Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нарушения минерального обмена у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, и их коррекция

На правах рукописи

ПЕРЦЕВ Александр Владимирович

НАРУШЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПЕРЕНЕСШИХ РЕЗЕКЦИЮ ЖЕЛУДКА И ИХ

КОРРЕКЦИЯ

14 00 27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003168640

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Глушков Николай Иванович

Шугаев Анатолий Иванович, Михайлов Андрей Потапович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится <tZ2» /-/^ <А 2008 года в (I часов на заседании совета Д 208 089 02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО по адресу 191015, Санкт-Петербург, Заневский пр, д 1/82

Автореферат разослан «//» QMsflgftA 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Горбунов Георгий Николаевич

Актуальность темы

Остеопороз (ОП) в настоящее время занимает четвертое место по распространенности в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Беневоленская JIИ, 2003, Лесняк О М , Евстигнеева Л П, 2003)

В подавляющем большинстве случаев, остеопороз диагностируется на поздних стадиях, когда на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), при незначительных нагрузках возникают переломы костей Иными словами - сам по себе остеопороз имеет «немую» клиническую картину и первыми проявлениями являются осложнения

Во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений и влекут за собой потребность в постоянном медицинском уходе, а также обусловливают ряд психологических и других проблем, значительно снижающих качество жизни, ведущих к инвалидности и нередко - смерти (Михайлов Е Е, 2001)

Данная проблема особенно актуальна, учитывая мировую тенденцию к увеличению среднего возраста населения и, соответственно, к увеличению численности старшей возрастной группы Согласно прогнозу ряда эпидемиологов к 2040 году частота случаев переломов шейки бедра и, соответственно, связанные с ними материальные потери возрастут втрое

В современной классификации вторичного остеопороза, состояние после резекции желудка выделено в отдельный пункт Публикации о взаимосвязи этих патологий в иностранной литературе появились еще в 60-е годы XX века (Deller D J, Edwards R G , Addison M , 1963, Hall G D , Neale G 1963, Caniggia A , German G , Cesan L , 1964, Morgan D В et al, 1965, Thompson GR et al, 1966) Даже с учетом несовершенства диагностических методик ОП того времени, исследователи указывали на актуальность данной проблемы и подтверждали свои гипотезы результатами сотен наблюдений В отечественной литературе публикации по данной теме единичны и большинство из них относится к 80-90-м го-

дам XX века и так же основываются на данных традиционного рентгенологического исследования костей конечностей и позвонков (Шульцев ГП, Висин А Н, 1985, Карлова Н А, Котова С М ,1992)

За последние 15-20 лет разработаны и внедрены в клиническую практику принципиально иные методики исследований, накоплен существенный опыт в диагностике и коррекции ОП Особенностям данного заболевания у пациентов, перенесших резекцию желудка, в зарубежной и отечественной литературе не уделяется значительного внимания, а в существующих публикациях старшая возрастная группа (пожилой и старческий возраст) отдельно не рассматривается Правильная и своевременная диагностика остеопороза позволяет существенно повысить эффективность лечения, а так же способствует совершенствованию дифференциальной диагностики среди остеодистрофий различной этиологии

Цель исследования оптимизация диагностики нарушений минерального обмена у больных, перенесших резекцию желудка и оценка эффективности медикаментозной коррекции вторичного остеопороза у данных пациентов

Задачи исследования

1 Изучить распространенность остеопений в группе пациентов пожилого и старческого возраста (60-89 лет)

2 Изучить особенности минерального обмена в пожилом и старческом возрасте и его патологические изменения после резекции желудка

3 Изучить возможности метода двухэнергетической рентгеновской абсорбцио-метрии костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка

4 Определить степень нарушения гомеостаза метаболитов костной ткани в зависимости от типа перенесенной пациентом резекции желудка и определить наиболее физиологичный способ операции с позиции сохранения гомеостаза костной ткани

5 Оценить возможности медикаментозной коррекции остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка Основные положения, выносимые на защиту

1 У пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, ос-теопороз встречается значительно чаще, чем в контрольной группе (68,6% и 31,0% соответственно), при этом нарушения минерального обмена после перенесенной резекции желудка связаны с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением из процессов пищеварения проксимальных участков тонкой кишки

2 Наиболее точным в диагностике остеопений у пациентов, перенесших резекцию желудка, является метод двухэнергетической рентгенологической аб-сорбциометрии, позволяющий выявить снижение минеральной плотности костной ткани с точностью до десятой доли процента

3 Степень нарушения минерального обмена зависит от типа перенесенной резекции желудка наименьшая отмечается после пилоруссохраняющей резекции желудка (ПСРЖ), что связано с максимальным сохранением физиологических процессов в желудочно-кишечном тракте, а наибольшая - после резекции желудка по типу Бильрот II

