Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути улучшения результатов лечения больных острым аппендицитом, проживающих в малых городах и сельских поселениях

/ X7

поавах зУкописи

Ои34475ЕЮ

ЖОВЕНКО Денис Васильевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ, ПРОЖИВАЮЩИХ В МАЛЫХ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЯХ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ОКТ 2008

Великий Новгород - 2008

003447590

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова Министерства Обороны Российской Федерации" и ГОУ ДПО «Санкт-Пётербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор МОВЧАН Константин Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор УХАНОВ Александр Павлович доктор медицинских наук КРАСНОВ Леонид Михайлович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская

академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится" 008 г в часов на заседании диссер-

V

тационного совета Д 212.168.10 при ГОУ ВПО "Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию Российской Федерации" (173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского Государственного Университета им. Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан"_ С&М 008

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

года

М.Н. Копина

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГСОАИС эденоматозная гиперплазия слизистой оболочки с избыточным

слизеобразованием

АИ аппендикулярный инфильтрат

APACHE шкала оценки острых физиологических нарушений и хронических заболеваний (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation)

АЭ аппендэктомия

ЛАЭ лапароскопическая аппендэктомия

ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛО Ленинградская область

ЛОКБ Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МАЛО Медицинская академия последипломного образования

МО муниципальное образование

МУЗ муниципальное учреждение здравоохранения

OA острый аппендицит

ОХЗОБП острые хирургические заболевания органов брюшной полости

ПВГ послеоперационная вентральная грыжа

ПК прогностический коэффициент

ПМБАП псевдомиксома брюшины аппендикулярного происхождения

ПОПАП послеоперационный перитонит аппендикулярного происхождения

ПСР программированная санационная релапаротомия

СПб Санкт-Петербург

СЭТ системная энзимотерапия

ХА хронический аппендицит

ХРезА хронический резидуальный аппендицит

ХрецА хронический рецидивирующий аппендицит

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦРБ центральная районная больница

40 червеобразный отросток

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Острый аппендицит - одно из наиболее распространенных заболеваний хирургического профиля (В.М. Седов, 2002, Н.А.Ефименко и соавт., 2004; А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004; A.A. Ку-рыгин и соавт., 2005. В России, по данным разных авторов, в течение года ап-пендэктомия осуществляется в среднем 1-1,5 миллионам больных острым аппендицитом (Н.Р. Валиев, 2004). В Санкт-Петербурге, ежегодно удаление червеобразного отростка по поводу OA выполняется от 7 до 17 тыс. человек (В.В. Стрижелецкий, 1996, А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004).

Частота случаев летальных исходов в России по поводу OA сохраняется на уровне 0,05% - 0,7% (Н.В. Комаров, 1997, В.М. Седов, 2002) В специализированных подразделениях многопрофильных лечебных учреждений крупных городов частота осложнений у больных, перенесших АЭ, минимальна (К.Н. Та-рун, 1973; Г.С. Комкачева, 1973, В.В. Стрижелецкий, 1996; А.Е. Борисов, 2003), что, в основном, достигается за счет совершенствования оперативной техники и использования новых хирургических технологий (А.Е Борисов, 2004)

Учитывая высокую заболеваемость населения OA и безапьтернативность хирургического лечения пациентов с этой патологией, улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом не может быть достигнуто сугубо за счет работы специалистов многопрофильных клиник. В общехирургических подразделениях больниц малых городов и населенных пунктов сельской местности АЭ, как правило, проводится без применения новых хирургических технологий. Взгляды хирургов МУЗ на лечение больных OA с помощью современных технологий отличаются консерватизмом (КН. Мовчан и соавт., 2003). В настоящее время окончательно не определена методология наблюдения за больными вторичным хроническим аппендицитом, которые нуждаются в комплексе диспансерных мероприятий на постстационарном этапе медицинской реабилитации (А.В Сажин, C.B. Мосин, 2007)

Одной из сложных проблем абдоминальной хирургии остается лечение больных ПОПАЛ (В.Н. Борданов, 1997; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 2001; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; G. Velmahos, 1997, Т. Корегпа et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001) В крупных многопрофильных ЛПУ внедрение патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости и адъювантной терапии позволяет достигать положительных результатов лечения больных ПОПАП (Г.П. Рычагов и соавт., 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; B.C.; A.B. Семенов, 2003, А.К. Ушкац, 2003; A. Schwartz, 1997; Y. Pare et al., 1999, T. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001) В МУЗ малых городов проблема оказания медицинской помощи при ПОПАП особенно актуальна по причине того, что контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность медицинских учреждений значительно отличаются от таковых в отделениях абдоминальной хирургии Федеральных клиник и ЛПУ административных центров регионов (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю А. Исаев, 2003; В.И Коротков и соавт., 2003; К Н. Мовчан и соавт, 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004). Возможности использования со-

временных методов лечения в провинциальных МУЗ расширяются (Ю.Л Шевченко, 2004). С учетом широкой распространенности ОА поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи при этом заболевании в лечебных учреждениях малых городов и сельских поселений является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки

Цель исследования: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1. Изучить условия оказания медицинской помощи больным в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с выявлением факторов, влияющих на качество ее проведения.

2. Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом и специализацией.

3. Проанализировать результаты лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях обоснования системы своевременной его диагностики и использования ряда хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня.

4. Выявить клинико-морфологические особенности течения хронического аппендицита в плане обоснования путей предупреждения развития псевдомик-сомы брюшины аппендикулярного происхождения.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным ОА в условиях МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, с учетом возможных путей улучшения результатов при этом заболевании.

Научная новизна

Изучены особенности оказания медицинской помощи больным ОА в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, и определены пути ее улучшения. Показано, что должного уровня организации медицинской помощи населению провинциальных МО на догоспитальном этапе пока еще нет, а поздняя обращаемость больных ОА за медицинской помощью нередко обусловливает высокую частоту осложненного течения заболевания.

Установлено, что АЭ в провинциальных МУЗ в большинстве случаев проводится открытым способом без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при отсутствии особого внимания хирургов к общесоматическому состоянию больных и дифференциальной диагностике ОА в целях уменьшения числа случаев необоснованной АЭ

Сравнительно проанализированы результаты оперативного лечения больных ОА при применении новых хирургических технологий. Установлено, что больным ОА, проживающим в провинциальных МО эндовидеохирургическое лечение возможно в условиях центральных районных больниц, укомплектованных квалифицированными обученными хирургами, соответствующим оборудо-

ванием и расходными материалами Лапароскопическую аппендэктомию в условиях муниципальных больниц целесообразно широко выполнять больным с простой формой ОА. Проведение АЭ из минидоступа наиболее целесообразно при наличии местных благоприятных условий проведения операции, отсутствии грубых воспалительных сращений 40 с окружающими тканями, а также у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией. Традиционно АЭ следует осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, в случаях верификации осложненного течения ОА, необходимости ревизии и санации брюшной полости.

Показано значение обязательной клинико-морфологической оценки удаленных 40 для своевременной верификации и плановой санации больных ХА в целях предупреждения развития псевдомиксомы брюшины. Использование плановой ЛАЭ при хроническом аппендиците оправдано.

В работе определен ряд технологических и организационных путей улучшения результатов АЭ в условиях провинциальных МУЗ. Изучение результатов лечения больных ПОПАП в ЛПУ разного ранга позволило обосновать системное применение методики ПСР при лечении больных ПОПАП в условиях хирургических отделений муниципальных больниц малых городов Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекциоино-токсического процесса и объективных показателей состояния больного. Оценены возможности использования в больницах малых городов эндовидеохирургических технологий в лечении больных ПОПАП. Установлено, что осуществление, по показаниям, минимально инвазивных вмешательств в провинциальных МУЗ может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям. Показано, что использование в МУЗ эн-зимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных ПОПАП оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных. Доказано, что повышение качества оказания медицинской помощи больным ОА на внегоспитальных этапах является одним из основных путей улучшения результатов лечения данного заболевания. Отражена особая значимость динамического диспансерного наблюдения за больными ХА в целях их своевременной плановой санации.

