Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими резекцию желудка по поводу язвенной болезни

На правахрукописи

Ежова Татьяна Борисовна

Поликлинические аспекты отдаленных результатов наблюдения за больными, перенесшими резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004г.

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б.Лазебник) и участково-территориальной поликлинике №30 ВАО г.Москвы (главный врач - СБ. Пасунков)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Б.Д. Комаров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О.Н. Минушкин

доктор медицинских наук Г.Н. Соколова

Ведущая организация - Российский государственный

медицинский университет Защита состоится ¡./{¿ЬЯ 2004г. в часов На заседании диссертационного совета Д.850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. Адрес: 111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (111123, г.Москва, шоссе Энтузиастов 86)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время, несмотря на широкий выбор фармакологических препаратов, резекция желудка по поводу язвенной болезни по прежнему остается одним из методов ее лечения. Высокая частота хирургических вмешательств, обусловлена широкой распространенностью язвенной болезни желудка, склонностью ее к прогрессированию и рецидивированию, смертностью от тяжелых осложнений, что делает проблему лечения социально и медицински значимой (В.Х. Василенко, 1987; -ЯМ. Вахрушев, 1998; М.И. Кузин с соавт., 2000, Согеа1е I. 2000).

По данным ВОЗ, до 10-15% взрослого населения развитых стран в течение своей жизни болеют язвенной болезнью. В Европе число больных достигает 2 - 3% взрослого населения. В России более одного миллиона взрослого населения состоят на диспансерном учете. При этом мужчины заболевают в 3 - 4 раза чаще, чем женщины. (Я.М. Вахрушев, 1998; МЛ. Кузин с соавт., 2000).

Распространенность в г. Москве язвенной болезни желудка составляет 1780 человек на 100 тыс. населения и заболеваемость - 112 человек на 100 тыс. населения.

Хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению, и у 15-40% пациентов развиваются различного рода осложнения - такие как, соматические и нейрогуморальные расстройства (демпинг-синдромы), эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, объединяемые термином «постгастрорезекционный синдром» (ПГРС), или болезни оперированного желудка. У больных после резекции . желудка снижается уровень качества жизни, затрагивающий физические, психические и социальные ее сторож ы'^^^^^^^ЙДЯ^нта обращаться за медицинской помощью. Пв^ЗЗЦпЗ^ I

В существующих в настоящее время классификациях учтены синДрй\А>1 и заболевания, косвенно связанные с резекцией желудка, либо существовавшие

до нее, например, дискинезии желчевыводящих путей, холангиты, панкреатиты, колиты. Л также термины "энтерогенный синдром" или "агастральная астения", которые не имеют четких критериев, и могут быть разночтения в интерпретации диагноза разными врачами. (Аскерханов Г.Р., Загиров У.З., Гаджиев А.С. - 1999., Горбашко А.И.-1994, Delcore R., Cheung L.Y. 1991).

Опыт работы в участково-территориальной поликлинике, данные литературы и статистического анализа свидетельствуют о большом количестве больных, вынужденных обращаться к врачам общей практики и гастроэнтерологам с разноплановыми жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, которым в различные периоды их жизни была проведена резекция желудка. Таким образом, в настоящее время, изучение особенностей течения различных клинических вариантов постгастрорезекционного синдрома и выработка единых дифференцированных подходов к диагностике имеет важное научно-практическое значение.

Исходя из актуальности и научно-практической значимости рассматриваемой проблемы, были поставлены следующие цели и задачи:

Цель исследования: Выделить и систематизировать основные варианты течения постгастрорезекционного синдрома, предложить рабочую классификацию адаптированную к широкому применению в амбулаторных условиях, и произвести оценку качества жизни пациентов.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические проявления постгастрорезекционного синдрома, среди обращающихся в поликлинику больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

2. Изучить данные обследований (эзофагогастродуоденоскопии, эндоскопической топографической пристеночной рН-метрии, рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ, морфологического и цитологического исследований биоптатов слизистой оболочки культи желудка).

3. Выделить варианты патологических состояний органов пищеварения, с четкими критериями, на основе сопоставления клинической картины с данными объективных и инструментальных обследований у больных, перенесших резекцию желудка.

4. Предложить рабочий вариант классификации ПГРС.

5. Сравнить качество жизни пациентов с ПГРС и пациентов с ЯБЖ.

