Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клиническая эффективность лечения больных гастродуоденальными язвами с применением методов экстракорпоральной обработки крови и эндоскопического медикаментозного воздействия

Р Г Б Ол

2 0 Ши •. .

На правах рукописи

Беседин Игорь Дмитриевич

Клиническая эффективность лечения больных гастродуоденальными язвами с применением методов экстракорпоральной обработки крови и эндоскопического медикаментозного воздействия.

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандитата медицинских наук

Воронеж 1997

Работа выполнена в Воронежской городской клинической

больнице скорой медицинской помощи и Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.М. ПРОВОТОРОВ

Научный консультант: кандидат медицинских наук Л.С. СВЕКЛО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.B. НИКИТИН доктор медицинских наук, профессор Н.В. БОБРОВА

Ведущая организация:

Гематологический научный центр Российской Академии медицинских наук

Защита состоится "_" _1997 года в _часов

на заседании специализированного Совета Д.084.62.01 Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко

Автореферат разослан ¿»^¿'•^1997 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежской государственной медицинской академии (394622,г.Воронеж,ул.Студентческая,10)

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор А.Ф. НЕРЕТИМ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно тяжелых и фармакорезистентных вариантов течения, является актуальной проблемой современной практической медицины. Заболеваемость гастроэнтерологическими язвами остается высокой, несмотря на постоянное обновление форм лекарственных препаратов и зачастую приводит к необходимости хирургического вмешательства (Логинов А.С. 1993). Сложившаяся ситуация диктует необходимость в углубленном изучении механизмов возникновения заболевания и поиске новых вариантов лечебного воздействия.

Язвенная болезнь как желудочной, так и дуоденальной локализации обусловлена сходными этиопатогенетическими факторами. Поэтому, несомненно, имеет смысл рассматривать эти процессы как единую нозологическую форму - язвенную болезнь (ЯБ) (Dragstedt L.R. 1978).

Клинические проявления язвообразования, как правило, сопровождаются нарушениями микрогемодинамики в зоне язвенного дефекта (Гулида Н.К., 1982), патологией иммунного статуса (Крышень В.П., 1986), инфицированием слизистой желудка HP - Helicobacter pilori (Минупаога О.Н., 1995), изменениями в системе гемостаза (Головин Г.В., 1986), что предполагает целесообразность включения в комплекс лечебных мероприятий методов экстракорпоральной обработки крови (ЭКОК): лечебного плазмафереза (ЛПА), ультрафиолетового облучения аутокрови (АУФОК), магнитной обработки аутокрови (МОК), получивших достаточно широкое применение и при других заболеваниях со сходными механизмами расстройств гомеостаза.

Однако, противоречивые сведения о тонких механизмах действия

эфферентной терапии с одной стороны, и многочисленные сообщения о ярких клинических эффектах с другой, привели к 'значительным затруднениям при решении Еопроса о программах использования методик ЭКОК, вариантах их сочетания и надежных лабораторных маркерах эффективности осуществляемого воздействия.

Для проведения местной медикаментозной терапии, параллельного контроля за репаративными процессами в гастродуоденальной зоне и выявления НР-инфицирования пациентов, представляется целесообразным использовать ЛГДС - лечебную гастродуоденоскопию (Соколов Л.К., 1985).

Цель исследования. Изучить пути оптимизации в лечении больных ЯБ, резистентных к консервативной медикаментозной терапии. Модифицировать алгоритм^программного обеспечения по комплексному применению методик ЭКОК и ЛГДС при торпидном течении заболевания.

Задачи исследования:

1. Теоретическое обоснование и разработка комплексного метода лечения резистентных форм ЯБ, с включением в схему традиционного медикаментозного и физиотерапевтического лечения, ЛПА, АУФОК, МОК, ЛГДС.

2. Поэтапный контроль за состоянием динамики биохимического состава крови, клеточного и гумморального иммунитета, системы гемостаза и гемореологии микроциркуляторного русла.

3. Исследование роли структурно-функциональных изменений мембран зритроцитов*в проявлении терапевтического эффекта АУФОК по отношению к больным ЯБ.

4. Анализ данных эндоскопического контроля по динамике репа-ративных процесов в зоне язвенного поражения с параллельным контролем степени инфицирования НР.

5. Сравнительная характеристика изменений клинико-лабораторных параметров у больных ЯБ при лечении:

- методами ЭКОК (ЛПА, АУФОК, МОК), ЛГДС на фоне традиционной терапии (медикаментозное воздействие, физиолечение, лечебно-охранительный режим);

- ЛГДС в сочетании с традиционным лечением ЯБ;

- ЭКОК, традиционная терапия ЯБ;

- традиционными методами (группа контроля).