4 Медикаментозную коррекцию вторичного остеопороза у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, следует проводить по стандартным схемам Это имело положительный эффект в виде увеличения минеральной плотности костной ткани до 1,5-2% в течение 12 месяцев

Научная новизна

Путем использования метода двухэнергетической рентгеновской абсорб-циометрии получены данные о различии частоты встречаемости и степени нарушений минерального обмена у больных, перенесших различные типы резекции желудка На основании оценки результатов обследования определены типы резекции желудка, в наименьшей степени влияющие на гомеостаз метаболитов

костной ткани Научно обоснована необходимость профилактики вторичного остеопороза у пациентов, перенесших резекцию желудка Практическая значимость работы Обоснована необходимость исследования минерального обмена у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, независимо от наличия симптоматики остеопороза Доказано, что остеоденситометрия является наиболее чувствительным и достоверным методом диагностики остео-пений Выявлено, что степень нарушения гомеостаза костной ткани зависит от типа перенесенной резекции желудка Установлена эффективность коррекции нарушений минерального обмена у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, приемом синтетического кальцитонина, назначением препаратов кальция, витамина D и диеты Установлено, что эффективность медикаментозной коррекции минерального обмена в данной группе пациентов практически не зависит от типа перенесенной резекции желудка

Личный вклад автора Осуществление набора пациентов в основную и контрольную группу, курация части пациентов основной и контрольной групп в стационаре, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования

Апробация работы Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции молодых ученых СПбМАПО (Санкт- Петербург, 2005 г, 2006 г ), научно-практической конференции, посвященной пятилетию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007 г)

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, 2 - в изданиях, аттестованных ВАК

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и в практическую работу отделения общей хирургии СПб ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов войн» Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обследования и медикаментозной коррекции, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 158 источников, из которых 94 отечественных и 64 зарубежных Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика больных

В исследование вошли 104 пациента пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни Возраст от 61 до 85 лет (средний возраст 72,5±6,8 года), из них 60 мужчин и 44 женщины

Группу контроля составили 100 здоровых лиц, соотносимых по возрасту и полу, без анамнестических сведений о наличии заболеваний, являющихся факторами риска развития вторичного остеопороза (37 мужчин и 63 женщины в возрасте от 61 до 87 лет, средний возраст составил 72,8±5,3 года)

Диагноз остеопороза базировался на совокупности рентгенологических и лабораторных данных, и классифицировался в соответствии с рекомендациями 3 Всероссийского конгресса по остеопорозу (2000) Из группы обследованных исключены пациенты с выраженными нарушениями когнитивных функций, а так же пациенты с выявленной онкопатологией

Все обследованные были разделены на две основные группы- наблюдения и группу контроля

Группу наблюдения 104 человек - составили больные, пожилого и старческого возраста, перенесшие резекцию желудка Из них 60 (57,7%) мужчин и 44 (42,3%) женщины, в возрасте от 61 до 85 лет Давность оперативного лечения - от 4 до 54 лет Средний возраст наблюдаемых - 72,5±2,1 года, средняя давность оперативного лечения составила 17,9±2,2 лет

Группа наблюдения разделена на 3 подгруппы, согласно типу перенесенной резекции желудка-1 группа с анастомозом по Бильрот I, включая модификации - 33 пациентов от 61 до 85 лет, средний возраст 71,1±0,8 лет, мужчин 22 (66,7%), женщин 11 (33,3%) Давность перенесенного оперативного лечения от 4 до 49 лет (средняя 17,8±8,7 лет) II группа с анастомозом по Бильрот II, включая модификации В эту группу так же включены 4 пациента, перенесших резекцию по Ру, ввиду того, что при данном типе резекции из процесса пищеварения так же «выключается» проксимальный отдел тонкой кишки, включая двенадцатиперстную кишку, где происходит всасывание большей части минералов Данную группу составили 55 пациентов от 61 до 87 лет, средний возраст 74,2±1,3 лет, мужчин 27 (49,1%), женщин 28 (50,9%) Давность перенесенного оперативного лечения от 4 до 54 лет (средняя 17,1±0,8 лет) 10(18,2%) имели в анамнезе переломы костей III группа перенесшие пилоруссохраняющую резекцию желудка - 16 пациентов от 61 до 80 лет, средний возраст 70,1±2,1 лет, мужчин II (68,7%), женщин 5 (31,3%) Давность перенесенного оперативного лечения от 11 до 27 лет (средняя 19,8±1,5 лет) 2 пациента (12,5%) имели в анамнезе переломы костей В группе наблюдения все пациенты- жители Санкт-Петербурга и Ленинградской области Ранее на предмет патологии минерального обмена не обследовались, корригирующей терапии не получали