Научная новизна: В представленной работе впервые проведено комплексное исследование особенностей клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Указаны возможности и степень информативности основных методов диагностики постгастрорезекционных расстройств. Выделены, описаны и систематизированы основные клинические варианты

постгастрорезекционных расстройств и предложена их рабочая классификация адаптированная к применению в амбулаторной практике. Изучено качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка.

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило определить значение клинических, эндоскопических и морфофункциональных критериев диагностики различных вариантов ПГРС.

Описана клиническая картина каждого варианта течения ПГРС, предложена адаптированная классификация, в которой используются общепринятые термины и обозначения определенных клинических

состояний, без включения в нее синдромов и заболеваний, косвенно связанных с резекцией желудка либо существовавших до нее, такие как дискинезия желчевыводящих путей, холангиты, панкреатиты. Изучено качество жизни пациентов с постгастрорезекционным синдромом. Апробация работы состоялась 9 апреля 2004года на заседании ученого совета Центрального научно-исследовательского института

гастроэнтерологии.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 168 источников, из них - 100 отечественных и 68 зарубежных. Работа проиллюстрирована 27 таблицами, 24 рисунками и одной выпиской из истории болезни.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось в течение трех лет на базе участково-территориальной поликлиники ВАО г.Москвы. Для решения поставленных в работе задач использовался целенаправленный отбор больных по наличию в анамнезе данных, указывающих на оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни желудка. С этой целью проанализированы амбулаторные карты больных, наблюдающихся в данной поликлинике. В группу наблюдения отобрано 287 пациентов с резецированным желудком, без указания на проведенную ваготомию. Жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта предъявляли 112 (39%) пациентов, результаты, обследования которых и составили основу работы. Среди наблюдавшихся больных преобладали мужчины (66%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило 1,9:1 (рисунок 1).

Рис. 1. ПГРС среди больных с резецированным желудком по анализу амбулаторных карт.

Возраст больных варьировал от 41 до 75 лет. Средний возраст мужчин

62 года, женщин - 63 года (рисунок 2).

Рис. 2. Распределение больных по полу и возрасту

Для выполнения поставленных задач использовались следующие методы:

• Общеклинические методы обследования (сбор жалоб, анамнеза с определением давности заболевания и начала первых клинических проявлений, характера течения, объективный осмотр)

• ЭГДС с прицельной биопсией слизистой культи желудка и топографической пристеночной рН-метрией.

• Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки культи желудка.

• Определение Нр у больных с резецированным желудком.

• Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ.

• Тестирование с целью определения качества жизни (для ее выполнения использовался Ноттингемский профиль здоровья, по результатам его заполнения оценивались 6 областей «чувствования»).

При изучении анамнеза отмечено, что подавляющее большинство (69,5%) больных были прооперированы в возрасте от 41 до 50 лет. Средний возраст мужчин на момент операции составил 46 лет, женщин 48лет (рисунок 3).

ЗЫО 41-50 51-60 старше 60 возраст больных

И мужчины □ женщины |

Рис. 3. Возраст больных на момент операции.

Сроки давности оперативного вмешательства варьировали от 1 года до 25 лет и более. Средняя давность оперативного вмешательства среди мужчин составила 16,7 лет, среди женщин 14,4 лет (рисунок 4).

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от давности оперативного вмешательства.

В зависимости от метода резекции желудка больные распределились следующим образом:

- резекция желудка по методу Бильрот — II применялась в подавляющем большинстве случаев и констатирована у 75% больных, из них:

в модификации по Гофмейстеру - Финстереру - у 56,2%, по Ру - у 18,8% больных.

- резекция желудка по методу Бильрот-1 выполнялась у 25% больных (рисунок 5).

Рис. 6. Распределение больных в зависимости от проведения экстренного или планового оперативного вмешательства

Проведенное целенаправленное обследование показало, что наиболее характерным в клинической картине ПГРС являлась слабость, на которую жаловались 74 (66%) больных. Чаще всего она появлялась через 10-40 минут после приемов пищи и сопровождалась сердцебиением, потливостью, головокружением, в связи с чем, больные были вынуждены принимать горизонтальное положение.

Следующими по частоте были жалобы на дискомфорт в эпигастральной области (59,8%), тяжесть в эпигастрии и правом подреберье (63,4%) возникающие после еды и при погрешности в диете, которые проходили самостоятельно.

