Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая, иммунологическая, микробиологическая характеристики дисфункции желудочно-кишечного тракта и методы коррекции у детей первого года жизни с атопическим дерматитом

На правах рукописи

Ермакова Елена Викторовна

КЛИНИЧЕСКАЯ, ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С АТОНИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский университет имени академика И.П. Павлова» Российской Федерации.

государственный медицинский Министерства здравоохранения

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Н.В. Дмитриева

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН

доктор медицинских наук, профессор И.И. Балаболкин

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Мухина

Ведущая организация: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов

На заседании диссертационного совета (Д 208.050.01) в ГУ НИИ ДГ МЗ РФ по Адресу 117513, Москва, Ленинский проспект, д. 117.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии. Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.М. Чернов

Актуальность проблемы. Совершенствование помощи детям с атопичес-ким дерматитом (АД) является актуальной проблемой педиатрии,- По результатам эпидемиологических исследований, проводимых в различных территориях России, распространенность аллергического дерматита колеблется от 10% до 73% (Л В.Лусс, 2002), в том числе у детей первого года жизни - до 38% (Н.П. Торопова, О.А. Синявская, 1993).

Гастроинтестинальные нарушения у детей первого года жизни при аллергических состояниях вызывают особую тревогу. Их развитию способствует раннее микробное инфицирование ребенка, возрастная незрелость иммунной системы, органов пищеварения и повышенная проницаемость кишечного барьера (И.Б„ Куваева, К.С. Ладодо, 1991). Отягощающими факторами являются генетическая предрасположенность к аллергической патологии и иммунодепрессия > к бактериальным аллергенам у детей с аллергодерматозами (И.И. Балаболкин 1991 i H.A. Мазурина и соавг.. 1996). Контаминация кишечника условно-патогенной флорой оказывает повреждающее действие на кишечный эпителий, нар>шает процессы пищеварения и всасывания, вызывая повышенное поступление во внутреннюю среду пищевых антигенов, бактерий, вирусов и токсинов. Нарушение кишечного1 барьера способствует не только формированию белково-энергетической недостаточности, но и является главным механизмом хронизации процесса (WA Walker, 1987, Н.П. Торопова и соавт., 1997," Г.И. Смирнова, 1998, D. Rudikof, 1998). Несмотря на важность комплексной оценки состояния барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с изучением отдельных его составляющих (микробная колонизация, показатели проницаемости кишечника и местного иммунитета) у детей первого года жизни с атопическим дерматитом, сравнительно немногочисленные исследования проводились в этом направлении. По данным литературы, при аллергических состояниях у детей часто отмечается сенсибилизация к стафилококку, стрептококку и несколько реже к грибам рода Candida (H.A. Мазурина и соавт., 1996). Однако, значимость наиболее часто встречающихся представителей условно-патогенной флоры в формировании дисфункции ЖКТ у детей с атопическим дерматитом мало изучены.

Использование только стандартной антиаллергической терапии у детей с га-строинтестинальным синдромом на фоне АД не всегда приводит к успеху. Поэтому необходимы препараты, не вызывающие дополнительное повреждающее действие и

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 2 БИБЛИОТЕКА :

способствующие улучшению микроэкологии кишечника. Используемые в настоящее время бактерийные препараты не достаточно эффективны, после их отмены нередко развиваются рецидивы дисфункции со стороны ЖКТ (A. Wright et al, 1999). В последние годы в медицинской практике нашли широкое применение специфические бактериофаги - вирусы, поражающие бактерии, экологически безопасные для человека. Каждый вид бактериофагов избирательно лизирует только те серотипы бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. Их эффективность объясняется и усилением неспецифической резистентности организма по принципу «протеинотерапии» и биостимуляции (А.Н. Маянский, 2000, Н И. Урсова, Г.В.Римарчук,2001).

Однако в настоящее время нет данных о применении бактериофагов у детей грудного возраста с дисфункцией ЖКТ на фоне АД.

Цель исследования — установить клинические, иммунологические и микробиологические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом для улучшения результатов комплексной терапии с включением пиобактериофагов.

Задачи исследования,

1. Установить клинические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом.

2. Выявить особенности микроэкологии кожи, слизистых полости рта, толстой кишки у детей первого года жизни с атопическим дерматитом при различных клинических вариантах гастроинтестинальных нарушений.

3. Изучить состояние противоинфекционной защиты по динамике . показателей Т-клеточного иммунитета, гуморального звена в

сыворотке крови и копрофильтратах фагоцитарной активности лейкоцитов.

4. Определить особенности проницаемости кишечного барьера по всасыванию лактулозы у детей с атопическим дерматитом и гастроинтестинальными нарушениями.

5. Оценить клиническую эффективность пиобактериофагов в

комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и гастроинтестинальными нарушениями.

Научная новизна. Впервые установлены возрастные особенности гастроин-тестинальлых нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. У младенцев до 3 мес. преобладает энтероколитический стул с быстрым развитием белково-знергетической недостаточности; к 6 мес. формируется гипомоторное состояние кишечника Выявлено сочетание форм пишевой непереносимости - пищевой аллергии и лактазной недостаточности.

Впервые установлена прямая корреляция между уровнем IgE и степенью нарушения биоценоза кишечника, где ведущая роль принадлежит золотистому стафилококку и гемолнзируюшей E.coli, что свидетельствует об их Значении в формировании аллергического компонента воспаления. Показано сходство аутофлоры кишечника и кожи с преимущественным ростом стафилококка.

Впервые проведена оценка кишечного барьера, состояния парацеллюлярного транспорта в тесте с лактулозой у детей первого года жизни с АД и гастроинтейти-нальными нарушениями. Выявлено, что проницаемость кишечной стенки повышается при энтероколите с высевом S aureus, гемолизируюшей E.coli, Klebsiella в сочетании с гипотрофией и перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией.

Впервые в комплексной терапии гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, как альтернатива антибиотикам, применен региональный поливалентный пиобактериофаг (РП), нормализующий микробиоценоз, местный иммунитет кишечника и таким образом оказывающий стабилизирующее влияние на кишечный барьер

Практическая значимость. Показано, что дебют кожных проявлений сочетается с нарушением функционального состояния ЖКТ. Выявлены факторы риска развития гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, среди них алиментарные - у всех детей, профилактические прививки - в возрасте старше 3 мес. прием антибиотиков - во втором полугодии жизни, что надо учитывать при проведении профилактики.

Установлены содружественные сдвиги в аутофлоре кишечника и кожи с преобладанием S aureus, Proteus, гемолизирующей E.coli, обладающих полирезистентно -стью к антибиотикам и высокой чувствительностью к пиобактериофагам. По мере

взросления ребенка микробный пейзаж расширяется за счет грамотрицательной флоры. Микробная колонизация S.auгeus и гемолизирующей E.coli способствует повышению проницаемости кишечного барьера, усиливает аллергизацию организма ребенка, что необходимо учитывать в построении лечебных мероприятий.

Наибольшая эффективность комплексной терапии достигается при использовании РП, обладающего бактерицидным действием, нормализующим влиянием на биоценоз и иммунологическую реактивность организма, что приводит к снижению проницаемости кишечного барьера и сенсибилизации организма.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику отделений детской инфекционной больницы № 9 г. Рязани.

Основные положения работы доложены на областной научно-практической конференции, посвященной 50-летию Ряз ГМУ (Рязань, 2000); конференциях молодых ученых (Рязань, 2001, 2002); Всероссийской конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003); клинических конференциях врачей детской инфекционной больницы №9 (Рязань, 2000, 2001, 2002, 2003); заседаниях общества детских врачей (Рязань, 2000, 2002); секциях детских инфекционистов (Рязань, 2001. 2003); на межкафедральном совещании кафедр детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО, госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, инфекционных болезней Ряз ГМУ им. акад. И.П. Павлова (1 марта 2004 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав собственных наблюдений и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы. В обзоре литературы и при обсуждении результатов исследования автором использованы 148 отечественных и 119 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 39 таблицами и 7 рисунками.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре детских болезней с курсом детской хирургии и педиатрии ФПДО (зав. - Заслуженный деятель наук РФ. докт. мед. наук, профессор Н.В. Дмитриева) Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И П. Павлова (ректор - профессор В.Г. Макарова), на базе бактериологической и иммунологической лабораторий МУЗ «Диагностический центр» г. Рязани (главный врач - А.П. Бирюков), инфекционных отделений МУЗ «Детская инфекционная больница № 9» (главный врач - И.И. Петрушина).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 285 детей первого года жизни с дисфункцией ЖКТ. У 265 больных дисфункция ЖКТ сочеталась с АД. Из них детей до 3 мес. - 55, от 3 до 6 wee. - 86, от 6 до 12 мес. - 124. Контрольную группу составили 20 детей первого года жизни с дисфункцией ЖКТ без АД.

