Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Клинико-функциональное значение коррекции анемии препаратами железа у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

На правах рукописи

ЗЕМЕРОВА Елена Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005537042 7 НОЯ 20.3

Тюмень 2013

005537042

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Малишевский Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ (г. Челябинск)

доктор медицинских наук, профессор Кляшев Сергей Михайлович, заведующий кафедрой терапии ФПК и ППС государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (620109, г. Екатеринбург, ул. Репина 3)

Защита диссертации состоится « »_2013 в 9.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (625023 г. Тюмень, Одесская ул. д. 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (625023г. Тюмень, Одесская ул. д. 54)

Автореферат разослан «28» октября 2013

Ученый секретарь диссертационного совета

Т. Н. Васшькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия во всем мире отмечается непрерывный рост количества больных с хронической сердечной недостаточностью, что в первую очередь связано с успешным лечением и снижением летальности от острых форм ИБС, поскольку именно ИБС занимает ведущее место среди причин развития ХСН. По результатам исследований последних лет, в России распространенность хронической сердечной недостаточности составляет 9,7%, что значительно выше, чем в США и Европейских странах, а до 40% пациентов, находящихся на лечении в стационарах терапевтического и кардиологического профиля, имеют признаки ХСН (Агеев Ф. Т., Мареев В. Ю., 2012).

Наиболее часто это больные пожилого и старческого возраста. Важной проблемой является своевременное выявление и терапия состояний, усугубляющих тяжесть ХСН, в частности анемии. У многих пациентов с ХСН отмечается анемия, причем было показано, что в таких случаях анемия усугубляет тяжесть сердечной недостаточности и может вызвать ее прогрессирова-ние (Шилов А. М, Мельник М. В. ММА имени Сеченова, 2011). Анемия обнаруживается примерно у 1/3 больных с ХСН, однако при тяжелой ХСН, особенно у больных с сопутствующей почечной недостаточностью, ее частота может достигать 50-80% (Тарыкина У.В., Некрасова Н. И., 2006). Особенно часто (до 80%) она развивается у больных с IV функциональным классом ФК по NYHA, рефрактерных к медикаментозной терапии, тогда как при высокой толерантности к физической нагрузке (I-II ФК по NYHA) ее частота может не достигать 10% (Эттингер О. А., Ускова О. В., Гендлин Г. Е., Сто-рожаков Г. И., 2011).

Неблагоприятное влияние анемии на исходы было показано и для пациентов с острой и хронической ИБС. Так, в группе пациентов старше 75 лет (исследование TIME) снижение НЬ на 1 г/дл приводило к повышению на 34% риска смерти от всех причин (риск 1,34, р<0,01), от кардиальных причин на 28% (риск 1,28, р=0,02), а также к развитию других неблагоприятных исходов ИБС [ХСН, инфаркт миокарда, ангиопластика] на 23% чаще при НЬ<13,3 г/дл (риск 1,23, р=0,01). С учетом приведенных данных коррекция анемии у пациентов с ХСН представляется, несомненно, целесообразной, хотя пока неясно, какой уровень гемоглобина оптимален. Существуют доказательства того, что высокие (в том числе и высокие нормальные) его показатели могут негативно сказываться на прогнозе. Необходимо отметить, что, хотя проведенные клинические исследования лечения препаратами железа у пациентов с ХСН показали их эффективность и хорошую переносимость, по-прежнему остается неясной целесообразность лечения препаратами железа у пациентов с нетяжелой ХСН (I-ПФК). Для применения железа внутрь у пациентов с функциональным дефицитом железа и ХСН нет достаточных оснований, поскольку единственное сравнительное исследование внутривенных и

-з-

пероральных препаратов железа не завершено (и, кроме того, в качестве препарата в этом протоколе используется сульфат железа, более токсичный кар-боксимальтозат).

