Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клиническая эффективность цитопротекторной терапии у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией

004613868

На правах рукописи

Горшков Иван Петрович

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЦИТОПРОТЕКТОРНОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Воронеж — 2010

004613868

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития России» (ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минсоцздравразвития)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Золоедов Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Васильева Людмила Валентиновна

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук, Ряскин Владимир Иванович

ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 01 » декабря 2010 года в 10°° на заседании диссертационного совета Д.208.009.02 ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минсоцздравразвития по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минсоцздравразвития

Автореферат разослан¿Lrf» О^У^Л^хЯ^ 2010

г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и до настоящего времени является проблемой здравоохранения в мировом масштабе [И.И.Дедов, 2003-2009; М.И.Балаболкин, 2005; ADA, 2010]. Известно, что более 80% больных СД типа 2 имеют артериальную гипертензию (АГ) [И.И.Дедов, 2006; И.Е.Чазов, 2009], которая совместно с нарушением углеводного обмена способствует усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ), повреждению периферических нервов и сопровождается симптомами дисметаболической нейропатии уже на этапе предиабета [И.В.Зверева, 2009; В.З.Ланкин, 2005; A.M.Vincent, 2004]. Диабетическая периферическая полинейропатая (ДПН), наиболее часто встречающееся позднее осложнение СД, снижает качество жизни больных и является предиктором синдрома диабетической стопы [И.И.Дедов, 2005; И.В.Гурьева, 2009]. Распространённость ДПН, включая доклинические формы, составляет около 90% страдающих СД [Т.Е.Чернышова, 2006; D.Ziegler, 2009]. Клинические проявления ДПН обнаруживаются у 50% больных СД [Т.Е.Чернышова, 2006; И.А.Строков, 2009]. Имеются данные, что при развитии СД 2 типа и нейропатии происходит усиление ПОЛ, угнетение антиоксидантной системы (АОС), преобладание провоспа-лительного (Ил-6, ФНО-а) и дефицит противовоспалительного (Ил-4, Ил-10) пула цитокинов [М.И.Балаболкин, 2005; D.Ziegler, 2004; N.E.Cameron, 2008; R.B.Goldberg, 2009].

Многофакторный патогенез повреждения тканей при СД с сопутствующей АГ усиливает интерес к цитопротекторной терапии в лечении этой группы больных. Многокомпонентный препарат цитофлавина содержит соли янтарной кислоты, рибофлавин, никотинамид, обладает цитопротекторной антиоксидантной и антигипоксической активностью, проявляет липид- и цитокинрегулиру-ющее действие [В.В.Афанасьев, 2010; ИА.Волчегорский, 2005; С.А.Румянцева, 2009]. Включение в лечение больных СД 2 типа препарата актовегина оказывает дополнительное шпогликемизирующее, цитопротективное антиоксидантное и антигипоксическое действие. Актовегин улучшает клиническое течение диабета и его неврологического осложнения: повышает поверхностную и глубокую чувствительность, уменьшает болевой и судорожный синдром [Ф.Э. Мор-гоева, 2005; И.В.Гурьева, 2009; И.А.Сгроков, 2010; Ю.П.Сыч, 2005; SJacob, 1996; D.Ziegler, 2009].

Таким образом, является актуальным изучение клинической эффективности лечения больных осложнённым СД 2 типа с АГ включением в терапию ци-топротекторов — актовегина, цитофлавина и их комбинации.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: оценить клиническую эффективность актовегина, цитофлавина и их комбинации в лечении больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1. Проанализировать изменения клинических проявлений у больных осложнённым СД 2 типа с сопутствующей АГ при использовании актовегина, цитофлавина и их комбинации.

2. Оценить изменение параметров инструментальных методов диагностики ДПН у больных СД 2 типа на фоне АГ при включении в базисное лечение актовегина, цитофлавина или их комбинации.

3. Изучить влияние аддитивной терапии актовегином и цитофлавином на углеводный, липидный обмен и ряд параметров оксидативного и цитокинового статусов при СД 2 типа.

4. Выработать схему терапии актовегином и цитофлавином при СД 2 типа, осложнённом ДПН, на фоне АГ.

Научная новизна

1. Изучено влияние терапии комбинацией актовегина с цитофлавином на клиническое течение осложнённой формы СД 2 типа в сочетании с АГ.

2. Исследовано воздействие многокомпонентных цитопротекторов с анти-оксидантным эффектом на изменение индексов нейропатического симптоматического (N55) и общего симптоматичёского (Т55) счёта, визуально-аналоговой шкалы нейропатии (ВАШ), нейропатического дисфункционального счёта (ЫББ), шкалы нейропатической боли (БЫ4), показателей углеводного и липид-ного обменов, степени инсулинорезистентности (ИР) тканей при СД 2 типа, осложнённом ДПН, на фоне АГ.

3. Изучена корригирующая активность актовегина и цитофлавина на параметры оксидативного и цитокинового статусов у пациентов с СД 2 типа, осложнённым ДПН.

4. В сравнительном аспекте проанализированы эффективность базисного лечения, а также аддитивной терапии актовегином, цитофлавином и их комбинацией у больных СД 2 типа в сочетании с АГ,

Практическая значимость

1. Модификация стандартной терапии включением актовегина с цитофла-вином у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, в сочетании с АГ повышает клиническую эффективность базисного лечения, способствует уменьшению значений индексов нейропатического статуса (НС) и уровня АД, улучшению параметров углеводного, липидного обменов, снижению активности оксида-тивного стресса (ОС), провоспалительного пула цитокинов, потенцированию АОС.

2. Разработана дифференцированная схема терапии с использованием актовегина, цитофлавина и их комбинации.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Повышение клинической эффективности базисной терапии в сочетании с комбинацией актовегина и цитофлавина у больных СД 2 типа с ДПН, страдающих АГ, за счёт коррекции неврологических симптомов, снижения индексов НС, достижения целевого уровня АД, показателей углеводного и липидного обменов.

2. Улучшение показателей углеводного и липидного обменов у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, вследствие значимого снижения значений гли-кемического профиля всех временных интервалов, уровня гликированного гемоглобина, ИР и потенцирования гиполипидемического действия при применении актовегина и его комбинации с цитофлавином.

