Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургические приемы, улучшающие функцию толстокишечного искусственного пищевода

и-

На правах рукописи

Чепурном Михаил Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ, УЛУЧШАЮЩИЕ ФУНКЦИЮ ТОЛСТОКИШЕЧНОГО ИСКУССТВЕННОГО ПИЩЕВОДА

14.00.27-хирургия

14.00.35 - детская хирургия —10 КТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003478182

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Кательницкий Иван Иванович

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН, доктор медицинских

наук, профессор Касаткин Вадим Федорович

доктор медицинских наук, профессор Бабич Игорь Иванович

Ведущая организация - ГОУ ВИО Кубанский государственный

медицинский университет

Защита состоится 8(7 с }0\ 2009 г. часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВГ10 Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВГЮ Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан {> 0J. 09 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

И.П.Чумбуридзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обычно при двух заболеваниях пищевода: врожденном пороке развития - атрезии и рубцовой стриктуре после ожога, вызванного приемом коррозивно действующего химического вещества, формируется контингент больных, которым необходима эзофагопластика.

По данным многих авторов (Э.А.Степанов с соавт., 2000; В.Г.Баиров, Т.К.Немилова, А.Н.Котин с соавт., 2002; Г.И.Чепурной с соавт., 2006; Н.Ь'тёаЫ, КЬоиЫто, 1987; Р.11е5Сог1а е1 а1., 1994), при атрезии пищевода в 20-35% клинических наблюдений наложить прямой пищеводный анастомоз не представляется возможным и приходится после пересечения пищеводно-респираторного свища оральный конец пищевода выводить на шею, а аборапьный - на переднюю брюшную стенку, т.е. выполнять операцию двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову (1968), или вместо абдоминальной эзофагостомы накладывать гастростому. В последующем выполняют эзофагопластику, т.е. создают искусственный пищевод преимущественно из фрагментов толстой кишки. При послеожоговых Рубцовых сужениях пищевода также в основном выполняют толстокишечную эзофагопластику.

Выполнение этой сложной многочасовой операции сопряжено с наложением трех анастомозов: кологастрапьного - между дистальным концом трансплантата и желудком, межкншечного - восстанавливающего непрерывность кишечной трубки, колоэзофагеального — между проксимальным концом трансплантата и шейным отрезком пищевода или глоткой. Состояние первого и третьего соустий определяет функцию искусственного пищевода. И вот здесь возникает ряд вопросов дискута-бельного характера.

Во-первых, существует проблема выбора места на желудке для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза (АЛО.Разумовский с соавт., 2001). Традиционное размещение кологастрального анастомоза на передней стенке желудка сопровождается, как показал клинический опыт, эрозивно-язвенным колитом искусственного пищевода. В этой связи разработан ряд пластических операций по созданию клапанного затвора, препятстсвующего развитию желудочно-толстокишечного рефлюкса (А.Ю.Разумовский, 1987; А.ГЛымарь, 1992; Р.С.СшггеКа, .Ш.КапсЫрЬ, 1986). Во-вторых, отсутствует способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза на шее, не дающий свищей соустья (Э.Н. Ванцян, Р.А.Тощаков, 1984; А.Ф.Черноусов с соавт., 2000; Г.И.Чепурной с соавт., 2006; ЬБркг, 1992; X.Dii е! а1., 2004). Кроме этого на пути загрудинного искусственного пищевода (наиболее часто выполняемого при эзофагопластике) существует ряд анатомических препятствий, которые ухудшают его функцию и

которые следует устранить с целью улучшения функционального состояния толстокишечного трансплантата. На эти вопросы мы попытались дать ответ в нашей работе.

Цель исследования - улучшить результаты колоэзофагопластик у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода.

Задачи исследования:

1. Изучить существующие способы анастомозов между трансплантатом и желудком и разработать новый способ наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике.

2. Изучить существующие методики соединения трансплантата с шейным отрезком пищевода и разработать новый способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике.

3. Выбрать оптимальный способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее у больных с Рубцовыми сужениями пищевода.

4. Усовершенствовать способ резекции рукоятки грудины с целью устранения сдавления загрудинно расположенного искусственного пищевода.

5. Разработать классификацию функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

6. Установить различия в функции искусственного толстокишечного пищевода, созданного с применением новых разработок и без них.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и применен в клинических условиях способ наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике (патент на изобретение № 2344769).

2. Впервые разработан и использован у больных в клинике способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике, исключающий несостоятельность швов соустья и образование свищей (патент на изобретение № 2266716 ).

3. Усовершенствован способ резекции рукоятки грудины как дополнение к разработанному способу наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее, значительно улучшающий функцию искусственного пищевода при эзофагопластике.

4. Впервые разработана классификация функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

Практическая значимость работы

1. Положительные стороны заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике позволяют признать этот способ приоритетным у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода.

2. При использовании поперечно-ободочной кишки в качестве искусственного пищевода при эзофагопластике все преимущества имеет наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза через просвет толстой кишки, исключающий несостоятельность швов соустья и образование свищей. В качестве дополнения к этому способу целесообразно осуществлять резекцию рукоятки грудины, устраняющую сдавление и выпрямляющую путь прохождения искусственного пищевода.

3. Операцию по созданию искусственного пищевода у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно делить на 2 этапа с выделением хирургического вмешательства по соединению толстокишечного трансплантата с шейным отрезком пищевода в самостоятельную операцию; при этом преимущества имеет методика наложения анастомоза с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбинированного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука -на верхнюю губу соустья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При колоэзофагопластике у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно выполнять задний толстокишечно-желудочный анастомоз.

2. Наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза при эзофагопластике у больных с атрезией пищевода следует выполнять в один этап, используя методику наложения соустья через просвет торцевого конца толстой кишки, который исключает несостоятельность швов соустья и возникновение свищей. Непременным дополнением к этому способу следует считать резекцию рукоятки грудины, улучшающую функцию искусственного пищевода.

3. При эзофагопластике у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода операцию целесообразно расчленять на 2 этапа, выделяя наложение пищеводно-толстокишечного соустья на шее в самостоятельный этап; преимущества при этом имеет способ формирования анастомоза с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбинированного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука - на верхнюю губу соустья.

4. В разработанную классификацию включены объективные критерии функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода, поэтому она может быть использована в клинической практике.

Апробация работы

Основные фрагменты диссертационной, работы доложены на Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых в г. Ставрополе в 2009 г., на итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2009), на Первом Конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 19-21

мая 2009 г.), на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (протокол № 6 от 26 июня 2009 г.), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009).

Внедрение

Разработанные способы заднего толстокишечно-экелудочного и пи-щеводно-толстокишечного шейного анастомозов при эзофагопластике у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода внедрены в деятельность клиники хирургических болезней №1 РостГМУ, клиническую практику хирургических отделений больницы № 20 и Областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Новые способы анастомозов включены в программу обучения студентов и врачей на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 108 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация содержит 6 таблиц и иллюстрирована 37 рисунками и рентгенограммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клинический раздел диссертационного материала вошло 182 больных, которым за период с 1982 по 2009 гг. была выполнена тотальная толстокишечная эзофагопластика по поводу атрезии и рубцов их сужений пищевода в трех учреждениях г. Ростова-на-Дону: клинике детской хирургии, клинике хирургических болезней № 1 РостГМУ, Областной детской клинической больнице.