Практическая значимость

Изучены особенности клинической картины ОА у жителей провинциальных МО. Показано, что основной контингент больных ОА составляют люди молодого возраста Установлено, что традиционная АЭ нередко проводится на фоне длительного срока заболевания, что обусловливает частое развитие осложненных форм аппендицита и высокую частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Определены основные факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным ОА в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Положительные результаты эндовидеохирургических технологий при лечении больных острым и хроническим аппендицитом позволяют считать их методом выбора в деятельности сотрудников общехирургических подразделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения.

При лечении больных ПОПАП в МУЗ малых городов доказана целесообразность использования методики программированной санационной релапаро-томии В целях обоснования повторных оперативных вмешательств при ПОП показана роль использования специалистами МУЗ значений прогностического коэффициента. Доказано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции и постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства

В работе отмечено, что в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, повышение эффективности организации оказания медицинской помощи на внестационарных этапах больным ОА возможно за счет оптимизации работы служб СМП и разработки регламентирующих положений в учетной статистической документации по диспансерному наблюдению за больными при хроническом воспалении червеобразного отростка.

Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным ОА позволит улучшить результаты лечения жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при этом заболевании.

Положения, выносимые на защиту

1. Оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при ОА сопровождается рядом особенностей: территориальной удаленностью населенных пунктов от муниципальных административных центров, обусловливающей высокую частоту случаев несвоевременной госпитализации пациентов, сложностями диагностики ОА на догоспитальном этапе и в условиях хирургических отделений МУЗ, высоким числом деструктивных форм и осложнений этого заболевания.

2. В МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, АЭ среди экстренных операций общехирургического профиля является наиболее частым вмешательством и в большинстве случаев проводится открытым способом без учета возможности использования минимально иявазивных технологий лечения больных ОА Широкое использование эндовидеотехнологий при ОА в больницах малых городов позволит: уменьшить частоту выполнения необоснованной АЭ, снизить число осложнений этой операции в послеоперационном периоде, создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов и, в целом, улучшить результаты хирургического лечения больных этим заболеванием.

3. Развитие ПОПАП в провинциальных МУЗ, в основном, обусловлено продолженным характером заболевания, диагностическими, тактическими и техническими сложностями лечения таких пациентов и зависит от сроков гос-

питаяизации больных ОА. При кадровой укомплектованности квалифицированными хирургами и технической оснащенности муниципальных больниц, при ПОПАП должны шире использоваться методика програмированной сана-ционной релапаротомии, эндовидеохирургические технологии и схемы адыо-вантной терапии в послеоперационном периоде.

4. Больным хроническим аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов необходимо проводить тщательное диспансерное наблюдение и своевременное плановое хирургическое лечение. Препараты червеобразного отростка после АЭ необходимо целенаправленно гистологически исследовать в целях верификации гипермукоидизации слизистой оболочки аппендиксов.

5. Возможные пути улучшения результатов лечения больных ОА заключаются не только во внедрении современных методов обследования и лечения таких пациентов в условиях хирургических отделений МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, но и в оптимизации оказания медицинской помощи больным ОА вне стационаров.

Личный вклад автора в исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлении программы научной работы (личное участие - 100%). Диссертант разработал карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров (личное участие - 100%), провел сбор и анализ данных о результатах ретро- и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (доля участия - 80%). Соискатель непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных Вклад автора в исследование превысил 90%.

Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 12 работах, опубликованных в открытой печати, из них 4 - в научных изданиях, определенных ВАК

Материалы исследований доложены и обсуждены на Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию С.А. Снмбирцева (Санкт-Петербург, 2004); XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВГК ВВС «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005); 4-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция»: перитонит (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия, 2005» (Москва, 2005); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского ГМСУ (Москва, 2007), первом съезде хирургов южного федерального округа (Ростов па Дону, 2007), второй

Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008). Внедрены Комитетом по здравоохранению Ленинградской области в профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» путем разработки методических рекомендаций для врачей общей практики.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургического профиля ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова МО РФ», на кафедре хирургии им Н Д Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва», ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого». Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №2» (г. Великий Новгород), ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» (г. Великий Новгород),

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 96 таблиц, 55 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 162 отечественных и 48 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Всего в работе представлены сведения о 16 402 клинических наблюдениях больных ОА, обобщенных в несколько групп исследования (табл.1).

На основании изучения данных о пациентах первой группы (14 963 человек) анализировались результаты хирургического лечения больных ОА в МУЗ, расположенных в Ленинградской области.

В группе больных, оперированных по поводу ОА (690 человек) в ЛОКБ и других клинических базах СПб МАПО изучались результаты хирургического лечения пациентов с ОА в ЛПУ регионального ранга при использовании эндо-видеотехнологий.

Для оценки результатов оказания медицинской помощи лри ХА изучали особенности гистологического строения ЧО у больных ХА (683 чел.), перенесших аппендэктомшо в ЛПУ разного ранга, определяли возможную роль этих особенностей в развитии мукоцеле ЧО и псевдомиксомы брюшины аппендикулярного происхождения.

Четвертую группу составили больные ПОПАП, проходившие лечение в МУЗ Ленинградской области, ЛОКБ и других клинических базах СПб МАПО у которых производилась оценка результатов хирургического лечения и анализи-

ровапся ряд параметров гомеостатического статуса с учетом технологий их лечения.

___ Таблица 1 - Основные группы исследования_____

Группы клинических наблюдений Число наблюдений

Больные ОА, проходившие лечение в хирургических подразделениях МУЗ Ленинградской области в период с 2000 по 2005 гг. Больные, оперированные по поводу ОА в ЛОКБ с 1994 по 2002 гг и других клинических базах СПб МАЛО в 1996-1999 гг. Больные хроническим аппендицитом, мукоцеле червеобразного отростка, псеводмиксомой брюшины аппендикулярного происхождения, оперированные в ЛПУ Ленинградской области и клинических базах СПб МАПО. Больные ПОПАП, проходившие лечение с 1989 по 2006 гг. в МУЗ Ленинградской области, ЛОКБ и других клинических базах СПб МАПО 14 963 690 683 66

В ходе работы использовались следующие методики исследования: демо-графостатистический анализ результатов оказания медицинской помощи населению, клиническая оценка результатов лечения больных острым и ХА, специальные методы исследования (морфологическая оценка препаратов при ХА, оценка эффективности использования энзимотерапии, энтерального питания). Статистические исследования проводились с помощью компьютерной системы STATISTIC А 5.5 for Windows, программы MS-Excel Для сравнения частотных показателей применялись непараметрические методы кси-квадрат, в т.ч. с поправкой Йетса, критерий Фишера Количественные параметры исследуемых групп оценивались с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрических критериев Манна-Уитни, медианного кси-квадрат, Вальда. Оценка изменений исследуемых параметров в динамике выполнялась посредством критериев знаков, Вилкоксона, t-критерия Стьюдента для связных выборок. Доверительные интервалы для частотных показателей рассчитывались на основе точного метода Фишера. Критерием достоверности считали величину р < 0,05.

Использование этих методик позволило получить, проанализировать и интерпретировать данные как о технологических так и организационных аспектах оказания медицинской помощи в ЛПУ разного ранга больным OA, проживающих в провинциальных муниципальных образованиях.

Результаты исследований Изучение материалов работы показало, что аппендэктомия в муниципальных больницах малых городов и сельских поселений проводится в каждом втором случае (рис.1) от всего числа экстренных оперативных вмешательств, выполненных на органах брюшной полости, одинаково часто как мужчинам, так и женщинам (р>0,05), преимущественно молодого (до 30 лет) возраста (р<0,05) (табл.2).

□ алпендэктомия Я другие ОХЗОБП

Рис. 1 .Частота случаев АЭ среди других экстренных операций на органах брюшной полости, выполненных в МУЗ Ленинградской области в 2000-2005гг.

