Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клиническая и морфофункциональная характеристика структур пародонта при использовании консольных протезов с опорой на клык верхней челюсти

На правах рукописи УДК 616 314-76-07

САМТЕЛАДЗЕ Зураб Александрович

КЛИНИЧЕСКАЯ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТРУКТУР ПАРОДОНТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОНСОЛЬНОГО ПРОТЕЗА С ОПОРОЙ НА КЛЫК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

(экскернчентально-клиличсское исследование) 14 00 21 - «Стоматология»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

--1ВО

Москва - 2008

003454160

Работа выполнена в ГОУ ВПО МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА

Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук, доцент Малик Мария Васильевна Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Гемонов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Олесова Валентна Николаевна

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Марков Борис Павлович

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Ведущая организация:

ФГУ Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий

» 2008 г. в $ч

. С>хЭ

Защита состоится «» ЦР^^б'/'л^ 2008 г. в ^часов на заседа-

нии диссертационного совета Д208 041.03 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава Адрес: 127206 г. Москва, ул. Долгоруковская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ по адресу: г. Москва, улица Вучетича д. 10 а ^ .

Автореферат разослан <&> тём 2008 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ЗоткинаМ.А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Высокие эстетические и функциональные свойства нссьсмных мостовид-ных консфукций подтверждают их преимущества перед другими видами зубных протезов. Мостовидные протезы являются наиболее распространенно!} конструкцией протезов, применяемой в ортопедической стоматологии для восстановления дефектов зубных рядов. Достоинствами таких протезов являются: постоянная фиксация, полное восстновление жевательной функции, психологический комфорт для пациента, в том числе, устранение эстетических недостатков.

Под мостовиднымн протезами понимаются такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда При наличии большого дефекта, когда отсутствует более двух зубов, применяются протезы с двумя опорами. При отсутствии одного или максимум двух зубов, могут использоваться протезы с односторонней опорой (консольные протезы) (Л С.Величко, 1985; А.И.Гаража, 1973; Н.Т БсЫИп^Ьи^ с соэвт., 1980).

Опорной частью протеза могут являться нолукоронка, коронка или штиф-товый зуб. Считается, что при консольном протезировании иародонт зуба может воспринимать более чем двойную нагрузку, которая создается вследствие рычажного действия консольной части. Уменьшение или исключение перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов иародонта зубного ряда: например, используя два опорных зуба. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дисталь но (С.Г.Беньковская, 1996; И.В.Купресв, 1998; О.ЕХапуе, 1998)

Консольные протезы чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов (ЕН.Жулев с соавт, 2001). При протезировании посредством мос-товидных конструкций необходимо препарирование как минимум двух, а иногда и более опорных зубов, подчас, являющихся интактными. Это обстоятельство, естественно, вызывает негативную реакцию со стороны пациентов и заставляет врачей искать иные подходы к изготовлению протезов. Одним из таких подходов, дающих возможность уменьшить количество препарируемых зубов, являет-

ся использование консольных протезов Однако, показания к использованию консольных протезов разноречивы и часто базируются на предложенных еще во второй половине XX века математических моделях (А С Сулейманов, С Н.Алимов, 1988, ЕИ.Гаврилов, А.С.Щербаков, 1984), либо на использовании резервных сил пародонта (В.Ю.Курляндский, 1964). Но во всех случаях эти предпосылки являются чисто теоретическими, не учитывающими реальных процессов, происходящих в пародонте. При этом исследования, в которых анализировались бы клинические и морфологические изменения опорно-удерживающего аппарата зуба при использовании несъемных протезов с односторонней опорой практически не проводились. Между тем, такого рода данные являются весьма важными для клиники ортопедической стоматологии и позволят дать реальные обоснования к применению консольных протезов. Это касается не только костной ткани и структур тканей зуба, но и нервного аппарата пародонта, который, как показали последние исследования (В В.Гемонов, И.Ю. Лебе-денко, М В Малик, Г.В.Саносян, 2001), играет важную роль в регуляции и распределении жевательной нагрузки. Именно нервный аппарат чувствительно реагирует на изменения структуры и функции компонентов зубочелюешой системы, в свою очередь, оказывая влияние на жевательную функцию (С.М.Будылина, 2002). Все это вместе взятое дает основание говорить о том, что разработка вопросов, позволяющих обосновать и оптимизировать применение консольных протезов в практике ортопедической стоматологии, является весьма актуальной. Цель исследования

Морфологическое, экспериментальное и клиническое обоснование использования консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти.

Задачи исследования

1. Изучить на трупном материале морфологическое состояние пародонта опорных зубов при пользовании консольными или мостовидными протезами в области клыков и резцов верхней челюсти.

2. Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину тканей народопта опорных зубов с изготовленными консольными или мосто-

видными конструкциями на переднюю группу чубов верхней челюсти.

3 Исследовать состояние тшеи шролонтяльного комплекса опорных зубов у пациентов, пользующихся консольными протезами с опорой на клыки верхней челюсти, функциональными методами: периотесгочетрия, лазерная допплеровская флоуметрия, периосенсометрия.

4. Дать практические рекомендации по применению консольного протею с опорой на клык верхней челюсти. Научная новизна

На примере сравнительного анализа морфологических структур паро-донта опорных зубов мостовидных и консольных конструкций, установленных на клыках верхней челюсти (1.3 или 2.3) в экспериментах на собаках и на трупном материале, полученном от людей, погибших в результате случайных травм, показано, что пародот опорных зубов мостовидных конструкций отличается более выраженными реактивными и деструктивными изменениями, в большей степени проявляющимися в нервных окончаниях, приводящими к выпадению фазы сенсорной чувствительности пародонта.