3. Уменьшение степени выраженности ОС посредством активизации АОС и угнетения свободно-радикального окисления у пациентов с СД 2 типа при терапии, комбинированной с актовегином и цитофлавином.

4. Улучшение параметров цитокинового гомеостаза с восстановлением противовоспалительного (Ил-4) и уменьшением провоспалительного (ФНО-а и Ил-6) звена цитокинов при включении актовегина и цитофлавина в лечение пациентов с СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертации внедрены и применяются в практической деятельности эндокринологических отделений МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ СМП №10, МУЗ ГО г. Воронеж ГКБ №7, в учебную и лечебную работу кафедры эндокринологии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008); II Международной

научной конференции молодых учёных-медиков (Курск, 2008); Балтийском форуме современной эндокринологии (СПб., 2008); I международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2008); III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009); Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); II международной дистанционной научной конференции «Инновации в медицине» (Курск, 2009); V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010); IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе — 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных литературных источников, приложений. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 46 таблицами. Библиографический указатель литературы содержит 273 источников, из них отечественных 131 и 142 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В период с 2006 по 2010 год под наблюдением находилось 102 больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ. В исследование были включены пациенты, подписавшие информированное согласие, с диагнозом: СД 2 типа, средней степени тяжести, стадия суб- и декомпенсации, ДПН, дистальный симметричный тип, сенсорная форма, АГ 2 стадия, 1 -2 степень в возрасте 40-65 лет, длительностью СД 2 типа от 1,5 лет до 10 лет и ДПН не более 10 лет, составивших контрольную (26) и основную (76 человек) группы.

Пациенты ОГ были разделены на 3 подгруппы: 1-я основная подгруппа включала 25 больных, 2-я основная подгруппа — 25 человек, 3-я основная подгруппа — 26 больных. Всем пациентам в течение стационарного лечения

назначалась базисная терапия: основная антиатерогенная диета с пониженной калорийностью, комбинация пероральных гипогликемизирующих препаратов (производные сульфонилмочевины, бигуаниды, глитазоны), антигипертензив-ная и гиполипидсмическая терапия. Пациенты основной группы дополнительно к базисной терапии получали либо в/в инфузию 400 мг/сутки актовегина (Ыусошес1, Австрия) в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 14 дней (1 подгруппа), либо в/в введение 10 мл/сутки цитофлавина (ООО НТФФ «По-лисан», Россия) в 200 мл физиологического раствора в течение 14 дней (2 подгруппа), либо последовательно парентерально 400 мг актовегина в 100 мл, затем 10 мл цитофлавина в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия ежедневно в течение 14 дней (3 подгруппа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и клиническим проявлениям заболевания.

В группу контроля вошли 26 человек: 12 женщин (46%) и 14 мужчин (54%), средний возраст — 53,2±1,08 лет, возраст возникновения СД — 47,8±1,02, АГ — 46,5±0,93, ДПН — 48,6± 1,01 лет, длительность СД 2 типа — 5,4±0,25 лет, АГ — 5,8±0,29, ДПН — 4,6±0,23 лет. 1 подгруппу составили 25 больных: 12 женщин (48%) и 13 мужчин (52%), средний возраст — 53,6±0,91 лет, возраст возникновения СД — 47,8±0,76, АГ — 47,4±0,76, ДПН — 48,5±0,80 лет, длительность СД 2 типа — 5,8±0,25, АГ — 6,2±0,23, ДПН — 5,1±0,22 лет. Во 2 подгруппе наблюдались 25 лиц: 13 женщин (52%) и 12 мужчин (48%), средний возраст — 53,8±0,90 лет, возраст возникновения СД — 47,9±0,90, АГ — 47,6±0,84, ДПН — 48,4±0,88 лет, длительность СД 2 типа — 5,9±0,41, АГ — 6,2±0,34, ДПН — 5,4±0,35 лет. Подгруппа 3 включала 26 пациентов: 13 женщин (50%) и 13 мужчин (50%), средний возраст — 53,7±0,92 лет, возраст возникновения СД — 48,0±0,86, АГ — 47,8±0,86, ДПН — 48,5±0,86 лет, длительность СД 2 типа — 5,7±0,19, АГ — 5,9±0,20, ДПН — 5,2±0,17 лет.

Из исследования исключались больные тиреотоксикозом, гипотиреозом, СД 1 и 2 типа на инсулине, с острым нарушением мозгового кровообращения или инфарктом миокарда в анамнезе, АГ 3 стадией или 3 степенью, ИБС с различными нарушениями ритма, острыми или обострениями хронических воспалительных заболеваний, аутоиммунной патологией соединительной ткани и любыми формами онкопатологии; а также лица, получавшие терапию другими антиоксидантами длительно или в течение месяца до госпитализации.

Методы исследования. 1. Клинико-инструментальные: изучение динамики клинических проявлений СД и ДПН, уровня АД, ЧСС, данных ЭКГ, оценка неврологических симптомов по шкале нейропатического симптоматиче-

