Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН

Евзерихина, Анжелика Владимировна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Евзерихина, Анжелика Владимировна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН

На правах рукописи

00348В513

ЕВЗЕРИХИНА Анжелика Владимировна

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ НЕПРЕРЫВНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ХСН

14.00.06 -«Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2009

Москва - 2009

003486513

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор АРУТЮНОВ

Григорий Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор ГИЛЯРЕВСКИЙ

Сергей Руджерович

доктор медицинских наук

профессор ВАСЮК

Юрий Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО РУДН

Защита состоится «28» декабря 2009 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д-208.072.08 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Адрес: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук, профессор

РЫЛОВА Анна Константиновна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертония

вч-СРБ - Высоко чувствительный С-реактивный белок

ИКДО - Индекс конечного диастолического объёма

ИКСО - Индекс конечного систолического объёма

КДО - Конечный диастолический объем

КЖ - Качество жизни

КСО - Конечный систолический объем

ЛЖ - Левый желудочек

СРБ - С-реактивный белок

ФВ - Фракция выброса

ФК - Функциональный класс

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - Шкала оценки клинического состояния

ЭхоКГ - Эхокардиографическое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В настоящее время к проблеме ХСН обращено внимание кардиологов и терапевтов в связи с увеличением числа пациентов, страдающих ХСН с высоким уровнем инвалидмзации и высокой смертностью при этой патологии.

В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8-2% в популяции. В США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и ежегодно появляется более 400000 новых больных. Количество госпитализаций но поводу декомпенсации кровообращения за последние десятилетия выросло втрое, а частота повторных госпитализации составляет 27-47% [Кутузова А. Э. и др., 2000 г.].

Таким образом, данные многочисленных эпидемиологических исследований [Беленков 10. II. и др., 2002 г, Новикова II. А. и др., 2002 г, Оганов Р. Г. и др., 2003 г.] свидетельствуют, что во многих развитых странах ХСН является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Согласно данным эпидемиологического исследовании ЭПОХА-ХСН, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания, составляет 2,3%, а легким в 4 раза больше - 9,4% [Беленков Ю.Н. и др., 2003 г.]. Исходя из этого, ожидаемое число больных ХСН в российских поликлиниках должно быть минимум в 4 раза больше, чем в стационаре. Однако, результаты другого эпидемиологического исследования - ЭПОХА-О-ХСН, основанного на анализе обращений 4586 больных с признаками ХСН в медицинские учреждения, 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) -в поликлинику. Объяснение этому может служить предположение, что больные с начальными стадиями ХСН попросту не обращаются к врачам (в поликлинику), а обращаются за помощью уже в тех ситуациях, когда декомпенсация становится клинически выраженной и требует госпитализации и стационарного лечения.

Анализ причин госпитализаций больных ХСН, проводимый в ряде исследований [Ропатой- СС е1 а1., 2004, БсготЬе^ А е1 а1., 2002, 2004, Беленков Ю.Н., 2007 г.], показал, что в большинстве случаев их можно было предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности, избыточным количеством принятого с пищей хлорида натрия. Многочисленные исследования, проводимые в странах Западной Европы и США [БотепесЬ М ее а1„ 1995, А1ш-Коуег С ее а1., 2004, Ропагои' СС е1 а1.,

2007], выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается у 18-27% больных, достигает среди пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90?<£).

Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний низкая информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля, пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни н прочие объективные и субъективные факторы.

Очевидно, что в сложившейся ситуации необходим поиск новых путей коррекции состояния больных, страдающих ХСН. Одним из перспективных методов такой коррекции, является проведение школ для пациентов с ХСН.

Цель исследования

Изучить влияние различных форм структурированного обучения в специальных школах для больных ХСН на клиническое течение и прогноз заболевания.

Задачи исследования

Оцепить приверженность лечению пациентов с ХСН различных ФК в зависимости от уровня усвоения и выживаемости полученных знаний.

Оценить влияние стандартного обучения на клиническое течение: частоту госпитализаций, прогрессии ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику, толерантность к физическим шпрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.

Разработать образовательную программу для больных ХСН, в которой возможен непрерывный контроль за больными и постоянное обучение пациентов - интерактивную программу обучения. Оценить влияние интерактивного обучения на приверженность лечению пациентов с XC.II и сопоставить его с эффективностью стандартного обучения.

Оценить влияние интерактивного обучения и «агрессивного» контроля на клиническое состояние пациентов, страдающих ХСН: частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, смертельных исходов п обращении в поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.

Научная новизна

Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с использованием интерактивного контроля.

Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с использованием «агрессивных» методик наблюдения.

Сопоставлена клиническая эффективность разработанных методик обучения и контроля усвоения знаний у пациентов с ХСН с эффективностью стандартных методик обучения.

Впервые установлено, что интерактивное обучение наряду со стандартной медикаментозной терапией ХСН, повышает приверженность терапии у пациентов с ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни, повышая толерантность к физическим нагрузкам, что снижает частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, а так же снижает системное воспаление и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.

Доказана большая эффективность интерактивного обучения в сочетании с «агрессивным» контролем за пациентами, по сравнению с интерактивным обучением без такого. Использование «агрессивного» контроля способствует лучшей выживаемости полученных знании, тем самым повышает приверженность пациента к терапии ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни, повышая толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализации, прогрессии ХСН, а так же уменьшает выраженность системного воспаления и улучшает показатели систолической функции Л Ж.

Практическая значимость

Усовершенствована методика проведения школ для пациентов, страдающих ХСН. Результаты, полученные в ходе исследования, позволят внедрять разработанные методики интерактивного обучения пациентов в сочетании с «агрессивным» контролем и практику кардиологических н терапевтических отделений стационаров и поликлиник.

Разработанные методики просты и доступны для пациентов, не требуют дорогостоящего оборудования и позволяют добиться высокой приверженности пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

Положения, выносимые на защиту

Приверженность к терапии у больных с ХСН в ходе наблюдения зависит от с тепени усвоения ими материала, полученного при обучении.

Использование интерактивного обучения пациентов с ХСН повышает приверженность к лечению, уменьшает частоту госпитализаций, частоту обращений к врачу, частоту эпизодов декомпенсации кровообращения.

Использование интерактивного обучения с «агрессивным» контролем поддерживает приверженность к лечению на высоком уровне в течение 12 мес, что улучшает клиническое состояние пациентов, уменьшает количество госпи-

талнзаций в связи с декомпенсацией ХСН и сохраняет низкую частоту обращений к врачу поликлиники в месяц, а так же снижает системное воспаленно и улучшает систолическую функцию ЛЖ.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ № 4, поликлиники ГКБ № 4, а так же обсуждены и рекомендованы Обществом специалистов по сердечной недостаточности для внедрения в клинических отделениях, занимающихся лечением больных, страдающих нарушением кровообращения.

Апробация

Состоялась 26.12.2008 на совместной конференции сотрудников кафедры терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней п/ф ГОУ ВПО РГМУ, кафедры госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО РГМУ, кафедры клинической функциональной диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений терапии и кардиологии ГКБ №4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ. Результаты работы доложены на VIII конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (2007 г), на XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2007г). На Международном симпозиуме Европейского общества по сердечной недостаточности в Вене (2007 г) и Милане (2008 г).

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 167 машинописных страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками, 4 клиническими примерами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование состояло из двух этапов.

На 1-ом этапе оценивалось влияние стандартного и интерактивного обучения на клиническое состояние больных ХСН. Продолжительность этапа 12 мес. Этап 2. Проведено сравнение эффективности повторного курса интерактивного обучения пациентов с ХСН и сочетания повторного курса интерактивного обучения пациентов с «агрессивным» медицинским контролем и физической реабилитацией. Продолжительность этапа 12 мес.

Таблица 1 Характеристика пациентов 1-го этапа исследования

Показатель 1 стандартного обучения (11=80) II интерактивного обучения (п=78)

Пол М; Ж (п/%) 32/40,0;48/60,0 31/39,7; 47/60,3

Возраст, годы+т 68,3±4,5 69,1 ±5,1

Длительность ХСН, годы±т 3,8 + 0,6 3,4+0,8

МФК ХСН (NYHA), (п/%) 21/26,3 20/25,6

Ш ФК ХСН (NYHA), (п/%) 59/73,7 58/74,4

Инфаркт миокарда в анамнезе, (п/%) 55/68.8 54/69,2

Стенокардия напряжения Ш ФК, (п/%) 15/18,8 15/19,2

Стенокардия напряжения II ФК, (п/%) 17/21,3 16/20,5

ОНМК (ТИА) в анамнезе, (п/%) 21/26,3 22/28,2

Артериальная гипертония, (п/%) 78/97,5 77/98,7

Мерцательная аритмия, (п/%) 30/37,5 31/39,7

Сахарный диабет 2 типа, (п/%) 25/31,3 25/32,1

6 минутный тест, (М±ш),% 262,5 ±67,6 259,1 ±68.4

Средний балл качества жизни по Миннесотскому опроснику (М±т) 77,2 ±6,9 75.S ±5,8

Средний балл ШОКС (М±т) 6,6+1,4 6,6 + 1,4

В исследование было включено 158 пациентов с ХСН ишсмичсского гснс-за II-III ФК по классификации NYHA в возрасте до 75 лет. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Пациенты получали регулярную адекватную терапию ХСН иАПФ/АРА, диуретиками, p-блокаторами и, при необходимости, дигоксином, нитратами.

У всех иациентовоцешшалисквыживаниеполучешшхзнашш, клиническое состояние по IIIOKC, дистанция б-минутной ходьбы, КЖ по Миннесотскому опроснику, приверженность к проводимой терапии, частота госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, обращаемость в поликлинику, частота смертельных исходов, уровень вч-СРБ, функция ЛЖ по результатам ЭхоКГ.

На 1 -ом этапе исследования пациенты были рандомизированы в две группы: 1 группа - группа стандартного обучения (п=80), 11 группа - группа интерактивного обучения (п=78). С пациентами обеих групп на первом этапе исследование проводились занятия, на которых они получали информацию о заболевании, обучались навыкам самоконтроля, а также получали рекомендации для занятий физическим упражнениям.

Стандартное обучение включало 1 занятие в стационаре перед выпиской и 1 занятие на амбулаторном зтапе. Продолжительность занятий по 90 минут. Всем пациентам выдавали печатные методические руководства, содержащие

информацию о содержании текущего занятия и самоконтролю. Интерактивное обучение включало опрос, после каждого занятия, решение ситуационных задач и выполнение тестовых заданий. Пациенты обеих групп посещали врача спустя 3, 6, 9, 12 мое. Все пациенты на протяжении всего исследования вели дневники самоконтроля, в которых ежедневно отмечали принятую терапию, вес, АД, ЧСС и время занятии физическими упражнениями.

