Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клиническая и функциональная оценка результатов загрудинной пластики пищевода с использованим арефлюксного кологастрального анастомоза

КУБАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Сиюхов Руслан Шумафович

КЛИНИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАГРУДИННОЙ ПЛАСТИКИ ПИЩЕВОДА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОГО КОЛОГАСТРАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА.

14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2005

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Дурлештер Владимир Моисеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич;

доктор медицинских наук профессор Шапошников Александр Васильевич.

Ведущая организация:

Российский научный центр хирургии

Защита состоится «Р2 » 2005 г. в 10.00 на заседании

диссертационного совета Д2(ж038.01 при КГМА (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, тел. {861} 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА.

Автореферат разослан « » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета профессор / Ю.Р.Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Главная функция пищевода - быстрый транзит пищи из глотки в желудок. В отличие от других органов желудочно-кишечного тракта пищевод не имеет пищеварительной, абсорбционной и эндокринной деятельности. Несмотря на кажущуюся элементарность задачи и обманчиво простое расположение мышечного насоса между двумя сфинктерами, трудно заменить эзофагеальную функцию другими частями желудочно-кишечного тракта.

Успехи хирургии пищевода хорошо известны, однако ряд операций продолжает оставаться сложными и прежде всего это относится к тотальной пластике пищевода. До сих пор частыми спутниками этих операций являются пептические эрозии, язвы, рубцовые стриктуры трансплантата, которые связаны с постоянным рефлюксом кислого желудочного содержимого [И.П.Королевец, Ю.Б.Кривоногов, В.В.Павлов, 1972;

A.Ф.Черноусов, А.М.Корчак, Г.Э.Хурцидзе, 1985]. Толстая кишка наиболее благоприятна для выполнения пластики пищевода. Преимуществом в толстокишечном замещении являются: достаточная, адекватная длина трансплантата, хорошее кровоснабжение [И.М.Матяшин, 1975;

B.И.Астафьев, М.Б.Скворцов, 1987; М.А.Галеев, Г.Я.Тугузбаев, 1987; Н.П.Батян, Я.Л.Перелыгин, 1988].

Спорным остается выбор сегмента кишки в качестве трансплантата (правая, поперечно-ободочная, левая половина). Большинство авторов отдают предпочтение трансплантату из левой половины ободочной кишки [Л.Г.Завгородний и соавт., 1989; Р.Б.Мумладзе, 1989].

Преимуществом ее является меньшая массивность по сравнению с правой половиной, что упрощает загрудинную пластику. Просвет кишки по диаметру соответствует пищеводу. Трансплантат из левой половины ободочной кишки более устойчив к гипоксии, ввиду более постоянного и надежного артериального кровоснабжения и хорошего венозного дренажа

РОС. г*- -\А

ii.lmi-»' >ii4-V

iltitpGjj*

jttSFk

[В.С.Сильвестров, Ю.В.Сильверстов, 1987]. В свою очередь, Siwert R. (1980) сообщает, что после резекции правой половины ободочной кишки часто отмечается развитие гипонатриемии и гипокалиемии из-за того, что в ней происходит всасывание электролитов более интенсивно, чем в левой половине. Поэтому при удалении илеоцекального угла нередко возникает диарея.

Несмотря на то, что пластическая хирургия пищевода при его стено-зирующих заболеваниях существует более ста лет, проблема создания анатомически и функционально целостного кологастрального анастомоза до настоящего времени не решена.

Суммируя опыт 150 тотальных эзофагопластик из ободочной кишки без применения антирефлюксного анастомоза между трансплантатом и желудком Э.А.Степанов и А.Ю.Разумовский (1987) отметили, что рефлюкс кислого желудочного содержимого в трансплантат отмечается в 100% случаев. Все это диктует необходимость исследований по созданию антирефлюксного анастомоза.

На основании вышеизложенного, цель работы - улучшение качества жизни, ограничение выхода на инвалидность, восстановление трудоспособности больных с доброкачественными стриктурами пищевода на основе разработки и внедрения оригинального арефлюксного кологастрального анастомоза после загрудинной толстокишечной пластики пищевода, разработки сроков и объема диспансерного наблюдения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Разработать алгоритм предоперационного обследования больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.

2) Разработать клинические критерии функциональной оценки арефлюксного кологастрального анастомоза.

3) Разработать оптимально информативный алгоритм обследования в раннем послеоперационном периоде.

4) Обосновать использование новых хирургических технологий для предотвращения ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе и пептических поражений трансплантата.

5) Дать клиническую и функциональную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами пищевода с использованием новых хирургических технологий.

Новизна результатов исследования

1) Впервые предложен максимально информативный алгоритм обследования в предоперационном и послеоперационном периоде.

2) Впервые разработан и внедрен алгоритм предоперационной подготовки с наложением гастростомы.

3) Впервые предложены критерии функциональной оценки ареф-люксного кологастрального анастомоза.

4) Впервые дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов пластики пищевода с использованием арефлюкс-ного кологастрального анастомоза.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о функциональном состоянии толстокишечного трансплантата и арефлюксного кологастрального анастомоза в отдаленные сроки после завершения пластики пищевода с использованием толстой кишки. Полученные данные могут служить основой для дальнейших исследований в области реконструктивной хирургии пищевода.

Практическая значимость работы. Установлены клинические критерии функциональной оценки результатов пластики пищевода, что может быть использовано для диагностики патологических состояний трансплантата. Наряду с этим результаты исследования представляют методический

интерес, поскольку для их получения использован оптимально информативный алгоритм обследования больных, перенесших пластику пищевода, в отдаленном послеоперационном периоде, впервые апробированный в настоящей работе.

