Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Клинико-функциональное состояние нижних мочевых путей и андрогенная функция у пациентов после удаления аденомы простаты

Актуальность темы. Увеличение продолжительности жизни человека — одно из великих достижений XX века. По прогнозам ООН, к 2005 году на Земле будет насчитываться свыше 125 млн людей старших возрастных групп, причем значительно увеличится численность лиц в возрасте 80 лет и старше. Их доля к 2010 году увеличится на 59% [277, 386]. Прогрессирующий процесс постарения населения вызывает многочисленные медико-социальные проблемы, в том числе и обеспечение их высококвалифицированной медицинской помощью [179, 180, 464]. Попытки выделения специальной клинической дисциплины, изучающей заболевания в позднем возрасте, относятся к началу XX столетия, когда был предложен термин «гериатрия», подчеркивающий особенности физиологических и патологических процессов у пожилых и стариков и необходимость соответствующих специфических подходов к ведению больных старших возрастных групп (по аналогии с педиатрией) [47, 289, 433].

Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинико-психологический феномен с точки зрения наличия и сочетания разнообразной по характеру и течению патологии, протекающей на фоне инволюционных возрастных изменений различных органов и систем. Наряду с заболеваниями, встречающимися во всех возрастных группах (артериальная гипертония, пневмония и др.), спектр гериатрической патологии включает также болезни гериатрического возраста (сенильный остеопороз, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, болезнь Альцгеймера). В известной степени правомерно говорить о болезнях у стариков, имеющих особенности течения в позднем возрасте, и «старческих» болезнях, отражающих морфофункциональную возрастную инволюцию различных систем стареющего организма [206, 322, 386].

Различные соматические и психические заболевания у пожилого больного вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, оказывают влияние на качество жизни и прогноз, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное - выбор адекватного метода лечения. Достаточно хорошо известны трудности лекарственной терапии у пожилых, в том числе выбор конкретного препарата, оптимальной дозы, учет риска побочных явлений и т. д. В то же время возникающие медикаментозные осложнения у стариков при назначении того или иного препарата могут нарушать качество жизни в большей степени, чем само заболевание. Рациональное ведение пожилого больного требует от врачей различных специальностей интегрального подхода к пациенту с учетом характера и особенностей имеющейся патологии. При этом именно улучшение качества жизни следует считать основной стратегической задачей ведения пожилого больного [135, 137, 161, 421].

У 80-95% мужчин пожилого и старческого возраста развивается доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), значительно снижающая качество жизни [141, 155, 244]. Наиболее радикальным методом лечения ДГПЖ является хирургическое удаление аденомы простаты. Вместе с тем от 4,7% до 27% пациентов после хирургического лечения испытывают дискомфорт со стороны мочевого пузыря в виде синдрома нижних мочевых путей (СНМП), что требует дальнейшего урологического лечения [5, 156, 221]. Большинство же пациентов после удаления ДГПЖ, старея, не обращаются за врачебной помощью, считая появившиеся жалобы возрастной нормой [67, 187, 191].

Возникает целый ряд вопросов, которые требуют решения. Как быстро регенерирует предстательная железа (ПЖ) после различных методов удаления аденомы простаты? Как кровоснабжается предстательная железа в отдаленные сроки после аденомэктомии (АЭ)? Каковы показатели частичного андрогенодефицита стареющего мужчины (ЧАДСМ) у пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ? Каковы показатели урофлоуметрии (УФМ) у лиц, перенесших в анамнезе АЭ? Как влияет заместительная гормональная терапия на показатели микции лиц, перенесших в анамнезе АЭ и имеющих патологию взаимного отягощения — сахарный диабет (СД), патология сердечно-сосудистой системы (ССС).

Целью диссертационной работы является повышение эффективности диагностики и лечения возрастного андрогенодефицита и нарушений микции у пациентов, перенесших в анамнезе удаление аденомы предстательной железы.

Поставленная цель достигается путем решения следующих задач:

1. Проанализировать клиническую значимость урологических жалоб и патологии взаимного отягощения у лиц, перенесших АЭ в анамнезе.