Общая характеристика больных с атрезией пищевода

В клинике детской хирургии РостГМУ за 28-летний период (19822009 гг.) было выполнено 58 тотальных толстокишечных загрудинных эзофагопластик у детей с атрезией пищевода. Из этого количества больных у 16 новорожденных атрезия пищевода сочеталась с другими пороками развития (табл. 1).

Таблица 1. Сочетание атрезии пищевода с другими пороками развития

Пороки развития, Пол Всего

сочетающиеся с атрезией пищевода боль-

м ж ных

Пороки сердца 3 2 5

Атрезия ануса и прямой кишки 2 1 3

Декстрапозиция аорты 1 1 2

Болезнь Дауна 2 - 2

Отсутствие V. агу§оз I - 1

Мембрана выходного отдела желудка - 1 1

Синдром Ледца 1 - 1

Множественные пороки развития - 1 1

Итого .......................................................... 10 6 16

Как видно из таблицы, наиболее частыми видами пороков, сочетающимися с атрезией пищевода, являются пороки развития желудочно-кишечного тракта и сердца, своевременное выявление которых в большинстве случаев заставляет хирургов в первую очередь с помощью ультразвукового или рентгенологического исследований решать тактические вопросы коррекции этих пороков или относить больных в группу инкурабельных, например, при сложных аномалиях сердца.

У этой группы больных колоэзофагопластику выполняли преимущественно в 11 -месячном возрасте. В течение этого срока дети питались через гастростому или абдоминальную эзофагостому, наложенные во время выполнения первой операции по поводу атрезии пищевода.

Общая характеристика больных с Рубцовыми стриктурами пищевода

По поводу Рубцовых сужений пищевода оперировано 124 больных. Возраст их колебался от 2 до 50 лет (табл. 2). Половой состав также представлен в этой таблице.

Таблица 2. Возрастной и половой состав больных со стриктурами пищевода

Пол Всего

Возрастные группы больных, годы больных

м ж

2-5 24 7 31

6-10 27 5 32

11-17 8 б 14

18-30 22 11 33

31-50 8 6 14

Итого .................................... 89 35 124

Как видно из таблицы, преимущественно были лица мужского пола -72%, детский и подростковый контингент больных (возраст от 2 до 17 лет) составил 77 человек, остальные пострадавшие (47 человек) были в возрасте от 18 до 50 лет. Если среди детей основной причиной химического ожога пищевода были кристаллы марганца, то у подростков и взрослых рубцовые стриктуры пищевода развивались в основном в результате случайного приема синтетических чистящих средств, приготовленных на основе минеральных щелочей.

Из детского контингента больных б человек было после неудавшейся попытки добиться стойкого дилятирующего эффекта путем бужирования пищевода (ортоградного и ретроградного). Из этих пациентов у двоих получены перфорации пищевода (эти дети были из других областей), излеченные хирургическим и консервативными средствами.

Рентгенологические исследования показали, что рубцовые стриктуры у детей начинались, как правило, на уровне шейного отрезка пищевода, а у взрослых - на уровне второго физиологического сужения; протяженность их составляла от 4 до 12 см. При этом просвет пищевода сужался настолько, что больные при госпитализации могли проглатывать только воду, молоко и слюну. Дефицит массы тела составлял от 2 до 13 кг. В таком состоянии у всех больных накладывали гастростому. Эзофагопластику выполняли, спустя более 3 месяцев после ожога.

Методы исследования

В определении состояния больных проводили общеклиническое и биохимическое исследования крови и мочи, рентгенологическое исследование пищевода, желудка, кишечника (по показаниям) и органов грудной полости, фиброэзофагоскопию

В послеоперационном периоде выполняли ежедневные или через день (по показаниям) общие анализы крови, определяли кислотно-щелочное состояние ее, ультразвуковое исследование.

Таким образом, следует подчеркнуть, что хирурги, оказывающие помощь новорожденным с атрезией пищевода, должны иметь не только специальную, связанную с патологией пищевода, но и общехирургическую подготовку, позволяющую правильно решать вопросы тактического и технического плана, встречающиеся интраоперационно и связанные с вариантами нетипичного расположения органов средостения, а также с всевозможным сочетанием многих пороков жизненно важных органов.

Типовое общеклиническое и биохимическое лабораторные исследования крови и мочи позволяют ориентироваться в степени метаболических изменений, состоянии жизненно важных систем организма, а рентгенологическое исследование, предпринятое в разных вариантах, позволяет установить особенности в длине орального отрезка пищевода при атрезии, его уровень расположения, а также наличие хронически протекающих сопутствующих пороков развития. Рентгенография и ультразвуковое исследование, проведенные в послеоперационном периоде, позволяют выявить осложнения примененных хирургических вмешательств, а также хронически протекающих пороков развития других органов.

ЗАДНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ ПРИ ТОТАЛЬНОЙ КОЛОЭЗОФАГОПЛАСТИКЕ

После выкраивания толстокишечного трансплантата, проведения его позади желудка в загрудинный туннель с выведением проксимального конца на шею для соединения его с шейным отрезком пищевода наступает этап наложения анастомоза дисталыюго конца толстокишечного трансплантата с желудком.

Это соустье всегда накладывают на переднюю желудочную стенку несколько ниже гастростомы, т.е. используют те отделы желудка, слизистая оболочка которых обладает наибольшей кислото-продуцирующей и ферментативной активностью. Наложение соустья между толсгой кишкой трансплантата и этими частями желудка всегда таит в себе угрозу развития анастомозитов, эрозивно-язвенного воспаления в толстой кишке, т.к. агрессивное желудочное содержимое в результате рефлюксного механизма постоянно забрасывается в толстую кишку трансплантата. Возникающий желудочно-кишечный рефлюкс способствует развитию пептических язв соустья. Последующее их рубцевание заканчивается, как правило, рубцовым стенозированием желудочно-кишечного анастомоза.

Все это сопровождается соответствующей клиникой с основным симптомом - болями в эпигастральной области, особенно после приема пищи, и требует проведения соответствующего лечения: назначения альмагеля, исключения острой и соленой пищи, алкоголя (особенно вина, пива), приема обезболивающих средств, спазмолитиков, пищевых продуктов, обволакивающих слизистую толстой кишки. Именно эта проблема легла в основу разработки антирефлюксных операций при наложении кишечно-желудочного анастомоза.

Однако, как показали отдаленные результаты, надежда на создание сфинктерного механизма, препятствующего ретроградному забросу кислого желудочного содержимого в просвет толстой кишки, не вполне оправдалась. С течением времени рубцовый процесс в зоне хирургического вмешательства приводил к ригидности области соустья с постоянным его зиянием. Вот почему эти операции не получили широкого признания среди хирургов нашей страны.

Попытки найти ингактные высоко расположенные участки желудка для наложения анастомоза с толстой кишкой трансплантата привели к апробации наложения такого соустья в области его задней стенки. Как правило, она свободна, хорошо визуализируется, особенно после отсечения большого сальника от поперечно-ободочной кишки в процессе формирования трансплантата. В доступных нам литературных источниках мы не встретили случаев использования задней стенки желудка для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике.