6. Оптимизация программы использования указанных методик в лечебном процессе у больных язвенной болезнью.

Научная, новизна. Впервые разработана и клинически апробирована методика комплексного применения ЛПА, АУФОК, МОК с локальным медикаментозным эндоскопическим воздействием при ЯБ.

Впервые разработан алгоритм комплексной программы сочетания ЛПА, АУФОК, МОК с ЛГДС для эффективного лечения гастродуоденаль-ных язв в периоды обострения с удлиннением сроков ремиссии заболевания и профилактикой рецидивов.

Впервые показано коррегирующее действие ультрафиолетового излучения на структурно-функциональное состояние эритроцитарных мембран аутокрови больных ЯБ, проявляющееся во время АУФОК-терапии.

Практическая реализация исследования. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать включение комплексного метода в терапию ЯБ, особенно ее фармакорезистентных форм с целью оптимизации патогенетической направленности лечебного процесса и предупреждения рецидивов - заболевания. Результаты работы внедрены в практическую деятельность Городского центра гравитационной хи-

рургии крови, хирургического и терапевтического отделений Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Воронежа, МСЧ "Электроника" г.Воронежа и в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ВГМА. По теме диссертации внесены 3 рационализаторски предложения с внедрением в клиническую практику ГК БСШ г. Воронежа.

Апробация диссертационной работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр факультетской терапии и микробиологии Воронежского Государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко, кафедры биофизики Воронежского государственного университета.

Публикация результатов исследования. По теме исследования опубликовано 11 научных работ. Оформлено 3 рационализаторских предложения с внедрением в лечебную практику ГК БСМП г.Воронежа.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками. Указатель литературы содержит 197 источников, из них 150 отечественных и 47 зарубежных авторов.

Основные положения,выносимые на защиту:

- положительное влияние предложенного комплексного метода терапии на клиническое течение ЯБ;

- нарушения в системе гемостаза и микрогемодинамики коррелируют с ухудшением трофики тканей в зоне локализации язвенного процесса;

- лечебное действие предложенного метода направлено на восс-

- б -

тановление кровотока микроциркуляторного русла периульцелярной зоны. При этом происходит коррекция системы гемостаза, клеточного и гуморального звеньев 'иммуннитета, потенцирование антимикробной активности препаратов направленных на подавление хеликобактерио-за, устранение спазма артериол, застоя в венулах и капиллярах, сладж-феномена, микротромбирования сосудов.

- одним из механизмов опосредованного квантового воздействия АУФОК-терапии является коррегирующее влияние на систему гуморального иммунитета и уровень экспрессии антигенных детерминант и рецепторов на поверхности мембран эритроцитов больных ЯБ.

- коррекция гомеостаза, санация НР-инфицирования вкупе с местным воздействием ЛГДС способствует не только ускоренной репарации язвенного дефекта, но ташэ пролонгирует ремиссию и предупреждает рецидив заболевания.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ: МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом изучения служили 260 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, обоего пола, в возрасте от 18 до 66 лет, с различным стажем заболевания и торпидным его течением. Все больные получали фоновое традиционное противоязвенное медикаментозное лечение, в том числе и антибактериальное, направленное на подавление НР-инфекции (антацидные, обволакивающие препараты, Нг-гистаминоблокаторы, блокаторы Мг-холинорецепторов, спазмалитики, трашшилизатор'ы, препараты стимулирующие метаболические процессы, физиотерапия - УВЧ, индуктотермия).

Первую, основную, группу наблюдений составили 152 больных, получавших в комплексе терапии ЛПА, АУФОК, МОК и ЛГДС, вторую -36 больных пролеченных ЛГДС, третью - получавшие ЛПА, АУФОК и МОК (31 пациент). Группой юзнтроля служили 41 больной, пролеченные традиционной, базисной медшиментозной и физиотерапией. Контролем лабораторных методик послужили результаты обследования 40 доноров. Диагноз устанавливали, опираясь на клинико-патогенетическую классификацию ЯБ (А.Л. Гребенев, A.A. Шептулин 1984).