Распределение больных основной группы в зависимости от типа перенесенной резекции желудка и давности оперативного лечения отражено в табл 1 Отмечено, что наибольшую группу составили пациенты мужского пота, пере-

несшие резекцию желудка по Бильрот II (52,88%), а наименьшую - женщины с пилоруссохраняющей операцией в анамнезе (4,81%) Средняя давность оперативного лечения у пациентов, перенесших разные типы резекции желудка, практически одинаковая

Таблица 1

Распределение больных группы наблюдения по типу перенесенной резекции желудка и средней давности оперативного лечения

Тип резекции желудка Мужчины Женщины Всего (чел) Средняя давность оперативного лечения (годы)

Бильрот I 22(21,15%) 11 (10,58%) 33(31,73%) 18,1±1,8

Бильрот II 27 (25,96%) 28(26,92%) 55(52,88%) 17,1±0,8

ПСРЖ 11(10,58%) 5 (4,81%) 16(15,39%) 19,8±1,5

Всего (чел) 60(57,69%) 44(42,31%) 104(100%) 17,9±2,4

В исследование включены пациенты с различными проявлениями болезни оперированного желудка - от нескольких постгастрорезекционных синдромов до полного отсутствия симптоматики

По анамнестическим и инструментальным данным, в основной группе обследованных указания на демпинг-синдром встречались у 28 пациентов, В]2-дефицитная анемия (в данном исследовании расценена как агастральная анемия) - у 32 пациентов Синдрома приводящей петли и пептических язв анастомоза у пациентов основной группы не выявлено 33 пациента имели дефицит массы тела различной степени выраженности Все пациенты женского пола находились в периоде постменопаузы, у 4 из них в анамнезе экстирпация матки с придатками 47 пациентов основной группы постоянно или периодически по назначению врачей принимали диуретики, 54 пациента - постоянно или периодиче-

ски принимали снотворные препараты, 31 пациент постоянно или периодически принимали антациды Из основной группы исключены пациенты получающие гормоны (инсулин, глюкокортикостероиды, Ь—тироксин, препараты половых гормонов)

25 пациентов основной группы с установленным диагнозом «остеопороз» в течение 12 месяцев получали терапию по схеме Миакальцик (назальный спрей) по 1 дозе ежедневно в течение 2 мес, повторный курс после перерыва 2 мес Дополнительно- препараты кальция и витамина О по стандартным схемам

Характеристика данной группы в зависимости от типа перенесенной пациентами резекции желудка показана в табл 2

Таблица 2

Распределение больных, получавших медикаментозное лечение в

соответствии с типом перенесенной резекции желудка

Тип резекции желудка Число больных (чел)

БильротI 8 (33,34%)

Бильрот II 11 (45,83%)

ПСРЖ 5 (20,83%)

Всего 24 (100%)

Методы исследования

При обследовании пациентов использовались общеклиническое обследование, биохимические (определение уровня общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, экскреции кальция и фосфора с мочой), эндоскопические (ФГДС), рентгенологические (двухфотонная абсорбционная денситометрия, рентгеновское исследование скелета, рентгеноскопия желудка) методы исследования По показаниям выполнялось ультразву-

ковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, осмотр других специалистов

При общеклиническом обследовании пациентов составлялся анамнез заболевания, по медицинским документам уточнялась давность перенесенной резекции желудка, ее тип, полный предоперационный диагноз Кроме того, в анамнезе жизни пациентов уточнялись факторы, влияющие на состояние минерального обмена (особенности питания, степень физической активности, сопутствующие заболевания) Учитывались также социальные факторы - профессия, степень ограничения способности к труду, условия жизни больных

У всех пациентов оценивалось поступление кальция с продуктами питания методом анкетирования Расчет содержания кальция в типичной для конкретного пациента диете производился с помощью справочных таблиц химического состава пищевых продуктов М Ф Нестерина, И М Скурихина (1979) Методы статистической обработки результатов Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета программ «51аг1зг1са 6 0» на персональном компьютере

Для сравнения количественных показателей между группами использовался непараметрический критерий Манна-Уитни Различия считались достоверными, если вероятность (р) была меньше 0,05 Для изучения характера взаимосвязей количественных показателей использовался непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена Для расчета частоты выявляемых изменений применялся критерий Фишера и %

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При сравнении антропометрических данных между группами пациентов, перенесших различные типы резекции желудка, значимых различий не выявлено (рис 1) Сравнение индекса Кетле между основной и контрольной группами отражено на рис 2

29 28

27 26

25 24

23 22 21 20

19

□ Median □ 25%-75% IL Non-Outlier Range

Рис. 1. Распределение индекса массы тела в группах наблюдения.