Через 12 мес наблюдения пациенты 11-ой группы были разделены на две:

III и IV группы. Характеристика пациентов 2-го этапа представлена в таблице 2. Пациенты III группы продал жали обучение в интерактивной форме. Пациентов

IV группы обучали, используя интерактивные методы обучения в сочетании с «агрессивным» контролем. Пациенты этой фунпы должны были ежедневно заниматься физическими тренировками по разработанным протоколам, а так же им проводил ось постоянное напоминание теоретического материала с последующим тестовым контролем и проверка дневников самоконтроля, проверка правильности выполнения физических тренировок проводилась на дому у пациентов.

Контрольные визиты к врачу проводились на 15, 18,21,24 мес.

Таблица 2 Характеристика пациентов 2-го этапа исследования

Показатель III интерактивного обучения и контроля {п=33) IV «агрессивного» обучения и контроля (л-35)

Пол М; Ж (п/%) 13/39,4:20/60,6 14/40,0:21/60,0

Возраст, годы ±т 70,2 ±4,7 70,3 + 4,9

Длительность ХСН, годы±т 3,6 + 0,5 3,5 + 0,7

1ФК ХСН (NYHA), (п/%) 2/6,1 3/8.6

II ФК ХСН (NYHA), (п/%) 14/42,4 13/37,1

III ФК ХСН (NYHA), (п/%) 17/51,5 19/54,3

Б минутный тест, (М±т),% 302,9 ±79,1 296,1 ±84,7

Средний балл качества жизни по Миннесотскому опроснику (М±ш) 59,4 ±5,4 60.1 ±6,2

Средний балл ШОКС (М±ш) 5,7 + 1,5 5,8 + 1.7

Фракция выброса, (М±ш),% 43,4 ±3,1 43,1 ±3,4

СРВ (М±ш),мг/л 5,6 ±1,2 5,4±1,5

6-ти минутный тест ходьбы

Толерантность к физической нагрузке определялась по результатам 6-ти минутного теста ходьбы. Перед началом проведения исследования коридор отделения клиники размечали через каждый метр. Измеряли расстояние, которое пациент проходил за 6 минут в приемлемо быстром для него темпе. Если пациент останавливался для отдыха, затраченное для этого время включали в зачет.

Метод оценки качества жизни

Определение качества жизни проводилось с помощью Мнннесотского опросника. Лучше качество жизни - 0, худшее качество жизни - 105 баллов.

Метод оценки клинического состояния

Для оценки клинического статуса пациентов была использована шкала оценки клинического состояния в .модификации Марееву В.ГО. Пациентам предлагалось ответить на вопрос, используя предложенные ответы, которым соответствовало определенное количество баллов. Общее количество баллов суммировалось. 23 балла - наихудший показатель.

Определение выживаемости полученных знаний

Пациентов, прошедших обучение в школе, сразу после обучения и далее на визитах 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24 мес опрашивали для оценки выживаемости полученных знаний, используя специально разработанный опросник, содержащий 10 вопросов, касающихся причин возникновения XCII, клинических проявлений, методов лечения п коррекции.

Выживаемость знаний оценивалась по количеству правильных ответов, то есть за каждый правильный ответ пациент получал по 1-му баллу. Максимально пациент мог набрать 10 баллов.

Определения высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ).

Определение вч-СРБ проводилось нммунотурбодиметрическим методом с помощью тест-карт фирмы Biosistems (Испания), нижний предел обнаружения 0,25 мг/л. Уровень вч-СРБ определялся у пациентов при включении в исследование, затем на визитах 3, 6,9,12, 15, 1.8, 21,24 мес.

Зхокардиографическое исследование

Эхокардиографнчеекое исследование проводилось на аппарате Vivid 3 Pro фирмы «Дженерал Электрик» при включении пациентов в исследование и на визитах 12 мес (в конце первого этапа исследования) и 24 мес (в конце второго этапа исследования).

Расчитывали КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, которые индексировались к площади поверхности тела (ИКДО, ИКСО, мл/м2), ФВ ЛЖ (%).

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистической программы БИОСТАТ. Рассчитывали значение среднего арифметического и стандартного отклонения (М ± га). Достоверность различий между группами определяли но критерию Стыодента при р<0,05. Взаимосвязь параметров

оценивали путем расчета коэффициента корреляции г при уровне безошибочного прогноза более 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 1-ый этап исследования Выживаемость знаний

Исходно, после проведенных занятии, уровень знаний пациентов в группах сравнения существенно не различался (табл.']). В дальнейшем в группе стандартного обучения наблюдалось постепенное уменьшение бальной оценки выживаемости знаний, спустя 12 мес этот показатель уменьшился в 1,9 раза по сравнению с исходным уровнем (р<0,()01). Полученные данные говорят о низкой выживаемости знаний у пациентов этой группы.

Таблица 3. Выживаемость знаний на 1-ом зтапе исследования

Группы больных Исходно, баллы Змее, баллы 6 мес, баллы 9 мес, баллы 12 мес, баллы

Группа стандартного обучения (п=80) 8,7 ± 1,1л 7.8 ±0,8 5,9 + 1,6 5,4 ±1,1 4,7+1,1*"

Группа интерактивного обучения (п=78) 9.2±0,9Л 8.9 ±0,7 8,7±0,9 8,3±0,8 8,2 ±0,8"*

* - р<0,001 по сравнению с исходными данными, * - р<0,001 между группами, - р=0,002 между группами

В группе пациентов интерактивного обучения показатель, отражающий выживаемость знаний, к 12 мес наблюдения также уменьшился, но в меньшей степени по сравнению с группой стандартного обучения. Таким образом, в группе интерактивного обучения выживаемость знании оказалась существенно лучшей, чем в группе стандартного обучения (р<0,001).

Оценка приверженности к терапии

Анализ дневников самоконтроля результаты которого, представлены на рисунке 1, показал, что, до конца 1-го этапа исследования, у пациентов группы интерактивного обучения сохраняется приверженность к терапии на уровне 90-98%, в то время, как приверженность к терапии у пациентов группы стандартного обучения снижается: к 3-му месяцу она достигает 80%, к 6-му месяцу 67 и 60% - в конце исследования. Таким образом, в группе стандартного обучения к концу исследования отмечается снижение приверженности к терапии, показатель снижается по сравнению с исходным уровнем на 15% (р=0,035). В группе же интерактивного обучения наоборот отмечается достоверный рост приверженности терапии с 84 % в начале исследования до 90% к концу 1 -го этапа (р=0,006). Следовательно, интерактивное обучение сохраняет приверженность пациентов с ХСН к терапии на стабильном уровне на протяжении 12 мес.

110т

100-

% 80.........84

60 ■ Группа стандартного обучения]--—С— Группа интерактивного обучения

50-1-г——-1-

Исходно 3 мес 6 ме<

70-

6 мес

9 мес

12 мес

Рисунок 1. Приверженность терапии больных ХСН нз 1-ом этапе исследования

В конце 1-го этапа исследования приверженность к лечению в группе интерактивного обучения была достоверно выше, чем в группе стандартного обучения (р<0,001).

Влияние различных видов обучения на ФК больных ХСН

На момент включения группы больных не различались по ФК ХСН. В группе стандартного обучения пациентов с II ФК было 21 (26.3%) человек и III ФК 59 (73,7%) человек. В среднем ФК в этой группе составил 2.73±0,4. В группе интерактивного обучения пациентов ХСН II ФК была у 20 (25,6%) пациентов, с III ФК ХСН было 58 (74,4%); в среднем ФК составил в этой группе 2,75 ±0,5.

В группе стандартного обучения ФК ХСН к 12 мес наблюдения не претерпел существенных изменений и составил 2,86 ±0,5 (р-0,1). На фоне интерактивного обучения и стабильной приверженности пациентов к лечению средний ФК ХСН в этой группе больных снизился до 2,38 + 0,7 (р<0,001). Итак, к концу 1-го этана отмечались достоверные различия между группами (р<0,001).

Динамика клинического состояния по ШОКС

На рисунке 2 представлены данные о динамике клинического состояния пациентов с ХСН по ШОКС. В группе стандартного наблюдения бальная оценка клинического состояния пациентов на протяжении 12 мес наблюдения оставалась на исходном уровне: 6,6 ±1,4 при включении в исследование и 6,9 ±1,5 спустя 12 мес.

В то время, как пациенты группы интерактивного обучения продемонстрировали статистически достоверное улучшение клинического состояния к 12-му мес наблюдения. Бальная оценка клинического состояния, исходно равная 6,6± 1,4, снизилась в этой группе до 5,5 ± 1,8 (р—0,001).

6,6 6,6

5,8

6,3

6,7

6,9

5,2

5,4

5,5

Исходно Змее 6 мес 9 мес 12 мес

И Группа стандартного обучения Я Группа интерактивного обучения

Рисунок 2 Клиническое состояние больных ХСН по ШОКС на 1-ом этапе исследования

Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы

В группе стандартного обучения мы не выявили существенных изменений дистанции 6-ти минутной ходьбы. Исходно она равнялась 262,2±67,6м, а через 12 мес - 253,5 ± 76,8 м (р-0,4). В группе интерактивного обучения дистанция, в среднем пройденная пациентами за 6 минут, существенно увеличилась от 259,1 ± 68,4 м, в начале исследования, до 319,9 ± 103,9 м к концу 1 -го этапа (р<0,001).

Оценка КЖ по Минессотскому опроснику.

Информативными оказались результаты оценки КЖ при помощи Миннес-сотского опросника. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Динамика КЖ на 1-ом этапе исследования

Группы больных Исходно, баллы 3 мес, баллы 6 мес, баллы 9 мес, баллы 12 мес, баллы

Группа стандартного обучения (п=80) 77,2 + 6,9 62,8+8,1* 63,7 + 6.4 65,2 + 5,7 65.3 + 6,9**

Группа интерактвного обучения (п=78) 75,8 + 5,8 57,6 ±7,8* 59,4±5,9 60.3±5,8 60,2 ±5,7**

* - р<0,001 по сравнению с исходными данными. * - р-сО,001 между группами

При оценке КЖ отмечено его улучшение и в I и во II группах. Уже к третьему месяцу наблюдения за пациентами бальная оценка достоверно снизилась в обеих группах. Показатель достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,001). Достигнутый результат сохранялся до окончания 1 -го этапа исследования.

Частота госпитализаций больных на этапах исследования

Перед включением в исследование у всех пациентов мы оценили количество госпитализаций за предыдущий год, связанных с декомпенсацией ХСН.