В настоящее время не существует специальных стандартов для лечения анемии или железодефицитных состояний при ХСН. По мнению большинства исследователей, коррекция пониженного уровня НЬ позволит улучшить состояние больных и прогноз у них, в то же время предполагается, что агрессивная терапия анемии может приводить к развитию артериальной гипертен-зии и тромбоза. Вопрос об оптимальном уровне НЬ у пациентов с ХСН нельзя считать решенным. И. БИагша (2009) лучший показатель выживаемости обнаружен у пациентов с исходным уровнем НЬ 14-15 г/дл. В то же время рекомендуемый уровень НЬ на фоне терапии эритропоэтином составляет12-13 г/дл. Анемия представляет собой синдром, как правило, сопутствующий различным патологическим состояниям, а главным ее патогенетическим аспектом является гипоксия. В основе анемии всегда лежит уменьшение в периферической крови концентрации переносчика кислорода - гемоглобина, что влечет нарушение биохимических процессов, гипертрофию сердечной мышцы и постепенное нарастание стойких изменений миокарда. Учитывая, что вопросы кровоснабжения мышцы сердца являются кардинальными в проблеме профилактики и лечения больных с ХСН, раннее выявление и коррекция сопутствующего анемического синдрома могут существенно совершенствовать лечение больных с ХСН.

Таким образом, ранняя диагностика и своевременная коррекция анемии (в частности, ЖДА) являются актуальными в общей проблеме профилактики, лечения и улучшения прогноза ХСН.

Цель исследования

Изучить влияние коррекции анемии с помощью препаратов железа на клиническую картину и центральную гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью ФК Ш-1У. Задачи работы

1. Проанализировать клиническую картину у больных ХСН и анемией по результатам теста шестиминутной ходьбы, ШОКС, Миннесотского опросника качества жизни на фоне лечения анемии препаратами железа.

2. Исследовать показатели центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ и скорости клубочковой фильтрации у больных ХСН и анемией на фоне использования препаратов железа в течение 6 месяцев.

3. Выявить тендерные особенности терапевтической эффективности препаратов железа у больных ХСН и анемией.

4. Оценить динамику продуктов липопероксидации в гептановой и изо-пропанольной фазах липидного экстракта эритроцита у пациентов с ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа в течение 6 месяцев.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение влияние препаратов железа на клинико-лабораторную, функциональную картину у больных с ХСН в сочетании с анемией. Проведен анализ взаимосвязей течения сердечной недостаточности и анемии. Показано, что наличие анемии утяжеляет течение сердечной недостаточности, ухудшает качество жизни, приводит к снижению толерантности к физическим нагрузкам у больных ХСН и анемией. Впервые изучено использование препаратов железа у больных ХСН и анемией в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности и пола пациентов. Показано, что применение препаратов железа (сорбифер-дурулес в средней терапевтической дозировке эквивалетной содержанию Fe~+ 140мг/сутки) у больных ХСН и анемией в течение 6 месяцев целевых значений уровня гемоглобина достигают мужчины с ХСН ФК III. У женщин с ХСН ФК III и ФК IV и у мужчин с ХСН ФК IV целевых значений уровень гемоглобина не достигает, и требуются дополнительные методы лечения анемического синдрома у данной категории, больных. Установлено, что использование препаратов железа в течение 6 месяцев у больных ХСН и анемией существенно не влияет на величину фракции выброса левого желудочка и скорости клубочковой фильтрации. Так же проведено изучение продуктов липопероксидации у больных ХСН; а у больных с ХСН в сочетании с анемией и влияние на него препаратов железа. Назначение препаратов железа у больных ХСН и анемией является безопасным и оказывает положительное влияние на ПОЛ, в виде уменьшения активности каталазы и оснований Шиффа в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита, что говорит о снижение активности свободно-радикального окисления липидов.

Практическое значение работы

Современные рекомендации не содержат четких указаний по лечению анемии при ХСН, в то время как анемия, наряду с традиционными факторами риска, ухудшает течение этой патологии и неблагоприятно влияет на прогноз. Лечение препаратами железа у больных ХСН и анемией приводит к улучшению клинико-лабораторных показателей при ХСН и является обязательным условием ведения таких больных. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости обращать внимание у больных с ХСН уже на умеренное снижение уровня гемоглобина (от 130 до 90 г/л у мужчин и от 120 до 90 г/л у женщин). Назначение препаратов солей железа в оптимальных дозах не активирует свободно-радикального перекисного окисления липидов, более того, на фоне лечения больных анемии препаратом сорбифер-дурулес отмечалось статистически достоверное снижение активности каталазы и оснований Шиффа в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита, по сравнению с исходным уровнем.

Основные положения выносимые на защиту

1. Включение препаратов железа в комплексную терапию больных ХСН в сочетании с анемией на протяжении 6 месяцев приводит к улучшению качества жизни, увеличению толерантности к физическим нагрузкам и снижению функционального класса сердечной недостаточности.

