Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Псориатический артрит: особенности цитокинового статуса и терапия

Болотов Павел Дмитриевич

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ: ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА И ТЕРАПИЯ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

- з НОЯ 2011

Екатеринбург - 2011

4858981

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

З.Р. Хисматуллина

H.H. Филимонкова P.M. Загртдинова

Ведущее научное учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение Еысшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «16» ноября 2011 года в 13 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8. http: // www. urniidvi. ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу : 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8.

Автореферат разослан « ^Ч » октября 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук И. А. Куклин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи. Согласно статическим данным, на земном шаре этой патологией страдает более 125 млн. человек (Кубанов А.А. с соавт., 2010; Scarpa R., et al., 2010 ). Высок удельный вес псориаза среди других кожных болезней, участились случаи формирования тяжелых форм дерматоза, трудно поддающихся лечению и нередко приводящих к инвалидизации (Кунгуров Н.В. с соавт., 2002; Корсунская И.М., 2008; Кубанова А.А.с соавт., 2008; 2010; Nestle F.O., 2009).

К одному из наиболее тяжелых инвалидизирующих проявлений данного заболевания относится поражение суставов - псориатический артрит, который возникает у 6 - 42% пациентов с псориатическим поражением кожи (Myers W.A. et al., 2006; Landells I. et al., 2008). Псориатический артрит является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет собой системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита (Бадокин В .В с соавт., 2010; Gladman D.D., 2009). В отсутствии адекватного лечения у пациента с псориатическим артритом наблюдаются персистирующее воспаление, прогрессирующее поражение суставов, серьезные ограничения физической активности, инвалидизация (Мельниченко A.M. с соавт., 2010; Мартынов А.А. с соавт., 2011).

В настоящее время в патогенезе псориаза и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе, где основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цигокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях (Винницкий Л.И. с соавт., 2007; Знаменская Л.Ф. с соавт., 2010; Бадокин В.В. с соавт., 2010; Jariwala S.P., 2007; Augustin M. et al. 2010). При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции (Насонов ЕЛ., 2004; Мазуров В.И. и соавт., 2005; Peddle L., et al. 2005).

Несмотря, на имеющиеся общие данные о нарушении продукции цитокинов при псориазе и псориатическом артрите, в литературе отсутствуют детальные исследования спонтанной и индуцированной цитокинемии, в то время как изучение характера и уровня дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокина-ми в процессе прогрессирования псориаза и развития артрита позволятполучить дополнительные критерии оценки тяжести, прогнозирования течения заболевания, а также иммунологической эффективности проводимой патогенетической терапии.

В настбящее время дерматовенерологи и ревматологи располагают значительным арсеналом лекарственным средств для лечения псориатического артрита, однако эффективность терапии, в том числе с использованием базисных, болезнь-модифицирующих препаратов, часто бывает недостаточно эффективной (Молочков В. А. и др., 2007; Коротаева Т.В., 2008; Знаменская Л.Ф. с соавт., 2010;

з п

Радионова Е.Е. с соавт., 2010; Gisondi P. et al., 2010). Из числа современных базисных средств, рекомендованных для лечения псориатического артрита, наименее изученным является препарат лефлуномид, обладающий антипролиферативным, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием, направленным на подавление основных параметров патологического процесса, однако исследования его эффективности в сравнительном аспекте с традиционными средствами (метотрексат) и влияния на кожные манифестации псориаза остаются единичными (Бадокин В.В., 2004; Пчелинцева А.О. и соавт., 2006; Nash Pet al., 2006).

Таким образом, уточнение особенностей иммуно-воспалительного статуса у лиц с псориатическим поражением суставов и кожи, исследование клинико-лаборэторной эффективности современного патогенетически ориентированного иммунотропного препарата будет способствовать расширению арсенала терапевтических опций у данного многочисленного контингента больных.

В связи с вышеизложенным сформулирована цель нашего исследования.

Цель исследования:

Обосновать рациональность метода базисного лечения больных псориатическим артритом с использованием препарата лефлуномид на основании комплексного мониторирования клинико-иммунологических параметров изучения эффективности и безопасности препарата.

Задачи исследования:

1. Выявить клинико-анамнестические особенности развития и течения псориаза и псориатического артрита у жителей республики Башкортостан.

2. Охарактеризовать системные иммунопатологические изменения у больных псориатическим артритом и псориазом в зависимости от стадии, степени тяжести и продолжительности заболевания.

3. Оценить уровень и продукцию цитокинов мононуклеарами крови у больных псориатическим артритом и псориазом.

4. Выявить характер зависимости между нарушением спонтанной и индуцированной продукции цитокинов мононуклеарами крови у больных псориатическим артритом и псориазом.

5. В сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность метотрекса-та и лефлуномида, их влияние на состояние цитокинового статуса, продукцию цитокинов у больных псориатическим артритом.

Научная новизна исследования

Выявлены современные клинико-анамнестические особенности больных псориазом в регионе Башкортостан, характеризующиеся дебютом псориаза в более раннем сроке дебюта псориаза у жителей промышленных районов и крупных городов республики, чем у жителей сельской местности, наличием достоверно более выраженной коморбидной соматической патологии.

Впервые выявлено увеличение спонтанной продукции провоспалительных цитокинов МНПК (мононуклеары периферической крови) и установлено снижение МНПК индуцированной продукции отдельных провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа) мононуклеарами у больных с псориатическим артритом и тяжелым течением псориаза, что имеет патогенетическую значимость в поддержании активного воспалительного процесса (приоритет от 02.09.2011. №2011136652).

Впервые проведено целенаправленное изучение в параллельных группах эффективности и безопасности применения лефлуномида в качестве основного базисного препарата у больных псориатаческим артритом, и установлено его позитивное влияние на клинико-функциональные и иммунологические показатели, маркеры воспаления и продукцию цитокинов.

Практическая значимость работы.

Полученные данные о нарушениях спонтанной и индуцированной продукции цитокинов МНПК, позволяют прогнозировать состояние цитокинового статуса у больных псориатаческим артритом и больных псориазом в зависимости от тяжести течения кожного процесса, могут служить дополнительным критерием снижения активности воспаления суставов.

Применение препарата лефлуномид оптимизирует лечение больных псориатаческим артритом, с улучшением клинико-лабораторных показателей, эффективным контролем симптомов иммунного воспаления и позитивным воздействием на эро-зивно-деструктивный характер артрита, что позволяет уменьшить объем симптоматической терапии и значимо улучшает качество жизни пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения иммунной системы при псориатическом артрите и псориазе установлены на клеточном и гуморальном уровне, более выраженные при развитии суставных поражений, в прогрессирующей стации псориаза, тяжёлом течении заболевания, и при продолжительное™ заболевания более 10 лет.

2. При развитии псориаза и псориатаческого артрита происходит изменение цитокинового профиля с преобладанием ТЫ типа, с повышением уровня ФНОа, ИЛ1Р, ИЛ6, ИЛ8, ИНФу в сочетании с повышением активности спонтанной и индуцированной продукции МНПК к выработке провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ6, ИЛ8), снижением индуцированной продукции МНПК отдельных провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ФНОа) у больных с псориатаческим артритом и тяжёлым течением псориаза.

3. Препарат лефлуномид оказывает нормализующий эффект на клинико-функциональные и иммунологические показатели, маркеры воспаления и продукцию цитокинов у больных псориатаческим артритом.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практическую работу Республиканского кож-но-венерологического диспансера Республики Башкортостан, Государственное автономное учреждение здравоохранения Республиканский кожно-венерологический диспансер Республики Башкортостан, в преподавании на кафедре дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедре инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии Института Последипломного Образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв 2009» (Уфа, 2009), итоговой республиканской научно-практической конференции дерматовенерологов Республики Башкортостан (Уфа, 2010), республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука» (Уфа, 2010,2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 235 источников (87 отечественных, 148 иностранных). Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 28 таблиц и 3 приложения.

