Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая характеристика сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите и ее влияние на качество жизни

На правах рукописи

КОРЯГИНА Наталья Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ

ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ163922

Иваново 2008

003163922

Работа выполнена на кафедре терапии и эндокринологии факультета дополнительною и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель —

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Мясоедова Светлана Евгеньевна

Полятыкина Тамара Семеновна Аршинов Андрей Владимирович

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится 27 февраля 2008 года в 12 00 на заседании диссертационного совета Д 208.027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу. 153012, г. Иваново, просп Ф Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан 26 января 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное и тяжелое из всех воспалительных заболеваний суставов, частота встречаемости которого в популяции колеблется от 0,5 до 1-2% (Мазуров ВИ, 2000, Шарапова ЕП, Алексеева Л И , 2001) В Ивановском регионе заболеваемость РА, а также число заболеваний, зарегистрированных впервые в 2005 г составили 2 и 0,2 случая на 1000 взрослого населения соответственно РА является тяжелым инвали-дизируюшим заболеванием, поражающим лиц активного трудоспособного возраста у 80% заболевание возникает в возрасте 30—35 лет, и через 10—15 лет от начала болезни примерно 90% пациентов теряют трудоспособность, а 1/3 становится полными инвалидами (Насонов Е JI, 2003) Хотя РА редко фигурирует среди официальных причин летальных исходов, прогноз жизни у 1/3 пациентов столь же неблагоприятен, как при таких тяжелых заболеваниях, как лимфогранулематоз, тяжелый коронарный атеросклероз и мозговой инсульт (Pin-cus Т, Smolen J S., 2003) В целом проблема РА рассматривается как приоритетное направление «Декады костей и суставов 2000—2010», которая проходит под эгидой ВОЗ во многих странах мира, в том числе в России

Поражение сердечно-сосудистой системы (перикардиты, миокардиты, поражение клапанов сердца, коронарные артерииты, аортиты и легочная гипер-тензия (Сизова JIВ , 2003, Maiidell В F , Hoffman G S , 2001)) обычно рассматривается как внесуставное проявление РА, часто выявляется только эхокардио-графически и редко сопровождается гемодинамическими нарушениями Эти изменения не ведут к высокой сердечно-сосудистой летальности при PA (Kitas G D, Erb N , 2003). В то же время результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о большей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных РА, чем в общей популяции

Важной проблемой РА является высокая частота сопутствующих заболеваний, в первую очередь раннего, ускоренного атеросклерогического поражения сосудов (Насонов Е J1, 2004), что подтверждается определенным сходством иммунопатологических механизмов при РА и атеросклерозе Кроме этого, увеличение риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний прослеживается уже в дебюте РА и ассоциируется с серопозитивностью по ревматоидному фактору, а не с классическими факторами риска (Шилкина Н П , Муратов О.Ю., 2006) Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением (Насонов Е JI, 2004), так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств Так, частота инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной коронарной смерти значительно выше у больных РА, чем в общей популяции (Kitas G D, 2003) Эти

данные дают основание считать ускоренное атеросклеротическое поражение сосудов своеобразным системным проявлением РА (Насонов ЕЛ, 2004)

Концепция факторов риска, разработанная на примере сердечнососудистой патологии (ССП), вполне применима и к ревматическим заболеваниям (Моисеев В С , 2002, Robinson К , 2000) Уже на ранних стадиях РА выявляются многообразные факторы риска атеросклероза, основные из которых непосредственно связаны с воспалительным процессом, лежащим в основе патогенеза РА

Изменения реологических свойств крови тесно связаны с аутоиммунным воспалением и могут стать первоосновой нарушений в микроциркуляторном русле Своевременное выявление микроциркуляторных нарушений, коррекция гемореологических расстройств в настоящее время признается как важный компонент современной диагностической и лечебной тактики в отношении больных с аутоиммунной патологией (Лялюнова Е А , 1998) Вместе с тем, вопрос об особенностях реологических нарушений при РА на фоне присоединения сопутствующей ССП не выяснен

Оценка качества жизни (КЖ) пациента является неотъемлемым компонентом определения состояния больных РА и рекомендуется к рассмотрению как самостоятельный критерий оценки эффективности терапии (Rector Т S , 1992, Williams G H , 1998) В настоящее время остается невыясненным влияние сопутствующей ССП на различные показатели КЖ у больных РА

Таким образом, закономерное присоединение патологии сердечнососудистой системы у больных РА вносит значительный вклад в клиническую картину и неблагоприятный прогноз при этом заболевании Но данные по распространенности и особенностям сопутствующей патологии сердца и сосудов при РА, а также их дополнительный вклад в ухудшение КЖ не систематизированы и требуют уточнения

Цель научного исследования — установить частоту, клинико-функци-ональные особенности сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите, их связь с гемореологическими нарушениями и оценить влияние на качество жизни для обоснования дополнений в программу обследования этих пациентов

Задачи научного исследования

1. Установить частоту различных видов сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите

2 Выявить особенности артериальной гипертонии и хронической ишемиче-ской болезни сердца, структуру факторов риска сердечно-сосудистых осложнений и характерные структурно-функциональные особенности левого желудочка при ревматоидном артрите

3 Определить характер гемореологических нарушений у больных ревматоидным артритом с учетом сопутствующей артериальной гипертонии

4 Оценить качество жизни больных ревматоидным артритом и установить влияние на него сопутствующей артериальной гипертонии

5 Обосновать дополнения к программе обследования больных ревматоидным артритом для ранней диагностики сопутствующей сердечно-сосудистой патологии

Научная новизна исследования

Установлена высокая частота сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите, среди которой преобладают артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность у боаьных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической ревматической болезнью сердца

Показаны частота и структура нарушений ритма и проводимости при ревматоидном артрите, их сопряженность с возрастом, абдоминальным ожирением, риском сердечно-сосудистых осложнений и выраженностью гипертрофии левого желудочка, а также наличием внесуставных проявлений

Доказана высокая распространенность субклинической клапанной патологии, чаще в вице недостаточности митрального клапана, которые были гемо-динамически не значимы и не сопровождались увеличением полостей сердца.

Выявлены особенности артериальной гипертонии при ревматоидном артрите, заключающиеся, во-первых, в более частом ее развитии по сравнению с общей популяцией, во-вторых, в ассоциации с дебютом артрита и терапией нестероидными противовоспалительными препаратами, в-третьих, в частом и раннем формировании систолической артериальной гипертонии и ее сопряженности с наличием внесуставных проявлений и множественностью поражения суставов

Представлены особенности течения ишемической болезни сердца при ревматоидном артрите частая встречаемость атипичных, тяжелых форм, ассоциация ее развития как с традиционными факторами риска и уровнем общего сердечно-сосудистого риска, так и с длительностью анамнеза основного заболевания, наличием внесуставных проявлений

Выявлен неблагоприятный профиль факторов риска сердечно-сосудистых осложнений, а также показана высокая частота гипертрофии левого желудочка при ревматоидном артрите, которая даже при отсутствии артериальной гипертонии развивается у 1/3 пациентов, выявляется у 81% больных с сопутствующей артериатьной гипертонией, что позволяет рассматривать таких больных как группу риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Установлены факторы, определяющие развитие гемореологических нарушений при ревматоидном артрите, к которым относятся активность воспаления и наличие внесуставных проявлений Значимого влияния артериальной гипертонии на гемореологические характеристики при ревматоидном артрите не выявлено

