Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клиническая и иммуногенетическая характеристика реактивных артритов у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 012.72-002.004.1 : 616-053.2

АХМАД И АГДАМ СОФИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ У ДЕТЕЙ

(14.00.09 — Педиатрия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

1992

Работа выполнена в Российском Университете дружбы народов.

Научный руководитель — кандидат медицинских наук, доцент В. А. АРТАМОНОВА.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук, профессор И. Е. ШАХБАЗЯН, доктор медицинских наук, профессор А. А. ЯКОВЛЕВА.

Ведущая организация — Институт ревматологии РФ.

Защита состоится 15 июня 1992 г. в « » часов на заседании специализированного ученого совета Д.074.05.03 при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6).

Автореферат разослан « ^^ » _ 1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1).

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т. В. РЯБОВА

. ■ . zr.n t ГД-Э.'!

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.

Актуальность проблемы. В настоящее время заболевания суставов в детском возрасте представляют собой наиболее актуальную проблему ревматологии в связи с прогрессирующим ростом частот!., их в последние годы, склонности к рецидивирующему и хроническому течению.

Среди болезней суставов у детей одно из ведущих мест занимают реактивные артриты (РеА) (А.Л.Яковлева с соавт.. 1388. Т.И.Каду-рина с соавт., 1988). Распространенность различных вариантов реактивных артритов за последние годы увеличилась с 0,3 до 0,7 н i 1000 детского населения (З.А.Добровольская, 1991).

Реактивные артриты, клиническая картина которых оче..ь разнообразна и зависит, вероятно, от этиологического фактор предшествующей инфекции, в ряде случаев представляют большие трудности для диагностики < '.Н.Кузьмина, А.А.Якор"б_а, Т.И.Кадурина, A.Amor с соавт. и др.). Вопросы этиологии и патогенеза во многом остаются неясными. Не изучекь' исход РеА и факторы на него влияющие. Дискутируется вопрос, является ли ~зА самостоятельной нозологической формой или одним ir проявлений ревматического заболевания. В настоящее время РеА рассматривается как мультифакториальное, полигенно-наследуемг заболевание. Накоплены данные, свидетельствующие о значении генетических факторов в развитии ВэА . РеА прежде всего зссот"*ируется с антигеном HLA В27. Эти исследования касаются превде всего РеА . взрослых, в структуре которых преобладают знтероколкпле^киб и урогенитальные формы. Исследован; ; иммуногенетических маркеров РеА у детей крайне малочисленны и в основном касаются РеА после кишечных инфекций, хотя в структуре РеА у детей преобладают артриты после носоглоточной инфекции. Исследована НЬА-системы v детей с РзА после носоглоточной инфекции с анализом течения и исхода заболевания в доступной нам литературе мы не нашли.

* В связи с этим представляется актуальным кг~'чение характера распределения HLA-антигенов у больных РеА, так как выявление генетических маркеров различных форм и вариантов 'течения позволит прогнозировать исход реактивных артритов, решать вопросы профилактики и лечения.

Цель

Выявление особенностей клинический картины

1

РеА в детском возрасте, связанных с носоглоточной и кишечной инфекцией. Определение иммуногенетической характеристики РеА с учетом ассоциации с Н1А-антигенами и прогностической ценности иммуногенетических маркеров.

Задачи исследования:

1. Изучить клиническую картину и течение различных форм РеА у - детей.-

2. Исследовать распределение иммуногенетических маркеров системы НХА I и II класса у больных РеА в зависимости от форм заболевания.

3. Выявить возможные ассоциативные связи Н1А-АГ с клиническими -особенностями и вариантами течения РеА.

4. Сопоставить иммуногенетическую характеристику по ШЛ - АГ больных РеА. ЮРА, ревматизмом, хроническим тонзиллитом.

Научная дошаиа.

Впервые устг. .овлена сравнительная клинико-иммуногенетическая характеристика РеА у детей русской национ льности, связанных с носоглоточной и кишечной инфекцией. На основании проведенного наблюдения и обследования детей, больных РеА. обнаружены достоверные ассоциации РеА с ИГА-акгигенами А10, В27. ПШ?. выявлен протектор заболевания - антиген В35. При РоА после кишечной инфекции подгвераденз сильная ассоциативная связь с антигеном Н1А В27. Определен маркер предрасположенности к благоприятному течению РеА после носоглоточной инфекции ( В»22 ). Выявлены прогностически неблагоприятные факторы в отношении рецидивкрования РеА после носоглоточной инфекции и определены их генетические маркеры. Проведенное иммуногенетическое обследование выявило маркеры предрасположенности к ЮРА - это антигены Н1А В16 и ГО5. Впервые достоверно определена иммуногенетическая предрасположенность к хроническому тонзиллиту лиц - носителей.антигена ИГА Ш.