2. Определить степень ЧАДСМ у лиц, перенесших АЭ, и с учетом современных фармакологических достижений разработать оптимальные схемы корригирующей заместительной гормональной терапии.

3. Определить состояние кровоснабжения ПЖ и уродинамики у лиц, перенесших в анамнезе АЭ.

4. Определить влияние на состояние сердечной гемодинамики симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у лиц, перенесших в анамнезе АЭ, и на основании полученных данных выработать патогенетически обоснованную схему лечения взаимоотягощающих состояний.

5. Оценить возможную связь нарушений микции с диабетической ангионейропатией у лиц, перенесших в анамнезе АЭ, и разработать схему рациональной фармакотерапии СНМП.

Объектом исследования являются нижние мочевые пути у пациентов, перенесших в анамнезе удаление аденомы предстательной железы.

Предмет исследования - клинические и гормональные показатели частичного андрогенного дефицита стареющего мужчины, состояние сердечной гемодинамики и микции.

Научная новизна исследования:

1. Впервые разработаны и апробированы лечебные мероприятия, улучшающие качество жизни пациентов, перенесших аденомэктомию (АЭ): а) способ улучшения показателей мочеиспускания и качества жизни пациентов, перенесших аденомэктомию и страдающих синдромом нижних, мочевых путей; б) способ лечения; синдрома; нижних мочевых путей у пациентов с сахарным диабетом, перенесших аденомэктомию; в) способ лечения синдрома нижних мочевых путей у пациентов, перенесших аденомэктомию и страдающих стабильной стенокардией;

2. Впервые. определено наличие преимущественно ишемического состояния кровоснабжения ПЖ у пациентов; перенесших в анамнезе АЭ.

3. Впервые определен; декомпенсированный уровень ЧАДСМ у лиц, перенесших АЭ, и оценено влияние заместительной гормональной терапии на клинико-лабораторные и инструментальные показатели со стороны мочевого пузыря;и ; предстательной железы.

Личный вклад соискателя; Совместно с научным руководителем определены цель и задачи исследования, разработаны методические подходы для оценки взаимоотягощающей патологии, оценки и коррекции ЧАДСМ, а также методов коррекции нарушений5 микции. Соискателем лично проведены патентно-информационный поиск и анализ литературных источников, а-также ультрасонографические, : уродинамические. исследования и статистическая: обработка данных, оценена эффективность различных методов: лечения. Отдельные биохимические и иммунологические исследования: выполнены в Белгородской областной клинической больнице (БОКБ). Холтеровское мониторирование. и нейромиографические исследования проводились на базе диагностического центра БОКБ.

Практическая значимость работы.

1. На основе диагностических тестов — ультразвукового исследования; (УЗИ), трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), трансректальной цветной допплерографии ПЖ, урофлоуметрии (УФМ), уровня . фракций тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) сыворотки крови, холтеровского мониторирования (ХМ), электронейромиографии (ЭНМГ) - определены группы пациентов, для которых согласно взаимоотягощающей патологии предложены адекватные методы лечения.

2. Определены факторы,, лежащие в основе СНМП у пациентов, перенесших в анамнезе АЭ. Так, СНМП обусловлен хроническим простатитом (ХП) (42,9%), гиперрефлекторным мочевым пузырем (ГМП) (21,2%), развивающейся ДГПЖ в сочетании с ХП (20,1%), ДГПЖ в сочетании с ГМП (8,2%), а также истинным рецидивом ДГПЖ, проявляющимся обструктивной и ирритативной симптоматикой.

3. Данные, полученные при изучении состояния микции у пациентов с СНМП,' ИБС и инсомнией, позволяют рекомендовать сочетание альфа-адренолитика (интермиттирующий режим дозирования) тамсулозина, мелатонина и НФК для улучшения качества жизни пациентов с вышеуказанными взаимоотягощающими состояниями.