Функциональная диагностика с помощью методов периотесгомстрии, лазерной допплеровской флоуметрии и периосенсомстрии обнаружила прямую корреляционную связь между увеличением неадекватных нагрузок на опорный зуб (1.3 или 2 3), несущий консоль, и показателями коэффициента реакции (подвижности) опорного зуба, микроциркуляции крови в его десне и сенсорной чувствительностью при удерживании расщепляемого объекта, что косвенно доказывает наличие структурных перестроек в пародонте. Дана экспериментальная оценка эффективности лсчсшш консольным протезом с опорой на клык верхней челюсти. Практическая значимость

Экспериментально доказана способность пнтактною пародонта клыков верхней челюсти (1.3 и 2.3) нести дополнительную нагрузку в виде консольных конструкций в области вторых резцов (12 и 2 2), соответственно, без существенных изменений в структуре пародонта с сохранением способности амортизировать нагрузку в пределах нормы, что дает основание рекомендо-

вать данный способ лечения для применения в клинической практике

Экспериментально показана возможность функциональных методов диагностики осуществлять неразрушающий и безвредный для организма контроль функционального состояния пародонта опорного зуба консольного протеза, прослежнвагь лапы перестройки структуры и окончания восстановления его функций с целью своевременной коррекции возникающих осложнений. Положения, выносимые на защиту

1. Изучение морфологии пародонтального комплекса опорных зубов консольных и мостовидных конструкций в переднем отделе верхней челюсти свидетельствует об их однотипных незначительных изменениях, отличающихся только степенью их проявления Наиболее выраженные изменения затрагивают нервные окончания периодонта.

2. Функциональные методы исследования свидетельствуют о протекашш физиологических компенсаторных процессов в пародонте опорных зубов консольных протезов, возникающее вследствие дополнительной нагрузки на опорные зубы.

3. У лиц со здоровым пародонтом и с консольными конструкциями в области передней группы зубов верхней чслюсги с опорой на клыки сенсорная чувствительность сохраняется в полном объеме, в то время, как при использовании мостовидных конструкций, порог чувствительности рецепторов резко изменяется с выпадением настроечной фазы «удержания» пищевых обьектов.

4. Результаты функциональной оценки пародонга опорных зубов полностью коррелируют с их морфологической карпшой и свидетельствуют о хронической перегрузке нейрорецепторного аппарат периодонга зубов, объединенных в блоки, в виде деструкции и фрагментации кустиковых окончаний периодонта, что требует более высокого усилия для расщепления пищи, которое не соответствует реальному качеству раздражителя

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиники ГОС МГМСУ, используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами.

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на:

• XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (2007г.)

• XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2008г.)

• совместном заседании кафедры ГОС МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ 02.10.2008г.

Личное участие автора

Автором проведена серия экспериментов на животных, проведено протезирование собак, выведение их из эксперимента забор морфологического материала, подготовка образцов гистоморфологических препаратов пародон-талыюго комплекса опорных зубов консольных и мостовидных протезов, изготовленных на переднюю группу зубов животных. Также автором проведены гистоморфологнчсские исследования тканей пародонта зубов, взятых от трупного материала людей, погибших в результате случайных травм.

Автор самостоятельно обследовал, провел ортопедическое лечение и динамическое наблюдение 20-ти пациентов с использованием функциональных методов исследования. Данные исследования включали в себя исследования демпфирующей способности периодонта на аппарате «Периотест», исследования сенсорной функции периодонта на аппарате «Периосенсомер», лазерное исследование кровотока маргинальной десны на аппарате «ЛАКК-01».

Список опубликованных работ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 -в журналах, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Объем работы 123 страницы, в том числе 40 рисунков, 8 таблиц. Перечень использованных источников содержит 139 наименований, из них - 57 на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Метод гистоморфологических исследований

Целью настоящей методики являлась сравнительная оценка состояния пародонта опорных зубов переднего отдела верхней челюсти при изготовлении мостовидных и консольных протезов.

Объекты исследования. В качестве подопытных использовались собаки (8 беспородных животных) в возрасте от 2 до 4 лет и массой тела от 15 до 23 кг, с хорошо развитой зубочелюстной системой. Объектом исследования служили участки верхней челюсти, содержащие в себе часть альвеолярного отростка, пе-риодонт и опорные зубы, на которые были изготовлены мостовидные или консольные протезы. Кроме этого была создана контрольная группа животных, состоящая из трех собак с одиночными экваторными коронками.

Все манипуляции проводились под внутривенным наркозом препаратом «Рометар» («Ксилазин») из расчета 2 мл на 20 кг массы тела. У собак основной группы в случае установки консольных протезов были удалены зубы 1.2 или 2.2. и проведено одонтопрепарирование витальных опорных зубов 1.3 или 2.3 с последующим изготовлением консольного протеза с опорой на 1.3 (фасетка на 1.2), а в случае изготовления мостовидного протеза с опорой на 2.1 и 2.3 или на 1.3 и 1.1. В контрольной группе были изготовлены коронки на зубы 1.3 и 2.1. Провизорные и цельнолитые коронки изготавливались таким образом, чтобы их края не доходили до уровня десны на 0,1...0,2 мм для исключения механической

Рис.1 - Установленные консольный и мостовидный протезы

струкциями с опорой на клык верхней челюсти (1.3 и 2.3) и фасеткой в области второго резца (1.2 и 2.2). Вторая группа была представлена 14 пациентами, которые пользовались от 2-х до 4-х лет аналогичными консольными конструкциями. Контролем служили интактные клыки с противоположной стороны верхней челюсти у этих же пациентов.