Тупым путем создаем окно в малом сальнике и через него позади желудка протягиваем проксимальный конец трансплантата. Формируем загрудипный туннель, через который на шею проводим оральный конец толстокишечного трансплантата, а последний размещаем за грудиной в изоперистальтической позиции. Дистальная его часть остается позади желудка.

На задней его стенке выбираем место (обычно, это пограничная зона между кардиальным отделом и телом желудка) для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза. Обозначаем этот участок двумя лигатурами-держалками, наложенными в поперечном направлении но ходу внутристеночных сосудов ближе к большой кривизне. Вскрываем просвет желудка с гемостазом диатермокоагуляцией, подводим к этому месту дистальный конец трансплантата и формируем нижнюю губу соустья с помощью одного ряда непрерывного обвивного инвагинационного шва проленом на атравматической игле (Рго1еп 4/0). Используя швы Пирогова-Матешука, формируем верхнюю губу анастомоза, завершая непрерывный инвагинационный проленовый шов. Одним-двумя швами фиксируем провисающую часть трансплантата к задней желудочной стенке.

При наложении заднего толстокишечно-желудочного анастомоза устраняется рефлюкс-колит толстокишечного трансплантата путем разме-

щения кишечно-желудочного анастомоза на неизмененной задней желудочной стенке, на границе кардиалыюго отдела и тела задней стенки желудка ближе к большой кривизне с поперечным рассечением желудочной стенки соразмерно диаметру анастомозируемой толстой кишки.

Осуществление способа поясняется иллюстрациями, где на рис. 1, А показано взаимное расположение органов брюшной полости, используемых в эзофагопластике, с наложением заднего толстокишечно-желудоч-ного анастомоза, вид спереди; на рис. 2, Б показано взаимное расположение органов брюшной полости, используемых в эзофагопластике, с наложением заднего толстокишечно-желудочного анастомоза, вид сзади.

Предложенный способ хирургического вмешательства был использован с 2006 г. для лечения 7 больных с атрезией пищевода в детской хирургической клинике Ростовского государственного медицинского университета на базе городской больницы № 20 и у 9 больных с Рубцовыми сужениями пищевода в клинике хирургических болезней № 1 РостГМУ и Областной детской клинической больнице. Изучены отдаленные результаты у всех 16 пациентов в сроки от 1 года до 3 лет.

Клинически установлено, что пациенты питаются разнообразной пищей, не соблюдая диеты, никаких болей в животе не отмечают, ужинают не позже 19 час. Рентгенологически определяется, что бариевая взвесь свободно проходит по искусственному пищеводу, не задерживаясь в зоне заднего желудочно-голстокишечного соустья, которое занимает высокое положение (в области расположения газового пузыря желудка). Сброса желудочного содержимого в толспую кишку искусственного пищевода ни у кого не отмечено (рис. 2).

ПИЩЕВОДНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ ШЕЙНЫЙ АНАСТОМОЗ У БОЛЬНЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА

Создание искусственного пищевода из толстой кишки предполагает безупречное функционирование этого органа. Многочасовое хирургическое вмешательство, относящееся к разряду самых сложных операций торако-абдоминального плана и выполняемое в настоящее время ограниченным числом хирургов России, определяет эти высокие требования к такого типа пластическим операциям. К сожалению, приходится констатировать, что в действительности такой безупречной функцией обладает не каждый вновь созданный пищевод. Чаще всего причиной неполноценного в функциональном отношении толстокишечного пищевода является пищеводно-толстокишечное шейное соустье, которое в результате многих обстоятельств подвергается рубцовому стенозу, затрудняющему прохождение пищи.

Неблагоприятными факторами, способствующими осложненному течению репаративной регенерации тканей шейного соустья, являются:

Рис. 1. Схемы заднего кологастрального анастомоза. А - вид спереди; Б -вид сзади. 1 - пищевод, 2 - желудок, 3 - гастростома, 4 - кологастральный анастомоз, 5 - позадижелудочная часть трансплантата, 6 - сосудистая ножка трансплантата, 7 - «окно» в малом сальнике, 8 - шов, фиксирующий трансплантат к желудку.

Рис.2. Рентгенограмма контрастированно- Рис.3. Рентгенограмма контрасти-го искусственного пищевода и желудка с рованного пищевода в боковой задним кологастральный анастомозом. проекции: 1-дивертикулооб-1 -позадижелудочная часть транспланта- разное выпячивание кишки; 2 — та; 2- кологастральный анастомоз. щелевидный просвет кишки.

Рис. 4. Схема иссечения фрагмента (1) из рукоятки грудины (2).

Рис.5. Рентгенограмма контрас-тированного искусственного пищевода с резекцией рукоятки грудины.

Рис. 6. Схемы колоэзофагеального анастомоза, разработанного нами. А- формирование задней губы (3) соустья между швами-держалками (2), I - пищевод; 4 - распущенный кисетный шов с культи кишки. Б - проведение угловых (1) и центральной (2) нитей в просвет торцевого конца кишки (3). В - формирование передней губы соустья обвивной непрерывной проленовой нитью (4) между швами-держалками (2) через просвет кишки (6), 1 - пищевод; 3 - центральный шов-держалка; 5 - задняя губа соустья. Г - вид законченного колоэзофагеального анастомоза (1) и ушитого (2) конца кишки.

1)сшивание неоднородных по анатомическому строению органов: толстой кишки с серозной поверхностью и слабо выраженным мышечным слоем с пищеводом, который не имеет серозного покрова, но зато обладает толстой мышечной оболочкой; 2)постоянные глотательные движения особенно маленьких пациентов, начинающиеся с первых часов послеоперационного периода; 3)несовершенство техники наложения подобных соустий; 4)сдавлеиие орального конца толстокишечного трансплантата, обычно расположенного загрудинно, рукояткой грудины.

Первые два пункта не требуют пояснений. Что касается третьего положения, то здесь следует указать, что сравнительное изучение эффективности различных способов наложения пищеводно-тол-стокишечного анастомоза на шее, проведенное нами на основе собственного клинического материала, показало, что наиболее перспективной методикой создания аналогичного соустья является сшивание конца пищевода с задней стенкой шейного конца толстокишечного трансплантата через кишечный просвет (патент на изобретение № 2266716), позволяющий снизить число несостоятельности швов анастомоза с 37% до 0%.

В отношение четвертого пункта следует отметить, что сдавление толстой кишки рукояткой грудины в области ее вырезки происходит всегда в результате анатомических особенностей конфигурации этого отдела грудины. Известно, что в месте соединения тела и рукоятки грудина образует угол (ап§и1из Б1егш, е. Ьискма) с отклонением рукоятки грудины кзади. Кроме того, верхняя часть рукоятки грудины утолщена, особенно в местах прикрепления внутренних (грудинных) ножек тт. 51егпос1е1с1о-та5101<1е1. При такой анатомии грудины рукоятка ее своим давлением на переднюю стенку толегокишечного трансплантата превращает округлый кишечный просвет в щелевидный, вытянутый в поперечном направлении, что и определяет появление в послеоперационном периоде дисфагии. Следствием этого является задержка проглоченной пищи над этим щелевидным сужением с последующим формированием дивертикулопо-добного выпячивания передней стенки толстой кишки (рис. 3), что клинически проявляется вздутием толстокишечного конца искусственного пищевода на шее при проглатывании пищи и дисфагией, и заставляет родителей больного или самого пациента пальцами массировать этот участок шеи в направлении сверху вниз, выталкивая регургитационно часть пищи в ротовую полость, а часть ее проталкивая из этого «мешка» в загрудинную часть трансплантата.