4. Доказана целесообразность комбинированного применения препаратов альфа-липоевой кислоты (эспа-липон), непрямой фотомодификации крови (НФК), ректальных свечей с простатиленом у пациентов с сахарным диабетом (СД) и СНМП.

5. На основе изучения состояния гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной регуляции доказано наличие декомпенсированного ЧАДСМ, эффективная и безопасная корреляция которого достигается использованием тестостерона ундеканоата.

6. Наличие сахарного диабета у пациентов с аденомэктомией (АЭ) в анамнезе патогномонично декомпенсированному ЧАДСМ. Выявление у пожилых пациентов фимоза может быть одним из симптомов сахарного диабета.

Внедрение в практику. Материалы диссертационной работы внедрены в работу урологического отделения Белгородской областной клинической больницы, Харьковской медицинской академии последипломного образования, медицинского факультета Харьковского государственного национального университета имени В.Н. Каразина, Харьковского областного клинического нефроурологического центра.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии Харьковской медицинской академии последипломного образования.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации докладывались на заседаниях Харьковской ассоциации урологов (2005 г.); на XII научно-практической конференции с международным и межрегиональным участием «Здоровье мужчины» (г. Харьков, 2004 г.), на Международной научной конференции «Каразшсью природознавч1 студй'» (г. Харьков, 2004 г.); на VI Международном симпозиуме «Биологические механизмы старения» (г. Харьков, 2004 г.), на IV Национальном конгрессе геронтологов и гериатров Украины (г. Киев, 2005 г.), на I Всеукраинской научно-практической интернет-конференции «Актуальные проблемы современной науки» (г. Киев, 2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, получено 3 авторских свидетельства, изданы 2 монографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У лиц, перенесших в анамнезе аденомэктомию, определяется синдром взаимного морбидного отягощения и декомпенсированный тип ЧАДСМ.

2. Комплекс уродинамических, ультразвуковых и биохимических тестов и предложенный алгоритм их применения позволяют оптимизировать лечение пациентов, перенесших АЭ.

3. Комплексная заместительная гормональная терапия ЧАДСМ улучшает показатели микции и качество жизни.

4. Разработаны медикаментозные комплексы сочетания простатопротекторов, препаратов альфа-липоевой кислоты и процедур НФК улучшают показатели микции и сердечно-сосудистый статус лиц, перенесших в анамнезе АЭ.

Объем и структура дисертации. Диссертационная работа изложена на 169 страницах машинописи, содержит 43 таблицы, 5 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных клинических исследований, анализа и обобщения результатов, выводов. Библиографический список включает 264 отечественных и 195 зарубежных литературных источников.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что у пациентов, перенесших в анамнезе аденомэктомию и не предъявлявших жалоб, так и при наличии у них клинических проявлений со стороны нижних мочевых путей имеются структурно-функциональные нарушения, которые на основе клинико-лабораторно-инструментальных данных можно оценить как инфравезикальную обструкцию, гиперрефлекторный мочевой пузырь либо как инволютивные изменения нижных мочевых путей.

2. СНМП наблюдается у 14,7% пациентов непосредственно после удаления ДГПЖ, а у 11,5% проявляются через 5-7 лет после аденомэктомии.

3. Установлено, что рецидив ДГПЖ с манифестирующим обструктивно-ирритативным синдромом, требующим оперативного лечения, наблюдается редко. При этом после трансуретральной резекции анатомо-биохимические данные, специфичные для аденомы простаты, отмечаются в среднем через 7-8 лет и на 2-3 года раньше, чем после открытой аденомэктомии.

4. Установлено, что у всех пациентов, перенесших аденомэктомию, наблюдается частичный андрогенный дефицит стареющего мужчины, коррекция которого тестостерона ундеканоатом в 27% обеспечивает компенсированный уровень тестостерона сыворотки крови, улучшает секрет предстательной железы и характер его кристаллизации в 1,5-3,2 раза у 98,3% пациента, а также улучшает показатели микции у 95,6% пациента в виде роста Qmax на 2-3 мл/с.

