Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиническая и иммуноморфологичская характеристика лимфомы Ходжкина

Актуальность

Лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина, лимфогранулематоз) относится к злокачественным новообразованиям лимфатической системы и имеет своеобразную клиническую, морфологическую и иммунологическую характеристики.

Морфологически лимфома Ходжкина характеризуется дискретным расположением опухолевых клеток Штернберга-Рид (Березовского-Штернберга-Рид) среди реактивных клеточных элементов. Соотношение опухолевых клеток и реактивных элементов исторически лежало в основе морфологической классификации лимфомы Ходжкина. Предполагалось, что гистологические варианты отражают последовательные этапы развития болезни — от относительно доброкачественного варианта с лимфоидным преобладанием до неблагоприятного варианта с лимфоидным истощением. Однако внедрение иммунологических методов исследования внесло свои коррективы в современную классификацию лимфомы Ходжкина.

В первую очередь, под термином «классическая лимфома Ходжкина» были объединены те варианты заболевания, при которых опухолевые клетки имеют идентичную фенотипическую характеристику. Это вариант с нодулярным склерозом, смешанно-клеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением и богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина. В классификации ВОЗ 2001 г. отдельно представлена другая нозологическая форма - нодулярная с преобладанием лимфоцитов лимфома Ходжкина, которая имеет иную, отличную от классической лимфомы Ходжкина, клиническую и иммуноморфологическую характеристику. С другой стороны, совершенствование диагностических возможностей позволило дифференцировать лимфому Ходжкина, в частности, вариант с лимфоидным истощением, от других морфологически схожих новообразований лимфоидной природы. Кроме того, после серии дифференциально-диагностических уточнений было отмечено, что богатая лимфоцитами классическая лимфома Ходжкина и вариант с лимфоидным истощением определяются лишь примерно в 10% случаев. Становится очевидным, что простое разделение на гистологические варианты потеряло свое клиническое значение, поскольку практически речь идет о нодулярном склерозе или смешанно-клеточном варианте заболевания.

С другой стороны, известно, что опухолевый компонент при лимфоме Ходжкина имеет полиморфноклеточный состав и может быть представлен не только классическими клетками Штернберга-Рид, но и другими типами опухолевыми клеток: клетками Ходжкина, лакунарными клетками, L&H клетками, атипичными и гигантскими клетками. Соотношение различных типов опухолевых клеток в рамках гистологического варианта, клеточный состав реактивного «фона», взаимосвязь опухолевого компонента в целом и клеток микроокружения — вот спектр вопросов, которые требуют дальнейших научных исследований и, на наш взгляд, могут иметь более важное значение для клиницистов, чем просто определение гистологического варианта лимфомы Ходжкина.

С иммунологической точки зрения опухолевые клетки при лимфоме Ходжкина представляют собой уникальный фенотипический «гибрид», которому нет аналогов среди нормальных клеток гемопоэтической природы. В литературе остается открытым вопрос о значении иммунофенотипирования опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина. Однозначно определена необходимость иммунологического исследования в сложных дифференциально-диагностических случаях, при этом наиболее важным для лимфомы Ходжкина с диагностической точки зрения является экспрессия опухолевыми клетками антигена CD15.

Мы предположили, что иммунологическое исследование опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина имеет не только диагностическое значение. В литературе имеются редкие сообщения относительно прогностического значения уровня экспрессии антигена CD 15 при лимфоме

Ходжкина. Все эти данные касаются только маркерной характеристики опухолевых клеток. Остается неясной роль реактивного фона в течении и прогнозе заболевания. По сути, именно реактивное микроокружение с элементами фиброзной соединительной ткани и составляют основу опухолевого массива при лимфоме Ходжкина и, следовательно, можно предположить, что линейная принадлежность лимфоидных элементов «фона», уровень экспрессии различных антигенов клеточными элементами микроокружения оказывают определенное влияние на клиническое течение и прогноз при лимфоме Ходжкина.

Эти вопросы становятся особенно актуальными, поскольку клинические прогностические факторы, диктующие выбор адекватной программы лечения, в некоторой степени себя исчерпали. Несмотря на дифференцированные подходы к терапии в различных прогностических группах, остается примерно 20-30% больных, у которых стандартное лечение не приводит к стойкому противоопухолевому эффекту. Изучение иммунологических и морфологических особенностей опухолевой ткани с возможным выделением новых неблагоприятных прогностических факторов может способствовать улучшению результатов лечения за счет отбора наиболее неблагоприятной группы больных, требующих иного лечебного подхода, что, несомненно, является актуальной задачей современной клинической онкологии.

Цель работы

Определить место и значение иммунологических методов исследования опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина, изучить влияние различных иммунологических и морфологических характеристик опухолевой ткани на клиническое течение и прогноз заболевания.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные и отдаленные результаты терапии больных классической лимфомой Ходжкина с учетом клинических прогностических факторов.

2. Исследовать иммунологические особенности опухолевой ткани больных классической лимфомой Ходжкина с отдельной характеристикой опухолевого компонента и клеток реактивного фона.

3. Сравнить морфологическую картину опухолевой ткани больных с благоприятным и неблагоприятным течением классической лимфомы Ходжкина.

4. Определить прогностическое значение различных иммунологических и морфологических факторов и их влияние на клиническое течение заболевания.

5. Представить иммунологическую и морфологическую характеристику отдельной нозологической категории - нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведен анализ иммунологических особенностей опухолевой ткани больных классической лимфомой Ходжкина с характеристикой опухолевого компонента и клеток реактивного фона.

Иммунофенотипический анализ опухолевого компонента показал, что иммунологическая верификация диагноза по экспрессии опухолевыми клетками антигена CD 15 возможна в 86% случаев. Установлено, что экспрессия антигена CD 15 опухолевыми клетками, не имеющими типичного облика клеток Штернберга-Рид, является неблагоприятным фактором, влияющим на непосредственные результаты лечения больных лимфомой Ходжкина.

Выявлено, что реактивный компонент при лимфоме Ходжкина крайне полиморфен, имеет признаки выраженной активации и различается по клеточному составу. Изучено влияние различных клеточных элементов реактивного фона, идентифицированных на основании иммунологических маркеров, на клиническое течение лимфомы Ходжкина. Установлено, что из большого числа иммунологических параметров только деплеция Т-клеток реактивного микроокружения в лимфатической ткани больных лимфомой Ходжкина значительно ухудшает прогноз заболевания.

Проведен тщательный сравнительный морфологический анализ опухолевой ткани больных лимфомой Ходжкина с благоприятным и неблагоприятным течением заболевания. Определен ряд морфологических параметров, характеризующих клеточный состав опухолевого компонента и реактивного «фона», ассоциированных с группой неблагоприятного прогноза. К таким параметрам относятся: отсутствие в ткани типичных клеток Штернберга-Рид, большое число лакунарных клеток при нодулярном склерозе, обнаружение L&H клеток при смешанно-клеточном варианте заболевания, наличие атипичных клеток в лимфоидной ткани больных лимфомой Ходжкина, небольшое число плазматических клеток в реактивном микроокружении и присутствие среди клеток реактивного фона значительного числа эозинофильных лейкоцитов.