После протезирования исследования проводились в сроки: 3, 6, 12, 18 и 24 месяца для всех групп пациентов.

Объекты лабораторных исследований _Таблица 1

Группа Объекты исследования Кол-во пациентов Период наблюдения

1 Консольные конструкции с опорой на клык верхней челюсти (1 3 или 2 3) и фасеткой в области второго резца 6 Наблюдались как до протезирования, так и после протезирования через 3,6,12,18 и 24 месяца

2 14 От 2-х до 4-х лет пользования консольными конструкциями Далее через 3,6,12,18 и 24 месяца

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Гистоморфологические исследования на животных

Морфологические исследования на животных как с мостовидными, так и с консольными протезами показали, что в тканях пародонтального комплекса наблюдаются воспалительные и деструктивные изменения, причем они более выражены в случаях опорных зубов мостовидного протеза. Однако и в том и в другом случае, выявленные изменения крайне незначительны и находятся в рамках физиологических компенсаторных реакций.

То, что подобные изменения сопровождают использование несъемных ортопедических конструкций отмечает ряд авторов (Саносян Г.В., Гемонов В.В., Малик М. В., 2007) и подтверждается теми деструктивными изменениями, которые наблюдались нами в контрольной группе в периапикальной области корня опорного зуба, что, вероятно, связано с особенностями жевательной нагрузки у собак, у которых имеет место, в основном, процесс откусывания пищи. В то же время в этой группе изменения в десне практически отсутствовали, т.к. коронка была экваторной.

гравмы маргинального участка пародонта в нроцсссс эксперимента. Форма консоли моделировалась таким образом, чтобы имело место промывное пространство. Все цельнолитые ортопедические конструкции изготовлены из кобальтохро-мового сплава («БЮГОДЕНТ» Россия)

После наложения протезов собаки в течение шести месяцев содержались в условиях вивария и получали необходимый пищевой рацион.

Животных выводили из эксперимента путем внутривенного введения токсичной дозы «Дитилина» из расчета 10-15 мг на 20 кг массы тела Опорные зубы выпиливали вместе с прилегающим альвеолярным отростком. Фрагменты челюстей, содержащие зуб с прилегающим альвеолярным отростком челюсти, фиксировали в 15-20% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в батарее спиртов, а затем декальшшировали в 25% растворе трилона «В» при рН 8,3-8,5 Срезы толщиной 15-20 мкч окрашивали гематоксилин-эозином, азокармином, импрегнировали серебром но методу Боль-шовского-Гросс. Всего было подготовлено и изучено 189 препаратов.

Материалом для исследования также служили блоки челюстей, полученные от людей, погибших в результате случайных травм.

Методы клиннко-лабораторных исследований

В работе были использованы 3 методики клинико-лабораторных исследований:

1. Методика лазерной допплеровской флоуметрической оценки микроциркуляции крови тканей пародонта.

2. Методика исследования демпфирующей способности периодонта аппаратом «Периотест».

3. Методика оценки сенсорной функции периодонта аппаратом «Перио-сенсомер».

Клинические и лабораторные исследования проводились на 20 пациентах (10 мужчин и 10 женщин в возрасте от 30 до 45 дет), которые были разделены на 2 основные группы (см. табл.1). Первая состояла из 6 пациентов, которые наблюдались как до, так и после протезирования консольными кон-

Изменения со сюроны нейрорсцепторного аппарата периодонга в случае использования мосговидиых и консольных конструкций имели значительную разницу. Кустиковый аппарат рецепторов псриодонта, который связан с ею коллагенновыми волокнами, из-за уменьшения подвижности зубов, следовательно и частоты, и интенсивности напряжения соответствующих пучков ие-риодонтальной связки, подвергается частичной атрофии. С другой стороны, кустиковидные окончания находятся в состоянии перегрузки. В данном случае снижение порога к восприятию этой нагрузки будет являться физиологической компенсаторной реакцией. Утрата адекватных изменений биосинтетических процессов сопровождается в условиях функционального перенапряжения более длительным некомпснсируемым расходом структур и, в связи с этим, более быстрым развитием дистрофических изменений.

Явления атрофии отдельных клубочковых нервных окончаний псриодонта отмечены нами в случае использования мостовидных конструкций в виде их дегенерации и даже фрагментации, что отсутствует при использовании консольных конструкций или 01 дельно стоящих коронок (см. рис. 2).

Нервный аппарат не только воспринимает раздражения, связанные с функциональной нагрузкой, но и контролирует интенсивность обменных процессов и ре1улируст их в соответствии с меняющимися условиями. Можно полагать, что одним из конкретных проявлений нервного контроля деятельности органов является непрерывная «настройка» и «установка» их на такой ритм и интенсивность, которые необходимы организму. Конечным эффектом и структурным выражением этих влияний является мобилизация компснсагорно-приспособительных реакций. В случае нарушения деятельности нервного аппарата, изменения восприятия и передача раздражений становятся менее чуткими к меняющимся условиям работы. Именно с этим следует связывать более легкую повреждаемость клеток и тканей с нарушенной иннервацией

Таким образом, гистоморфологические исследования пародонтального комплекса опорных зубов мостовидных и консольных протезов у животных по

отношению к контрольной группе показали, что в нем наблюдается ряд изменений, затрагивающих практически все составные компоненты пародонга.

