длительности заболевания (10 (6-15,5) и 12 (7,5-18,0), р=0,3), наличию периферического артрита, но у больных с высокой активностью по ASDAS (СОЭ) без периферического артрита отмечаются достоверно более интенсивные боли в шее, спине и тазобедренных суставах (BASDAI Q2, р=0,049).

При подсчете BASDAI определенную диспропорцию вносит вопрос о периферическом артрите, особенно при наличии только аксиального поражения, занижая тем самым конечный результат. При расчете индекса ASDAS подобной ситуации не наблюдается, напротив, мы видим, что больные с высокой активностью заболевания при отсутствии периферического артрита имеют достоверно более выраженные боли в спине, что, возможно, и отражает активность заболевания в целом.

Таким образом, при определении активности заболевания ревматологи в реальной клинической практике ориентируются, в первую очередь, на привычную общую оценку активности, завышая роль острофазовых показателей крови (СОЭ). Количество больных с высокой активностью заболевания, рассчитанное по индексам BASDAI и ASDAS, оказывается выше. В свою очередь ASDAS чаще выявляет высокую активность АС, чем BASDAI. Однако, индекс BASDAI проще в подсчете и не требует какой-либо специальной вычислительной техники, что позволяет его использовать в реальной клинической практике.

Клинические проявления АС

АС - заболевания, поражающее осевой скелет, периферические суставы и энтезисы, и нередко другие органы и ткани. В таблице 5 представлена клиническая характеристика больных на момент включения в исследование.

Клиническая характеристика больных. Таблица 5

Признак п-330 %

Изолированное аксиальное поражение, п 175 53

Поражение т/б суставов клинически,п в том числе, двустороннее 186 143 56 43

Периферический артрит (кроме коксита), п: 155 47

верхних конечностей; 55 17

нижних конечностей; 151 46

височно-нижнечелюстного сустава 16 5

Энтезиты, п: 176 53

пятки 61 18,0

большие вертелы 89 27,0

подвздошные кости 96 29,0

других локализаций 86 26,0

Увеит, п 72 22

Аортит, п 12 4

Кардит, п 20 6

1яА-нефропатия, п 10 3

ВЗК, п 7 2

Псориаз, п 3 1

Среди 330 анализируемых больных, 53% имели только аксиальное поражение. В 67% случаев при рентгенографии позвоночника выявлялись синдес-мофиты, из них в поясничном отделе у 51% больных, в грудном - 45% и в шейном - 25%. Синдесмофиты в двух отделах позвоночника выявлялись у 3 8,5%, а во всех отделах - у 17% больных.

Около половины больных (47 %) имели поражение периферических суставов. Чаще поражались суставы нижних конечностей - 46% случаев, в 17% -суставы верхних конечностей. Выраженность боли в суставах по ЧРШ составляла в среднем 4,9±2,7 балла. У больных с периферическим артритом было выше значение СОЭ (по Вестергрену) (40,4±34,8 и 28±21,1, р=0,0001), ВАЗОА1 и АББАв (СОЭ) (5,1±2,3 и 4,5±1,9, р=0,005; 3,5±1,2 и 3,2±1,0, р=0,01) по сравнению с больным только с аксиальным вариантом заболевания. Кроме того, эта группа больных имела более выраженные функциональные нарушения по ВАБРГ (4,7=2,8 и 3,9±2,4, р=0,02). А вот по длительности заболевания и сроках постановки диагноза данные группы больных не отличались (14,4±9,1 и 14,9±7,7, р=0,6 и 8,8±7,2 и 8,7±6,3, р=0,9 соответственно).

Более чем у половины больных (56%) отмечались клинические признаки поражения тазобедренных суставов (боль и/или ограничение функции), а у 43% он имел двустороннюю локализацию.

Энтезопатии выявлялись у 53% больных, выраженность боли варьировала по ЧРШ от 1 до 10 баллов и в среднем составляла 5,0±2,5.

Помимо поражения опорно-двигательного аппарата 124 больных (38%) имели внескелетные проявления АС: увеит 72, кардит 20, аортит 12, ^А-нефропатию 10, воспалительные заболевания кишечника 7 и псориаз 3. У 17 (5%) больных сочеталось наличие нескольких внескелетных проявлений, чаще

всего - увеит плюс какое-либо еще проявление (14 больных). Один больной имел вторичный амилоидоз.