На собственном материале обозначены морфологические и иммунологические критерии диагностики двух схожих на морфологическом уровне вариантов лимфомы Ходжкина: нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина (парагранулема) и богатой лимфоцитами классической лимфомы Ходжкина.

Научно-практическая значимость работы

1. Иммунофенотипические исследования опухолевой ткани при лимфоме

Ходжкина являются необходимым компонентом диагностического процесса, так как позволяют верифицировать диагноз и дают важную информацию к оценке прогноза заболевания.

2. Установление редкого варианта нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина возможно только в условиях иммунофенотипического анализа опухолевой ткани.

3. Доказано существование определенной ассоциации между иммунофенотипом морфологически типичных клеток Штернберга-Рид и выраженностью Т-лимфоцитарной реакции в опухолевой ткани.

4. Выявлено существование двух важных иммунологических параметров, достоверно влияющих на клиническое течение и прогноз лимфомы Ходжкина - экспрессии антигена CD15 опухолевыми клетками, не имеющими типичного облика клеток Штернберга-Рид, и выраженной деплеции Т-клеток в опухолевой ткани.

5. Морфологические особенности опухолевого компонента и клеточный состав реактивного микроокружения при варианте лимфомы Ходжкина с нодулярным склерозом и смешанно-клеточном варианте, имеют важное прогностическое значение.

6. Включение вышеперечисленных неблагоприятных морфологических и иммунологических параметров в прогностические модели может помочь в определении наиболее неблагоприятной группы больных и, как следствие, в адекватном выборе эффективной программы лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на следующих конференциях и конгрессах: 4-ая международная конференция по лимфоме Ходжкина (Кельн, Германия, 1998), V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 1998 г.); международная конференция «Генные технологии в анализе и лечении злокачественных новообразований» (Москва-Углич, 1998); II съезд онкологов стран СНГ (Киев, Украина 2000); IV ежегодная Российская онкологическая конференция (Москва, 2000); 5-ая международная конференция по лимфоме Ходжкина (Кельн, Германия,

2001); VI ежегодная Российская онкологическая конференция (Москва,

2002); XXIV межрегиональная конференция «Лейкозы и лимфомы» (Москва,

2003); межрегиональная конференция «Новое в гематологии и клинической трансфузиологии» (Москва 2003); 12-ая Европейская конференция онкологов (Копенгаген, Швеция 2003).

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы (7 в зарубежных и 15 в отечественных изданиях).

ЧАСТЬ I. Классическая лимфома Ходжкина

233 ВЫВОДЫ

1. Современная дифференцированная терапия лимфомы Ходжкина с учетом прогностических факторов позволяет достичь хороших результатов у большинства больных: частота полных ремиссий составляет 87%, пятилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 61%.

2. Достоверное отрицательное влияние на прогноз лимфомы Ходжкина оказывают мужской пол, IV стадия заболевания, массивное поражение медиастинальных лимфатических узлов и вовлечение в опухолевый процесс селезенки. Другие признаки, включая гистологические варианты классической лимфомы Ходжкина, не имеют самостоятельного прогностического значения.

3. Тип опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина (клетки Березовского-Штернберга-Рид, Ходжкина, лакунарные, лимфоцитарно-гистиоцитарные, атипичные, гигантские и мумифицированные клетки) оказывает влияние на прогноз заболевания. Отсутствие в опухолевой ткани клеток Березовского-Штернберга-Рид и значительное увеличение пропорции опухолевых клеток, не имеющих типичных признаков клеток Штернберга-Рид, при всех гистологических вариантах лимфомы Ходжкина, ассоциируется с неблагоприятным течением заболевания.

4. Клеточный состав микроокружения при лимфоме Ходжкина влияет на клиническое течение заболевания. Снижение числа плазматических клеток и выраженная имбибиция опухолевой ткани эозинофильными лейкоцитами наряду с типом опухолевых клеток относятся к морфологическим параметрам, отрицательно влияющим на прогноз.

При лимфоме Ходжкина гетерогенность каждого гистологического варианта определяется клеточным составом опухолевого и реактивного компонентов.

5. При лимфоме Ходжкина основным диагностическим маркером, имеющим, кроме того, важное клиническое значение, является антиген CD15. Этот маркер может отсутствовать на типичных клетках Березовского-Штернберга-Рид и, напротив, обнаруживается на опухолевых клетках, не имеющих морфологических черт клеток Березовского-Штернберга-Рид. Частота этого иммунологического феномена оказалась значительной и составила 19%. Обнаружение опухолевых элементов, отличающихся по морфологическому облику от классических клеток Березовского-Штернберга-Рид, но экспрессирующих антиген CD15, является неблагоприятным прогностическим признаком, влияющим на прогноз заболевания (частота полных ремиссий составила 64%, а пятилетняя выживаемость, свободную от неудач лечения - 46%).

6. Иммунологическое исследование реактивного компонента опухоли при лимфоме Ходжкина показало, что у 76% больных наблюдается деплеция Т-лимфоцитов в ткани лимфатического узла. Количество Т-клеток достоверно влияет на течение лимфомы Ходжкина. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе больных с нормальным или увеличенным количеством Т-лимфоцитов в опухолевой ткани составляет 92% по сравнению с 55% в группе со сниженным числом Т-клеток (р=0,01), а пятилетняя выживаемость, свободная от неудач лечения - 77% и 54% соответственно (р=0,05).

7. Неопухолевые Т-клетки микроокружения экспрессируют различные активационные антигены, что отличает их от нормальных покоящихся

Т-лимфоцитов лимфатического узла. В 67% случаев лимфомы Ходжкина на активированных Т-лимфоцитах определялся маркер HLA-DR, в 58% случаев в той или иной степени выявлялся антиген CD38. В 12% случаев зафиксирована экспрессия антигена CD23. Взаимосвязи между количеством активированных лимфоидных клеток и клиническим течением заболевания не установлено.

8. Иммунологическое исследование опухолевой ткани должно включаться в комплекс обязательных диагностических мероприятий у первичных больных лимфомой Ходжкина. Иммунологическое исследование при лимфоме Ходжкина предполагает анализ опухолевых клеток по экспрессии антигена CD 15 и иммунофенотипический анализ состава реактивного компонента (микроокружения) по экспрессии Т-, В-линейных и активационных антигенов.

9. Нодулярная с преобладанием лимфоцитов лимфома Ходжкина (парагранулема) - это редкая В-клеточная опухоль со своеобразной иммуноморфологической характеристикой. Уточнены иммуноморфологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики нодулярной с преобладанием лимфоцитов лимфомы Ходжкина (парагранулемы) и богатой лимфоцитами классической лимфомы Ходжкина.