Реже, больные предъявляли жалобы на боли в эпигастральной области (34,8%), за грудиной (14,3%), в правом подреберье (10,7%). Боли носили интенсивных характер и были продолжительны по времени; проходили самостоятельно или после приема антацидных препаратов и/или спазмолитиков.

Так же, пациенты отмечали симптомы, связанные с различного рода проявлениями диспепсии и дискинезии, такие как: отрыжка (37,5%), горечь во рту (23,2%), тошнота (31,2%), рвота (33,9%), метеоризм (52,7%), урчание в животе (20,5%), неустойчивый стул (33,9%), изжога (32,1%), чувство голода (20,5%).

Кроме вышеперечисленных симптомов, многие больные отмечали жалобы, характерные для вазомоторных проявлений; такие как: быстрая утомляемость (41%), головокружение (22,3%), головная боль (33%), чувство жара (24,1%), шум в ушах (16,9%), потливость (53,6%), сердцебиение (25,9%), чувство разбитости (19,6%), снижение артериального давления (20,5%), бледность кожных покровов(20,5%), одышка (8%) (таблица 1).

Таблица 1. Характеристика основных жалоб больных с ПГРС,

СИМПТОМ п %

Боли:

Боли в эпигастральной области 39 34,8

Боли за грудиной 16 14,3

Боли в правом подреберье 12 10,7

Дискомфорт в эпигастрии 67 59,8

Дискинетические и диспепсические расстройства:

Тяжесть в эпигастрии и правом подреберье 71 63,4

Изжога 36 32,1

Горечь во рту 26 23,2

Отрыжка 42 37,5

Тошнота 35 31,2

Рвота 38 33,9

Метеоризм 59 52,7

Урчание в животе 23 20,5

Неустойчивый стул 38 33,9

Чувство голода 23 20,5

Вазомоторные расстройства:

Слабость 74 66

Быстрая утомляемость 46 41

Головокружение 25 22,3

Головная боль 37 33

Чувство жара 27 24,1

Шум в ушах 19 16,9

Потливость 60 53,6

Сердцебиение 29 25,9

Разбитость 22 19,6

Одышка 9 8

В зависимости от сочетания и преобладания различных жалоб, больные были объединепы по клиническому течению в следующие группы:

- с проявлениями раннего демпинг-синдрома 26% -с проявлениями позднего демпинг-синдрома 13%, -с проявлениями синдрома приводящей петли 8%,

- болевая форма 53%.

Анализ результатов эндоскопического исследования позволил выделить изменения, характерные для больных, перенесших резекцию желудка Иа-в стадии рефлюкс-эзофагита выявлены у 11% больных, у 7%-Н с стадия (оценку выраженности рефлюкс-эзофагита проводили в соответствии с классификацией предложенной Ю.В.Васильевым в 1998году).

Хронический диффузный гастрит культи желудка выявлялся у всех больных, эрозии культи желудка выявлены в 27% случаев, язвы области анастомоза в 11%, полиповидные образования культи желудка и области анастомоза в 7% (рисунок 7,8,9).

Рис.7. Эрозии пищевода Рис.8 Язва анастомоза Рис.9. Полип анастомоза

Таким образом, приведенные результаты эндоскопического исследования позволяют разделить больных с различными клиническими проявлениями ПГРС на две большие группы:

- пациентов с эндоскопическими признаками воспалительных изменений пищевода, культи желудка и области анастомоза - 47,3%

- пациентов с наличием эрозивно-язвенных изменений и полиповидных образований пищевода, культи желудка и области анастомоза - 52,7%.

Анализ результатов микроскопического изучения биоптатов, полученных при эндоскопическом обследовании больных с ПГРС, позволил обнаружить следующие данные (таблица 2).

Таблица 2. Морфологическая характеристика слизистой оболочки культи желудка у больных с ПГРС.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ п %

Фиброз собственной пластинки 38 33,9

Кишечная метаплазия 23 20,5

ЖЕЛЕЗЫ

Высота - нормальная^ 51 45,5

снижена 61 54,5

Количество нормальное 51 45,5

снижено 61 54,5

Дезорганизация положения 61 54,5

Углубление ямок 38 33,9

ИНФИЛЬТРАЦИИЯ

Нейтрофильная ■ - -

Плазмоцитарная 74 66

Лимфоцитарная 112 100

Таким образом, у всех больных отмечались явления хронического гастрита; в 20,5% случаев - признаки кишечной метаплазии; в 54,5% -атрофия различной степени выраженности.

