Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Влияние базисной терапии на качество жизни, психоэмоциональный и вегетативный статус больных псориатическим артритом

ФИЛИМОНОВА Оксана Григорьевна

Влияние базисной терапии на качество жизни, психоэмоциональный и вегетативный статус больных псориатическим артритом

14.01.22 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Ярославль-2011

4846936

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Симонова Ольга Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

доктор медицинских наук, профессор

Амирджанова Вера Николаевна Назарова Ольга Анатольевна

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии Российской академии медицинских наук, г. Волгоград

Защита состоится 24 мая 2011 г. в __ на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___»_2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Чижов П.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Псориатический артрит (ПсА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет собой системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественным эн-тезитам и спондилоартриту (В.В. Бадокин и соавт., 2010; D.D. Gladman, 2009). ПсА сравним с ревматоидным артритом по темпам прогрессирования, инвали-дизации и ухудшению качества жизни (КЖ) пациентов (P. Rahman et al., 2011; Lindqvist U.R. et al., 2008).

Наряду с появлением новых препаратов для лечения хронических эрозивных заболеваний суставов, в том числе биологических агентов, «золотым стандартом» базисной фармакотерапии ПсА является метотрексат. Его отличает к тому же наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими препаратами (H.A. Шостак, A.A. Клименко, 2008; A. Ceponis, A. Kavanaugh, 2010). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о положительном влиянии метотрексата не только на суставной, но и на кожный синдром (В.В. Бадокин, 2007; D. Malesci et а!., 2007). Не вызывает сомнения клиническая эффективность сульфасалазина, особенно у больных с активным периферическим артритом, у части больных он способствует разрешению псориатических эффлоресценций (В.В. Бадокин и соавт., 2007; Р. Nash, D.O. Clegg, 2005). Часто монотерапия базисными препаратами оказывается недостаточно эффективной, поэтому использование комбинации болезнь-модифицирующих препаратов является весьма перспективным (Е.Ю. Логинова, Т.В. Коротаева, 2010; М. Cutolo, 2006).

Оценка эффективности лечения традиционно опирается на физикальные данные и лабораторные показатели. Между тем, сочетание кожного и суставного синдромов неизбежно вызывает изменения не только физического состояния пациента, но затрагивает вегетативную и психоэмоциональную сферу, вызывая бытовые, профессиональные и социальные ограничения и нарушая КЖ больных (Е.Е. Соколова, A.A. Мартынов, 2007; F. Cantini et al., 2010). Именно КЖ больных является одной из важнейших характеристик оценки эффективности терапии в ревматологии, наряду с оценкой ремиссии заболевания и достижения пациентами низкой клинической и лабораторной активности (В.Н. Амирджано-ва, Е.Л. Насонов, 2010; М.С. Genovese et al., 2010).

Малоизученной и интересной представляется тема психоэмоциональных расстройств у больных ПсА. Сопутствующая депрессия усиливает и утяжеляет болевые ощущения, снижает их переносимость и способствует хронизации.

вольные при наличии тревоги или депрессии предъявляют большее число соматических жалоб, имеют худший функциональный статус и худшее КЖ, меньше удовлетворены результатами своего лечения (Л.Е. Зелтынь и соавт., 2009; C.B. Иванов, 2009; Y. Zyrianova et al., 2006). Не изучен вопрос, может ли базисная терапия наряду с улучшением клинико-функциональных показателей уменьшать выраженность тревожно-депрессивных расстройств и в каких случаях требуется назначение методов психокоррекции в практике ревматолога.

Оценивать и прогнозировать психоэмоциональные реакции можно также и по состоянию вегетативного фона. Именно вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит ведущее место в регуляции сердечного ритма (К.М. Сулла, Г.Г. Иванов, 2009). В настоящее время разработан метод исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), который позволяет оценить состояние ВНС. Показано, что изменения в состоянии регуляторных систем организма предшествуют гемодинамическим и являются ранними прогностическими признаками неблагополучия организма (P.M. Баевский, А.П. Берсенева, 2008). Однако показатели ВСР и их динамика под влиянием базисных препаратов в ревматологии изучены недостаточно и касаются в основном ревматоидного артрита (Д.С. Новикова и соавт., 2010; L. Stojanovich et al., 2007).

Цель исследования

Изучить динамику качества жизни, психоэмоционального и вегетативного статуса под влиянием различных видов базисной терапии у больных псориа-тическим артритом.

Задачи работы

1. Оценить показатели качества жизни больных псориатическим артритом в зависимости от особенностей клинической картины, пола, возраста, активности и длительности заболевания.

2. Определить частоту, характер и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом в зависимости от особенностей клинической картины, пола, возраста, активности и длительности заболевания.

3. Исследовать временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом в зависимости от активности, длительности заболевания, возраста, степени функциональной недостаточности, наличия артериальной гипертензии.

4. Оценить клиническую эффективность и переносимость базисной терапии у больных псориатическим артритом.

5. Изучить влияние базисной терапии метотрексатом, сульфасалазином и комбинированной терапии сульфасалазином и метотрексатом на показатели качества жизни у больных псориатическим артритом.

6. Исследовать влияние различных вариантов базисной терапии на показатели психоэмоционального и вегетативного статуса у больных псориатиче-ским артритом.

Научная новизна

Впервые оценены показатели качества жизни больных псориатическим артритом в зависимости от особенностей клинической картины, пола, возраста, активности и длительности заболевания. Определены частота, характер и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом. Изучена вариабельность сердечного ритма у больных псориатическим артритом методом коротких записей, определены основные спектральные показатели. Исследована клиническая эффективность и переносимость у больных псориатическим артритом комбинации метотрексата и сульфасалазина по сравнению с монотерапией метотрексатом и сульфасапазином. Проведена оценка динамики состояния вегетативной нервной системы и эмоционального статуса под влиянием различных методов базисной терапии у больных псориатическим артритом.

Практическое значенне работы

Установлена связь качества жизни больных псориатическим артритом с клиническими особенностями заболевания (активностью процесса, степенью функциональной недостаточности, числом болезненных и припухших суставов, тяжестью псориаза), полом, возрастом, длительностью болезни, методом лечения. Для более полной оценки состояния здоровья больных псориатическим артритом и оценки эффективности проводимой терапии базисными препаратами следует использовать определение качества жизни пациентов. Выявлены элементы предрасположенности (активность заболевания, пол, возраст, стаж суставного синдрома, выраженность боли по ВАШ) к развитию тревожно-депрессивных расстройств, что является важным для оптимизации системы мероприятий по медицинской и социально-психологической реабилитации больных псориатическим артритом. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение заболевания.

Выявлено, что все виды базисной терапии обладают хорошей клинической эффективностью, улучшая качество жизни и психоэмоциональный статус пациентов. Более полным клиническим эффектом (влияние на кожный и суставной синдром) у больных псориатическим артритом обладает терапия метотрексатом и комбинированная терапия метотрексатом и сульфасапазином, однако последняя чаще требует отмены препаратов. Длительное применение только нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) приводит к нарас-

танию побочных эффектов и не вызывает стойкого клинического эффекта и улучшения качества жизни больных, в связи с чем всем больным псориатиче-ским артритом целесообразно раннее назначение базисной терапии при отсутствии противопоказаний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных псориатическим артритом значительно снижены показатели качества жизни, часто встречаются тревожно-депрессивные расстройства, вегетативный статус характеризуется снижением параметров вариабельности сердечного ритма с преобладанием симпатикотонии. Выраженность нарушений коррелирует с основными показателями активности воспалительного процесса.