2. Лечение препаратами железа у больных ХСН и анемией наиболее эффективно у мужчин, чем у женщин, в виде достоверно более высокого повышения уровня гемоглобина, увеличения качества жизни и уменьшение клинических проявлений сердечной недостаточности по шкале оценки клинического состояния.

3. Коррекция анемического синдрома у больных ХСН и анемией сопровождается достоверным снижением активности свободно-радикального окисления липидов, оцениваемое по активности каталазы и уровню шиффовых оснований в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу терапевтических отделений Тюменской больницы ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на V конференции врачей общей практики Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); В съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009); Актуальные вопросы кардиологии (Тюмень, 2009); «Человек и лекарство. Урал 2010» (Тюмень, 2010); 1 стендовый доклад на терапевтическом форуме в г. Тюмени в 2009 году. Участие во II международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспект современной медицины» (Москва, 2223 апреля 2010 г.). Апробация работы на заседании Проблемной комиссии при Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» от 9.10.2012 года.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано в 9 научных работах, из них три в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах печатного текста, содержит 45 таблиц, Зрисунка, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы,

практические рекомендации и список литературы, включающего 121 отечественных и 87 иностранных источников.

Материалы и методы исследования

На рис 1. представлен протокол открытого проспективного контролируемого исследования проводимое на базе Тюменской больницы ЗападноСибирского медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России.

В исследовании было включено 100 больных с тяжелой хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии. При этом руководствовались следующими критериями: информированное согласие на участие в исследовании; больные обоего пола в возрасте от 35 до 75лет; ХСН различного генеза в пределах ФКIII-1V по NUHA (1964год); больные, получающие стандартную терапию ХСН. Критериями исключениями из исследования явились: больные с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда, перенесенным менее 6 месяцев назад; онкологические заболевания; отказ больного от длительного наблюдения и приема препаратов; возникновение побочных эффектов, требующих отмены препарата; хронические заболевания почек.

Все больные разделены на 2 группы: 1-я группа основная, куда вошли 50 больных с ХСН и анемией (Нв ниже 120 г/л у женщин, и ниже 130г/л у мужчин), и 2-я группа сравнения (контрольная группа) - 50 больных с ХСН без анемии. В исследовании приняли участие больные в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст 65,01 лет) с ХСН IIA - IIB стадии по классификации Стра-жеско-Василенко в пределах III и IV ФК по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA). Количество мужчин и женщин, включенных в исследование, было одинаковым, и составило по 50 человек.

Всем пациентам кроме общеклинического обследования: сбор анамнеза, изучение данных объективного статуса, общий анализ крови (Нв, гематокрит, ЦП, концентрация гемоглобина, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, показатель распределения эритроцитов по объему, ретикулоциты), общий анализ мочи, проводились специальный комплекс исследования: ЭКГ, биохимическое исследование крови с определением уровня общего холестерина, сахара крови, общего билирубина, трансаминаз, креатинина, сывороточного железа, ферритина, трансферина, инструментальные методы (ЭКГ, Эхо-КГ, рентгенография ОГП, УЗИ ОБП, ФГДС, УЗИ щитовидной железы, ирригоскопия).

Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы. Клиническое состояние оценивалось по шкале В.Ю. Мареев (2000 г.). Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника Миннесотско-го университета, разработанного для больных ХСН. Больным проводилось эхокардиографические исследование по традиционной методике на аппарате «TOSHIBA Xario» с датчиками 2 и 4 Мг. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта-Гаулта (мл/мин).

Дизайн исследования:

Рис. 1. Протокол исследования

Методы специальных и общеклинических исследований

Отдельным этапом было изучение перекисного окисления липидов. Методы специального биохимического научного исследования выполнены на базе ТюмГМА, Центральная научно-исследовательская лаборатория (старший научный сотрудник Т. Д. Журавлева). Забор крови проводился в первые 1-2 суток поступления в стационар и в динамике через 6 месяцев от начала лечения препаратами железа. Все пациенты с ХСН и анемией получали доступный и эффективный препарат железа - сорбифер-дурулес в средней терапевтической дозировке эквивалетной содержанию Fe2+ 140 мг/сутки. Для определения циркулирующих липопероксидов использовалась методика И. А. Волчегорского с соавт. (1989). Уровень продуктов ПОЛ в сыворотке крови определяли спектрофотометрически с раздельной регистрацией липопероксидов в гептановой [г] и изопропанольных [и] фазах липидного экстракта. Способ установления нарушений в мембранах эритроцитов путем определения содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления липидов по поглощению липидным экстрактом монохроматического светового потока в УФ-области 220, 232, 278 нм. Результаты выражали в единицах индексов окисления (ед.и.о.).

