Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Реконструктивные операции при стенозах глотки и пищевода у детей

На правах рукописи

<■ 9;;: „

БАТАЕВ САИД-ХАСАН МАГОМЕДОВИЧ

РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2002.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Российского Государственного медицинского университета.

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Разумовский Александр Юрьевич Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор Тимощенко Валерий Александрович

2. Доктор медицинских наук, профессор Погодина Алла Николаевна

3. Доктор медицинских наук, профессор Бурков Игорь Витальевич

Ведущее учреждение:

Центр охраны здоровья детей РАМН

Защита состоится «_»_2002 года на заседании

диссертационного Совета Д 208.072.02 в Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Котлукова Н.П.

/>9д>Э. ¿С ¿.Г 2.6 С (0^9, - СУ«г Г) '

Актуальность проблемы

Последние десятилетия ознаменовались значительными успехами в хирургии пищевода как отечественных, так и зарубежных медицинских школ. Тем не менее, этот раздел хирургии по-прежнему остается одним из наиболее сложных, поскольку заболевания пищевода у детей, требующие хирургического вмешательства, как правило, сочетаются со множественными врожденными пороками развития других органов и систем. В последние годы количество детей с заболеваниями пищевода имеет устойчивую тенденцию к увеличению за счет большей выживаемости новорожденных и грудных детей, оперируемых по поводу пороков развития пищевода, а также за счет увеличения диапазона реконструктивных операций, выполняемых детям старшей группы (Баиров В.Г., 1998; Шарипов Н.А., 1995). У этих пациентов после операции нередки случаи возникновения стеноза эзофаго-эзофаго анастомоза, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, трахеомаляции, рецидива трахеопищеводного свища, желудочно-пищеводного рефлюкса, Барреттовской метаплазии и других заболеваний, которые могут быть устранены лишь дополнительным хирургическим вмешательством (Баиров В.Г., 1998; Домрачев С.А., 1995; Приворотский В.Ф., 1999; Шарипов Н.А., 1995; Hassall Е., 1985; SpizL., 1992)

В структуре заболеваний пищевода у детей второе место занимает гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) (Алхасов А.Б., 1999г; Кучеров Ю.И., 2000), одним из наиболее грозных осложнений, которого является Баррегтовская метаплазия пищевода (Datais В.В. 1994; Hassall Е., 1993). Это заболевание до 33% случаев вызывает малигнизацию пищевода в отдаленные сроки (Приворотский В.Ф., 1999; Hassall Е., 1985, 1992; Соорег J.E., Spitz L., 1987). В хирургии детского возраста эта проблема серьезно стала обсуждаться сравнительно недавно, поэтому существует целый ряд спорных вопросов?требующих специального анализа.

Вопросы выбора оптимального метода пластики пищевода у детей и пути проведения трансплантата на шею до сих пор остаются предметом научных дискуссий. Невелико и количество работ, посвященных вышеуказанным проблемам (Баиров Г.А., 1984; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., 1995; Lindahl H., 1983). Недостаточно внимания в литературе уделено также вопросам оценки качества жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в раннем возрасте (Ure В.М., 1998; Wojciechowski К., 1998). Не существует и достоверных данных, указывающих на оптимальный возраст для проведения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода. По-прежнему актуальны исследования, посвященные хирургической коррекции Рубцовых стенозов

гортаноглотки. (Степанов Э. А., Разумовский А.Ю., 1995; Якунин С.И., 1998). Лишь единичные работы указывают на успешное лечение этой, одной из наиболее сложной нозологической формы заболевания (Баиров Г.А., Ульрих Э.В., 1998; Иванов АЛ., Якунин С.И., 1996; Степанов Э.А., Разумовский А.Ю., 1995, 1997, 1998).

Таким образом, актуальность научно-исследовательских работ, проводимых в этом направлении, не вызывает сомнений.

Цель работы - разработать и внедрить в клиническую практику оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий при рубцовых стенозах глотки и пищевода и пищеводе Барретга у детей.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи:

1. Провести сравнительную оценку различных методов колоэзофагопластики с загрудинным и заднемедиастинальным проведением трансплантата.

2. Определить оптимальный метод колоэзофагопластики у детей в зависимости от диагноза.

3. Определить оптимальные сроки выполнения колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода.

4. Оценить качество жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в детском возрасте.

5. Провести сравнительную оценку различных методов хирургического лечения Рубцовых стенозов глотки у детей.

6. Модифицировать технику хирургического лечения рубцовых стенозов глотки у детей и внедрить в клиническую практику пластику глотки и шейного отдела пищевода свободным реваскуляризированным сегментом кишки.

7. Определить частоту встречаемости пищевода Барретга у детей с патологическим гастро-эзофагеальным рефлкжсом и выявить эффективность различных методов исследования в диагностике пищевода Барретга у детей.

8. Разработать оптимальную лечебную тактику при различных типах пищевода Барретга.

Научная новизна

Впервые в хирургии детского возраста дана сравнительная оценка двум различным методам проведения трансплантата на шею при колоэзофагопластике (загрудинного и заднемедиастинального). Проведено проспективное рандомизированное исследование, на основании которого выявлены преимущества и

недостатки двух различных методов проведения трансплантата на шею. Определены показания и противопоказания к выполнению экстирпации пищевода в зависимости от нозологической формы заболевания, требующей проведения пластики пищевода. Впервые проведено проспективное исследование, позволившее обосновать более раннее выполнение операции пластики пищевода детям с атрезией пищевода. Доказано, что операция пластики пищевода, выполненная в более раннем возрасте, не имеет каких-либо специфических осложнений, на основании которых операцию следовало бы выполнять в более позднем периоде. Доказаны преимущества ранней коррекции порока развития, имеющие позитивный социально-экономический эффект. Специально разработана анкета и методика анкетирования для оценки качества жизни пациента, перенесшего пластику пищевода в детском возрасте. На основании анкетирования удалось определить качество жизни пациентов и выявить наиболее характерные осложнения после колоэзофагопластики в отдаленном периоде после операции.

Проанализирован самый большой в мире опыт лечения детей с Рубцовыми стенозами глотки у детей. На собственном материале проведен ретроспективный сравнительный анализ различных методов хирургической коррекции рубцовых стенозов глотки. Разработана и внедрена в клиническую практику пластика глотки свободным сегментом кишки при изолированных рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода у детей. Указаны очевидные преимущества предложенного метода лечения над операциями, выполняемыми до его внедрения.

Вьивлена частота встречаемости ПБ у детей с ГЭР. Проведена сравнительная оценка различных методов исследования в диагностике ПБ. Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий для верификации ПБ. Определена роль радионуклидного исследования (РНИ) в диагностике ПБ. Впервые исследованы и определены средние показатели нормы при выполнении внутривенного РНИ. На основании этого выявлены закономерности накопления радиофармпрепарата (РФП) в дистальном отделе пищевода у условно здоровых людей, пациентов с ГЭР как с пищеводом Барретта, так и без него. Предложена дифференцированная тактика лечения при различных типах ПБ. Обоснована активная хирургическая тактика при специализированном тонкокишечном типе метаплазии в сочетании с протяженной пептической стриктурой пищевода. Обоснованы принципы онкологической настороженности по отношению к пациентам с пищеводом Барретта.

Практическая ценность

Полученные в результате работы данные позволили определить показания к

экстирпации пищевода у определенного контингента пациентов с заболеваниями пищевода, что исключает развитие тяжелых осложнений в патологически измененном пищеводе в отдаленном периоде после операции. В результате ранней коррекции атрезии пищевода, удалось добиться снижения времени пребывания пациента в стационаре, занятости персонала и родителей по уходу и лечению детей с атрезией пищевода. На основании данных, полученных при исследовании качества жизни пациентов, которым была выполнена пластика пищевода в детском возрасте, удалось определить, что подавляющее большинство пациентов считают свое качество жизни удовлетворительным.

Предложенная методика пластики глотки свободным сегментом кишки позволила практически полностью вернуть пациентов, считавшихся глубокими инвалидами, к нормальной жизни (все дети в состоянии принимать пищу и дышать через естественные пути). Доказаны очевидные преимущества предлагаемого метода лечения над применяемыми в прошлом, как с позиций косметики, так и функции.

Результаты исследований позволили взглянуть на проблему лечения пищевода Барретта с позиции онкологической настороженности. Обоснована активная хирургическая тактика при тощекишечной метаплазии пищевода, сопряженной с протяженными пептическими стенозами пищевода. Обозначен оптимальный комплекс диагностических мероприятий, позволяющий обнаружить ПБ у детей. В результате внедрения в клиническую практику полученных данных удалось предотвратить вероятность возникновения аденокарциномы пищевода у трети пациентов с ПБ. По отношению к оставшейся группе детей выработана выжидательная тактика, которая будет зависеть от динамики гистологической картины.

Внедрение результатов в практику. Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы при лечении детей с заболеваниями пищевода в детской городской клинической больнице (ДГКБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова и Российской детской клинической больнице (РДКБ) г. Москвы.

Реализация работы. Результаты исследования апробированы на кафедре да кафедре хирургических болезней детского возраста с курсом эндоскопии и эндоскопической хирургии ФУВ Российского государственного медицинского университета. Результаты диссертации доложены на 37 конференциях, симпозиумах и конгрессах как в России, так и за рубежом. В том числе^ на: Конференции,

посвященной 85-летию со дня рождения С.Д. Терновского (октябрь 1996г.); European Society of Surgery, 1st Annual Meeting Formula CPI, г. Рим, Италия (декабрь 1997г.); British Associations of Paediatric Surgeons XLV Annual International Congress, г. Бристоль, Великобритания (июль 1998г.); XXXIII Annual Congress of Italian Paediatric Surgeons, r. Болонья, Италия (сентябрь 1998г.); Symposium "Congenital Esophageal Atresia", r. Варшава, Польша (октябрь 1999г.); Обществе детских хирургов г. Москвы (ноябрь 1998г.); Конференции молодых ученых. «Реконструкция - основа современной хирургии», г. Москва (июнь 1999г.); 6-м Конгрессе педиатров России, г. Москва (февраль 2000г.); VI Conference of the Baltic Association of Paediatric Surgeons, г. Рига, Латвия (сентябрь 2000г.); Международной научно-практической конференции молодых ученых, г. Минск (ноябрь 2000г.); 4th Annual Meeting of the European Society of Surgery, г. Краков, Польша (декабрь 2000г.); Международной конференции "Хирургия 2001 года", г. Москва (февраль 2001г.); 8-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Детская гастроэнтерология 2001), г. Москва (март 2001г.); 3-й научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России и XXIV конференция хирургов Республики Карелия. "Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии", г. Петрозаводск (май 2001г.); Юбилейной конференции, посвященной 25-летию основания кафедры детской хирургии Киевского института усовершенствования врачей, г. Киев (май 2001г.); 39" World congress of surgery centennial congress. International surgical week ISW 2001. Брюссель, Бельгия (август 2001г.); 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы детской хирургии", г. Махачкала (октябрь 2001г.); Международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии Гродненского медицинского университета "Проблемы детской хирурги нового века", г. Гродно, Беларуссия (октябрь 2001г.); 5th Annual Meeting European Society of Surgery, г. Лувен, Бельгия (ноябрь 2001г.); Международной конференции "Настоящее и будущее детской хирургии", г. Москва (декабрь 2001г.); 7-ом съезде педиатров России, г. Москва (февраль 2002г.) и др.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 83 работы, среди которых: 28 - в центральных медицинских изданиях (в том числе, 6 работ в англоязычных изданиях), 55 - в материалах различных конференций и симпозиумов (из них 12 работ в англоязычных изданиях).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 'Xib страницах машинописного текста и состоит из Введения, Списка сокращений, 8 глав, Заключения, Выводов, Практических рекомендаций и Указателя литературы, который включает отечественных и 2.0 £ зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована 3¿"рисунками и 20.таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу данной работы положен анализ историй болезни 208 пациентов и 17 волонтеров контрольной группы (общее количество - 225 исследуемых), которые находились на лечении в отделении торакальной хирургии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова и Российской детской клинической больнице г. Москвы в период с 1980 по 2001 гг.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ Поскольку в работе рассматриваются различные нозологические формы заболеваний, анализ результатов диагностики и лечения подразделен на три условные группы: различные аспекты пластики пищевода; реконструктивные и пластические операции при рубцовых стенозах глотки; диагностика и лечение пищевода Барретта у детей.

