Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая и цитохимическая оценка эффективности различных видов лазеротерапии в комплексном лечении стабильной стенокардии

на правахрукописи

ДЕМИДОВ АЛЕКСЕИ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ЦИТОХИМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 2004

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Панов Анатолий Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лапотников Виктор Александрович

доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Фрейдлин Ирина Соломоновна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия

Защита состоится « Ц » /ПР-СЛ. % 2004 г. в 13 15 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.01 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. академика И.П.Павлова (197022, филиал 1, ул. Л.Толстого 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Антонова Т.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АИ - атерогенный индекс АЭ - а-нафтилацетат эстераза БЭ - а-нафтилбутират эстераза ИБС - ишемическая болезнь сердца ИК - инфракрасный КЭ - кислая эстераза ЛИ - липопротеиды

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности

ЛПНП—липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МНК - мононуклеарные клетки

НИКЛ - накожная инфракрасная лазеротерапия

РЭС - ретикулоэндотелиальная система

СД - сахарный диабет

СД1 - сахарный диабет 1 типа

СД2 - сахарный диабет 2 типа

СТ - стенокардия

СЦП - средний цитохимический показатель ТГ—триглицериды усл.ед. -условные единицы ХС - холестерин

ХЭ — нафтол-АЭ-хлорацетат эстераза —гелий-неоновый

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

По данным Американском организации профилактики заболеваний наибольшее количество затраченных средств приходится на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и бронхиальной астмы (Terry К., 1995).

Основными причинами смерти при ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарном диабете (СД) являются осложнения: тромбоз коронарных артерий, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома, инфекционные осложнения вследствие склеротического поражения периферических сосудов.

Основным фактором развития ишемической болезни сердца является прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий (Сыркин А.Л., 1991; Лупанов В.П. и соавт., 2000; Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Черпаченко Н.М., Жданов B.C., 2000; Wang В., 1996; Laakso M., Lehto S., 1997).

Не вызывает сомнений, что для больных СД характерна более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и более высокая летальность от их осложнений. Атеросклероз у больных СД характеризуется ранним развитием и распространением на сосуды многих органов. И при ИБС, и при СД ключевым моментом в формировании атеросклеротической бляшки является трансформация макрофагов в пенистые клетки. В этой трансформации большое значение придается нарушениям метаболизма липидов и липопротеидов (ЛП) (Саркисов Д.С.,1997). Однако, большая часть исследований ограничивается изучением липидного спектра плазмы крови. Значительно менее изучены изменения ферментативного профиля лейкоцитов крови у таких больных. Поддержание защитных функций фагоцитов осуществляется метаболическими путями, обеспечивающими синтез защитных факторов, среди которых особое значение имеют гидролитические

ферменты и неферментные катионные белки лизосом. В этой связи дефекты таких ферментов, как миелопероксидаза, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, кислая и щелочная фосфатазы, лизосомальные гидролазы, нейтральные протеазы могут служить причиной недостаточности системы фагоцитоза (Вопа С, Bonilla F., 1996).

Лечение препаратами, оказывающими воздействие на коронарный кровоток - одна из важнейших частей терапии стабильной стенокардии. Доказано, эти лекарственные средства не только избавляют больного о г приступов загрудинной боли, но и положительно влияют на прогноз жизни (Чазова Л.В. и соавт., 1989; Rapaport E., 1985).

Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, выразившиеся в создании новых лекарственных форм и групп препаратов, лечение больных стенокардией зачастую не приносит ожидаемого результата (Чазов Е.И., 1995; Марцевич С.Ю., 1996; Метелица В.И. и соавт., 1996). Причины этого различны. Основные из них следующие:

Во-первых, часть препаратов оказались не столь эффективными, как считалось первоначально. Однако, отсутствие у практических врачей объективной информации о них зачастую приводит к тому, что эти малоэффективные или даже неэффективные средства. продолжают назначаться больным (Марцевич С.Ю., 1996; Метелица В.И. и соавт., 1996).

Во-вторых, в силу различий в индивидуальной чувствительно -сти ряд больных изначально не реагирует на прием обычных доз даже самых эффективных коронароактивных препаратов, т.е. рефрактерны к ним (Марцевич С.Ю., 1994).

В-третьих, при регулярном применении многих лекарственных средств их первоначальный эффект может постепенно ослабевать вследствие развития привыкания, или толерантности к ним (Сумароков Л.Б., 1989; Cowan J.C., 1986; Martsevich S.Yu. et al., 1990).

В-четвертых, многие коронароактивные препараты при регулярном применении могут давать нежелательные эффекты (синдром отрицательного последействия, парадоксальное действие и др.) (Boden W.E. et al., 1995; Frishman W.H., 1999; Waters D., 1998).

В последние годы перспективным направлением является использование комплексного лечения ИБС, включающего медикаментозную и немедикаментозную терапию. Такие программы лечения позволяют получать положительные результаты при относительно низких дозировках сочетаемых факторов, что является более безопасным для организма (Корочкин И.М. и соавт., 1988; Барац С.С., Андреев А.Н., 1990). Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения является лазеротерапия, клиническая эффективность которой при хронических и острых формах ИБС продемонстрирована в работах последних лет (Сиренко Ю.Н. и соавт., 1990; Кипшидзе Н.Н. и соавт., 1993;; Беляев А.А. и соавт., 1996; Бабушкина Г.В., Кар-телишев А.В., 2000 Hall L.T., 1990; Higginson A.J., 1990 и др.).

В основе клинического эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения лежит ряд положительных изменении гемостаза и реологических свойств крови: снижение гиперкоагуляции крови, повышение ее фибринолитической активности, а также центральной гемодинамики (Агов Б.С. и соавт., 1982, 1985; Михайлова Л.В. и соавт., 1987; Корочкин И.М. и соавт., 1988;. Васильева М.Ф., 1992; Козлов В.И., Буйлин В.А., 1992, 1995). Наряду с газовыми лазерами, среди которых наибольшее распространение получил гелий-неоновый лазер, в последнее время в кардиологической практике стали использоваться полупроводниковые лазеры, излучающие в инфракрасной части спектра.

Однако, литературные данные о влиянии лазерного воздействия на липидный спектр крови, толерантность к физической нагрузке еще немногочисленны, а порой, и прошворечивы. Целенаправленных ис-

следований по сравнению между собой различных видов лазерного воздействия не проводилось. Отсутствуют также критерии, определяющие возможность дифференцированного подхода к назначению того или иного вида лазеротерапии больным стенокардией.

Среди различных методов, используемых в настоящее время для изучения нарушений липидного метаболизма при атеросклерозе в наименьшей степени используются тесты, характеризующие ферментативную активность лейкоцитов крови. Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови проводилось у отдельных групп больных ИБС и СД (Демидова И.Ю., 2000; Gerrity R.G., 1981). В доступной нам литературе мььне встретили сообщений об изучении взаимосвязи нарушений липидного обмена с изменениями ферментативного спектра лейкоцитов крови, в том числе после проведения лазеротерапии.

Цель исследования

Разработать новые подходы к комплексной терапии стабильной стенокардии с использованием различных видов лазеротерапии, использовав для контроля клинические, функциональные и цитохимические методы; оценить диагностическое и прогностическое значение цитохимических показателей у больных стабильной стенокардией в сравнении с показателями больных сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность накожного и внутривенного гелий-неонового лазера и накожного инфракрасного лазера у больных стабильной стенокардией.

2. Определить влияние перечисленных видов лазеротерапии на толерантность к физической нагрузке у данной группы больных.

3. Провести оценку изменений липидного спектра плазмы крови при проведении указанных видов лазеротерапии.

4. Провести сравнительное изучение липидного спектра плазмы крови и активности а-нафтилацетат эстеразы, нафтол-АБ-хлорацетат эс-теразы, а-нафтилбутират эстеразы и кислой эстеразы ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови больных стабильной стенокардией.

5. Изучить активность указанных ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови больных СД 1 и 2 типа при наличии поражения периферических сосудов: ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефро-ангиопатии.

6. Изучить изоферментный спектр указанных ферментов в нейтрофи-лах и моноцитах крови у больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом 1 и 2 типа с применением ингибиторов.

7. Установить возможность использования цитохимических методов» исследования для уточнения прогнозирования течения стабильной стенокардии и сахарного диабета и обоснования выбора комплексного лечения.-

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Полученные данные расширяют представление об участии нейтро-филов и моноцитов крови в иммунопатогенезе стабильной стенокардии и сахарного диабета.

2. У больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом изменениям липидного спектра плазмы крови сопутствуют существенные изменения ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови.

3. При исследовании эстеразной активности нейтрофилов и моноцитов крови не выявлено существенного различия между больными сахарным диабетом 1 и 2 типов. В то же время, исследование изофер-ментного спектра с использованием ингибиторов выявило существенные различия между теми же группами больных.

4. Лазеротерапия, в частности, внутривенная терапия гелий-неоновым лазером и накожная инфракрасная лазеротерапия дают клинический эффект при стабильной стенокардии.