Методы статистического анализа

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов на персональном компьютере Pentium IV с использованием статистической программы STATISTICA VIII. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Сравнение средних величин при их нормальном распределении определяли с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимала равным 0,05; при р<0,05 принималась альтернативная гипотеза и различия считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных исследований установлено, что в зависимости от стадии сердечной недостаточности в основной группе больные ХСН II А и ХСН II Б стадией распределились поровну и составили по 50%. В зависимости от функционального класса сердечной недостаточности у больных ХСН и анемией в 58% случаев был ФК III, в 42% ФК IV по NYHA. В ходе проведенного анализа существенных различий между основной группой и группой сравнения по стадии и функциональному классу сердечной недостаточности не было, таким образом, группы сопоставимы. Преобладающее количество в обеих группах больных с ХСН II А и ФК III по NYHA. Так же принципиальных различий по причинам ХСН в обеих группах больных не было, ведущее место занимает ИБС. По наличию сопутствующих заболеваний преобладают АГ и сахарный диабет. Как в основной, так и в группе кон-

троля тендерных различий по причинам ХСН у пациентов с ИБС+АГ, ИБС+АГ+СД нет. Таким образом, обе группы по причинам ХСН сопоставимы.

Нами проведена исходная оценка клинико-функционального состояния обеих групп больных и представлена в таблице 1.

Таблица 1

Исходная оценка клинико-функционального состояния больных ХСН

ХСН+анемия ХСН без анемии Р1-2

ФВ 53,68[45;61] 47,07[36,7;56] 0,008

ТШХ 258,5[176;277] 287 [255,325] 0,075

шоке 5,5б[4,9;5,б] 5,34[4,б;5,7] 0,621

кж 75,2 [72;81] 70,52 [65;77] 0,265

Примечание: параметры представлены как медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль].

Исходная оценка клинико-функциональное состояние больных обеих групп показала, что ФВ в обеих групп была сохранной, ТШХ в рамках ФК IV, группы сопоставимы по шкале оценки клинического состояния и минне-сотскому опроснику качеству жизни.

Помимо оценки клинико-функционального состояния больных нами проведена оценка исходных лабораторных показателей, как клинических, так и биохимических.

Таблица 2

Исходные лабораторные показатели обеих групп больных

Показатель ХСН+анемия ХСН без анемии Р1-2

Эр*10*12/л 3,82[3,3;4,2] 4,71 [4,42 ;5,07] 0,000

Нв, г/л 97,44[90;109] 139,28[128;148] 0,000

Цп 0,68 [0,6;0,8] 0,9 [0,9 ;0,9] 0,000

МСУ(1Ь) 74,82[60,5;84,3] 107,3[93,1;120] 0,000

Сыв. железо, мкмоль/л 6,90[2,6;8,3] 27,42[20,3;33,3] 0,000

Ферритин, мг/дл 23,5[17,6;30,1] 55,56[20,3;76] 0,000

Трансферин, мг/дл 180,1[168;202] 206,54[157;210] 0,54

СКФ, мл/мин 62,68[45,9;76,3] 67,62 [50,7;83,3] 0,27

Примечание параметры представлены как медиана [25-й процентиль; 75-й процентиль].

Тщательное лабораторное исследование больных ХСН и анемией выявило, что у них была гипохромная, микроцитарная анемия преимущественно легкой степени. Оценка исходных биохимических показателей обмена железа показало, что отмечается снижение уровня сывороточное железа и ферритина в основной группе, что подтверждает наличие дефицита железа. В ходе выполненной работы проводилось динамическое наблюдение за всеми показателями ЭХО-КГ через 3 и 6 месяцев лечения препаратами железа. В результате динамического наблюдения через 3 и 6 месяцев наблюдения достоверной динамики фракции выброса и других показателей центральной гемодинамики в основной группе не наблюдалось. Таким образом, коррекция анемии препаратами железа в течение 6 месяцев не влияет на показатели центральной гемодинамики.