Пластика пищевода у детей

Существенный вклад в разработку современных принципов хирургического лечения заболеваний пищевода, используемы^ нашей клиникой, внесены работами академика РАМН, профессора Э.А. Степанова. На клинических базах кафедры хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета за последние 50 лет было выполнено более 600 операций пластики пищевода у детей. Учитывая задачи данного исследования, из общей выборки анализу подвергнуты истории болезней 54 детей в возрасте от 3 месяцев до 15 лет. Этим детям в период с 1996 по 2001 гг. была выполнена колоэзофагопластика. Именно с 1996 года, параллельно с загрудинной пластикой пищевода, стала выполняться экстирпация пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении, в ложе удаленного пищевода. В связи с этим, было решено провести проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее два различных метода проведения трансплантата на шею (загрудинный и заднемедиастинальный). Для получения достоверных результатов исследованию было подвергнуто равное количество пациентов. В зависимости от метода проведения трансплантата все дети были разделены на 2 группы.

Первая группа (27 детей) - выполнена загрудинная колоэзофагопластика.

Вторая группа (27 детей) - выполнена экстирпация пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении, в ложе удаленного пищевода.

Исходными критериям для сравнения результатов двух групп, были: а) течение послеоперационного периода; б) шгграоперационные и ранние послеоперационные осложнения; в) поздние послеоперационные осложнения. Послеоперационный период и ранние операционные осложнения оценивали за период с момента операции до 3 мес. Поздние осложнения - от 3 месяцев до 5 лет.

Показания к выполнению колоэзофагопластики представлены в таблице 1. Из таблицы видно, что наиболее частой причиной, потребовавшей выполнение колоэзофагопластики, является атрезия пищевода - 27 детей и рубцовый стеноз пищевода - 18 детей. Основной причиной возникновения Рубцовых стенозов был ожог техническими кислотами и щелочами. Следует отметить, что всем детям с Рубцовыми стенозами пищевода до операции проводилось бужирование в течение 6-8 месяцев. Однако бужирование у этих пациентов было не эффективно, что и послужило основанием к выполнению пластики пищевода.

Колоэзофагопластику у всех пациентов проводили впервые. У одного ребенка, из-за тяжести общего состояния, обусловленной тяжелым ожоговым поражением глотки, пищевода и желудка, пластика пищевода была выполнена в два этапа.

Таблица 1. Показания к пластике пищевода

Диагноз Количество Проценты

Атрезия пищевода 27 50%

Рубцовый стеноз пищевода 18 33,3%

Пептический стеноз пищевода 5 9,3%

Стеноз пищевода при буллезном эпидермолизе 1 1,85%

Ангиодисплазия пищевода 1 1,85%

Врожденный стеноз пищевода 1 1,85%

Поражения пищевода вследствие портальной гипертензии 1 1,85%

Итого 54 100%

Стандартная подготовка к операции включала санацию очагов хронической инфекции, ликвидацию дефицита массы тела. Селективную деконтаминацию кишечника не проводили. Антибактериальную терапию начинали до операции вместе с примедикацией препаратами цефалоспоринового ряда с учетом индивидуального микроэкологического статуса.

Методы проведения трансплантата

Загрудинный путь проведения трансплантата применяли у первой группы больных. Колоэзофагопластику выполняли, используя принципы: доступ - срединная лапаротомия. В рану выводили поперечно-ободочную кишку с сальником и отделяли && в бессосудистой зоне от толстой кишки на всем протяжении. Выкраивали изоперистальтический толстокишечный трансплантат на левой ободочной артерии и . вене. Восстанавливали проходимость кишки анастомозом конец-в-конец. Ножку трансплантата помещали позади желудка и ушивали дефект в брыжейке кишки. Разрезом на шее выделяли и пересекали пищевод. Отсепаровывали диафрагму от грудины и формировали загрудинный тоннель. Накладывали антирефлюксный анастомоз между дистальным отделом трансплантата и передней стенкой дна желудка с антирефлкжсным кологастроанастомозом по методу Степанова-Разумовского, разработанному в нашей клинике. Желудок над анастомозом фиксировали к переднему краю диафрагмы, отделенной от грудины. Трансплантат проводили на шею. Анастомоз на шее накладывали между пищеводом и трансплантатом конец-в-конец двухрядным швом. Операцию заканчивали созданием или восстановлением гасгоростомы и пилоромиотомией.

Заднемедиастинальный путь проведения трансплантата использован у детей 2-ой группы. Техника операции во 2-ой группе отличалась следующим: разрезом на шее выделяли шейный отдел пищевода и мобилизовали шейный и грудной отдел пищевода до бифуркации трахеи. Из лапаратомного доступа выделяли абдоминальный отдел пищевода. Пищеводное отверстие диафрагмы рассекали кпереди и в стороны. Мобилизовали грудной отдел пищевода в заднем средостении. Таким образом без торакатомии выполняли экстирпацию пищевода. У больных с атрезией пищевода удаляли только дисгальный отдел пищевода, а затем из шейного и абдоминального доступов формировали тоннель между позвоночным столбом и задней стенкой трахеи. Толстокишечный трансплантат формировали так же, как у больных первой группы. Накладывали антирефлюксный кологастроанастомоз с передней стенкой дна желудка. Трансплантат проводили на шею в заднем отделе средостения и накладывали анастомоз с шейным отделом пищевода. Операцию заканчивали созданием или восстановлением гасгоростомы и пилоромиотомией.

Кроме того, с целью определения оптимального возраста для выполнения колоэзофагопластики у детей с атрезией пищевода, из общей группы (54 пациента) отдельному анализу подвергнуты истории болезни 27 детей с атрезией пищевода.

Возраст детей к моменту операции варьировал от 3 до 24 мес. В периоде новорожденносги им выполнена (при наличии) перевязка трахеопищеводного свища с формированием эзофагостомы и гастростомы.

Дети с атрезией пищевода также были подразделены на 2 группы в зависимости от возраста к моменту проведения операции. В первую группу вошли дети от 3 до б мес. включительно, во вторую группу - дети старше б мес. Таб.2.

Таблица 2. Возраст детей с атрезией пищевода в исследуемых группах.

Исследуемые группы Метод проведения трансплантата Всего

Загрудинно Заднемедиастинально

1 группа (З-б мес.) б 7 13(48%)

2 группа (6-24 мес.) 6 14(52%)

Всего 12 15 27(100%)

Методы оценки качества жизни пациентов и отдаленных результатов после пластики пищевода

Другая задача исследования - оценить качество жизни пациентов и отдаленные результаты колоэзофагопластики. Учитывая, что большинство из оперированных нами пациентов проживают за пределами г. Москвы, нами были анализированы отдаленные результаты операций посредством анкетирования. Были получены ответы от 32 из 64 респондентов, оперированных в период с 1990 по 2000 гг.

Вопросы в анкетах были составлены нами специально для этой группы пациентов. Анкета состояла из 2 групп вопросов. Первая группа включала 34 вопроса, посвященных оценке результатов операции. Из них 11 вопросов, на наш взгляд, являются наиболее ценными для анализа отдаленных результатов операции (Табл. 3). Остальные 23 вопроса не имеют, на наш взгляд принципиального значения для оценки результатов операции, а позволяют получить лишь общее представление о респонденте и его социальном статусе.

Таблица 3. Состояние здоровья.

1. Как вы оцениваете Ваше состояние здоровья в настоящее время?

A. Считаю себя полностью здоровым.

Б. Считаю свое состояние здоровья удовлетворительным.

B. Считаю свое состояние здоровья не удовлетворительным.

2. Что именно Вас беспокоит больше всего после операции пластики пищевода?

3. В состоянии ли Вы есть любую пищу?

Да-

Нет (пожалуйста, поясните).

4. Испытываете ли Вы дискомфорт во время глотания?

Да (пожалуйста, поясните).

Нет.

5. Испытываете ли Вы боли за грудиной во время еды?

Да. Всегда.

Да. Иногда (пожалуйста, поясните).

Да. Через_минут после еды.

Нет.

6. Испытываете ли Вы затруднение дыхания во время еды?

Да - иногда (поясните какие) Нет.

7. Часто ли Вы болеете?

Да_раз в году, (укажите пожалуйста, чем именно).

Иногда (чем именно). Нет.

8. Испытываете ли вы боли в животе после приема пищи?

Да - всегда.

Да - иногда (пожалуйста, поясните, когда именно). Нет.

9. Как часто у Вас бывает стул?

_раз в'_день (дня).

10. Отразилась ли операция и лечение на вашем нервно-психическом статусе?

Да (пожалуйста, поясните). Нет.

11. Антропометрические данные.

Вес_

Рост_

Возраст_

Вторая группа вопросов была составлена для оценки качества жизни респондента. С этой целью были использованы вопросы, выбранные нами из стандартной шкалы Пирс-Хариса. В данной части работы мы использовали 3 блока вопросов (от 10 до 18 вопросов в каждом) для оценки психологического статуса респондентов, характера их взаимоотношений со сверстниками и вопросы по самооценке.

Таблица 4. Качество жизни и психологический статус (ненужное зачеркните).

1. Я - счастливый человек - (да, нет)

2. Я часто опечален - (да, нет)

3. Я - умный - (да, нет)

4. Моя внешность беспокоит меня - (да, нет)

5. Я нервный - (да, нет)

6. Я много беспокоюсь - (да, нет)

7. Я хотел бы быть другим - (да, нет)

8. Я хорошо сплю ночью - (да, нет)

9. Я часто боюсь кого-либо, чего-либо (да, нет)

10. У меня часто бывают плохие мысли - (да, нет).

11. Я легко плачу - (да, нет).

12. У меня нет проблем в семье - (да, нет).

Взаимоотношение со сверстниками

1. Мне трудно найти друзей (да, нет).

2. Я обычно оказываюсь среди последних, кого выбирают для игр (да, нет).

3. Я несчастлив (а) (да, нет).

4. Мои товарищи по классу высмеивают меня - (да, нет).

5. Я хорошо учусь в школе - (да, нет).

6. У меня много друзей - (да, нет).

7. Я пользуюсь популярностью среди девочек (мальчиков) - (да, нет)

8. Я отличаюсь от других детей - (да, нет).

9. Я могу учиться и работать так же, как и мои сверстники - (да, нет).

10. У меня есть хорошие друзья - (да, нет).

Самооценка

1. Я - нерешительный - (да, нет).

2. Я сильный - (да, нет).

3. Я веселый - (да, нет).

4. Я хорошо выгляжу - (да, нет).

5. Я пользуюсь популярностью среди сверстников - (да, нет).

6. Я неуклюжий - (да, нет).

7. Я энергичный человек - (да, нет).

8. Я легко схожусь с людьми - (да, нет).

9. У меня хорошая фигура - (да, нет).

10. На меня можно положиться - (да, нет).

11. Я хороший человек - (да, нет).

12. У меня хорошее здоровье - (да, нет).

13. У меня почти всегда хорошее самочувствие - (да, нет).

14. Я почти всегда спокоен - (да, нет).

15. Я умею владеть собой - (да, нет).

16. Я сообразительный - (да, нет).

17. Я много знаю для моих лет - (да, нет).

18. Я чистоплотен и почти всегда ухаживаю за собой - (да, нет).

Некоторые ответы респондентов, сопоставимые для методов статистической обработки, были подвергнуты анализу с использованием точного критерия Фишера.

Реконструктивные операции при стенозах глотки у детей В работе подвергнуты анализу истории болезней 28 детей из 45 с Рубцовыми стенозами глотки как изолированными, так и в сочетании с Рубцовыми стенозами пищевода. Дети находились на лечении в детской городской клинической больнице (ДПСБ) № 13 им. Н.Ф. Филатова и республиканской детской клинической больнице (РДКБ) г. Москвы с 1980 по 2001 гг. Остальные 17 детей были исключены из исследования, т.к. не нуждались в хирургическом лечении. Им было выполнено нехирургическое лечение, которое заключалось в бужировании за нить бужами или оливами большого диаметра № 40-70 по шкале Шарьера в сочетании с

эндопросветным рассечением рубцовой ткани. Все дети, поступившие в клинику с Рубцовыми стенозами глотки и шейного отдела пищевода, были носителями гастростомы и трахеостомы. Оперированные дети, в зависимости от методов хирургического лечения, были разделены на три группы.

В первую группу (п=12) включены дети, которым выполнены операции по реконструкции глотки и шейного отдела пищевода с использованием шейных кожных лоскутов.

Во вторую группу (п=6) включены дети с Рубцовыми стенозами глотки и пищевода, которым была выполнена колоэзофагопластика. Трансплантат был доведен до уровня ротоглотки с наложением анастомоза по типу конец-в-конец.

В третью группу (п=10) включены дети, которым была выполнена сегментарная пластика глотки свободным кишечным трансплантатом.

Всем детям перед операцией была проведена стандартная подготовка, которая включала санацию очагов хронической инфекции, ликвидацию дефицита массы тела и селективную деконтаминацию кишечника.

