Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиническая эффективность и экономические затраты баллонной термоаблации эндометрия при лечении гиперпластических процессов эндометрия

На правах рукописи

УШАКОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ЗАТРАТЫ БАЛЛОННОЙ ТЕРМОАБЛАЦИИ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

14. 00.01. - акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2009

003480942

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Бреусенко В.Г.

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Голухов Г.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

зав.отделением патологии репродуктивной

системы женщины Клиники акушерства и гинекологии

Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова Демидова Е.М.

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского Государственного

медико-стоматологического университета Умаханова М.М.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22а)

«

Защита диссертации состоится « I т » 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском Университете дружбы народов по адресу: г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разослан « I »

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор И.М. Ордиянц

Актуальность исследования.

Частота гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), в структуре гинекологической заболеваемости, достигает 5% (Кулаков В.И., 2001). Однако, среди больных гинекологического стационара, до50-60% пациенток могут иметь патологические процессы в эндометрии (Бреусенко В.Г., 2008).

До настоящего времени нет оптимального метода лечения ГПЭ, как в репродуктивном возрасте, так и в пре - и постменопаузе. Методом, имеющим максимальную эффективность, является гистерэктомия. Но у менструирующих пациенток, как репродуктивного, так и пременопаузального возраста, удаление матки приводит к психологической травме. Метод является необратимым, воспринимается больными как калечащий (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1999; Доброхотова Ю.Э., 2001; Coulter A, Jenkinson С.,1994; Crosignani P.G. et al 1997). Как минимум, у 30% оперированных больных, возникает постгистерэктомический синдром (Доброхотова Ю.Э., 2001; Локтионова О.Е., 2003). После менопаузы, в силу соматической отягощенности двух третей больных, гистерэктомия так же не может являться методом выбора лечения ГПЭ, так как она сопряжена с риском серьезных осложнений (Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., 2002).

Гормональная терапия является общепринятым методом, при впервые выявленном ГПЭ, как у менструирующих женщин, так и в постменопаузе (Бохман Я.В., 1992; Савельева Г.М. и соавт 1997; Fox Н., 1995). Ее эффективность довольно высокая при полипах эндометрия (ПЭ)-96%, низкая при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ)-50-60% (Бреусенко В.Г., 1989; Каппушева Л.М., 2001). Спектр противопоказаний к гормонотерапии остается широким, что существенно ограничивает ее применение при сердечно-сосудистых заболеваниях, ожирении, сахарном диабете, варикозном расширении вен нижних конечностей, патологии желчевыводящих путей, молочных желез, щитовидной железы, перенесенных злокачественных опухолях. Гормональная терапия увеличивает риск серьезных осложнений: тромботических и тромбоэмболических, камнеобразования в желчном пузыре, очаговой патологии молочных желез, провоцирует метаболические нарушения и т.д. Все это снижает приемлемость метода.

В последние двадцать лет, в практику внедряются различные методики аблации эндометрия (Адамян Л.В., 2001; Запорожан В.Н., 1982; Стрижаков А.Н., 1997; Abbott JEt al 2003; Cooper K.G.,1999; Lomano J.M., 1988). Аблация эндометрия, независимо от методики ее выполнения, обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, по сравнению как с гистерэктомией, так и гормонотерапией: малоинвазивность, низкая частота интра - и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость больными, короткая реабилитация. В последнее время, аблацию эндометрия все чаще рассматривают в качестве альтернативы гистерэктомии и гормонотерапии, что может улучшить результаты лечения, с точки зрения повышения эффективности и снижения количества осложнений (Crosignani P.G., 1997; Pinion S.B. et al 1994; Sculpher M.J. et al 1996; Tapper A.M. et al 1998). Однако, до настоящего времени, применение баллонной термоаблации у менструирующих больных с высоким риском рецидива ГПЭ, наличием аденомиоза, и у больных в постменопаузе комплексно не изучено. В нашей стране изучение экономической эффективности аблации эндометрия не проводилось. Работы, проведенные за рубежом, малоприменимы к отечественному здравоохранению. Все, выше сказанное, и явилось поводом к изучению в нашей работе клинико-экономической эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия различными методами, включая альтернативные: гормонотерапию, лапароскопическую гистерэктомию, баллонную термоаблацию эндометрия.

Целью работы явилось определение места термальной аблации эндометрия, в лечении гиперпластических процессов эндометрия, на основании оценки клинической эффективности и экономических затрат.

В соответствии с целью, были поставлены следующие задачи:

]. Изучить результаты применения баллонной термоаблации эндометрия, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с учетом клинической эффективности и безопасности.

2. У больных, с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, изучить течение операции баллонной термоаблации, раннего и позднего послеоперационного периода, оценить переносимость и безопасность баллонной термоаблации.

3. Определить методы контроля состояния эндометрия, для оценки эффективности баллонной термоаблации, у больных с ГПЭ.

4. Сравнить клиническую эффективность термоаблации, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с гормонотерапией и гистерэктомией.

5. Провести сравнительную оценку стоимости лечения больных с ГПЭ, при баллонной термоаблации эндометрия и традиционных методах лечения - гормонотерапии, гистерэктомии.

Научная новизна исследования.

На большом количестве наблюдений впервые изучено использование негистероскопической методики баллонной термоаблации эндометрия, у больных всех возрастных периодов жизни женщины с ГПЭ. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия, как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии, у пациенток периода пре - и постменопаузы с ГПЭ и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность и хорошая переносимость баллонной аблации, при ГПЭ, в сравнительном аспекте с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и гистерэктомией. Впервые, оценена экономическая эффективность лечения больных с ГПЭ, с использованием различных методов - гормонотерапии, лапароскопической гистерэктомии, баллонной аблации.

Практическая значимость исследования.

Обосновано применение новых технологий в лечении пациенток с ГПЭ, показаны клинические преимущества баллонной аблации эндометрия, в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и лапароскопической гистерэктомией. Определены показания и условия проведения баллонной термоаблации эндометрия у больных репродуктивного, переменопаузального и постменопаузального периодов. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины, оценена значимость эхографии, аспирационной биопсии эндометрия, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием для наблюдения за больными после аблации и при подозрении на рецидив ГПЭ. Оценена экономическая эффективность различных методов лечения ГПЭ, намечены пути снижения стоимости лечения больных с ГПЭ методом баллонной аблации эндометрия.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской клинической больницы № 31 г. Москвы, на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, в гинекологической клинике МОНИИАГ.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного медицинского университета» и коллектива врачей ГКБ № 31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 27-31 марта 2006 г.; на XVIII международном съезде акушеров и гинекологов, Куала Лумпур, 5-10 ноября 2006 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (6 в отечественной, 2 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 89 источников отечественной и 157 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 11 таблиц, 13 рисунков, 10 диаграмм.

Материалы и методы.

Работа выполнялась в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета (зав. кафедрой академик РАМН Г.М. Савельева), на базе Городской клинической больницы № 31 г. Москвы в течение 2003-2007 г.

В соответствии с поставленными целями и задачами нами были обследованы 178 пациенток с ГПЭ, которые в зависимости от использованного метода лечения были разделены на группы:

• Основную группу составили 58 пациенток, им была произведена баллонная термоаблация эндометрия. 16 больных находились в постменопаузе, 42 в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе. Длительность проспективного наблюдения после аблации составила 1-3 года.

• В группу сравнения № 1 вошли 60 пациенток с ГПЭ, которым было назначено гормональное лечение (20 больных в постменопаузе, 40 в пременопаузе и позднем репродуктивном периоде^ Длительность динамического наблюдение составила 1-Згода.

• Группу сравнения № 2 составили 60 пациенток, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, в связи с доброкачественной патологией эндометрия. Все больные этой группы, по данным гистологического исследования, имели ГПЭ, в качестве сопутствующей патологии пациентки миому матки и аденомиоз. Выборка историй болезни была сделана за определенный отрезок времени, без какого-либо отсева по сопутствующей патологии или осложнениям, для анализа были взяты 26 историй болезни пациенток в постменопаузе, 34 в пременопаузе и позднем репродуктивном периоде. Через 1-1,5 года после операции был произведен контрольный осмотр пациенток.

На первом этапе всем пациенткам проводили гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание. Состояние эндометрия, по данным гистологического исследования, у обследованных представлено в таблице 1.