236

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — это злокачественное заболевание лимфатической системы с определенной клинической, морфологической и иммунологической характеристикой. За более чем 150-летнюю историю с момента описания первых случаев заболеваемости до настоящего времени, учеными был пройден сложный путь от констатирования абсолютной фатальности болезни до признания его потенциальной излечимости. Все эти годы успехи в лечении больных лимфомой Ходжкина намного опережали понимание процессов патогенеза и биологии опухоли. Только последние два десятилетия благодаря внедрению фундаментальных методов исследования была определена природа опухолевых клеток и описаны некоторые механизмы развития заболевания. Стало понятно, что при лимфоме Ходжкина имеет место моноклональная пролиферация опухолевых клеток, которые представляют собой дериваты преапоптотических В-клеток терминального центра. Это послужило основанием для переименования болезни Ходжкина на «лимфому Ходжкина», что подчеркивает ее гистогенетическое родство с В-клеточной неходжкинской лимфомой.

Вместе с тем, лимфома Ходжкина (ЛХ) имеет присущую только ей особенную морфоиммунологическю характеристику. В соответствии с последней классификацией ВОЗ 2001 г. ЛХ подразделяется на две основные категории: нодулярная с преобладанием лимфоцитов ЛХ и классическая ЛХ (нодулярный склероз, смешанно-клеточный, лимфоидное истощение, богатая лимфоцитами классическая ЛХ).

На первый взгляд кажется, что классификация ЛХ не претерпела существенных изменений по сравнению с предыдущими классификациями. Однако это не совсем так. Во-первых, четко определены принципиальные различия между классической ЛХ и нодулярной с преобладанием лимфоцитов ЛХ (нодулярная парагранулема). Эти различия подтверждены клиническими, иммуноморфологическими и молекулярно-биологическими исследованиями. Во-вторых, объединение четырех других вариантов под термином «классическая ЛХ» подчеркивает существование единой болезни, в рамках которой, скорее всего, являются не принципиальными и клинически не значимыми морфологические варианты опухоли.

В нашей работе подробно изучены клинические и иммуноморфологические характеристики классической лимфомы Ходжкина и нодулярной парагранулемы. В первой основной части работы представлены данные 200 больных классической лимфомой Ходжкина (кЛХ). Проведенный анализ этой группы больных отражает в целом особенности клинического течения и прогноз заболевания, поскольку в определенных временных рамках (1992-2002г.) в исследование были включены все больные с морфоиммунологически подтвержденным диагнозом кЛХ.

Лимфомой Ходжкина одинаково часто болеют и мужчины, и женщины, при этом 86% больных находятся в возрасте моложе 40 лет. В группе из 200 больных было только 6 пожилых пациентов старше 60 лет. У" половины больных (57%) определяется вариант с нодулярным склерозом, вторым по частоте является смешанно-клеточный вариант заболевания (30%). Гистологический вариант с лимфоидным истощением установлен у 8% больных и чаще сочетается с симптомами интоксикации (60%). Реже всего (5%) встречается богатая лимфоцитами классическая ЛХ.

Цитологическое исследование лимфоидной ткани проводилось у половины обследованных больных, при этом в 40% случаев на цитологическом уровне дифференцировать лимфому Ходжкина от других злокачественных новообразований лимфоидной природы и реактивных процессов не представляется возможным.

Более трети больных (38,5%) обращаются за медицинской помощью уже с распространенными III-IV стадиями заболевания и у 42% больных на момент диагностики имеются симптомы интоксикации. Стадия заболевания является решающим фактором, который определяет тактику лечения, дальнейший исход болезни и эффективность лечения в целом. Распространенность заболевания влияет как на непосредственную эффективность терапии (лечение без эффекта у 25% больных с IV стадией и у 9% с II стадией), так и на отдаленные результаты — безрецидивное выживаемость при IV стадии равна 50%, а выживаемость, свободная от неудач лечения - 34%.

В основном болезнь начинается с поражения шейных и медиастинальных лимфоузлов, причем у 33% больных к моменту обращения определяется массивное поражение лимфатических узлов средостения. Реже в процесс вовлекаются подмышечные, абдоминальные и пахово-бедренные узлы. Вовлечение этих групп лимфатических узлов чаще сочетается с симптомами интоксикации и генерализованными стадиями заболевания. Поражение селезенки определяется у 19,5% больных. Необходимо отметить, что поражение селезенки и абдоминальных лимфоузлов является неблагоприятным прогностическим признаком, который отрицательно влияет на частоту достижения полного эффекта. Вовлечение в процесс селезенки снижает пятилетнюю безрецидивную выживаемость с 70% до 38%.

Наиболее частой экстранодальной локализацией болезни являются легочная ткань и плевра, реже кости, мягкие ткани, перикард и печень.

Поражение костного мозга встречалось только у двух больных, сопровождалось симптомами интоксикации и сочеталось с поражением печени. Гистологическое исследование костного мозга относится к процедурам, включенным в РОНЦ в обязательный список обследования первичных больных JIX. Исходя из наших данных, возможно, имеет смысл пересмотреть показания к выполнению исследования костного мозга у всех первичных больных и сузить эти показания до тех больных, у которых имеются Б-симптомы и/или снижение уровня гемоглобина и/или признаки поражения печени.

К началу лечения 84% больных имели различные неблагоприятные прогностические факторы, а именно, симптомы интоксикации, массивное поражение средостения, экстранодальное поражение, вовлечение 3 и более зон лимфатических коллекторов, изменения в показателях крови. Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов снижало показатели безрецидивного течения с 81% до 62%. Такие же цифры были получены при анализе больных в пределах одной стадии заболевания. Так, при II стадии заболевания присутствие у больных к моменту лечения неблагоприятных факторов снижало в дальнейшем безрецидивную выживаемость с 88% до 63%.

Однако каждый из вышеуказанных факторов оказывал разное влияние на результаты лечения. Наиболее значимым являлось наличие у больных симптомов интоксикации. Б-симптомы присутствовали у 38% больных с полной ремиссией и у 52% больных, леченных без эффекта. Более того, в группе больных с полной ремиссией присутствие Б-симптомов снижали длительность безрецидивного течения с 71% до 55%.

Массивное поражение средостения не влияло на непосредственные результаты лечения больных, но снижало длительность безрецидивного течения до 44%. В свою очередь, вовлечение 3 и более зон лимфатических коллекторов чаще определялось в группе больных, рефрактерных к лечению-(75% и 55% соответственно), и в то же время не влияло на длительность полученных у них ремиссий.

Присутствие изолированного экстранодального поражения не отражается ни на непосредственных результатах лечения, ни на сроках ремиссий, однако выживаемость, свободная от неудач лечения, у больных с наличием экстранодального поражения составила только 47%. Какой-либо закономерности между изменения в показателях крови и эффективностью лечения определить не удалось.