Лечение больных 1-й группы (N-12)

Семи детям с изолированными рубцоеыми стенозами глотки была произведена пластика глотки шейными кожными лоскутами по методике, разработанной в нашей стране Ф.М. Хитровым.

Техника операции. На передней поверхности шеи выкраивали четыре кожных лоскута с подкожно-жировой клетчаткой. Затем вскрывали просвет глотки и иссекали все рубцовые ткани, в образовавшиеся дефекты глотки вшивали выкроенные кожные лоскуты, эпидермальной поверхностью обращенные во внутрь ее просвета. Таким образом просвет глотки увеличивали до 2-4 см. Операцию завершали формированием двух шейных фарингостом, которые закрывали при повторной операции через две недели.

Для предупреждения развития рестеноза после завершения операции, 6 детям проводили бужирование за нить бужами № 35 - 50 по шкале Шарьера в течение 6-24 месяцев. Одному ребенку, наряду с бужированием за нить, выполнено эндопросветное рассечение рубца над входом в гортань с удовлетворительным отдаленным результатом.

В результате бужирования удалось добиться удовлетворительной функции глотания и дыхания у 5 детей.

У детей с сочетанпымн поражениями глотки и пищевода (п=5) в первой группе больных было выполнено сочетание операции пластики пищевода толстой кишкой и субхиоидальной фаринготомии с образованием глоточной стомы по методике, разработанной Ф.М. Хитровым. Техника операции субхиоидальной фаринготомии с образованием глоточной стомы: на переднебоковой поверхности шеи от уровня подъязычной кости с правой и левой стороны выкраивали вместе с подкожной клетчаткой два кожных лоскута, третий лоскут формировали в надключичной области слева.

Затем вскрывали просвет глотки и иссекали рубцово-измененные ткани. Сформированные кожные лоскуты вшивали на место иссеченных рубцов, что позволяло увеличить диаметр глотки.

Следующим этапом выполняли колоэзофагопластику с созданием "колостомы" в области яремной вырезки. Во всех случаях толстокишечный трансплантат проводили загрудинно. Через две недели выполняли 3-й этап операции - создание соустья между фарингостомой и толстокишечным трансплантатом на шее.

Двум детям этой группы с рецидивом стеноза глотки была произведена сегментарная пластика глотки участком толстой кишки на длинной сосудистой ножке по методу, описанному в 1966 году В.П. Филиным. С этой целью мобилизовали толстокишечный трансплантат на левых ободочных сосудах, оставляя лишь проксимальный отдел толстокишечного трансплантата, а остальную часть резецировали. Таким образом получали сегмент толстокишечного трансплантата на длинной сосудистой ножке. Трансплантат проводили в загрудинном тоннеле на шею с наложением анастомоза с ротоглоткой и проксимальным отделом пищевода. Однако в обоих случаях возник рецидив стеноза из-за нарушения кровообращения в трансплантате с развитием рестеноза. В связи с неудовлетворительным результатом лечения, эти дети были оперированы повторно. Им была выполнена пластика глотки свободным сегментом кишки.

Лечение больных 2-й группы (N=6)

При рубцовом стенозе глотки и пищевода на всем протяжении выполняли колоэзофагопластику. У всех детей кишечный трансплантат был мобилизован из поперечно-ободочного и нисходящего отделов толстой кишки на левой ободочной артерии и вене.

Трансплантат проводили загрудинно. После иссечения шейного отдела пищевода и глотки выполняли анастомоз по типу конец в конец непосредственно с

ротоглоткой. Проводили анастомоз дистального отдела трансплантата с передней стенкой желудка по типу конец в бок с антирефлюксной защитой по методу Степанова-Разумовского.

Лечение больных 3-й группы ("А' = 10)

Оперированные дети были в возрасте от 10 мес. до 11 лет. У 7 га 10 детей этой группы был изолированный рубцовый стеноз глотки без повреждения пищевода. У одного ребенка стеноз глотки сочетался со стенозом шейного отдела пищевода. Двое других детей имели дефект тканей между ротоглоткой и толстокишечным трансплантатом, расположенным у яремной вырезки после безуспешной попытки устранения стеноза глотки и пищевода посредством колоэзофагопластики и пластики глотки по методике Хитрова. Техника операции. Поперечный разрез кожи на шее проводили между подъязычной костью и щитовидным хрящем. Затем разрез продолжали по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа для мобилизации донорских сосудов у основания шеи (общей сонной артерии и внутренней яремной вены). После удаления подъязычной кости просвет глотки в зоне стеноза вскрывали поперечным разрезом через основание надгортанника. Иссекали все рубцово-измененные ткани глотки и надгортанник, полностью обнажая вход в гортань. Следующим этапом проводили лапаротомию и мобилизовали сегмент тощей (8) или сигмовидной кишки (2). Тощую кишку мобилизовали ниже связки Трейца на 15-20 см.

Брыжеечные сосуды трансплантата отсекали максимально центрально практически от места их отхождения от верхних брыжеечных сосудов. Сегмент сигмовидной кишки выкраивали на сосудистой ножке, отходящей от нижней брыжеечной артерии и вены. Диаметр брыжеечной артерии и вены трансплантата во всех случаях составлял около 2 и 3 мм соответственно. После отсечения кишечного трансплантата через брыжеечную артерию проводили промывание сосудов раствором Рингера-лактата с гепарином (10-15 мл). Кишечный трансплантат переносили на шею и накладывали сначала артериальный анастомоз между общей сонной артерией и брыжеечной артерией, затем венозный-между внутренней яремной веной и веной трансплантата по типу конец в бок (пролен 9/0, непрерывным швом). Сосудистые анастомозы были выполнены с использованием бинокулярной лупы (X 3,2).

При изолированном рубцовом стенозе глотки (7) кишечный трансплантат рассекали по противобрыжеечной стороне и укладывали в дефекте глотки, образовавшемся после иссечения рубцов. Боковые и заднюю стенку глотки

формировали за счет реваскуляризированного кишечного трансплантата, а переднюю стенку гортаноглотки подшивали к корню языка.

При сочетанном рубцовам стенозе глотки и шейного отдела пищевода (3) кишечный трансплантат по противобрыжеечной стороне не рассекали. После иссечения рубцов глотки анастомоз между ротоглоткой, а также между кишечным сегментом и "колостомой", накладывали циркулярно.

Диагностика и лечение пищевода Барретта у детей

Анализу подвергнуты 94 ребенка с ГЭР, которые находились на лечении с 1996 по 2001 гг. в отделении торакальной хирургии детской городской клинической больницы №13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы. Диагноз ГЭР был установлен комплексом диагностических мероприятий, включавших суточную рН-метрию и манометрию пищевода, ФЭГДС с биопсией эпителия дистального отдела пищевода. Диагностике и лечению ГЭР у новорожденных и детей старшей группы были посвящены специальные исследования сотрудников нашей кафедры и защищены диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Ю.И. Кучеровым (2000) и кандидата медицинских наук Алхасовым АБ. (1999). Исследования были проведены совместно с нами, в связи с чем в данной работе мы коснемся вопросов диагностики и лечения ГЭР лишь в контексте пищевода Барретта.

Учитывая задачи данной работы, в основу исследования положен анализ результатов диагностики и лечения 17 пациентов, у которых на основании морфологического исследования было обнаружено присутствие в дистальном отделе пищевода метаплазированного эпителия. Кроме того, для оценки эффективности сравнения результатов РНИ в диагностике ПБ, в работе проведен анализ историй болезни еще 17 детей с ГЭР и 17 волонтеров. Таким образом, анализу подвергнуто 34 пациента с ГЭР и 17 условно здоровых людей контрольной группы (общее количество исследуемых 51).

Для удобства интерпретации полученных данных и их сравнения исследуемые были подразделены на группы.

В 1-ю группу (контрольную) вошло 17 волонтеров. Всем исследуемым этой группы было выполнено только РНИ. Биопсию эпителия пищевода в этой группе не выполняли.

Во 2-ю группу (исследуемую) вошло 17 пациентов, находившихся на лечении с диагнозом - Патологический ГЭР. Всем детям этой группы была выполнена биопсия

эпителия дистального отдела пищевода. При гистологическом исследовании биоптатов у всех 17 пациентов был обнаружен атипичный для пищевода эпителий СПБ).

В 3-ю группу (исследуемую) вошло 17 пациентов, находившихся на лечении с диагнозом ГЭР. Всем детям этой группы была выполнена биопсия эпителия дистального отдела пищевода. Морфологическое исследование биоптатов не выявило признаков метаплазии.

РЕШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общеклиническое исследование выполнено всем больным и включало обнаружение таких признаков как: гиперсаливация, рвота, нарушение голоса, дыхательные нарушения, повышение температуры тела, симптомы интоксикации, эксикоз, аспирационная пневмония и трахеобронхит, боль за грудиной или в эпигастрии, дисфагия, полньш отказ от приема пищи, диарея, анемия и кровотечения. Дефицит массы тела, отставание в физическом развитие и деформация грудной клетки -после колоэзофагопластики. При Рубцовых стенозах глотки - наличие трахеостомы и гастростомы, отсутствие голоса, невозможность или затруднение приема пищи через рот, аспирация или дисфагия во время еды.

Прямая фарингоскопия выполнена всем детям с Рубцовыми стенозами глотки проводили' под назофарингеальным наркозом (ингаляция фторотана в потоке кислорода). Исследование выполняли ларингоскопом. При рубцовом стенозе глотки фарингоскопия позволила выявить наличие и уровень рубцового стеноза глотки, степень рубцового поражения надгортанника, задней и боковых стенок глотки. Кроме того, определяли ригидность рубцовой ткани в просвете глотки и степень поражения гортани.

Рентгенологическое исследование выполнено на этапах лечения неоднократно всем детям. При исследовании использовали рентгеновские аппараты с телевизионной системой и электронно-оптическим преобразователем. Соблюдали классические принципы исследования пищевода: обзорная рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, рентгеноскопия желудка после заполнения бариевой взвесью с целью выявления заброса бария из желудка в пищевод и выявления анатомического порока (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальная грыжа, пептическая стриктура пищевода, обструкция привратника и др.).

Рентгенологическое исследование было выполнено всем больным с Рубцовыми стенозами глотки и пищевода, что позволило определить зону сужения и ее

протяженность. Рентгенологическое исследование выполняли в условиях рентгеноскопии с применением контрастного вещества (жидкая взвесь сульфат бария в количестве 100-300 мл). Из-за выраженного рубцового процесса в глотке контрастное вещество вводили через катетер, проведенный ретроградно через гастростому при помощи нити или фиброэзофагогастроскопа. Одновременно через рот вводили контрастное вещество и производили рентгенографию.

Внутривенное радионуклидное исследование с Тс-99т (Элюат) (выполнено 54 раза 51 исследуемому). Одному пациенту исследование было выполнено 3 раза с интервалом в 1 год и одному пациенту - дважды с этим же интервалом.

Метод РНИ основан на тропности РФП Тс-99т (Элюат) к железистому эпителию (в данном случае к железистому эпителию желудка). Этот препарат селективно накапливается в железистом эпителии желудка и не накапливается в эпителиальных клетках многослойного плоского неороговевающего эпителия пищевода. Препарат вводили внутривенно в дозе 0,1 - 0,15 mci на 1 кг. массы тела. Через 40 мин. после внутривенного введения препарата производили регистрацию показателей. С этой целью исследуемого укладывали на живот над коллиматором Гамма-камеры KAJD (фирма "СЕРЛ", Голландия) с захватом области пищевода и желудка. Регистрацию показателей осуществляли в течение 1-2 минут однократно. По окончании исследования полученные данные обрабатывали по специальной программе на персональном компьютере, сопряженным с Гамма-камерой. Результат исследования выводили на обычный лист бумаги формата А-4, на котором изображались зафиксированные показатели накопления РФП в дистальном отделе пищевода и всего желудка. Показатели накопления РФП в дистальном отделе пищевода сравнивали в процентном соотношении с показателями накопления РФП в кардиальном отделе желудка.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнена на этапах лечения неоднократно всем детям. Во время эндоскопического исследования оценивали проходимость пищевода, наличие пептического и /или рубцового стеноза и его диаметр. Оценивали изменения слизистой оболочки пищевода (гиперемия, эрозии, язвы, пищевод Барретга и др.). Осматривали Z - линию и функцию нижнего пищеводного сфинктера. Оценивали проходимость искусственного пищевода. Кроме того, осматривали желудок и начальные отделы 12-перстной кишки. Выбор исследования зависел от целей эндоскопии. Для диагностики использовали

фиброэндоскопы фирмы "Olympus" (Япония) различного диаметра, с торцевой оптикой.

Исследование проводили под общим наркозом или местной анестезией. Местную анестезию использовали у детей старшей возрастной группы. При обследовании детей младшего возраста и/или при необходимости осмотра через гастростому, при проведении нити для бужирования, исследование проводили под наркозом.