Таблица 1. Состояние эндометрия у обследованных больных

Результаты Основная группа гр. сравнения №1 гр. сравнения №2

гистолог-го термоаблация гормонотерапия лапароскопия

исследования менструи постмено менструи постменп менструи постменоп

эндометрия Р п Р -а Р -а

ЖГЭ 19 3 21 4 21 15

ЖГЭ +

железисто- 18 12 1

фиброзный

полип

Железисто-

фиброзный 5 9 7 12 4 1

полип

Железистый

полип - 1 - 3 - 4

Всего: 58 60 60

Второй этап лечения у больных всех групп - термоаблацня эндометрия, гормонотерапия, либо гистерэктомия осуществлялся не позднее 14-30 дня после гистероскопии и получения результатов гистологического исследования.

В основной группе возраст обследованных колебался от 31 до 70 лет, составляя в среднем 49,1±7,4г, 69% больных основной группы были в пременопаузе и периоде постменопаузы. Для этого контингента больных сохранение репродуктивной функции не являлось актуальным, что служило одним из аргументов в пользу выбора аблации эндометрия, в качестве метода лечения ГПЭ. Менструальная функция не имела каких-либо особенностей.

Патология органов репродуктивной системы, в том числе гормонозависимая, по данным анамнеза и обследования, более чем у половины больных основной группы была сочетанной: миома матки (46%), аденомиоз (10%), воспалительные заболевания матки и придатков (26%), фоновые заболевания шейки матки (57%), трубная беременность (1,7%), киста желтого тела (5%), цистаденома яичника (3,4%), бесплодие (7%), заболевания молочной железы (31%). 9 (15%) больных ранее перенесли оперативные вмешательства на молочных железах по поводу фиброаденомы (7), либо рака молочной железы (2). Последние получили в послеоперационном периоде стандартный курс лучевой терапии и антиэстрогенов.

52 больные основной группы из 58, исходя из анамнеза, имели рецидивирующий характер пролиферативного процесса эндометрия, гистологически, при предшествующих выскабливаниях, диагностировали атипическую гиперплазию эндометрия-2, ЖГЭ-40, ПЭ-10. У одной и той же больной, в процессе заболевания и лечения, могла происходить трансформация морфологических изменений в эндометрии, со сменой следующих вариантов гиперпластических процессов эндометрия: железистой и железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, железистых и железисто-фиброзных полипов эндометрия, или их сочетания. Длительность заболевания у больных с рецидивирующим ГПЭ колебалась от 6 месяцев до 19 лет; 77% больных с рецидивирующим характером ГПЭ имели в анамнезе от одного до шести выскабливания. 44 больные основной группы ранее получали гормональную терапию различными препаратами - у остальных гормональные препараты никогда не назначались. Из-за сопутствующей патологии, им проводилась симптоматическая терапия. Количество курсов гормонотерапии, при ГПЭ, у больных основной группы, колебалось от 1 до 6. У большинства больных было 2-3 курса, некоторые пациентки в течение жизни принимали несколько различных препаратов. После прекращения лечения, через 0,5-4 года, возобновлялись маточные кровотечения, либо, при контрольном ультразвуковом обследовании, определялось патологическое м-эхо. У менструирующих пациенток, у которых ГПЭ сочетались с доброкачественными изменениями миометрия - миомой матки и аденомиозом - гормональная терапия была неэффективной и приводила только к кратковременному улучшению течения заболевания. Постепенно обильные менструации и кровотечения анемизировали больных.

Сопутствующую экстрагенитальную патологию имели все обследованные основной группы, половина имела сочетанную соматическую патологию.

Наиболее часто пациентки страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией-36%, ишемической болезнью сердца-15%, постинфарктным кардиосклерозом-3,4%, аневризмой левого желудочка-1,7%, синусовой брадикардией-1,7%, недостаточностью кровообращения-12%, аневризмой аорты-1,7%, ОНМК (в анамнезе)-5,2%, атеросклерозом сосудов головного мозга-19%, энцефалопатией сосудистого генеза-10%, варикозной болезнью нижних конечностей-31%. Так же, часто встречались заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки-3,4%, рак желудка (состояние после резекции желудка)-1,7%, хронический колит-5,2%, болезнь Гиршпрунга-1,7%, хронический калькулезный холецистит и состояние после холецисгэктомии-27,6%. Ожирением страдали 50% больных основной группы.

Следует обратить внимание, что 16 (28%) пациенток имели тяжелую сопутствующую соматическую патологию - амилоидоз почек (1), аневризму левого желудочка после перенесенных 2 инфарктов миокарда (1), инсульты и инфаркты в анамнезе (6), аневризму аорты (1), слабость синусового узла (1), сахарный диабет (6), которая обеспечивала высокий риск осложнений при традиционных методах лечения ГПЭ (гистерэктомия, гормонотерапия).

Анализ перенесенных оперативных вмешательств показал, что каждая третья пациентка ранее оперировалась лапаротомическим или лапароскопическим доступом, что представлено в таблице 2. У 18 обследованных, имевших в анамнезе оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, анамнестические данные позволяли предполагать с высокой вероятностью спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу. Наличие спаечного процесса подтверждалось функциональными пробами и данными УЗИ брюшной полости у половины пациенток, имевших операции. В одном наблюдении пациентка после аппендэктомии, осложнившейся разлитым перитонитом, через несколько лет перенесла лапаротомию и разделение спаек, по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Таблица 2. Перенесенные оперативные вмешательства в основной группе

Вид оперативного вмешательства Кол-во больных, п

Аппендектомия 7

Оперативное лечение спаечной кишечной непроходимости (после аппендэктомии) 1

Холецистэктомия 6

Грыжесечение 1

Операции на щитовидной железе 2

Кесарево сечение 2

Операции на придатках матки:

-кистэктомия 1

-тубэктомия 1

Операция по поводу аденомы надпочечников 1

Операции на молочных железах 9

В целом, среди больных основной группы, 27 менструирующих пациенток отказались от удаления матки, как калечащей операции, противопоказания (относительные и абсолютные) для применения гормональных препаратов имели 71% обследованных, для оперативного вмешательства - 27,6% больных.

Возраст обследованных группы сравнения №1 варьировал от 28 до 64 лет, составляя в среднем 44,1+6,4г. Достоверных отличий показателей менструальной функции, количества родов, абортов, возраста наступления менопаузы в сравнении с пациентками основной группы не было.

По данным анамнеза и инструментального обследования у больных группы сравнения №1 имелись следующие гинекологические заболевания: миома матки -14 (23,3%), аденомиоз -12 (20%), фоновые заболевания шейки матки -34 (56,6%), ретенционные кисты яичников -7 (1),7%), воспалительные заболевания придатков матки -2] (35%). У 1 (1,6%) пациентки было оперативное вмешательство по поводу трубной беременности, у одной по поводу простой серозной цистаденомы яичника -1 (1,6%). У 5 (8,3%) пациенток имелась легкая форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии. Ни у одной пациентки не было деформации полости матки, по данным гистероскопии и ультразвукового исследований. Ни у одной не было выявлено яичниковых образований. В сравнении с основной группой, у пациенток контрольной группы №1, патология миометрия встречалась реже. Это, по нашему

мнению, объясняется оценкой противопоказаний клиницистами, при назначении гормональной терапии и соответствующим отбором пациенток.

Патология эндометрия носила рецидивирующий характер лишь у 17 (28,3%) обследованных контрольной группы №1, это значительно реже, чем в основной группе -52 (89%).

Сопутствующую экстрагениталъную патологию имели 40 (66,7%) больных группы сравнения №1. Артериальной гипертензией страдали 11 (18,3%) больных, ишемической болезнью сердца 3 (5%), атеросклерозом сосудов головного мозга 2 (3,3%), варикозной болезнью 6 (10%), диффузно-узловым зобом 4 (6,7)%, гастродуоденитом 2 (3,3%), некалькулезным холециститом 2 (3,3)%, хроническим бронхитом 1 (1,7%), мочекаменной болезнью 2(3,3%), ревматоидным полиартритом 1 (1,7%). Ожирение I-II ст. было у 15 (25%) больных, ожирение Шст. у 2 (3,3%). Из представленных данных видно, что пациентки основной и контрольной группы №1 не были сопоставимы по частоте и тяжести сопутствующей патологии. Обследованные группы контроля №1 были меньше соматически отягощены, поскольку получать гормональную терапию могли только пациентки, у которых отсутствовали противопоказания для гормонотерапии.