5. Установлено, что после аденомэктомии при проведении цветной трансректальной допплерографии доминирует ишемический тип кровоснабжения предстательной железы, а у пациентов с СД 2-го типа ишемический тип наблюдается в 100%.

6. Установлено, что СНМП усугубляет сердечно-сосудистые нарушения у гериатрических больных с ишемической болезнью сердца.

Улучшение показателей сердечно-сосудистой системы и микции достигается коррекцией ЧАДСМ, интермиттирующим назначением а-1-адренолитика тамсулозина и процедурами непрямой фотомодификации крови.

7. Установлено, что СНМП, наблюдающийся после удаления аденомы простаты у пациентов с сахарным диабетом, у 11% больных обусловлен диабетической ангионейропатией, лечебный эффект при которой оказывают препараты а-липоевой кислоты в сочетании с тестостерона ундеканоатом, ректальными свечами с простатиленом и а-1-адренолитиком тамсулозином.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Состояние ЧАДСМ следует рассматривать как клинико-лабораторный, а не четко обозначенный новый лабораторный синдром. Целесообразно применять анкеты и схемы опроса пациентов как с целью диагностики, так и для оценки эффективности проводимой андрогенкорригирующей терапии.

2. Для подбора оптимальной начальной дозы тестостерона следует предварительно определить стадию ЧАДСМ по клиническим и лабораторным критериям - уровню тестостерона и JIT сыворотки крови.

3. При субкомпенсированной стадии ЧАДСМ первоначально проводится реабилитационная терапия собственных клеток — продуцентов тестостерона на протяжении первого месяца параллельно с корректирующей гормональной терапией с помощью медикаментозного комплекса: антигомотоксический препарат «Тестис-композитум» и В-витаминный комплекс с микроэлементами «Битам». Это позволяет достичь нормализации JIT в сыворотке крови 97,8% пациента.

При декомпенсированной стадии ЧАДСМ лиц, перенесших в анамнезе аденомэктомию, реабилитационный цитопротекторный курс неэффективен и изначально предпринимается заместительный курс тестостерона ундеканоатом.

4. С целью оптимизации лечения пациентов, перенесших АЭ, целесообразно проводить трансректальную цветную допплерографию ПЖ. У больных с СНМП при ишемическом типе кровоснабжения ПЖ рационально применение прямокишечных свечей с простатиленом.

5. Андрогенкорригирующую терапию необходимо назначать постоянным шестимесячным курсом, без перерыва и снижения дозы препарата, что обеспечивает отсутствие рецидива клинической картины синдрома ЧАДСМ. Критерием эффективности андрогенкорригирующей терапии являются выразительность клинических проявлений ЧАДСМ и концентрация ЛГ сыворотки крови. При повышенном уровне ЛГ дозу тестостерона ундеканоата следует увеличивать, а при достижении референтного интервала — сохранять неизменной.

6. Андрогенкорригирующая-терапия при хроническом бактериальном простатите позволяет увеличить эффективность лечения благодаря возобновлению функциональной активности предстательной железы и мочевого пузыря и устранению детрузорно-сфинктерной диссинергии.

7. Пациентам с СНМП/ДГПЖ, сочетающимися- с ишемической болезнью сердца, целесообразно назначение тамсулозина (интермиттирующий режим) в сочетании с прямокишечными суппозиториями простатилена и процедурами непрямой^ фотомодификации крови, что благоприятно влияет на степень болевого и дизурического синдрома, улучшает качество микции и кровоснабжение миокарда.

8. Оптимизация лечения пациентов с сахарным диабетом и СНМП/ДГПЖ, СНМП/ХП осуществляется комплементарным назначением препаратов а-липоевой кислоты, а-1-адреноблокатора тамсулозин- и с прямокишечных суппозиториев витапрост.

9. У пожилых пациентов с выявленным приобретенным фимозом, при отсутствии новоообразований головки полового члена, следует проводить исследование для выявления или исключения сахарного диабета. При наличии гипертрофического фимоза лечебный эффект оказывает местное применение мази «Пимафукорт».

124