Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клиническая и иммуногенетическая характеристика раннего ревматоидного артрита

На правах ру кори си

ООЭ4Э2514

ДЕМИДОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Москва- 2010-

003492514

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный руководитель: доктор медицинский наук,

Каратеев Дмитрий Евгеньевич

Научный консультант: кандидат медицинский наук,

Гусева Ирина Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Балабанова Римма Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

Гордеев Андрей Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 19 марта 2010 года в 12.00 на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, Москва, Каширское шоссе, 34А)

Автореферат разослан «/¿~» февраля 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Дыдыкина И.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии, что объясняется его социальной значимостью. Заболевание поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, встречается повсеместно, вне зависимости от расовой и этнической принадлежности и, несмотря на последние достижения в терапии, РА имеет тенденцию к дальнейшему прогрес-сированию, приводящему к снижению качества жизни и частой инва-лидизации пациентов [Насонова В.А., 2003; Эрдес Ш.Ф., 2004]. Ежегодная частота возникновения новых случаев РА составляет около 0,02% [Насонов Е.Л., 2002].

Взаимодействие факторов внешней и внутренней среды, генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегу-ляции обусловливает сложность механизмов развития РА, а так же его выраженный клинический полиморфизм [Беневоленская Л.И., 1994]. Клиническая картина болезни варьирует от легкого, недефор-мирующего поражения суставов с сохранной в течение длительного времени функцией до тяжелого инвалидизирующего эрозивного артрита. Установлено, что примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА [Каратеев Д.Е. и соавт., 2001; Emery Р., 2003].

Факторами риска прогрессирования рентгенологических повреждений при раннем РА являются: высоко положительные титры ревматоидного фактора (РФ), раннее появление эрозий в суставах, высокая активность в начале заболевания, полиартикулярное поражение, носительство HLA-DRB1*04.

Однако прогноз течения раннего ревматоидного артрита по-прежнему остается нерешенной проблемой, что диктует необходимость выявления новых факторов, влияющих на активность и течение заболевания.

В настоящее время приоритетным направлением прикладной молекулярной генетики и иммунологии в ревматологии является разработка и внедрение в клиническую практику чувствительных и спе-

цифичных лабораторных маркеров. Наиболее перспективными как диагностическом, так и в прогностическом плане маркером рРА на с годняшний день являются антитела к циклическому цитруллинир< ванному пептиду (АЦЦП). Рядом авторов показана очень высок; специфичность антицитруллиновых антител (96-100%), при той и чувствительности (75-90%) в сравнении с РФ [Mimori Т., 2005; Avou: J. et al., 2006]. Прогностическая значимость АЦЦП в отношеш рентгенологической прогрессии РА тщательно анализировалась как проспективных, так и в одномоментных исследованиях. Чувствител ность определения АЦЦП в отношении прогноза прогрессии индек« Шарпа составила 67%, а специфичность-56% [Meyer О. et al., 2003]. ряде проспективных исследованиях [Vittecoq О. et al., 2003; Lindqvi Е. et al., 2005] показана ассоциация РФ с прогрессированием эрози: ного процесса, в то же время авторы [Meyer О., Labbare С., Dougad« М. et al., 2003] отдают предпочтение определению антител к ЦЦП сравнении с РФ.

На протяжении последних 15 лет предметом дискуссии являет< вопрос о необходимости генетического тестирования аллелей HU DRB1 для постановки диагноза и прогнозирования тяжести течеш заболевания. Результаты ряда исследований свидетельствуют о пр< гностической значимости аллелей HLA-DRB1, особенно аллед *0401, в детерминации тяжелого эрозивного поражения суставс [Gourraud P. et al., 2006]. Отмечено, что наличие двойного набора SE «shared epitope» коррелирует с более тяжелым деструктивным пор жением суставов [Gorman J.D. et al., 2004], повышенной частотой вн суставных проявлений РА, в частности ревматоидных узелков и ре; матоидного васкулита.

Современные данные о роли взаимосвязи системы HLA, в час ности, аллелей, кодирующих SE, иммунологических маркеров РФ АЦЦП при РА представлены в работах зарубежных исследователе: L.De Rycke (2004) показал, что у пациентов рРА вероятность быстр01 рентгенологического прогрессирования в 10 раз выше при одновр менном наличии антител к ЦЦП, РФ и HLA-DRB1 аллелей, чем б< таковых. Эти данные подтверждены в других исследование [Lindqvist Е. et al., 2005; Fathi N.A. et al., 2008].

В исследовании F.A. Gaalen (2004), было продемонстрирован что наибольшая степень суставной деструкции наблюдается толы при совместном присутствии АЦЦП и SE.

Как показали исследования К. Баптагй (2007), женский пол, АЦЦП и НЬА-Б11В1*04 являются наиболее значимыми предикторами костной деструкции.

Таким образом, анализ взаимосвязи БЕ, АЦЦП и ^М РФ с клинической картиной заболевания и их прогностической значимости у больных рРА на сегодняшний день является одним из наиболее актуальных направлений в исследованиях, посвященных раннему ревматоидному артриту.

Вопросы, связанные с выявление факторов риска, определяющих неблагоприятное течение и более быстрое прогрессирование рентгенологических изменений у больных рРА, остаются нерешенными и дискутабельными, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.

Цель работы

Изучить динамику клинических параметров и суставной деструкции при раннем РА во взаимосвязи с иммунологическими (АЦЦП ^М РФ) и иммуногенетическими (аллели НЬА-ОИВ1) маркерами в вухлетнем проспективном исследовании.

Задами исследования

1. Проанализировать связь клинико-лабораторных проявле-ий раннего РА с иммунологическими и иммуногенетическими по-азателями.

2. Провести анализ зависимости уровней ^М РФ и АЦЦП в зови больных ранним РА от наличия БЕ.

3. Изучить прогностическую значимость носительства БЕ, г,М РФ и АЦЦП в отношении персистенции активности заболевания прогрессирования деструкции суставов при рРА.

Научная новизна

Впервые в России дана иммуногенетическая характеристика шнего РА, включая частоту встречаемости иммуногенетических ллели НЬА- ЭЛВ!) и иммунологических (АЦЦП, РФ) парамет-

ров и их значимости в отношении персистенции активности заболевания. На большой группе пациентов проведено детальное изучение взаимосвязи аллелей НЬА- с АЦЦП и РФ в русской популяции.

Впервые на отечественном клиническом материале продемонстрировано, что исследование аллелей НЬА-ВИВ1 в сочетании с определением иммунологических маркеров (^М РФ, АЦЦП) у больных ранним РА, позволяет более точно определить степень активности заболевания и выявить группу наиболее тяжелых больных с неблагоприятным в отношении прогрессирования рентгенологически определяемой деструкции суставов прогнозом.