В целом, к 12-му мес наблюдения количество госпитализаций достоверно снизилось в обеих группах при сравнении с предыдущим годом (рис. 3). В группе стандартного обучения были зарегистрированы 92 госпитализации (снижение на 30,9%). Оценке подверглись данные о частоте госпитализаций у 69 пациентов. Дважды в течении года госпитализировались 22 (31,8%) пациента, остальные 47 (68,2%) однократно. В группе интерактивного обучения за 12 мес было зарегистрировано 78 госпитализаций (снижение на 39,1%). Оценке подверглись данные о госпитализации 72 пациентов. Из них 3 (4,2%) пациента не имели госпитализаций в течение 12 мес наблюдения, 49 (68,1%) пациентов госпитализировались однократно и 20 (25,7%) пациентов госпитализировались дважды.

150 130 110 90 Н п 70-1 50 30 10

133

128

Группа стандартного обучения Группа интерактивного обучения

Исходно 6 мес 12 мес

Рисунок 3. Число госпитализаций на 1-ом зтапе исследования

При сопоставлении данных о числе госпитализаций по поводу прогрессии ХСН в группах стандартного и интерактивного обучения в конце 1-го этапа исследования установлено, что число госпитализаций в группе интерактивного обучения было достоверно ниже (р-0,049).

Обращаемость в поликлинику

У всех пациентов, включенных в исследование, оценивалось количество обращений к врачу поликлиники в мес. Исходные данные пациентов 1-го этапа исследования взяты из поликлинических карт пациентов, включенных в исследование.

Согласно записям в амбулаторных картах пациенты обеих групп обращались в поликлинику с одинаковой частотой: 1,7 ± 0,6 раза и 1,7 ± 0,5 раза в группе стандартного и интерактивного обучения соответственно. Через полгода отмечено достоверное снижение этого показателя в обеих группах до 0,6 + 0,4 и 0,52 ±0,3 (р<0,05) соответственно в группе стандартного и интерактивного обучения. Однако, к 12-му мес наблюдения в группе

стандартного обучения отмечается рост обращаемости к врачу поликлиники до 1,1 ±0,4 раза в мес (р=0,01). В группе интерактивного обучения этот показатель продолжал снижаться и составил 0,49 ±0,3 (р<0,01) раза в мес.

Таким образом, пациенты группы интерактивного обучения обращались к врачу в поликлинику 1 раз в 2 месяца, что достоверно ниже, чем в группе стандартного обучения (р=0,015).

Оценка частоты смертельных исходов

Всего в течение 12 мес умерли 12 пациентов, 7 и группе стандартного п 5 в группе интерактивного обучения. Распределение причин смертельных исходов по группам па этапах исследования представлены в таблице 5.

Хотя не обнаружено существенных различий частоты смертельных исходов

Таблица 5. Распределение причин смертельных исходов по группам на 1-ом этапе исследования

Причина смерти Группа стандартного обучения, п (%) Группа интерактивного обучения, п (%)

оим 3 (3,8%) 2 (2,6%)

онмк 2 (2,5%) 2 (2,6%)

Внезапная смерть 1 (1,3%) 1 (1,3%)

Декомпенсация ХСН 1 (1,3%) 0(0%)

ИТОГО 7 (8,8%) 5(6,4%)

в анализируемых группах, следует отметить, что в группе интерактивного обучения декомпенсация кровообращения не являлась причиной смерти ни в одном случае.

Результаты ЭхоКГ исследования

В начале и в конце 1-го этапа наблюдения всем пациентам проводилось ЭхоКГ исследование. Анализ данных, приведенных в таблице 6, показал, что на фоне интерактивного обучения отмечается достоверное улучшение снсто-

Табпицз 5. Результаты ЭхоК.Г на 1-ом этапе исследования

Исх( 1ДН0 12 мес

Показатель 1 группа II группа 1 группа II группа

(п=80) (п=78) (ч=69) (п=72)

ФВ.% 37,2 ±4,1 36,7±4,2 39.9 ± 3,3 43,2 ±3,3

ИКДО, мл/м2 130,2 ± 13,7 130,1 ±14,6 127,7 ±14,7 120,0 ± 13,8

ИКСО, мл/м* 86,6±13,1 87,0 ±15,0 84,1 ±12,4 79,8 + 12,4

И/ЯТ, мо 120,5 ±7,3 121,0 + 11.8 118,7 + 6,6 115,0 + 3,8

Е/А 0,75 ±0,11 0,76 ± 0,11 0,82 ± 0,08 0,90±0,13

личсской функции ЛЖ. К концу 1-го этапа исследования ФВ ЛЖ в группе интерактивного обучения равнялась 43,2 ±3,3% и была достоверно выше ФЖ ЛЖ у пациентов группы стандартного обучения - 39,9±3,3% (р<0,001). Положительное влияние оказало включение интерактивного обучения в комплексную терапию ХСН и процессы ремоделирования ЛЖ, о чем говорит достоверное (р<0,001) уменьшение ИКДО и ИКСО к концу исследования по сравнению с исходными значениями.

Аналогичное влияние интерактивного обучения было выявлено и при изучении параметров диастолическон функции ЛЖ (IVRT, E/A). Была выявлена достоверная разница этих показателей между группами в конце 1-го этапа исследования р<(),001.

Динамика уровня вч-СРБ

Исходно обе группы были сопоставимы по уровню вч-СРБ: 6,2 ±2,1 мг/мл и 6,3± 1,9 мг/мл соответственно в группе стандартного и интерактивного обучения. К 12-му мес наблюдения уровень вч-СРБ в группе стандартного обучения достоверно увеличился и составил 8,3+ 1,9 мг/мл (р=0,042), в то время, как в группе интерактивного обучения он существенно снизился, составив 5,5 ±1,7 мг/мл (р=0,049). Различие уровней вч-СРБ в конце 1-го этапа исследования между труппами достоверно (р=0,038).

2-ой этап исследования Выживаемость знаний

В таблице 7 представлены данные о выживаемости знаний у пациентов 2-го этапа исследования.

Таблица 7. Выживаемость знаний на 2-ом этапе исследования

Группы больных Исходно, баллы 3 мес, баллы 6 мес, баллы 9 мес, баллы 12 мес, баллы

Группа интерактивного обучения(п=33) 9,4 + 0,6 8,5 + 0,8 7,3 ±0,9 7,2 + 0,9 6,9±0,7*#

Группа «агрессивного» контроля(п=35) 9,4 ±0,6 9,1 ±0,6 9,3 + 0,7 9,1 ±0,7 8,8 + 0,7**

*-р<0,001 по сравнению с исходными данными, # — рс0,001 между группами

При оценке данных, полученных па 2-ом этапе исследования, было получено достоверное снижение выживаемости знаний в группе интерактивного обучения с 9,4±0,7 до 6,0±0,7 баллов. В группе интерактивного обучения с «агрессивным» контролем выживаемость знаний так же достоверно уменьшилась, но в меньшей степени с 9,4+0,5 до 8,8±0,7 баллов. Таким образом, к концу исследования выжи-

ваемость знаний в группе интерактивного обучения с «агрессивным» контролем знаний была существенно выше (р<0,001), чем в группе интерактивного обучения.

Оценка приверженности к терапии

Оценка приверженности к терапии проводилась по дневникам самоконтроля. На 2-ом этапе исследования в III группе произошло снижение приверженности к терапии к концу исследования до 80% (р=0,053), тогда как в группе «агрессивного» контроля приверженность сохранялась па прежних высоких цифрах и к концу исследования составила 91% (р=0,083).

В конце 2-го этапа исследования приверженность к лечению IV группе была достоверно выше, чем в III (р=0,047).

110-1-•

60-1-.-■-1-.-■

12мес 15мес 18мес 21 мес 24 мес

Группа интерактивного обучения —в— Группа «агрессивного» контроля

Рисунок 4. Приверженность терапии на 2-ом этапе исследования

Влияние различных видов обучения на ФК больных ХСН

На 2-м этапе исследования в группе интерактивного обучения в среднем ФК составил 2,46±0,7, к концу исследования отмечалось повышение ФК до 2,51 ±0,7 (р-0,72), в группе с «агрессивным» контролем ФК ХСН исходно составлял 2,51 ± 0,7, к концу исследования снизился до 2,31 ± 0,6 (р=0,35). При сопоставлении данных в конце 2-го этапа исследования, достоверного различия между группами не получено (р=0,23).

Динамика клинического состояния по ШОКС

Существенной динамики показателя ШОКС в группах па 2-ом этапе исследования отмечено не было. Бальная оценка клинического состояния в группе интерактивного обучения незначительно повысилась с 5,7 ±1,5 до 6,0 ± 1,8 балла (р-0,48). В группе интерактивного обучения с «агрессивным» контролем оценка по ШОКС снизилась с 5,8 ±1,7 до 5,3 ±1,6 балла (р=0,22).

12 мес 15 мес 18мес 21 мес 21 мес

■ Группа интерактивного обучения И Группа «агрессивного» контроля

Рисунок 5. Клиническое состояние больны* ХСН по ШОКС на 2-ом этапе исследования

Различия между группами в конце 2-го этапа исследования (рис.5) не достоверны (р—0,11), хотя нельзя не указать, на то, что имелась тенденция к улучшению клинического состояния пациентов IV группы.

Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы

К концу 2-го этапа дистанция 6-ти минутного теста в IV группе увеличилась с 296,1 ± 84,7 м до 334,5 ±91,4 м (р=0,079), а в III группе наоборот уменьшилась с 302,9 ± 79,1 м до 287,8 ± 87,9 м (р=0,48).

Различия между группами статистически достоверны (р=0,071). Таким образом, «агрессивный контроль» способствует повышению толерантности к физическим нагрузкам больных, страдающих ХСН.

Оценка КЖ по Миннесотскому опроснику

На 2-ом этапе исследования достоверное снижение показателя было выявлено в обеих группах к 15 мес исследования (табл.В). К концу 2-го этапа показатель снизился в обеих группах, более достоверное снижение было в группе агрессивного контроля.

Таблица 8. Динамика качества жизни на 2-ом этапе исследования

Группы больных 12 мес, баллы 15 мес, баллы 18 мес, баллы 21 мес, баллы 24 мес, баллы

Группа интерактивного обучения(п=33) 59,9 + 5,4 55,6 ±6,3* 56,8 ±7,1 57,1 ±6,7 57,2 ± 7,1*

Группа «агрессивного» контроля(л=35) 60,1 ±6,2 53,4±5,7* 52,7 ±6,3 53,9 ±5,4 54,3±6,9*

* - р<0,001 по сравнению с исходными данными, * - р-0,003 по сравнению с исходными данными

Частота госпитализаций больных

При сравнении групп наблюдения к 24 мес. отмечено статистически достоверное снижение числа госпитализаций в группе «агрессивного» контроля с 40 до 24 (р=0,048) (рис. 6). В этой группе в течение всего 2-го этапа 8 (25%) пациентов не госпитализировались ни разу.

