Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Гуморальный серотонин у мужчин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома при лечении антидепрессантом из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина

На правах рукописи ии3453246

БЫСТРОВА ОЛЬГА ВИКТОРОВНА

ГУМОРАЛЬНЫЙ СЕРОТОНИН У МУЖЧИН С ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМОЙ ПСИХОВЕГЕТАТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОМ ИЗ ГРУППЫ СЕЛЕКТИВНЫХ ИНГИБИТОРОВ ОБРАТНОГО ЗАХВАТА СЕРОТОНИНА

14.00.13 —нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ

— 2008

003453246

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской федерации, доктор медицинских наук, профессор

Шутов Александр Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук кандидат медицинских наук

Малов Александр Германович Масютина Ирина Викторовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится " " декабря 2008 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии по адресу: г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26; с авторефератом — на сайте www.psma.ru

Автореферат разослан_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

Мудрова Ольга Александровна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Психовегетативный синдром — это клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающийся вследствие невротических нарушений, реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом, который может протекать как перманентно, так и пароксизмалыю [Вейн А. М.,2000; Воробьева О. В., 2004].

Диагностика панической атаки основывается на определенных клинических критериях, в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV [Международная классификация болезней (10-й пересмотр), 1994; DSM-IV, 1994]. В межприступном периоде у больных наблюдаются перманентные психовегетативные симптомы.

Дебют заболевания преимущественно приходится на молодой — 20-30 лет — возраст, что связано с решением на данном этапе проблем личной жизни и профессиональной карьеры [Вейн А. М.,2004].

Большая распространенность и тяжесть панических атак в популяции (1,7 % среди мужчин и 2,9 % среди женщин), их высокая социально-экономическая значимость, частое сочетание с другими психическими и органическими заболеваниями (агорафобией, депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями) обусловливают актуальность изучения основных патогенетических механизмов и изыскания путей успешного лечения таких расстройств [Синячкин М. С., 1996].

Моноаминовая гипотеза формирования психовегетативного синдрома предполагает, что в основе его полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза серотонина и норадреналина в структуре лим-бико-ретикулярного комплекса [Амон М., 2007; Смулевич А. Б., 2001; Saker Н., Huppertz — Helmhold S., 2003]. Этот дефицит помимо недостаточного синтеза ней-ротрансмиттеров из аминокислот-предшественников развивается еще и вследствие нарушения накопления нейромедиаторов в синапсе и их выброса в синаптиче-скую щель, а также за счет увеличения обратного захвата. При этом выявилось, что особое значение следует придать изучению тендерных особенностей панических атак, поскольку доказанным является факт различного функционирования серотониновой системы у мужчин и женщин [Nishizava S., Benkelfat С., 1997].

Предпринимались попытки выявить корреляцию между содержанием серотонина в биологических средах и состоянием психоэмоцинальиой системы больных. В частности, Schneider Р. и Evans L. в 1987, показали, что серотонин в плазме крови больных паническими расстройствами снижен. Однако, концентрация его в тромбоцитах и уровень метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости у больных паническим расстройством по сравнению с контролем не были изменены [Balón R.,1987, Eriksson Е.,1991]. Данных о состоянии гуморального звена серотониновой системы у больных с перманентной формой психовегетативного синдрома в литературе нет.

Таким образом, сведений, рассматривающих основные клинические проявления панических расстройств с позиции их корреляции с количественным содержанием гуморального серотонина в сыворотке крови и его изменения при лечении панических расстройств, недостаточно.

Понимание нейротрансмиттерных механизмов психовегетативного синдрома послужило обоснованием для широкого использования в его лечении антидепрессантов — селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, к которым, в частности относится пароксетин (рексетин). Однако, остаются вопросы, которые ранее не обсуждались: как изменяется количественное содержание серотонина в крови на разных этапах лечения панических расстройств антидепрессантами? Существует ли корреляция его концентрации в сыворотке с тяжестью и продолжительностью заболевания? Изучению этих и сопряженных с ними вопросов и посвящено настоящее исследование.

Целью работы является изучение количественного (нг/мл) содержания серотонина в сыворотке периферической крови мужчин, страдающих психовегетативным синдромом, а у больных с пароксизмальной формой заболевания—паническими атаками — проведение клинико-лабораторного сопоставления изменения его концентрации с тревожно-депрессивными, вегетативными и психометрическими показателями на разных этапах лечения пароксетином (рексетином) — селективным ингибитором обратного захвата серотонина.

Исходя из цели исследования, в работе поставлены следующие задачи:

1. Дать характеристику клинических особенностей психовегетативного синдрома у мужчин в целом и в зависимости от их возраста, типа течения, психометрического профиля личности и степени тяжести патологии.

2. Разработать шкалу оценки степени тяжести основного клинического феномена пароксизмальной формы психовегетативного синдрома — панической атаки и тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками.

3. Изучить количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных с перманентным и пароксизмальным течением психовегетативного синдрома.

4. Провести корреляционный анализ психовегетативных показателей (депрессии, тревоги, ведущих шкал профиля ММИЛ, вегетативной дезадаптации) больных с различной степенью тяжести панических атак и самого заболевания с концентрацией у них гуморального серотонина.

5. Предпринять терапию больных мужчин с пароксизмальным течением психовегетативного синдрома пароксетином (рексетином) — антидепрессантом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и оценить его непосредственную (через 8 недель) терапевтическую эффективность.

6. Через шесть месяцев терапии больных пароксетином (рексетином) вновь оценить терапевтическую эффективность препарата, предприняв повторный корреляционный анализ психовегетативных показателей заболевания с измененной под влиянием лечения концентрацией (нг/мл) гуморального серотонина.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0800816), а также проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2007 г. (№ 378 Обзора проблемно-тематического плана, 2007).

Научная новизна исследования. Предложен способ объективной оценки тяжести панической атаки, а также заболевания, протекающего с паническими пароксизмами. Способ основан на балльном (от 0 до 3-х) тестировании выраженности каждого из 13 симптомов, входящих (согласно МКБ-10 и Б8М-1У) в комплекс кли-

нических проявлений панической атаки, ее продолжительности и наличия основных проявлений послеприступного периода. Сумма баллов ранжирует паническую атаку по ее тяжести на три степени.

Аналогичный способ оценки тяжести течения заболевания с паническими атаками включает в себя среднюю сумму баллов, характеризующую интенсивность психовегетативных пароксизмов за 3 месяца, ассоциированную с баллами, определяющими их частоту за данный период, также оцениваемую по трехбалльной системе. Каждая из трех степеней тяжести пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома имеет объективное (в баллах) отображение.

Впервые у мужчин с психовегетативным синдромом в качестве маркера состояния серотонинергической системы исследована концентрация гуморального серо-тонина, выявившая его дефицит, наиболее выраженный при пароксизмальном (с паническими атаками) течении заболевания. Показана прямая корреляционная связь дефицита серотонина в сыворотке крови и степени депрессии при пароксизмальном течении психовегетативного синдрома, а степени тревоги — при перманентном.

Впервые оценено влияние антидепрессанта пароксетина (рексетина), селективно ингибирующего обратный захват серотонина, на уровень содержания серотонина в сыворотке крови и ассоциацию его изменений с основными симптомами панических атак, равно как и с течением заболевания.

Показано, что под влиянием антидепрессантной терапии происходит существенное нарастание (через период еще большего снижения) содержания серотонина в сыворотке крови больных, которое ассоциируется со снижением клинической тяжести панических атак, уровней депрессии и тревоги больных, повышением их адаптационных возможностей, и в конечном итоге—к более легкому течению заболевания. Такая динамика гуморального серотонина свидетельствует об участии се-ротониновой системы в патогенезе психовегетативного синдрома, а оптимизация концентрации серотонина под влиянием антидепрессанта — в саногенезе данной патологии.

Практическая значимость работы. Предложенные способы оценки тяжести панических атак путем баллированного показателя выраженности симптомов пароксизма, а также определения (с помощью баллированной шкалы) тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, дают возможность практическому врачу более объективно оценивать тяжесть патологии и изменение ее под влиянием предпринимаемой терапии. (Свидетельство на регистрацию интеллектуального продукта ФГУП ВНТИЦ № 73200800071)

Исследование показало, что количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает лабораторным маркером тяжести психовегетативного синдрома, а оптимизация его концентрации под влиянием лечения — объективным показателем эффективности терапии. Чем ниже его изначальная (до лечения) концентрация в сыворотке крови относительно нормы (279,99 ± 106,11 нг/мл), определяемая методом иммуноферментного анализа, тем тяжелее протекает заболевание. Показано, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин (рексетин) является эффективным стимулятором серотонинергической системы, что подтверждается еще большей депрессией гуморального серотонина в ранние сроки терапии, а затем его нарастанием к 6 месяцам лечения.