Наиболее частым органным поражением при АС является увеит, рециди-вирование которого нередко приводит к значительному снижению зрения, что является фактором неблагоприятного прогноза в течение заболевания. В группе больных с увеитом преобладали мужчины по сравнению с женщинами (66 и 6, р< 0,05), практически все больные были НЬА-В27 позитивными (27 из 29 больных, которым был определен антиген). Длительность заболевания и сроки постановки диагноза у больных с увеитом не различалась от основной группы (15,2±8,5 и 14,5±8,4, р=0,6; 8,8±7,2 и 8,7±6,2, р=0,9, соответственно). Активность заболевания по ВАБВА! и функциональные нарушения по ВА8Н1 не различалась между группами больных с увеитом и без него (4,9±2,3 и 4,7±2,1, р=0,6 и 4,1±2,8 и 4,4±2,б, р=0,б, соответственно).

Таким образом, АС характеризуется частым поражением тазобедренных и периферических суставов. При рентгенографии позвоночника у 67% больных выявлены синдесмофиты. Треть больных имела внескелетные проявления, наиболее частым из них был передний увеит.

Особенности заболевания в зависимости от пола

Средний возраст у мужчин и женщин существенно не отличался и составил 39,5 ± 10,6 и 41,0 ± 9,9 соответственно (р=0,37). Женщины заболевали достоверно позже, чем мужчины (27,3 ± 7,5 и 24,7 ± 7,6 соответственно, р=0,02), однако средний возраст постановки диагноза (35,7±9,0 и 33,5±9,4, р=0,07), длительность заболевания (13,7±9,0 и 14,8±8,3, р=0,2) и отсрочка в постановке диагноза не различались (8,4 ± 7,1 и 8,8 ± 6,7, р=0,7). НЬА-В27 антиген выявлялся одинаково часто у мужчин в женщин (92% и 88% соответственно, р=0,6).'В таблице 6 представлены основные клинические проявления заболевания и частота их встречаемости в зависимости от пола.

Клинические проявления заболевания в зависимости от пола. Таблица 6

Признак Все п=330 Мужчины п=285 Женщины п=45 Р=

Аксиальное поражение, п (%) 175 (53) 151 (53) 24 (53) 0,4

Поражение т/б суставов 186 (56) 166 (58) 20 (44) 0,08

клинически, п (%) Двустороннее 143 (43) 135 (47) 8(18) <0,001

Периферический артрит, п (%): Верхних конечностей Нижних конечностей 155 (47) 55(17) 151(46) 134(47) 48 (17) 132 (46) 21 (47) 7(16) 19 (42) 0,5 0,8 0,6

Энтезиты, п (%): 176 (53) 156(55) 20 (44) 0,2

пятки большие вертелы подвздошные кости 61 (18,0) 89 (27,0) 96 (29,0) 55(19,0) 79 (28,0) 84 (29,0) 6(13,0) 10 (22,0) 12 (27,0) 0,3 0,4 0,7

других локализаций 86 (26,0) 67 (24,0) 17 (38,0) 0,04

Экскурсия грудной клетки (см), Ме (25-75 квартиль) 2,0 (1,5; 4,0) 2,0 (1,5; 3,6) 3,0(1,5; 5,0) 0,04

Модифицированный симптом Шобера (см), Ме (2575 квартиль) 2,0 (1,0; 3,6) 2,0(1,0; 3,5) 3,0 (1,5; 4,0) 0,06

Расстояние затылок-стена (см), Ме (25-75 квартиль) 8,0(2,0; 13,0) 8,0 (2,0; 13,0) 3,0(0; 10,0) 0,002

Боковые наклоны в поясничном отделе позвоночника (среднее значение между 2-мя измерениями, см), Ме (25-75 квартиль) 6,6 (4,0; 10,5) 6,5 (4,0; 10,0) 8,0(4,5;11,5) 0,2

Ротация в шейном отделе позвоночника (среднее значение между 2-мя измерениями, град.), Ме (25-75 квартиль) 40 (22,5; 60,0) (п=303) 38,5 (22,5; 60,0) (п=261) 51,3 (31; 70,0) (п=42) 0,06

Расстояние между лодыжками (см), М±8 88±25,1 (п=324) 87,3±25,9 (п=280) 92,6±19,4 (п=44) 0,2

BASMI-3, Ме (25-75 квартиль) 5,0 (4,0; 7,0) (п=297) 6,0 (4,0; 7,0) (п=256) 4,0 (3,0; 6,0) (п=41) 0,02