Практическая ценность работы. Прс зденное клинико-иммуноге-натическое ис тедование можят способствовать дифференциальной диагностике РеА после носоглоточной и кишечной инфекции. Выделение клинических особенностей и характерных маркеров предрасположенности системы ША-АГ позволяет прогнозировать дальнейшее течение

РеА у детей и планировать терапевтическую тактику.

Внедрение а практику. Результаты работы внедрены в практику кардиоревматологического отделения ДКБ № I г.Москвы.

Основные положения, выносимые м защиту :

- РеА - самостоятельное, нозологическое заболевание, имеющее достоверные иммуногенетические маркеры предрасположенности к нему. Ими являются Н1А-АГ AIO, В27, BR2 . В кг'зстве проте'тора заболевания выявлен AT В35.

- при иммуногенетической общности форм РеА после носоглоточной и после кишечной инфекции клиническая кар лнз этих ^орм значительно отличается.

- в прогнозе РеА после носоглоточной инфэкции имеют значение полиартритичвская форма и длительность артрита, отягощенная наследственность по ревматическим заболеваниям и наличке инфекции мочевыводящих путей. Маркерами предрасположенности к реци-дивированию процесса являются HLA-AT A1Q, DR2, DR3, а к наличию инфекции мочевыводящих путей - антиген В14.

- маркером предрасположенности к благоприятному течерыо ВэА является антиген НГА BV22.

Материалы диссертации доложены на советско-болгарском симпозиуме по проблеме "Реактивные артриты" (Винница, 1990) - стендовые доклад, на Всесоюзной конференции "Современные аспекты диффузных болезней соединительной ткани у детей" (1991), на научно-практической конференции врачей ДКБ № I г.Москвы (1990).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в Российской печати.

0£ъщ и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста по традиционному плану. Иллюстрирована 2 3 таблицами, 8 рисунками, 3 выписками из истории бси^зни. Библиографический указатель включает 81 отечественную и 70 зарубежных работ.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. Клинико-лабораторнилу и имму-ногенетическому изучению было подвергнуто 168 детей, находившихся

на стационарном .лечении в кардиоревматологическом отделении ДКБ №1 г.Москвы (главный врач - заслуженный врач РСФСР, к.м.н., М.А.Кор-нюшин). Из них 97 детей были с реактивным артритом (РеА), 25 - с ювенильным ревматовдньм артритом (ЮРА), 21- с ревматизмом, 25 - с хрони ческим тонзиллитом (Таблица № 1). РеА был у 97 детей, из них у 83 он развился после носоглоточной инфекции, у 14 - после кишечной. Из 14 детей с постзнтероколитическим артритом, у 12 был диагностирован синдром Рейтера.Возраст больных колебался от 3 до 15 лет. Девочек было 96 (57,1%), мальчиков - 72 (42,8%).

Таблица I

СОСТАВ НАВЕЩАЕМЫХ ДЕТЕЙ

РеА Кя>А Ревматизм Хрони-зкиа зиллит

после носоглоточной инфекции П0С..З кишечной инфекции суставная форма сустав-но-вис-цераль-ная форма Активная Неактивная фаза

пауци-артику- лярная лолиар-трити- ческая I а к] Т1 "ИВНС III зсть

83 14(12)* 13 9 3 13 3 2 3 25

97 25 21 25

* - в скобках указано число больных с синдромом Рейтера.

Особое внимание обращалось на особенности преморбадного фона, перенесенг'в инфекционные заболевания, наличие очагов хронической инфекции, тубинфицированность, отягощенность ал^оргологического анамнеза, провоцирующие факторы, а также социально-бытовые условия жизни ребенка.

Для установления возможного этиологического фактора развития ' ".активного артрита тщательно исследовалась связь заболевания с предшествующей инфекцией, проводилось бактериологическое исследование мазков из зева и носа, у 15 больных определялись титры антител к вирусам гриппа, парагриппа, аденовирусам.

энтеровирусам Коксаки методом парных сывороток. Всем детям проводилось бактериологическое исследование мочи, у 25 детей -исследование биоциноза кишечника.

У детей с постэнтероколитическим реактивг м ар-. _ итом определялись методом РИГА титры к иерсиниям, дизентерии.

Из традиционных методов исследования' использовались: обшда анализ крови и мочи, исследование мочи по Нечшаренко и пробу по Зимницкому, биохимическое исследование к^ви, включиющео определение общего белка и фракций, серомулоида, СРВ.

Состояние гуморального иммунитета оценивалось по уровню иммуноглобулинов класса А, М, С, которые исследовалась по мьгоду МапсМп1 в лаборатории иммунологии ДКБ № 1 (зав.Н.В.Овечкина).