Практическое значение

1. Результаты работы доказывают необходимость исследования АЦЦП у всех больных ранним РА, поскольку этот показатель оказался наиболее прогностически значимым фактором прогрессирования деструкции суставов на протяжении 24 мес.

2. У АЦЦП - негативных пациентов для прогнозирования скорости прогрессирования РА (и, соответственно, оценки необходимости в более агрессивной терапии) может применяться типирование БЕ.

3. При носительстве одновременно АЦЦП, 1§М РФ и БЕ пациенты нуждаются в более тщательном контроле активности РА для раннего выявления резистентности к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) и определения показаний к назначению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ранним РА, при наличии в генотипе аллеля 8Е, характеризуются более выраженными иммунологическими нарушениями. Носительство ЭЕ достоверно ассоциировано с более высокими уровнями АЦЦП, носительство «двойной дозы» БЕ - с высокими уровнями АЦЦП и ^М РФ.

2. Группа больных, позитивных одновременно по АЦЦП, ^М РФ и БЕ составляет 48 (39,0%) пациентов и характеризуется стойким

сохранением активности РА на фоне адекватной терапии БПВП (т.е. резистентностью к терапии БПВП).

3. АЦЦП и 8Е являются независимыми прогностическими факторами прогрессирования рентгенологической деструкции суставов кистей и стоп на протяжении 24 месяцев.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования используются при обследовании пациентов с ранним РА, находящихся на лечении в Учреждении РАМН Научно - исследовательском институте ревматологии РАМН.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Совместно с научным руководителем в соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые бы-и внедрены в практику.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том исле 4 статьи, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК 10 РФ для публикаций основных результатов диссертационных ис-педованийи 6 тезисов.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на научно-эактической конференции НИИ ревматологии РАМН: «Многообра-¡е артритов: диагностика и лечение» в 2007г, на заседании ревмато-

логической секции московского терапевтического общества в 2008] на Европейских конгрессах «EULAR 2007» (Барселона, Испания «EULAR 2008» (Париж, Франция) и «EULAR 2009» (Копенгаген, Дг ния, 2009).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Уче ного Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского инстит> та ревматологии РАМН 8 декабря 2009 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 27 отечественных и 159 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком и 1 клиническим примером.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования

Общая характеристика больных

Проспективное исследование в течение 2-х лет проведено в рамках программы «Ранний артрит: диагностика, исход, критерии, активное лечение (РАДИКАЛ)». Работа основана на обследовании 123 больных (21 мужчины и 102 женщин). В исследование включены пациенты обоих полов в возрасте 18 лет и более, с достоверным диагнозом ревматоидного артрита (по критериям Американской Коллегии Ревматологов - ACR, 1987), с длительностью заболевания не более 2-х лет, при отсутствии терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), системной терапии глюкокортикоидами до взятия под наблюдение, и внутрисуставных введений глюкокортикоидов за месяц до включения в исследование. Пациенты были включены в исследование случайным образом в период с марта 2005г. по апрель 2007г.

Критерии исключения - невозможность наблюдения за пациентом на протяжении 2-х лет и наличие противопоказаний для назначения базисных противовоспалительных препаратов в эффективных терапевтических дозах.

Контрольную группу составили лица (п=135), не имеющие аутоиммунные заболевания и отягощенной наследственности по ним, сопоставимые по полу и возрасту с группой больных и оттестированные по аллелям НЬА-ОКВ1 в ГНГ Институте иммунологии ФМБА России.

Общая клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных рРА (п=123), Ме (25-75%)

Показатели Характеристика

Женщины, п (%) 102 (83,0%)

Мужчины, п (%) 21 (17,0%)

Возраст (годы) 51(41-58)

Длительность заболе- 5(3-9)

вания, (мес.)

ЧБС 11 (7-17)

ЧПС 9(6-14)

Утренняя скованность (мин) 120 (40-240)

DAS 28 (баллы) 5,6 (4,8- 6,5)

Степень активности

I (низкая) 4 (3,0%)

II (средняя) 38(31,0%)

III (высокая) 81(66,0%)

HAQ (баллы) 1,3 (0,8-1,8)

Продолжение табл. 1

Рентгенологические стадии по Штейнброкеру -

1 стадия 54 (43,9%)

2 стадия 67 (54,5%)

3 стадия 2(1,6%)

4 стадия 0

АЦЦП позитивные 75(61,0%)

Количественное содержание (ЕД/мл) 23,9 (0,6-100)

^М № позитивные 83 (67,5%)

Количественное содержание (МЕ/мл) 52 (9,5-146,5)

Один или два БЕ+, из них: Н1ЛЛЖВ1*04 *01 *10 76 (61,7%) 42 (55,0%) 30 (40,0%) 4 (5,0%)

Возраст больных варьировал от 18 до 72 лет (в среднем 51 (4158) лет). В группе преобладали женщины - 102 (83,0%), соотношение мужчин и женщин составляло 1:4,9. Средняя продолжительность заболевания составляла 5 (3-9) месяцев (от 1,5мес. до 24 мес.), причем 72 (58,5 %) пациента наблюдались в первые б месяцев после появления признаков заболевания. Большинство пациентов - 83 (67,5 %) было серопозитивными по РФ, 75 (61%) - позитивными по АЦЦП.

Для оценки поражения суставов использовались следующие клинические показатели: общая выраженность боли в суставах по

оценке больного (ВАШ), число припухших (ЧПС), болезненных суставов (ЧБС), продолжительность утренней скованности.

Активность РА оценивалась по индексу активности -DAS 28, рекомендованному EULAR [Van der Heijde D.M.F.M, 1999] и ассоциацией ревматологов России [Насонов Е.Л., 2005].

Преобладали больные с 3 степенью активности РА (66,0%). Интегральный показатель активности DAS 28 был равен 5,6 (4,8-6,5) балла. Класс функциональной недостаточности суставов (ФК) оценивался по Станфордскому опроснику состояния здоровья - Health Assessment Questionnaire (HAQ) [Fries J.F., 1982; Амирджанова B.H., 2008].

Рентгенологическую стадию РА устанавливали по методике Steinbrocher (1949). Рентгенологическая деструкция 1-ой стадии выявлялась у 54 (43,9%) пациентов, 2-ой у 67 (54,5%), и 3-й у 2 (1,6%). У 23 (18,7%) пациентов рентгенологически выявлялись эрозии в суставах кистей и/или стоп на момент включения в исследование.

На ранней стадии заболевания внесуставные проявления РА регистрировались довольно редко: у 3 (2,4%) больных была выявлена полинейропатия и у 1 (0,8%) пациента-ревматоидный узелок.