5. Накожная инфракрасная лазеротерапия является наиболее эффективным из использованных нами видов лазеротерапии для нормализации липидного спектра крови.

6. Применение симвастатина (Зокор, МББ), как препарата с известным нормализующим действием на липидный спектр крови, при лечении больных стабильной стенокардией выявило его влияние и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови.

7. По нормализующему действию на липидный спектр крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов как и по клиническому эффекту у больных стабильной стенокардией результаты накожной инфракрасной лазеротерапии сопоставимы с результатами терапии Зокором.

Научная новизна

На основании изучения в динамике результатов клинических данных, функциональных методов исследования, а также цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови проведена комплексная оценка эффективности применения различных видов лазеротерапии у больных стабильной стенокардией. Впервые выявлено, что эстеразная активность нейтрофилов и моноцитов крови не зависит от типа сахарного диабета. Вместе с тем, установлен ранее неизвестный факт, что каждому типу сахарного диабета соответствует свой изоферментный спектр эстераз. Выяснено, что воздействие накожной инфракрасной лазеротерапии на липидный спектр плазмы крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных стабильной стенокардией сопоставимо с воздействием Зо-кора в сроки проводимой терапии - 3 недели. Установлено, что сим-вастатин (Зокор, МББ), использовавшийся как препарат с доказан-

ным гиполипидемическим действием, оказывает нормализующее воздействие не только на липидный спектр плазмы крови, но и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов у данной категории больных.

Практическая значимость

Выявленные закономерности изменения цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови при стабильной стенокардии и сахарном диабете обосновали возможности использования методов оценки ферментативной активности лейкоцитов крови в комплексе других диагностических и прогностических методов. Показано, что не все виды лазерного воздействия обладают гиполипидемическим эффектом, что позволяет дифференцированно назначать данный вид лечения: Статины и, в частности, Зокор в комплексном лечении больных стабильной стенокардией обладают не только гиполипидемиче-ским эффектом, но и влияют на ферментативную активность нейтро-филов и моноцитов крови. Накожная инфракрасная лазеротерапия в ближайшем периоде (до 3 месяцев) по клиническому и антилипиде-мическому действию сопоставима с эффектом Зокора. С учетом меньшей стоимости лазеротерапии, ее использование позволяет получить существенный экономический эффект.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения и факультета постдипломной подготовки АГМА, а также в учебном процессе кафедр терапевтического профиля АГМА. Способ коррекции ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови внедрен в работу эндокринно-терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 3 им. С.М.Кирова г. Астрахани и кардиологическо-

го отделения НПМК «Экологическая медицина» Астраханьгазпром. Получен патент на изобретение № 2067769 «Способ дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда» (зарегистрирован 10.10.96.).

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1993, 1996, 1999, 2000, 2001, 2002); Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993); научно-практической конференции ««Проблемы атеросклероза» (Воронеж, 1994); XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1995); II конгрессе кардиологов Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1995); V Всероссийском .съезде кардиологов (Челябинск, 1996); Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997, 1999); IV Международном конгрессе, посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997); I Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999); VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999); Первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2001, 2002); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003). По результатам диссертации опубликована в 32 научных работы.

Объем работы

Диссертация изложена на 264 страницах машинописного текста, состоит из введения обзора литературы, 7 глав собственных исследо-

ваний, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 237 отечественных и 204 иностранных источников. Работа содержит 76 таблиц и 27 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В условиях специализированных эндокринно-терапевтического, кардиологического и первичной хирургической инфекции отделений ГКБ № 3 им. С.М.Кирова (клиническая база кафедры пропедевтики внутренних болезней Астраханской государственной медицинской академии) и кардиологического отделения НПМК «Экологическая медицина» (клиническая база кафедры госпитальной терапии АГМЛ) проведено обследование 347 больных стабильной стенокардией (СТ) и 123 больных сахарным диабетом 1 и 2 типа (СД).

Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике заболевания после курса проведенного лечения; больные, получавшие накожно инфракрасную лазеротерапию через 3 и 6 месяцев после лечения.

Больные стенокардией кроме стандартной медикаментозной терапии (82 больных) получали курс лазеротерапии — гелий-неоновым лазером накожно (1 группа - 54 больных), внутривенно (2 группа - 67 больных), накожно инфракрасным лазером (3 группа - 63 больных), плацебо инфракрасный лазер (наложение терминала на кожу без включения аппарата - 49 больных) и лечение препаратом Зокор (сим-вастатин) (32 больных).

В качестве контроля было обследовано 49 здоровых лиц в возрасте от 19 до 54 лет. Таким образом общее число обследованных составило 519 человека (схема).

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ

В обязательное обследование входили: общин анализ крови с лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, ЭКГ, исследование липопротеидов крови, исследование на биохимических анализаторах «Cobas Mira» и «Beekman Paragon» глюкозы, аминогрансфераз крови, креатинина, мочевины; больным с сахарным диабетом проводилось исследование фруктозоамина, гликированного гемоглобина, глике-мического профиля, клиренса эндогенного креатинина. Больным стенокардией для определения функционального класса заболевания проводилась велоэргометрия или тредмил или чреспищеводная кардиостимуляция. Для уточнения поражения камер сердца проводилась ЭХОкардиография, а для исследования нарушения периферического кровотока допплерография сосудов нижних конечностей.

Лазеротерапия проводилась по общепринятым схемам (Илларионов В.Е., 1996). Для накожного воздействия гелий-неоновым лазером применяли аппарат SM-2PL-GURZA (Россия) (длина волны 632,8нм). Облучение области синокаротидной зоны осуществляли сканирующим лучом с экспозицией 5 мин с каждой стороны, курс лечения состоял из 8-10 сеансов.

Внутривенное лазерное облучение крови проводили с помощью моноволоконного оптического кварц-полимерного световода, который путем венепункции вводили в локтевую вену и облучали протекающую по вене кровь. Использовали гелий-неоновый лазер «АЛОК-1» (Россия) (длина волны 632,8нм, мощность излучения на конце световода 1 мВт, экспозиция до 30-45 мин). Лечение проводили ежедневно; на курс от 5 до 8 сеансов.

Курс лечения (8-10 сеансов) инфракрасным лазером МИЛТА (Россия) (длина волны 830нм, выходная мощность 4 Вт проводился по следующей схеме:

I.- область верхушки сердца - экспозиция 5 мин (частота 5Гц);

П.- межреберные промежутки с I по IV в межлопаточной области (воздействие осуществляли на точки, располагающиеся на 4 см от остистых отростков позвонков) - время воздействия на каждую точку 2 мин (частота 1 мин. - 5Гц и 1 мин. - 50Гц):

III,- со 2 дня лечения добавлялись иммуностимулирующие точки:

1 пара - на 1 см выше яремной ямки, эпигастрий,

2 пара - надключичные ямки,

3 пара - подключичные ямки,

4 пара - середина гребня трапецевидной мышцы. Время воздействия на каждую точку 30 с (частота 50Гц).

Исследования липидного спектра крови у данных больных проводились до и после курса лечения. Кровь брали из локтевой вены утром через 12 часов после последнего приема пищи. Сыворотку получали путем центрифугирования (при 1500 об/мин в течение 30 минут). Определение ХС проводили методом Илька. Содержание ТГ определяли колориметрическим методом, используя реактивы фирмы «Lachema» (Чехословакия). Содержание ХС ЛПВП определяли в су-пернатанте после преципитации ЛПНП и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) гепарином в присутствии ионов марганца. В качестве контрольного материала использовали сыворотку «Сероконт П» (фирма «Аллерген», Ставрополь). Содержание холестерина ЛПНП рассчитывали по формуле, предложенной W.Friedwald et al. (1972). Холестериновый коэффициент атерогенности (атерогенный индекс) по А.Н.Климову (1995).

Для медикаментозной терапии мы использовали симвастатин (Зокор, MSD). Из данных литературы известно, что липолитические эффекты статинов обусловлены с одной стороны их способностью ингибировать синтез холестерина в печени, с другой стороны они повышают экспрессию рецепторов липопрогеидов низкой плотности (ЛНП) на поверхности клеток. Эти рецепторы связывают атероген-

ные частицы ЛНП и удаляют их из крови, что приводит к снижению уровня общего холестерина в сыворотке главным образом за счет холестерина ЛНП (Plosker С, McTavish D., 1995).

Мы применяли симвастатин (Зокор, MSD) в дозе 20мг однократно, ежедневно в течение 3 недель.

Для проведения цитохимических исследований из локтевой вены забирали 5 мл крови в пробирку с гепарином (20 ЕД в 1 мл). Из цельной крови приготовляли мазки, на которых в дальнейшем изучали эстеразную активность нейтрофилов. По методу И.С.Фрейдлин и соавт. (1977) получали мононуклеары, для чего 3 мл полученной крови наслаивали на 3 мл градиента плотности фиколл-пак («Pharmacia» Швеция) и центрифугировали при 1500 об/мин 30 минут. В результате на градиенте плотности образовывалось кольцо, которое забирали в другую пробирку и отмывали в среде 199 путем трехкратного центрифугирования при 1500 об/мин по 10 минут. После чего над осадочную жидкость сливали, добавляли 1мл среды и тщательно суспендировали. Из полученной смеси-готовили мононуклеарные мазки, на которых изучали эстеразную активность моноцитов.