12 мес 18 мес 24 мес

■ Группа интерактивного обучения

■ Группа «агрессивного» контроля

Рисунок 6. Число госпитализаций на 2-ом этапе исследования

Обращаемость в поликлинику

На 2-ом этапе исследования отмечен рост числа обращений в поликлинику в месяц в группе интерактивного контроля с 0,49+0,7 исходно до 0,67+0,4 (р-0,032) к 18-му мес и до 0,75+0,5 (р<0.001) к 24-му мес. В группе «агрессивного» контроля обращаемость в поликлинику сохранялась на одном уровне в течение всего периода наблюдения 0,5 ± 0,6 (р-0,043) раза в мес.

Частота смертельных исходов

Всего в течение 12 месяцев умерли 7 пациентов, 4 в группе интерактивного обучения и 3 в группе интерактивного обучения с «агрессивным» контролем. Распределение причин смертельных исходов по группам на этапах исследования представлены в таблице 9.

Таблица 9, Распределение причин смертельных исходов по группам на 2-ом этапе исследования

Причина смерти Группа интерактивного обучения, п (%) Группа «згрвссивного» контроля, П (%)

оим 2(6,1%) 1 (2,9%)

0Н1У1К 1 (3%) 1 (2,9%)

Внезапная смерть 0 1 (2.9%)

Декомпенсация ХСН 1 (3%) 0

ИТОГО 4(12,1%) 3 (8,6%)

Результаты ЗхоКГ исследования

При оценке данных, полученных на 2-ом этапе исследования в труп пе «агрессивного» наблюдения получено достоверное увеличение ФВЛЛ с 43,1 ± 3,4% до 46,8 ± 4,4% (р<0,001), выявлено достоверное снижение индек сов ИКСО и ИКДО (р<0,05). В группе интерактивного обучения также отме чался рост ФВЛЖ с 43,4±3,Г/о до 45,1 ±4,4%, но полученные данные бьш не достоверны (табл. 10).

Таблица 10. Результаты ЭХОКГ на 2-ом этапе исследования

12 мес 24 мес

Показатель III группа (п=33) IV группа (п=35) III группа (ч=29) IV группа (п=32)

ФВ,% 43,4±3,1 43,1+3,4 45,1 ±4,4 46,8 + 4,4

ИКДО, мл/м2 122.8 ± 12,8 119.6 + 15,2 118,4 ±11,2 114,3 ±14,6

ИКСО, мл/м2 78,8 + 13,3 77,7 ±11,0 79,9 ± 13,4 73,4 ±8,0

1Ш, мс 115,6 ± 3,3 114,5 ±4,2 115,3 ±3,4 117.7 ±3,9

Е/А 0,90 ±0,13 0,89+0,11 0,90±0,13 0,96 ± 0,14

Динамика уровня вч-СРБ

При сравнении динамики уровня вч-СРБ на 2-ом этапе в группе интерактивного обучения отмечался рост показателя системного воспаления с 5,6±1,2мг/мл до 5,8±1,3мг/мл, в группе «агрессивного» контроля на протяжении всего этапа наблюдения сохранялась тенденция к снижению этого показателя с 5,4±1,5мг/мл до 5,0± 1,4мг/мл. В конце исследования показатель системного воспаления был достоверно ниже в IV группе (р=0,025).

Заключение

Таким образом, включение в план лечения больных ХСН интерактивного обучения позволило повысить приверженность больных к лечению, что в свою очередь сопровождалось улучшением систолической и диастоличе-ской функции Л Ж, уменьшением выраженности системного воспаления, повышением толерантности к физическим нагрузкам. На фоне интерактивного обучения улучшилось клиническое состояние пациентов, снизился ФК ХСН, улучшилось качество жизни. Дополнение методики интерактивного обучения «агрессивным» контролем за выполнением больными рекомендаций по медикаментозному лечению, образу жизни (в том числе соблюдение диеты, питьевого режима, выполнение физических упражнении) позволило пе только стабилизировать изучаемые показатели, но и в, ряде случаев, существенно их улучшить.

¡ыводы

1. Интерактивное обучение пациентов с ХСН способствует достижению достоверно большей их информированности о причинах и симптомах заболевания, методах медикаментозной и немедикаментозной терапии, страдающих ХСН, по сравнению с общепринятым методом.

2. Применение программы интерактивного обучения пациентов с ХСН, повышая приверженность пациентов к проводимой терапии (Д=5%), позволяет улучшить клиническое состояние пациентов (уменьшение показателя бальной оценки по ШОКС на 1,1 балла), повысить толерантность к физическим нагрузкам (увеличение дистанции 6-ти минутной ходьбы на 50,8 м), улучшить КЖ (Д=5,6 балла по Миннссотскому опроснику), снизить количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в месяц), улучшить функцию ЛЖ и показатели системного воспаления.

3. Выживаемость знаний у пациентов группы интерактивного обучения сохраняется па стабильно высоком уровне в течение 6 месяцев с последующей тенденцией к постепенному снижению, что объясняет необходимость повторного обучения с более «агрессивным» контролем усвоения материалов по самоконтролю, медикаментозной терапии и выполнению физических нагрузок.

4. Повторное интерактивное обучение с применением «агрессивного» контроля поддерживает приверженность пациентов к лечению на протяжении 12-ти мес.

5. На фоне стабильной приверженности лечению у больных, входящих в группу интерактивного обучения с -«агрессивным» контролем, улучшается клиническое состояние (уменьшение показателя бальной оценки по ШОКС на 0,5 балла), повышается КЖ и переносимость физических нагрузок (увеличение дистанции 6-ти минутной ходьбы на 38,4 м), уменьшается число случаев госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (в 1,7 раза) и сохраняется обращаемость в поликлинику не более 0,5 раза в мес, а так же улучшается функция ЛЖ и показатели системного воспаления.

Практические рекомендации

Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методики интерактивного обучения с «агрессивным» контролем у больных ХСН в терапевтических и кардиологических отделениях, а также в поликлиниках.

Разработанные методики просты и доступны для пациентов, позволяют добиться высокой приверженности пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евзерихина А. В., Тороп П. В., Дианкина М. С. Методические основы обучения

в школе больных хронической сердечной недостаточностью.//Журнал Сердечная Недостаточность. 2005, том 6, №5,213-216с.

2. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В., Тороп П. Б. Эффективность интенсивного обучения больных с ХСН II-III ФК.//Тезисы V конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2005:107с

3. Arutyunov G, Evzerikhina A, Rylova A. Efficiency of interactive training in patients with 1I-IV FC CHF.//European Journal of Heart Failure Supplements 2006; Vol. 5 (1), page 131.

4. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В. Выбор оптимального способа обучения пациентов с ХСН 11-111 ФК, результаты 2-х летнего наблюдения.//Тезисы V конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2006:57 с.

5. Arutyunov G, Evzerikhina A. Optimum method for education of patients with II—IV FC GIF: Results of a two-year follow-up.//European Journal of Heart Failure Supplements 2007; Vol. 6(1), page 80.

6. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В. Эффективность повторного обучения пациентов с ХСН II—IV ФК, результаты двухлетнего наблюдения.//Тезисы II Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2007:27 с.

7. Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В. Влияние повторного обучения на клиническое состояние пациентов с II—IV ФК ХСН.//Тезисы III Конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности. Декабрь 2008:45 с.

8. Arutyunov G, Evzerikhina A. Role of education in treatment of chronic heart failure. / /European Journal of Heart Failure Supplements 2008; Vol. 7 (1), page 150.

Подписано в печать 5.11.2009 Бумага офсетная. Ризография. Тираж 100 экз. Отпечатано в издательстве ООО «ОССН» 113093, Москва, ул. Павловская, д. 23

Оглавление диссертации Евзерихина, Анжелика Владимировна :: 2009 :: Москва

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Распространенность ХСН

1.2 Факторы, влияющие на приверженность пациентов к терапии

1.3 Обучение пациентов

1.3.1 Школы для пациентов с ХСН

1.3.2 Методология обучения в школе

1.3.3 Формы обучения в школах

1.3.4 Темы занятий проводимых в школе

1.3.5 Количество и длительность занятий

1.3.6 Контроль клинического состояния

1.3.7 Оценка качества жизни

1.4 Усвоения знаний полученных в школе

1.4.1 Влияние депрессии на течение ХСН и усвоение знаний

1.4.2 Влияние усвояемости знаний на клиническое состояние

Глава 2. Материалы и методы

2.1 Материалы исследования

2.1.1 Этапы и схема исследования:

2.1.2 Отбор больных и рандомизация 36 2.1.2.1 Клиническая характеристика пациентов первого этапа исследования.

2.2 Лабораторные и инструментальные методы исследования

2.2.1 Метод определения высокочувствительного С-реактивного белка вч-СРБ.

2.2.2 Метод оценки клинического состояния пациентов

2.2.3 Методы оценки качества жизни

2.2.4 Определение дистанции шестиминутной ходьбы

2.2.5 Эхокардиографическое исследование

2.2.6 Определение выживаемости полученных знаний

2.2.7 Мероприятия в группах на этапах исследования

2.2.7.1 Мероприятия в группах на первом этапе исследования

2.2.7.2 Мероприятия в группах на втором этапе исследования

2.2.8 Контрольные визиты 58 2.3 Статистический анализ

Глава 3. Влияния стандартного и интерактивного обучения на клиническое состояние больных ХСН

3.1. Клиническая характеристика пациентов

3.2. Выживаемость знаний

3.3. Оценка приверженности к терапии в ходе 1-го этапа исследования

3.4. Влияние стандартного и интерактивного обучения на ФК больных ХСН

3.5. Динамика клинического состояния по ШОКС в ходе

1-го этапа исследования

3.6. Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы в течение 12 месяцев

3.7. Оценка КЖ по Миннесотскому опроснику

3.8. Частота госпитализаций больных на протяжении 1-го этапа исследования

3.9. Число ежемесячных визитов в поликлинику в течение года

3.10. Оценка частоты смертельных исходов

3.11. Результаты ЭХОКГ исследования

3.12. Динамика уровня вч-СРБ

3.13. Клинические примеры:

Глава 4. Влияния интерактивного и «агрессивного» обучения на клиническое состояние больных ХСН различных функциональных классов

4.1. Клиническая характеристика пациентов

4.2. Выживаемость знаний

4.3. Оценка приверженности к терапии в ходе 1-го этапа исследования

4.4. Влияние стандартного и интерактивного обучения на ФК больных ХСН

4.5. Динамика клинического состояния по ШОКС в ходе 1-го этапа исследования

4.6. Динамика результатов теста 6-минутной ходьбы в течение 12 месяцев

4.7. Оценка КЖ по Миннесотскому опроснику

4.8. Частота госпитализаций больных на протяжении 1-го этапа исследования

4.9. Число ежемесячных визитов в поликлинику в течение года

4.10. Оценка частоты смертельных исходов

4.11. Результаты ЭХОКГ исследования

4.12. Динамика уровня вч-СРБ

4.13. Клинические примеры:

Глава 5. Обсуждение результатов

Выводы

Введение диссертации по теме "Кардиология", Евзерихина, Анжелика Владимировна, автореферат

Актуальность исследования

В настоящее время к проблеме ХСН приковано внимание кардиологов всего мира в связи с увеличением числа пациентов, высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.

