Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Клиническая гетерогенность и диагностические критерии раннего псориатического артрита

На правах рукописи

005059333

ТРОШКИНА Ирина Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННЕГО ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

14.01.22 - ревматология

16 МАЙ ¿013

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005059333

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бадокин Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Каневская Марина Зиновьевна, доктор медицинских наук, профессор, кафедра госпитальной терапии, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Барскова Виктория Георгиевна, доктор медицинских наук, профессор, лаборатория микрокристаллических артритов, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук

Ведущая организация: Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «24» мая 2013 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д. 001.018.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34 А)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, дом 34 А)

Автореферат разослан <уъ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

И. С. Дыдыкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Псориатический артрит (ПА) является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника. Это заболевание, ассоциированное с псориазом, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к развитию деструктивного артрита с различными видами костной резорбции, сакроилиита и спондилоартрита, а также к многочисленным системным проявлениям [Бадокин В.В., 2001]. ПА входит в круг HLA - В27 ассоциированных заболеваний, объединенных в группу серонегативных спондилоартритов (ССА). В то же время это заболевание отличается от анкилозирующего спондилита и других спондилоартритов особенно разнообразной клинической картиной и при нем встречаются только присущие ему синдромы, например, интермитгирующий гидрартроз, палиндромный ревматизм или мутилирующий артрит.

Псориаз и ПА встречаются повсеместно. Псориаз поражает от 1% до 3% населения земного шара, а артрит, спондилит или энтезопатия наблюдаются у 14 - 47% больных данным дерматозом [Gladman D.D., 2000, Roussou Е.Р., 2001, Zachariae Н., 2003]. Распространенность ПА в общей популяции составляет от 0,04% до 1,4% [Brockbank J.E, 2001, O'Neill Т., et al., 1994, Wolf R., et al, 1999]. Воспалительный процесс ограничивается не только поражением кожи, ногтевых пластинок и суставов, но также распространяется на сухожильно-связочный аппарат и внутренние органы, в частности, сердце, печень, почки [Бадокин В.В., 2004, Gladman D.D., 2000].

Нередко ПА имеет агрессивное течение уже на ранней стадии своего развития. У некоторых больных ПА наблюдается стойкая потеря трудоспособности в первые 5 лет болезни. В целом при этом заболевании отмечается повышение смертности у мужчин на 59% и у женщин на 65% по сравнению с популяционым уровнем [Gladman D.D., et al., 2005]. Известно, что 55% больных ПА с непрерывно персистирующей воспалительной активностью уже через 10 лет имеют 5 и более деформированных суставов,

при этом уже на ранней стадии развития ПА, а именно в первые два года болезни, у 27% больных наблюдается эрозивный артрит и еще через 2 года -у 47% [Капе Б., е1 а1., 2003]. Достаточно быстрое прогрессирование этого заболевания, сложности в его своевременной диагностике, инвалидизация и снижение качества жизни в первые годы болезни являются поводом к детальному изучению ранней стадии ПА, и эта проблема представляется особенно актуальной.

Цель исследования

Изучить клиническую гетерогенность раннего псориатического артрита и возможность его своевременной диагностики.

Задачи исследования

1. Выявить характерные особенности суставного синдрома и поражения кожи у больных раннего псориатического артрита;

2. Выделить варианты суставного синдрома и проследить их динамику в первые 2 года заболевания;

3. Изучить диагностическую значимость лабораторных и инструментальных методов в диагностике раннего псориатического артрита;

4. Определить чувствительность отечественных и международных критериев псориатического артрита на ранней стадии заболевания.

Научная новизна Впервые в нашей стране будут детально изучены клинические проявления ранней стадии ПА, включая варианты дебюта заболевания, взаимоотношения основных его синдромов, определена частота и конкретное содержание дактилитов и энтезитов в полиморфной картине ПА. Оценена роль иммунологических, генетических и инструментальных методов исследования в распознавании ранней стадии этого заболевания. Впервые апробированы отечественные и международные диагностические критерии ПА у больных ранней стадией.

Практическая ценность

В результате проведенного исследования выделены варианты дебюта ПА и клинико-рентгенологические варианты суставного синдрома ранней стадии заболевания. По результатам апробации диагностических критериев ПА определены симптомы и синдромы, наиболее пригодные для диагностики этого заболевания, что актуально для проведения дифференциации ранней стадии с синдромосходными заболеваниями. Определена диагностическая значимость некоторых генетических маркеров ПА, а также данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и ультрасонографии суставов при раннем ПА (рПА), что дает ключ к проведению дифференцированной терапии.

Внедрение в практику Результаты настоящей работы используются при обследовании больных ранним ПА, находящихся на лечении в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук. Основные положения диссертации включены в семинарские и практические занятия для врачей-ревматологов на кафедре ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Положения, выносимые на защиту

1. Выявлено, что в подавляющем большинстве случаев очень раннего ПА (3 и 6 мес.) встречается моно-олигоартритический вариант суставного синдрома в противоположность позднему ПА (пПА), а к концу 2-го года заболевания частота вариантов суставного синдрома сопоставима при рПА и пПА. Дактилиты и энтезиты, столь характерые для ПА, наблюдаются в большом проценте случаев с одинаковой частотой в различные сроки заболевания. Артрит дистальных межфаланговых

суставов ассоциируется с высокой воспалительной активностью, дактилитами, энтезитами, эрозивным артритом и псориатической ониходистрофией.

2. Генетическое типирование при ПА может быть рекомендовано для уточнения диагноза заболевания, варианта его суставного синдрома и возможного прогноза.

3. Для выявления энтезитов и степени распространенности воспалительного и деструктивного поражения кистей и стоп целесообразно использование УЗИ и МРТ, которые обладают высокой чувствительностью и во многом дополняют разнообразную клиническую картину рПА.

4. Для верификации рПА пригодны диагностические критерии, разработанные отечественными авторами, Gladman D.D. с соавт., McGonagle D. с соавт., а также международные критерии CASPAR. Их чувствительность при рПА составляет от 94,7% до 98,2%.