32

30

28

26

24 22

20 18 16 14

Рис. 2. Распределение индекса массы тела в основной и контрольной группах.

п=104 □ осн.

□ Median О 25%-75% ZC Non-Outlier Range

Данные антропометрии пациентов, выполненные в динамике через 6-12 месяцев существенных различий не имели

Уровень гемоглобина у пациентов основной группы достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы, а цветовой показатель достоверно выше, чем в контрольной группе (р<0,05), что указано в табл 3 В группе пациентов, перенесших резекцию желудка, достоверного различия (р>0,05) по уровню гемоглобина и цветовому показателю не отмечено (табл 4)

Таблица 3

Средний уровень гемоглобина и цветовой показатель у пациентов основной и контрольной групп

Группы Гемоглобин (М±8Б, г/л) Цветовой показатель (М±БВ)

Основная 113,6±8,3 1,05±0,05

Контрольная 126,4±8,6 0,9±0,04

Достоверность р<0,05 р<0,05

Таблица 4

Средний уровень гемоглобина и цветовой показатель у пациентов основной группы, в зависимости от типа перенесенной резекции желудка

Тип резекции желудка Гемоглобин (М±8Б, г/л) Цветовой показатель (М±8Р)

Бильрот1 (1) 112±8,3 1,06±0,05

Бильрот II (2) 112±8,9 1,03±0,06

ПСРЖ (3) 115±8,1 0,97±0,05

Р(1-2) >0,05 >0,05

Р(2-3) >0,05 >0,05

Р (1-3) >0,05 >0,05

Уровень кальция в сыворотке крови у пациентов, перенесших резекцию желудка, достоверно меньше, чем в контрольной группе Средний уровень каль-

ция в крови у пациентов, перенесших резекцию по Бильрот II, достоверно ниже, чем в остальных подгруппах (р<0,05) Достоверного отличия данного показателя в подгруппах пациентов, перенесших ПСРЖ и резекцию желудка по типу Бильрот I нет (р>0,05). Показатели уровня фосфора и щелочной фосфатазы в крови, кальция и фосфора в суточной моче в основной и контрольной группах не различались и не зависели от типа перенесенной резекции желудка (табл 5 и 6)

Таблица 5

Показатели минерального обмена в зависимости от типа перенесенной резекции

желудка

Тип резекции Кровь Моча

Са Р ЩФ Са Р

Бильрот I (1) 2,34 1Д7 66 0,20 1,5

Бильрот II (2) 2,20 1,15 71 0,19 1,7

ПСРЖ(3) 2,35 1,24 73 0,16 1,5

Р (1-2) <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р(1-3) >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р(2-3) <0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 6

Сравнение основных показателей минерального обмена в основной и контрольной группах

Группа Кровь Моча

Са Р ЩФ Са Р

Основная 2,21 1,16 67 0,18 1,6

Контрольная 2,52 1,23 71 0,16 1,4

Достоверность р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Распределение уровня кальция крови у пациентов в зависимости от типа перенесенной резекции желудка представлено на рис 3 Как отмечено выше, данная величина достоверно выше в подгруппе больных, перенесших ПСРЖ Различия же между подгруппами больных перенесших резекцию желудка по Бильрот I и Бильрот II статистически недостоверны

27

2,6 25

24

2,3

22

2,1

—— □ Median

, g _!_ . О 25%-75%

"Т~ Non-Outlier Range о Outliers

1 g -.-■-.-.-■—- * Extremes

Б1 БII ПСРЖ

Рис 3 Распределение уровня кальция сыворотки крови в основной группе

Для оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) всем пациентам выполнялась двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (денситомет-рия) по стандартным областям поясничному отелу позвоночника (Ьр-Ь^), дис-тальному отделу левой лучевой кости (в случаях перенесенного в анамнезе перелома левой лучевой кости - исследование проводилось по правой лучевой кости) и проксимальному отделу бедренной кости

Величина Т-критерия, определенная путем остеоденситометрии, является основополагающим параметром при диагностике остеопении и остеопороза Полученные в ходе данного исследования результаты отражены в табл 7 У всех пациентов основной группы исследование проводилось по одной из стандартных областей, у 62 пациентов контрольной группы - по 2 стандартным областям, а у 34 пациентов - по 3 стандартным областям

Таблица 7

Показатель Основная группа Контрольная группа

Т-критерий -2,90±1,39 -1,91±1,32

Достоверность р<0,05

Средний показатель Т-критерия в основной группе находится в диагностическом диапазоне остеопороза, а в контрольной группе - в пределах, соответствующих остеопении Различия величины Т-критерия достоверны (р < 0,05) Следует отметить, что средний показатель Т-критерия в контрольной группе соответствует общепринятым для данного возраста величинам Распределение величины Т-критерия в основной и контрольной группах показано на рис 4