Материалы и методы исследованиия В работе представлены результаты обследования больных псориазом, проходивших лечение в ревматологическом отделении ГКБ №13, в поликлинике №18, в Республиканском кожно-венерологическом диспансере. В исследование было включено 124 пациента с подтвержденным диагнозом псориаз и псориатический артрит в возрасте 20-65 лет. Из них полностью выполнили протокол исследования 110 человек, 14 больных выбыли из исследования (Рис. 1).

Рис.1. Дизайн исследования

Среди всех наблюдаемых больных мужчин было 49 человек (44,5%), женщин 61 человек (55,5%), а средний возраст больных составил 44,8±9Д года.

Большинство больных псориатическим артритом находились в трудоспособном возрасте - 48 человек (80%); средняя продолжительность заболевания составила 7,6±3,9 года, при этом большинство пациентов (63,3%) имели выраженную длительность заболевания: от 6 до 10 лет (п =22) и больше 10 лет (п=16), что свидетельствует о социальной значимости заболевания.

Протокол исследования был одобрен Этическим Комитетом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 48 от 26 апреля 2006 года).

Для решения задач, поставленных в работе, все обследованные больные были разделены на 2 группы: 50 больных вульгарным псориазом без суставных проявлений (I группа) и 60 больных псориатическим артритом ПА (II группа): в момент инициации исследования ведущей симптоматикой были суставные поражения, однако имелись проявления на коже в виде вульгарного псориаза. В зависимости от базисного препарата больные II группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа (30 больных) получала терапию препаратом метотрексат по стандартной схеме, 2-я подгруппа (24 пациента) - препарат лефлуномид в соответствии с параметрами Инструкции по медицинскому применению (ЛФ регистрационный номер П №013884/01 18.09.08).

Критерии включения в исследование: подписанное информированное согласие пациента на исследование, верифицированный диагноз псориаза и псориа-тического артрита, возраст старше 18 лет, наличие не менее 5 болезненных и 5 припухших суставов, отсутствие базисной терапии ПА в течение 28 дней до включения, отсутствие противопоказаний к назначению лефлуномида и метотрексата, использование мер контрацепции для женщин детородного возраста.

Критерии исключения: атипичные формы псориаза: пустулёзный, эритро-дермический, экссудативный, противопоказания к назначению препаратов метотрексат и лефлуномид.

Оценка клинических проявлений псориатического артрита и псориаза

Диагноз ПА устанавливали на основании диагностических критериев CASPAR (Taylor W. et al, 2006), в соответствии с которыми диагноз ПА может быть установлен при наличии воспалительного заболевания суставов (периферических, осевого скелета или энтезисов) и не менее 3 признаков из 5 (Мельниченко A.M. с соавт., 2010).

Оценка кожных проявлений производилась: с помощью интегративной активности псориаза по 5-бальной шкале Likert (Шостак H.A. с соавт., 2008); исчисления индекса тяжести псориаза - PASI и визуально- аналоговой шкалы (ВАШ), пронумерованной от 0 до 10 баллов для оценки выраженности зуда.

Оценка суставного синдрома включала суставной счет, используемый для определения активности периферического артрита при ПА, предложенный ACR, модифицированный для ПА (Mease P.et al., 2001). Критерий эффективности по ACR 20, 50, 70, модифицированный для ПА (Бадокин В.В., 2004) является комплексным показателем, отражающим 20, 50, 70 % улучшение суставного процесса по ЧБС (из 78) и ЧПС (из 76), и не менее чем по 3 из 5 параметров.

Общую оценку состояния здоровья врачом и самим пациентом проводили по 100-миллиметровой ВАШ. Ответ по PsARC (Choi H.K. et al., 2007) включал изучение изменений состояния пациента по 4 показателям, включающим улучшение процесса по ЧБС (из 78) и ЧПС (из 76), общую оценку пациентом активности болезни по Likert, общую оценку врачом активности болезни по Likert (Пчелинцева А.О.с соавт., 2007).

Влияние поражения кожи на повседневную деятельность пациентов оценивалось с помощью опросника DLQI, включающего 10 вопросов, которые отражают наиболее общие аспекты изменения качества жизни при кожных заболеваниях (Fin-lay A.Y. et al., 1994) русифицированный, подготовленный и апробированный на ва-лидность Кочергиным Н.Г. и соавторами, используемый отечественными дермато-

логами под названием ДИКЖ (Кубанова A.A. с соавт., 2004; Смирнова Л.М. с со-авт., 2005).

Влияние терапии на функциональный статус пациентов проводилось с помощью опросника HAQ (Mease P.J. et al., 2004) включающего 20 вопросов, оценивающих способность пациентов выполнять определенные действия в повседневной жизни. (Насонов Е.Л., 2006).

Для оценки влияния препаратов на развитие деструктивных изменений было проведено рентгенографическое исследование суставов кистей и стоп и оценка изменений по методу Sharp в модификации van der Heijde (Кричевская O.A.C соавт., 2007).

Таблица 1

Лабораторные исследования параметров иммунной системы_

Метод исследования Материально-техническое обеспечение Количество исследований

Иммунофенотипирование мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3+, CD4+, CD8+) с использованием моноклональных антител, методом лазерной проточной цитофлюориметрии Лазерный проточный ци-тометр Epics XL (Coulter SL, Франция), моно-клональные антитела (АО «Сорбент» НИИ иммунологии МЗ РФ; метод А.Ф. Филатова и др., 1990) 214

Определение сывороточных иммуноглобулинов классов A, M,G, методом радиальной иммунодиф-фузии в геле (Mancini G.,Carborana A., Heremans S., 1965). Моноспецифические сыворотки к иммуноглобулинам человека, произведенных в НИИВС им. И.И.Мечиикова 135

Определение ЦИК методом селективной преципитации в 4,16% ПЭГ (полиэтиленгликоль) 6000 (Serva, Германия) (Haskova et al., 1978 в модификации ЮАГриневичаи А.И. Алферовой, 1981). Спектрофотометр. 135

Унифицированный метод определения ревматоидного фактора в сыворотке крови капельной латекс-глобулиновой пробы (лаогекс-тест) (Сперанский А.И., 1968) Латекс СКИ 3 полистироловые частицы 0,8 мкм 60

Спонтанный и индуцированный НСТ-тест (Маянский А.Н., Маянский Д.Н.,1983) Автоматический проточный цитофлюориметр, латекс Ж=1,3 мк, раствор НСТ (нитрозолия синего) 0,2% 135

Определение содержания цитокинов в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. «Протеиновый кошур» (Россия) Пластиковые панели с тест-системами «Протеиновый контур» (Россия) Cytimmune, США; «Ргосоп», Россия 214

Исследование спонтанной и индуцированной ФГА (фитогемагглютинин) продукции цитокинов твердофазным иммуноферментным анализом Микроплан-шетный фотометр Multiskan EX («Ther-moLabSystems», Финляндия): Cytimmune, США; «Ргосоп», Россия 92

Группу контроля при оценке иммунологических параметров (п=25) составили здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами исследовательских групп.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием набора инструментов статистической макрофункции «описательной статистики» (Microsoft Excel for Windows XP). Достоверность различий между группами и сравнение средних значений показателей до и после лечения проводили с помощью критерия Стьюдента. Для показателей с распределением, отличным от нормального, использовали парный критерий Вил-коксона. Уровень статистической значимости считался достоверным при р<0,05 (Герасимов А.С., 2007; Гареев Е.М., 2009).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛВДОВАНИЙ

При изучении клинико-анамнестических особенностей псориаза в Республике Башкортостан было выявлено более раннее начало заболевания у пациентов проживающих в промышленных районах республики, так дебют кожных манифестаций у 78,1% пациентов происходил в детском и молодом возрасте до 30 лет, тогда как у больных, проживающих в сельской местности начало заболевания в 58,6% случаев происходило в период от 30 до 40 лет и старше.

У больных псориазом проживающих в крупных промышленных районах и городах (Уфа, Стерлитамак), по сравнению с сельскими жителями, было отмечено более тяжелое течение псориатического процесса (средние значения индекса PASI выше в 2,3 раза), более частое возникновение экссудативной и эритродер-мической форм заболевания; развитие рецидивов у 48,9% с частотой 1-2 раза в год, непрерывно-рецидивирующее течение псориаза - у 40,5%. Сопутствующие заболевания органов и систем отмечались у 76,5% из всех обследованных больных, при этом у пациентов из промышленных районов и крупных городов в 2,3 раза чаще встречались заболевания эндокринной системы, в 2 раза - заболевания сердечно-сосудистой системы, в 1,7 раза - заболевания желудочно-кишечного тракта, в 1,3 раза - заболевания органов дыхания, чем у больных в сельской местности.