Стандартное • клиническое обследование пациентов включало наблюдение педиагра. общий анализ крови, мочи, копрограмму, исследование кала на наличие гетьмиптов и лямблий, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, головного мозга. Для оценки степени тяжести АД применяли модифицированный индекс, учитывающий распространенность кожного процесса (А) и интенсивность клинических прояваений (В): индекс SCORAD = А/5 + 7 В/2.

Проводилось комплексное бактериологическое исследование фекалий по Р.В. Эпшгейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской (1977) в модификации Г.И. Гончаровой (1989), определение обсемсненности слизистых оболочек полости рта и кожных покровов аэробными микроорганизмами общепринятыми методами на базе городской бактериологической лаборатории МУЗ «Диагностический центр» г. Рязани (врач-баю ериолог высшей категории Т.И. Карпова). Сделано 2674 исследования.

Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась методом дисков, предложенным Кирби и Бауэром, к бактериофагам - агаровым методом по Граииа (И М. Габрилович, 1973). Выполнено 530 исследований.

Определение уровня иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии по Маичиии (Y.'Mancini, 1965) с использованием антисывороток и стандартов ИЭМ имени Н.Ф. Гамалея. Концентрацию общего иммуноглобулина Е (IgE) и аллергенспецифических IgE-антител к бытовым, пищевым и пыльцевым аллергенам в сыворотке крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Численность субпопуляций лимфоцитов человека (Т-клеток, В-клеток) выявляли с использованием панелей моно-клональныч антител (МАТ) к их поверхностным дифференцировочным антигенам. Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) устанавливали по методу М Diqcon (1977) при помощи преципитации полиэтиленгликолем 6000.

Для исследования неспецифической иммунологической реактивности определяли показатели фагоцитоза по методике МА Антоновой и И.Я. Серсбрейского

(1956): фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН), фагоцитарный индекс (ФИ) и показатель завершенности фагоцитоза (ПЗФ). В качестве бактериальной культуры был использован золотистый стафилококк. Комплекс иммунологических исследований осуществлен в иммунологической лаборатории МУЗ «Диагностический центр» г. Рязани. Выполнено 1190 иммунологических исследований.

Значение рН копрофильтратов определяли электрохимическим методом в микроячейке иономера И-130. Определение иммуноглобулинов А, М, G, секреторных IgA в копрофильтратах проводилось методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини в модификации Т.Я. Темкиной и соавт.(1976) с использованием анги-сывороток и стандартов ИЭМ имени Н.Ф. Гамалея на кафедре детских больней Рязанского ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Выполнено 1190 исследований.

Углеводы в кале определяли полуколичесгвенной реакцией Бенедикта. (А.Я.Альтгаузен, 1980. Украинский институт усовершенствования врачей, кафедра лабораторной диагностики). Выполнено 400 исследований. 35 больным проведен лактозотолерантный тест (ЛТТ).

Проницаемость кишечника оценивалась в тесте с немегаболизир\емым сахаром - лактулозой. Показатель экскреции лактулозы рассчитывался как % от поглощенной дозы на кг массы тела, что учитывает различие в нагрузочном количестве дисяхарида и массе тела ребенка. Сделано 21 исследование.

Обследование детей осуществлялось в динамике наблюдения: при пост\пле-нии в клинику, через 10-14 и 18 дней после начала терапии.

Цифровые данные всех специальных исследований обработаны методом вариационной статистики с вычислением средней величины (М), ее ошибки (т). Показатель достоверности (р) определяли по таблицам Стьюдента. Коэффициент корреляции, корреляционное отношение и оценка достоверности коэффициента корреляции вычислялись методами, приведенными Л.С. Каминским. Оценка достоверности корреляционного отношения проводилась согласно рекомендациям Н.А. Ппохинского с использованием преобразованного кршерия Фишера

Результаты исследования. Проведенный анализ анамнестических данных 265 детей установил наследственную предрасположенность по заболеваниям ЖКТ в 74,7%, по аллергическим болезням - в 60,3%, сочетанную отягощенность - в 50.2%.

Реализация предрасположенности к гастроэнтерологическим и аллергическим заболеваниям происходила под действием ряда факторов. Патологическое тече-

ние антенатального периода в виде гестозов, угрозы прерывания беременности, инфекций, обострения хронических заболеваний у матери, применения медикаментозной терапии во время беременности наблюдались в 75%. Неблагоприятные факторы интранатального периода (стремительные или затяжные роды, кесарево сечение, длительный безводный период, асфиксия) зарегистрированы в 45% случаев. Нарушение физиологического течения беременности и родов сопровождалось в 48,3% развитием перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатии.

В постнатальном периоде развития важным фактором являлся характер вскармливания Так,53,5% детей с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД переведены на искусственное вскармливание до 3-мес. возраста. Только 25,7% детей были на естественном вскармливании. В возрасте от 6 до 12 месяцев ни один ребенок не получал грудного молока. Дефекты вскармливания отмечались в 21,2%.. На фоне дисфункции ЖКТ в результате нарушения процессов переваривания, всасывания и пластического обмена, снижения энергетических ресурсов развивались нарушения нутритивного статуса: анемия — в 14,3%, витамин Д-дефицитный рахит- в 30,2%, постнатальная гипотрофия ЬП степени - в 18,1%, ларатрофия - в 12%. Перечисленные алиментарно-зависимые заболевания усугубляют белково-энергетическую недостаточность, способствующую развитию иммунодефиците® и снижению адаптационных способностей человека (Ю.Г. Мухина и соавт., 2002).

Желудочно-кишечная дисфункция начиналась у большинства детей (90,2%) в первые 6 мес. жизни и сочеталась с кожными проявлениями. Среди причин первой манифестации гастроинтестинальных нарушений преобладали алиментарные факторы в 70%. Связь начала заболевания с приемом антибиотиков отмечена в 9,1%, с профилактической вакцинацией - в 6%.

Дисфункция ЖКТ проявлялась нарушением аппетита, рвотой, срыгиваниями, метеоризмом, изменением характера стула. Стул имел диспепсический характер в 39,2% случаев, энтероколитический - в 27,2%, у остальных детей, в 30,6% отмечалась дискинезия кишечника по гипомоторному типу, в 4% стул не изменялся. Признаки кишечной дисфункции встречались одинаково часто у детей с локализованы-ми и распространенными проявлениями АД.

При поступлении в стационар тяжелая форма АД по шкале SCORAD отмечалась в 12,1%, среднетяжелая - в 68,3%, легкая - 19,6% случаев. Изменения на коже носили ограниченный характер в 20,2%, распространенный - в 68,7%, диффуз-

ный — в 5,7%. Основными симптомами поражения кожи были гиперемия и инфильтрация, сопровождавшиеся в 90,5% зудом и расчесами, которые служили «входными воротами» инфекции.

Гастроинтестинальные нарушения и реакция ВОПТ имели возрастные особенности. У детей до 3 мес. дебют заболевания связан с искусственным вскармпива-нием и ранним введением докорма. В клинике преобладал энтероколигический стул в 72,7%, сопровождающийся у каждого третьего ребенка (32,7%) симптомами верхней диспепсии, что способствовало замедлению прибавки массы тела В копрограм-ме у детей на молочном питании выявлена стеаторея в 80% В микрофлоре толстой кишки выделялись S aureus, Proteus, гемолизирующая Е coli, грибы рода Candida, Klebsiella в монокультуре.