ского счёта и интенсивности их выраженности по шкале общего симптоматического счёта, поверхностной и глубокой чувствительности контрольных зон согласно протоколу расчёта шкалы невропатического дисфункционального счёта и нейропатической боли по шкале DN4; 2. Биохимические: параметры углеводного обмена изучали с помощью анализатора Vitalab Flexor Е (Vital Scientific B.V., Нидерланды) и хемилюминесцентного анализатора IMMU-LITE2000 (Siemens Healthcare Diagnostics Inc., США), которыми определяли содержание в сыворотке крови глюкозы (глюкозоксидазным методом), пикированного гемоглобина Ale (иммунотурбидиметрическим методом), инсулина (ферментативно-усиленным иммунохемилюминесцентным методом), рассчитывали индекс Homa-IR; липидного обмена: уровень холестерина (ОХС) — колориметрическим методом Илька на основе реакции Либермана-Бурхарда [Г.Н. Удинцев, 1968], ß-липопротеидов — турбидиметрическим методом [М.М. Ле-двина, 1973]; 3. Оксидативный статус изучали с помощью анализатора имму-ноферментных реакций «Униплан» (Пикон, Россия), которым определяли общую оксидативную (TOC), антиоксидантную (TAC) способность сыворотки крови ферментным калориметрическим методом и уровень антител IgG к окисленным ЛПНП (MDA-LDLc IgG) иммуноферментным анализом ELISA, вычисляли индекс ОС по формуле (ТОС/ТАС)хЮО; 4. Цитокиновый статус исследовали анализатором иммуноферментных реакций «Униплан» (Пикон, Россия), которым определяли Ил-4, Ил-6, ФНО-а твёрдотельным иммуноферментным анализом ELISA, рассчитывали соотношение Ил-6/Ил-4 и ФНО-а/Ил-4; 5. Статистические: обработка данных осуществлялась на ПК пакетом статистических программ Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), Biostatistics 4.03 (McGraw Hill) и электронных таблиц Excel 2007 (Microsoft, Corp.) в среде Windows и выражалась как М±т. Различия сравниваемых величин находили по критериям Вилкоксона, Манна-Уитни, Краскела-Уоллиса и считали достоверными при р<0,05, также вычисляли коэффициент сопряжённости и тесноты связей (КС и КТС).

Клиническая эффективность базисного лечения больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ

Установлено, что основные клинические проявления заболевания у пациентов группы контроля после стандартной терапии уменьшились: сухость во рту — у 18 (69,2%), жажда — 19 (73,1%), слабость — 16 (61,5%), головокружение — 11 (42,3%), головная боль — 6 (23,1%), сниженная работоспособность — 11 (42,3%), учащённое мочеиспускание — 15 (57,7%) больных соответственно;

индекс жалоб (Жу) снизился с 20,8±0,38 до 13,2±0,26 баллов (W, р<0,05). 14 пациентов (53,8%, (х, р<0,05)) достигли целевых значений АД, которое уменьшилось с 160±1,2 и 101±1,3 до 137±1,4 и 86±1,3 мм рт.ст. (W, р<0,05).

Отмечалось падение индексов нейропатического статуса: TSS — с 10,12±0,26 до 9,51±0,25, NDS — с 17,58±0,44 до 17,02±0,44 баллов, которые были недостоверны; NSS — с 9,14±0,13 до 8,18±0,13, ВАШ — с 35,10±0,55 до 31,20±0,45, DN4 — с 7,31±0,21 до 6,08±0,14 баллов (W, р<0,05). Базисная терапия несущественно влияла на симптомы ДПН, поверхностную и глубокую чувствительность при СД 2 типа.

Параметры биохимического статуса демонстрировали значимую динамику: ОХС снижался с 6,9±0,16 до 6,4±0,12, Г8ч — с 10,6±0,40 до 7,8±0,10, ГПч — с 13,6±0,36 до 10,3±0,20, Г,4ч — с 10,9±0,47 до 9,3±0,23 мМ/л, инсулин — с 16,4±0,39 до 14,9±0,33 м кЕд/мл, индекс Homa-IR — с 8,40±0,33 до 5,72±0,19 УЕ (W, р<0,05), исключая уровень HbAlc — с 10,6±0,31 до 10,3±0,31% соответственно. Базисная терапия проявляла лёгкое гиполипидемическое, гипоглике-мизирующее действие и уменьшение ИР, незначимо модифицируя уровень гликированного гемоглобина.

Анализ результатов коррекции ОС показал достоверный прирост TAC с 103,9±0,94 до 109,6±0,98 мкМ/л и снижение индекса ОС с 3,44±0,08 до 3,20±0,08 УЕ в сочетании с незначимым падением TOC с 3,57±0,07 до 3,50±0,07 мМ/л, MDA-LDLc IgG с 363,3±5,94 до 356,9±5,87 мЕд/л. Базисная терапия оказывала неполное корригирующее влияние на активность окислительных реакций при осложнённой форме СД 2 типа с АГ.

В группе контроля после лечения отмечалась лёгкая значимая динамика компонентов адипокинового статуса: так ФНО-а и Ил-6 снижались с 12,5±0,19 до 11,4±0,19 и с 8,6±0,13 до 7,7±0,13 пг/мл соответственно, у Ил-4 регистрировалась тенденция к росту с 5,2±0,09 до 6,3±0,09 пг/мл (W, р<0,05). Кфно-а/ил-4 и Кил-б/ил-* свидетельствовали о возникновении тенденции к стабилизации цито-кинового гомеостаза, ассоциированного с развитием СД 2 типа и его сопутствующих осложнений. В завершении стандартной терапии обратная корреляция Ил-4 с индексами нейропатического статуса усиливалась отрицательным влиянием свободных радикалов на фоне их прямых связей с провоспалитель-ным пулом цитокинов и клиническими проявлениями ДПН, подтверждая его «протективную» роль при осложнённом СД 2 типа.

Клиническая эффективность базисного лечения с включением акто-вегина у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ

После терапии актовегином выявлено уменьшение клинических проявлений заболевания: сухости во рту — у 19 (76%) на 55%, жажды и слабости — 16 (64%) на 78,9 и 61,5%, головокружения и головной боли — 10 (40%) на 68,2 и 34,5%, сниженной работоспособности — 13 (52%) на 54,3%, учащённого мочеиспускания — 16 (64%) больных на 78,8% соответственно; индекс ЖЕ достоверно снизился с 19,9±0,39 до 9,5±0,21 баллов (ДЖЕ -52,3%, (\У, р<0,05)). 17 пациентов (68%, (х, р<0,05)) достигли целевых значений АД, которое уменьшилось с 160±1,5 и 104±1,5 до 136±0,9 и 85±0,6 мм рт.ст. р<0,05).

В 1 подгруппе наблюдалось существенное изменение индексов нейропати-ческого статуса: N88 — с 9,36±0,10 до 7,18±0,11, Т88 — с 10,88±0,22 до 8,51±0,21, ВАШ — с 35,46±0,40 до 28,03±0,46, N08 — с 17,37±0,44 до 14,59±0,39, □N4 — с 7,28±0,19 до 5,24±0,16 баллов (XV, р<0,05), что отражено на рис. 1. Аддитивная терапия актовегином эффективно восстанавливала тактильную, температурную и болевую чувствительности, «оживляя» рефлексы и повышая порог вибрационной чувствительности (ПВЧ) контрольных зон.