Конкретное участие автора в получении результатов исследования заключается в определении совместно с научным руководителем задач в соответствии с поставленной целью научной работы, в изучении литературы, посвященной исследуемой проблеме и написании литературного обзора, определении оптимальных методов для проведения данного исследования. Автор осуществлял отбор пациентов, осуществлял комплексную оценку клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у больных рПА и пПА согласно специально разработанной тематической карте. Кроме того, автором проанализированы рентгенологические снимки 104 больных совместно с научным руководителем и руководителем отделения лучевой диагностики. Диссертантом внедрены и использованы клинико-инструментальные индексы: клинической оценки энтезитов (индекс MASES), счета энтезитов по данным ультрасонографии (индекс GUESS) и оценки выраженности

костно-хрящевой деструкции (индекс Sharp/van der Heijde). Автором проведена статистическая обработка полученных результатов, обсуждение полученных результатов и сравнение их с данными литературы, формулировка научных положений и выводов на основании проведенного исследования.

Публикации по теме диссертации и апробация работы

Результаты научных исследований отражены в 11 печатных работах, в том числе 3 - в ведущих рецензируемых научно-практических журналах, рекомендованных ВАК.

Материалы диссертации доложены на V съезде ревматологов России (Москва, 2009 г.), на Европейском конгрессе ревматологов (Копенгаген, 2009 г.), на научно-практической конференции Института ревматологии РАМН (Москва, 2009 г.), на заседании Ученого совета ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (Москва, 2012 г., протокол №5).

Первичная экспертиза диссертации проведена 21 ноября 2012 г. на совместном заседании кафедры ревматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации с участием сотрудников отдела медико-социальных исследований с лабораторией спондилоартритов и второго ревматологического отделения Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт ревматологии» Российской академии медицинских наук (протокол №9).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материала и методов исследования, собственных результатов и обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка

литературы, включающего 15 отечественных и 171 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 12 рисунками. Приведено 6 клинических примеров.

Автор выражает глубокую благодарность за оказанную помощь и содействие в проведении данной работы директору ФБГУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН, д.м.н., проф.. академику РАМН E.JI. Насонову, заместителю директора по научной работе д.м.н., проф. Ш.Ф. Эрдес, сотрудникам лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (руководитель д.м.н. E.H. Александрова), сотрудникам лаборатории генетики отдела метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза (зав. лаб. к.м.н. Л.И. Алексеева), сотрудникам лаборатории лучевой диагностики (руководитель д.м.н. A.B. Смирнов), сотрудникам лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики (зав. лаб. к.м.н. A.B. Волков), сотрудникам кафедры ревматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования Общая характеристика больных В настоящее исследование вошло 104 больных ПА, которые находились на стационарном лечении в ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН с октября 2008 по октябрь 2010 года. Диагноз ПА устанавливался на основании экспертного мнения двух квалифицированных ревматологов, суммарной оценке отдельных проявлений заболевания, а также общепринятых критериев ПА CASPAR [Taylor W., et al, 2006] и отечественных, разработанных экспертным методом (табл. 1). [Агабабова Э.Р. и соавт., 1998].

Таблица I

Диагностические критерии ПА и пороговые значения для категорий диагноза

JVs критерия КРИТЕРИИ Количество баллов

1 Псориатические высыпания на коже Псориаз ногтевых пластинок Псориаз у близких родственников 5 2 1

2 Артрит дистальных межфаланговых суставов 5

3 Артрит трех суставов одного пальца 5

4 Асимметричный артрит 2

5 Типичные параартикулярные явления 5

6 «Сосискообразная» дефигурация пальцев стоп 3

7 Разнонаправленные подвывихи суставов пальцев кистей 1

8 Боль и утренняя скованность в позвоночнике 5

9 Остеолиз в области суставов 5

10 Анкилоз дистальных межфаланговых (кисти, стопы) и плюснефаланговых суставов 5

11 Рентгенологические признаки определенного сакроилиита 2

12 Синдесмофиты или паравертебральные оссификаты 4

13 Серонегативность по ревматоидному фактору 2

14 Связь усиления кожных проявлений с обострением суставного синдрома или его появлением 4

Категория диагноза Пороговые значения (баллы)

ПА классический 16 и более

ПА определенный 11-15

ПА вероятный 8-10

ПА отвергается 7 и менее

Примечание: При наличии таких признаков, как серопозитивность по ревматоидному фактору, ревматоидных узелков, тофусов, тесной взаимосвязи появления суставного синдрома или его обострения с урогенитальной или кишечной инфекцией, отсутствие псориаза в момент обследования или анамнезе, от общей суммы отнимается по 5 баллов на каждый признак.

К основным признакам критериев CASPAR относятся артрит, спондилит или энтезит. Наибольший диагностический вес (2 балла) из дополнительных критериев имеет псориаз, выявленный в момент осмотра, остальные признаки, которые включают в себя ониходистрофию, дактилиты, серонегативность по ревматоидному фактору (РФ), и рентгенологические признаки околосуставной пролиферации оцениваются в 1 балл. ПА может быть верифицирован при наличии у больного одного и более основных признаков и 3 балла из дополнительных.

Среди обследованного контингента больных было сформировано 2 группы (табл. 2). Первую группу составили больные ранним ПА (рПА) с длительностью заболевания менее 2 лет (п=51), вторую - поздним ПА (пПА), у которых продолжительность болезни составила более 2 лет (п=53).

Таблица 2

Сравнительная характеристика больных ранним и поздним псориатическим артритом

рПА п=51 пПА п=53 Р

Пол м/ж 26/25 21/32 0,3

Средний возраст, гг. 41,0±12,9 43,7±12,6 0,3

Длительность Пс, гг. 10,5±1,5 19,7±3,0 0,03

Длительность ПА, гг. 1,0±0,6 15,4±2,4 0,0001

Клинико-анатомический вариант суставного синдрома: олигоартритический полиартритический дистальный спондилоартритический остеолитический 22/ 43,1% 17/33,3% 8/ 15,7% 4/7,8% 0 9/17% 21/40% 8/15% 10/19% 5/9,4% 0,004 0,5 0,9 0,1 0,03

Воспалительная активность: DAS28 4,7±1,5 5,4±1,5 0,06

Рентгенологическая стадия артрита (Steinbroker): I IIA 1Ш III IV 13/ 25,5% 25/ 49% 5/ 9,8% 2/ 3,9% 0 3/5,6% 14/26,4% 10/18,9% 20/ 37,7% 4/ 7,5% 0,01 0,02 0,2 0,0001 0,05

Стадия сакроилиита (Dale): I IIA-ИБ III IV V 10/19,6% 16/31,4% 3/ 5,9% 0 0 10/ 18,9% 15/26,3 % 6/11,3% 7/ 13,2% 1/1,9% 0,9 0,6 0,3 0,01 0,3

Примечание: М-среднее значение, о-стандартное отклонение. Использованы парные критерии Фишера (х2) и Уилкоксона.