Определение эстеразной активности проводили по методу Nachlas M., Seligman Л. в модификации Gomori G. (1953).

При определении активности а-нафтилацетат эстеразы (АЭ), нафтол-АБ-хлорацетат эстеразы (ХЭ) и а-нафтилбутират эстеразы (БЭ) мы применяли 0,1 М фосфатный буфер рН 7,2-7,4, инкубация проводилась при комнатной температуре (20°С).

В связи с тем, что эстеразы обладают широкой субстратной специфичностью, для их идентификации применяли следующие ингибиторы: алиэстеразы - фосфакол 0,01 мМ (аналог препарата Е-600) и фтористый натрий 0,1 М (фирма «Serva»), холинэстеразы - эзерин 0,01 мМ (фирма «Serva»), арилэстеразы - этилендиамидтетраацетат (ЭДТА) (фирма «Serva»). Ингибиторы готовились на 0,1 М фосфат-

ном буфере рН 7,2-7,4. Мазки выдерживались в растворах ингибиторов 30 мин. при 37°С, а затем помещались в инкубационную среду.

Определение активности кислой эстеразы (КЭ) проводилось с использованием в качестве субстрата а-нафтилацетата, рН буфера 5,8. Инкубация проводилась при 37°С.

Оценка результатов цитохимических реакций проводилась по процентному содержанию положительно реагирующих клеток и полуколичественным методом Kaplow L.

Для всех ферментов подсчет продуктов реакции в цитоплазме проводился в световом микроскопе под иммерсионным увеличением х!350. В основе метода Kaplow лежит распределение всех клеточных элементов по группам в зависимости от интенсивности окраски выявленного в клетке цитохимически активного вещества. К нулевой степени относили клетки без гранул. В первую группу включали клетки, содержащие единичные гранулы.или же клетки, в которых гранулы занимали до 25-30% площади цитоплазмы (степень «а»). Ко второй группе - клетки, цитоплазма которых была заполнена гранулами на 30-70% (степень «б»), к третьей группе - клетки до 100% заполненные гранулами, независимо от того, контролировалось ядро или нет (степень «в»). Кроме того, к степени «в» относили клетки, из которых наблюдался выход гранул.

Для определения среднего цитохимического показателя (СЦП) в мазке подсчитывали 100 клеток (нейтрофилов или моноцитов, в зависимости от мазка). При этом число клеток каждой степени умножали на номер степени реакции. СЦП определяли по формуле:

СЦП = а + 2б + Зв

СЦП подсчитывали в условных единицах (усл.ед).

Математическая обработка проводилась на персональном компьютере Pentium в программе Microsoft Excel и базах данных Microsoft Access.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная оценка различных видов лазеротерапии в комплексном лечении стенокардии

При сравнении результатов лечения в каждой группе (таблица 1), оказалось, что количество обследованных, закончивших лечение с улучшением (имевших «хороший» и «удовлетворительный» результаты) в 1 основной группе составило 68,7%, во 2-й - 76,7%, в 3-й -78,4%, в группе стандартной терапии - 54,3%.

Таблица Ь

Клиническая эффективность лечения больных стенокардией

Группы больных п Результат лечения

хороший удовлетворит. неудовлетворит.

абс. % абс. % абс. %

Не-Ие накожно 54 13 22,9 24 45,8 17 31,3

Не-Ые в/венно 67 33 49 I8 27,7 16 23,3

НИКЛ 63 31 48,7 19 29,7 13 21,6

НИКЛ плацебо 49 8 17,2 18 36,6 23 46,2

медикаментозная терапия 82 14 - 17,1 30 37,2 38 45,7

К концу курса лазеротерапии полное прекращение приступов стенокардии отмечено у 22,9% пациентов 1-й группы, у 50% - 2-й, у 48,7% - 3-й, в группе стандартной терапии - у 17,1 %

Таким образом, лучшие клинические результаты получены в группах больных с использованием внутривенного облучения крови гелий-неоновым лазером и накожного воздействия инфракрасным ла-

зером в комплексном лечении. Применение накожно гелий-неонового лазера оказалось менее результативным, однако клиническая эффективность лечения была выше, чем при стандартной терапии.

Таблица 2

Динамика некоторых характеристик болевого синдрома больных

стенокардией под влиянием комплексного лечения (М±ш)

Группы больных п. Частота приступов стенокардии в сутки: Число таблеток нитроглицерина в сутки:

до лечения после лечения до лечения- после лечения

Не-Ые накожно 54 3,80±0,47 2,07±0,33 р<0,01 2,31 ±0,3 8 1,15+0,19 р<0,01

Не-Ые в/венно 67 3,87+0,27 1,76±0,38 р<0,001 3,17+0,30 1,1210,06 р<0,001

НИКЛ 63 3,83±0,22 1,54±0,44 р<0,001 3,05+0,27 1,02±0,04 р<0,001

НИКЛ плацебо 49 3,78±0,18 2,68+0,25 р<0,01 4,21+0,68 2,78±0,43 р<0,05

медикаментозная -терапия 82 3,90±0,25 2,72+0,18 р<0,01 4,09±0,47 2,73+0,47 р<0,05

р - при сравнении до и после лечения

Между группами не было выявлено существенной разницы по количеству приступов стенокардии как до, так и после лечения. Однако, при сравнительной оценке степени. уменьшения ангинозных приступов выявлено, что у больных основных групп она была достоверно большей в сравнении со стандартной терапией и составила в среднем 27,6+3,8% при стандартной терапии, 41,2±5,1% (р<0,05) в 1-й группе, 59,2±3,4% (р<0,001) во 2-й, 61,7+4,3% р<0,001) в 3-й группе. Степень снижения потребности в нитроглицерине в группах боль-

ных, получавших лечение накожно и внутривенно гелий-неоновым лазером и накожно инфракрасным лазером, оказалась достоверно большей по сравнению со стандартной терапией и составила в среднем 37,6+03,4% при стандартной терапии, 46,2±3,7% (р>0,05) в 1-й группе, 62,4±3,3% (р<0,001) во 2-й, 65,8+4,1% (р<0,001) в 3-й группе, (таблица 2).

Улучшение состояния пациентов позволило сократить объем базисной медикаментозной терапии нитратами или отменить их у 22 (39,6%) пациентов 1-й группы, у 45 (66,7%) - 2-й, у 39 (62,2%) - 3-й, а при стандартной терапии - у 30 (37,2%) пациентов. Увеличить дозу нитратов в конце курса потребовалось у 2 больных 1-й группы, у 1 -2-й группы и у 3 - при стандартной терапии. Необходимость коррекции лечения была связана с учащением, утяжелением ангинозных приступов.

При проведении исследований липидного спектра крови больных, включенных в исследование, оказалось, что подавляющее большинство (79,3%) имели гиперхолестеринемию. Динамика показателей липидного спектра крови на фоне лазеротерапии представлена на рисунке 1. Терапия с использованием инфракрасного лазера положительно влияла на липидный обмен, вызывая достоверное уменьшение в сыворотке крови уровня ХС ЛПНП, повышение ХС ЛПВП и снижение АИ. Статистически достоверных различий этих показателей в группах, получавших лечение гелий-неоновым лазером (накожно и внутривенно) и при стандартной терапии не выявлено.

Таким образом, использование в комплексном лечении инфракрасной лазеротерапии приводит к более эффективному снижению АИ у больных ИБС преимущественно за счет повышения концентрации антиатерогенных, уменьшения атерогенных фракций.

Общий ХС ТГ ХСЛПВП ХС ХСЛПНП АИ

лпонп

В ст. терапия □ 1 группа ■ 2 группа 0 3 группа

Рис.1. Динамика липидного спектра крови после различных видов лазеротерапии (в процентах).

Положительная динамика на ЭКГ (исчезновение или уменьшение коронарной недостаточности, экстрасистолии, улучшение проводимости) получена у 9 (16,7%) пациентов 1-й группы, у 11 (16,7%) -2-й, у 17 (27%) - 3-й и у 9 (11,4%) — стандартной терапии. Отрицательная динамика ЭКГ- у 1 пациента 1-й группы и у 1 — стандартной терапии.

По тредмил-тесту положительная динамика отмечена у 76,2% больных группы, получавшей накожно гелий-неоновый лазер в комплексном лечении: у 57,1% - уменьшился ФК стенокардии, у 19,1% -хотя изменение ФК не произошло, повысилась степень переносимости физической нагрузки, что проявлялось увеличением числа METs.