' Для определения стрептококковой инфекции исследовался уровень тшров АСЛ-О, антител к полисахар"1ам, ант "ел к гиалуронорой кислоте микрометодом в центре по иммунодиагностике стрептококковых инфекций при 1-ой ГКБ им. Н.И.Пирогова (ззв.лаб. ".А.Брико). В этой же лаборатории исследовался ревматоидный фактор (величины РФ считались значимыми при титрах выше 1:16).

Из инструментальных методов обследования использовались: рентгенография суставов и органов грудной клетки, эле"трокард"ография ифонокардиография, ультразвуковое исследование сердца ( 25 больных ) и органов брюшнай полости ( 38 больных ).

Иммуногенетическое обследование больных методом ткг^евого типирования по антигенам гисто-овместимости (ША) - А. В, ГО локусов проводилось на базе отдела Иммуногзнетики Института Иммунологии _МЗРФ (директор института академик РАЕН Р.М.Хаатов) совместно с ведущим научным сотрудником И.С.Полянкой.

Иммуногенетическое обследование было проведено 149 больным русской национальности, жителям г. Москва. Особенности распределения ША-АГ изучены у 68 детей с РеА пйслэ носоглоточной инфекции, у 10 детей с РеА после кишечной инфекц.^, у 25 де "ей с ИРА, у 21 ребенка с ревматизмом, у 25 детей с хроническим тонзиллитом.Полученные данные сравнивались с контролем, состоящим из 267 здоровых тзст-доноров (жителей г.Москвы) для определения АГ I класса и 92 для определения АГ II класса.

Методы статистического и иммуногенетического адалин. Наличие ассоциации Н1А-АГ с изучаемыми заболеваниями устанавливали по

величине относительного риска. Относи тельный риск (RR) вычисляли по формулам Woolf (A.Svelgaard et.al., 1974). В случаях, если хотя бы одно из значений было равно О. использовалась формула J.Haldane (1956).

Статистическая достоверность отличия RR от I (р) определяли по точному двухстороннему критерию Фишера (Braunly, 1977). Силу ассоциации (атрибутивный риск ) вычисляли по формуле Bengtsson -Thomson (1981). В том случае, когда RR<I, вместо величины атрибутивного риска мы использовали величину превентивной фракции PF. В остальном статистическая обработка полученных данных включала традиционные методы.

III.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Группу РеА после . носоглоточной инфекции составляли 83 ребенка, в возрасте от трех до пятнадцати лет. Преобладали д.аочки ( 1,27:1 ) и дс "и дошкольного и младшего школьного возраста. Артрит у этих детей развился на фоне или чер~ч 1,5-4 недели после перенесенного ОРЗ. При обследовании у 5455 больных определялось наличие стрептококковой инфекции (повышение титров АСЛ-О, повышение антител к Пилисахарвду ч гиалуроновой кислоте), 9.3Ж детей перенесли з-эновирусную инфекцию. У 77,1$ детей выявлены очаги хронической носоглоточной инфекции.•

У большинства детея артрит развивался остро. Преобладал моно-и о лигиартрит. Наиболее часто поражались коленные, голеностопные и тазобедренные суставы. Вовлечение тазобедренных суставов было у 30.1% детей, т.е. у каждого третьего ребенка. Особенно часто поражались тазобедренные суставы у детей дошкольного возраста. На относительно высокую частоту поражения тазобедренных суставов у детей раннего возраста указывает и Т.И.Кадурина с соавт. ( 1988 ). Мелкие суставы кистей и стоп поражались довольно редко. Поражение обычно было ассиметричным. Изменения в суставах у большинства детей характеризовались довольно умеренными экссудативными явлениями, болью и нарушением функции.

Общее состояние было нарушено у 42,1% детей, у остальных оно было относительно удовлетворительным. Каких-либо значительных экстраартикулярных проявлений у большинства детей не было.

Гуморальная активность была отмечена только у 43,4%.

У' 28,9% (т.е. почти у одной трети) детей с РэА после носоглоточной инфекции была выявлена инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит, вульвкг, цистит в анамнезе).

У большинства детей (73,5%) длительность артрита была кратковременной - до одной недели, чаще изменения в суставах ликвидировались через 2-4 дня. У одной четверо й больных С 1,5%) артрит затягивался до двух - теты^ х недель. При анализе этих груш оказалось, что длительность артритг зависела от фор^л РеА ( таблица № 2 ). Полиартритическая форма в три * чза чаще вдет к длительному течению артрита. В два раза чаще при длитель.^м течении отмечалась отягощенная наследственность по ревматическ-м заболеваниям. С нашей точки зрения, важную роль играет инфекция мочевыводящих путей в течении и рогноза еА. При длитгтыом течении артрита инфекция мочевыводящих путей встречалась в два раза чаще, чем.при кратковременном течении РеА.