В группе детей от 3 до 6 мес. начало заболевания связано с алиментарными погрешностями и профилактическими прививками. В клинике преобладало гипомо-торное состояние кишечника в виде запора, реже встречались симптомы верхней диспепсии. В копрограмме на фоне введения овощного прикорма определялась кре-аторея в 87,2%, стеаторея - в 52% и сочетание данных ферментативных нарушений -в 50%. Микрофлора кишечника более разнообразна, кроме перечисленных выше микроорганизмов выделялись Citrobacter, Enterobacter, в 1,3 раза чаще отмечался рост гемолизирующей Е coli, в 2,2 раза - Klebsiella, в 1,7 раза - УПМ в ассоциации.

В группе старше 6 мес. манифестация заболевания обусловлена нарушениями в питании и приемом антибиотиков В клинике преобладал диспепсический стул в 60,5%, реже отмечались запоры - в 32,2% и энтероколигический стул - 6.5%, стул не изменялся в 0,8% случаев. В копрограмме регистрировалась креаторея в 46,8%, амилорея - в 42,7%, сочетание амилореи и креатореи в 41,9% В микрофлоре в 1,4 раза чаще, чем в предыдущей группе, выявлялись клебсиеллы, реже в 1.3 раза -протей и грибы рода Candida.

В гемограмме в 14,3% выявлена гипохромная анемия I степени. Лейкоцитоз отмечался в 6%, эозинофилия (боаее 5%) - в 80%, нейтрофиллез - в 9.9%, лейкоцитоз в сочетании с нейтрофилезом - в 3,8% при присоединении вторичной инфекции Гемограмма без изменений была в 12,1%

Нарушение переваривания в кишечнике неизбежно ведет к изменению рН среды, нарушению моторики и микрофлоры кишки. Уровень рН кала колебался в пределах 5,0 - 8,0, составляя в среднем 6,19+0,14.

У детей раннего возраста нередко встречается сочетание различных форм пищевой непереносимости, в частности пищевой аллергии и лактазной недостаточности. При проведении нагрузочных проб с лактозой лактазная недостаточность выявлена в 7,2%, из них в возрасте 1-3 мес. - в 63,2%, 3-6 мес. - в 36,8% В клинической картине этих детей преобладало в 73,7% сочетание симптомов длительной диареи, дисфункции кишечника и гипотрофии I степени. Каловые массы имели рН<5,5, в 60% в копрограмме выявлена стеаторея.

Поиск аллергизирующего фактора установил, что ведущей являлась сенсибилизация к коровьему молоку и куриному яйцу (87,6% и 82,9% соответственно). Третье место занимала аллергия к злакам. Чаще всего она формировалась к пшенице, кукурузе, ячменю (29,5%), реже к рису (17,1%) и гречневой крупе (5,7%). На четвертом месте - сенсибилизация к мясу: в 26,7% - к говядине, в 16,2% - к свинине.

Таким образом, у детей с сенсибилизацией дисфункция ЖКТ и первые клинические проявления АД возникали одновременно. Гастроинтестинальные нарушения и реакция ВОПТ имели возрастные особенности.

Исследования общей системы иммунитета у детей выявили отклонения от нормы. Изменения в клеточном звене иммунитета характеризовались повышением количества лимфоцитов в 70% случаев, относительного содержания CD4+ в 66,4%, снижением относительного количества CD3+ в 52,8%, относительного и абсолютного количества CD8+ в 47,3%. ИРИ в 55,5% случаев имел тенденцию к повышению. Уровень CD21 повышен в 51,8% случаев, снижен - 11,8%, у остальных соответствовал норме. Нарушение регуляторного влияния Т-лимфоцитов приводило к снижению функциональной активности нейтрофилов: ФАН (19,3±4,7) и ФИ (2,5+0,8) в 75,4% и ПЗФ- в 25%.

Гуморальный иммунный ответ у детей с дисфункцией ЖКТ на фоне АД характеризовался снижением уровня IgA в сыворотки крови в 84,5%, igG - в 59,1% и JgM - у 1/3 ботьных (р<0,05). Превышение возрастной нормы уровня IgM было обнаружено в 40% (р<0,05), IgA - лишь в 3,6%, a IgG - в 5,5%. Дисгаммаглобулине-мия при пониженном уровне IgA, IgG и повышении IgM отмечена в 30% случаев, что свидетельствовало об остром процессе воспаления. Пределы колебаний и средние величины иммуноглобулинов А, М, G у детей не зависели от степени тяжести и характера дисфункции ЖКТ и проявлений дерматита, но достоверно отличались от нормы. Средние концентрации IgA бьли снижены и близки в наблюдаемых возраст-

ных группах, тогда как в норме отличались в 1,5-2 раза. Содержание IgG ниже, по сравнению с таковым у здоровых, во всех возрастных группах. Наиболее низкая концентрация IgG обнаружена у детей 3-6 мес. Отмеченные особенности уровня IgG могут быть связаны с нарушением конечных этапов дифференцировки В-лим-фоцитов, снижением пассивного иммунитета, повышенным связыванием IgG бактериальными и пищевыми антигенами с последующим их катаболизмом. Повышение продукции IgM выявлено во всех возрастных группах по сравнению с таковым у здоровых (р<0,05). Наибольшие показатели IgM отмечены у детей старше 6 мес, что может быть обусловлено увеличением спектра значимых аллергенов. IgE встречался в повышенных концентрациях в 58,7%. Установлена прямая корреляционная связь уровня IgE в сыворотке крови со степенью нарушения кишечной микрофлоры: чем выше степень нарушения эубиоза, тем чаще выявлялся повышенный .уровень IgE (г=0,87±0,035). С наибольшей частотой отмечалось нарастание концентрации IgE при выделении из кала S aureus, гемолизирующей E.coli и ассоциаций УПМ, что подтверждало их значимость в формировании аллергического компонента.

' Повышение в крови ЦИК отмечено в 72,9% случаев, во всех возрастных группах (р<0,05). С нарастанием тяжести кожных проявлений наблюдаюсь повышение ЦИК в сыворотке крови. При корреляционном анализе выявлена прямолинейная зависимость между уровнями ЦИК и IgM (r=0,6I; p<0,05) у больных всех возрастов.

При изучении местного иммунитета получены следующие данные. Уровни IgA и slgA копрофильтратов снижены и колебались в широких пределах. Наибольшие значения IgA (0,69±0,07 г/л) и slgA (1,03+0,15 г/л) с частотой обнаружения, соответственно, 85,6% и 81,8% отмечены у детей до 3 мес, получающих грудное молоко. В возрасте от 3 до 6 мес. концентрация IgA уменьшалась в 1,1 раза (0,62±0,06 г/л), slgA - в 13 раза (0,82±0,09 г/л) с частотой обнаружения 91,9% и 88,4%. У детей старше 6 мес. концентрация IgA падала в 3,5 раза (0,17±0.02), slgA в 1,8 раза (0,47±0,09) с частотой обнаружения 74,2% и 58.1% (в норме средняя концентрация IgA уменьшается в 2-2,5 раза). IgA и slgA отсутствовали у новорожденных на искусственном вскармливании, и у детей всех возрастных групп с диарей-ным синдромом с выделением микроорганизмов в ассоциациях, преимущественно S.aureus с гемолизируюшей Е coli или Proteus mirabilis Следовые количества slgA или его отсутствие в копрофильтрате связаны не только со сниженной продукцией, но и с распадом этих белков в кишечнике, возможно, под действием микроорга-

низмов (П.Б. Кувасва и соавт., 1988). IgG в копрофильтратах обнаруживались в 87,2% в концентрациях выше, чем у здоровых. В условиях дефицита slgA^^^-мерным являлось повышение частоты обнаружения IgM (до 75,4%), особенно в группе детей от 3 до 6 мес. Наиболее высокие уровни IgM отмечены у детей с высевом Hi кала протея, S.aureus или гемолизирующей E.coli (p<0,05).