Таблица 2 - Распределение по возрасту больных ОА, прошедших лечение в МУЗ Ленинградской области

Возрастные группы Число больных ОА, госпитализированных в МУЗ в Всего (%)

2000г 2001г 2002г^ 2003 г 2004г 2005г

до 10 лет 328 314 337 299 281 293 1852 (12,4)

11 -20 лет 1200 1149 1232 1093 1028 1069 6771 (45,5)

21-30 лет 477 457 490 435 409 425 2693 (18)

31-40 лет 179 172 184 164 154 160 1013 (6,7)

41-50 лет 201 193 207 184 173 180 1138(7,6)

51-60 лет 79 76 81 72 68 70 446 (2,9)

>60 лет 185 176 189 168 158 164 1040 (6,9)

Всего: 2 649 2 537 2 720 ~24"ПГ 2 271 2 361 14953(100)

Сроки госпитализации больнйх ОА в каждом четвертом наблюдении превышают 24 часа от начала заболевания, что обусловливает высокую (до 61 %) частоту деструктивных форм ОА, среди которых в каждом десятом случае верифицируется инфильтрат или абсцесс брюшной полости, перфорация ЧО, перитонит. В основном это объясняется поздней обращаемостью пациентов, проживающих в малых городах за медицинской помощью (табл.3).

Аппендэктомия в 37% случаев проводится при наличии сопутствующей патологии, в основном сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой систем. При поступлении больных ОА в провинциальные больницы типичная клиническая картина заболевания констатируется в 57% наблюдений (рис.2). У каждого четвертого больного лишь заподозрено острое воспаление ЧО, а у каждого пятого пациента клинические проявления заболевания трактуются как симптомы других патологических состояний.

При верификации ОА специалисты догоспитального этапа испытывают трудности. При этом, тревожит тенденция в подобных случаях не гипердиагностики данной патологии, а, наоборот, в отказе от диагноза этого заболевания.

Несомненно, так же и то, что на своевременной верификации острого аппендицита сказывается и тенденция к снижению укомплектованности лечебных учреждений хирургами, особенно в больницах сельской местности - до 51%.

Таблица 3 - Распределение больных ОА, обратившихся в МУЗ за медицинской помощью, с учетом их

возраста и осложнений заболевания

Число случаев острого аппендицита

Возрастные группы (лет) флегмонозно- осложненного ин- осложненного осложнен-

катарального флегмо-нозного гангренозного перфоративного (в т ч осложненного перитонитом) фильтратом (в т.ч. перитонитом), диагностированным во время операции плотным инфильтратом, выявленным до операции ного абсцессом брюшной полости Всего

до 10 467 1179 183 22 - 1 1852

11-20 3153 3186 155 273 - 4 6771

21-30 1545 938 105 99 4 2 2693

31-40 311 560 89 36 И 6 1013

41-50 154 817 114 37 9 ,7 1138

51-60 57 282 61 27 13 6 446

старше 60 83 762 124 39 19 13 1040

Всего: 5770 7724 831 533 56 39 14953

(38,9) (51,5) (5,3) (3,6) (0,4) (0,3) (100)

!00 80 60 40 20 О

в % 57

24

_—

^-

□ типичные проявления заболевания

□ подозрение на острый аппендицит

!£! первоначально клиническая картина расценена как другие заболевания Рис.2. Клинические проявления ОА у больных, госпитализированных в МУЗ

Обращает на себя внимание еще более низкая укомплектованность врачами бригад скорой медицинской помощи, которая составляет 42%.

Благодаря массовому внедрению эндовидеохирургических технологий в деятельность ЛПУ Санкт-Петербурга, частота АЭ, проводимой в хирургических подразделениях мегаполиса, снизилась в два раза, в сравнении с идентичным показателем соседнего региона - Ленинградской области. Средние ежегодные показатели летальности по причине ОА в больницах Ленинградского региона в 2000-2005 гг. составили 0,16%, а в СПб - 0,25% (р>0,05). При запоздалой госпитализации (спустя 24 часа от начала заболевания), частота летальных исходов после АЭ возрастает до 0,5% как в СПб, так и в ЛО (р>0,05).

Результаты послеоперационного обследования и дальнейшего наблюдения за больными, перенесшими АЭ в условиях больниц малых городов, свидетельствуют о высокой (11,8%) частоте негативных последствий во время проведения операции и в послеоперационном периоде (табл.3).

Таблица 3 - Структура осложнений АЭ, проведенной в МУЗ Ленинградской области

Осложнения во время и после АЭ | Число наблюдений (%)

раннего периода (10.4)

общие осложнения вне зоны операции интраоперационные осложнения осложнения в зоне операции 236 (1,6) 221 (1,5) ■ 1 375 (8,2)

отдаленного периода(1,4)

ПВГ лигатурные свищи в зоне операции 9 (0,6) 117(0,8)

Всего: 1958 (11,8)

Особую роль приобретает применение в МУЗ минимально инвазивных оперативных методик. Для изучения результатов лечения больных ОА эндови-

деохирургическим способом в ЛПУ регионального ранга проведено ретроспе-тивное, рандомизированное, контролируемое исследование сведений о 690 пациентах (критерии включения в группу наблюдения: возраст от 18 до 60 лет; степень операционного риска по шкале ASA -1—II, опыт хирурга в выполнении операции - не менее 3-х лет; критерии исключения: сопутствующая органическая патология, число (свыше двух) операций перенесенных на органах брюшной полости, гангренозно-перфоративнйя форма острого аппендицита). Опыт проведения ЛАЭ, накопленный хирургами специализированных отделений многопрофильных больниц СПб показывает, что удаление червеобразного отростка минимально инвазивным способом сопровождается небольшим числом послеоперационных осложнений (5,7%) и непродолжительным (не больше 4-х суток) сроком стационарного лечения (табл 4).

Таблица 4 - Результаты лечения больных ОА с учетом технологий проведения операции в ЛПУ Ленинградской области

Параметры оценки операции Число больных, которым АЭ проведена

лапароскопически открыто

Число осложнений (%) Средняя длительность койко-дня (X ± т) 40 (5,7) 3,8±0,8 1958 (11,8)' 8,4±0,8 '

Общее число больных: 690 (100) 14 837 (100)

- достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,05)

Вместе с тем, использование эндовидеохирургических технологий в обосновании и лечении больных ОА в МУЗ позволило бы снизить частоту негативных последствий послеоперационного периода почти в 3 раза (р<0,05), а частоту необоснованного выполнения АЭ - на 3,5% (р<0,05), поскольку в таком числе наблюдений в удаленном червеобразном отростке при гистологическом исследовании не наблюдаются изменения, характерные для ОА.

Возможность проведения эндовидеохирургических операций жителям Ленинградской области имеется. В настоящее время ЛАЭ может с успехом осуществляться в ЦРБ, большинство из которых оснащены эндовидеохирурги-ческими комплексами. Однако, оснащенность лечебных учреждений муниципального уровня пока не дает оснований рассчитывать на массовое удаление червеобразного отростка при ОА лапароскопическим способом. Эндовидеохи-рургически АЭ выполняется менее чем в 1% случаев (35 операций из 14 837 аппендэкгомий).

Особую проблему составляют случаи осложнения острого аппендицита перитонитом. В плане оптимизации лечения больных ПОПАП проведено рандомизированное, контролируемое исследование сведений о 66 клинических наблюдениях, составивших ретроспективную и проспективную группы (табл.5). Они были сопоставимы по тяжести состояния на момент проведения первичной операции, объему выполненных хирургических вмешательств и причинам развившихся осложнений.