Важным диагностическим критерием тяжести и предиктором ХСН является скорость клубочковой фильтрации. В ходе наблюдения, на протяжении шести месяцев мы выявили отсутствие отрицательной динамики скорости клубочковой фильтрации в обеих группах больных, что говорит о замедлении прогрессирования сердечной недостаточности на фоне проводимой терапии.

Так же нами оценивалась динамика клинического состояния и качества жизни в течение 3 и 6 месяцев на фоне приема препаратов железа.

А ШОКС, баллы

б 5 4 3 2 1 О

8 Исходно н Через 6 мес

Р<0,05 Р<0.0.

1 1

-

1

1

ХСН+анемия ХСН без анемии

В ХСН+анемия в ХСН без анемии

Рис. 1. Динамика клинического состояния по ШОКС (баллы) у больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика в обеих группах больных. Однако интегральная оценка клинического состояния показала, что за период лечения в основной группе больных отмечается достоверное улучшение, и наибольшее уменьшение количества баллов по ШОКС. Оценка динамики качества жизни показала, что на фоне проводимо-

го лечения в течение 6 месяцев выявлено улучшение качества жизни по Миннесотскому опроснику в обеих группах больных. Следует подчеркнуть, что у больных ХСН и анемией наблюдается достоверно большее уменьшение количества баллов, что еще раз говорит о необходимости коррекции анемического синдрома у больных ХСН и анемией.

Рис. 2. Динамика качества жизни по Миннесотскому опроснику у больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

Важным моментом проделанной работы было оценить динамику функциональных классов в обеих группах больных.

3,3 3,25 3,2 3,1 5 3,-1 3,05 3

2,95

Р

05

Исходно Через Зме •Через 6 мс

ХСН+в н<

ХСН вез а не ми и

Рис. 3. Динамика функционального класса сердечной недостаточности больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

Нами выявлена положительная динамика уменьшения функциональных классов в обеих группах больных, однако достоверная динамика уменьшения функционального класса по ТУГУНА наблюдается лишь в основной группе, что говорит о важности коррекции анемического синдрома у больных ХСН. Помимо клинических показателей нами оценивалась динамика лабораторных показателей на протяжении 6 месяцев. Так у пациентов ХСН и анемией на фоне приема сорбифера-дурулес в средней терапевтической дозировке эквивалетной содержанию Ре2+ 140 мг/сутки течение 6 месяцев отмечается достоверное повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, средней

концентрации гемоглобина в эритроците, а также сывороточного железа и ферритина. Уровень трансферина повышается, но не достоверно. Данные представлены в таблице 3

Таблица 3

Динамика лабораторных показателей у больных с ХСН и анемией

Показатель Исходно Через Змее Через бмес Р1-2 Р1-3

Эр*1012/л 3,82 [3,38; 4,28] 4,3 [4,0; 4,86] 4,45 [4,0; 5.1] 0,000 0,000

Нв, г/л 97,44 [90; 109] 108,8 [100; 117] 117,1 [105; 126] 0,000 0,000

Цп 0,68 [0,6; 0,8] 0,7 [0,6; 0,8] 0,72 [0,6; 0,8] 0,000 0,15

МЭ\¥, (%СУ) 15,78 [14; 17,6] 16,52 [15,3; 18,8] 17,7 [15,7; 19,5] 0,13 0,001

МСУ.Ш 74,82 [60,5; 84,3] 76,18 [61,3; 86,2] 78 [62,9; 87,3] 0,000 0,38

Сыв железо, мкмоль/л 6,90 [2,6; 8,3] 11,37 [5,6; 13,2] 14,33 [8,6; 16,4] 0,000 0,000

Ферритин, мг/дл 20,5 [15,5;25,5] 36,8 [29; 77] 55,69 [21; 100] 0,000 0,000

Трансферин, мг/дл 180,1 [174 ;200] 186,5[178;200] 216,8[189;221] 0,54 0,10

Нами проведен подробный анализ полученных данных с позиции исходного функционального класса на момент включение в исследование и пола пациентов.

Вне зависимости от пола наблюдается достоверное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. Однако у мужчин через 6 месяцев лечения препаратами железа наблюдается достижение целевых значений гемоглобина, уровень которого достоверно выше.