основная группа

Контрольная группа

□ Месйап □ 25° о-75% "Т" Ноп-ОиИ|егИапде

Рис 4 Т-критерий в основной и контрольной группах

При обследовании основной группы, остеопороз ( Т-критерий < 2,5 ББ) выявлен в 68,6% случаев, остеопения (Т-критерий от -1 до -2,5 ББ) - в 28,1% случаев, а возрастная норма (Т-критерий более -1 ББ) в 3,3% случаев (рис. 5).

В контрольной группе остеопороз выявлен в 31% случаев, остеопения в 49% случаев, а вариант нормы - в 20% случаев (рис. 6), что соответствует литературным данным (Беневоленская Л.И., Михайлов Е.Е., Торопцова Н.В., 2007), где в старшей возрастной группе остеопороз отмечен в 29,8% случаев, а остеопения - в 43,8% (однако следует отметить, что в данной выборке несколько иные возрастные границы - лица старше 55 лет).

В1

И 2

49,0%

Рис. 5. Степень изменения МПКТ в основной группе. Комментарии: 1- остеопороз, 2- остеопения, 3- норма.

Рис. 6. Степень изменения МПКТ в контрольной группе. Комментарии: 1- остеопороз, 2- остеопения, 3-норма.

Частота остеопороза в основной группе достоверно выше, чем в контрольной (р<0,05)

При сравнении данного показателя у пациентов основной группы выявлено, что частота остеопороза в группе перенесших ПСРЖ наименьшая- 56,3% В группе перенесших резекцию по Бильрот I частота остеопороза 69,8%, а в группе перенесших резекцию по Бильрот II остеопороз диагностирован в 74,5% наблюдений Статистический анализ полученных данных подтвердил достоверность различий величины МПКТ в группах (табл 8)

Таблица 8

Средняя величина Т-критерия в основной группе пациентов, в зависимости от

типа перенесенной резекции желудка

Показатель Бильрот 1(1) Бильрот II (2) ПСРЖ (3)

Т-критерий -2,9±1,89 -3,3±1,14 -2,5±1,75

р 1-2 <0,05

р 2-3 <0,05

р 1-3 <0,05

Медикаментозная коррекция остеопороза

Синтетический кальцитонин лосося (препарат миакальцик, назальный спрей 200 МЕ/1 доза флакон 14 доз П №013245/01 15 07 05) использовался как препарат монотерапии остеопороза в данном исследовании Суточная доза от 200 МЕ до 400 МЕ Повышенная доза препарата (400 МЕ) применялась у пациентов с болевым синдромом до достижения анальгезии с дальнейшим уменьшением суточной дозы до 200 МЕ Препарат применялся в течение 2 месяцев, с последующим перерывом в течение двух месяцев В качестве дополнения к лечению, все пациенты принимали препараты кальция и витамина D различных производителей по стандартным схемам Так же пациентам были даны рекомендации по режиму питания, диете и режиму физической активности Исследование минеральной плотности костной ткани в динамике проводили у 25 больных

При исследовании отмечено, что уже через 6 мес от начала терапии миакальциком появляются достоверные данные об увеличении МПКТ Отмечено, что увеличение минеральной плотности костной ткани произошло у пациентов, независимо от возраста (табл 9)

Таблица 9

Динамика минеральной плотности костной ткани на фоне медикамен-

тозной коррекции в зависимости от возраста пациентов

Возраст пациентов: Т-критерий (исходный) Т-критерий (через 12 мес) Прирост МПКТ (%)

61-69 лет -2,53 -2,49 1,58

70-79 лет -3,04 -2,99 1,64

80 лет и старше -3,39 -3,35 1,18

При дальнейшем анализе полученных данных, положительная динамика минеральной плотности костной ткани на фоне медикаментозной коррекции отмечена у пациентов вне зависимости от пола (табл 10)

Таблица 10

Динамика минеральной плотности костной ткани на фоне медикаментозной коррекции в зависимости от пола пациентов

Пол Т-критерий (исходный) Т-критерий (через 12 мес) Прирост МПКТ (%)

Мужской -2,62 -2,58 1,53

Женский -3,05 -3,01 1,30

Положительная динамик минеральной плотности костной ткани отмечена у пациентов вне зависимости от давности перенесенного оперативного лечения (табл 11)

Таблица 11

Динамика минеральной плотности костной ткани на фоне медикаментозной

коррекции в зависимости от давности операции

Давность операции Т-критерий (исходный) Т-критерий (через 12 мес) Прирост МПКТ(%)