BASFI, Ме (25-75 квартиль) 4,2(2,2; 6,5) 4,4 (2,3; 6,6) 2,7 (1,6; 5,3) 0,02

Увеит, п (%) 72 (22) 66 (23)" 6(13) 0,3

Аортит, п (%) 12(4) 10(4) 2(4) 0,5

Кардит, п (%) 21 (6) 20(7) 1(2) 0,4

ВЗК 7(2) 6(2) 1(2) 0,5

Псориаз, п (%) 2(0,6) 2(0,7) 0(0) 0,5

Существенных различий в клинической картине заболевания у мужчин и женщин выявлено не было, но имеются достоверные различия в функциональном статусе больных. Так, у женщин достоверно меньше выражены ограничения движений в позвоночнике, оцениваемые по стандартным метрологическим индексам. Также более низкий функциональный класс у женщин отражают индексы ВА5Б1 (2,7 (1,6; 5,3) и 4,4 (2,3; 6,6), р=0,02) и ВАБМ1 (3) (4,0 (3,0; 6,0) и 6,0 (4,0; 7,0), р=0,02). Значимых отличий по активности заболевания у мужчин и женщин не было как по индексу ВА8БА1 (4,8±2,1 и 4,8±2,0, р=0,9 соответственно), так и по АББАБ (СОЭ) (3,4±1,1 и 3,3±1,1, р=0,7 соответственно). Внескелетные проявления одинаково часто встречались вне зависимости от пола.

Таким образом, клинические проявления заболевания у мужчин и женщин схожие, но у мужчин тяжелее функциональные нарушения при той же длительности заболевания.

Характеристика больных в зависимости от поражения тазобедренных суставов и наличия других факторов неблагоприятного прогноза

Поражение тазобедренных суставов при АС является одним из факторов неблагоприятного прогноза, значительно снижающего качество жизни и функциональный статус больных и требующий более активного лечения. В нашем исследовании более чем у половины больных (56%) отмечались клинические признаки поражения тазобедренных суставов (боль и/или ограничение функции), а у 43% они имели двустороннюю локализацию. Больные с поражением тазобедренных суставов и без него не отличались по среднему возрасту (40,4±10,4 и 39,1±10,1, р=0,1), среднему возрасту начала заболевания (25,2±7,3 и 25,2±8,1, р=0,5), средней длительности заболевания (15,2±8,9 и 13,9±7,9, р=0,09) и задержки в установки диагноза (9,1±7,1 И 8,3±6,3, р=0,2). Также не получено достоверных различий по дебюту в детском возрасте (12,4% и 16,9%, р=0,3). HLA-B27 антиген одинаково часто выявлялся в обеих группах больных (93% и 87%, р=0,1). В то же время периферический артрит и энтезиты достоверно чаще выявлялись у больных с поражением тазобедренных суставов (53,7% и 34,6%, р=0,02 и 63,4% и 39,2%, р=0,002 соответственно), которые имели достоверно более высокую активность заболевания по BASDAI (5,2±2,2 и 4,2±1,9, р<0,0001) и более выраженные функциональные нарушения. Так, расстояние между внутренними лодыжками составляло 80,7±24,4 и 98,9±22,0, р<0,0001, индекс BASMI-3 - 6,0 (4,0; 7,0) и 4,0 (2,0; 6,0), р<0,0001, a BASFI -4,7 (2,5; 7,1) и 3,25 (1,5; 5,6), р<0,0001. Однако, острофазовые показатели, такие как СОЭ и СРБ не различались у больных с и без поражения тазобедренных суставов (26,0 (14,0; 40,0) и 28,5 (14,0; 40,0), р=0,7 и 17,0 (6,0; 35,7) и 16,0 (5,4; 42,9), р=0,9, соответственно). По мнению ревматологов 24 больных (8%) нуждались в эндопротезировании (ЭП) тазобедренного сустава (7 - в дусто-роннем).

При определении факторов риска неблагоприятного прогноза помимо поражения тазобедренных суставов учитывалась также комбинация любых трех из нижеперечисленных факторов: начало заболевания до 16 лет, раннее ограничение подвижности позвоночника, высокие лабораторные показатели активности заболевания (повышение СОЭ более 30 мм/ч), периферический артрит, низкая эффективность терапии НПВП.