Уровень гемоглобина

140 120 100

JpsQfínl txQ.Qi

xO.Oí

Женщины

ЕЗ Исходно ^ Через Змее □ Через 6 мее

Рис. 4. Тендерные особенности лабораторных показателей крови в динамике у больных с ХСН и анемией

Вне зависимости от пола наблюдается достоверное повышение уровня гемоглобина и эритроцитов. Однако у мужчин через 6 месяцев лечения препаратами железа наблюдается достижение целевых значений гемоглобина, уровень которого достоверно выше.

Уровень гемоглобина с ФК III

I! Исходно ц Через 6 мес

Уровень гемоглобина с ФК IV

Мужчины Женщины

а Исходно д Через 6 щес

Рис 5. Динамика уровня гемоглобина в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности у больных ХСН и анемией

Так же оказалось, что у мужчин с ФК III на фоне приема препаратов железа в течение 6 месяцев уровень гемоглобина достигает целевых значений и достоверно выше, чем у женщин.

А, баллов по ШОКС

шоке

р<0,05 р<0,05

■

ш

Мужчины Жанщины

СЗ Исходно Ш Через бмес

О -0,2 -0,4

-0,6 ■

шл

S

-ъ

-1,4 -1,6 -1,8

3 ХСН+анемия н ХСН без анемии

Рис.6/ Тендерные особенности динамики ШОКС на фоне терапии у больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

На фоне проводимой терапии, как у мужчин, так и у женщин отмечается улучшение клинического состояния по шкале Мареева, хотя особенно у мужчин, что связано с достижением целевых значений уровня гемоглобина.

Такая же закономерность наблюдается и при оценки качества жизни по Миннесотскому опроснику. Выявлено достоверное уменьшение количества баллов и улучшение качества жизни у мужчин, что связано с достижением целевых значений уровня гемоглобина.

В работе последних лет указывается связь на наличие анемии и активности свободно-радикального окисления липидов. Согласно полученных нами данных, из всех показателей свободно-радикального окисления липидов экстракта эритроцитов, исходно у больных ХСН и анемией были достоверно выше: уровень шиффовых оснований в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита и активность каталазы, по сравнению с больными ХСН без анемии, что говорит о влияние анемии на активность свободно-радикального окисления липидов в эритроцитах.

--- |

и Р^о т -6,

-12,2

ОАЗмес ш дбмес

Рис. 7. Тендерные особенности динамики качества жизни на фоне терапии у больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

В патогенезе сердечной недостаточности имеется повышение свободно-радикального окисления липидов, наличие анемии так же способствует активации свободно-радикального окисления липидов. Все пациенты ХСН и анемией получали комбинированный препарат железа-сорбифер дурулес, который в своем составе содержит антиоксидант-аскорбиновую кислоту. Поэтому очень важно оценить динамику показателей свободно-радикального окисления липидов.

Таблица 4

Динамика продуктов липопероксидации на фоне приема препаратов

железа у больных ХСН на фоне приема препаратов железа

Показатель Основная группа Группа контроля Р 1-2 Р 1-3 Р 3-4 Р 2-4

Исходно <Р1) Через 6 меся-цев(Р2) Исходно (РЗ) Через 6 месяцев <Р4)

ДК ,„. е.и.о. 0,59 [0:0,78] 1,0 0,62:0,78] 0,3310:0,75] 0,58[0,29:0,78] 0.25 0,18 0,02 0.35

КД и СТ ,„ е.и.о. 0,3810:0.25] 0,27[0,15;0,29] 0,12[0:0,25] 0,21[0,15:0,32] 0,53 0,22 0,03 0,45

ДК ,.„ е.и.о. 0,55[0,02;0,76] 0,77[0.67;0.8] 0,55[0,28;0,79] 0,77[0,66:0,82] 0,03 0,98 0,03 0,99

КД и СТ ,н1 е.и.о. 0,25 [0,11 :0,34] 0,34[0,28:0,39] 0,29[0,11:0,4] 0,38(0,31:0,42] 0,03 0,47 0,06 0,25

Г420 0,025[0;0,014| 0,005[0;0,003| 0,00510:0,006] 0,01 [0:0,009] 0.02 0 0.04 0,46 0.13

И420 0.11[0,0б;0,14] 0.10[0,05:0,08] 0,15 [0,06:0,12] 0,08(0,04:0,09] 0,33 0,33 0,12 0,61

МДА мкмоль/л: 85,3148,2:112] 66,7139,2:81,1] 88,8145.8:118] 71,2[36,5:100( 0,08 0.08 0.27 0,72