4-9 лет -2,72 -2,68 1,47

10-19 лет -2,84 -2,80 1,41

20-29 лет -3,16 -3,11 1,58

30 и более лет -3,59 -3,53 1,67

Зависимости динамики минеральной плотности костной ткани от типа перенесенной резекции желудка так же не отмечено (табл 12)

Таблица 12

Динамика минеральной плотности костной ткани на фоне медикаментозной

коррекции в зависимости от типа перенесенной резекции желудка

Тип резекции желудка Т-критерий (исходный) Т-критерий (через 12 мес) Прирост МПКТ (%)

БильротI -2,85 -2,81 1,40

Бильрот II -3,27 -3,22 1,53

ПСРЖ -2,46 -2,42 1,63

Показатели динамики минеральной плотности костной ткани у пациентов основной группы на фоне медикаментозной коррекции в целом соответствует литературным данным (Беневоленская Л И, 2003), то есть сопоставимы с

аналогичными показателями у пациентов с первичным остеопорозом, получающих лечение по идентичной схеме

Выводы

1 У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих органоуносящих операций на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, остеопороз выявляется в 31 % случаев, остеопения - в 49% случаев и вариант нормы - в 20% случаев

2 Нарушения минерального обмена в пожилом и старческом возрасте после резекции желудка усиливаются в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа пищевых масс (при резекции по Бильрот II)

3 Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, является наиболее точным методом определения минеральной плотности костной ткани

4 Остеопороз в группе пациентов, перенесших пилоруссохраняющую резекцию желудка встречается в 56,3%, после операции по Бильрот I - в 69,8% наблюдений и, после резекции желудка по Бильрот II - в 74,5% наблюдений Следовательно, наименьшие нарушения гомеостаза костной ткани отмечены у пациентов, перенесших пилоруссохраняющую операцию, что обусловлено сохранением порционной эвакуации из культи желудка и участием в пассаже химуса всех отделов тонкой кишки, включая двенадцатиперстную

5 Медикаментозная коррекция остеопороза после резекции желудка в старшей возрастной группе пациентов эффективна и на фоне приема синтетического кальцитонина лосося (миакальцика) позволяет увеличить минеральную плотность костной ткани на 1,5-2% за 12 мес

Практические рекомендации

1 У пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, необходим динамический контроль основных показателей метаболизма костной ткани с кратностью 1 раз в 6 месяцев

2 Достоверным показателем снижения костной массы является определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской остеоденсито-метрии, на величину данного показателя следует опираться при установлении диагноза

3 После резекции желудка пациентам необходимо профилактически обеспечить адекватное поступление экзогенного кальция (диета и таблетированные препараты) и витамина О, а при значительном снижении минеральной плотности костной ткани до величин более -1,0 ББ следует назначать препарат кальци-тонина (в данном исследовании - миакальцик)

4 На фоне начатой терапии контрольные обследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, критериями положительной динамики следует считать увеличение минеральной плотности костной ткани Кроме этого, повышение уровня содержания кальция в крови и в суточной моче, уровня фосфора в суточной моче и уровня активности щелочной фосфатазы в крови следует расценить, как признаки активации костного метаболизма

5 Методом выбора при оперативном лечении гастродуоденальных язв следует считать резекцию желудка с сохранением пилорического жома с учетом степени нарушения минерального обмена в отдаленном послеоперационном периоде

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Перцев А В Диагностика остеопороза у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка / А В Перцев, Е М Беляев // Всерос на-учно-практ конф «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» материалы конференции 20-21 апреля 2005 г Вестник Российской военно-медицинской академии Приложение 1(13) 2005 -С 369-370

2 Перцев А В Диагностика остеопороза у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка / А В Перцев // С б тез к научно-практ конф молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - СПб , 2006 - С 35

3 Перцев А В Вторичный остеопороз у больных пожилого возраста, перенесших резекцию желудка / А В Перцев // Мат конф молодых ученых СПбМАПО - СПб , 2007 - С 41

4 Перцев А В Остеопении у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка / А В Перцев, Е М Беляев // Мат конф «актуальные проблемы хирургии», посвященной 80-летию проф А Г Земляного -СПб СПбМАПО-2005 -С 54

5 Перцев А В Современная диагностика остеопороза Особенности заболевания у больных старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка / А В Перцев, Е М Беляев // Сб тр юбилейной научно-практ конф , посвященной 5-летию кафедры общей хирургии МАЛО «Современные проблемы хирургии» - СПб Изд дом СПбМАПО - 2007 - С 549-553

6 Перцев А В Нарушения метаболизма костной ткани у больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка / А В Перцев , Е М Беляев // Кубанский научный медицинский вестник - 2007 - №4-5 -С 106-107 (поступила 15 12 06)

Подписано в печать 08 04 08 г Формат 60x84 1/16 Объем 1 0 п л Тираж 100 экз Заказ 723

Типография « СПбМАПО » 191015,СПб, ул Кирочная д

Актуальность темы

Наиболее социально значимой патологией из группы остеодистрофий является остеопороз (ОП). Это заболевание в настоящее время занимает четвертое место по распространенности в мире среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно—сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М., Евстигнеева Л.П., 2003).