Таблица 2

НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РеА ПОСЛЕ НОСОГЛОТОЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЖГЕХ ~ЮСТп АРТРИТА

Длительность артрита Число больных Суставный синдром Отягощенная наследственность Наличие' очагов хронической инфекции Наличие индекши мочевыводящих путей

моно-арггрит олиго-арггрит полиартрит

Артрит с длитель- 61 35 22 4 14 47 14

ностью < I недели 73,5% 57,3% 36% 6,5% 23% "7,0% 22.9%

Артрит с длитель- 22 14 4 4 II 17 10

ностью 2-4 нед. 26,5% 62,7% 18,1% 18,1% 50% 77,2% 45,4%

59 детей (т.е. 71,0%) были прослежены в катамнезе в сроки от 6 месяцев до 5-7 лет, Большинство детей наблюдались в сроки до 3-х лет. У 44,0% больных в катамнезе отмечались рецидивы артрита или артралгия. При анализе детей с рецидивами и без, нами было отмечено, что чаще рецидивы отмечались у детей с полиартритической формой в анамнезе, с длительностью суставного синдрома до 3-4 недель. В три раза чаще отмечалась инфекция мочевыводящих путей у детей с рецидивами артрита, чем в группе детей без рецидивов ( таблица № 3 ).

Чаще всего рецидивы возникали через 1-1,5 года (у 53,&%), у 23,0!« они были в течение первых шести месяцев после заболевания и у 23,0% - через 5-7 лет. Это позволяет рекомендовать диспансерное наблюдение детей после перенесенного Ре А не менее 2-3 лет. Как правило, рецидивы протекали более благоприятно, чем артрит в начале заболевания и были однократными.

Таким ооразом, прогностически неблагоприятными факто1 jmh в отношении рецидиР"рования артрита в дальнейшем являются полиартритическая форма РеА, длительность суставного синдрома до 2-4 недель, накопление у родственников больного ревматических заболеваний, а также наличие инфекции мочевыводящих путей.

Иммуногенетическое исследован!было проведено 78 детям с РеА (68 детей с РеА • юле носоглоточной инфекции и 10 детей с РеА после кишечной инфекции, из них 8 - с синдромом Рейтера). Полученные данные были сопоставлены с результатами иммуногенети-ческого обследования 25 детей с ЮРА, 21 ребенка с ревматизмом и 25 детей с хроническим тонзиллитом, а также с контролем В результате исследований было выявлено, что среди больных ВэА русской национальности частота антигена HLA В27 составляла 30,8% против 8.956 в л.->нтроле. Риск заболевания РеА среди лиц - носителей антигена В27 в 4,5 раза превышал риск заболевания у индивидумов, не имевших в фенотипе этого антигена ( р=7,2 х 10~в, RR-4.5 ). Антиген AI0 встречался почти в 2 раза чаще, чем в контроле (34,6Ж против 18.3%, р=0,032, RR=2.36). Также достоверно тгаще, чем в контроле (44.9% против 25,Ьл в контроле) определялся антиген DR2 (p-J,0092. RR=2.4'>(таблица N" 4 ).

При РеА после кишечной инфекции также сохраняется высокая частота антигена AI0 (40,ОХ против 18,3% в контроле) и DR2 (30,0%

' ХЛЖЯЗСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ РеА ПОСЯЗ. НОССПХТОЧНОП ЖЕКП"!, 'НАБЕОДАЗШСЯ В КАТАЖЕ5Е

число больных суставной синдром длительность суставного с;:ццрсма ■ отягощенная наслед -зтвенност очаги хроническое в носоглоточной инфек - ик}.екиия мочевк-зодяиз:х нуте?. дне -¿актер-поз

моно олиго поли

артрн та до I к 2 одели 3-4

РсА после носоглоточной кн;:екп;и абс "с /С 59 36 61,0 Т9 32,2 4 6,7 42 71.1 12 2013 5 8.4 оп ... 37,2 41 69,4 14 23,7 9 15,0

отсутствие рецидивов в ката\шезе абс % 33 55,9 ¿г 66,6 10 31,0 I 3,0 24 75,4 7 21,1 О и 6,0 13- 39,3 2Т 63,6 4 21,1 5 15,1

наличие -рецидивов в кат' незе абс % 26 44,0 14 53,8 9 34,6 3 К,5 .3 69,2 5 19,2 3 11,5 9 34,5 20 76,9 10 38,4 4 х: з

Таблица 4

ОСОБЕННОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ IПА-АНТИГЕНОВ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ РЕАКТИВНЫМ АРТРИТОМ