КАТ. млмоль/мл.мнн 2,58] 1,66:3,5] 1,3[0.9:1,8] 1,98[1,07:3,3] 1,2[0,77:1,62] 0,04 0,04 0,006 0.37

Г-Я-Т мкмоль/(мин.л) 566.11392:688] 537,0[344:678] 463[372:563| 434[239:573] 0,89 0,08 0.66 0,17

Активность катапазы

р<0.05

ХСН+анемия

ХСН без анемии

а Исходно в Через бмес

0,03 0,025

Основания Шиффа

р<0,05_

0,02 0,015 0,01 0,005 0

ХСН+анемия

ХСН без анем

3 Исходно В Через бмес

Рис. 8. Динамика активности каталазы и уровня шиффовых оснований в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита у больных ХСН и анемией на фоне приема препаратов железа

На фоне проводимой терапии через 6 месяцев отмечается положительная динамика в виде достоверного уменьшение активности каталазы и шиффовых оснований в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита, что говорит об уменьшение активности процессов липопероксидации.

Так же мы искали, есть ли тендерные различия в продуктах перекисного окисления липидов на фоне приема препаратов железа в течение 6 месяцев. И выявили, что тендерных различий динамики показателей продуктов перок-сидации липидов в гептановой и изопропанольной фазах липидного экстракта эритроцитов не было.

ВЫВОДЫ

1. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью в сочетании с анемией легкой и средней степени тяжестей назначение собифера-дурулес в дозе эквивапетной содержанию Ре2+ 140мг/сутки в течение 6 месяцев способствует улучшению качества жизни, переносимости физической нагрузки, уменьшению функционального класса ХСН, и не влияет на состояние центральной гемодинамики и скорости клубочковой фильтрации.

2. Обнаружены тендерные особенности у больных ХСН и анемией: качество жизни и СКФ у женщин ниже, чем у мужчин; использование препаратов железа оказалось более эффективным у мужчин по динамике уровня гемоглобина (повышение с НЬ-113,1г/л до НЬ-130,5 г/л) и по клиническим проявлениям ХСН: уменьшения баллов по ШОКС (минус 1,8 баллов) и улучшения качества жизни (минус 12,2 баллов).

4. Среди больных ХСН и анемией на фоне использование препарата сорбифера-дурулес в средней дозе эквивалетной содержанию Ре2+ 140 мг/сутки только у мужчин с ФК III удалось достичь целевого уровня гемоглобина (НЬ поднялся до 131,3 г/л).

5. Терапия препаратами железа в течение 6 месяцев у женщин с ХСН ФК П1 -IV и у мужчин с ХСН ФК IV не привела к достижению целевых значений уровня гемоглобина.

6. Уровень шиффовых оснований в гептановой фазе липидного экстракта эритроцитов и активность каталазы в эритроцитах на фоне лечения анемии у пациентов с ХСН и анемией достоверно уменьшается, что свидетельствует о снижение активности процессов ли-попероксидации и повышение эффективности антиоксидантной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения толерантности к физической нагрузке, уменьшения функционального класса ХСН и улучшения качества жизни у больных с ХСН и анемией рекомендуется назначение пероральных препаратов железа (сорбифер-дурулес в средней дозе эквивалетной содержанию Fe2+ 140 мг железа в сутки) на протяжении 6 месяцев.

2. Для достижения целевых значений уровня гемоглобина у мужчин с ХСН ФК III и анемией рекомендуется использование пероральных препаратов железа (сорбифер-дурулес в средней дозе эквивалетной содержанию Fe2 140мг/сутки) в течение бмесяцев.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.* Клинический опыт проведения сравнительного анализа эффективности петлевых диуретиков при капельном и болюсном назначении у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью / Романова Е. Е., Самойлова И. В, Земерова Е. Н., Ипполитова Ю. А., Волчкова А. Н., Вы-соткова Г. А., Клевцова Т. В., Ортенберг Э. А., Малишевский М. В. // Медицинская наука и образование Урала № 3. 2010. С. 142-144.

2* Эффективность инновационных технологий управления заболеванием при организации и проведении школы здоровья для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (школа менеджмента ХСН для пациентов) / Потапов А. П., Малишевский М. В., Зольникова Е. Н., Клевцова Т. В., Самойлова И. В., Земерова Е. Н., Стригоцкая В. А., Соколова Н. В., Каркашова Е. М. // Медицинская наука и образование Урала №3.2010. С. 121-125.