Формирование ПА у 66,7% больных происходило на фоне имеющихся кожных проявлений псориаза, в 22,2% случаев - предшествовало таковым. Установлено, что суставной процесс у большинства больных (66,7%) был представлен поражением коленных, пястно- и плюснефаланговых суставов, у 22,2% пациентов артритом дистальных межфаланговых суставов, а у 11,1% процесс носил симметричный ревматоидноподобный характер. У подавляющего числа пациентов (89,1%) артрит носил серонегативный характер, чаще наблюдалась II степень активности (55,6%), I степень (33,3%), тогда как тяжелые проявления ПА диагностировались у 11,1% больных.

Проведенные иммунологические исследования в группах пациентов с ПА и псориазом (в прогрессирующей и стационарной стадиях) установили отклонения в параметрах иммунитета на клеточном и гуморальном уровне: при этом у больных псориазом в стационарной стадии процесса было установлено лишь достоверное снижение абсолютного числа CD4+ лимфоцитов в периферической крови, что сочеталось с тенденцией к уменьшению абсолютной численности CD8+ клеток и, соответственно, снижению ИРИ. В прогрессирующей стадии псориаза показатели

абсолютного содержания Т-лимфоцитов и лимфоцитов Т-хелперно-индукторной субпопуляции были снижены по сравнению с контролем в 1,21 и 2,58 раза соответственно, что в сочетании с достоверным уменьшением в периферической крови абсолютного содержания СЭ8+ субпопуляции в 1,68 раза, приводило к значимому уменьшению ИРИ (в 2,07 раза). В группе пациентов с ПА, отклонения в показателях клеточного иммунитета носили наиболее выраженный характер, при этом происходило однонаправленное снижение процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и лимфоцитов Т-хелперно-индукторной субпопуляции (в 1,23 и 2,67 раза соответственно) при нормативном абсолютном числе циркулирующих СБ8+ лимфоцитов, что определяло снижение ИРИ в 2,41 раза и сочеталось с увеличением процентного содержания В-клеток. Во всех подгруппах обследованных больных установлено достоверное снижение НСТ-теста, характеризующего метаболическую активность нейтрофилов периферической крови: спонтанный НСТ-тест в прогрессирующей стадии псориаза был снижен в 1,7 раза, при псориатическом артрите в 1,5 раза; НСТ-тест индуцированный снижен в прогрессирующей стадии псориаза в 1,56 раза, в стационарной стадии псориаза в 1,78 раза, при псориатическом артрите в 1,66 раза.

Одновременно с указанными девиациями параметров клеточного иммунитета, у больных в стационарной и прогрессирующей стадиях псориаза выявлено повышенное более чем в 5 раз, по сравнению с показателями лиц контрольной группы, содержание А в периферической крови, увеличение в 2,04 - 2,24 раза содержания в сыворотке крови, в то время как при ПА уровень ^ А и в сыворотке превышал нормативное в 6,84 - 3,4 раза соответственно, отмечалось увеличение показателя содержания ЦИК в 2,62 раза (Табл. 2).

Таблица 2

Оценка состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных

псориазом и псориатическим артритом

Группа 1 (Пс) Группа 2 (ПА) п=60 Коктроль п=25

Показатель Стационарная стадия п=14 Прогрессирующая стадия N=36

СОЗ+, абс. % 0,96±0,04 54,4±2,4 0,95±0,05* 51,2±2,2 0,93±0,03* 47,2±1,7* 1,15±0,05 60,7±2,36

С1Э4+, абс. % 0,32±0,01* 33,6±0,9 0,29±0,01* 30,92±0,49 0,28±0,01* 28,4±1,2* 0,75±0,06 41,3±3,4

С08+, абс. % 0,24±0,02-29,7±0,7 0,19±0,02* 27,7±0,6 0,36±0,06-39,5±0,6 0,32±0,02 28,6±1,5

С04+/С08+ (ИРИ) 1,24±0,06- 0,78±0,02* 0,67±0,07*« 1,62±0,15

В-лимфошпы, % 21,3±1,32 22,5±1,29 28,3±1,29** 20Д±1,2

НСТ-тест споит., ед. опт. пл. 0,10±0,002* 0,07±0,001* 0,08±0,001** 0,12±0,002

НСТ-тест стимулир., ед. опт. пл. 0,14±0,002* 0,16±0,001* 0,15±0,001*» 0,25±0,03

^ А, г/л 17,8±0,5*« 19,9±0,6* 23,27±0,8*» 3,4±0,08

^ М, г/л 1,9*0,06 2,1±0,07 2,2*0,16 1,6±0,09

^ ^ г/л 29,2±2,35* 31,9±2,77* 48,34± 2,09** 14,2±1,01

ЦИК, усл.ед 98,2±3,78* 128,2±3,24* 164,3±4,41*« 62,6±1,8

* - р<0,05 по сравнению с контролем; • - р<0,05 по сравнению между группами 1 и 2

При анализе показателей иммунологической реактивности в зависимости от тяжести течения псориаза (подгруппа средней тяжести - РАБ1 от 20 до 30 баллов и подгруппа тяжелой степени - РАБ1 более 30 баллов) было установлено, что у больных с тяжёлой степенью достоверно снижены абсолютное содержание СБЗ+популяции в 1,29 раза, С04+субпопуляции в 3 раза, ИРИ в 2,53 раза: у больных со средней степенью СОЗ+популяции в 1,17 раза, СШ+субпопуляции в 1,92 раза С08+субпопуляции в 1,23 раза ИРИ в 1,33 раза. У больных с тяжелой степенью псориаза в периферической крови было повышено (по сравнению с контролем) содержание ^Ав 7,47 раза, в 3,21 раза, ^М в 1,31 раза, ЦИК в 2,46 раза, что превышало аналогичные показатели в группе пациентов со средней тяжестью заболевания. При анализе данных в подгруппах в зависимости от продолжительности псориаза (1 подгруппа - с продолжительностью заболевания до 10 лет, 2 подгруппа - более 10 лет) показано, что у больных с продолжительностью псориаза более 10 лет в периферической крови снижено абсолютное содержание (по сравнению с контролем) СОЗ+популяции в 1,26 раза, С04+субпопуляции в 2,77 раза, ИРИ в 2,25 раза. В подгруппе пациентов с продолжительностью псориаза более 10 лет было также повышено содержание 1§А в сыворотке крови (по сравнению с контролем) в 6,5 раза, в 2,79 раза, а ЦИК - в 2,28 раза. Полученные данные свидетельствовали, что наиболее выраженные изменения клеточного и гуморального иммунитета наблюдались у больных при развитии суставных поражений, а также в прогрессирующей стадии заболевания, тяжелом течении псориатического процесса, продолжительностью заболевания более 10 лет.

Дисрегуляторные нарушения при псориазе и псориатическом артрите сопровождались повышенной продукцией про- и противоспалительных цитокинов в сыворотке крови (Рис. 2).