Таблица 5 - Основные группы клинических наблюдений ПОПАП

Группы больных ПОПАП Задачи исследования Число больных

проходившие лечение с 1989 по 1998 гг в МУЗ ЛО и ЛОКБ ретроспективная оценка общих результатов хирургического лечения больных ПОПАП в ЛПУ разного ранга 34

проходившие лечение с 1998 по 2006 гг в МУЗ Ленинградской области и СПб МАЛО проспективная оценка результаюв хирургического лечения больных ПОПАП в МУЗ. Анализ параметров гомеостатического статуса больных ПОПАП с учетом технологий лечения 32

Всего изучены данные о: 66

При анализе сведений о клинических наблюдениях ретроспективной группы выявлено, что частота реланаротомии в муниципальных больницах при ПОПАП составила 0,8% от числа всех случаев выполнения аппендэктомии. При верификации послеоперационного перитонита трудности диагностики в большинстве случаев обусловливаются сопутствующей патологией, а также тем фактом, что сроки заболевания во всех клинических наблюдениях превышали 24 часа от его начала. Наибольшее число повторных оперативных вмешательств выполнено в течение 3-11 суток после проведения АЭ (р<0,05). Такая разница во времени выполнения релапаротомии еще раз свидетельствует о сложностях диагностики ПОПАП, особенно, в первые 4 суток.

Анализ результатов лечения больных послеоперационным перитонитом свидетельствует о высокой частоте (почти в каждом 5-м случае) неблагоприятных исходов заболевания, что коррелировало с рангом лечебного учреждения (р<0,05). В муниципальных больницах, число летальных исходов после проведения релапаротомии по поводу ПОПАП составило 6 пациентов. При переводе такой категории пациентов в ЛОКБ отмечено снижение частоты случаев неблагоприятного течения заболевания (р<0,05). Однако, оказать медицинскую помощь всем больным ПОПАП в условиях Головного ЛПУ региона не представляется возможным (табл.6).

Таблица 6 - Причины послеоперационного перитонита у больных, оперированных первично по поводу О А

Число случаев (летальных исходов) про-

Причины перитонита ведения релапаротомии (в%)

МУЗ ЛОКБ Всего

продолжающееся гнойное воспа-

ление в брюшной полости 2(1) 14(3) 16(4)

абсцессы, сопровождающиеся

прорывом в брюшную полость б(-) 4(-) Ю(-)

несостоятельность культи 40 КО 7(1) 8(2)

Всего: 9(2) 25 (4)' 34 (6)

- достоверно по сравнению с пациентами МУЗ (р<0,05)

При анализе результатов оказания медицинской помощи больным проспективной группы установлено, что особое значение в МУЗ принадлежит ПСР. Используя программу проведения санации брюшной полости, преимущественно в токсической фазе послеоперационного перитонита летальные исходы удается предотвратить во всех клинических наблюдениях. Среди больных, перенесших АЭ, которым релапаротомия проводилась по требованию, случаи летальных исходов констатированы в каждом 5 наблюдении (табл 7).

Таблица 7 - Результаты релапаротомии с учетом фазы перитонита

1>азы перитонита при проведении аппендэктомии Число случаев проведения

ПСР' релапаротомии по требованию

оперированы умерли оперированы умерли

реактивная - - - -

токсическая 10 - 6 2

терминальная 6 - 4 -

ВСЕГО: 16 - 10 2

- достоверно по сравнению с пациентами, которым выполнялась релапаротомия по требованию (р<0,05)

В целом, использование методики программированной санационной релапаротомии позволяет достоверно снизить частоту летальных исходов (р<0,05) и число осложнений (р<0,05) (табл.8).

Таблица 8 - Частота осложнений у больных ПОПАЛ

Осложнения ПОПАП Число наблюдений в группах

основной1 контроля

нагноение операционной раны абсцессы брюшной полости 1 2 2 4

кишечные свищи - 1

продолженный перитонит - 1

спаечная кишечная непроходимость 1 2

Всего осложнений: 4 10

Всего больных: 16 10

- достоверно по сравнению с пациентами, которым выполнялась релапаротомия по требованию (р<0,05).

Лапароскопические вмешательства при лечении больных ПОПАП в муниципальных больницах, могут считаться альтернативой традиционным операциям. Целесообразность проведения релапароскопии обусловлена широкими диагностическими возможностями методики по верификации причины ПОП, минимальным объемом операционной травмы и сопровождается летальным исходом в одном из 6-и случаев проведения повторной операции (р>0,05). Результаты использования энзимотерапии в комплексном лечении пациентов с ПОПАП показали положительное ее влияние (р<0,05) на течение инфекционного процесса при оценке тяжести состояния по ПК (рис ЗА). При оценке ЛИИ в

группе больных, получавших системную энзимотерапию к 7 суткам после релапа-ротомии отмечен выраженный (р<0,05) противовоспалительный эффект (рис.ЗБ).

баллы

ИС.ЭТ

(п"20)

А

□ Контроль <п=6)

гЬ

ЛИИ (абсолютное число)

¿ЕтЬ

гЬ

4

яЬ

Н СЭТ О Коп гроль

А

1 3 7

сутки после операции

3 сут 7 сут 11 сут 14 сут сутки после операции

Рис. 3. Динамика ПК (А) и ЛИИ (Б) при использовании СЭТ у больных с ПОПАЛ (X ± ш).

Проведение искусственного питания больным, перенесшим оперативные вмешательства по поводу послеоггерационого перитонита, позволило ускорить восстановление дефицита массы тела пациентов в период осуществления курса лечения на 3,7% (р<0,05) (рис.4 А, Б).

яеЛипит массы тела

т.

1-3,7 % J

1,6 %

1 - начало лечения; 2- завершения лечения.

А-при нутриционной поддержке; Б-без нутриционной поддержки

Рис.4. Показатели дефицита массы тела у больных ПОПАП (X ± т)

Вместе с тем, хроническое воспаление 40 является предрасполагающим фактором развития некоторых серьезных осложнений хронического аппендицита. При целенаправленном анализе результатов гистологического строения 679 червеобразных отростков при ХА, отмечены признаки очагового фиброма-тоза (67%), инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками всех

16

слоев аппендикса (100%), диффузного склероза и гиалиноза в подслизистом слое органа (88%), истончения слизистого слоя за счет уменьшения числа и длины кишечных крипт (46%), атрофии и склероза мышечных волокон (33%) (рис.5.1, 5.2, 5.3,5.4).

Рис.5.1. Слизистая оболочка 40 при хроническом аппендиците (а-инфильтрация всех слоев лимфоиднымй клетками; б -очаговый фиб-роматоз). Ув. 1x25. Гематоксиллин-эозин.

"Ш

.#г ж

Рис.5.2. Слизистая оболочка 40 при хроническом аппендиците: а- диффузный склероз б - гиалиноз сосудов в подслизистом слое. Ув. 1x50. Гематоксиллин-эозин.

Ц V,--

Ж гякг Ш* «МП

......'Ж,;;

«V

■ г.; .. ■ , ..(-л

-

Щжтт;Щ

Л

■ ..... ' " .¡йЧ'......

Рис.5.3. Слизистая оболочка червеобразного отростка при хроническом аппендиците (истончение слизистого слоя). Ув. 1x125. Гематоксиллин-

эозин.

' а»,

Рис.5.4. Слизистая оболочка 40 при хроническом аппендиците (атрофия и склероз мышечных волокон). Ув. 1x125. Гематоксиллин-эозин.

При гистологическом исследовании 663 удаленных червеобразных отростков в 3% клинических наблюдений (22 случая) на фоне картины ХА отчетливо верифицированы специфичёские изменения в слизистой оболочке в ввиде аденоматозной ее трансформации (р<0,05). При этом, в пределах одной крипты выявлялись участки разной степени метаплазии цилиндрического эпителия в бокаловидные клетки, увеличение числа слизепродуцирующих клеток, их кис-тозного расширения, избыточного накопления в них муцина (рис.6).

Рис.6. Слизистая оболочка червеобразного отростка при ХА: а - единичные признаки трансформации - ввиде замещения эпителия бокаловидными клетками; б - умеренные признаки; в - выраженные признаки трансформации. Ув. 1x250 (гематоксиллин-эозин). Морфометрическое исследование слизистой оболочки препаратов 40 проведено у 36 человек при отсутствии признаков хронических воспалительных изменений, в 37 наблюдениях при хроническом воспалении и в 22 случаях при трансформации слизистой 40 в ее аденоматозную гиперплазию. Выявлено, что частота встречаемости бокаловидных клеток в слизистой оболочке аппендикса в пределах одной крипты при ХА и неизмененном ЧО не имеет статистических различий (р>0,05). Среднее число (X ± т) бокаловидных клеток среди общего числа эпителиальных клеток слизистой оболочки в интактном червеобразном отростке и при его хроническом воспалении составило соответственно 44 ±2,3 и 46±3,8 из 100 эпителиоцитов одной кишечной крипты (отношение числа бокаловидных клеток к числу цилиндрического эпителия составило 1:1,2).