3.* Клинико-лабораторная характеристика проявлений хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2типа/ Самойлова И. В., Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Потапов А. П., Земерова Е. Н., Каркашова Е. М., Бухарова И. А., Сергеева И.МУ/ Медицинская наука и образование Урала № 3. 2011. С. 81-82.

4. Фармакоэкономический анализ использования карведилола или мето-пролола сукцинат в лечении больных ХСН/ Коваленко И. А., Самойлова И. В., Земерова Е. Н., Шарипов В. А., Малишевский М. В. // Актуальные вопросы кардиологии. 2008. С. 64.

5. Клинический опыт проведения сравнительного анализа эффективности петлевых диуретиков при капельном и болюсном назначении у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью/ Романова Е. Е., Самойлова И. В., Земерова Е. Н., Ипполитова Ю. А., Волчкова А. Н., Высоткова Г. А., Клевцова Т. В., Ортенберг Э. А., Малишевский М. В Л Сборник статей V конференции врачей общей практики Южного Федерального округа. 2009. С. 180-185.

6. Влияние гипотиреоза на состояние сердечно-сосудистой системы у больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью в стадии декомпенсации/ Самойлова И. В., Волков А. И., Соколова Н. В., Романова Е. Е., Земерова Е. Н., Малишевский М. В. //Тезисы докладов 8 съезд кардиологов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону. 2009. С. 175-176.

7. Сравнительная оценка клинической эффективности фуросемида и тора-семида на фоне длительного приема у больных с ХСН/ Ипполитова Ю. А., Малишевский М. В., Клевцова Т. В., Самойлова И. В., Попушой А. А., Васина А. А., Земерова Е. НУ/ Материалы Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Урал. 2010. С.88.

8. Опыт проведения интернет-портала «Школа для пациентов с хронической сердечной недостаточностью/ Потапов А. П., Малишевский М. В., Клевцова Т. В., Самойлова И. В., Земерова Е. Н„ Стригоцкая В. А., Соколова Н. В., Каркашова Е. М. // Материалы Российского национального конгресса « Человек и лекарство». Урал, 2010. С. 124-125.

9. Проблема анемии у больных ХСН в практике врача-терапевта многопрофильной больницы/ Кочегарова И. И., Земерова Е. Н.// II международная студенческая научная конференция с участием молодых ученых «Клинические и теоретические аспект современной медицины». Москва, 22-23 апреля 2010.

Примечание: * - опубликованные в издании, входящих в перечь научных изданий и журналов, рекомендованных ВАК.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

- артериальная гипертония

- анемия хронических заболеваний

- активность глутатион-5-трансферазы

- шиффовые основания (ШО) в гептане

- диеновые конъюгаты в единицах индекса окисления Е232/Е220 в гептановой фазе липидного экстракта эритроцита

ДК(„), е.и.о. - диеновые конъюгаты в единицах индекса окисления Е232/Е220 в изопропанольной фазе липидного экстракта эритроцита

ЖДА - железодефицитная анемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

И420 — шиффовые основания (ШО) в изопропаноле

НЬ - уровень гемоглобина

Кат — активность каталазы

КД и СТ (г), е.и.о - уровень кетодиенов и сопряженных триенов гептановой

фазе липидного экстракта эритроцита

ЛЖ — левый желудочек

МДА - малоновый диальдегид (или ТБК-продукты)

MCV - средний объем эритроцита

УЗИ — ультразвуковое исследование

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

RDW - показатель распределения эритроцитов по объему

СН — сердечная недостаточность

СД - сахарный диабет

СКФ — скорость клубочковой фильтрации

ТШХ - тест шестиминутной ходьбы

ЦП — цветной показатель

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХБП - хроническая болезнь почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ШОКС — шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭПО - эритропоэтин

NYHA - New-York Heart Association

АГ AX3 Г-S-T Г420

ДК(Г), е.и.о.

ЗЕМЕРОВА Елена Николаевна

КЛИНИКО-ФУНКЦИНАЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 22.10.2013 Формат 60x80/16. Печ. л. 1,0. Печать ризограф. Тираж 100. Зак. № 827. Типиграфия ООО «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. '/г. Тел. (3452) 20-21-91, тел./факс (3452) 32-13-86