□ Контроль

Я Прогрессирующая стадия В Стационарная стадия В Больные ПА

ФНО-о ИФН-у ИЛ-4

ИП-1Р

Рис. 2. Результаты изменения содержания цитокинов в сыворотке крови у больных псоргазом и псориатическим артритом

Исследования показали, что у больных со стационарной стадией псориаза в периферической крови имеется повышение содержания (по сравнению с контролем) ФНОа в 5,56 раза, ИФНу в 3,16 раза, ИЛ4 в 52,5 раза, ИЛ6 в 3,16 раза, ИЛ8 в 9,79 раза, ИЛ1р в 2,31 раза; в прогрессирующую стадию псориаза увеличение содержания цитокинов составляло для ФНОа - 9,33 раза, ИФНу был повышен в 5,17 раза, ИЛ4 в 5,25 раза, ИЛ6 в 4,18 раза, ИЛ8 в 15,13 раза, ИЛ 1(3 в 5,01 раза; при псо-

риатическом артрите увеличение содержания ФНОа в сыворотке было максимальным - в 24.2 раза, ИФНу в 2,39 раза, ИЛ4 в 34,6 раза, ИЛ6 в 13,85 раза, ИЛ8 в 20,26 раза, ИЛ1р в 10,62 раза. Таким образом, наиболее выраженное повышение уровней провоспалительных цитокинов отмечено при псориатическом артрите. Интересным оказалось значимое увеличение в сыворотке крови также и уровня оппозитного цитокина ИЛ4, наиболее выраженное в стационарную стадию псориаза и при ПА. При анализе цитокинового статуса сыворотки крови в подгруппах по тяжести течения псориаза, при тяжелой степени псориаза отмечалось повышение абсолютного содержания ФНОа в 2,36 раза, ИЛ8 в 1,19 раза, ИФНу в 1,58 раза против таковых у больных со средней тяжестью процесса, тогда как при средней степени тяжести заболевания содержание ИЛ4 в сыворотке крови было в 2,9 раза выше (Рис. 3).

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 -2

Рис. 3. Соотношение концентраций исследуемых цитокинов в сыворотке крови больных псориазом в зависимости от степени тяжести течения заболевания (различия достоверны между группами).

Таким образом, показано наиболее выраженное повышение уровня провоспалительных цитокинов при тяжелой степени псориаза, уровня противоспалительно-го цитокина при средней степени псориаза.

Исследование цитокинсинтезирующей активности МНПК крови «in vitro» проводилось у больных с псориазом (1 группа - средней тяжести, 2 группа - с тяжелой степенью) и у больных с ПА (3 группа). При изучении «in vitro» спонтанной и индуцированной ФГА цитокининдуцирующей активности мононуклеаров установлено повышение, содержания в супернатантах большинства провоспалительных цитокинов (Табл. 3).

В супернатантах МНПК (в спонтанном и индуцированном режиме) обнаружено значимое повышение содержания провоспалительных цитокинов, при этом у больных псориазом тяжелой степени ФНОа был увеличен в 5,29-2,2 раза по

12

fftrfc

■мв

Я

i

1 ЯШ ж ■VV

□тяжелой степени - средней .

тяжести Вконтроль |

jb-A-—

_______

■ъ

т ÉT

я п ш

ИЛ-16 ИЛ-Г ИЛ-/ ФНО-а ИЛ-8 ИФН-у

сравнению с контролем, ИЛ6 - в 24,75-11,9 раза соответственно, спонтанная продукция ИЛ8 - в 2,2 раза; при псориазе средней степени тяжести - ФНОа в 2,9-1,73 раза превышали показатели контроля, ИЛ6 - в 5,3-3,88 раза соответственно, спонтанной продукция ИЛ8 была выше данных контроля в 1,61 раза.

Таблица 3

Уровень цитокинов в супернатантах МНПК у больных псориазом и псориатическим артритом

Показатель Величина показателя в группах (М±т)

Контрольная группа п=15 1 группа п=14 2 группа п=16 3 группа п=16

ФНОа, пг/мл спонтанная индуцированная 58,3±8,1 126,4±9,6 169,2±10,2* 218,6*18,2 308,9±11,9* 278,4±22,3* 318,7*18,5*'**'° 415,2±18,3*'**'°

ИЛ6, пг/мл спонтанная индуцированная 208,4± 7,8 348,6± 9,1 1106,3± 118,1* 1353,1±246,2* 5158,3±218,4* 4150,2±112,3* 3215,8*218,1*'° 3056,3± 223,5*

ИНФу, пг/мл спонтанная индуцированная 11,7±1,4 28,1± 2,1 9,6±1,1 28,3±4,1 12,3*2,1 16,7*3,4 12,1* 1,2 18,2±2,1

ИЛ 10, пг/мл спонтанная индуцированная 19,8±1,3 28,4±2,1 34,3±2,2*,** 38,1±2,4*,** 14,9±1,1 15,3*2,2 14,3 ±2,1 15,1* 2,3

ИЛ8, пг/мл спонтанная индуцированная 1208,3±112,5 2758,1±186,6 1955,3± 108,2* 2587,4±168,2 2658,4±206,4* 3134,8±198,2 1868,1±118,4*° 1975,6*118,9"

Различия показателей достоверны по сравнении »-контрольной группой; * * -у больных 1-й группы;* - у больных 2-й группы (р<0,05).

При ПА уровень спонтанной и индуцированной продукции ФНОа в 5,46-3,28 раза, ИЛб в 15,43-8,76 раза превышал таковые в контроле, спонтанная продукция ИЛ8 - в 1,54 раза. При псориазе средней тяжести отмечалось достоверное повышение содержания спонтанной и индуцированной продукции противовоспалительного цитокина ИЛ10 в 1,73-1,34 раза соответственно.

Полученные фактические данные свидетельствуют, что при псориазе средней тяжести значительно увеличивается продукция ИЛ10 в ответ на повышение секреции провоспалительных цитокинов (ИЛ6, ИЛ8, ФНОа), что обеспечивает «нормальный» уровень функционирования системы цитокинов, индуцируемых в связи с биологической агрессией, и достаточный для ее отражения. По мере увеличения тяжести псориаза происходит усиление клеточного ответа, то есть дальнейшая активация ТЫ-лимфоцитов. Высокий уровень ФНОа у больных с ПА и со среднетя-желыми, тяжелыми проявлениями псориаза свидетельствует о наличии острой воспалительной реакции. При переходе воспалительного процесса в хронический и при дальнейшем прогрессировании заболевания содержание ФНОа увеличивается незначительно на фоне резкого усиления продукции ИЛ6 - цитокина, который, по

данным некоторых авторов играет существенную роль в иммунологической активации и гиперплазии кератииоцитов в пораженной коже при псориазе, что подтверждает мнение (Elder J.T. et al., 2002; Gibbs A. et al., 2006; Nickoloff B.J. et al., 2007) о тесной корреляции между уровнем ИЛ6 и тяжестью псориаза и ПА.

Имеющаяся фоновая увеличенная спонтанная продукция цитокинов МНПК «in vitro», особенно при ПА псориазе тяжелой степени, обусловливает недостаточность индуцированной активности МНПК в ответ на дополнительный стимул, что подтверждается более низкими по сравнению с контролем показателями индуцированного ФГА синтеза провоспалительных цитокинов «in vitro», в сочетании со снижением продукции ИЛ10 в 1,85-1,88 раза. Подъем содержания ключевых провоспалительных медиаторов у больных псориазом без суставных проявлений отмечен и в сыворотке крови, и во взвеси мононуклеаров в плазме, при этом провоспа-лительный цитокиновый сдвиг у больных псориазом сочетался с повышенной спонтанной продукцией ключевых провоспалительных медиаторов (ИЛ6, ФНОа, ИФНу) мононуклеарами крови.

То есть, ответ на введение в среду инкубации ФГА взвесь мононуклеаров отвечала усилением выработки цитокинов, что подтверждает достаточно высокую цитокинсинтезирующую способность мононуклеаров крови и их активное участие в формировании провоспалительного цитокинового сдвига. У больных с ПА, напротив, происходит истощение активности мононуклеаров и снижение индуцированной активности, хотя в крови уровень цитокинов остается повышенным.

Для сравнительной оценки влияния базисной терапии на клинические и иммунологические показатели было проведено лечение 60 больных с ПА (20 мужчин и 40 женщин) с использованием метотрексата или лефлуномида: 1 группа - включавшая 30 пациентов, получала метотрексат (МТ) в дозе 15-20 мг в неделю перорально в течение 6 месяцев; 2 группа - 30 больных, получала препарат лефлуномид перорально в первые три дня в дозе 100 мг/сутки, затем по 20 мг/сутки в течении 6 месяцев. Оценку результатов эффективности и безопасности терапии проводили в динамике через 1, 3, 6 месяцев лечения, а также через 6 месяцев после окончания терапии. Во 2 группе 24 больных полностью завершили 6-месячный курс лечения в соответствии с протоколом исследования.