В группе больных где проводилось внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером положительная динамика получена у 82,4%: 64,7% больных перешли в меньший ФК, у 17,7% - увеличилось число METs, без изменения ФК стенокардии. В группе больных с использованием инфракрасного лазера в комплексном лечении то-

лерантность к физической нагрузке возросла у 83,3% больных, из них у 66,7% - произошло изменение ФК в благоприятную сторону, у 16,6% отмечалось повышение числа METs, без изменения ФК. В группе стандартной терапии положительная динамика отмечена у 63,2% больных: у 47,4% по данным тредмил-теста уменьшился ФК стенокардии, у 15,8% - ФК не изменился, хотя увеличилось число METs.

В таблице 3 представлена динамика показателей толерантности к физической нагрузке по данным повторных нагрузочных проб. При сравнении числа METs в исходном состоянии и после лечения отмечен статистически значимый прирост этого показателя в группах, подвергшихся лазерному воздействию, тогда как у больных получавших стандартную терапию толерантность к физической нагрузке достоверно не увеличивалась.

Таблица 3

Динамика показателей тредмил-теста у больных стенокардией

под влиянием комплексной терапии (METs; M±m)

Группы больных п МЕТв

до лечения после лечения

Не-Ие накож-но 31 3,11 ±0,23 4,67±0,36 р<0,05

Не-Ые в/венно 37 3,35±0,37 4,99±0,47 р<0,02

НИКЛ 38 3,48±0,26 5,21+0,40 р<0,01

НИКЛ плацебо 32 3,67±0,31 4,44+0,51 р>0,05

медикаментозная терапия 49 3,60+0,28 4,5510,41 р>0,05

р при сравнении до и после лечения

Таким образом, результаты повторных нагрузочных проб свидетельствуют, что в группах с использованием лазеротерапии в комплексном лечении клинический эффект сопровождается увеличением переносимости физической нагрузки.

Эстеразная активность нейтрофилов,

У больных обследованных групп имеются существенные изменения функциональной активности нейтрофилов, выявляемые уже при первичном обследовании больного. Выявленное повышение эс-теразной активности у больных СТ совпадает с данными А ШйЬп et я1. (1996) о том, что активация нейтрофилов - системный процесс в ответ на поражение коронарного русла. Наши данные совпадают и с исследованием Kosar F. et я1. (1998), выявившим,у больных атеросклерозом высокий уровень лейкоцитарной эластазы и указавшим на этот факт как независимый фактор риска атеросклероза.

Таблица 4

Эстеразная активность нейтрофилов крови до лечения

(СЦП усл. сд.)

Заболевание Фермент

АЭ ХЭ БЭ КЭ

Контроль (п=49) 128,44+ 3,02 93,74± 1,76 119,23± 2,79 84,41± 2,32

Сахарный диабет (п=123) 136,11± 10,67 139,78+ 11,11* 140,47+ 14,96* 138,74+ 14,72*

Стенокардия (п=347) 142,51 + 4,73* 83,18± 4,84* 129,96+ 3,64* 102,41 ± 3,19*

по сравнению с контрольной группой

При анализе полученных результатов были выявлены следующие закономерности (таб.4, рис.2). У больных обеих групп выявляется повышение активности АЭ по сравнению с контролем, но достоверные различия получены только для стабильной стенокардии

(р<0,05). При сравнении показателей между группами больных достоверных различий не выявлено (р>0,05).

160 - -

, контроль СТ СД

ИАЭ ОХЭ ОБЭ ПКЭ

Рис. 2. Эстеразная активность нейтрофилов крови до лечения (СЦП усл.ед).

Активность ХЭ изменяется не однозначно - у больных стабильной стенокардией понижается, а у больных сахарным диабетом она повышается, причем в обоих случаях отличие от контрольной группы достоверно (р<0,05). При сравнении показателей в группах выявлено достоверное отличие между показателями больных сахарным диабетом и больных стабильной стенокардией (р<0,05).

Активность БЭ в обеих группах достоверно выше по сравнению с контролем (р<0,05). При сравнении показателей в группах активность БЭ у больных сахарным диабетом достоверно не отличается от показателей у больных стенокардией (р>0,05).

Активность КЭ в нейтрофилах до лечения существенно повышена, особенно у больных сахарным диабетом. При сравнении с контролем отличие достоверно в обоих случаях (р<0,05). При сравнении показателей в группах активность КЭ у больных сахарным диабетом и больных стабильной стенокардией отличается достоверно (р<0,05).

Эстеразная активность моноцитов

Полученные результаты эстеразной активности в моноцитах согласуются с данными Tada S. et я1. (1993) о более высоком уровне холестерина в моноцитах больных сахарным диабетом и Ichikawa К. et я1. (1998), выявивших в моноцитах крови больных СД более высокий уровень тканевого фактора, чем у здоровых лиц. В моноцитах, как и в нейтрофилах, активность ферментов изменяется неоднозначно при исследованных заболеваниях (таб.5, рис. 3).

Таблица 5

Эстеразная активность моноцитов крови до лечения (СЦП усл. ед.)

Заболевание Фермент

АЭ ХЭ БЭ КЭ

Контроль (п=49)' 112,82± 2,13 98,53± 1,88 108,12± 1,82 92,80± 3,06

Сахарный диабет (п=123) 105,62+ 4,89 104,57± 5,84* 107,78+ 8,57 105,42+ 5,98*

Стенокардия (п=347) 137,40+ 3,71* 79,61± 2,57* 118,55+ 1,82* 99,75+ 1,16*

по сравнению с контрольной группой

Активность АЭ повышена только у больных стенокардией и это повышение достоверно (р<0,05), у больных сахарным диабетом активность АЭ в моноцитах снижена, но недостоверно по сравнению с контролем (р>0,05). При сравнении показателей групп между собой активность фермента у больных стабильной стенокардией достоверно отличается от показателей больных сахарным диабетом (р<0,05).

Активность ХЭ у больных стенокардией достоверно снижена по сравнению с контрольной группой (р<0,05), у больных сахарным диабетом достоверно повышена (р<0,05). При сравнении в группах

показатели активности ХЭ у больных СД достоверно отличаются от стабильной стенокардии (р<0,05).

160

контроль СТ СД

■ АЭ ПХЭ ШБЭ ОКЭ

Рис.3. Эстеразная активность моноцитов крови до лечения (СЦП усл.ед.).

Активность БЭ у больных СД практически на нормальных показателях, активность фермента у больных СТ незначительно, но достоверно повышена (р<0,05). Соответственно достоверно и отличие активности фермента при сравнении группы больных СД с больными СТ(р<0,05).

Активность КЭ при обоих заболеваниях достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05). При сравнении показателей СД и СТ между собой различия достоверны (р<0,05).

Эстеразная активность нентрофилов и моноцитов после ингибирования

Ингибирование выявило характерный для каждого заболевания изоферментный спектр эстераз. Наиболее информативными оказались показатели ХЭ в нейтрофилах и АЭ в моноцитах (таб. 6).

Таблица 6

Активность а-иафтилацетат эстеразы в моноцитах после иигибирования (процент остаточной активности)

Заболевание ингибиторы

ЭДТА эзерин фосфакол NaF

Контроль 71,59+6,80 70,1516,02 69,3514,86 72,2517,16

СД1 68,84±6,24 73,55+7,75 65,7218,43 73,6415,03

сдг ; 95,3313,51* 87,9213,22* 86,6412,53* 79,8615,18

CT 93,3012,58* 86,8712,30* 87,6012,76* 78,3616,10

*р<0,05 по сравнению с контролем

После ингибирования нами были выявлены существенные различия изоферментного спектра эстераз у больных СД1 и СД2, что согласуются с мнением Brun J.-M. (1997) о том, что при СД2 характерны как количественные, так и качественные нарушения обмена липи-дов, для СД1 -только качественные нарушения.

Полученные нами результаты подтверждают имеющиеся данные о наличии взаимосвязи между липидным и углеводным обменом (Григорьев П.Я. и соавт., 1989; Меерсон Ф.З., 1993; Brun J.-M., 1997). Наличие одинакового изоферментного спектра эстераз у больных стенокардией и сахарным диабетом 2 типа очень хорошо демонстрируют это взаимодействие.

Эстеразная активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных стенокардией после гиполипидемической терапии

Учитывая изменения. показателей липидного спектра после НИКЛ мы сравнили изменения эстеразной активности после лечения. Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии.

После лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии больных стенокардией изменения эстеразной активности более

выражены, чем при стандартной терапии. В нейтрофилах динамика эстеразной активности представлена на рисунке 4.

160

контроль до лечения после лечения после лечения после лечения

зокором НИКЛ

■ АЭ ОХЭ □ БЭ ПКЭ

Рис. 4. Эстеразная активность нейтрофилов крови после лечения (СЦП усл. ед.).

Активность АЭ в нейтрофилах больных стенокардией изменяется следующим образом: после стандартной терапии отмечается снижение активности фермента, но недостоверное по сравнению с до лечения (р>0,05). После лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии активность фермента приближается к показателям контрольной группы и достоверно не отличается от них (р>0,05). При сравнении показателей до лечения и после лазеротерапии и лечения Зокором различия достоверны (р<0,05).