При изучении результатов сравнения численности бокаловидных клеток при ХА и ХА, осложненном АГСОАИС установлено, что в случае аденоматоз-иой гиперплазии слизистой оболочки аппендикса отмечается достоверно значимое (р<0,001) увеличение как абсолютного числа (X ± ш) бокаловидных клеток в пределах одной кишечной крипты (82±6,3 из 100 эпителиоцитов) так V! их относительного соотношения с цилиндрическим эпителием (4,58:1).

Специфические изменения в слизистой оболочке ЧО, характерные для АГСОАИС, предположительно, могут оказаться пусковым фактором развития мукоцеле аппендикса, ввиде его доброкачественной цистаденомы (рис.7. А), либо простой ретенционной слизистой кисты (рис.7.Б).

Рис.7. Слизистая оболочка червеобразного отростка при мукоцеле А) доброкачественная цистаденома Б) ретенционная слизистая киста

В конечном итоге разрыв мукоцеле 40 (рис.8.) и имплантация слизеобра-зуюгцего эпителия по брюшине может привести к развитию псевдомиксомы брюшины (рис.9). В работе представлены данные о 4-х случаях этой патологии.

Рис.8. Макропрепарат мукоцеле червеобразного отростка (трансформация органа в слизистую кисту) Удалить все псевдомиксоматозные образования из полости брюшины а большинстве случаев не представляется возможным, что ведет к прогрессиро-ванию заболевания и в конечном итоге летальному исходу.

Поэтому все случаи хронического рецидивирующего аппендицита и такие состояния, как плотный аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс без удаления ЧО, должны быть объектом активного диспансерного наблюдения в целях своевременной санации данной категории пациентов.

Рис.9. Удаление из полости брюшины многочисленных мелких кист На основании оценки результатов лечения ОА и его осложнений в МУЗ населенных пунктов сельской местности, средних и малых городов определены критерии дифференцированного подхода к оказанию медицинской помощи таким больным, что нашло отражение в разработанном алгоритме (схема 1).

Схема !

Алгоритм обследования и лечения больных острым ап-_пендицитом в провинциальных МУЗ_

Клинические признаки заболеваний группы «острый живот», выявленные на догоспитальном этапе

Госпитализация в хирургическое отделение МУЗ при подозрения на острый аппендицит

Верификация острого аппендицита, (включая диагностическую лапароскопию")

Стихший приступ острого аппендицита (аппендикулярная колика)

простои

Плотный инфильтрат

Вторичный хронический аппендицит

_______________________

деструктивный »

лрограмированная санационная релапаротомия, эндо-видеохирургия, энзимотерапия, искусственное питание

Флегмонозно-гангренозный, рыхлый инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, перитонит

открытая аппеядэктомия

послеоперационный период осложненный пепитонитом

АЭ из минидоступа, лапароскопическая АЭ

диспансерный учет больных хроническим аппендицитом в АПУ

Дифференцированный подход позволяет хирургам МУЗ достигать оптимальных результатов оказания медицинской помощи жителям провинциальных МО после верификации у них ОА

Таким образом, несмотря на возросшие возможности лечения больных ОА на современном уровне в муниципальных учреждениях здравоохранения сохраняется высокая частота случаев поздней диагностики, запоздалой госпитализации и поздней операции. Данное обстоятельство обусловливает повышенную опасность осложнения заболевания в худшем случае перитонитом, а в лучшем - аппендикулярным инфильтратом, который, в свою очередь, оказывается источником абсцедирования или хронической формы аппендицита, при котором не исключаются дальнейшие осложнения заболевания в том числе -псевдомиксомой брюшины аппендикулярного происхождения. Об этом врачам больниц малых городов и сельских поселений необходимо помнить и грамотно выстраивать свою работу не только в технологическом аспекте, но и в плане оптимизации организационной составляющей лечения больных острым аппендицитом.

ВЫВОДЫ

1. Оказание медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при остром аппендиците существенно зависит от условий обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения населения. Высокая (24%±1,1%) частота госпитализации больных острым аппендицитом в стационар свыше 24 часа от начала заболевания, низкая (42%±1,9%) укомплектованность врачами бригад скорой медицинской помощи, трудности (в 19%±0,7% случаев) при верификации острого аппендицита в хирургических отделениях муниципальных больниц обусловливают преобладание деструктивных форм острого аппендицита (в 61,1%±2,9% случаев) и увеличение послеоперационной летальности свыше 24 часов до 0,5% (0,48%—0,51 %).

2. Удельный вес случаев проведения аппендэктомии в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений составляет 49% (47,1%-51,3%) от числа оперативных вмешательств, выполняемых экстренно на органах брюшной полости. Удаление червеобразного отростка открытым способом в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований проводится необоснованно часто в 99,6% (98,9%-99,9%) случаев. Использование эндовидеохирургических технологий при обследовании и лечении больных острым аппендицитом в МУЗ провинции позволило бы снизить частоту негативных последствий хирургического лечения с 11,8% (10,7%-13,1%) до 5,7% (5,4%-6,1%), и число случаев необоснованной аппендэктомии на 3,5% (3,4%-3,7%)

3. Релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в МУЗ, расположенных вне региональных центров осуществляются в 0,8% случаев проведения аппендэктомии и сопровождаются летальным исходом в 18% (17,6%-18,9%) клинических наблюдений. Это обусловлено сложностями диагностики послеоперационного перитонита, наличием (в 69%±3,1% случаев) сопутствующих заболеваний, поздними (свыше 24 часов)

сроками госпитализации всех пациентов, рангом лечебного учреждения, где выполняли релапаротомию. Использование программированной сан'ационной релапаротомии в МУЗ при осложнении острого аппендицита послеоперационным перитонитом позволяет снизить частоту летальных случаев (в сравнении с операциями по требованию) без перевода больного в головное лечебно-профилактическое учреждение региона.

4. Больные хроническим аппендицитом составляют группу риска в плане развития мукоцеле червеобразного отростка и псеводмиксомы брюшины так как при хронических формах заболевания в 3,2% случаев (3,1%-3,4%) констатируется аденоматозная гиперплазия слизистой оболочки аппендикса. По этой причине контингенту больных хроническим аппендицитом требуется целенаправленное диспансерное наблюдение и своевременная санация в плановом порядке в целях профилактики развития муцинозной кисты червеобразного отростка и связанной с ней возможности развития псевдомиксомы брюшины аппендикулярного происхождения.

5. Улучшить результаты оказания медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при возможно в тех случаях, когда алгоритм лечебно-диагностического процесса предусматривает использование современных хирургических технологий лечения больных острым аппендицитом, а также методов адъювантной терапии в случае его осложнения при условии оптимальной работы службы догоспитального этапа медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение аппендэктомии открытым способом целесообразно осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, а также в случаях верификации осложненного течения острого аппендицита и необходимости широкой ревизии и санации брюшной полости.

2. При отсутствии грубых воспалительных сращений червеобразного отростка с окружающими тканями, у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией аппендэктомию целесообразно осуществлять из минидоступа.

3. При хирургическом лечении больных хроническим аппендицитом оперативное вмешательство необходимо начинать с эндовидеоосмотра органов брюшной полости и попытки удаления червеобразного отростка лапароскопическим способом.

4. Удаленные червеобразные отростки при хроническом аппендиците должны быть целенаправленно гистологически исследованы в плане выявления аденоматозной гиперплазии их слизистой оболочки.