I II

Рис. 2 Морфологическая картина периодонта опорных зубов животных I - Изменения в нервных волокнах периодонта опорного зубамостовидного протеза; II - Нервные окончания в боковых отделах периодонта опорного зуба консольного протеза.

Наиболее значимые морфологические изменения при использовании мосто-видных и консольных конструкций отмечены со стороны нейрорецепторного аппарата периодонта в виде деструкции и фрагментации отдельных кустиковидных окончаний, что отражает процесс их функционального перенапряжения.

При этом объединение зубов фронтальной ¡руппы с сохранившимся паро-донтом в блок через изготовление мостовидной конструкции, по-видимому, приводит к выпадению фазы настройки сенсорной чувствительности периодонта, что, возможно, вызывает хроническую перегрузку нейро-сенсорного аппарата периодонта, которая отсутствуют в случае использования консольных протезов, оставляя предпочтение в использовании последним.

Гистоморфологические исследования на трупном материале

Анализ результатов морфологических исследований тканей пародонта опорных зубов передней группы верхней челюсти с консольными или мосто-видными протезами, проведенный на трупном материале, показал, что паро-донт опорных зубов мосговидных протезов отличается более выраженными

реактивными и деструктивными изменениями. Причем проявление последних не всегда связано с длиной промежуточной части мостовидного протеза. Реактивные изменения затрагивают практически все ткани пародонта, но в большей степени они проявляются в костной ткани. Если у опорных зубов консольных протезов мы сталкивались преимущественно с явлениями перестройки при активном участии остеобластов и остеокластов, то у опорных зубов мостовидных конструкций явно преобладали деструктивные процессы, приводящие к истончению стенки альвеолы. Особый интерес представляют изменения в нервных структурах периодонта опорных зубов. Как и в предыдущем случае, они в большей степени проявляются в периодонте зубов, служащих опорой мостовидных протезов (см. рис. 3).

I И

Рис. 3 - Морфологическая картина периодонта опорных зубов I - Деструктивные изменения в нервных волокнах периодонта опорного зуба мостовидного протеза; II - В периодонте опорного зуба консольного протеза нервные окончания в основном сохранены.

По характеру этих изменений можно выделить две разновидности: деструктивные - фрагментация нервных волокон, и реактивные - гиперемия и утолщения по ходу осевых цилиндров. Обращает на себя внимание уменьшение в периодонте этих зубов нервных окончаний, что можно расценить как нарушение звена, регистрирующего и сигнализирующего в центральную нервную систему о степени натяжения волокон периодонтальной связки. Таким образом, нарушение функции этих нервных аппаратов приводит к дезин-

теграции механизмов жевания, и, тем самым, к неадекватной нагрузке на опорные зубы, что, вероятно, объясняет более выраженные деструктивные изменения в тканях периодонта опорных зубов мостовидных протезов.

Сравнивая изменения в нервном аппарате периодонта опорных зубов мостовидных протезов и консольных протезов, мы обратили внимание на наличие прямой зависимости между деструкцией нервных окончаний в перио-донте и деструкцией опорного аппарата зубов. Что касается более выраженных деструктивных изменений в периодонте опорных зубов мостовидных протезов, то они, вероятно, определяются тем, что вследствие более жесткой связи нескольких зубов (объединение зубов в блок), нарушается их физиологическая подвижность при жевании. Это сказывается на проявлении процессов перестройки в стенке альвеолы. Дело в том, что зуб в процессе функции все время, как бы, «заново строит свою альвеолу». Для этого важна, с одной стороны, нормальная подвижность зубов, а с другой - поток нервных импульсов, оказывающих влияние на силу сокращения жевательных мышц.

Оценка демпфирующей способности периодонта опорных зубов консольных протезов в клинике

Данные периотестометрии по первой группе пациентов свидетельствуют о том, что как до, так и после протезирования ткани периодонта опорных зубов имели коэффициент реакции (КР) в норме, т. е. в пределах от -05 до +10, у всех испытуемых (см. рис.4). Исключение составляли 30 % пациентов, у которых наблюдалось незначительное превышение нормы КР, в частности для пациентов 2 и 6.

При этом наблюдаемое увеличение КР на 03...08 единиц от первоначального значения в течение первого периода наблюдений (6-12 месяцев) с максимумом через 12 месяцев после установки может свидетельствовать о некоторых изменениях в тканях. Косвенным доказательством происходящих изменений может служить отсутствие изменений измеряемого коэффициента для противоположных зубов той же челюсти, не несущих консольную нагрузку, и которые были выбраны для сравнения. Показатели КР периодонта

этих зубов оставались практически неизменными в течение всего периода наблюдения (см. рис. 4).

I II

Рис. 4 - Результаты периотестометрии зубов у пациентов первой группы I - Для опорных зубов, несущих консольную нагрузку;

II - Для симметричных зубов той же челюсти, не несущих консольную нагрузку.

Таким образом, периотестометрические исследования зубов у пациентов первой группы доказывают, что за время наблюдения (24 месяца) ткани пе-риодонта опорных зубов после установки консольного протеза сохранили способность амортизировать нагрузки в пределах нормы. Незначительные изменения показателей могут свидетельствовать о протекании компенсаторных механизмов, возникающих вследствие дополнительной нагрузки на опорные зубы.