Генотипы с SE - аллелями (SE+/SE+ или SE+/SE-) с большей частотой встречались у больных рРА - 76 (61,7%), чем в контрольной группе 45 (33,6%) (табл.2). 48 (39,0%) больных рРА были позитивными одновременно по SE, АЦЦП и РФ (8Е+/АЦЦП+/РФ+). 14 (11,4%) пациентов рРА были негативными по данным параметрам (8Е-/АЦЦП-/РФ-).

Таблица 2

Иммуногенетические показатели у больных рРА и в контрольной группе

Лабораторные рРА Контроль

показатели (п=123) (п=135)

Наличие 1 или 2 SE, 76 (61,8%) 45 (33,6%)*

из них:

SE+/SE+ 25 (20,3%) 7 (5,2%)*

SE+/SE- 51(41,5%) 38 (28,1%)

Отсутствие SE 47 (38,3%) 90 (66,7%)*

Примечание: *- достоверность различий в сравниваемых группах, р<0,01

После включения в исследование была назначена базисная противовоспалительная терапия (БПВП). Подавляющее большинство - 87 (71,0%) больных получали метотрексат per os или в/м в дозе 15-20мг/нед (средняя доза 16,5 мг/нед). Другие БПВП назначались при невозможности применения метотрексата (противопоказания, непереносимость начальных доз и др.): 22 больным (18,0%) - лефлуномид 20 мг/сут, 14 (11,0%) - сульфасалазин в дозе 2г/сут, 43 пациента (35,0%) получали также низкие дозы ГК 5-10мг/сут (средняя доза 9,4 мг/сут).

Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

Пациентам проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в НИИ ревматологии РАМН (НИИР РАМН).

Исследование общеклинических, биохимических показателей крови и анализов мочи осуществлялось унифицированным методом в клинико-биохимической лаборатории НИИР РАМН (заведующая лабораторией - к.б.н. Л.Н.Кашникова). Иммунологическое обследование включало определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (IgM РФ) и антител к циклическому цитрул-линированному пептиду (АЦЦП). Определение СРБ в сыворотке проводилось с использованием иммунонефелометрического метода (BN-100, Dade Behring, Германия; верхняя граница нормы составляет 5,0 мг/л). Определение IgM РФ проводилось методом иммунонефеломет-рии на автоматическом анализаторе BN-100 (Dade Behring, Германия; верхняя граница нормы - 15 МЕ/л). Концентрацию АЦЦП II определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческого набора фирмы «Axis-Shield Diagnostic Limited» (Великобритания) согласно инструкции фирмы-производителя, верхняя граница нормы - 5 Ед/мл. Данные исследования проводились в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (руководитель лаборатории - д.м.н. E.H. Александрова).

Геномная ДНК была выделена методом солевой экстракции с использованием хлорида натрия. Базовое низкоразрещающее олиго-типирование генов HLA-DRB1 и высокоразрешающее олиготипиро-вание аллелей HLA-DRB1*04 проводилось методом мультиплексной полимеразной цепной реакции с использованием набора реагентов

«HLA-DR-TEX» (производитель НПО «ДНК-Технология», Москва). К SE относили аллели *01,*0401,*0404,*0405,*0408,*10. В зависимости от наличия в генотипе одного, двух аллелей SE или их отсутствия генотипы представляли как SE+/SE-, SE+/SE+, SE-/SE- соответственно. Контрольная группа, оттипированная по аллелям HLA-DRB1, не была тестирована на наличие АЦЦП и РФ. Исследование проводилось в лаборатории генетики РЗ, к.м.н. И.А. Гусевой (руководитель -д.м.н., профессор В.А. Мякоткин).

Рентгенологическое исследование кистей и стоп, органов грудной клетки и, при необходимости, других суставов, осуществлялось в лаборатории лучевой диагностики НИИР РАМН (руководитель -д.м.н. Смирнов A.B.). Для количественной оценки рентгенологических изменений использовался модифицированный метод Sharp в модификации Van der Heijde D. [Van der Heijde D, 1989].

Статистическая обработка

Все данные, полученные в ходе исследования, вносились в соответствующую компьютерную базу данных, с последующей статистической обработкой при помощи стандартного статистического пакета программ (SPSS 17.0).

Количественные переменные описывались следующими статистиками: числом пациентов, средним арифметическим значением (М), стандартным отклонением от среднего арифметического значения (8), при отсутствии нормального распределения признака данные были представлены в виде медианы и 25, 75 процентилей - Me (2575%). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами). Если выборки из переменных не подчинялись нормальному закону распределения, использовали непараметрические тесты: для сравнения двух независимых выборок использовали U-тест по методу Манна-Уитни, для сравнения двух зависимых выборок - критерий Вилкоксона.

Для анализа взаимосвязи двух количественных признаков был использован корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмена). Для определения значимости отличия ранговых переменных использовался параметр yl и точный тест Фишера.

Силу и направленность ассоциативной связи оценивали через показатель OR (Odds Ratio-отношение шансов) с подсчетом 95% до-

верительных интервалов (95%ДИ). Достоверными считались результаты при уровне значимости р<0,05 [Реброва О.Ю. 2002].

Для оценки информативности исследованных лабораторных маркеров в качестве предикторов прогрессирования эрозивного процесса как дихотомической переменной был использован метод бинарной логистической регрессии. Лабораторные маркеры были представлены дихотомическими переменными.

Результаты исследования

Клинико-лабораторные проявления рРА в зависимости от присутствия АЦЦП, ^М РФ и вЕ

В нашей работе мы провели анализ динамического изменения клинико-лабораторных показателей рРА в течение 24 мес., разделив пациентов на отдельные подгруппы: АЦЦП - позитивные и АЦЦП -негативные, ^М РФ - позитивные и 1§М РФ - негативные, БЕ- позитивные и БЕ- негативные для оценки значимости каждого маркера.

При сравнении больных АЦЦП-позитивных и АЦЦП-негативных в дебюте заболевания не получено достоверных различий по основным клинико-лабораторным показателям, кроме величины ЧБС, которая была статистически значимо выше в подгруппе АЦЦП негативных пациентов (р=0,03). Через 12 и 24 мес. проспективного наблюдения на фоне терапии БПВП отмечалось уменьшение ЧПС, ЧБС и продолжительности утренней скованности в обеих подгруппах пациентов, однако в подгруппе АЦЦП позитивных больных через 24 мес. наблюдались статистически значимые различия показателя ЧПС (р=0,02) (рис. 1).

—♦—АЦЦП+ -«—АЦЦП-

—♦— АЦЦП+ -»—АЦЦП-

Рис.1. Динамика числа воспаленных суставов (ЧПС) и СРБ (мг/л) у АЦЦП позитивных (п=75) и АЦЦП негативных (п=48) пациентов рРА.