5. В ходе всеобщей диспансеризации необходимо выделять 3 группы пациентов: 1) больные, нуждающиеся только в хирургической санации червеобразного отростка; 2) больные нуждающихся в хирургической санации хронического аппендицита после лечения сопутствующих заболеваний и получения согласия на операцию; 3) больные хроническим аппендицитом, которым хирургическая санация не показана из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Они

нуждаются в постоянном активном наблюдении хирургов и врачей других специальностей.

б. При прогнозе развития послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в муниципальных учреждениях здравоохранения и отсутствии возможности использовать современные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE, SAPS) целесообразно ориентироваться на результаты интегральной оценки по прогностическому коэффициенту. При неосложненном течении послеоперационного периода, прогностический коэффициент не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание прогностического коэффициента со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Мовчан, КН. Результаты лечения больных острым аппендицитом в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения/ К.Н Мовчан, О Г.Берников, В.Ю.Прокофьев [и др ] // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии: Сборник трудов Рос науч конф., посвящ. 75-летию проф. С.А. Симбирцева - СПб., 2004,- С. 226 - 227.

2 Яковенко, Д В Частота и причины негативных последствий аппсндэк-томии при её проведении в условиях городских и сельских лечебно-профилактических учреждений/ Д.В.Яковенко, К.Н.Мовчан, О.А.Гриненко [и др.] // Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении: Сборник тез. XXXV науч. прак-тич.конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - ГЛПУ МО РФ 5 ЦВКГ ВВС, 2005. - С. 321322.

3 Мовчан, К.Н. Особенности оказания медицинской помощи в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения при послеоперационном перитоните/ К.Н.Мовчан, В.Г.Александров, Ю.М Морозов [и др.] // Сборник трудов 4-й Всероссийской науч.практич.конф. РАСХИ "Абдоминальная хирургическая инфекция' перитонит". - Прил. - Москва, 2005 - С. 55-56.

4,Мовчан, К.Н К вопросу о необходимости внедрения эндовидеотехно-логий в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров, при лечении больных заболеваниями червеобразного отростка/ К.Н Мовчан, Д.В.Яковенко, О.А.Гриненко [и др.] // Материалы Всеросс науч.форума «Хирургия, 2005». - М., 2005. - С 113-114

5.Яковенко, Д.В. Роль эндовидеохирургических технологий при диагностике и лечении хронического аппендицита у жителей провинциальных муниципальных образований/ Д.В Яковенко, К.Н.Мовчан, Т.В Яковенко [и др ] // Вестн. воен-мед. акад. - 2006, №1(15). - Прил.. Труды Второго съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития". - СПб., 2006. - С.239.

6.Мовчан, К.Н Возможности и проблемы внедрения эндовидеотехноло-гий в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при лечении больных заболеваниями червеобразного отростка/ К.Н Мовчан, Д В.Яковенко, О.А.Гриненко [и др.] // Вестн. воен-мед. акад. - 2006, №1(15). - Прил.: Труды Второго съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" -СПб., 2006.-С.240-241.

7.Фомин М.М Профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот»: метод, рекомендации для врачей общей практики /М.М. Фомин, К Н. Мовчан, Д.В Яковенко и др. - Комитет по здравоохранению Ленинградской области - СПб, 2006 - 47с.

8 Мовчан, К.Н. Особенности лечения больных острым аппендицитом в провинциальных больницах/ К.Н Мовчан, В.В Хижа, Д В Яковенко [и др ] // Вестн. Рос. Воен.-мед акад. - 2007 - №1 (17). - Прил • VIII Всерос. науч,-практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2007. - С. 599.

9.Яковенко, ДВ. Организационные пути улучшения оказания медицинской помощи больным острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения/ Д.В.Яковенко, К.Н.Мовчан, В.В.Хижа [и др.] // Материалы науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 70-летию каф. хирург, болезней и клинической ангиологии МГМСУ под ред. М.Д Дибирова. - М., 2007. - С 445-447.

Ю.Яковенко, Д.В. Роль организации оказания медицинской помощи в улучшении результатов лечения больных острым аппендицитом, осложненным плотным аппендикулярным инфильтратом/ Д.В.Яковенко, К Н Мовчан, В В.Хижа [и др.] // Первый съезд хирургов Южного Федерального округа, материалы съезда - Ростов н/Д, 2007. - С 250.

11. Яковенко, ДВ. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения / Д В Яковенко, К.Н Мовчан, В В Хижа [и др ] // Здоровье - основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения: Тр. второй Всерос науч -практ. конф. с междунар. участием, 2-4 октября 2007 г. - СПб.: Из-во Политехи. ун-та, 2007. - С.247

12. Мовчан, КН. Место острого аппендицита в структуре основных заболеваний группы острый живот у, населения регионов с разной степенью доступности к своевременному оказанию медицинской помощи / К.Н Мовчан, В В Хижа, Д В Яковенко [и др.] // Вестн. Рос мед. акад. Прил. - СПб - 2008 - №2 ч.2.-С. 724.

Подписано в печать 25.08.08 Формат 60x84 '/,

Объем 1 п.л._Тираж 100 экз._Заказ № 578

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы

Острый аппендицит - одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний (В.М. Седов, 2002; Н.А. Ефименко и соавт., 2004; А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004; А.А. Курыгин и соавт., 2005). В России, по данным разных авторов, в течение года аппендэктомия осуществляется в среднем 1 — 1,5 миллионам больных острым аппендицитом (Н.Р. Валиев, 2004). Только в Санкт-Петербурге, ежегодно удаление ЧО по поводу OA выполняется от 7 до 17 тыс. человек (В.В. Стрижелецкий, 1996, А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004).

Вопросы, связанные с верификацией OA и лечением больных при этом заболевании, неоднократно обсуждались на разных научных форумах. Однако, многие аспекты оказания медицинской помощи больным OA, остаются невыясненными (Н.А. Ефименко и соавт., 2004). В частности диагностические ошибки при верификации OA происходят в 12 - 31% случаев (В.М. Седов, 2002; Н.А. Ефименко и соавт., 2004; А.А. Курыгин и соавт., 2005). В 10-15% клинических наблюдений больные переносят аппендэктомию без должных оснований (В.М. Седов, 2002).

Частота случаев летальных исходов в России по поводу OA на протяжении последних лет сохраняется на уровне 0,05% - 0,7% (Н.В. Комаров, 1997, В.М. Седов, 2002). В специализированных подразделениях многопрофильных лечебных учреждений региональных административных центров частота осложнений после АЭ минимальна (К.Н. Тарун, 1973; Г.С. Комкачева, 1973; В.В. Стрижелецкий, 1996; А.Е. Борисов, 2003, 2004). Это, в основном, обусловлено совершенством оперативной техники, использованием новых хирургических технологий (А.Е. Борисов, 2004). Специалисты многопрофильных ЛПУ крупных городов при лечении больных OA придерживаются тактики дифференцированного использования многообразных технологических возможностей современной хирургии (А.Е. Борисов и соавт., 2000, 2003, 2004).

Учитывая высокую заболеваемость населения OA и безальтернативность хирургического лечения больных при этом заболевании, улучшение результатов АЭ не может быть достигнуто сугубо за счет работы специалистов многопрофильных клиник. В общехирургических подразделениях больниц малых городов и населенных пунктов сельской местности АЭ, как правило, проводится без применения новых хирургических технологий. Взгляды хирургов МУЗ на лечение больных OA с помощью современных технологических решений отличаются консерватизмом (К.Н. Мовчан и соавт., 2003). Вместе с тем, использование современных минимально инвазивных способов лечения больных острым и хроническим аппендицитом оправдано (В.В. Стрижелецкий, 1996). В настоящее время окончательно не определены методологические принципы в отношении наблюдения за больными вторичным хроническим аппендицитом, которые нуждаются в диспансерном наблюдении на постстационарном этапе медицинской реабилитации (А.В Сажин, С.В. Мосин, 2007).