Таким образом, результаты проведенных исследований выявили изменения иммунологических показателей. Дефицит CD8+ в сочетании с гиперпродукцией IgE и \величением концентрации ЦИК является основой формирования аллергического процесса. Об остром инфекционном воспалительном процессе свидетельствовали дисгаммаглобулинемия, прямолинейная зависимость между уровнями ЦИК и IgM в сыворотке крови, снижение секреторной и сывороточной фракции IgA, повышение концентрации IgG и увеличение частоты обнаружения < IgM в - копрофильтратах. Дефицит IgA способствует пролиферации УПМ, облегчает связывание иммунных глобулинов других классов с аижгенами; лизис последних ведет к повреждению и повышению проницаемости слизистой кишечника.

Микробная колонизация и формирование биоценозов являются существенным механизмом резистентности барьерной ткани. Бактериологическое обследование у всех детей выявило изменения микробиоценоза толстой кишки. Дисбиотичес-кие сдвиги затрагивали как аэробный, так и анаэробный компоненты, соответствуя II и III степени. Изменения в количественном и качественном составе облигатной нормальной микрофлоры выявлены в 79,2% случаев. Количественный дефицит би-фидобактерий ниже защитного } ровня 8-9 lg/KOE определен в 67,1%, лактобактерий менее 7 lg/KOE - в 11,3%, индигенных эшерихий менее 7 lg/KOE - в 17,3%. Нарушения микрофлоры в 98,1% сопровождались выделением УПМ в диагностически значимых концентрациях - 104-108 КОЕ/г. Наиболее часто высевался • S.aureus (в 78,5%). У каждого четвертого ребенка (24,5%) выделялись бактерии рода протея, реже гемолизируюшая E.coli - в 22,3%. Citrobacter - в 21,9%; Enterobacter - 20,8%. Грибы рода Candida и бактерии рода Klebsiella выявлялись в 11,3% и 7,9% случаев, соответс|венно. Ассоциативный рост УПМ выявлялся в 65,7%, формировался из S.aureus. гемолизирюших E.coli, а также бактерий рода Enterobacter и Citrobacter.

Таким образом, наиболее часто в микрофлоре толстой кишки высевался обладающий высокой сенсибилизирующей активностью S.aureus, что свидетельствовало о несостоятельности антистафилококковой защиты. Кишечная аутофлора и

продукты микробного распада, проникая во внутреннюю среду макроорганизма, влияют на морфофункциональные параметры слизистой, неспецифической и иммунологической зашиты организма и ЖКТ, оказывают сенсибилизирующее влияние и играют существенную роль в формировании клинической картины.

Бактериологические показатели соотносились с функциональным состоянием кишечника. В фекачьной микрофлоре детей с диспепсическим характером стула преобладали S.aureus, Citrobacter, Enterobacter, грибы рода Candida, ассоциативный рост микроорганизмов наблюдался в 68,3%, рН испражнений составил 5,56±0,22. Отмечалось относительное «благополучие» иммунологических показателей в коиро-фильтратах: наивысшие уровни IgA (О,55±О,ОЗ г/л; р<0,05) и slgA (0,9±0.06 г/л; р<0,05) при низких значениях IgM (0,33±0,05) и IgG (1,4+0,09)

У больных с энтероколитическим характером стула значение рН фекалий существенно не отличалось от показателей у детей с диспепсическим характером стула (р>0,05). В фекальной микрофлоре встречались стафилококки и грамогрицаиль-ные бактерии в ассоциациях, появляются гемолизируюшие E.coli, клебсиеллы Нара-стата напряженность в системе местной защиты ЖКТ - углублялся дефицит slgA (р<0,05) и статистически значимо нарастало содержание в испражнениях IgG . (р<0,01), IgM выявлялись в 2,3 раза чаще..

У детей с запорами в фекальной микрофторе обнаруживались преимущественно S.aureus и Proteus при рН испражнений 6,44±0,24 (р<0,05), определялись минимальные показатели slgA (p<0,05), существенно увеличивались содержание и частота обнаружения как IgM (p<0,01), так и IgG (p<0,05). что свидетельствовало о хроиизации воспаления.

Одновременно с дисбиотическими нарушениями кишечника у детей наблюдались отклонения в микрофлоре других биотопов организма, в частности кожных покровов, слизистой полости рта и зева. Состав аутофлоры кожи сходен с микробным пейзажем кишечника: выявлен рост УПМ в 86,4% с преобладанием грам-• положительных бактерий (S.aureus). Вместе с тем в 80% отмечался высокий уровень обсемененности слизистых полости рта и зева Klcbsiella, S pneumonia, грибами рода Candida и бактериями группы кишечной палочки.

Микрофлора, выделяемая от больных с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД, m vitro обладала высокой устойчивостью к широко применяемым антибиотикам. В целом 64,5% (33,3-100% в зависимости от штамма) грамположителы!ы\ и 80,5%

(43 6-100%) грамотрицательных микроорганизмов являлись полирезистентными Вместе с тем выделенные микроорганизмы имели высокую чувствительность к бактериофагам к П - в 65,7%, к РП - в 81,9%

ЖКТ является барьером, препятствующим проникновению из полости кишки во внутреннюю среду организма пищевых антигенов, бактерий, вирусов и токсинов микрофлоры Анализ состояния кишечного барьера выявил наибольшие показатели экскреции лактулозы у младенцев до 3 мес (1,32+0,6) со снижением в 1,5 раза у детей старшего возраста Однако достижение «зрелого» для данного возраста уровня экскреции дисахарида было замедленно (р<0,05)

Исследование кишечной проницаемости в сопоставимых возрастных группах на фоне различных видов вскармливания показал, что экскреция лактулозы у младенцев, вскармливаемых грудным молоком, ниже, чем у детей на смешанном и искусственном вскармливании, соответственно, в 1,5 и 3,1 раза Обращает внимание, что все дети с экскрецией дисахарида больше 1,0 - 1,2 находились на искусственном или смешанном вскармливании- Это объясняется нарушением у больных детей адаптационных процессов, возникающих при изменении состава липидного компонента пищи и влияющих на состояние мембран энтероиитов и межклеточных контактов (Z Szepfalusi et al, 1996) Статистически значимых различий в показателях проницаемости у детей с разной степенью тяжести кожных проявлений не выявлено

Анализ проницаемости стенки кишки для лактулозы выявил ее повышенный уровень у детей с гипотрофией, перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией и различными формами ИВЗ (р<0,05) Значительный рост макромолекул лярной проницаемости при ИВЗ обусловлен феноменом «leaky gut» Повреждению кишечною барьера, по-видимому, способствовало сочетание нескольких факторов избыточный рост бактерий с гиперпродукцией токсинов, повреждающих эпителий, циркуляторные нарушения вследствие интоксикации, активация иммунокомпетен-тных клеток в стенке кишки и вне ее, которые способны освобождать большое количество медиаторов, участвующих в развитии системной воспалительной реакции (А С Faucs, 1985, R D Bergl, 1992, G M Sv\ank, 1996)

При воспалительном процессе в кишечнике происходит повреждение кишечного эпителия, что неблагоприятно сказывается на его барьерной функции-Величина проницаемости кишечной стенки зависела от воспалительных изменений в кишечнике, характера стула и выделяемой флоры Наибольшие значения экскре-

ции лактулозы отмечались у больных с энтероколитом,- при обнаружении в кале S.aureus, гемолизируюших E.coli, клебсиелл и их ассоциаций, меньшие - энте-робактер и цитробактер. Проницаемость значительно возрастала при сочетании энтероколита с другими формами ИВЗ » бронхит, стафилодермия, конъюнктивит.

У детей с повышенной экскрецией лактулозы (больше 1-1,2) отмечачось статистически значимое снижение концентрации IgAw IgG при повышенной продукции IgM в сыворотке крови. В копрофильтрате регистрировался дефицит IgA и slgA при увеличении содержания IgM, что отражает, наличие воспаления.. Между уровнем проницаемости и содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови и в копрофильтратах обнаружены статистически значимые корреляционные связи разной силы, что подтверждало патогенетическое значение нарушения барьера кишки при ИВЗ детей с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД.