40

17,5

m

0 12,5

1 7,5 2,5

--------------J tri-* É

¡í * ш

Шш

о

§ 30 S 25

___, -ir

"i *

â

NSS TSS

О до лечения

NDS

DN4

ВАШ

И после лечения

Рис. 1. Профиль индексов невропатического статуса и выраженности диабетической полинейропатии у больных 1-ой основной подгруппы до и после сочетанной с актовегином терапии

Примечание: (здесь и далее) * — уровень значимости различий при р<0,05 по Вилкоксону (W)

Показатели метаболизма существенно изменялись: ОХС снижался с 7,0±0,16 до 6,1±0,11, Г8ч — с 10,3±0,20 до 6,5±0,06, Г11ч — с 13,6±0,11 до 10,1±0Д0, Г,4ч — с 10,1±0,13 до 7,2±0,10 мМ/л, инсулин — с 16,8±0,35 до 14,0±0,25 мкЕд/мл, индекс Homa-IR — с 8,52±0,26 до 4,82±0,09 УЕ, уровень HbAlc — с 10,4±0,19 до 9,69±0,18% соответственно (W, р<0,05). Введение ак-товегина больным оказывало значимое потенцирующее действие на параметры углеводного и жирового обмена, способствуя достижению суб- и компенсации метаболизма углеводов.

Оценка результатов модификации ОС демонстрировала достоверный прирост TAC с 101,5±1,04 до 150,8±1,98 мкМ/л и снижение TOC с 3,62±0,07 до

3,21±0,07 мМ/л, МОА-ЬЭЬс с 354,3±5,92 до 314,8±5,30 мЕд/л и индекса ОС с 3,57±0,10 до 2,13±0,05 УЕ (см. рис. 2). Аддитивная терапия актовегином оказывала существенное корригирующее влияние на активность окислительных реакций при осложнённой форме СД 2 типа в сочетании с АГ.

3,75

-5. 3'5 ; 2

5 3,25 ;

3 ;

155

-5. 135 2

I 115

I

360 > 340

| 320 300

тос

3,7 -|™

3,1 4..... —

2,5 г "Г"

1-9 I- Я

OSI

95 I™ MDA-LDLc

TAC '8G

ЕЭ до лечения ЕЭ после лечения Рис. 2. Изменение показателей оксидативного статуса у больных основной подгруппы 1 до и после применения актовегина

Применение актовегина вызывало значимую динамику параметров адипо-

кинового статуса: падение ФНО-а с 12,7±0,09 до 9,7±0,08, Ил-6 с 8,7±0,06 до

5,8±0,06 пг/мл сопровождалось ростом Ил-4 с 4,9±0,07 до 7,8±0,07 пг/мл (W,

р<0,05). Кфнонзуил^) и Кил-б/Ил-4 говорили о существенной стабилизации цитоки-

нового баланса (см. рис. 3).

13 11 9 7 5 3

.:: *

я...........

Ё:

ФНО-а/Ил-4 Ил-6/Ил-4

ФНО-а Ил-6 Ил-4

О до лечения ЕЗ после лечения Рис. 3. Изменение параметров цнтокинового статуса у больных основной подгруппы 1 до и после терапии комбинированной с актовегином

В результате терапии, комбинированной с актовегином, отмечалась положительная динамика гликемического профиля, уменьшение гиперлипидемии, уровня АД, восстановление баланса цитокинов и значимое уменьшение выраженности ОС, коррелирующее со снижением клинических проявлений ДПН.

Клиническая эффективность терапии цитофлавином у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ

Установлено уменьшение клинических проявлений заболевания в подгруппе 2: сухости во рту — у 20 (80%) на 62,5%, жажды — 18 (72%) на 84,6%, слабости — 14 (56%) на 59%, головокружения — 8 (32%) на 55,6%, головной боли и сниженной работоспособности — 10 (40%) на 51,9 и 55,9%, учащённого мочеиспускания — 12 (48%) больных на 69% соответственно; индекс Ж£ достоверно снизился с 19,7±0,30 до 11,7±0,25 баллов (ДЖ£ -40,6%, (\У, р<0,05)).

18 пациентов (72%, (х , р<0,05)) достигли целевых значений АД, которое уменьшилось с 161± 1,6 и 105±1,8 до 135±0,9 и 84±0,6 мм рт.ст. (W, р<0,05).

Во 2 подгруппе отмечалось значимое падение индексов нейропатического статуса: NSS на 15,4%, TSS — 13,5%, ВАШ — 15,7%, NDS — 9,8%, DN4 — 22,9% (W, р<0,05), что отражено на рис. 4. Аддитивная терапия цитофлавином способствовала восстановлению поверхностной и глубокой чувствительности контрольных зон.

17,5

Ю

о 12,5 J 7,5 2,5

il

-ЫГ t-, * FT En I *

::;jt : !;; щ

40 § 35 | 30 <2 25 20

ril

I

ВАШ

NSS TSS NDS DN4

О до лечения ЕЗ после лечения Рис. 4. Профиль индексов нейропатического статуса и выраженности диабетической полинейропатии у больных 2-ой основной подгруппы до и после сочетанной с цитофлавином терапии

Показатели липидного и углеводного обмена достоверно снижались: ОХС — с 7,3±0,14 до 6,5±0,11, Г8ч — с 10,7±0,26 до 6,7±0,08, ГПч — с 14,1±0,21 до 10,4±0,15, Г14ч — с 10,6±0,24 до 7,6±0,06 мМ/л, инсулин — с 17,9±0,37 до 15,5±0,33 мкЕд/мл, индекс Homa-IR — с 9,12±0,32 до 5,46±0,13 УЕ, HbAlc — с 10,56±0,21 до 9,89±0,20% соответственно (W, р<0,05). Применение цитофлави-на у больных нормализовывало параметры углеводного, в меньшей степени, жирового обменов.