Н1А Контроль П=267(92)ж РеА п=78 р

Г) % п %

А1 62 23,2 15 19,2 недостоверно

А2 131 49,0 38 48,7 - " -

АЗ 65 24.3 16 20,5 - " -

А9 59 22,1 24 30,8 - " -

А10 49 18,3 27 34,6 0,0032 2.36

АН 30 II.2 9 II.5 недостоверно

Аи19 53 .1.9,8 4 5,1 - " -

А28 °.о 7.4 5 6,4 - " -

В5 40 15,3. 18 23,0 - " -

В7 54 20,2 12 15.4 - " -

В8 ' 34 12,7 8 10,2 - " -

В12 41 15,3 16 20.5 - " -

В14 16 5.9 6 7,7 - " -

В15 31 II.6 6 7.7 - " -

В16 23 8.6 9 II.5 - " -

В17 22 8,2 5 6.4 - " -

В18 25 9,3 3 3.8 - " -

В21 12 4.4 7 9,0 - " -

Ви22 10 3,7 7 9.0 - " -

В27 24 8.9 24 30.8 7,2 10 4,5

В35 55 20.6 6 7,7 недостоверно

В40 33 12,3 5 6.4 - " -

ГО1 16 17.3 23 29,5 - ' * -

23 25.0 35 44.9 0,0092 2,44

ГОЗ 20 21.7 18 23.0 недостоверно

ГО4 15 16,3 14 17. Я - " -

ИН5 19 20,6 13 16.7 - " -

1М7 25 27.1 21 26,9 - " -

ж - в скобках титрованные но ГО

и;

против 25,0% в контроле), хотя и результаты статистически не достоверны.Отмечается достоверно высокая частота и сильная

связь с антигеном В27 (90,0% против 8,9% в контроле, р=1,5 х 10'", №=91,13, с=0,89).

Представляет интерес достоверное снижение встречаемое'!., антигена В35 (р=0,023, RR=0,37, PF=0,13), а также антигена В40, которое прослеживается в группах детей, больных РеА после носоглоточной инфекции. У детей с РоА : еле кишечной инфекции В35 отсутствовал. Таким образом, антиген В35 является, по всей вероятности, протектором заболевания.

В то же время при ЮРА по данным литературы отмечается повышение частоты антигена В35. По нашим данным частота его мало отличалась от контроля.

При ЮРА частота антигенов AI0 и DR2 была близка к частоте в контроле, а содеркание антигена В27 было выше, чем в контроле (20,0% против 8,9% в контроле), но данные не достоверны.

Достоверно чаще при ЮРА определились э»тигены BI6 (32,0% против 8,6% в контроле, р=0.00197, RR=4,99, <?=и.2в) и антиген ГО5 (44,0% против 20,6% в контроле, р=0,035, RR=3,02, <?=0,29). На достаточно сильные и повторяемые ассоциации ЮРА с ГО5 указывают многие авторы (С.С.¡Колобова. I9S3, D.M.Glass. D.A.Gltvln, 1980 и др.). Роже упоминаются ассоциации ЮРА, в основном пауциартикулчр-еой формы, с антигеном BI6 (J.H^ard et all. 1985). Ассоциации ЮРА с антигенами BI6 и DR5 на нашем контингенте детей -связаны, вероятно, с определенным составом больных.

Достоверных ассоциаций тевматизма с теми или иными антигенами не выявлено. Частота антигенов AI0, В27, DR2 мало отличалась от лх частоты в контполо. Антиген В35 у детей с ревматизмом отсутствовач (р=0,0)8, RR=0,09, РР=0,1) ( рис. 1 ).

Таким образом, марчоры предрасположенности л РоА являются отличными от маркеров предрасположенности к ЮРА и ревматизму, подтверждая тем самым существование РоА как нозологической единицы. Также подтверждается гонеи.гческая общность различных форм реактивных артритов.

При анализ© результатов иммуногенетичес. jro обследования больных с различи •ми проявлениями реактивного артрита после

11

filo

B16 B27

DR1 DR2

DRS DR7

Рис .1

□ Контроль

D Pefl после носоглоточной инфекции

□ РеД после

кишеv юн инфекции

□ ЮРА

ЕЗ Ревматизм

В Хронический тонзиллит

* — достоверные панные

Частота HLñ-flf а детей с Рей,КР^Ьревматиомом,ироническим тонзиллитом (вУ.)