Полученные результаты, после их применения в хирургии, позволяют восстановить трудоспособность у больных, страдающих стенозирую-щими заболеваниями пищевода, ограничить выход на инвалидность, вернуть больных к активной трудовой деятельности, улучшить качество жизни пациентов.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 143 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (99 источников на русском и 127 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 41 рисунок, 11 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы обследованы 64 больных с послеожоговыми стриктурами, которым была выполнена пластика пищевода левой половиной ободочной кишки с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза разработанного в нашей клинике (патент на изобретение № 2156611 от 27.09.99). Способ заключается в следующем: анастомоз накладывается в области газового пузыря желудка, затем область анастомоза инвагинируется в дно желудка отдельными швами, что предупреждает рефлюкс желудочного содержимого (рис. 1).

Рис. 1 Схема формирования арефлюксного кологастрального анастомоза.

Среди больных с послеожоговыми стриктурами пищевода преобладали мужчины 38 (59,4%) человек, соответственно женщин 26 (40,6%), в основном лица трудоспособного возраста от 18 до 60 лет - 50 (78,1%) человек. Распределение больных по полу и возрасту представлены в диаграммах. Причиной ожога пищевода у 53 больных (82,8%) послужил случайный прием агрессивной жидкости - концентрированных растворов кислоты или щелочи в быту, 29 человек в это время находились в алкогольном опьянении. Пятеро пациентов нарушили технику безопасности на работе, два ребенка 2,5 года и 6 лет пострадали из-за невнимательности родителей, четверо пациентов преднамеренно выпили агрессивную жидкость.

Анамнез послеожоговой стриктуры у больных составил от 6 месяцев до 15 лет. Причем необходимо отметить, что последние два года больные попадают к нам на лечение в более ранние сроки, в среднем через год после ожога пищевода.

Все больные, перенесшие пластику пищевода, проходили тщательное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

Клинические исследования включали в себя оценку общего состояния больного, сбор анамнеза заболевания и жизни, объективный статус (телосложение, конституциональный тип, рост, масса тела, обследование по органам и системам методом осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации).

С целью определения состояния гомеостаза при поступлении в стационар для проведения оперативного лечения и на этапах диспансерного наблюдения за больными в различные сроки после пластики пищевода проведены следующие исследования:

1. Общий анализ крови и мочи микроскопическим методом.

2. Биохимический анализ сыворотки крови:

- определение билирубина, ACT и AJIT

- определение Of-амилазы.

- определение креатинина и мочевины

- определение общего белка

3. Исследование сахара крови и мочи натощак.

Все лабораторные исследования проводились по общепринятым стандартным методикам в лаборатории РЦФХГ.

Инструментальные исследования включали в себя эндоскопию, рентгенографию трансплантата, суточное мониторирование рН в полости искусственного пищевода.

Первым этапом обследования больных в пред- и послеоперационном периоде была рентгенография и рентгеноскопия пищевода, желудка и

ДПК. Рентгенологическое исследование давно завоевало прочные позиции в диагностике рубцовых стриктур пищевода. Простота, безвредность, высокая эффективность - несомненные достоинства метода. Рентгеновидео-графию выполняли всем пациентам, находившимся на лечении с доброкачественными стриктурами пищевода, как перед операцией, так и после завершения пластики пищевода. В предоперационном периоде целью рентгенографии было выявление диаметра, протяженности стриктуры пищевода, а также наличие или отсутствие хотя бы минимальной проходимости. После завершения пластики пищевода при помощи рентгенографии оценивали перестальтику, пропульсивную функцию трансплантата, его диаметр, наличие избыточных петель. Кроме того, во время проведения исследования определяли наличие рефлюкса контраста из желудка в трансплантат и в случае его возникновения оценивали продолжительность такого периода. Также оценивали скорость эвакуации контрастного вещества из желудка.

В нашей клинике использовали рентген-аппарат «Вассага» с электронно-оптическим преобразователем фирмы «Apelet» (Франция). Использование электронно-оптического усилителя уменьшало лучевую нагрузку на пациента и позволяло проводить длительные наблюдения за эвакуацией контраста из трансплантата. Анализ проводили по материалам видеозаписи.

Все отделы пищевода исследовали до и после приема контраста. Исследование больным проводили в вертикальном, горизонтальном положениях, а также в позиции Тренделенбурга. Контрастное вещество выбирали в зависимости от клинической картины. Если пациент не питался через рот, исследование начинали водорастворимым контрастом (урографин 70%, ультравист, омнипак), что исключает возможность закупорки стено-тического участка пищевода бариевой взвесью и позволяет изучить пост-стенотические участки пищевода. В остальных случаях в качестве контра-

стного вещества использовали водную взвесь сульфата бария, приготовленную с помощью миксера в соотношении 1:1. При резко выраженной стриктуре применяли бариевую взвесь в соотношении 1:2 (1 часть сульфата бария и 2 части воды). Бариевая взвесь позволяет лучше оценить состояние стенок пищевода, степень и протяженность сужения, скорость прохождения контраста. Рентгенограммы делали в двух проекциях: в первой косой и прямой, причем снимки делали прицельно под контролем монитора. Всем больным с доброкачественными стриктурами пищевода рентгенологическое исследование проводили в обязательном порядке при поступлении.

Фиксировали характер акта глотания, симметричность заполнения гортаноглотки, длительность остановки контрастной массы в супрастено-тическом отделе пищевода. Наиболее наглядные данные мы получили при записи исследования на видеомагнитофон.

После завершения первого этапа пластики пищевода рентгенологическое исследование проводили через 10 суток. Учитывая, что пищеводно-кишечный анастомоз еще не был сформирован, оценивали только ареф-люксность кологастрального анастомоза. Исследование провели всем 64 (100%) больным. Бариевую взвесь нагнетали через гастростому в позиции Тренделенбурга. При исследовании наблюдали за возможным рефлюксом в трансплантат, эвакуацией из желудка. Следующее исследование проводили через 10 суток после формирования эзофагоколоанастомоза. Сначала давали водорастворимый контраст через рот для оценки состояния пище-водно-кишечного анастомоза. После этого выполняли исследование с бариевой взвесью. Основное внимание обращали на форму трансплантата, наличие изгибов, избыточных петель последнего, наличие рефлюкса желудочного содержимого, в том числе и в позиции Тренделенбурга.

