Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиническая и компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде

На правах рукописи

НЕМКОВ Алексей Геннадьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИНСУЛЬТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1111«»

ооэ

165733

Пермь 2008

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Ведущая организация:

КЛУШИН Донат Федорович

БЕЙН Борис Николаевич

КАРАКУЛОВА Юлия Владимировна

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_» апреля 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им ак Е.А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 614990, г. Пермь, ул Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак Е. А. Вагнера Росздрава» по адресу г. Пермь, ул Коммунистическая, д 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан «_» марта 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор МУДРОВА Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Инсульты и черепно-мозговая травма имеют огромное медико-социальное значение. Это определяется их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью (Т ЗипсЫгот е1 а1, 2007, Б В. Гайдар с соавт, 2002, Б.М. Никифоров с соавт, 2004, Л В. Стахановская с соавт., 2004; Г. Е. Труфанов с соавт, 2005, Р Д Касумов, 2006, А. А Шукри с соавт, 2006)

Необходимость проведения дифференциального диагноза между указанными заболеваниями отмечают многие авторы (КЛ Сшйгеёа е1 а1, 2007, В.Л Попов, 1991; Ч.П Ворлоу с соавт, 1998, Г.А Акимов, М М Одинак, 2001, ТА Валикова, В.М Алифирова, 2003, И А.Измайлов, 2003; О.В Любшина, с соавт, 2004, В.В Лебедев, Т Н Галян, 2006,).

Все чаще в литературе встречаются данные о том, что травма может провоцировать ОНМК (Б С Виленский, 1995, М.Ю. Чучин, Л. Л Наумен-ко, 2004) Травма черепа и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать одна к другому (Б. Е 8ака$е1а1,1995, Ч П Ворлоу, с соавт, 1998).

В большинстве случаев решающими в проведении дифференциального диагноза между травматическим поражением головного мозга и инсультом являются анамнестические данные (Н В. Верещагин с соавт, 2002, Т. А. Валикова, В. М. Алифирова, 2003). Нередко и судебно-медицинская экспертиза опирается на клинику и данные анамнеза (В.Л. Попов, 1991).

Однако, существует и постоянно увеличивается группа пациентов, у которых данные анамнеза собрать невозможно в связи с тяжестью состояния, алкогольной или наркотической интоксикацией, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания (В В Крылов, 2000; Д. П. Воробьев, 2004)

В литературе достаточно широко представлена клиническая и компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика внутри группы ОНМК (Б С Виленский, 1995, Г. А Акимов, М М. Одинак, 2001; Е И Гусев с соавт., 2003, О Ю Реброва, 2003), как и отдельных клиническими форм ЧМТ между собой (В.В.Лебедев, В. В. Крылов, 2000, С В Можаев и др , 2001; Б В. Гайдар с соавт., 2002; К. А. МакКаролл, 2003) Однако, сравнение клинических и компьютерно-томографических

данных ушибов мозга с каждым из типов ОНМК представлено недостаточно, на что ссылаются многие авторы (В Л Попов, 1991; Ч П Ворлоу, с соавт., 1998; В. В. Лебедев, В В Крылов, 2000)

Травматическое САК наиболее часто сопутствует ушибу головного мозга (А.Н. Коновалов с соавт., 1998). Тем не менее, под видом травматического САК может протекать разрыв аневризмы интракраниального сосуда. Аневризматическое и травматическое САК требуют принципиально разного лечения, в связи с этим необходим поиск клинико-томографических крт ериев, позволяющих максимально рано заподозрить разрыв аневризмы интракраниального сосуда

Проблема дифференциальной диагностики инсультов и ушибов головного мозга является междисциплинарной Нередко от своевременности и правильности ее решения зависит время доставки пациента в специализированный стационар На сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии При этом, сама транспортировка больного (как и перевод в другую клинику) является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза (А Н. Коновалов, Л. Б Лихтерман, А И Потапов, 2001)

В отечественной и зарубежной литературе не найдено описания прикладных компьютерных программ дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов. Имеющиеся программные продукты позволяют осуществить дифференциальную диагностику характера инсульта, или подтипов ишемического инсульта (С А Гаспарян с соавт, 1994, О Ю. Реброва, 2003).

Создание компьютерной программы дифференциальной диагностики различных видов инсульта и ушибов головного мозга позволит автоматизировать рабочее место практического врача, максимально просто и быстро обозначить основные направления в диагностике и лечении исследуемых заболеваний, сократить вероятность возникновения грубых ошибок и влияние случайных факторов во врачебной деятельности (О Ю Реброва, 2003)

Цель исследования: На основе сравнения данных клинического и компьютерно-томографического исследований выделить диагностические критерии и создать компьютерную программу дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде, для повышения качества диагностики и неотложной помощи больным

Задачи исследования:

1 Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и геморрагическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии

2 Провести сравнительный анализ клинических и компьюгерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и спонтанным САК, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии

3 Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и ишемическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.

4 Разработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде заболеваний. Определить диагностическую эффективность компьютерной программы.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сплошной выборки существенных по численности групп больных, с применением современных методов доказательной медицины выделены достоверные клинические и компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии ушибов головного мозга и различных видов инсульта

Исследован градиент наиболее значимых признаков, возраст, пол, изменения сознания, менингеальные симптомы, нарушения мышечной силы, расстройства речи и психики, как при ушибах головного мозга, так и при церебральных инсультах

Полученные в работе новые данные основаны на верификации диагноза с помощью КТ исследования, данных хирургических операций и патолого-анатомических вскрытий.

Впервые создана компьютерная программа дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и различных видов инсульта. Эффективность программы доказана при ее апробации в лечебных учреждениях г Тюмени и Тюменской области.

Практическая значимость работы

Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных видов инсульта и ушибов головного мозга в остром периоде Данные

исследования являются практически значимыми для дежурных неврологов, нейрохирургов учреждений, осуществляющих неотложную помощь, а так же врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.