Выявленные нарушения микробного пейзажа кишечника, особенности общего и местного иммунитета, проницаемости стенки кишки являлись показанием для назначения препарата, направленного на коррекцию микробиоценоза кишечника и иммунного статуса у детей с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД. Выделенные возбудители обладали высокой степенью чувствительности к фагам. Поливалентный пиобактериофаг (П), произведенный Уфимским НИИ вакцин и сывороток на штаммах микроорганизмов различных регионов, содержит смесь фаголизатов бактерий: стафилококков, стрептококков, клебсиелл пневмонии, кишечной палочки, сине-гнойной . палочки, протея. В разных регионах могут циркулировать штаммы, различающиеся по фаготиповому признаку, чем, возможно, и объясняется различная чувствительность культур к бактериофагам in vitro. Чтобы расширить спектр действия препарата, для производства РП наряду со штаммами различных регионов были использованы штаммы 12 видов микроорганизмов (S.aureus, гемолизируюшая E.coli, Klebsiella pneumoniae et oxytoca, Enterobacter aerogenes et cloacae, Citrobacter diversus et fieundii, Proteus vulgaris et mirabilis et aeruginosa et rettgeri), выделенных в бактериологической лаборатории Диагностического центра г. Рязани.

Для оценки эффективности пиобактериофагов в комплексной терапии осуществлено динамическое клинико-лабораторное наблюдение за детьми двух групп которые были сопоставимы по данным анамнеза, возраст}, полу, клинической симптоматике, тяжести течения и результатам первичного обследования. Повторное клини-

ко-лабораторное обследование да ей осуществлено через 14 и 18 дней после начала терапии. Первая группа получала П, вторая - РП. П и РП назначались с момента поступления в стационар 2 раза в день (утром и вечером) внутрь за 30 минут до еды и один раз в клизме в середине дня после естественного опорожнения кишечника, в среднесуточной дозе 3 мл/кг массы курсом -10-14 дней. Наряду с П и РП дети получали стандартную терапию, включающую элиминационные мероприятия (диета, энтеросорбенты), мембраностабилизирующие и антигистаминные препараты. По показаниям назначались ферменты и противогрибковые препараты. Больные группы сравнения получали только стандартную терапию и биопрепараты.

На фоне проводимой терапии П к концу второй недели отмечался положительный клинический эффект, проявляющийся купированием гастроинтестиначьно-го (в 76%) и кожного (в 64% случаев) синдромов. Индекс SCORAD статистически, значимо (р<0,05) снижался в 1,8 раза. Нормализация стула отмечалась в 76% на. 7,8±1.5 день. У детей с диспепсическим характером стула ликвидация дисфункции , ЖКТ наблюдалась на 6,7+1,3 день в 81%. Запоры прекратились в 66,7% на 6,9±1 день. Нормализация энтероколитического стула регистрировалась в 64,2% на 8,9±1,1 день. Метеоризм прекратился в 80% на 5,1±1,4 день. В эти же сроки прошли боли в животе в 90%. После лечения у всех детей наблюдалось снижение исходна, повышенного уровня эозинофилов. в 23,9% произошла нормализация показателей . (3,2+0.39%; р<0,01), у остальных выявлена тенденция к снижению количества эозинофилов (5.2+0,4%; р>0,05). Нормализация копрограммы регистрировалась в 78% случаев. Ферментативные нарушения выявлялись реже: стеаторея - в 1,8 раз, кре-аторея - в 1,7 раз. Проявления воспалительной реакции со стороны слизистой оболочки кишечника купировались в 76,3%. Биохимическое исследование испражнений не показачо существенной динамики в значении рН копрофильтратов у детей с энте-роколитическим характером стула. В то же время зарегистрировано статистически значимое снижение рН у детей с диспепсическим стулом и запорами (р<0,05).

Наряду с клиническим улучшением регистрировалась положительная динамика микробиологических показателей. При повторном бактериологическом исследовании фекалий концентрация бифидобактерий нормализовалась в 66,7%. При зтом отмечалось подавление роста ряда представителей УПМ. Эффективность элиминации составила 51.6%. Особенно эффективно П приводил к элиминации цитро-бактера, жтеробактсра, кпебсиелл: частота их обнаружения снижалась, соответ-

ственно в 3; 2,3; и 2,4 раза. С несколько меньшей эффективностью препарат Действовал в отношении стафилококка, атипичных Е coli, протея; частота их выделения уменьшалась, соответственно, в 2; 1,6 и 1.4 раза. Грибы рода Candida встречались в 4 раза реже. Частота ассоциативного роста бактерий оказалась в 3,5 раза меньше.

Микробиологическая эффективность пиобактериофагов in vivo в большинстве случаев соответствовала антагонистической активности препарата в отношении УПМ in vitro у наблюдаемых больных. У некоторых детей штаммы были устойчивы к лечебному препарату in vitro, однако при лечении больных получен хороший терапевтический эффект. Возможно, этот феномен объясняется усилением неспецифических механизмов зашиты при введении бактериофагов.

Применение П оказывало благоприятное влияние на исходно измененные до лечения иммунологические параметры. Так, при исследовании иммунитета к 18 дню от начала терапии в клеточном звене выявлялось увеличение относительного количества CD3+ (р>0,05), статистически значимое снижение относительного количества лимфоцитов, В-лимфоцитов и увеличение CD8+ (р<0,05). Уменьшались CD4+, ИРИ (р>0,05), оставаясь в пределах допустимых норм. При исследовании морального иммунитета в сыворотке крови наблюдалось повышение концентрации (0,6+0,04; р>0,05) и частоты обнаружения (90%) IgA у детей всех возрастов. Уровни IgA отличались в возрастных группах в 1,25-1,5 раза (в норме в 1,5-2 раза). Показатели IgG имели тенденцию к увеличению, оставаясь в пределах допустимых возрастных значений. Концентрация IgM снижалась в 1,1 раза Уровень ЦИК статистически значимо уменьшался во всех возрастных группах. При анализе фагоцитоза отмечалась тенденция к увеличению исходно низких показателей фагоцитарной активности кейтрофилов: ФАН, ФИ (3,2+0,9,- р>0,05) и частоты ПЗФ в 1,16 раз (86%).

Применение П оказываю положительное влияние и на систему местного иммунитета кишечника. Обращало внимание преобладание секреторной формы IgA над мономерной, их соотношение приближалось к норме - 1,6:1 - за счет достоверного повышения уровня slgA (0,99±0,07; р<0,05) с частотой обнаружения 82%. Содержание IgA увеличивалось в 1,2 раза (0,58+0,03) с частотой встречаемости 90% В то же время частота обнаружения IgG уменьшалась в 1,3 раза (66%). Содержание IgG в копрофильтратах достоверно снижалось (1,33±0,09; р<0,05), что отражает меньшую степень антигенной нагрузки на лимфоидный аппарат. Как естественная

реакция на уменьшение воспаления в кишечнике статистически значимо снижались концентрация IgM в 2 раза (0,18+0,02; р<0,05) и частота встречаемости IgM до 52%.

Во 2 группе к 14 дню лечения РП наблюдались более выраженные положительные результаты. Клиническая ремиссия со стороны ЖКТ отмечалась в 90,9%, кожных покровов - в 87,3%, что » 1,2 и 1,4 раза, соответственно, чаще, чем в первой группе. Индекс SCORAD степени тяжести АД уменьшался в 2,1 „Нормализация стула отмечалась в 89% на 5,6+1.2 день, т е. на два дня раньше чем в первой группе. У детей с диспепсическим характером стула нормализация деятельности ЖКХ наблюдалась в 90,4%, на 5,2+0,2 день. Прекращение запоров отмечалось в 70,6% на 6,4+0,5 день. Более выраженный эффект регистрировался у пациентов с энтероколитичес-ким характером стула - ликвидация дисфункции ЖКТ наступала в те же сроки, что и у детей с диспепсическим характером стула в 93,8% (в 1,5 раза чаще чем в 1 группе). Метеоризм прекратился в 86.2%, боли в животе - в 95,6%. Сроки устранения этих симптомов составили 3,8+1,4 и 4,4+1,5 дня, соответственно, т.е. на 1,5-2 дня раньше чем в 1 группе. У всех детей наблюдалось снижение исходно повышенного уровня эозинофилов: в 40% произошла нормализация показателей (3,3+0,35%; р<0,05). у остальных отмечена тенденция к снижению (4,9+0,5%; р>0,05). Нормализация копрограммы регистрировалась в 90,9% случаев: лейкоциты и слизь исчезли в 83,3%, стеаторея отмечалась в 2,5 раза реже, креаторея - в 2,1 раза Динамика рИ кала отличалась от I группы. При статистически значимом снижении рН кала у детей с запором (р<0,01) и диспепсическим характером стула, отмечалось уменьшение рН и у детей с энтероколитическим характером стула (р<0,05).