В последующем рентгенологическое исследование проводили при диспансерном наблюдении за больными через 1 год, 5, 10, 15 лет после за-

вершения пластики пищевода. Оценивали форму трансплантата, скорость эвакуации контраста из искусственного пищевода, наличие рефлюкса желудочного содержимого.

Рентгенологический метод является одним из основных в объективной оценке анатомической структуры и моторно-эвакуаторной функции оперированного пищевода, пищеводно-желудочного перехода и проксимального отдела желудка. Для квалифицированного заключения о полученных результатах рентгенологического исследования необходимо знать все особенности выполненной операции. За время наблюдения за больными было выполнено 115 рентгенографических исследований.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов перенесших пластику пищевода преследовали следующие цели: выяснение состояния зева, глотки, входа в гортань, изучение характера изменений слизистой оболочки трансплантата и зоны кологастрального анастомоза, их функциональное состояние, выявление возможных патологических изменений в трансплантате. Оценивали характер слизистой желудка и ДПК, функцию привратника.

Эндоскопическое исследование пищевода проводили всем больным на основе общепринятой методики: эндоскопами отечественного (J10M0) и зарубежного производства («Olympus», «ACMI») с торцевым и боковым расположением оптики. Также используем для исследования и педиатрический эндоскоп фирмы «Olympus» (GiF ХР 10), при помощи которого исследуем больных с выраженным стенозом.

Первое эндоскопическое исследование проводили через 30 дней после завершения 2-го этапа операции. Исследование проводили под местной анестезией в положении больного на левом боку. Последовательно проводится осмотр полости трансплантата, коложелудочного анастомоза, слизистой желудка и ДПК. После осмотра ДПК и желудка производится исследование зоны кологастрального соустья в инверсии, для оценки состояния

анастомоза со стороны желудка. Во время осмотра оценивали содержимое трансплантата и желудка натощак, что позволяет судить о транзиторной функции искусственного пищевода путем оценки количества содержимого, его цвета, наличия гиперемии и отечности слизистой толстой кишки, величины и формы складок, эластичности и тонуса стенок. Особое внимание обращали на наличие эрозий и изъязвлений слизистой трансплантата. Осмотр кологастрального анастомоза проводили в течение 2-3 минут, что позволяло оценить его функциональное состояние. При этом оценивали диаметр соустья, в каком состоянии находится анасюмоз (зияет или плотно сомкнут), отмечали возможное затруднение при прохождении эндоскопа, возникновение рефлюкса. В норме слизистая толсюкишечного трансплантата бледно-розовая, натощак может определяюсь ,-езначительное количество слизи. Кологастральный анастомоз плотно сомкнут, свободно пропускает эндоскоп.

В последующем эндоскопическое исследование проводили пациентам через 1 год, 5,10,15 лет после пластики пищевода.

В предоперационном периоде и после завершения первого этапа пластики пищевода мы также выполняли эндоскопию. При этом особенностью было то, что для исследования постстенотического отдела пищевода, а также кологастрального анастомоза, желудка и ДПК выполняли эндоскопию через гастростому.

Всего было выполнено 144 эндоскопических исследования больным с доброкачественной стриктурой пищевода.

Последние пять лет проводим мониторирование суточного рН в полости трансплантата. Для этих целей используется портативный рН-метр «Гастроскан-24». С помощью 24-часовой рН-метрии, проводящейся в условиях естественного поведения больного, удается получить информацию о частоте, продолжительности эпизодов заброса желудочного содержимого

в трансплантат, их зависимости от положения тела, приема пищи, курения и т.д.

Суточную рН-метрию выполняли больным только после завершения пластики пищевода. Зонд располагали таким образом, чтобы все три датчика находились в трансплантате, контроль установки зонда проводили рентгенологически. При исследовании оценивали значение рН, длительность снижения рН ниже 4 либо повышение рН выше 6. Полученные данные обрабатывались на компьютере Всего исследование было выполнено 23 пациентам в сроки от 1 года до 15 лет после завершения пластики пищевода.

Клинические результаты пластики пищевода оценивали путем исследования качества жизни. Качество жизни пациентов определяли по шкале SF-36 в послеоперационном периоде (через 1 год, 5 лет, более 10 лет). Опросник MOS-SF-36 ( Medical Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey) - один из наиболее распространенных в клинических исследованиях я при индивидуальном мониториш е качества жизни [А.А.Новик, Т.И.Ионова, 2000, П.Кайнд, 1999], оценивает физическую и социальную активность, выраженность болевого симптома, эмоционально-психологический статус, витальность. В опроснике имеется 8 шкал, которые объединяются в 2 суммарных измерениях. Опросник содержит 36 пункчов, один из них не используется в обработке баллов, а определяет «переходную точку здоровья» (self-reported health transition) и оценивается больным самостоятельно.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с рубцовой стриктурой пищевода проводилась с использованием модифицированной и дополненной шкалы Visick (1948). Несмотря на то, что Visick разработал свою шкалу для оценки состояния больных после операций на желудке, и учитывая, что в доступной литературе не удалось обнаружить подобных методик оценок состояния больных после реконструктивных

операций на пищеводе, мы посчитали возможным использовать шкалу ЛНвдек после модификации и дополнения

Отличный результат - больной жалоб не предъявляет, в применении медикаментозных препаратов не нуждается. Масса тела восстанавливается до физиологической нормы. Специальные методы исследования не выявляют органических и выраженных функциональных изменений трансплантата, желудка и ДПК. Параметры КЖ соответствуют популяци-онной норме.