Проведенное нами сравнительное исследование демонстрирует у больных ПА более высокую клиническую эффективность терапии препаратом лефлуномид, чем лечение метотрексатом.

Исследования показали, что через 3 месяца от начала терапии отмечалось улучшение по всем мониторируемым клиническим показателям в обеих группах, при этом по показателям оценки активности болезни больным по ВАШ, величине СОЭ - эффективность лефлуномвда была достверно выше, а по ряду показателей (боль в суставах по ВАШ, утренняя скованность, оценка активности болезни врачом по ВАШ) имелась тенденция к улучшению, более выраженная в группе пациентов, лечившихся препаратом лефлуномид. Полученные к 3 месяцу результаты

свидетельствуют о более быстром нарастании эффекта терапии в группе пациентов принимавших лефлуномид (Табл. 4).

Таблица 4

Влияние лефлуномида и метотрексата на показатели воспаления и функцио-

нальный статус пациентов с ПА за 3,6 и 12 месяцев исследования

Показатели ЛФ (п=24) МТ (11=30)

До лечения 3 мес. 6 мес. 12 мес. До лечения 3 мес бмес. 12 мес.

Боль в суставах ВАШ, мм 54,25± 6,72 26,51± 4,82* ' 16,51± 3,76 10,35± 2,29 55,28± 7,69 33,71± 3,96* 24,53± 4,72* 13,68± 3,36

Боль в позвоночнике ВАШ, мм 21,96± 5,12 14,93± 5,28 9,82± 2,76* 6,4% 2,62* 23,44=ь 5,62 12,92± 4,26 10,64± 3,12* 8,25± 2,76*

Утренняя скованность ВАШ, мм 42,53* 7,14 29,48± 2.61* 23,26± 2,31 9,48± 2,61*" 43,26± 6,51 32,92± 4,84 22,53± 2,24 17,92± 4,84*"

Утренняя скованность, мин 58,26± 3,96 22,96± 3,59 19,72± 4,25 12,96± 3,31 54,72± 4,25 29,93± 4,25* 23,26± 3,96 18,93± 4,25

Число воспаленных суставов из 76 10,58± 3,94 4,94± 1,75 2,42± 1,12' 0,94± 0,75* 12,42± 3,62 5,19± 2,39* 2,5 8± 1,04* 1,19± 0,39*

Число болезненных суставов из 78 21,92± 5,29 10,32± 3,38* 4,68± 1,35* 2,32± 1,38* 21,48± 6,35 9,69± 3,02* 4,92± 1,29* 2,69± 1,02*

Оценка активности болезни больным по ВАШ, мм 54,28± 8,82 28,1± 5,26*" 22,36± 3,38*-" 18,31± 3,45* 52,95± 7,84 38,92± 4,62*'" 31,42± 3,62*'" 23,71± 4,06*

Оценка активности болезни врачом по ВАШ, мм 55,92± 7,03 30,761: 5,92* 25,48± 2,82* 17,61± 2,96 57,38± 6,71 34,1± 4,69* 27,35± 3,13* 19,61± 2,65

СОЭ, мм/ч 45,18± 4,11 27,2± 3,48*-** 24,3± 3,56*" 21,2± 3,08" 46,2 ± 3,56 39,62± 3,78" 33,18± 3,31 • 30,86± 2,84*-"

* - достоверность различий (р<0,05) при сравнении параметров с исходным уровнем;

** - достоверность различий (р<0,05) при сравнении между группами

Дальнейшее наблюдение за больными показало нарастание клинического эффекта к полугодовому этапу лечения: к 6 месяцу исследования параметры улучшения показателей были более выраженными в группе больных, принимавших лефлуномид, с достоверно большей эффективностью по снижению активности болезни оцениваемой больным по ВАШ, по показателю СОЭ; с более выраженной положительной тенденцией в группе лефлуномида по параметрам - боль в суставах по ВАШ, боль в позвоночнике по ВАШ, утренняя скованность, оценка активности болезни врачом по ВАШ, тогда как изначально при включении больных в исследование все показатели были сопоставимы в обеих группах. К 12 месяцам наблюдения положительная динамика контролируемых параметров эффективности была более выраженной в группе больных, получавших лечение препаратом лефлуномид, при этом по показателю выраженности утренней скованности и величины СОЭ - достоверно лучше, чем при лечении метотрексатом.

Результаты воздействия метотрексата и лефлуномида на проявления кожного синдрома были сопоставимы, так регресс индекса РА81 составил через 3 месяца терапии лефлуномидом 54,3%, при лечении метотрексатом 51,7%; через 6 месяцев

76,7% и 80,1% соответственно; через 12 месяцев - 77,5 % в группе больных получавших лечение лефлуномидом и 80,82% - при лечении метотрексатом (Табл. 5).

Таблица 5

Динамика индекса РАБ! у больных псориатическим артритом при лечении

Метхлрексат РАБ! М±т % регресса РА51 М±т Лефлуномид РА51 М±т % регресса РА81 М±т

До лечения 24,83±6,31 25,38*5,85

через 1 мес. 16,21±4,8 33,84±1,62 15,34±4,32 3937±1,87

через 3 мес. 11,83*3,25 51,72±1,12 11,57±3,75 54Д7±2,11

через 6 мес. 4,7±1,83 80,13±0,71 5,69±0,9 76,68±1,04

через 12 мес. 4,87±1,12 80,82±0,58 5,9±0,5 77,51±0,92

• - различия достоверны между группами МТиЛФ (р>0,05) Таким образом, по эффективности воздействия на кожный процесс лефлуно-мид не уступал метотрексату.

При оценке эффективности препаратов с использованием критериев АСЯ получены свидетельства более быстрого и выраженного эффекта при лечении лефлуномидом (Табл. 6).

Таблица 6

Результаты лечения по крите риям АСИ

АСИ Без улучшения (%) АСИ20 (%) АСЯ50 (%) АСЯ70 (%)

Метотрексат 1 мес. 60 40 •

Лефлуномид 1 мес. 58,33 41,67 - -

Метотрексат 3 мес. 33 29 14 24

Лефлуномид 3 мес. 12,5 33,4 33,3 20,8

Метотрексат 6 мес. 27 9 29 33

Лефлуномид 6 мес. - 37,5 37,5 25

Метотрексат 12 мес. 13,4 23,3 23,3 40

Лефлуномид 12 мес. - 16,6 41,67 41,67

Так, после 3-х месяцев терапии наличие эффекта (АСИ >20) отмечено у 21 из 24 (87,5%) больных в группе получавших лефлуномид и лишь у 20 из 30 (66,7%), лечившихся метотрексатом. К концу исследования по критериям АСЯ у 13,4% больных в группе метсггрексаха не удалось достигнуть положительного эффекта, АСЯ 20 к концу исследования было сопоставимым в обеих группах (16,66% и 23%); АСЯ50, свидетельствующее о значимом эффекте, чаще регистрировалось у больных на фоне терапии лефлуномидом (41,67% против 23%). Очень хороший эффект (АСЯ 70) достигнут у 41,67% больных принимавших лефлуномид, против 40%, пролеченных метотрексатом.

При оценке эффективности препаратов с использованием критериев РбАЯС были получены результаты с более выраженным положительным эффектом при лечении лефлуномидом (Табл.7).

Таблица 7

Эффективность лечения по критериям РзАЯС_

РзАЯС 1 мес. Змее. 6 мес. 12 мес.

Метотрексат 47% 80% 82% 86,6%

Лефлуномид 54,17% 87,5% 100% 100%

Так через 3 мес. лечения положительный эффект отмечался у 87,5% в группе больных принимавших лефлуномид, у 80% принимавших метотрексат; через 12 месяцев - у 100% больных в группе лефлуномида отмечался положительный эффект и лишь у 86,6% больных принимавших метотрексат.

Сравнение количества эрозий по модифицированному методу Шарпа за первое и второе полугодия исследования в обеих группах показало, что, несмотря на проведенное лечение, происходил постепенный прирост деструкции суставов (Табл.8).