2. Базисная терапия сульфасалазином, метотрексатом и их комбинацией снижает активность псориатического артрита, улучшая качество жизни пациентов, причем максимальное улучшение показателей происходит к 6 месяцам терапии.

3. У пациентов, получающих базисную терапию метотрексатом и комбинацией метотрексата с сульфасалазином, наблюдается уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

4. Длительная терапия сульфасалазином, метотрексатом и их комбинацией у больных псориатическим артритом способствует возрастанию парасимпатических влияний, однако достоверного улучшения параметров вариабельности сердечного ритма и нормализации вегетативного тонуса не происходит.

Публикации и апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 4 публикации в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Основные положения диссертации докладывались на I Всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на севере» (Сыктывкар, 2008), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008), XI и XII итоговых открытых научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2009, 2011), на заседаниях научно-практического общества терапевтов (Киров, 2010).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ревматологического отделения МУЗ «Кировская городская клиническая больница №6 «Лепсе», в учебный процесс для студентов 6 курса лечебного факультета кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практиче-

ских рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 18 рисунками, приведены 4 клинических примера, указатель литературы содержит 264 источника, из них 110 отечественных и 154 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проведено у 108 пациентов с достоверным диагнозом ПсА, согласно критериям CASPAR (W. Taylor et al., 2006). Среди пациентов преобладали женщины (57,4%), возраст больных варьировал от 22 до 75 лет (средний возраст - 49,8±9,9 лет). Стаж суставного синдрома составил от 2 месяцев до 30 лет (в среднем 9,2+8,1 лет), стаж псориаза - от 6 месяцев до 48 лет (в среднем 18,1±13,9 лет). У большинства больных наблюдался вульгарный очаговый псориаз (51,9%) в прогрессирующей стадии (50%).

Больные имели преимущественно II степень активности (70,4%). У 2/3 пациентов наблюдался полиартритический вариант суставного синдрома и II степень функциональной недостаточности, у половины больных ПсА - II рентгенологическая стадия заболевания. У трети пациентов выявлены экстраарти-кулярные проявления заболевания. Наиболее часто встречались похудание (12%), сенсорная полинейропатия (8,3%), анемия (6,5%) и лихорадка (5,6%) на фоне высокой активности воспалительного процесса. У 2% пациентов наблюдался катаральный конъюнктивит.

Основу обследования больных составили общеклинические методы, принятые в ревматологической практике. При этом у больных определяли суставной индекс (0-3 балла), общую оценку боли, выраженность скованности, утомляемости и самочувствия по ВАШ (0-100 мм), длительность утренней скованности в минутах, число припухших (ЧПС) и болезненных (ЧБС) суставов. Для выявления сакроилеита использовали симптомы Макарова (1, 2), Кушелевского (1, 2, 3). Диагноз псориаза устанавливался дерматологом. Оценка псориатиче-ского поражения кожи проводилась с помощью индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index) (Т. Fredriksson, U. Pettersson, 1978). При наличии показаний больные осматривались окулистом. Для оценки степени активности заболевания использовали комбинированный индекс активности DAS 4.

Выраженность клинического эффекта у больных ПсА оценивали по динамике ACR-критериев, модифицированных для ПсА (Р. Mease et al., 2005), включающих: 1) счет болезненных суставов из 76; 2) счет припухших суставов из 74; 3) общая оценка активности ПсА врачом по ВАШ (мм); 4) общая оценка активности ПсА пациентом по ВАШ (мм); 5) оценка пациентом интенсивности боли в суставах за последнюю неделю по ВАШ (мм); 6) острофазовые показатели (СОЭ или СРБ); 7) функциональный показатель HAQ. ACR 20, 50 и 70 -

уменьшение на 20%, 50% или 70% количества болезненных и припухших суставов и любых трех из пяти последних показателей.

Оценка функциональных возможностей пациента проводилась с помощью опросника HAQ - Health Assessment Questionnaire (В. Bruce, J.F. Fries, 2005). Для оценки КЖ пациентов с ПсА применяли общий опросник SF-36 (J.E. Ware, М. Kosinski, 2001), с вычислением 8 основных показателей: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), физическая боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ) по стандартной методике. Влияние псориаза на КЖ оценивали с помощью дерматологического индекса КЖ (DLQI) (М.К. Basra et al„ 2008).

Для определения психоэмоциональных нарушений применяли Госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) (A.S. Zigmond et al., 1983). Уровень депрессии определяли с помощью опросника депрессии Бека BDI (А.Т. Beck et al., 1974). Оценку реактивной и личностной тревожности проводили по шкале Спилбергера (C.D. Spielberger et al., 1970), адаптированной Ю.Л. Хани-ным (1976). При наличии тяжелой депрессии согласно опроснику Бека больные направлялись на консультацию к психиатру.

Для исследования вегетативного тонуса использовалась специальная таблица, по которой можно судить об общем вегетативном тонусе (A.M. Вейн, 2003). Таблица вегетативных проявлений заполнялась на всех исследуемых больных до лечения и через 6 месяцев терапии.

Для оценки ВСР использовали автоматизированную систему психофизиологической диагностики (П.Г. Чупраков, А.П. Спицин, 1999), которая включала электрокардиограф, устройство сопряжения его с компьютером и специализированное программное обеспечение. Исследование проводили в одно и то же время суток, не ранее, чем через 1,5 часа после еды, в тихом помещении с поддерживаемой комнатной температурой 20-22°С. Осуществляли регистрацию 300 интервалов RR в состоянии покоя в горизонтальном положении после 1015-минутного отдыха.

Анализ ВСР включал как параметры, предложенные P.M. Баевским (1979), так и рекомендованные рабочей группой Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996). По полученному динамическому ряду RR интервалов рассчитывали следующие статистические характеристики ВСР: средний RR-интервал, среднее квадратическое отклонение (SDNN), среднее квадратическое различие между длительностью соседних RR-интервалов (RMSSD), процент пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс (pNN50). Кро-

ме того, вычисляли вариационный размах (ВР), моду (Мо), амплитуду моды (АМо), индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН).

Для выявления и оценки периодических составляющих сердечного ритма проводили спектральный анализ с использованием непараметрического метода быстрого преобразования Фурье. Выделеляли 3 частотных диапазона: высокочастотные волны НИ (от 0,15 до 0,40 Гц), низкочастотные волны Ы7 (от 0,04 до 0,15 Гц) и очень низкочастотные волны УЬР (от 0,03 до 0,04 Гц). Вычисляли отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в диапазоне высоких частот (ЬР/ НР). Для общей характеристики активности регуляторных систем рассчитывали индекс централизации (ИЦ), индекс активации подкорковых центров (ИАП) и показатель активности регуляторных систем (ПАРС).