Хороший результат - имеется незначительный дискомфорт за грудиной, чувство тяжести в эпигастрии, вздутие на шее после приема некоторых продуктов (жареное мясо, сладости и др.). Сохраняется слабо выраженный диспептический синдром со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, купируемый диетой. Масса тела повышается. При специальных методах исследования выявляют:

рентгенологическое исследование пассажа бария по трансплантату, желудку и ДПК - трансплантат цилиндрической формы с нормальными сроками эвакуации бария из искусственного пищевода, желудка и ДПК;

ФГДС - при выполнении эндоскопии выявляется: эзофагоколо анастомоз преодолевается с некоторым затруднением, незначительное количество слизи в полости трансплантата, иногда с примесью пищи. Колога-стральный анастомоз плотно сомкнут.

Трудоспособность, социальная и психологическая адаптация сохранены, показатели КЖ близки к популяционной норме.

Удовлетворительный результат - иногда возникает регургитация съеденной накануне пищей, чувство жжения за грудиной, вздутие на шее при приеме грубой пищи без тщательного прожевывания. Масса тела полностью не восстановлена При специальных исследованиях выявляют:

рентгенологическое исследование пассажа бария по ЖКТ - трансплантат расширенный, извитой, натощак содержит незначительное количество жидкости, эвакуация из него замедленна, достигает 20--40мин.

эндоскопическое исследование - в трансплантате обнаруживается застойное содержимое с примесью пищи, трансплантат расширен, изогнут. КологастральныР анастомоз плотно сомкнут.

Умеренное снижение нормальной жизнедеятельности и трудоспособности, снижение параметров КЖ, более выраженное по шкалам: «физическая работоспособность», «физическое состояние», «болевой симптом», «общее здоровье» и «эмоциональное состояние» в среднем на 40-50%.

Плохой резупыгат - больной не может питаться через рот либо питается только жидкой пищей. Дефицит массы тела. Пациенты нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. При специальных исследованиях определяются выраженные моторные, эвакуаторные и органические изменения в трансплантате. Длительная временная или стойкая утрата трудоспособности с переходом в инвалидность. Выраженное снижение параметров КЖ по всем шкалам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При диспансерном наблюдении была выявлена следующая динамика жалоб пациентов, предъявляемых ими на диспансерном приеме (активный вызов или самообращаемость). Болевой симптом через 1 месяц после хирургического лечения встречался у 9 пациентов, в дальнейшем боли в верхнем этаже брюшной полости значительно ослабевали и к концу года динамического наблюдения отмечались лишь у 3,5% пациентов, при этом боли имели тупой характер и возникали после переедания. Диспепсические симптомы, такие как изжога, горечь во рту, встречались в 3,5 - 6,8%. Однако в общем динамика со стороны верхних отделов ЖКТ была положительная. Представленные жалобы в отдаленном периоде были связаны с болезнями искусственного пищевода.

Со стороны нижнего отдела ЖКТ в послеоперационном периоде у больных диарея отмечалась в 12,5% случаев через месяц, к концу первого года в 3,5%, в дальнейшем мы не встречались с жалобами на диарею.

Астенический синдром до операции составлял 100%. В дальнейшем отмечалась тенденция к снижению частоты встречаемости общей слабости, утомляемости, головных болей и раздражительности до 10,9%.

При объективном обследовании больных через 2 года и более после операции отмечено, что масса тела восстановилась до нормальных величин у 88,5% пациентов.

Итак, проведенный сопоставительный анализ выявил существенное влияние сроков послеоперационного периода на частоту субъективных симптомов у лиц после пластики пищевода толстой кишкой.

При проведении эндоскопического исследования у пациентов перенесших пластику пищевода, преследовали следующие цели: изучение характера изменений слизистой оболочки трансплантата и зоны кологаст-рального анастомоза (цвет, наличие гиперемии и отечности, величина и форма складок, эластичность и тонус стенок), их функциональное состояние. Также оценивали характер слизистой желудка и ДПК, функцию привратника.

В раннем послеоперационном периоде эндоскопия выполнена всем 64 больным. 61 пациенту исследование выполнено после обычной преме-дикации, у 3 больных пришлось прибегнуть к анестезиологическому пособию, в связи с их эмоциональной лабильностью. У всех пациентов удалось осмотреть трансплантат, желудок, ДПК. При первом осмотре патологических изменений в трансплантате выявлено не было. °она кологастрального анастомоза выглядела в виде сужающейся трубки, заканчивающейся плотно сомкнутой щелью, которая легко пропускала эндоскоп. При осмотре в инверсии кологастральный анастомоз плотно обхватывал эндоскоп.

Следующие исследования проводили через 1 год, 5, 10, 15 лет. Через год после завершения лечения обследовались 63 (98,4%) пациента. Эндоскопическая картина значительно не отличалась от той, которую мы наблюдали сразу после завершения реконструкции. Полость трансплантата у 61 (96,8%) больного была ровной, без изгибов и провисаний, слизистая без признаков воспаления. У двух (3,2%) больных трансплантат расширен, изогнут, содержал остатки пищи натощак. Имелись признаки поверхностного воспаления слизистой толстой кишки. У пятерых пациентов (7,9%) в просвете кишки имелось незначительное количество пищи.

Через 5 лет эндоскопию выполнили 56 (87,5%) больным. У 47 (83,9%) трансплантат без признаков воспаления, в просвете искусственного пищевода содержимого нет, арефлюксный анастомоз сомкнут. При осмотре 6 (10,7%) больных выявлено умеренное содержимое слизи с примесью пищи. У 1 (1,8%) пациента выявлены эрозии в нижней трети искусственного пищевода, у 1 (1,8%) - язва в области кологастрального анастомоза. У обоих пациентов трансплантат значительно расширен, извитой, со множеством карманов, содержит значительное количество пищи натощак Оба пациента относились к группе перенесших реконструктивные операции. У двоих (3,2%) имелось сужение эзофагоколоанастомоза. В дальнейшем мы вынуждены были постоянно проводить курс бужирования этим пациентам раз в 6 месяцев. В период между бужированиями состояние больных оставалось удовлетворительным.