Клинические, инструментальные и лабораторные методы исследования

Для анализа воспалительной активности использовались общепринятые современные критерии, включая ЧБС, ЧПС,

комбинированный индекс DAS28 и индекс активности спондилита BASDAI. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) использовалась для субъективной оценки боли пациентом. Оценка кожного синдрома проводилась с использованием индекса активности и распространенности псориаза PASI [Fredriksson T.,etal, 1978].

Также учитывались высокочувствительные признаки ПА, такие как осевой артрит (поражение трех суставов одного пальца) и дактилиты (диффузное утолщение всего пальца). При оценке дактилитов обращали внимание на локализацию пораженных пальцев (кисти и/или стопы), количество (множественные дактилиты > 3), а также длительность воспалительного процесса (острое течение < 3 мес., хроническое течение > 3 мес.).

При оценке энтезопатии использовался счет энтезитов MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesitis Score) [Heuft-Dorenbosch L., et al, 2003]. Максимальный счет оставлял 13 баллов. Учитывалась болезненность и в области плантарного апоневроза.

Исследования общеклинических, биохимических показателей крови и анализов мочи проводились унифицированными методами в клинико-диагностическом лабораторном отделении ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (заведующая - к.б.н. Л. Н. Кашникова). Иммунологическое обследование больных было выполнено в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (руководитель - д.м.н. Е.Н. Александрова).

Концентрацию вчСРБ в сыворотке крови определяли высокочувствительным нефелометрическим методом на анализаторе «BN Pro-Spec» («Siemens», Германия) (верхняя граница нормы 5 мг/л).

Серологическое типирование HLA - антигенов класса I (А и В локусов) проводилось старшим научным сотрудником к.м.н. И.А. Гусевой в лаборатории генетики отдела метаболических заболеваний костей и суставов

с центром профилактики остеопороза МЗ CP РФ ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН. Распределение HLA-антигенов класса I проанализировано у 99 анализируемых нами больных ПА. Для типирования по антигенам HLA-A и В локусов (класс I) использовали стандартный микролимфоцитотоксический тест (производство ЗАО «Гисанс», г. Санкт-Петербург). Контрольную группу составили 150 здоровых тест-доноров, отгипированных в ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва [Ядзовский В.В., с соавт., 1998].

Рентгенологическое исследование кистей, стоп, таза, а также по показаниям других суставов и позвоночника проводилось в рентгенологическом отделении ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (руководитель - д.м.н. A.B. Смирнов). Рентгенологическая стадия определялась по Steinbroker [1949]. Для количественной оценки степени выраженности костно-хрящевой деструкции ипользовался метод Sharp/van der Heijde, модифицированный для ПА [2005] с подсчетом общего числа эрозий (максимально 5 баллов в кистях и 10 баллов в стопах) и сужений щелей в суставах кистей и стоп (максимально 4 балла). Максимальный счет эрозий и сужения суставных щелей в кистях и стопах при ПА составлял 518 баллов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) осуществлялось в лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (руководитель - зав. лаб. к.м.н. A.B. Волков). УЗИ пяточных областей проводилось на аппарате «Voluson-i» (GE, США) с использованием мультичастотного линейнего датчика (4-13MHz) в режиме «серой» шкалы и с техникой энергетического допплера. Для оценки патологических изменений использовался редуцированный счет GUESS, который учитывал утолщение ахиллова сухожилия > 5,29 мм, утолщение плантарного апоневроза > 4,4 мм, преахилловый бурсит, эрозии задней и нижней поверхности пяточной кости, энтезофиты задней и нижней поверхности пяточной кости. Билатерально

патологические изменения в каждой исследуемой точке оценивались в 1 балл, при этом максимальный счет составил 14 баллов.

Магнито-резонансная томография (МРТ) дистальных отделов кистей/стоп проводилась в лаборатории лучевой диагностики ФГБУ «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН (руководитель -д.м.н. А.В. Смирнов) с использованием аппарата 0.2 Т Artoscan (ESAOTE Biomedica, Italy) с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений (без в/в контрастирования гадолинием) со следующими параметрами для Т1 взвешенного изображения: TR 500 мс, ТЕ 18 мс, размер матрицы 256 х 192, FOV 200мм, толщина среза 1 мм, дистанция 0.1. МРТ осуществлялась в корональной проекции одномоментно пястнофаланговых суставов (ПяФС), проксимальных межфаланговых суставов (ПМФС) и дистальных межфаланговых суставов (ДМФС). Проводилась полуколичественная оценка синовитов, теносиновитов, отека мягких тканей, отека костного мозга, кист, эрозий.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, статистического пакета Statistica 6.0 и Epilnfo, version 5 с применением простых описательных статистик. Для количественных признаков, имеющих нормальное распределение, результаты представлены в виде средних значений и средних квадратичных отклонений (М ± SD). Для признаков, не отвечающих нормальному распределению, применялись медиана (Me) и межквартильный интервал (25%; 75%). Для определения достоверности различий средних значений непрерывных числовых параметров использовался Т-тест Стьюдента, а при отсутствии нормального распределения и наличии большого разброса данных - непараметрический метод - критерий Манна -Уитни. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена.

Оценку статистической значимости различий по HLA-антигенам и меры риска болезни (варианта течения) осуществляли с использованием

критерия X2, точного критерия Фишера и показателя отношения шансов (ОШ). Достоверными считались результаты при уровне значимости р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

1. Особенности клинической картины раннего псориатического артрита

Частота встречаемости отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома была различной у больных рПА и пПА (рис. Шри рПА по сравнению с пПА достоверно чаще наблюдался олигоартритический вариант (43,1% и 19% соответственно, р=0,01) и реже -спондилоартритический вариант (7,8% и 19%, р=0,1), при этом полиартритический вариант (33,3% и 38%, р=0,6) и дистальный (15,7% и 15%, р=0,9) встречались с одинаковой частотой, что касается остеолитического варианта, то он наблюдался только при пПА.