Определены оптимальные сроки лечения больных с паническими атаками рексетином — не менее 6 месяцев, во время которых вместе с клинической эффективностью терапии оптимизируются показатели количественного содержания гуморального серотонина.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложен способ трехстепенного статистически обоснованного, ранжирования тяжести панической атаки, а также способ ранжирования тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, рекомендуемые для объективной клинической, экспертной оценки заболевания и эффективности его лечения.

2. У больных психовегетативным синдромом имеется существенный дефицит концентрации серотонина в сыворотке периферической крови, более выраженный при пароксизмальном течении заболевания.

3. Патогенетически обоснованное лечение больных паническим расстройством селективным ингибитором обратного захвата серотонина (рексетином) в течение полугода существенно снижает тяжесть панических пароксизмов, облегчает течение заболевания, уменьшает тревожно-депрессивную и вегетативную дезадаптацию, что сопровождается изменением уровня гуморального серотонина на ранних и поздних этапах лечения.

Апробация. Основные положения диссертации отражены в докладах на IX съезде неврологов Пермского края (Пермь, 2006); заседаниях неврологической секции в рамках научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (Пермь, 2006, 2007, 2008); на заседании научно-координационного совета по неврологии и психиатрии (председатель — Ю. И. Кравцов) с участием кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 2 — в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Внедрение в практику. Разработанные способы оценки тяжести панических атак и заболевания, протекающего с ними, внедрены в лечебную работу неврологического отделения медико-санитарной части № 6 (главный врач — Ю. И. Павле-цов).Результаты работы используются в МУЗ «Городская поликлиника № 8» (главный врач -— В. П. Половников), в учебном процессе со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры неврологии лечебного факультета (заведующий — проф. А. А. Шутов), с курсантами кафедры неврологии ФПК и ППС (заведующий — проф. В. В. Шестаков) ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е. А. Вагнера» Росздрава (ректор — проф. И. П. Корюкина).

Личный вклад диссертанта в исследовании. Обследование и лечение больных проводилось лично в неврологическом отделении Пермской краевой клинической больницы, а также амбулаторно на базе кафедры неврологии лечебного факультета, равно как и анализ полученных данных, включая и их статистическую обработку. Иммуноферментный анализ концентрации серотонина сыворотки крови дважды проводился самостоятельно под руководством и контролем заведующего лабораторией В. Г. Рыжаенкова в Центре Государственного Санитарно-Эпидемиологического Надзора по Пермскому краю и в иммунологической лаборатории Пермского Государственного Центра по борьбе со СПИД.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 87 работ отечественных и 81 работу зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками, 5 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 58 мужчин с психовегетативным синдромом в возрасте 18-45 лет (средний — 29,40 ± 8,01 лет). У 40 (68,96 %) из них имела место паро-ксизмальная (с паническими атаками) вегетативная дистония (основная группа), у 18 (31,04 %) — перманентная форма заболевания (группа сравнения). Группу контроля составили 25 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту.

В основную группу обследования из 40 человек включались больные в соответствии с основными клиническими симптомами панических атак, диагностируемых по критериям 08М-1У и МКБ-10. Обязательным для всех были параклинические методы обследования: общий анализ крови, ЭКГ, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга.

Критериями исключения из обследования являлись: ^диагностированная шизофрения, эпилепсия и другие пароксизмальные состояния, включая тиреоток-сические кризы; 2) эпилептиформная активность на ЭЭГ; 3) указание в анамнезе на значимую соматическую патологию; 4) наличие структурных изменений головного мозга по данным нейровизуализации.

Эмоциональные нарушения выявлялись при помощи субъективных и объективных шкал:

• госпитальной шкалы тревоги и депрессии (НАЭБ) (ЗД^топс! А. Б., 1983],

• шкалы депрессии Бека (ВБ1) [А. Веек, 1961],

• шкалы реактивной и личностной тревожности Ч. Спилбергера — Ханина [Ханин Ю. Л.,1976],

• анкеты оценки сна, разработанной Центром сомнологии

• психологического тестирования (ММИЛ) в модификации Ф. Б. Березина и М. П. Мирошникова [Ф. Б. Березин, 1976],

• опросника качества жизни, разработанный в Республиканском центре по изучению вегетативной патологии.

Оценка вегетативной дезадаптации проводилось при помощи «Вопросника» и «Схемы» для выявления вегетативных нарушений, разработанных Центром вегетативной патологии [Вейн А. М.,2000], вегетативного индекса Кердо.

Тяжесть панической атаки и заболевания, протекающего с паническими атаками, оценивалась при помощи разработанного нами баллированного от 0 до Зх по всем клиническим симптомам пароксизма опросника. Сумма в пределах 4х баллов свидетельствует о легкой степени панической атак, до 8,5 баллов — средней ее степени, свыше 8,5 — о тяжелом варианте приступа. Аналогичная баллированная шкала ранжирования тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, включает сумму до 14 баллов как показатель относительно легкого течения пароксизмально

протекающего психовегетативного синдрома, в пределах 19 баллов — показатель средней тяжести его течения, свыше 19 баллов — показатель тяжелого течения.

Количественное определение серотонина в сыворотке венозной крови проводилось иммуноферментным анализом с применением стандартного набора реактивов Serotonin ELISA.

28 больных пароксизмальной формой психовегетативного синдрома, не имевших противопоказания и согласившихся на лечение, в течение 8 недель принимали селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин (рексетин) в суточной дозе 20 мг. При оценке терапевтической эффективности препарата учитывалась динамика тяжести, частоты и продолжительности приступов, психовегетативного статуса по описанным выше субъективным и объективным шкалам, переход больных из тяжелой в более легкие группы по течению заболевания, изменение концентрации гуморального серотонина (иг/мл) до и после курса лечения.

11 мужчин с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома продолжили прием рексетина на протяжении шести месяцев в той же дозировке, после чего повторно оценивались все эмоционально-вегетативные показатели в совокупности с серотонином сыворотки крови (нг/мл).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа «Statistika» [Реброва О. Ю., 2003]. Достоверность различий данных (р) оценивалась с использованием непараметрических критериев сравнения двух независимых групп по количественному признаку при помощи критериев Mann — Whitney (MW), Kolmogorov — Smirnov (KS), двух зависимых групп — по критерию Wilcoxon (W), корреляционный анализ изученных показателей проводился с использованием непараметрического метода Spirman и Kendall.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По возрастному критерию группу из 40 мужчин с пароксизмальной формой вегетативной дистонии в виде панических атак составили больные, находившиеся в возрасте 18-45 лет (средний — 30,77 ± 8,45 лет), из них в возрасте 18-30 лет было 21 (52,5 %),31-45лет—19(47,5 %).Группу из 18 мужчин с перманентной формой психовегетативного синдрома составили больные также 18—45 лет (средний возраст — 25,28 ± 6,49 лет).

Среди главных провоцирующих факторов, инициировавших панические атаки, доминировал эмоциональный стресс, связанный с трудовой деятельностью — у 12 (30 %) человек, алкогольные эксцессы — у 7 (17,5 %), легкие ЧМТ — у 6 (15 %), распад семьи — у 4 (10 %), прием галлюциногенных препаратов — у 4 (10 %), смерть близких родственников — у 3 (7,5 %). Профессиональная деятельность большинства больных была связана с руководящими должностями, бизнесом, творческой деятельностью.

Начало заболевания 10 (55,6 %) мужчин с перманентным течением психовегетативного синдрома связывают с пубертатным периодом, 5 (27,8 %) помнят себя «такими» с детства, 3 (16,7%) — связывают свое состояние с интенсивной работой.

В клинической картине приступа (рис. 1) у всех 40 (100 %) мужчин с паническими атаками доминировал витальный страх, у 39 (97,5 %) — сердцебиение, у 39 (97,5 %) — головокружение, у 37 (92,5 %) — профузная потливость, которой у 34 (85 %) предшествовал потрясающий озноб. 35 (87,5 %) человек во время атаки жаловались на боль в грудной клетке, 32 (80 %) испытывали респираторные нарушения, 31 (77,5 %) — парестезии в конечностях, 30 (75 %) — абдоминальный дискомфорт, 28 (70 %) — волны жара и холода, 14 (35 %) — чувство дереализации и деперсонализации. Страх сойти с ума испытывали 4 (10 %) человека. У четырех (10%) длительно болеющих мужчин имелась агорафобия. У 32 (80%) человек наблюдалась различной степени и продолжительности послеприступная панастения.