Через 15 лет обследованы 49 (76,7%) пациентов. У 43 (87,7%) трансплантат без признаков воспаления, слизистая бледно-розовая, содержимого натощак нет, кологастральный анастомоз плотно сомкнут. У 4 (8,2%) в просвете трансплантата содержались остатки пищи. У одного (2,04%) имелись эрозии в нижней трети трансплантата, при осмотре кологастральный анастомоз был плотно сомкнут, в просвете трансплантата имелось незначительное количество пищи, трансплантат был изогнут в нижней трети,

что создавало условия для застоя пищи в нем. У одного больного, госпитализированного с жалобами на боли за грудиной, повышение температуры, в полости трансплантата выявлена пища с незначительной примесью гноя. После промывания трансплантата при повторном осмотре никаких повреждений трансплантата не выявлено. Несмотря на отсутствие видимых повреждений, был заподозрен пищеводно-толстокишечный свищ.

У одного больного сформировалась язва трансплантата. У этого пациента имелась избыточная длина трансплантата. Во время реконструктивной операции был сформирован арефлюксный кологастральный анастомоз, резецирована избыточная петля искусственного пищевода. При обследовании этого больного через 1 год, через 5 лет после завершения реконструктивной операции патологических изменений выявлено не было.

При исследовании выявлен один случай стеноза кологастрального анастомоза. У пациентки через 15 лет развилась язва трансплантата в зоне желудочно-кишечного соустья, которая привела к стенозу анастомоза. В этом случае также имелась избыточная длина трансплантата, последний был расширен и значительно изогнут в нижней трети.

Первое рентгенологическое исследование проводили через 10 суток после завершения первого этапа пластики пищевода. Исследование провели всем 64 (100%) больным. Бариевую взвесь нагнетали через гастростому в позиции Тренделенбурга. При исследовании наблюдали за возможным рефлюксом в трансплантат, эвакуацией из желудка. Заброса желудочного содержимого в искусственный пищевод не выявили ни в одном случае.

Следующее исследование проводили через 10 суток после формирования эзофагоколоанастомоза. Сначала давали контраст через рот. Оценивали скорость прохождения бария по трансплантату, форму, наличие изгибов, избыточных петель последнего, наличие рефлюкса желудочного содержимого. Было обследовано 64 (100%) больных. У 62 (96,9%) пациентов трансплантат имел цилиндрическую форму без изгибов и провисаний с не-

резко выраженными гаустрами. Время эвакуации основной массы контраста составило 3-5 мин, после чего обнаруживались лишь следы бария на стенках трансплантата. Зона кологастрального анастомоза напоминала кардию, эвакуация в желудок проходила порционно. Рефлюкса в позиции Тренделенбурга не выявлено.

Через год после завершения пластики пищевода обследовано 63 пациентов (98,4%). У 57 больных (90,5%) патологических изменений выявлено не было. Эвакуация контраста проходила за 3-5 мин, рефлюкса выявлено не было. У 4 больных (6,3%) выявлено сужение эзофаколо анастомоза. Однако и у этих пациентов эвакуация контраста в желудок свободная. У 2 больных имелась избыточная петля трансплантата, последний несколько расширен.

Через пять лет обследовано 56 больных (87,5%). Патологических изменений не выявлено у 53 пациентов (94,6%). У 2 (3,6%) имелась избыточная петля в нижней трети трансплантата. У 1 пациентки, несмотря на это, эвакуация контраста составила 15 мин, а у одного (1,8%) эвакуация бария значительно замедлена и составила 30 мин. Этому пациенту была выполнена реконструктивная операция, во время которой резецирована избыточная петля трансплантата. Все пациенты также осматривались в позиции Тренделенбурга, при этом проводили водно-сифонную пробу, больным давали несколько глотков воды. Во время наблюдения четко видно, как вода поступает в желудок, при этом у 2 пациентов (3,6%) выявлен рефлюкс продолжительностью 3 минуты, после чего бариевая взвесь эвакуировалась в желудок.

Через 15 лет обследовали 48 пациентов (75%). У 46 (95,8%) трансплантат имеет цилиндрическую форму, эвакуация контраста в течении 5-7мин. В позиции Тренделенбурга рефлюкса нет. У 1 пациентки (2,1%) трансплантат расширен до 5-6 см, в брюшной полости имеет изгиб, в котором задерживается бариевая взвесь до 40 мин. Рефлюкса в трансплантат

не выявлено. У 1 (2,1%) при исследовании выявили свищ между пищеводом и трансплантатом. Контраст сначала заполнял пищевод, затем сбрасывался через свищевой ход в верхней трети в трансплантат.

Рентгенологический метод является одним из основных в объективной оценке анатомической структуры и моторно-эвакуаторной функции искусственного пищевода, кологастрального анастомоза и проксимального отдела желудка.

Суточная рН-метрия была проведена 23 пациентам (35,9%) перенесшим тотальную пластику пищевода. В эту группу больных вошли все лица, предъявлявшие различные жалобы, связанные с оперативным лечением. Таких пациентов было 6. Снижение рН ниже 6 продолжительностью более часа за сутки зафиксировано у 2 пациентов. У 1 из них снижение рН происходило сразу после приема пищи и продолжалось около 5 мин, после чего принимало нормальные значения. У 1 пациента рН снижалось ниже 4 через 2-3 часа после еды и оставалось на уровне 3,0-3,5 в течении 15-25 мин и более, что за сутки составляло около 1,5-2 часов. Необходимо отметить, что снижение рН в этом случае происходило плавно и затем оставалось на одном уровне. В ночное время рН снижалось до 3,2 у 4 больных в общей сложности не более чем на 10 мин за ночь. Картина менялась, если пациенты принимали пищу непосредственно перед сном. В этом случае периоды снижения рН учащались и достигали 15-25мин за ночь.

В заключение проводили интегральную оценку хирургического лечения больных с Рубцовыми стриктурами пищевода по шкале Х^эюк (1948) (таб. 1).