В подавляющем большинстве случаев, остеопороз диагностируется на поздних стадиях, когда на фоне значительного снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), при незначительных нагрузках возникают переломы костей. Иными словами — сам по себе остеопороз имеет «немую» клинику и первыми проявлениями являются осложнения.

По данным ВОЗ, во многих случаях переломы становятся причиной болей, костных деформаций, ограничения объема движений, влекут за собой потребность, в постоянном медицинском уходе, а также обусловливают ряд психологических и других проблем, значительно снижающих качество жизни, ведущих к инвалидности и нередко - смерти (Михайлов Е.Е., 2001).

Данная проблема особенно актуальна, учитывая мировую тенденцию к увеличению среднего возраста населения и, соответственно, к увеличению численности старшей возрастной группы. Согласно прогнозу ряда эпидемиологов к 2040 году частота переломов шейки бедра и, соответственно, связанные с ними материальные потери возрастут втрое.

В современной, классификации вторичного остеопороза, состояние после резекции желудка выделено в отдельный пункт. Публикации о взаимосвязи этих патологий в иностранной литературе появились еще в 60-е годы XX века (Deller DJ., Edwards R.G., Addison M., 1963; Hall G.D., Neale G. 1963; Caniggia A., Gennari G., Cesari L., 1964; Morgan D.B., Paterson C.R., Woods C.G., Pulvertaft C.N., Fourman P., 1965; Thompson G.R., Neale G., 5

Watts J.M., Booth C.C., 1966). Даже с учетом несовершенства диагностических методик ОП того времени, исследователи указывали на актуальность данной проблемы и подтверждали свои гипотезы результатами сотен наблюдений. В отечественной литературе публикации по данной теме единичны и большинство из них относится к 80-90м годам XX века и так же основываются на данных традиционного рентгеновского исследования костей конечностей и* позвонков (Шульцев Г.П., Висин А.Н., 1985; Карлова Н.А., Котова С.М.,1992).

За последние 15-20 лет разработаны и внедрены в практику принципиально иные методики исследований, накоплен,существенный опыт в диагностике и коррекции ОП, однако, особенностям данного заболевания у пациентов, перенесших резекцию желудка в зарубежной и отечественной литературе не оказано значительного внимания, а в существующих публикациях старшая возрастная группа (пожилой и старческий возраст) отдельно не рассматривалась.

Правильная и своевременная диагностика ОП позволяет существенно повысить эффективность лечения, а так же способствует совершенствованию дифференциальной диагностики среди остеодистрофий различной этиологии.

Цель и задачи исследования

Целью исследования является оптимизация диагностики нарушений минерального обмена у больных, перенесших резекцию желудка и оценка эффективности медикаментозной коррекции вторичного остеопороза у данных пациентов.

Для достижения поставленной цели выдвигаются следующие задачи:

1. Изучить распространенность остеопений в группе пациентов пожилого и старческого возраста (60—89 лет).

2. Изучить особенности минерального обмена в пожилом и старческом возрасте и его патологические изменения после резекции желудка.

3. Изучить возможности метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, ранее перенесших резекцию желудка.

4. Определить степень нарушения гомеостаза метаболитов костной ткани в зависимости от типа перенесенной пациентом резекции желудка и определить наиболее физиологичный способ операции с позиции сохранения гомеостаза костной ткани.

5. Оценить возможности медикаментозной коррекции остеопороза у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, остеопороз встречается значительно чаще, чем в контрольной группе (68,6% и 31,0% соответственно), при этом нарушения минерального обмена после перенесенной резекции желудка связаны с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением из процессов пищеварения проксимальных участков тонкой кишки.

2. Наиболее точным в диагностике остеопений у пациентов, перенесших резекцию желудка, является метод двухэнергетической рентгенологической абсорбциометрии, позволяющий выявить снижение минеральной плотности костной ткани с точностью до десятой доли процента.

3. Степень нарушения минерального обмена зависит от типа перенесенной резекции желудка: наименьшая отмечается после пилоруссохраняющей резекции желудка (ПСРЖ), что связано с максимальным сохранением физиологических процессов в желудочно-кишечном тракте, а наибольшая — после резекции желудка по типу Бильрот II.