Основные клинические симптомы перманентной формы психовегетативного синдрома представлены на рис. 2, из которого видно, что генерализованная или локальная потливость беспокоила 16 (88,9 %) больных, кардиалгии и сердцебиения — 14 (77,8 %), духота в транспорте или закрытых помещениях — 10 (55,6 %), головокружения, как и абдоминальный дискомфорт — 9 (50 %), периодические ознобы — 4 (22,2 %) больных. Таким образом, совокупность симптомов клинического вегетативного дискомфорта у больных с перманентной формой психовегетативного синдрома была существенно беднее.

В результате деления психовегетативного синдрома на два типа течения, проанализированы вегетативные, психометрические показатели и содержание гуморального серотонина в этих группах (табл. 1).

Возраст начала заболевания достоверно отличался при различном течении психовегетативного синдрома (р < 0,05), то есть дебют вегетативной дистонии с перманентным течением приходился на более ранний возраст.

Пароксгомальное течение психовегетативного синдрома с коротким сроком заболевания значимо О» < 0,05; р < 0,001) характеризовалось более высокой степенью тревоги и депрессии больных по всем психометрическим шкалам. Тяжесть

абдоминальный дан

волны жара и хо.

дереализац деперсопализш

страх сойте

парестезии затруднение дыхания

Рис. 1. Представленность симптомов панических атак (%)

агорафобия

периодические озпобы

абдоминальный дискомфорт

сердцебиение

кардиалгии

затруднение дыхания

головокружение

Рис. 2. Представленность клинических симптомов (%) у мужчин с перманентной формой психовегетативного синдрома

вегетативных нарушений также была существенно (р < 0,05;р < 0,025) выше в группе лиц с паническими атаками. По профилю ММИЛ в группе больных с пароксизмаль-ным течением заболевания достоверно выше были показатели по шкалам депрессии (р< 0,005), истерии (р<0,01), психопатии (р < 0,01), ригидности аффекта (р < 0,05), психастении (р < 0,01), шизоидности (р < 0,01), экстра- или интраверсии (р < 0,025). Вышеуказанные закономерности наглядно демонстрируются табл. 1 и рис. 3.

90 80 70

Я 60 I 50

ю 40

^ 30

20

10

0

ЬРК1234567890

шкалы

----пароксизмальное течение .......перманентное течение

...............группа контроля -Т-норма

Рис. 3. Показатели теста многостороннего исследования личности больных мужчин с различным типом течения психовегетативного синдрома и группы контроля

Таблица 1

Исследованные показатели у больных мужчин с разным типом течения психовегетативиого синдрома

Показатели Парохсюмалыгая форма pMW.KS Перманентна« форма

п Среднее ± стаи д. откл. п Среднее ± станд. откл.

Возраст начала, годы 40 26,40 ±7,22 <0,05 18 21,33 ±6,73

Срок болезни, годы 40 2,74 ± 2,07 <0,005 18 5,22 ±3,13

HADS тревога, баллы 40 9,98+3,94 <0,05 18 6,94 ±3,13

HADS депрессия, баллы 40 7,24 ±3,61 <0,01 18 4,89 ±2,83

BECK, баллы 40 14,40 ± 7,63 <0,05 18 8,89 ±5,06

«Вопросник», баллы 40 44,62+11,20 <0,05 18 35,39 ± 12,44

«Схема», баллы 40 49,07 ±11,22 <0,025 18 36,50 ± 14,45

Анкета сна, баллы 40 18,45 ±3,44 <0,005 18 21,17 ±2,64

Качество жизни, % 40 43,77 ±12,19 <0,0001 18 24,44 ±10,07

Тревога реакт., баллы 40 51,93 ±8,43 <0,01 18 42,22 ±7,72

Тревога личи., баллы 40 52,29 ± 7,66 <0,005 18 44,11 ±7,98

ММИЛ, ипохондрия, баллы 40 86,52 ±13,90 <0,001 18 70,22 + 14,46

ММИЛ, депрессия, баллы 40 72,38+ 14,67 <0,005 18 55,39 ± 13,92

ММИЛ, истсрия, баллы ММИЛ, психопатия, баллы 40 40 73,17 ± 10,94 <0,01 18 64,67 ± 10,95

60,14 ± 10,59 <0,01 18 51,94 ±12,98

ММИЛ, жен. или муж. черта, баллы 40 48,88 ± 12,64 >0,1 18 46,17 ±7,76

ММИЛ, ригидность аффекта, баллы 40 64,45 ± 17,9 <0,05 18 54,83 ±16,21

ММИЛ, психастения, баллы 40 74,43 ± 13,45 <0,01 18 61,55 ± 13,08

ММИЛ, шизоидностъ, баллы 40 75,55 ± 18,09 <0,01 18 62,11 ± 14,49

ММИЛ, пшоманиакалыюсть, баллы 40 63,33 ± 13,80 >0,1 18 69,33 ± 13,66

ММИЛ, экстра- или интраверсия, баллы 40 58,93 ± 12,68 <0,025 18 48,28+13,65

Серотонин, нг/мл 40 138,71 ±±62,91 <0,005 18 227,23 ± 102,57

РМ¥,|В — значения критерия достоверности различий показателей между группами больных.

При любом течении психовегетативного синдрома концентрация серотонина в сыворотке крови больных была ниже контрольной группы. У мужчин с паниче-

□ Median I 125%-75% ~i~ Min-Max

Рис. 4. Содержание серотонина в группах мужчин с различным течением психовегетативного синдрома и в группе контроля

скими атаками она достоверно ниже, чем в наблюдениях из группы с перманентным течением (р < 0,005), что отражено на рис. 4.

Корреляционный анализ между шкалой баллов тяжести панических атак, предложенной нами с учетом баллирования представленных симптомом во время приступов, количества атак в месяц и их продолжительностью, с вегетативными и психометрическими показателями, а также количеством сывороточного серотонина представлен в табл. 2. Расчет корреляционных связей изученных показателей со шкалой тяжести панических атак с помощью коэффициентов Spirman и Kendall, выявил положительные корреляции продолжительности и количества приступов (р < 0,001), уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале (р < 0,001), депрессии по шкале Бека (р < 0,01), реактивной (р < 0,05) и личностной (р < 0,001) тревожности по опроснику Спилбергера, анкете сна (р < 0,01), вегетативных нарушений по «Вопроснику» (р < 0,001) и «Схеме» (р < 0,05). Выявлены также положительные корреляции с рядом психометрических шкал многофакторного теста исследования личности, таких как ипохондрия (р < 0,05), истерия (р < 0,05), ригидность аффекта (р < 0,0001), шизоидность (р < 0,01). С усилением интенсивности приступов достоверно (р < 0,05) снижалось качество жизни больных.

В то же время тяжесть приступов статистически значимо не коррелировала с показателями содержания сывороточного серотонина, что объяснимо, поскольку концентрация его в группах больных значимо не отличалась.

С учетом тяжести панических атак, продолжительности заболевания, частоты приступов в месяц, уровня тревоги (по опроснику Спилбергера) и депрессии (по шкале Бека), оценки качества жизни больных, наличия агорафобии нами определялась (в баллах) тяжесть заболевания в целом. По степени тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, 40 больных мужчин нами ранжированы на три группы (табл. 3).

Первую группу (11,89 ± 1,86 баллов) составили 13 (32,5 %) больных, вторую (17,53 ± 1,04 баллов) — 18 (45 %), третью (21,04 ± 2,46 баллов) — 9 (22,5 %). Как видно из табл. 3, все три группы больных в соответствии со степенью тяжести забо-

600 500

400

X S X

1

о.

300 200 100

контроль перманентное пароксизмальное течение

левания достоверно (р < 0,05) различались по количеству приступов в месяц в сторону их увеличения. Достоверными были также отличия при сравнении легкой и средней степени (р < 0,05), легкой и тяжелой степени (р < 0,05) заболевания по продолжительности панических атак.