Пол больных JIX оказывал влияние на дальнейшее течение заболевания: безрецидивная выживаемость больных женского пола составила 71%, мужчин - 47% с медианой 57 месяцев.

Присутствие у больных поражения абдоминальных лимфатических узлов и селезенки оказалось более достоверным прогностическим неблагоприятным фактором, чем все вышеперечисленные. В группе больных, рефрактерных к лечению, у половины определялось вовлечение в процесс абдоминальных узлов и селезенки (у 48% и 52% соответственно). Медиана выживаемости больных, свободная от неудач лечения, при поражении абдоминальных лимфоузлов снижалась с 81 до 63 месяцев, а при поражении селезенки - с 81 до 25 месяцев.

Необходимо отметить, что вовлечение в процесс абдоминальных лимфоузлов и селезенки не входят в перечень неблагоприятных прогностических признаков, которые учитываются нами при составлении программы лечения. Данный подход основывался на рекомендациях немецкой группы по изучению лимфом (GHSG) по перечню неблагоприятных прогностических факторов. С другой стороны по данным EORTC/GELA, поражение лимфатических коллекторов ниже диафрагмы является фактором, исключающим больных из благоприятной и промежуточной группы. Исходя из всех перечисленных данных, нам кажется целесообразным включить поражение селезенки и абдоминальных лимфатических узлов в перечень неблагоприятных факторов, определяющих объем терапии.

В нашей выборке больных JIX программы лечения определялись прогностической группой - 52% входили в группу с благоприятным или промежуточным прогнозом (ранние стадии- early stages) и 48% больных относились к неблагоприятной прогностической группе (продвинутые стадии - advance stages). Комбинированная терапия достоверно чаще использовалась у больных с ранними стадиями заболевания (88% vs 46%).

Использование одной полихимиотерапии при локальных стадиях JIX связано с тем, что у больных в процессе лечения выявлялось прогрессирование заболевания, и запланированное лучевое лечение не проводилось.

Комбинированная программа предполагала сочетание курсов полихимиотерапии с локальным лучевым воздействием. Основными схемами полихимиотерапии как в комбинированной программе, так и в самостоятельном режиме без лучевой терапии, были курсы CVPP или ее различные модификации (МОРР, LVPP, СОРР), ABVD, чередование курса CVPP и ABVD, ВЕАСОРР. Лучевая терапия в комбинированной программе применялась в локальных стадиях в виде облучения исходных зон поражения в дозе 36-40 Гр, при генерализованных стадиях - в виде облучения зон остаточной болезни или массивного поражения в дозе 30-36 Гр.

При сравнении эффективности комбинированной программы и изолированного химиотерапевтического лечения у больных с продвинутыми стадиями оказалось, что сочетанное химиолучевое лечение увеличивает FFTF у больных III стадией с 53% до 72%, IV стадией - с 35% до 47%. Следовательно, добавление лучевого воздействия к химиотерапии в продвинутых III-IV стадиях лимфомы Ходжкина повышает эффективность терапии в целом. Этот вывод подтверждается многочисленными рандомизированными исследованиями по сравнению результатов химиолучевого лечения и химиотерапии у группы больных с продвинутыми стадиями ЛХ.

Необходимо отметить, что в литературе встречаются и противоположные данные. Так, по данным ряда рандомизированных исследований (SWO, GHSG, EORTC), добавление лучевой терапии в качестве консолидации по сравнению с дополнительными 2 курсами ПХТ не выявило различий в результатах лечения больных с продвинутыми стадиями ЛХ. Более того, в группе больных, получивших комби нированныую программу, процент вторых опухолей был достоверно выше (7% и 3% соответственно). С другой стороны, в нашем исследовании лучевая терапия применялась не только в плане консолидации на большие массивы опухоли, но и с лечебной целью на зоны остаточной болезни. В этом плане нам кажется правомерным включение лучевой терапии в программы лечения больных с продвинутыми стадиями. Возможно, более длительные сроки наблюдения помогут скорректировать адекватный объем терапии для этой неблагоприятной группы больных JIX.

Результаты лечения в группе в целом оказались вполне удовлетворительными и соответствуют данным литературы. Полные ремиссии получены у 87% больных, частичные - у 1,5%, без эффекта пролечены 11,5% больных. В группе больных, рефрактерных к лечению, только один больной не имел неблагоприятных прогностических признаков, у половины (48%) больных определялось 3 и более неблагоприятных факторов. Пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 65% с медианой 73 месяца, выживаемость, свободная от неудач лечения - 61% с медианой 67 месяцев.

Рецидивы развились у 18% больных с полной ремиссией, причем треть рецидивов (38%) была ранней. Половина рецидивов была локальной (52%), 48% больных имели генерализованный рецидив, причем стадия рецидива не зависела от первоначальной стадии заболевания. Выявить какой-либо зависимости между прогностическими признаками и частотой развития рецидива не удалось.

Развитие рецидива достоверно снижает сроки жизни больных. Общая пятилетняя выживаемость больных в группе в целом равна 95%, а выживаемость больных, у которых были диагностированы рецидивы, составила 88%. Достоверное влияние на сроки жизни больных оказывала только эффективность предшествующей терапии - в группе больных, у которых получены полные ремиссии, выживаемость равна 98%, а в рефрактерной к лечению группе - 68%. Мужской пол и продвинутые стадии заболевания несколько снижают показатели общей выживаемости.

Таким образом, современная программа лечения лимфомы Ходжкина позволяет достичь высоких результатов, однако у трети больных (30%) терапия терпит неудачу - либо не удается достичь полного эффекта на фоне лечения, либо имеет место развитие рецидива в разные сроки наблюдения, чаще в течение первых 2-х лет. Именно эта категория больных требует к себе пристального внимания и побуждает ученых к дальнейшим интенсивным поискам эффективных решений. Сегодня очевидно, что клинические прогностические факторы отражают только объем опухолевого поражения или ее активность, будь то распространение болезни (стадия), массивные зоны поражения (bulky), наличие большего числа зон поражения и симптомов интоксикации. Однако простая формула «много болезни = много лечения» не является достаточной для всей группы больных. В нашем исследовании 87 больных по совокупности клинических прогностических факторов относятся к неблагоприятной группе. Именно в этой группе объем лечения оказался достаточным для достижения длительного противоопухолевого эффекта у 63% больных, у 37% больных констатированы неудачи в лечении. Следовательно, простая эскалация доз и режимов лечения, чреватая развитием тяжелых осложнений в виде вторых опухолей, не показана всей неблагоприятной группе в целом, а необходима только определенной ее части. И вся проблема в этой области медицины на сегодняшний день состоит в том, как заранее выделить эту крайне неблагоприятную группу больных, которая требует иных лечебных подходов. Понятно, что клинические прогностические модели в этом случае являются недостаточными.