Лечебный плазмаферез проводился дискретно на рефрижераторных центрифугах РС-6 и ЦПР-5-01, или непрерывным способом с использованием отечественного фракционатора крови ПФ-05 и фракционатора производства Италии VIVACEL-BT-798-DE фирмы DIDECO по общепринятым методикам (П.А. Воробьев, Л.И. Дворецкий 1983; Калинин H.H. 1989).

Курс лечения, включавший выполнение от 3 до 7 процедур, предусматривал элиминирование 1-2,5 объема циркулирующей плазмы, что при темпе 3 ЛПА в неделю позволило проводить плазмакоррекцию 0,9% изотоническим раствором хлорида натрия, при этом уровень общего белка сыворотки крови находился в границах нормы.

Трансфузионные решсции в виде озноба и умеренной гипотонии возншсали у 1,6% больных, они легко купировались введением анти-гистаминных препаратов, 10% р-ра хлористого кальция и согреванием пациента.

Ультрафиолетовое облучение аутокрови осуществлялось проточным методом в контуре с магнитной обработкой крови (последовательно). Аутокровь из расчета 1,5-2 мл на кг массы тела больного подвергалась воздействию УФ-лучей (длина волны 256 нм., источник - лампа ДРБ-8) с барбитацией смесью озона и кислорода.

Для выявления структурно-функциональных изменений мембран эритроцитарннх 1шеток и системы комплемента, происходящих под влиянием АУФОК-терапии у больных ЯБ, было проведено дополнительное исследование с использованием специальной модельной экспере-ментаяьно-лабораторной системы (Артюхов В.Г., Гусинская В.В. 1995). За основу был взят твердофазный иммуноферментнтный анализ (ИФА) с иммобилизацией на поверхность 96-луночных полистироловых микропланшетов теней эритроцитов (100 мкг/мл), выступающих в роли антигена. Реакцию по образованию иммуноферментного комплекса проводили с политональными антителами, источником которых была-полученная нами стандартная гемолитическая сыворотка крыс. В качестве метки использовался универсальный конъюгат фермента - пе-роксидазы хрена с белком А стафилококка, образующего прочный комплекс с Рс-фрагментом иммуноглобулинов. В качестве хромогенно-го субстрата выступал ортофенилендиамин. Концентрацию окрашенного продукта реакции регистрировали измеряя величину оптической плотности Б при длине волны 492 нм на адсорбционном калориметре "ШШШ".

Магнитная обработка выполнялась с использованием аппарата "ПеМП", создающим переменное магнитное поле частотой 50 Гц. Все

в

указанные экстракорпоральные вмешательства производились в условиях операционного блока.

Для местного медикаментозного воздействия и контроля за динамикой рубцевания язв использовалась лечебная гастродуоденоскопия, которая выполнялась посредством отечественного гастродуоденоскопа ЗГДБ-В0-4М и гастродуоденоскопов производства Японии 30, ХС}-20 фирмы "0ЫМР115". Процедура заключалась в обкалывании язв растворами солкосерила (2-4 мл на процедуру), даларгина (2 мл на проце-

дуру). Под контролем зрения лекарственные препараты вводились субмукозно через специальную иглу-инъектор в край язвенного дкфекта до образования тугого инфильтрата. Курс лечения состоял из 3-7 процедур, которые проводились с промежутком в 1-Е дня. Всем больным осуществлялся эндоскопический контроль состояния слизистой желудка и ДПК через один месяц после лечения и далее при отсутствии жалоб два раза в год.

Для изучения динамики HP-инфицированное™ на этапах лечения, а так же осуществления морфологического контроля, позволяющего своевременно исключать онкопатологию, у части больных проводилась прицельная биопсия слизистой оболочки по общепринятой методике с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием. Использовалась окраска гистологических препаратов по методу Гимзы в модификации С. Robinson (1990).

В целом, переносимость больными данной манипуляции удовлетворительна. Осложнений от лечебной гастродуоденоскопии в нашей практике не наблюдалось.

У всех больных, включенных в группы наблюдений, при поступлении наблюдалась картина выраженного обострения ЯБ; 43 из них были направлены из других лечебно-профилактических учереждений города в связи с упорным течением заболевания. Для оценки клинического состояния на этапах лечения рассматривали 12 основных параметров, в* том числе: длительность заболевания, локализация процесса, наличие болевого синдрома, характер рубцевания, присутствие HP-инфицирования и пр.

До начала лечения методами экстракорпоральной обработки крови все больные проходили тестирование на наличие австралийского антигена, ВОТ-инфицирование и сифилис. Контроль гомеостаза и актив-

кость воспалительного процесса оценивался определением уровня общего белка, белковых фракций, печеночных проб, амилазы и электролитов плазмы по стандартным методикам ( Ф.И. Комаров, В.Ф. Коров-кин, В.В. Меньшиков 1976).