60 больных группы сравнения №2 перенесли лапароскопическую надвлагалищную ампутацию матки. В зависимости от возраста больной и состояния яичников, оперативное удаление матки проводили с придатками или без придатков. В целях достичь объективности сравнения, в контрольную группу №2 были включены лишь больные, перенесшие надвлагалищную ампутацию матки в связи с тем, что больным основной группы, если бы им выполнялась гистерэктомия, так же производилась бы надвлагалищная ампутация матки в соответствии с диагнозом и состоянием шейки матки. Показаниями для оперативного лечения больных контрольной группы №2 явились: клинические формы предрака эндометрия и рецидивирующие ГПЭ в постменопаузе -26, множественная миома матки и ГПЭ -18, миома матки в сочетании с аденомиозом, приводящая к меномегроррагии и анемии - 8, миома матки в сочетании с цистаденомой яичника -3, рецидивирующие ГПЭ в пременопаузе при непереносимости гормонотерапии - 5.

Возраст пациенток варьировал от 43 до 71 года, составляя в среднем 53+6,4года. Особенностей менструальной, репродуктивной функций, возраста наступления менопаузы в сравнении с пациентками основной группы не было.

Пациентки группы сравнения №2 имели следующую экстрагениталъную патологию-. артериальную гипертензию 18 (30%), ишемическую болезнь сердца 9 (15%), атеросклероз сосудов головного мозга 19 (31,6%), варикозную болезнь нижних конечностей 23 (38,3%), диффузно-узловой зоб 8 (13,3%), гастродуоденит 5 (8,3%), колит 6 (10%), калькулезный холецистит 7 (11,7)%, мочекаменную болезнь 5 (8,3%), ожирение I-III ст. 24 (40%), сахарный диабет 2 типа 6 (10%).

Изучение перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза выявило аппендэктомию в анамнезе у 13 (22%) больных, тубэктомию по поводу трубной беременности у 1 (1,7%), одностороннюю аднексэктомию по поводу цистаденомы яичника у 2 (3,4%).

Методы обследования н лечения.

Всем пациенткам основной и контрольных групп при поступлении в клинику осуществляли общеклиническое, лабораторное и инструментальное обследование. Через 1421 день после гистероскопии, получения гистологического заключения о доброкачественном процессе в эндометрии, выполняли второй этап лечения - термоаблацию, гистерэктомию, гормонотерапию.

Баллонная термоаблация - условиями для ее проведения служили доброкачественный характер изменений в эндометрии, отсутствие деформации полости матки и инородных тел, длина полости матки от 4 до 12см, анализ мазков на флору 1-2 степени чистоты.

Для аблации использовали систему внутриматочной баллонной терапии GYNECARE THERMACHOICE II, которая состоит из системного контрольного блока многоразового применения с программным управлением, и одноразового баллонного катетера. Катетер-аппликатор длиной 16 см и диаметром 4,5 мм представляет собой стерильный латексный баллон, который после введения в матку расправляется при нагнетании в него 5%-раствора глюкозы; в нем за счет нагревательного элемента, вмонтированного внутрь баллона раствор подогревается до 87°С, а благодаря циркулятору достигается перемешивание содержимого и равномерность температурного воздействия на стенки матки с глубиной ожога 4-5 мм. Автоматически контролируются стандартные параметры воздействия - внутриматочное давление в пределах 140-200 мм рт.ст., что обеспечивает плотное прилегание латексного баллона к стенкам матки, температура нагретой жидкости, длительность воздействия 8 минут.

При отклонении от стандартных параметров воздействия контрольная система автоматически прерывает процедуру. Аблация проводилась под внутривенной анестезией с использованием 1% раствора дипривана.

Хотя методика баллонной термоаблации является негистероскопической, и соответственно, обладает всеми преимуществами негистероскопических методик, на первых этапах работы мы осуществляли эндоскопический контроль как непосредственно до введения в матку наконечника, так и сразу после у 40 больных. В последующем, убедившись в равномерной полной термической обработке эндометрия, при баллонной аблации, мы отказались от контрольной гистероскопии у 18 женщин. Контрольная гистероскопия не учитывалась нами при расчете экономических затрат.

После аблации на 1-3 сутки после операции производили ультразвуковое исследование для оценки равномерности обработки стенок матки и исключения осложнений. В последующем оценка клинической эффективности, гинекологическое и ультразвуковое исследования органов малого таза осуществлялись через 3, 6, 12, 18 месяцев и т.д. При невозможности исключить рецидив патологии эндометрия прибегали к аспирационной биопсии эндометрия или гистероскопии. Длительность наблюдения составила 1-3 года.

Гормонотерпия - её назначение пациенткам группы сравнения происходило с учетом возраста и вида патологии эндометрия. Общеизвестные, доступные в аптечной сети препараты назначалась гинекологами клиники на 6 месяцев: в репродуктивном и пременопаузальном периодах ригевидон (22) в циклическом режиме по контрацептивной схеме, в пременопаузе норколут (18) с 5 по 25 день цикла либо в непрерывном режиме. Больным в постменопаузе назначали 17-ОПК в инъекциях, по 250мг 2 раза в неделю Наряду с гормональными препаратами применяли так называемые препараты прикрытия: аспирин (50 мг/сут), при необходимости но-шпа, аллохол, эссенциале. В ходе проспективного наблюдения за больными, получающими гормонотерапию, проводили клиническую оценку эффективности лечения, переносимости препарата, гинекологическое и эхографическое исследования через 6, 12, 18 месяцев и т.д. при подозрении на рецидив ГПЭ осуществляли гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Длительность наблюдения составила 1-3 года.

Лапароскопическая гистерэктомия выполнялась по стандартной методике, используемой в гинекологической клинике ГКБ № 31. Лапароскопию осуществляли с использованием оборудования фирмы Store, применяя монополярную коагуляцию под эндотрахеальным наркозом. Через 1-1,5 года после операции был произведен контрольный осмотр больных.

Клинико-экономический анализ различных методов лечения больных с ГПЭ был проведен в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года и с учетом Отраслевых стандартов объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонаталогии (Москва, 2001). Для проведения экономического

анализа производили расчет показателя «затраты/эффективность» с оценкой прямых медицинских расходов, которые мы разделяли на затраты, связанные с лечебно-диагностическим процессом непосредственно, общебольничные, хозяйственные, затраты. В расчет суммарных материальных затрат мы включали: оплату труда медицинского персонала, стоимость лекарств, расходных материалов и послеоперационной реабилитации, оплату питания больных в стационаре, амортизацию инвентаря и оборудования. Стоимость работы персонала определяли в соответствии с тарифной сеткой. Затраты на лекарственные препараты и расходные материалы рассчитывали исходя из статьи «Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы» экономической классификации расходов бюджета РФ в редакции Федерального закона от 08.08.2001 № 127-ФЗ. За расходы на питание пациенток принимали фактические расходы больницы

При расчете амортизации инвентаря и оборудования учитывали его закупочную стоимость, нормативное время работы за год, нормы амортизационных отчислений, которые рассчитывали в соответствии с «Едиными нормами амортизационных отчислений на полное восстановление основных фондов народного хозяйства СССР», утвержденными Постановлением Совета Министров СССР от 20.10.90 №1072 с последующими изменениями и дополнениями.

Коэффициент затратной эффективности FQ-g- рассчитывали как отношение стоимости к эффективности по формуле: Ке/Г = Cost/Eff, где Cost - суммарные затраты, Eff -эффективность.

Статистическая обработка полученных результатов производилась общепринятыми методами вариационной статистики и с использованием пакета компьютерных статистических программ Microsoft Excel, достоверными считали результаты при значении р<0,05.

Результаты собственных исследований.

Основная группа. При предоперационном обследовании обращали внимание на состояние органов внутренних гениталий, как на один из факторов, влияющих на эффективность лечения ГПЭ. Согласно результатам гинекологического и ультразвукового исследований в основной группе у 32(55%) пациенток была выявлена миома матки, при этом 7 находились в репродуктивном возрасте, 16 в пременопаузальном, 9 в периоде постменопаузы. Количество миоматозных узлов у каждой конкретной пациентки варьировало от 1 до 8, а диаметр от 1см до 4,5 см. Размеры матки у больных основной группы с миомой колебались от нормальных до 9 недель беременности. У 15 больных имелись клинико-ультразвуковые признаки аденомиоза, что было подтверждено и эндоскопически. У 4 из них имелось сочетание миомы и аденомиоза. При оценке состояния яичников образования в области придатков матки были выявлены у 2(3,4%) пациенток периода постменопаузы. В обоих наблюдениях образования имели жидкостную структуру, тонкую аваскулярную капсулу и не превышали в диаметре 4-5 см, а показатели онкомаркера СА-125 не превышали 35 мМЕ/мл. Обе пациентки наблюдались по поводу указанных образований уже на протяжении 3 и 6 лет и отрицательной динамики за время наблюдения не отмечалось. Образования трактовались как доброкачественные, что наряду с высоким риском для жизни оперативного вмешательства у этих больных из-за перенесенного инфаркта (1) и инсульта (1) позволило придерживаться выжидательной тактики.