Ранний ПА (п=51)

Поздний ПА (п=53)

15%

33%

38%

15,7%

19%

43%

19%

9%

7,8%

□ олигоартритический б полиартритический а дистальный ■ спондилоартритически И остеолитически

Рисунок. 1. Клинико-анатомический вариант суставного синдрома у больных ранним и поздним псориатическим артритом.

В первые 3 мес. ПА олигоартритический вариант суставного синдрома наблюдался у преобладающего большинства больных (75,4%), при этом полиартритический вариант выявлялся существенно реже (13,7%) (табл. 3). По мере развития заболевания частота встречаемости олигоартрита уменьшалась, а полиартрита существенно увеличивалась. Спустя 3 и 6 мес. от начала клинической презентации ПА ограниченное поражение суставов наблюдалось у 74,5% и 58% больных, соответственно, а к концу 2-го года олигоартрит наблюдался у 28,6% больных, а полиартрит - у 47,6%. Также увеличивалась распространенность дистального (от 5,8% до 14,3%) и спондилоартритического (от 5,8% до 9,5%) вариантов, хотя различия были недостоверными.

Таблица 3

Частота поражения суставов и позвоночника при раннем псориатическом артрите

Вариант суставного синдрома 0-3 мес. п=51 4-6 мес. п=45 7-12 мес. п=30 12-24 мес. п=21

Олигоартритический 38/ 74,5% 26/ 57,8% 10/ 33,3% 6/28,6%

Полиартритический 7/13,7% 12/26,6% 12/40% 10/47,6%

Дистальный 3/ 5,9% 4/ 8,9% 5/ 16,7% 3/14,3%

Спондилоартритический 3/ 5,9% 3/ 6,7% 3/ 10% 2/ 9,5%

Воспалительная боль в позвоночнике (всего) 8/ 15,7% 9/ 20% 13/43,3% 12/ 57,1%

Клиническая картина рПА на протяжении первых 2-х лет не только отличалась полиморфизмом, но и видоизменялась по мере развития заболевания (табл. 4). В первые 3 мес. ПА наиболее часто вовлекаются плюснефаланговые суставы (ПлФС) (41,2%) и ПМФС (37,3%) стоп. К концу 2-го года заболевания поражение суставов кистей и стоп встречалось примерно с одинаковой частотой. Так, артриты ДМФС кистей выявлялись у 33,3% больных и стоп - у 42,9%, артриты ПМФС - у 47,6% и у 52,4%, соответственно, ПяФС - у 52,4% и ПлФС - у 57,1%.

Таблица 4

Локализация артрита в разные сроки псориатического артрита

Суставы I (0-3 мес.) п=51 П (4-6 мес.) п=45 III (7-12 мес.) п=30 IV (13-24 мес.) п=21

ДМФС кистей 8/ 15,7% 13/ 28,9% 15/50% I Ув III р=0,001 8/ 38,9% I ув IV р=0,04

ПМФС кистей 14/27,5% 12/26,7% 14/ 46,7% 11/52,4% р=0,04

ПяФС 6/11,8% 10/ 22,2% II УЭ IV р=0,01 11/36,7% 11/52,4% I УЭ П1 р=0,01 р=0,0004

Лучезапястные суставы 9/17,6% 8/17,8% 6/ 20% 7/ 33,3%

Локтевые суставы 1/ 2% 2/ 4,4% ПУЗ IV р=0,03 2/ 6,7% 4/19% ¡уэГ/ р=0,01

Плечевые суставы 2/3,9% 3/ 6,7% 4/ 13,3% 4/ 19%

Височно- нижнечелюстные суставы 2/ 3,9% 2/4,4% 1/ 3,3% 0

Грудино-ключичные 0 1/2,2% 2/ 6,7% 2/ 9,5%

Тазобедренные суставы 1/2% 1У8П р=0,02 6/13,3% 2/ 6,7% 1/4,8%

Коленные суставы 14/27,5% 9/ 20% 12/40% 6/ 28,6%

Голеностопные суставы 15/29,4% 11/24,4% 9/ 30% 9/42,9%

ПлФС 21/41,2% 21/46,7% 11/36,7% 12/57,1%

ПМФС стоп 19/37,3% 19/ 42,2% 15/50% 11/52,4% I Ув IV р=0,04

ДМФС стоп 16/31,4% 17/ 37,8% 12/40% 9/ 42,9%

Примечание: Использованы парные критерии Фишера (х ).

В первые 3 мес. ПА наблюдались единичные случаи поражения крупных суставов верхних конечностей и достаточно часто - крупных суставов нижних конечностей (коленных и голеностопных). По мере развития заболевания вовлечение в патологический процесс суставов

верхних конечностей происходит примерно с такой же частотой, как и нижних.

Артрит ДМФС выявлен у 18 (35,3%) больных рПА, при этом дистальный вариант суставного синдрома (более 50% пораженния суставов данной локализации) наблюдался у 8 (15,7%) больных рПА. У больных с поражением ДМФС, кроме артрита этой локализации, наблюдалось множественное поражение мелких суставов кистей и стоп, при этом чаще наблюдалась высокая воспалительная активность по показателю DAS28. Больные с артритом ДМФС характеризовались и более тяжелой костно-хрящевой деструкцией. Так, в группе больных с поражением ДМФС эрозии данной локализации выявлены у 4 (22,2%) больных, тогда как в группе больных без поражения ДМФС - только у 1 (2,7%), р=0,03.

При детальном изучении клинического значения артрита ДМФС у больных рПА была выявлена его взаимосвязь с ЧБС (г=0,43 р=0,001), ЧПС (г=0,47 р=0,0001), энтезитами по данным УЗИ (r=0,40 р=0,001), DAS28 (г=0,30 р=0,002) (рис. 2). Кроме того, была выявлена ассоциация с индексом Sharp/van der Heijde (r=0,45 p=0,001).

9 8 7 6

Я 5

<л

<

° 4 3 2 1 О

-2 0 2 4 6 В 10 12

ДМФС

Рисунок 2. Корреляция артрита ДМФС с индексом воспалительной активности ОАБ28 при раннем ПА

2. Клиническая значимость дактилитов при раннем псориатическом артрите

Дактилиты являются высокочувствительным и частым признаком ПА как в продвинутой, так и в ранней стадии заболевания (рис. 3).Они представляли собой диффузное утолщение пальцев кистей и/или стоп, часто со значительным ограничением сгибания, незначительной болезненностью и с характерной синюшно-багровой окраской кожных покровов над ними.