Активность ХЭ и после терапии Зокором и после лазеротерапии значительно возрастает, причем после лечения Зокором становиться выше показателей контрольной группы, достоверно не отличаясь от

них (р>0,05). При сравнении показателем до лечения и после терапии Зокором и лазеротерапии различия достоверны в обоих случаях (р<0,05).

Активность БЭ снижается после лечения Зокором и лазеротерапии и становиться несколько ниже контроля (р>0,05). При сравнении показагелей до лечения и после терапии Зокором и лазеротерапии различия достоверны (р<0,05).

Активность КЭ в нейтрофилах после лечения Зокором и лазеротерапии снижается, но хотя не нормализуется, достоверно не отличается от контроля (р>0,05). В обеих группах показатели достоверно отличаются при сравнении до и после лечения (р<0,05).

В моноцитах больных стенокардией после лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии активность исследованных ферментов изменяется следующим образом (рис.5).

'контроль до лечения после лечения после лечения после лечения

зокором НИКЛ

1 ШАЭ РХЭ □ БЭ ПКЭ

Рис. 5. Эстеразная активность моноцитов крови после лечения (СЦП усл. ед.).

Активность АЭ существенно снижается и после лечения Зоко-ром и после лазеротерапии, достоверно не отличаясь от показателей контрольной группы (р>0,05). При сравнении показателей до лечения и после лечения Зокором и лазеротерапии различие достоверно (р<0,05).

Активность ХЭ в моноцитах, до лечении существенно сниженная, после лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии значительно повышается и достоверно не отличается от контрольной группы (р>0,05), причем после лечения Зокором СЦП даже несколько выше чем в контрольной группе. При сравнении показателей до лечения и после терапии Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии различия достоверны (р<0,05).

Активность БЭ в моноцитах, практически не изменяющаяся после стандартной терапии, после лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии значительно снижается. В обоих случаях активность фермента ниже показателей контрольной группы, огличие от которой недостоверно (р>0,05). При сравнении показателей до лечения и после терапии Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии различия достоверны (р<0,05).

Активность КЭ в моноцитах снижается только после лечения Зокором, только в этом случае выявлено и достоверное огличие при сравнении до и после лечения (р<0,05).

Выявленные изменения позволили нам сравнить динамику функциональной активности фагоцитов крови и липидного спектра крови после лечения Зокором и накожной инфракрасной лазеротерапии.

После лечения Зокором (рис.6) положительные изменения ли-пидного спектра - снижение уровня липопрогеидов низкой и очень низкой плотности, снижение атерогенного индекса, увеличение ли-попротеидов высокой плотности сопровождаются приближением к

нормальным показателям эстеразной активности и нейтрофилов и моноцитов.

ли

\ с- л П Н Г1 \С ЛИОНп

N С Л 11 В И тг

Общий ХС

0 12 3)567

Рис. 6. Динамика липидного спектра крови после лечения Зокором (АИ -усл. ед.; остальные показатели - ммоль/л)

В нейтрофилах активность АЭ снижается со 142,51+4,73 усл.ед. до 130,87+2,77 усл.ед. (контроль 128,44+3,02 усл.ед., р>0,05), активность ХЭ повышается с 83,18+4,84 усл.ед. до 96,18+1,71 усл.ед. (контроль 93,74±1,76 усл.ед., р>0,05), активность БЭ снижается со 129,96+3,64 усл.ед. до 118,18+2,91 усл.ед. (контроль 119,23+2,79 усл.ед., р>0,05), активность КЭ снижается со 102,41 ±3,19 усл.ед. до 90,9111,45 усл.ед. (контроль 84,41+2,32 усл.ед., р<0,05).

В моноцитах активность АЭ снижается со 137,40+3,71 усл.ед. до 114,27+2,18 усл.ед. (контроль 112,82+2,13 усл.ед., р>0,05), активность ХЭ повышается с 79,61±2,57 усл.ед. до 102,61±3,11 усл.ед. (контроль 98,53±1,88 усл.ед., р>0,05), активность БЭ снижается со 118,55+1,82 усл.ед. до 107,89+2,54 усл.ед. (контроль 108,12+1,82 усл.ед., р>0,05), активность КЭ снижается с 99,75+1,16 усл.ед. до 93,91 ±2,67 усл.ед. (контроль 92,80+3,06 усл.ед., р>0,05).

После накожной инфракрасной лазеротерапии полученные положительные изменения аналогичны полученным при лечении Зокором (рис.7) как в липидном спектре: выявлено существенное сниже-

ние уровня ЛПНП, ЛПОНП, атерогенного индекса, повышение уровня ЛПВП, так и эстеразной активности.

В нейтрофилах активность АЭ снижается со 142,51+4,73 усл.ед. до 131,34±2,76 усл.ед. (Зокор 130,87+2,77 усл.ед., р>0,05; контроль 128,44+3,02 \сл.ед., р>0,05), активность ХЭ повышается с 83,18±4,84 усл.ед. до 91,43+2,67 усл.ед. (Зокор 96,18+1,71 усл.ед., р>0,05; контроль 93,74+1,76 усл.ед., р>0,05), активность БЭ снижается со 129,96±3,64 усл.ед. до 117,43±2,81 усл.ед. (Зокор 118,18+2,91 усл.ед., р>0,05; контроль 119,23+2,79 усл.ед., р>0,05), активность КЭ снижается со 102,41±3,19 усл.ед. до 93,59±2,42 усл.ед. (Зокор 90,91 + 1,45 усл.ед., р>0,05; контроль 84,41 ±2,32 усл.ед., р<0,05).

Рис. 8. Динамика липидного спектра крови после лечения НИКЛ (ЛИ -усл. ед.; остальные показатели - ммоль/л)

В моноцитах активность АЭ снижается со 137,40+3,71 усл.ед. до 115,02±3,94 усл.ед. (Зокор 114,27+2,18 усл.ед., контроль 112,82±2,13 усл.ед.), активность ХЭ повышается с 79,61 ±2,57 усл.ед. до 95,18±2,54 усл.ед. (Зокор 102,61±3,11 усл.ед., р>0,05; контроль 98,53±1,88 усл.ед., р>0,05), активность БЭ снижается со 118,55+1,82 усл.ед. до 104,28±2,43 усл.ед. (Зокор 107,89±2,54 усл.ед., р>0,05; контроль 108,12+1,82 усл.ед., р>0,05), активность КЭ снижается с 99,75±1,16 усл.ед. до 96,89±2,23 усл.ед. (Зокор 93,91 ±2,67 усл.ед., р>0,05; контроль 92,80+3,06 усл.ед., р>0,05).

Динамическое наблюдение за группой больных, получавших накожную инфракрасную лазеротерапию показало, что через 3 месяца происходит умеренное изменение липидного спектра крови в сторону показагелей, имевшихся до лечения, но сохранялись достоверные различия по сравнению со стандартной терапией. Через 6 месяцев изменения липидного спектра нивелировались. Таким образом, подтверждаются данные литературы (Бабушкина Г.В., Картелишев Л.В., 2000) о необходимости поэтапной лазеротерапии при ишемиче-ской болезни сердца.

В ходе исследования 4S (Pyorala К. et я1., 1999) сравнивались данные, полученные после лечения симвастатином 202 больных СД и 4242 больных без СД, перенесших инфаркт миокарда или стенокардию. При двойном слепом назначении симвастатина в течение первых 6-18 недель относительный риск смерти при СДи без него под действием симвастатина был равен соответственно 0,57 и 0,71. Делается предположение, что снижение симвастатином уровня холестерина улучшает прогноз в отношении ИБС при диабете.

Можно предположить, что сравнимые с Зокором результаты лазеротерапии, полученные нами у больных стенокардией дадут положительный эффект и у больных сахарным диабетом. Мы считаем, что более широкое использование статинов и лазеротерапии при лечении ишемической болезни сердца, а возможно и их сочетания, изменит в лучшую сторону прогноз и течение заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая проведенные нами исследования можно сказать, что полученные результаты внесли дополнение в концепцию межклеточных взаимодействий у больных с атеросклеротическими поражениями сосудов. Фагоциты крови, являясь связующим звеном между эндотелием и циркулирующими в крови субстан циями активно участ-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА (¡.Петербург 08 3СЭ к*т

вуют в процессах атерогенеза не только как простые переносчики ли-пидов и их дериватов, но и сами, меняя функциональную активность, влияют на этот процесс. Низкая эстеразная активность, выявленная у больных сахарным диабетом, осложненным гангреной и ХПН является прогностически неблагоприятной. Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1983) о необходимости разработки методов коррекции функционального состояния фагоцитов крови, что будет способствовать улучшению результатов лечения.

Отличия изоферментного спектра эстераз у больных сахарным диабетом 1 и 2 типов подтверждают выявляемую у этих больных различную частоту сосудистых осложнений, в то же время имеющееся сходство изоферментного спектра эстераз у больных СД2 и стабильной стенокардией подтверждает более частые макрососудистые осложнения у больных СД2.