Частота обнаружения Helicobacter pylori в слизистой оболочке культи желудка составила 91,9% (103 больных из 112). Так, степень обсеменения слизистой оболочки HP расценивалась как слабая (+) у 23 человек (20,5%), как средняя как высокая

При этом отмечено, что у больных с эрозивно-язвенными изменениями в культе желудка и в области анастомоза - степень обсеменения Нр расценивалась:

- в 33,1 % случаев как средняя;

- в 19,7%-каквысокая,

тогда как у больных с диффузными воспалительными изменениями слизистой культи желудка степень обсеменения Нр была:

- слабая- в 20,5%случаев;

- средняя - в 26,7% случаев (рисунок 10).

100

Слабая (+) Средняя (++) Высокая (+++)

Рис. 10. Выявление НеНсоЬа^егруЬп у больных перенесших резекцию желудка.

При сопоставлении данных исследования кислотопродуцирующей функции желудка (КФЖ) с результатами эндоскопического обследования, у пациентов с воспалительными изменениями в пищеводе, культе желудка и в области анастомоза было выявлено: А. в нижней трети пищевода:

- у 25 (22,3%) больных показатели рН находились в пределах 3,6 <рН> 5,2;

- у 9 пациентов (8,0%) рН> 5,2 и сочетался по результатам эндоскопического исследования с рефлюксом большого количества желчи в пищевод;

- и у 19 (16,9%) больных рН<3,6.

B. в культе желудка:

- нормацидность(1,3<рН>1,5)-у36 (32,1 %) больных,

- и гипоацидность (рН>1,5)-у 17(15,2%)больных.

C. в области анастомоза:

- нормацидность (1,3<рН>2,4) -у47(41,9%),

- и гипоацидность (рН> 2,4) - у 6 (5,3%) больных.

При сопоставлении данных исследования КФЖ с результатами эндоскопического обследования у больных с эрозивно-язвенными изменениями культи желудка и/или области анастомоза было выявлено:

A. в нижней трети пищевода:

- показатели рН находились в пределах (3,6 <рН> 5,2) - у 31 (27,7%) больного;

- и у 28 (25,1%) больных -рН <3,6.

B. в культе желудка:

- гиперацидность выявлена у 41 (36,6%);

- нормацидность у 6 (5,4%) больных;

- гипоацидность (рН>1,5)-у 12(10,7%)больных.

C. в области анастомоза:

выявлена у 38 (33,9%); 1,3<рН>2,4-4(3,7%);

- и 17 (15,2%) больных.

Таким образом, тенденция к гиперпродукции соляной кислоты отмечалась у больных с эрозивно-язвенными изменениями в пищеводе, культе желудка и области анастомоза - 52,7%. У пациентов с воспалительными изменениями преобладали показатели гипо- и иормацидиости - 47,3% (рисунок 11).

пищевод культя анастомоз

□ гипоцидносгь □ норчапидность Пгипсрацидиость

Рис. 11. Показатели pli у больных с 111 PC.

При рентгенологическом исследовании верхних отделов ЖКТ у 25,9% (29) больных были выявлены признаки характерные для изменений пищевода. В 34,8% (39) случаев выявлялся рефлюкс бариевой взвеси из культи желудка в пищевод. Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода, проявлявшиеся мультифокальным скоплением бариевой взвеси, обнаруживались у 17 (15,2%) больных. ШОД выявлялась у 60 человек. Недостаточность кардии была установлена в 74,1% случаев. У 98 (87,5%) больных отмечалась ускоренная эвакуации контрастной массы из культи желудка и ускоренное продвижения ее по тонкой кишке. Энтерогастралъный рефлюкс установлен у 94 пациентов.

У 14 (12,5%) больных отмечался заброс контрастного вещества в приводящую петлю. Наряду с этим, у 12 (10,7%) пациентов были выявлены характерные для язвенного поражения «ниши» окруженные воспалительным валом с конвергенцией складок по направлению к ним.

Полиповидные образования, как дефект наполнения округлой формы на фоне неизмененной слизистой оболочки, были выявлены у 8 (7,1%) больных ( таблица 3).

Таблица 3. Результаты рентгенологического исследования верхних

отделов ЖКТ.