Эта негативная сторона загрудинного проведения толстокишечного трансплантата с возрастом пациента прогрессивно усиливается: во-первых, за счет разрастания рубцовой ткани вокруг толстой кишки на уровне вырезки грудины и, во-вторых, за счет быстрой потери компенсаторных

возможностей кишечной стенки из-за слабо выраженной мышечной прослойки.

В нашей клинике усовершенствован способ, устраняющий сдавление толстой кишки трансплантата рукояткой грудины за счет резекции ее верхнего (в пределах 2 см) края (рис. 4), что, естественно, позволяет избежать появления дивертикулоподобного образования передней стенки толстой кишки (рис. 5) и существенно улучшает функциональные сзойства искусственного пищевода. Эффективность резекции рукоятки грудины в повышении функции искусственного пищевода бесспорна (табл. 3).

Таблица 3. Сравнительная эффективность различных вариантов

наложения шейного соустья

Вариант шейного соустья Всего больных Атрезия пищевода Рубцовым стеноз пи щевода Функциональный результат

удовл. хорош.

С резекцией части рукоятки грудины 21 7 14 - 21

Без резекции части рукоятки грудины 19 7 12 18 1

Итого......................... 40 14 26 18 22

Как видно из представленной таблицы, у детей сравнительной группы (19 человек), без резекции грудины, лишь у одного пациента отмечен хороший функциональный результат, у 18 человек он оказался удовлетворительным - больные вынуждены были помогать прохождению пищи по шейному отделу вновь созданного пищевода пальцами рук, проталкивая ее в загрудинную часть толстой кишки. Чтобы сгладить такие эпизоды глотания пищи, пациенты вынуждены постоянно запивать проглоченную плотную пищу жидкостью (водой, соком, чаем и др.). Эти особенности приема пищи делают пациентов малообщительными, замкнутыми, подавленными или озлобленными. Это приобретает особое значение в детском возрасте, в период формирования психики человека. Вот почему усилия хирургов в проблеме тотальной эзофагопластики в настоящее время направлены на то, чтобы создать искусственный пищевод полноценным не только в анатомическом, но и функционально-косметологическом плане.

Мы в своей клинической практике у больных с атрезией пищевода применяем тотальную колоэзофагопластику в 1 этап. Создаем загрудин-ный туннель и перед проведением в нем трансплантата производим резекцию верхней части (около 2 см) рукоятки грудины, убирая наиболее отклоняющийся кзади и имеющий поперечный шиловидный выступ

фрагмент кости, который и служит обычно причиной передавливания толстой кишки.

В загрудинном пространстве укладываем трансплантат в изопе-ристальтической позиции, выводя ушитый проксимальный конец его на шею. Выделяем шейный отрезок пищевода из параэзофагеальных тканей. Срезаем склерозированный ободок тканей с пищеводного конца и рассекаем заднюю стенку толстой кишки трансплантата в поперечном направлении, параллельно ходу внутристеночных сосудов, соразмерно диаметру пищеводного конца. Сечение кишки производим на таком уровне, чтобы соустье располагалось свободно, без натяжения тканей.

Формируем нижнюю губу анастомоза, накладывая непрерывный обвивной шов проленом (Рго1еп 4/0) на края пищевода и кишки (рис. 6, А). Затем распускаем кисетный шов с кишечного конца, открывая его просвет с торцевой стороны. Концы нитей первого и последнего (угловых) швов нижней губы анастомоза пропускаем в этот просвет, выводим наружу и берем в зажимы (рис. 6, Б). Затем на середине верхних краев сшиваемых органов накладываем шов и завязываем его внутрь просветов этих органов. Нити этого шва также проводим в кишечный просвет и берем на держалку. Гофрируем стенку кишки, спуская ее до уровня анастомоза, и формируем верхнюю губу соустья обвивным непрерывным инвагинационным швом, используя конец проленовой нити с иголкой, находящейся на одном из угловых швов (рис. 6, В). Таким образом, получается циркулярный инвагинационный анастомоз с наложенными в один ряд швами через кишечный просвет. После этого вновь ушиваем кишечный конец 2-этажным швом (рис. 6, Г). Одним швом фиксируем ушитый конец кишки к параэзофагеальным тканям выше соустья. Сшиваем кожные края и дренируем зону хирургического вмешательства резиновой полоской.

В описанном варианте пищеводно-толстокишечный анастомоз на шее был наложен у 14 пациентов с атрезией пищевода. Сроки наблюдения за этими больными после операции составили 1-4 года. Динамическое обследование этих пациентов в указанные сроки показало: 1)заживление шейного соустья у всех больных прошло по типу первичного заживления тканей, т.е. без образования свищей анастомоза; 2)за этот период времени ни у кого из пациентов признаков дисфагии не обнаружено, рентген-контрастное исследование свидетельствовало о хорошей проходимости шейного соустья; 3)у всех прооперированных больных отмечен лучший функциональный, а, следовательно, и косметологический результат по сравнению с пациентами без резекции рукоятки грудины: отсутствует вздутие кишки на шее при приеме пищи, хорошо пережеванная пища равномерно, не задерживаясь в шейном сегменте искусственного пищевода, поступает в загрудинный отрезок (рис. 5); 4)дети ведут себя естественно, без развития комплекса неполноценности, связанного с

погрешностями функции вновь созданного органа, что имеет существенное значение в социальной адаптации ребенка.

ПИЩЕВОДНО-ТОЛСТОКИШЕЧНЫЙ АНАСТОМОЗ НА ШЕЕ У БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ СУЖЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА

В отличие от детей с атрсзисй пищевода, у больных с Рубцовыми стриктурами пищеводной трубки существуют особенности, которые состоят прежде всего в том, что у них в процессе эзофагопластики необходимо вывести на кожу шеи шейный отрезок пищевода.

Расчленяем эзофагопластику на два этапа, так как выделение шейного отрезка пищевода - это довольно травматичное хирургическое вмешательство, требующее значительного времени для его осуществления. Поэтому завершаем этап формирования искусственного пищевода из толстой кишки, выводя ее ушитый наглухо оральный конец на шею, где размещаем его в межмышечном ложе как можно выше. Такое высокое расположение проксимального конца толстокишечного трансплантата продиктовано тем, что до обнажения шейного отрезка пищевода не всегда ясен уровень его рубцового поражения. В этой связи ввиду высокого поражения рубцовым процессом этот отрезок пищеводной трубки может быть очень коротким, что потребует наложения соустья не конец в бок, а конец в конец.

Спустя 7-10 дней, выполняем завершающий этап эзофагопластики -накладываем шейный эзофагоколоанастомоз, который осуществляется на 4-7-е сутки зондового (через гастростому) питания больного.