Наши исследования продолжают предложенное некоторыми авторами (Щукина Г.Н., 1990; Durrington P.N. et al., 1998) направление в изучении атеросклероза, заключающееся в исследование биорегуляторов, которые отвечают за перераспределение потоков ХС между кровью и стенкой сосуда. Именно это направление является перспективным в разработке методов лечебного воздействия на атеросклероз. При повышении содержания общего ХС крови, изменении скорости прямого и обратного его транспорта в ткани органов сердечнососудистой системы возникают множество адаптивных изменений.

Полученные результаты показали, что статины являются не только препаратами, улучшающими липидный спектр крови, но и влияют на липолитическую активность нейтрофилов и моноцитов крови. Накожная инфракрасная лазеротерапия оказывает эффект, сопоставимый по действию статинов как на липидный спектр, так и на эстеразную активность фагоцитов крови. Проведение длительных

крупномасштабных исследовании позволит выявить влияние лазеротерапии на выживаемость больных и снижение риска смертельных осложнений.

Учитывая многогранность функций макрофагов, далеко не просто подобрать идеальные препараты со стимулирующим действием. По мнению Б1 Ьшю К.Я. (1976) стимуляторы РЭС должны отвечать следующим условиям: 1) не быть живыми микробами; 2) иметь известное химическое строение; 3) не обладать токсичностью в терапевтической дозировке; 4) не иметь антигенных свойств; 5) активизировать все фазы событий, опосредуемых макрофагом - хемотаксис, фагоцитоз, внутри- и внеклеточный киллинг, экспрессию гуморального и клеточного иммунитета, секрецию; 6) вызывать не стойкую, а обратимую гипертрофию и гиперплазию РЭС. Лазеротерапия отвечает, как минимум, четырем из шести вышеперечисленных критериев.

Учитывая эффективность лазеротерапии необходимо рекомендовать широкое использование этого метода в лечении больных ИБС и разработку методик лечения больных сахарным диабетом для профилактики микро- и макрососудистых осложнений данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардией способствует уменьшению выраженности клинической картины, что проявляется уменьшением частоты ангинозных приступов, снижением количества применяемых коронароак-тивных препаратов, повышением толерантности к физической нагрузке.

2. Комплексное лечение больных стабильной стенокардией с применением накожно гелий-неонового лазера повышает толерантность к физической нагрузке у 76,2% больных, у 57,1% - с уменьшением функционального класса заболевания. В то же время, внутривенная

гелий-неоновая лазеротерапия позволяет получить положительную динамику по данным повторных проб с физической нагрузкой у 82,4% больных, у 64,7% - с уменьшением функционального класса стенокардии.

3. Комплексная терапия с использованием накожной инфракрасной лазеротерапии повышает толерантность к физической нагрузке у 83,3% больных стабильной стенокардией, из них у 66,7% - с уменьшением функционального класса.

4. У больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой имеются существенные изменения функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови, характерные для каждого из заболеваний.

5. Для каждого изученного заболевания характерен свой изофермент-ный спектр эстераз: у больных стабильной стенокардией появляются изоформы, не подверженные ингибированию; у больных сахарным диабетом для каждого типа заболевания выявляется свой спектр эсте-раз: в нейтрофилах и в моноцитах крови больных СД1 выявляется наличие холинэстеразы, которая не определяется в фагоцитах здоровых лиц; у больных СД2 появляются изоформы, не подверженные инги-бированию

6. У больных стабильной стенокардией с нарушениями липидного обмена при применении инфракрасного лазера происходит снижение атерогенного индекса за счет снижения уровня холестерина липопро-теидов низкой плотности, повышения холестерина липопротеидов высокой плотности крови, что обосновывает его применение в качестве гиполипидемической терапии. Использование гелий-неонового лазера накожно или внутривенно не приводит к стагйстически значимым изменениям концентрации липидов.

7. Накожная инфракрасная лазеротерапия (курс 10 процедур) по своему гиполипидемическому эффекту и влиянию на эстеразную актив-

ность нейтрофилов и моноцитов крови у больных стабильной стенокардией сопоставима с терапией Зокором (20 мг в сутки 3 недели). 8. Накожная инфракрасная лазеротерапия у больных стабильной стенокардией оказывает выраженный клинический эффект, воздействует на липидный спектр крови и эстеразную активность нейтрофилов и моноцитов в комплексном лечении данного заболевания, что позволяет рекомендовать введение лазеротерапии в стандарты лечения больных ишемической болезнью сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Включение накожного инфракрасного лазера и гелий-неонового лазера внутривенно в комплексное лечение стабильной стенокардии позволяет достичь более выраженных положительных клинических результатов у большего числа больных по сравнению со стандартной терапией.

2. У больных стенокардией с нарушениями липидного обмена следует отдавать предпочтение инфракрасному лазеру, так как использование этого вида излучения улучшает показатели липидного спектра крови.

3. Статины и, в частности, Зокор должны более активно применяться при лечении стенокардии, так как оказывают не только выраженное гиполипидемическое действие, но и способствуют нормализации ферментативной активности фагоцитов крови.

4. Действие накожной инфракрасной лазеротерапии на липидный спектр крови сопоставимо с действием Зокора, а его применение должно найти более широкое использование в клинической практике.

5. Аппараты для проведения лазеротерапии имеют небольшие габариты, сравнительно дешевы, а проведение процедур возможно и в стационарных и в амбулаторных условиях, в связи с чем лазеротерапия может шире применяться в терапевтической практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Володин Э.Е., Демидов А.А. Клиническое применение инфракрасного лазера при труднокупируемой стенокардии в подостром периоде инфаркта миокарда. //Материалы юбилейной научной конференции Астраханского государственного медицинского института (к 75-летию со дня основания). .-Астрахань.-1993.-С. 31 -32.

2. Демидов А.А. Значение определения эстеразной активности ней-трофилов и моноцитов крови для дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда. //Всероссийская научная конфе-ренция.-Санкт-Петербург.-1993.-С.55-56.

3. Демидов А.А. Определение эстеразной активности нейтрофилов и моноцитов крови для дифференциальной диагностики стенокардии и дисгормональной миокардиодистрофии. //Программа и тезисы докладов научно-практической конференции «Проблемы атеросклероза».-Воронеж.- 1994.-С.29-30.

4. Демидов А.А., Панова Т.Н., Конарбаев М.Ж., Сорокина Е.М. Применение некоторых показателей неспецифйческого иммунитета для дифференциальной диагностики в кардиологии. //II конгресс кардиологов Средней Азии и Казахстана.-Алма-Ата.-1995.-С57.

5. Демидов А.А., Панова Т.Н., Костин С.Г., Бонецкий А.А. Лечение больных стенокардией (СТ) различными видами лазеров. Ш Всероссийский съезд кардиологов. -Челябинск.-1996.-С54.

6. Костин С.Г., Панов А.А., Демидов А.А., Бонецкий А.А., Зяблова Л.В., Куликова Е.М., Аболина Л.Н. Показатели липидного спектра крови у больных стенокардией после терапии инфракрасным лазером. //Материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа. Труды АГМА; Т.У(ХХ1Х).-Астрахань.-1996.-С.6-8.

7. Костин С.Г., Панов Л.Л., Демидов А.А., Савельева Л.Н., Бонецкий А.А., Зяблова Л.В. Показатели липидного спектра крови у больных стенокардией после терапии гелий-неоновым лазером. //Материалы научных исследований по основным направлениям ВУЗа. Труды АГМА;Т.У(ХХ1Х).-Астрахань.-1996.-С.З-6.

8. Костин С.Г., Панов А.А., Демидов А.А. Лазеротерапия ишемиче-ской болезни сердца. Учебное пособие.-Астрахань.-1996.-20с.

9. Демидов А.А., Вишневецкий Ф.Е. Способ дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда. Патент № 2067769 зарегистрирован 10.10.96.

10. Костин С.Г., Панов А.А., Демидов А.А., Бонецкий А.А. Применение инфракрасных лазеров для реабилитации больных стенокардией. //Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. II Российская- научно-практическая конференция.-Москва.-1997.-C.129-I30.

11. Костин С.Г., Панов А.А., Демидов А.А. Сравнительная оценка различных видов лазерного воздействия в комплексном лечении стенокардии. //Проблемы лазерной медицины. Материалы IV Международного Конгресса, посвященного 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии.-Москва-Видное.-1997.-С. 190-191.

12. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А., Бабаева Г.В. Функциональная активность моноцитов крови у больных инсулиннезави-симым сахарным диабетом. //Тезисы докладов I Российского диабе-тологического конгресса.-Москва.-1998.-С. 108.

13. Демидов А.А. Неспецифический иммунитет и ишемическая болезнь сердца. //Труды Астраханской государственной медицинской академии Т. IX /ХХХШ/.-Астрахань.-1998.-С.20-30.

14. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Активность неспецифических эстераз в нейтрофилах крови больных инсулиннезависи-

мым сахарным диабетом. //Труды Астраханской государственной медицинской академии. Т. XV /ХХХУШ/.-Астрахань.-1999.-С.149-153.

15. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Значение изучения функциональной активности фагоцитов крови в профилактике ише-мической болезни сердца у больных сахарным диабетом. //Всероссийская научная»конференция с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний». Тезисы докладов. Т.Н..-Москва.-1999.-С147.

16. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Функциональная активность моноцитов крови у больных стабильной стенокардией и ин-сулиннезависимым сахарным диабетом. //Российский кардиологический журнал.-1999.-№4.-С. 166.

17. Демидов А.А. Высокая эстеразная активность микрофагов у больных тиреотоксикозом — антиатерогенный фактор. //Труды Астраханской государственной медицинской академии T.19/XLIH/.-Астрахань.-2000.-С. 15-17.

18. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Эстеразная активность нейтрофилов крови у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от стажа заболевания. //Актуальные вопросы гериатрии и паллиативной медицины. Сборник докладов научно-практических конференций май-сентябрь 2000г.-Астрахань.-2000.-С.24-25.

19. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Функциональная активность моноцитов крови у здоровых лиц разных возрастных групп. //Актуальные вопросы гериатрии и паллиативной медицины. Сборник докладов научно-практических конференций май-сентябрь 2000г.-Астрахань.-2000.-С.23-24.

20. Демидов А.А., Фурникова Н.В., Панов А.А. Динамика ферментативной активности моноцитов крови у больных стабильной стенокардией после лечения Зокором. //Российский национальный конгресс кардиологов.-Москва.-2000.-С.87.

21. Демидов Л.Л., Панов Л.А., Фурникова Н.В. Функциональная активность моноцитов крови у больных стабильной стенокардией при различной степени недостаточности кровообращения. //Актуальные вопросы сердечной недостаточности. Первая ежегодная конференция-специалистов по сердечной недостаточности.-Москва.-2000.-С86.

22. Демидов А.А., Панов А.А., Фурникова Н.В. Ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет и фагоциты крови.-Изд. Астраханской мед.академии.-Астрахань.-2000.-80с.

23. Демидов А.А. Фагоциты крови и сахарный диабет (обзор литературы и собственные данные). //Депонировано в ВИНИТИ.-Москва.-2001.-№401-В2001.-18с.

24. Демидов А.А. Фагоциты крови и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы и собственные данные). //Депонировано в ВИНИ-ТИ.-Москва.-2001 .-№409-В2001 .-31 с.

25. Демидов А.А., Панов А.А., Фурникова Н.В. Фагоциты крови: возможные пути коррекции функциональной активности при стабильной стенокардии.-Изд. Астраханской мед.академии.-Астрахань, -2001.-114с.

26. Демидов А.А., Панов А.А., Фурникова Н.В. Функциональная активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных сахарным диабетом. //Сахарный диабет.-2001.-№3.-С.42-44.

27. Демидов А.А., Панов А.А. Функциональная активность нейтро-филов крови у больных тиреотоксикозом и стабильной стенокардией. //Российский национальный конгресс кардиологов.-Москва.-2001.-С.П5-116.

28. Демидов А.А. Функциональная активность моноцитов крови у больных гипертонической болезнью и диабетической нефропатией. //Артериальная гипертензия.-2001 .-№4.-С.68-72

29. Демидов А.А. Функциональная активность нейтрофилов крови у больных тиреотоксикозом при наличии мерцательной аритмии. //Вестник аритмологии.-2001 .-№4.-С.47-51.

30. Демидов А.А., Панов А.А., Мефтах Абделилах. Эстеразная активность нейтрофилов крови у больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом 2 типа после ингибирования. //Российский национальный конгресс кардиологов. Санкт-Петербург.-2002.-С117-118.

31. Демидов А.А. Цитохимическая активность моноцитов крови у больных стабильной стенокардией после инфракрасной лазеротера-пии//Медицинская иммунология.-2003.-Том 5.-№3-4.-С.412-413.

32. Демидов А.А., Панов А.А. Липидный спектр крови у больных стабильной стенокардией после различных видов лазеротерапии. //Кардиология СНГ.-2003.-Т. 1 .-№1 .-С.76.

; о ? о

Тираж 100 экз. Подписано в печать 04.02.04. Заказ № 867

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

По данным Американской организации профилактики заболеваний наибольшее количество затраченных средств приходится на лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета и бронхиальной астмы [420].

Основными причинами смерти при ишемической болезни сердца (ИБС) и сахарном диабете (СД) являются осложнения: тромбоз коронарных артерий, острая сердечно-сосудистая недостаточность, кома, инфекционные осложнения вследствие склеротического поражения периферических сосудов.

Основным фактором развития ишемической болезни сердца является прогрессирующий атеросклероз коронарных артерий [135, 177, 215, 231, 339, 431].

Не вызывает сомнений, что для больных СД характерна более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний и более высокая летальность от их осложнений. Атеросклероз у больных СД характеризуется ранним развитием и распространением на сосуды многих органов. И при ИБС, и при СД ключевым моментом в формировании атеросклеротической бляшки является трансформация макрофагов в пенистые клетки. В этой трансформации большое значение придается нарушениям метаболизма липидов и липо-протеидов (ЛП) [211]. Однако, большая часть исследований ограничивается изучением липидного спектра плазмы крови. Значительно менее изучены изменения ферментативного профиля лейкоцитов крови у таких больных. Поддержание защитных функций фагоцитов осуществляется метаболическими путями, обеспечивающими синтез защитных факторов, среди которых особое значение имеют гидролитические ферменты и неферментные катионные белки лизосом. В этой связи дефекты таких ферментов, как миелопероксидаза, глюкозо-б-фосфатдегидрогеназа, кислая и щелочная фосфатазы, лизосомальные гидролазы, нейтральные протеазы могут служить причиной недостаточности системы фагоцитоза [252] .

Лечение препаратами, оказывающими воздействие на коронарный кровоток - одна из важнейших частей терапии стабильной стенокардии. Доказано, эти лекарственные средства не только избавляют больного от приступов загрудинной боли, но и положительно влияют на прогноз жизни [230, 389] .

Несмотря на значительные успехи клинической фармакологии, выразившиеся в создании новых лекарственных форм и групп препаратов, лечение больных стенокардией зачастую не приносит ожидаемого результата [142, 155, 229]. Причины этого различны. Основные из них следующие:

Во-первых, часть препаратов оказались не столь эффективными, как считалось первоначально. Однако, отсутствие у практических врачей объективной информации о них зачастую приводит к тому, что эти малоэффективные или даже неэффективные средства продолжают назначаться больным [142, 155] .

Во-вторых, в силу различий в индивидуальной чувствительности ряд больных изначально не реагирует на прием обычных доз даже самых эффективных коронароактивных препаратов, т.е. рефрактерны к ним [141].

В-третьих, при регулярном применении многих лекарственных средств их первоначальный эффект может постепенно ослабевать вследствие развития привыкания, или толерантности к ним [212, 263, 352].

В-четвертых, многие коронароактивные препараты при регулярном применении могут давать нежелательные эффекты (синдром отрицательного последействия, парадоксальное действие и др.)

250, 288, 432].

В последние годы перспективным направлением является использование комплексного лечения ИБС, включающего медикаментозную и немедикаментозную терапию. Такие программы лечения позволят получать положительные результаты при относительно низких дозировках сочетаемых факторов, что является более безопасным для организма [32, 117] . Одним из перспективных немедикаментозных методов лечения является лазеротерапия, клиническая эффективность которой при хронических и острых формах ИБС продемонстрирована в работах последних лет [36, 101, 115, 203, 295, 311, 315].

В основе клинического эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения лежит ряд положительных изменений гемостаза и реологических свойств крови: снижение гиперкоагуляции крови, повышение ее фибринолитической активности, а также центральной гемодинамики [3, 4, 47, 110, 112, 116, 163]. Наряду с газовыми лазерами, среди которых наибольшее распространение получил гелий-неоновый лазер, в последнее время в кардиологической практике стали использоваться полупроводниковые лазеры, излучающие в инфракрасной части спектра.

Однако литературные данные о влиянии лазерного воздействия на липидный спектр крови, толерантность к физической нагрузке еще немногочисленны, а порой, и противоречивы. Целенаправленных исследований по сравнению между собой различных видов лазерного воздействия не проводилось. Отсутствуют также критерии, определяющие возможность дифференцированного подхода к назначению того или иного вида лазеротерапии больным стенокардией.

Среди различных методов, используемых в настоящее время для изучения нарушений липидного метаболизма при атеросклерозе в наименьшей степени используются тесты, характеризующие ферментативную активность лейкоцитов крови. Изучение функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови проводилось у отдельных групп больных ИБС и СД [2, 76, 77, 293]. В доступной нам литературе мы не встретили сообщений об изучении взаимосвязи нарушений липидного обмена с изменениями ферментативного спектра лейкоцитов крови, в том числе после проведения лазеротерапии. Цель исследования

Разработать новые подходы к комплексной терапии стабильной стенокардии с использованием различных видов лазеротерапии, использовав для контроля клинические, функциональные и цитохимические методы; оценить диагностическое и прогностическое значение цитохимических показателей у больных стабильной стенокардией в сравнении с показателями больных сахарным диабетом.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую эффективность накожного и внутривенного гелий-неонового лазера и накожного инфракрасного лазера у больных стабильной стенокардией.