Дактилиты кистей Дактилиты стоп Дактилиты кистей и Множественные

стоп дактилиты

Ш Вольные рПА □ Больные пПА

Рисунок 3. Дактилиты при раннем и позднем псориатическом артрите.

При анализе взаимосвязи дактилитов с клинико-лабораторными показателями рПА выявлена их ассоциация с воспалительной активностью заболевания (г=0,29, р=0,03), деструктивным процессом в суставах кистей и стоп (г=0,33, р=0,02), а также с энтезитами по данным МРТ (г=0,70, р=0,0001). Кроме того, при пПА наблюдалась не только прямая корреляционная связь дактилитов с энтезитами по данным МРТ (г=0,51 р=0,0001), но и ассоциация с ЧБС (г=0,34, р=0,01), псориатическим поражением кожи (г=0,36, р=0,01).

3. Клиническая характеристика энтезнтов при раннем псориатическом артрите

Высокоспецифичными симптомами ПА являются энтезиты и как частное их выражение - мягкий отек в области кистей и/или стоп. Данные симптомы выявлялись у больных ПА уже в первые месяцы заболевания и с течением времени частота их увеличивалась.

Энтезиты методом MASES с включением плантарного апоневроза определялись примерно с одинаковой частотой, как в группе рПА, так и в группе пПА, а именно у 22 (43,1%) и 23 (43,4%) больных соответственно, р=0,5. Значение индекса MASES колебалось от 1 до 8 баллов в группе рПА и от 1 до 12 - в группе пПА. Средние значения этого индекса были выше в группе пПА, чем в группе рПА и составили, соответственно 4,03 ± 0,8 и 2,6 ± 0,5 (р=0,04).

При изучении значимости индекса MASES был проведен корреляционный анализ, который выявил взаимосвязь данного индекса с некоторыми клиническими и лабораторными показателями ПА. Распространенность энтезопатий лучше коррелировала с клинико-лабораторными показателями при ранней стадии ПА, чем поздней. Так, у больных рПА индекс MASES ассоциировался с ЧБС (г=0,31 р=0,03), ЧПС (г=0,29 р=0,04), индексами BASDAI (г=0,34 р=0,02) и BASFI (г=0,39 р=0,02), а также индексом воспалительной активности заболевания - DAS28 (г=0,31 р=0,03). У больных длительно текущим ПА была обнаружена корреляция индекса MASES только с индексом BASFI (г=0,35 р=0,02).

4. Значение генетической компоненты в развитии псориатического артрита и его клинической презентации

Частота HLA - антигенов А и В локусов у больных ПА и здоровых тест-доноров представлена в табл. 5. В основной группе по сравнению с контрольной было выявлено повышение частоты HLA - В13, В 16(38) и В27

(23,2%, 23,2% и 20,2% соответственно, а в группе контроля 10%, 4,7% и 7,3%). Наблюдалась тенденция к снижению частоты антигена В7 у больных ПА по сравнению с контролем (12,1% и 21,3% соответственно, р=0,09).

Таблица 5

Распределение НЬА - антигенов у больных псориатическим артритом и здоровых лиц контрольной группы

HLA-антиге H ПА (n=99) Контроль (п=150) ОШ [95% ДИ] Р

Частота антигена, % Частота гена Частота антигена ,% Частота гена

Al 23,7 0,1225 23,4 0,1248 1,23 Г0.66; 2,99] 0,58

A2 56,6 0,3443 49,3 0,2880 1,34 Г0,78; 2,30] 0,32

A3 25,3 0,1340 24,0 0,1282 1,07 [0,57; 2,011 0,94

A9 26,3 0,1415 22,0 0,1168 1,96 [0,67; 2,38] 0,53

A10 15,2 0,0791 18,0 0,0945 0,81 [0.39; 1.70] 0,68

Ail 10,0 0,0513 11,3 0,0582 0,88 [0,36; 2,14] 0,92

A19 16,2 0,0846 22,7 0,1208 0,66 [0,32; 1,33] 0,27

A28 4,0 0,0202 8,0 0,0408 0,48 [0,13; 1,8] 0,33

A blanc — 0,0225 — 0,0279 — —

B5 12,1 0,0625 15,3 0,0797 0,76 Г0,34; 1,70] 0,60

B7 12,1 0,0625 21,3 0,1129 0,51 [0,23; 1,10] 0,09

B8 12,1 0,0625 13,3 0,0689 0,90 [0,39; 2,04] 0,93

B12 13,1 0,0678 16,0 0,0835 0,79 [0,36; 1,74] 0,66

ВІЗ 23,2 0,1236 10,0 0,0513 2,72 [1,27; 5,871 0,01

B14 2,0 0,0101 6,7 0,0341 0,29 [0,04; 1,45] 0,17

B15 8,1 0,0414 12,0 0.0619 0,64 [0,25; 1,63] 0,43

BU B38 B39 26,3 23,2 3,1 0,1398 0,1236 0,0156 8,7 4,7 4,0 0,0445 0,0238 0,0202 3,95 [1,82; 8,66] 6,18 [2,38;16,68] 1,33 [0,29;6,91] 0,0002 0,0001 0,95

B17 13,1 0,0678 8,0 0,0408 1,74 [0,71; 4,22] 0,27

B18 7,0 0,0356 10,0 0,0513 0,68 Г0,24; 1,881 0,57

B21 4,0 0,0202 5,3 0,0269 0,75 [0,18; 2,841 0,87

B22 2,0 0,0101 4,7 0,0238 0,42 [0,06; 2,271 0,45

B27 20,2 0,1067 7,3 0,0372 3,20 [1,37; 7,56[ 0,005

B35 16,2 0,0846 20,0 0,1056 0,77 [0,37; 1,581 0,55

B37 1,0 0,0050 2,7 0,0136 0,37 [0,02; 3,601 0,65

B40 9,1 0,0466 12,0 0,0619 0,73 [0,29; 1,82] 0,61

B41 7,1 0,0362 2,0 0,0101 3,73 [0,84; 18,71] 0,1

B47 1,0 0,0050 0,7 0,0035 1,52 [0,00; 56,31] 0,67

В blanc — 0,0472 — 0,0750 — —

Антигены системы НЬА класса I ассоциировались с особенностями суставного синдрома ПА. Так, наблюдалась ассоциация дистального варианта заболевания с В13 (ОШ = 3,38; р < 0,02) и В16 (ОШ = 3,95; р <