Во время лечения контролировались в динамике артериальное давление, пульс, температура тела больного и по показаниям ЭКГ.

Для анализа полученных результатов использованы иммунологические методы исследования•клеточного и гуморального звена по общепринятым методикам (S. Limatibul, A. Shore 1978) и степени иммунной недостаточности (A.M. Земсков, В.М. Земсков 1995).

Помимо традиционных тестов коагулограммы (АЧТВ, уровень фибриногена, гематокрит, протромбинового времени) использовали ряд специальных методик, позволяющих судить о гемореологическом статусе больных. Функциональную активность тромбоцитов оценивали посредством изучения их адгезивных и агрегационных свойств, в том числе индуцированных ркстомицином, аденозиндифосфатом и тромбином (Баркаган Л.З. 1986; G.V.R. Born, М. Qross 1963).

До и после лечения проводился контроль гемореологии микроцир-куляторного русла методом конъюнктивальной биомикроскопии. Затем проводили количественную оценку состояния микрогемодинамики по специальной таблице (Селезнев С.А. 1985).

Статистическую обработку проводили на ПЭВМ IBM-386 с использованием интегрированного пакета прикладных программ по линейному корреляционному анализу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведение традиционной противоязвенной терапии в контрольной

группе пациентов позволяло на 10 день купировать основные симптомы заболевания у 40,2±2,9% больных, к 20 дню полное рубцевание язв удалось констатировать в 14,5±1,2% наблюдений.

У больных II группы, пролеченных с применением ЛГДС, значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома на 10 день терапии отмечалось в 74,9±4,1% случаев. Проведение операций ЭКОК в III группе наблюдений, позволило к 10 дню лечения купировать боли у 61,3±2,9 % пациентов, что в 1,8 раза выше, чем в контрольной группе, но в 1,2 меньше, чем во II группе.

По истечении 20-дневного курса терапии окончательное рубцевание язв во II группе отмечено в 41,6±2,1^ наблюдений, у больных III группы - 41,9+2,1%.

Таким образом, наши исследования показали, что сроки рубцевания язв, отмеченные во II и III группах наблюдений, достоверно не отличаются. Однако, при выяснении характера рубцевания, динамики хеликобактериозного инфицирования к 20 дню терапии между сравниваемыми лечебными методиками обнаружены определенные различия.

Так, при анализе качества санации слизистых оболочек от НР, к 20-му дню лечения обнаружено, что во II и контрольной группах показатели сохраняющейся НР-инфицированности достоверно не отлича-лисё и составили в среднем 56,1±6,5% случаев в условиях стандартизованной специфической антибактериальной терапии пациентов всех групп. При использовании ЭКОК в.III группе эти показатели достоверно снизились в 1,7 раза и составили при локализации язв в желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК) 33,3±3,4% и 30+2,6% соответственно.

- При выборочном контроле НР-инфицированности у больных основной группы случаи несанировашгаго хеликобактериоза составили при

локализации процесса в желудке 30,8±3,1% и ДПК 27,7±2,9%. При сравнении с контрольной группой оба показателя оказались ниже соответственно в 1,6 и 1,9 раза.

Очевидно предположить, что применение методов эфферентного, квантового и магнитного воздействия позволило улучшить фармакоки-нетшсу препаратов направленных на подавление HP (де-нол, метрони-дазол), следствием чего явилось снижение фармакорезистентности и потенцирование эффекта проводимой антихеликобактерной терапии.

Анализ проведенных нами наблюдений достоверно показал, что наиболее интенсивно репаративные процессы протекали у пациентов основной группы и составили 14,1±1,8 и 10,6±1,6 дня, несколько медленнее во II группе наблюдения - 18,4+1,8 и 16,2±1,7 дня, в III группе - 22,1±1,6 и 19,3±1,9 дня. В группе контроля положительный результат был достигнут соответственно только через 28,8±2,8 и 24,2±2,3 дня после начала традиционного лечения (Рис. 1).