После лечения во 2 подгруппе регистрировался достоверный прирост TAC на 27,9%, уменьшение TOC на 7,4%, MDA-LDLc IgG — 9,6% и индекса ОС — 27,9% (см. рис. 5), слабо ингибируя свободно-радикальное звено.

3,75

-5 3'5 S

S 3,25 3

155

-5. 135 5

g 115 95

rit

360 ^340 ^ 320 300

TOC

MDA-LDLc IgG

3,7 3,1 2,5 1,9

OSI

ТАС

И до лечения ЕЗ после лечения Рис. 5. Изменение показателей оксидативного статуса у больных основной подгруппы 2 до и после применения цитофлавина

Назначение цитофлавина вызывало значимое падение ФНО-а на 19,5%,

Ил-6 — 28,1%, на фоне увеличения Ил-4 на 52,1% (XV, р<0,05), более влияя на противовоспалительный пул адипокинов. КФно-а/ил-4 и Кил-б/ил-4 свидетельствовали о умеренной стабилизации цитокинового баланса (см. рис. 6).

13 11 9 7 5 3

ИЗ

щ *

ш я

Ил-4

ФНО-а/Ил-4 Ил-б/Ил-4

ФНО-а Ил-6

О до лечения Е2 после лечения Рис. 6. Изменение параметров цитокинового статуса у больных основной подгруппы 2 до и после терапии, комбинированной с цитофлавином

Сочетанное с цитофлавином лечение улучшало параметры углеводного обмена, потенцировало АОС и противовоспалительное звено цитокинов, умеренно снижая проявления симптомной формы ДПН у гипертензивных пациентов с СД 2 типа.

Клиническая эффективность терапии актовегином и цитофлавином у больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, на фоне АГ

После терапии актовегином и цитофлавином число и степень клинических проявлений заболевания снизилось: сухость во рту — у 22 (84,6%) на 80%, жажда — 20 (76,9%) на 84,2%, слабость на 61,7% и учащённое мочеиспускание на 77,4% — 15 (57,7%), головокружение — 9 (34,6%) на 78,9%, головная боль — 12 (46,2%) на 48,2%, сниженная работоспособность — 16 (61,6%) больных на 69,9% соответственно; индекс Жх достоверно уменьшился с 19,4±0,28 до 6,8±0,29 баллов (ДЖт -64,9%, (XV, р<0,05)). 20 пациентов (76,9%, (уД р<0,05)) достигли целевых значений АД, которое уменьшилось со 158±1,5 и 102±1,7 до 132±1,0 до 81±0,8 мм рт.ст. (V/, р<0,05).

17,5

га ш

7,5 2,5

т±7 *

Е-,! Г Тц *

.ш ш изц

40

т 35

о

§ 30 из 25 20

N55

ВАШ

Т55 N05 0N4

до лечения после лечения Рис. 7. Профиль индексов нейропатического статуса и выраженности диабетической полинейропатин у больных 3-ой основной подгруппы до и после терапии, сочетанной с актовегином и цитофлавином

В 3 подгруппе лечение цитопротекторами привело к значимому снижению

индексов нейропатического статуса: N88 до 5,04±0,22 на 48,2%, Т88 —

6,26±0,28 на 43,9%, ВАШ — 23,94±0,59 на 31,4%, N08 — 12,2±0,46 на 26,6%,

ОЖ — 3,92±0,22 на 44,6% (АУ, р<0,05), что отражено на рис. 7. Применение ак-

товегина с цитофлавином показало высокую эффективность в дифференциро-

ванном модифицировании чувствительности при ДПН, интенсивность проявлений которой существенно падала в подгруппе 3.

Значения обмена жиров и углеводов достоверно уменьшались: ОХС — с 6,8±0,13 до 6,2±0,12, Г8ч — с 10,2±0,22 до 6,4±0,04, ГПч — с 14,2±0,23 до 9,5±0,13, Г14ч — с 9,99±0,23 до 7,0±0,11 мМ/л, инсулин — с 15,8±0,33 до 12,9±0,28 мкЕд/мл, индекс Homa-IR — с 7,61±0,23 до 4,13±0,10 УЕ, HbAlc — с 10,16±0,27 до 9,36±0,27% соответственно (W, р<0,05). Введение комбинации актовегина с цитофлавином способствовало компенсации метаболизма углеводов и оказывало гиполипидемическое и ИР-регулирующее действие.

Результатом лечения являлось существенное увеличение TAC до 163,8±0,85 мкМ/л на 60,7%, снижение TOC — 3,12±0,05 мМ/л на 15,5%, MDA-LDLc IgG — 312,5±4,89 мЕд/л на 15,2% и индекса ОС — 1,91±0,03 УЕ на 47,4% (см. рис. 8), усиливая активность антиоксидантных систем.

3,75 -5. 3,5 S 3,25 3

. 155 2 135 s 115 95

TOC

TAC

MDA-LDLc IgG

3,7 3,2 S 2,7 2,2 1,7

051

О до лечения И после лечения Рис. 8. Изменение показателей оксидативного статуса у больных основной подгруппы 3 до и после применения актовегина с цитофлавином

Комбинация актовегина с цитофлавином вызывала значимое падение ФНО-а на 31% до 8,7±0,09, Ил-6 — 44,8% до 4,8±0,10, на фоне прироста Ил-4 — 81,6% до 8,9±0,09 пг/мл (V/, р<0,05), синергично влияя на оба звена адипо-кинов. Кфно-а/Ил-4 и говорили о выраженной стабилизации цитокиново-

го статуса (см. рис. 9).

13 11 1 9

" I

3

ФНО-а

Ж

Ил-4

ФН0-а/Ил-4 Ил-б/Ил-4

Ил-6

ЕЭ до лечения И после лечения Рис. 9. Изменение параметров цитокинового статуса у больных основной подгруппы 3 до и после терапии, комбинированной с актовегином и цитофлавином

Лечение, сочетанное с актовегином и цитофлавином, проявляло существенное гипогликемизирующее, гиполипидемическое, цитопротективное ан-

тиоксидантное и цитокин-модулирующее воздействие при осложнённой форме СД 2 типа на фоне АГ.