Доказано влияние сопутствующей артериальной гипертонии на качество жизни больных ревматоидным артритом и установлено ее отрицательное воздействие на психический и физический компоненты здоровья этих пациентов

Практическая значимость результатов исследования

Рекомендовано учитывать высокую распросграненность сопутствующей сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите и особенности ее клинического течения при проведении лечебно-диагностических мероприятий и выборе дальнейшей тактики лечения этих пациентов

Обоснована необходимость исследования сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом на ранней стадии заболевания, в особенности при наличии сопутствующей артериальной гипертонии, для уточнения риска по SCORE, а также общего сердечно-сосудистого риска при проведении профилактических мероприятий и диспансеризации этих больных

Рекомендовано оценивать реологические свойства крови (вязкости плазмы и цитоархетиктонику эритроцитов) у больных с умеренной и высокой активностью ревматоидного артрита как маркера внесуставных проявлений, на фоне которых происходит наиболее частое развитие сердечно-сосудистой патологии

При выборе тактики социальной реабилитации рекомендовано учитывать вероятность более выраженного нарушения как физической, так и психической составляющей качества жизни, а также большую интенсивность боли у больных ревматоидным артритом при наличии сопутствующей артериальной гипертонии

Положения, выносимые на защиту

1 При ревматоидном артрите имеется высокая распространенность сердечнососудистой патологии, среди которой преобладает артериальная гипертония, у каждого пятого пациента сочетающаяся с хронической ишемической болезнью сердца, наблюдается высокий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, обусловленный неблагоприятным профилем традиционных факторов риска и развитием гипертрофии левого желудочка даже в отсутствий артериальной гипертонии.

2 Манифестация ишемической болезни сердца на фоне ревматоидного артрита связана как с традиционными факторами риска, так и с наличием внесуставных проявлений, развитие ревматоидного артрита, его внесуставные проявления и проводимая в связи с ним терапия нестероидными противовоспалительными препаратами ускоряют возникновение артериальной гипертонии у лиц молодого и среднего возраста и способствуют более частому и раннему формированию систолической артериальной гипертонии, что значительно ухудшает качество жизни больных

3 Частая встречаемость сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите в виде артериальной гипертонии и ее осложнений, их отрицательное

влияние на качество жизни обосновывает необходимость дополнений к программе диагностики данной патологии

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы ревматологического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г Иванова, а также используются в учебном процессе на кафедре терапии и эндокринологии ФДППО при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами, врачами-терапевтами и ревматологами — слушателями циклов усовершенствования по терапии и ревматологии

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), на научно-практических конференциях Ивановской областной организации «Общество терапевтов» (Иваново, 2004, 2005, 2006), II научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И В Завадского «Терапия вчера, сегодня, завтра (Ростов-на-Дону, 2007), XI научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2007), научно-практических конференциях молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, проводимых в рамках «Недели науки» (Иваново, 2005, 2006, 2007)

По результатам диссертации опубликовано 9 печатных работ Из них 3 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на_страницах машинописного текста, состоит

из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы Работа иллюстрирована 34 таблицами и 14 рисунками Список литературы содержит 254 источника, в том числе 118 отечественных и 136 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных, дизайн и методы исследования

Обследованы 173 пациента с РА (83,2% женщин и 16.8% мужчин) в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст — 54,6 ± 13,3), с длительностью заболевания от 1,5 мес до 37 лет (в среднем 6,9 ± 8,2 лет), проходивших лечение в городском ревматологическом центре Диагноз РА устанавливался в соответствии с критериями Американской Коллегии ревматологов (1987; В исследование включали всех больных РА, исключали пациентов с сопутствующими заболеваниями печени, почек, легких, онкологической, эндокринной патологией Работа выполнялась в рамках программы ГУ «Институт ревматологии РАМН»

7

«Кардиоваскулярные нарушения и атеросклероз при ревматических заболеваниях».

У всех больных РА имел место полиартрит, у большинства суставная форма (79,2%) И (31,8%) и III степени активности (67,6%) по DAS 28, серонега-тивный вариант (56,6%) У 81,5% наблюдался эрозивный артрит (по Stein-brocker 0, 1949) Большинство пациентов имели II (28,9%) и III (68,2%) функциональный класс Системные проявления были выявлены в 20,8% случаев, в том числе ревматоидные узелки, глазные симптомы, синдром Шегрена, кожный васкулит

Первую группу составили пациенты с РА без артериальной гипертонии (АГ) (п = 64), вторую — 59 больных РА, у которых АГ развилась на фоне РА, третью — 50 пациентов, у которых АГ существовала до дебюта РА Пациенты различались по возрасту, длительности РА и выраженности рентгенологических изменений, были сопоставимы по полу, значительно не различались по характеристикам РА

Больные РА получали базисную терапию метотрексатом (71,1%) и дела-гилом (14,5%), реже другими препаратами, преднизолон в средней дозе 9,5 ± 4,0 мг/сут принимали 46,2% пациентов, в том числе 58,7% из них — более 3 мес, большинство (78%) получали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — диклофенак, ацеклофенак, реже (22%) — селективные ингибиторы ЦОГ-2 (нимесулид, мовалис) К моменту обследования при наличии АГ лечение пациентов включало антигипертензивные средства в виде moho- (32,1%) или комбинированной терапии, но без достижения целевых цифр артериального давления (АД), у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) — дополнительно ß-блокаторы и нитраты

Клиническое обследование включало оценку выраженности суставного синдрома с использованием суставного индекса Ричи, счета болезненных и припухших суставов, определение активности с помощью Disease Activiti Score 28 (DAS 28) и показателя воспалительной активности (ПВА)

Диагностика АГ и оценка факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений проводились в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004) Диагноз ИБС был верифицирован кардиологом и соответствовал критериям ВНОК (2004) Риск SCORE определялся по таблицам оценки 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых осложнений, общий сердечно-сосудистый риск — по стратификационным критериям European Society Cardiology (2007)

Лабораторное обследование осуществляли в соответствии с клиническими рекомендациями АРР (2005) Всем больным выполнялись рентгенологическое исследование суставов кистей, электрокардиография в 12 стандартных отведениях, 88 пациентам — эхоКГ на аппарате «Sim 5000 Plus Operator Manual» (Россия-Италия, 1991) Протокол эхоКГ включал исследование структур сердца в М- и B-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE), доппле-

рографию Расчет массы миокарда левого желудочка (ЛЖ) проводили по корригированной кубической формуле ASE (Devereux R В, 1986) Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м2) определяли как отношение массы миокарда ЛЖ к площади поверхности тела Нормальной считалась масса миокарда при ИММЛЖ менее 125 г/м2 у мужчин и менее 110 г/м2 у женщин (ВНОК 2004).