Величины КР практически у всех испытуемых второй группы (14 человек) находились в норме (от -05 до +10) в течение всего периода наблюдения. При этом у испытуемых, которые пользовались в течение 1 года консольными конструкциями, наблюдалась динамика изменения коэффициента реакции аналогичная первой группе испытуемых в период наблюдения от 12 до 24 месяцев после установки консольного протеза, когда предполагаемые физиологические компенсаторные механизмы, возникающие вследствие дополнительной нагрузки на опорные зубы, заканчивали перестройку структуры ткани пародонта. Величины

коэффициентов демпфирующей способности опорных зубов снижались и стабилизировались уже по истечении первых 6 месяцев.

Показатели коэффициента амортизирующей способности периодонта для симметричных зубов той же челюсти, не несущих консольной нагрузки, тех же испытуемых могут служить доказательством выдвинутого выше предположения о вероятных структурных изменениях, происходящих в тканях пародонта в результате дополнительных нагрузок на опорный зуб. Показатели демпфирующей способности контрольной группы оставались практически неизменными в течение всего периода наблюдения.

Показатели демпфирующей способности периодонта у испытуемых, которые пользовались консольными конструкциями в течение 18 и более месяцев, оставались практически неизменными в течение всего периода наблюдения, как для опорных, так и для противоположных зубов контрольной группы той же челюсти, не несущих консольной нагрузки.

Оценка микроциркуляции крови в тканях пародонта опорных зубов консольных протезов в клинике

Показателей микроциркуляции крови в зоне маргинальной десны как на дистальной, так и медиальной поверхностях опорных зубов консольных протезов 6 пациентов первой группы соответствовали близким значениям нормы ПМ = 17...21 (18,3 ± 0,2 в норме) у всех пациентов, что видно изданных рис. 5.

Незначительные изменения циркуляции крови в десне после установки консольного протеза были обнаружены по расчетам коэффициента ассиметрии (,Ка) в отношении к симметричным зубам не несущим консольную нагрузку.

Однако данный коэффициент находился в пределах нормы (Ка = 0,05 ± 0,005) во всем наблюдаемом периоде (24 месяца), и свидетельствовал лишь о наличии локальных изменений кровотока вследствие компенсаторных перестроек пародонта, вызванных усилением нагрузки на опорный зуб через рычаг консольной части, а не о возникновении каких-либо воспалительных процессов.

Градиенты различий, рассчитанные для медиальной и дистальной поверхностей МД также находились в пределах нормы (Гр ~ 0,12 ± 0,008), но

обнаруживали различия между собой вследствие неодинаковых нагрузок, испытываемых данными участками в процессе нагружения консольной части.

Сроки наблюдения, месяц

4

' Сроки наблюдения, месяц

1 II

Рис.5 - Результаты ЛДФ в первой группе 1 - Для опорных зубов, несущих консольную нагрузку; - Для противоположных зубов той же челюсти, не несущих консольную нагрузку.

Наблюдаемая динамика изменения ПМ аналогична динамике изменения показателя демпфирующей способности периодонта - коэффициента реакции (КР). Максимум изменения наблюдался в первые 12 месяцев после протезирования, далее показатель стабилизировался на величинах порядка 20-30 % ниже максимального значения. Коэффициенты корреляции между парами величин ПМ и КР имеют достаточно высокие значения от 0,79 до 0,92.

Таким образом, по результатам исследований в первой группе испытуемых можно сделать вывод о том, что демпфирующая способность периодонта опорного зуба консольного протеза и интенсивность кровотока в тканях маргинальной десны его пародонга положительно коррелируют друг' с другом, а их одновременное увеличение в первые 12 месяцев после протезирования является следствием возникновения дополнительной нагрузки на опорный зуб.

Дальнейшие исследования проводились у 14 пациентов (вторая группа), которые в течение от 1-го до 4-х лет пользовались консольными конструкциями с опорой на клыки верхней челюсти (1.3 или 2.3) и фасеткой в области дате-

ральных резцов (1.2 или 2.2 соответственно). Контрольную группу составили 14 интактных клыков с противоположной стороны челюсти у этих же пациентов

Показатели микроциркуляции в тканях десны у испытуемых второй группы обнаружили динамику изменения аналогичную динамике изменения ПМ у первой группы испытуемых в период наблюдения от 12 до 24 месяцев после установки консольного протеза.

Значения ПМ в маргинальной десне опорных зубов второй группы с момента первого наблюдения снижались и стабилизировались по истечению уже первых 6 месяцев наблюдения.

Отсутствие значительных изменений ПМ у тех же испытуемых для противоположных зубов, не несущих консольную нагрузку, может служить доказательством выдвинутого выше предположения об окончании в указанный период структурных изменений, происходящих в тканях пародонта в результате дополнительных нагрузок на опорный зуб

Показатели мнкроциркуляции у испытуемых, которые пользовались консольными конструкциями в течение 18-ти и более месяцев, находились в пределах нормы, соответствующей здоровым тканям, и оставались практически неизменными в течение всего периода наблюдения, как для опорных, так и для симметричных зубов контрольной группы, о чем свидетельствуют низкие значения среднего квадратичного отклонения представленных статистических данных.

Следует отметить наличие разницы между значениями ПМ для медиальной и дистальной поверхностей, который были практически во всех случаях выше для медиальной поверхности, что обнаруживается по расчетам градиента различий (//•>)• Это свидетельствует о большей нагруженности именно данного участка маргинальной десны. Однако, значения градиента различий и коэффициента ассиметрии ПМ, которые соответствовали нормальным для здоровых тканей десны величинам, указывают на отсутствие патологии

При этом градиент различий в ПМ между медиальной и дистальной поверхностями во всех случаях был выше для десны опорных зубов и ниже

для десны симметричных контрольных зубов, не несущих консольной нагрузки. Коэффициент ассиметрии также обнаружил различия между средними показателями ПМ для опорных и симметричных зубов, что свидетельствует о большей нагруженности именно опорных зубов, приводящей к увеличению интенсивности кровотока в их тканях.