Таблица 8

Сравнительная характеристика влияния лефлуномида и метотрексата на про-

грессирование эрозий у больных псориатическим артритом

Лефлуномид (п=24) Метотрексат (п=301

Количество эрозий до лечения 2,96±0,89 2,97±0,83

6 месяцев 3,93±1,04 4,29±2,14

12 месяцев 4,65±1,61 5,42±3,27

Прирост эрозий от 0 до 6 мес 0,97±0,35 1,32±0,89

Прирост эрозий от 6 до 12 мес 0,72±0,71 1,13±0,82

• - достоверность различий между группами (р>0,05)

При включении пациентов в исследование у них уже имелись эрозивные изменения суставной поверхности, так число эрозий колебалось от 0 до 14 в обеих группах, составляя в среднем 2,96±0,89 и 2,97±0,83 соответственно для группы больных с лефлуномвдом и группы с метотрексатом. За 6 месяцев терапии и 6 месяцев последующего наблюдения количество эрозий возрастало как у больных, получавших лефлуномид (4,65±1,61, р=0,03), так и леченных метотрексатом (5,42±3,27, р=0,008), при этом прирост эрозий в первое полугодие наблюдения составил 0,97±0,35 при лечении лефлуномвдом и 1,32±0,89-метотрексатом, а во втором полугодии этот темп прогрессирования замедлился до 0,72±0,71 и 1,13±0,82 соответственно.

В группе больных, получавших лефлуномвд, коэффициент прогрессирования эрозий, свидетельствующий о скорости эрозивного процесса, был значительно меньше в период с 6 до 12 месяцев терапии (0,39±0,32, р=0,04), чем в первой половине исследования (0,52±0,21), тогда как в группе с метотрексатом такая разница менее очевидна (0,61±0,43, и 0,64±0,47 соответственно). Необходимо отметить, что замедление прироста эрозий на фоне лефлуномида отмечается уже в первые 6 месяцев лечения, в то время как на фоне метотрексата в первые 6 месяцев лечения обычно сохранялся темп прогрессирования, который был до начала базисной тера-

пии. Это объясняется чрезвычайно быстрым развитием клинико-лабораторного эффекта лефлуномида по сравнению с метотрексатом.

При оценке по группам больных по скорости деструкции суставов (с быстрым прогрессированием (Кэ>1), умеренным (0,5<Кэ<1) и медленным (Кэ<0,5), был установлен более благоприятный эффект при лечении лефлуномидом - 9%, 9% и 82% соответственно, при лечении метотрексатом 16%, 6% и 78% соответственно (12 месяцев от начала терапии).

Анализ динамики иммунологических показателей после проведенной терапии показал, что у больных в обеих группах наблюдалась нормализация отдельных параметров клеточного звена иммунитета: процентное содержание СЭЗ+ и С04+ лимфоцитов, ИРИ (Табл. 9).

Таблица 9

Динамика показателей клеточного звена иммунитета у больных

псориатическим артритом после проведенной терапии_

Показатели Лефлуномид (n=24) Метотрексат (п=30) Контроль п=25

До лечения Через 12 мес. До лечения Через 12 мес.

CD3+% 47,9±1,7» 633±1,4** 46,8±1,5* 65,1±1,4" 60,7±2,36

CD4+% 28,5±0,8* 44Д±0,5** 26,1±1,8* 44,8±0,9** 41,3±3,4

CDS+% 39,4±0,5* 38,2±0,6* 20,6±0,7'" 28,6±1,5

CD4+/CD8+(HPH) 0,67±0,04* 2Д±0Д" 0,65±0,04* 2,3±0,б" 1,62±0,15

*р<0,05 по сравнению с контролем; **р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Проведенная терапия способствовала снижению уровня цитокинов в сыворотке крови у больных ПА. В результате лечения у больных отмечалась достоверная положительная динамика снижения уровня про- и противовоспалительных цитокинов в обеих группах через 12 месяцев от начала лечения в среднем в 1,35-3,2 раза, однако нормализация к 12 месяцу наступила только для уровней ИФНу.

Исследование активности МНПК по выработке провоспалительных цитокинов «in vitro» после проведенного лечения выявило однонаправленный характер изменений как в группе больных, получавших лечение метотрексатом, так и лефлуномидом с достоверной положительной динамикой по спонтанному и индуцированному уровню ФНОа, ИЛ6; индуцированному уровню ИЛ8. Достоверная нормализация спонтанного уровня цитокинов в группах пациентов, получавших метотрексат и лефлуномид отмечалась для ИЛ8и ИФНу.

На фоне лечения в обеих группах отмечались нежелательные явления у сопоставимого числа пациентов при лечении лефлуномидом 45,8%, в группе принимавших метотрексат 43,3%, из числа которых: умеренная лейкопения, повышение АЛТ, ACT не >1,5 от ВГН, диарея, тошнота, кожный зуд, головные боли тошнота.

Обобщая приведенные фактические данные, следует заключить, что более быстрое и выраженное подавление активности ПА, стойкое торможение прогрессии эрозивного процесса в суставах, значительное улучшение функционального статуса пациентов, значимый регресс кожных манифестаций псориаза у пациентов, получавших лефлуномвд, позволяют считать лефлуномвд препаратом первой линии базисной терапии больных ПА.

выводы

1. Установлены клинико-анамнестические особенности псориаза и псориата-ческого артрита в республике Башкортостан, которые характеризуются более ранним дебютом заболевания у жителей промышленных районов и крупных городов (в детском и молодом возрасте до 30 лет у - 78,1% больных), в сравнении с сельскими жителями (дебют заболевания в возрасте после 30 лет у 58,6%); при псориатическом артрите: преобладание поражений коленных, пястно- и плюсне-фаланговых суставов у 66,7% пациентов, течение с активностью процесса I степени у 33,3%, II степени у 55,6% и III степени у 11,1% пациентов.

2. При псориатическом артрите в периферической крови выявлено однонаправленное снижение процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и лимфоцитов Т-хелперно-индукторной субпопуляции (в 1,23 и 2,67 раза соответственно), что определяло снижение ИРИ в 2,41 раза; достоверно сниженными оказались показатели спонтанной и стимулированной метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте; установлено увеличение содержания Ig А в 6,84 раза и IgG в 3,4 раза, показателя ЦИК - в 2,62 раза против нормативного. У больных псориазом системные иммунопатологические отклонения носили аналогичный векторный характер, были наиболее выражены при тяжелом течением заболевания и его продолжительности более 10 лет.

3. В сыворотке крови больных с псориатическим артритом выявлено максимальное повышение уровня провоспапительных цитокинов (ФНОа, IL6, IL8, ILip) превышающее таковое у пациентов с псориазом средней и тяжелой выраженности; при этом установлена прямая корреляционная взаимосвязь индекса PASI и уровней ФНОа, IL8, IFNy и ЦИК в сыворотке крови (г 0,56 - 0,58 при р <0,01; 0,008).

4. Установлено, что у больных псориатическим артритом повышена спонтанная цитокинсинтезирующая активность мононуклеаров крови «in vitro» с увеличением продукции ФНОа в 5,46 раза, ИЛ6 в 15,4 раза, ИЛ8 в 1,54 раза по сравнению с показателями контроля; в группе пациентов с псориазом спонтанная продукция ФНОа, ИЛ6, ИЛ8 была выше нормативной и нарастала с увеличением тяжести проявлений заболевания. При стимуляции ФГА мононуклеары крови больных псориатическим артритом демонстрировали достоверно более низкие показатели индуцированного синтеза провоспапительных цитокинов «in vitro», а продукция ИЛ10 была ниже таковой у здоровых лиц в 1,88 раза.

5. Назначение препарата лефлуномид больным псориатическим артритом оптимизирует терапию заболевания и, в сравнении с лечением препаратом мето-трексат, определяет положительный эффект по критериям PsARC через 12 мес у 100% пациентов (86,6%); по критериям ACR50 и более - 83,4% (63,3%) соответственно; терапия лефлуномидом приводит к стойкому торможению прогрессии эрозивного процесса в суставах, положительной динамике индекса HAQ и ДИКЖ; сопровождается регрессом кожных проявлений псориатаческого процесса на 77,5%; уменьшением содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови с достоверной нормализацией ИФНу, восстановлением уровня спонтанного синтеза цитокинов МНПК «in vitro».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с псориатическим артритом и тяжелыми формами псориаза, наряду с клиническими характеристиками процесса рационально исследовать параметры иммунной системы с определением концентраций основных цитокинов в сыворотке крови, что уточняет степень активности воспалительного процесса, а при проведении в динамике терапии служит дополнительным критерием эффективности.