Следуя этому утверждению, нами были продолжены поиски других биологических прогностических признаков, которые отражают особенности опухоли в каждом конкретном случае. В первую очередь нам показалось правомерным обратиться к морфологии опухоли. Необходимо отметить, ранее неоднократно предпринимались попытки связать морфологические особенности опухоли с прогнозом заболевания. В частности, исторически гистологические варианты ЛХ представлялись учеными, как последовательные этапы развития болезни от начального, относительно доброкачественного варианта с лимфоцитарным преобладанием до варианта с лимфоидным истощением. Со временем прогностическая значимость различных вариантов JIX стала снижаться. Этому способствовали два факта.

Во-первых, современное лечение значительно улучшило результаты лечения больных JIX, и применение эффективных программ терапии нивелировали прогностическое значение гистологических вариантов. Окончательная черта была подведена исследованием европейской группы по изучению лимфом (EORTC-GELA) на огромном клиническом материале - 3146 больных JIX, находящихся под наблюдением с 1988-2000 г. Итогом исследования явился вывод: в условиях современных программ лечения гистологические варианты J1X не имеют прогностического значения [45].

С другой стороны, совершенствование диагностических возможностей и внедрение иммунологических методов исследования позволило дифференцировать JIX от других морфологически схожих заболеваний. Это наглядно продемонстрировала группа ученых (SWOG -South-West Oncology Group), опубликовав данные анализа 1.968 больных JIX, которые были под наблюдением в 1970-х, 1980-х, 1990-х годах. Ретроспективный анализ гистологических препаратов предыдущих десятилетий определил следующий процент ошибок в определении диагноза JIX: в 1950-х годах - 50%, в 1960-х годах - 26%. Частота диагностических ошибок в течение 1970-80-х г. составила 13%. Все эти случаи в основном относились к неходжкинской лимфоме, которые ошибочно были диагностированы как смешанно-клеточный вариант или чаще вариант с лимфоидным истощением. Среди 679 больных, впервые заболевших в 90-х годах, процент диагностических ошибок был уже на уровне 2% [151].

Кроме этого, по мере накопления данных стало ясно, что существующий с момента опубликования первой классификации JIX «вариант с лимфоидным преобладанием» объединяет различные по клиническому течению болезни. Эти различия в клиническом течении в определенном смысле удалось понять только после проведения широких фундаментальных иммунологических и молекулярно-биологических исследований в начале 90-х годов. Именно эти данные, естественно с учетом морфологии опухоли, легли в основу разделения «лимфоидного преобладания» на две категории: нодулярная с преобладанием лимфоцитов JIX и богатая лимфоцитами классическая ЛХ.

Таким образом, сегодня, говоря о гистологических вариантах ЛХ, практически речь идет о нодулярном склерозе или смешанно-клеточном варианте заболевания, поскольку эти два варианта диагностируются примерно в 80-90% случаев ЛХ. Остальные два классических варианта: богатая лимфоцитами кЛХ и лимфоидное истощение, после серии дифференциально-диагностических уточнений определяются крайне редко (примерно в 10% случаев).

Исходя из этого, нам показалось правомерным обсуждение следующего вопроса - имеет ли для клинициста значение и меняет что-либо в лечебной тактике и прогнозе заболевания знание гистологического варианта ЛХ? Этот вопрос может иметь два предположительных ответов. Первый - поскольку гистологический вариант лимфомы Ходжкина не оказывает влияние на течение и исход заболевания, достаточным для клинициста может быть следующее заключение - «в ткани лимфатического узла картина классической лимфомы Ходжкина». И второе, разделение лимфомы Ходжкина на варианты имеет не только академическое значение, но и может дать клиницисту ориентиры в предполагаемом прогнозе заболевания. Однако в этом случае недостаточно только определить вариант болезни, но и важно охарактеризовать морфологические особенности опухоли, в частности, соотношение опухолевого компонента и реактивного микроокружения, тип опухолевых клеток, состав других клеточных элементов, степень экспрессии различных антигенов. Дальнейшее наше исследование подтвердило правоту второго предположения.

Необходимо отметить, что ученые также продолжали поиски неблагоприятных морфологических критериев в пределах гистологических вариантов JIX. В частности, британская национальная группа по изучению лимфом (BNLI) предложила гистологическую градацию нодулярного склероза. При нодулярном склерозе I типа в 75% нодулей клетки ШР-Х дискретно располагаются среди богатого лимфоидного, смешанно-клеточного или фиброгистиоцитарного окружения. К нодулярному склерозу II типа относятся те случаи, когда более 25% нодулей характеризуется лимфоидным истощением с уменьшением числа опухолевых клеток. Однако разделения нодулярного склероза в зависимости от клеточного состава нодулей на два типа не нашло широкого распространения среди клиницистов, поскольку не удалось подтвердить клиническую значимость этих морфологических различий и отмечалась плохая воспроизводимость данного метода среди морфологов [7,12].

Именно с целью поиска новых морфологических критериев в нашем исследовании был проведен сравнительный анализ опухолевой ткани двух групп больных с «благоприятным» (45 человек) и «неблагоприятным» (42 человека) течением JIX. Под «неблагоприятным течением» JIX подразумевалась группа первично-резистентных больных, у которых после окончания программы лечения не была достигнута полная ремиссия, и больные с рецидивами после полной ремиссии (медиана длительности ремиссий составила 21 месяц). В «благоприятную группу» были включены больные с полной ремиссией JIX к моменту наблюдения. Исследуемые группы больных были вполне сопоставимы по клинической характеристике и по видам проводимого лечения. Морфологический анализ касался как опухолевого компонента, так и клеток реактивного микроокружения.

Собственно говоря, исторически сложившееся отношение к опухолевому компоненту при JIX, как только к клеткам Штернберга-Рид (кШР), в настоящее время несколько пересмотрено патологоанатомами. В частности, при нодулярном склерозе опухолевый компонент может быть представлен в отдельных случаях лакунарными клетками и в этом случае диагноз JIX устанавливается даже при отсутствии типичных кШР. При нодулярной парагранулеме опухолевый субстрат представлен только L&H клетками, при лимфоидном истощении может быть в основном образован атипичными клетками. Таким образом, понятие «опухолевые клетки при ЛХ» не является полным аналогом клеткам ШР-Х. В этой связи нам показалось интересным сопоставить состав опухолевого компонента и клеток фона с течением заболевания.