В целом, факторы неблагоприятного прогноза выявлялись у 61% больных АС. Наиболее часто встречаемый из них - поражение тазобедренных суставов - 56%. Существенных отличий у больных с поражением тазобедренных суставов от больных без такового выявлено не было, за исключением функциональной активности.

Терапия AC

В нашей работе мы анализировали лечение как имевшееся в анамнезе, так и назначенное врачом в результате обследования пациента в ходе настоящего исследования.

В анамнезе только 62% больных получали НВПВ регулярно, 34% - периодически, а 4% - ими не лечились. В то же время, среди «не лечившихся» больных 70% имели высокую активность по BASDAI (> 4,0 балов). После осмотра и заполнения врачом клинической карты, т.е. включения больного в исследование, 87% пациентам была назначена постоянная терапия НПВП. Среди больных, которым даже после осмотра не была назначена терапия НПВП (13%), 37% находились на терапии ингибиторами ФНО a, a средняя активность заболевания по BASDAI была низкой (3,8±2,2). Наиболее часто используемыми препаратами при АС в реальной практике являются диклофенак, ни-месулид и мелоксикам, доля которых составляет приблизительно 3/4 от всех используемых НПВП.

Наиболее часто применяемым препаратом из группы БПВП был сульфа-салазин, который принимали 33% больных, а с учетом данных анамнеза - 57%. Значительно реже терапия проводилась метотрексатом - 14%, (с учетом анамнеза - 23%) и аравой - 0,9%. Кроме того, 9% больных АС принимали глюко-кортикоиды перорально и 2% получали регулярно локальную терапию. В целом, хороший эффект сульфасалазина был отмечен у 27% больных, а очень хороший наблюдался у 1 больного. Хороший эффект метотрексата отмечался у 33% больных; эффективность глюкокортикоидов составляла per os - 63%, локально - 78%. Причинами отмены сульфасалазина в 37% случаев служили его неэффективность, а в 25% - нежелательные явления терапии; метотрексата в 37% - неэффективность, в 33% - нежелательные явления. Глюкокортикоиды в основном отменялись по рекомендации врача либо в связи с отсутствием необходимости в их приеме. Около трети больных получала БПВП при отсутствии показаний (периферического артрита).

Таким образом, регулярную терапию НПВП получают только 62% больных, а базисные противовоспалительные препараты часто используются без показаний.

Определение потребности в ГИБП

Ингибиторы ФНО а в целом получали 60 больных (18%), из них 53 - ре-микейд, 6 - хумиру и 1 - энбрел с хорошим и очень хорошим эффектом у большинства больных. По мнению ревматологов в назначении данной терапии нуждались 205 (62 %) больных. Однако, это значение не совпадает с результатами определения потребности в ГИБП в соответствии с рекомендациями ASAS по назначению ингибиторов ФНО а при АС. В таблице 7 представлено количество больных, нуждающихся в лечении ГИБП по мнению ревматологов и согласно рекомендаций ASAS.

Соответствие количества больных, нуждающихся в ГИБП Таблица 7

по мнению ревматологов и по рекомендациям ASAS.

Необходимость в ингибиторах ФНО а по мнению ревматолога Количество больных с высокой активностью заболевания по ВАЭОАГ и неэффективностью 2-х последовательно назначенных НПВП в течение 4-х недель при отсутствии противопоказаний к ингибиторам ФНО а

Да,п Нет, п Всего, п

Да 103 102 205

Нет 19 46 65

Всего, п 122 148 270

Из 205 больных, которые нуждались в терапии ингибиторами ФНО а по мнению их врачей, только 122 больных имели высокую активность заболевания по BASDAI и неэффективность как минимум 2-х НПВП. Больные, которые нуждались в терапии ГИБП по мнению их врачей, имели меньшее среднее значения индекса BASDAI, но более 4 балов, по сравнению с теми, которые полностью соответствовали критериям ASAS (4,4±1,9 и 6,4±1,5, р<0,0001). Они были моложе (37,4±10,6 и 41,9±9,3, р=0,0006), с меньшей длительностью заболевания (13,2±8,4 и 16,5±8,4, р=0,003) и относительно лучшей функцией аксиального скелета по BASMI-3 (4,8±2,2 и 5,8±2,4, р=0,002) и в целом функциональным статусом, определенным по BASFI (4,0±2,5 и 5,8±2,3, р<0,001). Таким образом, в соответствии с рекомендациями ASAS по назначению ингибиторов ФНО а с учетом мнения эксперта-ревматолога 38% (103 больным) была показана терапия ГИБП.