В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8-2% [26] в популяции. По данным американских ученых в США на сегодняшний день ХСН страдает 5 млн. человек и ежегодно появляется более 550 ООО новых больных [127]. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации за последние 15 лет выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет 27-47% [25, 169].

Таким образом, данные многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что во многих развитых странах ХСН является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [8, 32, 33,34,41].

Согласно данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН [28], проведенного на репрезентативной популяционной выборке Европейской части России, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания составляет 2,3%, а легким в 4 раза больше - 9,4%. Исходя из этого, ожидаемое число больных с ХСН в российских поликлиниках должно быть минимум в 4 раза больше, чем в стационаре. На самом деле ситуация выглядит несколько иначе. Более точное представление, где и какие больные с ХСН чаще оказываются - в стационаре или поликлинике, дают результаты другого эпидемиологического исследования - ЭПОХА-О-ХСН [9]. Это исследование основано на анализе обращений 4586 больных с признаками ХСН в медицинские учреждения -стационары и поликлиники. Исследование проводилось в 22 регионах РФ в течение 3 месяцев. Как это ни парадоксально, но у нас все происходит наоборот: 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) - в поликлинику. Объяснение этого парадокса видится в том, что больные с начальными стадиями ХСН попросту не обращаются к врачам (в поликлинику), а обращаются за помощью уже в тех ситуациях, когда декомпенсация становится клинически выраженной и требует госпитализации и стационарного лечения.

Таким образом, статистика двух исследований ЭПОХА наглядно демонстрирует то, что в нашей стране основные медицинские усилия направлены не на амбулаторное лечение начальных стадий сердечной недостаточности и профилактику ее прогрессирования и осложнений, а в сторону малоэффективного стационарного лечения .уже терминальной декомпенсации. Именно это объясняет тот печальный факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31 % в течение 1 месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации - 27 дней. Для сравнения, аналогичные показатели в Европе - 16% и 10-12 койко-дней, соответственно [1].

Итак, ХСН становится одной из важных проблем современной медицины. Улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста, и тех стадий развития болезни, при которых высока вероятность развития ХСН [99, 159]. В индустриально развитых странах ХСН является наиболее частой причиной госпитализации лиц пожилого возраста [73, 114, 119].

Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проводимый в ряде исследований, показал, что в большинстве случаев их можно было предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности, избыточным количеством принятого с пищей натрия. Многочисленные исследования, проводимые в странах Западной Европы и

США, выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается не менее чем у 18-27% больных, достигает среди пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90%) [17, 40]. Более того, даже среди пациентов, приверженных лечению, зачастую наблюдаются те или иные отклонения от предписанного режима, например, при улучшении состояния они устраивают себе периоды «лекарственных каникул» («drug holidays»), прекращая на время прием лекарств [77].

По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, больных, обратившихся за помощью в медицинские учреждения с диагнозом ХСН, лечат по самому высокому стандарту: в 87% случаев назначаются иАПФ и в 57% бета-блокаторы [1]. Однако исследование ЭПОХА-ХСН, проведенное на репрезентативной выборке, показало, что, картина обманчива и в амбулаторных условиях пациенты прекращают принимать рекомендованную терапию. Так, частота приема иАПФ падает до 37%, а бета-блокаторов до 15% [28]. Причем часто имеет место подмена одних рекомендованных для лечения ХСН препаратов, на другие, не рекомендованные, изменение режима дозирования, переход на порочное «курсовое лечение» и т.д. Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний - низкая информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля, пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни и прочие объективные и субъективные факторы [11].

Становится ясным, что необходим новый поиск путей коррекции состояния больных, страдающих ХСН. Можно предположить, что одним из перспективных методов такой коррекции является проведение школ для пациентов с ХСН.

Цель исследования:

Для достижения поставленной цели поставлены следующие задачи:

1. Оценить приверженность лечению пациентов с ХСН различных ФК в зависимости от уровня усвоения и выживаемости полученных знаний.

2. Оценить влияние стандартного обучения на клиническое течение: частоту госпитализаций, прогрессии ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.

3. Разработать образовательную программу для больных ХСН, в которой возможен непрерывный контроль за больными и постоянное обучение пациентов - интерактивную программу обучения. Оценить влияние интерактивного обучения на приверженность лечению пациентов с ХСН и сопоставить его с эффективностью стандартного обучения.

4. Оценить влияние интерактивного обучения и «агрессивного» контроля на клиническое состояние пациентов, страдающих ХСН: частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.

Научная новизна работы:

Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с использованием интерактивного контроля.

Впервые установлено, что интерактивное обучение наряду со стандартной медикаментозной терапией ХСН, повышает приверженность терапии у пациентов с ХСН, улучшая их клиническое состояние, КЖ, повышая толерантность к физическим нагрузкам, что снижает частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, а так же снижает системное воспаление и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.

Доказана большая эффективность интерактивного обучения в сочетании с «агрессивным» контролем за пациентами, по сравнению с интерактивным обучением без такого. Использование «агрессивного» контроля способствует лучшей выживаемости полученных знаний, тем самым повышает приверженность пациента к терапии ХСН, улучшая их клиническое состояние, КЖ, повышая толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций, прогрессии ХСН, а так же уменьшает выраженность системного воспаления и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.

Практическая значимость:

Усовершенствована методика проведения школ для пациентов, страдающих ХСН. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют внедрять разработанные методики интерактивного обучения пациентов в сочетании с «агрессивным» контролем в практику кардиологических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник.

Положения выносимые на защиту

1. Приверженность к терапии у больных с ХСН в ходе наблюдения зависит от степени усвоения ими материала, полученного при обучении.

2. Использование интерактивного обучения пациентов с ХСН повышает приверженность к лечению, уменьшает частоту госпитализаций, частоту обращений к врачу, частоту эпизодов декомпенсации кровообращения.

3. Использование интерактивного обучения с «агрессивным» контролем поддерживает приверженность к лечению на высоком уровне в течение 12 мес, что улучшает клиническое состояние пациентов, уменьшает количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и сохраняет низкую частоту обращений к врачу поликлиники в месяц, а так же снижает системное воспаление и улучшает систолическую функцию ЛЖ.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клиническая эффективность различных форм непрерывного образования пациентов, страдающих ХСН"

Выводы

2. Применение программы интерактивного обучения пациентов с ХСН, повышая приверженность пациентов к проводимой терапии (Д=5%), позволяет улучшить клиническое состояние пациентов (уменьшение показателя бальной оценки по ШОКС на 1,1 балла), повысить толерантность к физическим нагрузкам (увеличение дистанции 6-ти минутной ходьбы на 50,8 м), улучшить КЖ (Д=5,6 балла по Миннесотскому опроснику), снизить количество госпитализаций в связи с декомпенсацией кровообращения (в 1,6 раза) и обращаемость в поликлинику (до 0,5 раза в месяц), улучшить функцию ЛЖ и показатели системного воспаления.

3. Выживаемость знаний у пациентов группы интерактивного обучения сохраняется на стабильно высоком уровне в течение 6 месяцев с последующей тенденцией к постепенному снижению, что объясняет необходимость повторного обучения с более «агрессивным» контролем усвоения материалов по самоконтролю, медикаментозной терапии и выполнению физических нагрузок.

4. Повторное интерактивное обучение с применением «агрессивного» контроля поддерживает приверженность пациентов к лечению на протяжении 12-ти месяцев.

5. На фоне стабильной приверженности лечению у больных, входящих в группу интерактивного обучения с «агрессивным» контролем, улучшается клиническое состояние (уменьшение показателя бальной оценки по ШОКС на 0,5 балла), повышается КЖ и переносимость физических нагрузок (увеличение дистанции 6-ти минутной ходьбы на 38,4 м), уменьшается число случаев госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (в 1,7 раза) и сохраняется обращаемость в поликлинику не более 0,5 раза в месяц, а так же улучшается функция ЛЖ и показатели системного воспаления.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Евзерихина, Анжелика Владимировна

1. Агеев Ф.Т, Даниелян М.О, Мареев В.Ю, Беленков Ю.Н. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН). ЖСН 2004;5(1):4-7.

2. Айвазян Т.А, Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью Кардиология. 1989. - № 9. - С. 43-46.

3. Анциферов М.Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом. Сахарный диабет. 1999;1(2):1-6.

4. Аронов Д.М. Физические тренировки больных ИБС с ХСН II-III функционального класса. Методические рекомендации МЗ РФ №98 174 от 1999г.

5. Арутюнов Г.П. Вопросы немедикаментозного лечения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2001;2(1):35-36.

6. Архипов В.В, Демидова Г.В, Лазарева Н.Б. и др. Фармакоэпидемиологическая и клиническая оценка эффективности образовательных программ и внедрения индивидуальных планов лечения больных бронхиальной астмой. Пульмонология. 2002; 12(1): 105-109.

7. Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследования сердечной недостаточности: состояние вопроса. Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(2):57-58.

8. Беленков Ю.Н. Мареев В.Ю, Агеев Ф.Т, Даниелян М.О. Первые результаты национального эпидемиологического обследования больных

9. ХСН в реальной практике (по обращаемости) ЭПОХА-О-ХСН. ЖСН. 2003;4(3): 116-121.

10. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 1993;2:85-8.

11. Булкина JI.C, Белевский А.С, Княжеская Н.П. и др. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на течение заболевания. Терапевтический архив. 1996;68(12):30-34.

12. Власова А.В, Лямина Н.П. Качество жизни и факторы его определяющие у больных с хронической сердечной недостаточностью, развившейся после перенесенного инфаркта миокарда Сердечн. недостаточн. -2002.-№5.- С. 226-228.

13. Воробьева, О.В. Клинические особенности депрессии в общемедицинской практике (по результатам программы "Компас") О.В.Воробьева Consilium Medicum.-2004.-№2.-C.38-41.

14. Гельцер Б.И, Фрисман М.В. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных Кардиология. 2002. - № 9. - С. 49.

15. Гилеревский С.Р, Орлов В.А, Бенделиана Н.Г. и др. Изучение качества жизни с хронической сердечной недостаточностью: современное состояние проблемы Рус. кардиол. журн. 2001. - № 3. - С. 58-72.

16. Гиляревский С.Р, Орлов В.А, Середенина Е.М. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности. Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(5):237-244.

17. Гнездилова Е.В. Опыт работы «школы» для больных хроническим обструктивным бронхитом. Клиническая медицина. 2002; 12:5760

18. Данилов Ю.А, Карташов В.Т, Бакшеев В.И. Обучение больных ишемической болезнью сердца, перенесших операции на коронарных артериях, в «Школе коронарных больных». Клиническая медицина. 2003;3:47-50.