п %

Эрозивные изменения слизистой оболочки пищевода 17 15,2

Рефлюкс бариевой взвеси из культи желудка в пищевод 39 34,8

ГПОД 60 53,6

Ускоренная эвакуация контрастной массы из культи желудка 89 87,5

Энгерогастральный рефлюкс 94 84,0

Заброс контрастного вещества в приводящую петлю 14 12,5

Язвенные «ниши» 12 10,7

Полиповидные образования 8 7,1

На основании проведенных исследований выделены следующие варианты течения ПГРС (рисунок 12):

24% 8%

ЕЭ ранний ДС

□ поздний ДС

□ СПП

□ воспалительные и эрозпвно-язвенные изменения

■ полиповидные образования

□ сочетанный

■ СГГП с органическими изменениями

Рис. 12. Варианты течения ПГРС по анализу проведенных исследований.

При сопоставлении клинических проявлений с данными инструментальных обследований:

Больные, предъявляющие характерные жалобы для заболеваний органов пищеварения, при обследовании которых не выявлено существенных изменений были объединены в группу функциональных нарушений и составили 47,3%.

Больные, у которых при инструментальном исследовании были выявлены воспалительные и эрозивно-язвенные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза были объединены в группу органического типа и составили 31,3%.

Больные, у которых функциональные проявления сочетались с наличием органических изменений объединены в группу смешанного типа и составили 21,4% (рисунок 13).

функциональный органический смешанный варианты течения ПГРС

\ ■ мужчины В женщины > |

Рис. 13. Структура ПГРС с учетом половых различий.

Учитывая вышесказанное предложен рабочий вариант классификации:

I. функциональный

a. демпинг-синдром

b. синдром приводящей петли

II. Органический

a. воспалительные и эрозивно-язвснные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза

b. полипы культи желудка и области анастомоза

III. Смешанный

a. функциональные расстройства в сочетании с органическими изменениями пищевода, культи желудка и области анастомоза

b. сочетание клинических признаков СПП с органическими изменениями пищевода, культи желудка и области анастомоза

Одной из задач исследования было также определения качества жизни у пациентов с резецированным желудком. С этой целью проводили сравнительный анализ жалоб до и после оперативного вмешательства в двух группах больных:

I группа - больные, которым была проведена резекция желудка (п= 112); П группа - больные с язвенной болезнью желудка (п=207); Исследуемые группы имели практически одинаковое соотношение между мужчинами и женщинами, средний возраст больных в данных группах составил года у мужчин и года у женщин.

В группу сравнения были включены пациенты с аналогичной основной группе сопутствующей патологией.

Исследование качества жизни проводилось с использованием Ноттингемского опросника качества жизни. Статистическая обработка результатов проводилась при помощи критерия Стьюдента. Для устранения эффекта множественных сравнений применялась поправка Бонферрони (таблица 4).

Таблица 4. Сравнительная характеристика жалоб больных до и после

оперативного вмешательства.

СИМПТОМ До операции После операции

п % п %

Боли:

Боли в эпигастральной области 84 75 39 34,8

Боли за грудиной 29 25,8 16 И,3

Боли в правом подреберье 13 11,6 12 10,7

Дискинетические и диспепсические расстройства:

Дискомфорт в эпигастрии 73 65,2 67 59,8

Тяжесть в эпигастрии и правом подреберье 86 76,8 71 63,4

Изжога 44 39,3 36 32,1

Горечь во рту 31 27,7 26 23,2

Отрыжка 45 40,2 42 37,5

Тошнота 31 27,7 35 31,2

Рвота 17 15,2 38 33,9

Метеоризм 24 21,4 59 52,7

Урчание в животе 12 10,7 23 20,5

Неустойчивый стул 28 25 38 33,9

Вазомоторные проявления:

Чувство голода 7 6,2 23 20,5

Слабость 15 13,4 74 66

Быстрая утомляемость 8 7,1 46 41

Головокружение 2 1,8 25 22,3

Головная боль - - 37 33

Чувство жара - - 27 24,1

Шум в ушах 2 1,8 19 16,9

Потливость 19 16,9 60 53,6

Сердцебиение - - 29 25,9

Разбитость 4 3,6 22 19,6

Одышка - - 9 8

Таким образом, у больных после резекции желудка боли уменьшились, в то время как, моторно-эвакуаторные и вазомоторные проявления больные стали отмечаться достоверно чаще (рисунок 14).