Таблица 2

Корреляционные критерии Spirman, Kendall и оценка достоверности (]>) связи психовегетативных параметров, содержания серотонина сыворотки крови с тяжсстыо панических атак

Показатели Тяжесть приступов в баллах

п Spirman Р Kendall Р

Продолжительность приступа, мин 40 0,4686 0,0014 0,3934 <0,001

Количество приступов, п \ 40 0,5593 0,0002 0,4129 <0,001

HADS тревога, баллы 40 0,5489 <0,001 0,4129 <0,001

HADS депрессия, баллы 40 0,3892 0,0130 0,2972 0,0069

BECK, баллы 40 0,5046 0,0070 0,3758 0,0006

«Вопросник», баллы 40 0,5407 <0,001 0,3791 <0,001

«Схема», баллы 40 0,3660 <0,05 0,2618 <0,05

Индекс Кердо 40 0,1729 0,2859 0,1404 0,2019

Анкета сна, баллы 40 -0,4721 0,002 -0,3455 0,001

Снижение качества жизни, % 40 0,4382 0,005 0,3250 0,0031

Тревога реакт., баллы 40 0,3672 0,0197 0,2625 0,017

Тревога личн., баллы 40 0,5538 0,0002 0,4003 0,0002

ММИЛ, ипохондрия, баллы 40 0,6191 0,00002 0,4490 0,00004

ММИЛ, депрессия, баллы 40 0,2683 0,0941 0,1945 0,0771

ММИЛ, истерия, баллы 40 0,3465 0,0285 0,2512 0,0224

ММИЛ, психопатия, баллы 40 0,2146 0,1836 0,1514 0,1688

ММИЛ, жен. или муж. черты, баллы 40 -0,1060 0,5151 -0,0817 0,4578

ММИЛ, ригидность аффекта, баллы 40 0,5134 <0,0001 0,3676 <0,001

ММИЛ, психастения, баллы 40 0,2216 0,0246 0,1415 0,1983

ММИЛ, шизоидность, баллы 40 0,3383 0,0327 0,2322 0,0348

ММИЛ, гипоманиакальность, баллы 40 0,0503 0,7579 0,0328 0,7651

ММИЛ, экстра- или интраверсия, баллы 40 0,2441 0,1291 0,1861 0,0908

Серотонин, нг/мл 40 0,0129 0,9370 0,0194 0,8598

Таблица 3

Степень тревоги, депрессии и вегетативных нарушений, а также уровень сывороточного сератоыкна яря различной степени тяжести заболевания, протекающего с паническими атахамн

Легкая степень Сзеднад степень Тяжелая степень

Показатели Среднее ± станд. 53-21 '¡3-6 п ' Сзеднее ± станд. pbtw^s л Сзеднее ± станд.

откл. сткл. откл.

Кол-во приступов в мае, N 13 4,69 + 1,75 <0.05 <8.035 1S 8,73 ±8,81 <0,01 5 22.00 ± 16.94

Пвоволж-тъ приступа, мин 15,38 ±8.28 <0.35 <0,55 18 19,16 ±6.47 >0.1 9 22-22±б,!8

«Зопрссник», 5ааш ¡3 37,75 г 1042 <0,С5 <0.01 18 47.44 ±11.17 >0,1 9 50.22 ± 7.79

«Схема», баллы 13 46.03 ±10.S4 >0.1 >0,1 18 i ¿9.71 ±12.63 >0.1 9 52.11 ±9.41

i Индекс Хездо, баллы :з -15.71 ±27,90 >0,1 >0,1 IS -7,77 ±16.6 >0.1^ 9 3,53 ±35.13

' HADS тревога, 5аллы и 7,54± 3.41 <0,05 <0,01 18 10,11 ±2.95 <0,35 9 13.56г4,19

i KADS депрессия, баллы 13 5ДЗ + Э.61 <0,25 <0,05 18 | 8,33 ± 2,20 >0,1 9 9.00 ±4.64

j BECK, баллы :з 8,00 + 3.14 <е,гзг <0,005 IS 15,39 ±6,50 <0,05 » 20,00 ±7.96

s Анкета сна, баллы 13 20,31 ±3.22 <0,05 <0,035 18 ! 18,00 ±2.50 <0,35 9 15.44 ±2.56

! Качество жизни, % 13 33,53 ±9,46 <8,085 <5,005 <8 45.68 + 7.93 >0,1 9 52,61 ± 13.90

Тревога реакг., баллы 13 4ä,3116,5« <0,01 <0,01 18 54,67 ±7.60 >0.1 « 55,33 ±9.55

! Тревога лит, баллы 33 45,34 ±8.01 <0.51 <9,005 18 54,22 ± 5.48 <0,05 9 58,67 ±3.64

ММ ИЛ, ипохондрия, баллы 13 74,15± 17,02 <8,05 <8,005 18 93.05 ±7,83 >0,1 9 90,44 ±8,85

ММИЛ, депрессии, баллы ¡3 61,38± 14,99 <0,05 >0,1 18 78.72 ±9,41 >0.1 75,77 ± 15Л5

ММИЛ, истерия, баллы 13 67.92 ± 16.47 >0.1 >0,1 18 74.94 ±7,12 >0.1 S 76,11 ±4,70

ММИЛ, психопатия, баллы 13 563 ±10,19 >0,1 >0,! ¡8 61,22 ±12,08 >0.1 9 6233 ±8,18

ММИЛ, жен. или муж черты, баллы 13 47.23 ± 17,55 >0,1 >0,1 ¡8 51.05 ±9.89 >0.1 9 46,55 ±10.94

ММИЛ, ригидность аффекта, баллы ¡3 52.61 ±17,21 0,05 <0,005 18 67,00 ±14,40 >0,1 9 76,00 ±19,03

ММИЛ, психастения, баллы 13 67,23 ± 15,82 >0,1 >0,1 18 77.11 ± 10.92 >0.1 9 77,78 ± 14.80

ММИЛ, шяэоидяоетъ, баллы 13 67.00 ±18.42 >0.! >0.1 18 77,72 ± 17,18 >0.1 9 83,22 ± 18.56

ММИЛ, гипсыаниакальностъ, баллы ;з 66.00 ±14,85 >0,1 >0,1 18 61,33 ±15.38 >0.1 9 65,8» ±9,24

| ММИЛ, экстра- или интраверсия, баллы 13 53.00 ±13,56 <С,С5 >0,1 18 62,83 ±9.98 >0,1 9 59,44 ± 15,12

[ Серотонин, яг/мя 13 125,62 ±62,08 >о.: >0,1 18 136,93 ± 6106 >0.1 9 ¡61,19 ±68.46

pMv/,:<s — значения критерия достоверности различий показателей между группами больных.

Показатели госпитальной шкалы тревоги и депрессии больных с тяжелым течением заболевания статистически значимо (р < 0,05) были выше таковых при среднем и легком его течении. Степень депрессии по шкале Бека достоверно (р < 0,005) нарастала во всех группах от легкого к тяжелому течению заболевания.

Во всех трех группах больных увеличивалась дезадаптация по «Вегетативному вопроснику», достоверно различающаяся между легким и средним течением (р <0,05), легким и тяжелым течением (р < 0,01). Процент ухудшения качества жизни, показатели реактивной тревожности, ипохондрии, депрессии и ригидности аффекта по ММИЛ усугублялись в зависимости от тяжести состояния. Личностная тревожность больных существенно (р < 0,05) нарастала с увеличением тяжести заболевания.

Таким образом, выявлены существенные общие закономерности при делении больных психовегетативным синдромом мужчин на группы по критерию тяжести панических атак и ранжированию пациентов на группы по тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками.

Сопоставление ведущих шкал профиля ММИЛ со средними значениями содержания серотонина сыворотки крови показывает: у большинства больных с ведущим ипохондрическим синдромом (первая шкала) его концентрация достоверно ниже (122,35 ± 70,43 нг/мл), чем у больных с депрессией (2-я шкала) (167,37 ± 66,05 нг/мл). Больные с конверсионными особенностями (3-я ведущая шкала) значительно отличаются от остальных по качеству жизни, личностной тревожности, уровню депрессии. Именно у больных этой группы заболевание протекает наиболее благоприятно, а уровень содержания серотонина составляет 133,78 ±28,11 нг/мл.

Результаты лечения больных. 28 мужчин больных с пароксизмальной формой психовегетативного синдрома в течение 8 недель принимали препарат паро-ксетин (рексетин). Средний возраст больных составил 31,61 ±8,23 год, средний возраст начала заболевания — 27,54 ±7,10 лет, длительность заболевания — 2,61 ±2,23 года. Количество приступов равнялось 12,43 ± 13,40 в месяц, их продолжительность — 19,29 ± 7,42 мин.

В структуре пароксизмов уменьшилась представленность клинических симптомов (рис. 5).

Через 8 недель оценен непосредственный результат терапии больных (табл. 4). На курс лечения существенно отреагировал гуморальный серотонин (рис. 6): его концентрация в сыворотке крови оказалась еще более низкой и составила в среднем 61,90 ± 23,61 нг/мл, что значимо (р = 0,000000) ниже, чем до лечения (144,27 ±61,27 нг/мл).

На рис. 7. представлены соотношения аффективных проявлений заболевания и концентрации сывороточного серотонина у больных до и после 8-недельного курса терапии рексетином.

Как видно из табл. 4 и рис. 7, после терапии тревога по HADS снизилась до 5,89 ± 3,20 баллов, депрессия по HADS — до 3,67 ±3,17. По тесту Ч. Спилбергера среднее значение реактивной тревожности больных достоверно (р < 0,00001) регрессировало до 42,25 ± 8,95 баллов, что характеризует ее как умеренную. Среднее

агорафоб]

витальный страх 100

страх сойти с ума

чувство дереализации, деперсонализации

волны жара и холода

абдоминальный дискомфорт

пульсации или серд цебиения ощущение головокружения, липотимни, легкости в голове

потливость

боль в грудной клетке

озноб во время приступа

парестезии затруднение дыхания

до лечения рексетином ЕЗ после лечения рексетином Рис. 5. Представленность симптомов панических атак (%) у мужчин после лечения

500

§ 400

| 300

о &

о. 2 200

100

контроль после лечения

до лечения

Рис. 6. Содержание серотонина в сыворотке крови у больных с паническими атаками после лечения

□ Ме41ап 25%-75% М!п-Мах

значение личностной тревожности также значимо (р < 0,00001) снизилось до 43,21 ± 8,33 баллов и также стало соответствовать умеренному уровню.