Все 58 пациентки имели клинико-ультразвуковые признаки патологии эндометрия. При гистероскопии у менструирующих больных эндоскопическая оценка эндометрия была недостаточно информативной, в постменопаузе гистероскопия позволяла с высокой точностью диагностировать патологию эндометрия, благодаря чему 4 больным выполнить аблацию эндометрия стало возможным при первом внутриматочном вмешательстве, однако заранее оговаривалась вероятность гистерэктомии в случае получения гистологического заключения о предраковых и раковых изменениях в эндометрии. У большинства больных диагноз и тактика лечения уточнялись при получении результата гистологического

исследования. При первой гистероскопии полностью удаляли патологический эндометрий, а так же устраняли деформацию полости матки за счет субмукозной миомы 0 типа методом откручивания у 1, разделяли внутриматочные синехии у 4. У 2 пациенток, которые перенесли ранее операцию кесарева сечения, при контрольной гистероскопии так же оценивали состояние рубца на матке - наличие втяжений, фиброзной ткани в зоне рубца. Ни у одной больной не было дефектов миометрия в зоне рубца на матке, что наряду с ультразвуковыми данными о полноценности рубца на матке позволяло произвести этим больным баллонную термоаблацию эндометрия.

Показанием для термоаблации эндометрия в основной группе послужили:

• рецидивирующая ЖГЭ у менструирующих больных с обменно-эндокринными нарушениями при противопоказании к гормональной терапии и отказе от операции - 25 больных

• ЖГЭ и железистые ПЭ в постменопаузе -7 больных

• сочетание рецидивирующих ГПЭ с миомой матки и аденомиозом, приводящее к менометроррагиям и анемизации больных -17 больных

• ГПЭ в постменопаузе при противопоказании к гормональной терапии - 4 пациентки

• рецидивирующий ГПЭ при противопоказаниях к гормонотерапии и высоком риске абдоминальной гистерэктомии - 5 пациенток

Соблюдая ограничения, по длине полости матки проводили предоперационную УЗИ-оценку: длина собственно полости матки колебалась от 25 до 90 мм, длина шейки матки от 21 до 40мм, а суммарная величина длины маточной полости до внутреннего зева и длины шейки матки от наружного до внутреннего зева составляла от 46 до 115мм. При проведении гистероскопии длина полости матки по зонду колебалась от 5 до 12 см, составляя в среднем 7,8+1,5см.

Оценивая приемлемость и переносимость процедуры баллонной

аблации, мы отметили, что ни в одном наблюдении отказа оборудования не было, отмены процедуры из-за трудностей расширения цервикального канала, либо других осложнений не было. После извлечения использованного наконечника из полости матки оценивалась целостность латексного баллона, ни в одном наблюдении видимых повреждений не отмечалось.

Продолжительность внутриматочного вмешательства у 40 пациенток, которым осуществляли эндоскопический контроль баллонной аблации, составляла в среднем 16+1,1 мин и складывалась из времени, необходимого на расширение цервикального канала, гистероскопию, удаление патологического эндометрия из матки (если таковой вновь образовывался за 14-30 дней), подготовку баллона (подключение к системному блоку, проверка герметичности, введение в матку, наполнение баллона жидкостью и титрование), собственно процедуру термоаблации эндометрия (8 минут), контрольную гистероскопию. У остальных 18 больных в совокупные временные затраты время на гистероскопию и выскабливание не входило, у них продолжительность внутриматочного вмешательства составила 12±0,9 минут.

Все больные основной группы хорошо перенесли оперативное вмешательство и анестезию. Внутриматочная термотерапия ни у одной больной не сопровождалась интраоперациоиными (в том числе связанными с экстрагенитальной патологией) и анестезиологическими осложнениями. Кровопотеря была минимальной и была связана только с расширением цервикального канала, само баллонное воздействие не предполагает нарушения целостности сосудов и какой-либо кровопотери. Ни у одной больной не было водно-элеетролитных нарушений. Переносимость внутриматочного вмешательства как у больных, которым осуществляли гистероскопию при аблации, так и у тех, кому выполнялась исключительно негистеросокпическая аблация, была одинаковой. Фактически термоаблация сопоставима по переносимости с обычной гистероскопией и требует такой же тактики послеоперационного ведения как и гистероскопия.

После окончания манипуляции больные быстро просыпались, и возвращались к прежней активности через 1-1,5 часа. Лишь в первые 2-3 часа пациентки испытывали болевые ощущения внизу живота ноющего характера, более интенсивные, чем после гистероскопии и диагностического выскабливания. Боли были обусловлены термическим воздействием на матку, и соответственно, выделением медиаторов воспаления. Боли у всех больных основной группы купировались введением ненаркотических аналгетиков (баралгин 5,0мл или спазган 5,0мл или долак 2,0мл), ни одной прооперированной не потребовалось введения наркотических препаратов. В последующем мы превентивно вводили ненаркотические аналгетики сразу после окончания процедуры аблации в момент выхода больной из наркоза.

Субфебрильная температура (не выше 37,3 °С) в течение 1-7 суток после аблации отмечена у 10 (17%) наблюдаемых, однако она не беспокоила пациенток и переносилась легко. В последующие дни температура тела нормализовалась. Субфебрилитет не был связан с воспалительными осложнениями, и расценивался нами как реакция организма на ожоговое повреждение ткани. В послеоперационном периоде пациенток беспокоили скудные и умеренные сукровичные выделения из половых путей, что требовало обычных гигиенических мероприятий и не нарушало самочувствия прооперированных. Умеренные и скудные сукровичные, водянистые выделения из половых путей продолжались у 50 (86%) больных в течение 1 месяца, у остальных в течение 1,5 месяцев. У 46 (79%) наблюдаемых основной группы через две недели после аблации происходило усиление кровяных выделений, иногда сопровождающееся тянущими или схваткообразными болями внизу живота. Подобная клиническая симптоматика расценивалась нами как отторжение струпа. Ни у одной больной не потребовалось назначения гемостатических препаратов, пациенткам был рекомендован прием спазмолитических средств (но-шпа).

Обострения хронических заболеваний и декомпенсации соматической патологии не было ни у одной больной. По данным клинического анализа крови, общего анализа мочи отрицательной динамики в сравнении с предоперационными данными не было выявлено ни в одном наблюдении. Реабилитация пациенток происходила столь быстро, что у всех больных на следующие сутки после операции состояние позволяло выписать пациенток домой. После выписки пациентки возвращались к обычному образу жизни и к труду.

Оценку клинической эффективности аблации мы проводили при гистероскопии, выполненной сразу после процедуры, при эхографии на 1-3 сутки и проспективном наблюдении.

Анализ гистероскопической картины предоперационного контроля состояния эндометрия показал, что в 60% (24) визуализировались островки локально утолщенного эндометрия, в 22% (9) основания полипов. У больных с патологическими очагами эндометрия произведено выскабливание слизистой матки, прицельное удаление оснований полипов. При гистологическом исследовании определялась ЖГЭ (9), либо обрывки эндометрия (24) Однако, в последующем мы выявили, что выскабливание, произведенное повторно непосредственно перед аблацией, не влияет на качество обработки стенок матки при термоаблации. Важным является соблюдение правила - у менструирующих женщин выполнять аблацию в 1 фазу цикла и при тонком эндометрии.

Данные контрольной гистероскопии, выполненной сразу после процедуры, свидетельствовали о равномерной обработке стенок полости матки практически во всех наблюдениях. Даже на таких труднодоступных участках, как область устьев маточных труб, слизистая оболочка матки в результате термического воздействия приобретала серо-белесоватый цвет. Явлений гиперкарбонизации отмечено не было. Зона обработки у всех пациенток заканчивалась выше области внутреннего зева,

Ультразвуковое исследование, проводимое на 1-3 сутки после термоаблации эндометрия, показало, что в эти сроки характерно накопление гипоэхогенного содержимого в полости матки, формирование зоны деструкции в виде повышенной эхогенности полоски,

окружающей полость матки, толщиной 4-6мм. У всех больных нами была выявлена равномерная непрерывная зона деструкции, что свидетельствовало о равномерной полной обработке полости матки как по протяжению, так и в глубину миометрия. Границы зоны деструкции были недостаточно четкими у больных с аденомиозом, за счет того, что аденомиоз сам по себе приводил к повышению эхогенности миометрия.