2. У больных с псориатическим артритом препарат лефлуномид демонстрирует высокую клиническую эффективность, превышающую таковую при лечении ме-тотрексатом, что делает рациональным его использование специалистами дерматовенерологами в качестве базисного препарата в терапии заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болотов ПД. Нарушение баланса цитокинов при псориатическом артрите / ПД. Болотов, З.Р. Захарова // Медицинский вестник Башкортостана. -2009.-№3.-С. 194-196.

2. Болотов П.Д. Нарушение цитокинового статуса у больных псориазом / П.Д. Болотов, З.Р. Захарова // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010. - №2. -С. 23-26.

3. Болотов ПД. Особенности течения тяжелых форм псориаза / П.Д. Болотов, А.Ю. Сулганбаева, З.Р. Хисматуллина, A.A. Иблияминова // Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения. - 2010. - № 8. -С.29-31.

4. Болотов ПД. Клинико-эпидемиологические особенности псориаза в Республике Башкортостан / ПД. Болотов, З.Р. Хисматуллина, Р.У. Даниленко // Сборник молодых ученых Республики Башкортостан. - 2011. - №2. - С.7-12.

5. Иблияминова A.A. Комплексное лечение больных псориазом с сопутствующим хроническим некалькулезным холециститом / A.A. Иблияминова, З.Р. Хисматуллина, O.A. Курамшина, Е.С. Мухутдинова, П.Д. Болотов, H.H. Мурашкин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 1. - С. 58-61.

6. Мусина Ф.С. Лефлуномид в лечении псориатического артрита / Ф.С. Мусина, ПД. Болотов, З.Р. Хисматуллина, Р.У. Даниленко // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - №2. - С. 379-381.

7. Болотов ПД. Влияние лефлуномида на показатели цитокинового статуса у больных псориатическим артритом / ПД. Болотов, Ф.С. Мусина, З.Р. Хисматуллина // Практическая медицина. - 2011. - №4. - С. 116-119.

8. Мусина Ф.С. Особенности клинической картины и лечения псориатического артрита / Ф.С. Мусина, Р.Т. Хамвдуллин, Т.А. Мельникова, ПД. Болотов, Р.У. Даниленко, Э.Г. Муталова, З.Р. Хисматуллина // Практическая медицина. - 2011. -№4. - С. 32-36.

Используемые сокращения

ЛЛТ- аланинаминотрансфераза

ACT- аспартатаминотрансфераза

ВАШ- визуальная аналоговая шкала

ВГН- высшая граница нормы

ДИКЖ- дерматологический индекс качества жизни

ИЛ l[i- шггерлейкин 1р

ИЛ 4- интерлейкин 4

ИЛ 6- интерлейкин 6

ИЛ 8- интерлейкин 8

ИЛ 10- интерлейкин 10

ИРИ- иммунорегуляторный индекс

ИФА- иммуноферментный анализ

ИФН у- интерферон у

Кэ- коэффицент эрозирования

ЛФ- лефлуномид

МТ- метотрексат

МНПК- мононуклеары периферической крови НСТ- нитросиний тетразолий ПА- псориатический артрит Пс- псориаз

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

ФГА- фшогемагглютинин

ФНО а- фактор некроза опухоли а

ЧБС- число болезненных суставов

ЧПС- число воспаленных суставов

ЦИК- циркулирующие иммунные комплексы

ACR- American College of Rheumatology

CASPAR- Classification criteria for Psoriatic Arthritis

DLQI-Dermatology Life Quality Index

HAQ- Health Assessment Questionnaire

Ig А- иммуноглобулин A

Ig G- иммуноглобулин G

Ig М- иммуноглобулин M

PASI- Psoriasis Area and Severity Index

БОЛОТОВ Павел Дмитриевич

ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ: ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА И ТЕРАПИЯ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 12.10.2011. Формат 60х84'/|(.. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 988.

Отпечатано в КП РБ Издательство «Мир печати». 450076, г. Уфа, ул. Аксакова, 45.

Актуальность проблемы

Псориаз - одно из наиболее распространенных заболеваний кожи. Согласно статическим данным, на земном шаре этой патологией страдает более 125 млн. человек (Кубанов А.А. с соавт., 2010; Scarpa R., et al., 2010). Высок удельный вес псориаза среди других кожных болезней, участились случаи формирования тяжелых форм дерматоза, трудно поддающихся лечению и нередко приводящих к инвалидизации (Кунгуров Н.В. с соавт., 2002; Корсунская И.М., 2008; Кубанова А.А.с соавт., 2008; 2010; Nestle F.O., 2009).

К одному из наиболее тяжелых инвалидизирующих проявлений данного заболевания относится поражение суставов - псориатический артрит, который возникает у б — 42% пациентов с псориатическим поражением кожи (Myers W.A. et al., 2006; Landells I. et al., 2008). Псориатический артрит является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и представляет собой- системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, приводящее к развитию эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита (Бадокин В.В с соавт., 2010; Gladman D.D., 2009). В отсутствии адекватного лечения у пациента с псориатическим артритом наблюдаются- персистирующее воспаление, прогрессирующее поражение суставов; серьезные ограничения физической активности, инвалидизация (Мельниченко A.M. с соавт., 2010; Мартынов А.А. с соавт., 2011).

В настоящее время в патогенезе псориаза и псориатического^ артрита ведущая роль отводится иммунной системе, где основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях (Винницкий Л.И. с соавт., 2007; Знаменская Л.Ф. с соавт., 2010; Бадокин В.В. с соавт., 2010; Jariwala S.P., 2007; Augustin M. et al. 2010). При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотроп-ное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции (Насонов Е.Л., 2004; Мазуров В.И. и соавт., 2005; Peddle L., et al. 2005).

Несмотря, на имеющиеся общие данные о нарушении продукции цитоки-нов при псориазе и псориатическом артрите, в литературе отсутствуют детальные исследования спонтанной и индуцированной цитокинемии, в то время как изучение характера и уровня дисбаланса между про- и противовоспалительными цитокинами в процессе прогрессирования псориаза и развития артрита позволят получить дополнительные критерии оценки тяжести, прогнозирования течения заболевания, а также иммунологической эффективности проводимой патогенетической терапии.

В' настоящее время дерматовенерологи и ревматологи располагают значительным арсеналом1 лекарственным средств для лечения, псориатического артрита, однако эффективность терапии, в том числе с,использованием базисных, болезнь-модифицирующих препаратов, часто бывает недостаточно эффективной (Молочков. В. А. и др., 2007; Коротаева Т.В., 2008; Знаменская Л.Ф. с соавт., 2010; Радионова Е.Е. с соавт., 2010; Gisondi Pi et al., 2010). Из числа современных базисных средств, рекомендованных для лечения псориатического артрита, наименее изученным является препарат лефлуномид, обладающий антипролиферативным, иммуносупрессивным и противовоспалительным действием, направленным на подавление основных параметров патологического процесса, однако исследования его эффективности в сравнительном аспекте с традиционными средствами (метотрексат) т влияния на кожные манифестацию псориаза остаются единичными (Бадокин В.В., 2004; Пчелинцева А.О. и соавт., 2006; Nash Pet al., 2006).

Таким образом, уточнение особенностей иммуно-воспалительного статуса у лиц с псориатическим ■ поражением суставов и кожи, исследование клинико-лабораторной эффективности современного патогенетически ориентированного иммунотропного препарата будет способствовать расширению арсенала терапевтических опций у данного многочисленного контингента больных. В связи с вышеизложенным сформулирована цель нашего исследования.

Цель исследования

Обосновать рациональность метода базисного лечения больных псориа-тическим артритом с использованием препарата лефлуномид на основании комплексного мониторирования клинико-иммунологических параметров и изучении эффективности и безопасности препарата.