Таблица 1.

Интегральная оценка отдаленных результатов после толстокишечной пластики пищевода согласно модифицированной классификации У1Бкк

(1948 г.)

Модифицированная классификация Ушек Чел. / %

Отличные и хорошие (Х^вкк 1-П) 58 (84,3%)*

Удовлетворительные (УЫск III) 4 (6,25%)

Плохие (Уююк IV) 2 (3,12%)

Всего 64 (100%)

Отличные и хорошие результаты мы наблюдали в тех случаях, когда с момента химического ожога до оперативного лечения проходило не менее года, реконструктивная операция являлась первой у пациента, строго выдерживались показания к оперативному лечению, четко соблюдались хирургические технологии.

Удовлетворительные результаты чаще наблюдались у больных оперированных до 1992г, к этому времени было окончательно сформирована технология пластики пищевода. У 3 больных причиной осложнений послужила избыточная длина трансплантата.

Двое пациентов с неудовлетворительными результатами оперировались ранее в других клиниках, у нас была выполнена реконструктивная операция.

Выводы

1) Применяемая схема предоперационного обследования позволяет определить сроки и объем оперативного вмешательства у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода.

2) Использование комплекса обследования, состоящего из эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования трансплантата, анализа суточной рН-метрии в полости искусственного пищевода в различные сроки после оперативного лечения позволяет произвести объективную оценку состояния толстокишечного трансплантата и функцию арефлюксного кологастрального анастомоза.

3) Разработанный способ формирования кологастрального арефлюксного анастомоза после пластики пищевода ободочной кишкой препятствует рефлюксу из желудка в трансплантат и развитию пептических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

4) Используемый способ формирования гастростомы в комплексе с интенсивной терапией позволяет подготовить крайне ослабленных больных к операции и дает возможность раннему энтеральному питанию в послеоперационном периоде.

5) Комплексная предоперационная подготовка, новые хирургические технологии создания кологастрального соустья и рациональное послеоперационное ведение больных обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и исключают летальные исходы и возникновение гнойно-септических осложнений, обеспечивая высокий уровень качества

жизни.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

О Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Хирургические технологии создания кологастрального анастомоза при загрудинной толстокишечной эзофагопластике в лечении рубцовых стриктур пищевода // Материалы XVII всероссийской научной конференции «Физиология и патология пищеварения». - Краснодар, 1999. - С. 48.

2) Сиюхов Р.Ш. Хирургические технологии формирования кологастрального анастомоза при тотальной толстокишечной эзофагопластике // Материалы третей конференции молодых ученых Кубани. - Краснодар, 1999.-С. 131.

3) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш., Способ формирования арефлюксного кологастрального анастомоза при колоэзофаго-пластике. Патент № 2156611от 27.09.99. РФ (6с).

4) Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Технология формирования арефлюксного кологастрального анастомоза при тотальной колоэзофаго-пластике // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием Актуальные вопросы торокальной хирургии. -Ольгинка, 2000. - С.36-37.

5) Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Использование арефлюксного кологастрального анастомоза при тотальной колоэзофагопластики // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 2001. - С. 39.

6) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Реконструк-тивно-пластическая хирургия заболеваний «искусственного пищевода» // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 2001. - С. 111 -112.

7) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Опыт хирургического лечения послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода // Материалы региональной научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные вопросы современной хирургии». - Нальчик, 2002. - С.94.

8) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Тотальная ко-лоэзофагопластика с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза // Материалы международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск, 2002. - С. 73

9) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода // Материалы международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». - Гурзуф, 2003. - С. 119120.

10) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием рефлюксного анастомоза // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 50 - 54.

11) Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Клинико-функциональная оценка отдаленных результатов загрудинной толстокишечной эзофагопластики с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза // Материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов - гастроэнтерологов «Физиология и патология заболеваний пищевода». - Сочи, 2005 - С. 139-140.

t

í

t

J

(

i

F

m

РНБ Русский фонд

2005-4 47567

-г f

Отпеч ООО «Фирма Тамзи» " т

Зак №243 тираж 110 экз фА5 t g j

г Краснодар, ул Пашковская, 79 ( % 7 [

Тел 255-73-16 \ I , >

\ % - i I

V • v: _

2 2 4- /ПП5

139

общая характеристика работы) Актуальность исследования. Главная функция пищевода - быстрый транзит пищи из глотки в желудок. В отличие от других органов желудочно-кишечного трактата, пищевод не имеет пищеварительной, абсорбционной и эндокринной деятельности. Несмотря на кажущуюся элементарность задачи и обманчиво простое расположение мышечного насоса между двумя сфинктерами, трудно заменить эзофагеальную функцию другими частями желудочно-кишечного тракта.

Успехи хирургии пищевода хорошо известны, однако ряд операций продолжает оставаться сложным, и прежде всего это относится к тотальной пластике пищевода. До сих пор частыми спутниками таких операций являются пептические эрозии, язвы, рубцовые стриктуры трансплантата, которые связаны с постоянным рефлюксом кислого желудочного содержимого [И.П.Королевец, Ю.Б.Кривоногов, В.В.Павлов, 1972; А.Ф.Черноусов, А.М.Корчак, Г.Э.Хурцидзе, 1985].