КЖ при РА оценивалось с помощью неспецифического опросника Médical Outcomes Study (SF-36) и специфического опросника Health Assessment Questionnaire (HAQ), которые заполнялись больными самостоятельно

Реологические свойства крови оценивали у 73 пациентов в сравнении с 33 практически здоровыми лицами Исследование выполнялось в лаборатории НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (зав лабораторией — канд мед наук О А Пахрова) Вязкость крови при разных скоростях сдвига (от 10 до 200 с'1) и вязкость плазмы определяли методом ротационной вискозиметрии, гематокрит — в гепаринизированных капиллярах на микроцентрифуге МЦГ-8 после центрифугирования крови, содержание гемоглобина — унифицированным гемиг-лобинцианидным методом Рассчитывался индекс эффективности транспорта кислорода в ткани как отношение величины гематокрига к вязкости крови при высоких напряжениях сдвига (Brun J и соавт., 1995) Агрегация эритроцитов определялась прямым оптическим методом (комитет экспертов ВОС по стандартизации в гематологии (1987) и ICSH (1988)), рассчитывались средний размер агрегата, показатель агрегации, процент неагрегированных эритроцитов. Деформируемость эритроцитов оценивалась путем вычисления индекса ригидности по формуле L Dintenfass (1985), также рассчитывали среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах и вязкость их внутреннего содержимого (Ross Р , 1977) Цитоархитектонику эритроцитов оценивали методом световой фазово-контрастной микроскопии клеток в образце крови, приготовленном методом «раздавленной капли», определяли процентное содержание эритроцитов различной формы по классификации Г И Козинца с соавт (1984) Количественную оценку соотношения патологических и нормальных форм эритроцитов рассчитывали с помощью индекса трансформации (Кидалов В H , Зайцева К К , 1986) Для более детальной оценки морфологии эритроцитов рассчитывали индекс обратимой и необратимой трансформации (Назаров С Б , 1995)

Статистическая обработка результатов проведена методами вариационной статистики и корреляционного анализа и включала вычисление средней величины количественного показателя, предельной ошибки выборки, коэффициента корреляции с помощью пакета прикладных статистических программ Sta-tistica 6 0 (Stat Soft, Inc 2001) За уровень статистически значимых принимали изменения при р < 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Частота различных видов сердечно-сосудистой патологии при ревматоидном артрите. Установлена более высокая, чем в общей популяции

частота ССП при РА, которая выявляется более чем у половины больных Так, частота АГ при РА составила 63%, превысив популяционный уровень (42%), хронической ИБС — 12,1% и реже — цереброваскулярной патологии в виде последствий острого нарушения мозгового кровообращения — 8,1%, хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) — 1,7% Хроническая сердечная недостаточность отмечена в 11% у лиц с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и ХРБС

Клинически манифестных форм миокардита и перикардита не выявлено Тем не менее, ЭКГ-признаки, характерные для миокардита в виде сглаженного или отрицательного зубца Т, были выявлены у 10,1% пациентов РА (больные ИБС и ХРБС исключены) Кроме того, гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ), по данным эхоКГ, встречалась у 60% больных с измененным зубцом Т Наличие перикар-диального выпота при выполнении эхоКГ диагностировано у 2 из 88 больных

Частота поражения проводящей системы сердца и нарушений ритма при РА составила 18,8%. Они являются одним из важных кардиальных симптомов и выявляются, начиная с дебюта заболевания, значительно не различаясь при разной длительности анамнеза РА (от 17% до 1 года до 23,5% при позднем РА) В дебюте РА чаще выявляются нарушения проводимости (12,1%), реже — нарушения ритма сердца (5,2%) Общее число нарушений ритма и проводимости сердца с возрастом достоверно нарастает Среди нарушений ритма наиболее часто зафиксирована желудочковая экстрасистолия (4,7%), реже встречались предсердная экстрасистолия (2,7%), пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и мерцание предсердий (по 0,7%) Среди нарушений проводимости выявлялась блокада левой ножки пучка Гиса (6,1%), реже — блокада правой ножки пучка Гиса (4,7%) Достоверных различий в зависимости от наличия сопутствующей АГ не выявлено

Установлены достоверные взаимосвязи нарушений ритма с внесуставны-ми проявлениями (г = 0,18), в частности с наличием у больных кожного васку-лита (г = 0,17), уровнем риска по SCORE (г = 0,28), традиционными ФР (курением (г=0,23) и степенью ожирения (г=0,19,), а также выраженностью ГЛЖ (гтзслж = 0,23 и Гиммлж = 0,28) Частота нарушений проводимости положительно коррелирует с индексом массы тела (ИМТ) (г=0,16, р<0,05) и индексом «талия/бедро» (ИТБ) (г = 0,27, р < 0,01)

Субклиническое гемодинамически незначимое поражение клапанов сердца с формированием их недостаточности выявлено при выполнении эхоКГ у 54,5% пациентов с РА Более часто встречалась недостаточность митрального клапана (НМК) — у 50%, при этом у 15,9% пациентов НМК сочеталась с поражением другого клапана НМК I степени выявлена у 92,8%, II степени — у 7,1% НМК ассоциируется с большей продолжительностью анамнеза РА (р < 0,05), а также ее частота увеличивается с возрастом от 27,8% у молодых пациентов до 88% у пожилых (р < 0,001) С высокой частотой НМК выявлена в дебюте РА — 54,8%, при длительности анамнеза более 10 лет частота НМК

достигает 94,7% Установлена обратная корреляционная связь между наличием НМК и дозой метотрексата (г =-0,33, р<0,05) Другие поражения клапанов встречались значительно реже Так, стеноз аортального клапана выявлен у 6,8% пациентов с РА, у всех — I степени, при этом у 4 пациентов он сочетался с НМК I степени Недостаточность аортального клапана обнаружена у 4,5% больных РА у 1 больного — I степени, у остальных — II степени Во всех случаях она сочеталась с НМК I степени

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с учетом наличия артериальной гипертонии и факторов риска сердечнососудистых осложнений. Частота АГ значимо нарастала с возрастом от 22,2% у молодых, 66,3% у лиц среднего возраста до 84% в старших возрастных группах (р < 0,05) Эти данные подтверждают известное положение об ассоциации АГ с возрастом, в том числе у больных РА (Зверева К В и соавт, 1997), хотя, по данным эпидемиологических исследований, в популяции у пожилых распространенность АГ несколько ниже — 50—70% Следует отметить, что в группе РА без АГ у каждого четвертого пациента (26,6%) отмечалось высокое нормальное давление

У половины (54%) пациентов АГ развилась на фоне РА, и у 27,1% из них была ассоциирована с дебютом заболевания (до 1 года), при длительности анамнеза от 1 до 2 лет — у 11,8% пациентов Далее с увеличением длительности анамнеза частота формирования АГ снижается и сохраняется на уровне от 3 до 5% за год Это дает основание считать, что само системное аутоиммунное воспаление, а также терапия, проводимая в связи с ним, играют важную роль в развитии ССП у пациентов с РА

Средний возраст пациентов, у которых АГ сформировалась в первые два года от дебюта РА, к моменту формирования АГ составил 35—72 года, в среднем — 50,2 ± 10,9 лет При этом треть этих пациентов (34,8%) были молодого возраста, 39,1 % — среднего и 26,1 % — пожилого