Операцию начинаем с нанесения кожного клюшкообразного разреза вдоль переднего края левой кивателыюи мышцы по послеоперационному рубцу, заворачивая линию сечения в области резецированного фрагмента грудины в медиальную сторону. Осторожно, стараясь не повредить сосуды брыжейки, выделяем купол толстой кишки и через салфетку отворачиваем его книзу крючком Фарабефа. Углубляясь далее, отодвигаем вторым крючком Фарабефа сосудисто-нервный пучок шеи латералыю и обнажаем наружный край шейного отрезка пищевода. Выделяем последний со всех сторон, стараясь не захватить стволы блуждающих нервов, подводим под пищевод тефлоновую трубку и, подтягивая его в рану, пересекаем как можно ниже, предварительно наложив два зажима Кохера или Микулича на края пищеводной стенки. Вначале накладываем 3-4 узловых шва на слизистую оболочку дистального конца пищевода, затем сшиваем мышечную оболочку над первоначальной линией швов редкими узловыми швами. Так как это ушивание осуществляется с довольно значительной тракцией в сторону операционной раны, то после снятия зажимов и отсечения шовных нитей культя гГищевода сразу «ныряет» в заднее средостение, которое дренируем резиновой полоской. Вслед за этим оцениваем состояние орального сегмента пищевода. Если просвет его

достаточно широкий, что нередко бывает при супрастенотической дилята-ции пищевода, и Рубцовых изменений в слизистой или вообще нет, или они незначительно выражены, то накладываем анастомоз конец пищевода в бок задней стенки толстой кишки.

Заднюю стенку кишки в малососудистой зоне поперечно рассекаем на протяжении, соответствующем диаметру пищеводного конца, на расстоянии 1,5-2 см от ушитого конца кишки. Кровотечение из стенки кишки по линии разреза останавливаем диатермокоагуляцией.

Подводим конец пищевода к образованному отверстию в кишке и накладываем 2 шва на углы разреза, сшивая стенки пищевода и кишки. Эти угловые швы служат держалками при последующем обшивании краев. Формируем нижнюю губу анастомоза, накладывая непрерывный обвивной инвагинационный шов проленом (Рго1еп 4/0) на атравматической игле.

Затем формируем верхнюю губу анастомоза, накладывая непрерывный проленовый шов (Рго!еп 4/0) на атравматической игле, сшивая края пищевода и кишки швами Пирогова-Матешука. В шов захватываем мышечный слой с подслизистой оболочкой пищевода, подслизистый слой, мышечную оболочку и серозу толстой кишки. На переднюю губу анастомоза, так же, как и на заднюю, накладываем 1 ряд швов с расстоянием между стежками не более 3 мм. Такая техника анастомозирования, как показали результаты наших отдаленных послеоперационных исследований, обеспечивает герметичность и прочность соустий, наложенных по типу конец в бок (табл. 4).

Таблица 4. Исходы различных способов наложения шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза

Способ наложения соустья Всего больных Исход

благоприятный несостоятельность швов

Анастомоз в 1 ряд узловых швов узелками внугрь просветов сшиваемых органон 29 18 11

Анастомоз конец в бок однорядным непрерывным швом проленом (4/0) в комбинации: обвивной и швы Пирогова-Матешука 17 17 -

Анастомоз конец в конец однорядным непрерыв ным швом проленом (4/0) в комбинации: обвивной и швы Пирогова-Матешука 4 3 1

В случаях, когда поперечное сечение пищевода приходится на рубцовый сегмент, то резецируем пищеводную трубку до неповрежденных стенок и лишь тогда накладываем соустье, которое удается осуществить только по типу конец в конец.

Для этого осторожно снимаем швы с культи кишки и эвагинируем края кишечной стенки. Кишечный просвет в этих случаях оказывается суженным в результате частичного рубцевания гофрированных кишечных стенок в области кишечной культи. Задача хирурга состоит в том, чтобы максимально сохранить те структурные изменения в кишечной стенке, которые уже произошли, и не увеличивать просвет кишечной трубки. Осторожно иссекаем полоску кишечной стенки шириной 2 мм и накладываем анастомоз с пищеводом по типу конец в конец, формируя заднюю губу обвивным инвагинационным непрерывным швом проленом (4/0) в один ряд, а переднюю губу после проведения трубки из носа в загрудинную часть искусственного пищевода - продолжая непрерывной нитью швами Пирогова-Матешука.

Предвидя такой способ наложения шейного соустья ( на основании эзофагоскопии или рентгенографического исследования), мы несколько удлиняем интервал между этапами операции (до 12-14 суток), чтобы достичь более прочного рубцевания кишечных стенок в зоне сформированной культи и более адекватного сопоставления просветов пищеводного и кишечного концов при формировании анастомоза. В этом еще одна положительная сторона целесообразности расчленения эзофаго-пластики на два этапа. Завершаем операцию подшиванием одним серозно-мышечным швом толстой кишки к параэзофагеальным тканям, фиксируя ее над анастомозом.

Таким образом, формирование шейного пищеводно-толстоки-шечного анастомоза по нашей методике обеспечивает надежную прочность сшитых краев пищевода и кишки, даже учитывая неоднородность соприкасающихся стенок (мышечной оболочки пищевода и серозного покрова кишки); соустье создается в виде хоботка, инвагинированного в просвет кишечной трубки; накладываемый 1 ряд швов и фиксация кишки к параэзофагеальным тканям обеспечивают максимальную сохранность кровоснабжения сшитых органов.

Примененный у 21 больного данный способ наложения шейного соустья (табл. 4) у 20 пациентов завершился репаративной регенерацией тканей в зоне хирургического вмешательства по типу prima intentio. Лишь у одного больного была зарегистрирована несостоятельность швов анастомоза с развитием свища в ближайшем послеоперационном периоде с последующим стенозом шейного соустья через полгода после операции. Детальное обследование больных в отдаленные сроки (1-4 года) после колоэзофагопластики показало хорошую функцию искусственного пищевода и косметологическую эффективность примененной методики у большинства пациентов.

Мы прекрасно осознаем, что к настоящему времени располагаем небольшим опытом (35 операций) наложения шейного соустья через кишечный просвет (14 операций) и с применением комбинированного

однорядного непрерывного инвагинационного шва (обвивного и швов Пирогова-Матешука), выполненного у 21 больного, но благоприятные исходы, зарегистрированные у 34 больных (97%), свидетельствуют о приоритетности данной методики среди известных способов анастомо-зирования пищевода и кишки на шее при эзофагопластике. Простота применения нового способа пищеводно-толстокишечного соустья на шее вместе с тщательностью его выполнения дает возможность надеяться на широкое использование его среди хирургов, занимающихся пластикой пищевода.

В заключение считаем необходимым еще раз сконцентрировать материал по функциональной характеристике новообразованного пищевода. При оценке функции искусственного пищевода, созданного из толстой кишки, мы принимали во внимание следующие тесты: самочувствие больного, данные рентгенологического исследования и степень реабилитации пациентов. Рентгенографию с контрастированием новообразованного пищевода осуществляли на электронно-оптическом преобразователе фирмы «Филипс», главное значение придавали скорости прохождения бариевой взвеси из ротовой полости в желудок и времени опорожнения толстой кишки трансплантата. Функцию искусственного пищевода оценивали отличной, хорошей и удовлетворительной.