Оказалось, что в группе больных с неблагоприятным течением ЛХ чаще определяется выраженное количество опухолевых клеток в ткани лимфатического узла (50% vs 38%). Опухолевые клетки в основном имеют облик типичных клеток ШР-Х. Однако при нодулярном склерозе в неблагоприятной группе к!IIP отсутствовали в ткани больных в 30% случаев, а в благоприятной группе - в 17% случаев. При смешанно-клеточном варианте также умеренное или выраженное количество кШР значительно реже определялось в неблагоприятной группе больных (42% vs 70%). При выраженном опухолевом компоненте в 100% случаев при благоприятном течении заболевания определяется умеренное или выраженное количество кШР. В то же время при неблагоприятном течении расширение опухолевого компонента за счет кШР наблюдается только в 60% случаев. Следовательно, отсутствие в опухолевой ткани типичных клеток ШР и расширение опухолевого компонента за счет опухолевых клеток с нетипичной морфологией кШР независимо от гистологического варианта ЛХ является плохим прогностическим признаком, отрицательно влияющим на течение заболевания.

Необходимо отметить, что в 24% случаев в неблагоприятной и в 13% случаев в благоприятной группе больных в ткани лимфатического узла отсутствовали классические кШР. В то же время, более чем у половины этих больных в ткани определялось умеренное содержание опухолевых клеток. Опухолевый компонент в данном случае представлен клетками, не имеющими морфологического облика кШР. Следовательно, наряду с классическими клетками ШР в ткани больных ЛХ существуют и другие типы опухолевых клеток в различных соотношениях, причем количество этих клеток не определяется числом кШР или как-то от них зависит. К таким клеткам относятся лакунарные, атипические, гигантские и L&H клетки. В 1020% случаев при отсутствии классических кШР диагноз JIX требовал иммуногистохимического подтверждения.

Чаще всего в ткани больных с нодулярным склерозом определялись лакунарные клетки. Однако в группе с неблагоприятным течением JIX достоверно преобладали больные с выраженным количеством лакунарных клеток (45% vs 17%). Иначе говоря, большое число лакунарных клеток у больных с нодулярным склерозом имеет прогностическое значение и отрицательно влияет на течение ЛХ.

Интересная закономерность получена при сопоставлении количества L&H клеток с клиническим течением заболевания. Оказалось, что в благоприятной группе больных при смешанно-клеточном варианте L&H клетки отсутствовали в опухолевой ткани у 80% больных, а в неблагоприятной группе - в 33% случаев. Несколько в меньшей степени отмечено преобладание L&H клеток в ткани больных с нодулярным склерозом. Следовательно, обнаружение L&H клеток при смешанно-клеточном варианте и нодулярном склерозе имеет ассоциацию с группой неблагоприятного прогноза.

Другую группу опухолевых клеток при ЛХ составляют атипичные клетки. В нашей выборке больных атипичные клетки в разных количествах, но значительно чаще определялись в группе больных с неблагоприятным течением ЛХ (64% vs 44%). Так же как и атипичные клетки, гигантские клетки отсутствовали при богатой лимфоцитами классической ЛХ и определялись при варинате с лимфоидным истощением. Соотношение их при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном варианте было примерно одинаковым, однако при смешанно-клеточном варианте заболевания гигантские клетки определялись у 42% больных в неблагоприятной и у 10% больных в благоприятной группе.

Таким образом, состав опухолевого компонента при JIX оказывает определенное влияние на клиническое течение заболевания. К признакам, ассоциированным с группой неблагоприятного прогноза, относятся следующие морфологические параметры, характеризующие клеточный состав опухолевого компонента:

- отсутствие в ткани типичных клеток Штернберга-Рид,

- большое число лакунарных клеток при нодулярном склерозе,

- обнаружение L&H клеток при смешанно-клеточном варианте и нодулярном склерозе

- определенное количество атипичных и гигантских клеток в лимфоидной ткани больных JIX.

Надо отметить, что в опухолевой ткани примерно в 80-90% случаев определяются мумифицированные клетки. Эти апоптотически измененные клетки в некоторой степени отражают в опухолевой ткани количество кТТТР и опухолевого компонента в целом, но при этом не имеют самостоятельного влияния на клиническое течение JIX.

Реактивный фон в лимфатической ткани больных JIX, в основном, представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. По мере возрастания процентного соотношения опухолевых клеток количество малых лимфоцитов уменьшается. В частности, выраженное количество лакунарных клеток при нодулярном склерозе достоверно чаще ассоциирует с уменьшением числа лимфоцитов в неблагоприятной по течению группе больных (73% и 18% соответственно).

Число эозинофильных клеток также зависит от количества опухолевых клеток, но в этом случае наблюдается обратная зависимость -чем больше процент опухолевых клеток, тем выраженнее имбибиция эозинофилами лимфоидной ткани. При неблагоприятном течении JIX в опухолевой ткани больных в 33% случаев определяется выраженное количество эозинофилов, при благоприятном течении — только в 11% случаев. Следовательно, выраженная имбибиция опухолевой ткани эозинофильными клетками отрицательно влияет на течение и прогноз JIX.

В отличие от лимфоцитов и эозинофилов, количество плазматических клеток не определяется опухолевым компонентом или отдельными типами клеток. Уменьшение числа плазматических клеток в ткани больных J1X (в 74% случаев в неблагоприятной и в 44% случаев в благоприятной по течению группе больных) является неблагоприятным прогностическим фактором и, в свою очередь, может говорить о снижении В-клеточного иммунного ответа.

Таким образом, определены некоторые морфологические критерии, характеризующие реактивный фон при JIX, которые отрицательно влияют на течение заболевания. К ним относятся:

- уменьшение числа лимфоцитов при нодулярном склерозе

- небольшое число плазматических клеток

- эозинофильная инфильтрация ткани лимфатического узла.

Обобщая данные морфологического анализа опухолевой ткани больных JIX, мы вправе подтвердить наше прежнее предположение — внутри гистологических вариантов JIX есть ряд морфологических признаков, наличие которых может в какой-то степени предопределять течение заболевания. По-видимому, простое определение гистологического варианта JIX является недостаточным. Под скупой характеристикой «нодулярный склероз» или «смешанно-клеточный вариант» подразумевается пестрая и гетерогенная морфологическая картина. Мы предполагаем, что не лишено смысла введение нового прогностического индекса, который слагался бы из суммы всех перечисленных неблагоприятных факторов, касающихся как морфологии опухолевых клеток, так и состава реактивного клеточного фона.

Наиболее интересной и новой в нашей работе является иммунологическая характеристика опухолевой ткани больных ЛХ. Впервые на собственном, большом материале (200 больных ЛХ) проведен подробный иммунологический анализ опухолевого компонента и клеток реактивного фона. До недавнего времени место иммунологического анализа при ЛХ было не определено, более того, бытовало предположение, что диагноз ЛХ основывается только на гистологическом исследовании опухолевой ткани. Нам такой вывод кажется очень поспешным и упрощенным.