Сокращение сроки рубцевания язв при эндоскопическом лечении по сравнению с таковыми в 3-й группе, можно с достаточной долей вероятности объяснить преимущественно местной патогенетической направленностью ЛГДС. Известно, 4го гастродуоденальные язвы окружены зоной рубцово-воспалительной инфильтрации, препятствующей нормальному обмену Ееществ и проникновению лекарственных препаратов к патологическому очагу. При проведении эндоскопического лечения, этот барьер искуственно преодолевается. Кроме того, в пе-риульцелярной зоне создается депо используемого фармакопрепарата (в нашем случае - средства усиливавшее тканевой обмен), что в.конечном итоге приводит к созданию благоприятных локальных- условий для скорейшего регресса язвы.

г$о 15°

ал

ЮО

7? 50 2* I"

Средняя Б

язвенного дефекта (ИИ»; ®

• 4 \ \ 4 • X

\ \ \ \ 4 \ \ 4 \ х \ \ \ X \ \ \

\ V \ \ V 4 ч • N * 4 N \ 4 ч _ '_1_ ^ ■ * * '

12. /« 21 24 21 ¿о

Курс лечения (сут.)

6

Средняя й

язвенного ле^екта

¡2 /Г /» л 24 2* Ло

Курс лечения (су т.)

Рис . Темп руБцеаания язв в процессе лечения. Обозначения г А ~ ^едуЭоччая локализация процесса Ъ -Аиоденальная локчлизстмя процессч

—— — основная г« наблюдений;---]7гр. наблюдении;

.......- Ш наблюдении;--контрольной гр. наблюдении.

Патогенетическая направленность ЭКОК (1-я и 3-я группы наблюдений) способствовала стойкой коррекции микроциркуляторных нарушений , реализуемых за счет снижения агрегационной способности тромбоцитов, удаления факторов их активации и продуктов паракоа-гуляции, стабилизации деформабельности эритроцитов, увеличения антикоагуляционного резерва плазмы. Достоверного изменения микрогемодинамики во II и контрольной группах не выявлено (Табл. 1).

Если исходно у пациентов всех групп отмечены признаки гипер-коагуляционного синдрома за счет ускоренной адгезии и агрегации тромбоцитов, то в процессе лечения в основной и III группах наблюдений отмечено достоверное разрешение напряженности в системе гемостаза, что не удалось констатировать у больных II и контрольной группы, где изменения гемостаза были незначительны, разнонап-равлены и недостоверны (Табл. 2).

Таким образом, представляется вероятным, что именно улучшение микрогемодинамики посредством ЭКОК повышает эффективность местного воздействия ЛГДС, а сочетание указанных методов позволяет значительно ускорить репаративные процессы в зоне язвенных дефектов гастродуоденальной локализации.

Комбинация методов ЗКОК в основной и III группах пациентов способствовала достоверной коррекции иммунного статуса по 6 из 7 рассматриваемых параметров, причем в обоих случаях изменения по-!:азателей его клеточных и гумморальных звеньев носили равновыра-женный и сонаправленный характер. Наибольшие сдвиги в системе иммунной защиты после окончательного рубцевания язв произошли за счет позитивного повышения уровня Е-РОК в абсолютных значениях на 30,9+3,2%, Тфр-РОК на 32,8+3,7%, Тфч-РОК на.10,6+1,2% и IgA на 15,3+1,5%, IgG на 9,1+0,9%. Уровень ЦИК снизился на 16,6+1,3%,

Таблица 1.

Динамита гемореологии микроциркуляторного русла в процессе лечения больных по группам.

Динамика Временные Локализация микроциркуляторных изменений

МЦ по группам параметры 1

ИСИ ИВИ ИЛИ ОКИ

Основная группа (П = 152) Исходные П01*азатели: После лечения: 8,4+1,1* 5,3+0,9"* 5,0+0,9* 3,3+0,6** 2,2+0,6 2,1+0,6 15,6+2,6* 10,7+2,1**

11 Группа (п = 36) Исходные показатели: После лечения: 8,6+1,1* 8,1+1,4* 5,1+0,8* 4,9+0,6* 1,9+0,5 2,1+0,3 15,6+2,4* 15,1+2,8*

III Группа (п = 31) Исходные показатели: После лечения: 8,5+1,3* 5,4+0,6** 5,2±0,8* 3,5+0,5** 2,0+0,4 2,1±0,5 15,7+2,5* 11,0±2,1**

Группа гонтроля (п = 41) Исходные показатели: После лечения: 8,8±1,2* 7,9+1,3* 4,9+0,9* 5,1±1,1* 2,1+0,8 2,2+0,9 15,8±2,9* 15,2+3,3*

Обозначения: * - достоверное отличие от нормальных значений; ** - достоверная динамика от исходного'уровня при р<0,05.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей гемостазиограммы в процессе лечения.