Средний уровень СРБ на первый визит был выше у АЦЦП позитивных пациентов по сравнению с АЦЦП негативными, однако различие приближалось к статистически значимому (р=0,06) (рис.1). Через 24 мес. наблюдения уровень СРБ был статистически значимо выше в подгруппе АЦЦП позитивных пациентов по сравнению с АЦЦП негативными (р=0,003), что свидетельствует о сохранении более высокой активности заболевания в группе АЦЦП - позитивных пациентов. (рис.1).

При объективной оценке суставного синдрома в подгруппе ^М РФ позитивных пациентов по сравнению с 1§МРФ негативными пациентами не было получено достоверных различий по ЧБС, ЧПС и продолжительности утренней скованности как в дебюте заболевания (р>0,05), так и в динамике (р>0,05). Высокие значения СРБ в дебюте заболевания выявлялись в обеих подгруппах пациентов независимо от наличия РФ. Через 24 мес. уровень СРБ был значимо выше в подгруппе РФ позитивных пациентов (р=0,01) (рис.2).

20

5--

0 -I-1-

Омес. 24мес

[—♦—1$МРЧ> + »

Рис.2. Динамика СРБ (мг/л) у ^М РФ позитивных (п=83) и ^М РФ негативных (п=40) пациентов рРА.

При анализе клинических проявлений рРА у больных в группах имеющих один, два и ни одного аллеля БЕ в генотипе (8Е+/8Е-; 8Е+/БЕ+ и 8Е-/8Е-), получены статистически значимые различия ЧПС, ЧБС через 12 мес. и ЧПС через 24мес. проспективного наблюдения (рис.3).

Наличие 2хБЕ (8Е+/8Е+) коррелировало с более высоким БА828 через 12 мес. проспективного наблюдения (рис.4).

14 • ß • 108 -6 ■ 4 -20 ■

чпс

•X' \Р<о,от

._р<0,05

у—-- :

Омес

12мес

24мес

—№ -SE+/SE+

- -SE+/SE-

—♦- -SE-/SE-

ЧБС

Омес

Цмес

24мес

—• -SE+/SE +

- - SE+/SE-

— —SE-/SE-

Рис.3. Динамика числа воспаленных (ЧПС) и числа болезненных (ЧБС) суставов у БЕ+/8Е+ (п=25), БЕ+^Е- (п=51) и 8Е-/БЕ- (п=47) пациентов рРА.

8

2--

0-1-.-1-

Омес. 12мес. 24мес.

- -SE+/SE- —-SE+/SE+ —Ф—SE-/SE-

Рис.4. Динамика активности по DAS 28 у SE+/SE+ (n=25), SE+/SE-(n=51) и SE-/SE- (п=47) пациентов рРА.

Этот результат свидетельствует, что существенное влияние оказывает эффект дозы аллелей SE на сохранение клинико-лабораторной активности.

Иммунологическая и иммуногенетическая характеристика рРА

В исследуемой группе пациентов с рРА позитивными по АЦЦП были 75 (61,0%) человек. При этом у 40 (32,5%) пациентов были выявлены очень высокие значения АЦЦП = ЮОЕд/мл. Среднее значение АЦЦП было равно 23,9 (0,6-100) ЕД/мл. Диагностические титры IgM РФ были выявлены в 67,5% случаев. Среднее значение IgM РФ составило 52 (9,5-146,5) МЕ/л. В конце второго года наблюдения процент АЦЦП - позитивных больных возрос с 61,0% (75 чел.) до 65,0% (80 чел.), в то время как процент РФ- позитивных уменьшился с 67,5% (83 чел.) до 62,6% (77 чел.). В группе больных рРА одинарный

(БЕ+/БЕ-) или двойной (БЕ+/БЕ+) наборы БЕ выявлялся у 76 (61,8%) пациентов, отсутствие БЕ (БЕ-/8Е-) определялось у 47 (38,2%) пациентов. Двойная доза БЕ (8Е+/8Е+) выявлялась в группе рРА у 25 (20,3%) пациентов.

В таблице 3 представлен анализ зависимости уровней ^М РФ и АЦЦП в крови больных рРА от наличия БЕ. Выявлены статистически значимые различия в количественном содержании АЦЦП в зависимости от наличия или отсутствия в генотипе больного аллеля БЕ (р<0,05). Концентрация АЦЦП достоверно различалась в зависимости от наличия одного или двух БЕ (р<0,05). При сравнении подгрупп БЕ-/БЕ- и БЕ+/БЕ+ пациентов получены достоверные различия в количественном содержании ^М РФ (р<0,05) (см.табл. 3).

Таблица 3

Количественное содержание АЦЦП (ЕД/мл) и ^М РФ (МЕ/мл) в зависимости от наличия БЕ у пациентов с рРА (п=123), Ме (25-75%)

Лабораторные параметры (бинарные) Лабораторные параметры (количественное содержание)

АЦЦП, Ед/мл Ме (25-75%) ^М РФ, МЕ/л Ме (25-75%)

8Е+/8Е+ 100 (39-100)* 68,5(24-427,4)**

8Е+/8Е- 22 (0,9-100)* 57,6 (9,5-202,4)

8Е-/8Е- 2 (0,3-47,9)* 24,8 (9,8-114,4)**

Примечание: значимость различий- * р<0,05, **р<0,05

Анализ корреляционной связи трех лабораторных параметров попарно (каждый показатель рассматривался как бинарный) выявил, что наиболее тесная взаимосвязь существовала между показателями АЦЦП и ^М РФ (г=0,52, р<0,001). Слабая, но статистически значимая корреляция наблюдалась между БЕ и АЦЦП (г=0,263, р<0,05). Корреляционная взаимосвязь БЕ и ^М РФ не была обнаружена (г=0,061, р=0,55).

Прогностическое значение АЦЦП, вЕ и ^М РФ в развитие суставной деструкции при рРА

В начале исследования эрозивные изменения были выявлены у 18,7 % пациентов рРА. За период проспективного наблюдения у 48,8% больных рРА отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика - появление новых эрозий.

Эрозивный артрит регистрировался у 13,0% АЦЦП-позитивных и у 5,7% АЦЦП-негативных пациентов на момент первого визита (р>0,05) (рис.5).

АЦЦП позитивные пациенты (%)

100%-,

12мес.

О нет эрозий ■ есть эрозии

АНПП негативные пациенты (%)

Рис. 5. Развитие эрозивного артрита у больных рРА через 12 и 24 мес. после начала наблюдения в зависимости от наличия АЦЦП.

Через 12 мес. наблюдения процент больных с эрозивным артритом был значимо выше в подгруппе АЦЦП-позитивных пациентов (р<0,01). Через 24 мес. динамического наблюдения число больных с деструктивными изменениями было достоверно большим среди АЦЦП- позитивных пациентов 41,5% в сравнении с АЦЦП- негативными пациентами 13% (р<0,001) (рис.5).