Наряду с клиническим улучшением регистрировались позитивные сдвиги микробиологических показателей. Концентрация бифидобактерий нормализовалась в 83,6% случаев. Эффективность э шминации УПМ составила 78,6%, т.е. в 1,5 раза выше, чем в первой группе. РП приводил к полной элиминации энтеробактера и клебсиелл. Отмечалась высокая эффективность элиминации цитробактера: частота его обнаружения снижалась в 6 раз. Гемолизирующие эшери-хии in vivo, как и in vitro более чувствительны к РП: частота их обнаружения во 2 группе уменьшалась в 6,6 раза Частота обнаружения стафилококка уменьшилась в 3,9 раза, протея - в 2,3 раза, грибов рода Candida - в 5 раз, ассоциативного роста бактерий - в 6 раз.

Применение РП оказывало более выраженное положительное влияние и на исходно измененные показатели клеточного и гуморального иммунитета. В отличие

от I группы, к 18 дню от начала лечения статистически значимо увеличивалось ото-сительное количество Т-лимфоцитов и CD8+, снижались относительное количество лимфоцитов, В-лимфоцитов, CD3+ и иммуннорегуляторный индекс, оставаясь в пределах возрастных норм (р<0,05). В отличие от I группы, статистически значимо увеличивалось содержание ^ в сыворотке крови (0,8±0,04; р<0,05) с частотой обнаружения 100%. Уровень ]gG повышался, оставаясь в пределах допустимых возрастных значений (5,9±О,3; р>0,05). Концентрация ]gM уменьшалась в 1,3 раза. Отмечалось статистически значимое снижение ЦИК до 14,8+0,6 (р<0,01). Статистически значимо увеличивались показатели неспецифического звена иммунитета: ФАН (до 30,3±2,2г р<0,01), ФИ (до 4,1±1,1; р<0,05) и частота ПЗФ в 1,25 раз (90,9%).

РП оказывал положительное влияние на систему местного иммунитета кишечника. Статистически значимо (р<0,05) повышался уровень IgA в 1,5 раза (0,7+0,04 г/л), slgA - в 1,6 раза (1,29+0,08 г/л) с частотой.обнаружения 94,5%. Соотношение секреторной формы IgA к мономерной приближалось к норме - 1,8:1. В условиях повышения уровня slgA закономерным являлось понижение содержания в 2,5 раза (0,14±0,02 г/л) и частоты встречаемости - в 2 раза (30,9%) иммуноглобулина №Ь Концентрация IgG уменьшалась в 1,4 раза (1.09±0,12 г/л) с частотой обнаружения 47,3%, что в 1,4 раза реже, чем в первой группе (табл. 1).

Таким образом, полученные результаты применения пиобактериофагов показали высокую эффективность и хорошую переносимость данных препаратов Использование бактериофагов, которые могут быть альтернативой антибиотикам и способствуют метаболической коррекции микробиоценоза кишечника, не вызывая побочных реакций, является перспективным, особенно в педиатрической практике.

Сравнительная оценка терапевтического действия П и адаптированного к региональным штаммам пиобактериофага выявила большую эффективность второго, что объясняется штаммоспецифическим бактерицидным действием препарата РП не только купирует воспалительный процесс в кишечнике и способствует восстановлению его биоценоза, но и обладает более выраженным нормализующим влиянием на общий и местный иммунитет, что приводит к уменьшению проникновения аллергенов через слизистую оболочку ЖКТ, уровня ЦИК, эозинофилов и ^Е.

В комплексной терапии дисфункции ЖКТ у детей раннего возраста с АД с целью деконтаминаций возбудителя и повышения местной резистентности целесообразно применение РП, полученного с использованием местных штаммов микроорганизмов (рис. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика лечебного эффекта поливалентного пиобактериофага и регионального поливалентного пиобактериофага.

Показатели Традиционная терапия (n=20j П (п=50) РП (п=55)

Нормализация стула. % 60% 76% 89%

Ремиссия атопического дерматита, % 55% 64% 87,3%

Индекс SCORAD 22.28±4,32 17,54±4,38 13,64±3,54

Эозинофилич >5% в периферической крови, % 80% 78% 54.5%

Лейкоциты ( >5 в п/зр) в копрограмме, % 50% 24% 5,4%

Бифидобаклерии >10' КОЕ/гр, % 60% 78% 85.6%

Гемолизирующая Е coli, % 20% 14,8% 3,6%

St aureus, % 70% 40% 20%

Гр (-) бактерии. % 55% 34% 14.5%

Ассоциативный рост, % 50% 22% 10.9%

Эффективность элиминации. % 23% 51,6% 78,6%

IgA в сыворотке крови, г/л 0.38±0,03; 90% 0,6±0,04; 90% 0.8±0,04**: 100%

IgiM в сыворотке крови, г/л 1,62±0,12; 100% 1,5+0.1: 100% 1.2610,12*; 100%

IgG в сыворотке крови, г/л 3,9+0,09, 100% 4,8+0,6; 100% 5,9+0,3**; 100%

[gE в сыворотке крови, г/л 154.8±27,2; 60% 110+11,3; 54% 101.6+11,3; 52.7%

Лимфоциты, % 62,79il,76% 62+1,76%* 61,25±2%*

Т-лимфоциты, % 45,18+2,91% 45,59+1% 47,27±1,9%*

т„% 39,53+1,62% 35,38±0,9% 34,62±1.6%

Тс. % 17,44±1,84% 18,46+0,5%* 19,23±1,38%*

ЦИК, опт. ед. 20±1,2 16,7±0,8* 14,8±0,6**

ФП, % 22,2±3,2% 27,3±2.3% 30.2+2,2%*

ФИ 3±0,9 3,2±0,9 4,1±1.1*

ПЗФ >30%. частота, % ' о4 ■ О. 86% 90,9%*

IgA копрофильтратов. мг/мл 0,5±0,04, 80% 0,58+0,03; 90% 0,7±0,04**; 94,5%

slgA копрофильтратов, мг/мл 0,81±0,07; 85% 0,99+0,07*; 82% 1,29+0,08**; 94,5°/

IgM копрофильтратов. мг/мл 0,3+0,02; 60% 0.18±0,02*; 52% 0,14±0,02*; 30,9%

IgG копрофильтратов, мг/мл 1 1,49±0,1; 68.2% 1.33+0.09: 66% 1.09±0,12; 47,3%

Примечание; * - достоверность различия между группами при р<0,05, **-при р<0,01.

Рис. 1. Алгоритм комплексной терапии дисфункции ЖКТ у детей первого года жизни с атолическим дерматитом

23

ВЫВОДЫ.

1. Гастроинтестинальные нарушения у детей первого года жизни с атопическим дерматитом имеют возрастные особенности. У младенцев до 3 чес. преобладает энтероколитический характер • стула, сопровождающийся в 32,7% срыгиваниями и метеоризмом. По мере взросления детей формируется гипомоторное состояние- кишечника в виде запора, реже встречаются симптомы верхней диспепсии.

2. Микробный пейзаж толстой кишки характеризуется снижением индигенной флоры при одновременном - размножении условно-патогенных бактерий с наиболее частым вегетированием S.aureus (78,5%), Proteus (24,5%), гемолизирующей E.coli • (22,3%) • и их ассоциаций, обладающих полирезистентностью к широко применяемым антибиотикам и высокой чувствительностью к фагам.

3. Нарушения в микрофлоре толстой кишки сочетаются с дисбиотическими сдвигами в других биотопах организма. Состав аутофлоры кожи сходен с микробным-пейзажем толстой кишки. Слизистые полости рта высоко обсеменены Klebsiella, S pneumoniae, грибами рода Candida.