NN Критерии пп Группы

основная (п -152) 1I группа (п = 36) III группа (п = 31) контроль (п=41)

До после До после до после ДО после

1.АЧТВ 39,2±1,6* 51,1+1,8** 41,4+1,4* 41,7+1,2* 41,7±2,1* 46,2±1,6** 41,1+1,1* 42,8+1,1

2.Фибриноген 3,22:10,08 * 3,05+0,06** 3,09+0,06 3,11+0,09 3,11+0,07 2,96+0,06 3,24+0,09* 3,21±0,07*

3.Арист. 19,3+0,7* 23,1+0,4** 21,9±1,7 22,8+0,8 19,8+0,9* 24,2+1,2** 20,4+0,7* 20,9±0,8*

4.АДЛФ. 18,6+0,8* 25,4+0,5** 19,4+0,9* 19,7+1,1* 18,9+0,7* 24,9±1,3** 19,4+1,2* 21,4+0,6*

5.Атромб. 22,9+0,9 24,4+0,5** 22,2+0,7* 21,8±0,6* 21,7+0,8* 23,9±0,5** 23,1+0,8 24,8+0,7

6.Адгезия 18,4+0,5м 21,1+0,4** 17,9+0,8* 17,6+0,7* 19,2+0,9* 22,3+0,6** 18,6+0,6* 18,7+0,7*

7.АТ 34,6+1,1* 31,5±0,4** 34,9+1,2* 34,3+0,9* 35,3+0,9* 31,1+0,7** 34,7+0,8* 33,7+0,5*

Обозначения: * - достоверное отличие от нормы при р<0,05; ** - достоверная динамика от исходного уровня при р<0,05

приблизился к норме и составил 49,2+2,4 ед.

У иммунологически компромитированных»пациентов II и контрольной групп наблюдений, по вышеуказанным параметрам системы иммунной защиты, используемые методики терапевтического воздействия не позволили получить достоверной коррекции иммунного статуса. Очевидно, это могло послужить одной из наблюдаемых здесь причин повышения частоты рецидивирования ЯБ и сохраняющейся НР-резистентности к проводимой антибактериальной терапии.

О целью углубленного изучения механизма действия УФ-излучения на аутокровь проведен анализ УФ-индуцированных структурно-функциональных изменений эритроцитарных мембран, затрагивающий их имму-носорбционные свойства.

Динамика изменений аналитического сигнала иммуноферментного анализа позволяет утверждать; что у больных ЯБ после каждого сеанса АУФОК отмечается повышение аналитического сигнала, а следовательно, количество поликлокальных антител (1,25 мкг/мл), связывающихся с антигенными детерминантами на мембранах УФ-облученных эритроцитов увеличивается (Рис. 2).

Этот эффект не носит дозовый характер - после 2 и 4 сеанса АУФОК регистрируемые величины ИФА сигнала близки по значениям (после 2 сеанса 0492= 0,242; после 4 сеанса 0492= 0,248). Между 1-м и 2-м сеансами наблюдается незначительное снижение иммуно-сорбционных свойств, в то время как между 3 и 4 сеансами этот показатель резко падает, что можно объяснить протекающими в системе процессами, направленными на снижение уровня модификаций рецеп-торного аппарата эритроцит.арной мембраны, индуцированных УФ-излучением. В целом, в ходе сеансов АУФОК - терапии у больных наблюдается повышение способности системы иммунологической рецепции

Рис. . Динамика изменения оптической плотности ¿¿ФА- системы

В Ходе сеансоб .ЛУФОК ~ УвРапии больных Б. Обозначения; 2*, 5*, V - после сеанса.

зритроцитарных мембран сорбировать поликлональные антитела, что может быть связано с обнажением (демаскированием) различных компонентов глико!иликса.

Особый интерес представляет анализ характера рубцевания при использовании ЭКОК. Так у больных основной и III групп частота постъязвенных деформаций желудка и ДГ1К оказалась на 12,9% ниже по сравнен™ со II и контрольной группами наблюдений. Очевидно, этому способствует более плавное и физиологичное преодаление рубцо-во-воспалительного вала за счет коррекции гемореологических и иммунных нарушений, восстановления адекватного обмена веществ в гастродуоденальной зоне. При этом, по сравнению с контролем, констатированно увеличение в 1,8 раза количества клинических наблюдений сопровождающихся полной санацией от HP-инфекции.