Динамика индекса Sharp была большей у позитивных по АЦЦП пациентов через 12мес. (р<0,05) и 24 мес. (р<0,01) (рис.6).

счета Шарпа ния в зависимости от наличия АЦЦП и РФ.

12 мес. 24 мес.

На момент включения в исследование эрозивные изменения были выявлены у 15,5% больных РФ позитивных и у 3,2% больных ^М РФ негативных (р>0,05) (рис.7). Через 12 мес. проспективного наблюдения эрозивный артрит выявлен у 30,9 % ^М РФ-позитивных пациентов и у 8,1% ^М РФ-негативных пациентов (р=0,04). Через 24 мес. число больных с деструктивными изменениями было достоверно большим среди ^М РФ-позитивных пациентов 42,3% в сравнении с ^М РФ-негативными пациентами 12,2% (р=0,015) (рис.7). Динамика индекса БЬагр достоверно не различалась между данными подгруппами пациентов через 24мес.(р>0,05) (рис.6).

^М РФ позитивные пациенты (%)

100%т

^М РФ негативные пациенты (%)

100%т

Оме с.

□ нет эрозий Ш есть эрозии

Омес.

12мес. 24мес.

О нет эрозий ■ есть эрози

Рис.7. Развитие эрозивного артрита у больных рРА через 12 и 24 мес. после начала наблюдения в зависимости от наличия ^М РФ.

При наличии хотя бы одного ЭЕ эрозивный артрит определяли у 13,8% больных, при отсутствии 8Е у 4,9% больных на момент первого визита (р>0,05) (рис.8).

5Е+/8Е+ и БЕ+УЗЕ- пациенты (%)

БЕ-^Е- пациенты (%)

□ нет эрозий II есть эрозии

Рис. 8. Развитие эрозивного артрита у больных рРА через 12 и 24 мес. после начала наблюдения в зависимости от наличия БЕ.

Через 12 мее. проспективного наблюдения отмечалась отрицательная рентгенологическая динамика: эрозии выявлялись у 29,3% пациентов при наличии хотя бы одного SE и у 9,8% SE - негативных пациентов (р<0,05).Через 24 мес. эрозивные изменения были выявлены у 39,8% больных с одной и двумя дозами SE и у 14,6% больных, негативных по SE (р<0,01) (рис.8).

Нами были получены достоверные различия динамики индекса Sharp между данными подгруппами пациентов через 24 мес.(р<0,05) (рис. 9). _

Рис. 9. Динамика общего счета Шарпа на протяжении 2 лет наблюдения в зависимости от наличия 8Е (п=123).

Значение комбинации маркеров АЦЦП, ЭЕ и ^М РФ в отношении персистенции активности заболевания и рентгенологического прогрессирования

48 (39,0%) больных ранним РА были позитивными по 8Е, АЦЦП и 1£М РФ. В дебюте заболевания достоверные различия по ЧБС, ЧПС и продолжительности утренней скованности между группой больных 8Е+/АЦЦП+/РФ+ и остальной подгруппой пациентов получены не были (р>0,05). Через 12 мес. динамического наблюдения в подгруппе 8Е+/АЦЦП+/РФ+ пациентов ЧПС было достоверно больше по сравнению с остальной подгруппой (р=0,01), и через 24 мес. данная тенденция сохранялась (р=0,015) (рис. 10). Лабораторная воспалительная активность по такому параметру как СРБ была достоверно выше в подгруппе 8Е+/АЦЦП+/РФ+ как в дебюте заболевания (р=0,007), так и через 24 мес. наблюдения (р=0,002) (рис.Ю).

чпс

Омес

12мес

24мес

• SE +/АЦЦП +/РФ +

'остальные

СРБ

Омсс

24мес

"SE +/АЦЦП+/РФ +

•остальные

Рис.10. Динамика числа воспаленных суставов (ЧПС) и СРБ(мг/л) у 8Е+/АЦЦП+/РФ+ пациентов (п=48) и остальной группы пациентов рРА (п=75).

Как видно на рисунке 11, активность воспалительного процесса у больных ранним артритом была высокой в обеих подгруппах в дебюте заболевания. Через 24 мес. ОАБ28 снизился в обеих подгруппах, но оставался достоверно выше в подгруппе 8Е+/АЦЦП+/РФ пациентов (р=0,02)._

о -,-,-

О 12мес. 24мес

SE+/AUUn+/PO+ —♦—остальные

Рис.11. Динамика активности DAS 28 в подгруппе 8Е+/АЦЦП+/РФ+ (п=45) и остальной подгруппе больных рРА (п=78).

Рентгенологические изменения (эрозивный артрит) определялся у 13 (27,1%) больных 8Е+/АЦЦП+/РФ+ и у 10 (13,3%) больных остальной подгруппы пациентов на момент первого визита (р>0,05), через 12 мес. - у 28 из 48 пациентов (58,3%) и у 20 из 75 пациентов (26,7%) соответственно (р<0,001) и через 24 мес. динамического наблюдения - у 36 из 48 пациентов (75,0%) и у 31 из 75 пациентов (41,3%) больных (р<0,001).

Через 12 и 24мес. проспективного наблюдения получены статистически значимые различия в значениях индекса Sharp между 8Е+/АЦЦП+/РФ+ подгруппой пациентов и остальной подгруппой больных (р<0,01) (рис. 12).

И 8Е+(АЦЦП+/РФ+ _□ остальные_]

Рис.12. Значения индекса Шарпа в подгруппе 8Е+/АЦЦП+/РФ+ (п=45) и остальной подгруппе больных рРА (п=78).

Предикторы прогрессирования эрозивного процесса

На основании данных комплексного обследования 123 пациентов с помощью метода логистической регрессии были выделены наиболее значимые факторы риска прогрессирования эрозивного артрита.

2х8Е и АЦЦП были определены как независимые предикторы развития новых эрозий в течение первого года наблюдения (СЖ=3,62; 95%ДИ 1,39-9,43; р=0,009 и (Ж=3,53; 95%ДИ 1,29-9,61; р=0,014 со- : ответственно). Двойная доза 8Е была определена как более значимый предиктор, чем АЦЦП, хотя различие было не велико. Проведя анализ информативности изученных параметров в качестве прогностических маркеров прогрессирования эрозивного процесса в течение второго года наблюдения, было выявлено, что лишь наличие АЦЦП служило маркером-предиктором деструктивного поражения суставов и определяло степень прогрессирования деструкции суставов - различие в счете эрозий (СЖ=5,33; 95%ДИ 2,33-11,93; р<0,001).