Оценка сенсорной функции периодонта опорных зубов консольных протезов в клинике

На первом этапе исследований получали и оценивали данные периосенсометрии по усилиям «удерживания» и «расщепления» эталонного предмета (миндального ореха) между опорными зубами с консольными протезами и противоположными зубами верхней челюсти 6 пациентов первой группы, которые наблюдались как до, так и после протезирования. Контрольную группу составили 6 симметричных клыков с противоположной стороны верхней челюсти тех же пациентов.

У обследованных этой группы приложение усилий «удерживания» до протезирования находилось в интервале 80... 170 г характерном для здорового пародонта (см. рис. 6). Усилия «удерживания» были достаточно стабильны во время измерения удержания до расщепления (3 секунды) со стандартным отклонением 10 г индивидуально по каждому обследованному. 2000 -1800 -1600 -1400 -1200 -1000 -800 -600 -400 -200 -0 -

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Время измерения, сек

Рис 6 - Диаграмма периосенсометрии пациента опорного зуба консольного протеза

-до протезирования АЛА

—— 3 месяца ГШ Д

6 месяцев 11| V \

-12 месяцев 1 1

-18 месяцев 1 к \ 1

-24 месяца 1 У 1

......_/Д\'

При фазе «расщепления» усилия резко возрастали до значений порядка 1750 . 1850 г и также резко спадали до нуля, что свидетельствует о том, что испытуемые четко улавливают (чувствуют) положение расщепляемого предмета, располагают его точно между зубами-антагонистами, поэтому с легкостью без видимых задержек его расщепляют. Время расщепления составляло порядка 0,2..0,4 секунд

После установки консольного протеза, у всей группы испытуемых не наблюдалось значительных изменений усилий удержания. Разброс значений усилий фазы «расщепления» также оставался без изменений.

Дальнейшие исследования, проведенные во второй группе 14 испытуемых, которые пользовались от 1-го до 4-х лет консольными конструкциями, показали стабильные результаты усилий фазы удержания. Величины прикладываемых усилий были невысокими и находились в интервале 90... 150 г для фазы «удерживания» со стандартным отклонением 10 г, что ниже чем для первой группы, а при фазе «расщепления» резко возрастали до значений порядка 1750. .1850 г и также резко спадали до нуля.

Подтверждением этого явления могут служить результаты периосенсометрии для противоположных контрольных групп зубов, величины которых не подвергались существенным изменениям в наблюдаемый период для второй группы.

Таким образом, представленные результаты периосенсометрии, косвенно доказывают отсутствие существенных изменений в работе сенсорного аппарата периодонта опорных зубов консольных протезов.

выводы

1. Данные морфоло1 ических и функциональных исследований паро-донга опорных зубов мостовидных и консольных протезов в переднем отделе верхней челюсти у экспериментальных животных и людей, погибших в результате случайных травм, показали, что все составные компоненты паро-донта нрсмернсвакл изменения в различной степени

2. Динамика морфологических изменений тканей пародонтального комплекса свидетельствует о различной степени вовлечения в реакции компонентов пародонта. В большей мере, эти тиснения затрагивают нервные рецепторы, контролирующие интенсивность обменных процессов и регулирующие их скорость соответственно условиям окружающей среды

3. Сопоставление результатов морфологического исследования пародонта опорных зубов мостовидных протезов и пародонта опорных зубов консольных протезов в области передней группы зубов верхней челюсти свидетельствует о том, что пародонт опорных }убов мостовидных протезов отличается более выраженными реактивными и деструктивными изменениями, затрагивающими, как костную ткань, гак и нервные окончания, сигнализирующие ЦНС о степени натяжении волокон периодонтальной связки.

4. Объединение зубов передней группы верхней челюсти в блок мосто-видной конструкцией с двухсторонней опорой приводит к резким деструктивным изменениям нервных окончаний. Такого рода изменения отсутствуют при использовании консольной конструкции.

5 Клиническое и лабораторное обследование пациентов, ортопедическое лечение которых проведено консольным протезом с опорой на клык верхней челюсти и фасеткой в области отсутствующего латерального резца, свидетельствует о том, что ткани периодонта клыков верхней челюсти после установки консольного протеза сохраняют способность амортизировать возникающие нагрузки в пределах нормы.

6. Показатели микроциркуляции крови в тканях маргинальной десны в области клыков верхней челюсти (опор консольного протеза) в течение 12-ти месяцев после проведения ортопедического лечения свидетельствуют о протекании физиологических компенсаторных процессов, возникающих вследствие дополнительной нагрузки на данные зубы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При протезировании зубного ряда верхней челюсти с интактным пародонтом при отсутствии латерального резца, приоритет следует отдавать изготовлению консольных протезов с опорой на клык перед мостовидными протезами с опорой на клык и центральный резец, как зубосохраняющему методу.

2. Тестирующая функция передней группы зубов верхней челюсти полностью сохраняется при изготовлении консольных конструкций, что обеспечивает оптимальную настройку всей зубочелюстной системы.

3. Изготовление консольной конструкции с опорой на клык верхней челюсти и фасеткой в области отсутствующего латерального резца является альтернативным методом лечения использованию дентальных имплантатов, что часто позволяет достичь адекватного эстетического эффекта.