Внедрение компьютерной программы в практическую медицину увеличивает выявляемость спонтанного САК, уменьшает время пребывания пациента в приемном отделении, сокращает время от поступления пациента в стационар до выполнения оперативного вмешательства

Использование программы позволит автоматизировать рабочее мес-. то врача, сформировать альтернативное мнение, обосновать ургентный диагностический выбор, тем самым повысить качество оказания медицинской помощи и качество жизни пострадавших

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и геморрагического инсульта имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются наличие следов травмы, синдром психомоторного возбуждения, наличие глубокого пареза конечностей, КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга

2. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и спонтанного САК имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются, наличие следов травмы, сложный вариант синдрома психомоторного возбуждения, величина АД 160 и более мм рт ст, КТ-признаки базального САК

3. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и ишемического инсульта имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются, наличие следов травмы, менингеальной симптоматики, пареза конечностей, выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга

4 На основании выделенных критериев возможна разработка компьютерной программы дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов с высокой диагностической эффективностью

Личный вклад автора в выполнение работы

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан

и проанализирован лично автором, который производил оперативное вмешательство как в качестве оперирующего хирурга, так и ассистента у 25,6% оперированных пациентов Разработка компьютерной программы осуществлялась при непосредственном участии автора, заключавшемся в постановке задачи, тестировании версий программы и клинической оценке ее эффективности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из которых одна статья в рецензируемом журнале, определенном ВАК. Получено свидетеньство об официальной регистрации программы для ЭВМ в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №2007611047.

Апробация работы

Проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр лечебного и педиатрического факультетов ФПК и ППС с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера Росздрава», а так же на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Основные положения доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах.

1 Конференция молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Екатеринбург, апрель 2006.

2. Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек Качество жизни» Тюмень, май 2006.

3. Всероссийская конференция «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, апрель 2007

4 Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, май 2007

5. Всероссийская научно-практическая конференция «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России проблемы координации и информационного обмена» Москва, июнь 2007.

Реализация результатов работы

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГЛПУ Тюменской области ОКБ №2 (г Тюмень), ГЛПУ ТО ОБ №7 (с. Армизонское Тюменской области), в учебный процесс кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, списка принятых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (228 отечественных и 83 зарубежных источника). Работа содержит 6 рисунков, 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений

Объектом исследования стали 390 больных, которые были разделены на 4 группы.

1 Контрольную группу составили 112 пациентов с ушибами головно-' го мозга средней и тяжелой степени. Группа сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов нейрохирургического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, за период с 01 01 2006 по 30.04 2006

2 Вторую группу составили 100 пациентов с геморрагическим инсультом. Группа была сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, за период с 01.01.2006 по 31 08 2006

3 Лица, перенесшие субарахноидальное кровоизлияние, в количестве 39 человек составили третью группу Группа была сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, за период с 01 01.2005 по 31 12 2006.

4 Лица, перенесшие ишемический инсульт, в количестве - 139 больных составили четвертую группу, которая была сформирована проспективно, путем сплошной выборки пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, за период с 01 01.2006 по 31 03.2006

Дня оценки эффективности разработанной компьютерной программы было выполнено ее тестирование в клинике. Для этих целей дополнительно сформированы 4 аналогичные группы пациентов (п=138), среди

которых оценивалось число совпадений заключительного диагноза в истории болезни и заключения экспертной системы «ДДУГМ»

Первая группа - пациенты с ушибами головного мозга средней и тяжелой степени, в количестве 38 человек. Выполнена сплошная выборка пациентов нейрохирургического отделения ГЛПУ ТО ОКБ № 2, г. Тюмени за период с 01.01.2007 по 31 01.2007

Вторая группа - пациенты с геморрагическим инсультом, в количестве 24 человек Выполнена сплошная выборка пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, г Тюмени с 01.01 2007 по 31 01.2007.

Третья группа - пациенты со спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, в количестве 6 человек. Выполнена сплошная вы-борка пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, г. Тюмени за период с 01 01.2007 по 30.06 2007

Четвертая группа - пациенты с ишемическим инсультом, в количестве 70 человек Выполнена сплошная выборка пациентов неврологического отделения ГЛПУ ТО ОКБ №2, г. Тюмени за период с 01.01 2007 по 31 01 2007

Методы исследования

I. Всем пациентам (п=390) было выполнено клинико-неврологическое обследование по унифицированной схеме, компьютерная томография головного мозга и костей черепа (Somatom AR.T, Siemens, Германия) В течение первых суток после поступления в стационар клиническое и КТ обследование выполнено 98,2% пациентов контрольной группы, 88% больных второй группы, 87,2% пациентов третьей группы и 87,8% больных четвертой группы

II Дополнительно, части пациентов выполнены" магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгеновская церебральная ангиография, люмбальная пункция с исследованием ликвора

III. Статистические методы обработки материала

Для оценки полученных результатов в работе использован метод статистического анализа с вычислением следующих величин.

1 Среднее квадратическое отклонение (а).

2 Средняя ошибка средней величины (тМ)

3 Средняя ошибка относительной величины (тР).

4. Для оценки достоверности разности относительных величин использовался критерий z, аналогичный критерию Стьюдента Критерий z рассчитывался с помощью программы Primer of Biostatistics V 4.03 by Stanton A Glantz.

5. В тех случаях, когда число изучаемого признака в каждой выборке менее 5, использовался двусторонний вариант точного критерия Фишера Критерий Фишера рассчитан с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0

6. Для оценки достоверности разности средних величин, при отсутствии нормального распределения переменой использовался критерий Манна - Уитни (Mann-Whitney) Критерий Манна - Уитни рассчитывался с помощью программы Primer of Biostatistics Y 4 03 by Stanton A Glantz.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В работе выполнено попарное сравнение клинической и компьютерно-томографической симптоматики у пациентов второй, третьей и четвертой групп с контрольной группой.

1. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и геморрагического инсульта

Для анализа распределения пациентов сравниваемых групп по возрасту было выделено несколько возрастных интервалов (19 лет и менее, 20-29 лет; 30-39 лет, 40-49 лет; 50-59 лет, 60 и более лет) Среди пациентов контрольной группы достоверно чаще встречались лица в возрастных интервалах- 19 лет и менее, 20-29 лет; 30-39 лет (двусторонний вариант критерия Фишера- Р=0,0013 , 0,003; и 0,0047 соответственно) Среди пациентов с геморрагическим инсультом (ГИ) достоверно больше доля лиц в возрастном интервале 60 и более лет (z=5,l, Р=0,0001). Различия численности пациентов в возрастных интервалах 40-49 лет, и 50-59 лет среди пациентов сравниваемых групп недостоверны

При анализе распределения пациентов по полу выявлено достоверно большее число лиц мужского пола среди пациентов контрольной группы (z=3,3, Р=0,001). Вероятно, данная закономерность отражает общую эпидемиологию травм и инсультов.

Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга составила 85,7%, а при геморрагических инсультах - 16%, (разность достоверна, z==10, Р=0,00001).

Дтя анализа синдрома психомоторного возбуждения в его структуре условно были выделены, двигательная и речевая ажитации, каждая из которых поделена на простую и сложную. Двигательная ажитация считалась элементарной в тех случаях, когда двигательная активность сводилась к отдельным движениям в конечностях В тех случаях, когда пациент вставал с каталки, перемещался - ажитация считалась сложной. Вербальная ажи-

тация, проявлявшаяся фразовой речью, считалась сложной. В тех случаях, когда речь пациента представляла собой отдельные звуки - речевая ажитация считалась элементарной Частота встречаемости синдрома психомоторного возбуждения у лиц с травматическим очаговым повреждением головного мозга составила 36,6%, что достоверно выше (г=4,8; Р=0,0001), чем таковая в группе лиц с геморрагическим инсультом (8%)

В группе пациентов с ушибом головного мозга доля лиц со сложным психомоторным возбуждением составила 34,8%, а в группе лиц с геморрагическим инсультом сложное психомоторное возбуждение не встречалось (разность достоверна, критерий Фишера, Р=0,00001)

Частота встречаемости парезов в группе лиц с геморрагическим инсультом (80%) была достоверно выше (г=2,1; Р=0,036), чем в группе лиц с ушибами головного мозга (21,4%) Среди лиц контрольной группы частота глубоких парезов (возможность активных движений после устранения действия силы тяжести или отсутствие активных движений) составила 4,46%, что достоверно (7=4,0, Р=0,0001) меньше, чем в группе лиц с геморрагическим инсультом 25%. В группе лиц с геморрагическим инсультом асимметрия лица выявлена в 33% случаев, что достоверно выше (г=5,0; Р=0,0001), чем в группе лиц с ушибами головного мозга (5,36%)

Среди пациентов контрольной группы те или иные формы речевых нарушений встречались в 4,46%, что достоверно меньше (г=3,3, Р=0,001), чем среди лиц с ГИ (20%)

Величины систолического артериального давления (АД) в интервалах менее 99 мм рт. ст и 100-139мм. рт. ст, достоверно чаще встречались в группе лиц с ушибами головного мозга (критерий Фишера, Р=0,032; и ■¿=8,2, Р=0,00001, соответственно) Величины систолического АД в интервалах 140-149мм ртст и 150-159мм рт. ст. встречались одинаково часто среди пациентов обеих групп Величины систолического АД в интервалах 160-169мм рт. ст., 170мм рт ст и более встречались достоверно чаще у пациентов с геморрагическим инсультом (критерий Фишера, Р=0,0001 и 2=6,4, Р=0,00001 соответственно)

• Доля лиц с частотой сердечных сокращений (ЧСС) в интервалах 90 и более в минуту, а так же 69 и менее в минуту достоверно больше в контрольной группе (г=2,95, Р=0,003 в обоих случаях). Величины ЧСС в интервалах 70-79 и 80-89 в минуту, среди пациентов сравниваемых групп встречались одинаково часто.

Разность числа лиц с выявленной менингеальной симптоматикой среди пациентов сравниваемых групп недостоверна (г=0,4, Р=0,7) Одна-

ко, в соответствии с градацией менингеальных симптомов, предложенной А Н Коноваловым (1998), среди лиц с геморрагическим инсультом достоверно чаще встречалась грубая менингеальная симптоматика (критерий Фишера, Р=0,0008)

По данным КТ внутрижелудочковое распространение геморрагического компонента среди 14 пациентов контрольной группы с контузион-ньши очагами IV вида выявлено в одном случае, среди лиц с геморрагическим инсультом в 36 случаях (из 100) Разность достоверна (критерий Фишера, Р=0,0340)

У пациентов контрольной группы с контузионными очагами IV вида (14 человек) в 100% случаев на КТ выявлены признаки компрессионного воздействия патологического очага У пациентов со спонтанными внутримозговыми гематомами признаки компрессионного воздействия выявлены в 32%, что достоверно реже (критерий Фишера, Р=0,0099) Причем, среди 14 пациентов контрольной группы с контузионными очагами IV вида в 100% случаев выявлены признаки компрессионного влияния патологическою очага, из них, 13 случаев без вентрикулярного компонента Среди лиц с геморрагическим инсультом из 32 пациентов с компрессионным влиянием патологического очага, у 16 больных отсутствовал внутрижелудочковый компонент Полученная разность достоверна (критерий Фишера, Р=0,0073). Следовательно, проникновение крови в желудочки является не единственньм фактором, сдерживающим компрессионное влияние спонтанных внутримозшвых гематом

2. Дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидального кровоизлияния

На долю пациентов контрольной группы в возрастном интервале менее 30 лет приходится 31,3%, что достоверно (критерий Фишера, Р=0,0067) больше, чем доля лиц в данном возрастном интервале среди пациентов третьей группы (5,1%).

Доля лиц мужского пола в контрольной группе составила 80,4%, что достоверно (г=3,3; Р=0,001) больше, чем таковая в группе лиц со спонтанным САК (51,3%)

Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга составила 85,7%, при спонтанных САК - 33,33%, разность достоверна (г=6,07, РЮ.0001) Множественные и сочетанные следы травмы среди лиц контрольной группы встречались в 77,6%, а в группе спонтанного САК все следы травмы были единичными Разность достоверна (критерий Фишера, Р=0,00001)

Частота встречаемости синдрома психомоторного возбуждения у лиц сравниваемых групп недостоверна (7=1,96, Р=0,051) Однако, доля лиц

со сложным психомоторным возбуждением в группе лиц с ушибами головного мозга (34,8%) достоверно (критерий Фишера, Р=0,0001) больше, чем таковая среди пациентов со спонтанным САК (у больных спонтанным САК сложное ПВ не было выявлено)

Парезы конечностей достоверно (критерий Фишера, Р=0,025) чаще встречались среди пациентов с ушибами головного мозга (21,4%), чем в группе лиц со спонтанным САК (5,1%)

Величина систолического артериального давления 100-139мм.ртст, достоверно чаще наблюдалась среди пациентов контрольной группы (г=4,3, Р=0,0001) Напротив, значение систолического артериального давления 160 мм. рт ст и более, достоверно чаще встречалось в группе лиц со спонтанным САК (г=2,6, Р=0,009) В других выделенных интервалах доли лиц различались недостоверно