носоглоточной инфекции оказалось, что при пзуциартикулярной форме достоверно чаще, чем в контроле встречался антиген Bw22 ( в 11.9% против 3,7% в контроле. р=0.039. ГО=3,47 ), Антиген Bw22 определялся при этой форме в 3,1 раза чаще, чем при полиартритическоа форме. Также достоверно чаще отмечался этот же антиген (Bw22) при кратковременном течении артрита < в 10,9% против 3,7% в контроле, р=0,05, RR=3,I3 ) , т.е. антиген HLA Bw22 является маркером благоприятного течения РеА после носоглоточной инфекции. При полиартритической фор;..о чаще отмечались антигены BI4,, B2I, хотя данные статистически не достоверны. Маркерами предрасположенности к длительному течению артрита можно назвать антигены B2I ( в 18,1% против 4.4% в контроле, р=0,025, RR=4,72) и DR2 ( В 59,0% против 25,0% в контроле.р=0,0041. RR=4,33).

"чогие авторы связывают возникновение и течение РеА с очагами хронической носоглоточной инфекции. Более двух третей наблюдаемых нами больных имеют очаги хронической носоглоточной инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, синусит). Однако, по нашим данным, наличие носоглоточной инфекции мало влияет на длительность суставного синдрома и рецидивировать артр-га в дальнейшем (таблица № 2 и 3 ). При т: уногенетическом исследовании больных хроническим тонзиллитом мы обнаружили достоверную частоту антигена HLA DR7 ( в 52,0% против 27,1% в контроле, р=0,029, RR=2,90. '¿=0,34 ) . В группе же больных с наличием носоглоточной инфекции по сравнению с контролем достоверно чаще определялись антигены AIO, В27, DR2. В сравнении же с группой хронического тонзиллита отмечено достоверное повышение частоты антиген. В27 (р=0,016), DR2 (р=0,013) в группе больных с ь-гагами хронической носоглоточной инфекции, а в груше хронического тонзиллита достоверное повышение антигена DR7 (р=0,0012).

Учитывая „ажное значение в течении и прогнозе РеА инфекции мочевыводящих путей, мы провели анализ тмуногенвтичвского обследования у больных с нгтиием и /отсутствием инфекции мочевыделительной системы. В группе детей , больных РеА после носоглоточной инфекции с наличием инфекции мочевыводящих путей, достоверно чаще, чем в контроле (20,0% против 5,9% в контроле. р=0,04, RR=3,92, с=о,15), чаще, чек в общей группе (против 8.8% в груше), и чаще, чем у больных без поражения мс 'выводящих путей (20,0% против 4,1", р=0,05) обнаружен антиген BI4. Также

статистически достоверно повышение антигенов В27, Ш1 и БИ2 при РеА с наличием инфекции мочевыводящих путей по сравнению с контролем.

Почти половина детей (44,0%), больных РеА после носоглоточной инфекции в дальнейшем дают рецидивы артрига или артралгий.

Мы попытались определить иммуногенетические маркеры, определяющие рецидивирующее течение РеА. При сопоставлении групп, наблюдавшихся в катамн 'зе, имеющих рецидивы и без рецидивов, оказалось, что у детей б -з рецидивов достоверно чаще определяются антигены НЬА В21 ( 21,0% тротив 4.4% в контроле, р=0,015, №=5,67, с=0,17) и Ви22 ( 15,8% против 3,7% в контроле, р=0,047. 1Ж=4,ег, <7=0,13).

У детоя с рецидиьоми артрита . в катамнезе достоверно чаще по сравнению с контролем определялись антигены АЮ ( 40,02 против 18,32 в контроле, р=0,017. Ю=2,97, о.=0;27). БК2 ( 52,0% против 25,0% в контроле, р=0,314, ВД=3,25, о-=0,35). При сравнении групп без рецидивов и с рецидивами артрита оказалось, что при рецидивирующем течении в четыре раза чаще встречается антиген БНЗ (р=0,042). ( Рис. 2 ).

Таким образом, можно предположить, что антигены В21 и В«22 определяют безрэцвдивное течение, а рецидивы чаще бывают у лиц, носителей антигенов НЬА АЮ. ГО2 и БКЗ.

Учитывая трудность дифференциальной диагностики некоторых форм рецидивирующего или хронического течения РеА, мы сопоставили результаты иммуногенетического обследования больных РеА с результатами обследования больных ЮРА. При ЮРА достоверно чаще определялись антигены НЬА В16 и ВН5, а частота встречаемости антигенов АЮ, БН2 и БПЗ была ниже, чем у больных с рецидивирующим течением РеА.

При иммуногенетической общности РеА после носоглоточной инфекции и после кишечной инфекции (повышение частоты встречаемости антигена АЮ и достоверно высокая частота антигена В27) клиническая картина этих форм значительно отличается, что связано не только с реакцией макроорганизма, но и зависит от инфекционного агента и места локализации инфекционного процесса.