Длительность АГ, которая развилась на фоне РА, составила от 1 мес до 38 лет, в среднем — 5,5 ± 6,5 лет Длительность АГ, которая сформировалась до дебюта РА, была больше в 2,6 раза и составила от 1 до 50 лет, в среднем — 14,4 ± 9,7 лет (р < 0,001) У пациентов с АГ, возникшей на фоне РА, и АГ, возникшей до РА, средние уровни ситолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового (ПАД) АД и частота сердечных сокращений значительно не различались АГ, сформировавшаяся на фоне РА, отличалась достоверно более частой встречаемостью I степени повышения давления (27,1%) Тем не менее, у большинства относилась ко II и III степени тяжести (42,4 и 30,5% соответственно). При АГ, развившейся до дебюта РА, реже встречалась I степень (10%), однако частота II (48%) и III (42%) степени достоверно не отличалась от АГ, развившейся на фоне РА Обращает на себя внимание меньшая продолжительность анамнеза АГ при ее развитии на фоне РА

Среди типов АГ при РА преобладающим была систолодиастолическая АГ, которая встречалась в 55,9% сгсучаев (при АГ на фоне РА — 52,5%, при АГ до РА — 60%) Обращает на себя внимание высокая распространенность систолической АГ (САГ), которая выявлена у 42.2% пациентов с РА (у 44,1 и 40% соответственно) Среди молодых пациентов с РА ее частота составила 8,3%, среднего возраста — 30%, пожилого — 33,3% Ее уровень превышает общепо-пуляционный, она развивается значительно раньше, и ее распространенность нарастает с возрастом Это подтверждают данные Фременгемского исследования распространенность САГ среди лиц в возрасте до 40 лет составляет 0,1%, 40—49 лет — 0,8%, 50—59 лет — 5%, старше 65 лет — 14% у мужчин и 23% у женщин (Лазебник Л Б, Комиссаренко И А , 1997) Подобная негативная динамика распространенности АГ, и особенно САГ. является наиболее рискованной в плане развития сердечно-сосудистых осложнений (Оганов Р Г и соавт, 2001) и свидетельствует о раннем нарушении эластических свойств аорты У 3,4% пациентов с АГ, сформировавшейся на фоне РА, отмечалась диастолическая АГ

Пациенты с САГ, развившейся на фоне РА, были моложе пациентов с САГ, возникшей до РА (56,7 ± 10,1 и 63,4 ± 9,2 лет при р < 0,05 соответственно), среди них в 1,7 раза чаще встречались лица среднего возраста (до 60 лет) (76,9 и 45% соответственно) У этих пациентов в более молодом возрасте возник РА (46,3 ± 12,1 и 59,8 ± 9,8 лет при р < 0,05 соответственно) Средний возраст формирования АГ в обеих группах не различался, составляя 52,4 года При этом длительность анамнеза САГ, сформировавшейся на фоне РА, была в 2,5 раза меньше, чем САГ, сформировавшейся до РА Наличие САГ было достоверно сопряжено с наличием внесуставных проявлений, в частности ревматоидных узелков (г = 0,51, р < 0,05) и кожного васкулита (г=0,18, р<0,05), а также с числом пораженных (г = 0,47, р < 0,05) и припухших суставов (г = 0,42, р < 0,05)

Проанализированы классические ФР сердечно-сосудистых осложнений На одного больного РА приходится от 0 до 6 ФР, в среднем 2,6 ±1,6 Их число нарастает с возрастом, и на одного пациента молодого возраста приходится 0,97 ±1,1 ФР, в среднем возрасте — 2,7 ± 1,5 и у пожилых пациентов — 3,5 ± 1,1 У большинства больных РА с АГ (78,9%) имеется не менее трех ФР (74,6% пациентов с АГ на фоне РА и 84% с АГ до РА), что обусловливает высокий и очень высокий риск по шкале SCORE у 24—58% этих пациентов У 75% больных без АГ имеется хотя бы один ФР, три ФР встречались только у 9,4% из них В этой группе преобладает низкий риск по шкале SCORE, частота высокого и очень высокого риска составляет 3,1%

Общий сердечно-сосудистый риск оценен у 88 пациентов с РА, которым была выполнена эхоКГ и определен ИММЛЖ С учетом ФР, а также ГЛЖ и ассоциированных клинических состояний (острого нарушения мозгового кровообращения, ИБС) даже при отсутствии АГ частота высокого и очень высокого риска достигает 20% При этом при наличии АГ уровень высокого и очень вы-

сокого риска в совокупности достигает 89,7—96,5% Прослежена интересная особенность в группе с АГ, сформировавшейся на фоне РА с увеличением длительности хронического аутоиммунного воспаления (г = 0,4, р < 0,05) суммарный риск SCORE нарастал

В структуре факторов сердечно-сосудистого риска у больных РА наиболее часто встречались возраст пациентов (57,8%), менопауза у женщин (71,5%) и гиперхолестеринечия (55,7%), отягощенная наследственность (41%), несколько реже выявлялись абдоминальное ожирение (36,9%), курение (22,5%) и сахарный диабет (4%)

ИМТ повышен у 84,7% лиц с АГ, возникшей на фоне РА, и у 88% с АГ, возникшей до его дебюта При этом у каждого третьего пациента с АГ, сформировавшейся на фоне РА (32,2%), и половины пациентов с АГ, возникшей до РА (50%), объем талии превышает нормальные значения У пациентов с РА без АГ метаболические нарушения были наименьшими по сравнению с пациентами с АГ, тем не менее, большинство из них имели повышенную массу тела или ожирение (более 60%), и у 17,2% выявлен абдоминальный тип распределения жировой ткани

При РА отмечалась сопряженность положительного ревматоидного фактора в крови с повышением ИТБ (г = 0,16, р < 0,03), при отсутствии сопутствующей АГ эта связь была сильнее (г = 0,31, р <0,015) При наличии внесус-тавных проявлений ИТБ уменьшался (г = -0,17, р<0,02) В группе с АГ, развившейся на фоне РА, ИМТ был сопряжен с индексом DAS 28 (г = 0,26, р < 0,05) и числом болезненных суставов (г = 0,32, р < 0,05), т е активность РА ассоциировалась с метаболическими нарушениями в данной группе В группе с АГ, сформировавшейся до дебюта РА, ИМТ был сопряжен с дозой преднизоло-на, которую пациенты получали к моменту исследования (г = 0,29, р < 0,04) Таким образом, метаболические нарушения в данной группе ассоциировались с проводимой противовоспалительной терапией глюкокортикоидами

Гиперхолестеринемия отмечена у большинства пациентов с АГ (61,2 и 67,5% соответственно), реже определялась при нормальном АД (38,1%) Гипер-триглицеридемия при АГ в группах встречалась несколько реже — у 48,1 и 50% больных Эти данные могут свидетельствовать в пользу значимого вклада дис-липидемии в развитие и прогрессирование атеросклероза и АГ при РА

Пациенты с АГ получали меньшую дозу метотрексата, в 2 раза чаще получали НПВП (р < 0,05) и более длительную терапию глюкокортикоидами по сравнению с пациентами РА без АГ Проводимая противовоспалительная терапия в группах РА с АГ не имела принципиальных различий

Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом с сопутствующей шиемической болезнью сердца. При РА клинические проявления ИБС отмечались у 12,1% пациентов, возраст которых составил от 49 до 82 лег, в среднем 66,8 ± 8,8 лет, большинство из них женщины (81%) в постме-нопаузальном периоде ИБС дебютировала в возрасте от 39 до 66 лет, в среднем