Среди пациентов контрольной группы достоверно чаще определялась величина ЧСС 69 и менее в минуту (критерий Фишера, Р=0,006) Доли лиц с другими значениями ЧСС в сравниваемых группах отличаются недостоверно

Менингеальная симптоматика достоверно чаще (2=4,7, Р=0,0001) была выявлена в группе лиц со спонтанным САК (59%), чем в контрольной группе (17,86%)

В группе лиц с ушибами головного мозга у 14 (12,5%) пациентов признаки травматического САК были единственными отклонениями от нормы Следовательно, необходима дифференциальная диагностика КТ-картины САК Из этих соображений КТ-проявления САК были поделены на два варианта признаки конвекситального САК и признаки базального САК (сюда отнесены случаи САК, с преобладанием в области одной Сильвиевой щели, а так же САК в области Виллизиева многоугольника) Среди пациентов контрольной группы достоверно чаще (г=6,79, Р=0,0001) встречались признаки конвекситального КТ - типа САК (50,9%), чем в третьей группе (6,15%) Наоборот, в группе лиц со спонтанным САК чаще наблюдались признаки базального САК (56%), чем в контрольной группе (5,35%).

3. Дифференциальная диагностика ушибов мозга и ишемическо-го инсульта

В группе пациентов с шпемическим инсультом (ИИ) достоверно больше (г=10,9, Р=0,000001) доля лиц в возрастном интервале 60 лет и более (67,6%), чем в контрольной группе (20,5%). Разность числа пациентов в возрастном интервале 50-59 лет среди пациентов сравниваемых групп не-

достоверна (Р=0Д19) В возрастных интервалах. 19 лет и менее, 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет достоверно больше доля лиц с ушибами головного мозга (критерий Фишера, Р=0,0001; Р=0,00001; Р=0,0001 и г=2,8, Р=0,006 соответственно)

При анализе распределения пациентов по полу выявлено достоверно большее число лиц мужского пола среди пациентов контрольной группы (2=4,24, Р=0,0001)

Частота поверхностных травм при ушибах головного мозга составила 85,7%, а при ишемических инсультах - 14,4%, (разность достоверна, 2=11,1; Р=0,000001) Множественные и сочетанные следы травмы среди лиц контрольной группы встречались в 77,6%, среди пациентов четвертой группы в 0,72% Разность достоверна (критерий Фишера, Р=0,00001)

Частота встречаемости синдрома психомоторного возбуждения у лиц с травматическим очаговым повреждением головного мозга составила 36,6%, что достоверно выше (2=6,3, Р=0,0001), чем таковая в группе лиц с ишемическим инсультом (4,3%). В группе пациентов с ушибом головного мозга доля лиц со сложным психомоторным возбуждением была 34,8%, а в группе лиц с ИИ сложное психомоторное возбуждение не встречалось (разность достоверна, критерий Фишера, Р=0,000001).

Частота парезов в группе лиц с ишемическим инсультом (85,6%) была достоверно выше (2=10,08, Р=0,00001), чем в группе лиц с ушибами головного мозга (21,4%) Среди лиц контрольной группы частота глубоких парезов составила 4,46%, что достоверно (2=3,09, Р=0,002) меньше, чем в группе лиц с геморрагическим инсультом (18%) Частота диссоциированного пареза также выше среди пациентов четвертой группы (2=8,6, Р=0,00001) В группе лиц с ишемическим инсультом асимметрия лица выявлена в 43,9% случаев, что достоверно выше (2=6,7, Р=0,00001), чем в группе лиц с ушибами головного мозга (5,36%).

Среди пациентов контрольной группы те или иные формы речевых нарушений встречались в 4,46%, что достоверно меньше (г=6,2, Р=0,0001), чем среди лиц с ИИ (38,8%).

Величины систолического артериального давления (АД) в интервале 100-139мм рт. ст достоверно чаще наблюдались в группе лиц с ушибами головного мозга (2=7,5, Р=0,0001) Величины систолического АД в интервалах менее 99мм рт ст, 140-149мм рт ст и 150-159мм рт ст. встречались одинаково часто среди пациентов обеих групп. Величины систолического АД в интервалах 160-169мм рт ст., 170мм рт. ст и более наблюдались достоверно чаще у пациентов с ИИ (2=4,1, Р=0,0001 и 2=4,7, Р=0,0001 соответственно)

Доля лиц с частотой сердечных сокращений (ЧСС) в интервалах 90 и более в минуту, а так же 69 и менее в минуту достоверно больше в контрольной группе (z=2,28, Р=0,023 и z=2,12, Р=0,034 соответственно) Величины ЧСС в интервалах 70-79 и 80-89 в минуту среди пациентов сравниваемых групп наблюдались одинаково часто

Менингеальная симптоматика достоверно чаще встречалась в группе лиц с ушибами головного мозга (17,86%) Среди лиц с ИИ менингеаль-ного симптомокомплекса не было выявлено Разность достоверна (критерий Фишера, Р=0,00001)

В группе лиц с ишемическим инсультом в 47,5% при КТ головного мозга при поступлении пациента в стационар не было выявлено признаков ишемии В группе лиц с ушибами головного мозга у 10 пациентов (8,9%) патологических изменений на компьютерных томограммах, при первичном обследовании не было выявлено Таким образом, при ишемическом инсульте при первичном обследовании достоверно (z=6,5, Р=0,0001) чаще отсутствовали патологические изменения на КТ

В группе лиц с ишемическим инсультом гиподенсивные участки на компьютерных томограммах выявлены у 68 пациентов, что составило 48,9% В контрольной группе при поступлении гиподенсивные очаги на компьютерных томограммах выявлены у 16 человек, - 14,3% Разность достоверна (z=5,6; Р=0,0001).

4. Оценка эффективности использования компьютерной программы «Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга» На основе выделенных критериев дифференциальной диагностики ушибов головного мозга с рассмотренными вариантами инсульта (спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт, ишемический инсульт) создана компьютерная программа (КП) «Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга», являющаяся экспертной системой (ЭС «ДДУГМ») 4.1. Описание программы

Программирование экспертной системы производилось в среде программирования Delphi 6,0

В основе программы - дифференциально-диагностические таблицы собственного составления Программа работает в диалоговом режиме, «задавая» врачу вопросы, содержащие дифференциально-диагностические критерии

На I этапе программа оценивает вероятность (в процентах), той или иной нозологической единицы, рассчитанную по Байесу

На II этапе осуществляется более точная дифференциальная диагностика по принципу попарного сравнения признаков ушиба головного мозга и какого-либо из рассматриваемых вариантов инсульта. Заключением II этапа КП является вероятность каждого из двух заболеваний в процентах (рис. 1).