Рис. 14. Сравнительная характеристика жалоб больных с ЯБЖ и с ШТС

С целью выяснения целесообразности проведения резекции желудка с точки зрения влияния на качество жизни пациентов, проводилось сравнительное исследование физической, психологической и социальной адаптации в этих же группах больных (таблица 5).

Таблица 5. Средние показатели качества жизни в группах ХЯБЖ и РЖ

Шкала ХЯБЖ (п=207) РЖ (п=112) Р

Физические способности 15,53±6,19 26,31±5,63 р<0,05

Боль 31,64±7,13 28,38±6,47 р<0,05

Сон 11,22±4Д6 12,31±5,63 р>0,05

Социальная изоляция 37,12±6,62 68,19111,34 р<0,05

Эмоциональные реакции 24,54±5,71 47,84±6,93 р<0,05

Уровень энергии 26,35±6,35 59,04±9,17 р<0,05

Как видно из таблицы, пациенты с РЖ чувствовали себя менее социально адаптированными и активными, чем пациенты с ЯБЖ, так как были отмечены достоверные различия по шкалам «физические способности», «социальная изоляция», «эмоциональные реакции», «уровень энергии», несмотря на то, что от «боли» чаще страдают пациенты с ЯБЖ

ВЫВОДЫ

1. У больных, перенесших резекцию желудка, в клинической картине преобладала слабость - 66%. Реже наблюдались диспепсические и моторно-эвакуаторные нарушения - в 40% и болевой синдром в верхних отделах живота - 20%.

2. Больные с клиническими проявлениями раннего и позднего демпинг -синдромов и синдрома приводящей петли, у которых при эзофагогастродуоденоскопии не выявлено существенных изменений со стороны слизистой пищевода, культи желудка и области анастомоза представляют собой функциональную группу - 47,3%.

3. В группе больных с органическими поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (31,3%) наблюдались воспалительные, эрозивно-язвенные и нолиповидные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза.

4. В 21,4%, встречалось сочетание функциональных и органических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда на фоне моторно-эвакуаторных нарушений выявлялись воспалительные, эрозивно-язвенные и полиповидные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза.

5. В рабочей классификации постгастрорезекционных синдромов, адаптированной к применению в поликлинических условиях, следует выделить три группы нарушений:

о Функциональную о Органическую о Смешанную

6. Резекция желудка не зависимо от вида проведенной операции не приводит к элиминации инфекции Helicobacter pylori в культе желудка, которая наблюдается у 92% обследованных больных.

7. Согласно данным опросника, у значительной части больных после резекции желудка снижается уровень качества жизни, что выражается в снижении физической, психологической и социальной адаптации.

Практические рекомендации:

1. Рекомендовано внедрение в поликлиническую практику предложенного варианта классификации постгастрорезекционных расстройств, для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

2. Для определения варианта течения ПГРС рекомендуется использовать комплексное обследование, включающее в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ, исследование кислотопродуцирующей функции желудка.

3. Сохранение инфекции Helicobacter pylori сопровождается углублением органического поражения слизистой оболочки культи желудка с явлениями атрофии и метаплазии различной степени, что диктует необходимость проведения эррадикации инфекции в дооперационном периоде.

4.Учитывая ухудшение качества жизни у больных, перенесших резекцию желудка, необходимо рекомендовать повышать уровень диспансерного наблюдения за больными с язвенной болезнью желудка, включающего обязательное проведение ЭГДС не реже 2-3 раз в год, с целью предотвращения осложнений и необходимости оперативного вмешательства,

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные наблюдения). Терапевтический архив. 2004. № 2. Том 76. С. 83 ( в соавт. с Л.Б. Лазебником, М.И. Копаневой).

2. Поликлинические аспекты болезней оперированного желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. № 1. С. 199.

3. Частота и особенности развития пострезекционных синдромов у больных с язвенной болезнью после резекции желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2003. № 2. С. 15.

4. Отдаленные последствия оперативных вмешательств на желудке и желчевыводящих путях. Вторая московская ассамблея «Здоровье столицы». 2003. С.5.

5. Сравнительное исследование качества жизни у больных язвенной болезнью желудка и оперированных по поводу язвенной болезни желудка. V Международный Славяно-Балтийский научный форум. «Санкт-Петербург - Гастро - 2003». С.92.