4. Общая система иммунитета характеризуется угнетением численности Т-лимфоцитов и Т-супрессоров при повышении количества лимфоцитов и Т-хелперов, снижением содержания igA и igG, гиперпродукцией IgM, igE и ЦИК. Для местного иммунитета характерно снижение концентрации-IgA с увеличением синтеза IgG и IgM.

5. Кишечный барьер при гастроинтестинальных нарушениях на фоне атопического дерматита- характеризуется наибольшей проницаемостью для лактулозы у младенцев до З мес. (1,32±0,6), а так же у детей на смешанном и искусственном вскармливании, при энтероколите, при обнаружении в кале S.aureus, гемолизирующей E.coli, Klebsiella и их ассоциаций..

6. Использования регионального пиобактериофага повышает эффективность

комплексной терапии дисфункции ЖКТ у детей грудного возраста с атопическим дерматитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В группу риска по развитию дисфункции ЖКГ на фоне атопического дерматита следует относить детей с сочстанной наследственной отягошенностью по гастроэнтерологическим и аллергическим болезням.

2. Наряду с оценкой клинико-анамнестических данных, у детей грудного возраста с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД на фоне пишевой аллергии рекомендуется определение состояния фекальной микрофлоры, местного иммунитета, проницаемости кишечника, что позволяет уточнить степень тяжести дисбиотических нарушений и необходимость назначения соответствующей терапии.

3. Для повышения эффективности комплексной терапии дисфункции ЖКТ в

сочетании с атопическим дерматитом на фоне пищевой аллергии рекомендуется применять региональный пиобактериофаг. полученный с использованием местных штаммов микроорганизмов.

По теме диссертации опубликовано 15 работ:

1. Гросс ТА., Иванова О.Г., Ермакова Е В. Опыт применения комплексного имчуноглобулинового препарата при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста // Новые технологии в диагностике и лечении детей в условиях стационара и поликлиники Сб. науч тр. - Рязань. 1997. - С 27-28.

2. Ермакова Е.В., Гросс. ТА. Принципы лечебного подхода h боаьным дисбактериозом кишечника в сочетании с аллергодерматозами в условиях Детской инфекционной больницы № 9 // Решение лечебно-диагностических задач в условиях стационара: Сб. науч. тр. - Рязань. 1998. -С. 33-35.

3. Романова И.В., Карпикова И.А., Ермакова С В, Борисова С.К. Опыт диагностики и лечения лямблиоза кишечника у детей, больных дисбактериозом в сочетании с аллергодерматозом // Решение лечебно-диагностических задач в условиях стационара. - Сб. науч тр - Рязань, 1998.-С. 63-65.

4. Гросс ТА., Бирюков В В., Карпова Т.И., Федотова М.В., Ермакова Е.В. Опыт применения регионального пиобактериофага для лечения детей с дисбактериозом кишечника и "энтероколитами, вызванными условно-патогенной флорой // Лктуальные проблемы педиатрии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2000. - С. 30-33.

5. Ермакова Е.В., Дмитриева И.В. Характерные дисбиотические нарушения желудочно-кишсчного тракта у детей грудного возраста с атопическим дерматитом // 50 лет >ниверситета: научные итоги и перспективы: Сб. тезисов юбилейной научной конференции.- Рязань, 2000.- С. 149-150.

6. Ермакова Е.В , Иванова О Г. Герпетиформная экзема Капоши у ребенка с дисбактериозом кишечника и аллергодерматозом // Актуальные проблемы педиатрии на рубеже веков: Сб. науч. тр. - Рязань, 2000. - С. 55-57.

7. Ермакова Е.В., Дмитриева Н.В., Ермаков В.Н. Клинико-микробиологические особенности дисф)нкций желудочно-кишечного тракта у детей с атопическим дерматитом // Клинические и ор1ани}ациоиные проблемы в неонаталогии и педиатрии: Сб. науч. тр. -Рязань, 2001.-С. 37-40.

8. Ермакова Е.В., Дмитриева Н.В., Ермаков В.Н., Иванова О.Г., Романова И.В. Комплексная оценка состояния детей с синдромом диспепсии на фоне атопического дерматита, подходы к лечению // Материалы IX съезда педиатров России. - М., 2001. - С. 206.

9/ Ермакова Е.В., Ермаков В.Н. Клиническая эффективность налкрома в комплексной терапии дисфункций-желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии у детей раннего зозраста-- // Клинические и оранизационные проблемы в неонаталогии и педиатрии: Сб. науч. тр. -Рязань. 2001.- С. 35-37.

10. Романова И.В., Иванова О.Г., Ермакова Е.В., Бурмистрова Е.М., ГордоваТ.И Клинико-микробиологичсская характеристика острых кишечных инфекций у новорожденных - детей // Клинические и организационные проблемы в неонатологии и педиатрии: Сб. науч. тр. -Рязань, 2001.-С. 74-77.

11. Ермакова Е.В., Дмитриева Н.В. Региональный поливалентный пиобактериофаг - препарат выбора в лечении гастроинтссгиального синдрома у детей с атопическим дерматитом // Росс. мед. вестник. - М.,

2002.- №3-4.- С 81-86.

12. Ермакова Е.В. Клинико-микробиологические особенности дисфункции желудочно-кишечного тракта и методы их коррекции у детей первого полугодия жизни с атопическим дерматитом // Вопросы современной педиатрии. - М., 2003. - Т. 2, № 6. - С. 15-18.

13. Ермакова Е.В., Дмитриева Н.В., Ермаков В.Н., Карпова Г.И., Горлова Т.И. Клинико-иммунологические особенности гастроинтестинального синдрома у детей первого полугодия жизни с атопическим дерматитом // Материалы "У111 Конгр. педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - М, 2003. - С. 113.

14. Ермакова Е.В., Дмитриева Н.В.', Ермаков В.Н., Карпова Т.Н., Гордова Т.И. Комбинированное применение регионального поливалентного пиобактериофага и стандартной терапии в лечении атопического дерматита с гастроинтестинальным синдромом // Материалы Вссрос. науч.-практ. конф. «Вторые Тульские педиатрические чтения». - Тула,

2003.-С. 39-40.

15: Ермакова Е.В. Особенности иммунного стат>са у детей грудного возраста с дисфункцией желудочно-кишечного тракта в ' сочетании с атопическим дерматитом на фоне пищевой аллергии // Аспирантские Чтения - 2004: Сб. тезисов докладов, науч практ. конф. молодых исследователей, посвященной 60-летию Ряз. ГМУ им. акад. И.П. Паалова. - Рязань, 2004. - С. 30.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИВЗ - инфекционно-воспалительные заболевания

ИРИ - иммуно-регуляторный индекс

КОЕ/г-колонисобразующие единицы в 1 г испражнений

Л ГТ - лактозотолерантный тест

II - поливалентный пиобакчериофаг

113Ф - показатель завершенности фагоцитоза

РП - региональный поливалентный пиобактериофаг

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ФАН - фагоцитарная активность нейтрофилов

ФИ - фагоцитарный индекс

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

^ - иммуноглобулины

— секреторные иммуноглобулины

Усл печ. л. 1.8. Тираж 80 экз. Заказ 145 Отпечатано в типографии «Растр» г.Рязань ул Окское ш. 4

»130 0 6

Совершенствование помощи детям с атопическим дерматитом является актуальной проблемой педиатрии. По результатам эпидемиологических исследований, проводимых в различных территориях России, распространенность аллергического дерматита колеблется от 10% до 73% (JTycc JT.B. 2002г.), у детей первого года жизни частота выявления составляет 38% (То-ропова Н.П., Синявская O.A. 1993г.).