иет

г

—I

^Дифференциальная диагностика

х|

Рвзуяыо! | Пвцивнтд необходимо дообследование

ннтракраннипьмыхсосудов

сайархнондальное |фасаиэпиянне 6*; - ЩЯИб головного МОЭГв

бернцться

:АК-8ВХ ЫГМ-6Х

Рис. 1. Экранная форма программы. Заключение II этапа КП.

4.2. Апробация программы

Выполнено сравнение числа совпадений клинического диагноза и заключения ЭС «ДДУГМ» для каждого из сравниваемых патологических состояний. Тестирование осуществлялось на базе отделений неврологии и нейрохирургии ГЛПУ ТО ОКБ №2. Экспертная система «ДДУГМ» показала достаточно высокую диагностическую эффективность (таблица 1).

Таблица 1

Данные сравнения заключительного диагноза и заключения ЭС

Нозологическая единица (группа тестируемых лиц) Численность группы (п) Доля совпадений (%)*

1. Пациенты с УГМ 38 100%

2. Пациенты с ГИ 24 100%

3. Пациенты с САК 6 100%

4. Пациенты с ИИ 70 98,6% ± 1,4%**

* Доля тестированных лиц с совпадением заключения ЭС «ДДУГМ» и заключительного диагноза по результатам II этапа. ** Стандартная ошибка относительной величины.

Во всех случаях тестирования выявлено 100% совпадение клинического диагноза, с заключением ЭС, кроме одного случая, когда у пациента с заключительным клиническим диагнозом ишемический инсульт, вероятность геморрагического инсульта по результатам ЭС «ДДУГМ» была больше

4.3 Результаты внедрения программы в практическую медицину

До использования программы и предложенных практических рекомендаций выявляемость спонтанного субарахноидального кровоизлияния в ГЛПУ ТО ОКБ №2 была значительно меньше. Так за 2005 год (до использования программы) общее количество пациентов со спонтанным САК в отделении неврологии составило 16 человек В 2006 году (период создания, тестирования программы) общее количе-ство пациентов со спонтанным САК в том же отделении той же больницы составило 23 наблюдения, что на 44% больше, чем в предыдущем году Таким образом, использование предложенной программы и практических рекомендаций позволило чаще выявлять спонтанное САК, в том числе среди пациентов, поступивших по поводу ЧМТ

Представляет интерес изменение времени предоперационного пребывания пациента в стационаре до и после внедрения компьютерной программы Для оценки достоверности сокращения времени от момента поступления пациента в стационар, до выполнения оперативного вмешательства выполнен анализ достоверности разности средней продолжительности предоперационного пребывания пациента в клинике до и после внедрения компьютерной программы Учитывая, что в соответствии с актом внедрения, экспертная система «ДДУГМ» используется в работе ГЛПУ ТО ОКБ № 2 г Тюмени с марта 2007 г, определена средняя продолжительность предоперационного пребывания больного в стационаре в марте и апреле 2006 г (до внедрения программы) и в те же месяцы 2007 г (после внедрения программы). При этом учитывались все выполненные нейрохирургами оперативные вмешательства по поводу острых и подострых, спонтанных и травматических внутричерепных гематом у выживших пациентов Средняя продолжительность предоперационного пребывания пациента в марте - апреле 2006 года составила 241,7 минут (средне-квадратическое отклонение 0=169,9), в марте - апреле 2007 года-125,9 минуты (средне-квадратическое отклонение о=56,0). Полученная разность достоверна, критерий Манна-Уитни Т=67,0 (Р=0,04) Таким образом, внедрение компьютерной программы в работу

клиники позволило достоверно сократить среднее время предоперационного пребывания пациента в стационаре, следовательно, уменьшить время диагностического поиска и облегчить решение так-тических вопросов

Выводы

1 Ведущими достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и геморрагического инсульта являются наличие следов травмы (г=10, Р=0,000001), синдром психомоторного возбуждения (г=4,8, Р=0,0001) — свидетельствующие о большей вероятности ушиба мозга, а так же наличие глубокого пареза конечностей (2=4, Р=0,0001), КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга (критерий Фишера, Р=0,03) - свидетельствующие о большей вероятности геморрагического инсульта

2 Главными достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидально-го кровоизлияния являются наличие следов травмы (г=6,1; Р=0,00001), сложного варианта синдрома психомоторного возбуждения (критерий Фишера, Р=0,0001) - свидетельствующие о большей вероятности ушиба головного мозга, а так же величина АД 160 и более мм рт ст. (критерий Фишера, Р=0,0003), КТ - признаки базального САК (2=6,8, Р=0,00001) -свидетельствующие о большей вероятности спонтанного субарахнои-дального кровоизлияния

3 Основными достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и ишемического инсульта являют- • ся. наличие следов травмы (2=11,1, Р=0,00001), менингеальная симптоматика (критерий Фишера, Р=0,0001) - свидетельствующие о большей вероятности ушиба мозга, а так же наличие пареза конечностей (2=10,1, Р=0,00001), выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга (г=5,6, Р=0,0001)- свидетельствующие о большей вероятности ишемического инсульта.

4 Разработанная компьютерная программа дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде показала высокую диагностическую эффективность. Внедрение компьютерной программы в практическую медицину увеличивает выявляемость спонтанного САК на 44%, достоверно сокращает время предоперационного пребывания пациента в стационаре (критерий Манна-Уитни Т=67,0, Р=0,04)

Практические рекомендации

1. При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и геморрагическим инсультом рекомендуется учитывать следующие критерии ушибов головного мозга, возраст пациента менее 39 лет, мужской пол пострадавших, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, вариант синдрома психомоторного возбуждения со сложной речевой и двигательной ажитациями, величина АД в интервале «менее 139 мм рт. ст », величина ЧСС в интервалах «более 90 в минуту» и «менее 69 в минуту», КТ - признаки значительного компрессионного воздействия патологического очага Так же учитывать достоверные признаки геморрагического инсульта возраст пациента более 60 лет, наличие пареза конечностей, асимметрии лица, нарушений речи, величина АД в интервале «более 160мм рт. ст», наличие грубой менингеальной симптоматики, КТ - признаки распространения крови в желудочки головного мозга