Сравнительная эффективность дифференцированной терапии больных СД 2 типа, осложнённым ДПН, в сочетании с АГ

Из полученных результатов видно, что применение цитопротекторов: ак-товегина и цитофлавина — у пациентов с диабетом, осложнённым ДПН, способствует повышению клинической эффективности терапии заболевания за счёт улучшения параметров углеводного и жирового обмена, восстановления нарушенной поверхностной и глубокой чувствительности, а также синергичной антиоксидантной и стабилизирующей цитокиновый баланс активности. Однако, влияние на клинико-инструментальные и лабораторные показатели у актовеги-на и цитофлавина отличалось (см. табл. 1).

Таблица 1

Сравнение величины индекса веса жалоб и нейропатического статуса у

больных контрольной и основной групп после лечения (М±т)

Показатель Группа контроля (п=26) 1 основная подгруппа (п=25) 2 основная подгруппа (п=25) 3 основная подгруппа (п=26)

Же, баллов 13,2±0,26м 9,5±0,21*'2"! 11,7±0,25м 6,8±0,29*''"!

АЖЬ % -36,5 -52,6 -40,6 -64,9

N881, баллов 8,18±0,13и 7,18±0,11*'^ 8,33±0,071,3 5,04±0,22*']'2

Д^Бь % -10,5 -23,3 -15,4 -48,2

ТБЗл, баллов 9,51±0,253 8,51±0,212'3 10,07±0,15м 6,26±0,28*'м

ДТББх, % -6,0 -21,8 -13,5 -43,9

ВАШь баллов 31,20±0,45м 28,03±0,46*'2-> 31,20±0,29м 23,94±0,59*'1,2

ДВАШь % -П,1 -21,0 -15,7 -31,4

N081, баллов 17,02±0,44и 14,59±0,39*'3 15,92±0,413 12,20±0,46*'''2

АЫОБь % -3,2 -16,0 -9,8 -26,6

ОЖ, баллов 6,08±0,14''3 5,24±0,16*'3 5,80±0,153 3,92±0,22*'м

АБЫ4, % -16,8 -28,0 -22,9 -44,6

Примечание: (здесь и далее) * — уровень достоверности р<0,05 по Краскелу-Уоллису (Н) в сравнении с группой контроля;1 — с 1 подгруппой;2 — с со 2 подгруппой;3 — с 3 подгруппой.

Из таблицы 1 видно, что максимальная редукция выраженности жалоб отмечалась у комбинации актовегина с цитофлавином, также сочетаясь с достижением целевого уровня АД у большего числа (20,77%) пациентов. Назначение актовегина с цитофлавином оказывало существенное высшее положительное влияние на параметры нейропатического статуса: индексы ВАШ, N85, ТББ, оценивающие субъективные компоненты ДПН, и — N1)8, БЫ4, характеризую-

щие объективные изменения ПНС и нейропатический болевой синдром при СД, которые соответствовали слабой ДПН.

Параметры липидного и углеводного обмена отражены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнение показателей жирового и углеводного обменов у больных кон_трольной и основной групп после лечения (М±т)_

Показатель Группа контроля (п=26) 1 основная подгруппа (п=25) 2 основная подгруппа (п=25) 3 основная подгруппа (п=26)

ОХС, мМ/л 6,4±0,12 6,1±0,11 6,5±0,11 6,2±0,12

Р-ЛП, мМ/л 4,8±0,113 4,6±0,092 5,0±0,091'3 4,5±0,07*'2

Инсулин, мкЕд/мл 14,9±0,333 14,0±0,252 15,5±0,33и 12,9±0,28*'

Ногпа-Ш, УЕ 5,72±0,19и 4,82±0,09*^ 5,46±0,13м 4,13±0,10*'-2

НЬА1с, % 10,3±0,313 9,69±0,18 9,89±0,20 9,36±0,27*

Г8ч, мМ/л 7,8±0,10'-2'' 6,5±0,06* 6,7±0,08*'3 6,4±0,04*'2

Г11ч, мМ/л 10,3±0,20' 10,ШЛО3 10,4±0,153 9,5±0,13*'и

Гц,, мМ/л 9,3±0,231;и 7,2±0,10* 7,6±0,06*'3 7,0±0,11*"г

Применение актовегина или его комбинации с цитофлавином приводило к достоверному снижению Р-ЛП в сравнении с 2 подгруппой и превышало гипо-липидемическое воздействие стандартной терапии. У больных всех групп происходило снижение уровня НЬА1с, которое было достоверно в 3 подгруппе. Параметры гликемического профиля у больных 3 подгруппы значимо уменьшались по сравнению с остальными группами. У пациентов, получавших акто-вегин или цитофлавин, уровень глюкозы крови в 8 и 14 часов был существенно ниже, чем в группе контроля, с преобладанием гипогликемизирующего эффекта актовегина. Исследование влияния цитопротекторной терапии на состояние ИР тканей показало достоверное снижение инсулиносекреции в 3 подгруппе, что согласовывалось с сопряжённым падением индекса Нота-Ш по сравнению с остальными группами. Таким образом, базисная терапия дополненная назначением актовегина с цитофлавином способствовала значимому улучшению эффективности терапии и оказывала благоприятное воздействие на параметры гликемического профиля, степень ИР у данной категории больных.

Изучение степени выраженности ОС у больных с осложнённой формой СД 2 типа на фоне АГ выявило избыточную генерацию свободных радикалов, принимающих совместно с цитокинами провоспалительного типа участие в активизации механизмов апоптоза, завершающегося клеточной деструкцией и усилением клинических проявлений заболевания (см. табл. 3 и 4).