Ингибиторы ФНО а получали к моменту исследования 18% больных, а действительная потребность в их назначении имелась у 38%. Наблюдается тенденция завышения необходимости назначения ингибиторов ФНО а врачами.

ВЫВОДЫ

1. Анкилозирующий спондилит в России характеризуется высокой активностью заболевания, частым поражением тазобедренных и периферических суставов, энтезисов, умеренным ограничением подвижности в позвоночнике (BASMI-3 - 5,0). Треть больных имеет внескелетные проявлении, наиболее частое - передний увеит. Диагноз устанавливается через 8,7±6,7 лет.

2. Каждый второй больной АС (52%) трудоспособного возраста имеет инвалидность в связи с заболеванием, треть больных (31%) прекратили работать из-за болезни.

3. Факторы неблагоприятного прогноза выявлялись у 61% больных АС, самый частый - поражение тазобедренных суставов имеется у 56% больных.

4. При определении активности заболевания врачи в реальной практике, в первую очередь, ориентируются на повышение острофазовых показателей крови (СОЭ и СРБ), что не совпадает с активностью заболевания, определяемой по международным индексам активности ВАБВА! и АБВАБ. АББАБ чаще выявляет больных с высокой активностью заболевания, чем ВА8ВА1.

5. Терапия АС в клинической практике часто не соответствует современным рекомендациям. Регулярное лечение НПВП получают только 62% больных, широко используются «стандартные» базисные противовоспалительные препараты, часто - не по показаниям.

6. В соответствии с международными рекомендациями 38% больных АС в России нуждаются в назначении ингибиторов ФНО а.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные целесообразно включить в обучающие программы по анкилозирующему спондилиту для врачей с целью оптимизации учебного процесса.

2. Данные определения потребности в ингибиторах ФНО а возможно применять для планирования обеспечения лекарственными препаратами больных АС.

3. В реальной клинической практике для определения активности АС следует использовать индекс ВАБВА!.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая картина анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России / Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко, А.Г. Бочкова, A.B. Смирнов, Ш.Ф. Эрдес // Сборник тезисов П Всероссийского конгресса ревматологов. - Ярославль 2011. - С.1 5.

2. Ankylosing spondylitis in real rheumatologic practice in Russia / E. Volnuhin, E. Galushko, A. Bochkova, A. Smirnov, S. Erdes // Ann. Rheum. Dis. -

2011.-70.-suppl.3.-p. 739.

3. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 1) / Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко, А.Г. Бочкова, A.B. Смирнов, Ш.Ф. Эрдес и руководители центров И Научно-практическая ревматологи. - 2012. - №2. - С. 44-49.

4. Estimation of disease activity of ankylosing spondylitis in real rheumatologic practice in Russia / E. Volnuhin, E. Galushko, S. Erdes // Ann. Rheum. Dis. -

2012.-71.-suppl.3.-p. 689.

5. Активность заболевания у больных анкилозирующим спондилитом (АС) в реальной практике врача-ревматолога в России / Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес // Сборник тезисов VU Всероссийской конференции «Ревматология в реальной клинической практике». - Владимир 2012. - С. 14.

6. Оценка активности заболевания у больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача-ревматолога в России (часть 2) / Е.В.

Волнухин, Е.А. Галушко, А.Г. Бочкова, A.B. Смирнов, Ш.Ф. Эрдес и руководители центров // Научно-практическая ревматологи. - 2012. - №3. - С. 38-42.

7. Определение потребности в ингибиторах ФНО-а у больных анкилозирующим спондилитом (АС) в реальной практике ревматолога в России / Е.В. Волнухин, Ш.Ф. Эрдес // Сборник тезисов VI съезда ревматологов России. - Москва 2013. - С. 31-32.

8. Лечение больных анкилозирующим спондилитом в реальной практике врача-ревматолога в России / Ш.Ф. Эрдес, Е.В. Волнухин, Е.А. Галушко и руководители центров // Научно-практическая ревматологи. - 2013. - №1. -С. 15-20.

Волнухин Евгений Владимирович

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА В РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКЕ ВРАЧА-РЕВМАТОЛОГА В РОССИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 05.08.2013. Формат 60x84/16. Бумага писчая №1. Тираж 100 экз. Заказ № 129.

Отпечатано на копировально-множительной базе ССКТБ-ТОМАСС 105066, г. Москва, ул. Н. Красносельская, 13