в 54,6 ± 7,8 лет Ее длительность составила от 2 до 38 лет, в среднем 12 = 10,6 лет Во всех случаях ИБС протекала на фоне АГ

У 42,8% пациентов ИБС сформировалась на фоне РА в возрасте от 43 до 64, в среднем в 55,1 ±6,1 лет Клиническая манифестация ИБС наблюдалась через 0,5—19 лет от начала РА, в среднем через 6,6 ± 6,8 лет, у трети этих пациентов (у 3 из 9) — в течение первого года заболевания, у двоих пациентов — через три года после начала РА, у остальных — через 7 лет

Длительность РА у пациентов с ИБС составила от 4 мес до 34 лет, в среднем 6,4 ± 8,1 лет К моменту дебюта РА возраст пациентов составлял от 36 до 77 лет, в среднем 58,9 ± 11,8 лет У большинства (66,7%) отмечена III степень активности, рентгенологически эрозивный артрит зафиксирован в 85,7% случаев, положительный ревматоидный фактор — у 42,8% пациентов Каждый третий пациент (33,3%) имел внесуставные проявления РА

Базисные препараты получали все 21 пациент с ИБС, большинство (76,1%) получали метотрексат За весь период заболевания принимали предни-золон 80,9% пациентов с ИБС в дозе от 7,5 до 20 Mi/сут, в среднем 10,7 ± 2,7 мг/сут На момент исследования преднизолон был назначен 11 пациентам (52,3%) в дозе от 5 до 10 мг/сут, в среднем 8,6 ±2,1 мг/сут Терапию преднизолоном длительно (более 4 мес ) получали четыре пациента РА и ИБС Большинство больных (76,2%) принимали НПВП, ингибиторы ЦОГ-2 получали только 23,8% пациентов

В данном исследовании пациенты с РА в молодом возрасте не имели клинически манифестной ИБС, распространенность ИБС в среднем возрасте составила 6,25% и значительно чаще в пожилом — 28,1% (р < 0,05) При этом у лиц среднего возраста четыре случая ИБС из пяти (80%) сформировалась на фоне РА, что в 2,6 раза чаще, чем у пожилых пациентов — 31,3% (р < 0.05)

Типичный болевой синдром в грудной клетке у больных ИБС отмечался в 66,7% случаев, у остальных боли соответствовали атипичной стенокардии независимо от времени манифестации ИБС по отношению к началу РА У 19% ИБС проявтялась мерцательной аритмией на фоне ПИКС, и больные отмечали наличие болей, характерных для стенокардии, только при тщательном сборе жалоб. У 81% пациентов отмечена стенокардия напряжения I-III функционального класса, которая в половине случаев протекала на фоне ПИКС — 47% У большинства больных ИБС (76,2%) развилась недостаточность кровообращения НПа стадии по классификации Василенко. Клинически ИБС, сформировавшаяся на фоне РА, протекала несколько легче по сравнению с ИБС, возникшей до дебюта РА, — реже встречалась стенокардия напряжения III функционального класса и развивалась недостаточность кровообращения НцА стадии При этом при ИБС, сформировавшейся на фоне РА, несколько чаще отмечались аритмии

Частота ИБС при различной продолжительности анамнеза РА колеблется в пределах 5—20% При этом частота случаев ИБС, манифестировавшей на фо-

не РА, возрастала с увеличением длительности анамнеза заболевания, и через 10 лет от дебюта РА все случаи ИБС у пациентов манифестируют на фоне РА Развитие ИБС на фоне РА ассоциировалось с длительностью анамнеза (г = 0,26, р < 0,05). наличием внесуставных проявлений (г = 0,21, р < 0,05) и кожного вас-кулита (г = 0,17, р < 0,05), а также традиционными ФР, такими как абдоминальное ожирение (г = 0,24, р < 0.05), уровень холестерина крови (г = 0,18, р 0,05), а также уровнем риска по шкале SCORE (г = 0,22, р < 0,05)

Структурно-функциональное состояние левого желудочка при ревматоидном артрите. По результатам эхоКГ (п = 88), большинство пациентов с РА (65,9%) имеют ГЛЖ, что предполагает наиболее высокий сердечнососудистый риск, включая летальные исходы (Levy D и соавт , 1990) Частота ГЛЖ у больных РА при нормальном АД составила 36,7%, что сопоставимо с частотой ГЛЖ при изолированной АГ — от 25 до 51% (Мясоедова Е Е и соавт., 2007, Грачев А В и соавт., 2000, Куделькина Н А и соавт, 2001). ГЛЖ была выявлена у большинства пациентов с АГ в 75,8% случаев в группе с АГ, сформировавшейся на фоне РА, в 86,2% — в группе с АГ, сформировавшейся до дебюта РА. Развитие ГЛЖ, вероятно, связано с наличием хронического аутоиммунного воспаления и фибропластических процессов как одной из стадий воспаления при РА, которые предполагают более частое развитие кардиоваскуляр-ного ремоделирования у пациентов, страдающих этим заболеванием (Балабанова РМ, 1997)

Группы с АГ, сформировавшейся на фоне РА, и АГ, возникшей до дебюта РА, были сопоставимы по средним показателям следующих параметров САД, ДАД, ПАД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ Таким образом, выраженность ГЛЖ в этих группах сопоставима Относительная толщина стенок ЛЖ (ОТС) при АГ, сформировавшейся до дебюта РА, была достоверно больше, по сравнению с АГ, сформировавшейся на фоне РА (р < 0,04)

Проведенное исследование позволило выявить значительную группу больных РА, у которых при сохраненной систолической функции миокарда ЛЖ имели место признаки диастолической дисфункции (ДД) 1 типа — в 53,3% случаев без АГ,— в 86,2% — при сопутствующей АГ (р < 0,01) В результате вынужденного ограничения у таких больных двигательной активности затруднена диагностика хронической сердечной недостаточности и своевременное распознавание болезни Частота ДД составила у пациентов молодого возраста 42,1%, среднего — 80% (р < 0,05) и пожилого — 92,6% (р < 0,05) Систолическая функция ЛЖ была снижена (фракция выброса (ФВ) — 42—47%) у пациентов с сопутствующей ХРБС

Во всех возрастных диапазонах статистически значимыми были различия по средним показателям следующих параметров САД, ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, конечный систолический размер, нарастающим от группы к группе Уровень ПАД и ДАД достоверно меньше в возрастном диапазоне до 45 лет по сравнению с более старшим возрастом (р < 0,05), достоверных различий по

уровню ПАД и ДАД в среднем и пожилом возрасте не было Частота ГЛЖ достоверно нарастала с возрастом (х2=13,5, р = 0,001) Показатели, характеризующие процессы ремоделирования миокарда и сосудов (ИММЛЖ, ОТС, ПАД), также достоверно различались в разных возрастных интервалах Таким образом, с одной стороны, происходит прогрессирование структурных изменений в сосудистой стенке и миокарде, с другой — этот факт объясняется развитием с возрастом и прогрессированием атеросклероза, а также возрастной скле-родегенерацией стенок сосудов, которая при РА начинается более рано Ассоциация возраста и ГЛЖ проиллюстрирована в результатах Фремингемского исследования. у лиц моложе 30 лет ГЛЖ встречалась в 6% случаев, а в возрасте старше 70 лет — в 43%