Как видно на рис. 8, среднее значение вегетативной дезадаптации под влиянием лечения по «Вопроснику» достоверно (р < 0,0001) уменьшилось до 30,39 ± 13,68 баллов, а по «Схеме» — еще более значимо (р < 0,00001) до 30,50 ± 11,32 баллов. Кроме того, выявлено существенное (р < 0,0001) улучшение адаптивных возможностей больных, на что указывают оптимизирующие показатели качества сна в виде повышения баллов до 22,57 ± 2,47, а также ухудшения качества жизни, среднее значение которого снизилось с 44,14 ± 12,51 до 23,96 ± 9,26 процентов.

Непосредственно после 8-недельного курса лечения пароксетином (рексети-ном) показатели ММИЛ значительно снизились и соответствовали допустимому уровню Т-баллов, что клинически проявлялось в виде уменьшения частоты, тяжести и продолжительности приступов в течение последнего месяца терапии.

После 8-недельного курса лекарственной терапии, нами оценена тяжесть панических атак, протекавших у больных, согласно разработанному нами способу.

В зависимости от тяжести панических атак 28 мужчин до лечения разделены на 3 группы: с относительно легкой степенью (3,37 ± 0,61 баллов) 6 (21,4 %), сред-нетяжелой степенью (6,33 ± 0,89 баллов) — 16 (57,2 %) и тяжелой степенью панических атак (10,06 ± 1,13 баллов) — 6 (21,4 %) больных соответственно с количеством атак, равном 5,0 ± 1,09,9,25 ± 9,33 и 28,33 ± 17,45 в месяц, и их продолжительностью 18,13 ± 5,44, 18,33 ± 11,25 и 23,33 ± 7,53 мин.

После лечения первую группу составили уже 19 (67,8 %) мужчин со средним баллом приступа — 2,96 ± 0,79, вторую — 9 (32,2 %) мужчин со средним баллом 5,07 ± 1,09. Приступов тяжелой степени (выше 8,5 баллов) у больных уже не было. Таким образом, группу с легким течением пополнили еще 13 человек из второй группы, а все 6 мужчин из группы с тяжелым течением перешли в группу со среднетяжелым течением атак.

Легкая степень выраженности панических атак характеризовалась 3,25 ± 1,21 атак в месяц, короткой (11,05 ± 2,98 мин) их продолжительностью. Среднетяжелая выраженность панических атак проявлялась частотой 11,87 ± 6,06 в месяц и продолжительностью в 15,62 ± 4,17 мин.

300 250 200 150 100 50 0

Рис. 9. Содержание серотонина сыворотки крови у 11 больных паническими атаками в период лечения рексетином

до лечения

—♦— Серотонин, нг/мл

через 2 мес лечения через 6 месяцев лечения

• Группа контроля

60

50

а40

5 30 « 20

10

0

200 150 •- 100 50 0

до лечения

через 8 недель

о ! >

О

О

ММ НАОЯ, тревога ШШ НАОБ, депрессия Г~:~1 Реактивная тревожность ШШ Личностная тревожность —♦—Серотонин, нг/мл

Рис. 7. Показатели аффективного статуса больных с паническими атаками, концентрации сывороточного серотонина до и непосредственно после 8-недельного курса терапии

рексетином

Обследование 11 больных после шестимесячного курса терапии показало стабильно улучшенное состояние больных и еще более значимые результаты по всем психометрическим шкалам. Однако, тесты вегетативной дизрегуляции не показали существенной разницы между вторым и шестым месяцем лечения, поскольку уже на предыдущем этапе они были близки к верхней границе нормы, особенно по «Схеме вегетативных нарушений» (табл. 4).

Наряду с прогрессирующим улучшением психоэмоциональных показателей

С^З Вегетативный вопросник ШЗШ Вегетативная схема I Анкета сна I Анкета качества жизни - Серотонин

до лечения

через 8 недель лечения

Рис. 8. Показатели вегетативного статуса, сна, качества жизни и гуморального серотонина больных с иаиическими атаками непосредственно после 8-недельного курса терапии

рексетином

больных, концентрация серотонина сыворотки крови достоверно (/><0,001) возросла, хотя и не достигла показателя группы контроля (рис. 9)

Таким образом, во время лечения больных паническими расстройствами рексетином отмечаются существенные динамические изменения содержания серотонина в сыворотке крови. К 8-ой неделе терапии происходит значимое снижение кконцентрации гуморального серотонина, что, как было описано выше, показывает активное включение серотониновой системы в активацию антипанических и антидепрессивных механизмов. После шестимесячного курса терапии рексетином происходит существенное повышение количественного содержания серотонина в сыворотке крови, что наряду с положительной динамикой клинических симпто-

Таблица 4

Показатели влияния фармакотерапии рексетином на течение заболевания, эмоционально-личностные характеристики больных и на уровень гуморального серотонина у больных с пароксизмальной формой

психовегетативного синдрома

До лечения Через 2 месяца Через 6 месяцев

Показатели п Среднее ± станд. отк. pWdk п Среднее ± станд. откл. pMWJCS п Среднее ± станд. откл.

Тяжесть атаки, баллы 28 4,40 ±2,11 0,0000 28 2,13 ± 1,03 0,00041 11 0.65 ± 0,76

Кол-во приступов в мес, N 28 12,43 ±13,40 0,002 28 5,71 ±5,12 0,0051 11 2,00 ± 2,41

Продолж-ть приступа, мин 28 19,29 ±7,42 0,000009 28 12,36 ±3,90 0,0097 11 6,73 ±5,83

HADS тревога, баллы 28 10,25 ±4,33 0,00000 28 5,89 ±3,20 0,00000 11 4,00 ±2,53

HADS депрессия, баллы 28 7,29 ± 4,11 0,00002 28 3,67 ±3,17 0,0127 11 2,27 ± 2,65

BECK, баллы 28 14,11 ±7,09 0,000001 28 7,57 ±5,63 0,0066 11 5,45 ±5,61

«Вопросник», баллы 28 44,14 ±11,26 0,00001 28 30,39 ±13,68 0,3323 11 26,91 ± 12,84

«Схема», баллы 28 47,14 ± 11,42 0,00000 28 30,50 ±11.32 0,9095 И 27,27 ±12,10

Анкета сна, баллы 28 18,21 ±3,50 0,00000 28 22,57 ±2,47 0,0396 11 23,82 ± 1,60

Качество жизни, % 28 44,14± 12,51 0,00900 28 23,96 ±9,26 0,0028 11 15,98±9,84

Тревога реакт., баллы 28 53,28 ± 9,09 0,000002 28 42.25 ±8,95 0,00254 11 36,36 ±8.83

Тревога личн, баллы 28 52,64 ± 7,89 0,00000 28 43,21 ±8.33 0,0105 11 36,73 ±7,21

ММИЛ, ипохондрия, баллы 28 88,11 ±14,33 0,000002 28 69,11 ±15,67 0,00007 11 64,91 ± 15,65

ММИЛ, депрессия, баллы 28 73,00 ± 16,56 0,00003 28 58,70 ± 15.41 0,6132 11 54,00 ±11,67

ММИЛ, истерия, баллы 2S 72,61 ±11,47 0,00000 28 60,52412,83 0,5865 11 57,01 ± 8.57

ММИЛ, психопатия, баллы 28 59,32 ± 11,55 0,01655 28 55,25 ± 8,66 0,9472 11 53,73 ± 9,85

ММИЛ, жен. или муж. черты, баллы 28 48,93 ± 11,85 0,1198 28 46,59 ± 7,47 0,6761 11 46,82 ±5,90

ММИЛ, ригидность аффекта, баллы 28 66,71 ±19,81 0,ОС04 28 55,59 ± 14,75 0,1510 11 58,00+ 11,88

ММИЛ, психастения, баллы 28 76.11 ±14,29 0,00000 28 61,30± 13.52 0,3337 И 63,27 ±9,43

ММИЛ, шизоидность, баллы 28 76,64 ± 20,34 0,0034 28 65,92 ±16,58 0,7337 11 57,18± 11,61

ММИЛ, гипоманиакальностъ, баллы 28 63,64+ 13,10 0,6685 28 65,33 ± 7,80 0,0451 11 63.54+ 7.63

ММИЛ, экстра- или ишраверсия, баллы 28 59,43 + 13,42 0,0029 28 52.00 ± 14.31 0,7933 11 47,82 ± 10.33

Серотонин, нг/мл 28 144,27 ±61,27 0,00000 28 61,90 ±23,61 0,000682 11 204,07 ± 109,86

рмлда — значения критерия достоверности различий показателей между группами больных.