2. Определить влияние перечисленных видов лазеротерапии на толерантность к физической нагрузке у данной группы больных.

3. Провести оценку изменений липидного спектра плазмы крови при проведении указанных видов лазеротерапии.

4. Провести сравнительное изучение липидного спектра плазмы крови и активности а-нафтилацетат эстеразы, нафтол-AS-хлорацетат эстеразы, а-нафтилбутират эстеразы и кислой эстеи разы в нейтрофилах и моноцитах крови больных стабильной стенокардией .

5. Изучить активность указанных ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови больных сахарным диабетом 1 и 2 типа при наличии поражения периферических сосудов: ангиопатии сосудов нижних конечностей, нефроангиопатии.

6. Изучить изоферментный спектр указанных ферментов в нейтрофилах и моноцитах крови у больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом 1 и 2 типа с применением ингибиторов.

7. Установить возможность использования цитохимических методов исследования для уточнения прогнозирования течения стабильной стенокардии и сахарного диабета и обоснования выбора комплексного лечения.

Основные положения диссертации, выносимые на запрягу

1. Полученные данные расширяют представление об участии нейтрофилов и моноцитов крови в иммунопатогенезе стабильной стенокардии и сахарного диабета.

2. У больных стабильной стенокардией и сахарным диабетом изменениям липидного спектра плазмы крови сопутствуют существенные изменения ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови.

3. При исследовании эстеразной активности нейтрофилов и моноцитов крови не выявлено существенного различия между больными сахарным диабетом 1 и 2 типов. В то же время, исследование изоферментного спектра с использованием ингибиторов выявило существенные различия между теми же группами больных.

4. Лазеротерапия, в частности, внутривенная терапия гелий-неоновым лазером и накожная инфракрасная лазеротерапия дают клинический эффект при стабильной стенокардии.

5. Накожная инфракрасная лазеротерапия является наиболее эффективным из использованных нами видов лазеротерапии для нормализации липидного спектра крови.

6. Применение симвастатина (Зокор, MSD), как препарата с известным нормализующим действием на липидный спектр крови, при лечении больных стабильной стенокардией выявило его влияние и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови.

7. По нормализующему действию на липидный спектр крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов как и по клиническому эффекту у больных стабильной стенокардией результаты накожной инфракрасной лазеротерапии сопоставимы с результатами терапии Зокором.

Научная новизна

На основании изучения в динамике результатов клинических исследований, функциональных методов исследования, а также цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови проведена комплексная оценка эффективности применения различных видов лазеротерапии у больных стабильной стенокардией. Впервые выявлено, что эстеразная активность нейтрофилов и моноцитов крови не зависит от типа сахарного диабета. Вместе с тем, установлен ранее неизвестный факт, что каждому типу сахарного диабета соответствует свой изоферментный спектр эстераз. Показано, что симвастатин (Зокор, MSD) оказывает нормализующее воздействие не только на липидный спектр плазмы крови, но и на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов у больных стабильной стенокардией. Выяснено, что воздействие накожной инфракрасной лазеротерапии на липидный спектр плазмы крови и ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови у данной категории больных сопоставимо с воздействием Зокора.

Практическая значимость

Выявленные закономерности изменения цитохимических показателей нейтрофилов и моноцитов крови при стабильной стенокардии и сахарном диабете обосновали возможности использования методов оценки ферментативной активности лейкоцитов крови в комплексе других диагностических и прогностических методов. Показано, что не все виды лазерного воздействия обладают ги-полипидемическим эффектом, что позволяет дифференцированно назначать данный вид лечения. Статины и, в частности, Зокор в комплексном лечении больных стабильной стенокардией обладают не только гиполипидемическим эффектом, но и влияют на ферментативную активность нейтрофилов и моноцитов крови. Накожная инфракрасная лазеротерапия в ближайшем периоде (до 3 месяцев) по клиническому и антилипидемическому действию сопоставима с эффектом Зокора. С учетом меньшей стоимости лазеротерапии, ее использование позволяет получить существенный экономический эффект.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения и факультета постдипломной подготовки АГМА, а также в учебном процессе кафедр терапевтического профиля АГМА. Способ коррекции ферментативной активности нейтрофилов и моноцитов крови внедрен в работу эндокринно-терапевтического и кардиологического отделений ГКБ № 3 им. С.М.Кирова г. Астрахани и кардиологического отделения НПМК «Экологическая медицина» АстраханьГазпром. Получен патент на изобретение № 2067769

Способ дифференциальной диагностики стенокардии и инфаркта миокарда» (зарегистрирован 10.10.96.). Апробация результатов работы

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции Астраханской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1993, 1996, 1999, 2000, 2001, 2002); Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993); научно-практической конференции «Проблемы атеросклероза» (Воронеж, 1994); XXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (Ульяновск, 1995); II конгрессе кардиологов Средней Азии и Казахстана (Алма-Ата, 1995); V Всероссийском съезде кардиологов (Челябинск, 1996); II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997); IV Международном конгрессе, посвященном 10-летию Московского областного центра лазерной хирургии (Москва-Видное, 1997); I Российском диабетологическом конгрессе (Москва, 1998); Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1999); VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999); Первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2000, 2001, 2002); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2003). Публикации

Основные положения диссертации отражены в 32 научных работах, в том числе 2 монографиях и 1 учебном пособии.

206 выводы

1. Применение лазеротерапии в комплексном лечении больных стабильной стенокардией способствует уменьшению выраженности клинической картины, что проявляется уменьшением частоты ангинозных приступов, снижением количества применяемых корона-роактивных препаратов, повышением толерантности к физической нагрузке.

2. Комплексное лечение больных стабильной стенокардией с применением накожно гелий-неонового лазера повышает толерантность к физической нагрузке у 76,2% больных, у 57,1% - с уменьшением функционального класса заболевания. В то же время, внутривенная гелий-неоновая лазеротерапия позволяет получить положительную динамику по данным повторных проб с физической нагрузкой у 82,4% больных, у 64,7% - с уменьшением функционального класса стенокардии.

3. Комплексная терапия с использованием накожной инфракрасной лазеротерапии повышает толерантность к физической нагрузке у 83,3% больных стабильной стенокардией, из них у 66,7% - с уменьшением функционального класса.

4. У бальных стабильной стенокардией и сахарным диабетом по сравнению с контрольной группой имеются существенные изменения функциональной активности нейтрофилов и моноцитов крови, характерные для каждого из заболеваний.

5. Для каждого изученного заболевания характерен свой изофер-ментный спектр эстераз: у больных стабильной стенокардией появляются изоформы, не подверженные ингибированию; у больных сахарным диабетом для каждого типа заболевания выявляется свой спектр эстераз: в нейтрофилах и в моноцитах крови больных СД1 выявляется наличие холинэстеразы, которая не определяется в фагоцитах здоровых лиц; у больных СД2 появляются изоформы, не подверженные ингибированию

6. У больных стабильной стенокардией с нарушениями липидного обмена при применении инфракрасного лазера происходит снижение атерогенного индекса за счет снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности, повышения холестерина липопротеидов высокой плотности крови, что обосновывает его применение в качестве гиполипидемической терапии. Использование гелий-неонового лазера накожно или внутривенно не приводит к статистически значимым изменениям концентрации липидов.

7. Накожная инфракрасная лазеротерапия (курс 10 процедур) по своему гиполипидемическому эффекту и влиянию на эстеразную активность нейтрофилов и моноцитов крови у больных стабильной стенокардией сопоставима с терапией Зокором (20 мг в сутки 3 недели).

8. Накожная инфракрасная лазеротерапия у больных стабильной стенокардией оказывает выраженный клинический эффект, воздействует на липидный спектр крови и эстеразную активность нейтрофилов и моноцитов в комплексном лечении данного заболевания, что позволяет рекомендовать введение лазеротерапии в стандарты лечения больных ишемической болезнью сердца.

практические рекомендации

1. Включение накожного инфракрасного лазера и гелий-неонового лазера внутривенно в комплексное лечение стабильной стенокардии позволяет достичь более выраженных положительных клинических результатов у большего процента больных по сравнению со стандартной терапией.

2. У больных стенокардией с нарушениями липидного обмена следует отдавать предпочтение инфракрасному лазеру, так как использование этого вида излучения улучшает показатели липидного спектра крови.

3. Статины и, в частности, Зокор должны более активно применяться при лечении стенокардии, так как оказывают не только выраженное гиполипидемическое действие, но и способствуют нормализации ферментативной активности фагоцитов крови.

4. Действие накожной инфракрасной лазеротерапии на липидный спектр крови сопоставимо с действием Зокора, а его применение должно найти более широкое использование в клинической практике.

5. Аппараты для проведения лазеротерапии имеют небольшие габариты, сравнительно дешевы, а проведение процедур возможно и в стационарных и в амбулаторных условиях, в связи с чем лазеротерапия может шире применяться в терапевтической практике.