Толстая кишка наиболее благоприятна для выполнения пластики пищевода. Преимуществом в толстокишечном замещении являются: достаточная, адекватная длина трансплантата, хорошее кровоснабжение [Л.Г.Завгородний, А.М.Белозерцев, А.М.Томашевский, 1989; А.М.Алиев и соавт., 1995; L.Cseke et al., 1997; M.Bilosi et al., 1998; A.K. Agossou-Voyeme, B.Ayivi, 1999. B. Wang et al., 2001; Z.Popovici, 2002]. Спорным остается выбор сегмента кишки в качестве трансплантата (правая, поперечно-ободочная, левая половина). Болшинство авторов отдают предпочтение трансплантату из левой половины ободочной кишки [Л.Г.Завгородний и соавт., 1989; Р.Б.Мумладзе, 1989]. Преимуществом ее является меньшая массивность по сравнению с правой половиной, что упрощает загрудин-ную пластику. Просвет кишки по диаметру соответствует пищеводу. Трансплантат из левой половины ободочной кишки более устойчив к гипоксии, ввиду более постоянного и надежного артериального кровоснабжения и хорошего венозного дренажа [В.С.Сильверстов, Ю.В.Сильверстов, 1987]. В свою очередь, Siwert R. (1980) сообщает, что после резекции правой половины ободочной кишки часто отмечается развитие гипонатриемии и гипокалиемии из-за того, что в ней происходит всасывание электролитов более интенсивно, чем в левой половине. Поэтому при удалении илеоцекального угла нередко возникает диарея.

Несмотря на то что пластическая хирургия пищевода при его стено-зирующих заболеваниях существует более ста лет, проблема создания анатомически и функционально целостного кологастрального анастомоза до настоящего времени не решена.

Суммируя опыт 150 тотальных эзофагопластик из ободочной кишки без применения антирефлюксного анастомоза между трансплантатом и желудком, Э.А.Степанов и А.Ю.Разумовский (1987) отметили, что реф-люкс кислого желудочного содержимого в трансплантат отмечается в 100% случаев.

Все это диктует необходимость исследований по созданию антирефлюксного анастомоза. С учетом вышеизложенного, целью работы явилось улучшение качества жизни, ограничение выхода на инвалидность, восстановление трудоспособности больных с доброкачественными стриктурами пищевода на основе разработки и внедрения оригинального ареф-люксного кологастрального анастомоза после загрудинной толстокишечной пластики пищевода, разработки сроков и объема диспансерного наблюдения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 .Разработать алгоритм предоперационного обследования больных с Рубцовыми стриктурами пищевода.

2.Разработать клинические критерии функциональной оценки ареф-люксного кологастрального анастомоза.

3.Разработать оптимально информативный алгоритм обследования в раннем послеоперационном периоде.

4.Обосновать использование новых хирургических технологий для предотвращения ранних и поздних послеоперационных осложнений, в том числе и пептических поражений трансплантата.

5.Дать клиническую и функциональную оценку непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с доброкачественными стриктурами пищевода с использованием новых хирургических технологий.

Новизна результатов исследования

1.Впервые предложен максимально информативный алгоритм обследования в предоперационном и послеоперационном периоде.

2.Впервые разработан и внедрен алгоритм предоперационной подготовки с наложением гастростомы.

3.Впервые предложены критерии функциональной оценки ареф-люксного кологастрального анастомоза.

4.Впервые дана клиническая и функциональная характеристика отдаленных результатов пластики пищевода с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Арефлюксный кологастральный анастомоз, формируемый при за-грудинной толстокишечной пластике, это комплекс технологий, препятствующий забросу желудочного содержимого в трансплантат, образованию избыточной петли при толстокишечной пластике, недостаточности швов толстокишечножелудочного анастомоза и эрозивно язвенному поражению трансплантата.

2.Способ формирования арефлюксного кологастрального анастомоза должен стать приоритетным при выполнении пластики пищевода толстой кишкой.

3.Применение оптимального стандарта дооперационного и послеоперационного обследования, позволяет выбрать правильную тактику предоперационной подготовки, объем и технологию хирургического лечения, а в дальнейшем - тактику и методы послеоперационной реабилитации.

4.Использование арефлюксного кологастрального анастомоза позволяет добиться хороших и отличных результатов в отдаленном послеоперационном периоде.

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о функциональном состоянии толстокишечного трансплантата и арефлюксного кологастрального анастомоза в отдаленные сроки после завершения пластики пищевода с использованием толстой кишки. Полученные данные могут служить основой для дальнейших исследований в области реконструктивной хирургии пищевода.

Практическая значимость работы. Установлены клинические критерии функциональной оценки результатов пластики пищевода, что может быть использовано для диагностики патологических состояний трансплантата. Наряду с этим результаты исследования представляют методический интерес, поскольку для их получения использован оптимально информативный алгоритм обследования больных, перенесших пластику пищевода, в отдаленном послеоперационном периоде, впервые апробированный в настоящей работе.

Полученные результаты, после их применения в хирургии, позволяют восстановить трудоспособность у больных, страдающих стенози-рующими заболеваниями пищевода, ограничить выход на инвалидность, вернуть больных к активной трудовой деятельности, улучшить качество жизни пациентов.

Сведения о практическом использовании полученных результатов. По материалам выполненной работы опубликовано 12 печатных работ. Материалы диссертации доложены на:

• 3-ей конференции молодых ученых гастроэнтерологов Краснодарского края в 1999 году, Краснодар;

• Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии» в 2001 году, Ессентуки;

• Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» в 2002 году, Петрозаводск.

Технологии формирования арефлюксного кологастрального анастомоза и алгоритм пред- и послеоперационного обследования и ведения больных, перенесших пластику пищевода, внедрены в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии, Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. В.С.Очаповского, кафедрах Кубанской государственной медицинской академии.

По материалам работы изданы методические рекомендации для врачей МЗ РФ «Арефлюксный кологастральный анастомоза при тотальной колоэзофагопластике», практическое пособие для врачей МЗ РФ «Способ формирования гастростомы при стенозах пищевода», получен патент на изобретение Российской Федерации № 2156611 от 27.09.99 «Способ формирования арефлюксного кологастрального анастомоза при колоэзофагопластике».

Выводы

1. Применяемая схема предоперационного обследования позволяет определить сроки и объем оперативного вмешательства у пациентов с ожоговыми стриктурами пищевода.