Группу контроля составили 25 здоровых добровольцев, сопоставимых с группой больных ПсА по полу и возрасту.

Кроме клинической оценки использовали весь комплекс лабораторного обследования больных, как для активного выявления противопоказаний, так и для контроля за возможными побочными действиями: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (СРБ, общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы). Из инструментальных методов использовались: рентгенография суставов кистей и стоп с оценкой стадии по 81етЬгокег, стандартные рентгенограммы крестцово-подвздошных сочленений (стадия по Ке11-gтen), УЗИ периферических суставов для определения наличия и выраженности явлений синовита, по показаниям - ЭКГ в 12 стандартных отведениях, рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ и УЗИ внутренних органов.

Оценку изучаемых показателей проводили до лечения, через 1, 3 и 6 месяцев терапии.

Критериями включения больных в исследование являлись: достоверный диагноз ПсА, наличие признаков активности заболевания, рентгенологическая стадия 1-Ш, отсутствие приема базисного препарата в течение 6-8 недель перед началом лечения, информированное согласие больного на проведение исследования и прием базисных препаратов.

Критерии исключения: ПсА без признаков активности, IV рентгенологическая стадия болезни, подозрение на вторичный амилоидоз почек, сопутствующая патология других органов и систем с функциональной недостаточностью, беременность и лактация, инфекционные заболевания, организационные сложности контроля за проводимой терапией.

По результатам скринингового обследования из 108 пациентов в дальнейшее исследование были включены 100 больных ПсА. Исследование влияния

базисной терапии проводилось у 73 пациентов с ПсА, которые методом рандомизации были разделены натри группы.

Пациенты первой группы (п=30) получали метотрексат (Валента Фармацевтика, Россия) 10-15 мг в неделю. Пациенты второй группы (п=23) получали терапию сульфасалазином (KRKA, Словения) 2 г в сутки. Пациенты третьей группы (п=20) получали комбинированную терапию метотрексатом 10 мг в неделю и сульфасалазином 2 г в сутки. 27 больных, которые отказались от приема базисной терапии, имели противопоказания к ее назначению или непереносимость базисных препаратов, составили группу контроля. Они получали только симптоматическую терапию НПВП (диклофенак натрия в дозе 50-100 мг в сутки или нимесулид 100-200 мг в сутки). Пациенты первой, второй и третьей групп получали базисную терапию на фоне тех же доз НПВП, которые они принимали до назначения препаратов.

Группы пациентов были сопоставимы по основным антропометрическим и клиническим показателям (р>0,05). Во всех группах среди пациентов преобладали женщины со II степенью активности ПсА. Большинство больных в группах имели полиартритический вариант суставного синдрома, вульгарный очаговый и распространенный псориаз в стационарной или прогрессирующей стадии. Рентгенологически во всех группах выявлена преимущественно II стадия по Штейнброкеру. У всех пациентов была выявлена клиническая активность заболевания и снижение функциональных возможностей периферических суставов.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием специализированного статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (а). Для определения зависимости между вычисляемыми показателями рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона и его значимость. При сравнении показателей в группах пользовались t-критерием Стьюдента, критерием Манна-Уитни, однофакторным дисперсионным анализом, у2. Изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента, у2, непараметрического критерия Вилкоксона. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для оценки влияния заболевания на КЖ пациентов по шкале SF-36 проводили сравнительную оценку показателей КЖ у 108 больных ПсА и показателей популяционных норм, которые были получены в рамках проекта «МИРАЖ» по изучению КЖ у больных ревматоидным артритом в 5 городах Российской Федерации (В.Н. Амирджанова и соавт., 2008).

Анализ шкал БР-Зб показал, что у больных ПсА все показатели КЖ были ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) (рис. 1).

фф рфф б оз ж сф рэф пз

Шкалы SF

□ Больные ПсА йКонтрольная группа

Рис. 1. Показатели качества жизни у больных ПсА. Примечание: * - р<0,001.

У больных ПсА в наибольшей степени изменялись показатели физического здоровья (ФФ, РФФ, Б, 03). РФФ было снижено на 58,5%, показатель Б -на 42,7%, показатель ФФ - на 41% по сравнению со здоровыми лицами. Среди показателей КЖ, характеризующих психологическое здоровье (Ж, СФ, РЭФ, ПЗ), в большей степени были снижены РЭФ - на 38,5% и Ж - на 29,6%.

Были выявлены более низкие показатели КЖ у женщин по сравнению с мужчинами (р<0,05), кроме шкал Б и РЭФ.

Все шкалы SF-36 имели статистически значимые отрицательные корреляционные связи с активностью заболевания, суставным индексом, ЧБС и ЧПС, степенью функциональной недостаточности, болью, утомляемостью-и самочувствием по ВАШ (р<0,01 и р<0,05). Большинство шкал опросника обратно коррелировали с возрастом, стажем суставного синдрома, выраженностью и продолжительностью утренней скованности. Была выявлена отрицательная корреляционная связь между всеми шкалами SF-36 и функциональным статусом больных ПсА по HAQ (р<0,01). Обратная связь была обнаружена между индексом PASI и шкалами 03 (г=-0,21; р<0,05) и СФ (г=-0,20; р<0,05).

По опроснику HAQ среднее значение составило 0,74±0,57, что соответствует небольшим изменениям жизнедеятельности. У женщин функциональный статус был на 29% хуже, чем у мужчин (р<0,05). Среднее значение по опроснику DLQI составило 8,9±8,2, что составляет 29,7% от максимального.

Обнаружена прямая корреляционная связь между функциональным статусом по HAQ и активностью заболевания (г=0,42; р<0,01), ЧБС (г=0,45;

р<0,01) и ЧПС (г=0,47; р<0,01), степенью функциональной недостаточности (г=0,46; р<0,01), болью (г=0,51; р<0,01), утомляемостью (г=0,52; р<0,01) и выраженностью утренней скованности по ВАШ (г=0,34; р<0,01). Выявлена положительная корреляция между значениями опросника ОЬ<31 и активностью ПсА (г=0,26; р<0,01), ЧБС (г=0,28; р<0,01), ЧПС (г=0,29; р<0,01), выраженностью утренней скованности(г=0,28; р<0,01), индексом РА81 (г=0,54; р<0,01), суставным индексом (п=0,21; р<0,05), болью по ВАШ (г=0,25; р<0,05).

При исследовании психоэмоционального статуса у больных ПсА была выявлена высокая частота тревожно-депрессивных расстройств. У трети больных наблюдалась выраженная и тяжелая депрессия согласно опроснику Бека (рис. 2).

Рис. 2. Выраженность депрессии у больных ПсА согласно опроснику Бека.

Согласно госпитальной шкале тревоги и депрессии клинически выраженная тревога наблюдалась у четверти больных ПсА, клинически выраженная депрессия -у каждого 7-го (рис. 3).

80% 60% 40% 20% о%

ЁЩ |14,8|

26,9 28,7

51,8 56,5

Шклинически выраженная П субклиническая

□ нет симптомов

Рис. 3. Особенности тревожно-депрессивных расстройств у больных ПсА согласно Госпитальной шкале тревоги и депрессии.