Влияние ревматоидного процесса подтверждается корреляциями индекса ПВА с ФВ (г = 0,23, р < 0,05), суставного счета Ричи с наличием ДЦ 1 типа (г = -0,31, р < 0,05); числа припухших суставов с ТМЖП (г = -0,24, р<0,05), ТЗСЛЖ (г = —0,21, р<0,05), ИММЛЖ (г = -0,21, р<0,05) А также отмечена корреляция ДД 1 типа с рентгенологической стадией заболевания (г = 0,27, р < 0,05) и ИММЛЖ (г = 0,5, р < 0,001), что закономерно отражает взаимосвязь изменения структуры и нарушения функции ЛЖ и является одним из важных маркеров внесуставной патологии при РА (Шостак Н А и соавт, 2005)

В целом у пациентов РА нормальная геометрия миокарда выявлялась сравнительно редко — в 23,8% случаев, концентрическое ремоделирование — в 10,2%, концентрическая ГЛЖ — в 48,9%, эксцентрическая ГЛЖ — в 18,2%

Среди пациентов РА, имеющих АГ, наиболее высок процент лиц с концентрической ГЛЖ — 63,8% (при АГ, возникшей на фоне РА, — 55,2%, при АГ, возникшей до РА, в 1,3 раза чаще — 72,4%), реже встречалась эксцентрическая— 17,2% (одинаково часто в указанных группах с АГ — по 17,2%), у каждого пятого пациента (18,9%) ИММЛЖ оставался в пределах нормы, но у половины из них (10,3%) началось ремоделирование (КР) При этом АГ, действительно, принято ассоциировать с концентрической ГЛЖ, а присоединение перегрузки объемом (перенесенный инфаркт, клапанная регургитация) — эксцентрической ГЛЖ (Беленков Ю.Н , Мареев В Ю , 2002)

Важно отметить, что даже среди больных РА с нормальным АД 36,7% лиц имели высокий риск сердечно-сосудистых осложнений в связи с наличием концентрической и эксцентрической ГЛЖ, которая встречалась с одинаковой частотой — по 18,4% Концентрическое ремоделирование в этой группе встречалось у 13,3% пациентов Из этого следует возможно, влияние на развитие ГЛЖ оказали экстракардиальные, а не только гемодинамические факторы По данным А П Иванова и соавт (2006), развитие ГЛЖ и процессы ремоделирования миокарда могут предварять повышение АД

Распространенность различных типов ремоделирования существенно не различалась в зависимости от длительности анамнеза РА Вероятно на часто гу ГЛЖ и тип ремоделирования миокарда оказывает влияние проводимое лечение

основного заболевания (выявлены достоверные корреляции дозы метотрексата с ТЗСЛЖ (г = -0,36), ТМЖП (г = -0,46), ИММЛЖ (г = -0,47) и ФВ (г = 0,44) У 20% (6 чел) пациентов с РА с нормальным АД, имеющих высокий ИММЛЖ, анамнез РА составил менее 1 года, возраст — 29—57 лет, в среднем — 48,5 ± 10,7 лет, что указывает на необходимость профилактики и контроля состояния сердечно-сосудистой системы уже в начале заболевания РА вне зависимости от возраста пациента

На развитие концентрического ремоделирования оказывают воздействие следующие факторы пол и возраст, наличие АГ и степень повышения САД и ДАД, повышение ОПСС и метаболические факторы (абдоминальное ожирение, концентрация холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты)

Концентрическая ГЛЖ ассоциируется с возрастом, отягощенной наследственностью, степенью повышения САД, абдоминальным ожирением (у пациентов с концентрической ГЛЖ достоверно выше ИМТ по сравнению с группой с нормальной геометрией миокарда), а также множественностью артритов Кроме этого, при концентрической ГЛЖ ПАД выше нормальных значений и значений при других типах ремоделирования миокарда То есть можно предположить, что уплотнение сосудистой стенки, как ФР развития ГЛЖ (Ver-decchia Р и соавт, 1996), способствует развитию именно концентрической ГЛЖ

Эксцентрическая ГЛЖ с одинаковой частотой встречалась при РА с сопутствующей АГ (17,2%) и без нее (18,4%) и по сравнению с нормальной геометрией миокарда у данных больных была выше частота АГ и выше ДАД, при сопоставимых уровнях ОПСС При эксцентрической ГЛЖ чаще, чем у пациентов с нормальной геометрией, были распространены серопозитивность, внесус-тавные проявления, отягощенная наследственность, чаще в анамнезе был инфаркт миокарда (р > 0,05)

Приведенные данные свидетельствуют о мультифакториальном генезе ГЛЖ при РА, включающем, в частности, дисметаболический фактор (Кухар-чук В В , 2005, Luk А J и соавт , 2005), активность PA (Frostegard J , 2005)

Особенности гемореологических нарушений у больных ревматоидным артритом с сопутствующей артериальной гипертонией. У больных РА были отмечены выраженные изменения реологических характеристик крови по сравнению с контрольной группой, а именно повышение вязкости плазмы (р< 0,005), снижение уровня гематокрита (р<0,02) и гемоглобина (р < 0,01) Индекс эффективности транспорта кислорода у пациентов с РА (без АГ — 8,18 ± 0,86, при АГ — 8,23 ± 0,72) был значительно ниже, чем у здоровых лиц (8,76 ± 0,53, р< 0,01)

Уровень гематокрита и концентрация гемоглобина в крови отрицательно коррелировали с наличием внесуставных проявлений (г = -0,32 и г = -0,38, р < 0,05 соответственно) и рентгенологической стадией заболевания (г = -0,26 и г = -0,32. р < 0,05 соответственно) Кроме того, уровень гематокрита понижался

при повышении активности ревматоидного воспаления, и отрицательно коррелировал с индексом ПВА (г = -0,33, р < 0,05), суставным индексом Ричи (г = -0,28, р < 0,05), длительностью утренней скованности (г = -0,25, р < 0,05)

Снижение эффективности транспорта кислорода было достоверно связано с вязкостью крови при высоких (г = -0,62) и средних (г = -0,60) напряжениях сдвига и нарастанием вязкости плазмы (г = -0,38), а также со снижением концентрации гемоглобина (г = 1,0) и гематокрита (г = 0,56) Снижение эффективности транспорта кислорода также было достоверно связано с повышением активности ревматоидного воспаления Так, индекс ТСЬ отрицательно коррелировал с индексами активности DAS 28 (г = -0,3 8), ПВА (г = —0,29) и числом припухших суставов (г = -0,31) В формировании индекса эффективности транспорта кислорода при наличии АГ участвует показатель вязкости внутреннего содержимого эритроцитов, при отсутствии сопутствующей АГ — негативные изменения микрореологических показателей

У больных РА отмечено незначительное усиление агрегации эритроцитов, о чем свидетельствует повышение показателя агрегации, увеличение среднего размера агрегата и уменьшение процента неагрегированных эритроцитов (р > 0,05) по сравнению с контрольными значениями

При проведении корреляционного анализа установлены средней силы положительные взаимосвязи среднего размера агрегата с вязкостью плазмы (г = 0,42, р < 0,05) Кроме этого, выявлены положительные корреляционные связи индекса активности DAS 28 с показателем агрегации (г = 0,32, р < 0,05) и средним размером агрегата (г = 0,38, р < 0,05), и отрицательная корреляционная связь с процентом неагрегированных эритроцитов (г = -0,32, р < 0,05)