2. Использование комплекса обследования, состоящего из эндоскопического, полипозиционного рентгенологического исследования трансплантата, анализа суточной рН-метрии в полости искусственного пищевода в различные сроки после оперативного лечения позволяет произвести объективную оценку состояния толстокишечного трансплантата и функцию арефлюксного кологастрального анастомоза.

3. Разработанный способ формирования кологастрального арефлюксного анастомоза после пластики пищевода ободочной кишкой препятствует рефлюксу из желудка в трансплантат и развитию пептических осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Используемый способ формирования гастростомы в комплексе с интенсивной терапией позволяет подготовить крайне ослабленных больных к операции и дает возможность раннему энтеральному питанию в послеоперационном периоде.

5. Комплексная предоперационная подготовка, новые хирургические технологии создания кологастрального соустья и рациональное послеоперационное ведение больных обеспечивают гладкое течение послеоперационного периода и исключают летальные исходы и возникновение гнойно-септических осложнений, обеспечивая высокий уровень качества жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В работе представлены результаты пластики пищевода левой половиной толстой кишки с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза у 64 больных. При формировании арефлюксного анастомоза мы попытались смоделировать факторы, препятствующие желудочному рефлюксу.

Все пациенты прошли неоднократные курсы бужирования. Большинство больных имели анамнез рубцовых стриктур от 1 года до 5 лет. Большая часть оперированных больных - люди трудоспособного возраста, что указывает на социальный характер проблемы.

В нашей клинике в качестве способа хирургической коррекции Рубцовых стриктур пищевода мы использовали двухэтапную загрудинную шунтирующую пластику пищевода левой половиной толстой кишки с использованием арефлюксного кологастрального анастомоза. Питание трансплантата осуществлялось за счет средней ободочной артерии либо за счет левой ободочной артерии. Трансплантат проводили в загрудинном пространстве антиперильстальтически.

Нами разработана хирургическая технология создания кологастрального перехода, препятствующего забросу желудочного содержимого в трансплантат. Кологастральный анастомоз формируется в зоне дна желудка. После мобилизации дна желудка пересекали короткие сосуды. Дно желудка подшивали к диафрагме до места выхода трансплантата. Анастомоз формировали между подслизистым слоем дна желудка и серозно-подслизистым кишки однорядным узловым швом из синтетической нити 5-6/0. Зона анастомоза инвагинировалась в желудок по типу боковой инвагинации двумя швами, сближающими переднюю и заднюю стенки дна желудка. Через 6 месяцев больным выполняли эзофагоколоанастомоз конец в конец на шее. Дистальный участок пищевода пересекался, ушивался узловыми швами. Мы не выполняли экстирпацию пищевода при сохранении минимальной проходимости.

Для предоперационной подготовки, энтерального питания, герме-тизма на время нахождения, а в послеоперационном периоде для декомпрессии желудка и защиты арефлюксного кологастрального анастомоза от возможной несостоятельности у больных с послеожоговыми стриктурами пищевода мы разработали способ гастростомии. Разработанная технология формирования гастростомы на бессосудистом участке ребра большой кривизны тела желудка позволила сохранить секреторную и моторно-эвакуаторную функции желудка, свободно выполнить вмешательство на пищеводно-желудочном переходе. Расположение трубки в подслизистом футляре при ее удалении способствовало быстрому заживлению желудочного свища.

В послеоперационном периоде все больные находились на диспансерном учете для оценки результатов хирургического лечения. При контрольном обследовании, которое проводилось через 1 год, 5, 10, 15 лет больные проходили рентгеноскопию, рентгенографию с записью исследования на видеопленку, фиброэзофагогастродуоденоскопию, суточное мо-ниторирование рН в полости искусственного пищевода. Также проводилась оценка качества жизни по шкале SF-36, для этого пациентам предлагали заполнить опросник MOS-SF-36 ( Medikal Outcomes Study 36-Item Short-From Health Survey).

Как показало данное исследование, у больных, перенесших пластику пищевода, отдаленный послеоперационный период протекает неодинаково. Учет длительности анамнеза возникновения стриктуры, активности, протяженности воспаления стенки пищевода, степень и протяженность стриктуры необходим для определения хирургической тактики. Оценить состояние искусственного пищевода в различные сроки после завершения реконструктивной операции возможно только с применением комплексной инструментальной диагностики, алгоритм которой разработан, описан в данной работе и не протяжении многих лет используется при обследовании пациентов перенесших пластику пищевода в РЦФХГ.

В процессе проведения исследования установлено, что в основе возникновения одних и тех же патологических изменений могут лежать различные по своей природе процессы. Так, стриктура пищеводно-кишечного анастомоза может быть вызвана неправильной хирургической техникой выполнения последнего либо неверной оценкой состояния стенки пищевода в месте формирования соустья. В основе возникновения воспалительных изменений трансплантата также могут лежать различные патологические процессы. Возникновение язвы трансплантата может быть обусловлено рефлюксом агрессивного желудочного содержимого в искусственный пищевод либо застойными явлениями при нарушении эвакуации из трансплантата. Данные процессы требуют точной диагностики с применением инструментального обследования, для выработки правильной тактики дальнейшего лечения.

Предложенные новые хирургические технологии формирования арефлюксного кологастрального анастомоза позволили во всех случаях добиться хорошей эвакуации пищи в желудок и предотвратить рефлюкс и возникновение патологических изменений в трансплантате, а в последующем — возможных пептических осложнений искусственного пищевода.

Прецизионная техника, новые хирургические технологии и комплексные предоперационные и послеоперационные мероприятия позволили свести к минимуму ранние хирургические осложнения и летальные исходы.

К сожалению, в настоящее время лечение и обследование таких пациентов возможно только в специализированных медицинских учреждениях. Однако с накоплением практического опыта, совершенствованием технической базы подобные оперативные вмешательства станут доступны в широкой клинической практике.

Предложенная технология, используемая с 1983 года, лечения больных с послеожоговыми стриктурами с формированием арефлюксного кологастрального анастомоза позволила получить отличные и хорошие результаты.