У большинства больных ПсА по опроснику Спилбергера-Ханина наблюдалась высокая личностная 68,5% (74) и ситуативная 52,8% (57) тревожность. У женщин, страдающих ПсА, выраженность депрессии по Беку была на 24% вы-

ше, чем у мужчин, госпитальная тревога - на 25%, ситуативная тревожность -на 12%, личностная - на 13%.

Наблюдалась прямая корреляция между выраженностью депрессии по Беку и активностью заболевания (г=0,25; р<0,01), стажем суставного синдрома (г=0,33; р<0,01), ЧБС (г=0,48;, р<0,01), ЧПС (г=0,41; р<0,01), скованностью (г=0,26; р<0,01), утомляемостью (г=0,43; р<0,01), самочувствием по ВАШ (г=0,54; р<0,01), функциональным статусом (г=0,58; р<0,01), индексом РАБ1 (г=0,34; р<0,01).

Согласно Госпитальной шкале выраженность тревоги прямо коррелировала с активностью заболевания (г=0,31; р<0,01), стажем суставного синдрома (г=0,29; р<0,01), суставным индексом (г=0,33; р<0,05), болью по ВАШ (г=0,25; р<0,01), длительностью утренней скованности (г=0,34; р<0,01), функциональным статусом (г=0,41; р<0,01), а выраженность депрессии - дополнительно с индексом РАБГ (г=0,22; р<0,05) и возрастом пациентов (г=0,34; р<0,01).

Положительная корреляционная связь обнаружена между уровнем ситуативной тревожности и стажем суставного синдрома (г=0,25; р<0,01), ЧБС (г=0,31; р<0,01) и ЧПС (г=0,25; р<0,01), болью (г=0,26; р<0,01), утомляемостью (г=0,36; р<0,01) и самочувствием по ВАШ (г=0,32; р<0,01). Личностная тревожность прямо коррелировала с ЧБС (г=0,37; р<0,01) и ЧПС (г=0,35; р<0,01), утомляемостью (г=0,49; р<0,01) и самочувствием по ВАШ (г=0,33; р<0,01), индексом НАС} (г=0,37; р<0,01).

Было выявлено, что среди больных ПсА с легкой выраженностью депрессии преобладала низкая степень активности (р<0,01). Выраженная и тяжелая депрессия чаще встречалась у пациентов с высокой активностью заболевания (р<0,01).

Согласно опроснику вегетативного статуса Вейна у больных ПсА преобладал симпатический тип регуляции ВНС - 61%, парасимпатикотония наблюдалась у 39% пациентов. Исследование ВСР было проведено у 91 больного ПсА (не включались пациенты с ишемической болезнью сердца, периферическим атеросклерозом с клиническими проявлениями, пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости, недостаточностью кровообращения, другими хроническими заболеваниями в фазе обострения), которые были разделены на 2 группы: больные ПсА без сердечно-сосудистых заболеваний (п=56) и больные ПсА в сочетании с АГ (п=35).

Было выявлено, что группы больных имеют сниженную вариабельность, при этом более выраженные нарушения определяются при сочетании ПсА и АГ (таблица 1). Показатель 80МИ был ниже у больных ПсА обеих групп по сравнению со здоровыми (р<0,05), что свидетельствует об усилении симпатической регуляции. У больных ПсА без АГ наблюдалось снижение тонуса парасимпа-

тической нервной системы с уменьшением мощности высокочастотного компонента спектра (HF) (р<0,05) и увеличением ИВР и ИН (р<0,05).

У больных ПсА в сочетании с АГ выявлены более глубокие нарушения ВСР: кроме снижения тонуса парасимпатического отдела ВНС наблюдалось более выраженное увеличение тонуса симпатической нервной системы (р<0,05), увеличение Амо, ИН и снижение ВР (р<0,05). Кроме того, в группе больных ПсА с АГ отмечено ослабление связей между центральным и автономными контурами управления сердечным ритмом, уменьшение активности подкорковых нервных центров и несоответствие активности процессов регуляции уровню функционирования системы кровообращения, о чем свидетельствует снижение высокочастотной (HF) (р<0,05) и низкочастотной составляющей спектра (LF) (р<0,05), увеличение ПАПР (р<0,05).

Таким образом, у больных обеих групп дисбаланс функций ВНС характеризуется снижением трофотропных влияний, у больных ПсА в сочетании с АГ отмечено одновременное увеличение эрготропных воздействий.

Таблица 1

Показатели ВСР у больных ПсА

Показатель Здоровые (п=25) Больные ПА (п=5б) Больные ПА+АГ (п=35)

Сред. RR, мс 865,07±110,64 859,94±160Д2 846,41±163,82

СКО (SDNN), мс 51,99±17,55 43,25±18,94* 32,70±12,77*,**

RMSSD, мс 49,15±15,00 43,81±25,91* 35,46±18,89*

pNN50, % 13,62±6,83 10,28±9,21* 6,63±7,50*,**

ВР, мс 264,40±73,43 227,52±79,47* 185,03±58,08*,**

Амо, % 39,90±9,90 48,3 5± 12,74* 59,92±14,86*,**

ИВР 172,50±104,31 252,91±158,01* 356,09±201,77*,**

ПАПР 47,20±16,10 60,45±24,45* 71,67±29,04*

ИН 105,96±74,63 166,74±128,37* 235,39±181,96*

LF/HF 0,77±0,56 1,13±0,96 0,84±0,34

VLF, мс2 773,96±576,82 548,78±520,53 308,11±304,93*,**

LF, мс2 590,98±433,80 439,06±452,46 217,18±169,29*,**

HF, мс2 1043,09±966,87 662,61±1016,74* 303,14±282,04*

Примечание: * - р<0,05, различия статистически значимы по сравнению со здоровыми, ** - р<0,05 - между группами больных ПсА и ПсА+АГ.

Выявлена обратная корреляционная связь между степенью активности ПсА (р<0,05) и спектральными показателями ЬР (г=-0,25; р<0,05), УЬР (г=-0,26;

р<0,05) и LF/HF (г=-0,26; р<0,05). Отмечалась прямая корреляция между степенью функциональной недостаточности и ИВР (г=0,23; р<0,05); между ЧБС (г=0,36; р<0,01), ЧПС (г=0,40; р<0,01) и ИАП; обратная - между СОЭ и LF/HF (г=-0,27; р<0,05), ИЦ (г=-0,23; р<0,05).

Также наблюдалась отрицательная корреляция между утомляемостью по ВАШ и SDNN (г=-0,27; р<0,01), ИВР (г=-0,23; р<0,05); возрастом больных и SDNN (r=-0,29; р<0,01), VLF (г=-0,27; р<0,05); положительная - между утомляемостью и Amo (г=0,22; р<0,05); возрастом и Амо (г=0,37; р<0,01), ИАП (г=0,21; р<0,05). Не обнаружено корреляционной связи между параметрами ВСР и длительностью заболевания.