4. Дос1упная стоимость консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти в сравнении с мостовидным протезом и коронкой, опирающейся на имплантат, позволит обеспечить пациентов из социально незащищенных слоев населения адекватным ортопедическим лечением.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Самтеладзе З.А., Гемонов В.В., Малик М.В. «Несъемные зубные протезы и их влияние на морфофункцнональные характеристики паро-донта». Научно-теоретический медицинский журнал МОРФОЛОГИЯ// Санкт-Петербург 2007 jY«3 ,стр. 89.

2. Самтеладзе З.А. «Морфофункцнональные характеристики пародонта при протезировании консольными и мостовидными конструкциями». Современная стоматология: проблемы и решения // Ижевск 2007 стр 202 - 203.

3. Самтеладзе ЗА. «Влияние консольных и .мостовидпых протезов на морфофункцнональные характеристики пародонта». XXIX Итоговая конференция общества молодых ученых МГМСУ // М. 2007 стр. 365 - 366.

4. Самтеладзе З.А. «Характеристика реактивных изменений в тканях пародонта при использовании консольных протезов по результатам периоте-стметрии и лазерной доплсровской флоумстрии». XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ // М. 2008 стр. 292 - 293.

5 Малик М.В., Гемонов В.В., Самтеладзе З.А. «Роль функции в развитии адаптационно-компенсаторных механизмов морфо-функциональной недостаточное г и пародонтального комплекса». Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций // М 2008 - стр. 220 - 221.

6. Малик М.В., Гемонов В.В., Самтеладзе З.А. «Реакция тканей пародонта опорных зубов при использовании мостовидпых и консольных протезов в эксперименте на животных». Российский стоматологический журнал // М. МЕДИЦИНА 2008 №4, стр. 4-6.

Подписано в печать 12.11.08. Заказ № 363. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО "Фирма Печатный двор" 119034, г. Москва, Лопухинский пер., 6

Высокие эстетические и функциональные свойства несъемных мостовид-ных конструкций подтверждают их преимущества перед другими видами зубных протезов. Мостовидные протезы являются наиболее распространенной конструкцией протезов, применяемой в ортопедической стоматологии для восстановления дефектов зубных рядов. Достоинствами таких протезов являются: постоI янная фиксация, полное восстановление жевательной функции, психологический комфорт для пациента, в том числе, устранение эстетических недостатков.

Под мостовидными протезами понимаются такие конструкции, которые опираются на зубы, ограничивающие дефект зубного ряда. При наличии большого дефекта, когда отсутствует более двух зубов, применяются протезы с двумя опорами. При отсутствии одного или максимум двух зубов, могут использоваться протезы с односторонней опорой (консольные протезы). (Л.С. Величко, 1985; А.И. Гаража, 1973; Н.Т. Schillingburg с соавт., 1980)

Опорной частью протеза могут являться полукоронка, коронка или штифтовой зуб. Считается, что при консольном протезировании пародонт зуба может воспринимать более чем двойную нагрузку, которая создается вследствие рычажного действия консольной части. Уменьшение или исключение перегрузки пародонта зуба достигают дополнительной мобилизацией резервов пародонта зубного ряда: например, используя два опорных зуба. При этом, как правило, опорный зуб по отношению к дефекту располагается дистально (С.Г. Беньков-ская, 1996; И.В. Купреев, 1998; D.E. Lange, 1998).

Консольные протезы чаще всего применяются при потере отдельных передних зубов (Жулев Е.Н. с соавторами, 2001). При протезировании посредством мостовидных конструкций необходимо препарирование, как минимум двух, а иногда и более опорных зубов, подчас, являющихся интактными. Это обстоятельство, естественно, вызывает негативную реакцию со стороны пациентов и заставляет врачей искать иные подходы к изготовлению протезов. Одним из таких подходов, дающих возможность уменьшить количество препарируемых зубов, является использование консольных протезов. Однако показания к использованию консольных протезов разноречивы и часто базируются на предложенных еще во второй половине XX века математических моделях (А.С. Сулейма-нов, С.И. Алимов, 1988; Е.И. Гаврилов, А.С. Щербаков, 1984), либо на использовании резервных сил пародонта (В.Ю. Курляндский, 1964). Но во всех случаях эти предпосылки являются чисто теоретическими, не учитывающими реальных процессов, происходящих в пародонте. При этом исследования, в которых анализировались бы клинические и морфологические изменения опорно-удерживающего аппарата зуба при использовании несъемных протезов с односторонней опорой практически не проводились. Между тем, такого рода данные являются весьма важными для клиники ортопедической стоматологии и позволят дать реальные обоснования к применению консольных протезов. Это касается не только костной ткани и структур тканей зуба, но и нервного аппарата пародонта, который, как показали последние исследования (В.В. Гемонов, И.Ю. Jle-беденко, М.В. Малик, Г.В. Саносян, 2001) играет важную роль в регуляции и распределении жевательной нагрузки. Именно нервный аппарат чувствительно реагирует на изменения структуры и функции компонентов зубочелюстной системы, в свою очередь, оказывая влияние на жевательную функцию (С.М. Буды-лина, 2002). Все это вместе взятое дает основание говорить о том, что разработка вопросов, позволяющих обосновать и оптимизировать применение консольных протезов в практике ортопедической стоматологии, является весьма актуальной. Цель исследования

Морфологическое, экспериментальное и клиническое обоснование использования консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти. Задачи исследования

1. Изучить на трупном материале морфологическое состояние пародонта опорных зубов при пользовании консольными или мостовидными протезами в области клыков и резцов верхней челюсти.

2. Изучить в эксперименте на животных морфологическую картину тканей пародонта опорных зубов с изготовленными консольными или мостовидными конструкциями на переднюю группу зубов верхней челюсти.