0,01), полиартритического - с В16 (ОШ = 5,90; р<0,0001) и В27 (ОШ = 3,26; р < 0,01), спондилоартритического - с В27 (ОШ = 6,32; р < 0,001). Дебют псориаза в молодом возрасте был ассоциирован с НЬА-В13 (ОШ = 3,29; р < 0,001). Частота выявления антигена В38 (субтип НЬА-В16) была повышена при всех рентгенологических стадиях ПА и составляла при 1-ПА стадии -16,4%, при ПБ - 25%, при Ш-1У - 40,9% по сравнению с 8,7% в группе контроля, при этом сила ассоциативной связи увеличивалась с увеличением степени выраженности деструкции в суставах. Так, в группе больных Ш-1У стадией ПА по сравнению с группой больных 1-ПА ассоциативная связь антигена В16(38) с эрозивным процессом была достоверно выше (ОШ = 14,14 [3,98; 51,75] и ОШ = 4,01 [ 1,32; 12,40], р = 0,02, соответственно).

5. Рентгенологические симптомы раннего и позднего псориатического артрита

По нашим данным, минимальные рентгенологические изменения такие, как околосуставной остеопороз и остеопороз в сочетании с сужением суставных щелей (I и НА стадии по 81етЬгокег) наблюдались у 74,5% больных рПА. Несмотря на то, что эрозивный артрит чаще наблюдался у больных пПА, чем у больных рПА (у 64% и 13,7% больных, соответственно р=0,0001), единичные поверхностные эрозии в сочетании с околосуставным остеопорозом и сужением суставных щелей (стадия ИБ) наблюдались примерно с одинаковой частотой в обеих группах (9,8% и 18,9%, соответственно р=0,2).

В настоящем исследовании периоститы, также как дактилиты и энтезиты, наблюдались чаще при длительно текущем ПА, чем при рПА (28,3% и 17,6%, соответственно р=0,1). Данный факт говорит о важности этой симптоматики, их взаимообусловленности и достаточно большой распространенности не только на поздней, но и на ранней стадиях заболевания. При рентгенологическом исследовании таза достоверный сакроилиит выявлен у 37,3% больных рПА и у 64,2% - пПА (р=0,004).

6.3начение магнитно-резонансной томографии в диагностике раннего псориатического артрита

При МРТ кистей и дистальных отделов стоп наиболее часто имело место воспаление синовиальной оболочки (82,5%). Теносиновит наблюдался 59% больных, причем почти у половины из них выявлены субклинически протекающие теносиновиты и синовиты. Отек мягких тканей кистей и/или стоп наблюдался у 23,5% больных, несколько реже встречался остеит (14%).

С целью изучения клинической значимости МРТ-признаков был проведен корреляционый анализ, который выявил взаимосвязь теносиновитов с ЧБС (г=0,46 р=0,001), ЧПС (г=0,47 р=0,001), дактилитами (г=0,80 р=0,0001), СОЭ (г=0,29 р=0,03), вчСРБ (r=0,38 р=0,01), DAS28 (г=0,44 р=0,001). Была также обнаружена прямая корреляция синовитов с СОЭ (г=0,35 р=0,01), вчСРБ (i=0,33 р=0,01), DAS28 (г=0,43 р=0,002), а также с костно-хрящевой деструкцией по индексу Sharp/van der Heijde (r=0,32 p=0,02).

Для более детальной характеристики дактилитов они были разделены на острые (длительностью до 3-х мес.) и хронические (длительностью более 3-х мес.). С помощью МРТ было исследовано всего 35 острых и 70 хронических дактилитов при рПА и пПА (табл. 6).

Таблица 6

МРТ характеристика острых и хроничеких дактилитов у больных ранним и поздним псориатическим артритом

рПА (п=51) пПА (п=49)

Острые дакти-литы п=17 Хронические дактилиты п=48 Р Острые дактилиты п=16 Хронические дактилиты п=18 Р

Изолированный теносиновит 9/53% 1/2,1% 0,0001 4/ 25% 0 0,03

Теносиновит + синовит 2/11,8% 25/ 52,1% 0,01 2/12,5% 9/ 50% 0,03

Синовит 1/5,9% 12/ 25% 0,1 2/ 12,5% 4/22,2% 0,5

Отек мягких тканей 5/29% 0 0,002 8/ 50% 1/5,6% 0,01

Синовит + Отек мягких тканей 0 2/4,2% 0,4 0 4/22,2% 0,05

Патологии не выявлено — 8/16,7% — — — —

Примечание: Использованы парные критерии Фишера (х ) и Уилкоксона.

При рПА острые дактилиты (п=17) характеризовались изолированными тендинитами без сопутствующего синовита (53% при острых дактилитах и 2,1% при хронических, р=0,0001), в то время как хронические дактилиты (п=48) сопровождались тендинитами с синовитами (52,1% при хроническом дактилите и 11,8% при остром, р=0,01). Таким образом, острые дактилиты ассоциировались с изолированными тендинитами, тогда как для более длительного течения дактилитов было характерно сочетание синовитов с тендинитами. Аналогичная картина наблюдалась и при МРТ острых и хронических дактилитов при пПА.

7. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике раннего псориатического артрита

Ультразвуковое исследование пяточных областей выполнено у 51 больных рПА и 48 - пПА (табл. 7). УЗИ оказалось более чувствительным методом для обнаружения энтезитов, причем при рПА энтезиты пяточной области клинически были выявлены у 31% больных, а по данным УЗИ - у 69%, при этом кроме ахиллодинита и плантарного фасциита были выявлены преахилловый бурсит, энтезофиты и эрозии пяточой кости.