Выявлена отрицательная корреляционная связь между выраженностью депрессии по Беку и VLF (г=-0,21; р<0,05), положительная - между депрессией и ИАП (г=0,34; р<0,01). Госпитальная депрессия прямо коррелировала с Амо (г=0,27; р<0,05), ПАПР (г=-0,21; р<0,05), ИАП (г=0,37; р<0,01), отрицательно -с pNN50 (r=-0,25; р<0,05), VLF (г=-0,25; р<0,05). Наблюдались отрицательные корреляционные связи между ситуативной тревожностью и SDNN (г=-0,27; р<0,05), rMSSD (г=-0,23; р<0,05), pNN50 (r=-0,19; р<0,05), VLF (г=-0,24; р<0,05), LF (r=-0,24; р<0,05), HF (г=-0,21; р<0,05), между личностной тревожностью и VLF (r=-0,31; р<0,01), LF (г=-0,23; р<0,05). Прямая корреляционная связь обнаружена между личностной тревожностью и ПАПР (г=0,22; р<0,05), ВПР (r=0,21; р<0,05), ИАП (г=0,29; р<0,01).

В процессе терапии базисными препаратами отмечена положительная динамика клинических показателей, отражающих выраженность воспалительного процесса в суставах у большинства больных ПсА. К концу наблюдения произошло уменьшение ЧБС (р<0,001) и ЧПС (р<0,001), боли в суставах по ВАШ (р<0,01), длительности утренней скованности (р<0,05). К концу 1-го месяца терапии наиболее эффективной оказалась комбинированная терапия, к 6 месяцам лечения эффективны были все базисные средства, в группах метотрек-сата (р<0,05) и комбинированной терапии (р<0,01) наблюдалось также уменьшение кожного индекса PASI.

К 6 месяцам лечения наблюдалось купирование прогрессирующей стадии псориаза у 53,6% пациентов, принимавших метотрексат, у 20% - принимавших сульфасалазин, и у 53,3% больных, получавших комбинированную терапию. Применение базисной терапии уменьшало площадь дерматоза у большинства пациентов. Полное очищение кожи от псориатических высыпаний наблюдалось под влиянием терапии метотрексатом у 21,4% больных, сульфасалазином - у 6,7%, под влиянием комбинированной терапии - у 26,7%. Следует отметить, что применив метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с сульфаса-

лазином чаще приводило к эволюции прогрессирующей стадии в стационарную и купированию кожного синдрома (р<0,05).

Согласно АСЯ критериям к 1 месяцу терапии улучшение на 20% наблюдалось у половины больных, принимавших НПВП, и у 81,3% больных, получавших комбинированную терапию. К 3 месяцам терапии наибольшее количество ответчиков отмечалось у пациентов, получающих метотрексат (75,9%). К 6 месяцам по АСЯ 20 больше ответов было в группе комбинированной терапии (рис. 4). К 3 и б месяцам терапии ответчиков в группах базисной терапии было больше, чем в группе НПВП (р<0,01-0,05).

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Рис. 4. Динамика АСЯ 20 в процессе терапии у больных ПсА (%). Примечание: *-р<0,05, **р<0,01, достоверность различий по отношению к группе НПВП.

Улучшение АСЯ 50 через 1 месяц лечения преобладало в группе комбинированной терапии и было выше, чем в группе НПВП (р<0,01), к 3 месяцам -в группах метотрексата и сульфасалазина, а к концу наблюдения преобладало в группе метотрексата (69% больных).

К 6 месяцам терапии улучшение АСЯ 70 наблюдалось у большего количества пациентов, получающих базисную терапию, по сравнению с НПВП (р<0,01). В целом, к концу наблюдения наименьшее количество ответчиков наблюдалось в группе НПВП (33,3%), наибольшее - в группе комбинированной терапии (80%).

У 11 больных была зарегистрирована ремиссия заболевания (4 больных получали метотрексат, 3 - сульфасалазин, 4 - комбинированную терапию). Переносимость терапии во всех группах была удовлетворительной. Побочные действия отмечены у 8 человек в группе метотрексата, 5 - в группе сульфасалазина, у 6 человек в группах НПВП и комбинированной терапии. Наиболее часто встречалось повышение трансаминаз и диспептические расстройства. Побочные эффекты потребовали отмены препаратов у 1 больного, получающего сульфасалазин, 1 - метотрексат и чаще всего (у 5 пациентов) - в группе комбинированной терапии (р<0,05).

Под влиянием базисной терапии произошло улучшение параметров КЖ по опроснику SF-36 у больных ПсА: улучшились физическое, психологическое состояние больных, социальная адаптация. К 6 месяцам терапии улучшение по большинству показателей наблюдалось во всех группах пациентов, получающих базисные препараты (рис. 5, 6, 7).

У пациентов, получающих только НПВП, улучшение КЖ через 1 месяц терапии по 4 шкапам не сохранялось в процессе дальнейшего наблюдения.

Функциональный показатель HAQ уменьшался к 6 месяцам терапии в группах метотрексата (р<0,05), сульфасалазина (р<0,01) и комбинированной терапии (р<0,05), улучшения DLQI не произошло ни в одной из групп.

ФФ РФФ б оз ж сф рэф пз

Шкалы SF

□ до лечения Ш 6 месяцев

Рис. 5. Динамика показателей КЖ (опросник БР 36) у больных ПсА в процессе терапии метотрексатом. Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** — р<0,001.

ФФ РФФ б оз ж сф рэф пз

Шкалы SF

□ до лечения Ш 6 месяцев

Рис. 6. Динамика показателей КЖ (опросник ЭР 36) у больных ПсА в процессе терапии сульфасалазином. Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01.

Шкалы

□ до лечения Ш 6 месяцев

Рис. 7. Динамика показателей КЖ (опросник 36) у больных ПсА в процессе комбинированной терапии. Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01.

При изучении динамики психоэмоциональных нарушений под влиянием базисной терапии у больных ПсА было выявлено, что к 6 месяцам терапии выраженность депрессии по опроснику Бека уменьшилась в группе больных, принимавших метотрексат, на 28% (р<0,01), комбинированную терапию - на 19,5% (р<0,05) (рис. 8).

0 4 8 12 16 20

Рис. 8. Влияние базисной терапии и НПВП на выраженность депрессии у больных ПсА согласно опроснику Бека. Примечание: * -р<0,05, ** -р<0,01.

Согласно Госпитальной шкале выраженность тревоги к 6 месяцам терапии в группе метотрексата снизилась на 19% (р<0,01), в группе сульфасалазина -на 11% (р<0,05) (рис. 9).

При изучении динамики тревожности по шкале Спилбергера-Ханина установлено, что к концу наблюдения ситуативная тревожность снизилась в группе метотрексата на 11% (р<0,05), личностная тревожность не изменилась ни в одной из групп.

10 -I

НПВП MT CC MT+CC

Рис. 9. Динамика госпитальной тревоги в процессе терапии у больных ПсА. Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01.

У части больных ПсА сохранялся высокий уровень депрессии и тревожности, что говорит о необходимости включения в комплексную терапию больных ПсА с коморбидной депрессией психотерапевтических методов.

При изучении динамики вегетативного статуса по опроснику Вейна было установлено, что базисная терапия уменьшает выраженность симпатикотонии и увеличивает парасимпатические влияния, однако полной нормализации вегетативного тонуса не происходит. В группе больных ПсА, получающих только НПВП, положительных сдвигов не наблюдалось.