Под нашим наблюдением было 14 детей, развитию артрита у

Рис.2

О Контроль

0 Больные Рей рецидивов без

ЕЗБольные РеД рецидивами с

□ КРП

* — достоверные данные

Распределение Н1.А-ЛГ в зависимости 01 варианта течения Рей после носоглоточной инфекции в сопоставлении с контролен и ЮРА

которых предшествовала кишечная инфекция. Преобладали мальчики (1,3:1), дети были преимущественно младшего и старшего школьного возраста. Клинически кишечная инфекция (боли в животе, диаррея,

жвдкий стул с патологическими примесями) была выражена у всех детей. Этиологию кишечной инфекции удалось идентифицировать только у четверых детей (одна больная перенесла дизентерию Флекснера и трое - иерсиниоз).

У 12 детей из 14-ти определялся синдром Рейтера с классической триадой: ; ртрит, поражение глаз, дизурия.

К первым проявле1 иям синдрома Рейтера относились глазные симптомы в виде 1 онъюнктивита, кератоконъюнктивота или кератоувеита. Почти одновременно с глазными симптомами появлялись дизурические расстройс.,.э.

Ведущим в клинике Ре А после кишечной инфекции был артрит. Преобладал олиго- и полиартрит. Наиболее часто вовлекались в процесс суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп (в семь раз ч .з, чем при РеА после носоглоточной инфекции). Характерно постепенное вовлечение суставог в процесс по типу "лестницы", ассиметричность поражения, характерная "сосискообразная" дефигурация пальцев стопы, которая сохранялась очень длительно. У двух детей были явления сакроилеита. Артрит отличался выраженностью зкссудативных проявлений с наличием выпота в полость суставов, бурситов, интенсивными болями и нарушением функций. Характерна большая ■ длительность суставного синдрома и торпвдность к проводимому лечению. У ряда детей артрит сопровождался атрофией мышц конечностей, явлениями остеопороза. У большинства детей было значительно нарушено общее состояние: высокая длительная лихорадка, снижение аппетита, похудание. Яркими были и экстра-артикулярные проявления: ■лимфополиадения, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов, тахикардия, изменения на,ЭКГ), увеличение печени.

У 85,7% детей с РеА после килечной инфекции (у всех больных с синдромом Рейтера) определялось поражение мочевыводящег системы (уретрит и баланит, длительно протекающий вульвит, цистит, острый пиелонефрит). •

Характерна для РеА после кишечной инфекции и высокая лабораторная активность: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, резко ускоренная СОЭ до 60-71 мм в час.

В группе больных с РеА после кишечной инфекции в катамнезо в сроки от года до шести лет наблюдалось девять детей, из них со мер с синдромом Рейтера. Рецидивы артрита были у трех детей, из них у двоих с синдромом Рейтера в сроки от трех до пяти лет. При этом у двоих детей с синдромом Рейтера артрит принимал хроническое течение. Обострение кератоувеита было у двоих детей с синдромом Рейтера.

Группа детей с ВзА после кишечной инфекции, обследуемых иммунногенетически, была малочисленной (всего десять человек), поэтому каких-либо достоверных ассоциаций с различными клин, ескими симптомами и вариантами мы получить не могли. Среди обследуемых детей трое были со стойкими изменениями глаз в виде кератоувеита. Известны трудности в г •агностике мевду данным поражением и ревматоидным увеитом. Мы попытались сопоставить результаты иммуногенетического обследования детей с кератоувеитом на фоне синдрома Рейтера (3) и результаты обследования троих детой с ревматоидным увеитом. Оказалось, что у детей с синдромом РейТера у всех троих был обнаружен антиген В27 ( 100,0% против 8,9% в контроле, р=9 х 10"*, RR=69.57, о-=0,99 ). Антиген AI0 встречался в два раза чаще, чем при ревматоидном увейте. У детей с ЮРА с поражением глаз у всех дет~й был обнаружен антиген HLA DR5 ( 100,0% против 20,6% в контроле, р=0,011, RR=26.38, <=-=0,96 ).

Таким образом, при поражении глаз на фо: ) синдрома Рейтера значимым оказался антиген ВГ"7, а, при ревматоидном'увейте - антиген DR5, что указывает на разнородность данных заболеваний.

В par итии РеА . имеет значение генетическая предрасположенность к данному заболеванию. У одной трети больных с РеА после носоглоточной инфекции и после кишечной инфекции у родственников I и II родстъа были выявлены ревматические заболевания (ревматизм, РА, полиартрит неясной этиологии).

При анализе результатов иммуногенетического обследования больных РэА после носоглоточной инфекции с отягощенной наследственностью и без выявлено, что у детей, в семейном анамнезе которых отмечалос* накопление ревматических заболеваний,

достоверно чаще, чем в контроле определялся антиген В21 < 16,0% про—.® 4,4% в контроле, р=0,038, 1®=4,05, ^=0,12). Антиген В21 у этих детей определялся в четыре раза чаще, чем у детей без отягощенной наследственности.