мов панического расстройства и психовегетативных шкал, позволяет использовать показатели транспортного звена серотониновой системы в качестве объективного маркера эффективности лечения.

Ранее опубликованные исследования, изучавшие гуморальный этап серотони-нергической системы [Завалина Т. В., 2005; Каракулова Ю. В., 2006] показали при другой неврологической патологии — цефалгиях и дорсалгиях оптимизацию концентрации сывороточного серотонина в более ранние сроки. Столь глубокое и длительное снижение концентрации серотонина в сыворотке крови больных с паро-ксизмальной формой психовегетативного синдрома нами объясняется более тяжелой дезорганизацией серотонинергической системы при панических расстройствах, и потребностью в более длительном ее насыщении медиатором в церебральных структурах путем экстрагирования из гуморального звена этой системы. Наше исследование, в связи с этим обосновывает необходимость применения длительной (более 6 месяцев) фармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Психовегетативный синдром характеризуется высоким уровнем вегетативной дезадаптации, реактивной и личностной тревожности, умеренной степенью депрессии и нарушения качества сна, значительным снижением качества жизни. Выраженность указанных клинических синдромов прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, возрастом.

2. Разработанная трехстепенная оценочная шкала тяжести панического пароксизма, как и аналогичная шкала тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, позволяет более объективно ранжировать психовегетативную патологию мужчин, в том числе и под влиянием лечения.

3. В сыворотке крови больных мужчин обеими формами психовегетативного синдрома имеет место дефицит (относительно здоровых лиц) количественного содержания серотонина с минимальными его значениями при пароксизмальном течении заболевания.

4. Пароксизмальная форма психовегетативного синдрома достоверно, в сторону большей тяжести, отличатся от перманентной его формы по тестированным показателям шкал тревоги и депрессии, вегетативной дезадаптации, качества сна и жизни, а также по многим шкалам профиля личности больных, выявляя яркие тре-вожно-фобические и депрессивные тенденции, и достоверно более низкой концентрацией гуморального серотонина.

5. Фармакотерапия селективным ингибитором обратного захвата серотонина рексетином больных паническими атаками мужчин оказывает выраженный клинический эффект уже к 8 неделе в виде существенного снижения интенсивности основных проявлений психовегетативного синдрома, включая число и тяжесть панических пароксизмов. Происходит перевод тяжелого варианта патологии в ее сред-нетяжелое и легкое течение. Он сопровождается значимым снижением концентрации гуморального серотонина.

6. Через 6 месяцев поддерживающей терапии больных паническими атаками пароксетином (рексетином) сохраняется клинически устойчивый терапевтический

эффект, который характеризуется существенным снижением тяжести и частот психовегетативных пароксизмов, предопределяющих (по данным ранжирования показателей с использованием трехстепенной оценочной шкалы) легкий вариант течения заболевания. Существенное, приближающееся к нормативному, нарастание концентрации серотонина в сыворотке крови свидетельствует о повышении активности серотонинергической системы и служит объективным лабораторным маркером терапевтической эффективности антидепрессантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанную оценочную шкалу клинической тяжести панической атаки, состоящую из тестированных (в баллах) показателей всех 13 симптомов пароксизма полезно использовать в практической работе невролога для объективной оценки у больных степени психовегетативного рассогласования. Сумма в пределах 4х баллов свидетельствует о легкой степени панической атак, до 8,5 баллов — средней ее степени, свыше 8,5 — о тяжелом варианте приступа. Оценка тяжести панической атаки может помочь врачу в выборе объема купирующей атаку терапии.

2. Аналогичная баллированная оценочная шкала тестирования тяжести течения заболевания, протекающего с паническими атаками, может быть применена как для объективизации степени выраженности патологии, и что особенно целесообразно, для пролонгированного мониторинга эффективности предпринимаемой терапии. Сумма до 14 баллов — показатель относительно легкого течения пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома, в пределах 19 баллов—показатель средней тяжести его течения, свыше 19 баллов — показатель тяжелого течения.

3. Исследование гуморального серотонина у больных обеими формами (перманентной и пароксизмальной) психовегетативного синдрома до лечения также может быть использовано в качестве лабораторного маркера степени тяжести заболевания. Чем ниже его изначальная (до лечения) концентрация в сыворотке крови относительно нормы (279,99 ± 106,11 нг/мл), определяемая методом иммунофер-ментного анализа, тем тяжелее протекает заболевание. При лечении больных антидепрессантом мониторинг динамики содержания серотонина в сыворотке крови имеет значение для объективного анализа терапевтической активности, выявляющее через 8 недель приема рексетина еще большее, чем изначально, нарастание дефицита концентрации гуморального серотонина свидетельствует о включившемся саногенетическом влиянии рексетина. И, наоборот, существенный подъем его концентрации после 6 месяцев перманентной терапии больных антидепрессантом подтверждает нарастание терапевтического эффекта наряду с клиническим улучшением состояния больных и с положительными результатами оценочной шкалы тяжести заболевания.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАНЫ

1. Быстрова О. В. Гуморальный серотонин как маркер тяжести панических атак у мужчин и эффективности лечения / О. В. Быстрова, А. А. Шутов // Журн. нев-рол. и психиат. им. С. С. Корсакова.— 2008, № 10, С. 49-54.

2. Быстрова О. В. Клинические особенности психовегетативного синдрома у мужчин / О. В. Быстрова // Пермский медицинский журнал.— 2008, Т. 25 № 3, С. 6-10.

3. Быстрова О. В. Серотонин периферической крови у больных паническими атаками при лечении рексетином / Тезисы докладов XV Международного конгресса «Человек и лекарство», М.— 2008.— С. 487.

4. Быстрова О. В. Изменение гуморального серотонина у мужчин с паническим расстройством при лечении рексетином / Материалы научно-практической конференции НИЦ ММА им. И. М. Сеченова «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы», М., 2008. С. 49.

5. Быстрова О. В. Сравнительная характеристика клинических особенностей панических атак у мужчин и женщин / Быстрова О. В., Шиляева Е. А. // Материалы IX съезда неврологов Пермского Края.— Пермь, 2006, С. 161-162.

6. Быстрова О. В. Тендерная характеристика клинических особенностей панических атак / Быстрова О. В., Шиляева Е. А. // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА 2006 года,— Пермь, 2006, С. 274-275.

7. Быстрова О. В. Гуморальный серотонин у мужчин с психовегетативным синдромом / Материалы научной сессии ПГМА.— Пермь, 2007, С. 94-95.

8. Быстрова О. В. Серотонинергические механизмы в формировании и лечении панических атак / Материалы научной сессии молодых ученых.— Пермь, 2008, С. 159-162.

Свидетельство на интеллектуальный продукт «Способ оценки тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками» зарегистрирован ФГУП «ВНТИЦ» 16 июля 2008 г. под номером 73200800071. Авторы: Быстрова О. В., Шутов А. А.

Подписано в печать 31.10.2008. Формат 90 х 60/16. Усл.печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 546/2008.

Издательский дом «Пресстайм». Адрес: 614025, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 105.

Актуальность исследования. Психовегетативный синдром — это клинический симптомокомплекс полисистемных вегетативных расстройств, развивающийся вследствие невротических нарушений, реализующийся дисфункцией неспецифических систем мозга и нейротрансмиттерным дисбалансом, который может протекать как перманентно, так и пароксизмально [10, 13]. Вегетативные симптомы данного синдрома неразрывно сопряжены с определенными психическими нарушениями, тип и степень выраженности которых широко варьируют. При этом психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются самими больными. Анализ «психического» компонента психовегетативного синдрома показывает, что самым частым является тревога. Тревога наиболее демонстративно проявляется в виде генерализованных тревожных и панических расстройств, агорафобии, социальной и других фобий, посттравматических стрессорных расстройств [11,84].

Панические расстройства проявляются дискретными периодами, в которых имеет место внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующийся с чувством неминуемой гибели (страх смерти или «сойти с ума»). Во время этих приступов - панических атак — развиваются такие симптомы, как одышка, жар или озноб, сердцебиение, боль или дискомфорт в грудной клетке, потливость, тошнота или абдоминальный дискомфорт. Панический приступ развивается быстро, его симптомы достигают максимальной интенсивности в течение 5-10 минут и длятся около 10-30 минут, часто заканчиваясь послеприступной панастенией. В межприступном периоде у больных наблюдаются перманентные психовегетативные симптомы. Диагностика панической атаки основывается на определенных клинических критериях, в соответствии с МКБ-10 и DSM-IV [43, 108].