При изучении динамики ВСР в процессе лечения базисными препаратами и НПВП была выявлена тенденция к снижению выраженности как симпатических влияний (SDNN, VLF, LF), так и парасимпатических (RMSSD, pNN50, HF). Однако во всех точках наблюдения временные и спектральные показатели достоверно не изменялись, что может быть обусловлено сохранением у части пациентов выраженных тревожно-депрессивных расстройств, при которых доказано снижение ВСР с преобладанием симпатической регуляции.

ВЫВОДЫ

1. Активная фаза псориатического артрита характеризуется значительным ухудшением качества жизни больных: страдает физическое, психологическое здоровье, нарушается их социальное функционирование (р<0,001). Выраженность нарушений коррелирует с основными показателями активности воспалительного процесса: числом болезненных и припухших суставов, суставным индексом, выраженностью боли и утренней скованности по ВАШ (р<0,05).

2. У больных псориатическим артритом часто встречаются симптомы тревоги (67%) и депрессии (77%). Депрессивные растройства ассоциируются с активностью заболевания, длительностью утренней скованности, стажем суставного синдрома, индексом PASI (р<0,05). Тревожные состояния чаще корре-

лиру ют с возрастом пациентов, числом болезненных и припухших суставов, утомляемостью и самочувствием по ВАШ (р<0,05).

3. Вегетативный тонус у больных псориатическим артритом характеризуется преобладанием симпатикотонии (61%). Статистические показатели вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом ниже, чем у здоровых (р<0,05), и зависят от степени активности воспалительного процесса, выраженности тревожно-депрессивных расстройств и наличия артериальной гипертензии.

4. Терапия базисными препаратами метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией приводит к клиническому улучшению по критериям АС11 20 у большинства больных псориатическим артритом (75,9, 72,2 и 80% пациентов соответственно). Применение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с сульфасалазином уменьшает индекс тяжести псориаза (р<0,05). Комбинированная терапия не превышает по эффективности монотерапию метотрексатом и сульфасалазином, однако чаще требует отмены препаратов (р<0,05).

5. Базисная терапия метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией оказывает положительное влияние на качество жизни больных псориатическим артритом, причем максимальное улучшение показателей происходит к 6 месяцам терапии (р<0,05).

6. Статистически значимое снижение выраженности тревожно-депрессивных расстройств наблюдается только у больных псориатическим артритом, получающих метотрексат и комбинированную терапию метотрексатом и сульфасалазином (р<0,05).

7. Базисная терапия метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией у больных псориатическим артритом способствует возрастанию парасимпатических влияний, однако улучшения параметров вариабельности сердечного ритма и нормализации вегетативного тонуса не происходит.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение качества жизни у больных псориатическим артритом целесообразно включать в комплекс диагностических исследований для повышения адекватности оценки эффективности проводимой терапии.

2. При обследовании пациентов с псориатическим артритом рекомендуется проводить оценку выраженности тревоги и депрессии с использованием соответствующих опросников для выработки более адекватной лечебно-реабилитационной тактики.

3. В связи с высокой вероятностью возникновения тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом необходима их активная профилактика путем максимальной социальной адаптации пациентов.

4. Терапию базисными противовоспалительными средствами следует назначать всем больным с достоверным псориатическим артритом при отсутствии противопоказаний, так как она положительно влияет не только на клинико-лабораторные показатели, но и на качество жизни, умеренно выраженные психоэмоциональные нарушения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оценка качества жизни у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Всероссийское совещание «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины»: тезисы докладов. - Киров, 2008.-С. 180-181.

2. Вариабельность сердечного ритма у больных серонегативными спон-дилоартропатиями / Филимонова О.Г., Чупраков П.Г., Симонова О.В. // Научно-практическая ревматология: Тезисы IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии». - Нижний Новгород, 2008. - № 2 (прил.).- С. 169.

3. Психоэмоциональный статус у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2008. - Вып. 25. - С. 114-115.

4. Оценка вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Чупраков П.Г., Симонова О.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2008. - Вып. 25.-С. 115-116.

5. Влияние депрессии на качество жизни и вегетативный статус у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Немцов Б.Ф. //Тюменский медицинский журнал. - 2008. -№ 2. - С. 40-41.

6. Особенности вегетативной регуляции у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - № 6. - С. 30-32.

7. Влияние тревожно-депрессивных расстройств на качество жизни и вегетативный статус у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Нижегородский медицинский журнал (в настоящее время Современные технологии в медицине). - 2008. -№ 6. - С. 25-29.

8. Зависимость качества жизни и вариабельности сердечного ритма от уровня депрессии у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Немцов Б.Ф. // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2009. - Вып. 26. - С. 82-83.

9. Оценка влияния базисной терапии на психоэмоциональный статус у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г. // Вятский медицин-

ский вестник: Материалы XI итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке». - Киров, 2009. - № 1. - С. 20-21.

10. Качество жизни и психоэмоциональный статус больных псориатиче-ским артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Научно-практическая ревматология. - 2009. -№ 3. - С. 25-28.

11. Тревожно-депресивные расстройства у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Чупраков П.Г. // Психосоматические и соматоформные расстройства в клинической практике: сборник материалов V Байкальской межрегиональной конференции / под ред. Ф.И. Белялова,

B.C. Собенникова, Ю.С. Чайкисова. - Иркутск, 2009. - С. 32-36.

12. Оценка вегетативной регуляции у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Чупраков П.Г. // Материалы конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии и терапии». - Киров, 2009. -

C. 139.

13. Клиническая эффективность метотрексата при псориатическом артрите / Симонова О.В., Немцов Б.Ф., Филимонова О.Г., Тимин М.В., Сухих E.H. // Материалы конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии и терапии». - Киров, 2009. - С. 135.

14. Влияние различных видов базисной терапии на качество жизни больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2010. - Вып. 27. - С. 98-99.

15. Сравнительный анализ побочных действий базисной терапии псориа-тического артрита / Филимонова О.Г., Симонова О.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии: сборник научных работ. - Волгоград, 2010. - Вып. 27.-С. 99-100.

16. Влияние базисной терапии на вариабельность сердечного ритма у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Чупраков П.Г., Симонова О.В. // Тезисы ежегодной научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты». - Москва, 2010. - С. 55.

17. Психоэмоциональные нарушения и особенности вегетативной регуляции у больных ревматическими заболеваниями / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Чупраков П.Г. // Вятский медицинский вестник. - Киров, 2010. - № 3. - С. 50-57. (

18. Влияние базисной терапии на качество жизни и психоэмоциональный статус у больных псориатическим артритом / Филимонова О.Г., Симонова О.В., Леушина Е.А., Чупраков П.Г. // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2011. - №1. - С. 64-67.