Во-первых, уже сегодня очерчен круг заболеваний, входящих в так называемую «серую зону лимфом - grey zone lymphoma». Это ряд заболеваний со схожей морфологической картиной - крупноклеточная В-клеточная лимфома, плеоморфная Т-клеточная лимфома, лимфома Ходжкина, нодулярная парагранулема, богатая Т-клетками В-клеточная лимфома, анапластическая CD30+ Kil+ лимфома. Только применение иммунологических методов исследований позволило разделить эту «серую зону» на две части. Это истинная «биологическая серая зона», где речь идет о гистогенетическом родстве и идентичной маркерной характеристике опухолевых клеток. В этом ряду, в частности, остались нодулярная парагранулема и богатая Т-клетками В-клеточная лимфома. И, второе, это «морфологическая серая зона», при которой опухолевые клетки имеют четко очерченные фенотипические различия. Именно в этом ряду и находится классическая ЛХ. На сегодняшний день широкое внедрение морфоиммунологических сопоставлений позволило практически свести к нулю процент ошибок при установлении диагноза ЛХ.

Наибольшую диагностическую ценность имеет экспрессия опухолевыми клетками антигена CD 15, поскольку данный маркер не экспрессируется при неходжкинских лимфомах (за исключением гранулоцитарной саркомы). В то же время экспрессия активационного антигена CD30 может иметь место при ряде неходжкинских лимфом, в частности, при анапластической CD30+ лимфоме.

Кроме этого, в последние годы в литературе появились сообщения относительно прогностического значения экспрессии антигена CD 15. Так, немецкая группа по изучению лимфом представила результаты иммунологического анализа 1751 случая классической ЛХ [230]. Оказалось, что в 83% случаев опухолевые клетки были CD30+ и CD 15+. В остальных случаях опухолевые клетки не экспрессировали антиген CD 15 и это было ассоциировано с неблагоприятным течением заболевания. В тоже время, в литературе имеются данные отсутствия клинического значения экспрессии антигена CD15 при ЛХ [223].

Это неоднозначная оценка роли антигена CD 15 и послужила основанием для проведения нами клинических и иммунологических сопоставлений. В нашем исследовании в опухолевой ткани больных классической ЛХ в 67% случаев определяются CD 15+ клетки ШР-Х, в 14% случаев выявить CD15-позитивные клетки не удалось. Особенный интерес представляют остальные 19% случаев, при которых в лимфатической ткани определялась экспрессия антигена CD 15 на опухолевых клетках, не имеющих типичной морфологии кШР-Х.

Интересным является тот факт, что между экспрессией антигена CD 15 и количеством типичных клеток не удалось выявить определенной взаимосвязи. Так, у 16 больных на морфологическом уровне определить типичные клетки ШР не удалось, однако в 13 случаях при этом в ткани больных определялись CD 15 позитивные опухолевые клетки. Эти 13 больных составляют ту небольшую группу, в которой диагностика ЛХ основывается не на обнаружении классических кШР, а больше опирается на иммунологические данные экспрессии антигена CD 15 опухолевыми клетками.

Дальнейший, подробный анализ выявил интригующие данные, которые были получены при сопоставлении непосредственных результатов лечения больных ЛХ в зависимости от экспрессии антигена CD15. Оказалось, что у тех больных, у которых при иммунологическом исследовании лимфоидной ткани определялась экспрессия CD 15 на опухолевых клетках, не имеющих типичного облика клеток ШР, значительно чаще лечение было не эффективным (32% по сравнению с 8% и 9% в других группах больных).

В тоже время, экспрессия CD 15 на типичных клетках ШР или ее отсутствие никак не отражалось на эффективности терапии. Мы предположили, что отрицательное влияние на течение заболевания оказывает не отсутствие экспрессии антигена CD 15 на клетках ШР, а обнаружение экспрессии данного антигена на других типах опухолевых клеток, не имеющих типичного облика кТТТР.

Наше предположение подтвердилось анализом кривых выживаемости. Оказалось, что пятилетняя FFTF (выживаемость, свободная от неудач лечения) больных при отсутствии экспрессии CD 15 в лимфоидной ткани равна 65% с медианой 65 месяцев. В то же время FFTF больных, у которых в ткани лимфатического узла определялась экспрессия антигена CD 15 на нетипичных опухолевых клетках составила только 46% с медианой 43 месяца.

Таким образом, экспрессия антигена CD 15 имеет не только важное диагностическое значение при ЛХ, но и представляет прогностический интерес. Отрицательное влияние на непосредственные результаты лечения и прогноз заболевания оказывает не отсутствие экспрессии антигена CD 15, а обнаружение в исследуемой ткани больных ЛХ CD 15 позитивных опухолевых клеток, не имеющих типичного облика кШР.

Последние два-три года в литературе появились сообщения относительно происхождения клеток ШР и L&H клеток. Несомненно, оба типа опухолевых клеток относятся к дериватам В-клеток терминального центра. Однако, в L&H клетках определяются внутриклональные различия в структурах генов, которые указывают на то, что процессы соматических гипермутаций в них продолжаются. Эти клетки относятся к пролиферирующим клеткам терминального центра, которые прошли позитивную селекцию и способны экспрессировать иммуноглобулины. Напротив, в клетках ШР соматические мутации в генах приводят к нарушению синтеза иммуноглобулинов за счет образования стоп-кодонов. Эти «нежелательные» (crippled) мутации переводят клетку в нефункциональное состояние и как бы готовят ее к апоптозу. Следовательно, кШР представляют собой дериваты «нежелательных», преапоптотических В-клеток терминального центра.

Возможно, проведение тонких молекулярно-биологических исследований при ЛХ в будущем позволит пролить свет на происхождение опухолевых клеток, не имеющих типичной морфологии кШР. Не исключено, что эти клетки и кШР будучи дериватами В-клеток терминального центра, являются при этом продуктами несколько иных онкогенных событий, которые и предопределяют неблагоприятное течение заболевания.

Кроме иммунологического исследования опухолевых клеток, в нашей работе большое внимание было уделено изучению реактивного фона. Была определена линейная принадлежность лимфоидных элементов микроокружения. Оказалось, что типичные CD 15+ клетки ШР в 71% случаев окружены Т-лимфоцитами и только в 29% случаев наблюдается незначительное содержание Т-клеток (CD7+, CD3+, CD5+) в ткани опухоли.

Надо заметить, если в лимфатическом узле нет типичных CD 15+ клеток ШР, то в половине случаев наблюдается редуцирование до минимального количества Т-клеток. Наши результаты представляют интерес в контексте данных литературы, где представлены материалы по цитокиновому взаимодействию опухолевых клеток и реактивных Т-клеток. Однако мы не нашли в литературе клинического значения данного феномена.

Проведенный нами анализ выявил достоверные различия в безрецидивной выживаемости (RFS) больных в зависимости от количества реактивных Т-клеток в опухолевой ткани. Так, пятилетняя RFS в группе больных с гиперплазией Т-клеток составила 92% по сравнению с 55% в группах с умеренным или незначительным числом Т-клеток. Это один из немногих факторов прогноза, позволяющих разрабатывать подходы к индивидуализации лечения у больных ЛХ.