Отпечатано ООО «Сфера» зак. № 23 от 22.04.2002 г. тираж 70 экз. тел.231-23-78

Актуальность работы

В настоящее время, несмотря на широкий выбор фармакологических препаратов, резекция желудка по поводу ЯБ по прежнему остается одним из методов ее лечения. На это имеется ряд причин. Во-первых, ЯБЖ является тяжелым хроническим заболеванием, приводящим к ухудшению самочувствия, физическим страданиям, нарушению трудоспособности, т.е. ухудшению качества жизни, а порой инвалидизации человека. Во-вторых, до настоящего времени сохраняется высокая смертность от осложнений ЯБЖ — кровотечения, перфорация язвы. В-третьих, в 8-15% случаях происходит малигнизация язвы. В-четвертых, пациент, страдающий ЯБЖ, зачастую вынужден систематически принимать лекарственные препараты, т.е. постоянно зависеть от своей болезни. Учитывая перечисленные обстоятельства, операция резекции желудка, как радикальный метод лечения, способный избавить больного от страданий, выглядит вполне оправданной.

По данным ВОЗ, до 10-15% взрослого населения развитых стран в течение своей жизни болеют язвенной болезнью, при этом мужчины страдают в 3 - 4 раза чаще, чем женщины. В Европе число больных язвенной болезнью достигает 2-3% взрослого населения. В России более одного млн. взрослого населения состоят на диспансерном учете. Распространенность язвенной болезни желудка в г. Москве составляет 1780 человек на 100 тыс. населения и заболеваемость — 112 человек на 100 тыс. населения.

Конец XX века ознаменовался значительными изменениями подходов к принципам лечения с учетом фармакоэкономических аспектов терапии заболеваний органов пищеварения. В частности, наиболее существенные произошли в лечении язвенной болезни.

Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с появлением и внедрением в практику новейших препаратов, инструментальных методик, своевременным проведением профилактических мероприятий и постоянному диспансерному наблюдению, что позволяет снизить процент хронизации заболеваний. Так, например, в настоящее время фармакотерапия язвенной болезни включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний, предусматривает активную терапевтическую тактику, включающую многокомпонентные лекарственные схемы и длительный прием медикаментов по показаниям. Обязательным считается назначение антисекреторных препаратов и эрадикационная терапия геликобактериоза.

Несмотря на определенные успехи консервативной терапии язвенной болезни, оперативное вмешательство, тем не менее, остается и на сегодняшний день, достаточно широко распространенным методом лечения. В Москве, по данным Департамента здравоохранения, проводится до 1 тысячи операций по поводу язвенной болезни желудка в год на 100 тыс. населения.

Но хирургическое вмешательство далеко не всегда приводит к полному излечению. У 15-40% пациентов развиваются различного рода патологические состояния - такие как, соматические и нейрогуморальные расстройства (демпинг-синдромы), эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, объединяемые термином «постгастрорезекционный синдром» (Ш ГС), или болезни оперированного желудка, представленный в Международной классификации болезней и причин смерти десятого пересмотра (МКБ-10) в рубрике «Нарушения органов пищеварения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках».

Опыт работы в участково-территориальной поликлинике, данные литературы и статистического анализа свидетельствуют о большом количестве больных, вынужденных обращаться к врачам общей практики и гастроэнтерологам с разноплановыми жалобами со стороны желудочно-кишечного тракта, которым в различные периоды их жизни была проведена резекция желудка.

Таким образом, в настоящее время, изучение особенностей течения различных клинических вариантов Iii PC и выработка единых дифференцированных подходов к диагностике и тактике лечения имеют важное научно-практическое значение.

Все вышеуказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Выделить и систематизировать основные варианты течения постгастрорезекционного синдрома, описать их клиническую картину, предложить рабочую классификацию адаптированную к широкому применению в амбулаторных условиях, и произвести оценку качества жизни пациентов.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические проявления, данные обследований среди обращающихся в поликлинику больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

2. Выделить варианты патологических состояний, с четкими критериями, на основе сопоставления клинической картины с данными объективных и инструментальных обследований у больных, перенесших резекцию желудка.

3. Предложить рабочий вариант классификации, адаптированный к применению в амбулаторных условиях, в котором будут использоваться общепринятые термины и обозначения определенных клинических состояний, без включения в нее синдромов и заболеваний, косвенно связанных с резекцией желудка либо существовавших до нее, такие как дискинезия желчевыводящих путей, холангиты, панкреатиты.