Список условных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

средний RR-интервал - средняя продолжительность интервала между последовательными нормальными комплексами QRS ЭКГ СКО (SDNN) - среднее квадратическое отклонение RR-интервалов RMSSD - среднее квадратическое различие между длительностью соседних синусовых RR-интервалов

pNN50 (%) - процент пар последовательных интервалов RR, различающихся более, чем на 50 мс ВР - вариационный размах АМо - амплитуда моды ИВР - индекс вегетативного равновесия ПАПР - показатель адекватности процессов регуляции ИН - индекс напряжения регуляторных систем HF - высокочастотные волны (от 0,15 до 0,40 Гц) LF - низкочастотные волны (от 0,04 до 0,15 Гц) VLF - очень низкочастотные волны (от 0,03 до 0,04 Гц) LF/HF - индекс вагосимпатического взаимодействия

ИЦ - индекс централизации ИАП - индекс активации подкорковых центров КЖ - качество жизни

МТ - метотрексат

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПсА - псориатический артрит

СС - сульфасалазин

ЧБС - число болезненных суставов

ЧПС - число припухших суставов

5Р-36 - опросник качества жизни

ФФ - физическое функционирование

РФФ - ролевое физическое функционирование

Б - боль

03 - общее здоровье

Ж - жизнеспособность

СФ - социальное функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

ПЗ - психическое здоровье

Отпечатано в типографии Кировской государственной медицинской академии, г. Киров, ул. К. Маркса, 112. Тираж 100 экз. Заказ 728.

Актуальность исследования

Традиционное критериями эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные и лабораторные показатели*. Однако они-не* характеризуют самочувствия больного и его функционирования" в повседневной жизни. При определенных заболеваниях оценка пациентом» своего состояния является самым важным показателем здоровья [257].

Качество жизни (КЖ) определяется как интегральная характеристика физического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [62]. Последние 10 лет изучение КЖ во всем мире идет стремительными темпами. КЖ больных является одной из важнейших характеристик оценки эффективности терапии в ревматологии, наряду с оценкой ремиссии заболевания и достижения пациентами низкой клинической и лабораторной активности [7].

В настоящее время становится очевидным, что заболевания опорно-двигательного аппарата существенно ухудшают КЖ людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, отягощающих жизнь самого^ больного, его семьи и общества в целом [1, 58].

Псориатический артрит (ПсА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет собой системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, которое приводит к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественным эн-тезитам и спондилоартриту [15, 44, 131, 133]. Частота ПсА в популяции составляет 0,06-1,4% [154], а распространенность артрита у больных псориазом колеблется от 13,5 до 47,5% [15, 153].

В развитии и клинической экспрессии ПсА принимают участие многие факторы, включая генетические, иммунологические и приобретенные [13, 100, 217, 242]. Однако первостепенное значение принадлежит иммунопатологическим нарушениям: наблюдается депрессия ответа лимфоцитов на специфические и неспецифические антигены, повышенная экспрессия тромбоцитарного фактора, роста, гиперпродукция циркулирующих иммунных комплексов, поли-клональная гаммапатия. В понимании патогенеза ПсА существенное; место, принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов [136; 194] t По данным R. Ritchlin [220], экспрессия провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке, в частности а-ФН0; ЙЯ-2, у-интерферона и, особенно; МШ 10, при ПсА выше, чем при ревматоидном артрите (РА); В каскаде провоспалительных цитокинов ключевое значение имеет а-ФНО, который способствует деструкции суставных поверхностей, принимает активное участие в костном ремоделировании и в развитии внутрисуставного остеолиза [126, 195, 197].

ПсА сравним с РА по темпам прогрессирования, инвалидизации и ухудшению КЖ пациентов [182, 217, 234]. Нередко с самого начала ПсА протекает с выраженным, экссудативным компонентом в пораженных суставах, максимальной активностью воспалительного процесса, характеризуется быстропрогрес-сирующим течением с развитием стойкой функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата уже в течение первых двух лет болезни [14, 190]. Все это в конечном итоге приводит к эмоциональным переживаниям, депрессии, доставляет значительные моральные страдания, что резко снижает КЖ больных ПсА.

В. связи с этим лечение ПсА должно быть комплексным, включая препараты, способные не только подавлять активность, но и модифицировать течение болезни [221]. «Золотым стандартом» базисной фармакотерапии ПсА является метотрексат [13]. Метотрексат в низких дозах улучшает показатели КЖ у больных ПсА [83]. Не вызывает сомнения клиническая эффективность сульфа-салазина, особенно у больных с активным периферическим артритом, у части больных он способствует разрешению псориатических эффлоресценций [127, 200]. Часто монотерапия базисными препаратами оказывается недостаточно , эффективной, поэтому перспективным является использование комбинации бо-лезнь-модифицирующих препаратов [83, 141].

Оценивать и прогнозировать психоэмоциональные реакции можно по состоянию вегетативного фона. В настоящее время разработан метод исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), который позволяет оценить состояние вегетативной нервной системы (ВНС) [18].

• Доказано, что симпатический отдел ВНС обеспечивает адаптацию организма к изменяющимся условиям, а парасимпатический способствует восстановлению нарушенного равновесия [24]. Вегетативные реакции-представляют некоторую суммарную и неспецифическую характеристику регуляторных процессов. Показано, что изменение в состоянии регуляторных систем организма предшествуют гемодинамическим и являются ранними прогностическими признаками неблагополучия организма [19]. При различных заболеваниях наблюдается дисбаланс отделов ВНС, а также другие изменения как функционального, так и морфологического характера, что приводит к плохому самочувствию больных, а в итоге к снижению КЖ и развитию психических нарушений [81].

Как известно, депрессия обычно сочетается с повышенной тревожностью, которая изменяет тонус симпатической нервной системы, повышает прессор-ные реакции, выброс катехоламинов. Однако у больных с генерализованными расстройствами наблюдается снижение как парасимпатических, так и симпатических влияний [245]. В многочисленных исследованиях показано, что при депрессии наблюдается дисбаланс ВНС с угнетением парасимпатического тонуса и низкая ВСР [8,20, 90, 94, 160].

В доступной литературе влияние заболевания на КЖ больных ПсА изучено недостаточно. Не проводилось сравнительных исследований о влиянии различных базисных препаратов и комбинированной терапии на КЖ больных ПсА. Отсутствуют данные о влиянии тревожно-депрессивных расстройств на КЖ больных ПсА. Не выяснено клиническое значение ВСР у больных ПсА.

Цель исследования: изучить динамику качества жизни, психоэмоционального и вегетативного статуса под влиянием различных видов базисной терапии у больных псориатическим артритом.

Задачи работы:

1. Оценить показатели качества жизни больных псориатическим артритом, в зависимости от особенностей* клинической картины, пола, возраста, активности и длительности заболевания.

2. Определить частоту, характер и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом в зависимости от особенностей клинической картины, пола, возраста; активности и длительности,заболевания.

3. Исследовать временные и спектральные показатели вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом в зависимости от активности, длительности заболевания, возраста, степени функциональной недостаточности, наличия артериальной гипертензии.

4. Оценить клиническую эффективность и переносимость базисной терапии у больных псориатическим артритом.

5. Изучить влияние базисной терапии метотрексатом, сульфасалазином и комбинированной терапии сульфасалазином и метотрексатом на показатели качества жизни у больных псориатическим артритом.