4. Медикаментозную коррекцию вторичного остеопороза у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, следует проводить по стандартным схемам. Это имело положительный эффект в виде увеличения минеральной плотности костной ткани до 1,5—2% в течение 12 месяцев.

Научная новизна

Путем использования метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии получены данные о различии частоты встречаемости и степени нарушений минерального обмена у больных, перенесших различные типы резекции желудка. На основании оценки результатов обследования определены типы резекции желудка, в наименьшей степени влияющие на гомеостаз метаболитов костной ткани. Научно обоснована необходимость профилактики вторичного остеопороза у пациентов, перенесших резекцию желудка.

Практическая значимость работы

Обоснована необходимость исследования минерального обмена у пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, независимо от наличия симптоматики остеопороза. Доказано, что остеоденситометрия является наиболее чувствительным и достоверным методом диагностики остеопений. Выявлено, что степень нарушения гомеостаза костной ткани зависит от типа перенесенной резекции желудка. Установлена эффективность коррекции нарушений минерального обмена у пациентов старшей возрастной группы, перенесших резекцию желудка, приемом синтетического кальцитонина, назначением препаратов кальция, витамина О и диеты. Установлено, что эффективность медикаментозной коррекции минерального обмена в данной группе пациентов практически не зависит от типа перенесенной резекции желудка.

Личный вклад автора

Осуществление набора пациентов в основную и контрольную группу, проведение клинического обследования и лечебных мероприятий, систематизация и статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования.

Апробация работы и публикации

Материалы данной диссертационной работы обсуждены и доложены на научной конференции молодых ученых СПбМАПО (Санкт- Петербург, 2005 г., 2006 г.), научно-практической конференции, посвященной пятилетию кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (Санкт-Петербург, 2007 г.).

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, 2 - в изданиях, аттестованных ВАК.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедры общей хирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава и в практическую работу отделения общей хирургии СПб ГУЗ «Госпиталь для Ветеранов войн».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов обследования и медикаментозной коррекции, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 158 источников, из которых 94 отечественных и 64 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.

выводы

1. У лиц пожилого и старческого возраста, не имеющих органоуносящих операций на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, остеопороз выявляется в 31 % случаев, остеопения — в 49% случаев и вариант нормы — в 20% случаев.

2. Нарушения минерального обмена в пожилом и старческом возрасте после резекции желудка усиливаются в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов и выключением двенадцатиперстной кишки из пассажа пищевых масс (при резекции по Бильрот И).

3. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия костной ткани при комплексном обследовании больных пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, является наиболее точным методом определения минеральной плотности костной ткани.

4. Остеопороз в группе пациентов, перенесших пилоруссохраняющую резекцию желудка встречается в 56,3%; после операции по Бильрот I — в 69,8% наблюдений и, после резекции желудка по Бильрот II — в 74,5% наблюдений. Следовательно, наименьшие нарушения гомеостаза костной ткани отмечены у пациентов, перенесших пилоруссохраняющую операцию, что обусловлено сохранением порционной эвакуации из культи желудка и участием в пассаже химуса всех отделов тонкой кишки, включая двенадцатиперстную.

5. Медикаментозная коррекция остеопороза после резекции желудка в старшей возрастной группе пациентов эффективна и на фоне приема синтетического кальцитонина лосося (миакальцика) позволяет увеличить минеральную плотность костной ткани на 1,5-2% за 12 мес.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших резекцию желудка, необходим динамический контроль основных показателей метаболизма костной ткани с кратностью 1 раз в 6 месяцев.

2. Достоверным показателем снижения костной массы является определение минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской остеоденситометрии, на величину данного показателя следует опираться при установлении диагноза.

3. После резекции желудка пациентам необходимо профилактически обеспечить адекватное поступление экзогенного кальция (диета и таблетированные препараты) и витамина D, а при значительном снижении минеральной плотности костной ткани до величин более -1,0 ББ следует назначать препарат кальцитонина (в данном исследовании — миакальцик).

4. На фоне начатой терапии контрольные обследования целесообразно проводить 1 раз в 6 месяцев, критериями положительной динамики следует считать увеличение минеральной плотности костной ткани. Кроме этого, повышение уровня содержания кальция в крови и в суточной моче, уровня фосфора в суточной моче и уровня активности щелочной фосфатазы в крови следует расценить, как признаки активации костного метаболизма.

5. Методом выбора при оперативном лечении гастродуоденальных язв следует считать резекцию желудка с сохранением пилорического жома с учетом степени нарушения минерального обмена в отдаленном послеоперационном периоде.