Значимость АЦЦП в качестве маркера, предсказывающего развитие эрозий за два года наблюдения, почти в два раза превышала таковую для 8Е (011=4,91; 95%ДИ 2,14-11,30; р<0,0001 и СЖ=2,54; 95%ДИ 1,11-5,82; р=0,027 соответственно). Наличие хотя бы одного 8Е и АЦЦП в начале наблюдения независимо определяли более выраженное рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов на протяжении 2-х лет.

ВЫВОДЫ

1. Для раннего РА было характерно выявление позитивных значений АЦЦП у 61,0% пациентов, ^М РФ - у 67,5% пациентов и 61,7% больных были носителями хотя бы одного аллеля БЕ (8Е+/8Е+; 8Е+/БЕ-), из них 19,5% имели двойной набор БЕ. Обнаружено, что наиболее тесная взаимосвязь существует между показателями АЦЦП и ^М РФ (г=0,52, р<0,001). Менее выраженная, но статистически значимая корреляция отмечена между БЕ и АЦЦП (г=0,263, р<0,05). Корреляционная взаимосвязь БЕ и ^М РФ не была выявлена (г=0,061, р=0,55).

2. Уровень АЦЦП в группе БЕ-позитивных пациентов достоверно выше, чем в группе ЭЕ-негативных пациентов: 57,4(1,7-100) Ед/мл и 2,0 (0,3-47,9) Ед/мл, соответственно (р<0,01). На количественное содержание АЦЦП оказывает влияние доза аллелей БЕ: среди больных рРА с двойной дозой БЕ уровень АЦЦП статистически значимо выше по сравнению с пациентами, имеющими один БЕ (100 (39100) Ед/мл и 22 (0,9-100) Ед/мл, соответственно (р<0,05)).

3. Наличие АЦЦП достоверно связано с сохранением клинико-лабораторной активности заболевания на фоне терапии БПВП и низкими дозами ГК. Через 2 года проспективного наблюдения, пациенты позитивные по АЦЦП по сравнению с АЦЦП негативными пациентами имели большее количество припухших суставов (2,0 (0-7) и 0,5 (0-4) соответственно (р<0,05)) и более высокие значения СРБ (5,8 (2,8-15,4) мг/л и 3,8 (1,0-8,1) мг/л соответственно (р<0,05)).

4. У 48 (39%) пациентов рРА было обнаружено сочетание БЕ, АЦЦП и РФ. При позитивности по трем параметрам у больных сохранялась достоверно более высокая клинико-лабораторная активность заболевания через 24 мес. проспективного наблюдения на фоне лечения БПВП по сравнению с остальной группой пациентов по таким показателям как СРБ, ОАБ28, продолжительности утренней скованности и ЧПС (р<0,05).

5. В течение первого года наблюдения двойная доза БЕ и АЦЦП являлись независимыми предикторами, определяющими более быстрое прогрессирование рентгенологических изменений у больных ранним РА (011=3,62, р<0,05 и 011=3,53, р<0,01, соответственно). В течение периода с первого по второй годы наблюдения, только

АЦЦП служили маркером-предиктором деструктивного поражения суставов (OR=5,33, р<0,001).

6. При прогнозировании прогрессирования за 2 года наблюдения наличие хотя бы одного аллеля SE и АЦЦП являются статистически значимо ассоциированными с нарастанием выраженности эрозивного процесса в кистях и стопах. Значимость АЦЦП в качестве маркера, предсказывающего развитие эрозий за два года наблюдения, превышала таковую для SE (OR=4,91, р<0,001 и OR=2,54, р<0,05; соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления наиболее тяжелых вариантов раннего РА, нуждающихся в назначении ГИБП, показано проведение комплексного обследования, включающее иммунологические и иммуно-генетические показатели: РФ, АЦЦП, SE.

2. Среди АЦЦП негативных пациентов для выделения группы больных с наиболее быстро прогрессирующим деструктивным артритом и нуждающихся в более агрессивной терапии, необходимо SE типирование.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТЦИИ

1. HLA-DRB1 shared epitope alleles and antibodies to cyclic citrullinated peptide in early RA in Russian population / I.A. Guseva, N.V. Demi-dova, E.N.Alexandrova, A.A. Novikov, M.N. Boldireva, E.Y. Samark-ina, D.E. Karateev, E.L. Nassonov // EULAR Congress.- Barselona. -2007.-ABO 183.

2. Diagnostic value of antibodies against a modified citrullinated vimentin, cyclic citrullinated peptide and IGM rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis I A.A. Novikov, E.N.Alexandrova, D.E. Karateev, N.V. Demidova, M.V. Cherkasova, L.N. Denisov, E.L. Nassonov // EULAR Congress.- Barselona. - 2007.- FRI0175.

3. The assessment of immunogenetic and immunological markers as diagnostic instrument in Russian cohort of patients with resent onset of inflammatory arthritis / I.A. Guseva, N.V. Demidova, E.L. Luchikhina,

А.А. Novikov, E.N. Alexandrova, M.N. Boldireva, I.A. Gouskova, D.E. Karateev, E.L. Nasonov // EULAR Congress.- Paris.- 2008.- AB0016.

4. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике на современном этапе (результаты наблюдений за московской когортой больных ранним артритом в рамках программы РАДИКАЛ) / Д.Е. Каратеев, E.JI. Лучихина, Л.Н. Тюрина, Н.А. Чемерис, Е.Ю. Погожева, Г.В. Лукина, А.Ю. Потанин, Н.А. Шостак, К.М. Коган, Н.В. Демидова, К.А. Касумова, Е.С. Позднякова, Е.В. Федоренко, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, А.В. Смирнов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2008. - т. 80. -№5. - С. 8-13.

5. Антицитруллиновые антитела и данные магнито-резонансной томографии суставов кисти у больных ранним артритом / Д.Е. Каратеев, Е.Н. Александрова, Н.В. Демидова, Е.Л. Лучихина, А.А. Новиков, Е.Ю. Погожева, И.Э. Рапопорт, А.В. Смирнов, Е.Л. Насонов // Терапевтический архив. - 2008. - т. 80. - №10. - С. 72-77.

6. Иммуногенетические и иммунологические маркеры раннего ревматоидного артрита (результаты первого этапа исследований по программе РАДИКАЛ» / И.А.Гусева, Н.В.Демидова, Е.Л. Лучихина, А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, М.Н. Болдырева, И.А. Гусь-кова, Д.Е. Каратеев, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология.- 2008,- №6. - С. 17-26.

7. Прогностическое значение ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) при раннем ревматоидном и недифференцированном артрите / Е.Л. Лучихина, Е.Ю. Погожева, Н.В. Демидова, А.А. Новиков, Д.Е. Каратеев, Г. Тогизбаев // Материалы шестого международного научно-практического конгресса «Человек в экстремальных условиях: человеческий фактор и профессиональное здоровье». - Москва. -2008.-С. 313.