Таблица 3

Сравнение параметров оксидативного статуса у пациентов контрольной и

Показатель Группа 1 основная 2 основная 3 основная

контроля (п=26) подгруппа (п=25) подфуппа (п=25) подгруппа (п=26)

ТОС, мМ/л 3,50±0,07м 3,21*0,07* 3,24*0,08 3,12±0,05*

ДТОС, % -2,0 -11,3 -7,4 -15,5

ТАС, мкМ/л 109,6*0,98'■""* 150,8*1,98*^ 129,5*0,68*''"' 163,8*0,85^

ДТАС, % +5,5 +48,6 +27,9 +60,7

МОА-ЬБЬс ^О, 356,9±5,87м"> 314,8*5,30* 315,2*6,87* 312,5*4,89*

мЕд/л

ДМБА-ГЛЭЬс -1,8 -11,2 -9,6 -15,2

ОБ1, УЕ 3,20*0,08'^ 2,13±0,05*'2 2,51±0,07*'и 1,91±0,03*'2

ДОБ1, % -7,0 -40,3 -27,9 -47,4

Из таблицы 3 видно, что минимальная эффективность коррекции ОС наблюдалась в контрольной группе. Максимальное ограничение оксидативной способности, образования антител к окисленным ЛПНП, индекса ОС в сочетании с регенерацией АОС демонстрировала терапия, комбинированная с актове-гином и цитофлавином (Н, р<0,05). Менее выраженная, но сходная по профилю активности терапия была характерна для введения актовегина. Применение ци-тофлавина превосходило только эффект стандартного лечения больных СД.

Таблица 4

Сравнение параметров цитокинового статуса у пациентов контрольной и _основной групп после лечения (М±т)__

Показатель Группа контроля (п=26) 1 основная подгруппа (п=25) 2 основная подгруппа (п=25) 3 основная подгруппа (п=26)

ФНО-а, пг/мл 11,4*0,19'"* 9,7±0,08*'3 10,3*0,13' 8,7±0,09*''"!

ДФНО-а, % -8,8 -23,6 -19,5 -31,0

Ил-6, пг/мл 7,7*0,13й 5,8*0,06*'^ 6,4*0,11'"1 4,8*0,10*''"'

ДИл-6, % -10,5 -33,3 -28,1 -44,8

Ил-4, пг/мл 6,3±0,091АЗ 7,8*0,07*"* 7,3*0,07*"* 8,9±0,09*'м

ДИл-4, % +21,2 +59,2 +52,1 +81,6

^ФНО-а/Ил-4, УЕ 1,83*0,05й"* 1,25*0,02*"' 1,43*0,03*"* 0,98±0,02*''~

ДКфНО-а/Ил-4, % -25,6 -51,9 -41,1 -62,3

Кнл-б/Ил-4, УЕ 1,23*0,04' 0,75*0,02*"" 0,89±0,03*'1"* 0,54*0,02*''"'

ДКил-6/Ил^, % -27,6 -58,1 -52,7 -70,0

Анализ результатов, приведённых в таблице 4, показывает, что базисная терапия оказывает незначительное влияние на параметры цитокинового статуса при диабете с АГ. Максимальное восстанавливающее воздействие на уровень

цитокинов выявлялось при назначении актовегина с цитофлавином, что сопровождалось существенным приростом Ил-4 и спадом ФНО-а, Ил-6 в сравнении с остальными группами. Динамика параметров интерлейкинового баланса в 1 и 2 подгруппах носила сходный характер по отношению друг к другу и группе контроля, с некоторым преобладанием активности при назначении актовегина. Отмечалась менее значимая стабилизирующая способность цитофлавина на уровень провоспалительных адипокинов: ФНО-а, Ил-6.

Ранжирование цитопротекторной антиоксидантной и цитокин-корригирующей способности лечения в порядке её уменьшения в зависимости от вида медикаментозной коррекции отражалось последовательностью: стандартная терапия, комбинированная с актовегином и цитофлавином, стандартная терапия в сочетании с актовегином или цитофлавином, базисное лечение.

Проведённый корреляционный анализ позволил рассчитать КС и КТС до и после лечения, отражённых в таблице 5.

Таблица 5

Коэффициент сопряжённости и тесноты связей

дифференцированного лечения больных_

Вариант лечения КС (до лече- 1 КС (после ния) | лечения) КТС (до лечения) КТС (после лечения)

Оксидативный статус

СТ 0,061 0,048 0,065 0,051

СТ + актове-гин (А) 0,067 0,033 0,072 0,035

СТ + цито-флавин(Ц) 0,069 0,038 0,074 0,040

СТ +А + Ц 0,059 0,029 0,063 0,031

Цитокиновый статус

СТ 0,082 0,078 0,089 0,085

СТ + А 0,083 0,066 0,091 0,071

СТ + Ц 0,083 0,068 0,090 0,073

СТ +А + Ц 0,075 0,062 0,082 0,067

По результатам корреляционного анализа и из таблицы 5 видно, что большим корригирующим воздействием на параметры оксидативного статуса обладала терапия, комбинированная с актовегином и цитофлавином, затем практически в равной степени — введение актовегина или цитофлавина и базисное лечение. Восстановление цитокинового баланса было представлено следующим рейтингом вариантов терапии: сочетанная с актовегином и цитофлавином терапия, далее с небольшим отрывом — цитопротекция актовегином или цитофлавином и базисное лечение.

В целом, учитывая клинико-инструментальную и лабораторную эффективность, результаты сравнительного и корреляционного анализа, установлен следующий рейтинг вариантов терапии с вариацией от максимальной до средней и минимальной действенности: стандартная терапия + комбинация актове-гина с цитофлавином, стандартная терапия + введение актовегина или цито-флавина, базисное лечение.

Выводы

1. Применение в стандартной терапии цитопротекторов — актовегина и цитофлавина — способствует улучшению клинической картины заболевания, сопровождаясь снижением выраженности сухости во рту, жажды, слабости, усталости, головной боли и головокружения, урежением мочеиспускания, улучшением работоспособности, при осложнённом СД 2 типа на фоне АГ.

2. Включение актовегина и цитофлавина в терапию больных СД 2 типа существенно влияет на проявления ДПН, что выражается повышением всех видов чувствительности, уменьшением степени болевого и судорожного синдромов, «оживлением» сухожильных рефлексов.