2 При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется использовать следующие признаки ушибов головного мозга возраст пациента менее 30 лет, мужской пол больного, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, проявляющийся сложной речевой и двигательной ажитациями, наличие пареза, величина АД в интервале «100-139ммрт.ст», величина ЧСС в интервале «69 и менее в минуту», КТ - признаки конвекситального САК. Кроме того, учитывать следующие признаки спонтанного субарахноидального кровоизлияния возраст пациента более 30 лет, величина АД в интервале «более 160мм рт ст», наличие менингеальной симптоматики, КТ - признаки базального САК

3 При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и ишемическим инсультом рекомендуется использовать следующие критерии ушибов головного мозга: возраст пациента менее 49 лет, мужской пол пострадавшего, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, величина АД в интервале «менее 139мм. рт. ст», величина ЧСС в интервалах «более 90 в минуту» и «менее 69 в минуту», наличие менингеальной симптоматики Кроме того, использовать следующие признаки ишемического инсульта: возраст пациента более 60 лет, парез конечностей, диссоциированный характер пареза, асимметрия лица, ре-

чевые нарушения, величина АД в интервале «более 160 мм рт. ст», выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга

4. Компьютерная программа «Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга» рекомендуется для использования в работе бригад скорой помощи и врачей приемных отделений клиник в сложных диагностических ситуациях, в том числе при обследовании пациентов с неизвестным анамнезом заболевания.

Список работ по теме диссертации

1. Сравнительная характеристика инсультов и очаговых ушибов головного мозга в остром периоде / Д Ф Клушин, Д П. Воробьев, А. Г. Немков, К. В. Хомяк, О В Сизикова, Р 3 Галимов // Медицинская наука и образование Урала. - 2005 - № 5. - С 30 - 32.

2 Немков, А Г. Дифференциальная диагностика сосудистого и травматического повреждения головного мозга в остром периоде / А Г. Немков // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения материалы 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Екатеринбург, 2006 - С 179

3 Немков, А Г Клинический дифференциальный диагноз сосудистых и травматических повреждений головного мозга в остром периоде / А Г Немков // Молодые ученые в медицине - 2006 • материалы Х1-ой Всероссийской научно-практической конференции. - Казань, 2006. — С. 91

4 Немков, А Г. Особенности синдрома психомоторного возбуждения при сосудистых и травматических очаговых повреждениях головного мозга в острейшем периоде / А Г Немков // Сибирский вестник психиатрии и наркологии Приложение - 2006 - № 1 -С 187

5 Немков, А Г Синдром психомоторного возбуждения в дифференциальной диагностике сосудистого и травматического очагового повреждения головного мозга в остром периоде / А Г Немков // Аспирантские чтения - 2006 . сборник трудов межвузовской конференции молодых ученых • приложение к межвузовскому журналу «Аспирантский вестник Поволжья» Самара, 2006 -С 160- 162.

6 Речевые нарушения у пациентов с ишемическим инсультом / А В Терехина, Ю Н Созонова, А Г Немков, Л Д Бирюкова // Актуальные проблемы теоретической экспериментальной и клинической медицины материалы 40-й юбилейной научной конференции студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2006 - С 45. 7. Возможности автоматизации дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде у лиц без анамнеза / А Г Немков, Д Б. Егоров, Д К. Толмачев, А Г Санников // Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России проблемы координации и информационного роста : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2007. - С 85-86 8 Немков, А Г Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние в нейротравматологии / А Г Немков // Поленовские чтения . материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Спб , 2007. - С 162 9. Немков, А Г Клинико-томографическая дифференциальная диагностика травматического повреждения головного мозга и инсультов в остром периоде у лиц без анамнеза / А Г Немков // Медицинская наука и образование Урала - 2007 - № 3 -С 44-47

10 Немков, А Г. Клиническая дифференциальная диагностика травматического и спонтанного субарахноидального кровоизлияния / А Г Немков // Актуальные проблемы теоретической экспериментальной и клинической медицины материалы 41-й Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых - Тюмень, 2007 - С 73 11. Немков, А. Г Клиническая дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидального кровоизлияния / А Г. Немков // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины материалы 65-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов -Волгоград, 2007 - С 60 12 Немков, А. Г Компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидального кровоизлияния в остром периоде / А Г Немков // Молодые ученые в медицине материалы XII Всероссийской

научно-практической конференции молодых ученых - Казань, 2007.-С. 112-113. 13. Автоматизация дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде у лиц без анамнеза / А. Г. Немков, Д. Б Егоров, Д. К Толмачев, А Г Санников // Врач и информационные технологии. - 2007. - № 6 - С 43-47 14 Экспертная система «Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга» / А Г Санников, Д Б Егоров, А Г. Немков, Д. К Толмачев // Лучшие использованные технические решения, представленные на областные конкурсы • материалы областной научно-практической конференции Тюменского областного совета ВОИР - Тюмень, 2007. - С 126 15. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007611047 Экспертная система : Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга / А. Г Немков, Д. Б Егоров, Д. К Толмачев, А. Г. Санников. - заявл. 22 01.07, опубл. 09.03 07., Официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности патентам и товарным знакам -2007 - № 2 (59) (Ч 2) -С 243.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВСА - внутренняя сонная артерия

ГИ — геморрагический инсульт

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ИИ - ишемический инсульт

КТ - компьютерная томография

МКБ - международная классификация болезней

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острые нарушения мозгового кровообращения

ПВ - психомоторное возбуждение

ПНМК — преходящие нарушения мозгового кровообращения

ПСА - передняя соединительная артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

УГМ - ушиб головного мозга

ЧМТ - черепно-мозговая травма

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭС - экспертная система

ЭС «ДДУГМ» - экспертная система

«Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга» Эхо-ЭГ - эхоэнцефалография КП - компьютерная программа

НЕМКОВ Алексей Геннадьевич

КЛИНИЧЕСКАЯ И КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА УШИБОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ИНСУЛЬТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14 00 13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 06 03 2008 г Тираж 100 экз Объем 1,0 печ л Формат 60x84/16 Заказ № 143 Отпечатано предпринимателем Заякиным В В 625048, г Тюмень, уп Шиллера, 22

Актуальность исследования

Инсульты и черепно-мозговая травма имеют огромное медико-социальное значение. Это определяется их существенной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями трудовых потерь и первичной инвалидностью (Т. Зипс^гот е1 а1., 2007; Б. В. Гайдар с соавт., 2002; Б. М. Никифоров с соавт., 2004; Л. В. Стаховская с соавт., 2004; Г. Е. Труфанов с соавт., 2005; Р. Д. Касумов, 2006; А. А. Шукри с соавт., 2006).