19. Двойнишникова О. М, Суркова Е.В, Дробижев М.Ю. и др. Факторы эффективности обучения больных сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии. 2003;49(5):51-55.

20. Егорова Л.А, Рябчикова Т.В, Лапотников В.А. и др. Роль медицинских сестер в работе школ для больных сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. 2003;4(5):230-231.

21. Калинина A.M. Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией. Качество жизни. МЕДИЦИНА. 2003;2:78-82.

22. Кардиошкола для пациентов. http://critical.onego.ru/CardioSchool/index.php

23. Колодкина О.Ф, Шульгина Л.С, Аристова Т.В. Опыт работы сестринских астма-школ в Архангельской области. Пульмонология. 2003;13(5):58-62.

24. Коц Я.И, Либис Р.А. Качество жизни больных с сердечнососудистыми заболеваниями Кардиология. 1993. - № 5. - С. 66-72.

25. Кутузова А.Э, Недошивин Н.Б, Перепеч Н.Б. Реабилитация больных с хронической сердечной недостаточностью: физические тренировки на стационарном этапе. Проблемы реабилитации. 2000;2:102-105.

26. Либис Р.А, Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью Кардиология. 1995. - № 11. - С. 13-17.

27. Мареев В.Ю, Беленков Ю.Н, Агеев Ф.Т. и др. первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН (ЭПОХА-ХСН). ЖСН. 2003;4(1): 17-18.

28. Мареев В.Ю. Принципы лечения хронической сердечной недостаточности. Москва 2002 г

29. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. 2007;8(1):4-41.

30. Недошивин А.О, Кутузова А.Э, Петрова Н.Н. и др. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью Сердечн. недостаточн. 2000. - № 4. - С. 1-7.

31. Новикова Н.А. Распространенность и прогностическое значение сердечной недостаточности у больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда. Результаты 5-летнего наблюдения. Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(2):71-73.

32. Об унифицированных программах и наглядных пособиях для школ по обучению больных сахарным диабетом: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 06.05.97 г.№135, 1997г, Москва, Россия.

33. Оганов Р.Г, Масленникова Г.Я. Вклад сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в здоровье населения России. Сердце. 2003;2(2):58-б1.

34. Оганов, Р.Г. Материалы симпозиума «Депрессия в кардиологии: больше, чем фактор риска», Российский национальный конгресс кардиологов. —М. 2003. С. 1-4.

35. Орлов В.А, С.Р.Гиляревский. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине: обзорная информация. М, 1992.

36. Осипова И.В, Ефремушкин Г.Г, Березенко Е.А. Длительные физические тренировки в комплексном лечении пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью. Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(5):218-220.

37. Полтавская М.Г, Сыркин A.JI, Свет А.В. и др. Спироэргометрия с использованием тредмила у больных хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. Журнал Сердечная недостаточность. 2003;4(5):269-270.

38. Рекомендации пациентам, разработанные обществом специалистов по сердечной недостаточности, http://www.ossn.ru/life/life.htm

39. Сыркин A.JI, Полтавская М.Г, Дзантиева А.И. и др. К проблеме реабилитации больных сердечной недостаточностью (аспекты низкой приверженности лечению). Сердце. 2003;2(2):72-77.

40. Фомин И.В, Мареев В.Ю, Щербинина Е.В. Показатели распространенности сердечной недостаточности и эффективности ее терапии в зависимости от тяжести заболевания. Журнал сердечная недостаточность. 2002;3(2):69-70.

41. Шаварова Е.К, Никитина Е.А, Смирнова Е.В. Эффективность обучающей программы как немедикаментозного метода лечения больных ожирением. Артериальная гипертензия. 2003;9(2):54-58.

42. Allen R. Randomized trial of an asthma self-management programme for adults R.Allen, M.Jones, B.Oldenburg Thorax.- 1995.-№7.-P.731-738.

43. Aloia M, DiDio L, Ilniczky N at all. Improving compliance with nasal CPAP and vigilance in older adults with OAHS. Sleep Breath.- 2001.-№1.-P.13-21.

44. Bailey W, Richards J, Brooks С at all. A randomized trial to improve self-management practices of adults with asthma. Arch Intern Med.- 1990.-№8.-P.1664-1668.

45. Bechdolf A, Knost B, Kuntermann C. at al. A randomized comparison of group cognitive-behavioral therapy and group psychoeducation in patients with schizophrenia. Arch Gen Psychiatry .-2002.-№59.-P.713-721.

46. Berg, J. An evaluation of a self-management program for adults with asthma J.Berg, J.Dunbar-Jacob, S.Sereika Clin Nurs Res.- 1997.-№3.-P.225-238.

47. Bowles KH, Baugh AC. Applying research evidence to optimize telehomecare. J Cardiovasc Nurs. 2007;22(1):5-15.

48. Car J, Sheikh A. Telephone consultations. BMJ. 2003;326(7396):966969.

49. Carels RA. The association between disease severity, functional status, depression and daily quality of life in congestive heart failure patients. Qual. Life Res. 2004. Vol. 13. № 1. P. 63-72.

50. Case management in a heterogeneous congestive heart failure population A.Laramee, S.Levinsky, J.Sargent, R.Ross Arch Intern Med.-2003.-№163.-P.809-817.

51. Casebeer L, J.Klapow, R.Centor at all. An intervention to increase physicians' use of adherence-enchancing strategies in managing hypercholesterolemic patients. Academic Medicine.- 1999.-Ж74.-P.1334-1339.

52. Cheng CW, Woo K, Chan JC at all. Assessing adherence to statin therapy using patient report, pill count, and an electronic monitoring device. Am J Health-Syst Pharm.- 2005.-№62.-P.411-415.

53. Clark NM, Janz NK, Becker MH et al. Santinga JT.Impact of self-management education on the functional health status of older adults with heart disease. Gerontologist. 1992;32(4):438-443.

54. Clark RA, Inglis SC, McAlister FA et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334(7600):94.

55. Clarkin J, Carpenter D, Hull J. Effects of psychoeducational intervention for married patients with bipolar disorder and their spouses. Wilner Psychiatr serv.- 1998.-№49.-P.531-533.

56. Coals AJ, Adamopoulos S, Radaelli A et al. Controlled trial of physical training in chronic heart failure: exercise performance, hemodynamics, ventilation, and autonomic function. Circulation. 1992;85(6):2119-2131.

57. Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-55.

58. DeBusk R, Miller N, Superko H. at all A Case-management system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction . Annals of internal medicine.- 1994.-№120.-P.721-729.

59. Dclichatsios H, Callahan M, Charlson M. Outcomes of telephone medical care. J Gen Intern Med. 1998;13(9):579-585.

60. DeWalt DA, Broucksou К A, Hawk V et al. Comparison of a one-time educational intervention to a teach-to-goal educational intervention for self-management of heart failure: design of a randomized controlled trial. BMC Health Serv Res. 2009 Jun 11;9:99.

61. Dolan N, Ferreira M, Gorby N at all. Increasing colorectal cancer screening using a targeted, low literacy intervention. Journal of Clinical Oncology.- 2004.-№22.-P.3596.

62. Domenech M, Assad D, Mazzei M, Kronsbein P. Evaluation of the effectiveness of an ambulatory teaching treatment programme for non-insulin dependent (type 2) diabetic patients. Acta Diabetol.- 1995.-№3.-P. 143-147.

63. Duan N, Fox S, Derose K, Carson S. Maintaining mammography adhcrcnce through telephone counseling in a church-based trial. American Journal of Public Health.- 2000.-№9.-P. 1468-1471.

64. Eaker S, Adami H, Granath F. at al. A large population-based randomized controlled trial to increase attendance at screening for cervical cancer .Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention.-2004.-№13.-P.346-354.

65. Evangelista LS, Stromberg A, Westlake С et al. Developing a Web-based education and counseling program for heart failure patients. Prog Cardiovasc Nurs. 2006;21(4): 196-201.

66. Fatovich DM, Jacobs IG, McCance JP et al. Emergency department telephone advice. Med J Aust. 1998;169(3): 143-146.

67. Fonarow GC, Gheorghiade M, Abraham WT. Importance of in-hospital initiation of evidence-based medical therapies for heart failure-a review. Am J Cardiol. 2004;94(9): 1155-1160.

68. Freedland, K.E. Depression in elderly patients with congestive heart failure K.E. Freedland, R.M. Carney, M.W. Rich et al. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 1991. Vol. 24. P. 59-71.

69. Fulop G, Strain JJ, Stettin G. Congestive heart failure and depression in older adults: clinical course and health services use 6 months after hospitalization Psychosomatics. 2003. Vol. 44. № 5.P. 367-373.

70. Gans K, Lapane K, Lasater T, Carleton R. Effects of intervention on compliance to referral and lifestyle recommendations given at cholesterol screening programs. Am J Prev Med.- 1994.-№5.-P.275-282.

71. Ghali JK, Cooper R, Ford E. Trends in hospitalization rates for heart failure in the United States, 1973-1986. Evidence for increasing population prevalence. Arch Intern Med. 1990 Apr;150(4):769-73.

72. Gottlieb SS, Khatta M, Friedmann E et al. The influence of age, gender, and race on the prevalence of depression in heart failure patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43(9): 1542-1549.

73. Grancelli H, Varini S, Ferrante D et al. GESICA Investigators. Randomized Trial of Telephone Intervention in Chronic Heart Failure (DIAL): study design and preliminary observations. J Card Fail. 2003;9(3): 172-179.

74. Groban L, Butterworth J. Perioperative management of chronic heart failure. Anesth Analg. 2006;103(3):557-575.

75. Gustafsson F, Malcolm J, Arnold O. Heart failure clinics and outpatient management: review of the evidence and call for quality assurance. Eur Heart J 2004; 25(18):1596-1604.

76. Hagstrom B, Mattsson B, Rost IM, Gunnarsson RK. What happened to the prescriptions? A single, short, standardized telephone call may increase compliance. Family Practice.- 2004.-№1.-P.46-50.

77. Hallam L. Acccss to general practice and general practitioners by telephone: the patient's view. Br J Gen Pract. 1993;43(373):331-335.

78. Halpern V, Grimes DA, Lopez L, Gallo MF. Strategies to improve adherence and acceptability of hormonal methods for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2006.-Art.No.:CD004317.DOI:10.1002 14651858.CD004317.pub2.

79. Harkapaa K, Mellin G, Jarvikoski A, Hurri H. A controlled study on the outcome of inpatient and outpatient treatment of low back pain. Part III. Long-term follow-up of pain, disability, and compliance. Scand J Rehabil Med.-1990.-№4.-P.181-188.