3. Назначение терапии, комбинированной с актовегином и цитофлавином, улучшает параметры гликемического профиля, снижает уровень НЪА1с и периферической инсулинорезистентности, а также оказывает благоприятное потенцирующее действие на нарушенный метаболизм липидов. Использование актовегина с цитофлавином способствует стимулирующему воздействию на АОС, уменьшению свободно-радикального окисления, этим самым ограничивая повреждающее действие активных форм кислорода на ткани, что сопровождается синергичным улучшением индексов нейропатического статуса.

4. Цитокин-модулирующее действие актовегина, цитофлавина и их комбинации способствовало устранению дисбаланса интерлейкинов по провоспали-тельному типу, что проявлялось приростом концентрации Ил-4 на фоне падения уровня ФНО-а, Ил-6 и индексов цитокинового статуса, ассоциировалось с повышением активности АОС на фоне улучшения клинических проявлений заболевания и падения индексов нейропатического статуса у гипертензивных больных СД 2 типа.

Практические рекомендации

1. Для снижения клинических проявлений основного заболевания и его неврологического осложнения (ДПН), повышения поверхностной и глубокой чувствительности, уменьшения болевого и судорожного синдрома, потенциро-

вания антигипертензивной терапии необходимо назначение актовегина или его сочетания с цитофлавином.

2. Стандартную терапию лучше сочетать с комбинацией актовегина с цитофлавином для уменьшения нарушений углеводного и липидного обменов, степени инсулинорезистентности тканей, подавления свободно-радикального окисления, иммобилизации АОС и противовоспалительного пула цитокинов.

3. Рекомендованной минимальной дозой и курсом лечения цитопротекто-рами с антиоксидантным действием является последовательное парентеральное применение актовегина количеством 400 мг (10 мл) с цитофлавином объёмом 10 мл, растворённых в 100 и 200 мл 0,9% растворе хлорида натрия соответственно в течение 14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Горшков И.П. Роль адипокинов в патогенезе сахарного диабета 2 типа и метаболического синдрома (обзор) / И.П.Горшков, В.И.Золоедов // Вестник новых медицинских технологий.-2010.-Т. 17,№ 1.-С. 132-134.

2. Горшков И.П. Клиническая эффективность актовегина в коррекции окси-дативного стресса при диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией / И.П.Горшков, В.И.Золоедов, А.П.Волынкина // Сахарный диабет. - 2010. - № 2. - С. 8489.

в сборниках материалов конференций, симпозиумов, конгрессов

3. Горшков И.П. О некоторых аспектах липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Балтийский форум современной эндокринологии: сб. науч. тр. - СПб., 2008. - С. 13.

4. Горшков И.П. Состояние липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа при сочетании с диабетической полинейропатией и артериальной гипертензией на фоне модификации диетотерапии / А.П.Волынкина, И.П.Горшков II Инновации в медицине : материалы I международной дистанционной научной конференции : сб. материалов / под ред. А.И.Лазарева, В.А.Лазаренко. - Курск, 2008. - С. 54-55.

5. Горшков И.П. Ассоциация коагуляционного гемостаза и показателей липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической полинейропатией на фоне артериальной гипертензии / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Материалы 3 Национального конгресса терапевтов, 5-7 но-

ября 2008. - М.: Бионика, 2008. - С. 42.

6. Горшков И.П. Влияние уровня гликемии на показатели свёртывающей системы крови у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической поли-нейропатией на фоне артериальной гипертензии / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Материалы 3 Национального конгресса терапевтов, 5-7 ноября 2008. - М.: Бионика, 2008. - С. 42.

7. Горшков И.П. Характер диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / И.П.Горшков, В.И.Золоедов // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : сб. материалов конф. // Вестник Военно-медицинской академии. - 2009. - №1 (25). - Приложение 2 (2 часть). - С. 606.

8. Горшков И.П. Особенности липидного обмена и гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии и диабетической полинейропатии / А.П.Волынкина [и др.] // Современные технологии в эндокринологии : материалы Всероссийского конгресса : сб. материалов, ноябрь 2009. - М., 2009. - С. 348-349.

9. Горшков И.П. Ассоциация индекса массы тела и степени протеинурии у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии и диабетической полинейропатии / А.П.Волынкина, И.П.Горшков // Инновации в медицине : материалы 2 международной дистанционной научной конференции : сб. материалов / под ред. В.А.Лазаренко, П.В.Калуцкого. -Курск, 2009.-С. 33-34.

10. Горшков И.П. Некоторые особенности иммунного статуса у больных сахарным диабетом 2 типа / А.П.Волынкина [и др.] // 5 всероссийский диабе-тологический конгресс : сб. тезисов, 23-26 мая 2010. - М., 2010. - С. 69.

11. Горшков И.П. Опыт применения актовегина в лечении диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии / И.П.Горшков [и др.] // 5 всероссийский диабетологический конгресс: сб. тезисов, 23-26 мая 2010. - М., 2010. - С. 398-399.

12. Горшков И.П. Особенности развития диабетической полинейропатии у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / А.П.Волынкина [и др.] // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе : материалы 4 научно-практической конференции. -Воронеж, 2010. - С. 188-189.

Список принятых сокращений

DN4 — шкала нейропатической боли MDA-LDLc IgG — антитела IgG к окисленным ЛПНП NDS — шкала нейропатического дисфункционального счёта NSS — шкала симптоматического нейропатического счёта OSI — индекс оксидативного стресса

TAC — общая антиоксидантная способность сыворотки крови

TOC — общая оксидативная способность сыворотки крови

TSS — шкала общего симптоматического счёта

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АОС — антиоксидантная система

БТ — базисная терапия

ВАШ — визуально-аналоговая шкала

ДПН — диабетическая полинейропатия нижних конечностей

Ил — интерлейкин

ИР — инсулинорезистентность

ЛП—липопротеины

НС — нейропатический статус

ОС — оксидативный стресс

ОХС — общий холестерин

ПНС — периферическая нервная система

ПОЛ — перекисное окисление липидов

СД — сахарный диабет

СТ — стандартная терапия

ФНО-а — фактор некроза опухоли альфа

Подписано в печать 26.10.2010 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ №2200

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ — филиал ФГУ «РЭА» Минэнерго России

394730, г. Воронеж, пр. Революции, 30