Одной из сложных проблем абдоминальной хирургии остается лечение больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения (В.Н. Борданов, 1997; В.В. Кучин, 1999; Е.А. Козарова, 200Г; С.А. Шляпников и соавт., 2003; А.К. Ушкац, 2003; G. Velmahos, 1997; Т. Koperna et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001). Развитие этого осложнения OA определяется вирулентностью инфекционного агента, изменениями реактивности макроорганизма, тактическими, техническими особенностями проведения комплексного лечения (А.С. Ермолов и соавт., 2000; А.Ю. Анисимов и соавт., 2003; В.П. Глобай и соавт., 2003; В.К. Гостищев и соавт., 2003; А.В. Семенов, 2003; K.JI. Старосель-цев, 2003; А.К. Ушкац, 2003; Н. Goor, 1997; Y. Pare et al., 1999; H.B. Reith, 1997; G. Velmahos, 1997; C. Ohmann et al., 1997). В крупных многопрофильных ЛПУ внедрение патогенетически обоснованных методов интраоперационной санации брюшной полости и адъювантной терапии позволяет добиться определенных успехов в лечении больных ПОПАП (Г.П. Рычагов и соавт., 1997; Г.А. Костюк, 1998; Е.В. Агапитова и соавт., 2003; Б.С.; А.В. Семенов, 2003; А.К.

Ушкац, 2003; A. Schwartz, 1997; Y. Pare et al., 1999, T. Kopema et al., 2000; J.W. Johnson et al., 2001).

В МУЗ малых городов проблема оказания медицинской помощи при ПОПАП особенно актуальна по причине того, что контингент больных, характер патологии, условия проведения первичных операций, квалификация специалистов и оснащенность лечебных учреждений значительно отличаются от таковых в отделениях абдоминальной хирургии федеральных клиник и ЛПУ административных центров (А.Л. Прусов и соавт., 1989; Н.В. Комаров, 1997; Ю.А. Исаев, 2003; В.И. Коротков и соавт., 2003; К.Н. Мовчан и соавт., 2003; Ю.Л. Шевченко, 2004).

Почти каждый второй россиянин проживает вне административных центров регионов (В.В.Путин, 2003). Жители сельской местности составляют треть населения РФ (Р.Морданов, 2004). На Всероссийском съезде сельских врачей (февраль, 2004г.) указано на расширившиеся возможности использования современных методов лечения в провинциальных МУЗ (Ю.Л.Шевченко, 2004). С учетом широкой распространенности OA, поиск путей улучшения результатов оказания медицинской помощи при этом заболевании в медицинских учреждениях малых городов и сельских поселений является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: на основе внедрения современных технологий и совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных острым аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров.

Задачи исследования 1. Изучить условия оказания медицинской помощи больным в провинциальных муниципальных учреждениях здравоохранения с выявлением факторов, влияющих на качество ее проведения.

2. Оценить результаты лечения больных острым аппендицитом при использовании разных хирургических технологий в лечебно-профилактических учреждениях, отличающихся лицензионным рангом и специализацией.

3. Проанализировать результаты лечения больных послеоперационным перитонитом аппендикулярного происхождения в целях обоснования системы своевременной его диагностики и использования ряда хирургических технологий в условиях лечебно-профилактических учреждений муниципального уровня.

4. Выявить клинико-морфологические особенности течения хронического аппендицита в плане обоснования путей предупреждения развития псевдомик-сомы брюшины аппендикулярного происхождения.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи больным OA в условиях МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, с учетом возможных путей улучшения результатов при этом заболевании.

Научная новизна

Изучены особенности оказания медицинской помощи больным OA в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, и определены пути ее улучшения. Показано, что должного уровня организации медицинской помощи населению провинциальных МО на догоспитальном этапе пока еще нет, а поздняя обращаемость больных OA за медицинской помощью нередко обусловливает высокую частоту осложненного течения заболевания.

Установлено, что АЭ в провинциальных МУЗ в большинстве случаев проводится открытым способом без индивидуального подхода к выбору способа операции в каждом конкретном случае, при отсутствии особого внимания хирургов к общесоматическому состоянию больных и дифференциальной диагностике OA в целях уменьшения числа случаев необоснованной АЭ.

Сравнительно проанализированы результаты оперативного лечения больных OA при применении новых хирургических технологий. Установлено, что больным OA, проживающим в провинциальных МО эндовидеохирургическое лечение возможно в условиях центральных районных больниц, укомплектованных квалифицированными обученными хирургами, соответствующим оборудованием и расходными материалами. Лапароскопическую аппендэктомию в условиях муниципальных больниц целесообразно широко выполнять больным с простой формой OA. Проведение АЭ из минидоступа наиболее целесообразно при наличии местных благоприятных условий проведения операции, отсутствии грубых воспалительных сращений 40 с окружающими тканями, а также у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией. Традиционно АЭ следует осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, в случаях верификации осложненного течения OA, необходимости ревизии и санации брюшной полости.

Показано значение обязательной клинико-морфологической оценки удаленных 40 для своевременной верификации и плановой санации больных ХА в целях предупреждения развития псевдомиксомы брюшины. Использование плановой ЛАЭ при хроническом аппендиците оправдано.

В работе определен ряд технологических и организационных путей улучшения результатов АЭ в условиях провинциальных МУЗ. Изучение результатов лечения больных ПОПАП в ЛПУ разного ранга позволило обосновать системное применение методики ПСР при лечении больных ПОПАП в условиях хирургических отделений муниципальных больниц малых городов. Показано, что при выполнении первой релапаротомии лечебно-профилактический эффект санации полости брюшины наиболее выражен в течение первых двух суток послеоперационного периода. Дальнейшая программа ревизий брюшной полости зависит от комплексного анализа особенностей течения инфекционно-токсического процесса и объективных показателей состояния больного. Оценены возможности использования в больницах малых городов эндовидеохирургических технологий в лечении больных ПОПАП. Установлено, что осуществление, по показаниям, минимально инвазивных вмешательств в провинциальных МУЗ может быть альтернативой традиционным (проводимым методом релапаротомии) повторным операциям. Показано, что использование в МУЗ эн-зимотерапии и искусственного питания при комплексном лечении больных ПОПАП оказывает положительное влияние на течение патологического процесса в полости брюшины и позволяет ускорить восстановление дефицита массы тела больных.

Доказано, что повышение качества оказания медицинской помощи больным OA на внегоспитальных этапах является одним из основных путей улучшения результатов лечения данного заболевания. Отражена особая значимость динамического диспансерного наблюдения за больными ХА в целях их своевременной плановой санации.

Практическая значимость

Изучены особенности клинической картины OA у жителей провинциальных МО. Показано, что основной контингент больных OA составляют люди молодого возраста. Установлено, что традиционная АЭ нередко проводится на фоне длительного срока заболевания, что обусловливает частое развитие осложненных форм аппендицита и высокую частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде. Определены основные факторы, обусловливающие недостатки организации медицинской помощи больным OA в МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Положительные результаты эндовидеохирургических технологий при лечении больных острым и хроническим аппендицитом позволяют считать их методом выбора в деятельности сотрудников общехирургических подразделений провинциальных муниципальных учреждений здравоохранения.

При лечении больных ПОПАП в МУЗ малых городов доказана целесообразность использования методики программированной санационной релапаро-томии. В целях обоснования повторных оперативных вмешательств при ПОП показана роль использования специалистами МУЗ значений прогностического коэффициента. Доказано, что при неосложненном течении послеоперационного периода ПК не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции и постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание ПК со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

В работе отмечено, что в МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, повышение эффективности организации оказания медицинской помощи на внестационарных этапах больным OA возможно за счет оптимизации работы служб СМП и разработки регламентирующих положений в учетной статистической документации по диспансерному наблюдению за больными при хроническом воспалении червеобразного отростка.

Предлагаемый в работе алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при оказании медицинской помощи больным OA позволит улучшить результаты лечения жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при этом заболевании.

Положения, выносимые на защиту

1. Оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при OA сопровождается рядом особенностей: территориальной удаленностью населенных пунктов от муниципальных административных центров, обусловливающей высокую частоту случаев несвоевременной госпитализации пациентов, сложностями диагностики OA на догоспитальном этапе и в условиях хирургических отделений МУЗ, высоким числом деструктивных форм и осложнений этого заболевания.