У обследованных выявлены и изменения цитоархитектоники эритроцитов Количество дискоцитов у них по сравнению с контрольной группой оказалось сниженным до 75,3 ± 12,8% в группе без АГ и 76,9 ± 12,1% — в группе с АГ (р < 0,01), а количество необратимо трансформированных форм эритроцитов — повышенным до 12,8 ± 10,0 и 10,5 ± 7,7% (р < 0,001) соответственно Более высокими, чем в контрольной группе, у больных РА были индексы трансформации (р < 0,05) и необратимой трансформации (р < 0,001)

Выявлены достоверные положительные взаимосвязи активности РА (индекс DAS 28) с индексом трансформации (г = 0,32) и индексом необратимой трансформации (г = 0,34) Кроме этого, индекс необратимой трансформации коррелировал с индексом Ричи (г = 0,32), числом пораженных суставов (г = 0,34) и рентгеноло! ической стадией заболевания (г = 0,25)

Значимого влияния АГ на гемореологические характеристики при РА не выявлено, их нарушения взаимосвязаны с активностью воспаления, наличием внесуставных проявлений и рентгенологической стадией заболевания

Качество жизни при ревматоидном артрите и влияние на него сопутствующей артериальной гипертонии Наличие сопутствующей АГ является значимым фактором, ухудшающим показатели ЮК по параметрам физиче-

ской и психической активности При оценке анкеты здоровья НАР средний функциональный индекс (Р01) был достоверно ниже (на 25%) у больных РА с сопутствующей АГ (1,96 ± 0,8) по сравнению с таковыми у пациентов без нее (1,47 ±0,8) при рентгенологически сопоставимых стадиях (2,65 ±1,05 и 2,46 ± 1,21 соответственно) и степени активности РА (2,8 ± 0,45 и 2,8 ± 0,41 соответственно) Нарушение функции суставов, оцениваемое врачом и выносимое в диагноз, также было сопоставимо в группах (1,7 ± 0,5 и 1,7 ± 1,8 соответственно) Пациенты с АГ в два раза чаще оценивали свою функциональную недостаточность как соответствующую IV степени (Г01 < 2,0), т.е считали, что полностью утратили возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки Они в 1,3 раза реже использовали дополнительные приспособления (трость, костыли и др ), чем пациенты без АГ Но при этом они в 1,4 раза чаще отметили необходимость в посторонней помощи при выполнении ежедневных действий (одевание и уход за собой, прогулки и др ) Индекс Р01 был достоверно выше при наличии сопутствующей АГ (г = 0,29), достоверно взаимосвязан с такими ФР, как ИМТ (г = 0,32) и ИТ Б (г = 0,25), однонаправленно изменялся с увеличением конечного систолического размера (г = 0,32) Индекс РБ1 был тем больше, чем выше была максимальная доза глюкокортикоидов за время болезни (г = 0,27, р< 0,05)

При сравнении КЖ, оцененного с помощью опросника ББ-Зб, у пациентов с РА и АГ выявлен достоверно более низкий его уровень По всем шкалам показатели КЖ у этих пациентов были ниже и достоверно различались по шкалам, характеризующим физическую активность (РР), субъективное восприятие боли (ВР), общую оценку здоровья и его изменение в течение года (ОН), психическое здоровье (МН) (наличие депрессивных, тревожных переживаний), суммарный физический компонент здоровья (РСэ)

Критерий физической активности коррелирует с возрастом (г = -0,34, р < 0,05) Критерий общего восприятия здоровья (вН) чувствителен к факту болезни вообще и снижен в обеих группах Тем не менее, у пациентов с РА без АГ уровень восприятия общего здоровья повышался, что обусловлено более высокой физической активностью и несколько тучшим общим показателем положительных эмоций Боль при наличии АГ воспринимается как более интенсивная и больше ограничивает активность пациента, влияя на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома (ВР)

Анализ связи между данными анкетной методики ББ-Зб и показателями клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных РА позволил выявить достоверные корреляции Физический компонент здоровья (РСэ) (1) и, в частности, физическое функционирование (РР) (2). общая оценка здоровья и перспектив лечения (вН) (3) были достоверно ниже при наличии сопутствующей АГ (г, = -0,23, г: = -0,25, г? = -0,24), уменьшались при повышении уровня САД (г2 = -0,26) и ДАД (п =-0,26, г2=-0,3, г3 = -0,24), а

также ИМ Г (г, = -0,27, г2 = -0,29) На уровень указанных шкал достоверно оказывали влияние структурно-функциональные параметры миокарда ТЗСЛЖ (г, = -0,34, г2 = -0,38, гз = -0,44), ТМЖП (г2 = -0,38), ОТС (г2 = -0,34, г3 = -0,34), ИММЛЖ (гз = -0,44)

На утомление пациента, снижение его жизненной активности (УТ) достоверно влияли длительность анамнеза сопутствующей АГ (г = -0,38), уровень ПАД (г = -0,23), а также ТМЖП (г = -0,34), ИММЛЖ (г = -0,32) и ОТС (г = -0,34) Психическое неблагополучие (МН) зависело от наличия АГ (г = -0,25), уровней САД (г = -0,27) и ДАД (г = -0,31) (р < 0,05)

ГЛЖ оказывает отрицательное влияние на КЖ пациентов по всем характеристикам анкеты БР-Зб В меньшей степени такое влияние отразилось на интенсивности восприятия боли (ВР) и психоэмоциональной сфере (роль эмоциональных проблем — ЯЕ) При эксцентрической ГЛЖ по сравнению с нормальной геометрией миокарда достоверно снижен (на 16,1%) суммарный физический компонент здоровья, больше роль физических проблем в ограничении трудоспособности (на 24,7%), имеет место более низкая (на 31,2%) оценка социального статуса, т е уровень общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния При концентрической ГЛЖ достоверно снижены все шкалы опросника БР-Зб (за исключением ВР, ЯЕ) по сравнению с нормальной геометрией миокарда

Таким образом, при РА имеет место частое развитие АГ, у каждого пятого пациента сочетающейся с ИБС, с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений Систолическая АГ, тяжесть АГ, развившейся на фоне РА, сопряжены с наличием внесуставных проявлений, а ее развитие ассоциировано с дебютом заболевания и приемом НПВП Возникновение ИБС также сопряжено с внесуставными проявлениями РА Эти данные, а также частое ремоделирова-ние миокарда даже в отсутствии АГ при РА обосновывают следующие дополнения в программу диагностики больных с данной патологией

- систематический контроль АД У больных РА, начиная с дебюта заболевания на фоне лечения НПВП и глюкокортикоидами, в особенности при наличии внесуставных проявлений,

- стратификация риска с учетом наличия ГЛЖ,

- расширение показаний для эхоКГ больных РА с оценкой ИММЛЖ,

- исследование реологических свойств крови, как маркера внесуставных проявлений, на фоне которых происходит наиболее частое развитие ССП,

- учет сопутствующей ССП при оценке качества жизни у больных РА с помощью опросников БР-Зб и НАр

ВЫВОДЫ

1 Сердечно-сосудистая патология встречается более чем у половины больных ревматоидным артритом и включает артериальную гипертонию в 63%, хроническую ишемическую болезнь сердца — в 12,1%, хроническую ревмати-

ческую болезнь сердца — в 1,7%, цереброваскулярную патологию в виде последствий острого нарушения мозговою кровообращения — в 8,1% случаев Хроническая сердечная недостаточность отмечена в 11% наблюдений у лиц с постинфарктным кардиосклерозом и хронической ревматической болезнью сердца

2 Нарушения ритма и проводимости при ревматоидном артрите встречаются в 19% случаев, их возникновение сопряжено с внесуставными проявлениями, традиционными факторами риска и выраженностью гипертрофии левою желудочка

3 Субклиническая клапанная патология выявлена более чем у половины больных ревматоидным артритом и у большинства представлена в виде недостаточности митрального клапана, реже — умеренного стеноза или недостаточности аортального клапана, гемодинамически незначимых и не сопровождающихся увеличением полостей сердца.