Биопсия слизистой оболочки пищевода (выполнено 164 исследования 94 пациентам). У детей с пищеводом Баррели биопсию выполняли на этапах лечения несколько раз. Биоптаты для морфологического исследования брали во время ФЭГДС в условиях общей анестезии. Забор материала осуществляли биопсийными щипцами через рабочий канал фиброэндоскопа. Биоптаты брали из дистального отдела пищевода в зоне пептического стеноза, над и под стенозом. При отсутствии пептического стеноза биоптаты брали выше на 2-3 см от желудочно-пищеводного перехода до средней трети пищевода с интервалом в 1-2 см. В среднем - по 2 биоптата из каждого участка пищевода (до 8 биоптатов).

Морфологическое исследование биоптатов (выполнено 164 исследования 94 пациентам). Биоптаты фиксировали в 10 % растворе формалина и помещали в разные флаконы в зависимости от места взятия биоптатов, их соответствующим образом маркировали и в последующем оценивали. Препараты окрашивали гемотакселин-эозином и рассматривали в эмиссионном микроскопе с увеличением 10x20 и 10x40.

С 2000 года мы проводим морфологическое исследование в лаборатории алиментарной патологии и морфологии Института Питания РАМН. В этом случае биопсийный материал фиксировался в 4% растворе параформальдигида на буфере Хенкса с добавлением манитола до конечной концентрации 0,75 ммоль в течение 3 часов при температуре 0-4 градуса Цельсия. Затем материал дофиксировали в течение 3 часов в 1% 0S04 и, после обезвоживания в ацетоне, заливали смесью эпоксидных смол Эпон-Аралгид. При обработке и заливке биоптатов последние ориентировали. Полутонкие срезы биоптатов получали с помощью ультрамикротома LKB 111, добиваясь оптимальной ориентации препаратов слизистой оболочки пищевода на стекле. Полутонкие срезы толщиной около 1 мкм окрашивали толуидиновым синим. В отличие от обычных гистологических методик с фиксацией в формалине, предложенная методика фиксации и обработки биопсийного материала обеспечивает оптимальную сохранность ткани, структуры и ультраструкгуры клеток, что дает как

значительно более высокую информативность и разрешающую способность на уровне световой микроскопии, так и возможность применения гистохимии и цитохимии. Эта методика позволяет при необходимости использовать тот же материал для последующего электронно-микроскопического исследования. Для всех биопсий проводили морфомегрическое исследование с помощью полуавтоматической компьютерной системы анализа изображения MOP "Videoplan". После получения биопсийного материала проводили микроанатомическое исследование биопсий. Для этого на этапе фиксации в параформальдигиде все биопсии просматривали в бинокулярный стереомикроскоп с целью оценки структуры поверхности слизистой оболочки пищевода, наличия повреждений или аномалий, состояния микроциркуляции слизистой оболочки, числа и размеров микрогеморрагий и других изменений структуры слизистой оболочки.

Ультразвуковая допплерография сосудов шеи (выполнена 10 детям, которым планировалась пластики глотки свободным сегментом кишки) выполнялась аппаратом (SUM 5000). Исследование проводили для определения проходимости сосудов шеи, с которыми выполняли сосудистые анастомозы (общая сонная артерия и внутренняя яремная вена).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования мы пришли к убеждению, что путь проведения трансплантата при пластике пищевода должен быть обусловлен, прежде всего, диагнозом. Так, при пептических стенозах, Барреттовской метаплазии, при синдроме портальной гипертензии или ангиодиодисплазии наиболее целесообразной представляется экстирпации пищевода. Лишь она позволяет избежать возникновения дисфагии, кровотечения и малигнизации, которые могут развиться в оставленном пищеводе в отдаленные сроки после операции.

При рубцовых стенозах пищевода, вследствие перифокального воспаления, пищевод интимно срастается с окружающими его тканями. Это делает экстирпацию пищевода в подобных случаях очень сложной. Проведенные наблюдения свидетельствуют, что послеоперационный период протекает тяжелее у тех детей, которым была выполнена экстирпация рубцово-изменного пищевода. Именно у детей 2-й группы возникло повреждение, бронха и гортанного нерва. Таким образом, при тотальном или субтотальном рубцовом стенозе пищевода и/или после медиастинита,

связанного с патологией пищевода, к выполнению экстирпации пищевода следует подходить избирательно.

Экстирпация пищевода у детей с атрезией пищевода в техническом отношении проще, чем при рубцовых стриктурах. Однако могут возникнуть технические сложности при формировании канала в заднем средостении, особенно, если у ребенка была несостоятельность анастомоза пищевода и медиастинит. На наш взгляд, при атрезии пищевода следует выполнять заднемедиастинальную колоэзофагопластику с экстирпацией пищевода, это обусловлено анатомическим пороком развития дистального и проксимального отделаа пищевода. Атрезия пищевода у детей сопровождается нарушением перистальтики пищевода и снижением давления в нижнем пищеводном сфинктере. Все это создает благоприятные условия для развития гастроэзофагеального рефлюкса и его осложнений в случае сохранения дистального отрезка пищевода при загрудинной пластике пищевода. Таким образом, при атрезии пищевода более логичной и соответствующей всем принципам радикализма следует считать операцию экстирпации пищевода с проведением трансплантата в заднем средостении. Альтернативой, в подобных случаях, может являться резекция дистального отдела пищевода с последующей пластикой в переднем средостении.

Суммируя все недостатки заднемедиастинальной пластики пищевода, было бы логичным отказаться от этого метода, отдав предпочтение хорошо отработанной в клинике загрудинной пластике пищевода. Однако, вероятность развития в оставленном пищеводе язвенного поражения, кровотечения, Барретговской метаплазии и аденокарциномы в последующие 15-50 лет, обусловливают предпочтительность выполнения экстирпации пищевода.

Многие аспекты операции пластикой пищевода достаточно подробно освещены в публикациях различных авторов. Однако точные указания на оптимальные сроки проведения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода отсутствуют. Лишь некоторые авторы отмечают, что пластику пищевода следует выполнять детям старше 12 месяцев жизни. Но и это указание не содержит достаточных и достоверных аргументов, на основании которых пластику пищевода следовало бы выполнять в том или ином возрасте. В связи с этим, следующей задачей нашего исследования явилось определение оптимального возраста для выполнения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода, которым эта операция показана.

Из анализа данных, представленных в таблице 5, видно, что по всем нижеперечисленным критериям оценки послеоперационного периода показатели

примерно равны в обеих группах и даже несколько лучше в группе младших детей (1-я группа). Однако эти изменения статистически не значимы(р-0,15). На основании этого можно сделать вывод, что ранний послеоперационный период протекает одинаково в обеих группах пациентов и не зависит от возраста пациента и его массы тела.

Табл. 5 Течение послеоперационного периода

Исследуемые параметры 3-6 мес. 6-24 мес.

Длительность искусственной вентиляции легких (сутки) 3.16 3,20

Длительность интубации трахеи (сутки) 3,5 3,75

Сроки пребывания в палате интенсивной терапии (сутки) 6,8 6,9

Сроки пребывания в стационаре (сутки) 34 39

Анализ данных по ранним послеоперационным осложнениям в обеих группах, представленных в таблице б, также не выявил существенной разницы по сравниваемым параметрам.

Табл. б. Ранние послеоперационные осложнения

Осложнения 1 группа 2 группа

Пневмоторакс 2 2

Эвентрация 2* 2*

Спаечная непроходимость - 2*

Медиастинит 1 -

*- дети оперированы повторно

Во второй группе у двух детей развилась спаечная кишечная непроходимость, которая отсутствовала у детей первой группы. Однако мы не склонны рассматривать это осложнение в контексте возраста пациента на момент операции. Это осложнение нередко встречается при любой лапаротомии по поводу различных заболеваний органов брюшной полости. Что касается осложнения в виде медиастинита, возникшего у ребенка 1-й группы, то оно было обусловлено некрозом шейного отдела толстокишечного трансплантата, что также, на наш взгляд, не имеет прямого отношения к анализируемым нами параметрам.

Поздние осложнения пластики пищевода представлены в таблице 7.

Таблица 7. Поздние операционные осложнения

Осложнения 1 группа 2 группа

Гасгростаз 1 1

Диарея 6 4

Свищ анастомоза на шее 2 3

Стеноз анастомоза на шее А 5*

Летальность 1 -

*- дети оперированы повторно

Из таблицы 7 видно, что у детей 1-й группы диарея встречается несколько чаще, чем у детей 2-й группы. Это осложнение имеегг непосредственное отношение к методу проведения трансплантата на шею. Так, диарея имела место у детей, которым была выполнена экстирпация пищевода. При этой операции одним из неизбежных осложнений является повреждение блуждающих нервов. Наши наблюдения показывают, что диарея возникает чаше и сохраняется более длительно у детей с атрезией пищевода, которые имеют сочетанную патологию. В 1-й группе это были дети: 1 ребенок с VACTERL - синдромом; 2 - детей с VATER - синдромом; 1 ребенок с синдромом Дауна в сочетании с врожденным пороком сердца и, наконец, ребенок с органическим поражением ЦНС. Во 2-й группе лишь один ребенок имел VATER -синдром. Остальные 3 детей с диареей не имели сочетанной патологии. Принимая во внимание, что в 1-й группе было намного больше детей, имевших одновременное сочетание множества пороков развития, можно констатировать, что и частота возникновения диареи не имеет прямого отношения к возрасту пациентов на момент операции.

Результаты нашего исследования показывают, что течение послеоперационного периода, ранние и поздние операционные осложнения у детей до 6 месячного возраста (1-я группа) практически не отличаются от этих же параметров у детей, старше 6 месяцев (2-я группа) (Табл. 5,6,7). Из этого следует вывод, что пластика пищевода, выполненная в более раннем возрасте, не вызывает дополнительных осложнений, на основании которых следовало бы отсрочить выполнение операции на более позднее время.

Таким образом, пластику пищевода у детей с атрезией пищевода можно и желательно выполнять как можно раньше, чтобы вернуть ребенка к относительно нормальному образу жизни. Кроме того, при ранней коррекции порока можно добиться снижения времени пребывания пациента в стационаре, занятости персонала и родителей по уходу и лечению ребенка, что, безусловно, имеет позитивный социально-экономический эффект.

Одним из факторов, позволяющих оценить преимущество или недостаток того или иного метода реконструкции пищевода, несомненно, является анализ отдаленных результатов операции. Однако в отечественной и зарубежной литературе мы нашли лишь несколько работ, посвященных данной проблеме, которые анализируют сравнительно небольшую группу пациентов.

На первый вопрос нашей анкеты подавляющее большинство респондентов (81,4%) ответило, что считают свое здоровье отличным, хорошим или удовлетворительным. Из пяти респондентов, считающих, что их состояние здоровья не удовлетворительно, один ребенок имеет наследственную форму буллезного эпидермолиза и неудовлетворительное состояние связывает, прежде всего, с основным заболеванием. Что касается результатов операции, то ребенок не испытывает никаких затруднений с приемом пищи. Двое других детей имеют органическое поражение ЦНС. Один из этих детей перенес менингоэнцефалит до операции, энцефалопатия другого ребенка связана с гипоксическим поражением ЦНС при родах. Эти респонденты имеют задержку психомоторного развития и являются инвалидами по состоянию функции ЦНС. Другой ребенок, оценивший свое состояние как неудовлетворительное, перенес операцию по реконструкции гортаноглотки вследствие грубого рубцового стеноза. Ребенок этот часто болеет респираторными заболеваниями, поэтому не считает свое состояние удовлетворительным. Неудовлетворительное состояние последнего ребенка его родители связывают с эмоциональной лабильностью. Этот респондент не имеет ни одного из патологических признаков, отнесенных нами к неудовлетворительным результатам операции. Он наблюдается у психиатра по поводу навязчивых страхов и нервозности. Следует заметить, что в этом случае оценка состояния здоровья респондента во многом носит субъективный характер и не всегда связана с самой операцией и с нашей оценкой результата лечения.

Все респонденты в состоянии самостоятельно принимать пищу через рот, что, безусловно, можно оценить как успешное решение хирургической задачи у этих респондентов. Из них 75% респондентов не испытывают симптомов дисфагии и в состоянии есть любую пищу. Симптомы дисфагии при приеме пищи испытывают респонденты после реконструкции гортаноглотки; с органическим поражением ЦНС и ребенок с VACTERL - синдром. Следует отметить, что именно эти дети вместе с ребенком, страдающим наследственной формой буллезного эпидермолиза, имеют сочетание практически всех симптомов, отнесенных нами к неудовлетворительным результатам как по состоянию здоровья, так и по качеству жизни. Эти дети часто болеют респираторными заболеваниями, имеют патологически низкий рост и вес, жалуются на периодические боли в животе, дисфагию и диарею.