Функция новообразованного пищевода условно признавалась отличной, если пациент мог проглотить любую пищу, не ощущая при этом никаких болей или тяжести в грудной и брюшной полостях, мог принимать пищу в местах общественного питания наравне с другими (здоровыми людьми), работал или учился, его вес соответсвовал росту или был больше последнего; если при рентгенологическом исследовании отмечалось свободное прохождение густой бариевой взвеси из ротовой полости в желудок, не регистрировался желудочно-толстокишечный рефлюкс.

Хорошей функция искусственного пищевода признавалась, когда пациент: а) питался разнообразной, но мягкой по консистенции пищей; б) мог принимать пищу в учреждениях общественного питания, не обращая на себя внимания окружающих, но затрачивая времени на прием пищи приблизительно в два раза больше, чем здоровые люди; в) имел вес, соответствующий росту; г) после еды ощущал некоторую тяжесть в области расположения искусственного пищевода; когда при контрастном рентгенологическом исследовании обнаруживалось относительно свободное прохождение бариевой взвеси обычной консистенции и температуры из ротовой полости в желудок, или отмечалась кратковременная задержка контрастного вещества в области шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза; не выявлялся желудочно-толстокишечный рефлюкс при приеме 2/3 стакана бариевой взвеси.

Функция искусственного пищевода считалась удовлетворительной при свободном проглатывании лишь кашицеобразной и жидкой пищи, приеме

только размоченного хлеба. У таких больных отмечалось отставание в физическом развитии; вес, как правило, не соответствовал росту (был гораздо меньше). Они обычно ограничивали прием пищи в общественных местах, так как всегда, массируя кожу шеи пальцами, помогали проталкивать остановившуюся в области шейного анастомоза пищу дальше в загрудинную часть кишки, жаловались на появление тупой боли и тяжести за грудиной или в верхнем отделе живота после приема пищи; работали на производстве, не связанном с физическими нагрузками. При рентгенологическом обследовании обнаруживалась задержка принятой бариевой взвеси в области пищеводно-толстокишечного соустья на шее, прохождение лишь жидкой бариевой взвеси в виде тонкой струйки через шейный анастомоз, значительное супрастенотическое расширение пищеводного отрезка с явлениями регургитации, извилистость за1рудинной части трансплантата, длительная задержка в нем бариевой взвеси; коло-гастральный анастомоз располагался низко, в связи с чем четко регистрировался желудочно-толстокишечный рефлюкс.

Сравнению подвергнуты две группы пациентов (табл. 5).

Первая группа, насчитывающая 35 человек, которым была выполнена колоэзофагопластика с использованием заднего желудочно-толстоки-шечного анастомоза, разработанного нами нового способа наложения шейного пищеводно-толстокишечного соустья, резекции рукоятки грудины. Эта группа больных оперирована в клиниках с 2004 года; в ней отдаленные сроки обследования составили от 1 года до 4 лет после эзофагопластики.

Вторая группа, состоящая из 56 пациентов, которые были оперированы в 80-е и 90-е годы XX столетия с традиционными способами наложения желудочно-толстокишечного анастомоза на переднюю желудочную стенку и пищеводно-толстокишечного соустья на шее без резекции рукоятки грудины и которых удалось вызвать для проведения контрольного обследования, изучены в сроки от 6 до 27 лет после завершения пластики пищевода.

И хотя эти две группы пациентов неравнозначны по срокам отдаленного периода, тем не менее считаем их сопоставимыми, так как репа-ративная регенерация тканей заканчивается к 4-5 месяцу после завершения эзофагопластики и стойкие результаты операции формируются спустя полгода после окончания операции. Поэтому реальная оценка результатов эзофагопластики вполне возможна в сроки от одного года и более.

Таблица 5. Сравнительная функция искусственных пищеводов

Вид эзофагопластики Функция искусственного пищевода Всего больных

отличн. хорош. удовлет.

абс % абс % абс % абс %

Эзофагопластика с задним кологастра-льным и новым колоэзофагеальным анастомозами, резекцией рукоятки грудины. 23 66 11 31 1 3 35 100

Эзофагопластика с традиционными способами наложения кологастрального и колоэзофагеалыюго анастомозов, без резекции рукоятки грудины. - - 9 16 47 84 56 100

Как свидетельствуют данные таблицы, из 35 пациентов с эзофаго-пластикой, выполненной с новыми хирургическими приемами, хорошая и отличная функция искусственного пищевода отмечена у 34 больных, что составляет 97%, и лишь у одного человека (3%) зарегистрирован удовлетворительный результат. В группе сравнения (56 пациентов) с традиционными способами наложения кологастрального и колоэзо-фагеального анастомозов без резекции рукоятки грудины 47 больных (84%) находились с удовлетворительной фикцией новообразованного пищевода и лишь 9 человек (16%) имели хорошую функцию искусственного пищевода; отличной функция новообразованного пищевода не признана ни у кого.

Таким образом, в основном 3 хирургических приема: задний желудочно-кишечный анастомоз, пищеводно-кишечное шейное соустье, наложенное через кишечный просвет, и резекция рукоятки грудины, разработанные на кафедрах хирургических болезней № 1 и детской хирургии с ортопедией РостГМУ применительно для толстокишечной эзофагопластики у больных с атрезией и Рубцовыми сужениями пищевода, значительно улучшили функциональное состояние искусственного пищевода в отдаленные сроки после операции.

ВЫВОДЫ

1. При атрезии пищевода эзофагопластику целесообразно осуществлять одноэтапно, совмещая формирование искусственного пищевода из толстой кишки с пищеводно-толстокишечным анастомозом на шее и применяя способ инвагинационного однорядного непрерывного шва через просвет толстой кишки.

2. При рубцовых стриктурах пищевода целесообразно расчленять эзофагопластику на 2 этапа, выделяя наложение пищеводно-толстоки-шечного анастомоза на шее в самостоятельный этап и используя при этом комбинированный шов соустья: обвивной непрерывный шов на нижнюю (заднюю) хубу и швы Пирогова-Матешука непрерывной нитью - на верхнюю (переднюю) губу. При этом анастомоз может быть наложен как конец пищевода в бок задней стенки толстой кишки, так и конец в конец.

3. При вшивании дистального конца толстокишечного искусственного пищевода в желудок предпочтения заслуживает способ наложения заднего желудочно-толстокишечного анастомоза в зоне субкарди-алыюго отдела желудка с целью профилактики хронического рефлюкс-колита и язв толстокишечного искусственного пищевода.

4. Для улучшения прохождения пищи через шейное пищеводно-толстокишечное соустье целесообразно выполнять резекцию верхней части рукоятки грудины, сдавливающей толстую кишку трансплантата в начальном отделе загрудинного пространства.

5. Разработана классификация функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

6. Применение разработанных способов шейного и заднего кологаст-рального анастомозов с резекцией рукоятки грудины позволило получить у 97% больных отличные и хорошие функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование задней желудочной стенки для формирования желудочно-толстокишечного соустья является наилучшим вариантом такого рода соустий, так как эта поверхность желудка является совершенно свободной от предшествующих хирургических вмешательств.