Эндоскопическое лечение, несмотря на довольно мощное и целенаправленное терапевтическое воздействие на язвенный дефект в гастродуоденальной зоне, ограничено е своих возможностях, так как оставляет интактными исходные нарушения в системах гемостаза, микроциркуляции и иммунной защиты.

Сравнительный анализ полученных результатов позволяет утверждать, что изолированное применение базисных методов и ЛГДС имело ряд существенных недостатков как на системном уровне, так и на уровне органа - мишени со стороны этиопатогенетической направленности терапии ЯБ. В их число входит и формирование фармакорезис-тентности, даже в условиях качественной и количественной коррекции фармаковоздействия в процессе лечения.

Экстракорпоральная обработка крови объективно нивелирует указанные недостатки традиционной противоязвенной терапии, восстанавливая микрогемодинамику, повышая лекарственную чуствитель-

ность, модулируя характер иммунного ответа и потенцируя локальную эффективность ЛГДС посредством нормализации трофических процессов и обмена веществ в гастродуоденальной зоне.

При использовании предложенного алгоритма программного обеспечения по ЭКОК (ЛПЛ, АУФОК, МОК - 3 операции в неделю с плазма-эксфузией от 0,7 до 1,8 ОЦП за курс, ЛГДС - через сутки после ЭКОК: 2-3 сеанса в неделю) удалось добиться ожидаемых результатов уже после 3-7 сеансов комбинированного лечебного воздействия. При этом в условиях плазмакоррекции физиологическим раствором не наблюдалось патологических изменений биохимического статуса, что позволило избежать нежелательной антигенной нагрузки белковыми препаратам^. Осложнений от проводимой комплексной терапии в нашей практике не наблюдалось, трансфузиснные реакции в виде озноба и умеренной гипотонии возникали у 1,6% пациентов, и легко купировались введением антигистаминных препаратов, 10% р-ра хлористого ]сальция и согреванием больного.

Эффективность лечения характеризовалась катамнестическими изменениями в течении заболевания. Так, пациенты осноеной и III групп, отнесенные по характеру течения заболевания к классификационному разряду "с частыми обострениями (2 раза в год и чал!,е)" после проведенного icypca лечения соответственно в 68+2,2% и 62±1,9% случаев отмечали лишь редкие обострения (1 раз в 2-3 года), что характеризовало пролонгирование ремиссии в 3,4±1,1 раз. Во II и контрольной группах достоверных изменений по характеру течения заболевания не отмечено.

Таким образом, применение в комплексе традиционной терапии методов ЭКОК и ЛГДС следует рассматривать как альтернативную лечебно - профилактичес1сую программу при ЯБ, особенно актуальную

для резистентных ее форм. Патогенетическая направленность предложенного метода заключается не только в быстром купировании обострения ЯБ, но и в удлинении сроков ремиссии, профилактике рецидивов заболевания.

ВЫВОДЫ

■ 1. Комплексное применение методов экстракорпоральной обработки крови (ЛПА, АУФОК, МОК) в сочетании с ЛГДС способствует ускоренной репарации язв у больных ЯВ.

2. Терапевтическая резистентность при ЯБ сопровождается:

а) первичным угнетением Т-хелперного и Т-супрессорного звеньев иммунитета;

б) вторичной недостаточностью уровня и

. в) нарушениями в системе гемостаза и гемореологии микроцирку-ляторного русла.

3. Лечебное воздействие предложенного метода направлено на восстановление кровотока микроциркуляторного сосудистого звена периульцеляркой зоны и иммунокоррекцию. При этом просходит: у.

а) восстановление нарушенных параметров системы гемостаза и иммунного статуса;

' б) устраняются явления спазма артериол, застоя в венулах и - капиллярах, слада-феномена, микротромбирования и геморра-гий;

в) отмечается рост популяции Т--хелперов на 32,8+3,7%, Т-суп-рессоров на 10,6±1,2%, возростание уровня содержания 1% класса А на 15,3+1,5% и на 9,1+0,9%.

4. Используемые методики ЗКОК; наряду с квантовым и магнитным

воздействием на аутокроЕЬ, вызывают опосредованное потенцирование антимикробной активности препаратов направленных на подавление хеликобактериоза. Очевидно предположить, что это происходит за счет улучшения их фармакокинетики.

5. Отмечено коррегкрующее действие АУФОК-терапии на уровень экспрессии антигенных детерминант и рецепторов на поверхности мембран эритроцитов.