Гастроинтестинальные нарушения у детей грудного возраста при аллергических состояниях вызывают особую тревогу. Их развитию способствует раннее микробное инфицирование ребенка на фоне возрастной незрелости иммунной системы и органов пищеварения, повышенной проницаемости кишечного барьера [79]. Отягощающими факторами являются генетическая предрасположенность к аллергической патологии и иммунодепрессия к бактериальным аллергенам у детей с аллергодерматозами [13, 93]. Контаминация кишечника условно-патогенной флорой оказывает повреждающее действие на кишечный эпителий, нарушает процессы пищеварения и всасывания, вызывая повышенное поступление во внутреннюю среду пищевых антигенов, токсинов, вирусов, бактерий. Нарушение кишечного барьера способствует не только формированию белково-энергетической недостаточности, но и является главным механизмом хронизации процесса [124, 130, 236, 255]. Несмотря на важность комплексной оценки состояния барьера ЖКТ с изучением отдельных его составляющих (микробная колонизация, показатели проницаемости кишечника и местного иммунитета) у детей грудного возраста с атопическим дерматитом (АД), сравнительно немногочисленные исследования проводились в этом направлении. По данным литературы, при аллергических состояниях у детей часто отмечается сенсибилизация к стафилококку, стрептококку и несколько реже к грибам рода Candida [93]. Однако значимость наиболее часто встречающихся представителей условнопатогенной флоры в формировании дисфункции ЖКТ у детей с атопическим дерматитом мало изучены. Под влиянием патогенной флоры нарушается ферментообразующая функция желудочно-кишечного тракта с развитием синдрома мальабсорбции, в том числе лактазной недостаточности.

Использование только стандартной антналлергической терапии у детей с гастроинтестинальным синдромом на фоне АД не всегда приводит к успеху. Поэтому необходимы препараты, не вызывающие дополнительное повреждающее действие и способствующие улучшению микроэкологии кишечника. Используемые в настоящее время бактерийные препараты не достаточно эффективны, после их отмены нередко развиваются рецидивы дисфункции со стороны ЖКТ [252]. В последние годы в медицинской практике нашли широкое применение специфические бактериофаги — вирусы, поражающие бактерии, экологически безопасные для человека. Каждый вид бактериофагов избирательно лизирует только те серотипы бактерий, которые имеют определенные фагоспецифические рецепторы. Их эффективность объясняется и усилением неспецифической резистентности организма по принципу «протеинотерапии» и биостимуляции [95, 97, 133].

Однако в настоящее время нет данных о применении бактериофагов у детей первого года жизни с дисфункцией ЖКТ на фоне АД.

Цель исследования

Установить клинические, иммунологические и микробиологические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом для улучшения результатов комплексной терапии с включением пиобактериофагов.

Задачи исследования

1. Установить клинические особенности гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с атоническим дерматитом.

2. Выявить особенности микроэкологии кожи, слизистых полости рта, толстой кишки у детей первого года жизни с атопическим дерматитом при различных клинических вариантах гастроинтестинальных нарушений.

3. Изучить состояние противоинфекционной защиты по динамике показателей Т-клеточного иммунитета, гуморального звена в сыворотке крови и копрофильтратах, фагоцитарной активности лейкоцитов.

4. Определить особенности проницаемости кишечного барьера по всасыванию лактулозы у детей с атопическим дерматитом и га-строинтестинальными нарушениями.

5. Оценить клиническую эффективность пиобактериофагов в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом и гастроин-тестинальными нарушениями.

Научная новизна

Впервые установлены возрастные особенности гастроинтестинальных-нарушений у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. У младенцев до 3 мес. преобладает энтероколитический стул с быстрым развитием белково-энергетической недостаточности; к 6 мес. формируется оптомоторное состояние кишечника. Выявлено сочетание форм пищевой непереносимости — пищевой аллергии и лактазной недостаточности.

Впервые установлена прямая корреляция между уровнем и степенью нарушения биоценоза кишечника, где ведущая роль принадлежит золотистому стафилококку и гемолизирующей Е.соН, что свидетельствует об их значении в формировании аллергического компонента воспаления. Показано сходство аутофлоры кишечника и кожи с преимущественным ростом стафилококка.

Впервые проведена оценка кишечного барьера, состояния парацеллю-лярного транспорта в тесте с лактулозой у детей первого года жизни с АД и гастроинтестинальными нарушениями. Выявлено, что проницаемость кишечной стенки повышается при энтероколите с высевом S.aureus, гемолизи-рующей E.coli, Klebsiella в сочетании с гипотрофией и перинатальной гипок-сически-ишемической энцефалопатией.

Впервые в комплексной терапии гастроинтесгинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, как альтернатива антибиотикам, применен региональный поливалентный пиобактериофаг (РП), нормализующий микробиоценоз, местный иммунитет кишечника и таким образом оказывающий стабилизирующее влияние на кишечный барьер.

Практическая значимость. Показано, что дебют кожных проявлений сочетается с нарушением функционального состояния ЖКТ. Выявлены факторы риска развития гастроинтестинальных нарушений у детей первого года жизни с АД, среди них алиментарные — у всех детей, профилактические прививки — в возрасте старше 3 мес., прием антибиотиков - во втором полугодии жизни, что надо учитывать при проведении профилактики.

Установлены содружественные сдвиги в аутофлоре кишечника и кожи с преобладанием S.aureus, Proteus, гемолизирующей E.coli, обладающих полирезистентностью к антибиотикам и высокой чувствительностью к пиобакте-риофагам. По мере взросления ребенка микробный пейзаж расширяется за счет грамотрицательной флоры.

Микробная колонизация S.aureus и гемолизирующей E.coli способствует повышению проницаемости кишечного барьера, усиливает аллергизацшо организма ребенка, что необходимо учитывать в построении лечебных мероприятий.

Наибольшая эффективность комплексной терапии достигается при использовании регионального ппобактериофага, обладающего бактерицидным действием, нормализующим влиянием на биоценоз и иммунологическую реактивность организма, что приводит к снижению проницаемости кишечного барьера и сенсибилизации организма.

Выводы

1. Гастроинтестинальные нарушения у детей первого года жизни с ато-пическим дерматитом имеют возрастные особенности. У младенцев до 3 мес. преобладает энтероколитическнй характер стула, сопровождающийся в 32,7% срыгиваниями и метеоризмом. По мере взросления детей формируется гипомоторное состояние кишечника в виде запора, реже встречаются симптомы верхней диспепсии.

2. Микробный пейзаж толстой кишки характеризуется снижением инди-генной флоры при одновременном размножении условно-патогенных бактерий с наиболее частым вегетированием S.aureus (78,5%), Proteus (24,5%), гемолизирующей E.coli (22,3%) и их ассоциаций, обладающих полирезистентностью к широко применяемым антибиотикам и высокой чувствительностью к фагам.

3. Нарушения в микрофлоре толстой кишки сочетаются с дисбиотиче-скими сдвигами в других биотопах организма. Состав аутофлоры кожи сходен с микробным пейзажем толстой кишки. Слизистые полости рта высоко обсеменены Klebsiella, S.pneumoniae, грибами рода Candida.

4. Общая система иммунитета характеризуется угнетением численности Т-лимфоцитов и Т-супрессоров при повышении количества лимфоцитов и Т-хелперов, снижением содержания IgA и IgG, гиперпродукцией IgM, IgE и ЦИК. Для местного иммунитета характерно снижение концентрации IgA с увеличением синтеза IgG и IgM.

5. Кишечный барьер при гастроинтестинальных нарушениях на фоне атопического дерматита характеризуется наибольшей проницаемостью для лактулозы у младенцев до 3 мес. (1,32±0,6), а так же у детей на смешанном и искусственном вскармливании, при энтероколите, при обнаружении в кале S.aureus, гемолизирующей E.coli, Klebsiella и их ассоциаций.

6. Использование регионального пиобактериофага повышает эффективность комплексной терапии дисфункции ЖКТ у детей грудного возраста с атопическим дерматитом.

Практические рекомендации

В группу риска по развитию дисфункции ЖКТ на фоне атопического дерматита следует относить детей с сочетанной наследственной отя-гощенностью по гастроэнтерологическим и аллергическим болезням. Наряду с оценкой клинико-анамнестических данных, у детей грудного возраста с дисфункцией ЖКТ в сочетании с АД на фоне пищевой аллергии рекомендуется определение состояния фекальной микрофлоры, местного иммунитета, проницаемости кишечника, что позволясг уточнить степень тяжести дисбиотических нарушений и необходимость назначения соответствующей терапии.

Для повышения эффективности комплексной терапии дисфункции ЖКТ в сочетании с атопическим дерматитом на фоне пищевой аллергии рекомендуется применять региональный пиобактериофаг, полученный с использованием местных штаммов микроорганизмов.