8. High levels of anti-citrulline antibodies and C-reactive protein are associated with severe erosive processes in hand joints according to the data of magnetic resonance imaging in patients with early rheumatoid arthritis / D.E. Karateev, E.N. Alexandrova, E.L. Luchikhina, N.V. Demi-dova, A.A. Novikov, E.Y. Pogozheva, I.E. Rappoport, A.V Smirnov, E.L Nasonov // EULAR Congress. - Paris. - 2008. - AB0199.

9. Взаимосвязь иммуногенетических и иммунологических маркеров и их влияние на активность заболевания и рентгенологическое про-

грессирование у больных ранним ревматоидным артритом / Демидова Н.В. // Научно-практическая ревматология. Конкурс работ молодых ученых. - 2009.- №3.- С. 12-17. lO.Progression of joint destruction in relationship with HLA-DRB1 shared epitope alleles, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis: a two-year prospective study / I.A. Guseva, N.V. Demidova, A.A. Novikov, E.L. Luchikhina E.N.Alexandrova, D.E. Karateev, E.L Nasonov // EULAR Congress.-Copenhagen.- 2009. -THU0021.

ДЕМИДОВА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ И ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАННЕГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.02.2010. Бумага «БуеШСору». Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 135.

Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Москва, Каширское ш., 24

Ревматоидный артрит (РА) является одной из наиболее актуальных проблем современной ревматологии, что объясняется его социальной значимостью. Заболевание поражает лиц преимущественно трудоспособного возраста, встречается повсеместно, вне зависимости от расовой и этнической принадлежности и, несмотря на последние достижения в терапии, РА имеет тенденцию к дальнейшему прогрессированию, приводящему к снижению качества жизни и частой инвалидизации пациентов [17,26]. Ежегодная частота возникновения новых случаев РА составляет около 0,02% [20].

Взаимодействие факторов внешней и внутренней среды, генетически детерминированных и приобретенных дефектов иммунорегуляции обусловливает сложность механизмов развития РА, а так же его выраженный клинический полиморфизм [8].

Клиническая картина болезни варьирует от легкого, недеформирующего поражения суставов с сохранной в течение длительного времени функцией до тяжелого инвалидизирующего эрозивного артрита. Установлено, что примерно в 70% случаев эрозивно-деструктивные изменения в суставах проявляются в течение первых 3-6 месяцев от дебюта заболевания, что определяет неблагоприятный прогноз течения раннего РА [9,13,33,53].

Факторами риска прогрессировать рентгенологических повреждений при раннем РА (рРА) являются: высоко положительные титры ревматоидного фактора (РФ), раннее появление эрозий в суставах, высокая активность в начале заболевания, полиартикулярное поражение, носительство HLA-DRB1*04 [174].

Однако прогноз течения раннего ревматоидного артрита по-прежнему остается нерешенной проблемой, что диктует необходимость выявления новых факторов, влияющих на активность и течение заболевания.

В настоящее время приоритетным направлением прикладной молекулярной генетики и иммунологии в ревматологии является разработка и внедрение в клиническую практику чувствительных и специфичных лабораторных маркеров.

Наиболее перспективными как в диагностическом, так и в прогностическом плане маркером рРА на сегодняшний день являются антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). Рядом авторов показана очень высокая специфичность антицитруллиновых антител (96-100%), при той же чувствительности (75-90%) в сравнении с РФ [30,101,106,107,159]. Прогностическая значимость АЦЦП в отношении рентгенологической прогрессии РА тщательно анализировалась как в проспективных, так и в одномоментных исследованиях. Чувствительность определения АЦЦП в отношении прогноза прогрессии индекса Шарпа составила 67%, а специфичность- 56% [99]. В ряде проспективных исследованиях [87,154] показана ассоциация РФ с прогрессированием эрозивного процесса, в то же время авторы (Mayer О., Labbare С., Dougados М., et al., 2003) отдают предпочтение определению антител к ЦЦП в сравнении с РФ.

На протяжении последних 15 лет предметом дискуссии является вопрос о необходимости генетического тестирования аллелей HLA-DRB1 для постановки диагноза и прогнозирования тяжести течения заболевания. Результаты ряда исследований свидетельствуют о прогностической значимости аллелей HLA-DRB1, особенно аллеля *0401, в детерминации тяжелого эрозивного поражения суставов [63,90]. Отмечено, что наличие двойного набора SE - «shared epitope» коррелирует с более тяжелым деструктивным поражением суставов [62], повышенной частотой внесуставных проявлений РА, в частности ревматоидных узелков [177] и ревматоидного васкулита [61].

Современные данные о роли взаимосвязи системы HLA, в частности, аллелей, кодирующих SE, иммунологических маркеров РФ и АЦЦП при РА представлены в ряде работ зарубежных исследователей. L.De Rycke показал, что у пациентов рРА вероятность быстрого рентгенологического прогрессирования в 10 раз выше при одновременном наличии антител к ЦЦП, РФ и HLA-DRB1 аллелей, чем без таковых. Эти данные подтверждены в других исследованиях [87,35,54,116,170].

В исследовании F.A.Gaalen [160], было продемонстрировано, что наибольшая степень суставной деструкции наблюдается только при совместном присутствии АЦЦП и SE.

Как показали исследования R. Sanmarti, женский пол, АЦЦП и HLA-DRB1*04 являются наиболее значимыми предикторами костной деструкции [126].

Таким образом, анализ взаимосвязи SE, АЦЦП и IgM РФ с клинической картиной заболевания и их прогностической значимости у больных рРА на сегодняшний день является одним из наиболее актуальных направлений в исследованиях, посвященных раннему ревматоидному артриту.

Вопросы, связанные с выявление факторов риска, определяющих неблагоприятное течение и более быстрое прогрессирование рентгенологических изменений у больных рРА, остаются нерешенными и дискутабельными. Это имеет огромное значение для оптимального терапевтического воздействия на специфические мишени имеющимися лекарственными средствами и разработки в будущем новых терапевтических препаратов, что позволит на ранних стадиях болезни затормозить патологические процессы [21].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить динамику клинических параметров и суставной деструкции при раннем РА во взаимосвязи с иммунологическими (АЦЦП и IgM РФ) и иммуногенетическими (аллели HLA-DRB1) маркерами в двухлетнем проспективном исследовании.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Проанализировать связь клинико-лабораторных проявлений раннего РА с иммунологическими и иммуногенетическими показателями.

2. Провести анализ зависимости уровней IgM РФ и АЦЦП в крови больных ранним РА от наличия SE.