2. В МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, АЭ среди экстренных операций общехирургического профиля является наиболее частым вмешательством и в большинстве случаев проводится открытым способом без учета возможности использования минимально инвазивных технологий лечения больных OA. Широкое использование эндовидеотехнологий при OA в больницах малых городов позволит: уменьшить частоту выполнения необоснованной АЭ, снизить число осложнений этой операции в послеоперационном периоде, создать условия для более ранней медицинской реабилитации пациентов и, в целом, улучшить результаты хирургического лечения больных этим заболеванием.

3. Развитие ПОПАЛ в провинциальных МУЗ, в основном, обусловлено продолженным характером заболевания, диагностическими, тактическими и техническими сложностями лечения таких пациентов и зависит от сроков госпитализации больных OA. При кадровой укомплектованности квалифицированными хирургами и технической оснащенности муниципальных больниц, при ПОПАП должны шире использоваться методика програмированной сана-ционной релапаротомии, эндовидеохирургические технологии и схемы адью-вантной терапии в послеоперационном периоде.

4. Больным хроническим аппендицитом в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов необходимо проводить тщательное диспансерное наблюдение и своевременное плановое хирургическое лечение. Препараты червеобразного отростка после АЭ необходимо целенаправленно гистологически исследовать в целях верификации гипермукоидизации слизистой оболочки аппендиксов.

5. Возможные пути улучшения результатов лечения больных OA заключаются не только во внедрении современных методов обследования и лечения таких пациентов в условиях хирургических отделений МУЗ, расположенных вне региональных административных центров, но и в оптимизации оказания медицинской помощи больным OA вне стационаров.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы диссертации отражены в 12 работах, опубликованных в открытой печати, из них 4 - в научных изданиях, определенных ВАК.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: Российской научной конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); XXXV научно-практической конференции врачей 5 ЦВГК

ВВС «Актуальные вопросы оптимизации научной работы в ведомственном лечебно-профилактическом учреждении» (Красногорск, 2005); 4-й Всероссийской научно-практической конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция»: перитонит (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Хирургия, 2005» (Москва, 2005); Втором съезде военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ "Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития" (Санкт-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции хирургов, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского ГМСУ (Москва, 2007); первом съезде хирургов южного федерального округа (Ростов на Дону, 2007); второй Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008).

Комитетом по здравоохранению Ленинградской области внедрены профилактические, лечебные и реабилитационные мероприятия при заболеваниях группы «острый живот» путем разработки методических рекомендаций для врачей общей практики.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова МО РФ», на кафедре хирургии им. Н.Д.Монастырского ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ГОУ ВПО «Новгородский Государственный Университет им. Ярослава Мудрого».

Основные положения диссертации внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области, 442 окружного (Ленинградский военный округ) военного госпиталя, Санкт-Петербургского ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Городская клиническая больница №2» (г. Великий Новгород), ГУЗ «Центральная городская клиническая больница» (г. Великий Новгород).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 96 таблиц, 55 рисунков, 1 схему. Указатель литературы включает 162 отечественных и 48 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Оказание медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при остром аппендиците существенно зависит от условий обследования и лечения таких больных на всех этапах медицинского обеспечения населения. Высокая (24%±1,1%) частота госпитализации больных острым аппендицитом в стационар свыше 24 часа от начала заболевания, низкая (42%±1,9%) укомплектованность врачами бригад скорой медицинской помощи, трудности (в 19%±0,7% случаев) при верификации острого аппендицита в хирургических отделениях муниципальных больниц обусловливают преобладание деструктивных форм острого аппендицита (в 61,1%±2,9% случаев) и увеличение послеоперационной летальности свыше 24 часов до 0,5% (0,48%-0,51%).

2. Удельный вес случаев проведения аппендэктомии в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений составляет 49% (47,1%-^-51,3%) от числа оперативных вмешательств, выполняемых.,, экстренно на органах брюшной полости. Удаление червеобразного отростка открытым способом в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований проводится необоснованно часто в 99,6% (98,9%-^99,9%) случаев. Использование эндовидеохирургических технологий при обследовании и лечении больных острым аппендицитом в МУЗ провинции позволило бы снизить частоту негативных последствий хирургического лечения с 11,8% (10,7%-13,1%) до 5,7% (5,4%-н5,1%), и число случаев необоснованной аппендэктомии на 3,5% (3,4%-К3,7%).

3. Релапаротомии по поводу послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в МУЗ, расположенных вне региональных центров осуществляются в 0,8% случаев проведения аппендэктомии и сопровождаются летальным исходом в 18% (17,6%-Н8,9%) клинических наблюдений. Это обусловлено сложностями диагностики послеоперационного перитонита, наличием (в 69%±3,1% случаев) сопутствующих заболеваний, поздними (свыше 24 часов) сроками госпитализации всех пациентов, рангом лечебного учреждения, где выполняли релапаротомию. Использование программированной санационной релапаротомии в МУЗ при осложнении острого аппендицита послеоперационным перитонитом позволяет снизить частоту летальных случаев (в сравнении с операциями по требованию) без перевода больного в головное лечебно-профилактическое учреждение региона.

4. Больные хроническим аппендицитом составляют группу риска в плане развития мукоцеле червеобразного отростка и псеводмиксомы брюшины так как при хронических формах заболевания в 3,2% случаев (3,1%-^3,4%) констатируется аденоматозная гиперплазия слизистой оболочки аппендикса. По этой причине контингенту больных хроническим аппендицитом требуется целенаправленное диспансерное наблюдение и своевременная санация в плановом порядке в целях профилактики развития муцинозной кисты червеобразного отростка и связанной с ней возможности развития псевдомиксомы брюшины аппендикулярного происхождения.

5. Улучшить результаты оказания медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения, расположенных вне региональных административных центров при возможно в тех случаях, когда алгоритм лечебно-диагностического процесса предусматривает использование современных хирургических технологий лечения больных острым аппендицитом, а также методов адъювантной терапии в случае его осложнения ? при условии оптимальной работы службы догоспитального этапа медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение аппендэктомии открытым способом целесообразно осуществлять при отсутствии условий для выполнения эндовидеохирургических операций, а также в случаях верификации осложненного течения острого аппендицита и необходимости широкой ревизии и санации брюшной полости.

2. При отсутствии грубых воспалительных сращений червеобразного отростка с окружающими тканями, у пациентов старшей возрастной группы с выраженной сопутствующей патологией аппендэктомию целесообразно осуществлять из минидоступа.

3. При хирургическом лечении больных хроническим аппендицитом оперативное вмешательство необходимо начинать с эндовидеоосмотра органов брюшной полости и попытки удаления червеобразного отростка лапароскопическим способом.

4. Удаленные червеобразные отростки при хроническом аппендиците должны быть целенаправленно гистологически исследованы в плане выявления аденоматозной гиперплазии их слизистой оболочки.

5. В ходе всеобщей диспансеризации необходимо выделять 3 группы пациентов: 1) больные, нуждающиеся только в хирургической санации червеобразного отростка; 2) больные нуждающихся в хирургической санации хронического аппендицита после лечения сопутствующих заболеваний и получения согласия на операцию; 3) больные хроническим аппендицитом, которым хирургическая санация не показана из-за тяжести сопутствующих заболеваний. Они нуждаются в постоянном активном наблюдении хирургов и врачей других специальностей.

6. При прогнозе развития послеоперационного перитонита аппендикулярного происхождения в муниципальных учреждениях здравоохранения и отсутствии возможности использовать современные шкалы оценки тяжести состояния (APACHE, SAPS) целесообразно ориентироваться на результаты интегральной оценки по прогностическому коэффициенту. При неосложненном течении послеоперационного периода, прогностический коэффициент не превышает 100 в первые сутки, прошедшие после операции, постепенно снижается до 80 на пятые сутки послеоперационного периода. Возрастание прогностического коэффициента со вторых суток послеоперационного периода свидетельствует о высокой вероятности развития в брюшной полости осложнения, индуцирующего проведение повторного оперативного вмешательства.

244