6. Восстановление полноценного гемостаза, микроциркуляции, иммуного статуса вкупе с эффективной санацией слизистых от НР и локальным терапевтическим воздействием ЛГДС, способствует не только ускоренной репарации язвенного дефекта, но так же позволяет пролонгировать ремиссию и способствовать предупреждению рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с резистентным течением ЯБ в стадии обострения рекомендуется комплексное применение ЭКОК и ЛГДС.

2. Предложенный алгоритм програмного обеспечения лечебного процесса (ЛПА, АУФОК, МОК - 3 операции в неделю с плазмаэксфузией от 0,7 до 1,8 ОЦП за курс, ЛГДС - через сутки после ЭКОК: 2-3 сеанса в неделю) позволяет добиться ожидаемых результатов уже после 3-7 сеансов комбинированного.лечебного воздействия.

3. При выбранном режиме гемокоррекции физиологическим раствором не наблюдается патологических изменений биохимического статуса, что позволяет-избежать нежелательной антигенной нагрузки белковыми препаратами.

4. Применение методов ЭКОК и ЛГДС в сочетании с базисной те-

рапией сокращает сроки нетрудоспособности больного, что предполо-гает экономическую эффективность метода. В этой связи нами проведен расчет некоторых экономических аспектов предлагаемого метода лечения ЯБ. Ряду пациентов, не нуждающихся по соматическому состоянию в госпитализации, лечение проводили амбулаторно. Расчеты проведены с ориентацией на минимальный оклад в 75900 руб. Сумма за лечение в стационаре составила 1187 тыс.руб., по листу нетрудоспособности 151,1 тыс.руб., амбулаторное лечение - 396,4 тыс.руб., что привело к экономии финансовых затрат на одного больного - 941,7 тыс.руб.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные аспекты комплексной экстракорпоральной детокси-кации в хирургии /соавт.: Куно A.C..Боброва Н.В. //Материалы научно- практической конференции "Использование методов плазм- и ци-тафереза у больных и доноров". - Воронеж, 1989, - С.9.

2. Методы детоксикации в хирургической практике /Научно-практическая конференция МЗ РСФСР "Применение методов плазмацитафере-за в клинической практике". - Ленинград, 1989, - С.68.

3. Коррекция нарушений гемостаза при различных заболеваниях методом плазмафереза /соавт.: Свекло Л.С., Шевцова О.М. //В сборнике: "Диагностика, лечение, реабилитация терапевтических заболеваний". - Воронеж, 1991, - С.112.

4. Амбулаторное проведение экстракорпоральной обработки крови при лечении гастродуоденальных язв /Материалы симпозиума "Эфферентные методы в медицине". - Анапа, 1992, - С.66.

5. К вопросу о стимуляции процессов репарации гастродуоде-

нальных язв с применением физико-химической медицины /Всероссийс-1сая научно-практическая конференция "Актуальные вопросы теории и практики физической медицины". - Иваново, 1993, - С.78.

6. О механизмах действия квантовой терапии /В сборнике "Актуальные вопросы скорой медицинской помощи - реальность и перспективы". - Воронеж, 1996, - С.104.

7. Клиническая эффективность комплексного применения методов экстракорпоральной обработки крови и лечебной гастродуоденоскопии при язвенной болезни желудка и ДПК /соавт. Куно A.C.,.Гапоненков Д.Г., Свекло JI.C., Смольянинов Е.А. //Там же. - С.139.

8. Некоторые аспекты иммунокоррегируюжего воздействия методов эфферентной терапии при язвенной болезни желудка и ДПК /соавт. Провоторов В.М., Свекло JI.C. //Там же. - С.140.

9. Некоторые аспекты иммунокоррегирующе'го воздействия АУ-Ф0К-терапии, при язвенной болезни желудка /соавт. Артюхов В.Г., Свекло JI.C., Гусинская В.В. //Там же. - С.88.

10. О возможностях оптимизации электромагнитного воздействия на биологические жидкости /соавт. Ярославцев Н.П., Конаныхин Ю.Ф., Чехов М.Ю., Свекло JI.C., Денисова Н.В. //В материалах совещания-семинара заведующих кафедрами биофизики и преподавателей читающих курс "Биофизика":" Первичные фотофизические и фотохимические процессы в биосистемах различных уровней организации". -Воронеж, ВГУ, 1996, - С.128.

11. Методы экстракорпоральной обработки крови в условиях многопрофильного стационара /соавт. Свекло JI.C. //Методические рекомендации, Воронеж, 1996, - 15с.