3. Изучить прогностическую значимость носительства SE, IgM РФ и АЦЦП в отношении персистенции активности заболевания и развития суставной деструкции при рРА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые в России дана иммуногенетическая характеристика раннего РА, включая частоту встречаемости иммуногенетических (аллели HLA- DRB1) и иммунологических (АЦЦП, IgM РФ) параметров и их значимости в отношении персистенции активности заболевания. На большой группе пациентов проведено детальное изучение взаимосвязи аллелей HLA- DRB1 с АЦЦП и РФ в русской популяции.

Впервые на отечественном клиническом материале продемонстрировано, что исследование аллелей HLA-DRB1 в сочетании с определением иммунологических маркеров (IgM РФ, АЦЦП) у больных ранним РА, позволяет более точно определить степень активности заболевания и выявить группу наиболее тяжелых больных с неблагоприятным в отношении прогрессирования рентгенологически определяемой деструкции суставов прогнозом.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

1. Результаты работы доказывают необходимость исследования АЦЦП у всех больных ранним РА, поскольку этот показатель оказался наиболее прогностически значимым фактором прогрессирования деструкции суставов на протяжении 24 мес.

2. У АЦЦП - негативных пациентов для прогнозирования скорости прогрессирования РА (и, соответственно, оценки необходимости в более агрессивной терапии) может применяться типирование SE.

3. При носительстве одновременно АЦЦП, IgM РФ и SE пациенты нуждаются в более тщательном контроле активности РА для раннего выявления резистентности к базисным противовоспалительным препаратам (БПВП) и определения показаний к назначению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пациенты с ранним РА, при наличии в генотипе аллеля SE, характеризуются более выраженными иммунологическими нарушениями. Носительство SE достоверно ассоциировано с более высокими уровнями АЦЦП, носительство «двойной дозы» SE - с высокими уровнями АЦЦП и IgM РФ.

2. Группа больных, позитивных одновременно по АЦЦП, IgM РФ и SE составляющая 39% пациентов, характеризуется стойким сохранением активности РА на фоне активной терапии БПВП (т.е. резистентностью к терапии БПВП).

3. АЦЦП и SE являются независимыми прогностическими факторами прогрессирования рентгенологической деструкции суставов кистей и стоп на протяжении 24 месяцев.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты настоящего исследования используются при обследовании пациентов с ранним РА, находящихся на лечении в Учреждении РАМН Научно - исследовательском институте ревматологии РАМН.

КОНКРЕТНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ПОЛУЧЕНИИ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Совместно с научным руководителем в соответствии с целью работы были определены задачи, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы. Автором был проведен анализ литературных данных, посвященных исследуемой проблеме. Автор осуществлял набор пациентов в соответствии с планом исследования. Была разработана специальная электронная база для ввода данных, выполнена статистическая обработка материала. Полученные результаты были обобщены, проанализированы и обсуждены, на основании их сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 6 тезисов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции НИИ ревматологии РАМН: «Многообразие артритов: диагностика и лечение» в 2007г, на заседании ревматологической секции московского терапевтического общества в 2008г, на Европейских конгрессах «EULAR 2007» (Барселона, Испания), «EULAR 2008» (Париж, Франция) и «EULAR 2009» (Копенгаген, Дания, 2009).

Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН 8 декабря 2009 года.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением клинической характеристики пациентов, используемых методов исследования, собственных результатов исследования, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 27 отечественных и 159 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 21 рисунком и 1 клиническим примером. Работа выполнена на базе Учреждения РАМН Научно-исследовательского института ревматологии РАМН.

ВЫВОДЫ

1. Для раннего РА было характерно выявление позитивных значений АЦЦП у 61,0% пациентов, IgM РФ - у 67,5% пациентов и 61,7% больных были носителями хотя бы одного аллеля SE (SE+/SE+; SE+/SE-), из них 19,5% имели двойной набор SE.

Обнаружено, что наиболее тесная взаимосвязь существует между показателями АЦЦП и IgM РФ (г=0,52, р<0,001). Менее выраженная, но статистически значимая корреляция отмечена между SE и АЦЦП (г=0,263, р<0,05). Корреляционная взаимосвязь SE и IgM РФ не была выявлена (г=0,061, р=0,55).

2. Уровень АЦЦП в группе SE-позитивных пациентов достоверно выше, чем в группе SE-негативных пациентов: 57,4(1,7-100) Ед/мл и 2,0 (0,3-47,9) Ед/мл, соответственно (р<0,01). На количественное содержание АЦЦП оказывает влияние доза аллелей SE: среди больных рРА с двойной дозой SE уровень АЦЦП статистически значимо выше по сравнению с пациентами, имеющими один SE (100 (39-100) Ед/мл и 22 (0,9-100) Ед/мл, соответственно (р<0,05)).

3. Наличие АЦЦП достоверно связано с сохранением клинико-лабораторной активности заболевания на фоне терапии БПВП и низкими дозами ГК. Через 2 года проспективного наблюдения, пациенты позитивные по АЦЦП по сравнению с АЦЦП негативными пациентами имели большее количество припухших суставов (2,0 (0-7) и 0,5 (0-4) соответственно (р<0,05)) и более высокие значения СРБ (5,8 (2,8-15,4) мг/л и 3,8 (1,0-8,1) мг/л соответственно (р<0,05)).

4. У 48 (39%) пациентов рРА было обнаружено сочетание SE, АЦЦП и РФ. При позитивности по трем параметрам у больных сохранялась достоверно более высокая клинико-лабораторная активность заболевания через 24 мес. проспективного наблюдения на фоне лечения БПВП по сравнению с остальной группой пациентов по таким показателям как СРБ, DAS28, продолжительности утренней скованности и ЧПС (р<0,05).

5. В течение первого года наблюдения двойная доза SE и АЦЦП являлись независимыми предикторами, определяющими более быстрое прогрессирование рентгенологических изменений у больных ранним РА (OR=3,62, р<0,05 и OR=3,53, р<0,01, соответственно). В течение периода с первого по второй годы наблюдения, только АЦЦП служили маркером-предиктором деструктивного поражения суставов (OR=5,33, р<0,001).

6. При прогнозировании прогрессирования за 2 года наблюдения наличие хотя бы одного аллеля SE и АЦЦП являются статистически значимо ассоциированными с нарастанием выраженности эрозивного процесса в кистях и стопах. Значимость АЦЦП в качестве маркера, предсказывающего развитие эрозий за два года наблюдения, превышала таковую для SE (OR=4,91, р<0,001 и OR=2,54, р<0,05; соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления наиболее тяжелых вариантов раннего РА, нуждающихся в назначении ГИБП, показано проведение комплексного обследования, включающее иммунологические и иммуногенетические показатели: РФ, АЦЦП, SE.

2. Среди АЦЦП негативных пациентов для выделения группы больных с наиболее быстро прогрессирующим деструктивным артритом и нуждающихся в более агрессивной терапии, необходимо SE типирование.