По данным ряда зарубежных авторов диарея встречается более чем в 50% случаев, по данным Kathryn D. Anderson (1992)^ в 62.5%>по данным M.B. Ure (1998). Авторы отмечают, что в значительном проценте случаев диарея отмечается в первые годы

после операции, связывая это с синдромом мальабсорбции, развивающейся после забора участка толстой кишки для пластики пищевода. По данным наших исследований, в течение 2 лет после операции диарея была отмечена в 26.7% случаев, а затем частота стула нормализовалась до 2 раз в сутки. Ко времени анкетирования диарея сохранилась у 2 детей (6.6% случаев). Это респонденты с органическим поражением ЦНС и с УАСТЕКЬ - синдром.

Данные наших исследований свидетельствуют, что дети после пластики пищевода отстают в росте (48% случаев) и в весе (62% случаев). Сходные данные приводит большинство зарубежных авторов, исследовавших эту проблему. При анализе антропометрических показателей, патологически низкий вес и рост отмечается у респондентов, имеющих сочеханную патологию. Первоначальное наше предположение, что низкий рост и вес может отмечаться у детей, оперированных сравнительно недавно (1-4 года до проведения анкетирования), и в последующем им удастся набрать вес и рост хотя бы до средних показателей, не нашло подтверждения. Статистический анализ показал, что данное предположение не достоверно (р - 0.88 с первой степенью свободы). Вероятно, степень отставания в росте и весе в исследуемой группе у детей не зависит от их возраста и срока после операции, а обусловлено как самим заболеванием, так и недостатком материальных средств по обеспечению респондента качественным питанием. Последнее предположение имеет право на существование, поскольку подавляющее большинство респондентов имеют низкий социальный статус и соответственно-низкий жизненный уровень. К такому заключению мы пришли, анализируя соответствующие ответы на вопросы нашей анкеты.

При изучении качества жизни наших респондентов выявлено, что 94.7% детей в целом довольны своими чертами характера, отмечают в себе положительные качества, считают себя умными и сообразительными, 84% детей не испытывают проблем во взаимоотношениях со сверстниками, 56,2% детей учатся на хорошо и отлично, а остальные 43,8% респондентов считают, что учатся удовлетворительно. Из чего можно предположить, что перенесенная этими детьми операция существенно не отразилась на их интеллекте.

При оценке психологического статуса у детей после колоэзофагопластики мы отметили, что из 19 пациентов 17 (89.5%) считают себя счастливыми и довольными своей жизнью. На оценку качества жизни, кроме операции, несомненно, оказывает влияние множество других факторов. Так, 6 респондентов не в полной мере

удовлетворены качеством жизни из-за сложных взаимоотношений с членами семьи. При анализе историй болезни 13 респондентов, которые считают себя эмоционально неустойчивыми и нервными, выявлено, что 11 из 13 респондентов были оперированы по поводу рубцового стеноза пищевода. Эти дети на протяжении 8 мес. - 3 лет подвергались бужированию. Безусловно, сам ожог пищевода и последующее длительное бужирование негативно отразилось на эмоциональном статусе этих респондентов. Анализ результатов показал, что сделанное нами заключение является статистически значимым (р - 0.089 с первой степенью свободы).

Реконструктивные операции при стенозах глотки у детей

По данным наших наблюдений, основной причиной возникновения изолированных химических ожогов и Рубцовых стенозов глотки у детей являются ожоги кристаллами марганца. Сходные поражения глотки развивались и при ожогах концентрированными растворами щелочей и кислот. Однако в этих случаях, как правило, отмечались сочеганные поражения глотки и пищевода.

До недавнего времени в нашей клинике при изолированных рубцовых стенозах глотки у детей операцией выбора являлась пластика глотки шейными кожными лоскутами по методике, разработанной Ф.М. Хитровым, и ее модификации. Сравнительный анализ результатов лечения в трех группах больных позволил нам в последнее время воздержаться от этих операций, имеющих целый ряд недостатков: часто происходит некроз кожных лоскутов (38% случаев); операции многоэтапные (2-4 этапа); развитие рецидива стеноза, по нашим данным в 58 % случаев; развитие гипоплазии нижней челюсти из-за рубцов и дефицита кожи на шее; плохой функциональный и косметический результат.

В настоящее время при рубцовых стенозах глотки и пищевода на всем протяжении, вместо многоэтапных операций, мы выполняем колоэзофагопластику с формированием прямого анастомоза с ротоглоткой. Результаты лечения во 2-й группе свидетельствуют о 100 % эффективности этого метода лечения при тотальном рубцовом стенозе глотки и пищевода. Одним из грозных осложнений этой операции в прошлом был рефлюкс содержимого желудка в дыхательные пути. По данным литературы, это осложнение вызвало летальный исход у 3 пациентов с тотальным Рубцовым стенозам пищевода, которым была выполнена колоэзофагопластика без антирефлюксной защиты трансплантата. При тотальной колоэзофагопластике анастомоз накладывается непосредственно с ротоглоткой. При этом разрушается

крикофаренгиальный сфинктер, являющийся одним из основных механизмов зашиты дыхательных путей от рефлюкса содержимого желудка. Кроме того, у пациентов со стенозом глотки и пищевода, как правило, расплавляется надгортанник, что в свою очередь также способствует аспирации в дыхательные пути. Разработанная в нашей клинике антирефлюксная защита трансплантата позволила исключить возникновения этого осложнения.

Тем не менее, при изолированном рубцовом стенозе глотки, когда нижележащие отделы пищевода не повреждены, выполнение сегментарной пластики глотки с сохранением неповрежденного пищевода, на наш взгляд, целесообразнее. Выполнение пластики глотки свободным сегментом кишки стало возможным в связи с развитием микрохирургического оборудования и совершенствования техники сосудистого шва. Этот метод получил широкое распространение во взрослой хирургии при лечении больных со злокачественными поражениями гортаноглотки. В детской хирургии сегментарная пластика при изолированных Рубцовых стенозах глотки выполнена в небольших сериях наблюдений, которые имеют существенные отличия от предлагаемого нами метода: Баиров Г.А., с соавт. (1992), Иванов АД с соавт. (1992 и 1997), Якунин С.И. (1998). Полученные нами данные свидетельствуют, что при выполнении операции пластики глотки свободным сегментом кишки необходимо полностью иссечь все рубцовые ткани. Это необходимо для того, чтобы освободить пространство для перемещенного трансплантата. В противном случае может развиться рецидив стеноза из-за сдавливания реваскуляризированного сегмента кишки оставшимися Рубцовыми тканями (первая операция в этой серии). Следует подчеркнуть, что при сохранении рубцово-измененного надгортанника или же при попытке его реконструировать в послеоперационном периоде могут долго сохраняться дыхательные нарушения. Некоторые хирурги склонны считать, что причиной попадания пищевых масс и слюны в дыхательные пути является рубцово-измененный надгортанник, который не может герметично прикрыть границы входа в гортань. Хотя известны случаи, когда надгортанник полностью отсутствовал (оперативное его удаление или расплавление в результате воспалительного процесса), а явления аспирации исчезали в сроки от 1-го месяца до 1 года. Функцию механического прикрытия гортани при отсутствии надгортанника, по мнению Ф.М. Хитрова, берет на себя корень языка, который полностью компенсирует функцию отсутствующего надгортанника. Наши наблюдения также свидетельствуют о том, что резецированный во время операции надгортанник не вызвал явлений дисфагии и симптомов аспирации

у 7 из 10 детей, которым была выполнена сегментарная пластика глотки свободным сегментом кишки.

Пластика глотки свободным кишечным трансплантатом, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ перед ранее применяемыми операциями: а) операция одноэтапная; б) трансплантат хорошо кровоснабжается и есть большой резерв донорских тканей; в) хороший функциональный и косметический результат. К недостаткам метода можно отнести лишь техническую сложность операции и необходимость наложения сосудистого анастомоза. С нашей точки зрения, в условиях специализированного лечебного учреждения эти трудности преодолимы.

В заключение следует подчеркнуть, что операция пластики глотки свободным кишечным трансплантатом при изолированных рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода имеет очевидные преимущества как в функциональном, так и в эстетическом отношении, по сравнению с операциями, применяемыми ранее.

Пластика глотки свободным сегментом кишки, по нашему мнению, является операцией выбора при неэффективности нехирургических методов лечения изолированных Рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода.

При тотальном рубцовом стенозе глотки и пищевода операцией выбора является, на наш взгляд, колоэзофагопластика.

Диагностика и лечение пищевода Барретта у детей

С момента первого описания, понятие ПБ претерпело существенные изменения. В работе Levine D.S., с соавт. (1989) приведены современные представления, характеризующие ПБ: 1. Диагноз ПБ не вызывает сомнений при обнаружении в пищеводе специализированного цилиндрического эпителия по тонкокишечному типу; 2. Кардиальный тип метаплазии, простирающийся в пищеводе более 2 см от пищеводно-желудочного перехода, рассматривается как состояние, предшествующее ПБ. 3. В случае обнаружения фундального типа метаплазии, диагноз ПБ не выставляется. Как видно их этого положения, понятие ПБ выходит за рамки явления, описанного самим автором, и характеризует состояние, которое может привести к развитию дисплазии и малигнизации пищевода. Мы не склонны сужать диагноз ПБ до специализированного тонкокишечного типа метаплазии, а принимаем за ПБ дополнительно к этому, еще и метаплазию эпителия пищевода по фундальному и кардиальному типу. Мы считаем, что это оправдано в практике детского возраста, т.к. без адекватного лечения ГЭР метаплазия имеет тенденцию к увеличению

протяженности, переходу одного типа метаплазии в другой с перспективой развития дисплазии и мапигнизации.

Таким образом, под диагнозом ПБ у детей мы подразумеваем патологическое состояние, при котором происходит замещение эпителия пищевода (многослойного плоского кеороговевающего) на эпителий тонкокишечного и/или желудочного типа, возникающего вследствие хронического воздействия повреждающих факторов при кислом и щелочном желудочно-пищеводном рефлюксе.

Морфологическое исследование биоптатов 94 детей с ГЭР выявило метаплазию эпителия пищевода у 17 детей, что составило 18 % случаев. По литературным данным, ПБ у детей с патологическим ГЭР обнаруживается от 2,5 до 13% случаев. Таким образом, проведенные нами исследования позволяют согласиться с мнением авторов, считающих, что ПБ встречается значительно чаше, чем это обычно удается обнаружить. Так, результаты исследований Cameron A..J., с соавт. (1990) показали, что на аутопсии ПБ обнаруживают в 17 раз чаще, чем он был диагностирован при жизни.

Анализ данных, полученных при гистологическом исследовании с клиническими проявлениями ГЭР, позволил выявить определенную закономерность. Так, специализированный тонкокишечный тип метаплазии обнаружен в основном у пациентов мужского пола (62,5% случаев), возраст которых превышал 11 лет (75% случаев). Эти дети имели клинику патологического ГЭР тяжелой степени и были неоднократно и безуспешно оперированы (фундошшкация по Нмссену). В группе детей, которые имели фундальный и/или кардиальный тип метаплазии, клинические проявления ГЭР и его осложнения были менее выражены.

В литературе, посвященной диагностике ПБ у взрослых пациентов, отмечается, что наиболее доступным и информативным методом исследования ПБ является эндоскопия, которая позволяет визуализировать все изменения на поверхности пищевода и выполнить биопсию слизистой оболочки пищевода и желудка для морфологического исследования. Однако данные наших исследований позволили лишь в 2-х случаях (11,8%) выявить эндоскопические признаки ПБ, а в остальных 15 случаях таковые отсутствовали. Это может быть связано с тем, что у детей чаще всего встречается мозаичный тип распределения участков метаплазии в пищеводе. Слоистый же тип метаплазии встречается у пациентов, средний возраст которых составляет 40 лет и которые страдают ГЭР на протяжении десятилетий. В этом случае при

эндоскопическом исследовании удается без труда определить зону метаплазии, которая, имея ярко-алый цвет, контурирует на фоне нормального эпителия пищевода, имеющего бледно-розовый цвет. У детей, в силу ограниченного срока наблюдения и относительно короткого срока заболевания ГЭР, эти признаки не выражены. Косвенным признаком, позволяющим заподозрить ПБ у детей при эндоскопии, может являться пептическая стриктура. Согласно данным Cooper J.E., с соавт. (1998) пептические стенозы практически во всех случаях сочетались с ПБ. Таким образом, наличие пептической стриктуры пищевода является основанием для глубокого и последовательного проведения всего комплекса необходимых диагностических мероприятий для верификации или же исключения ПБ. Однако отсутствие пептических стриктур пищевода не исключает ПБ. Наши исследования обнаружили сочетание ПБ у детей с пегггическими стриктурами в 59% случаев (10 детей), а в остальных 41% случаев (7 детей) пептическая стриктура отсутствовала.