4. Сравнить качество жизни пациентов с постгастрорезекционными синдромами и пациентов с язвенной болезнью желудка.

Научная новизна:

В представленной работе впервые проведено комплексное исследование особенностей клинической картины и морфологических изменений слизистой оболочки культи желудка у больных перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни. Указаны возможности и степень информативности основных методов диагностики постгастрорезекционных расстройств. Выделены, описаны и систематизированы основные клинические варианты постгастрорезекционных расстройств и предложена их рабочая классификация адаптированная к применению в амбулаторной практике. Изучено качество жизни пациентов, перенесших резекцию желудка.

Практическая значимость:

Проведенное исследование позволило определить значение клинических, эндоскопических и морфофункциональных критериев диагностики различных вариантов постгастрорезекционных синдромов. Описана клиническая картина каждого варианта течения постгастрорезекционных синдромов, предложена адаптированная классификация, в которой используются общепринятые термины и обозначения определенных клинических состояний, без включения в нее синдромов и заболеваний, косвенно связанных с резекцией желудка либо существовавших до нее, такие как дискинезия желчевыводящих путей, холангиты, панкреатиты.

Изучено качество жизни пациентов с постгастрорезекционным синдромом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина постгастрорезекционных синдромов среди обращающихся в поликлинику больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни, отличается полиморфностью симптоматики.

2. Определены особенности клинической картины постгастрорезекционных синдромов в зависимости от степени анатомических и функциональных изменений органов пищеварения и сопоставлены с эндоскопическими данными, полученными при эзофагогастродуоденоскопии и результатами морфологического исследования слизистой оболочки культи желудка.

3. Выделены и систематизированы клинические варианты течения постгастрорезекционных синдромов адаптированные к широкому применению в амбулаторных условиях и предложена рабочая классификация.

4. Произведена оценка качества жизни пациентов с постгастрорезекционными синдромами.

выводы

1. У больных, перенесших резекцию желудка, в клинической картине преобладала слабость - 66%. Реже, наблюдались диспепсические и моторно-эвакуаторные нарушения - 40% и болевой синдром в верхних отделах живота - 20%.

2. Больные, с клиническими проявлениями раннего и позднего демпинг -синдромов и синдрома приводящей петли, у которых при эзофагогастродуоденоскопии не выявлено существенных изменений со стороны слизистой пищевода, культи желудка и области анастомоза представляют собой функциональную группу - 47,3%.

3. В группе больных с органическими поражениями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (31,3%) наблюдались воспалительные, эрозивно-язвенные и полиповидные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза.

4. Реже, в 21,4%, встречалось сочетание функциональных и органических изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта, когда на фоне моторно-эвакуаторных нарушений выявлялись воспалительные, эрозивно-язвенные и полиповидные изменения пищевода, культи желудка и области анастомоза.

5. На основании проведенных сопоставлений результатов обследований с клиническими проявлениями, у больных с постгастрорезекционным синдромом, в рабочей классификации адаптированной к применению в поликлинических условиях следует выделить три группы нарушений: a. Функциональную b. Органическую c. Смешанную

6. Резекция желудка не зависимо от вида проведенной операции не приводит к элиминации инфекции Helicobacter pylori в культе желудка, которая наблюдается у 92% обследованных больных.

7.

Согласно данным опросника, у значительной части больных после резекции желудка снижается уровень качества жизни, что выражается в снижении физической, психологической и социальной адаптации.

Практические рекомендации:

1. Рекомендовано внедрение в поликлиническую практику предложенного варианта классификации постгастрорезекционных расстройств, для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

2. Для определения варианта течения постгастрорезекционного синдрома рекомендуется использовать комплексное обследование, включающее в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследование кислотопродуцирующей функции желудка.

3. Сохранение инфекции Helicobacter pylori сопровождается углублением органического поражения слизистой оболочки культи желудка с явлениями атрофии и метаплазии различной степени, что диктует необходимость проведения эррадикации инфекции в дооперационном периоде.

4. Учитывая ухудшение качества жизни у больных, перенесших резекцию желудка, необходимо рекомендовать повышать уровень поликлинического наблюдения за больными с язвенной болезнью желудка, с целью предотвращения осложнений и необходимости оперативного вмешательства.