Количественные изменения В-клеток в ткани больных ЛХ не отражались на клиническом течении заболевания.

По экспрессии ряда антигенов нами был проведен анализ архитектоники лимфатического узла при JIX. Как известно, изменение архитектоники лимфатического узла со стиранием его нормального рисунка может быть связано не только с увеличением очагов фиброза, но и с пролиферацией лимфоидных элементов, чаще Т-клеточной природы. В этой связи нами определялась сохранность нормального рисунка лимфатического узла по расположению лимфоидных клеток, экспрессирующих Т- и В-клеточные антигены. Если антигенположительные В- или Т-клетки располагались диффузно, фолликулы или паракортикальная зона четко не дифференцировались, то можно было говорить о стирании типичного рисунка лимфатического узла.

По нашим данным, при лимфоме Ходжкина происходит постепенное стирание нормального рисунка лимфатического узла, причем как за счет диффузной пролиферации лимфоцитов, в основном, Т-клеточной природы, так и вследствие разрастания фиброзной соединительной ткани. На наш взгляд, этот процесс может быть ответом лимфоидной ткани на опухолевые клетки. Нельзя исключить, что постепенное разрушение нормальной архитектоники лимфатического узла, в свою очередь, приводит к уменьшению числа типичных CD 15+ клеток 1IIP-X и появлению атипичных опухолевых клеток, при этом реактивный фон становится скудным. В этом случае можно говорить о более злокачественных этапах опухолевой прогрессии.

В нашей работе также изучался уровень активации клеток по экспрессии активационных антигенов. Неопухолевые клетки микроокружения экспрессируют различные активационные антигены, что отличает их от нормальных покоящихся лимфоцитов лимфатического узла. Уровень экспрессии активационных антигенов значительно различается: в 67% случаев J1X на клетках определялся маркер HLA-DR, в 58% случаев в той или иной степени выявлялся антиген CD38 и в 12% случаев зафиксирована экспрессия антигена CD23. Уровни экспрессии антигенов

CD38 и HLA-DR напрямую не взаимосвязаны с гистологическим вариантом ЛХ, различия касаются БлкЛХ и ЛИкЛХ. Наибольший процент активированных клеток определяется при БЛкЛХ (HLA-DR+ клетки выявлены в 71% и CD38+ клетки в 72% случаев). Значительно чаще выявляется отсутствие активированных по CD38 Т-клеток при гистологическом варианте с лимфоидным истощением (62% случаев). При варианте с лимфоидным истощением в 100% случаев отсутствуют зоны CD23+ FDC, в то время как при других гистологических вариантах отсутствие CD23+ FDC наблюдается значительно реже. В большинстве случаев (88%) активированные клетки не экспрессируют антиген CD23, что в очередной раз подтверждает Т-клеточную природу реактивного лимфоидного неопухолевого компонента при ЛХ. Определить какую-то взаимосвязь между уровнем экспрессии активационных антигенов и клиническим течением заболевания не удалось.

Таким образом, реактивный клеточный фон, являющийся доминирующим в ткани лимфатического узла при ЛХ, оказывает определенное влияние на клиническое течение и прогноз заболевания. В первую очередь, это касается количества Т-клеток, поскольку редуцирование Т-клеточного звена отрицательно сказывается на течение болезни. Этот факт вновь подтверждает тесное цитокиновое взаимодействие Т-лимфоциты и опухолевые клетки при ЛХ. Отсутствие активной Т-клеточной инфильтрации опухолевой ткани может говорить о неэффективном Т-клеточном иммунном ответе на существующую болезнь.

По нашим данным, иммунологическое исследование опухолевой ткани при лимфоме Ходжкина имеет не только дифференциально-диагностическое значение, но и играет определенную прогностическую роль. Определение в опухолевой ткани типичных CD15+ клеток ШР-Х в окружении Т-лимфоцитов, с одной стороны, служит основанием для подтверждения диагноза лимфомы Ходжкина и, с другой стороны, может предопределять относительно благоприятное течение заболевания.

И, наконец, вторая часть нашей работы посвящена нодулярной с преобладанием лимфоцитов ЛХ (нодулярной парагранулеме). Нодулярная парагранулема представляет собой моноклональнаую В-клеточную опухоль с нодулярной пролиферацией разрозненных крупных опухолевых L&H клеток. Заболевание имеет своеобразную клиническую, морфологическую, иммунологическую и молекулярно-биологическую характеристику.

В нашем наблюдении было 11 больных, у которых изначально по результатам морфологического исследования опухолевой ткани был установлен диагноз JIX с лимфоидным преобладанием. Данная группа больных была вновь тщательно изучена с пересмотром гистологических препаратов, с иммунологическим исследованием ткани лимфатического узла с характеристикой отдельно опухолевого компонента и клеток реактивного микроокружения. Оказалось, что диагноз нодулярной с преобладанием лимфоцитов (НЛП) ЛХ может быть подтвержден только у трети больных (4 случая). У остальных 7 больных была установлена богатая лимфоцитами классическая ЛХ (БЛкЛХ).

Таким образом, НЛП и БЛкЛХ являются двумя схожими на морфологическом уровне вариантами ЛХ, характеризующимися преобладанием лимфоидных клеток в опухолевой ткани. Соотношение лимфоидных элементов и опухолевых клеток, отсутствие фиброза, эозинофилов, атипические формы кШР-Х при БЛкЛХ являются причиной частых диагностических ошибок. При ретроспективном пересмотре препаратов с новых позиций как по нашим данным, так и по данным литературы, диагноз лимфоидного преобладания, как правило, распадается на НЛП и БЛкЛХ. Применение иммунологических методов исследования показали, что опухолевые клетки в обоих случаях имеют различный иммунофенотипический облик, определяемый по уровню экспрессии антигенов CD 15, CD30, CD20. Также несколько отличается по экспрессии линейных и активационных антигенов реактивное микроокружение у больных с НЛП и БЛкЛХ. При НЛП микроокружение представлено крупными В-клеточными фолликулами со светлыми центрами размножения, выявляются гистиоциты, нет зон ФДК и плазматических клеток. При БЛкЛХ в неопухолевом микроокружении преобладают В- и Т-лимфоциты в разных пропорциях, много гистиоцитов, встречаются плазматические клетки и ФДК. Таким образом, становится очевидным, что для правильной дифференциальной диагностики этих двух редких форм лимфомы Ходжкина необходим тщательный морфологический и иммунофенотипический анализ опухолевой ткани.

Завершая нашу работу, хочется еще раз привлечь внимание к необходимости проведения морфологических и иммунологических сопоставлений при установлении диагноза ЛХ. На наш взгляд, определение неблагоприятных морфологических и иммунологических особенностей опухолевой ткани при ЛХ и использование этих критериев в прогностическом индексе приблизит нас к возможности выделения крайне неблагоприятной группы больных лимфомой Ходжкина.