4 Особенностью артериальной гипертонии при ревматоидном артрите по сравнению с популяцией является большая частота во всех возрастных группах, ассоциация ее развития с дебютом заболевания и проводимой терапией у каждого четвертого пациента, более частое и раннее формирование систолической артериальной гипертонии и ее сопряженность с наличием внесустав-ных проявлений и множественностью поражения суставов

5 Хроническая ишемическая болезнь сердца при ревматоидном артрите характеризуется более частым развитием атипичной стенокардии и тяжелых форм в виде постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточности, ее возникновение ассоциируется не только с традиционными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений и его уровнем, но и с длительностью анамнеза основного заболевания и наличием его внесуставных проявлений.

6 При ревматоидном артрите имеется неблагоприятный профиль факторов сердечно-сосудистого риска, среди которых преобладают возраст, постменопауза, гиперхолестеринемия и отягощенная настедственность, реже — абдоминальное ожирение, курение и сахарный диабет, а также высокая частота гипертрофии левого желудочка, которая у 1/3 пациентов развивается без сопутствующей артериальной гипертонии и выявляется у 80% пациентов с наличием данного заболевания, что обуславливает значительный уровень риска развития сердечно-сосудистых осложнений

7 Нарушения реологических свойств крови при ревматоидном артрите взаимосвязаны с активностью хронического аутоиммунного воспаления и наличием внесуставных проявлений и не различаются у больных в зависимости от наличия или отсутствия артериальной гипертонии

8 Сопутствующая артериальная гипертония при ревматоидном артрите значительно ухудшает качество жизни по характеристикам, отражающим как психическое, так и физическое состояние, а также определяет более острое восприятие боли

9 С учетом частой встречаемости артериальной гипертонии и высокого уровня риска ее осложнений при ревматоидном артрите необходимы дополнения в диагностическую программу этих пациентов в виде контроля уровня артериального давления начиная с дебюта заболевания и стратификации риска с учетом наличия гипертрофии левого желудочка, подтвержденной данными эхокардиографии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для раннего выявления артериальной гипертонии необходим систематический контроль артериального давления у больных ревматоидным артритом, начиная с дебюта заболевания

2 При проведении эхокардиографии больным ревматоидным артритом помимо оценки воспалительных поражений сердца необходимо выявлять наличие и степень гипертрофии левого желудочка для более точной характеристики общего сердечно-сосудистого риска

3 Больных ревматоидным артритом при наличии у них гипертрофии левого желудочка следует выделять в отдельную группу наблюдения как пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений для более активной коррекции факторов риска и, при необходимости, коррекции противовоспалительной терапии

4 При выявлении артериальной гипертонии у больного ревматоидным артритом необходимо учитывать факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, уровень общего сердечно-сосудистого риска, а также наличие системных проявлений ревматоидного артрита для назначения активной противоревматической и антигипертензивной терапии

5 Рекомендуется исследование реологических свойств крови (вязкости плазмы и цитоархитектоники эритроцитов) больным с умеренной и высокой активностью ревматоидного артрита как маркера внесуставных проявлений

6 При выборе тактики социальной реабилитации рекомендуется учитывать вероятность более выраженного нарушения как физической, так и психической составляющей качества жизни, оцененного с помощью опросников БР-36 и НАр, а также большую интенсивность боли у больных ревматоидным артритом при наличии сопутствующей артериальной гипертонии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Распространенность суставного синдрома среди населения г Иванова по данным анкетирования /СЕ Мясоедова, Е А Кожевникова, Н. В. Коря-гина, Е А Сурикова //Научно-практическая ревматология — 2005 — №3 —С 89

2 Эпидемиология суставного синдрома среди городского населения / СЕ Мясоедова, Е А Кожевникова, Н. В. Корягина, Е А Сурикова, Е Е Мясоедова // Научно-практическая ревматология — 2006 — № 2 — С 99

3 Распространенность суставных жалоб среди населения г. Иванова / С. Е Мясоедова, Е А Кожевникова, Н.В.Корягина, Е А.Сурикова, Е.Е.Мясое-дова//Научно-практическая ревматология —2006 —№2 —С. 18—21.

4 Функциональная недостаточность и качество жизни у больных ревматоидным артритом / Н. В. Корягина, Е А Сурикова, Е Е Мясоедова // Молодая наука — развитию Ивановской области — Иваново, 2006. — С 40—43.

5 Качество жизни у больных с заболеваниями суставов в эпидемиологическом аспекте / Е.А. Сурикова, Н.В. Корягина, Е Е. Мясоедова II Молодая наука — развитию Ивановской области — Иваново, 2006. — С. 76—78

6 Качество жизни у больных с жалобами на припухлость суставов / Е А Сурикова, Н. В. Корягина // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области» Матер, науч -практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки—2006» — Иваново, 2006. — С 45— 46

7. Ревматоидный артрит и сопутствующая сердечно-сосудистая патология/ Н. В. Корягина // Областной фестиваль «Молодая наука — развитию Ивановской области» . Матер, науч -практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки—2007» — Иваново, 2007 —С 35

8 Особенности артериальной гипертонии и факторы кардиоваскулярного риска при ревматоидном артрите в возрастном аспекте /Н.В. Корягина, Е Е Мясоедова // Терапия- вчера, сегодня, завтра Матер. II науч -практ. конф. студентов и молодых ученых с международным участием имени И. В Завадского — Ростов н/Д, 2007 — С 43—45.

9. Качество жизни больных ревматоидным артритом с сопутствующей артериальной гипертонией в возрастном аспекте / Н. В. Корягина, С. Е Мясоедова, Е Е Мясоедова //Клиническая геронтология — 2007.—№9 — С 62.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ДАД — диастолическое артериальное давление

ДД — диастолическая дисфункция

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ — индекс массы тела

ИТБ — индекс «талия/бедро»

КЖ — качество жизни

ЛЖ — левый желудочек

НМК — недостаточность митрального клапана

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОТС — относительная толщина стенок

ПАД — пульсовое артериальное давление

ПВА — показатель воспалительной активности

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

РА — ревматоидный артрит

САГ — систолическая артериальная гипертония

САД — систолическое артериальное давление

ССП — сердечно-сосудистая патология

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ФВ — фракция выброса

ФР — фактор риска

ХРБС — хроническая ревматическая болезнь сердца

КОРЯГИНА Наталья Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24 01 2008 Формат 60*84 '/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4 Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8