2. Накладывать желудочно-толстокишсчный анастомоз необходимо на границе кардии и тела желудка, используя его газовый пузырь как затвор с целью профилактики хронического рефлюкс-колита и язв толстокишечного искусственного пищевода.

3. При выполнении шейного анастомоза между пищеводом и толстой кишкой трансплантата при эзофагопластике у больных с атрезией пищевода целесообразно использовать чрезкишечный способ формирования соустья, разработанный в клинике детской хирургии РостГМУ и практически не дающий свищей соустья.

4. Считаем необходимым дополнять шейный пищеводно-толстокишечный анастомоз резекцией рукоятки грудины, сдавливающей кишку трансплантата в краниальном отделе загрудинного пространства.

5. Считаем целесообразным разделять сложный и трудоемкий процесс эзлфагопластики на два этапа у больных с Рубцовыми сужениями

пищевода, выделяя шейное пищеводно-толстокишечное соустье в самостоятельное хирургическое вмешательство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чепурной М.Г., Исаева A.B. Шейное пищеводно-толстокишечное соустье конец в бок - оптимальный вариант анастомоза при мафагоп л ас-тике. Сб.: IV научная сессия РостГМУ. Ростов-на-Дону, 2004, С. 323-324.

2. Мясников А.Г., Исаева A.B., Чепурной М.Г. Новое в технике наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике. Сб.: Научные труды, поев. 100-летию проф. А.Н.Гордиенко. Ростов-на-Дону, 2004, С.193-195.

3. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Исаева A.B., Мясников А.Г., Семи-леткина Е.Ю. Новый вариант пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике у детей. Сб. тр. IV Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2005, С. 378-379.

4. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г. Хирургическое лечение больных с атрезией пищевода. Сб.: Хирургия детского возраста. Ростов-на-Дону, 2006, С. 5-8.

5. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г. Тотальная толстокишечная загрудинная эзофаго пластика при атрезиях и рубцовых сужениях пищевода. Сб.: Хирургия детского возраста. Ростов-на-Дону, 2006, С. 8-10.

6. Чепурной Г.И., Чепурной М.Г., Кацупеев В.Б., Исаева A.B., Мясников А.Г., Розин Б.Г. Пищеводно-толетокишечный анастомоз на шее при эзофагопластике у детей. Детская хирургия, 2006, № 5, С. 17-21.

7. Чепурной М.Г., Беловодченко Д.Б., Саламаха А.П., Семилеткина Е.Ю., Чепурной Г.И. Репаративная регенерация тканей в условиях циркуляторной гипоксии толстокишечного трансплантата, используемого при эзофагопластике у детей. Труды VI межвузовской конференции с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении». Ростов-на-Дону, 2007, С. 214-217.

8. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., Розин Б.Г. Новый способ толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике. Мат. 6 Рос. конгр. «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2007, С. 317.

9. Кательницкий И.И., Чепурной М.Г'., Штейнберг Н.Ю. Колоэзофаге-альный и кологастральный анастомозы - определяющие факторы функции искусственного пищевода. Тезисы 1 конгресса федерации педиатров стран СНГ «Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания». Киев, 2009, С. 67-68.

10. Кателышцкий И.И., Чепурной М.Г. Новые операции, повышающие функцию вновь созданного пищевода при рубцовых сужениях. Мат. И съезда хирургов ЮФО. Пятигорск, 2009, С. 167-168.

Патенты на изобретения

1.Чепурной Г.И., Исаева A.B., Чепурной М.Г., Мясников А.Г. Способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзо-фагопластике. № 2266716 от 27.12.2005 г.

2.Чепурной Г.И., Чепурной М.Г. Способ наложения заднего толсто-кишечно-желудочного анастомоза при эзофагонластике. № 2344769 от 27.01.2009 г.

Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1211

Отпечатано в типографии «АртИкс», г. Ростов-на-Дону, пр. Ворошиловский, 78, тел. 290-46-42

Актуальность проблемы

Обычно при двух заболеваниях пищевода: врожденном пороке развития -атрезии и рубцовой стриктуре после ожога, вызванного приемом коррозивно действующего химического вещества, формируется контингент больных, которым необходима эзофагопластика (J.Zwischenberger, С. Savage, A.Bidani, 2002 и др.).

По данным многих авторов (В.Г.Баиров, Т.К.Немилова, А.Н.Котин с соавт., 2002;Э.А.Степанов, Ю.И.Кучеров, С.Ю.Харламов, 2003; Г.И.Че-пурной, М.Г.Чепурной, 2006; H.Lindahl, I.Louhimo, 1987; F.Rescorla, К.West, L.Scherer et al., 1994), при атрезии пищевода в 20-35% клинических наблюдений наложить прямой пищеводный анастомоз не представляется возможным и приходится после пересечения пищеводно-респираторного свища оральный конец пищевода выводить на шею, а аборальный - на переднюю брюшную стенку, т.е. выполнять операцию двойной эзофагостомии по Г.А.Баирову (1968), или вместо абдоминальной эзофагостомы накладывать гастростому. В последующем выполняют эзофагопластику, т.е. создают искусственный пищевод преимущественно из фрагментов толстой кишки.

При послеожоговых рубцовых сужениях пищевода также в основном выполняют тотальную толстокишечную эзофагопластику.

Выполнение этой сложной многочасовой операции сопряжено с наложением трех анастомозов: кологастрального - между дистальным концом трансплантата и желудком, межкишечного - восстанавливающего непрерывность кишечной трубки, колоэзофагеального - между проксимальным концом трансплантата и шейным отрезком пищевода или глоткой. Состояние первого и третьего соустий определяет функцию искусственного пищевода.

И вот здесь возникает ряд вопросов нерешенного, как правило, дискутабельного характера.

Во-первых, существует проблема выбора места на желудке для наложения толстокишечно-желудочного анастомоза (А.Ю.Разумовский, Э.А. Степанов, А.В.Романов и др., 2000). Традиционное размещение кологаст-рального анастомоза на передней стенке желудка сопровождается, как показал клинический опыт, эрозивно-язвенным колитом искусственного пищевода. В этой связи разработан ряд пластических операций по созданию клапанного затвора, препятстсвующего развитию желудочно-толстокишеч-ного рефлюкса (А.Ю.Разумовский, 1987; А.Г.Лымарь, 1992; P.C.Guzzetta, J.G.Randolph, 1986). Во-вторых, отсутствует способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза на шее, не дающий свищей соустья (Э.Н. Ванцян, Р.А.Тощаков, 1971; А.Ф.Черноусов, 2000; Г.И.Чепурной, А.В.Исаева, М.Г.Чепурной, 2005; I.Spitz, 1992; X.Du et al., 2004). Кроме этого на пути загрудинного искусственного пищевода (наиболее часто выполняемого при эзофагопластике) существует ряд анатомических препятствий, которые ухудшают его функцию и которые следует устранить с целью улучшения функционального состояния толстокишечного трансплантата.

На существующие вопросы мы попытались дать ответ в нашей работе.