3. Исследовать состояние тканей пародонтального комплекса опорных зубов у пациентов, пользующихся консольными протезами с опорой на клыки верхней челюсти, функциональными методами: периотестометрия, лазерная допплеровская флоуметрия, периосенсометрия.

4. Дать практические рекомендации по применению консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти.

Научная новизна

На примере сравнительного анализа морфологических структур паро-донта опорных зубов мостовидных и консольных конструкций, установленных на клыках верхней челюсти (1.3 или 2.3) в экспериментах на собаках и на трупном материале, полученном от людей, погибших в результате случайных травм, показано, что пародонт опорных зубов мостовидных конструкций отличается более выраженными реактивными и деструктивными изменениями, в большей степени проявляющимися в нервных окончаниях, приводящими к выпадению фазы сенсорной чувствительности пародонта. Функциональная диагностика с помощью методов периотестометрии, лазерной допплеровской флоуметрии и периосенсометрии обнаружила прямую корреляционную связь между увеличением неадекватных нагрузок на опорный зуб (1.3 или 2.3), несущий консоль, и показателями коэффициента реакции (подвижности) опорного зуба, микроциркуляции крови в его десне и сенсорной чувствительностью при удерживании расщепляемого объекта, что косвенно доказывает наличие структурных перестроек в пародонте. Дана экспериментальная оценка эффективности лечения консольным протезом с опорой на клык верхней челюсти. Практическая значимость

Экспериментально доказана способность интактного пародонта клыков верхней челюсти (1.3 и 2.3) нести дополнительную нагрузку в виде консольных конструкций в области вторых резцов (1.2 и 2.2), соответственно, без существенных изменений в структуре пародонта с сохранением способности амортизировать нагрузку в пределах нормы, что дает основание рекомендовать данный способ лечения для применения в клинической практике. Экспериментально показана возможность функциональных методов диагностики осуществлять неразрушающий и безвредный для организма контроль функционального состояния пародонта опорного зуба консольного протеза, прослеживать этапы перестройки структуры и окончания восстановления его функций с целью своевременной коррекции возникающих осложнений. Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику клиники ГОС МГМСУ, используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами.

Апробация работы

Основные положения работы доложены, обсуждены и одобрены на:

• XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (2007г.)

• XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (2008г.)

• совместном заседании кафедры ГОС МГМСУ и лаборатории материаловедения НИМСИ МГМСУ 02.10.2008г.

Список опубликованных работ

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобнауки РФ

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Объем работы 123 страницы, в том числе 40 рисунков, 8 таблиц. Перечень использованных источников содержит 139 наименований, из них — 57 на иностранных языках.

выводы

1 Данные морфологических и функциональных исследований пародонта опорных зубов мостовидных и консольных протезов в переднем отделе верхней челюсти у экспериментальных животных и людей, погибших в результате случайных травм, показали, что все составные компоненты пародонта претерпевают изменения в различной степени.

2 Динамика морфологических изменений тканей пародонтального комплекса свидетельствует о различной степени вовлечения в реакции компонентов пародонта. В большей мере, эти изменения затрагивают нервные рецепторы, контролирующие интенсивность обменных процессов и регулирующие их скорость соответственно условиям окружающей среды.

3 Сопоставление результатов морфологического исследования пародонта опорных зубов мостовидных протезов и пародонта опорных зубов консольных протезов в области передней группы зубов верхней челюсти свидетельствует о том, что пародонт опорных зубов мостовидных протезов отличается более выраженными реактивными и деструктивными изменениями, затрагивающими, как костную ткань, так и нервные окончания, сигнализирующие ЦНС о степени натяжении волокон периодонтальной связки.

4 Объединение зубов передней группы верхней челюсти в блок мосто-видной конструкцией с двухсторонней опорой приводит к резким деструктивным изменениям нервных окончаний. Такого рода изменения отсутствуют при использовании консольной конструкции.

5 Клиническое и лабораторное обследование пациентов, ортопедическое лечение которых проведено консольным протезом с опорой на клык верхней челюсти и фасеткой в области отсутствующего латерального резца, свидетельствуют о том, что ткани периодонта клыков верхней челюсти после установки консольного протеза сохраняют способность амортизировать возникающие нагрузки в пределах нормы.

6 Показатели микроциркуляции крови в тканях маргинальной десны в области клыков верхней челюсти (опор консольного протеза) в течение 12-ти месяцев после проведения ортопедического лечения свидетельствуют о протекании физиологических компенсаторных процессов, возникающих вследствие дополнительной нагрузки на данные зубы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При протезировании зубного ряда верхней челюсти с интактным пародонтом при отсутствии латерального резца, приоритет следует отдавать изготовлению консольных протезов с опорой на клык перед мостовидными протезами с опорой на клык и центральный резец, как зубосохраняющему методу.

2 Тестирующая функция передней группы зубов верхней челюсти полностью сохраняется при изготовлении консольных конструкций, что обеспечивает оптимальную настройку всей зубочелюстной системы.

3 Изготовление консольной конструкции с опорой на клык верхней челюсти и фасеткой в области отсутствующего латерального резца является альтернативным методом лечения использованию дентальных имплантатов, что часто позволяет достичь адекватного эстетического эффекта.

4 Доступная стоимость консольного протеза с опорой на клык верхней челюсти в сравнении с мостовидным протезом и коронкой, опирающейся на имплантат, позволит обеспечить пациентов из социально незащищенных слоев населения адекватным ортопедическим лечением.