По данным клинической оценки эффективности термоаблация оказалась недостаточно эффективна у менструирующих больных. Если исходно всех больных беспокоили обильные менструации и менометррорагии, то через б месяцев они сохранились у 3%, еще у 33% менструации стали умеренными, у остальных 64% скудными или отсутствовали. Через год умеренные менструации имели 55% больных, обильные 12%. Через 30-36 месяцев умеренный характер менструаций был у 50%, меноррагии имелись у 18%. Анализ причин неэффективности аблации показал, что у больных с сохраняющимися кровотечениями исходно имелось сочетание ЖГЭ и аденомиоза.

При клинической оценке эффективности термоаблации в постменопаузе выявлено, что ни у одной больной периода постменопаузы не возобновлялись кровяные выделения из половых путей.

Диаграмма 1. Клиническая эффективность баллонной термоаблации 1. Репродуктивный и пременопаузалъный период

100%

Г

/

: Л -

■

-

та

ни

о,<= мес

□ аменоррея

□ скудные менструации и выделения

□ умеренные Ш обильные

2. Период постменопаузы

100% 80% 60% 40% 20% 0%

<$> мес

При проспективном наблюдении за больными основной группы, рецидив ГПЭ возник у 3 больных позднего репродуктивного и пременопаузального возраста, что составило 5% среди всех больных и 7% среди менструирующих больных. В постменопаузе рецидива ГПЭ не было. Исходно, на момент аблации, у 3 больных с рецидивом эндометрий был с признаками ЖГЭ, миометрий с миомой матки и аденомиозом. Рецидив очаговой ЖГЭ отмечен у 2, ПЭ - у 1 больной, маточные кровотечения - у всех троих. Двум больным была выполнена лапароскопическая гистерэктомия. У одной пациентки была предпринята электрохирургическая резекция эндометрия, которая оказалась так же неэффективной, в связи с чем была выполнена гистерэктомия. Гистологическое исследование удаленной матки у 3 больных с рецидивом ГПЭ подтвердило наличие ЖГЭ у 2 и ПЭ у 1.

При контрольной эхографии были выявлены особенности ультразвуковых параметров м-эхо после термоаблации эндометрия. В первые 6 месяцев м-эхо, как правило, не соответствовало нормальным возрастным параметрам, его картина менялась за счет процессов организации и фиброзирования. По истечении года наблюдения характер м-эхо практически не менялся, в прилегающем миометрии формировалась зона фиброза повышенной эхогенности. Для больных, у которых в послеоперационном периоде наблюдались клинические симптомы отторжения струпа из матки, характерно было линейное, тонкое пониженной эхогенности м-эхо, иногда прерывистое, окруженное зоной фиброза (80%). У менструирующих больных м-эхо претерпевало циклические изменения, утолщение м-эхо в середину менструального цикла и во вторую фазу не превышало 5-6 мм, при отторжении функционального слоя эндометрия толщина м-эхо составляла 1-2 мм. Для больных, у которых отторжения некротических тканей из полости матки в первый месяц после аблации не происходило, было характерно неоднородное м-эхо неравномерной толщины, наличие включений повышенной эхогенности (20%).

Мы убедились, что аспирационная биопсия эндометрия не может считаться адекватным методом контроля за состоянием эндометрия у больных после аблации эндометрия. Сопоставление данных аспирационной биопсии эндометрия и гистероскопии с выскабливанием слизистой матки и гистологическим исследованием соскобов, которые выполняли при ультразвуковых признаках патологии эндометрия, показало, что информативность аспирационной биопсии не выше 40%, имеется много ложноположительных результатов.

Изучая место гистероскопии в оценке состояния эндометрия после аблации надо отметить, что полость матки у половины больных была труднодоступна для осмотра, после аблации имеется высокий риск перфорации матки при зондировании и диагностической гистероскопии. В случае, когда гистероскпия была возможной, в полости матки имелись

негрубые синехии, располагавшиеся в дне, по боковым стенкам полости матки и в устьях маточных труб. У всех пациенток был выявлен либо атрофичный эндометрий, либо скудные обрывки эндометрия.

Таким образом, клиническая оценка баллонной термоаблации эндометрия показала, что для нее характерны минимальные инвазивность и травматичность, хорошая переносимость больными, отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Эффективность баллонной термической аблации эндометрия при лечении ГПЭ у больных всех возрастов в целом составила 94,8%, у менструирующих 92,8%, в постменопаузе 100%, эффективность при метроррагии у менструирующих больных соответствует 83.3%.

Группа сравнения №1 (гормонотерапия).

Проводя оценку приемлемости и переносимости больными гормонотерапии, мы отметили, что хотя гормонотерапия всем больным назначалась стандартным курсом на 6 месяцев, не все пациентки ее получали на протяжении полугода, реальная продолжительность лечения представлена на диаграмме 2. Только 37(62%) больных прошли полный курс лечения, хотя у одной из них курс лечения прерывался на 1 месяц, но общая продолжительность составила 6 месяцев.

Диаграмма 2. Распределение бальных группы сравнения №1 в зависимости от продолжительности гормонотерапии

1

□ lili 1 I I-Т—

gHHH^lglg

№ 1

0 5 10 15 20 25 30 35 40

кол-во больных

Основной причиной преждевременного прерывания гормонального лечения у 19 больных явились побочные эффекты и осложнения, остальные лечение прекратили немотивированно. Частота осложнений была невелика и составила 3,3% (2). Из осложнений следует отметить тромбоз глубоких вен голени у 1 больной в пременопаузе, возникший на 3 месяце лечения ригевидоном. У второй пациентки, получавшей ригевидон, на 5 месяце приема препарата возникла клиника острого холецистита, по поводу которого проводилось консервативное лечение в условиях стационара, больная выписана с выздоровлением. Из нежелательных эффектов, послуживших причиной отмены гормонотерапии через 1 -3 месяца после ее начала надо отметить: прибавку массы тела на 3-10 кг у 12 пациенток, тошноту у 4, головные боли у 2, длительные скудные кровяные выделения из половых путей у 3 обследованных.

Таким образом, 23 (38%) пациентки группы сравнения №1 не получили должного гормонального воздействия на эндометрий. В то же время, у всех больных основной группы удалось осуществить негормональное воздействие на эндометрий - аблацию эндометрия. Какие-либо издержки, связанные с аблацией - болевая, температурная реакция, выделения, создающие дискомфорт - заканчиваются реабилитационным периодом и достаточно кратковременны. Гормонотерапия обуславливает протяженные во времени побочные

эффекты, осложнения, что отражается на качестве жизни. Однако, сопоставление переносимости больными аблации и гормонотерапии не имеет смысла у больных с ГПЭ, заинтересованных в сохранении матки и репродуктивной функции, у них гормонотерапия является безальтернативным методом.

Клиническая оценка показала, что ни у одной пациентки периода постменопаузы кровяных выделений после окончания гормонотерапии не было. Из менструирующих пациенток обильные менструации или метроррагии возобновились после окончания гормонотерапии через 3-12 месяцев у каждой третьей больной, скудных менструаций не было ни у одной больной. Продолжительность менструаций колебалась у больных от 4 до 8 дней, мажущие выделения до и после менструации беспокоили 24 больных из 60.

Гистологическим исследованием был подтвержден рецидив ГПЭ через 6-36 месяцев у 17 больных: ЖГЭ у И больных лременопаузы, ПЭ у 2 пациенток пременопаузы и у 4 в постменопаузе. По поводу рецидива ЖГЭ больным повторно была назначена гормонотерапия -6, проведена аблация эндометрия -3, либо гистерэктомия -2, при рецидиве ПЭ осуществляли гормонотерапию -1 или аблацию эндометрия —3 . Две соматически отягощенные больные с рецидивом железисто-фиброзного ПЭ отказались от какого-либо лечения и находятся под динамическим наблюдением.

Таким образом, из 60 больных группы сравнения №1 желаемый эффект - излечение от гиперпластического процесса эндометрия - был достигнут лишь у 43(71%). Это статистически значимо ниже, чем при аблации эндометрия.

Группа сравнения №2 (гистерэктомия). Пациентки этой группы имели менее тяжелую соматическую патологию, чем основной. Однако, у больных группы сравнения №2, имеющих сочетанную соматическую патологию перед операцией, в отличие от основной группы, проводилась более серьезная предоперационная подготовка - коррекция гликемии у больных сахарным диабетом, коррекция антиангинальной и гипотензивной терапии у больных с ИБС, дезагрегантная терапия.

Лапароскопическую операцию осуществили в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками с двух сторон у 26 больных, с односторонней аднексэктомией у 3, без придатков у 31. Продолжительность оперативного вмешательства составила в среднем 57,83+14,15мин, с колебаниями от 40 до 90 минут. Кровопотеря при лапароскопии была минимальной и ни у одной больной не превышала 100мл, не было интраоперационных осложнений, связанных с анестезией и оперативным вмешательством.