Следует также отметить, что дети, перенесшие пищевод-замещающие операции имеют проблемы роста и питания (J.Puntis, D.Ritson, C.Holden et al., 1990). В этой связи, если наша работа внесет положительный вклад в эту проблему, мы будем считать свою задачу выполненной.

Цель исследования - улучшить -отдаленные результаты колоэзофагопластик у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода. Задачи исследования:

1. Изучить существующие способы кологастральных соустий при эзофагопластике и разработать методику наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза. г

2. Изучить существующие методики соединения трансплантата с шейным отрезком пищевода и разработать новый способ наложения пшцеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике.

3. Выбрать оптимальный способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее у больных с Рубцовыми сужениями пищевода.

4. Усовершенствовать способ резекции рукоятки грудины с целью устранения сдавления загрудинно расположенного искусственного пищевода.

5. Разработать классификацию функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

6. Установить различия в функции искусственного толстокишечного пищевода, созданного с применением новых разработок и без них. Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и применен в клинических условиях способ наложения заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике (патент на изобретение № 2344769 ).

2. Впервые разработан и использован у больных в клинике способ наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее при эзофагопластике, исключающий несостоятельность швов соустья и образование-»свищей (патент на изобретение № 2266716 ).

3. Усовершенствован способ резекции рукоятки грудины как дополнение к разработанному способу наложения пищеводно-толстокишечного анастомоза на шее, значительно улучшающий функцию искусственного пищевода.

4. Впервые разработана классификация функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

Практическая значимость работы

1. Положительные стороны заднего толстокишечно-желудочного анастомоза при эзофагопластике позволяют признать этот способ приоритетным у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода.

2. При использовании поперечно-ободочной кишки в качестве искусственного пищевода при эзофагопластике все преимущества имеет наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза через просвет толстой кишки, исключающий несостоятельность швов соустья и образование свищей. В качестве дополнения к этому способу целесообразно осуществлять резекцию рукоятки грудины, устраняющую сдавление и выпрямляющую путь прохождения искусственного пищевода.

3. Операцию по созданию искусственного пищевода у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно делить на 2 этапа с выделением хирургического вмешательства по соединению толстоки-шечного трансплантата с шейным отрезком пищевода в самостоятельную операцию; при этом неопровержимые преимущества имеет методика наложения анастомоза с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбинированного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука - на верхнюю губу соустья. Основные положения, выносимые на защиту

1. При колоэзофагопластике у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода целесообразно выполнять задний кологастральный анастомоз.

2. Наложение шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза при эзофаго-пластике у больных с атрезией пищевода следует выполнять в один этап, используя методику наложения соустья через просвет торцевого конца, толстой кишки, который исключает несостоятельность швов соустья и возникновение свищей. Дополнением к этому способу следует считать резекцию рукоятки грудины, улучшающую функцию искусственного пищевода.

3. При эзофагопластике у больных с Рубцовыми стриктурами пищевода'операцию целесообразно расчленять на 2 этапа, выделяя наложение пищеводно-толстокишечного соустья на шее в самостоятельный этап; преимущества при этом имеет способ формирования анастомоза с помощью однорядного, непрерывного, инвагинационного, комбинированного шва: обвивного - на нижнюю губу и швов Пирогова-Матешука - на верхнюю губу соустья. г

4. В разработанную классификацию включены объективные критерии функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода, поэтому она может быть использована в клинической практике. Апробация работы

Основные фрагменты диссертационной работы доложены на Всероссийской научной конференции студентов и молодых ученых в г. Ставрополе в 2009 г., на итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ (2009), на Первом Конгрессе педиатров стран СНГ (Киев, 19-21 мая 2009 г.), на заседании Ростовского областного научного общества хирургов (протокол № 6 от 26 июня 2009 г.), на II съезде хирургов ЮФО (Пятигорск, 2009). Внедрение

Разработанные способы заднего толстокишечно-желудочного и пи-щеводно-толстокишечного шейного анастомозов при эзофагопластике у больных с атрезией и Рубцовыми стриктурами пищевода внедрены в деятельность клиники хирургических болезней №1 РостГМУ, клиническую практику хирургических отделений больницы № 20 и Областной детской клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Новые способы анастомозов включены в программу обучения студентов и врачей на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией, ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета. Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 2 патента на изобретения. Объем и структура диссертации

Работа изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список исполь-зованной литературы включает 108 источников отечественных и зарубежных авторов. Диссертация содержит 6 таблиц и иллюстрирована 37 рисунками и рентгенограммами.

ВЫВОДЫ

1. При атрезии пищевода эзофагопластику целесообразно осуществлять одноэтапно, совмещая формирование искусственного пищевода из толстой кишки с пищеводно-толстокишечным анастомозом на шее и применяя способ инвагинационного однорядного непрерывного шва через просвет толстой кишки.

2. При Рубцовых стриктурах пищевода целесообразно расчленять эзофагопластику на 2 этапа, выделяя наложение пищеводно-толстоки-шечного анастомоза на шее в самостоятельный этап и используя при этом комбинированный шов соустья: обвивной непрерывный шов на нижнюю (заднюю) губу и швы Пирогова-Матешука непрерывной нитью - на верхнюю (переднюю) губу. При этом анастомоз может быть наложен как конец пищевода в бок задней стенки толстой кишки, так и конец в конец.

3. При вшивании дистального конца толстокишечного искусственного пищевода в желудок предпочтения заслуживает способ наложения заднего желудочно-толстокишечного анастомоза в зоне субкардиального отдела желудка с целью профилактики хронического рефлюкс-колита и язв толстокишечного искусственного пищевода.

4. Для улучшения прохождения пищи через шейное пищеводно-толстокишечное соустье целесообразно выполнять резекцию верхней части рукоятки грудины, сдавливающей толстую кишку трансплантата в начальном отделе загрудинного пространства.

5. Разработана классификация функционального состояния толстокишечного искусственного пищевода.

6. Применение разработанных способов шейного и заднего кологаст-рального анастомозов с резекцией рукоятки грудины позволило получить у 97,1% больных отличные и хорошие функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование задней желудочной стенки для формирования желудочно-толстокишечного соустья является наилучшим вариантом такого рода соустий, так как эта поверхность желудка является совершенно свободной от предшествующих хирургических вмешательств.

2. Накладывать желудочно-толстокишечный анастомоз необходимо на границе кардии и тела желудка, используя его газовый пузырь как затвор с целью профилактики хронического рефлюкс-колита и язв толстокишечного искусственного пищевода.

3. При выполнении шейного анастомоза между пищеводом и толстой кишкой трансплантата при эзофагопластике целесообразно использовать чрезкишечный способ формирования соустья, разработанный в клиниках хирургических болезней № 1 и детской хирургии РостГМУ, и практически не дающий свищей соустья.

4. Считаем необходимым дополнять шейный пищеводно-тол сто кишечный анастомоз резекцией рукоятки грудины, сдавливающей кишку трансплантата в краниальном отделе загрудинного пространства.

5. Считаем целесообразным разделять сложный и трудоемкий процесс эзофагопластикн на два этапа у больных с Рубцовыми сужениями пищевода, выделяя шейное пищеводно-толстокишечное соустье в самостоятельное хирургическое вмешательство.