Дебют заболевания преимущественно приходится на молодой - 20-30 лет - возраст, что связано с решением на данном этапе проблем личной жизни и профессиональной карьеры [11].

Большая распространенность и тяжесть панических атак в популяции (1,7% среди мужчин и 2,9% среди женщин), их высокая социально — экономическая значимость, частое сочетание с другими психическими и органическими заболеваниями (агорафобией, депрессией, алкоголизмом, психосоматическими болезнями) обусловливают актуальность изучения основных патогенетических механизмов и изыскания путей успешного лечения таких расстройств [65].

Моноаминовая гипотеза формирования психовегетативного синдрома предполагает, что в основе его полиморфных эмоциональных и вегетативных проявлений лежит общий дефицит синтеза серотонина и норадреналина в структуре лимбико-ретикулярного комплекса [2, 66, 151]. Этот дефицит помимо недостаточного синтеза нейротрансмиттеров из аминокислот-предшественников развивается еще и вследствие нарушения накопления нейромедиаторов в синапсе и их выброса в синаптическую щель, а также за счет увеличения обратного захвата. В пользу данного предположения свидетельствуют исследования, проведенные с помощью позитронно-эмиссионной томографии, выявившие у больных с тревожными расстройствами повышенный метаболизм глюкозы в орбитальной извилине лобных долей и лимбических образований мозга, а также в хвостатом ядре. Усиленный метаболизм в этих структурах исчезал после курса лечения антидепрессантами с серотониновым механизмом действия [49, 96, 117]. При этом выявилось, что особое значение следует придать изучению тендерных особенностей панических атак, поскольку доказанным является факт различного функционирования серотониновой системы у мужчин и женщин [140].

Предпринимались попытки выявить корреляцию между содержанием серотонина в биологических средах и состоянием психоэмоцинальной системы больных. В частности, Schneider Р. и Evans L. 1987, показали, что серотонин в плазме крови больных паническими расстройствами снижен. Однако, концентрация его в тромбоцитах и уровень метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости у больных паническим расстройством по сравнению с контролем не были изменены [94, 110]. Данных о гуморальном звене серотониновой системы у больных с перманентной формой психовегетативного синдрома в литературе нет.

Таким образом, сведений, рассматривающих основные клинические проявления панических расстройств с позиции их корреляции с количественным содержанием гуморального серотонина в сыворотке крови и его изменения при лечении панических расстройств, недостаточно.

Понимание нейротрансмиттерных механизмов психовегетативного синдрома послужило обоснованием для широкого использования в его лечении антидепрессантов - селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, к которым, в частности относится рексетин. Лидирующее положение СИОЗС в фармакотерапии панических расстройств обеспечивается их более высокой антипанической эффективностью, сравнительно быстрым началом действия, наилучшими отдаленными результатами лечения, наиболее благоприятным спектром переносимости, простотой режима лечения [9, 12, 39, 41, 48, 52, 66, 70, 72, 77, 82]. Однако, остаются вопросы, которые ранее не обсуждались: как изменяется количественное содержание серотонина в крови на разных этапах антидепрессантного лечения панических расстройств? Существует ли корреляция его концентрации в сыворотке с тяжестью и продолжительностью заболевания? Есть ли при этом тендерные различия в уровне гуморального серотонина у больных с паническими расстройствами? Изучению этих и сопряженных с ними вопросов и посвящено настоящее исследование.

Целью работы является изучение количественного (нг/мл) содержания серотонина в сыворотке периферической крови мужчин, страдающих психовегетативным синдромом, а у больных с пароксизмальной формой заболевания - паническими атаками - проведение клинико-лабораторного сопоставления изменения его концентрации с тревожно-депрессивными, вегетативными и психометрическими показателями на разных этапах лечения рексетином — селективным ингибитором обратного захвата серотонина.

Исходя из цели исследования, в работе поставлены следующие задачи:

1. Дать характеристику клинических особенностей психовегетативного синдрома у мужчин в целом и в зависимости от их возраста, типа течения, психометрического профиля личности и степени тяжести патологии.

2. Разработать шкалу оценки степени тяжести основного клинического феномена пароксизмальной формы психовегетативного синдрома - панической атаки и тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками.

3. Изучить количественное содержание серотонина в сыворотке крови больных с перманентным и пароксизмальным течением психовегетативного синдрома.

4. Провести корреляционный анализ психовегетативных показателей (депрессии, тревоги, ведущих шкал профиля ММИЛ, вегетативной дезадаптации) больных с различной степенью тяжести панических атак и самого заболевания с концентрацией у них гуморального серотонина.

5. Предпринять терапию больных мужчин с пароксизмальным течением психовегетативного синдрома пароксетином (рексетином) — антидепрессантом группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и оценить его непосредственную (через 8 недель) терапевтическую эффективность.

6. Через шесть месяцев терапии больных пароксетином (рексетином) вновь оценить терапевтическую эффективность препарата, предприняв повторный корреляционный анализ психовегетативных показателей заболевания с измененной под влиянием лечения концентрацией (нг/мл) гуморального серотонина.

Связь с планом НИР. Работа проведена в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0800816), а также проблемно-тематическим планом научно-исследовательских работ Научного совета по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России на 2007 г.(№ 378 Обзора, 2007).

Научная новизна исследования. Предложен способ объективной оценки тяжести панической атаки, а также заболеваний, протекающих с паническими пароксизмами. Способ основан на балльном (от 0 до 3-х) тестировании выраженности каждого из 13 симптомов, входящих (согласно МКБ-10 и DSM-IV) в комплекс клинических проявлений панической атаки, ее продолжительности и наличия основных проявлений послеприступного периода. Сумма баллов ранжирует паническую атаку по ее тяжести на три степени.

Способ оценки тяжести течения заболевания с паническими атаками включает в себя среднюю сумму баллов, характеризующую интенсивность психовегетативных пароксизмов за 3 месяца, ассоциированную с баллами, определяющими их частоту за данный период, также оцениваемую по трехбалльной системе. Каждая из трех степеней тяжести пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома имеет объективное (в баллах) отображение.

Впервые у мужчин с психовегетативным синдромом в качестве маркера состояния серотонинергической системы исследована концентрация гуморального серотонина, выявившая его дефицит, наиболее выраженный при пароксизмальном (с паническими атаками) течении заболевания. Показана прямая корреляционная связь концентрации серотонина в сыворотке крови и степени депрессии при пароксизмальном течении психовегетативного синдрома, а степени тревоги — при перманентном.

Впервые оценено влияние антидепрессанта пароксетина (рексетина), селективно ингибирующего обратный захват серотонина, на уровень содерлсания серотонина в сыворотке крови и ассоциацию его изменений с основными симптомами панических атак, равно как и с течением заболевания.

Показано, что под влиянием антидепрессантной терапии происходит существенное нарастание (через период еще большего снижения) содержания серотонина в сыворотке крови больных, которое ассоциируется со снижением клинической тяжести панических атак, уровней депрессии и тревоги больных, повышением их адаптационных возможностей, и в конечном итоге - к более легкому течению заболевания. Такая динамика гуморального серотонина свидетельствует об участии серотониновой системы в патогенезе психовегетативного синдрома, а оптимизация концентрации серотонина под влиянием антидепрессанта — в саногенезе данной патологии.

Практическая значимость работы. Предложенные способы оценки тяжести панических атак путем баллированного показателя выраженности симптомов пароксизма, а также определения (с помощью баллированной шкалы) тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, дают возможность практическому врачу более объективно оценивать тяжесть патологии и изменение ее под влиянием предпринимаемой терапии. (Свидетельство на регистрацию интеллектуального продукта ФГУП ВНТИЦ №73200800071)

Исследование показало, что количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает лабораторным маркером тяжести психовегетативного синдрома, а оптимизация его концентрации под влиянием лечения - объективным показателем эффективности терапии. Чем ниже его изначальная (до лечения) концентрация в сыворотке крови относительно нормы (279,99±106,11 нг/мл), определяемая методом иммуноферментного анализа, тем тяжелее протекает заболевание. Показано, что селективный ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин (рексетин) является эффективным стимулятором серотонинергической системы, что подтверждается еще большей депрессией гуморального серотонина в ранние сроки терапии, а затем его нарастанием к 6 месяцам лечения.

Определены оптимальные сроки лечения больных с паническими атаками пароксетином (рексетином) - не менее 6 месяцев, во время которых вместе с клинической эффективностью терапии приближаются к оптимальным показатели количественного содержания гуморального серотонина.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Предложен способ трехстепенного статистически обоснованного, ранжирования тяжести панической атаки, а также способ ранжирования тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, рекомендуемые для объективной клинической, экспертной оценки заболевания и эффективности его лечения.