Диаграмма № 3. Продолжительность лапароскопической гистерэктомии

18 16 14

ц

S 6

4

2 0

Послеоперационный период, у прооперированных, проводился активно. Однако, его течение было характерно для операций, выполненных абдоминальным доступом. В 1 сутки после операции, пациентки вставали, делали дыхательную гимнастику. Им проводили вибромассаж. Однако, физическая активность больных все же была ограничена до 4-5 суток. Все больные испытывали болевые ощущения и требовали введения обезболивающих препаратов на протяжении 2-5 суток. После операции температура тела у больных была

т

• !

1

1

1

1

40м 50м 1ч 1ч10м 1ч20м 1ч30м

субфебрильной, что мы связывали с коагулирующим воздействием на ткани и последующей резорбцией струпа и не расценивали как осложнения. После лапароскопии больным требовалась более интенсивная и длительная реабилитирующая терапия, чем после аблации эндометрия, проводили инфузионную, антибактериальную, антикоагулянтную, обезболивающую терапию с включением наркотических аналгетиков, стимуляцию кишечника. В послеоперационном периоде осложнения возникли у 7 (11,7%) больных, у 6 это были абдоминальные осложнения, возникшие в результате оперативного вмешательства (спаечная непроходимость, кровотечение в месте введения троакара, эмфизема и гематома подкожно-жировой клетчатки, перикультит), у 1 связаны с имевшейся экстрагенитальной патологией (гипертонический криз). Всем больным с осложнениями была оказана своевременная высококвалифицированная помощь. Пациентка со спаечной непроходимостью перенесла релапароскопию, разделение спаек. Пациентке с кровотечением, вместе введение троакара, произведено ушивание кровоточащего сосуда. У остальных больных с осложнениями лечение последних было осуществлено консервативно. В сравнении с аблацией, частота осложнений, при лапароскопической гистерэктомии, была достоверно выше.

Оценка анамнестических данных, которая проводилась через 1-1,5 года после операции при контрольном осмотре, показала, что 24 менструировавшие пациентки перенесли легкий или среднетяжелый постгистерэктомический синдром. Его проявления имели 9 больных, которым были удалены придатки с 2 или с 1 стороны и каждая вторая пациентка с сохраненными яичниками с 2 сторон. Проявления постгистерэктомического синдрома были преходящими и сгладились к году после операции.

В целом, лапароскопическая гистерэктомия переносится пациентками тяжелее, нежели внутриматочное вмешательство (термоаблация эндометрия), чаще сопряжена с осложнениями, большей кровопотерей, требует общей интубационной анестезии, более серьезной и длительной реабилитации больных.

Эффективность лапароскопической гистерэктомии у больных с ГПЭ составляет 100%. Сравнительная оценка эффективности лапароскопической гистерэктомии и баллонной термоаблации эндометрия показала, эффективность баллонной термоаблации достоверно ниже при терапии маточных кровотечений у менструирующих больных, чем гистерэктомия и не имеет значимых отличий при лечении ГПЭ.

Экономические показатели при лечении ГПЭ

При проведении экономического анализа в нашем исследовании конечной точкой-исходом считали излечение от ГПЭ. Эта конечная точка применима как для клинической оценки эффективности исследуемых методов лечения, так и при осуществлении экономической оценки гормонотерапии, аблации эндометрия, лапароскопической гистерэктомиия методом анализа эффективности затрат. Вычисляли общие затраты, а так же коэффициент затратной эффективности (Кэф ) по формуле: К,ф = стоимость (суммарные затраты) эффективность (% излеченных больных)

В своей работе мы производили расчет суммарных затрат, исходя из второго этапа лечения, поскольку диагностический этап до момента получения гистологического заключения по состоянию эндометрия у больных основной и контрольных групп был одинаковым. Различия в лечении больных основной и контрольных групп и, соответственно, стоимости лечения, возникали на втором этапе лечения.

При гормональной терапии суммарные общие затраты при лечении больной с ГПЭ составляют 4921.99 рубля. Это сумма, учитывающая лечение всех больных, в том числе с рецидивами ГПЭ и возникшими осложнениями, потраченная для того, что бы излечить 100% больных.

Статья затрат 1 затраты, руб. Общие на 60 больных средние на 1 больную

Гормональное лечение 27525 458.75

Препараты "прикрытия"* 4927 82.12

Лечение анемии 11200 186.67

Зарплата персонала (консультативный прием) 11250 187.5

Терапия осложнений гормонотерапии, из них: тромбофлебит вен голени острый холецистит 25603 426.72

11603 14000 193.38 233.33

Накладные расходы 2700 45

Итого: 83205 1386.75

Лечение и диагностика рецидивов: Гистероскопия (17) Повторная гормонотерапия (7) Аблация эндометрия (6) Гистерэктомия (2) 212114.26 153000 2814 182677.2 26623.06 3535.24 2550 46.9 3044.62 443.72

Итого: 295319.26 4921.99

•под препаратами прикрытия подразумеваются гепатотропные препараты (эссенциале, аллохол) и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота).

Коэффициент затратной эффективности (КЭф горм) рассчитывали как соотношение стоимости (суммарных затрат) и эффективности метода:

К,фг„р„= 1386.75руб х 60 больных_= 1935руб

43 излеченные больные То есть для того, что бы излечить 43 (71%) больных ГПЭ из 60 пришлось потратить 1935 рублей. В целом, гормональная терапия, являясь наименее эффективным методом лечения, с низкой приемлемостью и переносимостью, является так же и недорогим методом.

При проведении расчетов стоимости лечения больных с ГПЭ, подвергшихся гистерэктомии лапароскопическим доступом мы учитывали затраты предоперационного, интраоперационного и послеоперационного периодов, что представлено в таблице 4. Суммарные общие затраты при оперативном лечении больной с ГПЭ в объеме надвлагалищной ампутации матки лапароскопическим доступом составляют 13311.53 рубля. Это сумма, в которой учтено и лечение больных с осложнениями оперативного вмешательства. Коэффициент затратной эффективности (Кэф шстерэкт) соответствует этой же величине, поскольку лапароскопическая гистерэктомия в лечении ГПЭ имеет 100%-ю эффективность:

К-,ф = 13311.53руб х 60 больных_= 13311.53руб

60 излеченных больных В целом лапароскопическая гистерэктомия является наиболее эффективным методом лечения ГПЭ, при этом коэффициент затратной эффективности совпадает с общими затратами. Иными словами, ни один потраченный рубль не пропадает зря, и в сравнении с термоаблацией метод имеет значительные экономические преимущества.

При расчете стоимости лечения больной с применением термоаблацяи эндометрии мы не учитывали стоимость гистероскопии, проводившейся нами непосредственно перед и после процедуры аблации у 40 больных. У этих больных гистероскопия проведена нами на первых этапах исследования, с целью непосредственной оценки качества и равномерности

деструкции эндометрия. Поскольку мы убедились в адекватном воздействии на эндометрий при негистероскопической методике и пришли к выводу о ненужности эндоскопического контроля при термоаблации с использованием ТеппасЬо1се затраты на контрольную гистероскопию мы не включили в общие затраты.

Таблица №4. Расчет суммарных затрат на проведение гистерэктомии

Статья затрат \ затраты, руб. Общие на 60 бальных Средние на 1 операцию

Лечение анемии Венофером 6797 113,28

>з 5 К к Инсулинотерапия 676,2 11,29

« 1 Лечение серд.- сос. заболеваний 360 6

В в о -о и А Питание в стационаре 10800 180

14 Зарплата персонала 19693,2 328,22

Итого: 38326,4 638,77

Медикаменты для наркоза 35910 598,50

Амортизация оборудования* 43931,4 732,19

1 Инструменты 40,8 0,68

1 1 Расходные материалы 49350 822,50

Зарплата опер, бригады 26088 434,80

Итого: 155320,2 2 588,67

Медикаменты 73950 1 232,50

-о о Лечение анемии Венофером 10195,2 169,92

а & с Инсулинотерапия 3387 56,45

>3 2 В Лечение серд.-сос. заболеваний 1078,8 17,98

о а а- Лаб. обследование 5002,8 83,38

§ Питание в стационаре 35586 593,10

Физиотерапия 9856,2 164,27

Г? Зарплата персонала 64889,4 1 081,49

Лечение осложнений (физиотерапия) 73.8 1,23

Лечение осложнений (оперативное) 1680 28,00

Накладные расходы 399345,6 6655,76

Всего: 798691,8 13311,53

*расчет затрат по статье амортизация оборудования производили исходя го закупочной стоимости