6. Исследовать влияние различных вариантов базисной терапии на показатели психоэмоционального и вегетативного статуса у больных псориатическим артритом.

Научная новизна

Впервые оценены показатели качества жизни больных псориатическим артритом в зависимости от особенностей клинической картины, пола, возраста, активности и длительности заболевания. Определены частота, характер и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом. Изучена вариабельность сердечного ритма у больных псориатическим артритом методом коротких записей и определены основные спектральные показатели. Исследована клиническая эффективность и переносимость у больных псориатическим артритом комбинации метотрексата и сульфасалазина по сравнению с монотерапией метотрексатом и сульфасалазином. Проведена оценка динамики состояния вегетативной нервной системы и эмоционального статуса под влиянием различных методов базисной; терапии у больных псориатическим артритом. ' Практическое значение работы

Установлена связь качества жизни больных псориатическим артритом с клиническими особенностями заболевания (активностью процесса, степенью функциональной недостаточности, числом болезненных и припухших суставов; тяжестью псориаза), полом; возрастом, длительностью болезни, методом лечения. Для более полной1 оценки состояния, здоровья больных псориатическим артритом и оценки эффективности проводимой терапии базисными препаратами следует использовать определение качества жизни пациентов.

Определены элементы предрасположенности (активность заболевания, пол, возраст, стаж суставного синдрома, выраженность боли по ВАШ) к развитию тревожно-депрессивных расстройств, что является важным для оптимизации системы мероприятий: по медицинской и социально-психологической реабилитации больных псориатическим артритом.

Оценка вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом в клинической практике может применяться для установления степе-, ни выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение заболевания. Выявлено, что все виды базисной терапии обладают хорошей клинической эффективностью, улучшая качество жизни и психоэмоциональный статус пациентов. Более полным клиническим эффектом (влияние на кожный и суставной синдром) у больных псориатическим артритом обладает терапия метот-рексатом и комбинированная терапия метотрексатом и сульфасалазином, однако последняя чаще требует отмены препаратов^ Длительное применёние только нестероидных противовоспалительных препаратов приводит к нарастанию побочных эффектов и не вызывает стойкого клинического эффекта и улучшения качества жизни больных, в связи с чем всем больным псориатическим артритом целесообразно раннее назначение базисной терапии при отсутствии противопоказаний.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных псориатическим артритом. значительно снижены показатели, качества* жизнщ,часто;встречаются тревожно-депрессивные расстройства^ вегетативный« статус: характеризуется- снижением параметров вариабельности сердечного ритма: с преобладанием- симпатикотонии. Выраженность нарушений коррелирует с основными.показателями активности воспалительного процесса.

2. Базисная терапия сульфасалазином, метотрексатом и их комбинацией снижает активность псориатического артрита, улучшая качество жизни пациентов, причем максимальное улучшение показателей происходит к 6 месяцам терапии.

3. У пациентов,, получающих базисную терапию метотрексатом и комбинацией ¡метотрексата с сульфасалазином, наблюдается уменьшение выраженности тревожно-депрессивных расстройств.

4. Длительная терапия сульфасалазином, метотрексатом и их комбинацией у больных псориатическим: артритом способствует возрастанию парасимпатических влияний; однако достоверного улучшения параметров.вариабельности*: сердечного ритма и нормализации вегетативного тонуса не происходит.

Публикациши апробация работы

По теме диссертации опубликовано 18 работ, в том числе 4 публикации в журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки России. Основные положения диссертации докладывались на I всероссийской молодежной научной конференции «Молодежь и наука на севере» (Сыктывкар, 2008), Всероссийском совещании «Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2008), XI и XII итоговых открытых научно-практических конференциях молодых ученых «Молодежь и медицинская наука. в ХХТ веке» (Киров, 2009, 2011), на заседаниях научно-практического общества терапевтов (Киров, 2010).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику ревматологического отделения МУЗ «Кировская городская клиническая больница №6 «Лепсе», в учебный процесс для студентов 6 курса лечебного факультета кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 18 рисунками, приведены 4 клинических примера, указатель литературы содержит 264 источника, из них 110 отечественных и 154 зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Активная фаза псориатического артрита характеризуется значительным ухудшением качества жизни больных: страдает физическое, психологическое здоровье, нарушается их социальное функционирование (р<0,001). Выраженность нарушений коррелирует с основными показателями активности воспалительного процесса: числом болезненных и припухших суставов, суставным индексом, выраженностью боли и утренней скованности по ВАШ (р<0,05).

2. У больных псориатическим артритом часто встречаются симптомы тревоги (67%) и депрессии (77%). Депрессивные растройства ассоциируются с активностью заболевания, длительностью утренней скованности, стажем суставного синдрома, индексом РАБ1 (р<0,05). Тревожные состояния чаще коррелируют с возрастом пациентов, числом болезненных и припухших суставов, утомляемостью и самочувствием по ВАШ (р<0,05).

3. Вегетативный тонус у больных псориатическим артритом характеризуется преобладанием симпатикотонии (61%). Статистические показатели вариабельности сердечного ритма у больных псориатическим артритом ниже, чем у здоровых (р<0,05), и зависят от степени активности воспалительного процесса, выраженности тревожно-депрессивных расстройств и наличия артериальной гипертензии.

4. Терапия базисными препаратами метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией приводит к клиническому улучшению по критериям АСЯ 20 у большинства больных псориатическим артритом (75,9, 72,2 и 80% пациентов соответственно). Применение метотрексата в виде монотерапии или в комбинации с сульфасалазином уменьшает индекс тяжести псориаза (р<0,05). Комбинированная терапия не превышает по эффективности монотерапию метотрексатом и сульфасалазином, однако чаще требует отмены препаратов (р<0,05).

5. Базисная терапия метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией оказывает положительное влияние на качество жизни больных псориатическим артритом, причем максимальное улучшение показателей происходит к 6 месяцам терапии (р<0,05).

6. Статистически значимое снижение выраженности тревожно-депрессивных расстройств наблюдается только у больных псориатическим артритом, получающих метотрексат и комбинированную терапию метотрексатом и сульфа-салазином (р<0,05).

7. Базисная терапия метотрексатом, сульфасалазином и их комбинацией у больных псориатическим артритом способствует возрастанию парасимпатических влияний, однако улучшения параметров вариабельности сердечного ритма и нормализации вегетативного тонуса не происходит.

У 114

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Определение качества жизни у больных псориатическим артритом целесообразно включать в комплекс диагностических исследований для повышения адекватности оценки эффективности проводимой терапии.

2. При обследовании пациентов с псориатическим артритом рекомендуется проводить оценку выраженности тревоги и депрессии с использованием соответствующих опросников для выработки более адекватной лечебно-реабилитационной тактики.

3. В связи с высокой вероятностью возникновения тревожно-депрессивных расстройств у больных псориатическим артритом необходима их активная профилактика путем максимальной социальной адаптации пациентов.

4. Терапию базисными противовоспалительными средствами следует назначать всем больным с достоверным псориатическим артритом при отсутствии противопоказаний, так как она положительно влияет не только на клинико-лабораторные показатели, но и на качество жизни, умеренно выраженные психоэмоциональные нарушения.