80. Harrison MB, Browne GB, Roberts J et al. Quality of life of individuals with heart failure: a randomized trial of the effectiveness of two models of hospital-to-home transition. Med Care. 2002;40(4):271-282.

81. Havranek EP, Ware MG, Lowes BD. Prevalence of depression in congestive heart failure. M.G. Ware, B.D. Lowes.Am. J. Cardiol. 1999. Vol. 84. P. 348-350.

82. Haynes R, Donald H, Garg A, Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medication. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2003. Art.No.: CD00001 l.DOI:10.1002 14651858.CD000011.publ.

83. Haynes RB, Yao X, Degani A. Interventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005.-Art.No.: CD000011 .DOI: 10.1002 14651858.CD000011.pub2.

84. Heart Failure Care. Advisory Committee. http://www.bcguidelines.ca/gpac/pdf/heartfailure.pdf

85. Heidenreich PA, Ruggerio CM, Massie BM. Effect of a home monitoring system on hospitalization and resource use for patients with heart failure. Am Heart J 1999;138(4 PT l):633-640.

86. Heisler M, Halasyamani L, Resnicow К et al. "I am not alone": the feasibility and acceptability of interactive voice response-facilitated telephone peer support among older adults with heart failure. Congest Heart Fail. 2007; 13(3): 149157.

87. Heller EM. Rehabilitation after myocardial infarction: practical experience with a graded exercise program. Can Med Assoc J. 1967;97(l):22-27.

88. Hclliwell P, O'Hara M, Holdsworth J at allA 12-month randomized controlled trial of patient education on radiographic changes and quality of life in early rheumatoid arthritis . Rheumatology.-1999.-№4.-P.303-308.

89. Hershberger RE, Ni H, Nauman DJ et al. Prospective evaluation of an outpatient heart failure management program. J Card Fail. 2001 Mar;7(l):64-74.

90. Ho KK, Anderson KM, Kannel WB et al. Survival after the onset of congestive heart falure in Framingham Heart Study subjects. Circulation 1993; 88:107-115.

91. Hornung W, Kieserg A, Feldmann R, Buchkremer G. Psychoeducational training for schizophrenic patients: background, procedure and empirical findings Patient educ couns.- 1996.-№3.-P.257-268.

92. Ishiyama T, Morita Y, Toyama S. et al. A clinical study of the effect of coensyme Q on congestive heart failure. Jap. heart j 1976;17:32-42.

93. Johnson A, Sandford J, Tyndall J. Written and verbal information versus verbal information only for patients being discharged from acute hospital settings to home. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD003716

94. Jong P, Vowinckel E, Liu PP et al. Prognosis and determinants of survival in patients newly hospitalized for heart failure: a population-based study. Arch Intern Med 2002;162:1689-94.

95. Joss S, Hickam D, Gordon G at all. Effects of a physician communication intervention on patient care outcomes. J Gen Intern Med.- 1996.-№3.-P.187-188.

96. Kanncl WB, Ho K, Thom T. Changing epidemiological features of cardiac failure. Br Heart J 1994; 72 (Suppl.): 3-9.

97. Kasper EK, Gerstenblith G, Hefter G et al. A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission. J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):471-480.

98. Katon W, Robinson P, Von Korff M. at al. A multifaceted intervention to improve treatment of depression in primary care. Arch Gen Psychiatry.-1996.-№>53 .-P.924-932.

99. Katon W, Von Korff M, Lin E at all. JAMA.- 1995.-№273.-P.1026-1031 Collaborative management to achieve treatment guidelines W. .

100. Katon W, Von Korff M, Lin E et al. Stepped collaborative care for primary care patients with persistent symptoms of depression. Arch Gen Psychiatry.-1999. -№56.-P.l 109-1115.

101. Kemp R, Kirov G, Everitt В at al. Randomized controlled trial of compliance therapy. 18-month follow-up. The British Journal of Psychiatrists.-1998.-№172.-P.413-419.

102. Khand A, Gemmel I, Clark AL, Cleland JGF. Is the prognosis of heart failure improving? J Am Coll Cardiol 2000;36(7):2284-2286.

103. Kirkman M, Weinberger M, LandsmanP at all. A telephone-delivered intervention for patients with NIDDM. Effect on coronary risk factors. Diabetes Care.- 1994.-№8.-P.840-846.

104. Koelling TM, Johnson ML, Cody RJ et al. Aaronson Discharge Education Improves Clinical Outcomes in Patients With Chronic Heart Failure Circulation 2005; 111(2): 179-185.

105. Koenig HG. Depression in hospitalized older patients with congestive heart failure. Gen Hosp Psychiatry. 1998. Vol. 20. P. 29-43.

106. Krumholz HM, Amatruda J, Smith GL et al. Randomized trial of an education and support intervention to prevent readmission of patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;39(l):83-89.

107. Krumholz HM, Butler J, Miller J et alL. Prognostic importance of emotional support for elderly patients hospitalized with heart failure. Circulation. 1998. Vol. 97. P. 953-964.

108. Lin E, Simon G, Katon W at all. Can enchanced acute-phase treatment of depression improve long-term outcomes? A report of randomized trials in primary care. Am J Psychiatry.- 1999.-№156.-P.643-645.

109. Lowe C, Raynor D, Courtney E at all. Effects of self medication programme on knowledge of drugs and compliance with treatment in elderly patients. BMJ.- 1995.-№310.-P. 1229-1231.

110. Ludman E, Tutty S, Simon G. Telephone counseling as an adjunct to antidepressant treatment in the primary care system. A pilot study. Eff Clin Pract.-2000.-№3.-P. 170-178.

111. Luzier AB, Forrest A, Feuerstein SG, Schentag JJ, Izzo JL. Containment of heart failure hospitalizations and cost by angiotensin-converting enzyme inhibitor dosage optimization. Am J Cardiol 2000; 86 (5): 519-23

112. Macpherson R, Jerrom B, Hughes A. A controlled study of education about drug treatment in schizophrenia. Br J Psychiatry.- 1996.-№6.-P.709-717.

113. Maddigan S, Majumdar S, Guirguis L at all. Improvements in patient-reported outcomes associated with an intervention to enhance quality of care for rural patients with type 2 diabetes. Diabetes Care.- 2004.-№27.-P.1306-1312.

114. Mahon NE, Yarcheski A, Yarcheski TJ. Happiness as Related to Gender and Health in Early Adolescents. Clin Nurs Res. 2005;14(2): 175-190.

115. Man-Son-Hing M, Laupacis A, O'Connor A. at al. A patient decision aid regarding antithrombotic therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. JAMA.- 1999.-№282.-P.737-743.

116. McMurray J, McDonagh T, Morrison CE. Trends in hospitalization for heart failure in Scotland 1980-1990. et al. Eur Heart J 1993; 14: 1158-63.

117. Merinder LB, Viuff AG, Laugesen HD et al. Patient and relative education in community psychiatry: a randomized controlled trial regarding its effectiveness. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 1999 Jun;34(6):287-94.

118. Metz J, Kris-Etherton P, Morris С at all. Dietary compliance and cardiovascular risk reduction with a prepared meal plan compared with a self-selected diet. Am J Clin Nutr.- 1997.-№2.-P.373-385.

119. Miklowitz D, George E, Richards J. at al. A randomised study of family-focused psychoeducation and pharmacotherapy in the outpatient management of bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry.- 2003.-№60.-P.904-912.

120. Miller S, Siejak K, Schrocder S at all. Enchancing adherence following abnormal Pap smears among low-income minority women: a preventive telephone counseling strategy. Journal of the National Cancer Institute.- 1997.-№89.- P.703-708.

121. Mohler P. Enhancing compliance with screening mammography recommendations: a clinical trial in a primary care office. Fam Med.-1995.-№2.-P.l 17-121.

122. Murberg ТА, Furze G. Depressive symptoms and mortality in patients with congestive heart failure: a six-year followup study . Med Sci Monit. 2004 Dec;10(12):CR643-8.

123. Murdaugh CL. Effects of nurses' knowledge of teaching-learning principles on knowledge of coronary care unit patients. Heart Lung. 1980;9(6): 1073-1078.

124. Nahm ES, Blum K, Scharf В et al. Exploration of patients' readiness for an eHealth management program for chronic heart failure: a preliminary study. J Cardiovasc Nurs. 2008;23(6):463-471.

125. Ni H, Nauman D, Burgess D et al. Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure. Arch Intern Med. 1999;159(14): 1613-1639.

126. Nielsen OW, McDonagh T, Cowburn P. Patient differences related to management in general practice and the hospital: a cross-sectional study of heart failure in the community. Eur Heart J. 2004 Oct;25(19):1718-25.

127. O'Cathain A, Munro JF, Nicholl JP et al. How helpful is NHS Direct? Postal survey of callers. BMJ. 2000;320(7241):1035.

128. O'Donnell C, Donohoe G, Sharkey L at all. Compliance therapy: a randomised trial in schizophrenia. BMJ.- 2003.-№327.-P.834.

129. Oladepo O, Okunade A, Brieger WR et al. Outcome of two patient education methods on recruitment and compliance with ivermectin in the treatment of onchocerciasis. Patient Educ Couns. 1996 Dec;29(3):237-45.

130. Persson H, Malmqvist K, Carlsson A et al. More and more persons suffer from heart failure. Better treatment and information are necessary. Lakartidningen. 1994;91 (37):3251-3254.

131. Philbin EF, Rocco ТА, Lindenmuth NW et al. The results of a randomized trial of a quality improvement intervention in the care of patients with heart failure. The MISCHF Study Investigators. Am J Med. 2000;109(6):443-449.

132. Phyllips CO, Signa RM, Rubin HR, Jaarsma T. Complexity of program and clinical outcomes of heart failure disease management incorporating specialist nurse-led heart failure clinics. A meta-regression analysis. Eur J Heart Failure 2005;7(3):333-341.

133. Piette J, Weinberger M, Kraemer F, McPhee C. Impact of automated calls with nurese follow-up on diabetes treatment outcomes in a department of veterans affairs health care system. Diabetes Care.- 2001.-№24.-P.2002-2008.

134. Practical heart failure information for patients, families, and caregivers. www.heartfailurematters.org/EnglishLang/Pages/index.aspx

135. Ran M, Xiang M, Chan С at all. Effectiveness of psychoeducational intervention for rural Chinese families experiencing schizophrenia a randomized controlled trial. Soc Psychiatr Epidemiol.- 2003.-№2.-P.69-75.

136. Rankin S.H, Stallings K.D. Patient education, principles and practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.

137. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart failure. 1987; 10:198209

138. Remme WJ, Swedberg K. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure, European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J. 2001;22(17):1527-1560.

139. Renders CM, Valk GD, Griffin S at all. Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care, outpatient and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2000,-Art.No.:CD001481.DOI: 10.1002 14651858.CD001481.