Задачи исследования

1. Выявить клинико-анамнестические особенности развития и течения псориаза и псориатического артрита у жителей республики Башкортостан.

2. Охарактеризовать системные иммунопатологические изменения у больных псориатическим артритом и псориазом в зависимости от стадии, степени тяжести и продолжительности заболевания.

3. Оценить уровень и продукцию цитокинов мононуклеарами крови у больных псориатическим артритом и псориазом.

4. Выявить характер зависимости между нарушением спонтанной и индуцированной продукции цитокинов мононуклеарами крови у больных псориатическим артритом и псориазом.

5. В сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность метотрекса-та и лефлуномида, их влияние на состояние цитокинового статуса, продукцию цитокинов у больных псориатическим артритом.

Научная новизна исследования

Выявлены современные клинико-анамнестические особенности больных псориазом в регионе Башкортостан, характеризующиеся дебютом псориаза в более раннем сроке дебюта псориаза у жителей промышленных районов и крупных городов республики, чем у жителей сельской местности, наличием достоверно более выраженной коморбидной соматической патологии .

Впервые выявлено увеличение спонтанной продукции провоспалитель-ных цитокинов МНПК (мононуклеары периферической крови) и установлено снижение МНПК индуцированной продукции отдельных провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ФНО а) мононуклеарами у больных" с псориатическим артритом и тяжёлым течением псориаза, что имеет патогенетическую значимость в поддержании активного воспалительного процесса (приоритет от 02.09.2011. №2011136652).

Впервые проведено целенаправленное изучение в параллельных группах эффективности и безопасности применения лефлуномида в качестве основного базисного препарата у больных псориатическим артритом, и установлено его позитивное влияние на клинико-функциональные и иммунологические показатели, маркеры воспаления и,продукцию цитокинов.

Практическая значимость работы

Полученные данные о нарушениях спонтанной и индуцированной продукции цитокинов МНПК, позволяют прогнозировать состояние цитокинового статуса у больных псориатическим артритом и больных псориазом в зависимости от тяжести течения кожного процесса, могут служить дополнительным критерием снижения активности воспаления суставов.

Применение препарата лефлуномид оптимизирует лечение больных псориатическим артритом, с улучшением клинико-лабораторных показателей, эффективным контролем симптомов иммунного воспаления и позитивным воздействием на эрозивно-деструктивный характер артрита, что позволяет уменьшить объем симптоматической терапии и значимо улучшает качество жизни пациентов.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

Автором лично проведено обследование всех больных. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методы обследования ревматологических больных, иммунологического обследования, статистические методы. Весь материал собран, обработан и проанализирован самостоятельно. Выводы и практические рекомендации подготовлены лично автором.

Положения, выносимые на защиту

1. Изменения иммунной системы при псориатическом артрите и псориазе установлены на клеточном и гуморальном уровне, более выраженные при развитии суставных поражений, в прогрессирующей стадии псориаза, тяжёлом течении заболевания, и при продолжительности заболевания более 10 лет.

2. При развитии псориаза и псориатического артрита происходит изменение цитокинового профиля с преобладанием ТЫ типа, с повышением уровня ФНО а, ИЛ 1(3, ИЛ 6, ИЛ 8, ИНФ у в сочетании с повышением активности спонтанной и индуцированной продукции МНПК к выработке провоспали-тельных цитокинов (ФНО а, ИЛ 6, ИЛ 8), снижением индуцированной продукции МНПК отдельных провоспалительных цитокинов (ИЛ 6, ФНО а) у больных с псориатическим артритом и тяжёлым течением псориаза.

3. Препарат лефлуномид оказывает нормализующий эффект на клинико-функциональные и иммунологические показатели, маркеры воспаления и продукцию цитокинов у больных псориатическим артритом.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв 2009» (Уфа, 2009), итоговой республиканской научно-практической конференции дерматовенерологов Республики Башкортостан (Уфа, 2010), республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука» (Уфа, 2010, 2011).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую работу Республиканского кожно-венерологического диспансера Республики Башкортостан, Государственное автономное учреждение здравоохранения Республиканский кожно-венерологический диспансер Республики Башкортостан, в преподавании на кафедре дерматовенерологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедре инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии Института Последипломного Образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Публикации

Основные положения диссертации представлены в 8 работах, в том числе 4 работах в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 235 источников (87 отечественных, 148 иностранных). Работа иллюстрирована 15 рисунками, содержит 28 таблиц и 3 приложения.

выводы

1. Установлены клинико-анамнестические особенности псориаза и псориати-ческого артрита в республике Башкортостан, которые характеризуются более ранним дебютом заболевания* у жителей промышленных районов и крупных городов (в детском и молодом возрасте до 30 лет у - 78,1% больных), в сравнении с сельскими жителями (дебют заболевания в возрасте после 30 лет у 58,6%); при псориатическом^ артрите: преобладание поражений коленных, пястно- и плюснефаланговых суставов у 66,7% пациентов, течение с активностью процесса I степени у 33,3%, II степени у 55,6% и III степени у 11,1% пациентов.

2. При псориатическом артрите в периферической крови: выявлено однонаправленное снижение процентного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и лимфоцитов Т-хелперно-индукторной субпопуляции (в 1,23 и 2,67 раза соответственно), что определяло снижение ИРИ. в* 2,41 раза; достоверно сниженными оказались показатели спонтанной и стимулированной метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте; установлено'увеличение содержания^ Ig А в 6,84 раза и Ig G в 3,4 раза, показателя ЦИК - в 2,62 раза против нормативного. У больных псориазом, системные иммунопатологические отклонения, носили аналогичный векторный характер, были наиболее выражены при тяжелом течением заболевания и его продолжительности более 10'лет.

3. В сыворотке крови больных с псориатическим артритом выявлено максимальное повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО а, ИЛ 6, ИЛ 8, ИЛ 1(3) превышающее таковое у пациентов с псориазом средней и тяжелой выраженности; при этом установлена прямая корреляционная взаимосвязь индекса PASI и уровней ФНО а, ИЛ 8, ИФН у и ЦИК в сыворотке крови (г 0,56 -0,58 при р <0,01; 0,008).

4. Установлено, что у больных псориатическим артритом повышена спонтанная цитокинсинтезирующая активность мононуклеаров крови «in vitro» с увеличением продукции ФНО а в 5,46 раза, ИЛ 6 в 15,4 раза, ИЛ 8 в 1,54 раза по

13Г сравнению с показателями контроля; в группе пациентов с псориазом спонтанная продукция ФНО а, ИЛ 6, ИЛ 8 была выше нормативной и нарастала с увеличением тяжести проявлений заболевания. При стимуляции ФГА моно-нуклеары крови больных псориатическим артритом демонстрировали достоверно более низкие показатели индуцированного синтеза провоспалительных цитокинов «in vitro», а продукция ИЛ 10 была ниже таковой у здоровых лиц в 1,88 раза.

5. Назначение препарата лефлуномид больным псориатическим артритом оптимизирует терапию заболевания и, в сравнении с лечением препаратом ме-тотрексат, определяет положительный эффект по критериям PsARC через 12 мес у 100% пациентов (86,6%); по критериям ACR50 и более - 83,4% (63,3%) соответственно; терапия лефлуномидом приводит к стойкому торможению прогрессии эрозивного процесса в суставах, положительной динамике индекса HAQ и ДИКЖ; сопровождается регрессом кожных проявлений псориатическо-го процесса на 77,5%; уменьшением* содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови с достоверной нормализацией ИФН у, восстановлением уровня спонтанного синтеза цитокинов МНПК «in vitro».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с псориатическим артритом и тяжелыми формами псориаза, наряду с клиническими характеристиками процесса рационально исследовать параметры иммунной системы с определением концентраций основных цито-кинов в сыворотке крови, что уточняет степень активности воспалительного процесса, а при проведении в динамике терапии служит дополнительным критерием эффективности.

2. У больных с псориатическим артритом препарат лефлуномид демонстрирует высокую клиническую эффективность, превышающую таковую при лечении метотрексатом, что делает рациональным его использование специалистами дерматовенерологами в качестве базисного препарата в терапии заболевания.