Так как эндоскопическое исследование в диагностике ПБ у детей имеет невысокую информативность, метод РНИ представляется более информативным. Так, при РНИ в 29 % случаев удалось обнаружить значительное (патологическое) повышение накопления РФП, а в 23,6 % случаев результат оказался сомнительным (выше средних цифр нормы). В совокупности получается, что в 52,6% случаев метод РНИ позволяет предположить наличие метаплазии по желудочному типу (ПБ). В единичном случае был получен ложноотрицательный результат у девочки, которая имела метаплазию только по тонкокишечному типу. Это может быть объяснено тем, что РФП селективно накапливается только в железистых клетках желудка и не информативен при метаплазии по тонкокишечному типу. Однако из остальных 7 случаев, когда имело место сочетание тонкокишечного типа метаплазии с фундальным и/или кардиальным типом, либо одновременное сочетание всех разновидностей Барретговской метаплазии, в 4 случаях результат РНИ выявил патологическое накопление РФП (свыше 31%), а в остальных 3 случаях бьи получен сомнительный результат (от 26 до 30%). Таким образом, отсутствие тропности РФП к тонкокишечному типу метаплазия не следует рассматривать как противопоказание к применению этого метода для исследования пациентов с подозрением на ПБ, поскольку возможно сочетание кардиального типа метаплазии со специализированным тонкокишечным.

Наши исследования свидетельствуют о том, что метод в/в РНИ даже при обнаружении очага накопления РФП не позволяет судить, о каком именно типе

желудочной метаплазии идет речь. Таким образом, метод РНИ не только не позволяет достоверно выявить наличие тонкокишечного типа метаплазии, но и в случае желудочного типа метаплазии, не позволяет дифференцировать кардиальный тип метаплазии от фундального. Кроме того, методом РНИ невозможно дифференцировать случаи метаплазии от эктопии эпителия желудка в пищевод. Данные литературы свидетельствуют о том, что желудочный эпителий нередко обнаруживают в пищеводе у здоровых людей. Так, De la Pava с соавт. (1964г.) считает, что присутствие желудочного эпителия в пищеводе у новорожденных и детей первых лет жизни, связано не с метаплазией, а эктопией эпителия. К такому же выводу пришел Rector L.E., с соавт. (1941), исследовавший результаты аутопсии у 1000 новорожденных детей и обнаруживший в пищеводе, по меньшей мере, 1 тип абберантной слизистой оболочки в 11,8 % случаев. Из них желудочный эпителий без париетальных клеток обнаруживался наиболее часто (6,3% случаев). Казалось бы, что исследования этих авторов могут внести разногласия при постановке диагноза ПБ. Но поскольку метаплазия происходит у детей, имеющих патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, а дети с эктопией эпителия желудка в пищевод могут и не иметь проявлений ГЭР, это может стать тем признаком, который позволяет дифференцировать патологическое состояние (метаплазию эпителия пищевода) от варианта нормы (эктопии эпителия желудка в пищевод). В случае если эктопия сопряжена с ГЭР, то это, на наш взгляд, не может принципиально изменить тактику лечения.

При подобной оценке результатов исследования невозможно избежать гипердиагностики ПБ. Но такое отношение к этому заболеванию, на наш взгляд, вполне оправданно и соответствует принципам онкологической настороженности. Следует принять во внимание вероятность развития дисплазии и аденокарциномы, исходящих из ПБ, которые по данным различных авторов, достигают 33%. С другой стороны, гипердиагностика ПБ будет способствовать настороженному вниманию врачей и родителей пациента к данной проблеме, при этом существенно не отражаясь на качестве жизни и лечения ребенка. Настороженность в отношении ПБ подразумевает внимательное отношение к лечению ГЭР и проведение контрольных эндоскопических и морфологических исследований. При таком подходе медицинского персонала и родителей пациента можно предполагать, что у последнего не случится запоздалой диагностики ПБ и его следствий.

Лечение детей с ПБ зависело от степени тяжести ГЭР, определяемой на основании данных суточной рН-метрии. При анализе методов лечения дети с ПБ были подразделены нами на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия пептического стеноза пищевода. В 1-ю группу вошло 10 детей (59% случаев), у которых на основании контрастной рентгенографии и эндоскопического исследования был обнаружен пептический стеноз пищевода различной протяженности. Двое детей этой группы имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Во 2-ю группу вошло 7 детей (41% случаев), которые не имели пегггической стриктуры пищевода.

По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС), у всех детей имел место рефлюкс эзофагит (РЭ) П и Ш степени. Степень выраженности РЭ соответствовала степени тяжести ГЭР, выявленной на основании данных суточной рН-метрии. Возраст детей составил от 1,5 до 14 лет, длительность клинических симптомов заболевания - от 1 года до 9 лет. Все 17 детей подверглись консервативной терапии. Основные принципы консервативной терапии ГЭР включали: рекомендации больному определенного образа жизни и диеты; назначение препаратов, стимулирующих моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетики); назначение препаратов, подавляющих желудочную секрецию.

Всем детям 1-й группы, которые имели пептические стриктуры пищевода, проводилось бужирование пищевода на фоне медикаментозного лечения. Длительность бужирования составила от 2 до 8 мес. Детям с ГЭР тяжелой степени тяжести была выполнена фундопликация по Ниссену (5 детям 1-й группы и 3 детям 2-й группы). Антирефлюксной операции у детей 1-й группы предшествовало бужирование пищевода, которое было продолжено у 2 детей после фундопликации. Детям с рецидивом ГЭР, после проведенного вышеуказанного комплекса процедур и несостоятельности фундапликационной манжетки, была выполнена экстирпация пищевода с одномоментной колоэзофагопластикой. Пластика пищевода была выполнена 6 детям 1-й группы.

Данные литературы в отношении эффективности медикаментозного лечения в сочетании с антирефлюксными операциями при ПБ разноречивы. Так, ОЛегееп Н.В с соав. (1993) считают, что использование омепразола вызывает регрессию ПБ. Большинство авторов назначают медикаментозную терапию для подготовки к антирефлюксной операции при пептических язвах и стенозах пищевода. Но даже успешно выполненные антирефлюксные операции приводят, в лучшем случае, к частичной регрессии ПБ, а чаще всего вовсе не меняют гистологическую картину.

Данные наших исследований также указали на отсутствие регрессии ПБ, не взирая на комплекс лечебных мероприятий, включавших медикаментозное лечение как самостоятельно, так и на фоне бужирования стриктуры пищевода с последующей фундопликацией. Следует заметить, что наша лечебная тактика в отношении пациентов с ПБ в основном была направлена на лечение основного патологического синдрома, т.е. лечение ГЭР и его осложнений. Это связано с тем, что при эндоскопическом исследовании только в двух случаях нами были обнаружены отчетливые визуальные признаки ПБ. Тем не менее, в настоящее время мы решили отказаться от устранения очагов метаплазии одним из известных нам методов (лазерная, крио- или термическая коагуляция зоны метаплазии). Мы намерены провести крио- и/или термокоагуляцию метаплазированньк участков эпителия через 2 года после выполнения антирефлкжсной операции. Таким образом, мы надеемся получить собственные данные относительно динамики эндоскопической картины у пациентов, которым выполнена антирефлюксная операция.

Учитывая риск развития малигнизации при ПБ, многие авторы выполняют резекцию пищевода с одномоментной пластикой. Такой подход в лечении ПБ является наиболее радикальным. Мы выполнили экстирпацию пищевода с одномоментной пластикой пищевода 6 детям. Из них 3 детей были старше 12 лет и длительное время лечились по поводу ГЭР тяжелой степени тяжести. 3 детям было выполнено по 2 антирефлкжсной операции, которые, однако, не устранили явления ГЭР из-за несостоятельности антирефлюксного механизма. Причиной несостоятельности последнего явилась бужирование пептической стриктуры после операции и нарушение моторной функции пищевода. Трое других детей подверглись пластике пищевода в связи с безуспешным бужированием пептической стриктуры, которая имела тенденцию к рестенозу через 5 дней после бужирования. Кроме того данные суточной манометрии указывали на значительное снижение моторной функции пищевода и нижнего пищеводного сфинктера. Показанием к операции послужило длительное неэффективное лечение ГЭР, потребовавшее выполнения неоднократных антирефлюксных операций и морфологически подтвержденного ПБ. Учитывая вероятность малигнизации в последующем и отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения, была выполнена экстирпации пищевода с одномоментной пластикой пищевода. Экстирпация пищевода в этих случаях наиболее оправдана и соответствует принципу радикализма.

У остальных 4-х детей 1-й группы лечебная тактика зависела от тяжести ГЭР и результата бужирования на фоне медикаментозного лечения. У двоих детей с метаплазией по фундальному типу с ГЭР средней степени тяжести (индекс рефлюкса до 20) получен положительный результат лечения, в связи с чем антирефлюксную операцию решено было пока не проводить. Двое других детей с ГЭР тяжелой степени тяжести (индекс рефлюкса более 20) курс антацидной терапии и бужирования пегттического стеноза завершился фундопликацией по Ниссену. В настоящее время у этой группы детей показаний к экстирпации пищевода нет. Однако, для оценки функции антирефлюксной манжеты и морфологического контроля, эти дети будут подвергаться контрольному обследованию через каждый год. В случае обнаружения у них эндоскопических признаков ПБ, мы намерены выполнить крио- и/или термокоагуляцию участков метаплазии. Этот метод лечения менее агрессивен по сравнению с пластикой пищевода. В случае отсутствия лептической стриктуры и при обнаружении отчетливых эндоскопических признаков участков метаплазии, нам представляется оправданным начать лечение с эндопросветных процедур. Однако все дети будут находиться под диспансерным наблюдением с обязательным выполнением биопсии эпителия пищевода чрез каждые 6-12 мес.

Таким образом, лечение детей с ГЭР, осложненным ПБ, зависело от тяжести ГЭР и результатов лечения пептической стриктуры. Наиболее радикальным методом лечения и, соответственно, наиболее эффективным в плане устранения ПБ является экстирпация пищевода. Остальным детям на момент лечения удалось купировать симптомы ГЭР и его осложнений, однако, на регрессию ПБ это не повлияло. По отношению к этой группе детей следует применять все принципы онкологической настороженности. Следует информировать родителей о вероятности возникновения аденокарциномы в последующем и ориентировать на обязательное диспансерное наблюдение с выполнением морфологического исследования слизистой оболочки пищевода через каждые 6-12 мес. В случае обнаружения убедительных данных по развитию дисплазии в ПБ, лечебная тактика должна быть радикальна.

Таким образом, на основании проведенного нами исследования мы пришли к следующим выводам.

ВЫВОДЫ

1. Течение операции и послеоперационный период протекают легче при загрудинном пути проведения трансплантата. Этот метод наименее травматичен и относительно прост в техническом отношении. Преимущества заднемедиастинальной

пластики пищевода: операция физиологична, исключена вероятность возникновения желудочно-пищеводного рефлюкса и его последствий в оставленном пищеводе. Исключено развитие аденокарциномы и плоскоклеточного рака пищевода в оставленном пищеводе. К недостаткам заднемедиастинальной пластики пищевода следует отнести вероятность повреждения бронхов и/или трахеи, травматичность операции.

2. У детей, перенесших медиасгинит, при тотальном рубцовом стенозе пищевода, а также у пациентов с буллезным эпидермолизом наиболее целесообразно проводить трансплантат за грудиной. При пептических стенозах, Барреттовской метаплазии или ангиодиодисплазии пищевода наиболее целесообразной представляется экстирпации пищевода с одномоментным проведением трансплантата в заднем средостении. У детей с атрезией пищевода наиболее оптимальными являются заднемедиастинальная пластика или загрудинная пластика с удалением дисталыюго отдела пищевода.

3. Результаты нашего исследования показывают, что течение послеоперационного периода, ранние и поздние операционные осложнения у детей до 6-месячного возраста практически не отличаются от этих же параметров у детей, старше б месяцев. Из этого следует вывод, что пластика пищевода, выполненная в более раннем возрасте, не вызывает дополнительных осложнений, на основании которых следовало бы отсрочить выполнение операции на более позднее время.

4. В отдаленные сроки после колоэзофагопластики подавляющее большинство пациентов (81.3%) оценивают свое состояние как хорошее или удовлетворительное. Неудовлетворительное состояние здоровья отмечают дети, имеющие тяжелую сопутствующую патологию (буллезный эпидермолиз, УАТЕЯ-синдром, дети с нарушением функции ЦНС). Свое качество жизни считают удовлетворительным 89.5% оперированных детей, что позволяет им по праву считать себя полноценными членами общества.

5. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения стенозов глотки показал, что пластика глотки шейными кожными лоскутами имеет ряд существенных недостатков: некроз кожных лоскутов (38% случаев); многоэтапность операции; развитие рецидива стеноза (58 % случаев); плохой функциональный и косметический результат. При сочетанных стенозах глотки и тотальном или субтотальном стенозе пищевода операцией выбора следует считать колоэзофагопластику с наложением

анастомоза непосредственно с ротоглоткой. Эта операция, по данным наших исследований, была эффективна в 100 % случаев.

6. При изолированных Рубцовых стенозах глотки и/или в сочетании их со стенозом шейного отдела пищевода, когда нижележащие отделы пищевода не повреждены, операцией выбора следует считать пластику глотки и шейного отдела пищевода свободным реваскуляризированным сегментом кишки. По данным наших исследований, при использовании этой методики удалось добиться хорошего результата лечения в 70% случаев, а в 30% случаев результат оказался удовлетворительным. Все пациенты были избавлены от гастростомы и трахеостомы.

7. Пищевод Барретга был обнаружен в 18% случаев из 94 детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Эндоскопическое исследование пищевода лишь в 2-х случаях (11,8%) позволило обнаружить визуальные признаки ПБ у детей. Контрастная рентгеноскопия в диагностике ПБ не информативна и позволяет лишь определить осложнения ГЭР, которые могут быть сопряжены с ПБ (пептическую стриктуру, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы). Наиболее достоверным методом диагностики ПБ остается морфологическое исследование биоптатов. По данным наших исследований, в диагностике ПБ РНИ занимает второе место по информативности, после морфологического исследования, значительно превышая возможности эндоскопического исследования (52,6% против 11,8%). Метод в/в РНИ не позволяет дифференцировать случаи метаплазии от эктопии эпителия желудка и не информативен в отношении метаплазии эпителия по кишечному типу. Однако в сочетании с эндоскопическим и морфологическим методами исследования РНИ позволяет более качественно провести диагностический комплекс мероприятий для верификации ПБ у детей.

8. Лечебная тактика у детей с ГЭР, осложненным ПБ, зависит от тяжести ГЭР и результатов лечения пептической стриктуры. Наиболее радикальным методом лечения и, соответственно, наиболее эффективным в плане устранения ПБ является экстирпация пищевода. Остальным детям на момент лечения удалось купировать симптомы ГЭР и его осложнений, однако на регрессию ПБ это не повлияло. По отношению к этой группе детей следует применять все принципы онкологической настороженности. В случае обнаружения убедительных данных по развитию дисплазии в ПБ, лечебная тактика должна быть более радикальна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе метода колоэзофагопластики следует руководствоваться, прежде всего, диагнозом. Так, при пептических стенозах, Барретговской метаплазии, опухолях пищевода, при поражении пищевода вследствие синдрома портальной гипертензии и ангиодисплазии наиболее целесообразным представляется экстирпации пищевода с одномоментным проведением трансплантата в ложе удаленного пищевода. Лишь экстирпация пищевода позволит избежать возникновения дисфагии, болевого синдрома, кровотечения, пищевода Барретга и малигнизации, которые могут развиться в оставленном пищеводе в отдаленные сроки после операции.

2. При субтотальном или тотальном рубцовом стенозе пищевода у детей, перенесших склерозирующий медиастинит, и при буллезном эпидермолизе предпочтительней выполнение загрудинной колоэзофагопластики. Проведение в этих случаях экстирпации пищевода сопряжено с риском повреждения трахеи, бронха, лимфатического протока, а сама экстирпация пищевода весьма травматична.

3. Выполнение экстирпации пищевода у детей с врожденной атрезией пищевода в техническом отношении значительно проще, чем при Рубцовых стриктурах. Однако, могут возникнуть технические сложности при формировании канала в заднем средостении, особенно, если у ребенка была несостоятельность анастомоза пищевода и медиастинит. В этих случаях наиболее целесообразно выполнять резекцию дистального и проксимального фрагмента пищевода с проведением трансплантата загрудинно.

4. Пластику пищевода у детей с атрезией пищевода можно и желательно выполнять как можно раньше, чтобы вернуть ребенка к относительно нормальному образу жизни. Кроме того, при ранней коррекции порока можно добиться снижения времени пребывания пациента в стационаре, занятости персонала и родителей по уходу и лечению ребенка, что, безусловно, имеет позитивный социально-экономический эффект. Однако у детей с синдромальной патологией, VATER и VACTERL- синдромами и с нарушением функции ЦНС пластику пищевода следует выполнять в возрасте более 1 года жизни. Данные наших наблюдений свидетельствуют, что именно у этой категории пациентов послеоперационный период протекал значительно тяжелее, чем у детей с атрезией пищевода без перечисленной выше патологии.

5. При отсутствии эффекта от нехирургического лечения в течение б месяцев, у детей с изолированными Рубцовыми стенозами глотки или при сочетании стеноза

глотки со стенозом шейного отдела пищевода предпочтительнее выполнять пластику глотки и шейного отдела пищевода свободным реваскуляризированным кишечным трансплантатом.

6. По данным наших исследований, оптимальными донорскими сосудами для реваскуляризации трансплантата следует считать общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену. Существенной разницы между тонкокишечным и толстокишечным трансплантатами для реконструкции глотки нами не установлено.

7. Важным условием для достижения успешного результата операции пластики глотки свободным сегментом кишки мы считаем полное удаление Рубцовых тканей глотки и рубцово-измененного надгортанника.

8. У детей с Рубцовым стенозом глотки в сочетании с тотальным или субтотальным стенозом пищевода необходимо выполнять колоэзофагопластику с наложением антирефлюксного механизма с желудком.

9. Следует помнить, что приблизительно в 18% случаев (по данным наших исследований) патологический гастроэзофагеальный рефлюкс осложняется пищеводом Баррегга.

10. Диагностика пищевода Барретта должна быть комплексной и включать в себя ФЭГДС с биопсией эпителия дистального отдела пищевода, морфологическое исследование биоптатов и внутривенное РНИ пищевода.

11. Диагностическая ценность эндоскопического исследования для верификации ПБ у детей не высока - по данным наших исследований она составила 11,8 % случаев. Это объясняется незначительно выраженным процессом метаплазии пищевода. По сравнению с детьми метод эндоскопии гораздо эффективнее у взрослых пациентов.

12. Косвенными признаком, позволяющим заподозрить ПБ при эндоскопии, может являться пептическая стриктура, которая в подавляющем большинстве случаев сочетается с ПБ.

13. Хотя диагностическая ценность в/в РНИ, по сравнению с морфологическим исследованием биоптатов (особенно в отношении кишечного типа метаплазии) не столь высока, тем не менее повышение накопления РФП в дистальном отделе пищевода может сориентировать врача на более углубленное исследование для исключения или же верификации диагноза ПБ. Принимая во внимание неинвазивность метода РНИ и его незначительную лучевую нагрузку на организм, РНИ можно расценивать как дополнительный метод исследования в диагностике ПБ. В сочетании с

эндоскопическим и морфологическим методами исследования РНИ позволяет более качественно провести диагностический комплекс мероприятий для верификации ПБ у детей. На этом основании мы рекомендуем включение метода РНИ исследования в комплекс диагностических мероприятий по выявлению или исключению ПБ.

14. При сочетании ПБ с протяженной пептической стриктурой пищевода, не поддающейся бужированию, и/или при повторных безуспешных антирефлюксных операциях следует выполнять экстирпацию пищевода с одномоментной колоэзофаго пластикой.

15. В других случаях следует выполнять антирефлюксную операцию. После купирования эзофагита и обнаружения с помощью эндоскопии островков метаплазии, следует выполнять лазерную-, крио- или термокоагуляцию метаплазированного эпителия.

16. После любого вида лечения, за исключением экстирпации пищевода, дети с ПБ требуют диспансерного наблюдения с обязательной биопсией дистального отдела пищевода.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Pharyngeal and Cervical Esophageal Repair in Children with a Revascularised Free Bowel Autograft II Surgery in Childhood International. - 1994. Vol. 2 No3. P. 164-168. В соавт.: Razumovsky AY., Romanov A.V., Rachcov V.E.

2. Фарингопластика сегментом кишки у детей // Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реанимации. Уфа - 1994. С. 30-33. В соавт.: Степанов Э.А., Разумовский А. Ю., Васильев Г. С. и др.

3. Пластика глотки и шейного отдела пищевода сегментом кишки у детей // Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста. Иваново - 1994. С. 142-143. В соавт.: Харламов С.Ю., Бондаренко C.B.

4. Пластика глотки и шейного отдела пищевода реваскуляризированным сегментом кишки у детей // Хирургия. - 1995. №4. С. 3-6. В соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. и др.

5. Colon Esophagus in а 6-Year-Old Girl with Epidermolysis Bullosa Esophageal Stenosis //Surg Childh Intern. - 1996. Vol. IV. No. 1. P. 47 - 49. В соавт.: Razumowski A. Y., Ferzaouli A.N., BystrowaN.Y.

6. Колоэзофагопластика у ребенка со стенозом пищевода в результате буллезного эпидермолиза // Анналы хирургии. - 1996. № 4. С. 69 - 71. В соавт.: Разумовский А.Ю., Романов А.В., Ферзаули АН.

7. Эволюция методов хирургического лечения непроходимости пищевода у детей // Материалы юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения С.Д. Терновского. M - 1996. С. 38-39. В соавт.: Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А, Разумовский А.Ю.

8. Нехирургические методы лечения ожогов и Рубцовых стенозов глотки у детей // Детская хирургия. - 1997. №1. С. 9-13. В соавт.: Степанов Э. А., Разумовский А.Ю., Васильев Г.С. и др.

9. Лечение ожогов и Рубцовых стенозов глотки и шейного отдела пищевода. Обзор литературы // Анналы хирургии. - 1997. JV»3. С.27-29. В соавт.: Разумовский А Ю., Харламов С.Ю.

10. Хирургические методы лечения ожогов и Рубцовых стенозов глотки и шейного отдела пищевода у детей//Детская хирургия. - 1997. № 2. С. 4 - 11. В соавт.: Степанов Э. А., Разумовский АЮ., Васильев Г.С. и др.

11. Пластика глотки свободным сегментом кишки у детей с Рубцовыми стенозами глотки и шейного отдела пищевода // Анналы хирургии. - 1997. № 5. С. 27 - 29. В соавт.: Разумовский А Ю., Романов А.В.

12. Reconstruction of the Pharynx and Cervical Esophagus with Free Vascularized Bowel Segment In Children with Cicatric Stenosis of Pharynx and Cervical Esophagus // European Society of Surgery. 1-st Annual Meeting. Rome 5-7 Decemder - 1997. P.22. В соавт.: Razumovsky AY., Romanov AV., Feoktistowa E.V.

13. Management ofBurns and Scar Stenosis of the Pharynx In Children - Part I (Non-Surgical Methods) И Surg Childh Intern. - 1997. Vol. V, No -3. P.152-157. в соавт.: Razumovsky AY., Romanov A.V., Kharlamov S.Y.

14. Колоэзофагопластика у ребенка с флебэктазией вен пищевода // Детская хирургия. - 1998. №3. С.6-10. В соавт.: Разумовский АЮ., Романов А.В.

15. Фарингопластика свободным сегментом сигмовидной кишки у ребенка 2-х лет с Рубцовым стенозом глотки // Российский медицинский журнал. - 1998. №1. С. 40-44. В соавт.: Разумовский АЮ., Романов А.В., Харламов С.Ю.

16. Реабилитация детей с искусственным пищеводом // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1998. № 2-3. С.102. В соавт.: Степанов ЭЛ., Разумовский А.Ю., Романов А.В. и др.

17. Бужирование пищевода по струне-проводнику у детей: новые возможности хорошо известного метода // Хирургия от младенчества до старости. Материалы 2 международного конгресса северных стран и регионов. - 1998. С. 93-94. В соавт.: Разумовский А.Ю., Романов А.В., Садчикова Р.В.

18. Management of Bums and Scar Stenosis of the Pharynx In Children - Surgical Methods // Surg Childh Intern. - 1998. Vol. VI, No.-3. P.135-142. В соавт.: Stepanov E.A., Razumovsky A.Y, Romanov AV.

19. Сравнительная характеристика методов диагностики гастро-эзофагеального рефлкжса у детей // Сборник тезисов XXI итоговой межвузовской научной конференции молодых ученных. М. - 1999. С. 34. В соавт.: Алхасов А.М., Нурик В .И.

20. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей // Материалы конференции молодых ученных РНЦХ РАМН "Реконструкция основа современной хирургии" 8-9 июня 1999 г. М. С.87-89. В соавт.: Алхасов А.М.

21. Сравнение результатов пластики пищевода у детей с проведением толстокишечного трансплантата загрудинно и заднемедиастинально // Там же. С. 9596. В соавт.: Захаров А.И., Алхасов А.Б.

22. Реконструктивные операции у детей при стенозах глотки и шейного отдела пищевода свободным сегментом кишки // Там же. С. 218-220. В соавт.: Алхасов А.Б.

23. Reconstruction of the Pharynx Using a Free Vascularized Bowel Segment in Children with Cicatric Stenosis of Pharynx and Cervical Esophagus // Surg Childh Intern. -1999. Vol. VI1, N -3. P. 174-179. В соавт.: Razumovsky A.Y.

24. Трубчатое удвоение пищевода у ребенка 2 лет // Российский медицинский журнал. - 1999. №5. С. 36-38. В соавт.: Разумовский А. Ю., Романов А. В., Чернышов А. Л. и др.

25. Сравнительная характеристика методов диагностики гастро-эзофагеального рефлюкса у детей // Сборник тезисов XXI Итоговой межвузовской научно-практической конференции молодых ученных. М. - 1999. С. 5-6. В соавт.: Алхасов А.Б., Нурик В.И.

26. Демонстрация ребенка с трубчатым удвоением пищевода // Детская хирургия. -2000. №5. С. 55. В соавт.: Разумовский А. Ю., Романов А В., Чернышев А. Л. и др.

27. Демонстрация ребенка с наследственным буллезным эпидермолизом после пластики пищевода // Детская хирургия. - 2000. №5. С. 53. В соавт.: Разумовский А. Ю., Романов А. В., Захаров А.И. и др.

28. Пластика гортаноглотки у детей, реваскуляризированным сегментом кишки // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2000. Тезисы докладов международной научно-практической конференции молодых ученных. Минск 2000. С. 104. В соавт.: Алхасов А.Б., Захаров А.И.

29. Колоэзофагопластика в заднем средостении // Там же. С. 105. В соавт.: Захаров А.И., Алхасов А.Б.

30. Хирургическая тактика при различных формах атрезии пищевода // Детская хирургия. - 2000. №5. С. 46-50. В соавт.: Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Толстов К.Н. и др.

31. Реконструктивные операции при рубцовых стенозах глотки и шейного отдела пищевода у детей // Реконструктивная и трансплантационная хирургия. Научные труды, посвященные 80-летию со дня рождения член-корр. РАМН, проф. П.П. Коваленко. Ростов-на-Дону - 2000. С. 74-80. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский.

32. Comparison of results of colon transposition in children with realization of retrosternal and posteriomediastenal rout channel // VI Conference of the Baltic association of paediatric surgery. September 14-16 2000. Riga, Latvia. P. 97. В соавт.: Razumovsky A. Y.

33. Esophageal replacement in children. Surgery of 147 operation for the last 13 years // Przeglad Lekarski Tom 57. Suplement 6/2000 4th Annual Meeting, December 3-6 - 2000. Krakow, Poland. P.85. В соавт.: Razumovsky A.Y, Zakharov A.Y., Alkhasov A.B.

34. Бронхоэнтерогенные образования заднего отдела средостения. Часть 1. Удвоения пищевода // Детская хирургия. - 2000. № 1. С. 44-47. В соавт.: Разумовский АЮ.

35. Пищевод Барретта у детей. Обзор литературы // Детская хирургия. - 2000. № 2. С.46-51. В соавт.: Разумовский А.Ю., Алхасов А.Б.

36. Сравнительная оценка результатов колоэзофагопластики у детей при проведении трансплантата за грудиной и в заднем отделе средостения // Детская хирурги. - 2000. №3. С. 4-9. В соавт.: Разумовский АЮ., Романов А.В., Захаров А.И. и ДР-

37. Бронхоэнтерогенные образования заднего средостения. Часть 2. Нейроэнтерические кисты средостения // Детская хирургия. - 2000. № 3. С. 48-52. В соавт.: Разумовский А.Ю.

38. Суточный рН-мониторинг пищевода в диагностике гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Детская хирургия. - 2000. №1. С. 47-50. В соавт.: Алхасов А.Б., Разумовский АЮ.

39. Удвоения пищевода у детей // Детская гастроэнтерология 2000. Сборник материалов 7-й конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" М. 2-3 марта 2000 года. С. 69. В соавт.: Разумовский А.Ю., Алхасов АБ.

40. Радиоизотопное исследование при гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. // Там же. С. 65-66. В соавт.: Разумовский А.Ю., Нурик В.И., Алхасов А.Б.

41. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей, диагностика и лечение. II Там же. С. 63-64. В соавт.: Алхасов АБ., АЮ. Разумовский.

42. Retrosternal and Posteriomediastenal colon transposition in children. Comparison of outcome // Fourth European Congress of Pediatric Surgery. Budapest, Hungary. May 3-5-2001. Abstracts. P.14. В соавт.: A.Y. Razumovsky, A.I Zakharov, A.B. Alkhasov.

43. Esophageal Replacement in children. Russian Experience // Fourth European Congress of Pediatric Surgery. Budapest, Hungary May 3-5 - 2001. Abstracts. P.12. В соавт.: AY. Razumovsky, A.I Zakharov, A.B. Alkhasov et al.

44. Surgical treatment of Laringotracheal stenosis in children // Fourth European Congress of Pediatric Surgery. Budapest, Hungary May 3-5. - 2001. Abstracts P. 39192.: В соавт. Razumovsky AY., Rachcov V.E., Zakharov A.I.

45. Пластика глотки реваскуляризированным сегментом кишки // Тезисы симпозиума "Реконструктивная и пластическая хирургия" М. - 2001. С. 34. В соавт.: А.Ю. Разумовский.

46. Хирургические аспекты пищевода Барретга у детей И Материалы 8-й научно - практической конференции "Актуальные проблемы абдоминальной

патологии у детей" (Детская гастроэнтерология 2001). М. 15-16 марта 2001. С. 46. В соавт.: А.Ю. Разумовский.

47. Сравнительная оценка методов диагностики пищевода Барретга у детей // Збфннк наукових праць сшвробггншав КМАПО ¡м. П.П. Шупика. Выпуск 10. Книга 1. Киев-2001. С. 496-505. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Алхасов А.Б. и др.

48. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Там же. С. 505-512. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Р.В. Садчикова.

49. Колоэзофагопластика у детей // Хирургия. - 2001. № 5. С. 70. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, A.B. Романов и др.

50. Осложнения оперативного лечения атрезии пищевода у детей II Детская хирургия. - 2001. №3. С. 44-47. В соавт.: Красовская Т.В., Кучеров Ю.И., Толстов К.Н.

51. Отдаленные результаты колоэзофагопластики у детей // Материалы 3 научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференция хирургов Республики Карелия. «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». СПБ. - 2001. Том 2. С.165-166. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.И. Захаров, И.В. Попов.

52. Диагностика пищевода Барретга у детей // Российский педиатрический журнал. - 2001. №3. С. 23-27. В соавт.: Разумовский А. Ю., Алхасов А.Б.

53. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода. Детская хирургия. - 2001. №6. С. 32-36. В соавт.: А.Ю. Разумовский, A.B. Романов, Р.В. Садчикова и др.

54. Колоэзофагопластика у детей // Материалы 1-ой Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы детской хирургии». Махачкала 5-6 октября 2001 года. С.75-76. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.И. Захаров, И.В. Попов.

55. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей // Там же. С.78-79. В соавт.: Алхасов А.Б., Разумовский А.Ю., Гаджимирзаев Г.Г.

56. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте // Там же. С.74-75. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов и др.

57. Удвоения пищевода у детей // Там же. С.76-77. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов.

58. Респираторные заболевания как осложнения гастроэзофагеального рефлюкса у детей // Там же. С.80-81. В соавт.: А.Б. Алхасов, ЭА. Степанов, А.Ю. Разумовский.

59. Использование реваскуляризированного сегмента кишки для пластики глотки и шейного отдела пищевода у детей // Там же. С.77-78. В соавт.: АЮ. Разумовский, Степанов Э.А.

60. Новая тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода // Там же. С.82-83. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.В. Романов, Р.В. Садчикова и др.

61. Барреттовская метаплазия пищевода у детей. Диагностика и лечение // Там же. С.85-86. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, В.И. Нурик и др.

62. Antireflux Transplant Protection During Colon Interposition In Children. Clinical Experimental Research II Annual Meeting European Society of Surgery, Abstract book. November 8-10 - 2001. Leuven (Belgium) P. 26. в соавт.: Razumovsky A.Y, Popov I.V.

63. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей // Материалы 3 научно-практической конференции хирургов Северо-запада России и XXIV конференция хирургов Республики Карелия. «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» СПБ - 2001. Том 1. С.94-95. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, В.И. Нурик.

64. Пластическая и реконструктивная хирургия пищевода у детей // Работа, удостоенная премии Правительства РФ в области науки и техники 2000г. - М., 2000. В соавт.: Степанов Э.А, Разумовский АЮ., Романов А.В. и др.

65. Esophageal Replacement in Children. 40 years experience //39th World congress of surgery centennial congress. International surgical week ISW 2001. Brussels. August 26-30, -2001. Abstract book. P-70. в соавт.: AY. Razumovsky.

66. Качество жизни и отдаленные результаты колоэзофагопластики у детей. // Материалы конференции «Настоящее и будущее детской хирургии». - М., 4-5 декабря 2001. С.24. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.И. Захаров, Х.В. Стеценко.

67. Барреттовская метаплазия пищевода у детей. Диагностика и лечение. // Там же. С.24. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов, В.И. Нурик и др.

68. Колоэзофагопластика в заднем средостении. // Там же. С.219. В соавт.: А.Ю. Разумовский, АИ. Захаров, И.В. Попов.

69. Лечение химических ожогов пищевода у детей. // Там же. С.253. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, Г.С. Васильев, и др.

70. Респираторные заболевания как осложнение гастроэзофагеального рефлюкса у детей. // Там же. С.254. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, Ю.И. Кучеров и др.

71. Удвоения пищевода у детей. // Там же. С.252. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов и др.

72. Пластика гортаноглотки у детей реваскуляризированным сегментом кишки. И Там же. С.252. В соавт.: Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский.

73. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода // Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры детской хирургии РГМУ «Проблемы детской хирурги нового века». 1820 октября 2001. Гродно. С.32-34. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Г.С. Васильев, А.В. Романов.

74. Отдаленные результаты пластики пищевода. // Там же. С.36-38. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов и др.

75. Лечение детей с пищеводом Барретга. // Там же. С.34-36. В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.Б. Алхасов.

76. Бужирование при химических ожогах пищевода у детей. Хирургия. - 2001. №11. С. 32-36. В соавт.: Разумовский, АВ. Романов, Р.В. Садчикова.

77. Our experience of the Esophageal Replacement in Children since 1960. // The 3rd World congress on Paediatric Esophagus All (AHMS), New Delhi (India). January 31-February 3, 2002. Abstract book P.87. В соавт.: E.A Stepanov. A.Y. Razumovsky.

78. Качество жизни пациентов после колоэзофагопластики, выполненной в детском возрасте // Хирургия. - 2002. № 5. С.48-54. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов, А.И. Захаров и др.

79. Химические ожоги пищевода у детей. Диагностика и лечение // Материалы 7-го конгресса педиатров России. «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее». - М., 12-13 февраля 2002. С.293. В соавт.: Э.А. Степанов, АЮ. Разумовский, АВ. Романов.

80. Реконструктивные операции на верхних отделах пищеварительного тракта с использованием микрохирургической техники И Материалы юбилейной

конференции детских хирургов, посвященной 80-летию со дня рождения члена — корреспондента АМН СССР, Лауреата государственной премии СССР, профессора Г.А. Баирова. - СПБ., 6-7 мая 2002г. С.?. В соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов.

81. О сроках выполнения пластики пищевода у детей с атрезией пищевода // Там же. С.В?, В соавт.: А.Ю. Разумовский, А.Н.Захаров, Р.В. Садчнкова.

82. Тактика лечения детей с химическими ожогами пищевода. // Там же. С.5. В соавт.: Э.А. Степанов, А. Ю. Разумовский, Р.В. Садчикова.

83. Оценка качества жизни пациентов после пластики пищевода выполненной в детском возрасте // Там же. С.И.Ъ соавт.: А.Ю. Разумовский, Э.А. Степанов, Р.В. Садчикова.

Заказ №900. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». Москва ул. Палиха 2/а. Тел. 250-92-06