Таблица Л« 5. Расчет суммарных затрат на проведение баллонной термоаблации

Статья затрат \ затраты, руб. Общие на 58 больных Средние на 1 операцию

Предоперационный период Лечение серд.-сос. заболеваний 435,58 7,51

Питание в стационаре 5 546,54 95,63

Зарплата персонала 10 113,46 174,37

Итого: 16 095,58 277,51

Аблация Медикаменты для наркоза 20 008,26 344,97

Амортизация оборудования 8 282,98 142,81

Инструменты 5,8 0,1

Расходные материалы 30,74 0,53

Внутриматочный аппликатор 1 624 000 28 000

Зарплата опер.бригады 5 021,06 86,57

Итого: 1 657 348,84 28 574,98

Послеоперационный период Медикаменты 4 294,9 74,05

Лечение серд.-сос. заболеваний 435,58 7,51

Питание в стационаре 5 938,04 102,38

Зарплата персонала 10 827,44 186,68

Итого: 21 495,96 370,62

Накладные расходы 70 940,38 1223,11

Итого: 1 765 880,76 30 446,22

Диагностика и лечение рецидивов (3) 49380.81 851.39

Итого: 1815261.6 31297.6

При оценке экономической эффективности термоаблации эндометрия обращает на себя внимание стоимость одноразового наконечника для проведения термоаблации, доля которой в общих затратах составляет 92%. В наших исследованиях аблация эндометрия проводилась в стационаре, что диктовалось условиями учреждения. Одним из возможных путей удешевления аблации эндометрия может служить проведение методики в амбулаторных условиях, либо в стационаре одного дня, но при сохранении высокой

стоимости одноразового наконечника фирмой-производителем и её дилерами подобный подход не приведет к значимому снижению стоимости лечения.

Если принять во внимание расходы на лечение рецидива ГПЭ, по поводу которого пациенткам производилась электрохирургическая аблация эндометрия и лапароскопическая гистерэктомия, то для излечения всех больных потребовалось 31297.6 руб. (из расчета на одну пациентку). Эти затраты значительно превосходят таковые при гормонотерапии и лапароскопической гистерэктомии. Расчет коэффициента затратной эффективности подтвердил высокую стоимость лечения с использованием баллонной аблации:

К:,ф абла1ШЯ = 30446.22руб х 58 больных_= 32106.9руб

55 излеченных больных В целом термоаблация эндометрия при высокой эффективности -94,8%, сопоставимой с лапароскопической гистерэктомией, является значительно более затратной операцией, чем гистерэктомия и, несмотря на многие клинические преимущества, не может служить так называемой «доминирующей альтернативой». Выводы.

1. Баллонная термоаблация эндометрия является эффективным методом лечения ГПЭ, как при первом выявлении, так и при рецидиве у больных, реализовавших репродуктивную функцию.

2. Метод баллонной термоаблации эндометрия является безопасным, малоинвазивным, малотравматичным, хорошо переносимым вмешательством с низким риском интра- и послеоперационных осложнений, не вызывающим декомпенсации имеющейся соматической патологии.

3. Больные, перенесшие баллонную термоаблацию эндометрия, должны находиться на диспансерном наблюдении, контрольные осмотры целесообразно проводить через 6,12,18,24 и т.д. месяцев с включением эхографии. Аспирационная биопсия эндометрия не является информативной для оценки эффективности баллонной аблации и диагностики рецидива ГПЭ. При подозрении на рецидив ГПЭ, показана гистероскопия, раздельнодиагностическое выскабливание слизистой матки.

4. Баллонная термоаблация обладает клиническими преимуществами - сочетанием высокой эффективности, безопасности и хорошей переносимости - в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ: лапароскопической гистерэктомией и гормонотерапией.

5. Баллонная термоаблация эндометрия не имеет экономических преимуществ, в сравнении с традиционными методами лечения (лапароскопической гистерэктомией и гормонотерапией), являясь наиболее дорогостоящим методом лечения.

Практические рекомендации.

1. У больных с гиперпластическими процессами эндометрия, во избежание осложнений и побочных эффектов может быть использована баллонная термоаблация эндометрия в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии

2. Перед баллонной терйоаблацией эндометрия, проведение гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием соскобов является обязательным. Условием проведения баллонной термоаблации являются доброкачественные изменения в эндометрии.

3. Все больные, перенесшие баллонную термоаблацию, должны находиться под динамическим наблюдением с обязательным проведением УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев. Аспирационную биопсию эндометрия нецелесообразно использовать для контроля эффективности аблации.

4. Использовать баллонную термоаблацию в качестве рутинного метода лечения ГПЭ экономически нецелесообразно, при выборе метода лечения следует руководствоваться особенностями клинической ситуации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бреусенко В .Г., Капушева Л.М., Голова Ю.А., Шилина Е.А., Цечоева Т.С., Ушакова Т.А. Применение новых технологий для лечения патологии эндометрия.// Матер.VI Российского форума «Мать и дитя».-М.-2004.-С.303.

2. Шилина Е.А., Голова Ю.А., Бреусенко В.Г., Штыров C.B., Мишина О.И., Ушакова Т.А. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия в постменопаузе.// Российский вестник акушерства и гинекологии.-М.-2004.-Т.4(5) .-С.74-77.

3. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Шилина Е.А., Ушакова Т.А. Термоаблация в лечении патологии эндометрия.// Сб.матер.науч.-практич.конф. амбулаторных хирургов РФ.-С-П6.-С.26-27.

4. Цечоева Т.С., Баисова Б.И., Голова Ю.А., Мишиева О.И., Ушакова Т.А. Термальная аблация эндометрия у бльных с гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте.// Сб.матер.конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» под ред.В.И.Кулакова, Л.В.Адамян.-М.-2005.-С.253-254.

5. Бреусенко В.Г., Голухов Г.Н., Голова Ю.А., Цечоева Т.С., Мишиева О.И., Ушакова Т.А. The effectiveness of balloon thermoablation in patients with endometrium hyperplastic processes.// 18FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics.-2006.-C.81.

6. Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., Шилина E.A., Ушакова Т.А. Термальная аблация патологии эндометрия.// Сб.матер.Ш Межд.науч.конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии».-С-П6.-2007.С.135-136.

7. Мишиева О.И., Голухов Г.Н., Голова Ю.А., Ушакова Т.А. Экономические затраты при использовании новых технологий в лечении внутриматочной патологии.// Российский вестник акушера-гинеколога.-М.-Т.7(2).-С.50-55.

8. Мишиева О.И., Голухов Г.Н., Голова Ю.А., Ушакова Т.А., Краснова И.А. Экономические затраты при использовании новых технологий в лечении миомы матки.// Сб.матер. III Межд.науч.конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии»,-М.-2008.-С.86-89.

Ушакова Татьяна Александровна (Россия) «Клиническая эффективность и экономические затраты баллонной термоаблацин при гиперпластических процессах эндометрия»

В результате проведенных исследований обосновано применение новых технологий в лечении пациенток с ГПЭ, показаны клинические преимущества баллонной аблации эндометрия в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и лапароскопической гистерэктомией. Определены показания и условия проведения баллонной термоаблации эндометрия у больных репродуктивного, переменопаузального и постменопаузального периодов. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины, оценена значимость эхографии, аспирационной биопсии эндометрия, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием для наблюдения за больными после аблации и при подозрении на рецидив ГПЭ. Оценена экономическая эффективность различных методов лечения ГПЭ, намечены пути снижения стоимости лечения больных с ГПЭ методом баллонной аблации эндометрия.

Ushakova Tatiana Aleksandrovna (Rossua) Clinical effectiveness and economic expenses of the balloon tfaermo ablation in hyperplastic endometric

processes

The results of the researches brought to grounding on application of new technologies in treatment of patients with hyperplastic processes of endometry (HPE) and illustrated clynical advantages of the balloon ablation endometry in comparison with such traditional methods of HPE treatment as hormonotherapy, laparoscopy and hysterectomy. The author also found out the indications and conditions for carrying out the balloon thermoablation of endometry for the patients of reproductive, variable menstrual and post - menstrual periods. The algorithm of dynamic medical supervision of patients who passed ablation endometric procedure conducted for the reason of HPE diagnosis in different life periods of a woman was grounded and importance of echography, aspirational biopsy of endometry, hysteroscopy with separate diagnostic endometroctomy for supervision patients after ablation and those suspected for relapse of HPE. Economic effectiveness of different methods of HPE treatment and ways to decline the costs of patients with HPE treatment by means of balloon ablation endometry are also discussed.