Таблица 7

Частота выявления энтезитов у больных ранним и поздним псориатическим артритом

Признак рПА п=51 пПА п=48 Р

Ахиллодиниты: всего субклинические 15/ 29% 6/11,8% 25/ 52,1% 18/ 37,5% 0,01

Преахилловый бурсит 4/7,8% 5/10,4% 0,7

Плантарный фасциит: всего субклинические 27/52,9% 19/37,3% 25/ 52,1% 22/ 45,8% 0,9

Энтезофиты 20/ 39,2% 24/ 50% 0,9

Эрозии 3/5,6% 9/18,8% 0,05

Всего 35/ 68,6% 40/ 83,3% 0,6

Примечание: Использованы парные критерии Фишера (%г) и Уилкоксона.

Для оценки энтезитов по данным УЗИ был применен редуцированный счет GUESS. В группе рПА колебания данного индекса были в пределах от 1 до 6 баллов, в группе пПА - от 1 до 8 баллов. Среднее значения индекса было выше в группе пПА и составило 3,6 ± 0,3 балла, чем в группе рПА, где среднее значение данного показателя равнялось 2,43 ± 0,2 „ балла (р=0,02). Индекс GUESS при рПА коррелировал с показателями воспалительной активности заболевания (ЧБС (г=0,35 р=0,01), ЧПС (г=0,49 р=0,001), СОЭ (г=0,57 р=0,0001), вчСРБ (r=0,51 р=0,0001), DAS28 (г=0,59 р=0,0001)), а также с ДМФС (г=0,40 р=0,001) и костно-хрящевой деструкцией по индексу Sharp/van der Heijde (r=0,33 p=0,02).

8. Чувствительность отечественных и международных диагностических критериев у больных ранним и поздним псориатическим артритом

Широкий клинический спектр ПА, различные варианты течения,

наличие перекрестных симптомов с другими ревматическими заболеваниями, затрудняет создание надежных и простых в применении диагностических и классификационных критериев.

Апробация отечественных критериев проведена на исследуемых группах больных. Оказалось, что они обладают высокой чувствительностью как при рПА (98%), так и при пПА (100%). Самыми информативными признаками в обеих группах с высокой чувствительностью (83,6% - 94,1%) оказались псориаз, серонегативность по РФ и асимметричность поражения суставов. На ранней стадии ПА высокой чувствительностью обладали также типичные параартикулярные явления (70,6%), являющиеся аналогом дактилитов и энтезитов, тогда как при пПА данный признак был выявлен достоверно реже, но также в большом проценте случаев (52,8%). При пПА, напротив, более высокоспецифичными оказались ониходистрофия, воспалительная боль в позвоночнике и рентгенологические признаки сакроилиита. Апробация критериев показала также относительно высокую чувствительность взаимосвязи псориаза и ПА на обеих стадиях заболевания (около 50%).

По результатам нашего исследования, также как и по данным канадских авторов, критерии CASPAR обладают высокой чувствительностью как при рПА (96,1%), так и при пПА (96,2%) [Chandran V. et al, 2007]. Среди основных диагностических признаков на обеих стадиях заболевания высокой чувствительностью обладали артрит (100% и 100%, соответственно) и энтезит (78% и 88%), а из дополнительных - серонегативность по РФ (92% -96,2%). Признаки спондилита имели высокую значимость только при пПА (68%). Псориаз в анамнезе или у родственников 1 - 2 степени родства имели небольшую диагностическую значимость, но позволяли верифецировать ПА даже при отсутствии дерматоза в момент осмотра. Как было указано выше, дактилиты имели достаточно высокую значимость на обеих стадиях заболевания, в то же время ониходистрофия чаще наблюдалась при пПА, как и ремодуляция костной ткани.

В ходе проведенной нами работы было установлено, что критерии Б. МсОопа§1е обладали высокой чувствительностью как при рПА (96,1%), так и при пПА (96,2%). В то же время некоторые признаки, характеризующие энтезиты по данным клинического и рентгенологического исследования, имели невысокую диагностическую значимость при рПА и пПА (25,5% -45,3%). Низкой чувствительностью обладали моноартрит, а также олигоартит, особенно при пПА (13,7% - 40,4% и 43% - 18,9 %, соответственно). Такие редко встречающиеся артропатии, как синдром БАРНО, спондилодисцит, мутилирующий артрит, онихо-пахидермо-периостит, хронический мультифокальный остеомиелит также имели низкую диагностическую значимость (11,3%) при пПА и не встречались у больных рПА.

Нами установлено, что критерии Б. Иаётап также обладали высокой чувствительностью как при рПА (94,1%), так и при пПА (94,3%). Диагностическая ценность основных признаков этих критериев, таких как псориаз в момент осмотра или в анамнезе и ониходистрофия, а также дополнительных - артрит, спондилит или сакроилиит приведена выше. В этих критериях предусматривается исключение других ревматических заболеваний, таких как РА (ревматоидные узелки), эрозивного остеоартрита кистей (рентгенологическая стадия IV), реактивного артрита, . энтеропатических артритов, подагры, системной красной волчанки, которые отсутствовали и у наших больных.

ВЫВОДЫ

1. Ранняя стадия псориатического артрита (рПА) характеризуется выраженной гетерогенностью своих проявлений с особенностями суставного синдрома и поражения сухожильно-связочного аппарата. При рПА наиболее часто встречаются олигоартритический и полиартритический варианты суставного синдрома, реже - дистальный и спондилоартритический. В первые 3 мес. от начала клинической

презентации ПА олигоартрит наблюдался у 75,4% больных и полиартрит - у 14% (р=0,0001), а спустя 6 мес. - у 63% и 26,6%, соответственно (р=0,001). С увеличением длительности заболевания возрастало число больных с полиартритом, и к концу 2-го года он определялся у 47,6% больных, а олигоартрит - у 28,6%.

2. В первые 3 мес. заболевания наиболее часто артриит локализовался в плюснефаланговых (41,2%), проксимальных межфаланговых (37,3%) суставах стоп, реже - коленных (27,5%) и значительно реже - локтевых (2%) и плечевых (4%). К концу 2-го года заболевания поражение суставов кистей и стоп встречалось с одинаковой частотой (пястнофаланговых -52,4% и плюснефаланговых суставов 57,1%).

3. Артрит дистальных межфаланговых суставов ассоциировался с высокой воспалительной активностью (г=0,30 р=0,002), энтезитами по данным УЗИ (г=0,40 р=0,001), эрозивным артритом (г=0,45 р=0,001). При такой локализации артрита псориатическая ониходистрофия выявлялась существенно чаще, чем у больных без него (72,2% и 39,4%, соответственно р=0,01).