2. У больных психовегетативным синдромом имеется существенный дефицит концентрации серотонина в сыворотке периферической крови, более выраженный при пароксизмальном течении заболевания.

3. Патогенетически обоснованное лечение больных паническим расстройством селективным ингибитором обратного захвата серотонина (рексетином) в течение полугода существенно снижает тяжесть панических пароксизмов, облегчает течение заболевания, уменьшает тревожно-депрессивную и вегетативную дезадаптацию, что сопровождается изменением уровня гуморального серотонина на ранних и поздних этапах лечения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 87 работ отечественных и 81 работу зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 23 рисунками, 5 клиническими наблюдениями.

выводы:

1. Психовегетативный синдром характеризуется высоким уровнем вегетативной дезадаптации, реактивной и личностной тревожности, умеренной степенью депрессии и нарушения качества сна, значительным снижением качества жизни. Выраженность указанных клинических синдромов прямо коррелирует со степенью тяжести заболевания, возрастом больных.

2. Разработанная трехстепенная оценочная шкала тяжести панического пароксизма, как и аналогичная шкала тяжести заболевания, протекающего с паническими атаками, позволяет более объективно ранжировать психовегетативную патологию мужчин, в том числе и под влиянием лечения.

3. В сыворотке крови больных мужчин обеими формами психовегетативного синдрома имеет место дефицит (относительно здоровых лиц) количественного содержания серотонина с минимальными его значениями при пароксизмальном течении заболевания.

4. Пароксизмальная форма психовегетативного синдрома достоверно, в сторону большей тяжести, отличатся от перманентной его формы по тестированным показателям шкал тревоги и депрессии, вегетативной дезадаптации, качества сна и жизни, а также по многим шкалам профиля личности больных, выявляя яркие тревожно-фобические и депрессивные тенденции, и достоверно более низкой концентрацией гуморального серотонина.

5. Фармакотерапия селективным ингибитором обратного захвата серотонина пароксетином (рексетином) больных паническими атаками мужчин оказывает выраженный клинический эффект уже к 8 неделе лечения в виде существенного снижения интенсивности основных проявлений психовегетативного синдрома, включая число и тяжесть панических пароксизмов. Происходит перевод тяжелого варианта патологии в ее среднетяжелое и легкое течение. Он сопровождается

148 значимо еще большим снижением концентрации гуморального серотонина.

6. Через 6 месяцев поддерживающей терапии больных паническими атаками пароксетином (рексетином) сохраняется клинически устойчивый терапевтический эффект, который характеризуется существенным снижением тяжести и частот психовегетативных пароксизмов, предопределяющих (по данным ранжирования показателей с использованием трехстепенной оценочной шкалы) легкий вариант течения заболевания. Существенное, приближающееся к нормативному, нарастание концентрации серотонина в сыворотке крови свидетельствует о повышении активности серотонинергической системы и служит объективным лабораторным маркером терапевтической эффективности антидепрессантной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Разработанную оценочную шкалу клинической тяжести панической атаки, состоящую из тестированных (в баллах) показателей всех 13 симптомов пароксизма полезно использовать в практической работе невролога для объективной оценки у больных степени психовегетативного рассогласования. Сумма в пределах 4х баллов свидетельствует о легкой степени панической атак, до 8,5 баллов — средней ее степени, свыше 8,5 - о тяжелом варианте приступа. Оценка тяжести панической атаки может помочь врачу в выборе объема купирующей атаку терапии.

2. Аналогичная баллированная оценочная шкала тестирования тяжести течения заболевания, протекающего с паническими атаками, может быть применена как для объективизации степени выраженности патологии, и что особенно целесообразно, для пролонгированного мониторинга эффективности предпринимаемой терапии. Сумма до 14 баллов — показатель относительно легкого течения пароксизмально протекающего психовегетативного синдрома, в пределах 19 баллов -показатель средней тяжести его течения, свыше 19 баллов — показатель тяжелого течения.

3. Показатели гуморального серотонина, исследованного методом иммуноферментного анализа, у больных обеими формами перманентной и пароксизмальной) психовегетативного синдрома до лечения могут быть использованы в качестве лабораторного маркера степени тяжести заболевания. Чем ниже его изначальная (до лечения) концентрация в сыворотке крови относительно нормы (279,99±106,11 нг/мл), тем тяжелее протекает заболевание. При лечении больных антидепрессантом мониторинг динамики содержания серотонина в сыворотке крови имеет значение для объективного анализа терапевтической активности фармпрепарата. Исследования, выявляющее через 8 недель приема пароксетина (рексетина) еще большее, чем изначально, нарастание дефицита концентрации

150 гуморального серотонина свидетельствует о включившемся саногенетическом влиянии фармпрепарата. И, наоборот, существенный подъем его концентрации после 6 месяцев перманентной терапии больных антидепрессантом подтверждает нарастание терапевтического эффекта наряду с клиническим улучшением состояния больных и с положительными результатами оценочной шкалы тяжести заболевания.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ

Т) Я ИСПЫТЫВАЮ НАПРЯЖЁННОСТЬ МНЕ НЕ ПОСЕВЕ 3 - всё время 2 — часто 1 - время от времени 0 - совсем не испытываю Д) МНЕ КАЖЕТСЯ, ЧТО Я ВСЁ СТАЛ ДЕЛАТЬ ОЧЕНЬ МЕДЛЕННО 3 — практически всё время 2 — часто 1 - иногда 0 - совсем нет

Д) ТО, ЧТО ПРИНОСИЛО МНЕ БОЛЬШОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ И СЕЙЧАС ВЫЗЫВАЕТ У МЕНЯ ТО ЖЕ ЧУВСТВО 0 - определённо это так 1 - наверное, это так 2 - лишь в очень малой степени это так 3 - это совсем не так Т) Я ИСПЫТЫВАЮ ВНУТРЕННЕЕ НАПРЯЖЕНИЕ ИЛИ ДРОЖЬ 0 — совсем не испытываю 1 - очень редко 2 — иногда 3 — практически всё время

Т) Я ИСПЫТЫВАЮ СТРАХ, КАЖЕТСЯ, БУДТО ЧТО-ТО УЖАСНОЕ МОЖЕТ ВОТ-ВОТ СЛУЧИТЬСЯ 3 - определённо это так, и страх очень сильный 2 - да, это так, но страх очень сильный 1 - иногда, но меня это беспокоит 0 - совсем не испытываю Д) Я НЕ СЛЕЖУ ЗА СВОЕЙ ВНЕШНОСТЬЮ 3 - определённо это так 2 - я не уделяю этому столько внимания сколько нужно 1 - может быть, я стал меньше уделять этому внимания 0-я слежу за собой так же, как раньше

Д) Я СПОСОБЕН РАССМЕЯТЬСЯ И УВИДЕТЬ В ТОМ ИЛИ ИНОМ СОБЫТИИ СМЕШНОЕ 0 - определённо это так 1 - наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени это так 3 — это совсем не так Т) Я ИСПЫТЫВАЮ НЕУСИДЧИВОСТЬ, СЛОВНО МНЕ ПОСТОЯННО НУЖНО ДВИГАТЬСЯ 3 - определённо это так 2 — наверное, это так 1- лишь в очень малой степени это так 0 - это совсем не так

Т) БЕСПОКОЙНЫЕ МЫСЛИ КРУТЯТСЯ У МЕНЯ В ГОЛОВЕ 3 - постоянно 2 — большую часть времени 1 — время от времени и не так часто 0 - только иногда Д) Я СЧИТАЮ, ЧТО МОИ ДЕЛА (ЗАНЯТИЯ, УВЛЕЧЕНИЯ) МОГУТ ПРИНЕСТИ МНЕ ЧУВСТВО УДОВЛЕТВОРЕНИЯ 0 - точно так же, как обычно 1 - да, но не в той степени, как раньше 2 — значительно меньше, чем обычно 3 — совсем так не считаю

Д) Я ИСПЫТЫВАЮ БОДРОСТЬ 3 — совсем не испытываю 2 - очень редко 1 - иногда 0 - практически всё время Т) У МЕНЯ БЫВАЕТ ВНЕЗАПНОЕ ЧУВСТВО ПАНИКИ 3 - очень часто 2 — довольно часто 1 - не так уж часто 0 - совсем не бывает

Т) Я ЛЕГКО МОГУ СЕСТЬ И РАССЛАБИТЬСЯ 0 - определённо это так 1 — наверное, это так 2 — лишь в очень малой степени это так 3 - это совсем не так Д) Я МОГУ ПОЛУЧИТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ХОРОШЕЙ КНИГИ, РАДИО- ИЛИ ТЕЛЕПРОГРАММЫ 0 — часто 1 — иногда 2 - редко 3 - очень редко