Напечатано с готового оригинал-макета

ООО «Документ сервис «ФДС»» Подписано к печати 01.10.2009 г. Формат 60x90 1/16. Усл. Печ. л 6. Тираж 100 экз. Заказ 463. Тел. 935-00-89. Тел./факс 432-99-96 119421, г. Москва, Ленинский проспект, д.99

Актуальность исследования. Частота гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) в структуре гинекологической заболеваемости достигает 5% (2,55), однако среди больных гинекологического стационара до 50-60% могут иметь патологические процессы в эндометрии.

До настоящего времени нет оптимального метода лечения ГПЭ как в репродуктивном возрасте, так и в пре- и постменопаузе. Методом, имеющим максимальную эффективность, является гистерэктомия. Но у менструирующих пациенток как репродуктивного, так и пременопаузального возраста удаление матки приводит к психологической травме, метод является необратимым, воспринимается больными как калечащий (3,127,90,129), удаление матки неприемлемо у больных, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции. Кроме того, не менее чем, у 30% оперированных возникает постгистерэктоми-ческий синдром (87, 225). После менопаузы, в силу соматической отягощенно-сти больных, гистерэктомия так же не может являться методом выбора лечения ГПЭ, она сопряжена с риском серьезных осложнений.

Гормональная терапия является общепринятым методом при впервые выявленном ГПЭ, как у менструирующих женщин, так и в постменопаузе (14,15,75,94,142), ее эффективность высокая при полипах эндометрия (ПЭ)-96%, низкая при железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ)-50-60% (16,17,20,23,44,145,186). Спектр противопоказаний к гормонотерапии остается широким, что существенно ограничивает ее применение при сердечнососудистых заболеваниях, ожирении, сахарном диабете, варикозном расширении вен, патологии желчевыводящих путей, молочных желез, щитовидной железы, перенесенных злокачественных опухолях.

Частота побочных эффектов так же достаточно высока - до 30%. Гормональная терапия увеличивает риск серьезных осложнений: тромботических и тромбоэмболических, камнеобразования в желчном пузыре, очаговой патологии молочных желез, провоцирует метаболические нарушения и т.д. Все это снижает приемлемость метода.

Аблация эндометрия, независимо от методики ее выполнения, обладает целым рядом неоспоримых преимуществ по сравнению как с гистерэктомией так и гормонотерапией: малоинвазивность, низкая частота интра- и послеоперационных осложнений, хорошая переносимость больными, короткая реабилитация (129,175,213,226,229). В последнее время аблацию эндометрия все чаще рассматривают в качестве альтернативы гистерэктомии и гормонотерапии, что может улучшить результаты лечения с точки зрения повышения эффективности и снижения количества осложнений. Однако, применение баллонной термоаб-лации у менструирующих больных с высоким риском рецидива ГПЭ, наличием аденомиоза, и у больных в постменопаузе комплексно не изучалось. Экономические аспекты использования аблации так же требуют изучения.

Работы, проведенные за рубежом мало применимы к отечественному здравоохранению. Все выше сказанное и явилось поводом к изучению в нашей работе клинико-экономической эффективности лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия различными методами, включая альтернативные: гормонотерапию, лапароскопическую гистерэктомию, баллонную термоаблацию эндометрия.

Целью работы явилось определение места термальной аблации эндометрия, в лечении гиперпластических процессов эндометрия, на основании оценки клинической эффективности и экономических затрат.

В соответствии с целью, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить результаты применения баллонной термоаблации эндометрия, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с учетом клинической эффективности и безопасности.

2. У больных, с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, изучить течение операции баллонной термоаблации, раннего и позднего послеоперационного периода, оценить переносимость и безопасность баллонной термоаблации.

3. Определить методы контроля состояния эндометрия, для оценки эффективности баллонной термоаблации, у больных с ГПЭ.

4. Сравнить клиническую эффективность термоаблации, у больных с ГПЭ различных возрастных периодов жизни, с гормонотерапией и гистерэктомией.

5. Провести сравнительную оценку стоимости лечения больных с ГПЭ, при баллонной термоаблации эндометрия и традиционных методах лечения -гормонотерапии, гистерэктомии.

Научная новизна исследования

На большом количестве наблюдений впервые изучено использование негистероскопической методики баллонной термоаблации эндометрия у больных всех возрастных периодов с гиперпластическими процессами эндометрия. Доказана целесообразность применения аблации эндометрия как альтернативы гистерэктомии и гормональной терапии у пациенток периода пре- и постменопаузы с ГПЭ и выраженной экстрагенитальной патологией. Подтверждена безопасность и хорошая переносимость баллонной аблации при ГПЭ в сравнительном аспекте с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и гистерэктомией. Впервые оценена экономическая эффективность лечения больных с ГПЭ с использованием различных методов - гормонотерапии, лапароскопической гистерэктомии, баллонной аблации.

Практическая значимость исследования

Научно обосновано применение новых технологий в лечении пациенток с ГПЭ, показаны клинические преимущества баллонной аблации эндометрия в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ - гормонотерапией и лапароскопической гистерэктомией. Определены показания и условия проведения баллонной термоаблации эндометрия у больных репродуктивного, переме-нопаузального и постменопаузального периодов. Обоснован алгоритм динамического наблюдения за больными после аблации эндометрия, выполненной по поводу ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины, оценена значимость эхографии, аспирационной биопсии эндометрия, гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием для наблюдения за больными после аблации и при подозрении на рецидив ГПЭ. Оценена экономическая эффектовность различных методов лечения ГПЭ, намечены пути снижения стоимости лечения больных с ГПЭ методом баллонной аблации эндометрия.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенной работы применяются в практической деятельности гинекологических отделений Городской клинической больницы №31 г. Москвы, в гинекологических отделениях Центра планирования семьи и репродукции г. Москвы, на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российского Государственного медицинского университета» и коллектива сотрудников ГКБ №31 и ЦПСиР г. Москвы; представлены на Международном Конгрессе «Профилактическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии», г. Москва, 2731 марта 2006 г.; на XVIII международном съезде акушеров и гинекологов, Куала Лумпур, 5-10 ноября 2006.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (6 в отечественной, 2 в зарубежной печати), которые отражают ее основные положения.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, который включает 89 источников отечественной и 157 иностранной литературы. Иллюстративный материал содержит 11 таблиц, 13 рисунков, 10 диаграмм.

Выводы

1. Баллонная термоаблация эндометрия является эффективным методом лечения ГПЭ, как при первом выявлении, так и при рецидиве у больных, реализовавших репродуктивную функцию.

2. Метод баллонной термоаблации эндометрия является безопасным, малоин-вазивным, малотравматичным, хорошо переносимым вмешательством с низким риском интра- и послеоперационных осложнений, не вызывающим декомпенсации имеющейся соматической патологии.

3. Больные, перенесшие баллонную термоаблацию эндометрия, должны находиться на диспансерном наблюдении, контрольные осмотры целесообразно проводить через 6,12,18,24 и т.д. месяцев с включением эхографии. Аспира-ционная биопсия эндометрия не является информативной для оценки эффективности баллонной аблации и диагностики рецидива ГПЭ. При подозрении на рецидив ГПЭ, показана гистероскопия, раздельнодиагностическое выскабливание слизистой матки.

4. Баллонная термоаблация обладает клиническими преимуществами - сочетанием высокой эффективности, безопасности и хорошей переносимости - в сравнении с традиционными методами лечения ГПЭ: лапароскопической гистерэктомией и гормонотерапией.

5. Баллонная термоаблация эндометрия не имеет экономических преимуществ, в сравнении с традиционными методами лечения (лапароскопической гистерэктомией и гормонотерапией), являясь наиболее дорогостоящим методом лечения.

Практические рекомендации

1. У больных с гиперпластическими процессами эндометрия, во избежание осложнений и побочных эффектов может быть использована балонная термоаблация эндометрия в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии

2. Перед балонной термоаблацией эндометрия обязательно проведение гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием соскобов, условием проведения балонной термоаблации являются доброкачественые изменения в эндометрии.

3. Все больные, перенесшие балонную термоаблацию, должны находиться под динамическим наблюдением с обязательным проведением УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев. Аспирационная биопсия эндометрия, допплеров-ское исследование не являются информативными методами контроля за эффективностью аблации.

4. Использовать балонную термоаблацию в качестве рутинного метода лечения гиперпластических процессов эндометрия экономически нецелесообразно, при выборе метода лечения следует руководствоваться особенностями клинической ситуации.