Необходимость проведения дифференциального диагноза между указанными заболеваниями отмечают многие авторы (К. Сл1^1тес1а et а1., 2007; В. Л. Попов, 1991; Ч. П. Ворлоу с соавт., 1998; Г. А. Акимов, М. М. Одинак, 2001; Т. А. Валикова, В. М. Алифирова, 2003; И. А. Измайлов, 2003; О. В. Любшина, с соавт., 2004; В. В. Лебедев, Т. Н. Галян, 2006;).

Все чаще в литературе встречаются данные о том, что травма может провоцировать ОНМК (Б. С. Виленский, 1995; М. Ю. Чучин, Л. Л. Науменко, 2004). Травма черепа и инсульт могут сосуществовать и предрасполагать одна к другому (О. Е. 8акаБ е1 а1., 1995; Ч. П. Ворлоу, с соавт., 1998).

В большинстве случаев решающими в проведении дифференциального диагноза между травматическим поражением головного мозга и инсультом являются анамнестические данные (Н.В. Верещагин с соавт., 2002; Т. А. Валикова, В. М. Алифирова, 2003). Нередко и судебно-медицинская экспертиза опирается на клинику и данные анамнеза (В. Л. Попов, 1991).

Однако, существует и постоянно увеличивается группа пациентов, у которых данные анамнеза собрать невозможно в связи с тяжестью состояния, алкогольной или наркотической интоксикацией, речевыми нарушениями, психомоторным возбуждением, нарушениями сознания (В. В. Крылов, 2000; Д. П. Воробьев, 2004).

В литературе достаточно широко представлена клиническая и компьютерно-томографическая дифференциальная диагностика внутри группы ОНМК (Б. С. Виленский, 1995; Г. А. Акимов, М. М. Одинак, 2001; Е. И. Гусев с соавт., 2003; О. Ю. Реброва, 2003), как и отдельных клиническими форм ЧМТ между собой (В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000; С. В. Можаев с соавт., 2001; Б. В. Гайдар с соавт., 2002; К. А. МакКаролл, 2003). Однако, сравнение клинических и компьютерно-томографических данных ушибов мозга с каждым из типов ОНМК представлено недостаточно, на что ссылаются многие авторы (В. Л. Попов, 1991; Ч. П. Ворлоу, с соавт., 1998; В. В. Лебедев, В. В. Крылов, 2000)

Травматическое САК наиболее часто сопутствует ушибу мозга (А. II. Коновалов с соавт., 1998). Тем не менее, под видом травматического САК может протекать разрыв аневризмы интракраниального • сосуда. Аневризматическое и травматическое САК требуют принципиально разного лечения, в связи с этим, необходим поиск клинико-томографических критериев, позволяющих максимально рано заподозрить разрыв аневризмы интракраниального сосуда.

Проблема дифференциальной диагностики инсультов и ушибов головного мозга, является междисциплинарной. Нередко от своевременности и правильности ее решения зависит время доставки пациента в специализированный стационар. На сегодняшний день в России далеко не во всех клиниках одновременно имеются отделения неврологии и нейрохирургии. При этом, сама транспортировка больного (как и перевод в другую клинику) является дополнительным безусловным фактором неблагоприятного прогноза (А. Н. Коновалов, Л. Б. Лихтерман, А. И. Потапов, 2001).

В отечественной и зарубежной литературе не найдено описания прикладных компьютерных программ дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов. Имеющиеся программные продукты позволяют осуществить дифференциальную диагностику характера инсульта, или подтипов ишемического инсульта (С. А. Гаспарян с соавт., 1994; О. Ю. Реброва, 2003).

Создание компьютерной программы дифференциальной диагностики различных видов инсульта и ушибов головного мозга, позволит автоматизировать рабочее место практического врача, максимально просто и быстро обозначить основные направления в диагностике и лечении исследуемых заболеваний, сократить вероятность возникновения грубых ошибок и влияние случайных факторов во врачебной деятельности (О. Ю. Реброва, 2003).

Цель исследования: На основе сравнения данных клинического и компьютерно-томографического исследований выделить диагностические критерии и создать компьютерную программу дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде, для повышения качества диагностики и неотложной помощи больным.

Задачи исследования:

1. Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и геморрагическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.

2. Провести сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и спонтанным САК, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.

3. Выполнить сравнительный анализ клинических и компьютерно-томографических данных у пациентов с ушибами головного мозга и ишемическим инсультом, выделить и обосновать достоверные дифференциально-диагностические критерии.

4. Разработать компьютерную программу для дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде заболеваний. Определить диагностическую эффективность компьютерной программы.

Научная новизна исследования

Впервые на основании сплошной выборки существенных по численности групп больных, с применением современных методов доказательной медицины выделены достоверные клинические и компьютерно-томографические дифференциально-диагностические критерии ушибов головного мозга и различных видов инсультов.

Исследован градиент наиболее значимых признаков: возраст, пол, изменения сознания, менингеальные симптомы, нарушения мышечной силы, расстройства речи и психики как при ушибах головного мозга, так и при церебральных инсультах.

Полученные в работе новые данные основаны на верификации диагноза с помощью компьютерно-томографического исследования, данных хирургических операций и патолого-анатомических вскрытий.

Впервые создана компьютерная программа дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и различных видов инсульта. Эффективность программы доказана при ее апробации в лечебных учреждениях г. Тюмени и Тюменской области.

Практическая значимость работы

Разработаны дифференциально-диагностические критерии различных видов инсульта и ушибов головного мозга в остром периоде. Данные исследования являются практически значимыми для дежурных неврологов, нейрохирургов учреждений, осуществляющих неотложную помощь, а так же врачей линейных бригад скорой медицинской помощи.

Внедрение компьютерной программы в практическую медицину увеличивает выявляемость спонтанного САК, уменьшает время пребывания пациента в приемном отделении, сокращает время от поступления пациента в стационар до выполнения оперативного вмешательства.

Использование программы позволит автоматизировать рабочее место врача, сформировать альтернативное мнение, обосновать ургентный диагностический выбор, тем самым повысить качество оказания медицинской помощи и качество жизни пострадавших.

Основные положения выносимые на защиту

1. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и геморрагического инсульты имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются наличие следов травмы, синдром психомоторного возбуждения, наличие глубокого пареза конечностей, КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга.

2. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и спонтанного САК различается рядом дифференциально-диагностических признаков, основными из которых являются: наличие следов травмы, сложный вариант синдрома психомоторного возбуждения, величина АД 160 и более мм.рт.ст., КТ-признаки базального САК.

3. Клиническая и компьютерно-томографическая симптоматика ушибов головного мозга и ишемического инсульта имеет определенные дифференциально-диагностические признаки, основными из которых являются: наличие следов травмы, менингеальной симптоматики, пареза конечностей, выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга

4. На основании выделенных критериев возможна разработка компьютерной программы дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов, с высокой диагностической эффективностью.

Личный вклад автора в выполнение работы

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором, который производил оперативное вмешательство как в качестве оперирующего хирурга, так и ассистента у 25,6% оперированных пациентов. Разработка компьютерной программы осуществлялась при непосредственном участии автора, заключавшемся в постановке задачи, тестировании версий программы и клинической оценке ее эффективности.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 15 работ, в том числе четыре журнальные статьи, из которых одна в рецензируемом журнале, определенном ВАК. Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007611047 в ФС по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам от 09.03.2007.

Апробация работы

Проведена на заседании научного координационного совета по неврологии кафедр лечебного и педиатрического факультетов ФПК и 1111С с курсом нейрореабилитологии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава, а так же на проблемной комиссии «Современные технологии диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний» при ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава.

Основные положения доложены и обсуждены на научных конференциях и форумах:

1. Конференция молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения», Екатеринбург, апрель 2006.

2. Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, май 2006.

3. Всероссийская конференция «Поленовские чтения» Санкт-Петербург, апрель 2007.

4. Областная научно-практическая конференция «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, май 2007.

5. Всероссийская научно-практическая конференция «Информатизация здравоохранения и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена» Москва, июнь 2007.

Реализация результатов работы

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава. Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГЛПУ Тюменской области ОКБ № 2 (г. Тюмень), ГЛПУ ТО ОБ №7 (с. Армизонское Тюменской области), в учебный процесс кафедры нервных болезней с курсом детской неврологии ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из списка принятых сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы (228 отечественных и 83 зарубежных источников). Работа содержит 6 рисунков, 32 таблицы.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и геморрагического инсульта являются: наличие следов травмы (г=10; Р=0,000001), синдром психомоторного возбуждения (2=4,8; Р=0,0001) - свидетельствующие о большей вероятности ушиба мозга; а так же наличие глубокого пареза конечностей (г=4; Р=0,0001), КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга (критерий Фишера, Р=0,03) свидетельствующие о большей вероятности геморрагического инсульта.

2. Главными достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и спонтанного субарахноидального кровоизлияния являются: наличие следов травмы (г=6,1; Р=0,00001), сложного варианта синдрома психомоторного возбуждения (критерий Фишера, Р=0,0001) - свидетельствующие о большей вероятности ушиба головного мозга; а так же величина АД 160 и более мм.рт.ст. (критерий Фишера, Р=0,0003), КТ - признаки базального САК (г=6,8; Р=0,00001) -свидетельствующие о большей вероятности спонтанного субарахноидального кровоизлияния.

3. Основными достоверными дифференциально-диагностическими критериями ушибов головного мозга и ишемического инсульта являются: наличие следов травмы (г=11,1; Р=0,00001), менингеальная симптоматика (критерий Фишера, Р=0,0001) — свидетельствующие о большей вероятности ушиба мозга; а так же наличие пареза конечностей (2=10,1; Р=0,00001), выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга (г=5,6; Р=0,0001) - свидетельствующие о большей вероятности ишемического инсульта.

4. Разработанная компьютерная программа дифференциальной диагностики ушибов головного мозга и инсультов в остром периоде показала высокую диагностическую эффективность. Внедрение компьютерной программы в практическую медицину увеличивает выявляемость спонтанного САК на 44%, достоверно сокращает время предоперационного пребывания пациента в стационаре (критерий Манна-Уитни Т=67,0; Р=0,04).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и геморрагическим инсультом рекомендуется учитывать следующие критерии ушибов головного мозга: возраст пациента менее 39 лет, мужской пол пострадавших, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, вариант синдрома психомоторного возбуждения со сложной речевой и двигательной ажитациями, величина АД в интервале*«менее 139 мм.рт.ст.», величина ЧСС в интервалах «более 90 в минуту» и «менее 69 в минуту», КТ - признаки значительного компрессионного воздействия патологического очага. Так же учитывать достоверные признаки геморрагического инсульта: возраст пациента более 60 лет, наличие пареза конечностей, асимметрии лица, нарушений речи, величина АД в интервале «более 160 мм.рт.ст.», наличие грубой менингеальной симптоматики, КТ-признаки распространения крови в желудочки головного мозга.

2. При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием рекомендуется использовать следующие признаки ушибов головного мозга: возраст пациента менее 30 лет, мужской пол больного, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, проявляющийся сложной речевой" и двигательной ажитациями, наличие пареза, величина АД в интервале «100 - 139 мм.рт.ст», величина ЧСС в интервале «69 и менее в минуту», КТ - признаки конвекситального САК. Кроме того, учитывать следующие признаки спонтанного субарахноидального кровоизлияния: возраст пациента более 30 лет, величина АД в интервале «более 160 мм.рт.ст.», наличие менингеальной симптоматики, КТ — признаки базального САК.

3. При проведении дифференциального диагноза между ушибами головного мозга и ишемичееким инсультом рекомендуется использовать следующие критерии ушибов головного мозга: возраст пациента менее 49 лет, мужской пол пострадавшего, наличие следов травмы, особенно множественный и сочетанный их характер, синдром психомоторного возбуждения, величина АД в интервале «менее 139 мм.рт.ст.», величина ЧСС в интервалах «более 90 в минуту» и «менее 69 в минуту», наличие менингеальной симптоматики. Кроме того, использовать следующие признаки ишемического инсульта: возраст пациента более 60 лет, парез конечностей, диссоциированный характер пареза, асимметрия лица, речевые нарушения, величина АД в интервале «более 160 мм.рт.ст.», выявление гиподенсивных зон на КТ головного мозга.

4. Компьютерная программа «Дифференциальная диагностика ушиба головного мозга» рекомендуется для использования в работе бригад скорой помощи и врачей приемных отделений клиник в сложных диагностических ситуациях, в том числе при обследовании пациентов с неизвестным анамнезом заболевания.