4. Энтезиты являются характерным проявлением рПА и в первые 2 года наблюдались у 37,6% больных. По данным сонографии энтезиты пяточной области чаще встречались по сравнению с клиническими данными (69% и 31%, соответственно р=0,0002). Индекс GUESS коррелировал с воспалительной активностью (г=0,59 р=0,0001), артритом дистальных межфаланговых суставов (п=0,40 р=0,001) и костно-хрящевой деструкцией (г=0,32 р=0,02).

5. Дактилиты были выявлены у 49% больных рПА с преимущественной локализацией на стопах (дактилиты стоп - у 35,3% больных, кистей - у

5,9%). Для острых дактилитов (до 3-х мес.) характерны изолированные тендиниты без сопутствующего синовита и только при хроническом дактилите (длительностью более 3-х мес.) тендиниты протекали с синовитами. Дактилиты ассоциировались с высокой воспалительной активностью заболевания (г=0,34 р=0,01), деструктивным артритом (г=0,33 р=0,02), энтезитами по данным МРТ (г=0,80 р=0,0001).

6. Рентгенологическая картина рПА характеризовалась околосуставным остеопорозом (у 25,5% больных), сужением суставных щелей (у 49%), костными эрозиями (у 13,7%), периоститами (у 17,6%). Одно- и двусторонний сакроилиит (II стадия по Dale и выше) выявлен у 37,3% больных. Совокупность рентгенологических симптомов поражения периферических суставов и осевого скелета с большой долей вероятности позволяло диагностировать ПА на ранней стадии.

7. У больных ПА по сравнению с контрольной группой (здоровыми лицами) было выявлено повышение частоты HLA - ВІЗ, В 16(38) и В27 (23,2%, 23,2% и 20,2% соответственно, а в группе контроля 10%, 4,7% и 7,3%, р=0,01, р=0,0001, р=0,01). В 16(38) взаимосвязан с полиартритическим и дистальным вариантами суставного синдрома, а также эрозивным артритом, ВІЗ - с дистальным вариантом, а В27 - с полиартритическим и спондилоартритическим. -Риск возникновения псориаза в молодом возрасте ассоциируется с HLA-B13, а в более старшем возрасте - с HLA - В27.

8. При апробации диагностических критериев ПА, разработанных отечественными авторами, Gladman D.D. с соавт., McGonagle D. с соавт., а также международных критериев CASPAR при ранней и поздней стадии этого заболевания, установлено, что все они обладали высокой чувствительностью (94,1% - 98% при раннем ПА и 94,3% -

100% при позднем ПА). Чувствительность отечественных критериев оказалась наиболее высокой (98% при раннем ПА и 100% при позднем ПА).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики рПА решающее значение имеет клиническая оценка всех характерных проявлений заболевания с учетом особенностей периферического артрита, сакроилиита, спондилита, дактилита, энтезита, кожного псориаза и псориатической онихонатии. Суммарная оценка этих показателей является ключом для дифференциальной диагностики и терапии этого заболевания.

2. При рПА целесообразно применение УЗИ пяточных областей с целью выявления ранних воспалительных и деструктивных изменений. Данный метод позволяет существенно чаще по сравнению с клиническй картиной диагностировать субклинический энтезит характерной локализации.

3. МРТ может быть рекомендована при рПА для выявления особенностей поражения сухожильно-связочного аппарата и наличия костно-хрящевой деструкции.

4. При разпознавании ранней стадии ПА целесообразно использовать как отечественные диагностические критерии этого заболевания, так и международные критерии CASPAR.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бадокин В.В., Трошкина И.А., Александрова Е.Н. Ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду у больных псориатическим артритом. // НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ, 2011, № 3, стр. 32 - 37.

2. Трошкина И.А., Бадокин В.В., Гусева И.А. Роль антигенов системы HLA класса I в развитии псориатического артрита и его клинической презентации. // НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ, 2012, № 4, стр. 34 - 39.

3. Бадокин В.В., Трошкина И.А., Пушкова О.В., Осипянц Р.А. Клинико-инструментальная оценка энтезитов при раннем псориатическом артрите. // Врач скорой помощи, 2012, № 9, стр. 53-59.

4. Бадокин В.В., Трошкина И.А., Корсакова Ю.Л. Ингибиторы фактора некроза опухоли а в терапии псориатического артрита. // Современная ревматология. 2010, № 4, стр. 72-76.

5. Badokin V, Troshkina I, Alexandrova E. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in patients with early psoriatic arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 2010; 69 (Suppl 3): 586. (SAT 0300).

6. Troshkina I, Badokin V, Krasnenko S. Clinical and magnetic resonance imaging assessment in early psoriatic arthritis. // Ann. Rheum. Dis. 2010; 69 (Suppl 3): 586 (SAT 0301).

7. Трошкина И.А., Бадокин B.B., Красненко C.O. Значение дактилитов в диагностике раннего псориатического артрита. // Актуальные проблемы современной ревматологии. Выпуск XXVII. г. Волгоград, 2010, под редакцией академика РАМН А.Б. Зборовского

ч

8. Бадокин В.В., Трошкина И.А., Пушкова О.В. Клиническая значимость , энтезитов и дактилитов при раннем псориатическом артрите. // «Системные

ревматические болезни и спондилиты» Тезисы, г. Москва, 2010, стр. 52.

9. Трошкина И.А., Гусева И.А., Бадокин В.В. Клинический полиморфизм псориатического артрита и HLA-антигены класса I. // II Конгресс ревматологов Центральной Азии и Казахстана, 2011, Астана, стр. 56.

10. Трошкина И.А. , Бадокин В.В. , Гусева И.А. HLA-антигены класса I при псориатическом артрите. ИII Всероссийсикий конгресс ревматологов России. Тезисы, г. Ярославль, 2011, стр. 79.

11. Troshkina I., Badokin V., Osipyants R. Clinical and Ultrasound examination of enthesis in early psoriatic arthritis. //Ann. Rheum. Dis., 2012; 7I(Suppl3):710.

ТРОШКИНА Ирина Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕТЕРОГЕННОСТЬ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННЕГО ПСОРИАТИЧЕСКОГО АРТРИТА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать и.04.13 Формат 60x84/16. Бумага офисная «5уеК)Сору». Тираж 100 экз. Заказ № 267

Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24