140. Rich MW, Beckham V, Wittenberg С et al. A Multidisciplinary Intervention to Prevent the Readmission of Elderly Patients with Congestive Heart Failure. New Eng J Med 1995;333(18): 1190-1195.

141. Riegel B, Carlson B, Kopp Z et al. Effect of a standardized nurse case-management telephone intervention on resource use in patients with chronic heart failure. Arch Intern Med. 2002;162(6):705-12.

142. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews.-2003,- Art.No.: CD003688.DQI:10.1002 14651858.CD003688.

143. Rimer BK, Conaway M, Lyna P et al. The impact of tailored interventions on a community health center population. Patient Educ Couns. 1999 Jun;37(2): 125-40.

144. Roccaforte R, Demcrs C, Baldassarre F et al. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure pftients. A meta-analysis. Eur J Heart Failure 2005; 7:1133-1144.

145. Roccella EJ. Potential for reducing health care costs by public and patient education. Public Health Rep. 1976;91(3):223-225.

146. Rodriguez-Artalejо F, Guallar-Castillon P, Banegas-Banegas JR, del Rey Calero J. Trends in hospitalization and mortality for heart failure in Spain, 1980-1993. Eur Heart J 1997;18:1771-9.

147. Rosenberg SG. Patient education leads to better care for heart patients. HSMHA Health Rep. 1971;86(9):793-802.

148. Ross SE, Moore LA, Earnest MA et al. Providing a web-based online medical record with electronic communication capabilities to patients with congestive heart failure: randomized trial. J Med Internet Res. 2004 May 14;6(2):el2.

149. Rost K, Nutting P, Smith J at all. Managing depression as a chronic disease: a randomised trial of ongoing treatment in primary care. BMJ.- 2002,-№.325.-P.934.

150. Rumsfeld JS, Havranek E, Masoudi FA et al. Depressive symptoms are the strongest predictors of short term declines in health status in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003 Nov 19;42(10):1811-7.

151. Rumsfeld JS, Masoudi FA. Heart failure disease management works, but will it succeed? Eur Heart J 2004;25 (18): 1565-1567.

152. Ruskin PE, Silver-Aylaian M, Kling MA et al. Treatment outcomes in depression: comparison of remote treatment through telepsychiatry to in-person treatment. Am J Psychiatry.- 2004.-№161.-P.1471-1476.

153. S.Levy S, Cardinal B. Effects of a self-determination theory-based mail-mediated intervention on adults' exercise behavior. Am J Health Promot.-2004.-№5.-P.345-349.

154. Sander RW, Holloway RL, Eliason ВС al. Patient-initiated prevention discussions. Two interventions to stimulate patients to initiate prevention discussions.J Fam Pract. 1996 Nov;43(5):468-74.

155. Schectman G, Hiatt J, Hartz A. Telephone contacts do not improve adherence to niacin or bile acid sequestrant therapy. The annals of pharmacotherapy.- 1994.-№l.-P.29-35.

156. Schocken DD, Arricta MI, Leaverton PE. el al. Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 301-6.

157. Schofield RS, Kline SE, Schmalfuss CM et al. Early outcomes of a care coordination-enhanced telehome care program for elderly veterans with chronic heart failure. Telemed J E Health. 2005;1 l(l):20-27.

158. Scholten C, Brodowicz T, Graninger W et al. Persistent functional and social benefit 5 years after a multidisciplinary arthritis training program. Arch Phys Med Rehabil. 1999 0ct;80(10): 1282-7.

159. Sellors J, Pickard L, Mahony JB et al. Understanding and enhancing compliance with the second dose of hepatitis В vaccine: a cohort analysis and arandomized controlled trial. CMAJ 1997;157(2):143-8

160. Sellwood W, Tarrier N, Quinn J, Barrowclough C. The family and compliance in schizophrenia: the influence of clinical variables, relatives' knowledge and expressed emotion. Psychol Med. 2003 Jan;33(l):91-6.

161. Shah NB, Der E, Ruggerio С et al. Prevention of hospitalizations for heart failure with an interactive home monitoring program. Am Heart J 1998;135(3):373-378.

162. Simpson SH, Eurich DT, Majumdar SR et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. BMJ. 2006 Jul 1;333(7557):15. Epub 2006 Jun 21

163. Sisk J, Hebert P, Horowitz С et al. Improving the Quality of Heart-Failure Care in Minority Communities. Abstr AcademyHealth Meet. 2004; 21: abstract no. 1854.

164. Skotzko CE, Krichten C, Zietowski G et al. Depression is common and precludes accurate assessment of functional status in elderly patients with congestive heart failure. J Card Fail. 2000 Dec;6(4):300-5

165. Smith D, Heckemeyer C, Kratt P, Mason D. Motivational interviewing to improve adherence to a behavioral weight-control program forolder obese women with NIDDM. A pilot study. Diabetes Care.-1997.-№1.-P.52-54.

166. Solomon SD, Dobson J, Pocock S, Skali H, McMurray JJV, Granger CB, et al. Influence of nonfatal hospitalization for heart failure on subsequent mortality in patients with chronic heart failure. Circulation 2007 Sep 25;116(13): 1482-1487

167. Spencer FA, Meyer ТЕ, Goldberg RJ. Twenty years trends (19751995) in the incidence, in-hospital and long-term death rates associated with heart failure complicating acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34;1378-1387.

168. Stewart DE, Buchegger PM, Lickrish GM, Sierra S. The effect of educational brochures on follow-up compliance in women with abnormal Papanicolaou smears. Obstetrics&Gynecology.- 1994.-№83.-P.583-585.

169. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD. Effects of a multidisciplinary, home-based intervention on unplanned readmissions and survival among patients with chronic congestive heart failure: a randomised controlled study. Lancet. 1999;354(9184): 1077-1083.

170. Stromberg A, Dahlstrom U, Fridlund B. Computer-based education for patients with chronic heart failure. A randomised, controlled, multicentre trial of the effects on knowledge, compliance and quality of life. Patient Educ Couns. 2006;64(l-3): 128-135.

171. Stromberg A. Educating nurses and patients to manage heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs 2002;1:33-40.

172. Stromberg A. Patient-related factors of compliance in heart failure: some new insights into an old problem. Eur Heart J. 2006;27(4):379-381.

173. Stromberg A. The crucial role of patient education in heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:363-369.

174. Stull DE, Starling R, Haas G, Young JB. Becoming a patient with heart failure. Heart Lung 1999;28(4):284-292.

175. Sullivan M, Levy WC, Russo JE, Spertus JA. Depression and health status in patients with advanced heart failure: a prospective study in tertiary care. J. Card. Fail. 2004. Vol. 10. № 5. P. 390-396.

176. Sullivan MD, Newton K, Hecht J et al. Depression and health status in elderly patients with heart failure: a 6month prospective study in primary care. Am. J. Geriatr. Cardiol. 2004. Vol. 13. № 5. P. 252-260

177. Sullivan, S. Spertus depressionrelated costs in heart failure care S. Sullivan.Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162. P. 1860-1866.

178. Taylor CT, Byrd DC, Krueger K. Improving primary care in rural Alabama with a pharmacy initiative. Am J Health Syst Pharm.- 2003.-№11.-P.1123-1129.

179. Telles C, Karno M, J.Mintz at all. Immigrant families coping with schizophrenia. Behavioral family intervention versus case menegement with a low-income Spanish-speaking population. Br J Psychiatry.- 1995.-№4.-P.473-479.

180. Testing reminder and motivational telephone calls to increase screening mammography: a randomized study S.Taplin, W.Barlow, E.Ludman at all. Journal of the National Cancer institute.- 2000.-№3.-P.233-242.

181. Thom DH, Bloch DA, Segal ES. An intervention to increase patients' trust in their physicians. Stanford Trust Study Physician group. Segal Academic Medicine.- 1999.-№74.-P.195-198.

182. Todd 1С, Wosornu D, Stewart I et al. Cardiac rehabilitation following myocardial infarction. A practical approach. Sports Med. 1992;14(4):243-259

183. Toelle BG, Ram FS. Written individualized management plans for asthma in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2004.-Art.No.: CD002171 .DOI: 10.1002 14651858.CD002171.pub2.

184. Tulsky J, Pilote L, Hahn J at all. Adherence to Isoniazid prophylaxis in the homeless. Arch Intern Med.- 2000.-№160.-P.697-702.

185. Valk GD, Kriegsman DM, Assendelft WJ. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Assendelft Cochrane Database of Systematic Reviews.- 2001.- Art.No.: CD001488.DQI: 10.1002 14651858.CD001488.pub2.

186. Vinker S, Nakar S, Rosenberg E, Kitai E. The role of family physicians in increasing annual fecal occult blood test screening coverage: a prospective intervention study.Kitai Isr Med Assoc J.- 2002.-№6.-P.424-425.

187. Wallace J, Buchner D, Grothaus L at all. Implementation and effectiveness of a community-based health promotion program for older adults. Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences.-1998.-№4.-P.301-306.

188. Ware J, Gandek B, Kosinski M. et al. The equvalence of SF-36 summary health seores estimated using stadard and control-specific health in 10 conntrics from JOOZA Project J. Clin Epidemiology. 1998. - Vol. 11. - P. 11671170.

189. Ware J, Gandek B. Overview of the SF-36 Health Surveg and the International anality of Life Assessment (JQOLA) Projekt J. Clin. Epidemiology. -1998. Vol. 11.-P. 903-912.

190. Ware J, Kosinski M, Keller S. A 12-time short-form health surveg: construction of scales and prelimivary tests of reability and validity Med. Care. -1995. Vol. 34. - P. 220-223.

191. Weinman, J. Providing written information for patients: psychological considerations J.Weinman Journal of the Royal Society of Medicine.- 1990.-№83.-P.303-305.

192. Weinstein R, Tosolin F, Ghilardi L, Zanardelli E. Psychological intervention in patients with poor compliance. J Clin Periodontol.- 1996.-№23.-P.283-238.

193. Wells K, Sherbourne C, Schoenbaum С at all. Impact of dissemisting Quality Improvement Programs for depression in managed primary care. JAMA.-2000.-№2.-P.212-220.

194. Wenger NK. Guidelines for dietary management after myocardial infarction. Geriatrics. 1979;34(8):75-80.

195. Westlake С, Evangelista LS, Stromberg A et al. Evaluation of a Web-based education and counseling pilot program for older heart failure patients. Prog Cardiovasc Nurs. 2007;22(l):20-26.

196. Wilson JR, Groves J, Rayos G. Circulatory status and response to cardiac rehabilitation in patients with heart failure. Circulation. 1996;94(7):1567-1572.

197. World Health Organisation: Adherence to long-term therapies, evidence for action Geneva:WHO, 2003.- 230 p.

198. Yu DS, Lee DT, Woo J, Hui E. Non-pharmacological interventions in older people with heart failure: effects of exercise training and relaxation therapy. Gerontology. 2007;53(2):74-81.