Иммуногенетическое обследование детей с РеА после кишечной инфекции показало, что в группе детей с отягощенной наследственностью (пять из десяти обследуемых) антиген В2Г определился в два раза чаще, чем ьо всей группе, и в 4,5 раза чаще, чем в контроле '20,0% против 4,4% в контроле и 10,0% в группе РеА после кишечнса инфекции).

Таким образом, нако тление ревматических заболеваний в семьях больных как с ВэА после носоглоточной инфекции, так и с РеА посла кишечной инфекции связан) с антигеном Н1А В21.

ВЫВОДЫ

I. Реактивный артрит у детей является состоятельной нозологической формой и достоверно ассоциируется с антигенами НЬА А10, В27, БН? Протектором заболевания является антиген В35,

2. РеА после носоглоточной инфекции характеризуются острым началом, доброкачественным течением у большинства больных. Маркером предрасположенности к благоприятному течению является антиген НЬА В»22.

3. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении ревддивирования РеА после носоглоточной инфекции являются полиартрическая форма, затяжное течение артрита, наличие инфекции мочевыводящих путей, накопление ревматических заболеваний в семейном анамнезе. Выявлена достоверная ассоциация антигена НЬА В14 с наличием инфекции мочевыводящих путей У больных с РеА .

4. Рецидивы РеА после носоглоточной инфекции наблюдаются у 44,0% и достоверно чаще бывают у лиц, носителей антигенов НЬА А1О, ВЙ2 и БЯЗ. У большинства больных рецидивы артрита возникают через 1-1,5 года, что позволяет рекомендовать диспансерное наблюдение детей,перенесших РеА, не менее 2- 3 лот.

5. Реактивный артрит после кишечной инфекции, включая .«кадром Рейтера, имеет достоверно высокую ассоциативную связь с НЬА В27.

6.При иммуногенетической общности РеА после носоглоточной инфекции ипосле кишечной инфекции клиническая картина этих форм значительно отличается, что, вероятно, связано не только с реакцией макроорганизма, но и с инфекционным агентом и местом его локализации.

7. РзА после кишечной инфекции характеризовался острим началом, длительным своеобразным артритом, с высокой гуморальной активностью и выраженными экстр чртикулярными проявлениями, формируя у ряда детей синдром Рейтера. У части детей отмечается поражение глаз в виде кератоувеита, ассоциирующего антигеном НГА В27, в отличие от ревматоидного увеита, который ассоциируется с антигеном ГО5.

8. У одной трети больных с РеА отмечается отягощенная наследственность по ревматическим заболеваниям, что связано с наличием антигена Н1А В21.

9. Проведенное иммуногенетическое обследование выявило достоверные маркеры предрасположенности к ЮРА - антигены НГА В16 и ГО5. Впервые определена иммуногенетичъ~кая предрасположенность к хроническому тонзиллиту - вь: юко достоверная частота встречаемости антигена Н1А ТШ. Достоверных маркеров предрасположенности к ревматизму не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клинические и иммуногенетические особенности, выяв. энные нами при динамическом наблюдении и обследовании детей, больных РеА, могут быть использовг. ы при определении груш риска, гти прогнозировании течения РеА, выработки соответствующих терапевтическг"-- рекомендаций.

2. Учитывая, что рецидивы артрита у большинства детей возникают через 1-1,5 года, рсломендутся диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими РеА, не менее 2-3 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. Особенности течения и исход синдрома : йтера в детском возрасте // Педиатрит.- 1988,- $ 12- с.42-46 (в соавт. с Артамоно-

вой В.А.. Смирновой И.А.. Тафнакдаи X.).

2. Клинические и иммуногенетические аспекты реактивных артритов у детей // Матер. Всесоюзной научно-практической конференции.- Москва. 5-7 июня 1991 г.- С.8 (в соавт. с Артамоновой В.А., Полянской И.С., Захаровой Ю.Н.).

3. Иммуногенетическив маркеры в детской ревматологии //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов.- Минск, 9-II октября 1991 г. С.207 (в соавт. с Полянской И.С., Золкиноа И.В.).

4. HLA-антигены детей, больных реактивным артритом и некоторыми ревматически <i заболеваниями // Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда ревматологов.- Минск, 9-II октября 1991 г. - С.197 (в соавт. с Артамоновой A.B., Полянской И.С.).

5. Некоторые клинические и иммуногенетическив особенности реактивных артритов у детей // Тер.арх.- 1991.-Л 5 С.22-24 (в соавт. с Артамоновой В.А., Полянской И.С.).

Подп. к печати 06.05.92 г. Объем 1,25 п. л. Тир. 120. Зак. 1014 Типография ЭОП МИХМа ул. Старая Басманная, 21/4